Smegenų ir kitų organų chirurgija

1. SMEGENŲ ISCHEMIJOS DIAGNOSTIKOS IR CHIRURGINIO GYDYMO BŪDAI (Kaklo arterijų okliuzinė liga; cerebrovaskulinė liga arba smegenų kraujotakos nepakankamumo sindromas) Diagnostika Klinikinė diagnostika. Klinika priklauso nuo stadijos, asimptominėje stadijoje ligonis niekuo nesiskundžia. Smulkiau kliniką – 5 kl. Simptomai Baseinai Galvos skausmai Galvos svaigimas Trumpalaikis sąmonės aptemimas Atminties susilpnėjimas Demencija Regėjimo sutrikimai: Praeinančio pobūdžio regėjimo susilpnėjimas dalinis arba visiškas Praeinančio pobūdžio apakimas viena akimi (amaurosis fugax) Abipusis regėjimo sutrikimas Lygsvaros sutrikimai Disfagija Disartrija Monoparezė “Drop” sindromas, kai ligonis staiga parkrenta, sutrikus apatinių galūnių motorikai MA MA MA MA MA MA MA SA SA SA SA SA SA SA SA MA – miegos arterijos baseinas, SA – slankstelinės arterijos baseinas. Fizinis ištyrimas. a)Palpacija. Svarbi šių arterijų palpacija: a.carotis communis, a.temporalis, a.subclavia, a.axillaris ir visi rankos periferiniai pulsai. b)Auskultacija. Sistolinis ūžesys ties žandikaulio kampu, kaklo pagrinde, virš raktikaulio. Svarbu atskirti kaklo arterijų ūžesius nuo aortos vožtuvo ūžesio. Kaklo arterijas reikia klausyti, liepus ligoniui giliai įkvėpti, po to iškvėpti ir sulaikyti kvėpavimą. Ūžesių nebuvimas nereiškia, kad a.carotis nesusiaurėjusi (40). Instrumentiniai ir aparatiniai metodai: (+ smulkiau žr. 2, 4 kl.) a. Okulopneumopletizmografija (šiuo būdu netiesiogiai išmatuojamas a.ophthalmica kraujospūdis). b. Ultragarsiniai tyrimai: Periorbitalinės kraujotakos tyrimas doplerio aparatu. Sąlyga – dvipkyptis dopleris. Kai susiaurėjusi arba užakusi a. carotis interna, tada kraujas per periorbitalines arterijas teka ne iš akiduobės, bet atvirkščiai. Tyrimas turi daug subjektyvumo. B-vaizdo sonografija (miego arterijos skerspjūvio skenavimas). Parodo arterijos spindžio pakitimus. Dvigubas a.carotis, a.vertebralis, a.subclavia skenavimas (dupplex scan). Įgalina kartu matyti kraujagyslę, jos sienelę, aterosklerotines plokštes, arterijų perlinkimus bei išmatuoti kraujotaką pasirinktoje arterijos ar venos vietoje. Šiuo metodu galima atlikti spektrinę kraujotakos greičio analizę ir šitaip įvertinti arterijos susiaurėjimo laipsnį. Išmatavus kraujagyslės diametrą, galima apskaičiuoti tūrinę kraujotaką per šią kraujagyslę. Galima įvertinti aterosklerotinės plokštelės būklę. Dalį ligonių galima operuoti pagal dvigubo skenavimo tyrimo duomenis, tačiau ne visus, nes šiuo metodu negalima ištirti distalinių ekstrakranijinių vidinių MA dalių, distalinių SA dalių. Doplerinė miego arterijos sonografija. Parodo kraujotakos pakitimus: krypties pasikeitimą, susiaurėjim daugiau nei 50 (spektrinė analizė). Transkranijinė doplerinė sonografija. Specialiu ultragarso dažniu galima prasiskverbti į kaukolės dėžę ir tirti didesniųjų arterijų kraujotaką, jos greitį ir kryptį. Ekrane gaunama kraujotakos per tiriamą kraujagyslę spektrinė kreivė bei garsinė kraujotakos išraiška. Šis metodas įgalina ištirti kraujotaką pačiose smegenų arterijose, padeda nustatyti, ar normalus Vilizijaus ratas, kuria kryptimi per Vilizijaus rato šakas teka kraujas. c. Kompiuterinė tomografija. Šis metodas pagrįstas skirtingo tankio audinius pereinančių rentgeno spindulių sugėrimo matavimu. Nauji KT-grafai gali daryti skersnius ir išilginius galvos ir viso kūno pjūvius, o atgaminti vaizdą ekrane-trijose plokštumose. Vertinant galvos smegenų patologiją, KT remiasi tiesioginiais ir netiesioginiais pokyčiais. Tiesioginiai pokyčiai-tai kokybinis ir kiekybinis pakitusio smegenų tankio lyginimas su normaliu. Tankis matuojamas Haunsfildo vienetais. Skiriamos 3 tankio pokyčių grupės: Hiperdensiniai Tai padidėjusio tankio židiniai Būdinga: kraujo išsiliejimams kai kuriems augliams kalcinatams Hipodensiniai Sumažėjusio tankio židiniai Būdinga: išeminiams insultams kai kuriems augliams Izodensiniai Nesiskiriantys nuo normalaus smegenų tankio židiniai Būdinga: glijos navikams ūminiams pirmos paros išeminiams insultams netiesioginiai pokyčiai-įvairios smegenų struktūrų ir likvoro ertmių dislokacijos, skilvelių, cisternos, subarachnoidinio tarpo pokyčiai, deformacijos. d. Magnetinis branduolinis rezonansas (MRI – magnetic resonance imaging) Tai metodas, įgalinantis “pjaustyti” galvą ir visą kūną skersai ir išilgai elektromagnetinėmis bangomis. Ekrane pateikiamas “erdvinis” (stereo) mus dominančios smegenų zonos vaizdas, nors galime smegenis apžiūrėti ir plonais sluoksniais.MRI būdu gaunamas ryškus dviejų ar trijų dimensijų kraujagyslių vaizdas. e. Angiografija. Tai toks invazinis tyrimo metodas, kai, suleidus į smegenų kraujagysles kontrastinės medžiagos (8-15 ml 35-40 diotrasto ar kt.), atliekamos tiriamojo baseino 3-18 rentgenogramų per 3 sekundes. Smegenų arterinė fazė trunka 2-3s, kapiliarinė 1-2 ir veninė 2-3s. Paprastai užtenka padaryti kiekvienos projekcijos (šoninės ir priekinės) po 6 rentgenogramas per 6 s. Aortos lanko bendroji angiografija. Kontrastuoja aortos lankas ir jos šakas. Naudojama kaip apžvalginė, po kurios pereinama prie selektyvinės. Selektyvinė aortos lanko šakų angiografija: a.carotis, a.vertebralis, a.subclavia, a.carotis interna, a.carotis externa selektyvinės arteriografijos. Chirurginio gydymo būdai. Dažniausiai naudojami 3 chirurginio gydymo būdai: 1) ateromendarterektomija, arba trombintimektomija; 2) pažeistos arterijos atkarpos rezekcija; 3) apeinančio šunto sudarymas. 1) Ateromendarterektomijos metu, esant vidinės miegos arterijos stenozei, po jos prapjovimo pašalina aterosklerotinę plokštelę ir hermetizuoja arterijos spindį. Atliekant trombintimektomiją dėl arterijos trombozės, po kraujagyslės prapjovimo šalina trombą su degeneraciškai pakitusia intimos ir vidinės elastinės membranos atkarpa. Atliekant ateromendarterektomija ar trombintimektomiją esant daliniam arterijos užsikimšimui tenka pilnai išjungti miego arteriją. Todėl gali būti taikoma laikino išorinio ar vidinio apeinamojo šuntavimo metodika, t.y. į centrinį ir proksimalinį arterijos galus įveda kateterį. 2) Kai negalima atlikti 1, atliekama 2 su po to sekančiu perpjautų arterijos galų susiuvimu. Žymius kraujagyslės defektus pakeičia kraujagysliniais protezais (dakrono, lavsano ir kt.). 3) Kai pažeistos pradinės bendrosios miegos arterijos ar truncus brachiocephalicus atkarpos, 1 ir 2 atlikti neišeina, tada daromas šuntavimas naudojant kraujagyslinį protezą ar autologinę veną. Operacija reikalinga, jei ligonį vargina praeinantys galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo priepuoliai, o angiogramoje matyti vidinės miego arterijos stenozė. Šioje ligos stadijoje atlikta operacija beveik visada panaikina smegenų kraujotakos nepakankamumo sukeliamus neurologinius simptomus ir užkerta kelią smegenų insultui išsivystyti. Manoma, kad besimtominėje stadijoje operuoti nereikia, nes ligonių sveikatos būklė keletą metų nekinta. Ilgainiui jiems prasideda praeinantys smegenų kraujotakos nepakankamumo priepuoliai, operuoti siūloma pradedant nuo šios stadijos. Kai smegenų kraujotakos nepakankamumas yra lėtinis ir pasireiškia nestipriais nuolatiniais neurologiniais simptomais, rekonstrukcinė operacija pagerina smegenų kraujotaką ir patologiniai simptomai išnyksta. Dabar vyrauja nuomonė, kad, besivystant insultui, geriausia rekonstruoti užakusią arteriją per pirmąsias 4-6 val. Praėjus ilgesniam laikui, geriau gydyti konservatyviai ir tik po 2-3 sav, kai ligonio būklė stabilizuojasi, atlikti rekonstrukcinę operaciją, kuri šiuo atveju yra ne tiek gydomoji, kiek profilaktinė. Kai yra smegenų kraujo nuvogimo sindromas, neatsižvelgiant į tai, kokiais simptomais jis pasireiškia, visada yra reikalingas operacinis gydymas, nes tik brachiocefalinių arterijų rekonstrukcija gali likviduoti didelį kraujo nutekėjimą iš smegenų į ranką. Nei senatvė, nei hipertenzija nedidina operacijos rizikos. Tik ryškus vainikinės kraujotakos nepakankamumas, persirgtas infarktas, širdies dekompensacija gali kliudyti rekonstrukcinei operacijai. Rekonstrukcinės operacijos sėkmei labai svarbu tinkamas operacinis pjūvis ir priėjimas prie pažeistos kraujagyslės. Operuojant aortos lanko šakų proksimalines okliuzijas, galima atlikti išilginę sternotomiją. Tokiu pjūviu nesunkai galima išskirti iš audinių visą aortos lanką su jo šakomis, išskyrus kairiąją poraktinę arteriją, kurią prireikus išskiriame, atlikę papildomą pjūvį 3-jame tarpšonkauliniame tarpe iš kairės. Kai pažeista tik viena poraktinė arterija, atliekame dalinę sternotomiją ir šoninį pjūvį 3-jame tarpšonkauliniame tarpe. Darant tokius pjūvius arba pjūvį virš dešiniojo raktikaulio, galima operuoti dešiniosios poraktinės arterijos proksimalinę okliuziją. Viršraktikaulinis pjūvis rekomenduotinas, operuojant įvairius slankstelinės arterijos susiaurėjimus bei užakimus, taip pat poraktinės arterijos antrojo segmento okliuzinius pažeidimus. Dabar vyrauja dvi taktikos operuojant aortos lanko proksimalines okliuzijas. Kai yra izoliuotas proksimalinis arterijos užakimas ar susiaurėjimas, daromos ekstratorakalinės operacijos – sintetiniu protezu sujungiama miego ir poraktinė arterija arba abi poraktinės arterijos.  