Konspektai
Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija
PLASTINĖ IR REKONSTRUKCINĖ CHIRURGIJA 1. Plastinės chirurgijos istorija 4-2 a. pr.m.e – Egipte, Kinijoj, Indijoj rasta chirurg. instrumentų – lancetų, pincetų, žirklių. 9 – 3 a. pr. m.e. – Indų Jūrvedų knygose aprašyta galūnės amputacija, mokėjo siūti spec. adatomis. Žinojo plastines op. : ausų, veido, nosies, lūpų. Mokėjo siūti skruzdėlių žnyplėmis, žaizdoms siūti naudojo lininius siūlus ir plaukus. Nosies plastikos būdas išliko iki dabar ~ 5 a. pr. m. e. Egipte atlikdavo amputacijas, kastraciją. Prasidėjo smulki gydytojų specializacija 8 – 7 a. pr. m. e. Graikai . Iliada ir Odisėja aprašo karų medicina. Hipokratas ( 4 a. pr. m .e ) aprašė lūžimus, žaizdas, pirminį ir antrinį žaizdų gijimą, amputacijos metodiką. 2 a. Galenas pasiūlė kr-vimo stabdymui perrišti kr-es. 9 – 10 a. Azija. Avicena aprašė traumų ir žaizdų gydymą. Akių operacijai naudojo moters plauką ( “Kanonai” ) 13 – 14 a. Armėnija. Joanes Erzikaci siūlė žaizdas siūti šilku, mažų žaizdų kraštus suartinti ir suklijuoti vašku + degutu + smala, uždėti tvarstį 16 a. Chirurgijos pagrindus sukūrė Ambrozijus Parė, išleistas I chir. vadovėlis. Patobulino amputacijos techniką, atgaivino Celso pasiūlytą kr-ių perrišimą 1543 m. Andrėjas Vazalijus išleido anatomijos knygą. 1565 m. Petronijus aprašė aloplastinių implantų naudojimą, kranialinio defekto uždengimo aukso plokštele. 1597 m. Prasidėjo transplantacijos era: Tagliakozzi iš Bolonijos aprašė odos lopus. 1669 m. I k. atlikta krūtų redukcija – Wiljamas Durstonas 1759 m. – Prasidėjo rekonstrukcinė arterijų chirurgija. Susiūta žąsto a. ( Hallowell ) 1766 – 1842 Larrey darė amputacijas per Napaleono karus, rekomendavo antrinę amputaciją tik esant infekcijai 19 – 20 a. pradž. – Diupitrenas, Folhmanas. 1825 – 1900 įmobilizacijos pradžia, Ollier naudojo gipsą 1869 m. išmokta išgauti skeltus odos lopus 1897 m. Merfis aprašė I kr-ių anastomozę, bet “galas su galu” technika tik nuo 1902 m. ( Karelis ) 1842 m. – 1895 m. Tiršas – tobulino odos plastiką 1864 – 1916 m. Frydrichas – žaizdos ekscizija 1867 – 1937 m. Lechseris ( dirbo Karaliaučiuje ) dirbo plastinės ir rekonstrukcinės chir. srityse 1903 m. Karelis pasiūlė siūti arterijas nepertraukiama siūle ( 1912 gavo Nobelio prem. ) 1940 m. paplito sintetiniai ir bioimplantai 1951 m. Zeiss’as sukonstravo I operacinį mikroskopą 1954 m. Bostone Muras I k. persodino dvynio inkstą 1960 – Mikrochirurgijos eros pradžia: Jackobson ir Suares aprašė 1mm diametro kr-lės anastomozes. Panaudojo operacinį mikroskopą 1960 m. atrasta regioninių lopų pernešimo galimybė, kad uždengti minšt. audinių defektus 1964 m. I-oji sėkminga rankos replantacija, Malt ir McKann (12m berniukui prisiuvo žastą) 1964 m. – I širdies transplantacija ( šimpanzės žm. išgyveno 1 h ). Hardis 1965 m. I-oji pasauly nykščio sėkminga replantacija, Kamatsu ir Tamai (Japony) 1968 m. – I-oji širdies transplantacija ( žm žm. ) Keiptaune; Bernerdas 1970 m. Scaramella pasiūlė kryžminį veido nervų persodinimą 1974 m. Prasidėjo face-lifting’o procedūra; Skoog aprašė paviršiaus fascijos disekciją pereinant į m. platysma LT: 1958 : Doc.Mečislavas Vitkus + prof. K.Vitkus – I-oji rankos nykščio osteoplastinė rekonstrukcija 1981(80): Doc.Mečislavas Vitkus + prof. K.Vitkus – I-oji 2-jų pirštų replantacija. Op. truko ~12h. 1982: I kartą Pabaltyjyje persodintas II kojos pirštas 1980-2000: LT ~2000 replantacijų. 2. Siuvamoji medžiaga ir žaizdų siuvimo technika. Siuvamoji medžiaga: • Siūlai: ◦ Tirpstantys – chromuotas ketgutas (ilgiau netirpsta), paprastas ketgutas – tirpus, jam tirpstant susidaro infiltratas. ◦ Netirpstantys: ▪ Monofilamentiniai (siūlą sudaro viena gija). Juose nesusidaro mikrobų kolonijos, tinka užkrėstų žaizdų susiuvimui. ▪ Polifilamentiniai (daugiagyslis siūlas, skirtingų dydžių). Dydžio matas “0”. Jais siuvamos sausgyslės (per mazgą nelūžtantys siūlai). Nailonas – geriausias siūlas odai. ◦ Metaliniai (kaului, sausgyslėms) – sunku siūti, nes gali susivyti ir sunkiai ištiesinami. • Medicininiai klijai (dabar naudojami sintetiniai) – brangūs. Žaizda sutvirtinama 7 dienoms. 0,5 ml – 400 Lt. • Kabutės (naudojamos traumpunktuose) - sutraukti žaizdos kraštams. Žaizda gyja gerai, bet nėra paslankumo, todėl didesnis randas. Siuvimo technika (siūlių tipai): • Mazginė siūlė (reikia, kad nepabaltų žaizdos kraštai, nes išeminėje zonoje sunkiau gyja). Tarp siūlų reikia palikti lygius tarpus, kad nesusidarytų “kopetėlės” reikia siūlą traukti ne vėliau kaip 5 d. po operacijos, galima suklijuoti klijais. Taip pat atstumas nuo pjūvio kraštų t.b. vienodas. Siūlas t.b. tokio storio, kad tik išlaikytų suglaustus žaizdos kraštus. Tarp siūlių palikti 5-7 mm, nuo odos krašto 1-2 mm. • Adaptacinės siūlės: ◦ Horizontali matracinė siūlė (sutrikdo kraujotaką): teoriškai – didesnė išemija žaizdos kraštuose dėl šios siūlės. ◦ Pusiau horizontali matracinė siūlė (odos lopams) – nesutrikdo kraujotakos dermoje. Nepalieka žymių vienoje iš žaizdos pusių, pvz.: apsiuvant areolę lieka žymė tik areolės odoje, o ne krūtyje. ◦ Vertikali matracinė siūlė – palieka aiškius ženklus, todėl t.b. anksti išimama. • Ištisinė siūlė: greita, siūnant iš viršaus suspaudžiami žaizdos kraštai greita hemostazė. Galima ją pakeisti adaptacine ir vėl grįžti prie ištisinės. Trūkumai: sunkiau palikti dreną. Labai naudinga siūlė uždarant skalpą. • Intrakutaninė siūlė – plastinės chirurgijos siūlė. Siūlo storis ne 0000. Naudojama ten, kur yra didelio tempimo zona. Nukirpus siūlo galiukus siūlas paliekamas, galima siūti tirpstančiu siūlu. Netirpstantys siūlai t.b. išimami po 1-2 sav. • Kabutės, pleistrai: reikia labai gerai suglausti žaizdos kraštus. Kabutės labai naudingos ilgoms incizijoms (taupo laiką), jomis fiksuojami odos lopai prieš juos prisiuvant. Maksimaliai naudojamos plaukuotai galvos odai. Randai: juos reikia slėpti natūraliose raukšlėse, pažastyse, plaukuotoje veido dalyje, pjūvį daryti dviejų skirtingų odos tipų sandūroje (pvz.: tarp areolės ir odos). Reikia išlaikyti pjūvio ir odos maksimalių tempimo jėgų krypčių atitikimą. Siūnant teisingai parinkti siūlus, išlaikyti odos kraštų atitikimą. Odos siūles idealu išimti 5 dieną. 3. Odos savybės, sluoksniai, operaciniai siūlai. Svoris apie 20 kg, plotas apie 2 m2. Epidermis ir odos priedai formuojasi iš ektodermos, o tikroji oda ir poodis – iš mezodermos. Odos dalys: • Antodis (epidermis): 1. Stratum bazale (pamatinis), kartu su stratum spinosum sudaro Malpigijaus sluoksnį – sudarytas iš 1 eilės cilindrinių ląstelių. Tarp jų yra melanocitai, gaminantys pigmentą. 2. Stratum spinosum (dygliuotasis) – sudarytas iš kelių daugiakampių ląstelių sluoksnių, susijusių ataugėlėmis. Tarp jų yra Langerhanso ląstelės, dalyvaujančios ląsteliniame imunitete. 3. Stratum granulosum (grūdėtasis) – iš 1-2 eilių šievinių ląstelių, jose branduolių nesimato, tik keratohialino grūdeliai. 4. Stratum lucidum (blizgantis) – yra ant padų, delnų, sudaro 1-3 eilės plokščių ląstelių, kurios užpildytos eleidinu (ląstelių ragėjimo produktas). 5. Stratum corneum (raginis) – iš 5-6 ląstelių eilių, ląstelės užpildytos keratinu ir negyvos. • Membrana basalis ex laminae lucidae et densae constat. • Tikroji oda (derma): ◦ Stratum papillare, kuris įsiterpia į epidermį vingiuotais speneliais. Sudaro specifinį piešinį (daktiloskopija). ◦ Stratum reticulare: jame yra jungiamojo audinio skaidulos (elastinės, kolageno, retikulinės), kr-lės, limfagyslės, nervai ir jungiamojo audinio ląstelės. • Poodis (hypoderma) jungia odą su po ja esančiais audiniais. Sudarytas iš retesnių skaidulų ir atsidėjusių riebalų salelių, yra kr-lės, nervai. • Oda maitinama tarp tikrosios odos ir poodžio aa sudarytu rezginiu. Į rezginį kraujas ateina per vertikalias perforantes iš horizontalių raumenų, fascijos, kartais pood. audinio (čia neparodyta) kr-lių. • Limfinė sistema prasideda viršutiniuose dermos sluoksniuose. • Nervų skaidulos baigiasi galūnėlėmis po epidermiu ar inkapsuliuotaisiais kūneliais: ◦ Fater-Pačino – poodyje. Gilusis spaudimas ir propriorecepciniai jutimai. ◦ Meisnerio – lietimo receptoriai (speneliuose). ◦ Merkelio – mechanoreceptoriai, yra epidermio baziniame sluoksnyje delnų ir padų srityje. ◦ Krauzės – yra speneliuose (šalčio receptoriai). ◦ Rufino – dermoje, poodyje (šilumos receptoriai). Odos priedai: plaukai, nagai, liaukos. • Plaukai iš kieto keratino – tai antodžio suragėjusių ląstelių siūlai. Gyvaplaukiai dengia visą kūną, ilgieji plaukai – ant galvos, pažastų, šeriai – antakiai, blakstienos, nosies, ausies