Konspektai

Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai

9.8   (2 atsiliepimai)
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 1 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 2 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 3 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 4 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 5 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 6 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 7 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 8 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 9 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 10 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 11 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 12 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 13 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 14 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 15 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 16 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 17 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 18 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 19 puslapis
Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai 20 puslapis
www.nemoku.lt
www.nemoku.lt
Aukščiau pateiktos peržiūros nuotraukos yra sumažintos kokybės. Norėdami matyti visą darbą, spustelkite peržiūrėti darbą.
Ištrauka

Ligonių sergančių širdies kraujagyslių sistemos ligomis apklausa (rizikos veiksniai, nusiskundimai, jų charakteristika, semiotinės reikšmės) Širdies ir kraujagyslių sistemos patologijai yra būdingi šie nusiskundimai: 1. Širdies plakimai. 2. Skausmai širdies plote. 3. Dusulys. 4. Kosulys. 5. Pabrinkimai. 6. Šlapinimosi sutrikimai: nikturija, oligurija. 7. Sumažėjęs darbingumas. 8. Dešinės pašonės skausmai. 9. Kojų skausmai. Nėra nei vieno subjektyvaus požymio, kuris būtų patognomiškas organinei širdies ligai. Ir tik kai kurie morfologiniai (fiziniai) požymiai besąlygiškai nurodo širdies ligos buvimą. Tai patikimi širdies išsiplėtimo požymiai, diastolinis katiškas murkimas (diastolinis ūžesys), auskultuojant išklausomas galopo ritmas, perikardo trinties ūžesys, kai kurie širdies ritmo sutrikimai. Širdies plakimai Žmogus gali skųstis pavieniais širdies permušimais ar širdies sustojimais, kurie būna dėl priešlaikinių širdies susitraukimų (ekstrasistolių) ir po jų sekančios kompensacinės pauzės. Svarbu yra nustatyti ekstrasistolių ryšį su išorinės aplinkos faktoriais: fiziniu krūviu, stresinėmis situacijomis, rūkymu, alkoholio vartojimu ir kt., nes tai padeda nustatyti aritmijos semiotinę reikšmę. Ligonis pastoviai gali jausti neritmišką širdies veiklą, dažną ar retą. Šiuo atveju reikia pagalvoti apie prieširdžių virpėjimo ar netaisyklingo prieširdžių plazdėjimo galimybę. Labai dažnas, ritmiškas, staiga prasidedantis ir staiga pasibaigiantis širdies plakimų priepuolis būdingas paroksizminei tachikardijai. Tuo tarpu saikingai padažnėjusi širdies veikla, priklausanti nuo fizinio krūvio, emocijų ar kitų išorinės aplinkos faktorių poveikio labiau būdinga sinusinei tachikardijai. Saikingai retesnė, ritmiška širdies veikla leidžia pagalvoti apie galimą sinusinę bradikardiją, tuo tarpu labai reta, ritmiška širdies veikla būdinga atrio-ventrikulinei blokadai ar skilveliniam ritmui. Ritmo sutrikimo pobūdis patikslinamas užrašius EKG ar atlikus Holterio monitoravimą. Krūtinės skausmai Krūtinės skausmų pagrindinės priežastys yra šios: Miokardo patologija – krūtinės angina, miokardo infarktas. Aortos patologija – disekuojanti aneurizma. Trachėja ir stambieji bronchai – tracheobronchitas. Parietalinė pleura – pleuritas, perikarditas. Stemplė – stemplės spazmai (kardiospazmos), refliuksezofagitas. Krūtinės ląstos sienos patologija. Greta esančių organų patologija. Širdiniai skausmai, skirstomi į 4 tipus: Išeminiai, kliniškai pasireiškiantys krūtinės angina ir miokardo infarktu. Perikarditiniai. Šis terminas yra netikslus, nes perikarde skausminių nervinių receptorių yra labai mažai ir skausmas sergant sausu perikarditu sąlygojamas greta esančių pleuros lapelių dirginimo, faktiškai tai pleurinis skausmas. Stambiųjų kraujagyslių (aortos ir plaučių kamieno) patologijos sąlygojami skausmai. Atipiniai krūtinės skausmai (ankstesne terminologija – kardialgija). Krūtinės angina (stenokardija, koronarinis skausmas) Krūtinės anginą sukelia miokardo išemija (deguonies stoka). Kai širdies raumuo neaprūpinamas pakankamu deguonies kiekiu, jame pakinta medžiagų apykaita, susikaupia rūgštūs produktai, kurie ir dirgina nervines galūnes. Pagrindine krūtinės anginos priežastimi yra stenozuojanti vainikinių širdies arterijų aterosklerozė. Priklausomai nuo koronarų pažeidimo pobūdžio ir trukmės, miokardo pažeidimas gali būti grįžtamas arba negrįžtamas. Pav., koronarinės kraujotakos sumažėjimas krūvio stenokardijos atveju sukelia laikiną deguonies stoką, negrįžtamų miokardo pakitimų nebūna. Ir priešingai, koronarų trombozė visiškai nutraukia kraujotaką atitinkamoje miokardo dalyje, vystosi jo nekrozė – kliniškai pasireiškia MI. Krūtinės anginą sukelia fizinis krūvis (dažniausiai ėjimas). Skatinantys faktoriai yra: greitas ėjimas ėjimas prieš vėją ėjimas į kalną ėjimas šaltu oru ėjimas tuoj pavalgius. Skausmas priverčia žmogų sustoti - sustojus greitai ir visiškai išnyksta. Lokalizuojasi už krūtinkaulio viršūnės dalies. Iradiacija yra tipiška: vidiniu rankos paviršiumi, dažniau kairės. Galima iradiacija ir į abi rankas, apatinį žandikaulį. Skausmo trukmė trumpa, apie 5 min. Skausminio priepuolio pabaigoje galimi kai kurie pašaliniai reiškiniai, pvz., riaugėjimas, kurio nereikėtų sieti su skrandžio patologija. Ligoniai skausmą apibūdina kaip spaudžiantį, griaužiantį, deginantį. Šio skausmo intensyvumas nesikeičia giliai kvėpuojant, keičiant kūno padėtį. Jis nesikeičia taip pat ir nuo kosulio, ar krūtinės ląstos imobilizacijos. Jo nelydi kiti požymiai: bendras silpnumas, sąmonės praradinas, širdies plakimas, dusulys. Skausmą nuramina nitroglicerinas – tai labai svarbus angininio skausmo diagnozinis kriterijus. Ramybės krūtinės angina. Ji dar vadinama spontanine krūtinės angina. Dažniausiai išryškėja sergantiems krūtinės angina, kuriems vis mažesnis ir mažesnis krūvis sukelia krūtinės skausmą. Vadinasi, tam tikru aspektu, ramybės krūtinės angina yra tos pačios ligos (kuri sukėlė krūvio krūtinės angina) tolimesnio progresavimo stadija. Tačiau, koronarografija parodo, kad ramybės krūtinės anginą neretai sukelia vainikinių arterijų spazmas. Šis spazminis skausmas kartojasi gana reguliariai, kartais net tą pačią valandą, dažniau naktį negu dieną. Kartais skausmo trukmė gana ilga. Išskiriama Prinzmetalo tipo krūtinės angina – tai ramybės krūtinės angina su tik jai būdingas EKG pakitimais