Vaikų farmakologija

Vaikų gydymas maistais Vaikų farmakokinetika ir farmakodinamika Farmakokinetika nagrinėja organizmo poveikį vaistams, farmakodinamika – vaisto poveikį organizmui. Farmakokinetika Farmakokinetika nagrinėja medikamentų naudojimo būdus, rezorbciją, pasiskirstymą organuose ir audiniuose, biotransformaciją ir išsiskyrimą iš žmogaus organizmo. Farmakokinetikos efektai: • Vaisto koncentracijos ir efektyvumo pokyčiai. • Individualūs pokyčiai, apimantys vaistų prasiskverbimą pro ląstelių membranas, absorbciją, pasiskirstymą organuose ir audiniuose, metabolizmą, išsiskyrimą. Farmakodinamika Farmakodinamika nagrinėja biologinį ir terapinį vaistų poveikį. Vaisto molekulių sąveika su gyvų ląstelių molekulėmis sukelia kiekybinius ir kokybinius organizmo fiziologinių funkcijų pakitimus, vadinamus pirmine farmakologine reakcija. Pirminė farmakologinė reakcija reiškiasi antrinėmis reakcijomis arba farmakologiniais efektais, kuriuos galima tiesiogiai stebėti arba registruoti specialiais prietaisais. Farmakodinamikos kokybiniai aspektai 1. Vaisto veikimo mechanizmai Nagrinėjant vaisto veikimo mechanizmus įrodyta, kad vaistai veikia ląstelių membranas keliais būdais: • Veikdami specifinius receptorius (receptorių agonistai ir antagonistai); • Selektyviai konkuruodami su jonų transportu per ląstelių membranas (Ca2+ kanalo inhibitoriai); • Blokuodami ląstelių membranose fermentus ar pompas (ŠVG susijungia su ląstelių membranų ATF-aze); • Fizikocheminė tarpusavio reakcija (bendriniai ir vietiniai anestetikai bei alkoholis veikia į nervinio audinio ląstelių lipidus, baltymus ir vandenį. 2. Vaistai veikia metabolinius procesus ląstelėje keletu mechanizmų. • Fermentų blokavimas (alopurinolis ksantininę oksidazę); • Transportinių sistemų, pernešančių viastus ląstelėje, blokavimas; • Didelių molekulių susidarymas (5-fluorouracilo molekulėje uracilas jungiasi su ląstelės m-RNR dalimi); • Sutrikdo normalius m/o metabolinius procesus (a/b). 3. Vaistai veikia už ląstelės • Tiesioginių cheminių reakcijų pagalba (antacida) • Osmozės pagalba (magnio sulfatas, manitolis). 4. Selektyvumas Farmacininkai, kurie vaistus gamina, ir gydytojai, kurie juos skiria ligoniui, tikisi selektyvaus vaisto veikimo, kuris nepasireikštų nepageidaujamais reiškiniais ir būtų lengva gydyti ir stebėti ligonį. Vaistų veikimo selektyvumas pasiekiamas dviem pagrindiniais būdais: • Vaisto struktūros tobulinimas (ji tampa panaši į natūralius žmogaus audinių sekretus, pvz., hormonai) • Selektyvus vaisto paskyrimas (beta2-adrenoreceptorių agonistai inhaliacijomis į bronchus). Farmakodinamikos kiekybiniai aspektai Vaisto veikimo kokybiniai aspektai yra labai svarbu, bet to nepakanka. Mes turime įvertinti ir kiekybinius vaisto veikimo aspektus, t.y., kokia vaisto dozę reikia panaudoti, kad gautume teisingą ir reikiamą vaisto veikimą (t.y., kad vaisto nebūtų nei per daug, nei per mažai, kad išvengtume jo toksiškumo ar neefektyvumo). Taigi, mes turime žinoti ir įvertinti priklausomybę tarp vaisto dozės ir efekto: • Nuo dozės priklausomos vaisto veikimo kreives; • Vaisto potenciją ir farmakologinį efektyvumą; • Terapinį efektyvumą; • Toleravimą (kai tenka didinti vaisto dozę norint gauti efektą, kurį prieš tai gavome su mažesne doze). Vaikų klinikinė farmakologija Pagrindinių principų reziumė 1. Vaistų paskyrimą ir atsaką į juos vaikų amžiuje nulemia vaiko amžius ir jo augimas. Ypač tai svarbu naujagimiams. 