Ūmios būklės kardiologijoje

Ūmios būklės kardiologijoje Pagrindiniai tyrimo metodai: • apklausa (dusulys, širdies plakimas, kojų skausmai, pabrinkimai); • Apžiūra (bendroji ir specialioji); • Širdies apčiuopa (širdies viršūnės trinksnis, paviršinis odos skausmingumas); • Širdies perkusija; • Auskultacija; • Elektrokardiografija. Auskultacija • I taškas – V tarpšonkaulinis tarpas, 2-3 cm nuo kairios vidurinės raktikaulio linijos į vidų – širdies viršūnės trinksnis, dviburis vožtuvas; • II taškas – antras tarpšonkaulinis tarpas į dešinę nuo krūtinkaulio – aortos vožtuvas; • III taškas – antras tarpšonkaulinis tarpas į kairę nuo krūtinkaulio – plautinio kamieno vožtuvas; • IV tarpas – apatinėje krūtinkaulio dalyje ties vidurine linija – triburis vožtuvas; • V taškas – trečias tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu – girdimi aortos ir dviburio vožtuvų nepakankamumo ūžesiai. Elektrokardiografija (EKG) • Standartinės derivacijos; • Krūtininės derivacijos; • Stemplinės derivacijos. Standartinės derivacijos • Tai tokios derivacijos, kurių kiekvienoje registruojamas dviejų galūnių potencialų skirtumas. • Naudojamos trys standartinės derivacijos: pirmoji antroji ir trečioji. • Pirmoje derivacijoje registruojamas potencialų skirtumas tarp kairios ir dešinės rankų, antroje – tarp kairios kojos ir dešinės rankos, trečioje – tarp kairios kojos ir kairios rankos. • Pirmoji atspindi skilvelių priekinio, trečiojoje – užpakalinio paviršiaus elektrinės srovės. Antroji savarankiškos reikšmės neturi. Krūtininės derivacijos • V1: ketvirtas taršonkaulinis tarpas ties dešiniuoju krūtinkaulio kraštu; • V2: ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu; • V3: tarp V2 ir V4 elektrodo; • V4: penktas tarpšonkaulinis tarpas, kertantis kairę vidurio raktikaulio liniją; • V5: penktas tarpšonkaulinis tarpas, kertantis kairę priekinę pažasties liniją; • V6: penktas tarpšonkaulinis tarpas, kertantis kairę vidurio pažasties liniją. Stemplinės derivacijos • Registruojamos įkišus į stemplę specialų guminį elektrodą, kurio viduje yra laidas, o antrąjį, indiferentinį, elektrodą pritvirtinus prie dešinės rankos ar kairios kojos arba sudarius trigubą jungtinį galūnių elektrodą. EKG normatyvai • P ≤ 0,11 s; • PQ = 0,12 – 0,21 s; • QRS = 0,07 – 0,11 s; • T ≥ 1/6 R. Stabili krūtinės angina • Krūtinės angina – tai trumpalaikis krūtinės skausmas, kurį lemia sutrikusi pusiausvyra tarp miokardo aprūpinimo krauju (deguonies tiekimo) ir miokardo deguonies poreikio. • Jį provokuoja fizinis krūvis, psichoemocinis stresas, sotus valgis, šaltis ir t.t. Patogenezė • Miokardo aprūpinimas krauju mažėja dėl: • Epikardinių arterijų aterosklerozinės kilmės stenozės; • Vainikinių arterijų spazmo, kurį gali sukelti endotelio disfunkcija; • Kraujo sudėties pokyčių; • Smulkiųjų širdies arterijų pažeidimo (rūkymas); • Neadekvataus kraujo tekėjimo vainikinėmis arterijomis; • Kitų priežasčių. Klinika • Jutimų pobūdis – fizinės ar emocinės įtampos metu ligonis pajunta spaudimą, sunkumą, gniaužimą, veržimą, deginimą, tirpimą, nemalonų pojūtį krūtinėje; • Vieta – skausmas už krūtinkaulio ar šalia jo, dažniau iš kairės ar abiejų pusių, rečiau iš dešinės; • Plitimas – skausmas plinta vidiniu kairės rankos paviršiumi