priepuolio metu. Šio tipo krūtinės anginos priepuolis dažnai yra lydimas širdies plakimo, ar net sąmonės pritemimo ar praradimo dėl skilvelinio ritmo sutrikimo. Ramybės krūtinės angina labai jautri nitroglicerinui. Miokardo infarktas . Miokardo infarktą (MI) sukelia vainikinės arterijos okliuzija ir atitinkamos miokardo dalies nekrozė. Tipiškais atvejais jis pasireiškia labai būdingais požymiais: skausmas prasideda ramybėje, neretai naktį. Pusei ligonių MI išsivysto prieš tai nesirgus krūtinės angina – tai yra IŠL debiutas. Krūtinės skausmas MI atveju primena stenokardinį, bet turi ir savitą charakterį: labai stiprus, sukeliantis didelį nerimo jausmą būdinga iradiacija į apatinį žandikaulį, abi rankas nitroglicerinas skausmo nesumažina skausmo trukmė ilga (kelios valandos, jeigu nesuteikiama kvalifikuota pagalba) dažnai skausmą lydi dusulys, didelis bendras silpnumas, šaltas prakaitas; kartais – pykinimas ir vėmimas (vagus reakcija) Diagnozė patvirtinama užrašius EKG ir ištyrus plazmos fermentų aktyvumą. Perikardialgija Perikarditas – tai perikardo maišo serozinių dangalų uždegimas. Jo metu skausmas lokalizuojasi už krūtinkaulio vidurinės dalies. Plinta į pečius, rankas – šiuo požymiu panašus į stenokardinį. Svarbiausias perikardito sukeliamo skausmo požymis – sustiprėja gilaus įkvėpimo metu (dėl to ligoniai negali giliai įkvėpti), taip pat kosint; gulinčiam skausmo sustiprėjimas sąlygojamas intratorakalinio spaudimo padidėjimo. Skausmas trunka ilgai – valandomis ir dienomis, nitroglicerinas jo nesumažina. Susilpnėja nuo analgetikų. Stambiųjų kraujagyslių patologijos sąlygojami skausmai Plaučių arterijos embolija. Plaučių arterijos pagrindinio kamieno ir jos šakų emboliją sukelia trombas, daugumoje atvejų atkeliavęs iš giliųjų kojų venų. Skausmo pradžia labai staigi, dažnai nusakoma kaip peilio smūgis. Jis lydimas žymaus kvėpavimo padažnėjimo. Neretai būna ir kosulys. Galimas skausmo sustiprėjimas giliai kvėpuojant (dėl to kvėpavimas gali būti paviršutininškas). Aortos disekacija. Tai aortos intimos atsisluoksniavimas. Jo apimtis gali būti įvairi (susidaro intraparietalinė – kraujagyslės sienelės hematoma). Aortos disekacija pasireiškia ypatingai stipriu skausmu. Galima jo iradiacija į nugarą. Tai labai reikšmingas semiotinis požymis. Laimei aortos disekacija – reta patologija. Dusulys Tai labai dažnas simptomas, bet nespecifinis širdies ligoms. Jis galimas daugelio ligų metu, ypač plaučių, bet taip pat ir kitų. Širdinis dusulys taip pat gali būti kelių tipų. Adekvatus fiziniam krūviui dusulys. Apklausos metu privalome nustatyti ar dusulys yra patologinis ar ne. Normalu yra, kad fizinio krūvio metu kvėpavimas padažnėja. Jeigu šis padažnėjimas yra labai didelis, jis suprantamas kaip dusulys. Patologiniu vadinamas dusulys, atsirandantis įprastinėmis tam žmogui gyvenimo sąlygomis, saikingo fizinio krūvio metu. Vertingu diagnoziniu požymiu yra ir atsistatymo laikotarpio trukmė (per kiek laiko praeina dusulys, nutraukus fizinį krūvį). Niujorko kardiologų asociacija siūlo tokią dusulio intensyvumo klasifikaciją: Io – dusulio nėra. IIo - dusulys atsiranda didelio fizinio krūvio metu. IIIo - dusulys įprastinio tam žmogui fizinio krūvio metu. IVo – ramybės dusulys. Nuolatinis dusulys. Jis dar vadinamas ortopnoe. Stipresnis gulint, palengvėja atsisėdus. Gulint padidėja veninio kraujo pritekėjimas į širdį ir kvėpuoti pasidaro sunkiau. Ir priešingai, sėdint žmogui kvėpuoti yra lengviau, šie ligoniai guli ir miega esant aukštam lovos galvūgaliui (kelios pagalvės). Šis požymis yra labai reikšmingas širdinio dusulio charakteristikai. Paroksizminis dusulys. Skiriami du jo tipai: paroksizminis naktinis dusulys (širdinė astma); plaučių edema. Paroksizminis naktinis dusulys pasireiškia naktį, gulinčiajam horizontalioje padėtyje; ligonis nuo dusulio pabunda, atsisėda ant lovos krašto, nuleidžia kojas ir dusulys gana greitai praeina. Po to vėl gali užmigti. Tai toli pažengusios ligos, prognoziniu aspektu nepalankus požymis. Plaučių edemą sukelia ūmus kairiosios širdies nepakankamumas. Kraujo spaudimas plaučių arterijoje tampa toks didelis, kad prasideda skystosios kraujo dalies (o vėliau ir eritrocitų) eksudacija į plaučių alveoles, kurios prisipildo skysčio, paprastai kalbant, plaučiai paskandinami. Plaučių edema gana dažnai prasideda kosuliu ir gargimo jutimo gerklėje. Ligonis sėdi ant lovos krašto, kvėpuoja dažnai. Kvėpavimas labai greit vis sunkėja. Palankios eigos atveju, dusulio priepuolis baigiasi gausiu putotų, skystų, rausvų skreplių atkosėjimu. Nesant kvalifikuoto gydymo, ligonis gali mirti. Dusulio atsiradimas sergant širdies liga yra blogos prognozės požymis. Merck siūlo tokią klinikinę dusulio klasifikaciją Fiziologinis dusulys – adekvatiškas fiziniam krūviui. Jį sukelia metaboliniai faktoriai. Šiam tipui priklauso ir dusulys esant aukštai virš jūros lygio, tvankioje, nevėdinamoje patalpoje (hipoksemija ir hiperkapnija) ir pan. Plautinis dusulys, kurio priežastys yra plaučių restrikcija ar bronchų obstrukcija 3. Širdinis dusulys – širdies nepakankamumo požymis. Jis yra adekvatus fiziniam krūviui. Jo metu pagreitėjus medžiagų apykaitai (padidėja O2 ir medžiagų apykaitos metabolitų poreikis), nusilpusi širdis negali to poreikio kompensuoti. Į kompensacinį procesą įsijungia kvėpavimo organų sistema - pagilėja ir padažnėja kvėpavimas, nes kvėpavimo centrą dirgina rūgštūs medžiagų apykaitos produktai (audinių ir galvos smegenų acidozė). Vėlyvose širdies nepakankamumo stadijose deguonies apykaita plaučiuose labai pablogėja dėl kraujo stazės plaučiuose. Tiesiogine kvėpavimo pagilėjimo ir padažnėjimo priežastimi yra tarpalveolinių pertvarų refleksinis dirginimas (jas dirgina kraujo sąstovis). Širdinė astma – tai ūmus kvėpavimo nepankankamumas, lydimas dusulio, hiperventiliacijos, sausų švilpiančių karkalų su bronchospazmu. Ją sukelia kairiojo skilvelio nepakankamumas. Savitas dusulio variantas yra Čein-Stokso kvėpavimas. Jo dažniausia preižastimi yra organinė CNS patologija . Ortopnoe – dusulys gulint, priverčiantis ligonį atsisėsti (šie ligoniai guli pusiau sėdimoje padėtyje). Jo tiesiogine priežastimi yra veninio kraujo sugrįžimo į dešinę širdį padidėjimas (kairiojo skilvelio prieškrūvio padidėjimas) ir kairiojo skilvelio nesugebėjimas šio padidėjimo kompensuoti sistolinio ir minutinio tūrio padidėjimu. Kita ortopnoe priežastis – skystis perikardo ertmėje, kurio normoje yra apie 100-150 ml. Jeigu skystis joje kaupiasi greitai, jau 250 ml gali sukelti kardiogeninį šoką. Jeigu skystis kaupiasi labai lėtai, net 1000 ml. nesukelia žymesnių hemodinamikos sutrikimų. Širdies tamponados pagrindinės priežastys yra: infekcinis perikarditas, reumatinis perikarditas, uremija, vėžys, širdies plyšimas sergant miokardo infarktu, aortos aneurizmos