Ligos istorija: aortos ligos

Siuntimo diagnozė: Q23,0 įgimtos aortos ir dviburio (mitralinio) vožtuvų formavimosi ydos; įgimta aortos vožtuvo stenozė Preliminari ir klinikinė diagnozė: Valva aortae bicuspidalis congenita inde affectio aortalis p. insuff. Angina pectoralis stabilis sec. cl. f. II. Insufficientia diastolica cl. f. III. Hypertensio primaria II R4. Cardiopathia hypertensiva Galutinė diagnozė: Pagrindinė liga - Valva aortae bicuspidalis congenta inde affectio aortalis p. insuff. III. Gretutinės ligos – Hypertensio primaria II R4 ,Cardiopathia hypertensiva Komplikacijos – Insuff.diastolica cl. f. III I. NUSISKUNDIMAI Šiuo metu ligonis nusiskundimų neišsako, tačiau anamnezėje buvo dusulys, paroksizminis naktį, angininis skausmas krūtinėje, spaudžiančio pobūdžio, labai stiprus, priepolinis, plintantis į kairįjį šoną, pažastį. II. LIGOS ANAMNEZĖ (Anamnesis morbi) Anamnezėje stabili krūtinės angina II funkcinė (CCS) klasė, serga 2-5m. Širdies ydos įgimtos. Dviburis aortos vožtuvas. Arterinė hipertenzija pirminė II° (R-4), serga apie 20 metų. Maksimalus AKS 180/100mmHg, įprastas AKS medikamentų fone 140/90 mmHg. Komplikacijos – kardiopatija. III. GYVENIMO ANAMNEZĖ (Anamnesis vitae) 1.Medicininė anamnezė : Persirgtos ligos : pacientas 1975m sirgo osteomielitu, yra gastroezofaginis refliuksas. Operacijos ir traumos: 1975m. operuota dešinė koja dėl osteomielito, traumų neturėjo. Kraujo perpylimai : neturėjo. Alerginės reakcijos: alergijų nepastebėjęs. 2.Šeimos anamnezė: Artimųjų sveikatos būklė: tėvas hipertonikas. Paveldimų ligų šeimoje nėra. 3.Socialinė anamnezė: Darbas: darbininkas, darbo sąlygos nekenksmingos. Šeiminė padėtis: vedęs, turi 4 vaikus. Žalingi įpročiai: negeria, rūkė ( 27m.,20 cigarečių per dieną, savaitė kaip nerūko.) IV. OBJEKTYVAUS TYRIMO DUOMENYS STATUS PRAESENS: LIGONIO BŪKLĖ Bendra būklė patenkinama. Ligonio sąmonė aiški, jis orientuotas, su juo lengva susikalbėti, į klausimus atsakinėja adekvačiai. Ligonis sąmoningai savo jėgomis, niekieno nepadedamas juda ir keičia kūno padėtį. Ligonio padėtis yra aktyvi laisva. Ligonio ūgis 175 cm., svoris 83 kg., KMI- 27. Kūno paviršius 2,02m2. Pagal kūno sandarą ligonis yra normosteniškas, nes vidutiniškai susiformavęs pilvas, nei ilga nei per daug stambi krūtinės ląsta, pastebimos,bet negilios viršraktikaulinės ir poraktikaulinės duobės, mentės neatsikišusios, poodinis sluoksnis normalus. Apžiūrint veidą pokyčių nepastebėta: veidas proporcingas, išraiška rami, akių skleros normalios spalvos,liežuvis neapveltas, lūpos rausvos, ausys normalios. Ligonio oda šviesiai rausva, vidutiniško sausumo (neprakaituota, nepleiskanota, nepigmentuota). Bėrimų nepastebėta. Randas ant dešinės kojos-osteomielito pasėkmė. Plaukai ir nagai yra normalūs. Padidėjusių limfmazgių neužčiuopiama. Skydliaukė nepadidėjusi. Pilvo apžiūra norma. Pilvo palpacija neskausminga. Persistaltika normali. Džordono simptomas k=d(-),Kojose edemų nėra. Kūno temperatūra 36,6 C. SISTEMŲ TYRIMAS: Širdies ir kraujagyslių sistema: Širdies veikla ritmiška, ŠSD 70k/min. Širdies tonai: I ir II tonai aiškūs, II tonas sustiprėjęs. Širdies ūžesiai: aortos projekcijoje sistolinis II laipsnio, diastolinis II laipsnio, E-B sistolinis II laipsnio, diastolinis II laipsnio. AKS rankose: d=k 150/90mmHg. Virškinimo sistema: n.y. Urogenitalinė sistema: n.y. Judėjimo atramos sistema: n.y. Nervų sistema: n.y. ANKSTESNI TYRIMAI IR GYDYMAS: Bendras kraujo tyrimas: leuk 9,2*109/l, eritr 4,78*1012/l, HGB 150g/l, tromb 262*109/l; EKG: sinusinis ritmas Transtorakalinė echokardioskopija: (2006 03 06) KSGDD 58mm, TSP 13mm, KSUS 13mmm, MMI 163,8614g/m2, IF 56%, DS dydis diastolėje 27mmm, KP dydis 55*45mm, DP 47*32mm, aortos žiedas 23,8mm, aorta ties sinusais 33mm, aorta ties sinotubuline jungtimi 0mm, aortos vožtuvo V maks 3m/s, G maks 36 mmmHg, G vid 18mmHg, regurgitacijos laipsnis III. I‘ KP diletacijas, koncentrinė KSH, viršūnė suapvalėjusi, kontrakcija difuziškai vangesnė, IF ties apatine normos riba. Esant reikšmingam aortos vožtuvo nesandarumui bendra sistolinė funkcija vertinama kaip sumažėjusi. Aortos vožtuvas dviburis, nekoronarinė burė maža, koronarinė didelė, su siūle, yra vidutinio laipsnio aortos vožtuvo stenozė. MVŽ diletacija, regurgitacija antrinė. PA doplerinė kreivėnehipertenzinė, DS n.y. Išvada: įgimta aortos vožtuvo patologija – dviburis aortos vožtuvas su vidutinio laipsnio stenoze ir III laipsnio nesandarumu, blogėjanti kairiojo skilvelio sistolinė f-ja. Ankstesnis gydymas: gydėsi pastoviai metaprololi succ. 25mg*1, Tenaxum 1mg*1, Cardace 10mg*1 V . PRELIMINARI DIAGNOZĖ remiantis nusiskundimais (angininis skausmas krūtinėje, dusulys), ligos anamneze (stabili krūtinės angina(serga 2-5m), arterinė hipertenzija pirminė), komplikacijomis- kardiopatija, diastolinis nepakankamumas, rizikos faktoriais (arterinė hipertenzija), ankstesnių tyrimų rezultatais( transtorakaline echoskopija(Išvada: įgimta aortos vožtuvo patologija – dviburis aortos vožtuvas su vidutinio laipsnio stenoze ir III laipsnio nesandarumu, blogėjanti kairiojo skilvelio sistolinė f-ja.); EKG-sinusinis ritmas, nustatoma preliminari diagnozė: Valva aortae bicuspidalis congenita inde affectio aortalis p. insuff. III. Angina pectoralis stabilis sec. cl. f. II. Insufficientia diastolica cl. f. III. Hypertensio primaria II R4. Cardiopathia hypertensiva VI. TYRIMŲ PLANAS: Tyrimų planas ruošiant planinei širdies vožtuvų operacijai: Tyrimas Data Klinikiniai laboratoriniai tyrimai Klinikinis kraujo tyrimas 10. 03 Krešumas SPA, INR 10.03 Kraujo grupė, rezus faktorius + Bendras šlapimo tyrimas 10.03 Biocheminiai tyrimai Na, K, Cl 10.03 Urea, Kreat 10.03 Glikemija 10.03 Bilirubinas ir jo frakcijos 10.03 Bendras baltymas ir jo frakcijos 10.03 GOT, GPT, ŠF 10.03 Instrumentiniai tyrimai EKG 10.02 2D Echo KG 09.29 Perstemplinė Echo KG 10.04 Krūtinės rentgenograma 10.02 VPAE 10.05 Koronarografija 09.29 Spirograma 10.04 Specialistų konsultacijos Stomatologas + LOR 10.05 Imunologiniai tyrimai ASO 10.03 CRB 10.03 HBs Ag (-) anti HCV (-) 10.03 Holter monitoravimas 10.03-10.04 VII. GYDYMO PLANAS: Režimas: III. Dieta: Na, R250V. Atmetama, nes paciento anamnezėje nebuvo reumato, RA ar kt. Tai patvirtina ASO rodiklis 7,14. 