iki dilbio, kartais į kaklą; Klinika • Trukmė – skausmas trunka 0,5 – 5 minutes, rečiau – 10 – 15 min; • Išnykimas – krūtinės skausmas praeina, kai pašalinamas sukeliantis veiksnys ar pavartojus nitroglicerino sublingvaliai; • Priepuolio metu ligonis būna pablyškęs, padažnėjęs pulsas, padidėja AKS; • Auskultuojant gali būti girdimas galopo ritmas, kuris, praėjus skausmams, išnyksta; • Ramybės EKG iki 50% ligonių yra normali. Kartais gali būti nusileidęs ST segmentas ar T bangos inversija. Priepuolio gydymas: • Skubiai nutraukti fizinį krūvį ar kitą provokuojantį faktorių; • Nitroglicerino 0,5 mg po liežuviu, kartoti jei reikia kas 3-5 min 3-4 kartus; • Skausmui nepraeinant, intraveniškai nuskausminti pvz. analginas, morfijus. • Toliau gydyti išeminę širdies ligą, koreguot gyvenimo būdą, lipidų apykaitą. Nestabili krūtinės angina • Tai ūminis, kintamas ir sudėtingas miokardo išemijos sindromas. • 3 – 6% pacientam, kuriem nustatyta nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas prasidėjo per pirmuosius 2 mėnesius, o mirštamumas per metus siekia 4 – 8%. Patogenezė • Panaši kaip ir stailios krūtinės anginos, tik šios ligos atveju atsiranda kintama funkciškai svarbios širdies vainikinės kraujagyslės sukelta miokardo išemija, kai aprūpinimas deguonimi neatitinka metabolinių širdies raumens poreikių. Klinika • Ramybės krūtinės angina atsirado per pastarąją savaitę ir priepuolis užsitęsė daugiau kaip 20 minučių; • Ryškus fizinio krūvio pakėlimo sumažėjimas; • Per pastaruosius du mėnesius viena klase pasunkėjo įtampos krūtinės angina ir nustatoma III ar IV klasė. Diagnostika • anamnezeje, kliniškai stebimi KA priepuoliai • EKG priepuolių metu ST segmento horizontali ar besileidzianti dislokacija ≥1 mm žemiau izolinijos, retai įstrižai aukštyn einanti ST dislokacija 0.06-0.08 sek atstumu nuo J taško, T dantelio pakitimai. Retai EKG normali. Nepavykus užregistruot rašant EKG, skiriamas monitoravimas. Diagnostika • Širdies fermentų tyrimas (kreatinkinazės MB frakcija, T ir I troponinai) nepakitę • Stress-testai (veloergometrija, transezofaginė stimuliacija) praėjus bent 3 parom po paskutinio priepuolio, jei jis teigiamas, skirt koronarografiją. Gydymas • Vaistai pagal galimybę skiriami tik intraveniškai, net aspirinas. • Nuskausminimas - simptominis morfinu • Nitratai nitroglicerino i/v monitoruojant AKS, palaikomąją dozę paliekant 1-2 paras, vėliau vėl per os • Aspirinas 325mg per os ar geriau i/v kuo skubiau,o vėliau palaikomoji dozė 100 mg parai per os Gydymas • Heparinas 5000 VV bolusas i/v , po to infuzija 1000VV/val 2-4 paras sekant ADTL (turi↑~1.5-2.5 k) • Oksigenoterapija 4l/min • β-blokatoriai i/v (ypac esant ↑ŠSD) atenololio 5 mg i/v, po to tęsiama per os • Jei taikant gydymą būklė negerėja, skiriama koronarografija ir neradus ryškių pakitimų gydymas tęsiamas, jei 1 koronare stenozė >75% - angioplastika, o jei stenozė 3 ar daugiau koronarų - šuntavimo operacija • Net taikant pilnavertį gydymą 42 dienų bėgyje 4.6% vystosi ŪMI ar net miršta Ūmus miokardo infarktas • MI - tai dėl užsitęsusios miokardo išemijos įvykusi miokardo ląstelių žūtis. Sukeliantys faktoriai • staiga padidėjusi fizinė įtampa, stresinė situacija • NKA (20-25% padidina ŪMI riziką) • MI