Esant daugybinių aortos lanko šakų proksimalinių okliuzijų, geriau naudoti šakotus sintetinius protezus, kurių vienas galas įsiuvamas į aortą, o kiti galai – į pažeistas arterijas distaliau jų pažeidimo vietos. Stengiamasi atstatyti visų pažeistų arterijų kraujotaką, nes, kai patologija išplitusi, vienos arterijos kraujotakos atstatymas dažnai būna neefektyvus. Atsižvelgiant į tai, kad ekstratorakalinės operacijos nesudėtingos, neilgai trunkančios ir mažiau traumuojančios, mes siūlome šitaip jas daryti labai nutukusiems bei sergantiems kitomis ligomis ligoniams arba tiems, kuriems krūtinės ląstos atvėrimas yra per daug sunki intervencija. Visais kitais atvejais rekomenduojama tiesiogiai rekonstruoti brachiocefalinių arterijų proksimalinius susiaurėjimus ir užakimus. (+ žr. 3,8 kl.) 2. SMEGENIS MAITINANČIŲ ARTERIJŲ ANGIOGRAFIJA IR KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFINĖ ANGIOGRAFIJA Angiografija yra invazinis rentgenologinis kraujagyslių tyrimo metodas. Taikant šį metodą, yra gaunamas kraujagyslių vaizdas rentgenogramose, vadinamose angiogramomis. • Rentgenografija yra atliekama į kraujagysles suleidus rentgenokontrastinių medžiagų. (8-15 ml 35-40 diotrasto ar kt.), • per 3 sekundes atliekamos 3-18 tiriamojo baseino rentgenogramų. • Smegenų arterinė fazė trunka 2-3s, kapiliarinė 1-2 ir veninė 2-3s. • Paprastai užtenka padaryti kiekvienos projekcijos (šoninės ir priekinės) po 6 rentgenogramas per 6 s. • Angiografijos metodu nustatoma:  kraujagyslių susiaurėjimo ar užakimo vieta, anatominė kraujagyslių būklė virš užakimo ir žemiau jo. remiantis šio tyrimo duomenimis, parenkamas arterijų rekonstrukcijos metodas. Smegenų angiografija g.b.: -karotidinė, -vertebralinė -selektyvi -totalinė • Atliekant karotidinę angiografiją, punktuojama bendroji MA. • Atliekant vertebralinę angiografiją, kateterizuojama šlauninė arterija. • Atliekant selektyvią angiografiją, kateteris įstatomas į pagrindines smegenų arterijas ar jų šakas. • Atliekant totalinę angiografiją, kontrastinė medžiaga suleidžiama bendrosios MA ir SA žiočių srityje; tuomet užsipildo pamatinės arterijos ir vienos pusės vidinės MA baseinai. • Kirkšnyje specialios adatos dūriu į Ao lanką įstumiamas plonas vamzdelis. Suleidžiama kontrastinė medžiaga į Ao lanką. Padaroma kaklo arterijų angiograma, fotografuojant kaklo kraujagysles įstrižoje padėtyje, kurioje gerai matomos visos Ao lanko šakos bei SA ekstrakanalinai segmentai. • Toliau kateteris įstumiamas į kiekvieną bendrąją MA. Švirkščiamas kontrastas. Arterija fotografuojama dviejose projekcijose, pradedant bifurkacijomis ir baigiant intrakranijinėmis šakomis. • Norint gauti gerą SA vaizdą (ypač distalinės dalies ar intracerebrinių šakų), kontrastas švirkščiamas į abi poraktines arterijas arba tiesiai į SA. Fotografuojama dviejose projekcijose, įskaitant ir pamatinę arteriją bei jos šakas. • Seldingerio būdu galima atlikti bendrąją aortografiją . Bendroji aortografija atliekama, įšvirkštus kontrastinės medžiagos tiesiog į Ao dideliu slėgiu su specialiu injektoriumi. Norint išryškinti visas aortos lanko šakas, kateterio viršūnėlė paliekama kylančiojoje Ao. • Seldingerio būdu galima atlikti selektyvią atskirų Ao šakų arteriografiją. Atliekant selektyvinę arteriografiją, kateterio viršūnėlė įstumiama į kurios nors Ao šakos žiotis, ir tuomet nedideliu slėgiu truputį kontrastinės medžiagos suleidžiama į pasirinktąją arteriją. • Angiografija pagal Seldingerį suaugusiems paprastai daroma, atlikus vietinę nejautrą. • Pilnas kaklo ir galvos smegenų arterijų ištyrimas yra sudėtingas ir šiek tiek rizikingas: 1 tiriamųjų būna smegenų kraujotakos sutrikimų. Todėl angiografija atliekama: 1) ligoniams,kuriuos numatoma operuoti ir kuriems yra didelių smegenų kraujotakos sutrikimų; 2) ligoniams, kuriems dvigubu skenavimu nustatyti kritiniai MA susiaurėjimai ir įtariami intrakranijiniai tos arterijos ar jos šakų susiaurėjimai. ANG būtina, esant daugybiniams kaklo ar intrakranijinių arterijų susiaurėjimams tam, kad būtų pasirinktas tinkamas operacijos laikas ir taktika. 3) Norint patvirtinti ar atmesti ekstra/intrakranijinę aneurizmą, įgimtas ar traumines A-V fistules. • Kontraindikacijos ANG: 1) jautrumas jodo preparatams, 2) ryškus IFN, 3) labai sunki ligonio būklė. Angiografinė simptomatika. • Sveiko žmogaus arterijos angiogramose atrodo lygiais kraštais. Magistralinės arterijos beveik tiesios, kur ne kur truputį išlinkusios. • Ligos pažeistos arterijos turi keletą angiografinių ypatybių: kraštai nelygūs, matomos siauresnės ir platesnės jų atkarpos, magistralinės arterijos vingiuotos, tam tikruose tarpuose visai neužsipildžiusios. Kai angiogramose neišryškėja magistralinės arterijos, tuomet matomas gausus kolateralių tinklas, kolateralinės arterijos vingiuotos. • Aterosklerozei būdinga: kontrastinės medžiagos neprisipildžiusios magistralinių arterijų atkarpos rodo, kad arterija yra užakusi, susiaurėjusios vietos byloja apie arterijų spindžio susiaurėjimą. Šie požymiai yra būdingi arterijų okliuzinei ligai, kurią sukelia aterosklerozė ir arteriitas. magistralinių ir kolateralinių arterijų vingiuotumas segmentinis pažeidimo tipas, t.y. pažeidžiama tik tam tikra arterijos dalis, už kurios spindis atrodo visai normalus arba esti tik šiek tiek susiaurėjęs. daug retesnis yra difuzinis aterosklerozės tipas, kai arterijų šešėlis atrodo lyg “išgraužtas”. arterinės-veninės jungtys, kurios susidaro užakus magistralinėms arterijoms. Todėl angiogramų serijoje galima stebėti užsipildžiusias venas šalia kontrastuojančių arterijų. Normaliai venos arteriogramose išryškėja tik vėliau, kai kontrastinė medžiaga, perėjusi kapiliarinę sistemą, šias užpildo. Arterinių-veninių jungčių esti ir nesergant ateroskleroze, bet tada jos būna neveiklios. • Trombangitas ir aortitas yra daug retesnės ligos. • Jie pažeidžia visus kraujagyslės sluoksnius. • Trombangitas prasideda smulkiosiose arterijose, vėliau procesas kyla į stambesnes arterijas. Aortitas, pažeisdamas aortą, susiaurina ne ją pačią, o iš jos išinančias šakas: smegenis maitinančias bei visceralines arterijas. • Angiografiškai atrodo kitaip nei aterosklerozė. (Kojų ir rankų arterijos, pažeistos trombangito, dažniausiai greit užanka, todėl angiogramose labai retai galima matyti susiaurėjimų. Tuo metu, kai distalinės arterijos yra visai užakusios, stambesnės magistralinės arterijos atrodo visai normaliai. ) • Aneurizma – patologinis aortos arba arterijos išsiplėtimas – dažniausiai vystosi kaip aterosklerozės pasekmė. Todėl angiogramose virš aneurizminio išsiplėtimo ir žemiau jo aorta bei arterijos yra pakitusios ir turi vienokių ar kitokių aterosklerozei būdingų požymių. • Embolijos angiografinis vaizdas taip pat labai būdingas. Angiogramoje matyti, kaip visai normali arterija staiga nutrūksta, ir kolateralės beveik neprisipildžiusios kontrastinės medžiagos, todėl jų nematyti arba matyti labai mažai. • Šiuolaikinė angiografija paprastai atliekama apdorojant vaizdą kompiuteriu. Iš pradžių padaroma paprasta galvos ir kaklo RO`. Šis vaizdas kompiuteryje užkoduojamas skaičiais. Po to į arteriją suleidžiamas kontrastas. Kai jis teka arterija, dideliu dažniu padaromos kelios ar keliolika RO` Visi šie vaizdai taip pat užkoduojami skaičiais ir patenka į kompiuterį. Kompiuteris iš kiekvieno kontrastuotos arterijos vaizdo atima pirmąjį vaizdą (prieš leidžiant kontrastą), o likusį vaizdą, gautą leidžiant kontrastą, sudeda iš keliolikos nuotraukų į vieną. Šitaip gaunamas labai ryškus arterijų vaizdas. Nuotraukoje nėra kaulų, minkštųjų audinių, dantų, užstojančių ar pridengiančių kraujagysles. 3. SMEGENŲ VERTEBROBAZILIARINĖS KRAUJOTAKOS NEPAKANKAMUMO CHIRURGINIS GYDYMAS Chirurginis gydymas (esant SA patologijai) rekomenduojamas, kai: 1) yra 1 ar 2 SA susiaurėjimai ir TIA, RIND ar persirgtas lengvas insultas VBB`e; 2) yra 1 ar 2 SA hemodinamiškai svarbūs perlinkimai, sukeliantys TIA, RIND VBB`e; 3) simptominis pradinės SA dalies užakimas ar suspaudimas kauliniame kanale dėl osteofitų ar osteochondrozės, bet neužakęs spindis ties C1-C2 slanksteliu; 4) įgimtos SA anomalijos, sukeliančios vertebrobraziliarinę simptomatiką: • SA atsišakojimas nuo užpakalinio a. subclavia paviršiaus; • SA lateralinis atsišakojimas ir anomalus priekinis laiptinis raumuo; • SA suspaudimas iš išorės raiščiais, nervais, raumenimis; • Aukštas SA įėjimas į stuburo kanalą ( C5 – C3); • SA anomalus atsišakojimas nuo Ao lanko ir jos perlinkimas, persmaugimas ar įėjimas aukštai į stuburo kanalą; • Operuojant slankstelines arterijas, jokių apsaugos priemonių nuo smegenų ischemijos nereikia naudoti. • Esant spindį siaurinančioms aterosklerotinėms plokštelėms, stengiamasi jas pašalint. Šiuo atveju galimi du endarterektomijos operacijos būdai: 1) intimotrombektomija pro poraktinę arteriją. Iki šiol dažniausiai buvo vartojamas , nes daugelis chirurgų nesiryžo siūti 3-4 mm skersmens slankstelinių arterijų. 