2. Naujagimių, kūdikių ir vaikų atsaką į vaistą lemia vaikų amžiui būdingi farmakokinetikos ypatumai, bet ne audinių atsakas. 3. Peroralinė ir parenterinė vaistų absorbcija vaikų amžiuje ryškiau nesiskiria. 4. Vaisto pasiskirstymas pakinta dėl specifinės vaiko kūno sandaros, metabolizmo ir ryšio su baltymais. Naujagimiams, ypač neišnešiotiems, vaisto metabolizmas ir ekskrecija sumažėja, tačiau padidėja po pirmų gyvenimo mėnesių. Vyresniems vaikams ir sergant kai kuriomis ligomis (cistine fibroze) vaistų metabolizmas sustiprėja. 5. Naujagimių gydymo vaistais saugumas ir efektyvumas įtakojamas tiksliu vaisto skyrimo režimu. Naujagimiams sukelti vaistų pašaliniai reiškiniai yra sunkiai nustatomi. 6. Ankstyvajame postnataliniame laikotarpyje naujagimiui didelės reikšmės gali turėti vaistai, patekę iš motinos per placentą. Kai kurie vaistai, nors tokių ir nedaug, gali pakliūti į naujagimio organizmą ir per motinos pieną. 7. Gydant vaistais vaikus, būtina kruopščiai parinkti vaisto skyrimo režimą, dozę, formą ir gydymo trukmę. Naudoti paprasčiausią vaisto skyrimo būdą. 8. Vaikams ir vaikui, jei jis pakankamai brandus, turi būti teikiama informacija apie ligą ir skiriamus vaistus, numatomą gydymo trukmę, pašalinius reiškinius. Vaistų skyrimas vaikams yra didelė problema, sietina su informacijos stoka. Vaikų farmakokinetikos ir farmakodinamikos ypatumai Naujagimiai, kūdikiai, vaikai ir paaugliai nėra tik mažesni suaugusieji. 1 lentelė. Vaikų amžiaus grupių terminologija Neišnešioti naujagimiai: gimę 42 nėštumo savaitės Naujagimiai: 0-28 dienos Kūdikiai: 1-12 mėn. Vaikai: 1-125 metų Paaugliai: 13-18 metų Vaikų ir suaugusių gydymo vaistais skirtumai kyla dėl: 1) farmacinių veiksnių – vaisto skyrimo būdo; 2) farmakokinetinių veiksnių – absorbcijos, pasiskirstymo, metabolizmo ir ekskrecijos; 3) farmakodinaminių veiksnių – skirtingo farmakologinio jautrumo vaistui; 4) savitai pasireiškiančio vaikams terapinio ir toksinio veiksmingumo, esant sveikatos sutrikimams ir vaistų tarpusavio sąveikai; 5) praktikinių ypatumų. I. Farmaciniai veiksniai Vaikams nepatinka injekcijos, todėl pirmenybė teikiama peroralinėms vaistų formoms. • Bet karščiuojančius vaikus dažnai pykina, jie vemia. Šiais atvejais antibiotikai skiriami parenteraliai. Maži vaikai sunkiai nuryja tabletes ir kapsules, todėl labiau tinkamos yra skystos vaistų formos. Bet, • jei vaistų skonis nepatinka, maži vaikai juos išspjauna ar tiesiog išstumia liežuviu per apatinę lūpą. Jei skonis patinka, didėja apsinuodijimų pavojus: • jei vaistai pasaldinti, didėja dantų ėduonies rizika. II. Farmakokinetiniai veiksniai Farmakokinetika nagrinėja organizmo poveikį vaistams 1. Absorbcija Vaistų vartojimo būdai yra enteralinis ir parenteralinis. Vaistų, kuriais gydoma enteraliniu būdu, injekcijomis į paodį, raumenis ar veną bei inhaliacijomis, veikimas paprastai esti rezorbcinis, o tų, kurie švirkščiami į stuburo kanalą, pleuros ar pilvo ertmę, lašinami į nosį, ausis, akis, tepami ant odos, - vietinis. Injekcijomis vaistai skiriami sunkiai sergantiems vaikams, kai neįmanoma kitu būdu paskirti vaistą; dėl injekuojamos vaisto formos (insulinai, augimo