landoje. Per mėnesį apie 1,5 cm. Plaukas yra plauko maišelyje. Dalis virš maišelio – stiebas, jame – šaknis, kuri baigiasi sustorėjimu – svogūnėliu, į jį įeina kraujagyslė. Į maišelį atsiveria riebalinės liaukos. Prie maišelio prisitvirtina m. errector pilli. • Riebalinė liauka – holokrininė, sekretuodama ląstelė žūsta. • Prakaito liaukos 2 rūšių: 1) ekrininės – padų, delnų, pažastų odoje, apie išangę, jos giliai poodyje, nesusiję su plauko maišeliu, apie 500 g sekreto per parą, ląstelė nežūsta, 2) apokrininės – pažastyse, apie išangę, veikla susijusi su hormonų sekrecija, funkcionuoja nuo brendimo, atsiveria į plauko maišelį. • Nagai – specifinės sustorėję epidermio plokštelės, patalpintos nago guolyje, šonai įsiterpę į odos raukšlę. Po voleliu yra nago šaknis. Baltas puslankis (“mėnuliukas”) – gamina nago plokštelę. Nago funkcija – apsauginė. Odos f-jos: • Apsauginė – barjerinė: ją atlieka visi odos sluoksniai, ypač raginis. Mechaninius smūgius amortizuoja elastinės ir kolageninės dermos skaidulos ir poodis. Raginis sluoksnis apsaugo nuo cheminių medžiagų poveikio, išdžiūvimo ir drėmės, sulaiko šilumą. Pleiskanodamas apvalo odą nuo mikrobų. Švari oda turi apsauginę odos plėvelę, sudarytą iš vandens ir lipidų (pH 4,8-5,8). Pamatinio sluoksnio ląstelės melaninas apsaugo nuo ultravioletinių spindulių poveikio. • Imunologinė: svarbi limfmazgių kaimynystė, gausi vaskuliarizacija. Odoje daug putliųjų ląstelių, kr-lių tinkle susikaupia imuniniai kompleksai. Funkciją realizuoja limfocitai (ypač T), jie skatina B limfocitus virsti plazminėmis ląstelėmis ir gaminti Ig. Langerhanso ląstelės funkcionuoja kaip epiderminiai makrofagai. Plazminės ląstelės dalyvauja hiperjautrumo reakcijose. • Fizinė – termoreguliacinė: per odą pasišalina 90 šilumos pertekliaus, palaikoma pastovi temperatūra. Šiluma atiduodama laidumo, spinduliavimo ir vandens garinimo nuo odos paviršiaus būdais. Svarbu termoreguliacijos centro dirginimas, refleksinis kapiliarų išsiplėtimas ir prakaitavimas. Kai karšta ir sausa, per parą galima išprakaituoti iki 10 l vandens. • Medžiagų apykaitos: gamina keratiną, melaniną, vit. D2, antikūnus, odos riebalus, prakaitą, kaupia kai kurias medžiagas (neutralius riebalus vandenį, cukrų ir kt.). Joje gali susikaupti ¼ viso cirkuliuojančio kraujo. • Rezorbcinė: ribota. Per parą sugeria 3-4 g O2 ir išskiria 7-9 g CO2. Kai nėra raginio sluoksnio – rezorbcija padidėja. Riebaluose tirpios medžiagos (sublimatas) lengvai praeina pro nepažeistą epidermį. Lengvai praeina dujinės ir lakios medžiagos. Rezorbcijos dydis priklauso nuo buferinių savybių, drėgmės, hiperemijos, kontakto trukmės, tirpiklio rūšies. • Sekrecinė: atlieka prakaito ir riebalinės liaukos + pieno liaukos. Riebalinės ll gali išskirti k.kuriuos medikamentus ir toksines medž-gas. Epidermio ragėjimo f-ja laikoma sekrecine, nes ląstelės baltyminės medžiagos virsta keratohialinu keratinu. • Jutiminė: 1) t (daugiau šaltį), 2) lietimą, spaudimą, vibraciją, 3) skausmą. Specifiniai jutimai: kutenimas (lietimas), niežėjimas (skausmas). Skausmas – specifinis jutimas su emociniu atspalviu. Lietimas jaučiamas nerviniu rezginiu aplink plauko folikulą ir Meisnerio kūneliais. • Estetinė – fenotipinė: spalva, plaukuotumas, elastingumas, raukšlės. Spalva priklauso nuo: 1) raginio sluoksnio storio, 2) kr-lių būklės, 3) pigmentų. Rasės. 4. Nepiktybiniai odos augliai (navikai). Atipiniai navikai - DISPLASTINIAI APGAMAI Jie yra įgyti (ne įgimti!!!). Neatskiriama kliniškai nuo melanomos (būdinga – asimetrija, nelygūs kontūrai, spalvos pokyčiai >6 mm dydžio). Melanomos rizika šiems žmonėms didesnė. Žmonės gali turėti šimtus tokių apgamų, visų šalinti nereikia. Reikia kasmet tikrintis pas dermatologą. Visi apgamai, kurie kinta – ekscizinė biopsija, galima daryti dermoskopiją (epiliuminescentinė mikroskopija). • Gėrybinė juvenylinė melanoma: >> nepigmentuota, šviesiai rausva, papulinė; dažniausiai atsiranda brendimo metu, >> veide. Nereikia radikalios operacijos. • Gigantinis įgimtas apgamas: didesnė melaniomos rizika. • Soliarinis lentigo: lygiu paviršiumi, tamsiai rudas, apie 1,5 cm ploto, su padidėjusiu normalių melanocitų kiekiu. Dažniausiai dauginis, dažniausiai rankų dorsaliniame paviršiuje, veide, kakle. Krioterapija ar ekscizija. • Strazdanos (šlakai): pigmentinis darinys; normalus melanocitų kiekis, gaminantis per daug melanino granulių; neturi rizikos supiktybėti. • Mėlynasis apgamas: tvirtas, mažas, intradermalinis mazgelis iš dermalinių melanocitų, gali supiktybėti. • Ota apgamas: melsvai – pilkšvas odos spalvos pakitimas veide ten, kur praeina 1 ir 2 n.trigeminus šakos (akis, periorbitaliai); 60% yra naujagimystės metu; 80% moterims. Gydoma lazeriu. EPIDERMIO PAKENKIMAS • Nevus verrucosus (karpos): papilominis, keratozinis darinys, atsirandantis jauniems žm. Išpjauti pilną odos storį, nes pasikartoja. Dažniausiai ant rankų, pirštų. Kilmė nežinoma (gal virusinė). • Seborėjinė keratozė: liemenyje, veide, rankose, vidutinio amžiaus ir seniems žmonėms, griežtai ribota, panaši į kalafiorą ; su hiperkeratoziniu paviršiumi. Pigmentacija įvairi – nuo nežymios iki tamsiai juodos. Išpjauti, elektrodestrukcija, skystu azotu. • Senilinė keratozė: displastiškas epitelis, priešvėžinė būklė. Ant atvirų kūno vietų, kiek iškilę, hiperkeratoziniu paviršiumi, eritema. Išpjauti tik sukietėjusius ir panašiai. Saugotis nuo saulės. • Bowen’o liga: Ca in situ, raudonas, žvynuotas plotas, lėtai plečiasi. 1/3 atvejų atsiranda po apsinuodijimo arsenu. • Keratoakantoma: greitai auganti papulė (1-2 cm per kelias sav.), gali spontaniškai išnykti. Apvalus, minkštas, rausvas mazgelis. Biopsija. Išpjauti PLAUKO FOLIKULO KILMĖS NAVIKAI • Plauko folikulo apgamas (trichofolliculoma): veide ar plaukuotoje galvos dalyje; viena maža odos spalvos papulė, dažniausiai su išreikšta centrine pora, iš kurios išeina plaukas. Biopsija. • Daugybinė trichoepitelioma (epithelioma adenoides cysticum): lygios, blizgančios, tvirtos, blyškios papulės; atsiranda brendimo metu – veide, aplink akis, plaukuotoje galvos dalyje. Elektrodestrukcija. • Pilomatricoma (kalcifikuojanti Malherbe epitelioma): vienas kietas, giliai įsitvirtinęs, tvirtas mazgelis, padengtas normalia oda; dydis 0,5-3,0 cm; dažniausiai jauniems žmonėms ant rankų, veide. Tai yra inkapsuliuota epiderminių ląstelių masė su Ca depozitais. Išpjauti. • Tricholemmoma: epitelinių ląstelių sankaupos, proliferuoja iš išorės gilyn. Dažniausiai galvoje. Išpjauti. EKRININĖS KILMĖS NAVIKAI • Syringomos: dažniausiai dauginės, rausvos ar gelsvos 2-3 mm skersmens papulės; dažniausiai suaugusioms moterims apatiniuose vokuose, žanduose. Elektrodestrukcija, lazeris. • Ekrininė hydrocistoma: permatoma, silpnai melsva; veide, senai moteriai, daug prakaituojančioms. Vengti karščio; punkcija. • Ekrininė poroma: ant plantarinės ar palmarinės odos tvirtas, rausvas, papulinis ar mazginis tumoras, įdubęs, su hiperkeratoziniu apvadu. Biopsija. Ekscizija, elektrodestrukcija. • Ekrininė spirademo: gb skausminga, ypač liečiant; pakenkimas giliai dermoje ar paodyje, ~1cm skersm., jaunam žm. • Ekrininė akrospiroma: bet kurioje kūno vietoje; dažniausiai vienas kietas ar cistinis mazgelis, rausvas, 1-2 cm skersm.; gb jautrus, išopėti. Išpjauti • Cilindroma: plaukuotoj galvos dalyje ar kaktoje – vienas ar daug tvirtų, rausvų, lygiu paviršiumi mazgelių; suaugusiam žm.; lėtai auga. Paveldima forma – gali sudaryti vynuogių kekių ,,turbaną” ant galvos. Išpjauti. APOKRININĖS KILMĖS NAVIKAI • Apokrininė cistadenoma: mažas, kupolo formos, permatomas mazgelis, dažniausiai veide; gb pigmentuotas ir su rusvu skysčiu viduje. Išpjauti. • Syringocistadenoma papilliferum: karpinis darinys, prie plaukuotosios galvos dalies. Prasideda vaikystėj. Gb su skysčiu. Mažesni gali priminti moluscum contagiosum. Pilno storio išpjovimas. • Chondroidinė syringoma: mišrus odos tumoras – turi epitelinio ir mezenchiminio audinio elementų, šiuo atveju – prakaito elementų (syringoma) ir kremzlinį chondroidą. Tvirtas, asimptomis. Išpjauti. RIEBALINIŲ LIAUKŲ KILMĖS NAVIKAI • Nevus sebaceus (Jadassohn’s): gerai apibrėžtas, karpinis ar apvalus, oranžinis, iškilęs, (= plokštelė be plaukų), dažniausiai plaukuotoje galvos dalyje, veide, kakle. Nuo naujagimystės lieka visą gyvenimą. Išpjauti. • Senilinė riebalinių liaukų hiperplazija: dažn.veide, vidutinio amžiaus ir vyresniems, dauginės, minkštos, iškilusios, 2-3 mm skersmens papulės su centrine įduba ir apvadu, gb teleangiektazijų. Elektrodestrukcija. • Epitelioma: spalva gb gelsva, panaši į bazalinių