Ligos istorija: nefrologija

Dokumentiniai duomenys 1. Vardas, pavardė, asmens kodas: A.T., a/k: 33203300571; 2. Gimimo data: 1932-03-30 (74 metai); 3. Lytis: vyras; 4. Gyvenamoji vieta: Akmnės raj, Venta, Draugystės 53; 5. Darbovietė: pensininkas ; 6. Atvykimo į kliniką data ir valanda: 2006-10-30; 22:55 val.; 7. Išvykimo data: 2006-12-01; 8. Lovadienių skaičius:32 ; 9. Pristatymas į stacionarą: Skubos tvarka; 10. Siuntusios įstaigos pavadinimas: Vįst Naujosios Akmenės ligoninė; 12. Siuntusios įstaigos diagnozė: ūminis inkstų nepakankamumas; 13. Preliminari diagnozė: Insufficientia renalis acuta. Pneumonia billateralis; 14. Klinikinė diagnozė: Insufficientia renalis acuta. Pneumonia billateralis ; 15) Galutinė diagnozė: Pagrindinė liga: Insufficientia renalis acuta ; a) Komplikacijos: Pneumonia billateralis ; b) Lydinčios ligos: -; Ligonio nusiskundimai Skundžiasi dusuliu, karščiavimu iki 38°C, visišku šlapimo nebuvimu. Ligos anamnezė (Anamnesis morbi) Š.m. spalio 25d. ligonis pradėjo karščiuoti iki 38°C. Salio 30d. kreipėsi į savo šeimos gydytoją, nes dusino, išnyko diurezė. Skausmų ir kosulio nebuvo, AKS 140/90mmHg, priverstinė sėdima padėtis. Atlikus tyrimus kreatininas 597 μmol/l, urea 33,5 mmol/l, Hb 108 g/l, K 7,9 mmol/l, Er 3,53*1012 /l, leuk 9,7*109 /l, glikemija 5,3mmol/l. Krūtinės ląstos rentgenogramoje – pleuros ertmėje yra skysčio, plaučiuose intersticinės edemos vaizdas, kurio fone, abipus plaučiuose, apatinėse dalyse infiltraciniai pakitimai.10 30 22:55 skubos tvarka stacionarizuotas į KMUK nefrologijos skyrių esant aukštiems uremijos rodikliams, hiperkalemijai, plaučių edemai ir abipusei apatinių skilčių pneumonijai. Gyvenimo anamnezė (Anamnesis vitae) 1. Medicininė anamnezė : Persirgtos ligos : daug metų vargina radikulitas, sirgęs opalige, 2004m. stafilokokinis sepsis. Operacijos ir traumos: neturėjo. Kraujo perpylimai : neturėjo. Alerginės reakcijos: nepastebėjęs. 2. Šeimos anamnezė: Artimųjų sveikatos būklė: patenkinama, inkstų ligomis niekas neserga. Paveldimų ligų šeimoje nėra. 3. Socialinė anamnezė: Darbas: pensininkas, anksčiau dirbo fermoje. Šeiminė padėtis: vedęs, turi 2 dukras. Gyvenimo sąlygos geros. Žalingi įpročiai: nerūko (rūkė jaunystėje iki armijos), alkoholį vartoja saikingai, narkotikų nevartoja. Objektyvus ligonio tyrimas (Status praesens) Bendroji ligonio būklė sunki, sąmonė – aiški. Priverstinė sėdima padėtis. Ūgis 187 cm, svoris – 85 kg. KMI- 24kg/m2. Odos spalva rausva, matomos gleivinės nepakitusios, liežuvis drėgnas, su apnašomis. Kūno temperatūra 36,8°C. Skydliaukė, periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Auskultuojant išklausomas vezikulinis alsavimas, abipus drėgni karkalai. KD – 26k/min. Širdies veikla ritmiška, ŠSD – 72 k/min; AKS abiejose rankose – 130/80 mmHg. Kepenys šiek tiek padidėjusios( perkutuojant dešinėje ties l. medioclavicularis maždaug 10 cm, čiuopiant pora centimetrų