hormonas). Per os vaistus skirti labai populiaru namuose. Jaunesniems vaikams išleidžiamos skystos vaistų formos. Jei tokių nėra, reikia tabletes sutrinti. • Naujagimių ir jaunesnių kūdikių skrandžio sulčių rūgštingumas yra sumažėjęs, o jo išsituštinimas sulėtėjęs, todėl kūdikiams iki 6 mėn. dažniau vaistai skiriami injekcijomis. • Geriamųjų vaistų absorbcija vyresniems kūdikiams ir vaikams panaši, kaip suaugusiems. Dėl achlorhidrijos mažiems vaikams galima trinti į miltelius neatsparius rūgštims vaistus. Jiems pagerėja skiriamų p/o penicilinų rezorbcija, bet pablogėja fenobarbitalio, fenitoino ir rifampicino rezorbcija. Pagrindinis klausimas – kaip derinti vaistus su maistu. Visi vaistai, išskyrus keletą, kurių rezorbcija maistas blogina (izoniazidas, rifampicinas, tetraciklinai, išskyrus doksicikliną, siauro spektro penicilinai, antidiabetiniai vaistai glibenklamidas ir glipizidas) turi būti duodami su maistu. Vaikams ypač tinka skystos vaistų formos. Jei jos nėra, tabletę reikia sutrinti į miltelius, po to išmaišyti su skystyje. Neskanius vaistus reikia paskaninti. Draudžiama vaistus p/o duoti per pievartą. Dabar yra labai daug saldžių sirupų ir suspensijų, dražečių, todėl daugėja buitinių apsinuodijimų pavojus. Mažiems vaikams neskirti kapsulių. Sublingvaliai vaistus galima skirti tik vyresniems vaikams. Skiriant vaistus p/o, visada privalu tėvams paaiškinti, kaip juos duoti vaikui. Vaistai vaikams yra skiriami ir per rectum. Toks būdas neskausmingas, lengvai atliekamas, tinka vemiantiems vaikams, atsisakantiems vaistus išgerti. Bet vaikams medikamentų rezorbcija iš tiesiosios žarnos yra blogesnė, nes mažiau gaurelių. Rezorbcija labai priklauso nuo išmatų žarnos ampulėje, o vaisto poveikis nuo to, kur pateks rezorbavęsis vaistas: į sisteminę ar portinę kraujotaką. Dažniausiai vaikams per rectum skiriami vaistai yra paracetamolio žvakutės ir diazepamo klizmutės • Perkutaninė vaistų absorbcija naujagimiams, kūdikiams ir vaikams yra padidėjusi, ypač esant nukasymams ar nudegimams. Atkreiptinas dėmesys į • kortikosteroidus, • boro rūgštį (viduriavimas, vėmimas, traukuliai, net kūdikių mirtis), • aminoglikozidų / polimiksino purškalus (kurtumas). Injekcijomis vaistai skiriami ◦ sunkiai sergantiems ligoniams, ◦ vemiantiems ir viduriuojantiems vaikams, ◦ sutrikusi sąmonė, ◦ traukuliai, ◦ dažniausiai naujagimiams. Į raumenis skiriamų vaistų rezorbcija priklauso nuo raumenų kraujotakos greičio. Naujagimiams 2-3 savaičių bėgyje labai keičiasi. Vaistų rezorbcija blogėja esant edemoms galūnėse (NS). Kai kurie vaistai (fenitoinas, digoksinas, diazepamas) blogai rezorbuojasi skiriant i/m, todėl turėtų būti skiriami kitais būdais. Į poodį švirkščiami vaistai rezorbuojasi kėčiau, nes čia retesnis kraujagyslių tinklas, todėl ilgiau būna aktyvi preparato koncentracija kraujyje. Į veną vaistai skiriami per ilgalaikį kateterį. Jei reikalinga pastovi vaisto koncentracija, vaistas lašinamas į veną. 2. Vaistų pasiskirstymas Vaisto fizinės-cheminės savybės lemia jo pasiskirstymą tarp vandens ir riebalų. Todėl kuo jaunesnis vaikas, tuo didesni vaisto pasiskirstymo skirtumai. lyginant su suaugusiais. Vandenyje tirpstantiems vaistams būdingas didžiausias pasiskirstymo skirtumas. 