dažniausiai ištinka ankstyvą rytą (3-4 val), ypač po vėlyvos vakarienės arba ryte atsikėlus. Patogenezė • Aterosklerotinė plokšelė → jos augimas ir plyšimas → trombo susidarymas ir koronaro okliuzija → ilgalaikė išemija → miokardo ląstelių negrįžtama nekrozė. Klinika • Tipinė MI forma sunkumų nesudaro • Skausminis sindromas būdingas KA priepuoliui, tik skausmas trunka > 20 min, nesumažėja nuo poilsio, nitroglicerino, ryškūs lydintys požymiai (šaltas prakaitas, bendras silpnumas, mirties baimė, pykinimas, vėmimas ir kt.). 95 % stebimi širdies ritmo sutrikimai (ypač skilveliniai, imtinai iki jų virpėjimo) . Dažnai krenta AKS Klinika • Atipinės MI formos ◦ gastralginė- skausmas epigastriume, pykinimas , vėmimas ◦ astmatinė- ryški dispnėja, skausmas krūtinėj neintensyvus ◦ aritminė - širdies plakimas, ritmo sutrikimai ◦ cerebralinė- alpimas, sąmonės sutrikimai, neurologinė simptomatika (dažn. vyresniem) ◦ periferinė- skausmai ne tipinėse vietose, o iradiacinėse zonose. ◦ asimptominė- dažniau seniem, sergantiem CD Galimos komplikacijos • - staigi mirtis ◦ ŪŠN su plaučių edema, kardiogeniniu šoku, ◦ įvairūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, ◦ širdies plyšimas ir tamponada, ◦ pertvarų defektai dėl plyšimų, ◦ ūminis vožtuvų nesandarumas dėl spenelinių raumenų plyšimo ir kt. ◦ Vėlyvos komplikacijos kaip širdies sienelės aneurizma, embolija, perikarditas, lėtinis ŠN ir kt. EKG • Pradinė fazė: • - masyvi ST elevacija; • - Q normalus ar nematomas; • - ST susilieja su T (+); • Ūmi fazė: • - R išnyksta; • - Q patologinis; • - tęsiasi masyvi ST horizontali evevacija; • - pradeda formuotis T (-) EKG • Poūmė fazė: • - ST grįžta link izolinijos; • - Q patologinis, QS, menkesnis R; • - gilus, simetriškas T (-); • Randas: • - Q patologinis, QS, R redukuotas; • - ST izolinijoje; • - T (+) izometriškas. EKG • Ne Q bangos infarktas: • - ST depresija užtrukusi ilgiau nei 48 val; • - T neigiamas, gilus, simetriškas; • - r redukuotas krūtininėse derivacijose. Topika • V1-V2 – anteroseptalinis; • V3-V4 – anteroapikalinis; • III, II, aVF – posteroinferioris; • V5-V6, I, aVL – lateralinis; • V7, V8, V9 – posterobazinis. Gydymas • Kilus bent mažiausiam MI įtarimui, tuoj pat siųst ligonį į stacionarą (GMP+gydytojo palyda) • Pirmoji pagalba: ◦ Padėtis- gulima, jei yra širdies nepakankamumas tai su pakelta viršutine kūno dalim. ◦ Oksigenoterapija 2-4 l/min pro nosinį zondą ar kaukę. ◦ Nitroglicerino 0.5 mg po liežuviu, galima kartoti kas 5 min dar 2-3 kartus ◦ Analgezija morfino i/v 2-5 mg kas 5 min iki pilnos analgezijos arba 25-30 mg suminės dozės ◦ Aspirinas 325 mg sučiulpti (reokliuzijos ir rando suplonėjimo profilaktikai) Gydymas • Gydymas stacionare: ◦ Tęsti oksigenoterapiją ir pasiekt pilną analgeziją ◦ Jei nuo skausmų pradžios praėjo 2-6 val, galima taikyt intraveninę trombolizę (streptokinezė ar audinių plazmos aktyvatorium). Alternatyva tam - skubi koronarografija su intrakoronarine trombolize, perkutaninė transkateterinė koronaroangioplastika, skubi šuntavimo operacija. ◦ Heparinas 5000 VV i/v bolusas, po to ir po trombolizės 1000 VV/val 1-2 paras ◦ Aspirino 160 mg per os. • Be to skiriama nitratai sekant mažinti AKS, β blokatoriai, ACE inhibitoriai, Ca antagonistai. Kitas