Vietiniai anestetikai ir jų nepageidaujamas veikimas

Juntamųjų nervų galūnes veikiančios medžagos Juntamųjų nervų galūnėmis nervinis jaudinimas plinta į centrinės nervų sistemos aukštesniuosius centrus ir sukelia įvairias reakcijas arba jutimus- skausmo, temperatūros, lietimo ir kt. Medziagos, turinčios įtakos jaudinimo plitimui šiomis skaidulomis, skirstomos į: 1) Juntamųjų nervų galūnes slopinančias arba paralyžuojančias – vietinius anestetikus ; 2) Mechaniškai apsaugančias šių nervų galūnes nuo išorinių poveikių – sutraukiančias, gleivinančias, adsorbuojančias ir minkštinančias; 3) Odos ir gleivinės juntamųjų nervų galūnes dirginančias medžiagas. Vietiniai anestetikai Vietiniai anestetikai – tai medžiagos, slopinančios skausmo jutimą toje vietoje, kur jos pavartotos. Jos trukdo kilti jaudinimui bei slopina jo plitimą juntamųjų nervų skaidulomis ir nervų kamienais, kuriuos blokuojant nuskausminamos visos šių nervų įnervuojamos audinių sritys. Vietiniai anestetikai slopina jaudinimo procesus, kylančius ne tik nervinėse skaidulose, bet ir širdyje, CNS vegetaciniuose ganglijuose, mioneuralinėse plokštelėse ir kitur. Vietiniu anestezuojančiu veikimu pasižymi ir kitų farmakologinių grupių medžiagos – β adrenoblokatoriai, M cholinoblokatoriai, antihistamininiai preparatai, kai kurie fenotiazino dariniai, bet jie dėl mažo aktyvumo bei jų pagrindinio veikimo vietinei anestezijai sukelti nevartojami. Istorija. Pirmasis vietinis anestetikas kokainas buvo gautas iš kokos (Erythroxylon coca L.) lapų. Farmakologines kokaino savybes 1880 m. ištyrė B. Anrepas, kuris jį rekomendavo vartoti klinikose, bet tik 1884 m. Vienos oftalmologas K. Koleris pradėjo jį vartoti akių gleivinės ir ragenos anestezijai. Greitai buvo nustatyta, kad kokainas yra labai toksiškas, nestabilus tirpaluose, sukelia liguistą potraukį. Todėl chemikai pradėjo ieškoti sintetinių jo pakaitalų. 1905 m. A. Einhornas susintetino jo struktūrinį analogą novokainą, kuris ir šiuo metu yra vienas iš plačiausiai vartojamų vietinių anestetikų. Cheminė struktūra. Daugumos vietinių anestetikų molekulė sudaryta iš aromatinio arba heterociklinio žiedo (Ar- ), kuris esterine arba amidine jungtimi ( - X - ) per tarpinę anglies atomų grandinę ( - CH2)n – sujungtas su amino grupe ( - NR1R2) . Pagal cheminę struktūrą vietiniai anestetikai skirstomi į esterius ir rugščių amidus. Esteriams priskiriamas novokainas, dikainas (paraaminobenzoinės rūgšties dariniai), amidams – lidokainas, trimekainas, piromekainas (ksilidino dariniai). Visi šie vietiniai anestetikai yra silpnos bazės, kurių druskos gerai tirpsta vandenyje. Farmakodinamika Veikimo mechanizmas Vietiniai anestetikai trukdo kilti jaudinimui ir jam plisti nervinėmis skaidulomis. Jį vartojant, pirmiausia išnyksta skausmo, po to šalčio, šilumos, taktiliniai jutimai ir galiausiai gali sutrikti jaudinimo plitimas motorinėmis nervinėmis skaidulomis. Tai priklauso nuo skaidulų, kuriomis perduodami šie jutimai, storio bei jų anatominės padėties nervo kamiene. Vietiniai anestetikai veikia citoplazminę membraną, pvz., mielinėse skaidulose jie veikia Ranvjės sąsmaukos srityje. Jie sutrikdo laikinai padidėjusį depoliarizacijos metu membranos laudumą natrio jonams ir todėl labai susilpnėja natrio jonų srautas į ląstelės vidų. Priešingos krypties kalio jonų srautą vietiniai anestetikai blokuoja gerokai silpniau. Vietiniai anestetikai iki savo veikimo vietos – citoplazminės membranos – prasiskverbia lipofilinės bazės pavidalu, o specifinį veikimo potencialo generaciją slopinantį šių medžiagų veikimą daugiausia lemia jų katijoninė forma. Vietinių anestetikų lipofilinė molekulės dalis susijungia su lipofiliniais membranos komponentais, o teigiamai įelektrinta molekulės dalis lieka membranos vandens fazėje arba jos paviršiuje ir dėl to padidėja teigiamų jos krūvių skaičius. Taip pakitus elektrostatinių krūvių persiskirstymui membranose, slopinamos natrio ir kalio transmembraninės srovės veikimo potencialo metu, o didelė vietinių anestetikų koncentracija visiškai