2) atvira intimotrombektomija. Pranašesnis už pirmąjį metodą tuo, kad visos aterosklerozinės plokštelės su prie jų prilipusia intima šalinamos, kontroliuojant akimi, todėl mažesnė tikimybė palikti atpleišėjusių intimos gabaliukų rekonstruojamos arterijos spindyje. • Šiuo metu operuojant susiaurėjusias SA dažnesnės operacijos yra SA transplantacija • į kitą a. subclavia vietą • į kitą tr. Thyrocervicalis vietą • į bendrąją MA • Jei SA susiaurėjusi arba užakusi stuburo kauliniame kanale,atliekama jungtis tarp benbrosios MA arba poraktinės a. ir kompensacinės SA kilpos tarp C1-C2. Tam naudojama ligonio paodinė vena. • Vingiuotos, perlinkusios ir kilpotos arterijos SA dažniausiai susivingiuoja ir perlinksta atkarpoje nuo jos atsišakojimo iki kaklo slankstelių ataugų kaulinio kanalo angos. Įvairūs ir gausūs šios srities anatominiai dariniai, dengiantys SA, mažas pačios arterijos spindis ilgą laiką buvo kliūtis SA rekonstrukcinėms operacijoms. Yra pasiūlyta keli pat. vingiuotų SA rekonstrukcijos būdai. Visos operacijos, su retomis išimtimis, pradedamos pjūviu virš raktikaulio. Iš audinių išskiriamos poraktinė bei slankstelinė arterijos ir įvairiais būdais rekonstruojama patologiškai vingiuota SA: dažniausiai ištiesinamos, rezekavus jų dalį ir susiuvus galus. kartais arterijos ištiesinamos, nupjaunant jas prie atsišakojimo nuo stambesnės kraujagyslės vietos ir persodinant į naują vietą.  kartais vingiuota arterija neliečiama, o tik patempiamas žemyn kamienas, nuo kurio ji atsišakoja. pat vingiuotos SA ištiesinimas, susiuvant SA šoną su poraktinės arterijos šonu; pat vingiuotos SA ištiesinimo būdas, rezekuojant SA ir suformuojant jos žiotis; • Kai kada smegenų kraujotakos nepakankamumo priežastimi tampa brachiocefalinių arterijų anomalijos, netipiškas jų atsišakojimas ir žiočių išsidėstymas. Brachiocefalinių arterijų įv. anomalijų būna 2-10 visų žmonių. Gali būti:  SA hipoplazija;  anomalinė, nuo Ao lanko atsišakojanti SA;  kai kada SA gali turėti dvi pradžias;  iš vis nėra SA arba ji dviguba; netaisyklingas SA atsišakojimas nuo poraktinės arterijos, ypač nuo jos šoninių ir apatinės dalių ir t.t. Sutrikus anomalinės arterijos kraujotakai ir esant nepakankamai kolateralinei kraujotakai Vilizijaus rate, vystosi smegenų vertebrobazilinio baseino kraujotakos nepakankamumas. Brachiocefalinių arterijų anomalijų operacijų metodų yra labai įvairių. Visų operacijų metu stengiamasi atstatyti normalią anatominę padėtį arba koreguoti vystymosi nukrypimus taip, kad jie netrukdytų normaliai kraujotakai.  Kai reikia koreguoti nuo Ao lanko atsišakojančias arterijas, atliekamos įvairių tipų torakotomijos; neretai išilginė sternotomija kombinuojama su skersiniais pjūviais. SA atsišakojimo nuo Ao lanko anomalijos gydomos persodinant SA į poraktinę a.  SA anomalinio atsišakojimo nuo poraktinės arterijos atveju dažniausiai pakanka viršraktikaulinio pjūvio. 1) Netaisyklingas SA atsišakojimas nuo poraktinės arterijos koreguojamas pasukant ir pritvirtinant poraktinę arteriją taip, kad SA žiotys atsidurtų jos viršutiniame paviršiuje. 2) SA atsišakojimo nuo poraktinės a. anomalijos, kai SA prasideda vienu kamienu su kitomis šakomis, gydomos nupjaunant šias šakas 4.SMEGENIS MAITINANČIŲ ARTERIJŲ DVIGUBO SKENAVIMO IR TRANSKRANIJINĖS DOPLEROMETRIJOS PANAUDOJIMO GALIMYBĖS DIAGNOZUOJANT IR GYDANT SMEGENŲ ISCEMIJĄ Iš neinvazinių tyrimo priemonių ultragarsiniai metodai šiuo metu plačiausiai naudojami brachiocefalinių kraujagyslių patologijai nustatyti. Dvigubas skenavimas. Įgalina: 1) matyti kraujagyslę, jos sienelę, aterosklerotines plokštes, arterijos perlinkimus ir t.t. (kraujagyslių ultragarsinė tiesioginė vizualizacija); 2) išmatuoti kraujotaką pasirinktoje arterijos ar venos vietoje (kraujotakos tyrimas doplerinės spektrinės analizės metodu). Tiesiogine ultragarsine vizualizacija įmanoma apžiūrėti kraujagyslės sienelę; įvertinti aterosklerozinę plokštelę (ar negresia jos trupėjimas ir embolizacija į smegenų arterijas, ar ji nėra išopėjusi), intimos pakitimus, reikšmingus distalinei embolizacijai; nustatyti kraujagyslių deformacijas, įgimtas anomalijas. Dvigubu skenavimu įmanoma vizualizuoti -aortos lanką, -žastinį galvos kamieną, -poraktines arterijas, -bendrąsias MA, -vidinių bei išorinių MA praradimus 2-3 cm, -SA proksimalinę bei jų kaulinio kanalo dalis. Atliekant doplerinę spektrinę kraujotakos analizę, galima • stebėti, kaip eritrocitai juda tiriamojoje kraujagyslės vietoje, • išmatuoti kraujotakos sistolinį bei diastolinį linijinius greičius, • išmatavus ir kraujagyslės skersmenį, įvertinti tūrinę kraujotaką; • diferencijuoti užakusią arteriją nuo jos kritinės stenozės; • tiksliai nustatyti stenozės laipsnį; • diagnozuoti aterosklerozinius pakitimus, nematomus tiesiogiai stebint. Indikacijos brachiocefalinių arterijų dvigubam skenavimui: 1) ūžesys, išklausomas ties kaklo arterija; 2) kaip pirminis tyrimas, atrenkant ligonius angiografijai; 3) ligoniams, kuriems diagnozuota ekstrakranijinių kraujagyslių patologija, stebėti; 4) ligoniams periodiškai tikrinti po operacijų ( ir operuotos, ir neoperuotų arterijų būklei stebėti); 5) ligonių tyrimui prieš operacijas su dirbtine kraujotaka. Profilaktiškai ištirti ligonio, kuriam bus atliekama didelės apimties operacija (širdies, pilvo Ao protezavimas), kaklo kraujagysles ir ekskliuduoti jų ryškią patologiją, kad šių operacijų metu neištiktų insultas. Jei nustatoma daugybinė kaklo arterijų patologija, ypač MA susiaurėjimas, pirmiausia pašalinamas jis, o po to atliekama planinė operacija. Dalį ligonių galima operuoti pagal dvigubo skenavimo tyrimo duomenis, tačiau ne visus, nes dvigubu skenavimu negalima ištirti distalinių ekstrakranijinių vidinių MA dalių, distalinių SA dalių. Transkranijinė doplerometrija. Tai neinvazinis ultragarsinis smegenų kraujotakos registravimo metodas, paremtas K.Doplerio principu. Tai patikimas ir tikslus metodas (tikslumas 88, jautrumas 73) Naudojama intrakranijinių arterijų patologijai įvertinti. Kadangi metodas yra greitas, tikslus ir nekenksmingas ligoniui nei personalui, jį galima naudoti įvairioms klinikinėms būklėms įvertinti. 1982 m. R.Aslid jį pradėjo naudoti klinikinėje praktikoje ankstyvam kraujagyslių spazmui įvertinti subarachnoidinių kraujosruvų metu. 2 MHz dažnio pulsuojančiu ultragarso pluošteliu registruojama intrakranijinių kraujagyslių spektrinė doplerograma mažiausio kaulinio pasipriešinimo vietose – per smilkininį kaulą, akiduobes, didžiąją kaukolės angą. Ekrane gaunama kraujotakos per tiriamą kraujagyslę spektrinė išraiška bei garsinė kraujotakos išraiška. Naudojant šį metodą, galima įvertinti kraujotaką intrakranijinėje MA dalyje, priekinės, vidurinės ir užpakalinės smegenų arterijų pradiniuose segmentuose. Naudojant kompresijos mėginius, galima įvertinti kolateralinės kraujotakos kelius. Apie 5 tiriamųjų negalima atlikti tyrimo dėl anatominių ypatumų – jų stori smilkinio kaulai. Transkranijinės doplerometrijos pritaikymas: 1) ateroskleroziniam arterijų pažeidimui diagnozuoti; 2) diagnozuoti ankstyvą kraujagyslių spazmą subarachnoidinių kraujosruvų metu; 3) kadangi doplerogramos bangų forma jautri intrakranijinio slėgio pokyčiams, uždarų galvos smegenų traumų metu monitoruojamas intrakranijinis slėgis; 4) kadangi metodas yra greitas ir tikslus, galima monitoruoti a. cerebri media kraujotaką MA operacijų metu ir a.cerebri posterior kraujotaką SA operacijų metu, 5) įvertinti arterioveninių malformacijų embolizacijos efektyvumą; 6) metodas yra vertingas, diferencijuojant kraujagyslinius galvos skausmus; 7) padeda nustatyti ar normalus Vilizijaus ratas, kuria kryptimi per ratą teka kraujas. Svarbu žinoti pasirenkant operacijos techniką. Cerebrovaskulinės ligos diagnostikoje taikant dvigubą skenavimą ir transkranijinę doplerometriją, galima tiksliai nustatyti tiek ekstrakranijinių, tiek intrakranijinių kraujagyslių patologiją. Šių tyrimų išvadomis galima remtis, ruošiant ligonius ekstrakranijinių arterijų operacijoms ar ekstrakranijiniam bei intrakranijiniam šuntavimui. Jei norite smulkiau: UG aparatų įranga: 1. Tik dopleriniai aparatai, kurie skirti tik kraujotakos tyrimui: • akustinė doplerometrija – sprendžia apie kraujotakos ypatumus pagal akustinį garsą; • doplerometrija su analoginių signalų rašoma kreive, kuri atitinka max ir min kraujotakos greičius; • doplerinė spektrinė analizė – dažnio pakitimas išreikštas dopleriniu spektru. Eritrocitų judėjimas t.t. tūryje. Pagal paskirtį: transkranijinis dopleris; aortos lankos dopleris. 2. Aparatai, skirti tik UG vizualizacijai: echoskopas. Yra trimatis UG – turime erdvinį UG vaizdą. 3. Aparatai, skirti tiek vizualizacijai, tiek kraujotakai tirti: • dvigubas skenavimas (duplex) • trigubas skenavimas – naudojant spalvotą doplerį; • keturmatis – 3-matis vaizdas + kraujotakos kodavimas spalvomis. Davikliai gali būti tik dopleriniai, tik vizualizaciniai. Svarbu – dažnis. Kuo dažnis didesnis, tuo paviršiau esančioms struktūroms tirti, kuo dažnis mažesnis – tuo gilesnėms struktūroms. Daviklio skiriamoji geba – kuo dažnis didesnis, tuo geba geresnė ir atv. Dvigubas skenavimas – neinvazinis tyrimo metodas, jungiantis dvimatę echoskopiją ir doplerometriją. Galima įvertinti anatomines krg savybes ir kraujotaką. Doplerio rūšys: 1. Akustinė doplerometrija – ma˛ai informacijos. 2. Analoginio spektro – t.p. 3. Doplerinis spektras – gaunamas iš UG signalo, kuris atsispindi nuo judančių eritrocitų. Pranašumai: išopėjusių plokštelių diagnozavimas; galima nustatyti stenozės laipsnį. 