plyšimas, trauma. Astenija ir greitas nuovargis Šiuos požymius sąlygoja dėl širdies minutinio tūrio sumažėjimo nepakankamas organizmo aprūpinimas deguonimi ir krauju, reikalingais normaliai medžiagų apykaitai. Širdies nepakankamumo pradžioje šie požymiai būna tik nuo fizinio krūvio, galiausiai juntami ir ramybėje. Jie neišnyksta pailsėjus ar pakankamai išsimiegojus. Protarpinis šlubavimas (claudicatio intermittens) Jo priežastimi yra kraujotakos nepakankamumas kojose dėl stambiųjų arterijų spindžio sumažėjimo (aterosklerozės plokštelė). Ramybėje kraujotaka dar pakankama, kojų išemija išryškėja fizinio krūvio metu. Protarpinis šlubavimas atsiranda einant. Svarbu nustatyti, kokį atstumą ligonis gali nueiti, kol neprasideda skausmas. Protarpinio šlubavimo požymiai: Skausmo lokalizacija – blauzda; skausmas gali būti vienpusis ir abipusis. Jis nusakomas kaip traukuliai, spaudimas, gniaužimas. Skausmas priverčia sustoti. Pastovėjus skausmas išnyksta ir po kurio laiko žmogaus vėl gali eiti. Ligos eigos patikslininmui svarbu išsiaiškinti sindromo požymių progresavimo intensyvumą. Šiuo tikslu paklausiame ligonio kokį atstumą jis galėjo nueiti iki skausmo atsiradimo prieš 3 mėnesius, prieš 6 mėnesius ir pan. Tai leidžia optimizuoti gydymą. Skausmo lokalizacija ir jo pobūdis priklauso nuo arterijos pažeidimo (stenozės) lokalizacijos. Esant aukštai stenozei (pvz.: a. iliaca) skauda šlaunis ir sėdmenis – ligonis jaučia nutirpimą, sustingimą. Skausmas gulimoje padėtyje nurodo toli pažengusią ligą: vadinasi ir ramybės būklėje (nesant padidėjusio aprūpinimo krauju poreikio, kurį sukelia fizinis krūvis) kraujotaka kojose yra nepakankama. Ramybės skausmai dažniausia atsiranda naktimis; jie priverčia ligonį atsikelti ir ieškoti patogesnės padėties, kurioje mažiau skaudėtų – tai paprastai patogi sėdima padėtis fotelyje. Skausmai gali būti ir labai stiprūs, ilgalaikiai. Ligai toliau progresuojant, vystosi trofikos sutrikimai, nekrozė, prisideda infekcija. Kosulys Kosulys ir skrepliavimas būdingesni yra plaučių ligoms, bet gali būti ir dėl širdies patologijos. Kairiojo skilvelio nepakankamumo metu vystosi kraujo stazė mažajame kraujo apytakos rate, skystoji kraujo dalis transuduoja iš kraujagyslių į smulkius bronchus, vystosi taip vadinamas stazinis bronchitas, lydimas nestipraus kosulio su negausiu tąsių gleivių išsiskyrimu. Šio tipo kosulys sustiprėja po fizinio krūvio (padideja stazė plaučiuose), o kartais ir naktimis (padidėja cirkuliuojančio kraujo kiekis ir krūvis kairiajam skilveliui). Kosuliu baigiasi plaučių pabrinkimo priepuolis. Šiuo atveju atkosima gana daug skystų, putotų, su kraujo priemaiša skreplių. Labai didelė kraujo stazė plaučiuose būdinga sunkiai mitralinei stenozei. kol dar yra patenkinama dešinio skilvelio būklė (daugiau kraujo išstumiama į mąžąjį kraujo apytakos ratą, o jo nutekėjimas apsunkintas), galimi plaučių pabrinkimo priepuoliai (taip vadinamas kairiojo prieširdžio nepakankamumas) su kosuliu ir skrepliavimu kruvinais skrepliais. Staiga atsiradęs kosulys su kruvinais skrepliais būdingas plaučių infarktui. Plaučių arterijos tromboemboliją reikia įtarti sergantiesiems flebotromboze ar tromboflebitu, taip pat esant prieširdžių virpėjimui, didelio laipsnio širdies ertmių išsiplėtimui (abiem šiais atvejais pagerėja sąlygos susiformuoti trombams širdies ertmėse) bei sergant infekciniu endokarditu (plaučių kraujagyslę užkemša nuo vožtuvų atplyšę karpelės). Oligurija ir nikturija Bendras šlapimo išskyrimo sumažėjimas ir jo padidėjimas naktį – būdingas dešinės širdies ir totaliniam nepakankamumui, lydimam edemų susidarymo. Nikturija būna dėl to, kad gulint pagerėja kraujotaka, sumažėja stazė inkstuose ir šlapimo išsiskiria daugiau. Dešinės pašonės skausmai Jie sąlygojami kraujo stazės kepenyse, kai padidėjus jų tūriui labiau tempiama Glisono kapsulė. Būna esant žymiam dešinės širdies nepakankamumui (šiuo atveju apčiuopiamos padidėję kepenys). Skausmai nestiprūs, ilgalaikiai, maudžiančio, spaudžiančio pobūdžio, gali kiek sustiprėti po fizinio krūvio. Neretai, dėl stazės skrandyje, virškinimo sulčių išskyrimo sutrikimo, sulėtėjusios skrandžio motorikos būna ir dispepsijos simptomai. Reikšminga anamnezės sudedamąja dalimi yra širdinės rizikos faktorių paieška. Tai išeminės širdies ligos (IŠL) rizikos faktorių paieška. Jais laikoma: • Hipercholesterolemija. • Hipertonija. • Cukrinis diabetas. • Rūkymas. • Nutukimas. • Apsunkintas paveldėjimas. • Hipodinamija. Cholesterolemijos vertinimas. Pagrindiniais kraujo plazmos lipidais yra cholesterolis ir trigliceridai. Kraujuje jie ciruliuoja susijungę su baltymais ir vadinami lipoproteinais. Skiriami šie kraujo plazmos lipoproteinai: • Chilomikronai. • Labai žemo santykinio tankio lipoproteinai (LŽSTL). • Žemo santykinio tankio lipoproteinai (ŽSTL). • Aukšto santykinio tankio lipoproteinai (ASTL). Chilomikronai yra stambios dalelės, kurios transportuoja iš žarnyno į kepenis. LŽSTL (preβ - lipoproteinai) sudaryti iš trigliceridų (3/4) bei cholesterolio (1/4) ir perneša trigliceridus iš kepenų į audinius. ŽSTL (LDL, β-lipoproteinuose) yra daug cholesterolio, apoproteinų B. Jie perneša cholesterolį į ląsteles (aterogeninis poveikis). ASTL (HDL, α-lipoproteinuose) yra daug apoproteino A. Cholesterolio perteklių perneša iš audinių atgal į kepenis (antiaterogeninis poveikis). Cholesterolemijos normatyvai yra kiek skirtingi įvairiose populiacijose (Europos valstybėse, JAV), be to priklauso ir nuo tiriamojo asmens amžiaus. Asmenims iki 20 m. cholesterolio norma laikoma iki 6,7 mmol/l, trigliceridų – iki 1,4 mmol/l; iki 40 m. amžiaus – cholesterolio iki 7,4 mmol/l, trigliceridų iki 1,5 mmol/l; iki 60 m. amžiaus – cholesterolio – iki 8,2 mmol/l, trigliceridų – iki 1,7 mmol/l. Vertinant cholesterolio kiekį kraujuje, reikia atsižvelgti ir į kitų širdinės rizikos faktorių buvimą. Pvz., turint du ir daugiau rizikos faktorius, cholesterolo kraujuje turėtų būti ne daugiau 5,2 mmol/l, o jau sergantiems išemine širdies liga – ne daugiau 4,5 mmol/l. Vidutinio laipsnio hipercholesterolemija laikomas cholesterolio lygis 6,6-7,8 mmol/l; didelė hipercholesterolemija – virš 7,8 mmol/l. Mirtingumas nuo IŠL komplikacijų tiesiog proporcingas cholesterolio kiekiui kraujuje. Žmonių, kuriems cholesterolio kiekis kraujuje yra virš 2,64 g/l mirtingumas yra 4 kartus didesnis palyginus su mirtingumu žmonių, kuriems cholesterolio kiekis kraujuje yra iki 1,8 g/l. Hipercholesterolemijos poveikis ryškesnis vyrams, nepriklauso nuo amžiaus. Pavojinga šiuo aspektu yra žemo santykinio tankio cholesterolio frakcija. Tuo tarpu aukšto santykinio tankio frakcijai būdingas apsauginis (antiaterogeninis) poveikis. Arterinė hipertenzija dviem būdais skatina širdies komplikacijų (širdies nepakankamumo, miokardo infarkto, galvos