Ligos istorija: stenokardija

Ligos istorijos Nr.: 06/02298-1; Atvyko Hospitalizuotas Išvykimo laikas: Skyrius kur paguldytas: KMUK Kardiologijos klinika, II Kardiologijos skyrius; Asmens kodas: 43202063716 Vardas, pavardė: Dana Bendoraitienė; Lytis: moteris; Gimimo data: 1932-02-06; Adresas: Gerosios vilties 19, Gelgandiškės, Šakių raj. Darbovietė: -pensininkas SP117023 Į stacionarą atvyko planine tvarka; Siuntimo diagnozė: Krūtinės ląstos angina (stenokardija). Kitos krūtinės anginos formos. Preliminari diagnozė: MIC. AP Stabilis cl.f III. Hypertensio primaria II, R-4. Cardiomyopathia hypertensiva Ic cl. F. III. Klinikinė diagnozė: MIC. Stenoses S2 90%, S7 100%, S9 50% S11 60%, S12 100% AP Stabilis cl.f 3. Ic F3. Hypertensio primaria II, R-4. Cardiomyopathia hypertensiva. Dislipidemia. Galutinė diagnozė: Pagrindinė liga – MIC. Stenoses S2 90%, S7 100%, S9 50% S11 60%, S12 100% AP Stabilis cl.f III. RD. Ic F2. Gretutinė ligos – Hypertensio primaria II, R-4. Cardiomyopathia hypertensiva. Dyslipidemia. Komplikacijos – Insufficientia cordis chronica cl.3. Susirgimo baigtis: NUSISKUNDIMAI Pacientė skundžiasi krūtinės spaudimu ryte, kuris praeina po 30 min., nuo fizinio krūvio atsirandančiu krūtinės skausmu ir dusuliu, nutraukus fizinį krūvį minėti nusiskundimai praeina. ANAMNESIS MORBI Nuo šio pavasario pradėjo jausti angininį skausmą rytais krūtinėje tarsi spaustų plyta krūtinkaulio apatiniame trečdalyje, tai trukdavo ~ 30 min., praeidavo prasivaikščiojus, savaime. Pacientė skundžiasi ir dusuliu bei skausmu atsirandančiais nuo fizinio krūvio, kurie praeidavo nutraukus fizinį krūvį. Krūvio tolerancija (NYHA) III kl. Ambulatoriškai buvo atlikti šie tyrimai:2006.08.24 EKG....., širdies veikla ritmiška 59k/min. Obj.: AKS 150/70 mmHg, širdies tonai duslūs ritmiši. Plaučiuose alsavimas vezikulinis be karkalų. 2006.08.24 VEM , kuris koronarinio nepakankamumo požiūriu – patologinis. Darbas 1350kg/m trukmė 4 min. Esant 75 vatų krūviui ŠSD 130 k/min., AKS 179mm/Hg. Duke indeksas – (-14). Nutraukimo priežastis – KA ir ST depresija V4, V5, V6 derivacijose. Fizinio krūvio toleravimas – blogas. Hemodinamikos reakcija į krūvį – adekvati. Širdies disfunkcijos simptomai krūvio metu yra. 2006.09.21 BKT: WBC 6,5x109/l, RBC 4,86x1012/l, HGB 142g/l, HCT 410, PLT 246x109/l, PCT 208, MCV 84 fl, MCH 29,3 pg, MCHC 347 g/l, RDW 15,4 %, MPV 8.5 fl, PDW 14.9 %, lym 33.4%, mol 63, gra 60.3% TNG 30 mm/d. Biocheminis kr. tyrimas: K 4.64 mmol/l, Kreat 10.3 mmol/l, glukozės kiekis kapiliar. w. 4.0. BŠT: lyginamasis svoris 1015, pH 5, leu 25 ul. Ankstesnis gydymas: gydėsi pastoviai Belatoc ZOK 50mgx1, aspirinas 100mgx1, preduktalis MR mgx1, sermionas epizodiškai. Atsiųsta į KMUK Kardiochirurgijos kliniką ir stacionarizuota planine tvraka ištyrimui ir tolimesniam gydymui. ANAMNESIS VITAE 1. Medicininė anamnezė : Persirgtos ligos : angina, gelta, pneumonija, 2005m divertikulitas, tymai, osteoporozė, skrandžio opaligė. Operacijos ir traumos: pašalinta gimda 1977m., pašalinta tulžis 1991m., prieš 15m. operuotos kairės kojos venų varikozės. Kraujo perpylimai : turėjo kraujo perpylimą po trečio gimdymo. Alerginės reakcijos: nuo vieno vaisto beria, tačiau negali nurodyti nuo kokio. 