Konspektai
Vaikų chirurgija
VAIKŲ CHIRURGIJA 5.1 Vaikų chirurgijos ypatumai, tikslai ir organizacija Lietuvoje: vaikų chirurginių ligų bei traumų skirtumai nuo suaugusiųjų, šiuolaikinė vaiko chirurgijos būklė ir organizacija Lietuvoje; bendros praktikos gydytojų taktika sergant vaikams chirurginėmis ligomis ir traumomis, jų ryšys su vaikų chirurgais. I. Chirurgija (cheir – ranka, ergo – darbas) Vaikų chirurgija – praktinės medicinos šaka (chirurgijos šaka), kuri užsiima vaikų chirurginių ligų diagnostika, gydymu, profilaktika. Jos ištakos – bendroji chirurgija ir pediatrija. Vaikų chirurgijoje svarbiausia – slauga. Vaikų chirurgija atsiskyrė nuo bendrosios chirurgijos : 1. dėl informacijos gausumo, 2. dėl vaiko anatominių ir fiziologinių ypatumų. Naujagimio organai ir sistemos dar nėra visiškai susiformavusios ir subrendusios, jos auga, kinta ir bręsta iki 14-18 metų. Vaikams neretai pasitaiko įvairių organų disfunkcijų, diskinezijų ir disharmonijų, pasireiškiančių neryškiais organų funkcijų sutrikimais, laikinu nukrypimu nuo normos. Tai pereinamosios būklės, kurių paprastai nereikia gydyti, bet tenka diferencijuoti nuo organinių ligų. Kartais per ilgai užtrukusios disfunkcijos gali komplikuoti sunki liga. (funkcinis vėmimas stemplės opos randai stenozė). Naujagimių fiziologinė gelta – laikina, savaime praeinanti būsena (dėl nesubrendusių kepenų fermentinės sistemos). Kita grupė – disfunkcijos, susijusios su augimo disproporcija – dažniausiai pasitaiko kūdikiams ir mažiems vaikams. Gali būti laikinos ar įvairių ligų priežastis. Pvz.: raumenų ir sąnarių skausmai dėl kaulų ir raumenų augimo disproporcijos. Dėl to 2-5 metų vaikams neretai išsineria stipinkaulio galva. Taip pat pereinamosios būklės: naujagimių mastopatija, fiziologinė fimozė, sėklidės vandenė. Sklaidos ydų gydymas – atskira chirurgijos sritis. Su ja beveik nesusiduria suaugusiųjų chirurgai. Gydytojas tiriantis naujagimį, turi žinoti visus, net ir menkiausius sklaidos ydų simptomus, juos pastebėjęs – atidžiai ištirti naujagimį, laiku atlikti pagalbinius tyrimus (echoskopija, rentgenas, endoskopija). Vaikų tyrimai skiriasi nuo suaugusiųjų. Vaikų chirurgas privalo mokėti visas ydas tinkamai ir laiku koreguoti. Kai kurios ligos būna dažniau vaikams nei suaugusiems. Įgimtos ligos: šleivapėdystė, klubo sąnario išnirimas. Skiriasi kai kurių ligų gydymo metodai, principai (apendicito gydymas vaikams tik chirurginis; įstrigusios išvaržos gydymas -–vaikams konservatyvus, neskubus, o suaugusiems – operacinis, skubus). Skiriasi ligų klinikiniai požymiai. Skiriasi pačios ligos (pirminis peritonitas išimtinai vaikų (mergaičių) liga;osteomielitai (netrauminiai)). Dėl nesubrendusios nervų sistemos, naujagimiams ir 1-3 mėnesių kūdikiams kiekvienas patologinis agentas sukelia generalizuotas viso organizmo reakcijas, pasireiškiančias karščiavimu, anoreksija, viduriavimu. Vietiniai ligos požymiai iš pradžių būna neryškūs. 70-80% kūdikio kūno masės sudaro vanduo (suaugusiems 55-60%). Kūdikiams net 5% vandens deficitas sukelia klinikinius simptomus, o 20% - jis yra mirtinas. Taip pat pavojinga ir perdozuoti skysčius. Dėl nesubrendusios imuninės sistemos naujagimiai ir 1-6 mėnesių kūdikiai pūlinėmis ligomis serga labai sunkiai: jiems pūlinė infekcija linkusi diseminuoti, plačiai pažeidžia audinius ir gali komplikuotis odos ir poodžio nekroze, pleuritu, peritonitu ir t.t. Kai kurios vaikų traumos yra specifiškos. Traumų priežastys gali priklausyti nuo amžiaus: Nudegimai priklausantys nuo vaiko amžiaus • verdančiu vandeniu – 2-3 metų vaikai • liepsna – vyresni vaikai Kaulų lūžiai dažniau vyresniems. Kritimai iš aukščio: • nuo stalo, spintos – 2-3 metų vaikai • iš medžių – vyresni Dviračio traumos – 11-14 metų vaikai. Vaikams lūžus kaulams, būdinga labiau tiktai antkaulio deformacija, išsilenkimas. Gali būti per epifizę, atrodo kaip nupjauta. Suaugusiems toks lūžis nebūdingas ! Labai svarbu tiksliai atstatyti, nes gali sutrikti galūnės augimas, ar iškrypti. Alkūnkaulio epifizę dažnai palaiko lūžio linija, bet tai normalu, o tiktai ~15 metus ji visai sukaulės. Jei atitrūksta antkaulio gabalėlis, ar atauga – vadinamoji apofiziolizė. Vaikams žastikaulis dažniausiai lūžta su visa galvute. Galvos traumos – suaugusiems lūžta kaukolė ten, kur buvo smūgis, o vaikams – bus daugybiniai skilimai. Lūžus kaului būtinai bus toje vietoje skausmas. Vaikams kaukolėje skeveldriniai lūžiai reti. Dažnai įsispaudžia duobė (pinpongo kamuoliukas). Suaugusiems – skylė ar skilimas toje vietoje. Subluxatio dolor – stipriai pasukus ar patempus ranką, kai yra laisvesni raiščiai, ranka per alkūnę išnirsta ir vaikui skauda (diferencijuoti nuo lūžio); čiupinėjant, lankstant – neskaudės. Patologiniai kaulo lūžiai dažniausia būna vaikams dėl kaulo cistos, blastomos ir kitų patologijų kur kaulas išplonėja. Traumų gydymo principai: jei lūžis be dislokacijos imobilizacija (vaikams cirkuliarinis gipsinis tvarstis netaikomas, nes tinsta ir vėliau gali būti galūnių kontraktūros). Dedama 2/3 gipsinė longetė, kurią, esant patinimui, galima praplėsti. Po 1 savaitės uždėti cirkuliarinį tvarstį. Vaikams greičiau užgyja – per 10 dienų (suaugusiems – 2-3 savaitės). Su dislokacija vaikams –2 savaitės, suaugusiems 3-4 savaitės. Dislokaciją būtinai reikia atstatyti. Vaikams yra nustatytos leistinos dislokacijos atstatymo paklaidos, nes jiems atsistato savaime, o suaugusiems tenka kartoti atstatymą. Esant dislokacijai taikoma lūžgalių repozicija (atliekama bendroje nejautroje). Tarpinis variantas – tempimas. Ir tik jei niekas nepadeda - operacinis gydymas. Operuojama iš karto: • alkūnkaulio ataugos, jei atlūžus toli pasislenka • šlaunikaulio diskiniai lūžiai bei kt. kur reikės tikslaus atstatymo Vaikams dėl kelių savaičių imobilizacijos labai retai būna kontraktūros ar artrozė. Vaikų onkologija : 84% vaikų piktybinių navikų yra sarkomos ir tik 6% karcinomos. Vaikai dažniausiai serga galvos smegenų, inkstų, simpatinės nervų sistemos navikais, o suaugusieji – skrandžio, plaučių, genitalijų, Dauguma vaikų gerybinių navikų yra kraujagysliniai. II. Šiuolaikinė vaikų chirurgijos būklė ir organizacija Lietuvoje Europoje 1862 m. (Prancūzija) vaikų chirurgija atsiskyrė nuo bendrosios chirurgijos. I vaikų chirurgijos skyrius Lietuvoje – Sapiegos ligoninė (VU klinika). 1895 m. – 15 lovų. I pasaulinio karo metu buvo uždaryta. Vėliau Jokūbo ligoninėje nuo 1922 iki 1940 metų (~40 lovų). 1946m – Vilniuje III ligoninė. Kaune – 1947- 48m. Klaipėdoje – 1960m. 1970m. – Panevėžys. 1981m. – Šiaulių ligoninė. Jau 1948 m. atsiskyrė vaikų traumatologiniai-ortopediniai skyriai. Steigiami urologijos, neurochirurgijos, kardiochirurgijos skyriai. 1978m. Vilniuje atidarytas 200 lovų vaikų chirurgijos centras su specializuotais skyriais (Santariškės). Šiuo metu – 6 vaikų chirurgijos ligoninės (Vilnius, Kaunas, Klaipėda, Panevėžys, Šiauliai, Alytus). Geriausias Lietuvoje – Vilniaus vaikų intensyvios terapijos ir naujagimių reanimacijos skyrius. Ligonių 9000/metus, 21000 dabar. 1983m vaikų kardiochirurgijos skyrius. 1985m. vaikų neurochirurgijos skyrius. 1948m urologijos skyrius I Lietuvoje Vilniuje. Dabar – Vilniuje, Kaune. Vaikų traumatologiniai skyriai: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje. III. BPG taktika sergant vaikams chirurginėmis ligomis ir traumomis, jų ryšys su vaikų chirurgais Pagal Siaurusaitį: neturi pats gydyti chirurginių ligonių, atstatinėti lūžių, turi kuo greičiau siųsti ten, kur bus suteikta kvalifikuota pagalba. Bet svarbu teisingai įvertinti būklę ir jei tai įmanoma, vežti į III lygio centrus(Vilnius, Kaunas). Pagal Lietuvos Medicinos normą 14:1999. BPG teisės, pareigos, kompetencija, atsakomybė: Turi įtarti: kriptorchizmą, kvėpavimo takų svetimkūnį, hidrocelę, epididimitą, orchitą, pilvo išvaržas. Diagnozuoti: ūmų pilvo sindromą, obstipacijas, šlapimo takų infekciją, šlapimo nelaikymą, naujagimių infekcines ligas(odos, poodžio, bambutės), nudegimus, nušalimus. Gydyti: vidurių užkietėjimą. Mokėti atlikti: neįstrigusių svetimkūnių iš akių, ausų, nosies pašalinimą, pleuros punkciją, skrandžio plovimą, išmatuoti AKS. Įvertinti: kūdikių ir įv. Amžiaus vaikų fizinę brandą; eiseną, laikyseną, ir sąnarių funkciją. Išmanyti: dažniausių visų amžiaus grupių pacientų chirurginių ligų pagrindinius simptomus, sindromus, komplikacijas, reabilitacijos galimybes, indikacijas operaciniam gydymui; bendrą chirurginę infekciją. 5.2 Ūminis apendicitas ir jo komplikacijos: vaikų apendicito klinika, diagnostikos ypatumai, diferencinė diagnostika; mažų vaikų apendicito, klinikos ir diagnostikos ypatumai; perforuoto apendicito komplikacijos: peritonitas, infiltratai, abscesai. Tai kirmėlinės ataugos uždegimas – dažniausia vaikų chirurginė liga. Lt ~3000 apendektomijų /m. (sudaro 75 % visų skubių vaikų operacijų). Letališkumas 0,01 %. V : M = 1 : 1. Naujagimiai ir kūdikiai serga l. retai (atauga reliatyviai platesnė, nesusiformavęs jos vožtuvas). Ūmaus apendicito sukėlėjai Žarnyno m/o (E.coli, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides). Jie suaktyvėja, kai yra kirmėlinės ataugos turinio stazė, lėtinių infekcijos židinių, sergama neurotropinėmis ligomis Patogenezė Prasidėjus uždegimui, gleivinės raukšlėse atsiranda pirminių židinių (= pirminių afektų) afektai susilieja uždegimas apima visus sluoksnius flegmona. Užsitrombavus pasaito kraujagyslėms gangrena, vėliau perforacija. Ūminio apendicito formos 1. Katarinis (catarrhalis) – kirmėlinė atauga paburkusi, serozinis dangalas hiperemiškas, spindyje - hemoraginis eksudatas, gleivinėje – nedidelės opelės. 2. Flegmoninis (phlegmonosa) – uždegimas visuose sluoksniuose, serozinis dangalas vietomis apsitraukęs fibrinu, spindyje – pūliai, pilvo ertmėje serozinis ar pūlinis eksudatas. 3. Gangreninis (gangraenosa) – pilkšva kirmėlinė atauga, apsitraukusi fibrinu, pilvo ertmėje – pūliai ar serozinis skystis. 4. Perforacinis (perforativa) – sienelės nekrozė, joje perforacinė angutė, pilvo ertmėje pūliai, sieninės pilvaplėvės uždegimas, t.p. ir žarnyno serozinio dangalo. 2, 3, 4 vadinami destrukciniu apendicitu. Ūminio apendicito formos priklauso nuo ligos trukmės, amžiaus – kuo jaunesnis amžius, tuo greičiau progresuoja, sukėlėjo rūšies, virulentiškumo, organizmo atsparumo, kirmėlinės ataugos anatominių ypatumų. Vaikų apendicito klinika,dgn. ypatumai, dif.dgn. Klinika l. įvairi. Apendicitas – chameleonas. Pirmieji ligos simptomai: nelokalizuoti pilvo skausmai, sutrikęs miegas, vėmimas, karščiavimas. Po kelių valandų ryškėja būdingi subjektyvūs ir objektyvūs simptomai. Vėliau progresuojant kirmėlinės ataugos ir neuroreceptorių nekrozei, didėjant organizmo intoksikacijai, blokuojami skausmo impulsai, todėl lokaliniais simptomai vėl darosi neryškūs. Kirmėlinės ataugos padėtys I. Tipiškos: 1. nusileidžiančioji (descendentinė) – nuo aklosios žarnos dugno, leidžiasi žemyn. 2. vidinė (medialinė) – nuo aklosios žarnos dugno pasisuka į medialinę pusę prie plonųjų žarnų pasaito. 3. šoninė (lateralinė) – į lateralinę pusę ir į viršų šalia aklosios žarnos. II. Atipinės: 1. retrocekalinė – kyla užpakaliniu aklosios žarnos paviršiumi, gali pasiekti net kepenis. Simptomai: klubinė sritis ne itin skausminga, pilvo sienos raumenys neįtempti. 2. dubeninė – siekia šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Simptomai: dažniau šlapinamasi, viduriavimas, dizurija, tenezmai. Būdingi simptomai 1. Pilvo skausmai (~ 100 %) Vaikas pats nemiega ir kitam neleidžia. Skausmas dažnai pastovus, bet nelabai stiprus, vaikas dėl jo neverkia. Jei stiprus skausmas greičiausiai kita liga (vidurių užkietėjimas). Retai pilvo skausmas būna priepuolinis. 2. Vėmimas (57- 86 %) vyresni vaikai 1-2 k./p. (ypač pirmomis dienomis) skrandžio turiniu, ne tulžimi (tai nepraeinamumo simp.),mažesni vaikai – daugiau. Didesni vaikai gali nevemti, o skųstis tik pykinimu. 3. Tuštinimosi sutrikimai (~20 %) Dažnai būna vidurių užkietėjimas. Maži vaikai gali viduriuoti, taip pat jei ataugos padėtis medialinė ar dubeninė. 4. Temperatūra dažnai didesniems vaikams ~37,5C, mažesniem - 38C. Kartais g.b. 40C. Gali būti tik 1 simptomas (pagrindinis – pilvo skausmas). Objektyvus tyrimas (pagr. simptomai) 5. Lokalus skausmingumas dešinėje klubinėje srityje – giliai palpuojant. 6. Pasyviai (nepriklausomai nuo sąmonės) įsitempę lokaliai priekinės pilvo sienos raumenys tiriant paviršine lyginamąja priekinės pilvo sienos palpacija. Tyrimo metu svarbu, kad vaikas neverktų, nesipriešintų (aktyviai įtempiami pilvo raumenys). Kai kirmėlinė atauga retrocekalinė – skauda truputį aukščiau klubo srities, kartais pašonėje. Kai kirmėlinė atauga dubeninė – skausmingiausia sritis virš gaktikaulio. Skausmingumą tiriant vaikas stumia ranką, krupteli, išsiplečia vyzdžiai, įsitempia raumenys. Pasyvusis raumenų įtempimas (defense musculaire) – 75 % ligonių, 58 % - kai retrocekalinė padėtis, 50 % - dubeninė. Ligai progresuojant, labiau įsitempia pilvo raumenys. Vaikam dažnai skauda pilvą (spalinės – skauda dešinėj klubinės daly), todėl vaikų apendicito pagrindinis požymis įsitempę raumenys. Kiti simptomai būdingi suaugusiems, vaikams nėra labai vertingi. Diagnostikai naudojama: Bliumbergo simptomai. 7. Tyrimas per rectum (padeda dgn. apendicitą, jo komplikacijas diferencijuoti nuo kt. ligų; dgn. dubeninė kirmelinės ataugos padėtis). Laboratoriniai tyrimai 8. Leukocitozė 80 % (10 – 20 *109/l), branduolių poslinkis į kairę. Šlapimo tyrimas – paprastai norma. Jei apendiksas šalia šlapimo pūslės, šlapime randama – leukocitų, gali būti dizurija (dažnas, skausmingas šlapinimasis. Jei padėtis retrocekalinė, šlapime gali būti leukocitų eritrocitų. 9. Ultragarsas labai padeda, jei dešinėj klubinės sritį mato daugiau 7 mm diametro neperistaltuojantį darinį, kurį būna apgaubusi taukinė, tai apendicitas. Echoskopija vertingesnė komplikacijų diagnostikoj: infiltratų, abscesų. Diferencinė dgn. Ūmų apendicitą reikia skirti nuo pilvo ertmės ūmių kai kurių lėtinių ir recidyvuojančių ligų (apie 100 ligų). Stengtis diagnozuoti, o ne atmesti apendicitą. 2 simptomai vaikams būdingi: Kocherio – ligos pradžioje jaučia skausmą pakrūtinio srityje. Vėliau nusileidžia į dešinę klubinę sritį. 50 % diagnozės, esant šiam simptomui, jį gali nupasakoti tik vyresni vaikai. Kiumerio simptomas: skausmai prasideda apie bambą, paskui į dešinę klubinę sritį, tik vyresniem vaikam. 1. Gastritas – padeda pilvo palpacija. 2. Pankreatitas – būna retai, džn. trauminiai. Būdingi juosiančio pobūdžio pilvo skausmai, daugkartinis vėmimas. Padidėja amilazės kiekis šlapime ir kraujyje. 3. Mekelio divertikulas (ductus omphaloentericus) liekana ~50 cm nuo ileocekalinio kampo. Iki operacijos atskirti neįmanoma, todėl operuojant apie 50cm žarnos ištraukti ir apžiūrėti iki tuščiosios žarnos. 4. Pielonefritas. Bendra (pilvo skausmai (deš. pilvo pusėje); gali būti vėmimas; gali būti tC). Skiriasi šlapimo tyrimu – leukociturija, ultragarsinio tyrimo rezultatais (parenchima paburkusi, kolektorikos infiltracija) 5. Inkstų akmenligė. 1/5 dešinio inksto ar šlapimtakio akmenis turinčių ligonių išoperuojama, įtariant apendicitą, randant nepakitusią kirmėlinę ataugą. Dif. padeda šlapimo tyrimas (mikrohematurija), echo-. 6. Mergaitėm skirti nuo lytinių organų patologijos (adneksitas, kiaušidžių cistos). 7. Skausmo kairėje (?) pilvo pusėje priežastimi mergaitėm yra: a. koprostazė; b. urologinės sistemos ligos; c. vidinių lytinių organų ligos. 8. Skausmo priežastimi berniukam: a. koprostazė; b. šlapimo organų ligos. Atskirti padeda anamnezė, objektyvūs tyrimai, echo-. 9. M skirti t.p. nuo algomenorėjos, algodismenorėjos. Ovuliacinių skausmų, kurie būna ciklo viduryje (13 –14 d.). 10. Gastroduodenitai, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė. Bendra su apendicitu: vėmimas, pilvo skausmas, tuštinimosi sutrikimai. Nebūdinga išsitempę priekiniai pilvo sienos raumenys dešinėje klubo srityje. 11. Mezadenitas (pasaito limfmazgių uždegimas). Pasaito limfmazgiai padidėja sergant ŪVRI, jersinioze, įv. kilmės žarnyno infekcijomis, pseudoTBC ir kt.. Plonosios žarnos pasaitas įstrižai prisitvirtinęs prie užpakalinės pilvo sienos ir leidžiasi iš kairės pašonės iki dešinės klubinės srities. Bendra: skauda pilvą, pakyla tC, skausmingumas dešinėje klubinėje srityje. Skirtingai: vaikai skundžiasi skausmu ir apie bambą. Skausmingumas apie bambą ir dešinę klubinę sritį. Tiriant echo-, padidėję limfmazgiai. 12. Mažiems vaikams diferencijuoti nuo ŪVRI, otito. Bendra: vaikas rėkia, verkia,karščiuoja. Atskirti l. sunku. Verkiančiam vaikui dgn. eksliuduoti neįmanoma. Jį reikia nuraminti, arba palpuoti pilvą užmigdžius vaiką. Jei pabunda palpuojant pilvą deš. klubo srity – dgn. apendicitą. Prie otito, ŪVRI – pilvas minkštas. 13. Dif. nuo pneumonijos. Bendra: pilvo skausmas, gali vemti, karščiuoja, g.b. obstipacija, g.b. įsitempę priekiniai pilvo raumenys. Esant pneumonijai, uždegimas plinta į pleurą, dirginami interkostaliniai nervai, įnerv. pr. p. s. raumenis, jie įsitempia. Diferencijuoti padeda observacija – jei pneumonija, raumenys nepastoviai įsitempia. Ro, auskultacija. 14. Enterobiozė – spalinės mėgsta ileocekalinį kampą. Raumenų įtempimo nėra!Kirminų ieškoti dar nepabudus arba tik pabudus. 15. Koprostazė – skausmai apat. Pilvo dalyje ir kairėje p. pusėje. Atskirti padeda klizma. Jei koprostazė – skausmai išnyksta, jei apendicitas - sustiprėja. 16. Cholecistitas, proktosigmoiditas, cistitas, kiaušintakių ataugų liekanos, apsinuodijimas maistu, paslankus inkstas, idiopatinis peritonitas, Krono liga. Mažų vaikų apendicito klinikos ir dgn. ypatumai (iki 3 m.) Kuo mažesnis vaikas, tuo sunkiau diagnozuoti. 1. Menkavertė anamnezė. 2. Maži vaikai nemoka lokalizuoti skausmo. 3. Mažiem vaikam apendicito eiga greitesnė, perforuoja 2-3 ligos parą vyresniem tai mažiems gali 1 parą, nes limfoidinis audinys yra išbujojęs. Retai serga apendicitu, dar rečiau apendicitas jiems yra diagnozuojamas. 4. Daugiau kartų vemia lyginant su vyresniais(4-6 kartai). 5. Viduriavimas – mažų vaikų apendicito simptomas. 6. Kuo mažesnis vaikas, tuo aukštesnė tC. 7. Sunku ištirti objektyviai, verkia, priešinasi. 8. Rečiau būna įsitempę priekiniai pilvo raumenys. Neretai reikia tirti vaiką užmigdžius, tada palpuojant nubunda ar randama įsitempę raumenys. 9. Kuo mažesnis vaikas, tuo leukocitozė didesnė (dideliems vaikams –10-15, mažiems – 15-20) 10. Mažiems vaikams retai būna apendicitiniai infiltratai. Dažnai lokalūs ir difuziniai peritonitai, dažniau pūlinis procesas išplinta, todėl, kad vaikų taukinė trumpa bei pilvaplėvės platinės savybės menkos. Jei apendicitinis infiltratas susiformuoja, dažniausiai supūliuoja ir pratrūksta į pilvaplėvės ertmę. 11. Mažiem vaikam būdinga dvietapė eiga: pradžioj verkšlena, išvemia, pagerėja, skausmai susilpnėja. Kai perforuoja antra pablogėjimo banga. Chirurgų taktika gydant mažus vaikus turėtų būti aktyvesnė. Mažiems vaikams, jei yra infiltratas – skubiai operuoti, nes taukinė trumpa, pilvaplėvės plastinės savybės mažos, greitai pratrūksta. Gydymas Apendektomija. Mažą vaiką reikia išoperuoti iki 12h nuo pradžios. Vyresnius vaikus per 24h diagnozuoti ir pagydyti. Tik vieną kitą vaikų gydo konservatyviai: antibiotikai, lašinė infuzija (neduoda valgyti), šaltis, lovos režimas. Taip tinka infiltratų gydymui. Perforuoto apendicito komplikacijos I. Peritonitas. II. Infiltratas. III. Abscesas. Apendicitinis infiltratas susiformuoja, kai sulimpa aplinkiniai organai (taukinė, žarnos kilpa ir pasaitas, sieninė pilvaplėvė). Organizmas stengiasi apriboti uždegiminį židinį. Infiltratas pradeda formuotis 2-4 ligos parą. Čiuopiant – skausmingas, neryškių ribų, nepaslankus darinys. UG. Apendicitinis infiltratas, aprimus kirmėlinės ataugos uždegimui, gali savaime rezorbuotis. Tačiau dažnai jo viduryje susiformuoja pūlinys (apendicitinis abscesas) tC pasidaro šokinėjančio pobūdžio. Jį reikia atverti. Kuo mažesnis vaikas, tuo greičiau gali infiltratas pratrūkti. Apendicitinis peritonitas – iš pratrūkusios kirmėlinės ataugos pūliai išplinta po pilvo ertmę. Peritonitas, sulimpant aplinkiniam organams, gali apsiriboti dešinėje klubo srityje – tai vietinis peritonitas. Delsiant peritonitas tampa difuziniu ar net lokaliu. 5.3.Vaikų peritonitai: apendicitinio peritonito klinika, diagnostika, gydymo principai; pirminio peritonito klinika, diagnostika, gydymo principai; kitos peritonito priežastys (opinis kolitas, opaligė, trauminis); naujagimių ir kūdikių peritonitų priežastys, klinikinė simptomatika, diagnostika. Peritonitas- tai pilvaplėvės uždegimas. Vaikams – ne dažna liga. Klasifikacija I pagal etiologiją: 1. aseptinis (reaktyvinis) – dėl traumos, šlapimo, tulžies, kraujo, mekonijaus, vaistų. 2. Infekcinis II pagal užsikrėtimo kelius: 1. sepsinis (infekcija plinta hematogeniniu keliu) 2. perforacinis 3. kriptogeninis (l.retas) III 1. Pirminiai - nėra pilve jokių židinių. 2. Antriniai – peritonitą sukelia aiški infekcija ar liga. IV pagal eigą: 1. ūminis 2. lėtinis V pagal eksudato charakterį: 1. serozinis 2. pūlinis 3. hemoraginis 4. chiliozinis 5. tulžinis VI pagal išplitimą: 1. lokalus – kai užims pilvo 1-2 sritis 2. difuzinis – kai užims pilvo 3-4 sritis 3. totalinis – kai užims pilvo > 4 sričių. VII pagal židinius: apendicitinis, enterokolitinis, trauminis, pooperacinis. VIII pagal stadijas: reakcinis, toksinis, terminalinis. Etiologija: 1. žarninė lazdelė 85,2% (ji taip pat sukels šlapimo takų infekciją) 2. Hemolizinis Streptokokas 7% 3. Auksinis Stafilokokas 5% 4. Proteus lazdelė 3% Patogenezė Pilvaplėvės kraujagyslės išsiplečia, padidėja pralaidumas, pilvo ertmėje ima kauptis eksudatas. Dėl fibrino gali sulipti aplinkiniai organai (apribojamas uždegimas). Dėl pilvaplėvės uždegimo padidėja pilvaplėvės rezorbcinės savybės ir į kraują, į limfą patenka bakter., toksinai ir jų irimo produktai. Dėl jų proteolizinių savybių padidėja baltymų autolizė, pasigamina toksiškų, biologiškai aktyvių medžiagų (histaminas, kininai). Dėl jų poveikio paralyžiuojamos kraujagyslės, padidėja jų pralaidumas. Skystis, mažos molekulinės masės baltymai difunduoja į pilvo ertmę, žarnyną, pasaitus. Dėl bakterinių toksinų, kininų, skausminių impulsų sumažėja žarnyno motorika. Virškinimo sultys ir transudatas perpildo žarnos spindį dar blogėja mikrocirkuliacija, rezorbcija daug skysčių deponuojasi pilvo ertmėje ir nebedalyvauja kraujo cirkuliacijoje (“skysčių sekvestracija”). Skysčių netenkama vemiant, padidėjus medžiagų apykaitai. Dehidratacija – pagrindinis peritonito sindromas. Padidėja hemokoncentracija, vystosi hipovolemija. Susitraukia periferinės ir inkstų kraujagyslės (kraujotakos centralizacija). Dėl to organizmas sunkiau atiduoda šilumą. Vystosi hipertermija, sumažėja diurezė, sulėtėja toksinų pašalinimas iš organizmo. Netenkama elektrolitų K, Cl. Dėl hipokalemijos silpniau susitraukia raumenys, progresuoja žarnyno parezė. Vyrauja kataboliniai procesai. Pasigamina daug rūgščių produktų. Vystosi metabolinė acidozė. Naujagimiams dažnesni sepsiniai peritonitai, nes mažas jų imuninis atsparumas. Priežastis gali būti atvira šlapiuojanti bambutė, odos pūlinukai. Retesni jiems perforaciniai peritonitai. Žarna gali pratrūkti, kai 1) yra atrezija, 2) esant nekrozuojančiam enterokolitui (bus nepūlingos kilmės opos) 3) dėl infekcinės kilmės viduriavimo. Labai reti intrauterininiai peritonitai. Jų priežastis – nekrozinis enterokolitas. Kūdikiams – aseptiniai peritonitai – dažnai dėl nekrozinio enterokolito, infekcinės kilmės viduriavimo, dėl žarnų invaginacijos, dėl ūmaus apendicito (85 %). Perforaciniai peritonitai bus dėl traumų, žarnų nepraeinamumo, trūkusio apendicito ir pirminių peritonitų, ypač mergaitėms~15%. I Perforacinis apendicitas peritonitas. Klinika: Jei peritonitas prasidėjo iš uždegimiškai destrukcinio židinio, lyg tol buvę skausmai suintensyvėja, išplinta. Gali vemti (po kelis kartus per dieną skrandžio tūriniu, tulžimi). Vaikui skauda pilvą, jis įtemptas. Vaikas sakys, kad buvo lyg peilio durys, po to jis gulės, nenorės vaikščioti. Gali viduriuoti, jei priežastis dubenyje. Gali pūsti vidurius, susilaikyti dujos, išmatos. Būklė sparčiai blogėja, Didėja intoksikacija. Padažnėja pulsas, nes vystosi eksikozė. Bendri simptomai: • dažnas pulsas, • blogėjanti vaiko savijauta • temperatūra>38 C • sausas liežuvis su baltu apnašu • oligurija Lokalūs peritonito požymiai: • papūstas pilvas, nedalyvauja kvėpavime • palpuojant raumenys įtempti, pilvas skausmingas • auskultuojant peristaltika susilpnėjusi, ar net išnykusi • teigiamas Bliumbergo simptomas • digitaliniu žarnos tyrimu konstatuojamas skausmingumas, paburkęs pilvaplėvės skliautas. Kraujo tyrimas: leukocitozė (20-30 109 /l), neutrofilų poslinkis į kairę. Diferencijuojama: • žarnų parezė. Ji būna kiekvienos ligos metu – pilvas bus išpūstas. Vystysis hipovolemija (daug vemia). Skirtumai: čiuopiant nebus skausmingumo. • Ileus • Apendicitas Gydymo principai: BPG turi siųsti pas vaikų chirurgą. 1. Prieš operuojant – paruošti ligonį, įvertinti organizmo būklę, organų pokyčius, homeostazę, hipovolemiją. Lašinami skysčiai~ 2-3h. Jei vaiko būklė nebloga – galima operuoti ir greičiau. Silpniesiems būtina atstatyti eksikozę, toksikozę, koreguoti elektrolitus, šalinti acidozę. Lašinti ir hiperosmoliarinius tirpalus (sutraukia skystį į ląsteles). Infuzinė terapija tęsiama pagal Ht, P, kvėpavimo dažnio, temperatūros, CVS, diurezės duomenis. Zonduojamas skrandis, gali būti skiriami bronchus plečiantys vaistai, g.b. skiriami steroidai, kalio preparatai. Nustačius pūlingą peritonitą, nedelsiant skirti antibiotikus. 2. Operacijos tikslas: pašalinti priežastį, praplauti pilvo ertmę, racionaliai drenuoti pilvo ertmę. 3. Pooperacinė antibakterinė terapija. Gentamicinas, jei mišri flora ir sunki būklė + Cefalosporinai II ar III kartos + Metronidazolis. Lokaliniam peritonitui užteks vieno antibiotiko, jei difuzinis ar totalinis – dviejų antibiotikų, jei labai sunki būklė – trijų. Kas antrą dieną daryti antibiotikogramą. Jei būklė gera – užteks vieno Antibakterinio kurso. 4. Simptominis gydymas po operacijos + pastiprinantis gydymas. 5. Reabilitacija – judėjimas, vaikščiojimas po operacijos. Vaikas stotis neverčiamas, o sprendžiama, kodėl jis nenori vaikščioti. II Pirminis peritonitas Tai pilvaplėvės uždegimas be destrukcinio židinio pilvo ertmėje. Sukėlėjai; Stafilokokai, enterokokai, pneumokokai, E.Coli. Infekcija gali patekti ascendentiniu keliu, t.y. per lytinius takus, ypač mergaitėms. Tai “nešvarių mergaičių” liga. Mergaitėms dažnumas 90% atvejų, berniukams infekcija gali patekti hematogeniniu ar limfogeniniu keliu. Klinika. Labai panaši į apendicito. Pradžia staigesnė, eiga – greitesnė. Vemia po kelis kartus per dieną, T – 39-40 C. Atskirti padeda:visas pilvas skausmingas, o po 2-3 valandų, ypač mergaitėms, atsiranda kietas, skausmingas, įtemptas pilvas. Apendicito skausmai labiau lokalizuoti dešinėje pusėje. Kraujo tyrimas: leukocitozė. Gydymas: žr. Aukščiau. Antibiotikoterapija: žarnų lazdelė jautriausia Levomicetinui, Streptomicinui, Tetraciklinui. Naudojamas Gentamicinas. III Kitos peritonito priežastys (Žr. Peritonitų klasifikaciją) Peritonito plitimo ypatumai: 1. Prakiurus viršutiniame pilvo aukšte (opa, tulžies pūslė) – eksudatas ir uždegimas plinta per canalis lateralis dextra į fossa ileocaecalis – į mažąjį dubenį arba sinus mesentericus dex. 2. Iš mažojo dubens patologija daugiausiai plinta į sinus mesentericus sin. 3. Kuo aukščiau pilvo ertmėje yra peritonitas (bursa praegastrica, bursa omentalis, bursa hepatica, sp. Subdiaphragm.) tuo jo eiga sunkesnė ir atvirkščiai. Peritonitų sukėlėjais gali būti: gonokokai, TB mikobakterija, pneumokokai. Sukelti gali: kraujas (pilvo traumos), šlapimas (šlapimo sistemos traumos), tulžis (kepenų, t.p. traumos, perforacija), kasos sultys (pankreatitai, traumos), t.p. pooperaciniai peritonitai (dėl siūlų nelaikymo, kraujavimo). Diagnostika • Anamnezė • Klinika • Rentgenologinis tyr. – jei žarnyno perforacija – oras pilvo ertmėje. • Ultragarsinis tyr. – skystis pilvo ertmėje. • Peritoninis lavažas. VI Naujagimių peritonitas Naujagimių peritonitas: Perforacinis (žarnos atrezija, displazija, žarnos užsisukimas, mekoninis nepraeinamumas, nekrozinis enterokolitas (jis komplikuoja hipoksiją ir sepsį). Žarna gali perforuoti dar intrauterininiu periodu (peritonitis meconialis) arba naujagimiai. Diagnostika sunki. Naujagimis nevalgo, išblyškęs, neramus, karščiuoja, gausiai vemia, vėmaluose randama tulžies priemaišų. Pilvas išsipūtęs, skausmingas, bet neįtemptas, priekinė siena, kapšelis, gėdos lūpos -–pastoziški, žarnyno peristaltikos garsų negirdėti. Rentgeninis tyr.: po diafragmos kupolu – laisvas oras. Sepsiniam peritonitui būdingas rentgeninis parezinio žarnyno nepraeinamumo vaizdas. Gydymo principai: operuoti skubiai. Sepsinis peritonitas pradedamas gydyti konservatyviai. Pooperaciniu laikotarpiu peritonitą gali komplikuoti pilvo ertmės pūliniai (tarpžarninis, podiafragminis, pokepeninis, ileocekalinis, dubeninis); sąauginis žarnyno nepraeinamumas, žarnos fistulė, plaučių uždegimas, sepsis. Letališkumas priklauso nuo peritonito rūšies, trukmės, išplitimo, stadijos, ligonio amžiaus. Literatūra: J. Gradauskas “ Vaikų chirurgija” Pediatrų paskaitos 5.4.