smegenų insulto, aortos disekacijos) vystymąsi. Aukštas AKS labai skatina stambiųjų ir vidutinio kalibro arterijų aterosklerozės atsiradimą ir progresavimą, ypač jaunesniame amžiuje. Yra nustatytas glaudus tiesioginis ryšys tarp AKS lygio (tiek sistolinio, tiek diastolinio) ir širdinių komplikacijų dažnio. Tai būdinga ir vyrams ir moterims. Hipertenzijos sąlygojama kairiojo širdies skilvelio hipertrofija savo ruožtu taip pat pagreitina širdies nepakankamuo, miokardo išemijos vystymąsi. Cukrinis diabetas sukelia tinklainės, inkstų mikroangiopatijas, polineuropatijas. Jų vystymąsi reikšmingai skatina arterinė hipertenzija.Be to, cukrinis diabetas skatina aterosklerozės vystymąsi - ji pasireiškia jaunesniame amžiuje, yra labiau išplitusi, žymiai greičiau progresuoja. Ypač akivaizdu tai CD sergančioms moterims. Pvz., miokardo infarkto rizika padidėja vyrams du kartus, moterims – 3 kartus, panašiai ir galvos smegenų insulto rizika; kojų arterijų aterosklerozės rizika padidėja net 4-5 kartus. Ypač reikšmingas CD aterogeninis poveikis derinyje su kitais širdinės rizikos faktoriais. Rūkymas labai reikšmingai padidina širdinių komplikacijų pavojų. Jos priklauso nuo surūkytų per dieną cigarečių skaičiaus ir bendro rūkymo stažo. Reikšmingas šis poveikis ir vyrams, ir moterims. Pvz.: MI rizika padidėja net 5 kartus, išeminės kardiopatijos – 4 kartus; kartotino MI rizika padidėja apie 3 kartus. Ypatingai didelis rūkymo poveikis kojų arterijų aterosklerozės vystymuisi. Nerūkantys šia patologija serga labai retai. Dar pavojingesnė yra rūkymo ir kitų širdinės rizikos faktorių kombinacija. Rūkymas derinyje su peroraliniais kontraceptikais jaunoms moterims koronarų aterosklerozės riziką padidina net 20 kartų. Poveikio mechanizmas: Poveikis į arterijos sienelę: tabako komponentai skatina endotelio pažeidimą savo tiesioginiu toksiniu poveikiu. Įrodyta, kad tabako dūmai ir anglies monoksidas didina arterijos sienelės pralaidumą lipidams, skatina raumeninių skaidulų proliferaciją. Poveikis į lipidų metabolizmą: rūkančiųjų kraujuje yra mažiau aukšto santykinio tankio cholesterolio, padaugėja trigliceridų. Trombogeninis poveikis: tabakas yra galingas trombogeninis veiksnys, didinantis bendrą kraujo klampumą, fibrinogeno kiekį, trombocitų skaičių ir jų agregaciją. Poveikis į vazomotorinę funkciją: nikotinas slopina prostaciklino sintezę kraujagyslių endotelyje (pastarasis yra stiprus vazodilatatorius, be to slopina trombocitų agregaciją); padidėja tromboksano A sintezė – jis skatina vazokonstrikciją ir trombocitų agregaciją. Minimi poveikiai ryškiausiai stebimi vainikinėse širdies arterijose. Hemodinaminis poveikis. Nikotinas didina katecholaminų išsiskyrimą į kraują, širdies susitraukimų dažnį ir deguonies poreikį, miokardui didina sistolinį AKS. Aritmogeninis efektas – rūkymas didina širdies automatizmą – didėja visų aritmijų pavojus, mažėja skilvelių virpėjimo slenkstis. Žinoma, kad rūkantiems staigios širdinės mirties rizika yra didesnė. Patikimai įrodytas pasyvaus rūkymo pavojus, pvz., MI riziką jis padidina 30 proc. Nutukimas yra nepriklausomas širdinės rizikos faktorius. Pvz., esant viršsvoriui nuo 17,5 iki 22,5 kg, bendras vyrų mirtingumas padidėja 31 proc., moterų – 22 proc. Kai viršsvoris yra nuo 32,5 iki 40 kg, vyrų bendras mirtingumas padidėja 65 proc., moterų- 57 proc. Gana dažnai nutukusiems randami ir kiti rizikos faktoriai: hipertonija, hipercholesterolemija, CD. Apsunkintas paveldėjimas. Paveldėjimas apsunkintu laikomas tada, kai kraujo gimimų tarpe (tėvai, broliai, seserys) buvo sergančių MI, insultu ar mirusių nuo staigios širdinies mirties iki 55 metų amžiaus. Jo įtaka IŠL pasireiškimui bei komplikacijų vystymuisi yra neabejotina. Tačiau sunku yra įrodyti kokiomis dalimis veikia paveldėtos organizmo savybės, bei persidavę šeimos įpročiai (dietiniai, gyvenimo būdo ir kt.). Hipodinamija yra nepriklausomas širdinės rizikos faktorius. Dirbantys sėdimą darbą MI serga du kartus dažniau. Gerai organizuota fizinė ir psichinė poinfarktinė reabilitacija labai sumažina kartotinio MI pavojų. Be to, fizinis aktyvumas didina aukšto santykinio tankio lipoproteinų kiekį kraujuje. Socialinė anamnezė Kai žmonės keičia darbą, gyvenamą vietą, jų gyvenime vyksta dideli pasikeitimai. Tuomet širdies ligų rizika išauga 2-3 kartus, nepriklausomai nuo individo amžiaus, lyties, rasės, rūkymo įpročio, cholesterolio lygio, padidėjusio AKS, fizinio aktyvumo ar nutukimo. Iš kitos pusės, kai aplinka supanti individą, turi mažai stresą sukeliančių faktorių, tai reiškia mažą širdies patologijos riziką. Užtrukęs stresas, esant palankiai dirvai organizme (genetinis polinkis hipertenzijai, perdidelis druskos, skysčių vartojimas), gali tapti paleidžiamuoju mechanizmu stabiliai arterinei hipertonijai, skilvelinėms aritmijoms. Nerimas sukelia katecholaminų išsiskyrimą, kuris gali išprovokuoti tachikardiją, ritmo sutrikimus, sistolinio kraujospūdžio pakilimą. Tai savo ruožtu dar labiau pasunkina kardiovaskulinės sistemos veiklą. Dėl to atsinaujina ar sustiprėja krūtinės angina, manifestuoja ŠN požymiai ir pan. Suintensyvėję ar atsiradę širdiniai simptomai dar labiau padidina ligonio nerimą. Taigi susidaro ydingas ratas. Daugeliui tokių pacientų nereikalinga speciali medikamentinė pagalba. Sergančių širdies ligomis bendroji apžiūra; požymių semiotinės reikšmės Bendrosios apžiūros metu gali būti randami šie širdies ligų požymiai: Priverstinė sėdima padėtis Cianozė. Blyškumas. Saikinga gelta. Edemos. Ksantelazmos. Būgno lazdelių formos pirštai. Hemoraginis bėrimas (petechijos). Bendroji apžiūra Priverstinė sėdima padėtis Sergantieji širdies ligomis, nesant dar širdies nepakankamumo požymių, juda laisvai, gali gulėti bet kokioje padėtyje. Tuo tarpu sišsivysčius širdies nepakankamumui, ypač kairiojo širdies skilvelio, ligoniai stengiasi gulėti pusiau sėdimoje padėtyje, nes gulint horizontaliai, juos labiau vargina dusulys. Sunkaus dusulio metu (širdinė astma, terminalinė totalinio širdies nepakankamumo stadija) ligoniai visą laiką sėdi, nuleistomis kojomis (priverstina sėdima padėtis – ortopnoe).Tokia padėtis yra labai būdingas širdies nepakankamumo požymis. Esant ligoniui pusiau sėdimoje ar sėdimoje padėtyje, daugiau kraujo deponuojama kojose, sumažėja jo pritekėjimas į dešinę širdį ir plaučius – palengvėja kvėpavimas. Be to, sėdint diafragma būna žemiau.Esant periferinės kraujotakos nepakankamumui (šokas, kolapsas) ir kvėpavimo nepakankamumui ligoniai guli horizontalioje padėtyje. Eksudaciniam perikarditui būdinga sėdima, pasilenkus į priekį padėtis. Esant didesnio laipsnio kairiojo skilvelio išsiplėtimui, ligoniai guli ant dešiniojo šono, nes ant kairiojo šono gulint juos vargina įvairūs, nemalonūs širdiniai pojūčiai (širdies plakimai, permušimai, skausmai ir pan.), dėl