simptominis ar kylančių komplikacijų gydymas. Hipertenzinė krizė • Hipertenzinė krizė - tai kritinis AKS padidėjimas (>230/130 mm Hg stulpelio.); • Priežastys • hipertoninė liga • ūmios ir lėtinės inkstų parenchimos ligos • inkstų krgsl patologija • feochromocitoma • preeklampsija ir eklampsija • staigus gydymo klonidinu nutraukimas • simpatomimetikų ar daug tiramino turinčio maisto vartojimas kartu su MAO inhibitoriais • I tipo diabetes + β adrenoblokatoriai (neselektyvūs) • neteisingas β blokatorių vartojimas Klinika • ↑AKS, padidėjimas g.b. įvairus , dažniausiai diastolinis KS >140 mm Hg • Hipertenzinė encephalopatija ( dėl smegenų kraujotakos autoreguliacijos sutrikimo) - tai pagrindinis HK simptomas , išsivysto per kelias valandas ar 1-2 dienas. Jos diagnostinis kriterijus – greitas (1 val) pagerėjimas nuo hipotenzinės terapijos. Jos simptomai - galvos skausmas, svaigimas, dezorientacija, somnolencija, stuporas, įvairūs regejimo sutrikimai, židininė neurologinė simptomatika, koma, traukuliai. • Akių dugno pakitimai (susiaurėję arteriolės , o dekompensacijos metu vazodiliatacija , hemoragijos, eksudatai, papiloedema ) Klinika • Kardiologiniai pokyčiai (nuo krūtinės skausmo, dusulio, širdies plakimo iki ŪŠN. Dažnai kair. širdies disfunkcijos požymiai (galopas, kardiomegalija, plaučių edema)) • Inkstų funkcijos sutrikimai - oligurija, azotemija. Dažnai ↑renino kiekis plazmoje → antrinis aldosteronizmas → hipokalemija • Mikroangiopatinė hemolizinė anemija → eritrocitų fragmentacija → intravaskulinė koaguliacija • Gastrointestinaliniai simptomai (pykinimas, vėmimas ) Galimos komplikacijos • insultas, subarachnoidinė ir/ar intrkranijinė hemoragijos • aortos disekacija • ūmus širdies nepakankamumas • ūmus inkstų nepakankamumas Diagnostika • anamnezė • klinikinis tyrimas-AKS matavimas (bazinis, gulint, sėdint, stovint ) , širdies auskultacija , neurologinis ištyrimas, fundoskopija. • EKG ( KSH , miokardo išemija , aritmijos ir tt ) • krūtinės Ro ( KSH , plaučių edema, Ao koarktacija, disekacija ir tt ) • kraujo tyrimas (bendras, urea, kreatininas, elektrolitai ) • šlapimo tyrimas • esant reikalui EEG, likvoro tyrimas Gydymas • Negalima staiga sumažint AKS iki normalaus, būtinas palaipsninis, saugus, individualus mažinimas. AKS koreguojamas pagal išeitinį vidutinį arterinį spaudimą (VAS) (VAS = diast. KS + 1/3 pulsinio KS) • VAS ↓ 25% (neviršyt 40 % ) ir toks paliekamas 1-2 paras . Toliau iki normos mažinamas 1-2 sav. bėgyje. • Pirmos pagalbos medikamentam priskiriami • ACE inhibitoriai • nitratai po liežuviu • klofelinas • HK gydymui dažniausiai taikomi medikamentai , kurie skiriami į veną • Natrio nitrorusidas 0.25-10μg/kg/min infuzija į veną • Labetololio 0.02-2 mg/min infuzija, • Nitroglicerinas (pirmenybė , kai yra plaučių edema, po šuntavimo operacijų ) 0.5-5μg/kg/min • Fentolamino 0.1-5 mg/min Supraventrikulinė paroksizminė tachikardija • Paroksizminė tachikardija - tai staiga labai padažnėję širdies susitraukimai (140-240 k/min). Etiologija • Širdinės priežastys • IŠL, MI • miokarditai, kardiomiopatijos • Hemodinaminės priežastys • širdies ydos • arterinė hipertenzija, hipotenzija • Kitos priežastys • karščiavimas • psichovegetaciniai faktoriai • elektrolitų