Įgytas žarnų nepraeinamumas: klasifikacija; žarnų invaginacija, jos priežastys, formos, klinika, diagnostika; konservatyvaus ir operacinio gydymo principai; sąauginis žarnų nepraeinamumas, jo priežastys formos diagnostika ir gydymo principai. Žarnų nepraeinamumu, ileus, vadinamas susirgimas, kai sutrinka žarnų turinio slinkimas tiesiosios žarnos link. Tai viena sunkiausių vaikų ūminių pilvo ertmės organų ligų. Klasifikacija. Pagal atsiradimo mechanizmą gali būti šios nepraeinamumo formos : • Įgimtas – dėl žarnos sklaidos sutrikimų. • Įgytas : 1. Mechaninis (anatominis) : a) obturacinis – kai kraujo apytaka žarnos sienelėje nesutrikusi. Priežastys: • koprostazė. Ji pasitaiko, kai yra ilga riestinė žarna, tiesiosios žarnos stenozė, įplyšusi išangė, nugaros smegenų išvarža, pilvo raumenų hipoplazija ; • cista ; • navikas ; • askaridžių kamuolys ; • pilvo ertmės sąaugos (gali perlenkti žarnos kilpą). b) stranguliacinis – kai mechaniškai sutrikdoma pasaito bei žarnos sienos kraujotaka. Formos : 1) žarnos užsisukimas, volvulus ; 2) žarnos mazgas, nodus ; 3) žarnos įstrigimas, incarceratio ; 4) žarnos invaginacija, invaginatio. Priežastys : • įgimtos (bendras žarnyno pasaitas, trynio latako liekanos, įgimtos pasaito angos) ; • įgytos (pilvo ertmės sąaugos, įstrigusios išvaržos). c) mišrus – būdingi obturacijos ir stranguliacijos reiškiniai (pvz., invaginacija). 2. Dinaminis (funkcinis) : organinės žarnos turinio pasažo kliūties nėra. Tai ne savarankiška liga, o įvairių ligų, trikdančių žarnų motorinę funkciją, komplikacija. a) spazminis. Priežastys : askaridės, apsinuodijimas švinu,grybais,vaistais. b) parezinis. Priežastys : • pilvo ertmės organų ligos (peritonitas, pankreatitas, intraabdominaliniai kraujavimai,operacijos) ; • retroperitoniniai procesai (inkstų diegliai, kraujavimas) ; • medžiagų apykaitos sutrikimai (hipokalemija, acidozė) ; • CNS ligos ; • plaučių ir pleuros ligos ; • sepsis ; • pasaito kraujagyslių trombozė – vaikų amžiuje retai būna nepraeinamumo priežastimi. Atsižvelgiant į nepraeinamumo laipsnį, gali būti dalinis ir pilnutinis (ūminis, lėtinis ir recidyvuojantis) žarnų nepraeinamumas. Patogenezė. Svarbiausi ligos reiškiniai – žarnų turinio slinkimo sutrikimas ir biocheminiai nukrypimai organizme. Virš kliūties didėjant spaudimui, vis daugiau nukenčia žarnos sienelė ir pasaito kraujagyslės bei nervai. Išsivysto venostazė,sutrinka žarnų turinio rezorbcija, padidėja transudacija iš kapiliarų į žarnos sienelę, jos spindį ir į pilvo ertmę. Žarna aukščiau kliūties prisipildo skysčių ir dujų. Visame organizme sumaž. skysčių (↓ Na, K, netekus daug skysčių, sumaž. chloridų), sutirštėja kraujas (padid. ery skaičius, padid. Hb). Sumažėja šlapimo kiekis. Sumaž. Na, K, nusilpsta raumenys, vystosi koma. Žmogus netenka daug baltymų su šlapimu, su skrandžio ir žarnyno sultimis vemdamas, su transudatu. Atsiranda hipoglikemija, išnyksta glikogenas kepenyse, sutrinka šarmų pusiausvyra. Žarnų invaginacija (invaginatio,intussusceptio intestini) Tai vieno žarnos segmento įlindimas į kitą žarnos segmentą. 1. Dažniausiai serga 4 – 9 mėn. (80% vaikų serga būtent šiame amžiuje) kūdikiai, berniukai serga dažniau nei mergaitės. Tuo metu pradeda maitinti nauju maistu. 2. Dažnai tai gerai maitinamų vaikų liga Invaginacija sudaro 50% visų įgytų žarnų nepraeinamumo atvejų. Priežastys Diskoordinuota žarnų peristaltika. Davus naujo maisto, vienas segmentas spazmuoja, kitas išsiplečia Vaikams virš metų invaginacijos priežastys dažniausiai organinės : a) Mekelio divertikulas ; b) žarnos polipas ; c) Pejerio plokštelių hiperplazija (paprastai nustatoma adenovirusine infekcija sergantiems vaikams) ; d) pilvo ertmės sąaugos ; e) Kirminai Formos. Įsimauti gali : 1. Plonoji žarna į plonąją – invaginatio iliaca ; 2. Storoji žarna į storąją – inv. colica ; 3. Plonoji žarna į storąją – inv. ileocecalis (80% visų invaginacijų) : a) inv. ileocolica – klubinė žarna įlenda į storąją per klubinį aklosios žarnos vožtuvą, valva ileocecalis ; b) inv. cecocolica – į kylamąją žarną įverčiama akloji žarna su kirmėline atauga, o ši įtraukia ir klubinę žarną; 4. Dviguba invaginacija – kai klubinė žarna įsimauna į klubinę ir dar įstumiama į storąją žarną. Paprastai invaginacija esti descendentine kryptimi ir labai retai ascendentine. Žarnai į žarną įsistūmus, invaginatas susideda iš 3 (kartais daugiau)žarnos sluoksnių : išorinio, vidurinio, vidinio. Invaginacija – mišrus žarnų nepraeinamumas. Iš pradžių būna obturacinis, vėliau – stranguliacinis (į invaginatą patekus pasaitui, suspaudž. krjg., sutrinka kraujotaka). Klinika. Pagrindiniai simptomai : 1. Stiprūs priepuoliniai pilvo skausmai – sukelia žarnyno peristaltikos bangos. Kaskart jos vis giliau žarnos segmentą su pasaito kraujagyslėmis ir nervais įstumia į kitą žarną. Priepuoliniai skausmai prasideda staiga, netikėtai, trunka 1–2min., o po 3–5–10min. vėl kartojasi. Priepuoliniai skausmai ypač ryškūs ligos pradžioje, vėliau, įvykus žarnos nekrozei, gali būti nuolatiniai. Skausmai itin stiprūs esant inv. ileocecalis. 2. Vėmimas su tulžimi – dėl pasaito inkarceracijos vemia refleksiškai. 3. Kraujavimas iš virškinamojo trakto, tuštinasi krauju su gleivėmis – po kelių valandų, sutrikus įsimovusios žarnos dalies kraujotakai. (100% simptomas) Šio simptomo nebūna jei : a) nedaug laiko praėjo nuo ligos pradžios; b) yra inv. iliaca ; c) nemokame ieškoti kraujo. Kartais kraujo randama tik po digitalinio tiesiosios žarnos tyrimo ar padarius klizmą – gauname mėsos nuoplovas. Kraujavimas gali suklaidinti, nes jis būdingas ir šigeliozei (kr. gyslelės). 4. Čiuopiamas invaginatas – pailgas, lygus, elastingas, nelabai paslankus, šiek tiek skausmingas volelis dešros formos. Invaginato nečiuopiame kai : a) yra inv. iliaca ; b) čiuopiame priepuolio metu (tirti tarp priepuolių !) ; c) čiuopiame šaltomis rankomis ; d) kai praeina daug laiko nuo ligos pradžios, išsivysto peritonitas, įsitempę raumenys e) invaginatas po kepenimis Kai diagnozė neaiški, invaginatas randamas šiais metodais : 1) ECHO – taikinio simpt. skersiniam pjūvyje, pseudoinkstas – išilginiam. 2) Irigoskopija su oru. Pro vamzdelį, įkištą į tiesiąją žarną, balionėliu pučiamas oras užpildo storąją žarną iki įsimovusios žarnos ir toliau neina –“ vėžio žnyplės “. 3) Palpacija su narkoze – labai neramiam kūdikiui. Apžvalginė pilvo ertmės rentgenograma ligos pradžioje diagnostinės reikšmės neturi (matyti pavieniai, maži, horizontalūs skysčio paviršiai, nevienodas žarnų oringumas). 5.Dujų, išmatų nebuvimas.Pradžioje pro invaginatą dujos gali praeiti, vėliau, pabrinkus žarnai, nepraeina. Invaginaciją diagnozuoti nesunku, kai yra visi šie simptomai. Bet ne visada visi simptomai būna. Dažniausiai būna 1 ir 2. Nesant 3, 4 simpt. diagnozuoti sunku. Gydymas : 1. Konservatyvus. Šiuo būdu pagydomi 60% vaikų. Konservatyviai gydoma, kai nuo ligos pradžios yra praėję ne daugiau kaip 12 h. Dezinvaginacija atliekama irigoskopu. Pro vamzdelį, įkištą į tiesiąją žarną, su tiesios žarnos obturatoriumi pučiamas oras 60 – 70 mm Hg spaudimu (manometras). 2. Operacinis. Indikacijos operacijai : 1) invaginacija diagnozuota vėliau kaip po 12 h nuo ligos pradžios (žarnos nekrozė) ; 2) nepavyko išgydyti konservatyviai ; 3) vyresni nei 1 m. vaikai operuojami iš karto (jiems žarna neretai įsimauna dėl organinių priežasčių) ; 4) nežinoma anamnezė ; 5) kai recedyvuoja. Dezinvaginacija atliekama įsimovusią žarną išspaudžiant ranka. Negyvybinga žarna rezekuojama. Ligos prognozę lemia diagnostikos laikas. Sąauginis žarnų nepraeinamumas Priežastys : pilvo ertmės sąaugos po : 1. pilvo ertmės organų uždegiminių ligų – apendicito, divertikulito, mezadenito, peritonito, infiltratų – abscesų. Dažniausiai sąauginis žarnų nepraeinamumas pasitaiko po perforacinio apendicito ; 2. traumų ; 3. operacijų. Formos: 1. Ankstyvasis žarnyno nepraeinamumas pasireiškia pirmomis dienomis ar savaitėmis po operacijos, kai dar esti nepasibaigęs pilvo ertmės organų uždegimas. Toks nepraeinamumas dažniausiai esti obturacinis. Jo priežastis – sulipusių žarnyno konglomeratų (infiltratų) suspausta ar plokščių, plonų sąaugų perlenkta žarna. 2.Vėlyvasis – pasireiškia pasibaigus pilvo organų uždegimui, kartais po kelių ar net keliolikos metų, kai sąaugos esti tvirtos, fibrozinės. Toks žarnų nepraeinamumas yra stranguliacinis (vidinė inkarceracija, žarnų užsisukimas). Sąauginio žarnų nepraeinamumo diagnostinis algoritmas: 1. Priepuoliniai pilvo skausmai 2. Vėmimas su tulžimi 3. Dujų ir išmatų nebuvimas 4. Rö horizontalūs skysčio – oro paviršiai, viršutinėje pilvo dalyje lanku išpūstos žarnos kilpos, difuzinis apatinės pilvo dalies užtemimas. 5. Pjūvis priekinėje pilvo sienoje Ankstyvojo žarnų nepraeinamumo pradžia nėra tokia ryški ir staigi kaip vėlyvojo. Tiriant, kartais matyti žarnyno peristaltika, girdėti skambūs jos garsai, skysčių pliaukšėjimas. Digitaliniu tyrimu konstatuojama tuščia tiesiosios žarnos ampulė, žiojėjantis raukas. Gydymas: ankstyvasis žarnyno nepraeinamumas visada pradedamas gydyti konservatyviai: ligoniui zonduojamas skrandis, daroma sifoninė klizma, kuri kartais atlaisvina žarnų persisukimus ; į veną suleidžiama hipertoninio Na Cl 10% tirpalo, skiriama infuzinė terapija. Ligonis konservatyviai gyd. ne mažiau kaip 6 h. Vėlyvąjį sąauginį žarnyno nepraeinamumą dėl galimos žarnos nekrozės konservatyviai leidžiama gydyti ne ilgiau kaip 2 – 3 h. Operacinis gyd. Uždavinys – šalinti nepraeinamumo priež., perkirpti sąaugas. Negyvybinga žarnos dalis rezekuojama. Jei operuojant ankstyvąjį žarnyno nepraeinamumą, randama tarpžarninių infiltratų,daugybė plokščių sąaugų, stengiantis pašalinti kliūtis, neišvengiamai pažeidžiamas serozinis žarnų dangalas, dėl to vėliau susidaro dar daugiau sąaugų. Šiuo atveju rekomenduojama ligoniams nešalinti sąaugų, o apsiriboti enterostomija, daroma virš kliūties. Nuo tolesnio gyd. infiltratas ir ankstyvosios sąaugos rezorbuojasi, o enterostoma užgyja pati ar uždaroma. 5.5.Vaikų išvaržos. Įstrigusi išvarža: kirkšnies, bambos, pilvo baltosios linijos išvarža, diagnostika, gydymo principai; įstrigusios išvaržos klinika, diagnostika, gydymo principai. Išvaržos – dažna vaikų chirurginė liga. Pilvo sienos išvaržos klasifikuojamos įvairiai : 1. Įgimtos – hernia congenita. Jos atsiranda dėl vaisiaus sklaidos trūkumų. Naujagimis gimsta jau su susidariusiais išvaržos vartais ir išvaržos maišeliu. Jam pučiantis arba dėl kitų priežasčių padidėjus spaudimui pilvo ertmėje, paslankiausias pilvo ertmės organas įstumiamas į maišelį - susidaro tikroji išvarža. Įgytos –hernia aquisita. 2. Išorinės – hernia abdominalis externa. Tai pro natūralius pilvo sienos raumeninius sausgyslinius tarpus į poodį išsiveržę pilvaplėvės apsupti pilvo organai. Vidinės – hernia abdominalis interna. Pilvo ertmės organai įsiveržia į pilvaplėvės kišenes (recessus duodenojejunalis, r. retrocecalis, bursa omentalis, kt.). 3. Atitaisomos– hernia reponibilis, s. libera. Spaudžiant lengvai grįžta į pilvo ertmę. Neatitaisomos – hernia irreponibilis, s. acreta. Įstrigusios – hernia incarcerata. 4. Tikros – turi šias dalis : vartus, maišelį, turinį ir dangalus. Netikros (vidinės) – neturi maišelio ir dangalų. Šliaužiančios – maišelio vieną sieną sudaro dengianti vidurių pilvaplėvė, likusią sienos dalį – sieninė pilvaplėvė. Kirkšnies išvarža, (hernia inquinalis) Sudaro 95% visų vaikų išvaržų. Kirkšnies išvarža – tai pilvo organų išsiveržimas pro kirkšnies kanalą. Kirkšnies kanalas – tai porinis įstrižas plyšys priekinės pilvo sienos apatinėje dalyje, ~ 4 –5 cm ilgio.Jo kryptis įstriža : eina iš užpakalio, viršaus, lateralinės pusės į priekį, žemyn, medialinę pusę. Kanalo sienas sudaro : užpakalinę – fascia transversa, viršutinę – m. transversus ir m. obliquus int. apatiniai kraštai, priekinę – m. obliquus externus aponeurozė, apatinę – kirkšnies raištis. Gilųjį kirkšnies kanalo žiedą sudaro skersinės pilvo fascijos, fascia transversa, tai anga, pro kurią praeina funiculus spermaticus. Paviršinį kirkšnies kanalo žiedą sudaro m. obliquus ext. aponeurozės prasiskėtusios skaidulos. Vaikų kirkšnies išvaržos visos yra įgimtos ir įstrižos, hernia obliqua, nes eina pro kirkšnies kanalą. Pagrindinė išvaržų priežastis – neužakęs processus vaginalis peritonei. Embriogenezės laikotarpiu pro kirkšnies kanalą nuo retroperitoniniame ląstelyne gulinčios sėklidės apatinio galo iki kapšelio dugno eina fibrozinis raištis –sėklidės pavadis, gubernaculum testis. Antroje embriogenezės pusėje pro tą patį kanalą išsigaubia pilvaplėvė ir sudaro makštinę ataugą, processus vaginalis peritonei. Sėklidės pavadis neilgėja ir, augant vaisiui, traukia sėklidę pro kirkšnies kanalą žemyn į kapšelį (vyksta descensus testis). Embriogenezės pabaigoje sėklidė su pilvaplėvės makštine atauga atsiduria kapšelyje (kairioji sėklidė nusileidžia anksčiau nei dešinioji). Tuo laiku pilvaplėvės makštinė atauga užanka, išskyrus jos distalinį galą : čia pilvaplėvė apgaubia sėklidę. Jei dėl sklaidos trūkumų processus vaginalis nesiobliteruoja, jis lieka tarytum paruoštas išvaržos maišelis. Kai naujagimis pasipučia, pilvo ertmės org. (žarnos kilpa, taukinė) lengvai į jį sustumiami. Kadangi processus vaginalis pradeda formuotis annulus inquinalis profundus srityje, tai įgimtos išvaržos visada būna tik įstrižos. Jei lieka neužakusi visa pilvaplėvės makštinė atauga, susidaro kirkšninė sėklidinė išvarža, hernia inquinalis testicularis. Jei užanka distalinis pilvaplėvės makštinės ataugos galas, susidaro kirkšninė virželinė išvarža, hernia inquinalis funicularis (sudaro 90% vaikų kirkšnies išvaržų). Kirkšnies išvaržą reikia skirti nuo : 1. Hidrocelės. Hydrocele communicans testis, susisiekiančioji sėklidės vandenė – atsiranda, kai pilvaplėvės makštinė atauga ne visiškai užanka ir lieka siaurutė jos jungtis su pilvo ertme. Tuomet tarp sėklidės dangalų kaupiasi pilvaplėvės gaminamas skystis. Hidrocelė pradeda didėti nuo kapšelio apačios, o išvarža – iš kirkšnies kanalo. Hidrocelei būdingas ištemptas, elastingas, diafonoskopu persišviečiantis, fliuktuojantis kapšelis. Jo turinio nepavyksta grąžinti į pilvo ertmę. Ryte kapšelis būna mažesnis, padidėja vakare. 2. Funiculocelės, sėklinio virželio vandenės, - būna tuomet, kai proksimalinis ir distalinis processus vaginalis galai užanka, o vidurinė dalis lieka neužakusi. Būna kiek aukščiau, nekeičia savo dydžio paros bėgyje. 3. Kirkšnies limfadenito – darinys būna kietesnis, jo nepavyksta grąžinti į pilvo ertmę. Daugiausia kirkšnies išvaržų pasitaiko berniukams (dešinėje pusėje 3 k. daugiau nei kairėje). Mergaitėms jos esti 10 – 20 k. retesnės, kiaušidės lieka mažajame dubenyje, o kirkšniniu kanalu eina tik apvalusis gimdos raištis ir makštinė atauga. Jei ji nesiobliteruoja, lieka canalis Nucki. Tuomet įgimtos išvaržos maišelis susidaro ir mergaitėms. ♀ - dažnesnės abipusės kirkšnies išvaržos. Vyresniems nei 10 metų vaikams, padidėjus fiziniam krūviui, gali susidaryti tiesioji kirkšnies išvarža, hernia inquinalis directa. Išvarža į poodį veržiasi pro fossa medialis ir išeina pro annulus inquinalis superficialis,į vidų nuo epigastrinių kraujagyslių. Diagnostika. Kirkšnies išvarža išsivysto kirkšnies trikampyje, kurį iš viršaus apriboja linea biiliaca, iš medialinės pusės – tiesiojo pilvo raumens lateralinis kraštas ir iš lateralinės – apatinės pusės – kirkšnies raištis. Kirkšnies išvaržos visuomet būna aukščiau lig. inquinale; žemiau lig. inquinale – šlaunies išvaržos. Išvaržą paprastai pirmoji diagnozuoja vaiko motina. Ji vaiko kirkšnyje pastebi minkštą, neskausmingą iškilą darinį. Vaikui pabėgiojus, verkiant, darinys dar labiau išsigaubia, o atsigulus sumažėja ar visai išnyksta. Didėdama išvarža leidžiasi į kapšelį, todėl išryškėja jo asimetrija. Gražinant į pilvo ertmę išvaržos turinį, girdėti, kaip gurguliuoja žarnos. Išorinis kirkšnies kanalo žiedas esti praplatėjęs, kartais pro jį galima prakišti pirštą. Tuomet piršto galu juntama, kad a. epigastrica inferior pulsuoja medialinėje pusėje (kai išvarža įstriža), o sėklinis virželis apčiuopiamas medialinėje – užpakalinėje išvaržos dalyje, išvaržos pusėje jis storesnis (dėl ten esančio išvaržos maišo). Mergaitėms išvarža būna išsigaubusi šalia gaktos ties išoriniu kirkšninio kanalo žiedu. Gydymas: operacinis. Operuojama kai kūdikiui sukanka 6 mėn., jei ji nekliudo vaikui augti ir neįstringa. Jei bent kartą išvarža buvo įstrigusi,operacijos nereikia atidėlioti, nes įstrigimai kartosis. Operacija – hernioraphia (suaugus. – hernioplastika). Pašalinamas išvaržos maišas, t. y. makštinė atauga, nedarant raumenų plastikos. Skersiniu odos ir poodžio pjūviu prieinama prie išorinio kirkšninio kanalo žiedo ir sėklinio virželio, jis gliaudomas, atidaromas,ties pamatu persiuvamas,perrišamas ir pašalinamas išvaržos maišas. Jei kirkšninis žiedas yra platus, jis susiaurinamas 1 – 2 šilko siūlėmis. Įstrigusi kirkšnies išvarža, (hernia inquinalis incarcerata) Vaikams įstringa tik kirkšnies išvarža. Išvaržos turinio (žarnos, taukinės) įstrigimas – pagrindinė kirkšnies išvaržos komplikacija. Dažniausiai kirkšnies išvarža įstringa pirmais gyvenimo metais, 2 – o pusmečio vaikams. Klinika. Išryškėja žarnų nepraeinamumo simptomai : 1. Staigus skausmas išvaržos vietoje. Jis didėja, palpuojant bei perkutuojant išvaržą, ypač pamėginus ją reponuoti. Lengvai reponuojama išvarža darosi nereponuojama ; ji šiek tiek padidėja ir sustandėja. Praėjus kelioms dienoms po įstrigimo, kai į maišelį ir aplinkinius audinius patenka infekcija, skausmas dar labiau ↑, išvaržą dengianti oda pasidaro karšta. Susidarant pūlynui, vyrauja vietiniai uždegimo reiškiniai. 2. Vėmimas. 3. Išsipučia pilvas, susilaiko dujos ir išmatos. 4. Kietokas, skausmingas, į pilvo ertmę negrąžinamas išsigaubimas, guzas kirkšnies srityje. Vaikai būna neramūs, verkia, vemia (jei mažas vaikas verkia – visada apžiūrėti kirkšnies sritį). Gana dažnai išvaržos įstrigimas kūdikiams būna pirmasis jos simptomas. Diagnostika. Remiasi anamneze, apžiūra. Diferencinė diagnostika. Skirti nuo : • kirkšnies limfadenito ; • ūm. funikulocelės ; • užsisukusios sėklidės ; • sėklidės ataugos užsisukimo ; • idiopatinės kapšelio edemos. Gydymas. Diferencijuotas, t. y. skirtingas įvairiais atvejais. Pagrindinis įstrigusių išvaržų gyd. – skubi operacija. Prieš repoziciją perpjaunamas išorinis kirkšninis žiedas, m. obliquus abdominis eхt. aponeurozė, apžiūrimi įstrigę organai. Žarnos dalis, kurioje neatsinaujina kraujotaka, rezekuojama. Baigiant operaciją, padaroma aponeurozės dublikatūra, susiuvamas poodis ir oda. Jei išvarža įstrigo silpnam (neišnešiotam), dar ir kita liga sergančiam kūdikiui (viduriuoja, išpūtė pilvą, pneumonija), gydymas g. b. konservatyvus (iki 12 h nuo įstrigimo pradžios !) : 1. į raumenis suleidžiama analgetikų, spazmolitikų – atropino su promedoliu (dozė nustatoma pagal vaiko amžių) ; 2. kirkšnies srityje uždedama šildyklė ; 3. pakeliamas ligonio dubuo (pagalvė po užpakaliu) ; 4. raminantys ; 5. galima į vonią. Po 15 – 20 min., lengvai pamasažavus kirkšninį žiedą, pabandoma išvaržos turinį grąžinti į pilvo ertmę. Operuojami net ir sergantys, jei : 1. praėjo > 12 h (g. b. žarnos dalies nekrozė) ; 2. nežinoma, kada įstrigo išvarža ; 3. nepavyko reponuoti ; 4. mergaičių įstrigusios išvaržos. Jos negydomos konservatyviai, nes jų turinyje dažnai būna užsisukusi kiaušidė. Bambos išvarža, hernia umbilicalis Priekinėje vaisiaus pilvo sienoje yra bambos žiedas. Pro jį eina virkštelės kraujagyslės. Nukritus naujagimio virkštelei, bambos žiedas randėja, mažėja, traukiasi ; iš vidaus jį dengia sustorėjusi skersinė pilvo fascija, fascia umbilicalis, ir pilvaplėvė. Jei šis žiedas nepilnai užsidaro, toje vietoje atsiranda bambos išvarža. Išvaržai atsirasti sąlygas sudaro ne tik anatominės tos srities ypatybės (“locus minoris resistentiae”), bet ir įvairios ligos (obstipacijos, ascitas), kurioms būdingas ↑ intraabdominalinis spaudimas, priekinės pilvo sienos raumenų atonija. Išvarža atrodo kaip daugiau ar mažiau išsipūtusi bamba. Išsipūtimas ↓, paguldžius vaiką ant nugaros. Būdingiausias simptomas – bambos išsivertimas, kai vaikas rėkia. Išvaržos vartai čiuopiami kaip kietas randinis žiedas (nuo kelių mm iki poros cm ǿ). Išvaržos viduje paprastai būna taukinė, plon. ž. kilpa. Grąžinant į vietą išvaržos turinį, jaučiamas gurguliavimas. Jei vartai siauri, rigidiški, išvaržos turinys traumuojasi ir sukelia skausmus, bet beveik niekada neįstringa. ~ 95% išvaržų išnyksta, užrandėjus bambos žiedui, vaikams iki 2 – 3 m. Gijimą pagreitina pilvo masažas, dažnesnis vaiko guldymas ant pilvo. Jokių pleistrų klijuoti nereikia. Jei iki 5 m. išvarža neatsitaiso, vaiką tenka operuoti. Kartais operuojami ir mažesni, ypač neramūs, vaikai, kai platus bambos žiedas (~ 1,5 cm), ar negalima ekskliuduoti besikartojančių įstrigimų. Operacija : daromas skersinis lanko formos odos ir poodžio pjūvis (žemiau išvaržos), išgliaudomas išvaržos maišas, grąžinamas į pilvo ertmę jo turinys, po to maišo kakliukas persiuvamas ir perrišamas kaproniniu siūlu. Virš siūlės maišas nupjaunamas. Aponeurozės kraštai sutraukiami šilkiniu siūlu, užsiuvamas poodis ir oda. Baltosios linijos išvarža, hernia lineae albae Baltoji linija – abiejų pusių plačiųjų pilvo raumenų aponeurozių susipynę pluoštai. Tęsiasi nuo krūtinkaulio kardinės ataugos iki gaktinės sąvaržos. Išvaržos paprastai susidaro tarp kardinės ataugos ir bambos (h. epigastrica), nes čia linija plati, plona, joje pasitaiko plyšių. Rečiau išvarža atsiranda šalia bambos žiedo (h. paraumbilicalis). Žemiau bambos balt. linija yra labai siaura, todėl čia išvarža pasitaiko retai. Priežastys: 1. Įgimtos – sklaidos defektai. Trūksta skaidulų. 2. Įgyti defektai – skaidulų nutrūkimas. Dauguma šių išvaržų būna nedidelės sudarytos tik iš preperitoninių riebalų, be išvaržos maišo. Rečiau pasitaiko didesnių išvaržų, turinčių išvaržos maišą, kurį sudaro sieninė pilvaplėvė. Klinika. Išvarža, į kurią įeina pilvaplėvė gali sukelti pilvo skausmus. Todėl, esant skausmams, visada patikrinti linea alba, ar nėra guziukų. Gydymas. Operacinis. Tikslas : • pašalinti preperitoninius riebalus (jei yra – išvaržos maišą) ; • užsiūti aponeurozės defektą. 5.6.Krūtinės, pilvo ir retroperitoninių organų trauma: atviri ir uždari krūtinės ląstos sužalojimai, diagnostika, pirmoji pagalba, gydymo principai; atviri pilvo ertmės sužeidimai, pirmoji pagalba, gydymo principai; uždari pilvo ertmės organų (blužnies, kepenų, kasos, žarnų, šlapimo pūslės) sužalojimai, jų priežastys, klinika, diagnostika, gydymo principai; vaikų inkstų traumos, jų klinika diagnostika, gydymo principai. Krūtinės ląstos sužalojimai Vaikams retesni nei pilvo organų sužalojimai. Per metus – 40 atvejų, iš jų 5 – 6 sunkūs.Tai aktuali problema, nes šių traumų dažnėja,daugėja sunkių sužalojimų. 1.Uždaros krūtinės ląstos traumos (bukos traumos) – nepažeista pleura visceralis. Priežastys : a) autoavarijos ; b) kritimas iš aukštumų. ●krūtinės ląstos sumušimas, contusio thoracis – trauminis minkštųjų aud. pakenkimas, kai nepažeidžiamas odos vientisumas. Išsiliejus kraujui, susidaro hematomos, kurios didesnės būna krūtinės, nugaros ir menčių sr. raumenyse. Didelės hematomos, prisidėjus infekcijai, gali supūliuoti. Klinika: sumuštą vietą skauda. Skausmas intensyvesnis palpuojant. Didesnėms hematomoms būdinga fliuktuacija. Vėliau oda gali pamėlynuoti. Jei kraujas išsilieja tarpšonk. raum., labiau skauda įkvepiant,esant hematomai krūtinės bei menčių raum. – skausmingi aktyvūs judesiai per peties sąnarį. Gydymas: pirmą parą – šaltis, vėliau – šiluma, gydomoji mankšta. Esant dideliam skausmui –vietinė novokaino (0,5%tirp. 20 ml) blokada ir analgetikai. Iš didelių hematomų kraujas šalinamas punkcijos būdu. ●krūtinės ląstos sutrenkimas, commotio thoracis – su trauma susijęs, daugiausia fukcinis krūtinės ląstos organų, ypač mediastinumo (širdies, stambiųjų kraujagyslių, venų), pakenkimas. Klinika. Išsivysto bendri reiškiniai, sutrinka krūtinės ląstos organų funkcija, prasideda šokas ir hipoksija. Simptomai : tachikardija, sunkesniais atvejais aritmija, ↓ AKS, ↑ veninis KS, ligonių veidas cianotinis, kvėpavimas paviršutinis, nereguliarus. Sunkesniais atvejais labai sutrinka gyvybiškai svarbių organų funkcija ir ligoniai gali mirti. Diferencijuoti nuo plaučių plyšimo, spaudžiančio pneumotorakso, vidinio kraujavimo, stuburo lūžio. Gydymas: antišokinis (nesant vidinio kraujavimo, spaudžiančio pneumotorakso) : ramybė, deguonies inhaliacijos, širdies veiklą skatinantys ir AKS ↑ vaistai. Antišokiniai tirpalai į / v. Ilgiau užtrūkus šokui ir neatsistačius AKS, kraujo ir jo pakaitalų perpylimas. ●krūtinės ląstos suspaudimas, compressio thoracis, asfixia traumatica – labai sunkus sužalojimas, atsiradęs veikiant didelei jėgai. Suspaudus krūtinės ląstą, dažnai pakenkiami kaulai bei minkšt. aud., lūžta šonkauliai, krūtinkaulis, stuburas ar trūksta plaučiai bei mediastinumo organai. Patogenezė ir simptomai: suspaudus krūtinės ląstą, visiškai sutrinka išorinis kvėpavimas ir dujų apykaita plaučiuose. Vystosi hipoksija → ląstelėse sutrinka oksidacijos ir disimiliacijos procesai → ↑ audinių pralaidumas. Pro alveolių, bronchų epitelį išeina skystosios kraujo dalys, kraujo kūneliai → kvėpavimo takuose susikaupia daugiau kraujuoto sekreto → dar labiau pasunkėja dujų apykaita. Dėl hipoksijos ↑ intraceliulinio skysčio, labai susilpnėja širdies veikla, ji gali sustoti. Suspaudus krūtinės ląstą, ↑ intratorakalinis spaudimas, kuris persiduoda į visas stambiąsias kraujagysles. Viršutinės tuščiosios venos šakose padidėja veninis spaudimas, dėl to plyšta veninės sistemos prekapiliarų ir kapiliarų sienelės, susidaro kraujosruvos. Jų būna junginėje, tinklainėje, vidurinėje ausyje, būgnelyje, kvėpavimo takuose ir odoje, smegenų dangaluose ir substancijoje. Dėl kraujosruvų ir pabrinkus audiniams susilpnėja regėjimas, klausa, ligoniai kosti kraujuotais skrepliais vemia netenka sąmonės. Kartais iš ausų pasirodo kraujas. Ligonių kaklas ir veidas pabrinkę. Oda raudona, joje daug kraujosruvų. Gali susidaryti vienos ar abiejų pusių hemopneumotoraksas. Gydymas: aktyvus antišokinis : ramybė,oksigenoterapija, prireikus ligonis intubuojamas,daromas dirbtinis kvėpavimas, raminantys,skausmą malšinantys vaistai, kraujagyslių sienelių pralaidumą ↓ medikamentai : rutinas, Ca chloridas, kt. Progresuojant asfiksijai, operuoti. ●šonkaulių, krūtinkaulio lūžimai, fractura costarum, sterni. Vaikų šonkauliai ir krūtinkaulis yra elastingi, gerai amortizuoja, todėl lūžta retai. Šonkaulių lūžiai skirstomi į : 1. tiesioginius – lūžta toje vietoje, kur veikė jėga ; netiesioginius – atokiau nuo jos. 2. užpakalinis variantas ; šoninis var. ; priekinis var, - sunkiausi lūžimai. Gali lūžti keli šonkauliai ir keliose vietose, tuomet fragmentai visada dislokuojasi. Dažniausiai lūžta 5 –6 šokaul., retai 1 šonkaul. Lūžgaliai gali sužaloti išorinę ir vidinę pleurą, plautį, tarpšonkaulines kraujagysles. Tuomet susidaro pneumotoraksas ar hemotoraksas. Viršutinių šonkaulių lūžgaliai gali sužaloti trachėją, aortą, a. subclavia, plexus brachialis, ductus thoracicus. Esant 8 – 9 šonkaul. lūžimui, gali būti diafragmos plyšimas, blužnies, kepenų, inkstų sužalojimai. Kai yra dauginis šonkaulių lūžis, beveik visada būna šokas. Klinika ir diagnostika. Lūžio simptomai : 1. ryškus vietinis skausmas (ypač kosint, giliau kvėpuojant, judant, palpuojant). 2. poodinė emfizema – lūžio vietoje, bet gali apimti visą krūtinės ląstą, kaklą, veidą. Palpuojant , jaučiamas lyg sniego girgždesys. 3. lūžgalių krepitacija – kai yra dauginis šonkaulių lūžis. Spaudžiant iš abiejų pusių rankomis krūtinės ląstą frontaline ar sagitaline kryptimi, ligonis junta skausmą toje vietoje, kur yra lūžis. Jei lūžę 3 šonkaul. vienoje vietoje, tas lopas kvėpuojant atliks paradoksalius judesius. Diagnozę patikslina rentgenograma. Gydymas: svarbu nuskausminti, kad ligonis galėtų laisvai kvėpuoti, kosėti. Daroma tarpšonkaulinių nervų blokada 0,5 -1% 20 ml. novokaino tirp., 94 - 96% etilo alkoholiu. Šonkauliai konsoliduojasi per 2-3 sav., skausmas ↓ po 10 – 12 dienų. Esant spaudžiančiam pneumotoraksui, pleuros ertmė drenuojama ir pastoviai siurbiama, palaikant joje neigiamą spaudimą. Esant hemotoraksui – drenuoti. Jei drenuojant išbėgo ~ 1l kraujo, reiškia kraujavimas nesustojęs, sužalotos DKAR kraujagyslės, reikia daryti torakotomiją. Jei yra paprastas hidropneumotoraksas – oras ir skystis šalinami punkcijos būdu, profilaktikai į pleuros ertmę suleidžiama AB. Esant poodinei emfizemai – į poodinį aud. įduriamos kelios storos adatos ar padaromi odoje keli pjūviai. Tarpuplaučio emfizema gali būti ūmaus kvėpavimo nepakankamumo priežastis. Skubi pagalba – incizija jungo įlankos sr. Jei trūkę parenchiminiai organai – reikia skubiai operuoti. Operacijos tikslas – sustabdyti vidinį kraujavimą. Fractura sterni – retas. Pasitaiko tik veikiant didelei jėgai, todėl dažniausiai pakenkiami kartu krūtinės ląstos organai ir kraujagyslės, trūksta plaučiai ir išorinė pleura.Krūtinkaulis dažniausiai lūžta ties ta vieta, kur jo rankena prisijungia prie kūno (angulus Ludovici). Klinika ir diagnostika: daugeliu atvejų – sunkus šokas. Skausmas krūtinkaulio srityje, ties lūžiu – hematoma. Palpuojant juntama krūtinkaulio deformacija, gali būti krepitacija. Šoninė rentgenograma rodo fragmentų dislokaciją : viršutinis galas dažniausiai dislokuojasi į užpakalį, apatinis – į priekį. Gydymas: antišokinės priemonės, skausmą malšinantys vaistai. Vietinė novokaino blokada. Lūžgalius reponuoti iš karto ne visada pasiseka. Todėl tenka ilgesnį laiką reponuoti ir fiksuoti, guldyti ligonį ant tvirto pagrindo ir po krūtine padėti volelį. Taip ligonis laikomas, kol konsoliduojasi lūžgaliai. Kai pažeista pleura, plaučiai, krūtinkaulis susiūnamas tantalo viela ar šilku. ●Plaučių, trachėjos plyšimas – skausmas, hemotoraksas (ECHO – skystis pleuros ertmėje), poodinė ir mediastinumo emfizema, atsikosėja krauju, dūsta. Šoko požymiai : išblyškęs, silpnas pulsas, ↓AKS. Gydymas operacinis – sustabdyti kraujavimą, susiūti plaučius,trachėją, šalinti pneumomediastinumą. 