2. Šeimos anamnezė: Artimųjų sveikatos būklė brolis, sesuo mirė nuo MI, mama mirė nuo insulto (82m amžiaus), tėtis žuvęs. Paveldimų ligų nenurodo. 3. Socialinė anamnezė: Darbas: pensininkas Šeiminė padėtis: turi 4 vaikus. Gyvenimo ir darbo sąlygos: gyvenimo sąlygos geros. 25 metus dirbo keramikos gamykloje. Žalingi įpročiai: neturi. Rizikos faktoriai: Arterinė hipertenzija, nejudra. Objektyvaus tyrimo duomenys STATUS PRAESENS LIGONIO BŪKLĖ Ligonės būklė patenkinama, ūgis 158 cm, svoris 72 kg, KMI 29 kg/cm2, varikozės dešinėje ir kairėje blauzdose. SISTEMŲ TYRIMAS: Kvėpavimo sistema: Kvėpavimo judesiai ritmiški, kvėpavimo dažnis 14 k/min. Auskultuojant plaučiuose vezikulinis alsavimas visame plote, apatinėse dalyse iki menčių apatinių kampų girdima drėgnų neskambių karkalų. Širdies ir kraujagyslių sistema: širdies veikla ritmiška. ŠSD 64k/min. Auskultuojant širdį išklausomas ūžesys ties MV sistolinis II laipsnio. AKS rankose – dešinėje rankoje 165/85 mmHg, kairėje rankoje 165/85 mmHg. Virškinimo sitema: pilvas palpuojant minkštas, neskausmingas. Kepenys nepadidėjusios. Urogenitalinė sistema: n.y. . Džordano simptomas d=k(-) Nervų sistema: n.y. Papildomi požymiai : kairėje kojoje randai po venų operacijos. PRELIMINARI DIAGNOZĖ Įvertinus nusiskundimus (krūtinės spaudimas ryte, kuris praeina po 30 min., nuo fizinio krūvio atsirandančiu krūtinės skausmas ir dusulys, nutraukus fizinį krūvį minėti nusiskundimai praeina, krūvio tolerancija (NYHA) III kl.), ligos anamnezę (stabili krūtinės angina serga II laipsnio 10.05 Krūtinės tiesinė rentgenograma 10.03 VPAE 10.04 FGS 10.06 Spirograma 10.04 Specialistų konsultacijos Stomatologas (nereikia – nėra dantų) LOR 10.06 Kiti tyrimai ir konsultacijos Ginekologas Kaklo kraujagyslių UG tyrimas 10.09 Kojų venų UG tyrimas 10.09 HBs Ag (-) anti HCV (-) 10.04 GYDYMO PLANAS R-III D-Na↓ 1. Betaloc zok 50mgx1 2. Relgnik 0,005x1 3. Veductoli 35mgx2 4. AKJO TYRIMŲ REZULTATAI EKG 2006. 09. 29 Echokardiografinis tyrimas 2006. 09. 29 KS dydžiai KSGDD 49mm TSP storis diastolėje 10,0mm KSUS 11,8mm KS MM 198g SSS 0,44 IF 45,0% Kiti (KP) dydžiai KP dydis iš parasternalinės pozicijos ilgosios ašies 38mm DP dydis 43.omm Aorta Žiedas 20.0mm Kiti aortos dydžiai Kylančioji dalis 27mm Vožtuvų patologija Vožtuvas Regurgitacija Vmax Gmax Laipsnis Ao PA M 6,00 144,0 II T I Mitralinė regurgitacija (PISA metodas) Vienodo kraujotakos gr. puslankio spindulys 0,66 cm Spalvos pakeitimo gr. - Va 23cm/s Integralinis regurgitacijos gr. 213,0cm Regurgitacinis kraujotakos