balanso sutrikimas (ypač hipokalemija) • hipertireoze, feochromocitoma • hipoksija • vaistai (ŠVG ypač digoksinas, antiaritminiai ir kt) ir toksinai • piktnaudžiavimas alkoholiu, kava, narkotikais. • Kartais būna praktiškai sveikiem žmonėm be aiškios priežasties Patogenezė ir EKG • Ektopinio automatizmo- gali būti iš vieno, ar iš kelių židinių. EKG reguliari tachikardija su siaurais QRS kompleksais, bet pakitusia P konfiguracija. ŠSD- 150-200 k/min. • AV mazgo reentry tachikardija be preeksitacinio sindromo. Kyla del to, kad AV mazge yra 2 funkciškai skirtingi laidumo takai su skirtingu laidumo greičiu ir refrakteriniu periodu (lėtas-α, greitas-β), kas leidžia susidaryt cirkuliariniam plitimo mechanizmui. EKG- pastovi tachikardija 180-220 k/min, staiga padidėjęs PR intervalas tachikardijos pradžioje, nėra P ir AV blokados, QRS dažniausiai normalūs. Tarp tachikardijų EKG normali. Patogenezė ir EKG • AV mazgo reentry tachikardija su preeksitaciniu sindromu. (WPW sindromas, Lown-Ganong-Levine sindromas). Reentry tipo tachikardija sukelia tarp prieširdžių ir skilvelių esantis papildomas laidumo takas, kuriuo retrogradiškai į prieširdžius plinta impulses (WPW-Kento, LGL-Jameso pluostas) EKG WPW- praplatėjęs QRS (delta banga) ir sutrumpėję PQ (0.12 s), deformuoti – jei 1 židinys, vienodi, o jei daugiažidininė, tai ivairūs • P danteliai reti, nesusieti su QRS kompleksais (AV disociacija) • kai pacientui yra Hiso pluošto blokada ar WPW sindromas, platūs QRS gali but ir supravenrtikulinės tachikardijos metu, bet tada nebus AV disociacijos, QRS ne >0.14s, nebus fuzinių sistolių, susiliejančių širdies smūgių. Gydymas • Jei hemodinamika stabili ◦ Lidokaino intraveniškai 1 mg/kg bolusas, galima kartot. Esant efektui toliau infuzija 0.02-0.05 mg/kg/min Jei efekto nėra ◦ prokainamido10 mg/kg bolusas intraveniškai, palaikomoji dozė 2-8 mg/kg/val arba ◦ amiodaronas 2.5-5 mg/kg i/v per 10 min, po to 0.5mg/kg kas 8 val i/v ◦ bretilis (jei nepadėjo lidokainas) 5-10 mg/kg per 10 min • Jei negalima pilnai atmest supraventrikulinės tachikardijos, pradedama gydyt nuo ajmalino 50 mg lėtai i/v • pagrindinės ligos gydymas, elektrolitų balanso kontrolė ir korekcija • jei tachikardija išsivystė akyse , praėjo 100 k/min • papildomi tyrimai galimai priežasčiai ir bendrai būklei įvertint. Gydymas • Jei hemodinamika stabili-sinusinio ritmo atstatymas ◦ prokainamidas 10mg/kg i/v bolusas , palaikomoji dozė 2-8 mg/kg/val ◦ flekainidas 0.5-1 mg/kg i/v lašint 10 mg/min ◦ chinidinas 400 mg kas 4 val per os iki 1.2g ◦ Jei šiem vaistam yra kontraindikacijų ar gydymas jais neefektyvus , alternatyva chirurginė MAZE procedura (“labirintas”) • Jei hemodinamika nestabili, yra WPW sindromas, širdies nepakankamumas, aritminis šokas taikytina defibriliacija - pradinė dozė 100 J. Gydymas • Gydant PV , nuo kurio atsiradimo pradžios praėjo 48 val, tai retinamas ŠSD digoksinu, β blokatoriais, verapamiliu/diltiazemu, amiodaronu, skirt netiesioginio veikimo antikoaguliantų, aspirino triejų savaičių bėgyje, ir jei ritmas neatsistatė, taikoma elektrinė širdies defibriliacija. Neatsistačius ritmui pastovus gydymas antikoaguliantais. Spręst apie ritmo palaikymą aparatu

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!