2. Atviri krūtinės ląstos sužalojimai – pažeidžiama pleura parietalis. a) durtiniai – padaryti peiliu, kitu aštriu daiktu ; b) šautiniai. Pažeidus krūtinės ląstos sieną bei jos organus, susidaro pavojingos gyvybei komplikacijos : a) hemotoraksas – kraujas pleuros ertmėje ; b) hemopneumotoraksas – kraujas ir oras pleuros ertmėje ; c) pneumotoraksas. Hemotoraksas susidaro sužalojus tarpšonkaulines kraujagysles, plaučius, diafragmą, širdį, stambiąsias kraujagysles. Dažniausiai su krauju į pleuros ertmę patenka ir oro – hemopneumotoraksas. Kliniškai pasireiškia vidinio kraujavimo ir kvėpavimo nepakankamumo simptomais, gali būti – hipovoleminis šokas. Ligonis išblyškęs, išpiltas šalto prakaito, sunkiai kvėpuoja, dūsta. Auskultuojant kvėpavimo garsų negirdėti arba jie labai silpni, perkusinis garsas – duslus. Darant punkciją, pasirodo kraujo. Rentgenogramoje, esant hemotoraksui, apatinė krūtinės ląstos dalis difuziškai užtemusi, tarpuplautis pastumtas į sveikąją pusę. Kai yra hemopneumotoraksas – matyti subliūškęs plautis, horizontalus kraujo ir oro paviršius, nustumti tarpuplaučio organai. Kraujyje-↓ Hb kiekis. Gydymo būdas priklauso nuo sužalojimo ir kraujavimo laipsnio. Jei kraujavimas gausus, būtina tuoj pat pradėti kraujo bei jo pakaitalų transfuziją ir operaciją, kurios tikslas – sustabdyti kraujavimą. Nedidelis hemotoroksas ar hemopneumotoraksas gydomi ertmės punkcijomis ar drenažu. Trauminis pneumotoraksas : a) uždaras – susidaro plyšus plaučiui ir plautinei krūtinplėvei. Nedidelis visiškai nesuspaudžia plaučio, oras po truputį rezorbuojasi, plautis išsiplečia. Didesnis oro kiekis rezorbuojasi pamažu. Oras dirgina pleurą, ertmėje kaupiasi eksudatas. Patekus infekcijai, gali prasidėti uždegimas, empiema. b) atviras – susidaro sužalojus krūtinės ląstos sieną ir pasieninę krūtinplėvę. Įkvepiant pro krūtinės ląstos sienos žaizdą į pleuros ertmę oras įeina, o iškvepiant – išeina. Sužeistos pusės plautis subliūkšta → dvigubai sumažėja plaučių kvėpuojamasis paviršius, sutrinka dujų apykaita, vystosi hipoksija, kuri padidėja dėl sužeisto plaučio paradoksinio kvėpavimo : įkvepiant į sveikąjį plautį patenka deguonimi prisotinto oro iš aplinkos ir dalis neprisotinto deguonimi oro iš sužeistojo plaučio, o iškvepiant dalis oro iš sveikojo plaučio pereina į sužeistąjį. Tokiu būdu susidaro sužeistos pusės plaučio priešingi judesiai ir padidėja nenaudingas tarpas. Paradoksinis kvėpavimas dar labiau sutrikdo dujų apykaitą. Be to, esant atviram pneumotoraksui, kvėpuojant svyruoja tarpusienis bei jo organai, sutrinka kraujo apytaka. Mirtis gali ištikti dėl hipoksijos, šoko, sutrikusios širdies veiklos. c) spaudžiantis (ventilinis) – įkvepiamas oras patenka į pleuros ertmę, o iškvepiamas neišeina iš jos. Orui kaupiantis, ↑ pleuros ertmėje spaudimas, suspaudžiamas plautis ir nustumtas tarpuplautis į sveikąją pusę suspaudžia sveikąjį plautį, dėl to dar labiau ↓ kvėpuojamasis paviršius, ↑ hipoksija. Suspaudžiama v. cava superior → veninė stazė galvos, kaklo srityje. Oras iš pleuros ertmės gali patekti į mediastinumą – pneumomediastinumas : emfizema kakle, veide, negali atsimerkti ; sukelia mediastinumo tamponadą → v. cava superior suspaudimo simptomai → veido, kaklo cianozė, išsipūtusios kaklo venos. Gali būti oro embolija, kai oras patenka į veną, po to į KŠ, koronarus, aortą, smegenis. Klinika ir diagnostika. Progresuoja kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumas. Perkutuojant – timpaniškas perkusinis garsas, auskultuojant – susilpnėjęs ar visai negirdimas kvėpavimas. Rő : plautis subliūškęs, tarpusienis pastumtas į sveiką pusę . Gydymas: pirmoji pagalba esant atviram pneumotoraksui – uždėjimas okliuzuojančio tvarsčio, kuris hermetiškai uždarytų žaizdą. Vaikų chirurgijos skyriuje šie ligoniai operuojami – užsiuvama krūtinės ląstos žaizda, paliekant 2 drenus pastoviai turinio aspiracijai. Esant spaudžiančiam, uždaram pneumotoraksui, pirmoji pagalba - pleuros ertmės punkcija. Toliau gydoma pleuros ertmės drenažu su aktyvia oro aspiracija. Ventilinio pneumotorakso likvidacijai atliekama torakotomija, susiuvamas sužeistas plautis ar bronchas. Jei sužalotas perikardas, kraujuoja į perikardo ertmę → širdies tamponada. Širdies sužeidimą įtarti pagal ligonio būklę, žaizdos lokalizaciją širdies projekcijoje (netipiška lokalizacija – epigastriumo sritis). Simptomai : ligonis išblyškęs, skausmas, dusulys, hipotonija, tachikardija,širdies tonai girdimi blogai, v. cava sup. suspaudimo simptomai, cianozė, ↑ veninis spaudimas. Ligonis pusiau sąmoningas ar nesąmoningas. Iš žaizdos gali pasirodyti kraujas, kartais pulsuojantis. Kartu didelis hemotoraksas. Rő : ↑širdies šešėlis. Pagrindinis tyrimas – sonoskopinis. Gydymas operacinis. Pjūvis daromas maždaug kur yra sužalojimas, prakerpamas perikardas. Gali būti penetruojanti ir nepenetruojanti širdies sienos žaizda. Žaizda užsiūnama, būtina apžiūrėti kitą širdies pusę. Perikardas išvalomas, išplaunamas, užsiuvant paliekamas langas užpakalinėje pusėje, turinio drenažui. Pilvo ertmės sužeidimai Pilvo ertmės organų traumos dažnesnės nei krūtinės ląstos. Jos gali būti : 1. Atviros – retos. Sudaro ~ 2% pilvo traumų. Tai durtiniai (kritimas ant šakos, smurtiniai), šautiniai (retesni) sužalojimai. Pilvo sienos žaizdos gali būti kiaurinės ir nekiaurinės. Kiekvieną žaizdą reikia nuodugniai patikrinti. Įtariant, kad sužaloti vidaus organai, būtinai daroma laparatomija. Priešoperaciniu laikotarpiu svarbu papildyti cirkuliuojančio kraujo kiekį, slopinti skausmą. Skubiai ligonį vežti į chirurginį skyrių. 2. Uždaros – sudaro 98% pilvo traumų ir 2 - 5% visų vaikų sužalojimų. Per metus beveik 100 ligonių. Dažniausiai nukenčia mokyklinio amžiaus vaikai, berniukai sužalojami 2 – 3 k. dažniau nei ♀. Dėl traumos gali plyšti parenchiminiai (blužnis, kepenys, kasa) ar ertminiai (žarna, skrandis, šlapimo pūslė), ypač pilni, perpildyti, organai. Todėl visus vaikus, susimušusius pilvą, reikia hospitalizuoti, bent pirmą parą. Dažniausios buitinės traumos, retesnės – sportinės. Mišrių sužalojimų (be pilvo ertmės organų pažeidžiamos kitos sistemos) priež. – autoavarijos. Sužalojimai: • contusio abdominis - 75%. Bent vieną parą gydomi chirurginiame skyriuje, neleidžiama vaikščioti. • ruptura lienis - 15%. • ruptura intestinorum – 3,6%. • ruptura hepatis – 3,5%. • ruptura et contusio pancreatis – 1,4%. • ruptura diaphragmatis – 0,3%. • ruptura duodeni – 0,1%. • ruptura tegmentis abdominis – 0,6%. Klinika. Pas chirurgą ¾ ligonių kreipiasi gana greitai (6 h laikotarpyje), nes labai skauda. Tuoj po traumos vaikas gali nurodyti skaudamą vietą, o vėliau, išsiliejus žarnos turiniui ar prikraujavus į pilvo ertmę, jam ima skaudėti visą pilvą. Plyšus ertminiam organui, greitai ryškėja peritonito simptomai : ligonis kartkartėmis vemia, įsitempia pilvo raumenys, nustatomas teigiamas Ščiotkino – Bliumbergo simptomas, tachikardija. Apžvalginėje pilvo ertmės rő – galima pamatyti laisvo oro po diafragmos kupolu. Įvykus traumai, vaikus siųsti į vaikų chirurgijos (arba chirurgijos) skyrių. Suaugusiųjų chirurgai gali gydyti vaikus, bet tik pagal vaikų chirurgų metodiką. Blužnies sužalojimai 1. a) atviri – šautiniai, durtiniai ; b) uždari. Priežastys : tiesioginis smūgis į blužnies sritį arba smūgis į visą pilvą (pvz., krentant iš aukštumos). 2. Pagal laiką : a) vienfaziai ; b) dvifaziai – kapsulė plyšta tik po tam tikro laiko. 3. Pagal pakenkimo pobūdį : a) plyšimai ; b) sutraiškymas ; c) atitrūkimas – nutrūksta kojytė. 4. Pagal lokalizaciją : a) vartų ; b) polių ; c) paviršinė. 5. Kraujavimo pobūdis : a) lėtinis ; b) greitas, žaibiškas. 1989 m. Blužnies pažeidimų skalė : 1º - supkapsulinė hematoma užima kaip 50% organo paviršiaus. Besiplečianti,trūkusi, aktyviai kraujuojanti hematoma. Intraparenchiminė hematoma > 2 cm Ø. Paviršinis įplyšimas > 3 cm gylio. 4º - trūkusi parenchiminė hematoma, aktyviai kraujuojanti. 5º - sutraiškyta ar nutraukta blužnis. Klinika. Šokas su vidinio kraujavimo reiškiniais (silpnumas, šaltas prakaitas, mirgėjimas akyse, gali būti pykinimas, vėmimas). Pilvaplėvės dirginimo reiškiniai nėra tokie ryškūs, kaip tuščiavidurių organų pažeidimo atvejais. Būdingas stiprus skausmas kair. pašonkaulių srityje, kuris įradijuoja į kairį petį, mentę. Tai siejama su skysčių sankaupa po diafragmos kupolu, įradijuoja per n. phrenicus. Labiau įtempti tik kairiojo pašonkaulio raumenys. Būna, kad po 5 – 7 h prasideda antrinis kraujavimas. Jis susijęs su subkapsuliniais plyšimais ir pokapsulinės hematomos plyšimu. Labor. kraujo tyr. – Ht, Hb, Ery absoliutus ↓. Diagnostika (visų pilvo ertmės organų sužalojimų) : 1. 65% blužnies sužalojimų diagnozuojama iš klinikinės apžiūros. 2. 95% - remiantis ECHO, KT. ECHO – gali parodyti blužnies įtrūkimus, plyšimus ; kokio jie dydžio, gylio, lokalizaciją, hematomas, kraujo sankaupas pilvo ertmėje. KT – naudojama nesant aiškios kilmės, esant subkapsuliniams plyšimams, hematomai. 3. 80% - remiantis peritoniniu lavažu. Į pilvo ertmę suleidžiama iki 500 ml fiziologinio tirpalo ir pakartotinai turinys aspiruojamas. Kai nėra aiškių spalvos pokyčių, tiriamas aspiratas mikroskopiškai – jei 1 cm³ yra 20 – 40 ery – laikoma, kad yra trauma, indikuotina laparotomija. 4. Laporocentezė – pilvo ertmės punkcija. Jei gaunama kraujo – indikuotina operacija. Dažniausiai atliekama, kai trauma esti mišri, sunku nustatyti, ar sužaloti pilvo ertmės organai, ypač jei ligonis yra be sąmonės. 5. Laparoskopija. 6. Rő – apžvalginė. Informatyvi, kai kraujo ne ). Dažnis–140–150 per m. 20k retesnis už ūmų apendicitą, bet mirtingumas 20k. didesnis nei apendicito. Kojų kaulai pažeidžiami 75-80%, rankų 15-20% atv. Hematogeninis, nes mikrobas į kaulą patenka hematogeniniu keliu iš atokių židinių. Etiopatogenezė. Ligą sukelia įvairūs pūliniai mikrobai, dažniausiai (85-90% atv.)–Staph.aureus. Rečiau :proteus lazdelė, Strept. pneumoniae, Pseudomona, Morgani asociacija. Patogenezė kaulą sudaro: 2 epifizės (nuo galo iki epifizinės plokštelės), 1 diafizė (kaulo centre, kur yra k.č. kanalas, 2 metafizės (tarp diafizės ir epifizės). Kaulų čiulpų kanale funkcionuojančių k.č. nėra (raudonųjų), yra tik riebalai (geltonieji k.č.), o ilgainiui pilkieji. Raudonieji k.č. yra plokščiuosiuose k., slanksteliuose bei ilgųjų k. metafizėse. Patog. nėra galutinai nustatyta. Jai įtakos turi organizmo anatominės, fiziologinės, imunologinės ypatybės, mikrobų virulentiškumas, jų invazijos gausumas, išoriniai neigiami poveikiai (trauma,nušalimas). Predisponuojančios sąlygos yra kaulų kraujotakos anatominės ypatybės. Jaunų žmonių kauluose maitinančių arterijų (a. nutricia) kur kas daugiau nei suaugusiųjų kauluose. Didžiausi arterijų rezginiai yra metafizėse. Dėl to kraujotaka šiose vietose esti lėtesnė. Be to, vaikų kauluose raudonųjų kaulų čiulpų, geriausiai aprūpinamų krauju, plotas (kur paprastai nusėda bakterijos) gerokai didesnis nei geltonųjų čiulpų plotas, kuris atsparesnis mikrobams. Vaikų k.č. arterijos yra trumpos, tiesesnės, šakojasi smailiais kampais, o suaugusiųjų ir senų žmonių – ilgos, vingiuotos, dažniausiai užakusios, šakojasi stačiais kampais. Kraujotakos savybės vaikų k.č. sudaro palankias sąlygas pūliniams mikrobams įsiskverbti ir nusėsti metafizėse. Predisponuojantys faktoriai : ūm. ir lėt. ligos, badavimas, avitaminozės, peršalimas, traumos. Traumos vietoje susidaro kraujosruvų, sumažėja audinių atsparumas (locus minoris resistentiae), susidaro palankios sąlygos mikrobams daugintis. Nuo traumų dažnai suaktyvėja latentinis židinys k.č. 4 uždegimo fazės: 1) k.č. flegmona, 2) poantkaulinis pūlinys, 3) minkštųjų audinių (tarpfascijinė, tarpraumeninė) flegmona, 4) fistulės fazė. Klinika: Hematogeninis osteomielitas prasideda seroziniu, vėliau – pūliniu k.č. uždegimu. Metafizėje (2 parą) susidaro k.č. flegmona (1 fazė). Būdinga: a)galūnės skausmas; (skausmas labai stiprus, negali miegoti, judinti, liesti, eiti) b)funkcijos sutrikimas; c)temperatūra; (g.b. 39–40ºC), su šalčio krėtimu Visi trys simptomai diagnozė. Padidėjus intraosaliniam spaudimui (normaliai jis lygus 60–100mm H2O), pūlinis eksudatas pro Haverso ir Folkmano kanalus veržiasi į išorę, atsluoksniuoja antkaulį. 2–3 ligos dieną susiformuoja poantkaulinis pūlinys, abscessus subperiostalis, (2 fazė). Prisideda: d)patinimas metafizės srityje; 4–5parą pūliai pragriaužia antkaulį, išsilieja į minkštuosius audinius. Susiformuoja tarpraumeninė, tarpfascinė ar poodinė flegmona (3 fazė). Prisideda: e)odos paraudimas; tai vėlyvas ligos požymis. 6–7 parą pūliai prasiveržia pro odą, ir susidaro negyjanti fistulė (4 fazė). Diafizinis hematogeninis osteomielitas yra negydytas ar blogai gydytas metafizinis. Būtina ligą diagnozuoti per pirmas 3 paras, tada neblogi gydymo rezultatai, kitu atveju vaikas liks luošas. Laiku neevakuoti pūliai veržiasi ne tik į išorę.Naujagimiams, kūdikiams uždegimas, prasidėjęs metafizėje, pro esamas kraujagyslių anastomozes plinta į epifizę (metaepifizinis osteomielitas). Jiems 2–3parą infekcija prasiveržia į sąnarį ir sukelia pūlinį artritą. Visada tai yra komplikacija, o ne pirminė liga. Vyresnio amžiaus vaikų metafizių kraujotaka atsiskiria nuo epifizių, epifizinė kremzlė sudaro barjerą, nepraleidžiantį infekcijos į sąnarį. Neevakuoti pūliai jiems plinta į diafizę (metadiafizinis osteomielitas) ir į išorę. Susidarius k.č. pūlynui, prasideda kraujagyslių uždegimas ir trombozė, dėl to infekcija prasiskverbia į kaulą. Sutrikus kraujotakai, ↑ intraosaliniam spaudimui, veikiant toksinams, sutrinka kaulo trofika, prasideda kaulo nekrozė, susidaro sekvestrų. Maži sekvestrai atsiskiria per 3–4 savaites, rezorbuojasi ir pasišalina su pūliais; dideli – per 4–5mėn., totalinis – per 5–6mėn. Didesnius sekvestrus tenka šalinti, nes jie palaiko nuolatinį pūliavimą. Pagal klinikinę eigą skiriamos 3 ū. hematogeninio osteomielito formos : 1. Toksinė – adinaminė (septicemija) – osteomielito eiga žaibiška. Liga pasireiškia sunkia intoksikacija, hipertermija (t labai aukšta), traukuliais, sepsiniu šoku, labai min vietiniai simptomai. Ligonis gali mirti per 1–2 paras, dar nespėjus pastebimai pakisti kaului. Jei diagnozė neaiški pagalvoti apie osteomielitą, jei būklė nėra sunki – apie naviką. 2. Septikopieminė – 20-40%atv. Būdingi padidėjusi t, sąmoningas, intoksikacija nėra itin ryški, yra –židinių kitose organuose (pneumonija, perikarditas, pūliniai kepenyse, CNS, kraujyje bakteriemija. 3. Vietinė – būdingi lokaliniai, labiau riboti, ne tokie ryškūs pakitimai. Min.bendri simp. Ligonio būklė būna patenkinama, be ryškesnių organizmo intoksikacijos požymių. Diagnozė 1. anamnezė. 2. klinika. 3. objektyviai: a)ryškus skausmingumas palpuojant ir perkutuojant metafizės srityje, b)mažiems gali būti patinimas sąnario srityje. 4. Laboratoriniai tyrimai: a)↑ ENG (iki 50–60 mm/h). b)leukocitozė (20–30 × 10٩l), poslinkis į kairę. c) neu branduolių grudėtumas. d)labai ↑CRB. Kai yra sepsinė būklė: trombocitopenija, progresuojanti anemija, anizocitozė, poikilocitozė. Šlapime randama albumino, leu, pavienių ery, cilindrų. Biocheminis kraujo tyrimas: disproteinemija (↓ alb/glob. koeficientas), hipokalemija, kompensuota, kartais dekompensuota metabolinė acidozė. 5. Osteopunkcija – pažeisto kaulo metafizės punkcija daroma tuoj pat, įtarus osteomielitą. Gavus bent lašą pūlių, diagnozė patvirtinama. Mažiems vaikams daroma gretimo sąnario punkcija. Bakteriologiniais pūlių tyrimais nustatomas sukėlėjas ir jo jautrumas antibiotikams. 6. Rentgeninis tyrimas – vėlyva diagnostika. Neturi vertės, pokyčiai tik 2-3sav: osteoporozė (kaulo destrukcija), periostitas - sukaulėjęs antkaulis (druskos) – nusėda Ca. Pirmomis dienomis gali padėti ekskliuduoti trauminį kaulų pažeidimą. Ligai užtrukus, atsiranda kaulo destrukcinių židinių, matomi ryškūs sekvestrai. Demarkacinė linija matyti kaip šviesi zigzaginė juostelė. 7. Kiti tyrimai daromi retai: a)Ultragarsinė osteometrija – ultragarso bangos pažeistu kaulu sklinda gerokai lėčiau nei sveiku kaulu. Tinka abejotinais atvejais. b)Sąnarių echoskopija, esant artritams. c)K.č. turinio mikroskopija. d)Kaulų skenavimas su Tx 99, po 4k., skenavimas su Ga 67. Labai mažas specifiškumas, netikslu. e)Termografija su skystais metalais. Jie keičia spalvą, priklausomai nuo kūno tº, rodo paviršiaus tº, padeda lokalizuoti uždegimą osteomielito atveju. Šiuo metu naudojamos spec. plėvelės. f)CT. g)MR. Diferencinė diagnostika: 1. Kaulų lūžiai, išnirimai – diferencijuoti padeda anamnezė (susirgus osteomielitu skausmai po traumos nemažėja, o smarkėja) ir rentgenograma. 2. Artritai – sąnarių skausmai silpnesni, nenuolatiniai, palpuojant kaulas neskausmingas. Svarbią reikšmę dif. dgn. turi osteopunkcija ir pūlių radimas. 3. Supūliavusi hematoma. 4. Kaulų navikai, tbc. 5. polimiozitas, miozitas, minkštųjų audinių flegmona. 6. Reumatas. Komplikacijos : 1. Patologinis lūžis. 2. Pseudoartrozės – prasideda, susidarius didesniems sekvestrams ir lūžus kaului. 3. Sąnarių ankilozė – prasiveržus pūliams į sąnarį, neretai suardoma sąnarinė kremzlė, susidaro sąnario kontraktūra, ankilozė ar išnyra kaulai. 4. Kaulo deformacijos. Metaepifizinis osteomielitas gali suardyti epifizinę kremzlę ir sukelti epifiziolizę, sutrikdyti galūnės augimą (galūnė gali sutrumpėti, jei suardoma visa epifizė, ar pailgėti, jei ji tik sudirginama). Suirus daliai augimo kremzlės, galūnė iškrypsta, deformuojasi. 5. Lėt. osteomielitas su recidyvuojančiom fistulėm. 6. Kaukolės kaulų osteomielito komplikacijos : pūlinis meningitas, smegenų abscesas; šonkaulių osteomielito – pūlinis pleuritas. 7. Ilgiau užtrukęs lėt. osteomielitas gali sukelti inkstų amiloidozę. Gydymas. Osteomielito eiga ir prognozė labai priklauso nuo ligos diagnostikos laiko ir gydymo kokybės. Jei ligoniai pradedami gydyti per pirmąsias 3 paras, visiškai pasveiksta 90% ligonių, jei tik 4–7 parą - 50%. Pradėjus ūm. osteomielitą gydyti vėliau, retai pavyksta išvengti lėt. osteomielito. Terapija: 1) poveikis makroorganizmui, 2) poveikis mikroorganizmui, 3) vietinių židinių gydymas. 1) detoksikacinė, imunoterapija ir bendras stiprinamasis gydymas. Organizmo intoksikacijai sumažinti pirmomis paromis skiriama infuzinė terapija, antistafilokokinė plazma. Į kompleksinį gydymą įtraukiamos įv. fizioterapinės priemonės: UAD, elektroforezė su AB, proteoliziniais fermentais, proteazių inhibitoriais, UV. 2) Prieš mikroorganizmus vartojami plataus veikimo spektro AB pirmom dienom (būtinai turi veikti Streptok): prie septicemijos, septikopiemijos skiria du AB iš cefalosporinų (cefazidinas, cefamezinas, cefuroksimas, cefakloras), aminoglikozidų (gentamicinas, tobramicinas, amikacinas), vankomiciną, dažniausiai vartojami cefalosporinas + gentamicinas), prie vietinės formos – dažnai vienas AB (gentamicinas, cefalosporinas). Jei nepakanka vieno kurso, tai antram – linkomicinas (daug eina į kaulus), trečiam – Fuzidin, eritromicinas, Ik.cefalosporinai. Tęsti kol nukris t, sugis žaizda ir bendras kraujo tyrimas rodys gerėjimą (ENG mažės ir kt). Antibakterinė terapija koreguojama pagal pakartotines antibiogramas ir klinikinį vaistų efektyvumą. Gydymo trukmė AB individuali, bet ne 10 × 10 9 l) su leu formulės nuokrypiu į kairę, labai ↑ ENG. Neretai būna anemija. Hipoproteinemija (plazmos baltymų ↓ iki 50 – 60 g /l) hipoalbuminemijos sąskaita ; ↑α 1 ir α 2 globulinų. Rő – atitinkamoje krūtinės ląstos pusėje matyti homogeniškai, intensyviai užtemusi sritis. Viršutinė eksudato riba yra įgaubta ir vidurio link iš viršaus žemyn eina įstrižai. Tarpuplaučio organai pastumti į sveikąją pusę. Diagnozuoti ribotą empiemą ir diferencijuoti ją nuo intrapulmoninio proceso padeda kelių krypčių rentgenograma. Pleuros punkcija ir punktato ištyrimas patvirtina pleurito diagnozę. Punkcija daroma 6 – 7 tarpšonkauliniame tarpe, linea axillaris ar linea scapularis projekcijoje. Kai pleuritas ribotas ligos židinio lokalizacija nustatoma daugiaprofilinėmis rentgenogramomis. Pasirenkama tinkamiausia punkcijai vieta ir vietiškai 0,5% novokaino tirpalu (5 – 10 ml) numalšinamas skausmas. Punkcinė adata su švirkštu sujungiama 8 – 10 cm ilgio kateteriu. Prieš nuimant švirkštą, kateteris užspaudžiamas, kad į pleuros ertmę nepatektų oro. Punkcija gali būti diagnostinė ir gydomoji. Sergant pūliniu pleuritu, pleuros punktatui būdingos tokios savybės : tai drumstas, gelsvai žalsvos spalvos pūlingas eksudatas. Tiriant citologiškai, jame aptinkama segmentuotų neu ; bakteriologiniu tyr. aptinkama patogeninių mikrobų. Eksudato ypatybės : 1) santykinis tankis > 1,015; 2) baltymų konc. > 25 – 30 g /l ; 3) teigiamas Rivalto mėginys. Diferencinė diagnostika: 1. Stambiažidininė pneumonija – sergantis vaikas kosti karščiuoja, sunkiai kvėpuoja. Tačiau rentgenogramose užtemimo židinys yra nehomogeniškas : jame esti tamsesnių ir šviesesnių vietų, periferinės plaučių dalys šviesesnės nei centrinės. Be to gali būti įvairaus pobūdžio ertmių (abscesų, pneumatocelių). Tarpuplaučio organai esti nedislokuoti ar tik truputį pasislinkę. 2. Gigantiškas plaučių pūlinys – rö matyti pūlinio kapsulė ; pūlinio viršuje būna oro, ryškiai horizontalia linija atskirto nuo pūlių. Krūtinplėvės kišenėse nematyti skysčio. Tarpuplaučio organai pasislinkę tik truputį. 3. Supūliavusi cista – matyti kapsulė, plaučio audinys neinfiltruotas, krūtinplėvės kišenės – laisvos. 4. Plaučio atelektazė – būdinga tarpuplaučio organų dislokacija pažeisto plaučio link ir ne visai homogeniškai užtemęs plaučio šešėlis rö. 5. Diafragmos išvarža – rö matyti įvairių ertmių. Atlikus kontrastinę rö, nustatomi pilvo ertmės organai krūtinės ertmėje. Gydymas: Gydymo metu reikia pašalinti pūlius, sudaryti pleuros ertmėje neigiamą spaudimą, išplėsti plautį ir AB sunaikinti infekciją. Pūliai šalinami pakartotinėmis punkcijomis ir drenuojant krūtinplėvės ertmę. Efektyviau yra drenuoti pleuros ertmę su aktyvia aspiracija. Tuomet greičiau išsiurbiami pūliai, sudaromas neigiamas spaudimas ir subliūškęs plautis išsipučia. Krūtinplėvės ertmė drenuojama taip: tarpšonkaulinis tarpas praduriamas troakaru. Pro jį įkišamas bei fiksuojamas drenas. Dreno galas sujungiamas su Bobrovo indu. Antrasis indo vamzdelis sujungiamas su vandeniniu ar elektriniu siurbliu. Aspiracijos sistemoje palaikomas 10 – 30 cm H2O spaudimas. Antibiotikoterapija (vietinė, bendra) t.b. racionali. AB skiriami atsižvelgiant į pleuros punktato pasėlio duomenis, antibiogramą. Dažniausiai vartojami sintetiniai penicilinai, aminoglikozidai, cefalosporinai. AB gali būti suleidžiami punkcijų metu ar pleuros lavažo būdu : antiseptinis tirpalas suleidžiamas per užpakalinį – apatinį vamzdelį (7 – 8 tarpšonkaulinis tarpas), o išsiurbiamas pro viršutinį – priekinį vamzdelį (2 tarpšonkaulinis tarpas). Šis metodas kontraindikuotinas esant bronchopleurinei fistulei. Imunoterapija – kaloringas maistas, vitaminai, antistafilokokinė plazma, antistafilokokinis gamaglobulinas. Organizmo dezintoksikacija – mažos molekulinės masės koloidiniai tirpalai. Nuolat koreguojamas elektrolitų, rūgščių ir šarmų balansas. Kvėpavimo funkcijai pagerinti sudaroma pakankama O2 konc. įkvepiamame ore. Piopneumotoraksas, pyopneumothorax Tai pūlių ir oro susikaupimas krūtinplėvės ertmėje. Piopneumotoraksas susidaro esant bronchopleurinei jungčiai. Ši jungtis gali atsirasti pratrūkus plaučio pūliniui į krūtinplėvės ertmę, ar susidaryti sergant pleuros empiema. Pro susidariusią bronchopleurinę jungtį į krūtinplėvės ertmę veržiasi oras ir suspaudžia plautį bei į priešingą pusę nustumia tarpuplaučio organus. Piopneumotorakso pradžia, palyginti su empiemos, daug staigesnė. Ligonis blaškosi, kosti, dūsta, dažnai ir paviršutiniškai kvėpuoja. Vaikas būna išblyškęs, mėlynomis lūpomis, išpiltas šalto prakaito, karščiuoja. Gali būti šoko būklė, kolapsas. Kartais bronchopleurinėje jungtyje susidaro vožtuvas, kuris praleidžia įkvepiamą orą ir nepraleidžia iškvepiamo. Susidaro ventilinis pneumotoraksas. Dėl jo ligonis, skubiai nepradėtas gelbėti gali uždusti. Fizinio tyrimo duomenys: • Perkusija – perkusinis garsas apatinėje dalyje duslus, o viršutinėje – timpaniškas ; • Auskultacija – susilpnėjęs ar visai negirdimas kvėpavimo garsas, sustiprėjusi bronchofonija eksudato susikaupimo vietoje. Rö : pažeistos krūtinės ląstos pusėje apatinė dalis intensyviai, homogeniškai užtemusi (pūliai), o virš jos – bestruktūrė šviesi zona (oras). Riba tarp šių zonų yra ryški, tiesi, horizontali. Subliūškusio, prie šaknies prisiplojusio plaučio šešėlis matyti tik šviesesnėje zonoje. Tarpuplaučio organai nustumti į sveikąją pusę. Ribotą piopneumotoraksą daugiaprofilinėmis rentgenogramomis tenka diferencijuoti nuo plaučio absceso, supūliavusios cistos, diafragmos išvaržos. Gydymas: Pleuros ertmės drenažas su aktyvia aspiracija. Jei po 1 – 2 sav. plautis neišsiplečia, tai rodo, kad bronchopleurinė fistulė yra didelė ir neigiamo spaudimo pleuros ertmėje sudaryti negalima. Tokiu atveju reikia pamėginti pro bronchoskopą užkimšti drenuojantį bronchą spec. plomba, Fogerti kateteriu. Per 6 – 8 dienas krūtinplėvės lapeliai sulimpa ir neretai sugyja fistulė. Svarbu, kad būtų šviežias procesas, nes vėliau iškrenta fibrinas, sklerozuojasi ir plautis nebegali išsiplėsti. Jei konservatyvios priemonės nepadeda, daroma torakotomija. Tikslas – pašalinti destrukcijos židinį, likviduoti bronchopleurines fistules, radikaliai sanuoti pleuros ertmę. Operacija rizikinga, indikacijos nustatomos individualiai. Dažniau torakotomija daroma jaunesniems kaip 0,5 metų kūdikiams, kuriems pūlinis – destrukcinis uždegimas greitai plinta, sparčiai ↑ organizmo intoksikacija ir kvėpavimo nepakankamumas. Plaučio abscesas, abscessus pulmonis Abscesas – ribotas nekrozinis – pūlingas židinys, apimantis ne daugiau kaip vieną plaučių segmentą. Pagal infekcijos patekimo kelią skiriama : 1. Aspiracinis (bronchopulmoninis) abscesas. Pagrindinė šių abscesų atsiradimo priežastis – sutrikęs bronchų praeinamumas. Bronchų praeinamumas sutrinka esant navikui, svetimkūniui, sergant destrukcine pneumonija, bronchektazine liga, mukoviscidoze. Šiais atvejais abscesai dažniausiai lokalizuojasi užpakaliniuose segmentuose (2, 6) ir dešiniajame plautyje. 2. Hematogeninis – embolinis abscesas – susidaro sergant sepsiu, kai infekuoti embolai su krauju atnešami į plaučius iš neplautinių infekcijos židinių, sergant osteomielitu ir kt. Embolas užkemša smulkias kraujagysles, įvyksta atitinkamos plaučio dalies infarktas, nekrozė ir supūliavimas. Šie abscesai paprastai lokalizuojasi apatinėse plaučių skiltyse. 3. Limfogeniniai abscesai – reti. Infekcija gali patekti į plaučius sergant angina, mediastinitu, podiafragminiu abscesu ir kt. 4. Trauminiai abscesai. Gali susiformuoti vienas pūlinys (patekus svetimkūniui) ar daug pūlinių (sergant destrukcine pneumonija, sepsiu). Klinika ir diagnostika. Klinikoje galima išskirti 2 stadijas : 1. Infiltracinė st. - ↑ tº iki 40º C, ją lydi šaltkrėtis, prakaitavimas ; • skausmas šone gilaus įkvėpimo metu ; • kosulys ; • dusulys ; • paduslėjęs perkusinis garsas. 2.Absceso pratrūkimas į bronchą. Atsivėrus pūliniui į stambų bronchą, atkosima daug pūlių, kartais su kraujo priemaiša. Ligonio būklė pagerėja. Tačiau dažniau abscesas atsiveria į siaurą bronchą šone, apačioje, todėl ne visi pūliai pasišalina,ligonio būklė išlieka sunki. Pūliai patekdami į bronchus, sukelia pūlinį bronchitą ir gausų skrepliavimą (iki kelių šimtų ml per parą). Skrepliai pūlingi, nemalonaus kvapo, inde nusistovi 3 sluoksniais. Tiriant mikroskopiškai juose randama leu, elastinių skaidulų, bakterijų. Esant dideliam abscesui, perkutuojant galima nustatyti timpaninį garsą, kurį duoda ertmėje susikaupęs oras. Auskultuojant girdėsis įv. kalibro drėgni karkalai, o esant dideliam abscesui – amforinis kvėpavimas. Rö : pradinėje (infiltracinėje) ligos stadijoje atliktose 2 krypčių rentgenogramose matyti intensyviai užtemę keli segmentai ar visa skiltis (pūlinis lobitas). Vėliau infiltratas apvalėja, ryškėja jo ribos. Kai pūlinys pro bronchą drenuojasi į išorę, jo ertmėje matyti horizontalus pūlių ir oro paviršius, stora kapsulė, perifokalinis uždegimas. Bronchoskopija – bronchų gleivinė paraudusi, paburkusi. Diferencinė diagnostika. Plaučio pūlinį tenka diferencijuoti nuo supūliavusios cistos (ji plonasienė, be aplinkinės infiltracijos) ir riboto piopneumotorakso (jis ovalo formos, prigludęs prie krūtinės ląstos). Plaučio pūlinio komplikacijos : 1. pleuros empiema ; 2. piopneumotoraksas ; 3. profuzinis kraujavimas – uzuruojama kraujagyslė. Ligonis miršta nuo asfiksijos, įvykus aspiracijai ; 4. proceso išsisėjimas ; 5. sepsis – pūliniai židiniai kituose organuose : pūlinis mediastinitas, pūlinis perikarditas, smegenų abscesas ; 6. diafragmos prakiūrimas. Gydymas. Kompleksinis. Nedideli, į bronchą besidrenuojantys plaučio pūliniai, g.b. išgydomi konservatyviai: • organizmo rezistentiškumo ↑ - kaloringa dieta, vitaminai ; • mukolitikų inhaliacijos ; • antibiotikoterapija. Iš didesnių pūlinių pūlius tenka išsiurbti punkcijos būdu. Prieš punkciją būtina rentgenu tiksliai lokalizuoti pūlinį. Punkcija daroma toje vietoje, kur pūlinys yra arčiausiai krūtinės ląstos. Čia krūtinplėvės lapeliai dėl uždegimo yra tarpusavyje sulipę, tai neleidžia infekuotis pleuros ertmei. 