glaudesnio širdies kontakto su krūtinės ląstos siena. Cianozė (cyanosis) Širdies nepakankamumo sindromui būdinga melsva odos ir gleivinių spalva. Pradinėse sindromo stadijose odos melsvumas būna nežymus; nepakankamumui progresuojant, cianozė intensyvėja iki ryškiai tamsiai mėlynos spalvos. Ryškiausiai cianozė pastebima lūpose, nosyje, skruostuose, kur oda plonesnė; rankų ir kojų pirštai pamėlynuoja (akrocianozė) jau vėliau. Mitralinei stenozei būdinga cianozė vadinama mitraliniu veidu (cianotiškos lūpos, saikingai pablyškusio su nežymiai gelsvu atspalviu veido odos fone, rausvi skruostai). Didelio laipsnio cianozė būna kai kurių įgimtų širdies ydų metu (taip vadinamosios mėlynosios širdies ydos, kai pačioje širdyje maišosi veninis ir arterinis kraujas). Ryški veido ir galūnių cianozė būna ir sergant lėtinėmis plaučių ligomis, bet šių ligų metu galūnės būna šiltos. Melsvą odos spalvą sąlygoja redukuoto hemoglobino (jo spalva tamsesnė) kiekio kraujyje padidėjimas. Paryškina cianozę ir veninė stazė (dešinės širdies nepakankamumo požymis). Širdies ligų metu būna taip vadinama, periferinė cianozė, kurios pasireiškimo pagrindine patogenezine grandimi yra sulėtėjusi kraujotaka ir didesnio deguonies kiekio atidavimas audiniams. Tuo tarpu plaučių ligomis būdinga centrinė cianozė (oksigenizacijos plaučiuose sutrikimas). Neretai būna mišrus cianozės tipas. Staiga išsivysčiusi cianozė, lydima intensyvaus dusulio priepuolio, būdinga plaučių arterijos trombinei embolijai. Vietinė cianozė (rankų ar kojų) būdinga sutrikusiam veninio kraujo nutekėjimui – flebotrombozė, tromboflebitas, taip pat padidėjusiems limfmazgiams ar vėžiniam dariniui užspaudus stambesnes venas. Izoliuota kaklo ir galvos cianozė būna tumorui užspaudus viršutinę tuščiąją veną. Blyškumas Blyškus veidas būdingas aortinėms širdies ydos – aortos vožtuvų nesandarumui ir ypač aortos stenozei – dėl mažo sistolinio širdies tyrio ir periferinių kraujagyslių spazmo. Sergant infekciniu endokarditu odos blyškumą sąlygoja anemija dėl eritrocitų hemolizės. Saikingas odos blyškumas būdingas ir periferinės kraujotakos nepakankamumui – kolapsui. Saikinga gelta Šis požymis būdingas užsitęsusiom dėšinės širdies nepakankamumui, ypač sergant mitraline stenoze. Salygoja jį saikinga hiperbilirubinemija, sukeliama užsitęsusios kraujo stazės kepenyse ir taip vadinamas, kardialinės kepenų corozės (fibrozės) vystymasis. Sergant infekciniu endokarditu, geslvą odos atspalvį sąlygoja sustiprėjusi eritrocitų hemolizė. Edemos Edemų priežastys gali būti: Generalizuotos Lokalios 1. Stazinis širdies nepakankamumas 1. Veninė stazė 2. Inkstų patologija 2. Limfos stazė 3. Kepenų ligos 3. Ilgas sėdėjimas 4. Badavimas 5. Kitos priežastys (nėštumas, endokrininė patologija ir kt.) Širdinės edemos. Iš kraujagyslės į aplinkinius audinius skystis išeina tada, kai hidrostatinis spaudimas joje viršija onkotinį. Padidėjus liekamajam (diastoliniam) spaudimui dešiniajame skilvelyje, pasunkėja kraujo grįžimas į širdį iš periferijos, venose ir kapiliaruose pakyla hidrostatinis spaudimas, padidėja jų sienelės pralaidumas ir skystoji kraujo dalis (arterinėje kapiliarų atšakoje) gausiau pereina į audinius. Veninėje kapiliaro dalyje mažiau skysčio rįžta į kraujagyslę. Rezultatas – skysčio kaupimasis audiniuose. Tinimas prasideda žemiausiose kūno dalyse (vaikštantiems – pėdose, blauzdose), padidėja į vakarą; ryte – mažesnis; ŠN progresuojant – tinimas didėja, kyla aukštyn. Gulintiems edemų lokalizacija – strėnos, nugara. Širdinės edemos yra simetriškos, neskausmingos, minkštos, oda virš jų blyški. Kartu matome jungo venų persipildymą, padidėja kepenys, hipertrofuoja dešinysis skilvelis, galima cianozė. Širdinių edemų susidarymą skatina pablogėjusi inkstų išskiriamoji funkcija dėl kraujo stazės juose. Medžiagų apykaitos audiniuose sutrikimo pasėkoje didėja juose natrio kiekis, kuris sąlygoja skysčių kaupimąsi. Vėlyvose širdies nepakankamumo stadijose skystis kaupiasi pleuros ertmėje – hydrothorax, pilvo ertmėje – ascitas, perikardo maiše – hidropericardium. Sergant infekciniu endokarditu odoje ir gleivinėse gali būti matomas petechinis hemoraginis bėrimas (kraujagyslių mikroembolijos). Ksantelazmos – virš odos iškilusios, geslvos dėmės medialiniam akių kampe. Semiotinė reikšmė – užsitęsusi hipercholesterolemija. Būgno lazdelių formos pirštai – rankų pirštų, rečiau ir kojų, galinių falangų sustorėjimas (nagas įgauna laikrodžio stikliuko formą) – tai ilgalaikės ir ryškios hipoksijos ir intoksikacijos požymis. Jo pagrindinės semiotinės reikšmės: Lėtinės pūlingos plaučių ligos – bronchektazinė liga, plaučių pūlinys. Įgimtos mėlynosios širdies ydos. Infekcinis endokarditas. Pirštų sustorėjimas atsiranda dėl jungiamojo audinio ir kapiliarų tinklo išbujojimo. Širdies auskultavimo metodika, normalūs garsai Širdies auskultacija Širdies auskultacinės simptomatikos įsisavinimui yra svarbūs kai kurie fiziologijos aspektai. Iš sinusinio mazgo ar kito ritmo vedlio atsklidęs elektros impulsas sužadina širdies raumens skaidulas. Kai pradinį asinchroninį raumens skaidulų susitraukimą pakeičia izovoliumetrinis skilvelių raumens susitraukimas skilvelių kameros pradeda mažėti, tačiau spaudimas juose dar nedidėja. Kai skilvelio kameros dydis tampa lygus diastolės metu į skilvelį pritekėjusio kraujo tūriui, pradeda didėti spaudimas skilveliuose. Tuo metu būna laiko atžvilgiu trumpas uždarų vožtuvų periodas – dviburis ir triburis vožtuvai baigia užsidaryti (neleisdami kraujui grįžti atgal į prieširdžius), o pusmėnuliniai vožtuvai dar neatsidarę, nes spaudimas skilveliuose dar neprilygsta spaudimui aortoje ir plautiniame kamiene. Būtent uždarų vožtuvų periodo metu staigiai kyla spaudimas skilveliuose. Tai ankstyvos sistolės fazė. Spaudimui skilveliuose susilyginus su spaudimu aortoje bei plautiniame kamiene ir jam didėjant, toliau atsidaro pusmėnuliniai vožtuvai – kraujas išstumiamas į didžiąsias kraujagysles. Skilveliams atsipalaidavus, prasideda ankstyvos diastolės arba lėto (pasyvaus) skilvelių prisipildymo fazė. Tuo metu atrioventrikuliniai vožtuvai yra atsidarę ir spaudimas skilveliuose mažesnis nei prieširdžiuose. Baigiamoji skilvelių diastolės fazė, kurios metu įvyksta aktyvi prieširdžių sistolė – prieširdžiai išstumia likusį kraują į skilvelius ( tuo metu tekančio pro AV angas kraujo greitis padidėja). Klinikinėje praktikoje sistolės ir diastolės terminai taikomi skilvelių, o ne prieširdžių veiklai nusakyti. Nereikia pamiršti, kad mitralinis vožtuvas užsidaro anksčiau nei triburis, aortinis anksčiau nei plautinio kamieno. Taip yra todėl, kad kairiojo skilvelio susitraukimas prasideda ir baigiasi anksčiau nei dešiniojo. Tačiau kraujo išstūmimas anksčiau prasideda iš dešiniojo skilvelio, nes plautinio kamieno vožtuvų atsidarymui