4. Kraujotakos kodavimas spalvomis – spalvotas dopleris: link daviklio juda – raudona, nuo daviklio juda – mėlyna. Spalvos intensyvumas priklauso nuo kraujotakos greičio. Padeda smulkių kraujagyslių tyrime, plokštelių išopėjimo nustatymui, leidžia tiksliau nustatyti stenozės laipsnį. 5. Jėgos dopleris – (svarbu greitis, laikas) – čia atspindi eritrocitų, judančių vienodu greičiu, skaičių  švyti. Turi pranašumų tiriant lėtą kraujotaką. Yra riba, kur jau nefiksuoja kiti aparatai. Jėgos dopleris leidžia fiksuoti. Doplerinio spektro parametrai Centrinė ir periferinė kraujotaka priklauso nuo periferinio pasipriešinimo: žemas – C (konstanta), aukštas – P (slėgių skirtumas – kapiliarų pasipriešinimo skirtumas). Kraujas periferinėse arterijose teka sistolės metu, diastolėje sustoja. Centrinės arterijos skiriasi tuo, kad kraujo tekėjimo srovė beveik nepertraukiama (vP1 – P2), nes pasipriešinimo kraujagyslėse praktiškai nėra. T.Y. vidinė miego a., inkstų a., kepenų, blužnies, žarnyno – virškinimo metu. Kt turi periferinę kraujotaką. L – doplerinio spektro langas – erdvė tarp kreivės ir nulinės linijos. RI – rezistentiškumo indeksas, atspindi kraujagyslių periferinį pasipriešinimą RI  (Vmax – Vdiast) / Vmax Norma 0,55 – 0,75 Jei periferinis pasipriešinimas didelis (toliau matavimo vietos pakitusi kraujagyslė) – RI>0,75 Jei periferinis pasipriešinimas mažas (arterioveninė fistulė, arterioveninė malformacija) – RI50, greitis didėja, atsiranda turbulentinė kraujotaka (mikroturbulentinės srovės) – atsiranda eritrocitų, judančių priešinga kryptimi – atsiranda neigiamoje zonoje. vv Stenozė  70 Mažėja tūrinė kraujotaka, nes linijinės kraujotakos neužtenka. Provokuoja kolateralinės kraujotakos išsivystymą. Registrauojama poststenotinė kraujotaka banguojančios linijos pavidalo. Vidinės miego arterijos diagnostikos kriterijai Norma: kai dvimačiame vaizde nematom jokių pakitimų. Tiriant kraujotaką, nėra doplerinio spektro praplatėjimo, vmax sist 125 cm/s, vdiast 135 cm/s, RI > 0,75, turbulentinė kraujotaka. Vidinės miegos arterijos kritinė stenozė (beužankanti): RI>0,75; stenozės dopleriniame spektre neregistruojame, nes liekamasis spindis per mažas. Pagrindinis kriterijus – poststenotinė kraujotaka. Vidinės miego arterijos okliuzija: RI­­­bendr m a ­­>0,75 distalinės okliuzijos atveju. Jei distalinė kraujotkak neregistrujama, RI gali būti ir 1. Jei užakusi nuo žiočių, kraujotaka neriegistruojama visoje kaklinėje dalyje, vėliau atsiranda kraujotaka distaliau a. ophthalmica. Arterioveninė fistulė miego arterijo baseine: vidinėje miego arterijoje RI8 cm. Frontalinių ragų indeksas – galima matuoti ant nuotraukos. 3. Tiesioginis IS matavimas: a) LP – negalima! (įstrigimo rizika); b) Tiesioginis ventrikulodrenažas su IKS monitoravimu (elektroninis, mechaninis, kt.) N – 15-20 mmHg gulinčiam; c) Intraparenchiminis IKS monitoravimas – daugiau naudojamas traumų atveju. Daviklis į frontalinę skiltį; tikslu (CAMINO); d) Sub-, epidurinis sraigtas (“boltas”) e) Neinvazinis – mokslinių tyrimų sritis, naudojamas matuojant arterijų plotį akyje su spaudimu; f) Ultragarsinis “time of flight” metodas (matuojama kaip greitai UG pereina nuo 1-o kaukolės kaulo vidinio krašto iki kito, kuo daugiau skysčio, tuo greičiau); g) Fase limit MRI (funkcinis) – daromas tik Amerikoje, labai brangu, bet gerai viskas matosi. e. Padidėjusi CSS gamyba dėl plexus chorioideus naviko – galima, bet reta priežastis. spaudimas gali sukelti difuzinį išeminį pažeidimą. Padidėjusio IS simptomai: 1. Be simptomų (dėl autoreguliacijos mechanizmų); 2. Galvos skausmas (dėl venų dilatacijos, besikryžiuojančių venų tempimo, skausmui jautrių dangalų ir bazinių arterijų tempimo); dažnai stipresnis ryte, dažnai kartu su vėmimu, po kurio palengvėja; 3. Diplopija horizontalioje plokštumoje dėl n. abducens parezės; 4. Sąmonės sutrikimai – progresuojantis sunkumas, mieguistumas, soporas, koma su visceraliniais – vegetaciniais sutrikimais; 5. Papilledema; 6. Antriniai pakitimai kaukolės kauluose, pirmiausiai turkiðkame balne. Gydymas: 1. etiologinis – priežasties pašalinimas; 2. simptominis: ◦ lovos režimas. ◦ Analgetikai. ◦ dehidratacinė terapija – hiperosmoliariniai tirpalai (40 proc. gliukozė; 20 proc. manitolis) (greitai sumažina smegenų edemą, bet laikinai - ilgainiui vyksta “atidavimo fenomenas” – vėl padidėja IS dėl osmotinio agento koncentracijos sumažėjimo kraujuje po diurezės ir jo įsisavinimo audiniuose, tame tarpe, ir smegenyse). Saliuretikai – furozemidas, diakarbas (retai). Dehidratacinė terapija neskirtina dehidratuotiems ligoniams, augant šlapalo kiekiui kraujuje, esant elektrolitų balanso sutrikimui. ◦ Didelės dozės gliukokortikoidų. ◦ Hiperventiliacija, hiperoksigenacija, k.k. – hipotermija. ◦ Jei anksčiau nurodyti metodai neefektyvūs – chirurginis gydymas – priežasties šalinimas kompensacijos stadijoje. Kai yra didelės hemisferinės masės ar ischeminė smegenų edema ir nepadeda visos medikamentinės priemonės, taikoma hemikranektomija (vienpusė dekompresinė kraniotomija), jei yra abipusės hemisferinės masės – abipusė. Kartais likvoro susikaupia per daug – tai hidrocefalija. Jos rūšys: 1) Bendroji h. (skysčio kiekio padidėjimas skilveliuose ir subarachnoidiniame tarpe); 2) vidinė – skilvelių h. (skysčio kiekio padidėjimas skilveliuose); 3) išorinė h. (skysčio kiekio padidėjimas subarachnoidiniame tarpe, skilveliuose – norma, vystosi ex vacuo esant smegenų atrofijai). 1. Hiperprodukcinė Kuomet pl. chorioideus likvoro gamina daugiau ir intensyviau negu normaliai (pvz., pl. chorioideus auglio atv.); 2. Arezorbtyvinė Kuomet likvoras blogai susiurbiamas į venines sistemas. Pagal likvoro takų praeinamumą: a) Susisiekianti, kai visi takai laisvi (dėl padidėjusios CSS gamybos, sulėtėjusios rezorbcijos) – h. communicans; b) Okliuzinė, kai dėl pat. procesų sutrikdomas likvoro tekėjimo kelias – h. occlusivus:: • Užkištas foramen Monro ir likvoras kaupiasi šoniniam skilvelyje; • Užkištas III-ias skilvelis ( džn dėl auglių); • Kliūtis ties aquaeductus Silvii (dėl šalia esančių auglių, uždegimų, kartais ėl kraujavimų susidaro krešuliai); • IV-am skilvely ( džn dėl auglių). • Žemiau okliuzinei hidrocefalijai susidaryti priežasčių nėra. įgimta (neišsivysto Mažandi ar Liuško angos III-IV intrauterinio vystymosi mėn., ar angos užsidaro vėliau dėl uždegiminių procesų) – kaukolės padidėjimas, ji trikampio formos, kaukolės siūlių išsiplėtimas, momenėliai nepulsuoja, regėjimo sutrikimai ir t.t. Dgn. – pneumoencefalografija, ventrikulografija – nustato, ar besijungianti forma, ar ne) ir įgyta dėl: 1. auglių, abscesų, tuberkuliomų, cisticerkų ir kt.; 2. uždegiminės formos dėl sąaugų; 3. vėlyvame periode po traumų (kraujo išsiliejimas į ependimą – sąaugiminiai procesai). Kliniškai okliuzinė h. pasireiškia: 1. besivystantis padidėjusio IS sindromas; 2. okliuziniai priepuoliai; 3. židininiai simptomai. 1 – žr. aukščiau. 2 – susiję su padidėjusiu IS ir smegenų kamieno spaudimu, ypač k.y. okliuzija IV skilvelio apačioje – spaudžiamas rombinės duobės dugnas ir vidurinės smegenys. Pasireiškia stipriais galvos skausmais, vėmimu, priverstine padėtimi su netaisyklinga galvos padėtimi, motorinis neramumas kartu su bendru slopinimu, pulso aritmija, akių judesių sutrikimu, nistagmu, vegetaciniais sutrikimais (prakaitavimas, veido, krūtinės paraudimas), piramidinių sutrikimų sustiprėjimas, kartais – toniniai traukuliai galūnėse, pabaigoje – kvėpavimo sutrikimai. 3 – priklauso nuo lokalizacijos. Jei okliuzija vandentiekio srityje – vidurinių smegenų, keturkalnio pažeidimo sindromas (regos parezė ir paralyžius vertikalioje ašyje, dalinė ar pilna vyzdžio arefleksija, klausos pakitimai, ptozė, spontaninis nistagmas ir kt.); okliuzija vidurinių ir apatinių IV skilvelio dalių srityse – tilto ir sm kamieno pa˛eidimo sindromas. Okliuzinės hidrocefalijos diagnostika: 1. Klinika 2. KT esant klinikai ir išsiplėtusiams skilveliams, Huckman indeksas >8 cm 3. Ventrikulografijos – dabar nedaro. 4. MRI – ieškant priežasties. Gydymas: Jei priešbakterinis ir dehidratacinis gydymas nepadeda, indikuotinas operacinis gydymas. Šalinti priežastį! (naviką, abscesą). Jei inoperabilu – indikuotina likvorą šuntuojanti operacija (ventrikuloperitoninis, ventrikuloaurikulinis, ventrikulopleurinis drenažas), kartais naudojami vožtuvai, kurie atsidaro prie t.t. slėgio. Esant okliuziniam priepuoliui, indikuotina skubi ventrikulinė punkcija (arba išorinis ventrikulodrenažas s. ventrikulostomija). Dažniausiai trumpalaikė pagalba, po kelių valandų reiktų operuoti. Jei po ventrikulinės punkcijos ligonio būklė nepagerėja tiek, kad galima būtų operuoti, taikomas ilgalaikis skilvelių sistemos drenavimas. Atliekant ventrikulopunkciją į šoninio skilvelio priekinį ar užpakalinį ragą įvedamas lankstus plastmasinis vamzdelis. Operacijos esant okliuzinei h. skirtos arba atstatyti likvoro tėkmę normaliais likvoro tekėjimo keliais, arba sukurti naujus kanalus likvoro nutekėjimui iš skilvelių - dažnai tarp skilvelių ir subarachnoidinio tarpo. Dabar labiau paplitusios šios skilvelių sistemos drenavimo metodikos: III skilvelio ventrikulocisternostomija, aprašė Stukėjus ir Skarfas 1936 m. Esmė: III skilvelio priekinė sienelės (lamina terminalis) ir užpakalinės dugno srities perforacija. Taip sudaroma jungtis per cisterna chiasmatis ir cisterna lamina terminalis su didžiųjų pusrutulių subarachnoidine ertme ir per cisterna interpeduncularis su užpakalinės smegenų duobės subarachnoidine ertme. Ventrikulocisternostomija (Torkildseno operacija) – guminiu kateteriu sujungiama šoninio skilvelio ertmė su didžiąja smegenėlių cisterna. Ši paliatyvinė operacija indikuotina, kai yra Silvijaus vandentiekio okliuzija dėl auglio ar uždegimo. Jei nustatyta, kad okliuzinės h. priežastis sąauginis procesas IV skilvelio apatinėje dalyje ar Mažandžio angos srityje, indikuotinas užpakalinės kaukolės duobės atidarymas viduriniu pjūviu ir sąaugų atidalinimas, kol neatsistato likvoro tėkmė iš IV skilvelio į didžiąją cisterną. 