2 – 4 punkcijomis paprastai pavyksta likviduoti pūlinį. Be to punkcijos metu galima suleisti AB į absceso ertmę. Kai kurie plaučių pūliniai (dažniausiai susidarę dėl svetimkūnio aspiracijos) sanuojami bronchoskopu. Bronchoskopinė sanacija efektyvesnė vyresniems vaikams.Bronchoskopijos metu į drenuojantį abscesą bronchą įvedamas kateteris, kuris pritvirtinamas, išvedus pro nosį. Per kateterį absceso ertmė plaunama furacilinu kas 4 – 6 h. Kartu taikomas kompleksinis gydymas. 5.11. Įgimtos anomalijos, jų operacinio gydymo terimai: faktoriai, nulemiantys įgimtų anomalijų operacijų laiką (anatomija, funkcija, psichologiniai, kosmetiniai ir kt.); indikacijos dažniausių įgimtų anomalijų (išvaržų, sėklidės, vandenės, kriptorchizmo, hipospadijos, meningocelės ir kt.) operaciniam gydymui, optimalus jų gydymo laikas; profilaktinių vaikų medicininių apžiūrų tikslai, tvarka ir metodika. PSO duomenimis, 11,3% naujagimių gimsta su įv. sklaidos sutrikimais. 1,5 – 3% šių naujagimių tenka operuoti (neretai pirmomis gyvenimo valandomis ar dienomis). Skiriami 3 rūšių sklaidos sutrikimai : 1. Sklaidos ydos – sutrikdo organų funkciją (pvz., žarnos atrezija, širdies yda) arba pasireiškia kosmetiniu defektu (pvz., įgimtas lūpos nesuaugimas). 2. Sklaidos anomalijos – g.b. šiek tiek sutrikusi pažeisto organo funkcija, gali visai nesukelti jokių klinikinių simptomų (pvz., sudvigubėjęs arba distopinis inkstas, bendras žarnų pasaitas), bet sąlygoti įv. komplikacijas. 3. Raidos variantai. Klinikiniu aspektu sklaidos sutrikimus galima suskirstyti į 4 grupes : 1. Sunkios ydos, dėl kurių naujagimis miršta arba lieka invalidas, pvz., acefalija, anencefalija, didžiulės galvos ar nugaros smegenų išvaržos, sunkios širdies ir kraujagyslių ydos, dauginiai apsigimimai. 2. Anomalijos, dėl kurių naujagimius reikia operuoti pirmomis gyvenimo dienomis ar valandomis, pvz., stemplės atrezija, diafragmos išvarža, įgimtas žarnyno nepraeinamumas, abipusė obstrukcinė uropatija, įgimta eventracija, dėl atitinkamų organų funkcijos sutrikimų. 3. Anomalijos, negresiančios gyvybei, bet palengva luošinančios žmogų. Tai ortopedinės (klubo sąnario displazija, kreivakaklystė, šleivapėdystė), urogenitalinės sistemos anomalijos (šlapimtakio obstrukcija, kriptorchizmas), Hiršprungo liga. 4. Anomalijos, kurių nereikia gydyti : vieno iš porinių organų aplazija, inksto distopija, situs inversus viscerum. Šiai grupei skirtinos anomalijos, kurios gydomos ir operuojamos tik kosmetiniais sumetimais : veido pigmentinės dėmės, ausų kaušelių deformacijos ir kt. Kai sklaidos sutrikimai tik truputį sutrikdo organo funkciją ir dėl jų nėra pavojaus gyvybei, optimalūs operacinio gydymo terminai parenkami atsižvelgiant į operacijos traumiškumo bei rizikos laipsnį, gresiančias komplikacijas, laukiamą funkcinį ir kosmetinį efektą. Dėl naujagimių neatsparumo pūlinei infekcijai, nesubrendusios imuninės sistemos, mažo Ig kiekio, dalis operacijų atidedama antrajam pirmų gyvenimo metų pusmečiui (6 – 12 mėn.). Kai kurios anomalijos, pvz., sėklidės vandenė, kriptorchizmas, įskrandžio chalazija, bręstant organizmui, gali savaime išnykti. Bambos išvarža, kreivakaklystė, įgimtas šlaunikaulio išnirimas, šleivapėdystė, kt. anomalijos iš pradžių gydomos konservatyviai, o operuojamos tik tuomet, kai pirmasis gydymo būdas neefektyvus. Indikacijos įgimtų anomalijų operaciniam gydymui 1. Absoliučios ( kai be chirurginės intervencijos vaiko išgelbėti neįmanoma ) – operuojami bet kurio amžiaus vaikai, neretai net pirmomis gyvenimo dienomis ir valandomis , t.p. neišnešioti naujagimiai. 2. Reliatyvios ( kai vaiko liga negresia jo gyvybei , bet visiškai pagydyti ligonį galima tik operacija ). Operacijos laikas nustatomas atsižvelgiant į bendrą vaiko būklę , gretutines ligas , ligonių amžių , operacijos rizikos laipsnį . Prieš operaciją tokį ligonį reikia visapusiškai ištirti ir tik tuomet nustatyti operacijos laiką bei būdą . Sklaidos ydos , dėl kurių dažniausiai operuojami naujagimiai , yra VT atrezija , diafragmos išvarža , įgimta plaučio skilties emfizema , šlapimo takų obstrukcija , kai kurios širdies ydos ir kt. Sklaidos sutrikimų optimalus chirurginio gydymo laikas Sklaidos sutrikimas Operacijos indikacijos Operacijos laikas 1. Meningocelė 2. Atrezijos (stemplės, tiesiosios ž., išangės) 3. Virkštelės išvarža 4. Diafragmos išvarža 5. Kirkšnies išvarža 6. Bambos, baltosios linijos išvarža 7. Hiršprungo liga 8. Įgimta hidronefrozė, hidroureteris 9. ŠP ekstrofija 10. Hipospadija 11. Epispadija 12. Kriptorchizmas 13. Sėklidės, virželio vandenė 14. Įgimta kreivakaklystė 15. Įg. klubo sąnario išnirimas 14. Igimta šleivapėdystė - Komplikuota - absoliučios - Nekomplikuota (stebima būklė, vystymasis, jei ryškūs neurologiniai defektai – n.op) Absoliučios Absoliučios Absoliučios - Įstrigusi – absoliučios, (silpniems – konservatyviai 2m., išnirimas neatsitaiso konservatyviai, ar vėl pasikartoja Retai Skubiai Nugaros sm - >6mėn Galvos sm. >12mėn. Skubiai Skubiai, pirmomis gyvenimo val. Skubiai Skubiai Nedelsti >6mėn. >5m. 0.5 – 2m. Skubiai Rekonstrukcinė operacija - pirmą mėn. Šlapimtakių persodinimas - >6mėn. 1 etapas – 1-2m. 2 etapas – 5-6m. 1-2m. 1-2m. 3m. >2m. 1m. Profilaktinių vaikų medicininių apžiūrų tikslai, tvarka ir metodika Tikslai : 1. Profilaktinės priemonės sveikatai išsaugoti 2. Aktyvus ir reguliarus fizinio ir protinio brendimo stebėjimas 3. Ankstyva ydų ir patologinių būklių diagnostika 4. Savalaikis ir adekvatus gydymas 5. Reabilitacija VAIKŲ IR PAAUGLIŲ SVEIKATOS TIKRINIMO TVARKA Amžius Sveikatos tikrintojai ir tikrinimo periodiškumas Atkreipti ypatingą dėmesį į Pirminis lygis Antrinis lygis Naujagimiai Bendrosios praktikos gydytojas arba Oftalmologas ir neurologas gimdymo Rizikos veiksnius nėštumo ir gimdymo metu, apylinkės pediatras per 3 dienas po stacionare apžiūri rizikos grupės nauja- neurologinius refleksus, bambutės gijimą, išvykimo iš gimdymo skyriaus ir gimius, motinos krūtų būklę, jos savijautą, priežiūros 2-3 savaičių naujagimį, slaugos persona- oftalmologas ir neurologas ambulato- kokybę las per 3 dienas po išvykimo iš gimdymo rinėje asmens sveikatos priežiūros skyriaus pakartotinai lanko naujagimį įstaigoje apžiūri rizikos grupės 1 mėne- (iki 1 mėnesio) 1 kartą per savaitę sio amžiaus naujagimius, neapžiūrėtus gimdymo stacionare Pirmieji gyveni- Bendrosios praktikos gydytojas arba Pediatras apžiūri 6 mėnesių amžiaus Psichomotorinį vystymąsi, maitinimą, rachito mo metai: apylinkės pediatras kartą per mėnesį bei (jei tikrina BPG), specifinę, nespecifinę profilaktiką, klausą, 1 - 6 mėn. chirurgas 1 kartą per 3 mėnesius, traumatologas-ortopedas esant indika- regėjimą, alergines reakcijas slaugos personalas 1 kartą per mėnesį cijų apžiūri namuose 6 - 12 mėn. Bendrosios praktikos gydytojas arba Pediatras (jei tikrina BPG), esant indika- Psichomotorinį vystymąsi, atramos-judamąjį apylinkės pediatras kartą per 3 mėnesius cijų, 12 mėnesių amžiaus aparatą, klausą, regėjimą Antrieji gyveni- Bendrosios praktikos gydytojas arba Psichomotorinį vystymąsi (ypač į kalbą), mo metai apylinkės pediatras iki 1,5 metų kartą atramos-judamojo aparato būklę, klausą, per 3 mėnesius, regėjimą, traumatizmo profilaktiką stomatologas - 1,5 metų amžiaus, slaugos personalas - iki 2 metų kartą per 3 mėnesius namuose Tretieji gyveni- Bendrosios praktikos gydytojas arba Pediatras (jei tikrina BPG) - esant Psichomotorinį vystymąsi (ypač į kalbą), mo metai apylinkės pediatras kartą per metus, indikacijų, regėjimo ir klausos aštrumą, dantų sąkandį, stomatologas, logopedas, oftalmologas (3 metų traumatizmo profilaktiką, plantogramas slaugos personalas - kartą per pusmetį amžiaus) namuose, jei vaikas nelanko ugdymo įstaigos - kartą per 3 mėnesius namuose 4-5-ieji gyveni- Bendrosios praktikos gydytojas arba Psichomotorinį vystymąsi, atramos ir mo metai apylinkės pediatras kartą per metus, judamojo aparato būklę, regos ir klausos slaugos personalas - kartą per metus, aštrumą jei vaikas nelanko ugdymo įstaigos - kartą per pusmetį namuose 6-ieji gyvenimo Bendrosios praktikos gydytojas Oftalmologas, pediatras (jei tikrina BPG) Mokyklinę brandą, arterinį kraujo spaudimą metai arba apylinkės pediatras bei chirurgas, prieš mokyklą, stomatologas (burnos higienistas), traumatologas-ortopedas, neurologas slaugos personalas - kartą per esant indikacijų pusmetį namuose 7-15-ieji gyveni- Bendrosios praktikos gydytojas arba Pediatras - (jei tikrina BPG) esant Lytinį brendimą, arterinį kraujo spaudimą, mo metai apylinkės pediatras kartą per metus, indikacijų - 12 metų amžiaus dantų sąkandį slaugos personalas - kartą per metus namuose 16-ieji gyvenimo Bendrosios praktikos gydytojas arba Traumatologas-ortopedas, oftalmologas, Lytinio ir fizinio brendimo įvertinimą, metai apylinkės pediatras kartą per metus, neurologas esant indikacijų psichikos sveikatą stomatologas 17-18-ieji Bendrosios praktikos gydytojas arba Lytinio ir fizinio brendimo įvertinimą, gyvenimo metai apylinkės terapeutas kartą per metus psichikos sveikatą 1. Pas kitus antrinio lygio gydytojus specialistus konsultuoti ir tirti siunčiama esant indikacijų 2. Vaikai skiepijami pagal bazinį privalomų profilaktinių skiepijimų kalendorių 3. Tuberkuliozės ir kitų ligų profilaktika atliekama pagal metodinius nurodymus 4. Pediatro konsultacija reikalinga tais atvejais, kai vaiką prižiūri bendrosios praktikos gydytojas 5.12. Įgimtas aukštas VT nepraeinamumas, jo klinikiniai požymiai, diagnostika, gydymo principai: stemplės atrezija; ezofagotrachėjinė fistulė; dvylikapirštės žarnos atrezija; įgimta pilorostenozė. Įgimto aukšto VT nepraeinamumo priežastys : b Stemplės sklaidos sutrikimai : a) stemplės atrezija ; b) ezofagotrachėjinė fistulė : c) įgimta stemplės stenozė ; c Skrandžio sklaidos sutrikimai : a) prievarčio atrezija ; b) įgimta pilorostenozė ; d 12 – tės žarnos anomalijos : a) atrezija ; b) stenozė. 1.Stemplės sklaidos anomalijos Stemplė ir kvėpavimo takai formuojasi iš kranialinio pirminės žarnos galo (stemplė – iš dorsalinės dalies, gerklė – iš ventralinės). 4–5 embriogenezės savaitę jos atsiskiria viena nuo kitos, bet, sutrikus raidai, gali likti įgimtų jungčių. 5 embriogenezės sav. stemplės epitelis sparčiai veša ir užpildo visą stemplės spindį. Po 2 sav. jis pradeda rezorbuotis, ir stemplėje susidaro atskiros vakuolės. Jos, ištirpus pertvarėlėms, susilieja ir vėl susidaro stemplės spindis. Sutrikus šiam procesui, stemplės spindis lieka užakęs arba susiaurėjęs. Stemplės atrezija, atresia esophagi. Nustatoma 1 iš 3–4 tūkst. naujagimių. Svarbu anomaliją diagnozuoti pirmomis gyvenimo val., nes nesuteikus kvalifikuotos pagalbos, naujagimiai miršta po kelių dienų nuo aspiracinės pneumonijos ir bado. Aprašyti 97 atrezijos tipai. Dažniausiai pasitaiko šie : 1. aklinas proksimalinis stemplės segmentas ir su trachėja susijungęs distalinis segmentas – 85 – 95 % ligonių; 2. aklini abu segmentai; 3. su trachėja susijungęs proksimalinis ir aklinas distalinis segmentas; 4. su trachėja susijungę abu segmentai. Stemplės atreziją reikia įtarti, kai motinai yra polihidramnionas. Klinika: • pirmas simptomas, patvirtinantis diagnozę–gausios, putotos išskyros iš burnos: negalėdamas nuryti seilių, naujagimis jas išpučia; • seilių aspiracija į plaučius, kai aklinas stemplės galas persipildo sekretu. Naujagimiai periodiškai pamėlynuoja, kosti. Aspiraciją didina besikartojantys gastroezofaginiai refliuksai; • pradėtas maitinti naujagimis springsta, kosti, dūsta, mėlynuoja. Greitai suserga aspiracine pneumonija : didėja kvėpavimo nepakankamumas, plaučiuose girdimi įv. kalibro drėgni karkalai. Diagnostika: 1. Visiems naujagimiams t.b. zonduojama stemplė–taip atrezija diagnozuojama ką tik gimusiems vaikams. Jei stemplė užakusi, kateteris nepateks į skrandį, o sustos joje arba ims lenktis (10 – 12 cm nuo lūpų). Elefanto mėginys – pro įkištą kateterį švirkštu pučiamas oras šnypšdamas veržiasi atgal. 2. Rentgeninis tyrimas – patikslina diagnozę. Rentgenogramas galima daryti tik su kateteriu (išvengiama aspiracijos pavojaus) ir kontrastine medžiaga. Pro kateterį į stemplę suleidžiama 1 ml jodolipolio ir vertikaliai laikomam naujagimiui daroma rentgenograma (po to kontrastinę medžiagą būtina išsiurbti). Jei proksimalinis segmentas aklinas, jame kaupiasi kontrastinė medžiaga (4–5 krūtininio slankstelio aukštyje). Jei proksimalinis galas jungiasi su trachėja, dalis kontrastinės medžiagos pateks į kvėpavimo takus. Jei distalinis segmentas jungiasi su kvėpavimo takais – skrandyje ir žarnose yra oro; jei stemplė aklina – oro nebus. 3. Diagnozę galima patikslinti ezofagoskopija. Gydymas– ankstyva operacija gelbstinti gyvybę. Diagnozavus anomaliją, iki aklino stemplės galo įkišti ir prie lūpų bei nosies pleistru fiksuoti kateterį. Pro jį kas 10 min. išsiurbti sekretą. Per pirmąsias 12 h po gimimo į chirurginį skyrių atvežtas naujagimis, operuojamas tuoj pat. Vėliau atgabenti – jau serga pneumonija, todėl operacijai jie rengiami keletą val. ar parų (nuolat išsiurbiamos gleivės, skiriami AB, O2, vit. K, parenteralinis maitinimas). Endotrachėjinėje narkozėje daroma šoninė torakotomija (4 tarpšonkauliniame tarpe). Stemplės segmentai, jei tarpas tarp jų ne didesnis kaip 1,5 cm, 1 – 2 eilių siūlėmis sujungiami galas su galu ar galas su šonu. Kai tarpas didesnis, daroma kaklo ezofagostomija (stemplės galas pro kaklą ištraukiamas į išorę) ir gastrostoma – vaikui maitinti. Po metų žarnos segmentu daroma stemplės plastika. Stemplės jungtys su kvėpavimo takais perrišamos. Ezofagotrachėjinė fistulė, fistula esophagotrachealis congenita, – retesnė anomalija nei atrezija. Dažniausiai lokalizuojasi viršutinėje krūtininės stemplės dalyje. Klinika priklauso nuo jungties skersmens. G.b. : 1. Trumpa ir plati jungtis – dalis ryjamo pieno patenka į kvėpavimo takus. Po pirmųjų gurkšnių naujagimiai pradeda kosėti, mėlynuoti. Greitai prasideda aspiracinė pneumonija. Maitinamas pro zondą naujagimis nekosti ir nemėlynuoja. 2. Siaura ir ilga jungtis – klinikinių reiškinių mažiau, nes maistas ne kiekvieną kartą patenka į gerklę.Ši anomalija diagnozuojama vėliau, kartais tik suaugusiems žmonėms. Diagnostika : • Plačios jungtys diagnozuojamos kontrastiniu rentgeniniu tyrimu. Dalis kontrastinės medžiagos (jodolipolio) patenka į skrandį, o dalis – į kvėpavimo takus. • Siauros fistulės diagnozuojamos ezofagoskopija, tracheobronchoskopija. Gydymas – operacinis. Ilgos fistulės perrišamos, persiuvamos. Trumpos, plačios – išpjaunamos, stemplėje ir trachėjoje susidariusios angos užsiuvamos. Stenosis esophagi congenita – reta anomalija (3 – 5% visų stemplės sklaidos sutrikimų). Susiaurinti stemplę gali : - gleivinės raukšlės ; e - hipertrofiniai raumenys ; f - jungiamojo audinio pertvaros ; g - fibroziniai žiedai; h - anomalinės kraujagyslės. Priklausomai nuo stemplės stenozės laipsnio, simptomai gali išryškėti pirmomis gyvenimo dienomis ar vėliau. Pagrindiniai simptomai: 1. dysphagia – rijimo sutrikimas; 2. regurgitatio – atpylimas. Kietesnio maisto gabaliukas gali įstrigti susiaurėjusioje vietoje ir visiškai uždaryti stemplę. Diagnozuojama rentgeniškai ir ezofagoskopija. Nedidelio laipsnio stenozės gydomos bužu, o didesnio laipsnio – operacija (rezekuojama susiaurėjusi stemplės dalis, perpjaunamas fibrozinis žiedas ir kt.). i Skrandžio sklaidos sutrikimai Atresia pylori – kazuistika, labai reta anomalija. Pagrindinis simptomas – nuo pirmųjų gyvenimo dienų nuolat besikartojantis vėmimas. Vemia rūgščiu, truputį apvirškintu pienu, be tulžies priemaišų. Apžvalginėje pilvo ertmės rö – vienas platus horizontalus oro ir skysčio paviršius ir nė vieno oro burbuliuko žarnose. Gydymas – operacinis. Išpjaunama prievartyje esanti membrana arba daroma gastroduodenostomija. Stenosis pylori congenita –hipertrofinė (įgimta) prievarčio stenozė. Dažniausia virškinamojo trakto anomalija. 1 iš 3 000 naujagimių.>75% ligonių- berniukai, daugiau kaip pusė jų – pirmagimiai. Stenozės priežastis – prievarčio žiedinių raumenų hipertrofija (raumenys 2–3k. storesni nei normalūs). Hipertrofijos priežastis aiškinama taip: ji vystosi, nes prievarčio spindy hipertrofuojas gleivinė, atsiranda jos raukšlės, todėl stengiantis prastumti maistą per kliūtis, hipertrofuojas raumeninis prievarčio sluoksnis. Prievarčio stenozė per kelis mėnesius gali savaime regresuoti. Hipertrofiškas prievartis – balkšvas, kietas (kremzlės konsistencijos). Skrandžio link prievarčio raumenys plonėja po truputį, o 12 – ės žarnos link staiga. Klinika. Pirmieji simptomai atsiranda 2–4 gyvenimo savaitę. Iki to laiko vaikas normaliai valgo ir auga. j 1. Pradeda vemti gausiai ir labai smarkiai (fontanu) šviežiu ar sutrauktu rūgštaus kvapo pienu (kaip kefyras), vėmaluose niekada nebūna tulžies priemaišų! Vemia po kiekvieno maitinimo, išvemia daugiau nei suvalgo (+skrandžio sultys). k 2. Sparčiai blogėja kūdikio būklė: ↓ kūno masė, ↑ hipotrofija, eksikozė. l 3. Dėl badavimo ligonis retai tuštinasi, jo išmatos būna kietos, tamsiai žalios -“bado išmatos“ (kaip zuikio), daug tulžies. m 4. Mažėja šlapimo (šlapinasi 4-5k. per d). Ligonio pilvas įkritęs, tik epigastrinė dalis papūsta. n 5. “Smėlio laikrodžio“ simptomas – fragmentuota skrandžio peristaltika. 10–20ml pieno ar gliukozės tirpalo išgėrusiam vaikui pamasažavus epigastrinę sritį, galima pamatyti hipertrofinio skrandžio peristaltiką. Peristaltinė banga prasideda po kairiuoju šonkaulių lanku ir slenka į deš. pusę. Išryškėja smėlio laikrodžio pavidalo skrandžio kontūrai. Radus šį simpt. – 100% diagnozė. o 6.Daliai ligonių po deš. šonkaulių lanku apčiuopiamas slyvos formos elastingas darinys – sustorėjęs prievartis (lengviau apčiuopti padarius narkozę). Randa 20-80% vaikų. p 7. Hipotrofijos laipsnis. Esant svorio deficitui 10-20% - I, 20-30%- II, >30% - III. Momenėlis įkritęs, odos turgoras – blogas, kraujas – tirštas (daug Hb, didelė Hct vertė). Hipochloreminė alkalozė, hipokalemija. Diagnozė nustatoma: remiantis klinika. Berniukas, pirmagimis ir simptomai. Neaiškiais atvejais daro echoskopiją: prievarčio raumenų sluoksnio storis yra 0,8-1,8mm (iki 2mm) N, jei matomas storis 4mm ir >, tai jau hipertrofija. Bendras prievarčio storis >14mm, o ilgis >16mm, tai rodo hipertrofinę prievarčio stenozę. Rentgeninis tyrimas nebedaromas (anksčiau darydavo su kontrastu, būdavo sulėtėjusi skrandžio evakuacija). Diferencijuoti nuo prievarčio spazmo: naujag. pradeda vemti nuo pirmų gyvenimo dienų, vemia nereguliariai, negausiai. Kūno masė nei didėja, nei mažėja. Skrandžio peristaltikos nematyti. Nuo antispazminių vaistų (atropino, pipolfeno) ligonio būklė gerėja. Fibrogastroskopą nesunku įleisti į 12–tę žarną. Gydymas– operacinis. Operacija – pilioromiotomija: perpjaunamas išilgai prievarčio serozinis ir raumeninis dangalas, nepažeidžiant gleivinės. Eksikozei, hipochloremijai ir metabolinei alkalozei ↓ 1–3d. kūdikis rengiamas operacijai – perpilama trūkstamų skysčių, druskų, baltymų. Jei gleivinė buvo nepažeista, po 3 h kūdikis kas 2 h pradedamas maitinti po 10 ml motinos pienu. Trūkstamas skysčių kiekis suleidžiamas parenteraliai. Kiekvieną kitą dieną kiekvienam maitinimui pridedama po 10 ml pieno. 6 parą duodama žįsti krūtį. Jei buvo pažeista gleivinė, kūdikis pradedamas maitinti tik po paros. Pilioromiotomija Frede-Ramšteido būdu (apie 15 oper. per m), letališkumas 0% šioj ligoninėj, atokūs rezultatai geri, kaip normalių vaikų (skrandžio ligom neserga). 3.Dvylikapirštės žarnos anomalijos Tai įv. formų įgimtas aukštas žarnyno nepraeinamumas. Dažniausia anomalija – 12 – tės žarnos atrezija – tai sutrikusio jos sienelės bei spindžio formavimosi padarinys. Kliniškai pasireiškia aukštu daliniu ar visišku žarnyno nepraeinamumu. Išorinio aukšto žarnų nepraeinamumo priežastys: q - žiedinė kasa, pancreas annulare, reta anomalija : kasos galva žiedu apsupa nusileidžiančią 12 – tės žarnos dalį ir susiaurina jos spindį; r - aberacinė kraujagyslė – džns. a. mesenterica superior, einanti priekiniu 12 – tės žarnos paviršiumi, susiaurina distalinio žarnos galo spindį. Rečiau žarną perspaudžia vartų vena, v. portae. s - stenosis duodeni congenita – sukelia nenusileidusi į savo vietą akloji žarna dėl sutrikusios žarnyno rotacijos. Ji guli priekyje 12 – tės žarnos ir sąaugomis būna fiksuota prie užpakalinės pilvo sienos. t - Liado sindromas – įgimtas žarnyno užsisukimas, kai kartu akloji žarna yra užspaudusi 12 – tę žarną. Aukšto įgimto žarnyno nepraeinamumo klinika: 1. Vėmimas su tulžies priemaiša (išskyrus atvejus – kai būna užakusi 12 – tė žarna virš jos didžiojo spenelio) nuo pirmos gyvenimo dienos – pagrindinis simptomas. 2. Mekonijus išsiskiria, tik jo pasigamina mažiau, būna blyškesnis, kruopelyčių, kamštukų pavidalo. 3. ↓ kūno masė – per parą po 200 – 300 g (negalėdamas suvirškinti maisto, greitai netenka daug skysčių). 4. Dėl vėmalų aspiracijos pirmomis gyvenimo dienomis prasideda pneumonija. 5. Esant visiškam žarnyno nepraeinamumui, mekonijuje nerandama odos raginio epitelio, plaukelių (Farbės mėginys). 6. Išsipūtusi tik pakrūtinio sritis, neseniai vėmusio ligonio visas pilvas būna įkritęs. Pilvas minkštas, nelabai skausmingas. Diagnostika: 1. Įtarus, zonduoti skrandį. Jei jame daug skysčių su tulžimi, vertikaliai laikomam ligoniui būtinai daroma pilvo ertmės rentgenograma. 2. Rentgenogramoje, kai yra 12 – tės žarnos atrezija, matyti 2 horizontalūs oro – skysčio paviršiai (vienas būna skrandyje, kitas – išsiplėtusioje 12 – tėje žarnoje), žemiau kliūties – difuzinis užtemimas (nėra žarnos pneumatizacijos). Gydymas– operacinis. Dėl 12 – tės žarnos atrezijos išsiplečia skrandis, o 12 – tė žarna būna plati, hipertrofinėmis sienelėmis (kliūtis dažniausiai lokalizuojasi 3 – 5 cm žemiau prievarčio). Šiuo atveju dažniausiai daroma priekinė duodenojejunostomija, prakišus pradinę tuščiosios žarnos kilpą pro skersinės žarnos pasaite padarytą angą. Nepakanka išpjauti vien membraną (jei ji randama), nes toje vietoje lieka susiaurėjusi žarna. Reikia padaryti duodenoduodenostomiją. 12 – tės žarnos stenozė dėl žiedinės kasos, aberacinių kraujagyslių operuojama darant duodenojejunostomiją. Jei 12 – tė žarna perspausta sąaugomis ar fiksuota akląja žarna – perpjauti sąaugas. Esant Liado sindromui, atsukamos žarnų kilpos, perpjaunamos aklosios žarnos sąaugos. Operuoti kaip galima greičiau. 5. 13. Įgimtas žemas VT nepraeinamumas, jo klinikiniai požymiai, diagnostika, gydymo principai: plonųjų žarnų atrezija; išangės ir tiesiosios žarnos atrezija. Įgimtas žemas VT nepraeinamumas – tai dauguma plonosios ir storosios žarnų anomalijų dėl sklaidos sutrikimų. Sudaro 10% tarp visų kitų vaikų žarnyno nepraeinamumo formų. Pasitaiko 1 iš 4 – 5 tūkst. naujagimių. Klasifikacija: 1. - vidinis – dažniausia priežastis – žarnos atrezija ; - išorinis – žarnos spindį iš išorės perspaudžia žiedinė kasa, aberacinė kraujagyslė, įgimtos sąaugos, sutrikusi žarnyno rotacija, žarnos įstrigimas įgimtuose pasaito, diafragmos plyšiuose, pilvaplėvės kišenėse, išvaržų vartuose. 2. - ūminis ; - recidyvuojantis ; - dalinis (stor. ž. gali sukelti Hiršprungo liga). 3. - aukštas ; - žemas. 4. -obturacinis ; - stranguliacinis. Plonosios žarnos atrezija, atresia intestini Tai sutrikusio jos sienelės bei spindžio formavimosi padarinys. 5 embriogenezės savaitę pirminės žarnos epitelis pradeda labai vešėti ir užpildo visą spindį. 10 – 12 sav. prasideda rekanalizacija : epitelis rezorbuojasi, žarnoje susidaro vakuolės. Jos didėja, susilieja, ir vėl susidaro žarnos spindis. Jei tarpvakuolinės pertvaros ne visiškai rezorbuojasi, žarna lieka užakusi – membraninė žarnos atrezija. Kai nesirekanalizuojasi ilgesnis žarnos segmentas – visiška atrezija. Jei išlikusioje pertvarėlėje (membranoje) yra angučių (viena ar kelios) – dalinis žarnyno nepraeinamumas (stenosis intestini). Dažniausiai pasitaiko 12 –tės žarnos, rečiau tuščiosios ar klubinės žarnos atrezija ir stenozė. G.b. mekoninis žarnų nepraeinamumas, ileus meconialis – kai žarnos spindį užkemša per daug lipnus, tirštas mekonijus. Jis komplikuoja mukoviscidozę. Šia liga sergančio vaisiaus išmatos dėl kasos pakitimų (cistinės fibrozės) ir jos fermentų trūkumo būna pastos konsistencijos, tąsios ir lipnios. Jos užkemša distalinį plonosios žarnos segmentą iki valva ileocecalis. Žiedinė kasa, aberacinė kraujagyslė dažniausiai susiaurina 12 – tės žarnos spindį, todėl yra aukšto VT nepraeinamumo priežastys. Dažniausia išorinio įgimto žarnyno nepraeinamumo priežastis – embrioninės žarnyno rotacijos sutrikimai. Sutrikus normaliai rotacijai, žarnos kilpos lieka nefiksuotos, guli neįprastose vietose. Tai sudaro sąlygas formuotis žarnyno nepraeinamumui. Embrioniniu laikotarpiu, neįvykus žarnyno rotacijai ir fiksacijai, atsiranda įgimtas žarnyno užsisukimas, volvulus intestinorum congenitus. Paprastai užsisuka tuščioji, klubinė, akloji, kylamoji žarna ir dalis skersinės žarnos. Liado sindromas – įgimtas žarnyno užsisukimas, kai kartu akloji žarna yra užspaudusi 12 – tę žarną. Klinika. Visų rūšių ir formų įgimto žemo VT nepraeinamumo klinika yra panaši. Sunkiau diagnozuoti dalinį nepraeinamumą (stenozę), nes simptomai būna ne tokie ryškūs. Simptomai : 1. vėmimas – pagrindinis simptomas. Naujagimis pradeda vemti pirmą gyvenimo parą, neretai – pirmomis gyvenimo val. Vemia net nemaitinamas. Vėmaluose būna tulžies priemaiša, kraujo (dėl vit. K trūkumo). Dėl dalinio žarnų nepraeinamumo naujagimis pradeda vemti (ne taip gausiai) 2 – 3 gyvenimo parą. 2. net esant visiškam žarnų nepraeinamumui, mekonijus išsiskiria, tik jo pasigamina mažiau, būna blyškesnis, kruopelyčių ar kamštukų pavidalo. 3. ↓ kūno masė – per parą po 200 – 300 g (negali suvirškinti maisto, greitai netenka daug skysčių). 4. pirmomis gyvenimo dienomis prasideda pneumonija – dėl vėmalų aspiracijos. 5. Farberio mėginys – esant visiškam žarnyno nepraeinamumui, mekonijuje nerandama odos raginio epitelio, plaukelių. 6. Pilvas labai išpūstas, gali matytis perpildytos žarnų kilpos. Visais įgimto nepraeinamumo atvejais – pilvas minkštas, nelabai skaudantis. Diagnostika: 1. Klinika – žarnų anomalijos įtarimas ↓ 2. Skrandžio zondavimas – gaunama daug skysčio su tulžimi ↓ 3. Pilvo ertmės rentgenograma – daug horizontalių skysčio – oro paviršių (Kloiberio dubenėlių) Žarnos susiaurėjimui diagnozuoti – kontrastinis rentgeninis tyrimas. Ligoniui duodama išgerti 3 – 5 ml jodolipolio ar suleidžiama pro kateterį į skrandį ir patikrinama, kaip jis slenka žarnomis. Įtarus žarnų rotacijos sutrikimus – atlikti irigoskopiją. Gydymas – operacinis. 1 – 2 gyvenimo parą į chirurginį stacionarą atvežtą ligonį operacijai ruošia neilgai. Naujagimis sušildomas, zonduojamas skrandis, suleidžiama vit. K, padaroma venesekcija ar venos punkcija. Vėliau atvežtam ligoniui dėl eksikozės, hipochloremijos, hipokalemijos ir alkalozės būtina intensyvi infuzinė terapija. Toks ligonis ruošiamas 12 – 24 h. Operacija atliekama su intubacine narkoze. Dažniausiai daromas deš. paramedialinis ar transrektalinis pjūvis. Žarnyno revizija pradedama nuo viršaus. Dėl tuščiosios ar klubinės žarnos atrezijos proksimalinė žarnos dalis būna išsiplėtusi, pertempta oro ir skysto mekonijaus, ischemiška, be peristaltikos. Žemiau kliūties – žarnos kilpos plonos, beorės, subliūškusios. Būtina rezekuoti 15 – 25 cm išsiplėtusios žarnos dalies (dėl jos funkcinio nepakankamumo) ir sujungti kilpas galais ar šonais. Anastomozė t.b. ne trumpesnė kaip 2,5 – 3 cm. Kilpas sujungti galas su galu sunku dėl nevienodo žarnos kilpų skersmens. Siūloma daryti Y formos anastomozę, padarant fistulę, kuri jungia žarną su išore. Fistulė neleidžia pertempti siūlių, greičiau normalizuojasi žarnyno funkcija, anksčiau galima pradėti maitinti naujagimį. Fistulė uždaroma po 2 – 3 mėn. Būtina revizuoti visą žarnyną, nes g.b. dauginių anomalijų. Mekoninis žarnų nepraeinamumas gydomas sunkiai, jo prognozė bloga. Gydoma įv. būdais : mėginama išplauti mekonijų 5% pankreatino tirpalu, daroma ileostoma, žarnos rezekcija. Išangės ir tiesiosios žarnos atrezija Storosios žarnos atrezija beveik išimtinai lokalizuojasi tik distaliniame jos gale – tiesiojoje žarnoje. Pirmomis embriogenezės sav. galinė žarna kartu su pirminio inksto lataku baigiasi bendra ertme (kloaka). 