2. Atreosklerozinis širdies kraujagyslių pažeidimas – galime įtarti dėl aukšto kraujospūdžio, skausmo krūtinėje, didelio rūkymo stažo, vyriškosios lyties, tačiau liga atmetama, nes buvo daryta KG – nėra aterosklerozės požymių. 3.Miokarditas – galime įtarti dėl dusulio, kuris priverčia ant atsisėsti ir sunkumo ar skausmo krūtinėje, tačiau ši liga atmetama, nes pacienti nebūdingas bendras silpnumas, padažnėjęs širdies plakimas, blyški cianozė; t.p. nebūdinga tai, kad širdies ribos labai išsiplėtusios į abi puses, širdies trinksnis neryškus, pulsas dažnas, neryškus, AKS labai sumažėjęs. 4.Aortitas –galime įtarti dėl to, kad šiai ligai būdinga tam tikro pobūdžio skausmas už krūtinkaulio. Jis gali būti priepolinis ir plačiai plisti arba būti ilgai, bet nestiprus. Krūtinės anginai būdingas skausmas kyla, jei pažeidžiamos vainikinės širdies kraujagyslės. Atmetama, nes buvo daryta KG- VA be pažeidimų. 5.Infekcinis endokarditas – mikrobinis endokardo, ypač širdies vožtuvų, pažeidimas. Galima įtarti dėl vožtuvų patologijos esamų ūžesių. Būdinga karščiavimas, šaltkrėtis, silpnumas, prakaitavimas, atsiranda ir greitai ryškėja širdies ydų požymiai, embolijos, KS nepakankamumas. Laborat. tyrimuose: anemija, leukopenija, trombocitopenija, didėja CRB. Atmetama, nes šiam ligoniui nebūdinga tokia klinika, tyrimų rezultatai. 6.Diletacinė kardiomiopatija – būdingas dusulys, svorio didėjimas, silpnumas. EKG: patologinis QRS, frontaliosios plokštumos voltažas mažas, horizontaliosios – padidėjęs. Dažnai nustatoma KSH, ekstrasistolija, PV, laidumo sutrikimai. Holterio monitoriumi užregistruojamos aukštų gradacijų skilvelių aritmijos, skilvelių tachikardijos. Atmetama, nes atlikus Holterio monitoravimą, nebuvo n.y. 7.Hipertrofinė kardiomiopatija – būdingas dusulys, angininis skausmas krūtinėje,dėl ko galime įtarti šią ligą, širdies plakimai ir aritmijos, galvos svaigimas, alpimai. Širdies viršūnės trinksnis pasislinkęs kairėn ir yra dvigubas, IV tonas, išvarymo tipo sistolinis ūžesys, geriausiai girdimas kairėje krūtinkaulio pusėje, dažnas KP didėjimas, KHKB, QRS voltažo pokyčiai, KS ertmė maža, KP išsiplėtimas, pertvara hipokinetiška. Holterio monitoriumi dokumentuojamos artmijos. Atmetama, nes širdies veikla ritmiška, nėra tokių kairios širdies pakitimų. 8.Stabilioji kūtinės angina – sukelia trumpalaikė miokardo išemija, kuri pasireiškia priepoliniais skausmais: tartum gniaužimas, veržimas, ankštumas krūtinėje, kartais dusulys ar smaugimo jausmas kakle. Jaučiamas už krūtinkaulio arba šalia jo, plinta į kairį petį, kaklą ir kt, trunka 0,5-15 min., sukelia fizinė, nervinė ar kita įtampa, pavalgius, rūkant. Tokie priepoliniai skausmai pasireiškia ir šiam pacientui. Rizikos veiksniai- vyr lytis, rūkymas, didelis AKS, CD, hipercholesterolemija, nutukimas ir kt. Pacietas turi 3 pirmuosius rizikos veiksnius. Auskultuojant gali būti girdimas galopo ritmas, kurs praėjus skausmui išnyksta.Liga atmetama, nes auskultuojant nepriklausomai ar yra skausmo priepolis, ar ne, visada išklausomi ūžesiai. 