ląstelių Ca. Išpjaut, elektrokoaguliacija, CO2. LYGIŲJŲ RAUMENŲ TUMORAI • Lejomiomos: ant liemens, veido, galūnių, auga palaipsniui, tvirtos, blyškios ar rausvai-rudos, intraderminių mazgelių formos, > didelė. Veide, galvoje, lūpose, liežuvyje, kepenyse, blužnyje, smegenyse, kauluose. • Šakotoji hemangioma (recemosum): navikai iš AV-anastomozių, iškilę, auskultiuojant girdimas ūžesys, greit auga. Veide, ant ausų, rankų, pirštuose, labai skausmingas. Krg netaisyklingas išsivystimas Kartu gb fucosidosis, Fabry liga, Rendiu-Oslerio-Weberio liga, Luis-Baro sindr. Klasifikacija: Lėtos tėkmės: • Kapiliarinės (CM) teleangiektazijos • Limfinės (LM) Displastinės limfagyslės; gb mikrocistinė (=limfangioma), makrocistinė (=cistinė higroma) ar kombinuota forma. Niekada nėra involiucijos, gali tik susitraukti. Dažn.yra jau gimstant ar dgn osteocitų ). Vaskuliarizuoti transpl. ypač tinka po didelių traumų, randų. Galima auginti autologinius osteocitus ( kol kas experimentinis būdas ) Kaulo alogeninė traspl.: Buvo daromas su nevaskuliarizuotais transplantatais ( yra “kaulų bankai” ) . Nevaskuliarizuotame kaule išgyvena l. mažai donoro ląstelių – veikia kaip Ag. Likęs kaulas – kaip atramą į kurią įauga recipiento audiniai ( kamieninės ląst. osteocitų pirmtakai ). Reikalinga ilga fiksacija. Yra imunologinė atmetimo r-ja. Transplantato išgyvenamumą prailgina kaulo čiulpų pakeitimas recipiento kaulų čiulpais. Dabar nepaplitęs. Kremzlės autologinė transpl.: Nosies, ausies, kraniofacialinės ir sąnarių rekonstrukcijos tikslas. Galima dauginti chondrocitus auginant jų kultūras. Kremzlės alogeninė transpl.: Patys chondrocitai paviršiuje turi HLA Ag ir yra imunogeniški, bet kremzlėje jie yra padengti matriksu, kuris yra mažai imunogeniškas. Galima transplantuoti. Transplantatas g.b. šviežias ar “konservuotas” Kremzlės ksenotranspl.: Nepaplitusi, darė iš jaučių. Nervų autotransp.: Geriausi rezultatai – pirminis susiuvimas. Nervo transplantatas irgi degeneruoja distaliniame gale po persodinimo. Iš jo lieka mielino dangalas su Švano ląstelėmis, kurios yra biologinis konduitas regeneruojantiems aksonams. Vaskuliarizuoti – geriau. Nervo alogeninė transpl.: Naudojami imunosupr. pacientam. Nepaplitęs. Galūnės transpl.: Naudoti alogenines galūnes jau įmanoma dėl mikrochirurginės technologijos. Daryta gyvūnams- grįžta neuromuskulinė funkcija. Žmogui nedaroma ( ? ). 9. Sintetinės medžiagos, implantai. Jų panaudojimas plast. chirurgijoj Tobulo implanto savybės: • Organizmas į implantą nereaguoja kaip į svetimkūnį (inertiškas); • Nealergiškas; • Lengvai sterilizuojamas (autoklavuojamas); • Atsparus tempimui; • Galimybė pagaminti įvairių formų implantus. Implantų rūšys: • Metalai (daugiausia naudojami kraniomaksilofacialinei vidinei fiksacijai). G.b. naudojami osteointegracijos būdu, kai augantis kaulas “apauga” metalą (dantims, ausų, akių ir nosies chirurgijoje): • Auksas – minkštas (tai trūkumas), atsparus korozijai, naudojamas kaip viršutinio voko svarmuo esant n. facialis disfunkcijai, veikia kaip silpnas priešuždegiminis nesteroidinis analgetikas, bangus, turi antiseptinių savybių. • Nerūdijantis plienas (lydinys iš Fe, Cr, Ni, Mb, Mn, silikono) – sunkus metalas, tvirtas, paprastas, neatsparus korozijai, sąlyginai dažnos atmetimo reakcijos, pigus, sunku jį modeliuoti. • Titanas – labai lengvas, organizme netirpus, inertiškas, tvirtas, bet gana lankstus, brangus. Išskiria titano dioksidą į audinius, bet pašaliniai efektai nežinomi. • Titano+aliuminio+vanadžio lydinys: lengvas, ypač tvirtas metalas, inertiškas, lyginant su grynu titanu dažnesnės atmetimo reakcijos, labai brangus. • Kiti: nikelis, molibdenas – naudojami kaukolės, žandikaulių operacijoms. Vitaliumas= Co+Cr. • Ca keramika naudojama kaip kaulo transplanto alternatyva, jai galima suteikti norimą formą, sunkiai fiksuojasi, bet dėl struktūros gerai įsikomponuoja – perauga kraujagylės, jungiamojo audinio skaidulos. • Ca fosfatas: per 6 mėn. rezorbuojasi 30-80. Naud. veido-žandikaulių rekonstrukcijai, ilgųjų kaulų defektų atstatymui. • Hidroksiapatitas: nesirezorbuoja, panašu į spongiozinį kaulą (poringa struktūra). Naudojama, jei yra kaulo trūkumas, pvz.: visiško gomurio nesuaugimo atveju (galima atstatyti iš klubakaulio sparno ar su hidroksiapatitu). • Polimerai – kaulų ir minkštųjų audinių rekonstrukcijai ir augmentacijai. • Silikonas – dimetilsiloksano polimeras. Stabilus, inertiškas, nekancerogeniškas, netirpus organizmo skysčiuose, netoksiškas, labai retos atmetimo reakcijos. Naudojamas gaminant audinių ekspanderius, krūtų implantus. Standus naudojamas skruostų, nosies, krūtinės augmentacijai, sausgyslių rekonstrukcijai. Problema: kapsulės susidarymas aplink implantą (pvz.: krūtų). G.b. skystas, drebučių pavidalo, gelis, standus. Jį jau 15 m. draudžiama injekuoti tiesiai į audinius. • Poliuretanas – sukelia didelę audinių reakciją, gausu Langerhanso gigantinių ląstelių, vyrauja uždegiminė proliferacija sukelianti jungiamojo audinio įaugimą į implantą. Nebegaminami. • Polimetilmetakrilatas: inertiškas. Sumaišius metakrilato monomerų skystį su metilmetakrilato granulėmis polimeras, stingstantis per 10 min. Naud. kaulams pakeisti, kranialinių kaulų rekonstrukcijai. Inertiškas. • Poliesteris (mersilenas) – netirpus, minkštas, lankstus, inertiškas. Iš jo gaminami siūlai ir tinkleliai defektams padengti. Naudojami pilvo ir krūtinės sienos rekonstrukcijai bei skruostų ir nosies augmentacijai. • Polietilenas (prolenas): netirpus, inertiškas. Gaminami siūlai ir tinkleliai (siūlai – greit plyštantys, naudojami kraujagyslėms, nervams siūti). • Teflonas – inertiškas, akiduobės dugno rekonstrukcijai. • Goreteksas: inertiškas, sukelia nežymią uždegiminę reakciją, beveik neinsikapsuliuoja. Gerai formuojamas, naudojamas abdominalinei fascijinei rekonstrukcijai, krūtinės ląstos sienos rekonstrukcijai, kaip minkštųjų audinių užpildytojas, taip pat naudojamas lūpų, nosies, skruostų augmentacijai. • Proplastas I ir II – spongiozinis, kaulų defektams. • Biologinės medžiagos: • Kolagenas (Zyderm, Zyplast) – naudojamas skystas injekcijoms. Rezorbuojasi per 6 mėn. Naudojamas odos raukšlėms lyginti, įdubusiems randams. • Želatina (Fibrel) – iš dalies suskaldytas kolagenas. Ilgiau veikia, mažiau vietinių reakcijų, manoma, kad jis gali indukuoti kolageno produkciją. Indikacijos implantų naudojimui: minkštų audinių ir kaulo defektų rekonstrukcija, augmentacija, lūžimų stabilizacija. Tai alternatyva transplantacijai ir nereikalauja tiek laiko kaip transplanto paėmimas, nepažeidžiama donorinė vieta. 10. Mikrochirurginė technika • Didinamieji optiniai instrumentai: operacinis mikroskopas ir akiniai. Specialų operacinį mikroskopą pirmas sukonstravo Zeiss’as 1951 m. Mikroskopas t.b. skirtas dviems žmonėms (chirurgui ir asistentui). Wek’o mikroskopuose kiekvienas žmogus turi savo padidinamąjį sraigtą. • Būtinas koaksialinis apšvietimas. T.b. bešėšėlinis operacinio lauko apšvietimas. Reikalinga padidinimo kontrolė pedalais. Sistemą papildo foto ir videokameros. • Trūkumai: didelė kaina, dydis, išlaikymas. • Spec. akiniai-lupos: didina nuo 2-½ karto iki 8 kartų. • Privalumas: portabilu, galima laisvai judėti. • Instrumentai: Nr. 5 ir 2 žnyplės, mikrožirklės (2 poros), viena su užapvalintais galais disekcijai ir vienos kr-lių kirpimui. Adatkotis, spaustukai, kr-lių plėtimo žnyplės ir t.t. • Instrumentai laikomi spec. dėžėse ir autoklavuojami. Kai kurioms procedūroms g.b. naudojami endoskopai (pvz.: subkutaninių struktūrų vizualizacijai riebalų nusiurbimo metu). 11. Smulkių kraujagyslių ir nervų chirurgija 1. Kraujagyslių siuvimas Kr-lių jungimo būdai: • Galas į galą (prisiuvant pirštą, nosį). • Galas į šoną. Galas į galą: • Su atraumatiniais spaustukais, naudoti labai nedidelę jėgą, kad vėliau nesitrombuotų. • Atraumatinis Varnes kirpimas. • Adventicijos pašalinimas nuo siuvimo vietos, kad nepatektų į spindį (trombai). • Kr-lės nukirpimo vietoje – nei lašo kraujo, nes jis sukelia trombozes ir spazmus. • Kr-lės spindžio išplovimas heparinu, stebėti srovės pobūdį. Kraujagysles instrumentu galima imti tik už adventicijos (trombozė). Trombozės etiologiniai faktoriai: sienelės pažeidimas, kraujotakos sulėtėjimas, krešėjimo sutrikimas, CVS, eksikozė. Siuvimo seka: • Bianguliarinis metodas. • Trianguliarinis metodas (senesnis). Pradedama siūti nuo tolimiausio taško: nuo užpakalinės sienelės kylančia tvarka: 1 … 8 mazginės siūlės. Siuvant kr-lės spindis nuolat plaunamas heparinu. Baigus siūti nuimami klipsai ir atleidžiame manžetę. Atsinaujinus kraujotakai anastomozėje apžiūrime, ar pro siūles neteka kraujas. Jei kraujagyslė yra spazmuota, ant jos užlašiname papaverino. Galas iš šoną: magistralinė kraujagyslė perspaudžiama (ar uždedama gumytė), perveriama adata ir siūlas, paliekama; prapjaunamas langelis ir į tą vietą įsiuvama kraujagyslė “galas į šoną”. Kr-lių siuvimui naudojami 7-0 – 12-0 siūlai, kurie rezorbuojasi arba ne (šilkas, nailonas, polipropilenas). 