2 lentelė. Santykinis vandens ir riebalų kiekis, atsižvelgiant į amžių Visas vanduo % kūno masės Ekstracel. skysčiai % Intracel. skysčiai % Riebalai % Neišnešioti 85 50 35 1 Išnešioti 70 40 30 15 Kūdikiai (6 mėn.) 70 35 35 15 Vaikai 65 25 40 15 Jauni suaugę 60 15 45 20 Pagyvenę suaugę 45 10 35 10 Vaistų konjugacija prie plazmos baltymų naujagimiams, ypač hipotrofiškiems, išreikšta silpniausiai, bet per pirmus metus susilygina su suaugusiais. Vaistų konjugacija sutrinka ir hipo-albuminemijos atveju. Todėl kūdikių organizme gali padaugėti laisvo bilirubino. Praeidamas kraujo-smegenų barjerą, jis labai pavojingas CNS. Šis pavojus būdingas gydant aspirinu, novobiocinu, diazoksidu ir vitamino K analogais. Kadangi naujagimių kraujo-smegenų barjeras yra nepakankamai išreikštas, jie yra labiau jautrūs ir CNS veikiantiems medikamentams. 3. Vaistų metabolizmas Vaistų metabolizmo ypatumus lemia vaikų, ypač naujagimių oksidacijos ir gliukuronido konjugacijos kepenyse lygis. Naujagimiams dėl šių procesų nepakankamumo, vaistų skilimo pusperiodis prailgėja, o kūdikiams, lyginant su suaugusiais – sutrumpėja. Todėl vaisto dozė, išreikšta kūno masės kilogramui, lyginant su suaugusiais, naujagimiams yra mažesnė, o kitiems vaikams – didesnė. 4. Vaistų ekskrecija per inkstus Iš vaiko organizmo išsiskiria tiek nepakitę preparatai, tiek ir jų metabolitai. Tirpūs vandenyje ir jonizuoti vaistai paprastai išsiskiria nepakitę, o tirpūs riebaluose ir nejonizuoti – prieš tai metabolizuojami. Daugiausia vaistų pašalinama pro inkstus, bet gali išsiskirti ir su tulžimi, žarnyno sekretu, motinos pienu, seilėmis, prakaitu, per kvėpavimo takus. Vaistai ir jų metabolitai pro inkstus išsiskiria vykstant filtracijai inkstų kamuolėliuose (glomeruluose) ir aktyviai sekrecijai kanalėliuose. Šio proceso intensyvumas labai priklauso nuo vaistų jungimosi su kraujo plazmos baltymais, šlapimo pH, filtracijos greičio, vaistų molelulinės masės ir kitų veiksnių. Naujagimių glomerulų filtracijos greitis ir inkstų kanalėlių funkcija dar nesubrendusi ir suaugusių lygį pasiekia tik po 6 mėnesių. Pvz.: glomerulų filtracijos greitis tesiekia 30-40% suaugusių lygio, išreikšto kūno paviršiaus plotui. Todėl vaistai ir jų aktyvūs metabolitai, šalinami su šlapimu, naujagimiams ir mažiems kūdikiams linkę akumuliuoti. Pvz.: gentamicinas ir penicilinas. Šių vaistų dozės naujagimiams mažesnės. Tęsiant gydymą dėl besivystančios inkstų ekskrecinės funkcijos vaistų saugios ir efektyvios dozės gali tapti nepakankamos. Todėl dažnai gali tekti monitoruoti vaistų koncentraciją. Ypač komplikuotas yra digoksino dozavimas vaikams. III. Farmakodinaminiai veiksniai Farmakodinamika nagrinėja biologinį ir terapinį vaistų poveikį. Digoksino dozavimo vaikams problemas lemia ne tik audinių jautrumo digoksinui sumažėjimas, bet ir jo farmakodinamikos ypatumai dėl glomerulų filtracijos sumažėjimo. Pvz., neišnešiotiems naujagimiams digoksino pusperiodis prailgėja dvigubai, ar net trigubai. Šių dviejų veiksnių visuma lemia, kad naujagimiai ir jaunesni kūdikiai yra santykinai refrakteriškesni digoksino veikimu, nei vyresni vaikai ir suaugę, todėl jiems reikia didesnių digoksino dozių, kad gauti terapinį efektą. Bet vėliau digoksino farmakokinetika kinta, todėl ir dozės įvairiais vaikų amžiaus periodais keičiasi. Nustatyta, kad naujagimiai yra jautresni nedepoliarizuojantiems miorelaksantams ir mažiau jautrūs depoliarizuojantiems. Gydymas kai kuriais medikamentais gali vaikams pasireikšti savitu veiksmingumu, pvz., sisteminiai kortikosteroidai yra ypač pavojingi, kadangi gali sutrikdyti vaikų linijinį augimą. Praktikiniai klausimai, susiję su vaikų medikamentiniu gydymu 1. Vaistų dozavimo arbatiniais šaukšteliais sunkumai. 