19. GALVOS SMEGENŲ ABSCESAI. ETIOLOGIJA, KLASIFIKACIJA, GYDYMO BŪDAI. PARODYMAI OPERACIJAI IR JŲ RŪŠYS Galvos smegenų abscesas – tai kapsulės apsupta ribota pūlių sankaupa smegenyse. Etiologija. 1. Labai dažnai pūlingų plaučių ligų komplikacija (pūl. empiema, pūl. bronchektazijos, pūl. pneumonija); 2. Bakterinis endokarditas; 3. Pūlingi sinusitai, ypač frontalinio sinuso; 4. Pūlingas vidurinės ausies uždegimas; 5. Pūlingas mastoiditas; 6. Galvos venų flebitai; 7. Penetruojanti galvos trauma; 8. Po neurochirurginių intervencijų. Etiologiškai galvos smegenų abscesai klasifikuojami: į trauminius, kontaktinius ir metastazinius. 1. Trauminis abscesas, abscessus traumaticus, (~10) dažniausiai atsiranda dėl atviro galvos smegenų sužalojimo. Absceso priežastis – prasiskverbusios į smegenis nepašalintos kaulų nuolaužos, svetimkūniai (plaukai, drabužių skiautelės, kulkos); taip pat infekcija gali patekti iš infekuotų žaizdų. Abscesas gali atsirasti ir dėl uždarų galvos smegenų traumų, kaip kad autoinfekcija, kai jau esanti infekcija įgyja virulentinių savybių. 2. Kontaktinis abscesas, abscessus percontinuitatem, (~40) dažniausiai yra pūlinio otito komplikacija, rečiau rinogeninio, taip pat priekinių veido daubų pūlinio proceso padarinys. 3. Metastazinis abscesas, abscessus metastaticus, (~30) formuojasi infekcijai patekus į smegenis iš pūlinio židinio per kraują (osteomielitas, sepsinis endokarditas, karbunkulas, pėdų, šlaunų, sėdmenų abscesas ir kt.). Patologinė anatomija. Skiriamos 3 absceso formavimosi stadijos: • Pirmoji stadija - židininis pūlinis encefalitas. Palankios eigos atveju ši stadija gali baigtis surandėjimu. • Antroji stadiją susidaro pūlių pilna ertmė. • Trečia stadija Po 3-4 sav. arba 1,5-2 mėn. apie šią ertmę susiformuoja kapsulė. Kapsulės storis nevienodas. Abscesui susidarius greitai, ji būna iki 1 mm storio, o abscesui formuojantis lėtai, kapsulės storis pasiekia 8 mm ir daugiau. Dažniausia galvos smegenų abscesų lokalizacija: • didžiųjų pusrutulių žievės gilieji sluoksniai, • baltoji požievinė medžiaga, • Otogeniniai abscesai dažniausiai atsiranda smilkininėje srityje, rečiau smegenėlėse, • rinogeniniai – kaktos srityje, • Metastaziniai abscesai formuojasi pagal priekinės ir viduriniosios smegenų arterijų baseinus, rečiau subtentoraliai. Klinika. Skiriamos 3 grupės simptomų: bendrieji infekciniai, bendrieji smegeniniai ir židininiai. Bendrieji infekciniai simptomai • temperatūros pakilimas pradiniame absceso formavimosi periode. Ryte pakyla, vakare nukrenta iki normalios. ( susiformavus kapsulei, gali nebūti ) • leukocitozė, • pagreitėjęs ENG. • ligonio išvaizda: paryškėja veido bruožai, jis papilkėja, • bendras išsekimas ir silpnumas • Bendrus smegeninius simptomus sukelia galvospūdžio padidėjimas: • nuolatinį galvos skausmą, stiprėjantį kosint, • vėmimą, • ligoniai vangūs, prislopę, mieguisti, vengia bendrauti su aplinkiniais, • bradikardija, • kartais, bet ne visada, būna pakitęs akių dugnas, • dažni epilepsijos priepuoliai, • Jei abscesas arti smegenų dangalų, atsiranda meninginiai simptomai.  Židininiai simptomai atitinka absceso lokalizaciją ir priklauso nuo jo dydžio. Galimi motorikos, jutimo, koordinaciniai sutrikimai, Džeksono tipo ir generalizuoti epilepsiniai priepuoliai. Eiga. Jei gydoma laiku, mirtingumas ~5-10. ~30 išgyvenusiųjų lieka t.t. neurologiniai simptomai. Galvos smegenų abscesas gali laikytis nuo kelių dienų iki kelerių metų. Po ūminio periodo gali sumažėti bendri cerebraliniai ir židininiai simptomai. Abscesas gali staiga pratrūkti į subarachnoidinį tarpą ar į smegenų skilvelius ir sukelti labai pavojingas komplikacijas, pvz., meningitą ir ypač ventrikulitą. Diagnozė • Neurologiniai simptomai. Specifinių nėra, panašu į smegenų auglius. • Bendrasmegeniniai • Židininiai • Karščiavimas • Kraujyje leukocitozė • Likvore-leukocitozė • Galvos smegenų KT: hipodencinis pažeidimas su nepilno žiedo formos iškilimu, atitinkančiu ne visai susiformavusią kapsulę. KT duomenys apie beveik 99 sergančiųjų abscesu yra teigiami – susiformavusią kapsulę atspindi visai susiformavęs žiedo pavidalo iškilimas. • Angiografija parodo labai būdingą abscesui bekrauję zoną. Tuo smegenų abscesas skiriasi nuo smegenų naviko, kurio atveju neretai pastebima papildoma vaskuliarizacija. Tačiau angiografija atliekama tik įtariant abscesą. Gydymas konservatyvus, derinamas su chirurginiu. • Antibiotikai (penicilinai, cefalosporinai). Taikomi, kol dar nepilnai susiformavo absceso kapsulė. Stebim 2 – 3 – 4 d., atliekamos kontrolinės KT, leukocitogramos. Jei gydant konservatyviai negerėja – chirurginis gydymas. • Simptominė terapija skirta sumažinti galvospūdį, skausmus, traukulinį sindromą. • Chirurginis gydymas Absceso punktavimas. Pragręžt skylutę kaukolėj, punktuoti, ištraukti pūlius švirkštu, kelis kartus praplauti antiseptikais, pralikti drenuką, kitą dieną procedūrą kartoti. Galima kartoti 2-3 k. Reikalingos kontrolinės KT. Pašalinimas su visa kapsule. Atliekamas per atvirą kraniotomiją. Kapsulė operacijos metu dažnai trūksta, po op. Ligonis dažnai perserga pūlingu meningitu. Mirtingumas 5-15. Esant pūlinio encefaito stadijai, intrakranijinės operacijos dažniausiai netaikomos dėl papildomo sužeidimo, galimų smegenų audinio pabrinkimo, infekcijos diseminacijos. Gydoma: 1. antibiotikai i/v, pvz.: 20-24 mln VV penicilino G ir/ar 4-6 g Chloramfenikolio arba 3-ios kartos cefalosporinai: cefoksatimas 2g kas 4h i/v 2. Esant padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui: manitolis ir deksametazonas 3. Absceso aspiracija stereotaksiškai (brangu, Lietuvoje nedaro) ar pašalinimas atviru būdu. Etiologinės diagnozės nustatymui dažyti Gramo būdu ir kultūrą. Ar taikyti chirurginį gydymą, priklauso nuo absceso: • Lokalizacijos • Klinikos (jei yra neurologinė klinika, ypač smegenų spaudimo simptomai – chirurginis gydymas) • Dydžio ir supančios edemos (matoma KT) Jei cerebrito stadija – neoperuoti. Jei lokalizacija tokia, kad sukelia obstrukcinę hidrocefaliją - pašalinti ar aspiruoti masę ir drenuoti skilvelius t.t. laiką. Jei abscesas solitarinis, paviršinis, gerai inkapsuliuotas, su svetimkūniu – totali ekscizija. Jei abscesas giliai – stereotaksiška aspiracija, esant reikalui – kartotinė. Po aspiracijos – instiliuoti antibiotikų į absceso ertmę. 20. SKAUSMO CHIRURGIJA. N.TRIGEMINUS NEURALGIJA, KAUZALGIJOS. CHIRURGINIO GYDYMO PRINCIPAI. Tarptautinė skausmo studijų asociacija (1979 m.): “skausmas – tai nemalonus emocinis ir jutiminis išgyvenimas, susijęs su esamu arba galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas konkretaus pažeidimo sąvokomis”. Skausmas gali būti ūminis ir lėtinis. Lėtinis skausmas, trunkantis ilgiau nei 3 mėn., išsivysto dėl normalių sensorinių mechanizmų ilgalaikės perkrovos arba dėl skausmo takų pažeidimų. Yra išskirtos kelios nociceptorių rūšys: Receptorius Dirgas Juntamosios skaidulos Unimodaliniai Mechaninis dirginimas A delta Termoreceptoriai Karðtis A delta ir C Polimodaliniai Karðtis ir ðaltis Mechaninis dirginimas Cheminė stimuliacija C C C Nocicepcijoje dalyvauja 2 rūšių nervinės skaidulos: A delta ir C. C skaidulos perduoda difuzinį, deginantį, nelokalizuotą skausmą. A delta skaidulos susijusios su unimodaliniais mechanoreceptoriais ir termoreceptoriais. Nociceptorių galūnėlės susilieja ir suformuoja aksoną, kuris pasiekia trišakio nervo mazgo arba nugaros smegenų užpakalinių šaknelių mazgų ląstelių kūnus. Aksonai eina užpakalinėmis šaknelėmis ir pasiekia dorsalinius ragus. Nociceptorių pirminiai aferentiniai aksonai eina užpakalinėmis šaknelėmis ir susijungia į nugarinį šoninį (Lissauerio) laidą (tractus dorsolateralis) – projekcinį taką, susijusį su drebutine medžiaga (subst. gelatinosa). Aksonai pereina per 2-3 segmentus užpakalinių šaknelių įėjimo zonoje ir baigiasi užpakalinio rago įterptinėse ląstelėse. Nociceptorių aferentiniai aksonai eina lygiagrečiai su A skaidulomis. Šiomis didelio skersmens mielininėmis skaidulomis sklinda impulsai iš receptorių, reaguojančių į nekenksmingus dirginimus vibracija ar lengvu prisilietimu. Selektyviai atskiriant neuronus, padarant 2 mm įpjovą užpakalinės šaknelės lateralinėje pusėje, galima sumažinti sunkiai pagydomą skausmą. Tačiau procedūra rizikinga, nes galima su˛aloti ir kt. sensorinius neuronus. Iš užpakalinių ragų dauguma skausminių impulsų kyla į thalamus tr spinothalamicus ir tr spinoreticularis, einančiais priekiniu ir lateraliniu nugaros smegenų baltosios medžiagos pluoštais. Atlikus nugaros smegenų priekinio šoninio kvadranto vienpusę