sutrikdo veikimo potencialo generaciją ir nervinio jaudinimo plitimą. Be to, vietinių anestetikų veikimui nemaža reikšmės turi ir kalcio jonai, kurie, matyt, gali konkuruoti su anestetikais dėl susijungimo su tomis pačiomis, membraninį laidumą kontroliuojančiomis struktūromis – specifiniais receptoriais. Šie receptoriai yra susiję su natrio kanalais ir lokalizuoti vidinėje membranos pusėje, o vietiniai anestetikai gali jungtis su šiais receptoriais arba disocijuoti iš susidariusio komplekso tik esant atviram natrio kanalui. Vietinių anestetikų struktūros ir veiklumo savybės Kuo molekulė mažesnė ir labiau lipofiliška, tuo greičiau sąveikauja su natrio kanalų receptoriais. Stiprumas taip pat priklauso nuo tirpumo lipiduose, jei tik vaistas išlieka gana tirpus vandenyje, kad galėtų difunduoti į savo veikimo vietą. Lidokainas, prokainas ir mepivakainas vandenyje tirpsta labiau už tetrakainą, etidokainą ir bupivakainą. Pastarosios medžiagos stipresnės ir jų anestezinis poveikis trunka ilgiau. Jos lengviau jungiasi ir su plazmos baltymais ir gali išstumti iš jų jungimosi vietų kitus vaistus arba patys būti išstumti. Optiškai veikliųjų medžiagų, pvz., bupivakaino, vienas izomeras paprastai esti kiek stipresnis už kitą. Kiti poveikiai nervams Vietiniai anestetikai geba blokuoti visus nervus, tad jų poveikiai paprastai neapsiriboja pageidaujamu jutimų praradimu. Nors motorinis paralyžius kartais gali būti pageidaujamas, jis gali riboti paciento galimybę bendradarbiauti, pvz., stumti gimdymo metu. Per spinalinę nejautrą motorinis paralyžius gali sutrikdyti kvėpavimo veiklą, o autonominių nervų bokada – sukelti hipotenziją. Liekamoji simpatinių nervų blokada gali trikdyti šlapimo pūslės funkciją ( sukeldama šlapimo sulaikymą ) ir ankstyvą mobilizavimą. Vis dėl to nervų skaidulų jautrumas vietinių anestetikų blokadai labai skiriasi dėl jų dydžio ir mielinizacijos laipsnio. Tiesiogiai veikinat vietiniais anestetikais nervų šakneles, mažesnės B ir C skaidulos blokuojamos pirmos, paskui blokuojamos mažos A tipo delta skaidulos. Taigi pirmiausia blokuojamos skausmo skaidulos, tada išnyksta kiti jutimai, o motorinė funkcija nuslopinama paskiausiai. LENTELĖ. Santykiškas įvairių nervinių skaidulų tipų dydis ir jautrumas blokdai : Skaidula Funkcija Diametras Mielinizacija Laidumo greitis (m/s) Jautrumas blokui A tipas Alfa Propriocepcija,motorinė 12-20 stipri 70-120 + Beta Lietimas, spaudimas 5-12 stipri 30-70 ++ Gama Raumenų tamprumas 3-6 stipri 15-30 ++ Delta Skausmas, temperatūra 2-5 stipri 12-30 +++ B tipas Priešmazginė autonominė kaudalinė > epiduralinė > petinis rezginys > sėdmeninis nervas (mažiausia). Vazokonstrikcinės medžiagos, pvz., adrenalinas, susilpnina sisteminę vietinio anestetiko absorbciją iš injekcijos vietos, sumažinęs joje kraujotaką. Btent taip veikia vidutiniškai ir trumpai veikiantys vaistai prokainas, lidokainas ir mepivakainas (bet ne prilokainas). Vietinio anestetiko poveikius iki 50% pailgina mažesnės sisteminės absorbcijos, didesnio vietinio anestetiko pasisavinimo į neuroną ir α2 aktyvinimo centrinėje nervų sistemoje epinefrinu darinys. Vazokonstriktoriai ne taip veiksmingai ilgina tirpesnių lipiduose, ilgai veikiančių anestezines savybes (pvz., bupivakaino) galbūt dėl to, kad šios molekulės gerai jungiasi su audiniais. Pasiskirstymas Amidiniai vietiniai anestetikai po boliuso į veną pasiskirsto plačiai. Yra duomenų, kad jie kaupiasi saugojimo vietose, iš jų riebaliniame audinyje. Po pradinės greitos absorbcijos fazės – absorbcijos į gerai perfuzuojamus organus: smegenis, kepenis, inkstus ir širdį – vyksta lėtesnio pasiskyrstymo fazė – vaistas absorbuojamas į vidutiniškai perfuzuojamus organus: raumenis ir virškinamąjį kanalą. Dėl ypač trumpų esterinio tipo medžiagų gyvavimo pusperiodžio plazmoje jų pasiskirstymas audiniuose neištirtas. Metabolizmas ir šalinimas Vietiniai anestetikai kepenyse arba plazmoje verčiami tirpesniais vandenyje metabolitais ir tuomet šalinami su šlapimu. Kadangi neįkrauta vietinio anestetiko forma