4 sav., leisdamasi žemyn, mezoblastinė pertvara perskiria kloaką į 2 dalis : priekinę, iš kurios formuojasi šlapimo takai ; užpakalinę – išangė ir tiesioji žarna. Kloakinė membrana rezorbuojasi 8 sav. Sutrikus embriogenezei, atsiranda įv. anomalijų. Tiesiosios žarnos anomalijų klasifikacija: 1.Visiškos atrezijos : a) išangės atrezija, atresia ani ; b) išangės ir tiesiosios žarnos atrezija, atresia ani et recti ; c) tiesiosios žarnos atrezija, atresia recti. 2. Anorektalinės atrezijos su fistulėmis : a) atsiveriančios į šlaplę, atresia anorectalis urethralis ; b) ---- # ---- į šlapimo pūslę, atresia anorectalis vesicalis ; c) ---- # ---- į makšties prieangį, atresia anorectalis vestibuliaris ; d) ---- # ---- į makštį, atresia anorectalis vaginalis ; e) ---- # ---- į tarpvietę, atresia ani perinealis. 3.Įgimtos anomalinės angos – tiesiosios žarnos susiaurėjimas, stenosis ani et recti congenita. 4.Įgimtos fistulės su šlapimo takais (berniukams) ir genitalijomis (mergaitėms), kai yra normali išangė. Dažniausia (80 – 85%) tiesiosios žarnos anomalija – jos atrezija. Diagnozė: - išangės atrezija – apžiūrint tarpvietę, nerandama išangės ; - tiesiosios žarnos atrezija – tarpvietėje randama įprasta išangė, kuri 2 – 4 cm gylyje pasibaigia aklinai ; - pirmos paros pabaigoje ima ryškėti žemo žarnyno nepraeinamumo simptomai – neramumas, vėmimas su tulžies, vėliau mekonijaus priemaiša, vis labiau išsipučiantis pilvas ; - jei tiesioji žarna jungiasi su šlapimo takais – šlapimas drumzlinas su mekonijaus priemaiša ; jei su genitalijomis (♀) – mekonijus sunkiasi pro išorinius lytinius organus ; - tiesiosios žarnos atrezijos aukščiui nustatyti daroma invertograma (šoninė pilvo ir dubens organų rentgenograma, daroma žemyn galva laikomam naujag.) prieš tai išangės vietoje priklijavus žymeklį iš rentgenokontrastinės medžiagos. Žarnyne esančios dujos susirenka distaliniame storosios žarnos gale, ir rentgenogramoje matyti atstumas tarp atrezijos vietos ir išangės. Pagal jį nustatomas atrezijos aukštis, parenkamas operacijos būdas ir prognozuojami gydymo rezultatai. - į šlapimo takus atsiveriančiai storosios žarnos fistulei diagnozuoti daroma uretrocistografija. Ligoniui į šlaplę ir šlapimo pūslę suleidžiama 20 – 40 ml per pusę praskiesto 38% urografino tirpalo, daromos 2 šoninės rö : baigiant leisti kontrastą ir ligoniui šlapinantis. Tokių fistulių pasitaiko 90% berniukų, turinčių aukštas tiesiosios žarnos atrezijas. Gydymas– operacinis. Skubiai operuoti naujagimius su visiška tiesiosios žarnos ir išangės atrezija, t.p. turinčius tiesiosios žarnos ir šlapimo takų jungtis (šios jungtys siauros, ligoniai negali tuštintis, be to, infekuojami šlapimo takai). Kai storoji žarna jungiasi su genitalijomis, yra platoka tarpvietės fistulė, operacija atidedama vėlesniam laikui, dažniausiai 6 – 12 mėn. Pjūvio vieta nustatoma tiriant išangės rauko refleksą.Tarpvietėje daromas vertikalus ar 2 kryžminiai 2 cm ilgio pjūviai. Buku būdu praskleidžiamas išorinis išangės raukas. Jei atrezija žema, 1 – 2 cm gylyje randamas aklinas tiesiosios žarnos galas. Reikia mobilizuoti tiek žarnos, kad 1 – 2 cm jos galas laisvai kyšotų iš žaizdos. Po to perpjaunama žarna, ir jos kraštai susiuvami su oda. Esant aukštai tiesiosios žarnos atrezijai, tenka daryti papildomai paramedialinę laparatomiją, nes pro tarpvietės pjūvį nesurandamas žarnos galas. Mobilizuojama apatinė riestinės žarnos dalis, aklinas tiesiosios žarnos galas, pirštu dubenyje padaromas kanalas (pro m. puborectalis centrą), kanalu nuleidžiama mobilizuota žarna. Esant fistulei, ji perrišama ir nukerpama. Po operacijos galimos šios komplikacijos (ypač aukštos atrezijos) : 1. blogas išmatų laikymas (enkoprezė) ; 2. visiškas išmatų nelaikymas (incontinentio alvi). 5. 14.Vaikų obstipacijos dėl įgimtų anomalijų, jų priežastys, klinikiniai požymiai, diagnostika, gydymo principai: dolichosigma; megacolon congenitum idiopathicum; Hiršprungo liga. Morbus Hirshprungi. 1887m Hiršprungas aprašė ligą. Serga 1 iš 2.000 – 5.000 naujagimių. Berniukai serga 4k. dažniau nei mergaitės. Anomalijos priežastis – VNS ląstelių telkinių (ganglijų) trūkumas tam tikrame storosios žarnos segmente. 6-8embr. sav iš neuroblastų sankaupos, esančios pirminės žarnos kranialiniame gale, prasideda neuroblastų migracija į žarnos sienelę link kaudalinės dalies, kuri pasibaigia 12sav, po to nervinių ganglijų brendimas. Sutrikus šiem procesams, distaliniam žarnos daly ganglijų visai nebūna ar skurdžiai. Sveikoje žarnoje VNS ganglijai yra pogleiviniame sluoksnyje parasimpatinis-Meisnerio rezginys ir tarp žiedinių – išilginių raum.-simpatinis Auerbacho rezginys. Rezginiai koordinuoja žarnyno peristaltiką ir jo turinio slinkimą iš viršaus žemyn. Sergant Hiršprungo liga, žarnos segmente, kuriame trūksta nervinių ganglijų (ypač parasimpatinių), peristaltikos nėra (aganglinė arba aperistaltinė zona).Šis žarnos segmentas būna spastinėje būklėje. Prieš kliūtį esanti žarnos dalis, stengdamasi prastumti turinį, intensyviai susitraukinėja, dėl cirkuliaraus raumenų sluoksnio hipertrofijos padidėja žarnos sienelės storis iki 0,5–1cm (norma – 1,5–2mm). Vėliau besikaupiančios išmatos išplečia šį žarnos segmentą, žarna įgauna piltuvėlio formą. ~20% ligonių aganglinė zona yra kaudaliniame tiesiosios žarnos gale ; 60% - ties. žarnoje ir kaudaliniame riestinės žarnos gale ; 10 - 15% - apima visą tiesiąją žarną ir riestinę žarną ; 5% - visą storąją žarną. Klinika ir diagnostika. Ligos pradžia priklauso nuo pažeistos žarnos ilgio ir obstrukcijos laipsnio:ji gali prasidėti pirmomis gyvenimo dienomis ar po kelių mėnesių. Simptomai: • obstipacija – pagrindinis ligos simptomas. Vaikas pats nesituština nuo gimimo. Kartais, kol valgo motinos pieną, retai, bet gali tuštintis pats, ypač jei trumpa aganglinė zona. Naujagimystėj ligą gali įtarti, jei pirmą kartą nepasituština mekonijum per 48val. Pastaraisiais metais ši liga diagnozuojama naujagimystėj, jei dgn vyresniam vaikui, būna sulėtėjęs fizinis vystymasis, didelis pilvas. • didelis pilvas (kaip varlės)– pilvas ↑ dėl išmatų, dujų susilaikymo; • pilvo sienoje matyti išplėstos žarnos kilpos kontūrai, apčiuopiamos susigulėjusios išmatos (“molio” simpt. – įspaudė pilvą ir liko duobė), didžiuliai koprolitai ; • nustoja valgyti, retkarčiais išvemia, blogai auga; • pakilusi diafragma sunkina plaučių ventiliaciją, deformuoja krūtinės ląstą; • dėl nuolatinės kopreminės organizmo intoksikacijos nukenčia kepenys, progresuoja anemija ; • ligonis išblyškęs, hipotrofiškas, dideliu pilvu, plonomis kojomis; • digitaliniu tyrimu nustatoma siaura ir tuščia tiesiosios žarnos ampulė; išmatos pirštu pasiekiamos tik esant trumpai aganglinei zonai. Pagal klinikinę eigą skiriamos 3 Hiršprungo ligos formos: 1. Ūminė (sunkioji) – pirmieji žemo mechaninio žarnų nepraeinamumo simptomai atsiranda naujagimiui; 2. Poūmė – klinikiniai simptomai lėtai, bet nuolat progresuoja. Vaikas pasituština tik po sifoninės klizmos; 3. Lėtinė (lengvoji) – obstipacijos prasideda vėliau, kai vaikas pradeda valgyti tirštesnį maistą. Ligonis gerai išsituština po paprastos valomosios klizmos. Tačiau liga progresuoja, pilvas ↑, distalinėse storosios žarnos dalyse kaupiasi išmatos, susidaro dideli koprolitai. Šia forma serga vaikai, turintys trumpą aganglinę zoną, užimančią kaudalinį tiesiosios žarnos galą. Ligą diagnozuoti padeda • kontrastinė irigoskopija bei 2 krypčių irigografija. Prieš tyrimą t.b. išplaunamos visos išmatos, susikaupusios storojoje žarnoje. Kontrastinei medžiagai vartojamas BaSO4, praskiestas 1% druskos tirpalu. Naujagimiui jo užtenka 50–80ml, didesniems vaikams–iki 0,5 l. Irigogramoje matyti siaura aganglinė zona ir virš jos piltuvėlio formos išsiplėtusi žarna. Naujag. virš aganglinės zonos žarna dar nebūna ryškiai išsiplėtusi (todėl Ro naujagimiams mažai vertingas), pagrindinis rentgeninis simptomas yra sulėtėjusi kontrastinės medžiagos evakuacija; • transanalinė tiesiosios žarnos gleivinės biopsija ir histologinis tyr.– patikslina diagnozę, kai pogleiviniame sluoksnyje ir tarpraumeniniame sluoksnyje nėra nervinių ganglijų. Chemiškai čia būna padidėjęs cholinesterazės kiekis; • manometrija – matuoja spaudimus aperistaltinėj zonoj, neregistruoja peristaltinių bengų. Komplikacijos : - ūminis nespecifinis enterokolitas – viena sunkiausių komplikacijų. Eiga paprastai žaibiška. Staiga netekę vandens,elektrolitų,dalis kūdikių žūsta. Gyvybę galima išgelbėti tik skubia kolostomija ir intensyvia simptomine terapija; - išsiplėtusios žarnos dalies perforacija. Dažnai žarna pratrūksta dėl koprolito pragulos. Diferencinė diagnostika: 1. Megacolon secundarium, antrinis gaubtinės žarnos padidėjimas – dėl randinės ar įgimtos išangės stenozės; 2. Megacolon congenitum idiopathicum, įgimta idiopatinė didelė gaubtinė žarna. Gydymas. Pagrindinis gydymas – operacinis. Radikali operacija – aganglinės zonos ir virš jos esančios labiausiai išsiplėtusios, hipertrofavusios žarnos dalies rezekcija, tausojant išangės raukus. Operacijų tipai: Svensono, Soave, Diuamelio, Rebaino. Operacijos yra sunkios ir sudėtingos, todėl operuojami 0,5–2m vaikai. Iki to laiko skiriamas konservatyvus gydymas: Europoje tokie vaikai klizmuojami, o JAV-daro kolonostomą riboje tarp aganglinės ir sveikos dalies, Lietuvoj dažnai daro kolonostomą. 1. Žarnynas sistemingai tuštinamas aliejinėmis, paprastomis ar sifoninėmis (1% NaCl tirpalas) klizmomis, kiek įleidžia, tiek išleidžia. To išmokomos mamos ir išleidžia namo; 2. Masažas, gydomoji mankšta priekinės pilvo sienos raumenų tonusui gerinti; 3. Dieta – avižų ir grikių košės, burokėliai, morkos, slyvos, rūgštus pienas, kefyras. Jei vaiko būklė negerėja, daroma dirbtinė išangė (kylamojoje ar skersinėje žarnoje). Ji normalizuoja žarnos turinio pasažą, virškinimą, neleidžia prisidėti komplikacijoms. Prognozė– nepalanki. Dalis ligonių nuo komplikacijų miršta pirmais gyvenimo metais. Dalis vaikų po radikalių operacijų ne visiškai laiko išmatas. Galimi ligos recidyvai (dėl susidariusių randų). Megacolon congenitum idiopathicum – įgimta idiopatinė didelė gaubtinė žarna. Tai įgimtas storosios žarnos išplatėjimas ir pailgėjimas. Priežastys gali būti: psichogeninės, neurogeninės (mielomeningocelė), alimentarinės, endokrininės. Patogenezė neaiški. Pagrindinis ligos simptomas – obstipacija atsiranda vėliau nei sergant Hiršprungo liga, nuo3–5m vaikai pradeda tuštintis retai. Vasaros gale, rudenį būna geriau (daržovės),obstipacija būna nenuolatinė, pilvas – mažiau išpūstas, tiesiosios žarnos ampulė plati, pilna išmatų (nustatoma digitaliniu tyrimu). Tiriant rentgenu, nerandama siauros, aganglinės zonos: tiesioji žarna ir dalis gaubtinės žarnos yra labai išplatėjusi. Gydymas operacinis. Dolichosigma (sigma elongatum) – pailgėjusi riestinė storoji žarna. Ji būna įgimta, dažnai paveldima. Dažniau pasitaiko moterims (76%). Simptomai : • Obstipacija - 100% (pailgėjusioje storojoje žarnoje daugiau rezorbuojasi skysčio, dėl to jos turinys sukietėja ir iš lėto vystosi obstipacija) ; • Pilvo pūtimas - 100% ; • Raižantis skausmas - 100% ; • ↓ darbingumas - 79% ; • ↑ nervingumas - 79% ; • Galvos skausmas, silpnumas - 75% ; • ↓ apetitas - 70%; • Pykinimas - 63%; • Svorio ↓ - 60%; • Nemiga - 48%. Diagnozę patvirtina rentgenologinis tyrimas, panaudojant kontrastinę klizmą. Dolichosigma rentgenologiškai patvirtinama 85% atvejų. Jei dolichosigma būna suaugimuose, susiklosčiusi, rentgenologinis tyrimas neparodo tikrosios būklės, tuomet reikia vadovautis klinika. Gydymas: radikalus – sigmos rezekcija. Konservatyvus – valomosios klizmos. 5.15.Naujagimių ir vaikų įgimtos kvėpavimo sistemos anomalijos, jų klinika, diagnostika, gydymo principai: diafragmos išvarža; įgimtos plaučių ir bronchų anomalijos. Įgimta diafragmos išvarža, hernia diaphragmatica congenita Diafragma formuojasi iš skersinės pertvaros, septum transversum, ir 2 pleuroperitoninių raukšlių. Augdamos jos artėja viena prie kitos ir 8 embriogenezės savaitę susijungia į vientisą perdangą. Sutrikus normaliai embriogenezei, diafragmoje lieka įv. formos ir didumo plyšių (dažniausiai užpakalinis šoninis plyšys), pro kuriuos pilvo organai įlenda į krūtinės ląstą. Taip susidaro netikroji (neturinti savo maišo) diafragmos išvarža. Vėliau į perdangą nuo krūtinkaulio, šonkaulių ir juosmens slankstelių kraštų įauga ir ją sutvirtina raumenys. Jei tarp šių raumenų pluoštų, aptrauktų pilvaplėve, lieka tarpų, tokia diafragmos išvarža vadinama tikrąja. Nepakankamai susiformavus diafragmos raumenims, diafragma išsigaubia į krūtinės ląstą – diafragmos relaksacija. Diafragmos išvarža gali susidaryti pro jos netaisyklingai susiformavusias angas, dažniausiai per stemplinę angą. Taigi įgimtos diafragmos išvaržos yra sklaidos sutrikimų pasekmės. Tai sunki anomalija, pasitaiko 1 iš 2.000 – 3.000 naujagimių. Jos nediagnozavus ir nesuteikus naujagimiui kvalifikuotos pagalbos, greit progresuoja kvėpavimo nepakankamumas ir pirmomis gyvenimo dienomis ligonis miršta. Pagal išvaržos vartų lokalizaciją skiriamos tokios formos : 1. Užpakalinė šoninė, hernia diaphragmatica posterolateralis ; 2. Priekinė, hernia diaphragmatica anterior ; 3. Stemplinės angos, hernia hiatus esophagei ; 4. Diafragmos relaksacijos, relaxatio diaphragmatis. Dažniausia naujagimiams – kairioji netikroji posterolateralinė išvarža (iš dešinės diafragmos defektą dengia kepenys, todėl čia išvarža susidaro labai retai). Sulindę į krūtinės ląstą, pilvo ertmės organai (žarnynas, skrandis, taukinė, blužnis) suspaudžia plautį, nustumia tarpuplaučio organus ir gali staigiai uždusinti naujagimį. Priekinės išvaržos, susidarančios per plyšį tarp krūtinkaulinės ir šonkaulinės diafragmos dalies, retesnės ir mažesnės. Jos yra tikros. Pilvo ertmės organai sulenda į priekinį tarpuplautį ar į perikardo ertmę. Kai yra stemplinės angos tikroji išvarža, dalis skrandžio yra užpakaliniame tarpuplautyje, dėl to ligonis vemia suvalgytu maistu, kartais krauju (diafr. žiede skrandis nuolat traumuojamas). Nuo šios anomalijos reikia skirti “nenusileidusį skrandį”, kai dėl trumpos stemplės (brachyesophagus) dalis skrandžio lieka krūtinės ląstoje. Relaksacija g.b. ribotos diafragmos dalies ar viso kupolo. Ji kliniškai gali nepasireikšti. Kitiems ligoniams būna ekstrasistolių, stenokardija, sunkus kvėpavimas. Relaksacija g. skatinti sergamumą plaučių ligomis. Pagrindinis simptomas, leidžiantis įtarti užpakalinę šoninę diafragmos išvaržą naujagimiams, yra cianozė. Ji padidėja kai vaikas verkia, pavalgo, o ↓, kai laikomas stačias ar, kai pro zondą išsiurbiamas skrandžio turinys. Auskultuojant krūtinės ląstą, išvaržos pusėje girdisi susilpnėjęs kvėpavimas ar visai jo negirdėti.Gali girdėtis žarnų peristaltika. Perkusijos garsas vietomis duslus, vietomis timpaniškas. Širdies tonai girdimi tik dešinėje krūtinės ląstos pusėje. Diagnozė patvirtinama rentgeniniu tyrimu. Pagrindiniai rentgeniniai simptomai : • įv. formos ir didumo prašviesėjimo ir patamsėjimo židiniai krūtinės ląstoje ; • tarpuplaučio organų dislokacija ; • netaisyklingas diafragmos kontūras. Jei po apžvalginės rentgenogramos diagnozė lieka ne visai aiški, atliekamas kontrastinis rentgeninis tyrimas. Ligoniui duodama išgerti ar į virškinimo traktą jam suleidžiama kontrastinės medžiagos : jei ji patenka į krūtinės ląstą, diagnozė patvirtinama. Pirmojo pagalba: paguldytam naujagimiui į skrandį įkišamas zondas ir kas 5 min. išsiurbiamas turinys. Didėjant kvėpavimo nepakankamumui, ligonis intubuojamas, dirbtinai ventiliuojamas ir tuoj pat operuojamas. Operacijos uždavinys – grąžinti pilvo organus į savo vietas ir užsiūti diafragmos defektą. Esant diafragmos relaksacijai daroma diafragmos dublikatūra ar aloplastika. Prognozė priklauso nuo neretai kartu pasitaikančių kitų organų sklaidos ydų, plaučio hipoplazijos laipsnio, savalaikės ir kvalifikuotos pagalbos. Įgimtos plaučių ir bronchų anomalijos 1. Plaučio agenezė, aplazija. 2. Plaučio hipoplazija. 3. Pridėtinė plaučio skiltis, plaučio sekvestracija. 4. Įgimta plaučio cista. 5. Įgimtos plaučio aneurizmos. 6. Plaučio vagų anomalijos. 7. Gerklės atrezija. 8. Gerklės susiaurėjimas. 9. Pridėtinis bronchas. 10. Tracheobronchomegalija. 11. Įgimta plaučio skilties emfizema. Įgimtos kvėpavimo organų anomalijos yra labai įvairios savo morfologija ir funkcijos sutrikimais. Vienos iš jų (abiejų plaučių agenezė) gimusiam naujagimiui iš karto smarkiai ar visiškai sutrikdo kvėpavimo funkciją, kitos ilgą laiką kliniškai nepasireiškia. Pastarosios retai diagnozuojamos naujagimiams, bet jos skatina prasidėti įvairias ligas (pneumoniją, abscesą, bronchektazinę ligą). Pūlinės komplikacijos suardo organo struktūrą, todėl sunku nuspręsti, ar liga įgimta, ar įgyta. 1. Agenesis pulmonis : • abipusė agenezė, nėra plaučių. Naujagimiai negyvybingi. • vienpusė, nėra vienos pusės plaučio. Dažniau pasitaiko. Antrasis (nepažeistas) plautis kompensuoja kvėpavimo funkciją ir anomalijos kurį laiką galima neįtarti. Vaikui augant, išryškėja krūtinės asimetrija, blogiau girdimas kvėpavimas. Rö – homogeniškai užtemusi viena krūtinės ląstos pusė ir ryškiai į pažeisto plaučio pusę pasislinkę tarpuplaučio organai. Agenezę diferencijuoti nuo plaučio atelektazės padeda bronchoskopija – trachėja pereina į vienintelį bronchą. Aplasia pulmonis – visiškai nėra plaučio audinio, bet yra rudimentinis aklinas bronchas. Retai pasitaiko skilčių agenezė ar aplazija. Šių anomalijų gydyti nereikia. Vienintelio plaučio uždegimo eiga būna labai sunki, dėl to dalis vaikų anksti miršta. 2. Hypoplasia pulmonis seu lobi – nepilnai išsivystęs plautis ar jo skiltis. Skiriamos 2 formos : a) paprasta forma – hipoplazinės plaučio dalys mažesnės nei sveikos plaučio dalys, bronchai susiaurėję, kraujotaka 3 – 4 kartus mažesnė nei normoje ; b) cistinė forma – būdingi išsiplėtę segmentiniai, subsegmentiniai bronchai, kurie baigiasi įv. didumo ir formos cistomis. Klinika. Vaikai nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių serga pneumonija, nuolat kosti, skrepliuoja. Nesveikoji krūtinės ląstos pusė visuomet būna truputį mažesnė už sveikąją. Auskultuojant čia girdimi įv. karkalai. Rö – užtemusi, su židininiais prašviesėjimais plaučio dalis, į pažeisto plaučio pusę pasislinkę tarpuplaučio organai. Bronchografija – labiausiai informatyvus diagnostikos metodas. Bronchogramose matyti deformuoti, išsiplėtę bronchai, užsibaigiantys cistomis. Gydymas– hipoplazinės plaučių dalys dėl besikartojančių komplikacijų (cistų infekavimosi, recidyv. pneumonijos, pneumotorakso) šalinamos. Geresni gydymo rezultatai pasiekiami, kai operuojami vyresni kaip 1,5- 2 metų vaikai. Hipoplazinis plautis būna ir sergant įgimta diafragmos išvarža, Tačiau jis būna taisyklingos struktūros, bet ne iki galo susiformavęs dėl nuolatinio spaudimo intrauterininiu periodu. 3. Lobus pulmonis accesorius – susiformuoja krūtinės ląstoje, kakle, pilvo ertmėje. Ji būna netaisyklingos struktūros, su daugybe įv. didumo cistų, deformuotais, išsiplėtusiais bronchais. Pridėtinė skiltis gali jungtis su kvėpavimo takais arba neturėti jokio ryšio su jais. Dažniausiai ji supūliuoja, ir susidaro lėt. recidyvuojančių abscesų, dėl kurių tenka operuoti – pašalinti pridėtinę skiltį. Sequestratio pulmonis – tai plaučio audinio dalis, kuri neturi ryšio su bronchais ir plaučio kraujagyslėmis. G.b. - intralobinė sekvestracija – sekvestras plaučio audinyje ; - ekstralobinė sekvestracija – sekvestras už plaučio ribų, turi savo pleuros maišelį. Sekvestrą maitina kraujagyslė, atsišakojusi nuo aortos, rečiau nuo tarpšonkaulinės ar diafragminės arterijos. Iš sekvestro išeinančios venos įteka į lykinę, v. azygos, ar pusiau lykinę, v. hemiazygos, veną. Dažniausiai atsidalija apatinių plaučio skilčių dalys. Klinika. Kosulys, skrepliavimas, recidyvuojanti pneumonija. Rö – sekvestrai primena navikus, atelektazės židinius, cistas. Diagnozę patvirtina aortograma – kurioje galima pamatyti anomalinę kraujagyslę, maitinančią sekvestrą. Bronchoskopijos pagalba reikia atmesti bronchų vėžį. Gydymas – operacinis, šalinti sekvestrus. 4. Cystis pulmonis congenita – įgimtos pavienės ar daugybinės ertmės, išklotos epiteliu. Cistos sienelę (kapsulę) sudaro lygieji raumenys ir elastinės skaidulos. Dauguma cistų jungiasi su bronchais, bet jungtis paprastai būna siaura, vingiuota, kartais visai užakusi. Cistos susidaro dėl atskirų bronchų bei alveolių formavimosi defektų. Jei embriogenezė sutrinka anksti, susidaro stambi solitarinė cista, jei vėlai – smulkios, dauginės cistos (plaučio policistozė). Plaučio cistos skirstomos į : 1. Nekomplikuotas – paprastai besimptomės, nustatomos atsitiktinai, padarius plaučių rentgenogramas – apskrita ar ovali oro pripildyta ertmė su ryškia, plona kapsule. Skirti nuo įgytų cistų, postpneumoninės cistos (pneumatocelės). Pneumatocelių didumas kinta, po 1 – 3 mėn. savaime išnyksta. 2. Komplikuotas : a) supūliavusi plaučio cista, cystis pulmonis suppurata. Klinika primena abseduojančios pneumonijos kliniką. Ligonis kosti karščiuoja, būna pablyškęs. Rentgenogramose, tomogramose – apskrita ertmė su horizontaliu skysčių paviršiumi ir plonasiene kapsule. Esant abseduojančiai pneumonijai, būna pūlinė organizmo intoksikacija, kvėpavimo nepakankamumas, rö- stora absceso kapsulė ir ryški perifokalinė reakcija. b) įtempta cista, cystis pulmonis tensa – dažniausia įgimtos cistos komplikacija. Susiformuoja, kai susidaro vožtuvas toje vietoje, kur cista jungiasi su bronchu. Vožtuvas dažnai susidaro sergant pneumonija (↑ sekrecija, paburksta gleivinė). Cista staigiai didėja ir sukelia ūmų kvėpavimo nepakankamumą. Rö – stambi monolitinė ar su pertvarėlėmis ertmė, nustumti tarpuplaučio organai. Dif. nuo ventilinio pneumotorakso, įgimtos skilties emfizemos, diafragmos išvaržos. c) plyšusi cista, cystis pulmonis rupta. Plyšti gali spontaniškai, kai padidėja vidinis spaudimas, ar po jos punkcijos. Abiem atvejais atsiranda pneumotoraksas ar piopneumotoraksas. Nekomplikuotos cistos šalinamos 1 – 1,5 metų vaikams. Supūliavusi cista gydoma AB. Cistos punkcija pavojinga, nes gali infekuoti pleuros ertmę. Įveikus pūlinį uždegimą, cista pašalinama, jei sanuoti nepavyksta, operuojama supūliavusi cista, kartu rezekuojant dalį plaučio su cista. Įtemptos, trūkusios cistos operuojamos skubiai. Jei tam nėra sąlygų, o būklė ligonio blogėja, cistą reikia drenuoti. Pagerėjus būklei, daroma radikali operacija. 5. Įgimtos plaučio aneurizmos – maišelių pavidalo patologinės jungtys tarp plaučių arterijų ir venų. Sinonimai : arterioveninės fistulės, plaučių kraujagyslių varikozė, hemangioma – aneurizmiškai išsiplėtusių kraujagyslių konglomeratas. Per aneurizmas dalis neoksigenuoto kraujo perpumpuojama iš plaučių arterijų į venas. Klinika: lėt. hipoksija, cianozė, dusulys, galvos skausmai, tachikardija, būgno lazdelių formos rankų pirštai, periodiškas sąmonės netekimas, kartais skrepliavimas krauju. Dažniausia lokalizacija – dešinio plaučio apatinė skiltis. Komplikacijos: tromboembolija, kraujavimas į pleuros ertmę, plaučius. Diagnostika: - rö – ovalūs, nehomogeniški, įv. didumo šešėliai; - pulmoangiografija – patikslina diagnozę. Randamas homogeniškas šešėlis, jungiantis 2 kraujagysles : arteriją ir veną. - KT Gydymas. Pažeistų plaučio dalių rezekcija: segment -, lobektomija. 6. Plaučio vagų anomalijos. Deš. plautyje yra 2, kairiajame - 1 tarpskiltinės vagos, bet kartais jų būna daugiau arba mažiau. Papildoma vaga dažniausiai aptinkama dešiniojo plaučio viršutinėje skiltyje. Ją suformuoja anomališkai gulinti v. azygos, kuri prieš įtekėdama į v. cava supp., padaro kilpą aplink plaučio viršūnę ir atskiria jo skiltelę, lobus venae azygos. Rö – matyti su tarpuplaučiu susiliejęs šešėlis, jį reikia skirti nuo cistų ir navikų. Papildomų vagų g.b. segmentų ribose. Dažniau plaučiuose būna mažiau nei paprastai vagų. Dažniausiai trūksta deš. horizontaliosios vagos. Šios anomalijos kliniškai nepasireiškia, nes vidinė plaučio struktūra esti nepakitusi ir plaučio funkcijos netrikdo. Bet dėl kokių nors priež. prireikus šalinti apatinę ar vidinę skiltį, sunkina operaciją. 7. Atresia trachea – trachėja baigiasi aklinai, o bronchai atsiveria į stemplę. Pro ją naujagimis kurį laiką kvėpuoja. Diagnozė nustatoma tracheoskopija. Reta anomalija. Operacijos nesėkmingos, naujag. žūsta. 8. Stenosis trachea congenita : • pirminė stenozė – trachėjos spindžio susiaurėjimas, siejamas su trachėjos sienelių hipoplazija (membraninės dalies nėra ar nepilnai išsivysčiusi, kremzliniai žiedai deformuoti) ; • antrinė – kai trachėją iš išorės suspaudžia įgimtos cistos, anomalinės kraujagyslės ir kt. 3 stenozės tipai : 1. lokali cirkuliarinė ; 2. piltuvėlio formos ; 3. išplitusi. Klinika: stridoras, dusulys, cianozė. Klinikiniai simptomai gali pasireikšti ką tik gimusiam naujagimiui ar po to, kai susergama respiracine infekcija – priklausomai nuo stenozės laipsnio. Diagnozę patikslina tomogramos, tracheoskopija. Gydymas: radikalus – susiaurėjusios trachėjos dalies rezekcija. Esant cirkuliarinei stenozei, bužuojama. 9. Bronchus accesorius – atsišakoja nuo trachėjos, šiek tiek aukščiau jos bifurkacijos. Būna 2 cm ilgio, 0,5 – 1 cm pločio. Baigiasi aklinai ar vėdina pridėtinę hipoplazinę skiltelę. Diagnozė nustatoma tracheoskopija. Jei atsiranda patologinių reiškinių (stridoras dėl susiaurėjusios trachėjos, supūliuoja pridėtinė skiltis), pridėtinis bronchas šalinamas. 10. Tracheobronchomegalija – ryškus gerklės ir pagrindinių bronchų išsiplėtimas dėl jų sienelės hipoplazijos (elastinių ir raumeninių skaidulų trūkumo). Anomalijai būdinga lėt. bronchitas ir pneumonija. Diagnozė nustatoma tomogramomis, tracheobronchoskopija. Gydymas – simptominis. 11. Emphysema lobaris congenita – progresuojantis vienos plaučio skilties (dažniausiai kairiosios viršutinės) išsipūtimas dėl jos broncho įgimto nepilnavertiškumo (bronche trūksta kremzlinių žiedų ar jie hipoplaziniai, gleivinė – raukšlėta, sustorėjusi, alveolių sienelėse nėra elastinio audinio). Tai obstrukcinio tipo emfizema. Nepilnavertiškame bronche susiformuoja vožtuvas, neleidžiantis iškvepiant išeiti iš skilties orui. Vožtuvas susiformuoja dėl : - gleivinės edemos ar raukšlės ; - subliūškusio, persilenkusio broncho ; - anomalinės kraujagyslės, ↑ limfmazgių spaudimo. Skiriamos 3 skiltinės emfizemos formos : 1. ūminė (dekompensuota) - pasireiškia pirmomis gyvenimo dienomis ir greitai progresuoja. Jos simptomai – ūmiai progresuoja kvėpavimo nepakankamumas. Laiku nesuteikus pagalbos, ligonis uždūsta. Apžiūrint, krinta į akis padidėjusi viena krūtinės ląstos pusė, kūno cianozė, stridoras, sunkus kvėpavimas. Rö- labai išpūsta, oringa, vos įžiūrimu plaučio piešiniu skiltis. Ji išsigaubia į tarpuplautį, suspaudžia sveikąsias plaučių dalis. 2. subkompensuota – išryškėja pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, dažnai recidyvuoja. 3.lėtinė (kompensuota) – serga vyresnio amžiaus vaikai. Klinikiniai simptomai ne tokie ryškūs. Rö – nustumti tarpuplaučio organai, oringa pažeista skiltis. Diagnozę nustatyti gali padėti tomografija, pulmoangiografija. Nuo bronchoskopijos, bronchografijos gali pablogėti ligonio būklė. Diferencijuoti nuo pneumotorakso, plaučio cistos, diafragmos išvaržos, pneumonijos. Gydymas – pažeistos skilties rezekcija. Esant kompensuotai emfizemai, ligonis gali savaime pasveikti. 5.16.Bronchektazinė liga: klinikiniai požymiai, diagnostika; indikacijos bronchologiniam tyrimui. Morbus bronchectaticus – lėtinis nespecifinis infekcinis broncho ar bronchiolės uždegimas, lydimas smulkiųjų bronchų nenormalaus, negrįžtamo išsiplėtimo ir pneumosklerozės. Klasifikacija: Pagal morfologinius pakitimus : • cilindrinės bronchektazijos ; • maišinės (cistinės) ; • varikozinės ; • mišrios. Pagal lokalizaciją : • fokalinės (lokalizuotos) – vienpusės, viename segmente ar skiltyje (dažniausiai apatinėje skiltyje); • difuzinės – bilateralinės (~ 30% atvejų). 1992 m. PSO klasifikacija : 1. Įgimtos bronchektazijos (retos) – dėl disembriogenezės (bronchų ir plaučių dalių hipoplazijos, policistozės, įgimtos atelektazės). Dažniausiai būna kartu su kitomis displazijomis (pvz., Kartagenerio sindromas – situs viscerum inversus totalis + įgimtos bronchektazijos + pansinusitas ; slankstelių ir šonkaulių vystymosi defektais ir kt.) ; 2. Įgytos bronchektazijos. Jas gali sąlygoti šios pagrindinės ligos ir būklės : 1) Bronchų obstrukcija, uždegiminė broncho stenozė – sukelia bronchų augliai, svetimkūniai, padidėjusių limfmazgių spaudimas. Būna lokalizuotos bronchektazijos. 2) Fibrozuojančios plaučių ligos (trakcinės bronchektazijos) – posttuberkuliozinės pneumofibrozės, sarkoidozės pasekmė. 3) Poinfekcinės, použdegiminės – generalizuotos bronchektazijos siejamos su vaikystėje persirgtais tymais ar kokliušu, o lokalizuotos su pneumonijomis, tbc. 4) Susiję su atipine mikobakterioze. 5) Alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė (ABA) – būdingos centrinės, generalizuotos, viršutinių plaučių skilčių bronchektazijos. 