kordotomiją, priešingoje pusėje sumažėja skausmo jutimas, bet visiškai panaikinti skausmo nepavyksta, nes lieka nedidelis nesusikryžiavęs tr spinothalamicus laidas. Tr. spinothalamicus: antrųjų neuronų (NS įterptinių ląstelių) aksonai, 2-3 segmentus pakilę į viršų, eina pro priekinę pilkąją nugaros smegenų jungtį į priešingą pusę ir patenka į šoninį pluoštą. Laidas eina aukštyn pailgųjų smegenų, tilto ir vidurinių smegenų dangčių lateraliniu kraštu ir nervinį impulsą peduoda 3-siems neuronams, esantiems thalamus (gumburo ventralinį užpakalinį lateralinį branduolį). Pastarųjų aksonai pro vidinės kapsulės užpakalinės kojytės užpakalinę dalį jį perduoda gyrus postcentralis ir už jo esančiai momeninės skilties sričiai. Chirurginių kordotomijų metu galima pasinaudoti somototopinio išsidėstymo ypatumais. Lateralinės thalamus branduolio ląstelės gauna nervinius impulsus, sklindančius skausmo skaidulomis iš kojos, tarpinės ląstelės gauna impulsus iš rankos, o medialinės ląstelės – iš veido. Nugarinis gumburo laidas atlieka svarbų vaidmenį erdviškai suvokiant skausmą bei vertinant skausmo intensyvumą. Jungiančiosios skaidulos eina į pilkąją medžiagą aplink 3-ią skilvelį. Tractus spinoreticularis: užpakalinių ragų neuronų aksonai kerta vidurinę liniją ir kyla priekiniu šoniniu šulu, kol pasiekia smegenų kamiene esančius tinklinio darinio branduolius: nucl reticularis gigantocellularis, nucl reticularis magnocellularis, nucl reticularis lateralis. Projekcijos tęsiasi nuo intralaminarinių branduolių iki corpus striatum, nucl caudatus ir putamen. Tr. spinoreticularis sklindantys impulsai perduoda skausmą iš visceralinių struktūrų ir difuzinį, emociškai žlugdantį skausmą. Sunaikinus intralaminarinius gumburo branduolius, galima palengvinti sunkiai pagydomą skausmą, nepakenkiant gebėjimui lokalizuoti skausminį dirgiklį. Dar nėra įrodyta, kurioje vietoje suvokiamas skausmas. Siūlomos 2 galimos vietos: gyrus postcentralis ir momeninis dangtelis (operculum parietale). Gydymas – etapinis. Nepakeliami skausmai, kai konservatyvus gydymas nepadeda, gydomi chirurginiu būdu. Jis indikuotinas, kai būna trišakio nervo neuralgija, skausmingoji nejautra, poherpinės neuralgijos, fantominis skausmas, kauzalgija, visceralinė simpatalgija, vėžio sukelti skausmai ir kt. Sunkiausia pasirinkti racionaliausią operacijos variantą. Skausmo operacijų diapazonas platus: nuo periferinės nervų sistemos iki smegenų žievės. Kadangi skausmo recidyvai yra dažni, tai iš pradžių daromos paprastesnės, periferinės nervų sistemos operacijos, ir, kai jos nepadeda, daromos centrinėse nervų sistemos srityse. Operacijos daromos I juntamojo neurono zonoje yra: nervo išlaisvinimas iš randų (neurolysis), nervo perpjovimas (neurotomia), užpakalinės šaknelės nupjovimas (rhizotomia posterior); II neurono zonoje – tractus spinothalamicus perpjovimas kakle ventrolateralinėje nugaros smegenų srityje (chordotomia) (mechaninėmis, terminėmis, farmakologinėmis priemonėmis) ir tarpinių smegenų gumburo sensorinio branduolio (nucleus ventroposterolateralis) destrukcija; III neurono zonoje daroma hypothalamotomia posteromedialis, leucotomia frontalis, gyrectomia postcentralis. Operuoti periferinėje nervų sistemoje, kai skausmai sudėtingi ir stiprūs, nėra prasmės. Tada reikia daryti intervenciją centrinės skausmo suvokimo srityse. Čia naujas galimybes atėrė tarpinių smegenų gumburo ir pagumburio branduolių stereotaksinė chirurgija. Svarbiausias subkortikinis centras, kuriame baigiasi tractus bulbothalamicus et spinothalamicus (sensorinė aferentinė impulsacija iš lemniscus spinalis, medialis ir trigeminalis, perduodanti propriorecepcinius jutimus), yra tarpinių smegenų gumburo ventroposterolateralinis branduolys. Todėl jo destrukcija skausmų atveju esti logiška operacija. Patirtis parodė, kad perspektyvesnė būna kombinuota thalamotomija: tarpinių smegenų gumburo intralaminarinių branduolių (centrum medianum, parafascikulinių branduolių kompleksas), nucleus dorsomedialis ir pulvinar destrukcija. Tačiau ir šis operavimo būdas ne visada rezultatyvus, o skausmai gali recidyvuoti. Nepakeliamų skausmų kilmė siejama su aferentine simpatine nervų sistema. Nedidelė jos aukščiausio centro – pagumburio destrukcija užpakalinėje dalyje (ergotropinėje zonoje) hypothalamatomia posteromedialis laikoma efektyvia sedatyvine operacija, ypač kai skausmia būna dėl piktybinių navikų. Skausmus palengvina emocinių reakcijų redukcija. Tuo tikslu operacija daroma limbinėje sistemoje – cingulotomia. Sunkių skausmų atvejais dabar siūloma vienmomentiškai išjungti kelias skausmo suvokimo struktūras, atliekant cingulotomiją ir mezencefalotomiją. Suprantama, kad tokios operacijos labai svarbiose smegenų strktūrose, turinčiose glaudžius ryšius su gyvybinių funkcijų reguliacija, yra ekstreminė priemonė. Skausmai malšinami periferinių nervų, nugaros smegenų ir tarpinių smegenų gumburo elektrine stimuliacija. Nervų sistemos stimuliacija yra efektyvus gydymo būdas sdlopinant neuropatinius skausmus. Gali būti atliekama transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS) arba stuburo smegenų stimuliacija per elektrodus, įkištus į epidurinį tarpą. Triðakio nervo neuralgija Tai žaibiški, aštrūs priepuoliniai veido skausmai, kuriuos sukelia nestiprūs dirgikliai: prausimasis, barzdos skutimas, valgymas, šaltas vėjas. Jie gali kartotis ir be jokios priežasties. Dažniausiai pasitaiko II-III šakos neuralgija, rečiau I ir retai būna visų trijų šakų kartu. Priepuolio metu ligonis sustingsta buvusioje pozoje, spaudžia, trina veidą, kurio išraiška išgąstinga, kenčianti, vaitoja, veido raumenys trūkčioja. Tai trunka kelias sekundes ar minutes. Po to staiga skausmas nurimsta ir iki kito priepuolio ligonis jaučiasi sveikas. Neuralgija būna pirminė (genuinė, idiopatinė) arba antrinė (simptominė). Pirminės neuralgijos etiologija: ganglion trigeminale degeneracija, sąlygojanti neuronų patologinį aktyvumą, arba senyviems žmonėms dėl kaukolės pamato kaulų demineralizacijos, kraujagyslių pakitimų, virš piramidinio kaulo padidėja nervo šaknelės vingiuotumas. Tada padidėja V nervo šaknelės paroksizminis aktyvumas. Antrinės priežastys: uždegiminės ligos (herper zoster, gripas, maliarija), veido daubų uždegimai (frontitis, sinusitis maxillaris), dantų, dantenų ir žandikaulių ligos, medžiagų apykaitos sutrikimas, intoksikacija, smegenų navikai ir dangalų uždegimas, klausos nervo neurinoa, tilto-smegenėlių kampo arachnoiditas, sutrikusi kraujotaka pamatinės smegenų arterijos baseine. Dešinės pusės 2x dažniau nei kairės, moterims >nei vyrams. Simptomai: skausmingos tos vietos, kur trišakio nervo šakos išeina iš kaulinių kanalų, neryški veido-burnos hipoestezija, kartais hiperestezija, susilpnėjęs ar išnykęs ragenos refleksas, sutrikęs skonio jutimas priekiniuose dviejuose liežuvio trečdaliuose, nusilpę kramtymo raumenys. Priepuolio metu būna vegetacinių sutrikimų: skaudamos pusės paraudimas, prakaitavimas, ašarojimas, seilėtekis, išskyros iš nosies. Judesiai nesutrikę. Kai pažeista I šaka: skauda viršutinio voko, antakio sritį, kaktą, smilkinio priekinę dalį; II šaka: viršutinę lūpą, nosies sparnelius, apatinį voką, skruostikaulio bei nosies-lūpų raukšlės sritį, smilkinio priekinę dalį, viršutinius dantis, gomurį; III šaka: apatinės lūpos, pasmakrio sritį; apatinius dantis, smilkinį, liežuvio, žando sritį. Skausmingi VALĖ taškai: I ðaka – ties foramen supraorbitale; II – ties foramen infraorbitale; III – ties foramen mentale. Neuralgiją reikia skirti nuo ūminio pulpito, periodontito, artrito, sinusito, osteomielito, odontalgijos. Gydymas. Kai būna antrinė neuralgija, gydoma pagrindinė liga. Pirminės neuralgijos gydymas etapinis. Daromos periferinių nervų operacijos: nervo šakų blokados ir alkoholizacija išėjimo iš kaulinų kanalų vietose, neuroexheresis, radicotomia retrogasseriana Krauzės-Frežerio būdu, radicotomia Dendžio būdu (tarp tilto ir trišakinio mazgo, ganglion Gasseri), jo dekompresija, traktotomija pailgosiose smegenyse, Šokvisto operacija. Joms nepadedant, operuojama tarpinių smegenų gumburo ir limbinės sistemos srityje. Kauzalgija Tai sindromas, pasireiškiantis po trauminio nervo pažeidimo pastoviu, deginančiu, kankinančiu skausmu bei vazomotoriniu ir sudomotoriniu sutrikimais, dėl kurių vystosi audinių trofikos nepakankamumas. Deginantys skausmai rankoje ar kojoje po dalinio petinio rezginio (plexus brachialis) ir blauzdinio (n. tibialis) nervų sužalojimų. Dažniausiai jie atsiranda jau sekančią dieną po nervo sutraiškymo, suspaudimo, ypač po šautinių sužalojimų. Kilmė neaiški. Kauzlgija siejama su simpatinės nervų sistemos pažeidimu, su nervo dangalų, turinčių daug simpatinių skaidulų, pakenkimu ir išsivysto po dalinio periferinių nervų, kuriuose daug vegetacinių skaidulų, sužalojimo. Būdinga, kad, visiškai nutraukus nerą ar jį sužalojus distalinėje dalyje, kauzalgijos nebūna. Simpatinės nervų sistemos dalyvavimo perduodant skausmą mechanizmas nežinomas. Siūlomi keli variantai: nervų pažeidimas išbalansuoja centrinį skausmą moduliuojantį mechanizmą; nervo regeneracijos metu susiformuoja ydingos jungtys arba sutrinka normalūs sujaudinimo procesai sužalotuose neuronuose. Skiriamos trys ligos stadijos: pirma – stiprus iškreiptas skausmas (hiperpatija) pažeisto nervo zonoje; antra – skausmo plitimas į visą galūnę ir trečia – bet koks dirginimas sukelia ne tik galūnės, bet ir viso kūno skausmus. Ranka ar koja tarytum svilinamos ugnyje, ji lyg apipilta verdančiu vandeniu. Skausmai suintensyvėja nuo šilumos ir aprimsta nuo vėsių pavilgų. Būna vazomotorinių, sekrecinių ir trofinių sutrikimų, kurie ryškiausi plaštakoje ar pėdoje. Gydymas – kompleksinis. Nepadėjus konservatyviam (ganglioblokatoriai, neuroleptikai, antihistamininiai, analgetikai; Aminazinas, Difeninas, Finlepsinas), operuojama. Chirurginis gydymas pradedamas sužalotos vietos operavimu, nervo išlaisvinimu iš randų ir nuo spaudimo, šalinamos neuromos. Sekantis etapas yra simpatinės nervų sistemos operacijos. Dėl rankos skausmų šalinamas trečias krūtininis simpatinis mazgas, dėl kojos – pirmas ir antras juosmeninis. Tokios operacijos dažniausiai būna efektyvios. Jei ne, daroma chordotomija, o blogiausiu atveju – operuojamos galvos smegenys. Fantominiai skausmai Tokie, kuriuos ligonis jaučia nupjautoje rankoje ar kojoje. Skausmai panašūs į kauzalgijas. Kojose jie sutampa su n.tibialis, o rankose – n.medianus inervuojama zona. Priežastis – randėjimo procesas apima nupjautus nervus? Lėtiniai bigės uždegimai? 