2. Nervų chirurgija Nervų pakenkimo laipsniai: • Neuropraxia – anatomiškai yra dangalai ir aksonai, bet nepraeina impulsas (saikingas spaudimas – tuneliniai sindr.). • Axonatmesis – dangalai geri, aksonai nutrūkę – buka trauma. • Neuratmesis – pažeisti dangalai ir aksonai. Regeneraciją veikiantys faktoriai: • Nervo pažeidimas. • Ligonio amžius. • Pažeidimo lygis, laikas nuo traumos iki operacijos. • Nervų ir aplinkinių audinių būklė. • Chirurgas, operacinė technika. Operacijų tipai: • Neurolizė ir tunelio dekompresija (išorinė, vidinė). • Susiuvimas. • Plastika: ◦ Transplantatas laisvas. ◦ Transplantatas vaskuliarizuotas. Tuneliniai sindromai: • Rankoje: • Riešo kanalo sindromas: dėl fizinio krūvio, endokrininės būklės (nėštumas), reumatoidinio ar kt. sinovito, traumos. Tai yra sausgyslių dangalų uždegimas, kanalo spindis . Diagnozė: tirpimas, naktiniai skausmai (išemija), sutrikęs smulkus ir stambus suėmimas, jutimas, rytinis sustingimas ir tinimas. • Alkūnės kanalo sindromas: dėl n. ulnaris spaudimo. • Gijono kanalo sindromas: dėl n. ulnaris spaudimo. • N. radialis šakos (n. interosseus posterior) užspaudimas po supinatoriumi. • Stipininio kanalo sindromas – žąste užspaustas visas n. radialis. • Kojoje: • Šeivinio kanalo sindromas: užspaustas n. peroneus tunelyje po mm. peronei. Praranda pėdos kėlimą. • Čiurnos (tarzalinio) kanalo sindromas: užspaudžiamas n. tibialis už vidinės kulkšnies praeinančiame neurovaskuliniame pluošte. Tirpimas ramybėje, skausmai. Mortono neuroma: tarppadinių nervų neuralgija – dideli skausmai. Ekscizuoti tą nervo dalį, negalima palikti nervo galo – išpreparuoti iki skliauto ir įgręžti į padikaulį ar “paslėpti” poodyje. Nervų siūlių tipai pagal laiką: • pirminė, • atidėta pirminė, • antrinė. Nervų siūlės pagal struktūrą: • Epineurinė. • Fascikulų grupių. • Perineurinė (tik teorinė – nepatikima, nes perineuriumas ne toks storas, kaip epineuriumas). • Epi-perineurinė (dažnai taikoma. Būtinas mikroskopas). Jei nesueina nervų galai – defektas užpildomas donorinio nervo gabalu. Tai yra interfascikulinė plastika. Regeneruojančios nervų skaidulos turės įveikti tokiu atveju dvi randines vietas, bet nebus jokio tempimo. Persodinimui naudojamas n. suralis – atsišakoja pakinklyje nuo n. peroneus ir eina iki čiurnos nesišakodamas – įvervuoja tik lateralinį pėdos kraštą. Pvz.: n. medianus defektui reikia apie 5 gabalėlių n. suralis. Vietose kur nėra nervų – negalima daryti laisvų transplantatų. Tada imamas vaskuliarizuotas nervo transplantatas (n. suralis + a. peronea šakutė). Jei reikia kelių nervo gabaliukų, atidalinam tik nervą, dangalus išsaugome. Per pirminį nervo siuvimą abu nervo galai t.b. sujungti be tempimo. Jei siūlė nesilaiko su 9-0 siūlu reikia nervo transplantato. Svarbu atstatyti sansorinį-motorinį išsidėstymą. Pvz.: proksimalinis nervas gali turėti mišrias skaidulas ar skirtingą fascikulų skaičių nuo distaliau esančio nervo. Ulnarinio nervo eiga aplink epicondylus medialis leidžia sukurti +3 cm nervo ir išvengti nervo transplantacijos: perkeliamas į priešakinę poziciją ir paslepiamas fleksorinių raumenų grupėje. N. radialis ir n. peroneus sensoriniai komponentai yra ne tokie svarbūs, todėl čia stengtis išsaugoti motoriką. N. suralis suaugusio žmogaus gali duoti 30-40 cm ilgio transplantatą. Kai reikia nedidelio kiekio nervų transplantato, galima naudoti iš rankos paimant nn. cutanei antebrachii medialis et lateralis (apie 8 cm). Apie 20 cm galima paimti iš n. cutaneus antebrachii medius (tarp mm. biceps et triceps brachii). Iš dorsalinės n. ulnaris šakos galima rekonstruoti n. ulnaris. 12. Pirštų replantacija. + 13. Stambių segmentų replantacija. Tai segmento prisiuvimas, arterinės ir veninės kraujotakos atstatymas. Indikacijos (visos reliatyvios): • Bendra ligonio būklė – neatliekama jei sunki gretutinė patologija (trauma). • Amžius (po 50 m. regeneracija lėtesnė, kr-lių sklerozė, 60 m. itin retai atliekama). Visos indikacijos reliatyvios (absoliuti – replantuoti vaikams pvz. nutrauktą galūnę). • Pažeidimo tipas – ar galūnė tinkama replantacijai: • Giljotininė amputacija – pati dėkingiausia (aštriu galu, pvz.: kirviu), žaizdos kraštai lygūs. • Kompresinė amputacija (pjūklu) – šiek tiek traiškyti žaizdos kraštai. • Traiškytinė amputacija – sutraiškytas platus segmentas. • Avulsinė amputacija – “išrauta” galūnė – skirtinguose lygiuose plyšta nervai, sausgylės gali išplyšti iš raumenų, kaulai lūžta arba ištrūksta iš sąnario. • Audinių išemijos trukmė: raumenys be kraujotakos g.b. iki 6 val. Jei segmentas atšaldytas iki +4C – iki 10 val. Pirštą – iki 20 val. Visoje galūnėje kraujas nesukreša, tik ten, kur yra kontaktas su oru. Jokių galūnės perfuzijų nedaryti. • Amputacijos lygis: kuo didesnis segmentas, tuo didesnės indikacijos replantacijai. Kuo segmentas mažesnis, tuo sunkiau jį replantuoti, bet tai mažiau pavojinga. Jei didelis segmentas, g.b. inkstų pažeidimas dėl mioglobino (CRUSH sindromas). • Taktika ir strategija: atstatyti funkciją ir darbingumą. Visada reikia replantuoti nykštį, nes jis atlieka 50 plaštakos funkcijos. Reikia replantuoti stambius segmentus. Kojos pirštai nesiuvami, nes tai jau estetika, o ne funkcija. Dar diskutuojama, ar prisiuvinėti po vieną amputuotus rankos pirštus, nes jei sąnariai sužaloti, toks pirštas daugiau kliudys, nei atliks funkciją. • Socialiniai – ekonominiai faktoriai: profesija (muzikantas versus ūkininkas), tradicijos (šalys, kuriose vagims nukerta pirštus). Kontraindikacijos: • Labai sutraiškytas segmentas. • Gretutinė patologija. • Pažeidimai keliuose lygiuose. • Išreikšta kr-lių aterosklerozė. • Nestabili paciento psichinė būklė (psichinės ligos, delirium tremens). • Vieno piršto amputacija (ne nykščio) proksimaliau m. flexor digitorum superficialis tvirtinimosi vietos (). Amputacijų rūšys: • Visiška. • Subtotalinė – lieka kokios nors struktūros tiltas. • Magistralinės kraujotakos sutrikimas – lieka kelios struktūros, pažeistos kr-lės. Amputato paruošimas transportavimui: amputatas subintuojamas į tvarstį, įdedamas į polietileninį maišą, aklinai užrišamas, įmerkiamas į maišelį su šaltu vandeniu, o pastarasis – į kitą maišelį su ledais. Jei segmentas stambus, galima apdėti ledo pūslėm. Rankos replantacijos seka (galimos individualios variacijos): • Kaulo fiksacija (vidinė su plokštelėmis humerus, radius, ulna, Kiršnerio vielomis ir minikompresinėmis plokštelėmis metakarpaliniams kaulams, intraosalinės vielos falangoms. • Periosto atstatymas naudojant besirezorbuojančius siūlus (kad ekstenzorių sausgyslė nepriaugtų prie kaulo). • Ekstenzorių sausgyslių atstatymas 4-0 nesirezorbuojantis siūlas, matracinė ar aštuoniukės formos siūlė. • Fleksorių sausgyslių atstatymas. • Arterijų anastomozės – nuimti adventiciją nuo anastomozės vietos ir spindį išplėsti kr-lių dilatatoriumi. Pirštų arterijas: galas su galu 10-0 nailonu. Jei yra tempimas – naudoti interpozicinius venų transplantatus. Pirštų replantacija: stengtis susiūti abi arterijas, bet išgyvens ir su viena. Kai sudaromos arterijų ir venų anastomozės – atliekama reperfuzija (naudojamas papaverinas). • Nervų atstatymas – epineurinės 9-0 ar 10-0 nailono siūlės. • Venų anastomozės – dvi ar trys kiekvieno piršto dorsalinės venos susiuvamos galas su galu 10-0 nailonu. Galima panaudoti venų transplantus, kad nebūtų tempimo. Reikia atstatyti apie 2 venas kiekvienai arterijai. Geriau daryti prieš arterijų anastomozes – mažiau kraujo bus operaciniame lauke. Arterijų anastomozės daromos pirmiau jei buvo ilga išemija, replantuojant mažus segmentus (paskui lengviau atrasti venas). • Odos uždarymas (be tempimo, nes g.b. venų trombozė). Galima naudoti odos transplantus. Galūnė imobilizuojama ir pakeliama, kad pagerinti veninį nutekėjimą. Po operacijos: nerūkyti antitrombozinė terapija. 