tūris Q 62,9 cm3/s Regurgitacinis angos plotas ROA 0,10cm2 Regurgitacinis tūris RT 22,3 cm3 KS regioninės kontrakcijos analizė Regioninės kontrakcijos sutrikimai Segmentai Balai Priekinės pertvaros bazalinis 1 Priekinis bazalinis bazalinis 1 Šoninis bazalinis 2 Užpakalinis bazalinis 3 Apatinis bazalinis 2 Apatinis pertvaros bazalinis 3 Priekinis pertvaros bazalinis 1 Priekinis vidurinis 1 Šoninis vidurinis 2 Apatinis vidurinis 3 Apatinis pertvaros vidurinis 1 Priekinis viršutinis 1 Šoninis viršutinis 1 Apatinis viršutinis 2 Pertvarinis viršutinis 1 Sienų judesio indeksas 1,50 KS diastolinė funkscija E=90cm/s A=50cm/s E/A=1.8 KS diastolinė funkcija – “pseudonormali” Išvados: KS hipertrofija. KP dilatacija. Mitralinė Regurgitacija II laipsnio, nes yra kelios srovės. MV užpakalinės burės ribotos tiek užsidarant, tiek atsidarant, todėl galimi ir organiniai MV pakitimai ties a/l komisūra. Regurgitacijos kryptis centrinė. Sumažėjusi sistolinė KS funkcija. Užpakalinė siena randinė, išplonėjusiu miokardu. Sutrikusi diastolinė KS funkcija. Koronarografija 2006. 10. 02 DVA S1 AŠ S11 60% Kamienas S2 90% S12 100% S3 S14 S4 S15 PTŠ S5 VA kraujotakos tipas – kairysis. Kolateralės ryškios. VA anomalijų – nėra. KG išvada: 3 VA patenkinamas. S6 S7 100% S8 S9 50% S10 Krūtinės ląstos rentgenograma 2006. 10. 03 Dešinės dalinė diafragmos relaksacija, pleuros sinusai seklūs. Plaučiai emfizeminiai, 1-2o stazinai ir intersticiniai pakitimai, plaučių šaknys neplačios. Širdies skersmuo padidėjęs į kairę, talija praplatėjusi. Aorta pailgėjusi, sklerozuota, neišsiplėtusi. Bendras kraujo tyrimas: 2006. 10. 03 2006. 10. 06 norma WBC 5.70x109/l 9,23x109/l RBC 3.93x1012/l 4,85x1012/l HGB 101g/l 149g/l HCT 33,7% 41.0% MCV 85.7fl 84.4fl MCH 25.6 pg 30.6 pg MCHC l 299g/ 363g/l CHCM 356g/l 343g/l CH 30.2pg 28.8pg RDW 15.3% 13% HDW 31.0g/l 25.4g/l PLT 157x109/ 296x109/ MPV 9.7fl 8.7fl %Neut 62.7% 58.7% %Lymph 29.5% 29.4% %Mono 3.4% 3.9% %EOS 2.3% 5.7% %BASO 0.5% 0.5% %LUC 1.5% 1.7% #Neut 3.5 5.42 #Lymph 1.68x 109/l 2.72x 109/l #Mono 0.19x109/l 0.36x109/l #EOS 0.13x109/l 0.53x109/l #BASO 0.03x109/l 0.05x109/l #LUC 0.09x109/l 0.16x109/l Biocheminis kraujo tyrimas: 2006. 10. 03 CRB 10.20mg/l Great 106 62-115 nmol/l Urea 6.80 1,7-8,3 mmol/l T Prot 79.6 65-85g/mol Gluc 5.2 4,2-6,4 mmol/l ALT 27 5-45 u/l AST 34 5-40 u/l T Bili 14.1 2,0-22,0 umol/l D Bili 2.6 0-6,8 umol/l ALP 100 10-140 u/l GGT 9 7-50 u/l Na 141 128-142 mmol/l K 5.1 3,8-5,0 mmol/l Cl 105 95-110 mmol/l Biocheminis kraujo lipidų tyrimas 2006. 10. 03 Chol 6,32 3,00-5,20 mmol/l HDLCh 1,04 1,00-2,20 mmol/l LDLCh 3,88 1,15-3,50 mmol/l Trig 2,40 0,5-1,9 mmol/l ALT 27 4-45 u/l AST 32 5-40u/l AK 5,1 1,0-3,5 CK NAC 38 24-200u/l Biocheminis kraujo tyrimas 2006.10.03 SPA 114% INR 0.95 DATL 30” Šlapimo tyrimas: 2006. 10. 03 Glu - BIL - Ket - SG

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!