9.Obstrukcinis bronchitas – galime įtarti dėl didelio paciento rūkymo stažo, tačiau jis nekosti, neskrepliuoja, plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų, spirogramos duomenys atitinka normą. 10.Bronchinė astma – pagrindinis simptomas – priepolinio pobūdžio dusulys. Auskultuojant sausi, cypiantys karkalai, spirogramos duomenys neatitinka normos. Atmetama, nes plaučių auskultacija n.y., spirograma atitinka normą. XII. INDIKACIJA OPERACIJAI Ženklus simptominis aortos vožtuvo nepakankamumas, įgimto dvibūrio aortos vožtuvo fone, susidaro sudėtinė aortos vožtuvo yda, vyrauja ženklus simptominis AoVN (krūtinės angina), ryškėja kairiojo skilvelio diletacija - I kl indikacija operacijai. XIII. EPIKRIZĖ Vardas, pavardė: Gintautas Makackas; Adresas: Hospitalizuotas: 2006 - 09 – 27, 09:30; Išvykimo laikas: 2006-10-06; Darbovietė: Marijampolės raj, Igliauka, Vytauto 15; Diagnozė: Valva aortae bicuspidalis congenita inde affectio aortalis p. insuff. III. Angina pectoralis stabilis sec. cl. f. II. Insufficientia diastolica cl. f. III. Hypertensio primaria II R4. Cardiopathia hypertensiva Nusiskundimai stacionarizavimo metu: Šiuo metu ligonis nusiskundimų neišsako, tačiau anamnezėje buvo dusulys, paroksizminis naktį, angininis skausmas krūtinėje, spaudžiančio pobūdžio, labai stiprus, priepolinis, plintantis į kairįjį šoną, pažastį. Ligos anamnezė: stabili krūtinės angina II funkcinė (CCS) klasė, serga 2-5m. Širdies ydos įgimtos. Dviburis aortos vožtuvas. Arterinė hipertenzija pirminė II° (R-4), serga apie 20 metų. Maksimalus AKS 180/100mmHg, įprastas AKS medikamentų fone 140/90 mmHg. Komplikacijos – kardiopatija. Sirgęs dešiniosios kojos osteomielitu jaunystėje, yra gastroezofaginis refliuksas. IŠL rizikos veiksniai: arterinė hipertenzija, rūko 20cig/d, rūkymo trukmė 27m Objektyviai: Bendra būklė patenkinama. Sąmonė nesutrikusi. Padėtis aktyvi laisva. Ūgis 175 cm., svoris 83 kg., KMI- 27. Kūno paviršius 2,02m2. alsavimas vezikulinis visame plaučių plote. Širdies veikla ritmiška. ŠSD 70k/min. Širdies tonai: I ir II tonai aiškūs, II tonas sustiprėjęs. Širdies ūžesiai; aortos projekcijoje sistolinis II laipsnio, diastolinis II laipsnio, E-B sistolinis II laipsnio, diastolinis II laipsnio. AKS d=k 150/90mmHg. Pilvo apžiūra norma. Pilvo palpacija neskausminga. Persistaltika normali. Kojose edemų nėra. Diagnostiniai tyrimai:Kraujo tyrimai: leuk.- 9,89*109 /l; eritr.- 5,29* 1012 /l ; Hb 167g/l; tromb.- 309* 109 /l; K – 5,5mmol/l; Na – 145mmol/l; Cl 105mmol/l; kreatininas – 123mkmol/l; INR – 1,06; bendras bilirubinas – 12,3mkmol/l; ALT – 60U/l; AST – 33U/l; ASO – 78,1U/l; CRB –

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!