14. Krūtų rekonstrukcinės operacijos dėl mikromastijos, makromastijos, ginekomastijos 1. Krūtų padidinimas (augmentacija) Visada lieka randas. Slėpti: natūraliose raukšlėse, pažastyje, dviejų skirtingų odos tipų sandūroje, pjūvio ir odos maksimalių tempimo jėgų krypčių atitikimas. Svarbu chirurginė technika. Pjūvis: • Pažastyje – sunkiau patalpinti implantą apatiniame krūties poliuje. Nėra rando krūties paviršiuje, mažesnė rizika pažeisti sensorinius nervus. Galima atlikti su endoskopo pagalba. Pjūvis – tarp plaukuotos ir neplaukuotos pažasties odos (2,5 – 3 cm ilgio.) • Po areole – leidžia gerai prieiti prie visų krūties audinių, tiek subliaukiniam, tiek subpektoraliniam implanto patalpinimui. Sugyja minimaliu randu. • Po krūtimi. • Transumbilikalinis – su endoskopo pagalba. Taip galima atlikti tik implanto patalpinimą po liauka. Implantas: • Po liauka. • Po raumeniu (po operacijos g.b. skausmas, sunkus įkvėpimas, po 1 mėn. krūtis nusileidžia į stabilią vietą). Dažniausia implantų komplikacija – inkapsuliacija. 2. Krūtų sumažinimas Skundžiasi per didelėm krūtim – dėl gravitacijos, maitinimo, amžinių ypatumų. Operacinė technika: pasižymime spenelio vietą, persiuvama oda, spenelis ir susiuvama deepitelizuota oda vertikaliu pjūviu (tirpstančiu siūlu). Liauką prisiuvame aukščiau, nes kitaip po 2-3 m. reikia reoperuoti. Ilgainiui – konusinė projekcija. Galimi 2 pjovimo būdai: 1. lateralinis pjūvis, 2. invertuotas T formos pjūvis per krūties vidurį (dažniausiai). Galimi metodai: • “Vertikalios kojytės” technika: McKinnik’o būdas. Struktūros palaikymui paliekamas viršutinis dermoglandulinis tiltas (išsaugoma spenelio kraujotaka). Centrinė krūties dalis sumažinama, speneliui viršutinėje krūties dalyje išpjaunamas naujas langas. • “Apatinės kojytės” technika: odos ir parenchimos rezekcija atliekama kaip ir vertikalios kojytės technikoje, bet rezekuojama ir viršspenelinė zona. Uždaroma kaip ir vertikalios kojytės metode. • Centrinio pjūvio technika: kojytė laikosi tik ant centrinės krūties sienos muskulatūros ir neturi ryšio su jokia odos riba. 3. Ginekomastija Ją sukelia liaukinio audinio ir stromos pagausėjimas vyriškoje krūtyje ir atsiranda vyriškų hormonų pokyčių metu: naujagimis, paauglystė, senyvas amžius. Tai gerybinis procesas dėl grįžtamų (dažniausiai) hormonų pokyčių (pvz.: brendimo metu), bet g.b. ir idiopatinės kilmės. Kai krūtis padidėja 0,5 cm - I ginekomastija. Dažna priežastis –estrogenų , androgenų ar androgenų receptorių deficitas. Diferencijuoti : • su piktybinėmis ligomis. • Atmesti sistemines ligas: hepatitą, cirozę, plaučių Ca, sėklidžių Ca ar jų funkcijos sutrikimą, antinksčių naviką, kankorėžinės liaukos tumorą, colon ar prostatos Ca, skydliaukės ligas, testosterono disbalansą, • įgimtus sindromus (Klainfelterio) • marihuanos ir heroino vartojimą. Jei puberte atsiranda – laukti 2 m., gal išnyks savaime. Ginekomastijos laipsniai: • I - lokalizuotas audinių kauburėlis aplink areolę, krūtis neriebi, nėra odos pertekliaus. • II - difuzinė ginekomastija ant “riebios” krūtinės. • III - difuzinė ginakomastija su odos pertekliumi – reikia aplink areolę esančios odos išpjovimo. Prieš operaciją pasižymimos linijos pacientui sėdint rankas nuleidus prie šonų. Operacija g.b. papildyta riebalų nusiurbimo procedūra. II ginekomastija kai kuriais atvejais g.b. gydoma vienkartiniu riebalų nusiurbimu. Bet dažniau reikia atviros chirurgijos. Pjūvis – ties areole (tarp areolės ir normalios krūties odos). Pjūvis 5-10 mm ilgio, po areole ir speneliu audiniai paliekami. Šalinami aplinkiniai audiniai. Su endoskopo pagalba galima atlikti rezekciją per pažasties sritį. 15. Krūtų rekonstrukcinė chirurgija po mastektomijos Halsted operacija = mastektomija = krūties ir pažasties limfmazgių pašalinimas. 60 po jos daromos įvairios krūties rekonstrukcijos. Tyrimas: • Anamnezė (kokia operacija daryta – radikali, tausojanti). Esamas m. pectoralis kiekis, odos kiekis – šių audinių kokybė svarbu. Pagal tai nusprendžiama, ar užteks tik implanto, ar reikės lopo. • St. praesens. Svarbu gyvenimo prognozė – ar galima daryti rekonstrukciją? Išklausti apie onkologinį gydymą (švitinimas, chemioterapija). • Apiūrėti odą mastektomijos vietoje – standumas, plonumas, randai, pigmentacija. Svarbu raumenų būklė. • Išmatuoti, kokio tūrio turės būti krūtis. • Ypatingos problemos: šonkaulių rezekcija, randai, pigmentacija, infekcija. • Metodo parinkimas: paprastumas, geriausi estetiniai rezultatai. Technika: iš pradžių rekonstruoti odą – imamas pilvo tiesusis raumuo, jį maitina a. epigastrica inferior. Galima odą iš pradžių pilve tik apipjauti –tada ji pradeda maitintis tik iš to raumens kr-lių. Implantai nekompensuojami. Bekerio metodas – yra centrinis ir antrasis rezervuarai (pvz.: paslėptas pažastyje) – pro antrą rezervuarą krūtis palaipsniui “pučiama”, vėliau jis ištraukiamas. Galimos donorinės vietos: • Nugara: panaši odos tekstūra ir spalva, nepažeidžiama raumenų funkcija. • Pilvas: randų pilve nesimato, pasinaikina strijos. Spenelis daromas iš ausies, vidinės šlaunies odos. • Didžioji taukinė: gerai prigyja, “čiulpia” limfą, nesivysto dramblialigė. Trūkumas – laparatomija. Spenelio rekonstrukcija: atliekama II ar III etapu. Pažymima spenelio vieta. Šoninės dalys pakeliamos, tada vidurinė dalis laikoma iškelta, o “sparnai” susiuvami tarpusavyje aplink vidurinę dalį. Taikomas miokutaninis metodas – nuimamas raumuo su oda. Areola formuojama suformavus spenelį: apipjaunam areolos zoną ir susiuvam kisetine siūle, siūlę užtraukiam spenelis su areole iškyla. Spenelis padaromas didesnis, nes jis vėliau mažėja 30. Skalpelis laikomas tangencialiai, o ne statmenai, kad nepažeisti kraujotakos. Vėlyva rekonstrukcija: • Implantų įdėjimas: galima dėti po minkštaisiais krūtinės ląstos audiniais ar po krūtinės ląstos raumenimis (papildomas sveikų audinių sluoksnis patalpinamas tarp implanto ir mastektominių lopų. Tai sušvelnina rekonstruotos krūties kontūrus ir mažina komplikacijų kiekį. Planuojant submuskulinę rekonstrukciją, pažymimos būsimos krūties apimtys pagal sveiką krūtį (krūties žemutinė riba) – pagal tai padaromas kišenės dydis implantui. Implantai – su fiziologiniu skysčiu ir tekstūriniu paviršiumi geriau išsilaiko savo vietoje ir mažina kapsulinės kontraktūros susidarymo riziką. • Audinių ekspanderių panaudojimas: padeda sudaryti pakankamai vietos submuskuliniam implantui įdėti. T.y. viena iš populiariausių krūtų rekonstrukcijos technikų. T.p. pasižymimas plotas pagal sveiką krūtį, kita žymė – 2 cm po pirmąja (tai bus kišenės apatinė riba). Kišenė g.b. subpektoralinė ar tikroji submuskulinė (kaip ). • M. latissimus dorsi muskulokutaninis lopas: privalumas – suformuojame naują vaskuliarizuotą raumenį ir odą. Trūkumai: daugiau randų ant krūties. • M. rectus abdominis lopas ant kojytės: privalumai – nereikia silikono ar kitų implantų, atliekama abdominalinė lipektomija donorinės vietoj. Ankstyva rekonstrukcija: (iš karto po mastektomijos) • Submuskuliniais implantais. • Audinių ekspanderiai. • M. latissimus dorsi rekonstr. • M. rectus abdominis rekonstr. 16. Pragulų chirurginis gydymas Faktoriai lemiantys prag. išsivystymą ( reikalinga veiksnių kombinacija ): • spaudimas, trofikos sutrikimas • sutrikęs sensorinis jutimas • incontinetia • drėgmė • sutrikęs paciento judėjimas • trynimasis ir kt. Stadijos : 1. oda nepažeista, bet paraudusi > nei 1 val. po spaudimo nebuvimo 2. pūslė ar kitas dermos pažeidimas +/- infekcija 3. poodžio destrukcija iki raumens +/- infekcija 4. pažeidžiami ir kaulai ar jungtys +/- infekcija Efektyviausias gydymas yra prevencija. Konservatyvus gydymas: • atitinkama mityba ( dienos baltymai 1,5 – 3 g/kg, nebaltyminių kalorijų 25-35 kcal/kg ) • infekcijos gydymas • spaudimo • incontinentios gydymas Chirurginis gydymas. 3 principai: 1. ekscizija ( debridement ) – opos, jos dugno, kalcifikatų. Operacinėje. Jei sunku nustatyti išopėjimo ribas galima naudoti praskiestą metileno mėlio mėlio tirpalą. Jei dar yra ir flegmona ( celiulitas ) vienos chirurginės procedūras gali neužtekti ( paimti medž. bakteriol. pasėliui, žaizdą uždengti tvarsčiu, sumirkytu fiziologiniu tirpalu, keisti kas 6-8 val. ) 2. dalinė ar pilna osteolitomija - susidariusį kaulo išsikišimą. Žaizdoje matomos ( infekuotos ) kaulo dalies pašalinimas. 