6) Cistinė fibrozė (mukoviscidozė) – generalizuotos bronchektazijos dažniausiai būna viršutinėse skiltyse, neretai susidaro bronchektazinės ertmės, dėl išreikštos mukostazės bei bronchų obturacijos klampiu, pūlingu sekretu gali išsivystyti atelektazės. 7) Pirminės ciliarinės diskinezijos sindromas (PCD) – įgimtas virpamojo epitelio struktūros ir/ arba funkcijos defektas, lemiantis mukociliarinio klirenso sutrikimą. Vaikystėje bronchektazijos nustatomos tik 10% atvejų. 8) Imunodefektai (pirminis Ak deficito sindromas) – pasireiškia infekcijomis ir visais atvejais bronchektazijomis. 9) Idiopatinės bronchektazijos – 30 – 60% atvejų etiologija lieka neaiški. 10) Asociacijos : α1antitripsino deficitas, kolagenozės, uždegiminės žarnyno ligos, Marfano sindromas, kt. Patogenezė. Bronchektazijų išsivystymą lemia šie pagrindiniai faktoriai : 1. Genetiniai. 2. Broncho obstrukcija ir uždegiminė stenozė, kurią sąlygoja navikas, pūlių kamštis, svetimkūnis. 3. Bronchų sienelės elastinių elementų įgimti ar įgyti pakitimai. Elastinius elementus ardo iš aktyvuotų uždegimo ląstelių išskiriami proteoliziniai fermentai – elastazė, kolagenazė, triptazė. 4. ↑ intrabronchinis spaudimas. ~ 30% atvejų bronchektazijos dėl sutrikusios drenažinės funkcijos komplikuojasi atelektazėmis. Atelektazinės plaučių dalys mažesnės, beorės, standžios, jų pjūvyje matyti daug smulkių, cistas primenančių bronchektazijų. Skiriamos 3 bronchektazių vystymosi stadijos : 1 stadija – cilindriškai išsiplėtę smulkieji bronchai, bronchų sienelė išklota cilindriniu epiteliu. Spindyje g.b. gleivių, pūlių nėra. 2 stadija – maišinės bronchektazijos. Bronchų gleivinė paraudusi, vietomis epitelis metaplazavęs į daugiasl. plokščiąjį, g.b. erozijų. Bronchų turinys pūlingas. Pogleivyje vystosi randinis jungiamasis audinys. 3 stadija – pūlinis procesas pereina į aplinkinį plaučių audinį, vystosi pneumosklerozė. Bronchų spindis pripildytas pūlių, g.b. opos, kraujavimas. Ryški peribronchinė sklerozė. Stebimi ryškūs miokardo, parenchiminių organų distrofiniai pakitimai dėl lėt. pūlinės intoksikacijos. Būdinga hipertrofinė osteoartropatija – kaulų, sąnarių skausmai. Pirštai sustorėję, būgno lazdelių formos, nagai kaip laikrodžių stikliukai. Klinika ir diagnostika: būdinga lėtinė eiga su periodiškais paūmėjimais. Paūmėjimų metu ↑ kūno tº, ligoniai kosti ir gausiai skrepliuoja (nuo 5 iki 200 – 500 ml ir daugiau). Skrepliai pūlingi ar gleiviškai – pūlingi, inde nusistovi 3 sluoksniais : apatinis – pūliai, vidurinis – serozinis skystis, viršutinis – gleivės. Skrepliuose gausu patogeninių mikrobų, dažniausiai stafilokokų, streptokokų. Kartais skrepliuose būna kraujo gyslelių (10% ligonių). Kraujavimo priežastys – hiperemiška gleivinė, kraujagyslių aneurizmos išsiplėtusių bronchų sienelėse. Daugiausiai skreplių atkosima ryte. Skrepliavimas palengva gausėja, kol pasidaro ertminis. Paūmėjimų metu būna krūtinės skausmai, dusulys – ligonis negali sportuoti su kt. vaikais. Labiau prakaituoja. Dauguma ligonių nuo ankstyvos vaikystės sunkiai ir dažnai serga pneumonija. Lėt. pūlinės intoksikacijos požymiai : • sustorėję pirštai, būgno lazdelių formos, nagai kaip laikrodžių stikliukai – klasikiniai bronchektazinės ligos požymiai ; • hipertrofinės osteoartropatijos sindromas – laužantys kaulų, sąnarių skausmai. Apžiūrint galima pastebėti tokius požymius : • pablyškimą (prisideda antrinė toksinė anemija) ; • bronchektazinio židinio vietoje dėl pneumosklerozės susiaurėjusius tarpšonkaulinius tarpus, siauresnę krūtinę ; • atelektazinių bronchektazijų atvejais, pažeidimo pusėje krūtinės ląsta atsilieka kvėpavimo metu. Apčiuopiant ryškesnių pakitimų nepastebima arba nustatomas susilpnėjęs balsinis virpėjimas pneumosklerozinio židinio vietoje. Perkusija : kartais paduslėjusi (dėl pneumosklerozės) sritis, rečiau timpaninis garsas (jei ertmė didelė, išsivaliusi ir arti paviršiaus). Auskultuojant girdėti : 1. nevienodai ir neryškiai pasikeitęs kvėpavimo garsas (šiurkštus, bronchovezikulinis, retai bronchinis, kartais – susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas), kurio pobūdis priklauso nuo esamų sąlygų garsui plisti : jos g.b. blogos (sustorėjusi pleura, pūliais užkimštas bronchas), geros (ertmė) ; 2. pastovūs skambūs drėgni karkalai – svarbiausias akustinis ligos požymis. Kraujo tyrimas: nedidelė anemija, normalus leu kiekis ar neryški leukocitozė, gerokai ↑ ENG. Sergant sunkia forma – hipoproteinemija, hipoalbuminemija ; šlapime – baltymas, cilindrai. Remisijos metu kraujo ir šlapimo tyr. g.b. normalūs. Rö – matyti vietinės pneumosklerozės požymių : 1. Padidėjęs drūžėtumas. 2. Suartėję šonkauliai. 3. Kartais korėtas vaizdas, kurį sudaro išsiplėtusius bronchus juosiančio jung. audinio ir ertmės būdingo pašviesėjimo kontrastai (“tramvajaus bėgių”, “žiedo šešėlių” pož.). Dažnai nustatomas pažeistos skilties ar segmento oringumo ↓. Rentgenografinis tyrimas nepakankamas bronchektazijų diagnozei patvirtinti. Krūtinės ląstos KT – informatyviausias rutininis bronchektazijų diagnostikos metodas. Jis pakeitė daugeliu atvejų bronchografiją. KT tiksliai nustatomas bronchektazijų skersmuo, sienelės storis, sekreto kiekis, lokalizacija, išplitimas. Bronchografija – atliekama kai kuriais lokalizuotų bronchektazijų atvejais, kai chirurgas nori matyti uždegiminių stenozių vietą ir dydį operacijos metu. Bronchoskopija – indikuotina esant lokalizuotoms bronchektazijoms. Padeda nustatyti endobronchinę stenozę, bronchų uždegimo laipsnį, išplitimą, lokalizaciją, skreplių kiekį ir pobūdį, paimti jų bakteriologiniam tyrimui. Pro bronchoskopą g.b. išsiurbiami skrepliai, mukoliziniais, antisepsiniais, AB tirpalais praplaunami bronchai. Bronchoskopijomis ligoniai rengiami bronchografijai. Kvėpavimo funkcijos tyrimas – nustatomas ventiliacijos sutrikimo variantas bei orientacinis pulmoninio nepakankamumo laipsnis. Kliniškai skiriamos 3 bronchektazinės ligos vystymosi stadijos: 1 stadija – pradinė. Ligonis darbingas. Vargina nepastovus kosulys, nedidelis skrepliavimas. Reti paūmėjimai. Būdingos lokalizuotos vieno plaučio segmento cilindrinės bronchektazijos. 2 stadija – išsivysčiusių bronchektazijų. Ligonio darbingumas ribotas. 2a – lėt. bronchito klinika, kartojasi bronchopneumonijos; 2b – supūliavusios bronchektazijos. Pastovus kosulys, skrepliavimas. Skrepliai pūlingi, 100 – 200 ml/dieną. Subfebrili tº. Kartojasi bronchopneumonijos (2–3k./metus). Pūlinė intoksikacija, kvėpavimo nepakankamumas. Pažeistos 1 – 2 plaučių skiltys, rö matosi fibrozinis plaučių audinys. 3 stadija – plaučių destrukcija. Ligonis nedarbingas. 3a – ryški pūlinė intoksikacija (kepenų, inkstų funkcijos sutrikimas). Pūlingų skreplių iki 500 – 600 ml/dieną. Dažnas kraujavimas iš plaučių. Procesas išplitęs už bronchų sienos – pneumosklerozė, abscesas ; 3b – terminalinė stadija. Prisideda sunkūs širdies veiklos sutrikimai, kvėpavimo nepakankamumas, negrįžtami distrofiniai kepenų, inkstų pažeidimai, komplikacijos :abscesas, pleuros empiema, piopneumotoraksas, smegenų abscesas, profuzinis kraujavimas, LOPL, cor pulmonale, kt. Bronchektazijų diagnostikos metodai Tyrimo metodai Indikacijos A. Radiologinė diagnostika 1. Krūtinės ląstos rö (dorsoventralinė ir šoninė projekcija). 2. KT, atliekant didelės skiriamosios galios technika. 3. Bronchografija. B. Etiologinė diagnostika. 1. Bronchoskopija. 2. Ig, įskaitant Ig G subklases, tyrimas. 3. ABA diagnostikos metodai (Aspergillus fumigatus skrepliuose, Ig E ir Ig G Ak prieš Aspergillus kraujo serume, kraujyje ir skrepliuose eozinofilija). 4. Prakaito testas. 5. Molekuliniai – genetiniai tyrimai CF mutacijai diagnozuoti. 6. Virpamojo epitelio biopsija, elektroninė mikroskopija, virpamojo epitelio ląstelių kultūra. 7. Alfa – 1 antitripsino tyrimas. C. Papildoma diagnostika. 1. Skreplių tyrimas. 2. Kvėpavimo funkcijos tyrimas. Rutininis diagnostikos metodas įtarus bronchektazijas. ---- # ---- Atliekama kai kuriais generalizuotų bronchektazijų atvejais. Rutininis diagnostikos metodas įtarus lokalizuotas bronchektazijas. Rutininis diagnostikos metodas esant generalizuotoms bronchektazijoms, atliekamas kai kuriais lokalizuotų bronchektazijų atvejais. Atliekamas kai kuriais lokalizuotų ir generalizuotų bronchektazijų atvejais. ---- Atliekama CF ir PCD sindromų diagnostikai. ---- Atliekama idiopatinių generalizuotų bronchektazijų atvejais. Rutininis diagnostikos metodas įtarus bronchektazijas. ---- # ---- Gydymas. Gydymo kryptys : 1. Pagrindinės ligos gydymas. 2. Medikamentinis gydymas – g.b. taikomas esant 1 stadijai : • AB – parenkami atsižvelgiant į skreplių ar bronchologinio tyrimo metu paimto sekreto pasėlio rezultatus ; • Bronchodilatatoriai – esant obstrukciniam ventiliaciniam sutrikimui. Inhaliaciniai β2 – agonistai, inhaliaciniai GK ; • Mukolitikai ; • Kortikosteroidai sistemiškai – vartojami retai. Konservatyvaus gydymo tikslas – maksimaliai ↓simptomus bei dažnai besikartojančius infekcijų paūmėjimus ir stabilizuoti kardiopulmoninės funkcijos sutrikimų progresavimą. 3. Fizioterapija. Tikslas – pagerinti atsikosėjimą : • Pozicinis drenažas ; • Vibracinis krūtinės ląstos masažas ; • Kosulio, forsuoto iškvėpimo technika, teigiamo iškvėpimo slėgio kaukė. 4. Chirurginis gydymas : • Skilties – segmento rezekcija ; • Plaučių transplantacija. Chirurginis gydymas taikomas 2, 3 stadijoje, nors manoma, kad reikia operuoti ir esant 1 stadijai. VUSL per metus operuojami 2 – 3 ligoniai. Bronchektazijos pradėtos operuoti 1940 – 50 metais. 5.17.Įgimtos išorinės urogenitalinės sistemos anomalijos,jų diagnostika, gydymo principai: hipospadija; epispadija; šlapimo pūslės ekstrofija; kriptorchizmas; varikocelė; sėklidės ir virželio vandenė; fimozė, parafimozė. Hipospadija - tai išorinės šlaplės angos distopija, nesusiformavusi užpakalinė šlaplės sienelė. Nuo išorinės šlaplės angos iki varpos galvutės eina fibrozinio audinio pluoštas, kuris, augant varpai, ją tempia ir varpa palinksta žemyn. Atsižvelgiant į šlaplės atsivėrimo vietą, H. skirstoma: -galvutės (H.glandis) - šlaplės anga atsiveria užpakaliniame varpos galvutės paviršiuje; -varpos (H.penilis) - anga atsiveria tarp varpos galvutės ir kapšelio; -kapšelio (H.scrotalis) - anga atsiveria perskilusio kapšelio srityje; -tarpvietės (H.perinealis) - anga atsiveria tarpvietėje. Esant 2 pastarosioms H., gimę berniukai gali būti palaikyti mergaitėmis. Kuo šlaplė trumpesnė, tuo labiau būna nesusiformavusi, deformuota, lanku į apačią sulinkusi varpa. Pasitaiko hipospadija be hipospadijos: šlaplė atsiveria varpos galvutėje, bet dėl jos trumpumo kaverniniai kūnai deformuoti, sulinkę lanku. Berniukai su H. šlapimą laiko normaliai, bet šlapindamiesi apsitaško šlaunis, tarpvietę. Šlapinimasis panašus į mergaitės (pritupia). Pasitaiko 1 iš 300 berniukų, mergaitėms būna retai, jos nelaiko šlapimo. Distopinė šlaplės anga dažniausiai būna siaura, todėl sunkiau nuteka šlapimas ir plečiasi šlapimo takai. Varpos galvutės H. galima negydyti. Kitais atvejais daromos plastinės operacijos, kurių metu iš kapšelio ir apyvarpės odos suformuojama trūkstama šlaplės dalis, pašalinamas fibrozinis pluoštas,ištiesinama varpa. Užsienyje operuojama 6-18 mėn. amžiuje, Lietuvoje - nuo 2 metų. Galutinė šlaplės plastika - 5-6 metų vaikui. Epispadija - daug sudėtingesnė anomalija negu H., bet pasitaiko rečiau. Izoliuota E. būna 1 iš 100000 berniukų ir 1 iš 500000 mergaičių. Tai nesusiformavusi priekinė (viršutinė) šlaplės siena. Berniukams šlaplė yra priekyje tarp išsiskyrusių akytkūnių. Varpa trumpa, pritraukta prie gaktos. Mergaičių varputė yra suskilusi į dvi dalis, šlaplė yra prieš varputę. Nesusiformavus priekinei šlaplės sienelei, jos užpakalinė dalis sudaro vagelę. Atsižvelgiant į tai, kuri priekinės šlaplės dalis yra nesusiformavusi, skiriama: - E.glandis - išorinė šlaplės anga atsiveria prieš varpos galvutę - E.penilis - atsiveria priekiniame varpos paviršiuje - E.penopubica - anga atsiveria ties varpos šaknimi - E.totalis - nesusiformavusi visa šlaplės priekinė sienelė, dažnai yra šlapimo pūslės ekstrofija E.penilis būdingas silpnas šlapimo pūslės raukas, dalinis šlapimo nelaikymas. Esant totalinei E., vaikas visada nelaiko šlapimo. Galvutės E. gydyti nereikia. Kitais atvejais daromos plastinės operacijos, 4-5 metų vaikui formuojama šlaplė ir pūslės raukas. Dalis vaikų ir po rauko plastikos blogai laiko šlapimą. Šlapimo pūslės ekstrofija (išsivertimas) pasitaiko 1 iš 40-50 tūkst. naujagimių. Būdinga: 1.priekinės pilvo sienos nebuvimas ar defektas 2.šlapimo pūslės priekinės sienos defektas 3.totalinė epispadija 4.gaktinės sąvaržos diastazė (išsiskyrusi) Žemiau bambos matosi ryškiai raudona užpakalinės šlapimo pūslės sienos dalis (3-7 cm diametro) su šlapimtakių angomis. Pro angas nuolat sunkiasi ir mirko aplinkinę odą šlapimas. Greit prasideda infekcija, ureterohidronefrozė ir inkstų nepakankamumas. Gydymas: 1.Jei šlapimo pūslės liekanos pakanka, daroma pirminė šlapimo pūslės plastika. 2.Anksčiau buvo daroma ureterosigmostomija. Maidlio-Michersono operacija - šlapimtakiai su gabaliuku šlapimo pūslės įsodinami į riestinę žarną. Turi būti geras raukas, nes išmatos visada būna skystos. Gali būti malignizacija. 3.Iš storosios žarnos daromi rezervuarai.Suartinami simfizės kaulai. Operuojami 6 mėn. kūdikiai. Kriptorchizmas - orchis (gr.) - sėklidė. Pavadino Teofrastas, nes asocijavosi su orchidėjos šakniagumbiais. Kryptus (gr.) - paslėptas. Tai dažna vaikų urogenitalinės sistemos anomalija. Būna 5% išnešiotų naujagimių, 25% neišnešiotų. Po metų lieka 1% išnešiotiems ir 5% neišnešiotiems, todėl per pirmus metus neoperuoja. Lietuvoje kasmet gimsta 200-250 vaikų su nenusileidusiom sėklidėm. Ši anomalija yra sutrikusio sėklidės nusileidimo, descensus testis, rezultatas. 4-ą sav. Giliai retroperitoniniame tarpe iš mezodermos ląstelių atsiranda sėklidės užuomazga. Ji būna urogenitalinio volelio vidiniame paviršiuje. 5-ą sav. į šią užuomazgą iš trynio maišo pradeda migruoti pirminės lytinės ląstelės. Iki 40 dienos dar negalima nustatyti lyties. 6-7-ą sav. susiformuoja pirminė sėklidė. Ji būna urogenitalinio volelio medialinėje pusėje (lateraliau - šlapimo pūslė), prisitvirtina prie diafragmos raiščiu, o prie embriono kaudalinės dalies - ties gubernaculum testis (Huinteri). Gubernaculum testis prisitvirtina prie lig.inguinale, šlaunies fascijos, tarpvietės audinio, prie kapšelio užuomazgos. Jis turi 5 porcijas skaidulų, stipriausios - būsimo kapšelio vietoje. Susiformavus sėklidei, prasideda jos nusileidimas. Palaipsniui atrofuojasi diafragmos raištis, o gubernaculum testis susitraukinėdamas tempia sėklidę į kapšelį. Dėl daugelio priežasčių (hormoninių, mechaninių) sėklidė susilaiko normaliame nusileidimo kelyje, tai vadinama sėklidės retencija. Jei dominuoja kitos skaidulos iš šių 5 porcijų, jos gali nutempti sėklidę į kitą vietą. Iš normalaus nusileidimo kelio iškrypusi sėklidė vad. ectopio testis. K. problemos: 1.sėklidės nuleidimas į kapšelį 2.nevaisingumas (sudaro 30% vyrų nevaisingumo, antroj vietoj po varikocelės) 3.endokrininės problemos (hipogonadizmas) 4.socialinės (mažėja gimstamumas) 5.psichikos pokyčiai 6.malignizacija (orchipeksija neapsaugo nuo supiktybėjimo, nes sėklidė jau iš prigimties yra disgenetiška). K. klasifikacija: 1.retentio testis a) abdominalis (susilaiko pilve) b) inguinalis (kirkšnies kanale) 2.ectopia testis (būtinai išlenda iš kirkšnies kanalo) a) inguinalis (ant aponeurosis m. obliquus abd.) b) perinealis (nuklysta į tarpvietę) c) femoralis (į šlaunį) d) iliaca (link klubakaulio dyglio) e) gali nukeliauti į kitą pusę, susikryžiuoja kairė su dešine. Nusileidimo stadijos: 1 st. (2-6 mėn.) - abdominalinė, sėklidė būna prie vidinio kirkšnies žiedo 2 st. (7-8 mėn.) - inguinalinė 3 st. (8-9 mėn.) - skrotalinė Embrioninė sėklidė pradeda gaminti testosteroną. Jo aktyvi frakcija - dehidrotestosteronas. Dalyvauja fermentas L- 5 - reduktazė, atsakinga už lytinę funkciją. Trūkstant fermento, gali būti K. Taip pat priežastimi gali būti hipofizės ar pogumburio hipoplazija (gaminami gonadoliberinai). Dažniausiai pasitaiko kirkšninė sėklidės retencija, pilvinė retencija, kirkšninė ektopija, jatrogeninis K. Dažnesnis dešinysis K. Kairioji sėklidė pradeda leistis anksčiau, todėl ji žemiau nusileidusi, be to - mažesnė. Normalu, jei sėklidė leidžiasi dar 3 mėn. po gimimo. Turi nusileisti iki 1 metų. Diagnozuojama iš palpacijos (šiltomis rankomis). Kapšelis arba viena pusė būna mažesnė, neapčiuopiama sėklidė (patartina tirti gulintį ir stovinti vaiką). Kai retencija kirkšninė, sėklidė apčiuopiama kanale, bet nutempti jos į kapšelį nepavyksta. Kai retencija pilvinė, sėklidės neapčiuopiame. K.būdinga ir neužakusi pilvaplėvės makštinė atauga, pr.vaginalis peritonei, todėl neretai būna ir išvarža. Ar tikrai yra sėklidė gali atsakyti tik laparoskopija (sava akimi), UG ir KT netinka. Reikia diferencijuoti nuo sėklidžių aplazijos, atrofijos po buvusios torsijos, traumos, parotitinio orchito. Gali būti pseudokriptorchizmas - paslanki sėklidė (testis mobilis). Gali būti refrakterinė (pakelta) sėklidė dėl šalčio. Ji, nutempta žemyn, negrįžta atgal. Gydymas: konservatyviai – hormonai. Operuoti reikia 1-2metų amžiuje, Lietuvoje dažniausiai 3- 5 m. amžiuje. Iki 3 m. išoperuojami 25% vaikų. Chirurginiai gydymo metodai: -orchipexia (pritvirtinimas) -dvietapė orchipexia -ilgos latako kilpos operacija -mikrochirurginė orchipexia -atstumo iki kapšelio sutrumpinimo operacija -orchektomija (kastracija Lietuvoje neatliekama) Komplikacijos: 1.nevaisingumas (spermatogeninio epitelio degeneracija prasideda 2 m. amžiuje) 2.suvėžėjimas 3.sėklidės užsisukimas ir nekrozė Varikocelė - tai sėklinio virželio venų uogienojinio rezginio, plexus pampiniformis, mazginis išsiplėtimas. Ji būna 15% berniukų ir vyrų Tai aukštų žmonių liga, simptomai atsiranda 12-16m amžiuje ir jauniem vyram. 99% - kairėje pusėje Jei dešinėje pusėje - pagalvoti apie tumorą (retroperitoninio tarpo), spaudžiantį kraujagysles. Tam turi įtakos nevienoda sėklidės venų anatomija: v.testicularis dex. įteka į v. cava inf., v.testicularis sin. į v.renalis. V.renalis sin. įtekėdama į v.cava inf. patenka tarp aortos ir a.mesenterica sup., todėl jei kraujas iš inksto negali nutekėti į v.cava inf., tai teka į sėklidę. Tik gimus yra vožtuvai venoje, vėliau jie atrofuojasi. Įgimtas uogenojinio rezginio nepilnavertiškumas. Lytinio brendimo laikotarpiu į sėklidę priplūsta 5k daugiau kraujo bei venos vožtuvai dekompensuoja iki to amžiaus. Išsiplėtusios ir vingiuotos virželio venos gerai matyti atsistojus. Kairioji kapšelio pusė nukarusi, oda suplonėjusi. Dėl veninio kraujo stazės kinta sėklidės trofika, dėl to sutrinka spermatogenezė. Varikocelės pasekmės - sėklidės atrofija, nevaisingumas.Varikocelė užima 1-ą vietą tarp vyrų nevaisingumo priežasčių (40%). Diagnozuojama palpuojant kairiąją kapšelio pusę - randama pilna “sliekų”. Nevaisingumas būna dėl stazės, aukštos temperatūros, antinksčių hiperprodukcijos. Gydymas - nutraukti patologinę kraujo tėkmę pro sėklidę. 1.Ivanisevičiaus operacija - pjūvis kairėje klubinėje srityje, perrišama v.testicularis. 2.Palomo operacija - perrišama ir arterija, ir vena (mažinamas kraujo pritekėjimas). Sėklidės ir sėklinio virželio dangalų vandenė. Sėklidės vandenė - hydrocelė testis, yra neužakusios pilvaplėvės makštinės ataugos, pr. vaginalis peritonei, padarinys (įgimta). Jei defektas platus, būna išvarža, jei siauras - vandenė. Pilvaplėvės produkuojamas skystis kaupiasi apatinėje pilvo dalyje ir pro atvirą makštinę ataugą patenka tarp sėklidės dangalų. Dauguma šių susisiekiančių vandenių, užakus jungčiai su pilvo ertme, savaime išnyksta pirmais gyvenimo metais. Jei neužakusi tik proksimalinė makštinės ataugos dalis, skystis kaupiasi tarp sėklinio virželio dangalų - funiculocele communicans. Sėklidės ar virželio vandenė gali atsirasti ir vyresniems vaikams. Šiuo atveju sėklidė ir virželio turinys nesusisiekia su pilvo ertme. Tokios vandenės kilmė siejama su trauma, dangalų uždegimu. Hidrocelei būdinga tai, kad ryte abi kapšelio pusės dažniausiai būna vienodos, į vakarą padidėja viena kapšelio pusė. Tuo skiriasi nuo išvaržos. Padidėjusi kapšelio pusė neskausminga, minkšta, fliuktuojanti, diafonoskopuojant persišviečia. Sėklidė apčiuopiama kapšelio dugne. Virželio vandenė - nedidelė, apskrita ar ovali, netoli išorinio kirkšninio kanalo žiedo gulinti cista. Sėklidė apčiuopiama žemiau šio darinio. Jei vandenė plintanti, skystis lengvai teka į pilvaplėvės ertmę, jei ne - darinys lieka visą laiką. Virš jo oda įtempta. Diagnozuojama apčiuopiant, diafanoskopija, echoskopija. Diferencijuoti nuo išvaržos (ją galima grąžinti į pilvo ertmę), sėklidės navikų (jie būna kieti, grublėti, nepersišviečia). Ūmiai atsiradusią virželio vandenę sunku atskirti nuo įstrigusios išvaržos. Vandenė operuojama vaikams, vyresniems nei 2 m., nes iki to laiko dar vyksta pilvaplėvės makštinės ataugos užakimas. Kai yra susisiekianti sėklidės vandenė, operuojama Rosso būdu: išdalijama, perrišama ir pašalinama proksimalinė makštinės ataugos dalis, o distalinė dalis paliekama kaip sėklidės dangalas. Virželio cista ekstirpuojama. Įgyta vandenė operuojama Vinkelmano būdu: makštinis sėklidės dangalas, tunica vaginalis testis, išilgai perpjaunamas, išverčiamas vidine puse į išorę ir 2-3 siūlėmis fiksuojamas iš priešingos sėklidės pusės. Fimozė - pasitaiko dažnai. Dėl siauros apyvarpės angos negalima apyvarpės atsmaukti už varpos galvutės. Pirmaisiais gyvenimo metais būna fiziologinė F. Apyvarpės vidinis paviršius švelniomis sinechijomis sulipęs su galvute. Klinika priklauso nuo F. laipsnio. Kai labai siaura apyvarpės anga, vaikai sunkiai šlapinasi,šlapinantis išsipučia apyvarpės maišelis, šlapimo pūslėje renkasi liekamasis šlapimas, stiprėja šlapimo pūslės atonija, ureterohidronefrozė, cistopielonefritas, prasideda balanopostitas. Mažus vaikus galima gydyti pusiau konservatyviai. Peano spaustuku dažnai praplečiama apyvarpės anga ir plaunamas apyvarpės maišelis. Kitais atvejais operuojama (circumcisio). Parafimozė - fimozės komplikacija. Kai apyvarpės anga yra vidutinio dydžio, erekcijos metu apyvarpė atsismaukia už varpos galvutės, jos žiedas užspaudžia varpos galvutę, gali prasidėti jos nekrozė. Apyvarpę reikia kuo skubiau atsmaukti, o jei tai nepavyksta, perpjaunamas apyvarpės žiedas (incisio). 5.18. “Ūminio kapšelio” sindromas, jo priežastys, klinikiniai požymiai, diagnostika, gydymo principai: sėklidės ir jos priedų užsisukimas; orchitas; epididimitas. Sėklidės užsisukimas - torsio testis, yra sėklinio virželio užsisukimas, sutrikdantis sėklidės mitybą. Jei per 4-6 val. sėklidės mityba neatsinaujina, ji nekrotizuoja. Kliniškai prasideda staigiu stipriu skausmu sėklidėje, plintančiu į sėklinį virželį. Gali būti pilvaplėvės dirginimo požymiai. Sėklidė patinsta, antsėklidis atskirai neapčiuopiamas. Skirtingai nuo ūminio epididimito, aukštos temperatūros nebūna. Serga įvairaus amžiaus berniukai. Skiriama intravaginalinė torsijos forma (kai sėklidė makštinio dangalo viduje užsisuka apie savo išilginę ašį) ir supravaginalinė (kai užsisuka sėklidė su sėkliniu virželiu; labiau būdinga naujagimiams). Abiem atvejais sutrinka sėklidės kraujotaka ir gali greitai prasidėti nekrozė (hemoraginis infarktas). Ši patologija siejama su įgimta nepakankama sėklidės fiksacija kapšelyje. Panašią kliniką (lengvesnės eigos) sukelia ir sėklidės bei antsėklidžio ataugų (hidatidų) užsisukimas, torsio appendicis testis, torsio appendicis epididymidis, torsio paradidymidis. Šias ligas diferencijuoti nuo sėklidės užsisukimo padeda ultragarsinė doplerinė floumetrija. Šiuo metodu taip pat nustatomas sėklidės gyvybingumas. Gydymas: galima mėginti sėklidę atsukti (detorsio), sukant ją į vidų. Atsukus sėklidę skausmai staiga praeina, sėklidės patinimas pamažu mažėja. Abejojant, ar pavyko atsukti, ir apskritai, ligonį geriau nedelsiant operuoti. Užsisukusios sėklidės ar antsėklidžio ataugos šalinamos. Užsisukusi sėklidė atsukama ir keliomis siūlėmis fiksuojama prie makštinio dangalo. Ryškios nekrozės apimta sėklidė šalinama. Orchitas - sėklidės uždegimas. Tai gali būti savarankiška liga, atsiradusi po traumos, arba infekcinių ligų (gripo, pneumonijos, epideminio parotito) komplikacija. O.gali sukelti mikrobai, patekę į sėklidę iš antsėklidžio, priešinės liaukos ar šlaplės. Ligos simptomai priklauso nuo ligos eigos. Ūminiam O. būdinga labai skausminga sėklidė ir (kartais) pilvas, karščiavimas, drebulys, labai bloga savijauta, padidėjusi sėklidė. Kapšelis paraudęs, blizgantis, su pilnakraujėmis venomis, bet nepatinęs (tuo skiriasi nuo ūminio epididimito). Oda infiltruota priekiniame kapšelio paviršiuje, jei sėklidėje susidaro pūlinys. Sėklidė didėja, įsitempia, yra labai skausminga. Susidarius pūliniui, galima apčiuopti fliuktuojanti židinį. Lėtinio O. eiga vangi (nors jį gali sukelti ūmine liga). Ligoniai skundžiasi maudžiančiu sėklidės skausmu, kartais padidėjusia, sukietėjusia sėklide ir labai retai - fistulėmis su negausiomis pūlingomis išskyromis. Ūminį O. reikia skirti nuo sėklidės ir sėklinio virželio užsisukimo. Gydymas: ramybė, analgetikai, plataus veikimo spektro antibiotikai - tai ūminio O. gydymo pagrindas. Labai didelį skausmą reikia malšinti sėklinio virželio blokadomis novokaino tirpalu. Praėjus 3-4 dienoms nuo ligos pradžios, galima skirti šildomuosius kompresus. Jei procesas neaprimsta ir susidaro pūlinys, jį reikia prapjauti ir žaizdą drenuoti. Dėl epideminio parotito atsiradusiam O. gydyti reikėtų vartoti rekonvalescentų gamą globuliną. Lėtinis O. gydomas fizioterapinėmis procedūromis. Jos skiriamos, atsižvelgiant į ligonio amžių. Vaikams fizioterapinį gydymą reikia skirti labai atsargiai. Visada reikia stengtis išsaugoti sėklidę. Reikėtų išpjauti pažeistą sėklidės dalį. Hemikastracija daroma tiems, kuriems yra dauginių fistulių, labai išplitusi sėklidės destrukcija. Epididimitas - antsėklidžio uždegimas. Jis gali būti hemoraginės kilmės (dėl gripo, šiltinės, pneumonijos) arba sukeltas nespecifinio uretrito.Nespecifinis E. sudaro 80-90% visų E. Ligos simptomai priklauso nuo jos formos. Nespecifiniam E. būdinga ūminė eiga: stiprus skausmas kapšelio, sėklinio virželio, kartais papilvės, juosmens ar tarpvietės srityje, karščiavimas, drebulys. Pačioje ligos pradžioje didėja, kietėja ir yra labai skausmingas antsėklidis. Viena kapšelio pusė padidėjusi, kapšelio oda paraudusi, patinusi, blizganti, raukšlės lygios, antsėklidis neretai yra kelis kartus didesnis už sėklidę. Jis gaubia sėklidę iš viršaus, užpakalio bei iš apačios, nėra ryškių ribų, ypač ligos pradžioje, susilieja su ja. Kapšelio organų negalima gerai apčiuopti dėl susidariusios reaktyvios sėklidės apvalkalų vandenės (hidrocelės). Pagrindinė E. komplikacija - sėklos latakų obstrukcija. Vienos pusės E. vaisingumą sutrikdo 67-72% ligonių, abipusis - 100% ligonių. Gydymas: ūminiu E. sergantis ligonis turi gulėti. Antibakterinis gydymas parenkamas, remiantis antibiotikogramos duomenimis. Skiriamos įprastinės vaistų dozės. Būtina imunoterapija. Reikėtų vartoti dideles proteolizinių fermentų dozes. Skausmus mažina šildomieji pusiau spiritiniai ar tepaliniai kompresai. Kad nesumirktų kapšelio oda, kompresas 1-2 val. per parą nuimamas ir po to vėl dedamas. Labai gerai skausmą malšina sėklinio virželio blokados novokainu, trimekainu. Tinkamai gydomas ūminis uždegimas išnyksta per 2-3 sav. Retai lieka randų antsėklidyje. Sėklos latakų praeinamumą po E. galima mėginti atkurti rezorbciją skatinančiais vaistais. 5.19.Indikacijos vaikų urologiniam tyrimui ir jo metodika: klinikinis tyrimas; laboratorinių tyrimų metodai ir vertė; echoskopinis tyrimas; retgenokontrastiniai tyrimai; radioizotopiniai tyrimai. Urologinis ištyrimas atliekamas: 1. Norint nustatyti: • įgimtas šlapimo ir lytinių organų anomalijas; • cistas; navikus; • įvairios kilmės šlapimo takų obstrukciją, refliuksą; • šlapimo organų infekciją; • urgentinę patologiją (“ūminio kapšelio” sindromą). 2. Pasirenkant gydymo taktiką. 3. Vertinant ligos eigą. 4. Diagnozuojant komplikacijas. 5. Stebint būklę po persirgtos ligos, operacijos. Klinikinis tyrimas : 1. Apklausa. a. Pilvo, šono skausmas (hidronefrozė, akmenligė); b. Šlapinimosi sutrikimas: dažnis, kiekis, šlapimo pokyčiai; c. Darinys, guzas (navikas, išvarža); d. Bendra būklė: temperatūra, silpnumas, anoreksija, svorio kritimas, AKS; 2. Apžiūra. a. Ligonio padėtis: priverstinė (inkstų diegliai); b. Tinimai; c. Padidėjęs, deformuotas, asimetriškas pilvas (ascitas, inkstų policistozė, navikas, pilna šl.pūslė); d. Išorinių lytinių organų pokyčiai /apžiūrima stovinčiam ir gulinčiam vaikui/ i. Kapšelio padidėjimas (kirkšnies išvarža, hidrocelė, funikulocelė, uždegimai); ii. Sėklidės nenusileidimas/nebuvimas; iii. Išsiplėtusios ir vingiuotos virželio venos (varikocelė) iv. Apyvarpės susiaurėjimas (fimozė, parafimozė); v. Išorinės šlaplės angos atsivėrimo vieta (hipospadija, epispadija). 