išlindusios iš po šonkaulių lanko). Blužnis nečiuopiama. Pilvas minkštas, jautrus epigastriumo srityje. Džordano simptomas neigiamas. Kojose edemos. Preliminarinė diagnozė Įvertinus nusiskundimus (karščiavimas, dusulys, nėra diurezės), atvežtinės Rό duomenis (plaučių edema, abipusė pneumonija), laboratorinių tyrimų duomenis iš ambulatorinės kortelės ( aukšti uremijos rodikliai, hiperkalemija), objektyvaus tyrimo duomenis ( priverstinė sėdima padėtis, edemos) nustatoma preliminari diagnozė: Insufficientia renalis acuta. Pneumonia billateralis. Ligonio tyrimo planas 1) Bendras kraujo tyrimas - įvertinti bendrą kraujo vaizdą, forminių elementų kiekį. 2) Biocheminis kraujo tyrimas – Na, K, Urea, Kreatininas; tikslas - įvertinti inkstų funkciją. 3) SPA, INR, DATL – krešumo sistemos įvertinimui. 4) CRB – uždegimui įvrtinti. 5) EKG – širdies funkcijos įvertinimui. 6) Šlapimo tyrimas – pakitimams šlapime įvertinti. 7) Kraujo dujos – pH, parcealinių slėgių, Na, K rodiklių įvertinimui. 8) Krūtinės ląstos rentgenograma – pneumonijos dinamikai vertinti. 9) VPAE – galimiems pokyčiams viršutiniame pilvo aukšte nustatyti, inkstų dydžiui, parenchimos storiui, kolektorinės sistemos įvertinimui. 10) Širdies EchoKG – vožtuvų būklei (prieš 2m buvo sepsis), PH, IF, ertmių dydžiams įvertinti. 11) ANCA – svarbus diagnozuojant nekrozuojantį sisteminį vaskulitą, greitai progresuojantį glomerulonefritą. Ligonio gydymo planas Dieta 0, Režimas II 1.Cefuroxime 750mg*2 i/v (priešinfekcinis vaistas: baktericidinis cefalosporinų grupės antibiotikas veikiantis daugelį gram-teigiamų ir gram-neigiamų mikroorganizmų, yra atsparus daugumai beta-laktamazių. Vartojamas infekcinių ligų, kurias sukėlė cefuroksimui jautrios bakterijos, gydymui.) 2. Ranitidini 150mg*1 (histamino H2 receptorių antagonistas, skrandžio sulčių rūgšties sekreciją slopinantis vaistas, ligonis anksčiau sirgęs opalige); 3. Pakaitinė inkstų terapija - hemodializės(inkstų funkcijai atstatyti. Hemodializė(HD) – tai procesas, kuomet pusiau pralaidi membrana atskiria kraują nuo dializuojančio tirpalo ir kraujas apvalomas nuo toksinių mažos molekulinės mases medžiagų.). Tyrimų rezultatai: 1. Bendras kraujo tyrimas: 2006 10 30 2006 11 05 2006 11 15 2006 11 18 2006 11 24 Leukocitai(*109/l) 16,5 6 5,87 10,3 6,34 Eritrocitai(*1012/l) 3,66 3,07 3,06 3,12 3,12 HB(g/l) 110 123 115 128 136 Neutrofilai% 92,2 66,5 75,5 67,2 68,5 Limfocitai% 20,7 20,5 21,0 20,5 22,2 Monocitai% 5 9 5 6,4 6 Eozinofilai% 0,9 3,9 3,6 3,4 2,7 Bazofilai% 0 0,5 0,4 0,4 0,5 Trombocitai(*109/l) 231 242 339 378 314 Išvada: buvo padidėjęs leukocitų, neutrofilų skaičius, kuris buvo greitai koreguotas. Sumažėjęs Hb kiekis, nes norma vyrams (140-175g/l),rodo anemiją. 2. CRB (mg/l) 10 30 11 05 11 15 11 18 11 21 11 24 11 27 155 55,9 49,4 84,8 110 59,5 55,4 Išvada: padidėjęs CRB kiekis, nes norma iki 5 mg/l, rodo uždegiminį procesą. 