3. žaizdos uždarymas sveikais audiniais ( odos ar musculocutaniniais lopais ). Pirminis uždarymas >> nerekomenduojamas, nes palieka poodinę “ negyvą” erdvę. Galima naudoti fasceokutaninius lopus. Geriausia muskulokutaniniai lopai ( gera kr-taka, galimybė vėl rotuoti jei pasikartoja pragulos, gerai gyja infekuotos žaizdos ). Pragulų lokalizacija: • klubinės ( sėdmėniniės ) – atsiranda sėdimoj pozicijoj • Paviršinių pakenkimų gydymui naudojami lokalūs šlaunies užpakalinio paviršiaus lopai. • gluteus maximus miokutaninis lopas naudojamas ischiadinio defekto uždengimui. Šis rotacinis lopas vėliau netrukdo lipti laiptais, nes išsaugomas prisitvirtinimas prie femur • gailmi ir m.biceps femor, m. semimembranosus, semidendinosus muskulokutaniniai lopai. Privalumas segmentės kr-takos iš a. femoralis tipas. Jie g.b. formuojami kaip V-Y lopai. • sakralinės ( kryžkaulio ). >> Susidaro gulint. Gydymo būdai įvr. – nuo pirminio uždarymo iki laisvų lopų. >> Naudojami muskulokutaniniai ir fasciokutaniniai lopai ( >> m. gluteus max. muskulokut. lopas. G.b. skersinis ar vertikalus lumbosakralinis lopas ). Pacientams su jutimo sutrikimu galima įdėti mažas “jutimines galūnėles“ iš interkostalinių sričių ( bet sukelia daug komplikacijų ) • trochanterinės – susidaro gulint ant šono ( pacientams su fleksinėm kontraktūrom ). >> naudojami m. tensor fasciae latae lopas. Lopo sukimo kampas yra 8 cm žemiau spina iliaca ant. sup. Jei yra pragulos daugelyje vietų ar jau daryta daug procedūrų: • pilnas šlaunies lopas • amputacija • hemipepelviektomija, hemicorporektomija ( nuo duoda chebra ) Pooperacinė slauga: • vartyti kas 2 val. • absorbciniai tvarsčiai • drenus iš žaizdos išimti po 14 d. Komplikacijos : • pasikartojimas • karcinoma ir kt. 17. Apatinės galūnės defektų rekonstrukcija Dažniausia – blauzdikaulio defekto rekonstrukcija šeivikauliu. • Vieno etapo operacija: paimamas vaskuliarizuotas transplantatas ir persodinamas į defekto vietą. • Dviejų etapų operacija: 1) šeivikaulio paruošimas, 2) persodinimas. Šeivikaulis paimamas per lateralinį pjūvį kartu su odos “plūduru”, kuris atspindi kraujotaką. Galima komplikacija – peronealinių venų trombozė, kad jos išvengti naudojama dviejų etapų operacija. Privalumai: • Stabilizuojasi komplekso kraujotaka. • trombogeninių zonų. • Recipientinis guolis neužspaudžia šeivikaulio kr-lių. • Ortopedinė dalis padaroma daug praciziškiau. • Išskaidžius operaciją į etapus, chirurgas mažiau pavargsta. • Geresni rezultatai. Rekonstrukcijos planas: (ar yra kr-lių pažeidimas? Jei yra – angiograma?) • Iš pradžių – kaulo defektų atstatymas. Tada – kr-lių vientisumo atstatymas. Jei yra padaryta revaskuliarizacija, reikėtų atlikti fasciotomiją, kad išvengti compartment sindromo. • Debridement – pašalinti visus nekrozavusius audinius. Svarbu kuo anksčiau atvirus defektus uždengti minkštaisiais audiniais. Problemos: • Minkštųjų audinių avulsija: šie audiniai dažnai būna pažeisti gerokai daugiau, nei įvertinama iš pirmo žvilgsnio kyla trombozė subdermaliniame rezginyje viso lopo ar minkštųjų audinių nekrozė. Geriau pašalinti visus avulsinius minkštuosius audinius, perkelti odą kaip lopą. • Kr-lių pažeidimas: kulno užpakalinė dislokacija sukelia poplitealinių kr-lių nutraukimą – gydymas jei pažeidžiama toliau trifurkacijos: jei visos trys – atstatyti bent vieną, jei viena – galima liguoti, jei dvi – atstatyti bent vieną. • Nervų pažeidimas: nervų transplantacijos rezultatai gana prasti – dėl ilgo atstumo nuo stuburo vystosi įnervuojamo organo atrofija. Geriau gyja vaikams. N. peroneus nutraukimas pasireiškia pėdos nukritimu ir jutimo praradimu pėdos nugarinėje dalyje. Jei pažeistas n. tibialis posterior – prarandama plantarinė pėdos fleksija. • Kaulų lūžių atstatymas: technika (trakcija, įtvaras, vidinė ir išorinė fiksacija). Kaulų trūkumų atstatymas: ◦ Nevaskuliarizuoti spongiozinio kaulo transplantatai. ◦ Ilizarovo kaulų tempimas indikuotinas kai yra defektas, didesnis nei keli cm. Principas – distrakcinė osteogenezė kai defektas 4-8 cm. ◦ Vaskuliarizuoti kaulo transplantatai. Vaskuliarizuoti fibulos transplantatai gali padengti iki 24 cm trūkumą. Svarbu palikti donorinėje vietoje distalinius 6 cm fibulos, kad nepakenkti kelio ar pėdos funkcijai. Persodinimo limitai: esama to žmogaus fibula minus 12 cm. • Minkštųjų audinių tvarkymas: ◦ Skeltu odos lopu. ◦ Lokaliais lopais: fasciokutaniniai ar raumeniniai lopai naudojami uždengti kaului ar kraujagyslėms ir sausgyslėms. Lokaliais lopais galima uždengti defektus proksimaliniame ar viduriniame kojos trečdalyje, bet nėra tinkamų lokalių lopų apatiniam 1/3. Tokiu atveju reikia laisvo audinių perkėlimo. Kai kuriose situacijose naudojami lopai iš priešingos kojos (su kraujagysle, kuri atskiriama po 2-3 sav). Reikia išsaugoti kuo daugiau kojos ilgio, jei mąstome apie amputaciją. Jei įmanoma išgelbėti kelio sąnarį –daryti amputaciją po juo. 18. Genitalijų anomalijos, jų rekonstrukcija 1. Hipospadija • Dabartiniu metu berniukai dėl hipospadijos operuojami 1 m. amžiuje, jei varpos dydis adekvatus. • Tai išorinės šlaplės angos distopija. Šlaplė atsiveria ne varpos galvoje, o jos apatiniame paviršiuje (hipospadia glandis), varpos kūne (hipospadia penilis) ar kapšelyje (hipospadia scrotalis). Kuo šlaplė trumpesnė, tuo labiau būna nesusiformavusi, deformuota, lanku į apačią sulinkusi varpa. • Galima ir hipospadija be hipospadijos: šlaplė atsiveria varpos galvutėje, bet dėl jos trumpumo kaverniniai kūnai yra deformuoti, sulinkę lanku. • Berniukai, kuriems yra hipospadija, šlapimą laiko normaliai, bet šlapindamiesi apsitaško šlaunis, tarpvietę. • Labai retai hipospadija būna mergaitėms (jos paprastai nelaiko šlapimo). Distopinė šlaplės anga dažnai būna siaura, todėl sunkiau nuteka šlapimas ir plečiasi šlapimo takai. Gydymas: • operacinis. Jei šlaplės anga siaura, daroma meatotomija (kai tik nustatoma diagnozė). Sulinkusi varpa 1-2 m. vaikui ištiesinama operacija (decurvatio penis). Galutinė šlaplės plastika daroma 5-6 m. vaikui. • Dauguma hipospadijų yra distalinės, jos g.b. taisomos su lokaliais audinių lopais ar kt. Proksimalinės – lopų uretroplastika, vaskuliarizuotas preputium srities opas. Naudojama ir pilno storio preputium odos lopai, šlapimo pūslės gleivinės lopai, burnos gleivinės lopai. Naudojama polydioxanono siūlai sudaryti uretrai, naudojamas suprapubinis drenažas, šalti kompresai po chirurgijos (edemai mažinti) 2 d. po operacijos. Vėlyvos komplikacijos po sutvarkymo: • Fistulė. • Divertikulas. • Striktūros. • Angos stenozė. • Plaukų augimas uretroje (atidaryti, elektrokoaguliuoti plaukų folikulus, jei neįmanoma – išpjauti ir įsodinti naują pilno storio lopą). Šias komplikacijas reikia sutvarkyti per 6 mėn. po opercijos. 2. Fimozė Tai apyvarpės susiaurėjimas, neleidžiantis apsinuoginti varpos galvutei. Visiems mažesniems 2 m. berniukams tai fiziologija. Patologinė – operuojama = circumcisia. Įgyta fimozė yra recidyvuojančio balanopostito rezultatas. 3. Epispadija • Sunkesnė anomalija už hipospadiją, bet retesnė. • Tai virš. šlaplės sienos defektas, kaverniniai varpos kūnai prasiskyrę, vagos dugne matosi šlaplės užpakalinė siena. • Trys laipsniai: epispadia glandis, penilis, totalis. II būdinga: silpnas šlapimo pūslės raukas, dalinis šlapimo nelaikymas. Totalinė: visai nelaiko šlapimo. • Mergaičių epispadija: prasiskyręs klitoris, prasiskyrusios didžiosios ir mažosios lytinės lūpos ir yra pilnas šlapimo nelaikymas. Gydymas – operacinis. • 4-5 m. vaikui formuojama šlaplė ir pūslės raukas. Dalis vaikų ir po plastikos blogai laiko šlapimą. • Distalinės epispadijos operuojamos taip pat kaip ir toje lokalizacijoje esančios hipospadijos, tik skiriasi tuo, kad epispadijų rekonstrukcija vyksta dorsaliniame paviršiuje. • Jei epispadija proksimalinė – galima panaudoti preputium srities audinius. Sutvarkoma chorda (kad jos nebūtų). Galima net panaudoti ventralinį varpos paviršių ir preputium sritį kaip vaskuliarizuotą lopą, kurį rotuojant į dorsalinę pusę rekonstruojama šlaplė ar uždengiamas odos trūkumas. • Epispadijos, kurios paliečia šlapimo pūslės kaklelį ir yra šlapimo nelaikymas reikalauja šlapimo pūslės kaklelio rekonstrukcijos. Tai atliekama atpalaidavus šlapimo pūslę nuo symphisis pubis ir rezekuojant priekinės kaklelio dalies kraštus, norint suformuoti ilgesnę šlaplę. Ši šlaplės dalis uždaroma. Jei tokiai operacijai šlapimtakių įėjimas į šlapimo pūslę yra per žemas, reikia atlikti šlapimtakių įėjimo vieto perkėlimą aukštyn. Jei šlapimo pūslės talpa per maža – gali reikėti augmentacinės cistoplastikos. 