pakanka mažesnio spaudimo nei aortinio, dėl ko plautinio kamieno vožtuvas atsidaro anksčiau nei aortinis. Metodika Širdis turi būti auskultuojama nuosekliai, laikantis bendrųjų ir specialiųjų auskultacijos taisyklių. Patalpa. Auskultuoti būtina tylioje, šiltoje ir gerai apšviestoje patalpoje. Tiriamojo paprašoma iki pusės nusirengti ir atsipalaiduoti. Reikia tinkamų sąlygų tiriamajam patogiai atsigulti horizontalioje bei 30-400 pakilioje padėtyje, gydytojui – atsisėsti ties juo. Ligonio padėtis. Auskultuojama trijose padėtyse. Pradžioje ligonis guli ant nugaros maždaug 300 kampu. Šioje padėtyje gerai girdimi daugelis širdies garsinių reiškinių. Po to tiriamasis paprašomas pasiversti ant kairiojo šono 450 kampu. Šioje padėtyje geriau girdimas mitralinei stenozei būdingas diastolinis ūžesys ir trečias tonas. Galiausiai ligonis paprašomas atsisėsti truputį pasilenkus į priekį ir sudėti rankas už galvos. Šiuo atveju geriau išklausomas diastolinis aortinės regurgitacijos ir perikardo trinties ūžesys. Stetoskopo kolektoriaus prispaudimas. Širdies sukeliami garsai vienais atvejais geriau išklausomi su membrana, kitais auskultuojant su piltuvėliu. Stipriau prispaudus piltuvėlį ar klausant su membrana geriau girdimi aukšto dažnio garsai. Rekomenduojami 5 kolektoriaus prispaudimo variantai. Piltuvėlis prie auskultuojamo paviršiaus pridedamas be spaudimo. Tik tada galima išgirsti žemo dažnio garsus – III ir IV tonus, galopo ritmą. Piltuvėlis prispaudžiamas švelniai ( 100-200 g jėga) – tinka auskultuoti I ir II tonus, ūžesius. Piltuvėlis spaudžiamas stipriau (300-500 g jėga) – išryškėja aukštesnio dažnio ir mažo intensyvumo diastolinis aortos vožtuvo nesandarumo ūžesys. Prie krūtinės ląstos švelniai (100-200 g jėga) spaudžiama membrana – išryškėja aukšto dažnio garsai, ypač diastolinis aortinės regurgitacijos ūžesys. Membrana spaudžiama 300-500 g jėga – išryškėja perikardo trinties ūžesys. Auskultavimo vieta. Iš eilės auskultuojama penkiuose pagrindiniuose klausymo taškuose: Ten, kur čiuopiamas širdies viršūnės trinksnis. Jeigu pastarasis yra nečiuopiamas auskultuojama V-ame tarpšonkauliniame tarpe 1-2 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos. Čia geriausiai girdimi mitralinio vožtuvo ir kairiosios AV angos patologijos sukelti garsiniai reiškiniai. II-as tarpšonkaulinis tarpas ties dešiniuoju krūtinkaulio kraštu. Jame girdimi su aortos vožtuvo ir angos veikla susiję garsai. II-as tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu. Čia geriausiai girdimi su plautinio kamieno vožtuvu ir anga susiję garsai. Apatinė krūtinkaulio dalis ties vidurine linija. Geriausiai girdimi triburio vožtuvo ir dešiniosios AV angos garsai. III-ias tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu (vadinamas Erbo zona). Į šią sritį persiduoda ir gerai girdimi aortos ir dviburio vožtuvų nesandarumo ūžesiai. Radus patologinius pokyčius, būtina išklausyti visą auskultacijos lauką, ne vien išvardintus 5 taškus. Auskultacijos laukų lokalizacija keičiasi prilausomai nuo širdies padėties, jos dalių hipertrofijos ar diliatacijos. Kvėpavimas. Išklausius širdį ligoniui ramiai kvėpuojant, visi 5 taškai auskultuojami dar kartą. Kairiosios širdies auskultavimo taškuose (I, II, V) paprašę tiriamąjį giliai įkvėpti ir, pilnai iškvėpus orą, sulaikyti kvėpavimą. Dešiniosios širdies auskultavimo taškuose (III ir IV) tiriamojo paprašoma giliai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą. Iškvėpus sustiprėja ūžesiai susiję su kairiosios širdies patologija, įkvėpus – dešiniosios širdies patologija bei III ir IV tonai. Auskultacijos seka. Tiriamajam gulint ant nugaros kairiąja ranka apčiuopiamas jo miego arterijos pulsas, kuris turi būti čiuopiamas visos auskultacijos metu. Dešiniąja ranka apčiuopiamas širdies viršūnės trinksnis, ten ir pradedama auskultuoti. Tiriamajam visą laiką ramiai kvėpuojant iš eilės išklausomi visi 5 taškai. Po to auskultacijos seka kartojama I, II ir V taške ligoniui iškvėpus, III ir IV – įkvėpus. Išauskultavus šioje padėtyje, ligonis paprašomas atsigulti ant kairiojo šono 450 kampu. Auskultuojama tik širdies viršūnės trinksnio vieta ligoniui ramiai kvėpuojant, po to – iškvėpus. Jeigu širdies viršūnės trinksnis nečiuopiamas auskultuojame V-me tarpšonkauliniame tarpe ties priekine pažastine linija. Pabaigoje tiriamojo paprašoma atsisėsti ir sudėti rankas už galvos. Auskultuojama II ir III taškuose ramiai kvėpuojant, po to – iškvėpus. Auskultuojant širdį, būtina atidžiai išklausyti ir įvertinti šešis komponentus: I toną, įvertinant jo intensyvumą ir galimą skilimą. II toną, įvertinant jo intensyvumą ir galimą skilimą. Papildomus garsus sistolėje – tarp I ir II tonų. Papildomus garsus diastolėje – tarp II ir I tonų. Sistolinius ūžesius koncentruojant dėmesį tik ties jais. Diastolinius ūžesius taip pat koncentruojant dėmesį tik ties jais. Normalūs garsiniai reiškiniai Auskultuojant sveiko žmogaus širdį girdimi du trumpi garsai, vadinami tonais. Tarpas tarp I ir II tono yra vadinamas sistoline pauze arba tiesiog sistole, tarp II ir I tono – diastoline pauze arba diastole. I toną sukelia atrioventrikulinių vožtuvų užsitrenkimas. Laiko atžvilgiu skirtumas tarp šių dviejų komponentų yra 0,02-0,03 sek. I tono stiprumui įtaką daro: Atrioventrikulinių, ypač mitralinio, vožtuvo burių padėtis pasibaigus skilvelių diastolei. Jei AV anga jau esti pusiau uždara , vožtuvas užsidarys ir burės įsitemps vos pradėjus didėti spaudimui skilvelyje – ankstyvos sistolės fazėje. Spaudimas šiuo metu didės palyginti lėtai ir I tonas bus silpnesnis. Kai anga yra plačiai atverta, AV vožtuvas užsidaro ir burės įsitempia vėliau – spartaus spaudimo didėjimo skilveliuose metu – I tonas būna stiprus. Skilvelių pulsinio spaudimo didėjimo greitis uždarų vožtuvų periodo metu. Jis didele dalimi priklauso nuo miokardo būklės. Atrioventrikulinių, ypač mitralinio, vožtuvų struktūriniai pokyčiai. Audinių, oro ar skysčio kiekis tarp širdies ir stetoskopo. II toną sukelia aortos ir plautinio kamieno vožtuvų užsitrenkimas. Skirtumas tarp šių komponentų priklausomai nuo kvėpavimo yra 0,02-0,06 sek. II tono stiprumui įtaką daro: Spaudimo aortoje ar plautiniame kamiene ir atitinkamame skilvelyje gradientas – kuo spaudimų skirtumas didesnis, tuo stipresnis bus užsitrenkusių vožtuvų vibravimas. Pusmėnulinių vožtuvų struktūriniai pokyčiai bei elastingumas. Audinių ir oro kiekis tarp širdies ir stetoskopo. I ir II tonų atskyrimo kriterijai: I tonas yra tas, po kuriuo eina trumpoji pauzė, po II tono būna ilgoji pauzė. I tonas geriau girdimas ties širdies viršūne, II – ties pagrindu. I tonas yra ilgesnis ir žemesnis, II trumpesnis ir aukštesnis. I tonas sutampa su širdies viršūnės trinksniu, II atsiranda vėliau. I tonas sutampa su miego arterijos pulsine banga, II