3.Biocheminis kraujo tyrimas: 10 30 11 07 11 13 11 15 11 18 11 22 11 24 urea 32,2 17,3 17,3 16,5 15,3 12,2 11,2 kreatininas 995 635 470 380 264 210 115 Na 115 120 128 122 118 134 140 K 7,45 4,39 4,68 4 4,67 4,36 3,78 Išvada: žymiai padidėjęs šlapalo kiekis (norma dešinėje). Pl. intersticinės edemos vaizdas, kurio fone abipus plaučiuose, apatinėse dalyse infiltraciniai pakitimai. Pl. stazinis II° PAH. Širdis padidėjusi į abi puses. 2006-11-05 Abipus parakostaliai sustorėjusi pleura, jos ertmėse yra skysčio. Plaučiuose staziniai pakitimai: II° veninė stazė, II-III° limfostazė. Dešinėje apatinėje dalyje infiltracinai pokyčiai. Šaknys plačios nestruktūrinės. Širdis išsiplėtusi į abi puses. 2006-11-09 Abipus pleuros ertmėse yra nedaug skysčio. Plaučiai emfizeminiai, limfos stazė, neryški smulkiažidininė infiltracija. II° p.a. hipertenzija, šaknys išsiplėtę. Širdis padidėjusi į abi puses. Lyginant su 11 05 infiltracija dešinėje ryškiai sumažėjo, intersticinė edema sumažėjo taip pat.. 2006-11- 21 Dešinėje pleuros ertmėje labai nedaug skysčio, šaknys plačios, II° PAH, intersticinis piešinys pagausėjęs, II° VS, sustorėjusi pasieninė pleura, infiltracinių pokyčių nematyti Išvada: atvykus ligoniui buvo plaučių edema, infiltracinai pokyčiai rodantys abipusę pneumoniją, tačiau gydymo pasekoje pneumonija išnyko. 6. EKG (2006-11-03): Ritmas sinusinis, širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę55mg/l), kraujo dujų tyrimo duomenimis( metabolinė acidozė, hiperkalemija, hipokalcemija, hiponatremija), inkstų echoskopijos duomenimis( inkstai šiek tiek padidėję) nustatoma klinikinė diagnozė: Insufficientia renalis acuta. Pneumonia billateralis. Dienynas: 06-11-24: ligonis 10:30 skubos tvarka buvo atvežtas į KMUK įtariant pneumoniją, ūminį inkstų nepakankamumą. Esant hipervolemijai su plaučių edema, hiperkalemijai, hiponatremijai, anurijai, kreatininui serume daugiau kaip 600μmol/l, šlapalui serume daugiau kaip 30 mmol/l, metabolinei acidozei buvo indikuotina skubi hemodializė. Pradėta HD per centrinį veninį kateterį. Iš viso, gulėjimo stacionare metu, buvo atlikta 11 HD. Nuo 11 11 nebedializuojamas. Kreatinino kiekis sumažėjo iki 115μmol/l, inkstų funkcija atsistatė. Buvo gydytas cefuroximu. Pneumonija išnyko. 21d sukarščiavo, padidėjo CRB rodiklis, galvota apie kateterinę infekciją. Buvo tęsiamas gydymas cefuroximu, CRB sumažėjo, nebekarščiuoja. Dabar bendra būklė stabili, jaučiasi gerai, nusiskundimų neturi. Obj. Plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų. Širdis ritmiška, ŠSD 64k/min, AKS 130/80. Periferinių edemų nėra. 2006-11-27: bendra būklė patenkinama. Vakar vėl sukarščiavo iki 37,4°C.liežuvis sausas, neviduriuoja. CRB 55,4mg/l, šlapime infekcijos nėra. Infekcijos šaltinis nėra pilnai aiškus, negalima atmesti kateterinės infekcijos. Antibakterinį gydymą cefuroximu keičiame į amoxaciliną po 500mg 2*d. Obj: Plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų. Širdis ritmiška, ŠSD 66k/min, AKS 130/80. 