1-as iš galimų paaiškinimų (patofiziologinis): deaferentacijos (denervacijos) sindromas. Nutrūkus nervinių impulsų srautui iš nupjautos galūnės, ant nupjauto nervo neuronų kūnų ir ataugų padaugėja acetilcholino receptorių, todėl stipriau reaguojama į dėl įvairių priežasčių atsipalaidavusį Ach, ir tai pasireiškia skausmu bei kitais fantomo sindromui būdingais simptomais. Gydymas: vaistai, stimuliacija, fizioterapija, chirurginis. Amputacijos vietą turi apžūrėti chirurgas, nes gali skaudėti dėl infekcijos ir žaizdos supūliavimo, besiformuojančios neuromos, tokiu atveju operuoti. Skausmingoji nejautra (anaesthesia dolorosa, analgesia algera) Tai stiprūs skausmai lietimui nejautriose vietose. Kai kada jie atsiranda po nugaros smegenų sužalojimo. Po periferinių nervų operacijų, darytų dėl trišakio nervo neuralgijos, ypač po intervencijų trišakio mazgo srityje. Visceralinė simpatalgija Tai įvairiausi funkcinės kilmės pilvo skausmai, atsirandą dėl n.sympathicus pažeidimo. Jie primena ūmines pilvo ligas, bet su organine patologija neturi nieko bendra. Todėl šios ligos negalima pamiršti diferencijuojant neaiškias ūmines pilvo ligas. Tokie skausmai būna dėl saulės rezginio pažeidimo po traumų, dėl pilvo organų ir inkstų pasmukimo, po perivisceritų (dėl lėtinio kasos, TP ir kt. uždegimų), dėl ginekologinių ligų ar yra diencefalinės patologijos elementas. Simptomai: saulės rezginio disfunkcija pasireiškia virškinimo trakto diskinezija, vazomotoriniais, sekreciniais ir jutimo sutrikimais. Ligonius daugiausiai vargina skausmai. Jie būna pasrtovūs ar priepuoliniai (soliarinės krizės), juosiantys, neretai kauzalginiai, iradijuojantys į išorinius lytinius organus. Pasitaiko paralyžinio žarnų nepraeinamumo ar colica abdominalis reiškinių, pruritus vulvae, poliurija, AKS pakilimas ir kt. Visceralinė simpatalgija turi būti diagnozuojama labai atsargiai, tik tada, kai neaptinkama organinių pilvo ar retroperitoninių organų ligų. Gydymas – chirurginiu būdu gydoma tik tada, kai visi kiti būdai nepadeda. Daroma splanchnictomia, chordotomia, operacijos tarpinių smegenų branduoliuose ir limbinėje sistemoje. 21. DISKOGENINIS RADIKULITAS. LATERALINĖS IR MEDIALINĖS TARPSLANKSTELINIŲ DISKŲ IŠVARŽOS. STUBURO KANALO STENOZĖ. SPONDILOLISTEZĖS. PARODYMAI OPERACINIAM GYDYMUI (Smulkiau diskogeninis radikulitas, išvaržos – I.Avižonienė “Nervų ligos”, 196-207 psl.) Su amžiumi ar dėl didelio krūvio tarpslankstelinis diskas pradeda dilti. Skiriamos 3 tarpslankstelinio disko išvaržos progresavimo stadijos. 1. Protrūzinė išvarža susidaro tada, kai plyšta tik vidinės skaidulinio žiedo skaidulos, o išorinių skaidulų ir užpakalinio raiščio kompleksas lieka nepažeistas. Skaiduloshialinizuojasi, paburksta pradeda plaušotis. Kūnomasės spaudžiamas, minkštiminis branduolys, netekęs tvirtos fiksacijos iš skaidulinio žiedo pusės, išsiplečia įšalis, įtempia stuburo priekinį ir užpakalinį išilginius raiščius. Šie raiščiai, būdami labai prisitvirtinę prie slankstelių antkaulio, jį dirgina, sukelia jo degeneracinius-uždegiminius pakitimus. Tarpas tarp slankstelių siaurėja. 2. Ekstrūzinės išvaržos stadijoje minkštiminis branduolys ar jo dalis vis labiau slenka į stuburo kanalą, išsiveržia iš plyšusio skaidulinio žiedo. Minkštuminis branduolys gali užlįsti: a) į viršų – į aukščiau esančio slankstelio kūną ( vad. Šmorlio išvarža) ; b) į apačią – į žemiau esančio slankstelio kūną. Ligonis pajunta skausmą, kuris per kelias dienas praeina. Tipiškos vietos – kur stuburas išsiriečia (C7-Th1; L4-L5-S1; Th12-L1); c) į priekį – nieko blogo neatsitinka, paskauda ir tiek; d) į užpakalį (vad. medialinė išvarža) . Blogiausia, nes iškritusi išvarža spaus nugaros smegenis. Pasireikš 4 simptomų grupės: 1) Motorikos sutrikimai, 2) Jutimo sutrikimai, 3) dubens organų funkcijos sutrikimai, 4) Trofikos sutrikimai. 3. Sekvestruotos išvaržos stadijoje minkštiminio branduolio išsiveržusi dalis atsiskiria nuo TD tarpslankstelinio disko). Išvaržos sekvestras gali migruoti stuburo kanale. Dažniausiai būna juosmeninės-kryžmeninės radikulopatijos, rečiau – kaklinės, dar rečiau – krūtininės bei poliradikulopatijos. Apie 90 visų juosmeninės stuburo dalies išvaržų lokalizuojasi L4 ir L5 anatominiuose segmentuose. Dažniausiai jos įvyksta 30-50 metų žmonėms. Klinika • Pagrindinis juosmeninių-kryžmeninių radikulitų simptomas yra skausmas. I.Macnab (1990) diskogeninius skausmus siūlo suklasifikuoti į tris pagrindines grupes: 1. Nešakneliniai skausmai dėl disko degeneracinės ligos. Priežastis yra degeneracinės ligos pažeistų stuburo anatominių struktūrų nociceptinių receptorių dirginimas. 2. Šakneliniai skausmai be ar su nešakneliniais skausmais dėl TD išvaržos. Šie skausmai atsiranda dėl TD išvaržos sukelto nervinės šaknelės dirginimo. Be šaknelinių skausmų gali būti 1 grupės nešakneliniai skausmai. 3. Šakneliniai skausmai dėl disko degeneracinės ligos. Šių skausmų priežastis yra nervinių šaknelių pažeidimas, kurį sukelia osteofitai, sustorėję stuburo raiščiai, sąaugos centrinėje ar lateralinėje stuburo kanalo zonoje. • Į lateralinę stuburo kanalo zoną išsiveržusi išvarža traumuoja iš anatominio segmento išeinančią nervinę šaknelę. Tokiu atveju atsiranda to paties anatominio segmento šaknelės dirginimo simptomai (vad. lateralinė išvarža). • Kai TD išvarža lokalizuojasi centrinėje kanalo zonoje, ji gali suspausti stuburo anatominį segmentą kertančias šakneles, sukeldama iš žemiau esančių segmentų išeinančių šaknelių dirginimo požymius (vad. medialinė išvarža). • Priklausomai nuo stuburo išvaržos dydžio ir stuburo kanalo stenozės laipsnio pažeidžiama viena ar kelios nervinės šaknelės. • Kartais (2-6 visų TD išvairžų) įvyksta visos cauda equina suspaudimas, pasireiškiantis ūmiu cauda equina kompresijos sindromu. Juosmens TD išvarža. Liga prasideda ūmai: pakėlus sunkų daiktą, nepatogiai kryptelėjus, persišaldžius. Tada pasireiškia strėnų “surakinimas”. Ji gali prasidėti ir palengva: strėnų gėla, sustiprėjančia nuo darbo, ilgo stovėjimo ar vaikščiojimo, diegliais kosint ar čiaudint. Šie skausmai atsiranda, kai išsigaubdamas nucleus pulposus dirgina ir pertempia disko skaidulinio žiedo ir stuburo užpakalinio išilginio raiščio nervinius elementus. Vėliau (kai skaidulinis žiedas trūksta ir išsiveržia minkštuminis branduolys) susiformavusi disko išvarža prispaudžia nervo šaknelę ir skausmas persimeta į šlaunį bei blauzdą ir plinta į pėdą. L3-L4 TD išvarža (reta) suspaudžia L4 šaknelę, sukelia kirkšnies skausmus: plintančius priekiniu šlaunies ir blauzdospaviršiumi vidinės kulkšnies link, susilpnėja ir išnyksta girnelės refleksas. L4-L5 TD išvarža suspaudžia L5 šaknelę, sukelia šlaunies skausmus, kurie šlaunies ir blauzdos šoniniu užpakaliniu paviršiumi plinta į kojos nykštį. Būna keturgalviošlaunies raumens atrofija, silpnesnė kelio sąnariojėga, susilpnėjęs ar išnykęs girnelės rafleksas, sumažėjęs jautrumas pėdos vidiniame krašte ir nykštyje. Ligoniai nebegali pavaikščioti ant kulnų. L5-S1 TD išvarža sukelia panašius skausmus kaip L4-L5, tik jie plinta į užkulnį ir išorinį pėdos kraštą. Jutimai sumažėja ar išnyksta šoninės kulkšnies srityje ir pėdos šoniniame krašte, būna blauzdos raumenų atrofija, išnyksta kulno sausgyslės rsfleksas. Girnelės refleksas nepakinta ar būna net stipresnis. Pažeidus S1 šaknelę, ligoniai nepaeina ant pirštų galų. Suspaudus cauda equina šakneles, atsirandasunkiklinika: abiejųkojų skausmai ir neurologiniai sutrikimai. Sutrinka dubens organų raukų veikla, jutimai tarpvietėje ir kojose, nusilpsta pėdos, išnyksta kojų refleksai. • Juosmeninei-kryžmeninei radikulopatijai būdingi ir vadinamieji tempimo simptomai: 1) Neri s. (ligonis guli ant nugaros ištiestomis kojomis. Galva prilenkiama prie krūtinės, pajunta skausmus juosmens-kryžmens srityje); 2) Lasego s. (keliant įviršų per kelio sąnarį ištiestą skaudamą koją, pajunta skausmus pagal sėdimojo nervo eigą, kurie sumažėja ar praeina sulenkus koją per kelio sąnarį); 3) Lasego kryžminis s. (sveikoji koja sulenkiama per klubą ir tiesiama per kelią, atsiranda skausmas juosmens srityje ir skaudamoje kojoje); 4) Atsisėdimo s. (gulintį ligonį paprašius atsisėsti lovoje su ištiestomis kojomis, skaudama koja susilenkia per klubo ir kelio sąnarį). • Kiti objektyvūs simptomai:  sėdmeninė raukšlė skaudamoje pusėje būna nusileidusi žemiau (dėl sėdmens raumenų sunykimo);  šlaunies ir blauzdos raumenų hipotonija, vėliau ir hipotrofija;  vegetaciniai simptomai skaudamoje kojoje: pėdos šaltumas, cianozė, padidėjęs prakaitavimas, silpnesnis a. dorsalis pedis pulsas, hiperkeratozė. Diagnostika 1) klinika; 2) ~60ligonių būna didesnė ar mažesnė subarachnoidinio tarpo blokada. Prieš neurochirurginę operaciją diskogeninėpatoligija dažniausiai nustatoma pneumoventrikulografijos metodu. 