2. Vaikams nepatinka injekcijos, bet tabletes nuryti sunku. 3. Vaikai greitai vemia. 4. Tėvai nusileidžia irzliems vaikams ir jų užgaidoms, todėl nesilaikoma gydymo nurodymų. Pvz., savavališkai sutrumpinama gydymo antibiotikais trukmė, kai vaikas pasijaučia geriau. 5. Vaikai neretai skanauja savo ar ragauja svetimus vaistus ir todėl gali apsinuodyti. Reikalavimas laikyti vaistus nepasiekiamose vaikams vietose. 6. Dėl vaistų dozavimo galimų problemų turi būti perspėti tėvai, o apie pasitaikančius faktus informuotas medicinos personalas. Vaistų dozavimas vaikams Vaistų dozavimo vaikams principai yra nustatyti pagal klinikinių tyrimų praktiką, tačiau jų daugelis remiasi įvairiomis formulėmis, susijusiomis su vaiko amžiumi, kūno svoriu ar kūno paviršiaus plotu. Tiesa, jos esti labai apytikrės. Tačiau gydytojas pediatras, remdamasis formulėmis ar schemomis, kliniškai ir farmakologiškai mąstydamas, gali paskirti vaistą, kurio dozė vaikui nežinoma. 1. Dozės apskaičiavimas pagal vaiko amžių (Young’o taisyklė): Dozė vaikui  suaugusio dozė  amžius amžius + 12 2. Dozės apskaičiavimas pagal vaiko svorį (Clark’o taisyklė): Dozė vaikui  suaugusio dozė  vaiko svoris (kg) 70 (kg) Tačiau tokiu būdu apskaičiuotos vaistų dozės naujagimiams ir kūdikiams yra sumažintos. 3. Geriausias būdas apskaičiuoti vaisto dozę yra pagal kūno paviršiaus plotą: Dozė vaikui  suaugusio dozė  vaiko kūno paviršiaus plotas (m2) 1,73 (m2) Kūno paviršiaus plotas apskaičiuojamas iš lentelių, nomogramų, žinant kūno svorį ir ūgį ar pagal formulę: Kūno paviršiaus plotas  . Tiksliausiai vaikams medikamentas dozuojami nustatant jų koncentraciją vaikųy kraujo serume. Ypač tai aktualu skiriant vaikams stipriai veikiančius, pasižyminčius didesniu nepageidaujamu veikimu vaistus (aminofiliną, digoksiną, gentamiciną ir kt.). Skiriant vaikams per os skystus vaistus, labai svarbu žinoti naminių saikų tūrį, nes patikrinus nustatyta, kad standartiniame valgomajame šaukšte telpa ne 15 ml, o 11-12 ml, o arbatiniame – ne 5, o 3,5 ml. Naudojant specialią pipetę 1 ml vandeninio tirpalo yra 20, aliejinio – 30, spiritinio – 50 lašų. Vaistų dozavimas lydinčių ligų metu Esant tam tikroms ligoms (pvz., kepenų, inkstų ir cistinei fibrozei) gali pakisti įvairių medikamentų farmakokinetika ir farmakodinamika. Atsižvelgiant į ligą, vaistų dozės turi būti didinamos ar mažinamos. Kadangi kepenys yra pagrindinis vaistų metabolizavimo organas, kepenų ligų metu gali sumažėti tam tikrų vaistų metabolizmas. Ligoniams, sergantiems kepenų ligomis, arba gydomiems hepatotoksinias vaistais, turi būti tiriami kepenų fermentai (Asp aminotransferazė, Ala aminotransferazė šarminė fosfatazė ir bilirubinas). Atsižvelgiant į ligos sunkumo laipsnį, kepenyse metabolizuojamų vaistų dozės turi būti mažinamos 25% ir daugiau, arba atitinkamai didinamos, jei terapiniu poveikiu pasižymi aktyvūs vaistų metabolitai.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!