2006-12-01: bendra ligonio būklė patenkinama. Nekarščiuoja. Paros diurezė 2,2l. Obj: Plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų. Širdis ritmiška, ŠSD 64k/min, AKS 130/80. Kadangi pneumonija išgydyta, inkstų funkcija atstatyta , kitų nusiskundimų neišsako, ligonis išleidžiamas namo. Diferencinė diagnostika: Kai yra anurija visada reikia pagalvoti apie urologinę ligą. Ji dėl šlapimo takų kliūties gali prasidėti net ir nesant colica renalis klinikos ( kai šlapimtakius spaudžia šlapimo pūslės, lytinių organų ar tiesiosios žarnos navikas, kai esti retroperitoninė fibrozė. Buvo atlikta VPAE, obstrukcijos nėra. Galėtume įtarti ūminį poststreptokokinį glomerulonefritą, nes jo atsiradimui turi įtakos infekcija, kuri įtakoja stiprų karščiavimą. Taip pat būdingos edemos. Vienas iš skundų susijusių su kvėpavimo sistema būna dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas. Būdingas sumažėjęs šlapimo kiekis – oligurija, tačiau šiam pacientui pasireiškė visiška anurija. Taip pat ŪPGN metu sumažėja hemoglobino, padidėja šlapalo, kreatinino kiekis kraujyje. Šią ligą atmetame, nes šis ligonis nesiskundžia aukštu kraujospūdžiu, o hipertenzija yra vienas iš pagrindinių ūminio GN požymių. Šalapime nebuvo rasta hematurijos, proteinurijos, leukociturijos – kas būdinaga šiai ligai. Beveik vieiems pacientams padidėja širdies išmetimo frakcija, o šiam ligoniui ji sumažėjusi (IF 40%). Galėtume įtarti greitai progresuojantį glomerulonefritą, nes anamnezėje gali būti prodrominė infekcija, tačiau dažniau esti virusinė nei bakterinė. Pasireiškia aukšta temperatūra. Gali būti anemija. Padidėja CRB rodiklis, kreatinino kiekis kraujyje. Būdingi pabrinkimai, tačiau jie dažniausiai būna iki anasakros lygio. Liga atmetama, nes ligoniui nebūdinga hipertenzija, proteinurija, hematurija (atliktas šlapimo tyrimas bepakitimų). GPGN metu randami antikūnai neutrofilų citoplazmos antigenams (ANCA)- šiuo atveju šis tyrimas buvo neigiamas. Galėtume įtarti ANCA asocijuotus vaskulitus, kurie paprastai pažeidžia daugelį organų, tačiau ligos pradžioje gali apimti tik vieną organą, pvz. inkstus. Susergama vyresniame amžiuje. Pradeda blogėti inkstų funkcija ir pasireiškia greitai progresuojančio glomerulonefrito klinika, kas gali įtakoti ligos įtarimą, tačiau šiam ligoniui nebūdinga hematurija, proteinurija, hemoraginis bėrimas odoje, atkosėjimas krauju, bei teigiamas ANCA titras (šlapimo tyrimas be pakitimų, ANCA 1:20 neigiami). Galėtume teigti, jog šiam pacientui yra lėtinis inkstų nepakankamumas. Padidėja kreatinino, šlapalo kiekis kraujyje, metabolinė acidozė, hiperkalemija, hiponatremija, hipokalcemija, plaučių edema, sumažėjusi diurezė – visi šie LIN požymiai būdingi ir šiam ligoniui. Tačiau skiriasi tuo, kad inkstų nepakankamumas prasidėjo staiga, ligos ir simptomų eiga greita, o LIN metu – lėta. Ligoniui nėra