atsiranda vėliau. Arterinio kraujospūdžio matavimo technika Arterinio kraujospūdžio normatyvai, patologiniai pakitimai Tiksliam AKS nustatymui būtina laikytis šių taisyklių: Ne mažiau 10 min. prieš matavimą žmogus turi ramiai sėdėti ar gulėti, nevalgyti, nerūkyti, nesinervinti. AKS matuojamas gulinčiam ar sėdinčiam. Manžetė uždedama iš anksto (1-2 min. laikoma uždėta, nepučiant į ją oro – kraujagyslių ir nervų adaptacijai). Matuojant sėdinčiam, ranka laikoma 450 kampu liemens atžvilgiu. Manžetė turi būti širdies aukštyje. Manžetė turi būti standžiai uždedama žąsto vidurinėje dalyje visiškai išspaudus iš jos orą. Reikalaujama, kad manžetės plotis atitiktų 40 % žąsto apimties. Pirmą kart matuojame abiejose rankose (ar nėra AKS asimetrijos), po 2-3 kartus iš eilės.Vertinami mažiausi skaičiai sistoliniam ir diastoliniam kraujospūdžiui. Pirmą kartą matuojant kartu čiuopiama stipininė arterija, oro pripučiame iki pulso išnykimo ir dar 20-30 mmHg. Antram matavimui pripučiame nežymiai daugiau negu buvo sistolinis AKS. Išleidžiamas oras iš manžetės 2 mm per sekundę greičiu. AKS vertinamas 2 mm tikslumu. Mažinant oro spaudimą manžetėje, susidaro šie garsiniai fenomenai (Korotkovo fazės): I Sistolinių (silpnų) tonų fazė II Sistolinių ūžesių fazė III Stiprių sistolinių tonų fazė IV Tonų staigaus ir žymaus susilpnėjimo fazė V Tonų išnykimo fazė Sistolinis AKS vertinamas nuo pirmo aiškaus, stipraus tono (III Korotkovo fazė), diastolinis – staigaus tonų susilpnėjimo fazė (IV Korotkovo fazė, tai taip vadinamas I diastolinis). II diastolinis – visiškas tonų išnykimas – V Korotkovo fazė. AKS asimetrija (skirtumas dešinėje ir kairėje rankose) gali būti iki 20 mm Hg (tiek sistoliniam, tiek ir diastoliniam). Ji galima visiškai sveikiems asmenims dėl ne visiškai aiškių priežasčių (manoma dėl skirtingo rankų raumenų ir periferinių nervų tonuso). Didesnės negu 20 mm Hg asimetrijos priežastimi būna organinė kraujagyslių (rečiau periferinių nervų) patologija. “Nenutrūkstamų tonų” fenomenas – Korotkovo tonai girdimi iki nulinio spaudimo manžetėje lygio. Diastolinio kraujospūdžio įvertinti negalima. Šis fenomenas pasitaiko retai, esant dideliam sistoliniam ir minutiniam širdies tūriui. Tonų iškritimo fenomenas – mažinant oro spaudimą manžetėje, tonai trumpai iškrenta ir vėl atsiranda. Abiejų fenomenų tiksli priežastis ir susidarymo mechanizmas nežinomi. Galimos kai kurios AKS vertinimo paklaidos: 1. Balto chalato” sindromas – nustatyta, kad vien tik pamačius gydytoją, kai kuriems asmenims staiga pakyla AKS. Įtariant jį, AKS tikslinamas kelis kartus įvairiomis sąlygomis arba atliekamas automatinis AKS registravimas. 2. Vyresnio amžiaus asmenims dėl amžinių ir aterosklerozinių žąsto arterijos sienelės pakitimų (sustandėjimas), ją sunkiau yra perspausti ir AKS dydžiai būna netikslūs. AKS normatyvai dalinai priklauso ir nuo amžiaus. Su amžiumi didėja ir sistolinis ir diastolinis AKS. Nuo 50 m. diastolinis AKS stabilizuojasi, o sistolinis didėja ir toliau. Manoma, kad AKS didėjimas priklauso nuo aortos ir jos pagrindinių šakų elastingumo mažėjimo, nes senstant kraujagyslių sienelėje mažėja elastinių skaidulų kiekis, jas pakeičia kolageninis audinys; be to, aortos sienelė kalcifikuojama. Atsitiktinai nustačius padidėjusį AKS, dar negalima diagnozuoti hipertenzijos. Reikalingas kartotinis, kelių mėnesių laikotarpiu AKS matavimas. Vertingas tyrimas yra bazinio arterinio kraujospūdžio nustatymas – tai AKS esantis žmogus pagrindinės medžiagų apykaitos sąlygomis, t.y. visiškos fizinės ir psichinės ramybės būklėje. Jis matuojamas stacionare rytą, kol dar tiriamasis guli. Per 10 min. kas pusę min. nustatome 20 kraujospūdžio dydžių, du mažiausieji sudedami ir suma dalijama iš 2. Šis dydis ir yra bazinis kraujospūdis. Arterinio kraujospūdžio lygių klasifikacija (1999 m. PSO/THD) Sistolinis Diastolinis Kategorija AKS AKS (mm Hg) (mm Hg) Optimalus 225 g/per dieną. Pagal etiologiją viduriavimas gali būti kelių tipų. - osmozinis – žarnų spindyje susikaupia blogai rezorbuojamos medžiagos, kurios padidina išmatų osmozinį slėgį, lyginant su kraujo osmoziniu slėgiu, todėl skystis traukiamas į žarnos spindį. Būdinga porezekcinėms skrandžio ligoms, lėtiniam pankreatitui, fermentopatijoms (ypač laktazės nepakankamumui) taip pat vartojant sorbitolį, laktuliozę. sekrecinis – tai dažniausia viduriavimo priežastis. Toksinės ar infekcinės medžiagos dirgina žarnos gleivinę, pastaroji pradeda sekretuoti eksudatą į žarnos spindį. Sekrecinį viduriavimą sukelia toksinai (apsinuodijus maistu), šlapalas, esant inkstų funkcijos nepakankamumui, tulžies rūgščių malabsorbcija, specifinė infekcija (salmoneliozė, dizenterija), taip pat disbakteriozė, grybeliai (candida), opinis kolitas, spindulinis enteritas ir kt. uždegiminis (eksudacinis). Jo priežastis yra uždegiminiai žarnų gleivinės pokyčiai. Sukelia mikroorganizmai. Uždegimo metu išsiskiria mediatoriai stimuliuojantys sekreciją, susilpnėja absorbcija, dėl kraujagyslių pažeidimo iš kapiliarų išsiskiria baltymai, atsiranda išopėjimų, vyksta eksudacija iš kapiliarų ir limfinių takų. Būna sergant enteritu, kolitu ( bakteriniu, virusiniu, parazitiniu), maisto alergija, opiniu kolitu, Krono liga, spinduliniu enteritu ir kolitu. Uždegiminiam viduriavimui būdinga: išmatose yra leukocitų, dažnai gali būti eritrocitų. Gali būti bendri uždegimo požymiai, pav. karščiavimas. - malabsorbcinis – kai pažeista žarnų gleivinė blogai rezorbuoja normaliai lengvai įsisavinamas medžiagas. Tai būdinga celiakinei ligai, lėtiniam pankreatitui, po didelės apimties plonosios žarnos rezekcijos. - hipermotorinis – žarnyno turinys labai greitai praeina pro storąją žarną, skysčiai nespėja rezorbuotis ir ligoniai tuštinasi skystomis išmatomis. Būdinga dirglios storosios žarnos sindromui, motorikos sutrikimui sisteminių ligų (sklerodermijos) atvejais, sergant cukralige, hipertireoze. Ligonio, kuris skundžiasi viduriavimu klausiama: 1) kiek kartų per parą tuštinasi; 2) ar viduriavimas produktyvus; 3) ar nepastebėjo išmatose kraujo ir gleivių. Įvertinus gautus atsakymus, sąlyginai galima skirti du klinikiniai viduriavimo tipai: 1) enteritinis ir 2) kolitinis. Enteritiniam viduriavimui būdinga: 1) tuštinimasi 2-5 kartus paroje; 2) viduriavimas produktyvus; 3) išmatose nėra kraujo, gleivių ir pūlių. Enteritinis viduriavimas būdingas plonųjų žarnų uždegimui (enteritui). Kolitiniam - 1) tuštinamasi labai dažnai 10-12-15 kartų per parą; 2) viduriavimas neproduktyvus; 3) išmatose esti kraujo ir gleivių Labai dažnai ligonius vargina atkaklūs tenezmai. Būdingas storosios žarnos uždegimui (kolitui). Gali būti ir taip vadinamas pseudoviduriavimas, kai ligoniai dažnai tuštinasi, bet suformuotomis išmatomis, arba dažnai ir skystomis išmatomis, bet išmatų masės kiekis per dieną yra