3. Palpacija. a. Padidėjęs inkstas (policistozė, navikas, hidronefrozė); i. Konsistencija; ii. Grublėtumas; iii. Paslankumas; iv. Skausmingumas. b. Prisipildžiusi šlapimo pūslė c. Sėklidžių padėties, skaičiaus, dydžio pokyčiai (kriptorchizmas, ektopija, mon-, anorchizmas) 4. Perkusija. a. Prisipildžiusios šl. pūslės riba; b. Darinys /diferencijuojant, ar retroperitoninis, ar pilvo ertmės/ Laboratoriniai tyrimai: 1. Šlapimo tyrimas : a. Skaidrumas (drumstas – akmenligė, infekcija); b. Spalva (mėsos nuoplovų – makrohematurija); c. Forminiai elementai (mikrohematurija >5/r.l., leukociturija >10/r.l.) d. Druskos; e. M/o (bakteriurija – 3-4balai, šl. pasėlis). 2. Klinikinis kraujo tyrimas (anemija, leukocitozė, ENG padidėjimas) 3. Biocheminis kraujo tyrimas (elektrolitai, azotinės medžiagos) Instrumentiniai tyrimai: 1. Neinvaziniai a. Ultragarsiniai: i. Šlapimo organų echoskopija – inkstų padėtis, dydis, forma, parenchimos storis, echogeniškumas, papildomi šešėliai, šlapimtakių išsiplėtimas, šlapimo pūslės dydis, forma, sienelės storis. ii. Doplerometrija – inkstų kraujagyslės kraujotakos greitis b. Radiologiniai: i. Apžvalginė pilvo organų rö (aklmenligė, navikai, prieš IV urografiją) Paruošimas: iš vakaro laisvinantys arba valomoji klizma, ryte nevalgyti, prieš tyrimą pasišlapinti. ii. KT (Vilmso navikas, neuroblastoma) iii. MRT (įgimtos anomalijos, navikai) 2. Invaziniai a. Rentgenokontrastiniai i. Intraveninė urografija (įgimtos šl.organų anomalijos – pieloureterinės, vezikoureterinės jungties obstrukcija, hidronefrozė, dvigubi ar pasagos formos inkstai) Atliekama jei nepakanka echoskopijos duomenų, ruošiant gydyti chirurgiškai. Metodika: Preparatas iš lėto sušvirkščiamas į veną švirkštu (naudojamas 76% urografinas, ultravistas). Nuotraukos kūdikiams daromos:– po 5 ir 10min; kt – 7 ir 15min; sergant hidronefroze – po 45min, 2 ir 24val. ii. Mikcinė cistouretrografija (VUR, šl.pūslės ir šlaplės anomalijos, šl.pūslės nerentgenokontrastinis akmuo) Metodika: Kntrastas per kateterį iš lėto suleidžiamas į šl.pūslę (tp medžiagos, tik mažesnė koncentracija) Pirmoji nuotrauka daroma pripildžius pūslę, antroji – šlapinantis. b. Radionuklidiniai (radioizotopiniai) i. Radionuklidinė renorafija (ŠT obstrukcija). Naudojamas žymėtas technecis, jodas. ii. Statinė scintigrafija (židininiai inkstų pokyčiai, nefrosklerozė, akmenligės pasekmės) Rodo parenchimos funkciją. Vertinama po 2val. Nuo izotopo suleidimo. Naudojamas technecis. c. Endoskopiniai tyrimai – cistoskopija (šl.pūslės akmenys, navikas, svetinkūnis) d. Inkstų biopsija leidžia patikslinti inkstų ligų diagnozę ir prognozę. Krešėjimo rodiklių įvertinimas, hemoglobino koncentracija. 8val. nevalgyti ir negerti. Iš ryto raminantys. Atliekama bendroje nejautroje. Po procedūros gulimas rėžimas 1 parą, daug skysčių. 5.20.Šlapimo takų obstrukcija, refliuksas, jų klinikinė simptomatika, diagnostikos ir gydymo principai: pielureterinė, supravezikinė obstrukcijos; vezikoureterinis refliuksas; šlapimo takų akmenligė, pirmoji pagalba esant inkstų kolikai. Vezikoureterinis refliuksas (VUR) - tai grįžtamas šlapimo tekėjimas iš pūslės į šlapimtakiu Šlapimtakio apatinė distalinė dalis yra 1,5 cm ilgio. Šlapimtakis turi įstrižai perverti šlapimo pūslės sieną ir didesnė intramuralinė dalis turi būti po šlapimo pūslės gleivine. Dėl įgimtų anomalijų: distalinės šlapimtakio dalies raumenų hipoplazijos, disfunkcijos, uždegimo, intravezikulinės obstrukcijos - sutrikdomas normalus funkcinio vožtuvo mechanizmas ir šlapimas pradeda tekėti atgal į viršutinius šlapimtakius. VUR gali būti pirminis ir antrinis. Pirminis vystosi, kai yra įgimta vezikoureterinio segmento patologija (šlapimtakio lateralizacija). Antrinis VUR būna dėl: -šlapimo pūslės disfunkcijos -cistitų -intravezikulinės obstrukcijos -neurogeninės šlapimo pūslės (kai yra mielomeningocelė) Norint pasakyti, VUR pirminis ar antrinis, reikia padaryti cistoskopiją. Dėl pasikartojančių refliuksų išsiplečia šlapimtakis, vėliau - geldelė ir taurelės (tai sąlygoja hidroureterį ir hidronefrozę), daugėja liekamojo šlapimo, kartojasi cistitas ir pielonefritas. Berniukams VUR paprastai sukelia intravezikalinė obstrukcija. Mergaitės serga dažniau, bet ligos priežastis ne visada nustatoma. Skiriama 5 laipsniai: 1- šlapimas pakyla į distalinę šlapimtakio dalį, šlapimtakis neišplėstas 2- šlapimas sugrįžta į šlapimtakį, geldelę, taureles. Šlapimtakis ir kolektorinė sistema neišplėsti. 3- šlapimtakis ir kolektorinė sistema yra nežymiai išplėsti 4- šlapimtakis gerokai išsiplėtęs, vingiuotas, ryški hidronefrozė 5- labai išplėstas ir vingiuotas šlapimtakis, deformuota ir išplėsta inksto sistema, atrofavusi inksto parenchima. Kliniškai VUR pasireiškia pielonefrito požymiais: -šono ar pilvo skausmai -temperatūra 38-40°C -pakitimai šlapime (leukociturija, bakteriurija) ir kraujo tyrime Lėtinio pielonefrito klinika be ryškesnių požymių, nustatoma tik leukociturija. Yra du būdingi VUR simptomai: 1.šono skausmas šlapinantis 2.dvigubas šlapinimasis Diagnostika: -anamnezė, klinika -lab.tyrimai (šlapimas) -inkstų ir šlapimo pūslės echoskopija Jei echoskopiškai inkstuose nerandame stazės, tai dar nereiškia, kad nėra VUR. Diagnozę patvirtina cistografija. Daroma su rentgeno kontrastine medžiaga ir su izotopais. Atliekamos dvi cistogramos:pirmoji daroma suleidus į šlapimo pūslę fiziologinį kontrastinės medžiagos kiekį. Refliuksas būna pasyvus arba žemo spaudimo. Antroji cistograma atliekama šlapinantis.Toks refliuksas vadinamas aktyviu arba aukšto spaudimo. Antrasis rentgenologinis tyrimas yra ekskrecinė urografija. Ji daroma siekiant įvertinti inkstų funkciją ir randinius pakitimus. Randai inkste dažniausiai susidaro poliuose dėl besikartojančių uždegimų arba tiesioginės šlapimo bangos. Randėjimo procesas aktyviausias per pirmus 2 m. Ekskrecinės urogramos atlikimas: sušvirkštus kontrastinę medžiagą į veną, urograma daroma po 5 min., mažesniems vaikams - po 3 min. Pirmoji rentgenograma leidžia įvertinti inksto funkciją. Antroji nuotrauka - po 15 min., trečioji - po 45 min. (inksto funkcija silpnėja). Inkstų scintigrafija parodo inkstų randėjimą. VUR eiga: mažesnio laipsnio refliuksas dažnai išnyksta savaime. VUR diagnozuojama 1% vaikų (5-7 kartus dažniau mergaitėms negu berniukams). Berniukams dažniausiai diagnozuojamos striktūros, kurios sukelia hidronefrozę, ureteronefrozę. Per 2 m. išnyksta 80% 1-2 laipsnio VUR. Didesnio laipsnio VUR sukelia refliuksnefropatiją ir terminalinę lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją. Gydymas: nedidelio laipsnio VUR gydomas konservatyviai. Konservatyvus gydymas - pielonefrito profilaktika. Įgimta angos patologija išnyksta rečiau. Pirminį VUR reikia gydyti - daug šansų pasveikti. Apsaugoti inkstus nuo infekcijos skiriama ilgalaikė AB terapija.Profilaktikai skiriami 2 vaistai: 1.Furaginas 2mg/kg 2.Nitrofurantoinas 1-2 mg/kg nakčiai 3.Trimetoprimas (biseptolis) 2mg/kg nakčiai Skiriame šlapinimosi režimą - kas 2-3 val. Ieškoma spalinių (gali užnešti E.coli į šlapimo takus) - nuograndos imamos neatsibudus ar tik atsibudus. Būtinos higieninės vonelės su karštu vandeniu. Tinka arbatos, ypač spanguolių morsas. Esant III - IV° VUR atliekama ureteroneoimplantacija, V° - nefroureterotomija. Cistogramas kartoti kas 1m. Pieloureterinė obstrukcija sukelia inksto vandenę (hydronephrosis). Kliūtys, trukdančios šlapimui nutekėti, gali būti įgimtos ir įgytos. Įgyta hidronefrozė vaikams pasitaiko retai. Ją sukelia akmenligė, randai po inksto traumos ar operacijos. Pasitaiko įvairios įgimtos pieloureterinio segmento obstrukcijos rūšys: įgimta stenozė, gleivinės vožtuvas, priedinė inksto kraujagyslė, aukštai iš geldelės išeinantis šlapimtakis, embrioniniai randai. Dėl kliūties geldelės viduje padidėja slėgis ir palengva plečiasi inkstų ertmės, padidėja inksto parenchimos išemija bei atrofija, ir inkstas virsta daugiakamere cista. Hidronefrozė komplikuojasi lėtiniu obstrukciniu pielonefritu. Tai dar labiau pagreitina inksto parenchimos žūtį. Dažniau pasitaiko vienpusė hidronefrozė. Klinika nespecifinė - gali būti buki ar priepuoliniai juosmens, pilvo, šono skausmai. Naujagimiai ir kūdikiai būna neramūs, blogai valgo, kartais išvemia, periodiškai karščiuoja. Diagnozei patvirtinti atliekamas šlapimo tyrimas. Jame randama baltymo (5 cm, pavienės MTS į regioninius l/m. III st.-didelis navikas, išeinantis iš organo ribų ir daugybinės MTS į regioninius l/m. IV st.- + tolimosios MTS (plaučiai, kaulai, kepenys) Diagnozavus tumorą pilve, būtina diferencinė diagnostika: -navikas -cista -koprolitas -kiaušidės cista -potrauminė kasos cista -įgimta uterocista -užsisukusi kiaušidė -apendicitas -Vilmso navikas Pagrindiniai tyrimai: 1.rentgenograma (plaučių MTS - apvalūs šešėliai, “pinigėliai”) 2.echoskopija 3.KT 4.ekskrecinė urograma - inkstų funkcija, struktūra 5.biopsija 6.irigoskopija - tumoras iš žarnų ar ne 5.biopsija 6.irigoskopija - tumoras iš žarnų ar ne Neuroblastoma - labiausiai nesubrendęs, piktybinis neurogeninis navikas. Beveik visos vaikų N. kilusios iš embrioninių simpatinės nervų sistemos ląstelių. Pagal jų subrendimą N. skirstomos į simpatogoniomas, simpatoblastomas ir ganglioneuroblastomas. Kuo labiau yra nesubrendusios ląstelės, tuo piktybiškesnė iš jų kilusio naviko eiga. NS navikas gali būti ir gerybinis - ganglioneuroma. N. gali susiformuoti visur, kur yra SNS elementų. Dažniausiai jos lokalizuojasi retroperitoniniame tarpe ir tarpuplautyje. Apie 35% retroperitoninių N. yra kilusios iš antinksčio šerdinės dalies. Kitos auga iš paravertebralinių simpatinių ganglijų. N. dažniausiai diagnozuojamos 2-4 m. vaikams. Vyresnių vaikų neurogeniniai navikai yra gerybiškesni. N. greitai ir plačiai diseminuojasi, todėl dauguma jų diagnozuojama pavėluotai, kai jau yra MTS. N. klinikiniai simptomai skirstomi į tris grupes: 1) bendrieji piktybinių navikų simptomai (silpnumas, liesėjimas, anoreksija, anemija, padidėjęs ENG); 2) gretimų organų spaudimo simptomai. Tarpuplaučio N. paprastai prasiskverbia pro tarpslankstelinius tarpus į nugaros smegenų kanalą ir sukelia skausmus, galūnių ir dubens organų parezes, kartais sutrikdo kvėpavimą. Pertoepritoninės N. gali spausti nugaros smegenų šakneles, stambias kraujagysles, tulžies latakus; 3) nuo naviko hormoninio aktyvumo priklausantys simptomai. N. gamina daug katecholaminų, todėl ligoniui periodiškai padidėja arterinis kraujospūdis, sutrinka vegetacinės nervų sistemos veikla. Tarpuplaučio N. paprastai diagnozuojamos rentgeniniu krūtinės ląstos tyrimu. Matosi apskritas ar ovalus šešėlis. Retroperitoninė N. paprastai apčiuopiama po šonkaulių lanku kaip kietas, grublėtas, neskausmingas, nelabai paslankus gumbas. Diagnozė patikslinama apžvalgine rentgenograma, ekskrecine urografija, echoskopija, KT. Tarp diseminuotos N. simptomų neretai dominuoja MTS simptomai. Neuroblastomos MTS kauluose gali sukelti galūnių skausmus, parezes, patologinį lūžį, akiduobėse - egzoftalmą, žvairumą, vokų ptozę, kepenyse - hepatomegaliją, ascitą, pilvo venų išsiplėtimą, kojų ir pilvo sienos edemą. Skiriamos 4 N. stadijos: I- lokalizuotas navikinis mazgas (kapsulėje) nemetastazavęs į l/m. N. šalinama radikalia operacija. II- už pirminio židinio ribų išėjęs, bet vidurinės linijos neperėjęs navikas. MTS yra tos kūno pusės l/m., kur esti navikas III- vidurinę liniją perėjęs navikas. Pažeisti abiejų kūno pusių regioniniai l/m. Radikaliai N. pašalinti neįmanoma. IV- diseminuotas, į įvairius organus metastazavęs navikas. Efektyviausias yra chirurginis gydymas. Spindulinis gydymas skiriamas prieš operaciją, kai navikas didelis, po operacijos, t.p. kai navikas inoperabilus. Neuroblastoma - vienintelis piktybinis navikas, galintis kartais spontaniškai regresuoti arba transformuotis į gerybinę ganglioneuromą. Nefroblastoma - piktybinis inksto navikas, dažnai vadinamas Vilmso tumoru. Sudaro 25-30% solitarinių piktybinių navikų, 95% pilvo navikų. N. serga 2-5 m. vaikai, labai retai - suaugusieji. Dažniausiai pažeidžia vieną inkstą. Navikas auga iš embrioninio inksto, metanephros, mezodermos. Pagrindinę jo masę sudaro nediferencijuotos, šeivos formos ląstelės. Naujagimių ir kūdikių N. eiga yra labiau gerybinė, rečiau metastazuoja. N. metastazuoja į regioninius ir paraaortinius l/m, hematogeniniu keliu - į plaučius, kepenis, kaulus. Ji linkusi recidyvuoti. Vilmso navikui būdinga triada: 1.gumbas pilve, pilvo skausmai, 2. mikrohematurija, 3. hipertenzija (užspaudžiama a.renalis). Tyrimai: 1.ekskrecinė urograma - “išsimėtęs” kontrastas vienoje pusėje (homogeniškas užtemimas, deformuota kolektorinė sistema) 2.echoskopija – geras tyrimas, nereikia rentgeno. Jei neaišku atlieka KT. 3.KT geriau už ekskrecinę urogramą, nes parodo išplitimą, santykį su stambiomis kraujagyslėmis. 4.priekinė pilvo rentgenograma - žarnų dislokacija, lokalus pritemimas priešingoje pusėje 5.irigoskopija - žarnos užpildomos kontrastu, patvirtinama, kad tumoras ne iš žarnų Gydymas: I-II st. pasveiksta visi. Navikas šalinamas, po to taikoma chemoterapija 1-2 mėn. Jei navikas labai didelis ir neįmanoma pašalinti, skiriamas chemoterapijos kursas, po kurio navikas mažėja ir pašalinamas. Galima atlikti inkstų arterijų embolizaciją. Prognozė: nefroblastomų II st. pasveiksta 75%, jautrus chemoterapijai. Pasveikusiu laikomas, kai nėra 3m recidyvų, metastazių. Kaulų navikai - pagal kilmę skirstomi į osteogeninius (osteoma, chondroma, osteoidosteoma, osteogeninė sarkoma) ir neosteogeninius (kaulo fibroma, hemangioma, lipoma, chondroma, fibrosarkoma, Jujingo sarkoma. Dažniausi vaikų kaulų piktybiniai navikai - osteogeninė ir Jujingo sarkoma. Osteogeninė sarkoma būdinga mokyklinio amžiaus vaikams. Dauguma navikų pažeidžia distalinę šlaunikaulio ir proksimalinę blauzdikaulio dalį bei žastikaulio metafizę. Osteogeninė sarkoma auga iš nediferencijuotų mezenchiminių ląstelių (iš kurių normaliai formuojasi kaulai ir kremzlės). Jų mitozė sutrikusi, o branduoliai - dideli, netaisyklingos formos. Osteogeninės sarkomos eiga yra labai greita ir piktybiška, prognozė - bloga. Pirmasis ligos simptomas - deginantis, nuolatinis, vis smarkėjantis pažeisto kaulo skausmas. Vėliau galūnė patinsta, išryškėja jos poodžio venos, neretai lūžta kuris nors kaulas. Rentgeniškai skiriama osteolizinė, osteoblastinė ir mišrioji osteogeninė sarkoma. Pirmosios formos sarkomai būdingi įvairaus didumo kaulo lizės židiniai. Vėlesnėse ligos fazėse ištirpsta kaulo tankioji medžiaga ir antkaulis. Šalia židinio antkaulis sustorėja, sudaro būdinga snapą. Išvešėjęs osteoblastinės formos navikas atkelia ir perauga antkaulį. Šioje ligos stadijoje padarytose rentgenogramose dažnai išryškėja osteoblastinei sarkomai būdingos spikulės (statmenai židiniui einančios plonos lyg adatos kaulinės ataugėlės) ir antkaulio snapas. Mišrios formos osteogeninė sarkoma sergančių ligonių rentgenogramose matyti lizės, sklerozės židiniai. Diagnozė patvirtinama biopsija. Pažeista galūnė ir proksimalinis sąnarys amputuojamas. Kartais mėginama apsiribuoti židinio rezekcija ir intensyvia chemoterapija. Ji prailgina ligonių amžių, truputį pagerina gydymo rezultatus. Piktybinį naviką reikia diagnozuoti per 1 sav. Siųsti į Vilnių ar Kauną ištyrimui ir gydymui. Jujingo sarkoma dažniausiai serga vyresni kaip 10 m. vaikai. Pusė šių navikų pažeidžia ilgųjų kaulų diafizes, gali pažeisti ir trumpuosius bei plokščiuosius kaulus. Jujingo sarkoma auga iš čiulpų mezenchiminių ląstelių, negaminančių osteoido. Naviką sudaro smulkios, apskritos ar ovalios formos, vienodo didumo ląstelės. Pirminis simptomas yra pažeistos vietos skausmas, itin sustiprėjantis naktimis. Neretai ligoniai karščiuoja, išblykšta, suliesėja. Vėliau galūnė patinsta, parausta, kartais pažeistas kaulas lūžta. Pradinėje ligos fazėje rentgenogramose matyti tik smulkūs kaulo lizės židiniai, šiek tiek sustirėja antkaulis. Vėliau patologiniai židiniai didėja, išplatėja čiulpų kanalas, atsiranda būdingas sluoksniuotas, svogūną primenantis periostitas. Diagnozę patvirtina biopsija.Neretai jau randamos MTS. Jujingo sarkoma, skirtingai nuo kitų kaulinių navikų, yra labai jautri spindulinei terapijai ir chemoterapijai. Chirurginis gydymas galimas tik pradinėse ligos stadijose. Gerybiniai navikai sudaro 80 vaikų kaulų navikų. Osteoma - navikas, savo struktūra panašus į sveiką kaulą. Osteomų būna pavienių ir dauginių, kompaktiškų ir spongioziškų. Jos auga lėtai, retai sukelia skausmą. Rentgenogramoje matyti ryškių ribų kaulinės struktūros išauga. Kaukolės ir ilgųjų kaulų osteomos turi platų pamatą, galinių falangų - siaurą kojytę. Didesnės osteomos šalinamos: jos nukalamos arba rezekuojama pažeista kaulo dalis. Osteoblastoklastoma - savotiškas navikas, sudarytas iš dviejų rūšių ląstelių: vienbranduolių osteoblastų ir daugiabranduolių osteoklastų. Yra trys naviko formos: lizinė, aktyvi cistinė ir pasyvi cistinė. Lizinė O. greitai auga, ardo kaulinį audinį ir epifizinę kremzlę, kartais perauga ir antkaulį. Dauguma osteoblastomų yra gerybinės, bet pasitaiko ir piktybinių. Dažniausiai navikas diagnozuojamas, kai patologiškai lūžta kaulas. Kartais ligoniai kreipiasi į gydytoją dėl sustorėjusios galūnės ar jos skausmų. Chondroma - gerybinis kremzlinis navikas, augantis egzofitiškai ar į kaulo vidų. Dažniausiai lokalizuojasi delnakauliuose, pirštakauliuose. Šalinamos chirurginiu būdu, nes deformuoja sąnarius, gali supiktybėti. 5.23.Vaikų traumatologijos ypatumai: vaikų jungiamojo audinio ir skeleto- raumenų sistemos ypatumai; vaikų traumų priežasčių ir pobūdžio ypatumai, traumatizmo profilaktika; vaikų traumų klinikos ir diagnostikos ypatumai; vaikų traumų gijimo ir gydymo principai. Vaikų kaulai yra plonesni ir silpnesni negu suaugusiųjų, bet jie lūžta daug rečiau. Kauluose mažiau mineralinių druskų, antkaulis yra palyginti storas ir stiprus, todėl kaulai yra lankstesni ir elastingesni. Vaikų kūno masė mažesnė. Kadangi vaikų kaulai plastiškesni, tai jiems dažnai lūžta vienas kaulas, pvz. tik blauzdikaulis ar stipinkaulis. Kaulų galuose esanti plati elastinga epifizinė kremzlė amortizuoja smūgio jėgą, bet smūgio momentu ji gali atitrūkti nuo metafizės (įvyksta epifiziolizė - savitos formos kaulų lūžis). Jei kartu su epifize nutrūksta ir metafizės kraštas, toks lūžis vadinamas osteoepifiziolizė. Dažniausiai taip lūžta tie sąnariai, kurių kapsulė tvirtinasi prie epifizės kraštų (riešo, čiurnos, kelio sąnarių). Jei kaulinė atauga nutrūksta per savo augimo kremzlę, lūžis vadinamas apofiziolize. Neretai vaikams įvyksta poantkaulinis kaulo lūžis: lūžta tankioji kaulo medžiaga, o elastingas, gausiai kraujagyslėmis išraižytas, tvirtas antkaulis tik atšoka nuo kaulo. Kitas - “žalios šakelės lūžis”: kaulas ir antkaulis plyšta išgaubtoje pusėje, o įgaubtoje jie lieka sveiki. Poantkauliniai ir “žalios šakelės “ lūžiai ne tokie skausmingi, lūžgaliai būna nepaslankūs, be krepitacijos ir ryškesnės dislokacijos. Todėl kliniškai galima jų ir nenustatyti. Atliekama dviejų krypčių rentgenograma. Vaikų traumų daugėja dėl gyvenimo tempų greitėjimo, mechanizacijos ir sumažėjusios vaikų priežiūros. Lietuvoje 1999m– 91,2 traumos 1000 vaikų per metus. Pagal mirtingumą traumos užima pirmą vietą, suaugusių tarpe – trečią. Nuo navikų miršta 4 kartus mažiau. Lietuvoje tarp vaikų mirštamumas nuo traumų sudaro 33,7. Pirmoje vietoje vaikų iki 1metų – uždusimas ar nužudymas, 1-4m - paskendimai, 5-14m - autotraumos. Savižudybės ir šautiniai sužalojimai vyrauja tarp paauglių. 70 sudaro buitinės traumos, 15-20 - gatvės traumos. Šios gali būti politraumos su kaukolės pažeidimu arba tik kaukolės pažeidimas. Skęsta dažniausiai 1-4 m. vaikai. Maži vaikai taip pat dažniau nudega karštais skysčiais, vyresni – atvira liepsna, 12-14m pradeda sprogdinti. Apie 3 000 vaikų per metus guli ligoninėse dėl traumų. Traumų profilaktika: kiekviename amžiuje - savi mokymai. Reikia spręsti vaikų auklėjimo ir priežiūros problemas (mokyti tėvus). Profilaktikoje turi dalyvauti visi (darželio auklėtoja, mokytojai, medikai, policija, SAM, valstybė). Reikia mokėti suteikti pirmąją pagalbą, saugiai vairuoti (praleisti vaikus per pėsčiųjų perėją). Profilaktines priemones planuoti pagal pomėgius, sąmoningumą, vaiko psichologija. Nuo 6m galima mokyti atskirti geltoną, žalią, raudonas spalvas, važiuojant dviračiu užsidėti šalmą. Vaikai mokomi plaukti. Vaikų žaislų, baldų gamyba reglamentuojama tam tikrom normom. Kadangi daugiausia traumų įvyksta buityje, profilaktikoj aktyvūs turi būti tėvai - saugoti vaikus, neleisti virtuvėje prie puodų su karštais skysčiais, stebėti, kad nieko neimtų į burną. Kaip tik vaikas pradeda sėdėti, išimti iš lopšio, kad neiškristų. Traumų priežastys priklauso nuo amžiaus. Kaukų lūžiai dažnesni vyresniems, kritimai iš aukščio (nuo stalo, spintos) - 2-3 m. vaikams, iš medžių krenta vyresni. Dviračio traumos - 11-14 m. vaikai. Svarbus pats traumos mechanizmas. Būtina apžiūrėti visą vaiką. Esant galvos traumai, suaugusiems kaukolė lūžta ten, kur buvo smūgis, o vaikams - daugybiniai skilimai. Skeveldriniai lūžimai vaikams reti, dažnai įsispaudžia duobė. Ypatingas atvejis - subluxatio dolor. Stipriai pasukus ar patraukus ranką, esant laisviems raiščiams, ranka išnirsta per alkūnę ir skauda. Skirti nuo lūžio: čiupinėjant, lankstant neskaudės. Vaikams dažnai būna patologiniai kaulų lūžimai dėl cistos, blastomos ir kt. patologijų, kai kaulas išplonėja. Gydymas: pagrindinis yra konservatyvus gydymo metodas. Jei lūžis be dislokacijos, taikoma imobilizacija, kol kaulas sugis. Vaikams cirkuliarinis gipso tvarstis netaikomas, nes vaikas dažnai nepasakys, kad jam spaudžia. Dedama 2/3 gipso longetė, kurią, esant reikalui, galima praplėsti. Po 1 sav. galima uždėti ir cirkuliarinį tvarstį. Vaikams lūžiai greičiau gyja - per 10 dienų (suaugusiems - 2-3 sav.). Lūžis su dislokacija gis 2 sav., suaugusiems - 3-4 sav. Dislokaciją būtinai reikia atstatyti. Vaikams yra nustatytos leistinos dislokacijos atstatymo paklaidos, nes jiems atsistato savaime, o suaugusiems tenka kartoti atstatymą. Vaikai dažnai gydomi konservatyviai, atliekant uždarą repoziciją. Tarpinis variantas - tempimas, kai dedamas svoris ir tempiama. Jei niekas nepadeda - operuojama. Yra traumų, kai operuojama iš karto: -alkūnkaulio intrasąnarinis lūžimas; -žastikaulio galvutės; -apofizės lūžimas. Kad nuimti gipsą, sprendžiama individualiai (klinika, amžius, socialinė padėtis, rentgenograma). Reabilitacija turi būti nuo pirmos dienos iki pasveiks. Tai psichologinė pagalba (guodimas, nuskausminimas), fizinė pagalba (įvairūs judesiai), rasti vaikui užsiėmimą, judėjimas vykdomas žaidžiant. Fizioterapija ir masažas vaikams retai taikomi, nes vaikas labiau mėgsta judėti aktyviai, o ne pasyviai, pasyvios mankštos priemonės netaikomos. Vaikų kontraktūros lengvesnės. 5.24.Vaikų kaulų lūžių diagnostika, gydymo principai, dažniausi vaikų galūnių kaulų lūžiai: klinikinė ir rentgenologinė kalų lūžių diagnostika; rankos kaulų lūžiai; kojos kaulų lūžiai; transportinė imobilizacija lūžus kaulams. Diagnostika: 1.Klinika: 1)skausmas, 2)audinių patinimas, 3)galūnės funkcijos sutrikimas – kaip ir suaugusiems. Mažas vaikas nepapasakos, mažiau svarbi anamnezė, sunkiau parodys, kur jam skauda, slepia. Vaikas nenori judinti rankos. Nustatyti padeda apžiūros metu matoma mėlynė, nubrozdinimas, patinimas. 2.Rentgenas vaikų rentgeninė diagnostika sunkesnė, reikia žinoti kaulėjimo židinius, kad nesumaišyti su lūžiais. Gydymo principai 1) pagalba turi būti skubi, 2) lūžis be dislokacijos imobilizuojamas gipso longete; 3) vaikų kaulai greičiau gija, todėl preparatai skatinantys kaulų augimą naudojami tik tada, kai yra sulėtėjęs augimas; 4) lūžis su dislokacija, turi būti atitaisomas, 80 vaikų lūžių atitaisoma rankom ir dedama longetė; 5) operuojami tik tie lūžiai, kurie neatsistato uždaros repozicijos būdu ar neišlaiko atstatytos padėties; 6) jei lūžis prie epifizės linijos geriau naudoti uždarą repoziciją, nes operacijos metu gali pakenkti epifizinę liniją; 7) pradedama gydyti nuo paprastų metodų, priklauso nuo konkretaus lūžio ir vaiko amžiaus; 8) intramedulinė osteosintezė vaikam paprastai nedaroma, kad nepakenkti epifizės, kaulų čiulpų; 9) kontraktūrų vaikam beveik nepasitaiko,nes imobilizacijos laikas trumpesnis; 10) gijimas kontroliuojamas klinika ir rengenu. Raktikaulio lūžis yra gana dažna gimdymo trauma. Vyresni vaikai raktikaulį susilaužo krisdami ar virsdami ant peties ar ištiestos rankos. Raktikaulio lūžis gali būti poantkaulinis, “žalios šakelės” tipo arba visiškas. Dažniausiai lūžta viduriniame trečdalyje arba petiniame gale. Visiškai lūžusio kaulo vidinį lūžgalį m.sternocleidomastoideus kelia į viršų, o išorinį lūžgalį ranka savo svoriu ir m.deltoideus nutempia žemyn. Poantkauliniai ir “žalios šakelės” lūžiai dėl negausių klinikinių simptomų dažnai diagnozuojami pavėluotai, t.y. tada, kai pamatomas ar apčiuopiamas kaulinis rumbas (po 1,5-2 sav.). Dėl visiškai lūžusio kaulo vaikas negali pakelti rankos, lūžio vietoje patinsta audiniai, atsiranda poodinė kraujosruva, jaučiama lūžgalių krepitacija. Rentgenogramoje matyti lūžgalių dislokacija. Naujagimiams ir mažiems vaikams lūžiai be dislokacijos fiksuojami 10-14 dienų Dezo tvarsčiu. Atitaisant visišką raktikaulio lūžį su tipine lūžgalių dislokacija, petys keliamas į viršų ir tempiamas į nugaros pusę, po to fiksuojamas kryžminiu nugaros tvarsčiu arba specialiu įtvaru (3-4 sav.). Žastikaulio lūžiai. Proksimaliniame gale žastikaulis dažniausiai lūžta žemiau gumburėlių per chirurginį kaklą. Rečiau pasitaiko tarpgumburėlinis lūžis per epifizinę kremzlę. Pagal lūžgalių dislokaciją skiriami adukciniai ir abdukciniai lūžiai. Pirmuoju atveju centrinis lūžgalys būna atitrauktas ir pasuktas į išorę, o periferinis - pritrauktas ir pasuktas į vidų. Tarp lūžgalių susidaro kampas, atviras į vidų. Antruoju atveju lūžgalių poslinkiai yra priešingi. Kartais lūžgaliai traumos metu įsikala vienas į kitą. Lūžio vietoje petys patinęs, skausmingas, ranka - nukarusi. Aktyviai peties sąnario judinti neįmanoma, o pasyvūs judesiai labai skausmingi. Diagnozę ir dislokaciją patvirtina dviejų krypčių rentgenograma. Žastikaulio diafizė lūžta retai. Lūžis gali būti skersinis, įstrižinis, suktinis ir skeveldrinis. Neretai pažeidžiamas ir stipininis nervas. Lūžę kaulai sugyja per 4-5 sav. Distalinio žastikaulio galo lūžiai yra dažni ir sudėtingi. Metaepifizės (krumplio) lūžiai skirstomi į priesąnarinius ir sąnarinius (platesnė klasifikacija - iš traumatologijos). Būdingi tokie simptomai: distalinė žasto dalis ir alkūnės sąnarys patinę, deformuoti, neretai čia matyti kraujosruva. Judesiai alkūnės srityje būna skausmingi ir riboti. Lūžgalių dislokacijų būna trejopų: į priekį, į užpakalį, į vidų arba į išorę ir rotacinių. Dažniausias antkrumplio lūžis yra apofiziolizė. Išorinis antkrumplis lūžta rečiau negu vidinis. Virstant ar krintant ant ištiestos rankos, vidinį antkrumplį nuplėšia prie jo prisitvirtinę dilbio raumenys. Žastikaulio galvutė paprastai nulūžta, kai, krintant ant ištiestos rankos, stipinkaulio galva numuša išorinį žastikaulio gumburėlį, į kurį ji remiasi. Dažnai įvyksta epimetafizinis lūžis. Nuolaužos paprastai pasislenka į išorę, nusmunka ir pasisuka 90-180 kampu. Kartu įplyšta sąnario kapsulė, į sąnarį išsilieja kraujas. Pažeistas sąnarys patinsta, ranka nukąra, mažiausi jos judesiai būna skausmingi (vaikas sužalotą ranką prilaiko sveikąja). Galimos tokios lūžių komplikacijos: alkūnės sąnario kontraktūra, alkūnės iškrypimas į išorę ar į vidų, sąnarinės kapsulės sukalkėjimas. Dilbio kaulų lūžiai yra patys dažniausi vaikų traumatologijoje. Stipinkaulio kaklas paprastai lūžta, kai virstama ar krintama ant ištiestos rankos. Alkūnės sąnario fleksija ir ekstenzija lieka laisva, o pronacija ir supinacija - ribota ir skausminga. Alkūnės lūžis - tai vyresnio amžiaus vaikų trauma. Visiškai nulūžusią ataugą trigalvis žasto raumuo traukia aukštyn (dislocatio ad longitudinem cum distractione). Diagnozuojant alkūnės lūžį, reikia neužmiršti, kad ši epifizė sukaulėja 8-10 m. amžiuje. Stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžis gali būti dalinis (įtrūkimas), poantkaulinis ir visiškas. Lūžtant alkūnkauliui viršutiniame ar viduriniame trečdalyje, dažnai išsineria stipinkaulio galva (Montedžio lūžis). Nediagnozavus išnirimo, lieka riboti alkūnės sąnario judesiai. Gydant Montedžio lūžį, pirmiausiai į anatominę vietą grąžinama išnirusi stipinkaulio galva, po to atitaisomas alkūnkaulio lūžis. Imobilizacijos laikas priklauso nuo vaiko amžiaus ir svyruoja nuo3 iki 5 sav. Distalinio stipinkaulio ir alkūnkaulio galo lūžiai taip pat dažni. Vaikams pasitaiko epifiziolizė, osteoepifiziolizė ar nulūžta metafizė. Distalinis lūžgalys nuslenka į dorsalinę pusę ir pasisuka kampu. Lūžgaliai geriau fiksuojami, kai imobilizuojama per riešą sulenkta ranka. Imobilizacijos laikas -3-4 sav. Riešakauliai vaikams lūžta retai. Delnakaulių lūžiai dažnesni. Pirmojo delnakaulio proksimalinio galo lūžis dažniausiai yra osteoepifiziolizė ir vadinamas Beneto lūžiu. Šlaunikaulio lūžiai skirstomi į: 1) proksimalinio galo (metafizės): a) šlaunikaulio galvos epifiziolizė, b) kaklo lūžis, c) pertrochanterinis, d) infratrochanterinis, e) gūbrių nutrūkimas. Lūžiai be poslinkio gydomi gipsiniam tvarstyje, su poslinkiu – bandoma atitaisyti konservatyviai (skeletinis tempimas), jei nepavyksta – operacija. 