4. Šlapimo pūslės ekstrofija 1 iš 40000 naujagimių. Nėra dalies apatinės pilvo sienos, priekinės šlapimo pūslės sienos, yra suskilusi šlaplė (totalinė epispadija) ir išsiskleidusi gaktinė sąvarža. Žemiau bambos matosi ryškiai raudona užpakalinės šlapimo pūslės sienos dalis (3-7 cm ) su šlapimtakių angomis. Pro jas nuolat sunkiasi ir mirko aplinkinę odą šlapimas. Gydymas: jei pūslė yra 4-5 cm , bandoma iš vietinių audinių suformuoti pūslę. Yra įvairių modifikacijų esamos šlapimo pūslės sienos su šlapimtakių angomis persodinimas į riestinę žarną (operuojama 6 mėn. kūdikiams), galima pūslę suformuoti iš izoliuotos žarnos kilpos. Po operacijos vaikas šlapinasi pro išangę. “Funkcinis” uždarymas: tuoj po gimimo. Daromos bilateralinės iliaca srities osteotomijos tam, kad sujungti symphisi pubis centre. Taip pat mažinamas pilvo sienos defektas. Šlapimo pūslė išlaisvinama nuo pilvo sienos ir jos kraštai suglaudžiami dviejų sluoksnių būdu. Pilvo siena uždaroma pasluoksniui. Tam g.b. naudojamas m. rectus, m. rectus fascijos lopai. Kateteris įvedamas pro naujai suformuotą bambą. Kiti genitalijų defektai taisomi II-oje stadijoje. Mergaičių prognozė dėl šlapimo nelaikymo geresnė nei berniukų. 19. Estetinė chirurgija, rhitidektomija, rhinoplastika, blefaroplastika, abdominoplastika 1. Rhinoplastika Dažniausi skundai: dydis, plotis, forma, kuprelė (įgimta), nosies viršūnė (per plati, per didelė). Funkciniai pokyčiai: sutrikęs kvėpavimas, dažni rinitai. Kontraindikacijos: • Nerealūs norai. • Per stora nosies oda. • Plona, saulės, Rö spindulių pakenkta oda. • Nosies odos piktybinis procesas. • Didelio laipsnio nosies pertvaros iškrypimas (g.b. pūlingų uždegimų priežastis). • Paciento nepasitenkinimas buvusiomis operacijomis. Rhinoplastikos rūšys: • Atvira (pjūvis patogesnis, bet paskui sunkiau nutekėti limfai, chirurgui lengviau pasiekti struktūras). • Uždara (pjūvis tarp gleivinės ir odos, išorėje jo nesimato). Nuskausminimas: bendra nejautra, vietinė infiltracinė anestezija + vazokonstriktoriaus nejautra. Technika: • Odos pjūvis. • Nosikaulių redukcija: ◦ kuprelės nušlifavimas; ◦ lateralinė osteotomija; ◦ nosies pertvaros kramzlės sutrupinimas; ◦ lateralinių kremzlių plastika. • Kremzlių užsiuvimas. • Imobilizacija įtvaru. Po operacijos 1-2 dienas laikomi tamponai nosyje (apsunkintas kvėpavimas). Iki 3-4 d. lieka veido tinimas, per 2-3 sav. rezorbuojasi hematomos. Įtvarą reikia laikyti 2 sav. Nosies galo formavimas yra lėtas procesas. Audiniams randėjant jis traukiasi ir mažėja, galutinis vaizdas po 6 mėn. (t.y. dėl gausios limfotakos). 2. Blefaroplastika “Pavargusio veido plastika”. Dėl m. orbicularis oculi išsitampymo, minkštųjų audinių padidėjimo, aplinkos pokyčių ir genetinio paveldėjimo. Indikacijos: • “Maišeliai” paakiuose. • Odos perteklius ant akių. • Odos raukšlė virš akių. Komplikacijos: • Odos trūkumas. • Sumažėjęs aplinkinių audinių tonusas. • Sutrikusi ašarų gamyba. Technika: nuskausminimas – bendrinė nejautra. Pjūvis prie pat blakstienų, odos pertekliaus išpjovimas, periorbitalinių riebalų ir raumenų pašalinimas. Oda užsiuvama intrakutanine siūle. Problemos: apatinio voko ektropionas ir keratokonjunktyvitas (dėl rando traukimosi). 3. Estetinė chirurgija Veido oda turi ypatingą struktūrą. Yra poodinis subdermalinis sluoksnis. Veido lopelius galima rotuoti 1:5, 1:10 ir prigis, bus kraujotaka. Visi raumenys ir oda fiksuoti retenciniais raiščiais. SMAS – superficial muscle aponeurotic sluoksnis – labai svarbus – dengia ir paausio liauką. Dabar operacijos paremtos SMAS patempimu – tampriai susijęs su nervais. Skundai: raukšlėta oda, nusileidusi kakta, įdubę skruostai, gili nazolabialinė raukšlė (sąlygojama mimikos raumens tvirtinimosi), nukaręs pažandis, didelis pagurklis, negražus kaklas. Apžiūrint reikia fotoaparato – filmuoti pokyčius, žiūrėti odos paslankumą, mimiką, naudojama kompiuterinė grafika. Pasiruošimas operacijai: Pasiruošimas – išsiplauti galvą ir atvažiuoti į ligoninę. Vietinė nejautra (lidokainas + epinefrinas 1:200 000). Operuojama visai sausame lauke. Svarbi paciento galvos padėtis – galvą pakelti, kad nekraujuotų. Būtina į/v sedacija (Diprivanas – amnezija, kontaktiškas), matuoti parcialinį O2 slėgį – kad neužkristų žandikaulis. G.b. bendrinė nejautra – brangu (1 val. 150 Lt, 3 val. – 1500 Lt). Tą pačią dieną a/b profilaktiškai. Prieš operaciją ir po jos 100 mg metilprednizolono, kad nuimti edemą. Operacinė technika: • Nudeginimas rūgštimis (pilingas) - 30% fenolio rūgšties – palieka kelias valandas ir apklijuoja nekvėpuojančiu pleistru. Nuėmus oda įsitempia. • Nudeginimas lazeriu – pakenkia bazinę membraną, gali sutrikti pigmentacija, ypač smakro linijoj. Operacija: Operacinėje – įlašinus į akis steroidų – plauti plaukus jodu. Pjūviai: prieš pat ausį, už kramslio – ties spenine atauga. Toliau – odos disekcija. Galima atlikti skruostų augmentaciją: atpreparuoti SMAS, galima dublikuoti ir sukurti skruostų storį – visas veidas pasitempia. Galima pakelti kaktą su endoskopu. Pašalinami raumenų gabaliukai, kad neliktų raukšlių. Nazolabialinės raukšlės taisymas – atpreparuota oda tempiama į viršų. Pagurklio plastika: išsiurbti riebalus, sisiūti platysmą. Pooperacinė priežiūra: parą nekalbėti, dėti ledus, būti pusiau sėdimoje padėtyje. Komplikacijos: • Hemoragijos. • Hematomos (būtina revizija). • Nervų pažeidimas. • Odos nekrozė. • Infekcija • Asimetrija. • Neefektinga operacija. Veido implantai: skruostų, smakro. Injekcijos: • Batyminiai produktai (g.b. alergija). • Botulino toksinas (suleidus į raumenį jis paralyžuojamas, efektas 0,5 m ar daugiau – galima išlyginti kaktą ir panašiai. Reikia kartoti). “Botox” I flak. = 500 Lt. • Hialuroninė rūgštis (užpildas). “Artekolis” – lūpų storinimui. • Autologiniai riebalai (saugus metodas, vakuuminiu būdu paimti iš šlaunų, centrifuguoti, spec. technika užpildyti raukšles). “Autologenas”. Indikacijos injekcijoms: • Randai po spuogų (acne). • Smulkios raukšlės. • Potrauminiai odos nelygumai. • Įdubę skruostai. • Lipodistrofija. Kontraindikacijos injekcijoms: • Nebedaro skysto silikono injekcijų. • Autoimuninės ligos. • Alergija vaistams. • Teigiama alerginė reakcija į suleidimą. Per 1 injekciją galima nepasiekti rezultato. “Galutinė injekcija” nėra amžina, gali prireikti kartoti. Operacija po 6-24 mėn. Injekuojant reikia suleisti daugiau medžiagos, nes dalis rezorbuosis. Patinimas išnyksta po 1-3 d. Saulė ir alkoholis išryškina injekcijos vietas. 4. Rhitidektomija Tai gilusis face-lifting’as. Disekcijos vieta yra po SMAS. Kartotinė rhitidektomija gali padėti žmogui su cutis laxa (t.y. sumažėjęs dermos elastinių skaidulų skaičius ir dydis susidaro didelis gravitacinis odos laisvumas). Dauguma pacientų, kuriems reikalinga veido plastika, turi didesnes deformacijas nei paprastas odos laisvumas (pasmakrės riebalų depozitai, platysmos deformacijos) ir jiems rhitidektomijos neužtenka – reikia tvarkyti dar gilesnes struktūras. 5. Abdominoplastika Riebalų nusiurbimas ir kūno kontūravimas – tai chirurginiai metodai bet kurios kūno vietos pagražinimui – t.y. riebalų aspiracija + odos ekscizija + muskuloaponeurotinis sutvirtinimas. • Riebalų aspiracija – tai subkutaninių riebalų išsiurbimas kaniulėmis, kurios įvedamos pro mažus odos pjūvius (vakuumas). • Galima atlikti riebalų suardymą UG pagalba. Prieš šią operaciją reikia pasižymėti vietas, kurias reikės nusiurbti. Prieš nusiurbimą tos zonos gerai paruošiamos Lidokaino ir epinefrino tirpalais (kad sumažinti skausmą ir kraujavimą). Paskui po 10-20 min. daroma aspiracija pro daugybinius pjūvius. 24-48 val. po operacijos pro pjūvius sunkiasi kraujingas skystis. Būti namie 4-5 d., sportuoti galima po 3 sav. Dažniausiai atliekama ir efektyviausia yra pilna priekinė abdominoplastika su bambos translokacija. Prieš operaciją pacientui stovint pasižymime pilvo vidurio liniją tarp proc. xiphoideus iki priekinio simfizio krašto. Taip pat pasižymim spina iliaca ant. sup. ir būsimas po operacijos formas. Pjūvius daryti taip, kas pasislėptų po maudymosi kostiumėliais. Anestezija: bendra endotrachėjinė. Operacinį lauką infiltruoti Lidokainu ir epinefrinu. Apipjauname bambą, toliau apsipjaunama stačiu pjūviu iki proc. xiphoideus (jei reikalinga), bambą paliekame buvusioje vietoje. Viršutinė abdominalinė raumeninė aponeurozė sutvirtinama nailono siūle nuo proc. xiphoideus iki bambos. Kita siūlė eina nuo bambos iki symphysis pubica ir sutvirtina apatinį pilvo segmentą. Fascijos siūlės linija infiltruojama bupivokainu analgezijai 24 val. Tada pakeliama paciento nugara ir odos perteklius išpjaunamas – išpjauti tiek, kad nebūtų stipraus tempimo. Tada išpjaunama nauja vieta bambai ir bamba ištraukiama pro pjūvį. Pjūviai pasluoksniui uždaromi. Po operacijos ilsėtis 1 sav., keltis iš lovos po 2 d. Sportas – po 6 sav. Sukelia daugiau komplikacijų nei riebalų nusiurbimas. 20. Įgimtos kaklo ir veido deformacijos. Nesuagusio gomurio ir lūpos chirurginis gydymas Veido sklaidos sutrikimai: Veido skeletas formuojasi iš tam tikrų ataugų ( kaktos, viršutinio ir apatinio žandikaulio ), atskirtų plyšiais. 