arterinės hipertenzijos požymių, ryškios anemijos, nebūdinaga inkstų ligų anamnezė, kas yra svarbu diagnozuojant LIN. Tiriant ultragarsu inkstai būna sumažėję, dažnai esti cistų, o šiam ligoniui inkstai netgi padidėję. Epikrizė Vardas, pavardė, amžius:A.T.74m; Adresas: Akmnės raj, Venta, Draugystės 53; Hospitalizuotas: 2006 - 10 – 30, 22:55; Išvykimo laikas: 2006-12-01; Lovadienių skaičius: 32; Diagnozė: Insufficientia renalis acuta. Pneumonia billateralis; Nusiskundimai stacionarizavimo metu: karščiavimas iki 38°C, dusulys, diurezės nebuvimas. Ligos anamnezė: Š.m. spalio 25d. ligonis pradėjo karščiuoti iki 38°C. Salio 30d. kreipėsi į savo šeimos gydytoją, nes dusino, išnyko diurezė. Skausmų ir kosulio nebuvo, AKS 240/140mmHg, priverstinė sėdima padėtis. Atlikus tyrimus kreatininas 597 μmol/l, urea 33,5 mmol/l, Hb 108 g/l, K 7,9 mmol/l, Er 3,53*1012 /l, leuk 9,7*109 /l, gliukozė 5,65mmol/l.Krūtinės ląstos rentgenogramoje – pleuros ertmėje yra skysčio, plaučiuose intersticinės edemos vaizdas, kurio fone, abipus plaučiuose, apatinėse dalyse infiltraciniai pakitimai.10 30 22:55 skubos tvarka stacionarizuotas į KMUK nefrologijos skyrių esant aukštiems uremijos rodikliams, hiperkalemijai, plaučių edemai ir abipusei apatinių skilčių pneumonijai. Objektyviai: Bendroji ligonio būklė sunki, sąmonė – aiški. Priverstinė sėdima padėtis. Ūgis 187 cm, svoris – 85 kg. KMI- 24kg/m2. Odos spalva rausva, matomos gleivinės nepakitusios, liežuvis drėgnas, su apnašomis. Kūno temperatūra 36,8°C. Skydliaukė, periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Auskultuojant išklausomas vezikulinis alsavimas, abipus drėgni karkalai. KD – 26k/min. Širdies veikla ritmiška, ŠSD – 110 k/min; AKS abiejose rankose – 180/80 mmHg. Kepenys šiek tiek padidėjusios( perkutuojant dešinėje ties l. medioclavicularis maždaug 10 cm, čiuopiant pora centimetrų išlindusios iš po šonkaulių lanko). Blužnis nečiuopiama. Pilvas minkštas, jautrus epigastriumo srityje. Džordano simptomas neigiamas. Kojose edemos. Diagnostiniai tyrimai ir konsultacijos: leuk 16,5→6,3*109/l, eritr 3,53→ 3,12*1012/l, HGB 110→136g/l, leukograma b.p. glikemija 5,3mmol/l, kreatininas 995→115μmol/l, urea 32,2→11,2mmol/l, Na 115→140mmol/l, K 7,45→3,78 mmol/l, CRB 155→55,4mg/l Šlapimo tyrimas: be pakitimų. Kraujo dujos: sumažėjęs pH rodiklis rodo acidozę, sumažėjęs pCO2, hiponatremija, hiperkalemija, hipokalcemija. Krūtinės ląstos rentgenograma: (2006-10-30)Pleuros ertmėse yra skysčio(>dešinėje). Pl. intersticinės edemos vaizdas, kurio fone abipus plaučiuose, apatinėse dalyse infiltraciniai pakitimai. Pl. stazinis II° PAH. Širdis padidėjusi į abi puses.(2006-11-21) Dešinėje pleuros ertmėje labai nedaug skysčio, šaknys plačios, II° PAH, intersticinis piešinys pagausėjęs, II° VS, sustorėjusi pasieninė pleura, infiltracinių pokyčių nematyti. EKG: Ritmas sinusinis, širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!