lengvai difunduoja per lipidų membranas, neutralios formos su šlapimu šalinama labai mažai arba visai nešalinama. Šlapimo rūgštinimas sustiprina tretinės bazės jonizaciją į vandenyje tirpesnę įkrautą formą, kuri lengviau šalinama, nes nėra taip lengvai reabsorbuojama inkstų kanaliukuose. Esterinio tipo vietinius anestetikus kraujyje labai greitai hidrolizuoja butirilcholinesterazė (pseudocholinesterazė). Todėl prokaino ir chloroprokaino gyvavimo pusperiodžiai plazmoje labai trumpi ( etidokainas > lidokainas > mepivakainas > ropivakainas > bupivakainas (lėčiausiai). Dėl to amidinių vietinių anestetikų toksiškumas labiau tikėtinas pacientams, kurie serga kepenų liga. Daug kitų nejautrai vartojamų vaistų metabolizuoja tas pats P450 izofermentas, kuris metabolizuoja ir vietinius anestetikus. Vartojant kartu su kitomis medžiagomis, gali sulėtėti vietinių anestetikų metabolizmas. Mažesnio vietinių anestetikų šalinimo per kepenis taip pat reikėtų tikėtis, jei pacentų kepenų kraujotaka nusilpusi. Eliminacija gali sumažėti dėl silpnesnės kepenų kraujotakos ir halotano sužadinto kepenų mikrosomų slopinimo. Nepageidaujamas veikimas Vietiniai anestetikai gali sukelti specifines ir nespecifines komplikacijas. Iš pirmųjų paminėti tiesioginiai toksiniai reiškiniai, kurie gali kilti arba perdizavus vietinius anestetikus, arba pernelyg greitai jiems rezorbuojantis iš tos vietos, kur jais buvo paveikta. Nespecifinėms komplikacijoms priskiriamos alerginės reakcijos, mechaniniai, taip pat fiziniai – cheminiai nervų kamienų sužalojimai, kraujagyslių sužeidimas, aseptinis uždegimas anestetikų infiltracijos zonoje, smegenų dangalų reakcijos (arachnoiditas ir pasekmės), infekcinės komplikacijos, refleksinės kilmės kolapsas ir kt. Nepageidaujamos reakcijos dažniausiai atsiranda dėl to, kad vietiniai anestetikai pernelyg greitai rezorbuojasi į kraują arba perdozuojami. Lengva intoksikacija pasireiškia mieguistumu, galvos svaigimu, bendrais slopinimo reiškiniais. Ji paprastai praeina negydoma. Sunkiau apsinuodijus, būna didelis silpnumas, atsiranda cianozė, traukuliai. Šie simptomai gali atsirasti tiek nuo vietinių anestetikų poveikio CNS, tiek nuo jų poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, tačiau gydimas kiekvienu šiuo atveju bus skirtingas. Vietinių anestetikų sukeltos alerginės reakcijos dažniausiai pasireiškia įvairiais odos pakitimais (alergodermija), o sunkesniais atvejais gali įvykti bronchų spazmas ar net anafilaksinis šokas. Dažniausiai jas sukelia novokainas. Vietinių anestetikų toksiškumas gali padidėti juos vartojant su kitais vaistais. Pvz., anticholinesterazės medžiagos sulėtina vietinių anestetikų – esterių – hidrolizę, panašiai gali veikti ir tie vaistai, kurie slopina vaistus biotransformuojančių fermentų aktyvumą kepenyse. Narkotiniai analgetikai, nors ir potencijuoja vietinių anestetikų veikimą, tačiau sustiprina ir jų toksinį poveikį CNS. Lėtinio apsinuodijimo pavojų sudaro tik pirmiausia pradėtas vartoti anestetikas – kokainas, kuris gali sukelti liguistą potraukį – kokainizmą. Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės Vietinių anestetikų sukeliamos toksinės reakcijos labai priklauso nuo to, kaip greitai jie rezorbuojasi į kraują, todėl reikia laikytis visų atsargumo priemonių anestezuojant gerai krauju aprūpintas kūno dalis (pvz., kaklo, galvos, urogenitalinės sistemos ir kt.). Vietinių anestetikų rezorbciją sulėtina jų tirpalus pridedamas adrenalinas (1:50000 iki 1:200000). Tačiau jų negalima vartoti anestezuojant bronchų, trachėjos gleivinę, nes jis plečia bronchus. Išsiplėtus bronchams padidėja jų rezorbcinis paviršius ir greičiau reazorbuojasi vietiniai anestetikai. Be to, kai rezorbuojasi didesni adrenalino kiekiai, atsiranda nepageidaujamų reiškinių, gali sukelti audinių nekrozę. Naudota literatūra: • Farmakologija ; R. Basevičius, V. Budnikas, A. Mickis, H. Mituzas ; leidykla „Mokslas“ • Bendroji ir klinikinė farmakologija ; Bertram G. Katzung, MD, PhD

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!