2) dažni šalunikaulio diafizės lūžiai (g.b. skersinis, įstrižinis, spiralinis, skeveldrinis). Gydant svarbu ištaisyti rotacinį ir ašinį lūžgalių poslinkį (prisitvirtinantys raumenys nutempia, dislokuoja lūžgalius), paprastai gydo skeletiniu tempimu (6-8 sav.). 3) distalinės metafizės yra reti, atitaisomi vienmomentiškai ir fiksuojami gipsiniu tvarsčiu. Blauzdos lūžiai. Dažnai lūžta per diafizę. Per metafizes bei izoliuoti kulkšnies lūžiai reti. Gali lūžti vienas ar abu kaulai. Dažna trauma, kai sudėtinga distalinė blauzdikaulio osteoepifiziolizė su šeivikaulio lūžiu virš kulkšnies, kartu gali plyšti tibiofibulinė sindesmozė. Gydoma tempimu, jei su poslinkiu iš karto atitaisoma, komplikuoti lūžiai kompresijos-distrakcijos aparatais. Pėdos kaulų lūžiai. Kulnakaulis lūžta, kai šokama iš aukštai ant ištiestų kojų (kompresinio tipo). Padikauliai lūžta, kai sunkus daiktas užkrenta ar į ką nors spiriama, labiau pasislinkus lūžgaliams tenka atitaisyti, imobilizuojama pėda 3sav. Pirštakaulių lūžiai ir epifiziolizės gydoma konservatyviai (2-3sav.). Transportinės imobilizacijos pagrindiniai principai: 1. Tvarstis turi būtinai apimti 2, o kartais ir 3 sąnarius. Naudoja Kramerio šinas, šlaunikauliui 3 šinos: viena iki pažasties, antra iki kirkšnies, trečia iš nugaros, visos iki kulkšnelės. 2. Imobilizuojant galūnę būtina pagal galimybes suteikti jai vidutiniškai fiziologinę padėtį, o jei tai neįmanoma - tokią padėtį, kurioje galūnė būtų mažiausiai traumuojama. 3. Esant uždariems lūžimams, reikia iki imobilizacijos pabaigos atlikti lengvą ir atsargų pažeistos galūnės ištiesimą pagal ašį. 4. Esant atviriems lūžiams, lūžgalių atitaisyti nereikia.Uždedamas sterilus tvarstis, galūnė fiksuojama tokioje padėtyje, kokioje yra dabar. 5. Nereikia nuimti drabužių nuo nukentėjusio. 6. Nedėti įtvaro tiesiai ant odos, reikalingas minkštas įdėklas. 7. Guldant ligonį ant neštuvų, pažeistą galūnę turi laikyti padėjėjas. Neteisingai atlikta imobilizacija gali pakenkti sukeliant papildomą traumatizaciją. 2.25.Dubens kaulų ir stuburkaulio lūžimai, jų klinika, diagnostika, gydymo principai: šių lūžių priežastys ir mechanizmas; dubens kaulų ir stuburkaulių lūžių klinikiniai simptomai ir galimos komplikacijos. Slankstelių lūžiai - palyginti reta vaikų trauma. Paprastai būna vieno, rečiau dviejų slankstelių kompresinis, nekomplikuotas lūžis. Dažniausiai slanksteliai lūžta krintant iš aukštai ant kojų arba sėdmens ir sparčiai lenkiantis: lūžta kaulinės sijos, subliūkšta akytoji medžiaga, slankstelis pleištiškai suplojamas. Krintant ant kojų, sužalojami juosmens arba krūtines, o krintant ant galvos - kaklo slanksteliai. Lūžęs slankstelis sukelia nuolatinį, nestiprų, gana robotą skausmą nugaroje. Skausmas stiprėja judant ar spaudžiant slankstelio sritį. Atliekama stuburo šoninė rentgenograma. Joje matyti suplotas, pleišto formos, mažesnių matmenų slanksteli s, laiptinė jo priekinio paviršiaus deformacija, padidėjęs tarpslankstelinis tarpas. Neurokomplikuotų stuburo slankstelių lūžių vaikams pasitaiko retai. Gydant slankstelių lūžius, svarbiausia, kad stuburas nebūtų spaudžiamas išilgine kryptimi. Todėl ligonis iš karto guldomas į kietą lovą, po lūžusiais slanksteliais padedamas smėlio maišelis (reklinacija). Lovos režimas taikomas 1,5-2 mėn. Dubens lūžimai - daugiausia autotraumos metu. 30 vaikų atvežama trauminio šoko būklėje. Letalumas - 6. Kai yra daugybiniai dubens lūžimai, trauminis šokas išsivysto 100 atvejų, letalumas - 20. Dubens ypatumai: 1. Dubuo - medianinės kūno ašies centras. Nuo jo prasideda galūnės ir liemuo, visi kūno ir galūnių raumenys. 2. Dubens kaulai ir minkštieji audiniai labai gausiai aprūpinti krauju. Ypač didelis venų tinklas, todėl būdingos didelės kraujosruvos. Po 2-3 dienų po traumos gali būti papildomos kraujosruvos. 3. Daug nervinių rezginių, todėl būdingas didelis skausmas. 4. Susideda iš daugelio dalių, daug augimo zonų. Vaikams būdingi lūžimai per šias zonas, apofizių atitrukimas. Klasifikacija: I. kraštiniai lūžimai (apofizių, sėdimojo gumburo) II. dubenkaulio lūžimai be kaulinio žiedo vientisumo pažeidimo III. dubenkaulio lūžimai su kaulinio žiedo vientisumo pažeidimu : a) priekinės pusės b) užpakalinės pusės IV. acetabulum (gūžduobės) lūžimai: a) izoliuoti b) sąryšyje su kitais organais. Klinika: pagrindinis požymis - skausmas, kraujosruva, galūnės funkcijos pakenkimas. Tai vieninteliai lūžiai, kai negalima palpuoti, nes galima sužaloti vidaus organus. Traumos metu vystosi šokas, netenkama daug kraujo, gali būti ūmus pilvas, retroperitoninės hematomos. Gali būti pakenkta šlapimo pūslė, šlaplė. Gydymo principai: bendras ir vietinis. Būtinas kraujo tyrimas dėl anemijos. Nuskausminimas, imobilizacija. Ligonis guldomas tokioje padėtyje (varlės), kad atsipalaiduotų visi raumenys. Pakinklio srityje dedami voleliai. Jei yra dislokacijos, taikomas skeletinis tempimas. Acetabulum lūžimai vaikams būna labai retai. Malgeri tipo lūžis - per simfizę ir per skiauterės-kryžkaulio sąnarį. Tokiu atveju viena pusė pakils į viršų. 5.26.Kaukolės kaulų lūžiai. Neurotrauma: šių lūžių klinikiniai simptomai, diagnostika, gydymo taktika; galvos smegenų sukrėtimas, sutrenkimas, suspaudimas, jų klinikiniai simptomai, diagnostika, gydymo taktika. Subduralinių ir epiduralinių hematomų klinikiniai požymiai. Kaukolės lūžiai skirstomi į smegeninės ir veido griaučių lūžius, o pirmieji - į skliauto lūžius ir kaukolės pamato lūžius. Skliauto lūžiai būna linijiniai, skeveldriniai ir įspaustiniai (impresiniai). Gali plyšti ir kaukolės siūlės. Lūžio vietoje susidaro plačios poaponeurozinės hematomos. Lūžiai, statmeni a.meningea šakoms, neretai komplikuojasi epiduralinėmis hematomomis. Elastingi kūdikių kaulai gali būti įspausti kaip teniso kamuoliukas. Ikimokyklinio amžiaus vaikų įspaustiniai lūžiai turi spindulinius ir cirkulinius plyšius, primenančius vėduoklę. 7-18 m. vaikų įspaustiniai lūžiai dažniausiai būna skeveldriniai. Kaukolės pamato lūžiai yra daug pavojingesni. Kai lūžta priekinės kaukolės duobės kaulai, susidaro poodinių kraujosruvų aplink akis, iš nosies teka kraujas ir smegenų skystis. Kaukolės pamato trauma gali komplikuotis meningoencefalitu. Lūžus vidurinei duobei, sužalojama smilkinkaulio piramidė, dėl to kraujas su smegenų skysčiu sunkiasi pro ausis. Gali būti pažeisti klausos ir veido nervai. Užpakalinės duobės kaulų lūžiui būdingi bulbariniai sutrikimai. Pagrindinis skliauto (neįspaustinių) ir jo pamato kaulų lūžių gydymas - konservatyvus. Visi atviri įspaustiniai ir uždari kaulų lūžiai, jei įspaudas yra gilesnis už kaulo storį, gydomi operaciniu būdu. Vaikas, kuriam yra lūžę skliauto kaulai, stacionare gydomas 3-4 sav., o kuriam yra lūžęs pamato kaulas - 4-6 sav. Galvos traumos sudaro 25 visų vaikų traumų. Priežastys: paslysta - krenta, dažni kritimai iš aukščio, autoavarijos, kritimai nuo dviračio - sumuša. Tai dažniausia mirties priežastis. Galvos smegenų traumos nepraeina be pasekmių. Mechanizmas: kritimas ant galvos, buka trauma + smegenų trauma. Priklauso nuo smūgio jėgos ir paviršiaus, ant kurio krenta (bukas, smailas). Naujagimiai traumuojami dažniausiai gimdymo metu, esant greitam gydymui arba jį skatinant. Neurotraumos gali būti: 1. atviros (durtinė, šautinė žaizda) - atviras impresinis kaulo lūžis 2. uždaros (sukrėtimas, sutrenkimas, suspaudimas). Gali būti tik difuzinis sinapsių sukretimas, pasireiškia koordinacijos sutrikimais.Kliniką sudaro bendrieji galvos smegenų pakenkimo požymiai: galvos skausmas, trumpam netenka sąmonės, po to - pykinimas, vėmimas. Meninginiai požymiai rodo meninginių dangalų dirginimą, kai kraujas patenka į subarachnoidinį tarpą. Židininiai simptomai būdingi comotio cerebri. Būna visų 12 galvinių nervų pakenkimas, funkcijų iškritimas, parezės ar paralyžiai. Smegenų suspaudimo požymiai atsiranda staiga arba lėtai dėl intrakranijinio kraujavimo. Svarbu išsiaiškinti, kas įvyko anksčiau - ar prarado sąmonę ir nukrito, ar atvirkščiai. Vaikams retrogradinė amnezija būna daug rečiau negu suaugusiems. Dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo, esant didelei traumai, gali išsivystyti antrinis smegenų pakenkimas, kuris yra sunkesnis, matomas po pusės paros ar po paros. Ligonių tyrimas: detalus anamnezės rinkimas (kaip tai įvyko, kur skauda, ar buvo be sąmonės, ar ne); apžiūra (bendra būklė ir lokalūs pokyčiai); ištiriame raumenis, židininius simptomus, patologinius refleksus, meninginius simptomus. Vaiką su komocija siųsti neuropatologui arba traumatologui. Gydymas - ramybė ir poilsis apie 1 sav. Komocijos požymiai: -praranda sąmonę arba pykina, vemia -tikrai žinomas faktas, kad buvo galvos trauma -galvos skausmai, kurių anksčiau nebuvo -gali svaigti galva, ypač ją judinant, ir židininiai simptomai. Skubiai siųsti į ligoninę. Stebėti ligonio būklę dinamikoje. Kompresijos priežastys:hemangiomos, a.meningea trūkimas vaikams labai retas. Dažniausiai kraujuoja iš aa.diploicae. Pakenkus smegenis, kraujavimas gali būti subduralinis, epiduralinis,intrasmegeninis, į skilvelius, subarachnoidinis. Klinika ne tokia aiški. Kelias dienas vaikšto, po to praranda sąmonę. Labai svarbus požymis, skubiai reikalauja pagalbos. Skubiai atliekama KT, vėliau kartojama. Hematomos gali rezorbuotis pačios. Jei viskas gerai -ne operuoja. Gali progresuoti. Gydymo principai: 1) ramybė - po lengvos traumos, fiksuoti kaklą esant sunkiai traumai 2) širdies veiklos reguliavimas 3) pCO2 kontrolė 4) Glasgow komų skalė 5) kraujotaka 6) kartais - hipertermijos ir kt. simptomų gydymas 7) diuretikai (manitolis) Impresinius kaukolės lūžimus reikia operuoti, jei yra galimybės. Lūžgaliai gali spausti smegenis.Po traumos vaikas atleidžiamas kuriam laikui nuo fizinio lavinimo pamokų. Saugoti nuo per didelių fizinių ir psichinių krūvių. Taip pat vartojami preparatai, gerinantys smegenų mitybą - nootropai, lipoinė r., vit.B12. Epiduralinė smegenų kraujosruva susidaro virš kietojo smegenų dangalo. Po galvos traumos pasireiškia nesunkaus galvos smegenų sukrėtimo požymiai, ligonio savijauta nebloga, bet, praėjus kelioms valandoms (retai ilgiau nei vienai parai), staiga ar pamažu atsiranda smegenų suspaudimo simptomai: smarkėjantis galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Iš pradžių ligonis būna susijaudinęs (dirginimo fazė), gali pastebėti motorinius Džeksono epilepsijos traukulius. Atsiranda centrinės hemiparezės požymiai, pulsas retas ir dar linkęs retėti. Toliau prasideda slopinimo fazė. Ligonis netenka sąmonės, dažnai hematomos pusėje vyzdys išsiplečia, greitėja ir trinka kvėpavimas, krenta AKS, ligonis nevalingai išsituština ir nusišlapina. Subduralinės hematomos susidarymo eiga gali būti ūminė, poūmė ir lėtinė. Ūminė būna po sunkių traumų, atsiranda pirmųjų 2 parų laikotarpyje. Ligos eigai būdinga tai, kad ligonio būklė, užuot gerėjusi, antrą parą pradeda blogėti.Poūmės hematomos klinikiniai simptomai pasireiškia 13-14, o lėtinės 20-30 parų laikotarpyje ar dar vėliau. Maždaug tiek pat trunka “šviesusis” ligos periodas, kai vyrauja smegenų sutrenkimui būdingi simptomai. Didėjant smegenų suspaudimui, pradeda smarkėti galvos skausmas, ligonį pykina, jam sutrinka miegas, svaigsta galva. Atsiranda neryškūs meninginiai simptomai. Atliekami echoencefalografija (M-ECHO signalo dislokacija į priešingą pusę), kontrastinė KT, angiografija, diagnostinė trepanacija. 5.27.Vaikų nudegiminė liga: vaikų nudegimų priežastys, pobūdis, jų profilaktika; pirmoji pagalba nudegus; diagnostikos ir gydymo principai. Maži vaikai dažniau nudega karštais skysčiais, paaugliai - ugnimi, rečiau karštais namų ruošos reikmenimis, chemikalais, elektra. Nudegimai skysčiais yra lengvesni negu nudegimai liepsna, bet plonas vaikų epidermis ir derma nepakankamai saugo gilesnius odos sluoksnius nuo temperatūros poveikio, todėl tiek vienu, tiek kitu atveju nudegimai gali būti gilūs. Nudegimo laipsnis priklauso ir nuo temperatūros ekspozicijos laiko. Nudegimai gali būti paviršiniai ir gilūs.Pagal pažeidimo gylį skirstomi į 4 laipsnius: I nudegimas, combustio erythematosa,- tai odos paraudimas ir nesmarkus patinimas. Per kelias dienas visi šie reiškiniai praeina, pažeistas epidermis nusilupa; II nudegimui, combustio bullosa, būdinga įvairaus didumo pūslės, pripildytos serozinio skysčio. Kraujo plazma, besisunkdama pro išsiplėtusius kapiliarus, atsluoksniuoja epidermį, kaupiasi gilesniuose odos sluoksniuose (edema). Pūslės lengvai plyšta, ir apsinuogina labai jautri, greitai infekuojama derma. Tokie nudegimai sugyja be randų; III nudegimas, combustio escharotica, - odos nekrozė. Ji įvyksta dėl temperatūros poveikio (baltymų koaguliacijos) ir dėl kraujagyslių trombozės bei audinių hipoksijos. Pagal tai, ar gilai esančius audinius yra apėmusi nekrozė, išskiriami du pogrupiai: III a - giliuose odos sluoksniuose lieka epitelio, dengiančio riebalų ir prakaito liaukų latakėlius (dėl to gali dar įvykti epitelizacija); III b - visų odos sluoksnių nekrozė; IV nudegimas, combustio necrotica, - visos odos ir gilesnių audinių nekrozė. Būklės sunkumą lemia: plotas, gylis, lokalizacija, amžius. Paviršinis nudegimas labai skausmingas (verkia, neramus, saugo pažeistą vietą). Pavojingas - cirkuliarinis nudegimas, nes vystosi kompartment sindromas. Jei nudegė didesnis plotas – vaiko būklė sunki (išbalęs, vangus, galūnės šaltos, melsvos, silpnas pulsas, gali vemti – šie reiškiniai dėl nudegiminio šoko). Organizmas mobilizuoja visus apsauginius mechanizmus: sutrinka širdies, inkstų ir kt. Organų funkcijos, hemodinamika, baltymų apykaita, diurezė, atsiranda intoksikacijos reiškiniai. Šie reiškiniai vadinami nudegimine liga. Paviršiniam nudegimui būdingas blizgantis, rausvas paviršius, giliam - baltos dėmės simptomas. Šokogeninės zonos - veidas, plaštakos, pėdos, tarpvietė. Kuo mažesnis vaikas, tuo pavojingesnis nudegimas, sunkesnė jo eiga. Nudegimo plotas lengviausiai apskaičiuojamas pagal devyniukų taisyklę: galva ir kaklas sudaro apie 9, krūtinė ir pilvas - 18, nugara - 18, viena ranka - 9, viena koja - 18, tarpvietė – 1viso kūno paviršiaus ploto. Nudegusio vaiko hospitalizacijos kriterijai: 1) nudegė 8 kūno paviršiaus (mažiems – 5), 2)gilus nudegimas (IIir III), 3) tam tikra lokalizacija: veidas, rankos pėdos, sąnarių, genitalijų ir cirkuliarus galūnių, 4) nudegimas elektra, chem. medžiagom, 5) įtariant kvėpavimo takų nudegimą, 6) sergantys sunkiom ligom (širdies, kvėpavimo nepakankamumas). Pirmoji pagalba nudegus: • skubiai pašalinti drabužius juos perkerpant; • panardinti nudegusią galūnę į šaltą vandenį (jei chemikalai – geriau plauti srovele), nenaudoti ledo; • suleisti vaistų nuo skausmo; • uždėti sterilų tvarstį ir vaiką suvynioti į antklodę; • skubiai gabenti į artimiausią ligoninę. Gydymo uždaviniai: nudegiminio šoko ir infekcijos profilaktika ir gydymas, vietinis žaizdų gydymas. Šoko gydymui skiriama: nuskausminimas ir infuzinė terapija (koloidiniai tirpalai, albuminas, kraujo plazma). Tikslas- euvolemija, mikrocirkuliacijos ir audinių hipoksijos korekcija. Nudegę plotai sutepami silvadeno, sidabro sulfadiazido tepalais, betadino, povidono jodido tirpalais, perrišama pradžioj kasdien, vėliau rečiau. Jei nudegimas gilus ir nudegę dideli plotai pirmomis paromis atliekama ankstyva nekrektomija ir autotransplantacija. Randų profilaktikai reikia imobilizuoti galūnę fiziologinėj padėtyje bei padengti nudegusį plotą oda, dabar naudojami spec. spaudžiantys drabužiai. Judesių reabilitacija ir kontraktūrų profilaktika atliekama kuo anksčiau. Profilaktika priklauso nuo vaiko amžiaus ir pomėgių. Gydytojai turėtų aiškinti ir šviesti tėvelius apie nelaimių priežastis, patarti kaip apsisaugoti bei suteikti pirmą ją pagalbą. 5.28.Dažniausios vaikų ortopedinės anomalijos: bendros praktikos gydytojo vaidmuo diagnozuojant ortopedines anomalijas; jų diagnostikos būdai, gydymo organizacija ir principai. Ortopedija - medicinos šaka, gydanti atramos ir judamojo aparato įgimtas ir įgytas deformacijas. Ji glaudžiai siejasi su traumatologija. Pagrindiniai vaikų ortopedijos uždaviniai yra šie: 1. ankstyva sklaidos sutrikimų diagnostika ir gydymas; 2. įgytų deformacijų profilaktika ir gydymas; 3. ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų dispanserizacija. Dažniausi atramos ir judamojo aparato organų sklaidos sutrikimai yra įgimtas šlaunikaulio išnirimas, šleivapėdystė, kreivakaklystė, stuburo deformacija, sindaktilija ir kt. Ortopedinės anomalijos gali būti: -įgimtos (dažniausios) -po persirgtų ligų (poliomielitas, nervų sužeidimas, osteomielitas, kaulų tbc) -po traumų (gimdymo trauma, kaulų lūžiai, sąnarių sužalojimai) BPG vaidmuo diagnozuojant ortopedines anomalijas t.p. svarbus. Jis pradeda naujagimio apžiūrą per 3 dienas po išvykimo iš gimdymo skyriaus ir iki 1 mėn. aplanko jį kas 2 sav. Šiuo laikotarpiu gali išryškėti įgimtos anomalijos, komplikacijos po gimdymo traumos. 1-12 mėn. amžiuje BPG vaiką apžiūri kartą per 1 mėn. Stebimas atramos-judėjimo aparato būklė, pravedama rachito nespecifinė ir specifinė profilaktika, traumatizmo profilaktika. Iki 3 mėn. amžiaus turi apžiūrėti chirurgas-ortopedas. 3 gyvenimo metais BPG apžiūri 1 kartą per metus, daro plantogramas. Prieš einant į mokyklą vaiką vėl apžiūri ortopedas. 7-15 m. amžiuje reikia atkreipti dėmesį į mokinio darbo vietą namuose, jo laikyseną sėdint. 16 m. -apžiūri chirurgas-ortopedas. Ortopedinės anomalijos diagnozuojamos, vaiką apžiūrint, atliekamos rentgeno nuotraukos. Gydymas - Vilniuje arba Kaune pas traumatologus-ortopedus. 5.29.Stuburo iškrypimas, netaisyklinga laikysena: skoliozė; kifozė; lordozė; skoliozinė laikysena. Skoliozė - pastovus šoninis stuburo iškrypimas su slankstelių torsija. Dalis autorių skolioze laiko ir ydingą laikyseną. Laikysenos anomalija yra nenuolatinė: gulinčiam vaikui ji savaime išnyksta, o prašomas jis ir stovėdamas gali ištiesinti stuburą. Ydingą laikyseną turinčių vaikų stuburo rentgenogramose nėra pagrindinio skoliozės požymio - slankstelių torsijos. Laikysenos anomalijos atitaisomos mankšta, masažu, sportu (ypač plaukimu). Pagal stuburo iškrypimo kampą skiriami šie skoliozės tipai: kaklo, krūtinės-juosmens, juosmens, kombinuotas. Pagal deformacijos sunkumą skiriami 4 laipsniai: I skoliozė - 5-10 kampu iškrypęs stuburas ir neryški slankstelių torsija. Matyti menčių ir talijos trikampių asimetrija; II skoliozė - 11-30 kampu iškrypęs stuburas, ryški slankstelių torsija, nedidelė šonkaulių kupra. Iškrypimas mobilus. III skoliozė - 31-60 kampu iškrypęs stuburas, ryški krūtinės ląstos deformacija ir dėl to sumažėjęs gyvybinis plaučių tūris. Ryškėja dubens rotacija. IV skoliozė - daugiau 60 kampu iškrypęs stuburas, išgaubtoje pusėje - ryški šonkaulių kupra, įgaubtoje krūtinės ląstos pusėje - įdubę šonkauliai, dubens rotacija, sumažėjęs gyvybinis plaučių tūris. Stuburo iškrypimas sunkiai koreguojamas. Stuburo iškrypimo kampas matuojamas rentgenogramose, padarytose stovinčiam vaikui Kobo metodu. Pagal kilmę skoliozė skirstoma taip: 1) Įgimta - dėl pridėtinių slankstelių, sutrikusios šonkaulių sklaidos.Diagnozuojama kūdikiams. 2) displazinė - dėl slankstelių, šonkaulių netaisyklingos raidos, pakitusių tarpslankstelinių diskų. Ji paprastai išryškėja 6-10 m. amžiuje. 3) paralyžinė - dėl sutrikusios nugaros raumenų inervacijos. 4) idiopatinė. Apžiūrint vaiką, matosi iškrypęs stuburas, asimetriški pečių, menčių, talijos trikampiai. Pasilenkusiam vaikui ryški būna šonkaulių kupra. Svarbiausias simptomas - paravertebralinių raumenų asimetrija (raumenų voleliai geriausiai išryškėja, kai ligonis pasilenkia į priekį). Diagnozę patvirtina rentgenogramos. Gydymas priklauso nuo skoliozės kilmės, iškrypimo laipsnio, ligos progresavimo. Įgimta bei progresuojanti III, IV laipsnio skoliozė (dažnai 14-16m) gydoma operacija. Gydymo uždavinys - neleisti labai krypti stuburui ir stabilizuoti jį esamoje padėtyje. Kitais atvejais galima gydyti konservatyviai - skiriami specialūs fiziniai pratimai, gydomoji mankšta, korsetai. Jų tikslas - sutvirtinti nugaros ir pilvo raumenis. Stuburo iškrypimas į priekį vadinamas lordoze, atgal - kifozė. Kifozė gali būti dėl slankstelių tbc, netaisyklingai nešiojant ant rankų vaiką, sergantį rachitu, esant krūtinės ląstos deformacijai, dažna paauglių kifozė. Paprastai skundžiasi nugaros skausmais, turi ryškią kuprą, lengvais atvejais padeda gydomoji makšta, sportas, sunkesniais – korsetai. Juosmens srities lordozė būna asteniškiems vaikams, labai ryški esant progresuojančiai raumenų distrofijai ir chondrodistrofijai. Normalaus vaiko mentės priglunda prie krūtinės ląstos. Asteniškų ir išsekusių vaikų mentės lyg atšokusios (scapulae alatae). .5.30.Kitos dažniausios ortopedinės anomalijos (kreivakaklystė, įgimtas šlaunikaulio išnyrimas, įgimtos pėdos bei kitos galūnių deformacijos, plokščiadėdystė). Kreivakaklystė, torticollis, dažniausiai būna įgimta dėl m.sternocleidomastoideus hipoplazijos ir sutrumpėjimo. Rizika didesnė naujagimiui, kuris gimsta sėdmenine pirmeiga, - raumuo įplyšta, po to surandėja, sukietėja, dar labiau sutrumpėja ir suka galvą į priešingą pusę. Naujagimiams pirmą sav. galima užčiuopti guzą: apatinėje raumens dalyje jaučiamas apskritas ar ovalus, kietas, skausmingas darinys - įplyšusio raumens hematoma. Ji palengva rezorbuojasi, raumuo trumpėja. Kūdikio galva pakrypsta į šoną ir nusvyra, o veidas pasisuka į priešingą pusę. Iškrypsta ir kaklo slanksteliai. Skiriama: 1)raumeninė kreivakaklystė 2)skeletinė (dėl kaklo slankstelių patologijos - pridėtinis pleišto formos slankstelis, kaklo slankstelių sinostozė) 3)randinė 4)neurogeninė 5)laikina (“susuka sprandą” dėl miozito, perputus) Svarbiausia konservatyvaus gydymo priemonė - koreguojanti mankšta. Kūdikio galva lenkiama į sveikąjį šoną ir sukama į pažeistą pusę. Pratimai atliekami po 5-10 min. 3-4 kartus per dieną. Stiprinami raumenys, taikomi įvairūs korsetai, palaikantys galvą normaliai. Nuo 6-8 sav. pradedami masažuoti sveikosios pusės kaklo sukamasis raumuo, skiriama fizioterapija. Gydymas užtrunka apie 1 metus. Pasveiksta apie 74 gydomų vaikų. Operuojama, jei nepadeda mankšta (po 3-4 metų). Daromas 4-5 cm skersinis odos ir poodžio pjūvis (1 cm virš raktikaulio) tarp galvos sukamojo raumens abiejų galvų, po to perpjaunamos sutrumpėjusios fascijos, rezekuojama surandėjusi raumens dalis. Po to galva fiksuojama gipso tvarsčiu hiperkorekcinėje padėtyje. Po 4 sav. - mankšta, masažas. Įgimtas šlaunikaulio išnirimas - dažniausia atramos ir judamojo aparato anomalija. Dažniau būna mergaitėms, dažniau kairiojo sąnario negu dešiniojo. Skiriamos 3 klubo sąnario displazijos ir įgimto išnirimo formos: 1. įgimta klubo sąnario displazija -sąnarys ne iki galo susiformavęs. Diagnozuojama naujagimiams. 2. įgimtas šlaunikaulio panirimas - šlaunikaulio galva pakilusi į viršų, bet iš sąnario visiškai neišsinėrusi. Panirimas gali būti ir savarankiška anomalija. 3. įgimtas šlaunikaulio išnirimas - nepakankamai susiformavęs klubo sąnarys ir visiškai iš gūžduobės išnirusi šlaunikaulio galva. Įgimtas šlaunikaulio išnirimas - polietiologinė, pirmųjų 3 mėn. nėštumo embriopatija. Ji gali būti paveldima. Paprastai naujagimiui būna tik sąnario displazija (nepilnavertis sąnarys). Negydomam vaikui pamažu iš sąnario išnyra šlaunikaulio galva. Pagrindiniai simptomai yra šie: 1) “išslydimo” (išnirusio šlaunikaulio galvutės atitaisymo) arba Markso-Ortolanio simptomas. Per kelius ir klubo sąnarius sulenktomis kojytėmis vaiką palengva žargdinant, šlaunikaulio galva nepakankamai susiformavusiame sąnaryje trinasi į gūžduobės lūpos kraštą, dėl to pasigirsta trakštelėjimas. Simptomas išnyksta 10 -14 dieną, nes stiprėja šlaunies raumenys. 2) ribota šlaunų abdukcija. Negalima išskiesti kojų iki frontalinės plokštumos (jaučiamas pasipriešinimas). Simptomas išryškėja 2-3 gyvenimo sav., išnykus Orlani simptomui. Ribota abdukcija būdinga ir spazminiam paralyžiui, osteomielitui. 3) šlaunies raukšlių asimetrija. Displazijos pusėje visada būna daugiau ir gilesnių raukšlių. 4) sutrumpėjusi koja pastebima antrąjį gyvenimo pusmetį, kai galvutė jai išnirusi, ir geriausiai nustatoma lyginant kelio sąnarių aukštį (sulenkus ir suglaudus kojas) 5) išorinė kojos rotacija - matosi nukrypusi į šoną pėda, kai kūdikis miega. Diagnozė nustatoma remiantis šiais simptomais ir atlikus rentgenogramą (bet ne anksčiau kaip 3 mėn. amžiuje). Rentgenograma daroma suglaustomis kojomis ir į viršų nukreiptomis girnelėmis ant nugaros gulinčiam vaikui. Naujagimio šlaunikaulio galva dar nesukaulėjusi, todėl jos rentgenogramoje nematyti. Šiuo atveju, ar yra displazija, sprendžiama iš gūžduobės stogelio ir proksimalinio šlaunikaulio galo padėties. Sąnarys įvertinamas pagal Hilgenreinerio schemą. Vaikai, kuriems iš prigimties yra išniręs šlaunikaulis, pradeda vaikščioti vėliau, šlubuoja nesveikąja koja. Jei išnirę abu šlaunikauliai, vaikas krypuoja į abi puses (“anties eisena”). Pastačius vaiką ant nesveikos kojos, o sveikąją sulenkus per kelio sąnarį, dubuo su sėdmenine raukšle nusvyra žemyn į sveikos kojos pusę (Trendelenburgo simptomas). Jei išniręs vienas sąnarys, reliatyviai sutrumpėja koja, didysis šlaunikaulio gūbrys būna labiau atsikišęs. Vyresnio amžiaus vaikų diagnostika paprastesnė. Rentgenogramoje matyti plokščia, sekli gūžduobė, mažesnė deformuota šlaunikaulio galva. Acetabulinis indeksas padidėjęs, 30-40 (norma - apie 20), Vibergo kampas (susidaro tarp linijų, nubrėžtų nuo šlaunikaulio galvos centro statmenai aukštyn ir per išorinį gūžduobės kraštą) - sumažėja iki 10 ir daugiau, šlaunikaulio kolidiafizinis kampas padidėjęs iki 135-150 (sveikų vaikų 125-130). Gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Konservatyviai gydomi naujagimiai ir 1-2 m. vaikai. Esant displastiškai gūžduobei, šlaunikaulis atvedamas į šoną ir taip laikomas apie 6 mėn. Taip formuojasi normali gūžduobė. T.p. naudojami abdukciniai įtvarai, gydymas užtrunka apie 5-6 mėn., kol tinkamai susiformuoja gūžduobė. Tvarsčius reikia keisti, vaikas turi judinti kojas. Tai yra funkciniai gydymo metodai, jų tikslas - išlaikyti šlaunikaulio galvutę gūžduobėje, leidžiant kojoms judėti. Po 3 mėn. daroma rentgenograma, t.p. galima atlikti klubo sąnario echoskopiją. Operaciniu būdu gydomi vaikai, kuriems įgimtas šlaunikaulio išnirimas diagnozuojamas 2 gyvenimo metais, t.p. tie, kuriems išniręs šlaunikaulis neatsitaiso arba išnyra pakartotinai. Operacijos skirstomos į 3 grupes: 1. sąnarinės - atviras išnirusio šlaunikaulio atitaisymas 2. operacijos, neatveriant sąnario (šlaunikaulio osteotomija, viršutinio gūžduobės krašto rekonstrukcija) 3. paliatyvios. Po operacijos koja imobilizuojama 3-6 sav. Po to skiriama gydomoji mankšta, masažas, fizioterapija. Šleivapėdystė. Įgimta į vidų šleiva pėda, pes equinovarus congenitus, būna dėl nepakankamai susiformavusių dorsalinių ir vidinių pėdos raumenų bei raiščių ir šokikaulio. Gali būti abipusė ir vienpusė, dažniau pasitaiko berniukams. Pėdos deformacija pastebima ką tik gimusiam naujagimiui. Jos simptomai yra šie: 1) equinus -pakilęs kulnas ir nusvirusi distalinė pėdos dalis (arkliška pėda) 2) adductio - palinkusi į vidų priekinė pėdos dalis 3) supinatio - išsigaubęs ir nusviręs išorinis pėdos kraštas, į vidų pasuktas padas 4) inflexio - pagilėjęs išilginis pėdos skliautas, perlenktas padas. Negydomų šleivapėdžių eisena yra sutrikusi, netvirta. Jų kojos iškrypsta ir per kelio sąnarius (genu valgum), atrofuojasi blauzdos raumenys, sutrumpėja pėda. Įgimta šleivapėdystė gydoma konservatyviai: pasyviai koreguojama ir fiksuojama (imobilizuojama) pėda. Gydymą reikia pradėti 1-2 gyvenimo dieną (kai yra fiziologinė raumenų hipotonija). 3-4 kartus per dieną švelniai, nesukeliant skausmo mankštinamos pėdos. Rekomenduojama iš karto bintuoti. Plokščiapėdystė, pes planus - būdinga suplokštėjęs fiziologinis pėdos skliautas. Ligai progresuojant, pėda pasidaro šleiva į išorę (pes planovalgus). Pagal kilmę skiriamos 5 rūšys: įgimta, rachitinė, paralyžinė, trauminė ir statinė. Šios priežastys - įgimtas vaikų blauzdos bei pėdos atgręžiamųjų ir lenkiamųjų raumenų silpnumas. Pirmieji simptomai - blauzdos raumenų skausmai, kojų nuovargis.Pėda palengva plokštėja.Kai ligonis stovi, padas priglunda prie grindų, pėda pailgėja ir paplatėja. Diagnozei patikslinti daromos plantogramos. Gydymas - batai su supinatoriumi (pakeltas vidinis pėdos kraštas) ir tvirtu padu. Taip pat reikia lakstyti basam, po smėlį, pratimai ant rąstų (stiprina kojų raumenis). Plokščiapėdystė neoperuojama.
Šį darbą sudaro 37461 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!
★ Klientai rekomenduoja
Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?
Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!
Norint atsisiųsti šį darbą spausk ☞ Peržiūrėti darbą mygtuką!
- Medicinos konspektas
- 59 psl., (37461 ž.)
- Word failas 875 KB
- Lygis: Universitetinis
Atsisiųsti šį konspektą
Mūsų mokslo darbų bazėje yra daugybė įvairių mokslo darbų, todėl tikrai atrasi sau tinkamą!
Panašūs darbai
Privalumai
Darbo pakeitimo garantija
Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.
Gauk 25% nuolaidą
Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.
Greitas aptarnavimas
Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!
Atsiliepimai