Daugiau informacijos...

Šį darbą sudaro 9717 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!

★ Klientai rekomenduoja


Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!

Detali informacija
Darbo tipas
Lygis
Universitetinis
Failo tipas
Word failas (.doc)
Apimtis
27 psl., (9717 ž.)
Darbo duomenys
  • Ligų ir traumų konspektas
  • 27 psl., (9717 ž.)
  • Word failas 215 KB
  • Lygis: Universitetinis
www.nemoku.lt Atsisiųsti šį konspektą
Privalumai
Pakeitimo garantija Darbo pakeitimo garantija

Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.

Sutaupyk 25% pirkdamas daugiau Gauk 25% nuolaidą

Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.

Greitas aptarnavimas Greitas aptarnavimas

Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!

Atsiliepimai
www.nemoku.lt
Dainius Studentas
Naudojuosi nuo pirmo kurso ir visad randu tai, ko reikia. O ypač smagu, kad įdėjęs darbą gaunu bet kurį nemokamai. Geras puslapis.
www.nemoku.lt
Aurimas Studentas
Puiki svetainė, refleksija pilnai pateisino visus lūkesčius.
www.nemoku.lt
Greta Moksleivė
Pirkau rašto darbą, viskas gerai.
www.nemoku.lt
Skaistė Studentė
Užmačiau šią svetainę kursiokės kompiuteryje. :D Ką galiu pasakyti, iš kitur ir nebesisiunčiu, kai čia yra viskas ko reikia.
Palaukite! Šį darbą galite atsisiųsti visiškai NEMOKAMAI! Įkelkite bet kokį savo turimą mokslo darbą ir už kiekvieną įkeltą darbą būsite apdovanoti - gausite dovanų kodus, skirtus nemokamai parsisiųsti jums reikalingus rašto darbus.
Vilkti dokumentus čia:

.doc, .docx, .pdf, .ppt, .pptx, .odt