3) Juosmens-kryžmens srities RO`: matomi destrukciniai pakitimai, tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimas, slankstelių kraštų nelygumas, osteofitai, stuburo iškrypimas ir kt. Gydymas Gydymas kompleksinis: medikamentinis, fizioterapija, chirurginis. Kai išvaržos susiformuoja ūmai, svarbiausia pašalinti kūno masės slėgį į nesveiką sąnarį (kartu ir šaknelės kompresiją). Ligoniai guldomi į lovą, duodama skausmą malšinančių vaistų, skausmus mažina ir šildomosios procedūros, karšto vandens vonios. Liga iš pradžių gydoma konservatyviai, kad diskas surandėtų. Per kelis metus pažeistame sąnaryje susiformuoja fibrozinė simfizė. Tačiau pažeisto sąnario veikla niekada nebeatsikuria, todėl liga ir recidyvuoja. Chirurgiškai 100 gydoma medialinė išvarža. Esant lateralinei išvaržai, laikinai gali padėti tempimai, ypač gerai vertikalios vonios vandenyje. Parodymai operaciniam gydymui : a. neefektyvus konservatyvus gydymas; b. tiksliai diagnozuota išvarža; jos nustatyta vieta sutampa su klinikine lokalizacija; c. pakankamai didelė, grubi išvarža su ūmiai progresuojančia neurologine simptomatika; d. mielopatinis sindromas – nepriklausomai nuo laipsnio ir charakterio, reikalingas kuo ankstesnis chirurginis gydymas, kad sustabdyti nugaros smegenų degeneracijos progresavimą. e. Esant skausminei formai, parodymai operac gyd jei nesėkmingas konservatyvus gydymas ar chroninė recidyvuojanti eiga su trumpomis remisijomis ir dažnais paūmėjimais, dėl kurių ligoniai netenka darbingumo; f. Atsiradus dalinio ar pilno arklio uodegos suspaudimo simptomams – reiktų anksti operuoti, nes gali būti negrįžtamai pažeistos šaknelės. Tipiška operacija – laminektomija, po kurios pašalinus slankstelio užpakalinius lankus, galima apžiūrėti disko sritį iš abiejų pusių ir jį pašalinti. Po operacijos tas sąnarys nebejudrus. Kartais (ypač lateralinės išvaržos atveju) galima atlikti hemilaminektomiją: pusė lanko ir keterinės ataugos paliekama (stuburo stiprumo tikslu). Po disko išvaržos pašalinimo kartais lieka skausminiai pojūčiai – liumbalgija, kuri gali būti paaiškinta santykiniu operacijos neradikalumu, kai paliekamos degeneruoto disko dalys, kas sudaro sąlygas dviejų susijusių slankstelių patologiniam judrumui. Dėl to buvo pasiūlytas metodas papildomai sutvirtinant pažeistą stuburo segmentą - užpakalinė ar priekinė spondilodezė. Esmė: totaliai pašalinamas pažeistas diskas per priekinį priėjimą, įvedamas kaulinis transplantatas į tarpslankstelinę ertmę kad suaugtų greta esantys slankstelių kūnai (kaulinė ankilozė). Taip pasiekiamas pilnas segmento nejudrumas, išvengiamas jo nestabilumas, subliuksacija ir tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimas. Stuburo kanalo stenozė (SKS) – tai įvairių stuburo ligų sukeltas lėtinis stuburo kanalo susiaurėjimas, pasireiškiantis arklio uodegos ar/ir nervinių šaknelių spaudimo simptomais. Pagal stenozės anatominę lokalizaciją išskiriamos: 1. centrinė SKS, arba tiesiog stuburo kanalo stenozė (centrinės stuburo kanalo zonos susiaurėjimas, kurio metu spaudžiama arklio uodega); 2. lateralinė SKS lateralinėje stuburo kanalo zonoje – nervinės šaknelės kanale. 3. Dažniausiai įgytą stuburo kanalo stenozę sukelia degeneraciniai stuburo pokyčiai ir degeneracinė spondilolistezė. Pagal sukeliančias priežastis klasifikuojama (Arnoldi C.C. 1976): A. Įgimtų, vystymosi anomalijų sukelta stenozė: 1. Achondroplazija; 2. Idiopatinis stuburo kanalo susiaurėjimas B. Įgyta stuburo kanalo stenozė: 1. Dėl stuburo degeneracinės patologijos 2. Dėl degeneracinės spondilolistezės 3. Jatrogeninė (po laminektomijos, spondilodezės, diskektomijos) 4. Potrauminė 5. Dėl įvairių skeleto ligų (Paget liga, fluorozė) C. Mišri stenozė, sukelta A ir B grupės ligų. Stuburo kanalo susiaurėjimo morfologijoje pagrindinis vaidmuo tenka šiems faktoriams: Kanalo forma. Įgimtas siauras kanalas spaudžia ar predisponuoja vėlesnį struktūrų suspaudimą, dėl degeneracinių stuburo pokyčių. Degeneraciniai stuburo kanalą siaurinantys pakitimai: tarpslankstelinio disko išsiplėtimas, tarpslankstelinių sąnarių kapsulių, geltonojo, užpakalinio išilginio raiščių hipertrofija ir osifikacija, slankstelių kūnų, sąnarinių ataugų osteofitai ir cistos. Anatominio segmento dislokacija kito atžvilgiu (spondilolistezė). Dislokuodamas slankstelis veikia giljotinos principu. Kanalas susiaurėja tarp dviejų anatominių segmentų. Klasikiniu atveju centrinė stuburo stenozė pasireiškia neurogeninės klaudikacijos sindromu (lėtinės cauda equina kompresijos sindromas). Tai sėdmenų ir kojų skausmai, atsirandantys ligoniui nuėjus tam tikrą atstumą ir praeinantys jam atsisėdus ar susilenkus į priekį. Ją sukelia dviguba kanalo stenozė, t.y. stuburo kanalo susiaurėjimas dviejuose skirtinguose lygiuose. Ligoniui einant, tarpe tarp dviejų stenozių susidaro slankstelių vidinių rezginių veninė stazė. Padidėjęs veninis spaudimas dirgina arklio uodegos nervines šakneles, sukeldamas neurogeninės klaudikacijos simptomatiką abiejose kojose. Kai viename lygyje yra centrinė stuburo stenozė, o kitame – lateralinė stenozė, išsivysto vienos kojos neurogeninė klaudikacija. Lateralinę stuburo stenozę ir iš anatominio segmento išeinančios nervinės šaknelės spaudimą gali sukelti šių anatominių struktūrų patologija lateralinėje kanalo zonoje: 1) raiščių: a) geltonojo raiščio hipertrofija, kalcifikacija, osifikacija; b) užpakalinio išilginio raiščio kalcifikacija; 2) tarpslankstelinio disko suplokštėjimas ir išsiplėtimas į šonus ar jo protrūzija; 3) tarpslankstelinių sąnarių kapsulių uždegimas ir hipertrofija; 4) kaulų: a) sąnarinių ataugų osteofitai, formos ir orientacijos pokyčiai, b) slankstelio kūno osteofitai, c) slankstelio lanko plokštelių hipertrofija. Izoliuota lateralinė stuburo stenozė kliniškai pasireiškia spaudžiamos nervinės šaknelės šakneliniais skausmais. Spondilolistezė – tai stuburo slankstelio dislokacija – slydimas kitų slankstelių atžvilgiu, dažniausiai priekine kryptimi. (Dažniausiai dėl tarpslankstelinių diskų deformacijų). Slankstelio slydimą į priekį sulaiko: • tarpslanksteliniai sąnariai; • slankstelio lankas; • normalus slankstelio kaulinis plastiðkumas; • tarpslankstelinis diskas. Spondilolistezė pasitaiko apie 5 žmonių. Dažniausiai nuslysta L5 ir L4 slanksteliai. Apie 80 atvejų liga sukelia didelius skausmus juosmens srityje. Pagal priežastis ir jų sukeltos patologijos anatominę lokalizaciją spondilolistezė klasifikuojama į 5 pagrindinius tipus: 1. displastinę; 2. istminę (sąsmaukinę); 3. degeneracinę; 4. trauminę; 5. patologinę. Displastinė – tai spondilolistezė, kurią sukelia slankstelio sąnarinių ataugų displazija, jų sąnarinių paviršių įgimta horizontali orientacija, slankstelio lanko ir kūno įgimtos anomalijos: įskilas stuburas (spina bifida), įgimta kifozė. Kartu būna įvairių kryžkaulio įgimtų anomalijų. Dažniausiai įvyksta L5 slankstelio displastinė spondilolistezė. Istminė (sąsmaukinė) – tai slankstelio dislokacija dėl pars interarticularis patologijos. Slankstelis nuslysta į priekį dėl pars interarticularis: 1. plyšio-stresinio lūžimo (spondilolizės); 2. prailgėjimo; 3. lūžimo ūmios traumos metu. Degeneracinę sukelia tarpslankstelinių sąnarių degeneracinė liga ir užsitęsęs stuburo judesio segmento nestabilumas. Degeneracinė liga deformuoja tarpslankstelinius sąnarius, pasikeičia jų sąnarinių paviršių orientacija, dėl to sumažėja pasipriešinimas priekinei šlyties jėgai. Jos veikiamas slankstelis slysta į priekį. Trauminę sukelia visi galimi slankstelio lanko lūžimai, išskyrus lūžimus pars interarticularis dalyje. Ji išsivysto praėjus kelioms savaitėms ar ilgiau po traumos. Ūmus slankstelio lūžimas-išnirimas neturėtų būti vadinamas traumine spondilolisteze. Patologinė spondilolistezė – išsivysto dėl bendros ar vietinės kaulų ligos, pažeidžiančios slankstelio struktūrų kaulinį vientisumą. Bendroms kaulų ligoms priskiriamos: 1. Albers-Schonberg liga (osteoporozė), kurios metu dažnai įvyksta pars interarticularis dalies lūžimai; 2. artrogripozė (Kuskokwim liga), sukelianti slankstelio kojyčių prailgėjimą. Vietinės kaulų ligos – tai navikai, infekciniai uždegimai, kurie pažeidžia slankstelio slydimą sulaikančias kaulines struktūras. Gydymas. Pagulėjus ~1 dieną, slanksteliai atsistato, bet po 1-2 dienų vėl išsislenka, atsiranda stiprus skausmas. Pagalba – sufiksuot greta esančius slankstelius metalinėm konstrukcijom.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!