11 embriogenezės sav. jos tarpusavyje suauga. Sutrikus embriogenezei, dalis plyšių nesuauga. Nesuaugę plyšiai ( lūpos, gomurio, nosies, burnos ) sudaro didelius kosmetinius defektus. Retesnės anomalijos yra makrostomija, koloboma, Pjero-Robeno sindr. ( retrognatija + gomurio nesuaugimas + netaisyklinga liežuvio padėtis ). Įgimtas viršutinės lūpos nesuagimas ( cheiloschysis labium leporimum ) Pasitaiko 1 : 1000 naujagimių. Yra 3 laipsniai: I paslėptas ( oda ir gleivinė suaugusi, bet nesuaugęs žiedinis burnos raumuo ) II dalinis ( lūpas nesuaugusi per 1/3 – ½ pločio ) III visiškas ( viršutinė lūpa nesuaugusi per visą plotį, nosis – plokščia, šnervė – suplota, deformuota ) Nesuaugimas g.b. • vienpusis • abipusis 60 kartu būna ir nesuaugęs gomurys. Nesuaugusi lūpa trukdo naujagimiui čiulpti krūtį. Operacijos( cheiloplastika ) uždaviniai : • pailginti ir susiūti lūpą, • ištaisyti nosies deformaciją Operacijos metodų daug. >> operuojami 3 mėn. kūdikį ( kai kurie ginčijasi, kad galima 2 – 4 parų naujagimius ) Įgimtas gomurio nesuaugimas ( palatoschysis faux lupina ) I - liežuvėlio nesuaugimas II - minkštojo gomurio nesuaugimas III - minkštojo ir kietojo gomurio nesuaugimas ( 1/3, ½ ar viso ) IV - kiaurinis lūpos, viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimas ( faux lupina cheilognatopalatoschysis ) : • vienpusis • abipusis Naujagimis negali čiulpti, blogai ryja, springsta, kvėpuoja tankiai ir paviršutiniškai, vėliau pradeda kalbėti, kalba netaisyklingai, dažniau serga lėt. rintu, ausų, plaučių uždegimu. • Ankstyva gomurio plastika trukdo augti viršut. žandikauliui ( mikrognatija ). Ginčijasi, ar operuojama ikimokykliniam amžiuje ar 10-12 m. • Iki operacijos, pradedant kūdikyste, įstatomi obturatoriai, kurie skiria burnos ir nosies ertmes. Gomurio plastikai naudojami vietiniai audiniai : suartinami gomurio gleivinės ir antkaulio lopai, bei minkštojo gomurio audiniai. Lūpos atstatymas daromas 3-4 mėn ( + gingivos periosteoplastika ). Palatoplastika daroma 11-12 mėn. amžiaus Vienpusė skelta lūpa ir gomurys: Palatoplastika ( operacijos etapai ): • Nesuaugusio gomurio uždarymas po gingivoperiosteoplastikos. Bilateraliniai multiperiostiniai lopai prijungti prie didžiųjų gomurio arterijų, atkeliami. • Nosies dugnas atstatomas užsiuvant vomer gleivinę prie nosies gleivinės nesuaugimo pusėje. • Keliamieji rr. disekuojami nuo burnos ir nosies gleivinės ir atlaisvinami nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto. Sujungiami vidurio linijoje. • Burnos gleivinės užsiuvimas pertraukiama horizontalia matricine siūle. Abipusė skelta lūpa ir gomurys: • Principas tas pats. Lateraliniai segmentai išplečiami ir premaxiliarinis segmentas atstatomas į vietą ortopedinėm priemonėm. • Lūpos atstatymas daromas 3 mėn., palatoplastika – 11-12 mėn. Izoliuotas nesuaugęs gomurys: Taikoma Z plastika (žr. pav. Aplamai, Z plastika naud. norint pakeisti rando kryptį) pacientams, kurie I k. kreipėsi tik > 18 mėn. amžiaus. Daroma dvigupa opozicinė Z plastika. Submukozinis skeltas gomurys Būdinga triada : 1. Dviguba uvula 2. Vaga užpakaliniame užpakalinėje kiet. gomurio dalyje 3. Gomurio muskulinė diastazė Klinika: Dažnai asimptominė. Kol nepradeda kalbėti – stebėti ir gydyti konservatyviai. Įgimtos kaklo cistos ir fistulės Tai nepilnai užakusių embrioninių latakų liekanos. Jos skirstomos į: • vidurines • šonines Vidurinės (cystis colli mediana) : Tai ne visiškai užakusio embrioninio ductus tyroglossus liekana. Embriono skydliaukės vidurinė skiltis jo jungiasi su burna. Jei užanka ne visas latakas jame kaupiasi gleivingas skystis, vidurinėje kaklo linijoje susidaro žirnio dydžio neskausmingas elastingas guzelis cista. Retai nustatoma naujagimiams, >> dgn. > 1 m. Šoninės (cystis colli lat.) : • Tai ductus thymopharyngeus liekana ( ginčijasi - gal žiauninių plyšių liekana ). Būna ties vidinių m. sternocleidomastoideus kraštu. Apskritas, minkštas, neskausmingas darinys. • Cistos linkusios pūliuoti, pratrūkus formuojasi fistulė, kurios kanalas siauras, vingiuotas, eina į viršų link poliežuv. kaulo ar ryklės. Gydymas: • Operuojami 3-5 m. vaikai. • Uždavinys – pašalinti visą neužakusį lataką ( ne visiškai pašalinus lataką, fistulės susiformuoja iš naujo ). • Operuojant vidurinę cistą ar fistulę reikia išvalyti lataką iki poliežuvinio kaulo, rezekuoti jo vidurinę dalį, prieiti iki liežuvio šaknies, perrišti ir pašalinti proksimalinį latako galą, susiūti rr. ir odą. • Šoninės cistos ir fistulės latakas susipina su stambiomis kaklo kr-ėmis ir nn., siekia ryklės sienas. Operuojama dviem pjūviais: vienas daromas ties fistule, kitas – ties apatinio žandikaulio kampu. Latakas atsargiai išlukštenamas, perrišamas prie ryklės sienos ir pašalinamas. Po to užsiuvami pjūviai. Dermoidinė ir epidermoidinė kaklo cista • Išsivysto iš žiaunų sinusų, kurie būna ektoderminės kilmės. Pastebima pirmais gyv. mėnesiais. • >> būna fiksuota prie paliežuvinio kaulo, aplinkinių audinių. Cistos sienelės vidus išklotas kelių sluoksnių plokščiuoju epiteliu. Dermoidinės cistos viduje aptinkama riebalų, prakaito liaukų ir į košę panašios masės su plaukais. • Epidermoidinė kaklo cista riebalų ir prakaito liaukų neturi. • Abi cistos esti virš ar žemiau paliežuvinio kaulo. Jos gali supūliuoti. • Gydymas tik operacinis. Pašalinama su kapsule. Kreivakaklystė torticollis caput obstipum. G.b. įgimta/įgyta Priežastys: • stuburo slankst. vystymosi anomalijos ( 2 sl-lių suaugimas, kaklo stuburo I-ojo slankstelio suaugimas su pakaušio kaulu • kaklo šonkauliai Matyti pakreipta į šoną galva. Veidas pasuktas į sveiką pusę, asimetriškas. Kaukolės pagrindo ir apatinio žandikaulio asimetrija. Nesveikos pusės skruostas atrofavęsis, sveikos – hipertrofavęs. Kaklo dalies stuburas iškrypęs į vieną pusę, krūtinė į priešingą ( kompensacinė skoliozė ). M.sternocleinomast. randuotas, sutrumpėjęs. Gydymas: • Konservatyvus gydymas efektyvus tik pirmais gyv. mėn. • Nuo 8-12 mėn operacija ( surandėjuso m.SKM plastika. Randas arba perpjaunamas arba pašalinamas su fascija. Pašalinti surandėjusius audinius) • Po operacijos – ant kaklo tvarstis – galva hiperkorekcijos padėtyje Kaklo šonkauliai Būna 1 žm. Dažnai abipusiai. Paprastai prasideda nuo VII kaklo slankstelio, gali prasidėti ir nuo VI ar V. Ilgis įvr. Šonkaulio laisvas galas baigiasi minkštuosiuose audiniuose, kartais yra prisisegęs prie sternum ar I krūtinės šonkaulio. >> asimptominis, gali spausti nervus skausmas, parastezijos. Jei spaudžia kr-les ranka mėlynuoja, šąla. Gyd: Operuojama tik tada kai yra skausmai, parastezijos. Šonkaulis šalinamas su periostu. Kartu perkirpamas ir m. scalenus ant. 21. Nosies rekonstrukcija Kryptys: • Indų metodas, naudojant kaktos lopus. • Prancūzų metodas su latraliniais skruostų lopais. • Italų metodas su rankos lopais. (Indų ir prancūzų dažniau vartojami). Skeletinė rekonstrukcija t.b. atlikta kaip įmanoma anksčiau. • “Subtotalinė” rekonstrukcija: kai rekonstruojama nosies kremzlė, ypač lobulės. • “Totalinė” – apima ir nosies kaulus, nors ypač didelė vien minkštųjų audinių rekonstrukcija irgi g.b. taip vadinama. • Pilno storio odos lopai: oda virš viršutinių 2/3 nosies yra plona ir mobili – defektus šioje vietoje sutvarkius pilno storio odos lopais duoda gerus rezultatus. Lobulėje tokie lopai nepageidautini. • Donorinės vietos lopui: postaurikulinė zona (45 cm lopas). Storesnė oda – iš preaurikulinės zonos, supraklavikulinės zonos. • Sudėtiniai lopai: donorinės vietos – ausies lobulė, helix (oda + riebalai). Galima naudoti kremzlinius – odos lopus. • Regioniniai lopai: ▪ Skruosto. ▪ Nazolabialiniai (g.b. su subkutanine kojyte). ▪ Centrinis kaktos. ▪ Temporomastoidinis lopas ir kt. Odos ekspansija: pagrindinė indikacija kaktos plėtimui . Jei yra nosies defektai – galima padengti pilną nosies defektą. Nosies pertvaros rekonstrukcija: su nazolabialiniu lopu jį prakišti pro nosies sparnelio bazę ir suformuojama vidurinė dalis. II etape lopas atskiriamas ir tunelis uždaromas. Tolimi lopai: ▪ Brachialinis. ▪ Radialinis dilbio. ▪ Dorsalis pedis. ▪ Postaurikulinis. ▪ Ausies helix. ▪ Deltopektoralinis. Gelivinės rekonstrukcija (5 tipai): • Įverčiamieji odos lopai. • Nulenkti ekstranazaliniai lopai. • Kaktos lopai (apatinio paviršiaus). • Sudėtiniai nosies pertvaros lopai. • Kt. Vidurio linijos rekonstrukcija: Skeletas: ◦ L atrama: ilgas kaulo ar kremzlės gabalas pritvirtinamas prie nosies šaknies. ◦ Šarnyrinis septalinis lopas: kaudalinis nosies kaulų galas “išstumiamas” į viršų. ◦ Lopas iš kaulo: stiprus išilginis kaulo gabalas, kuris fiksuojamas prie nosies šaknies ir eina iki nosies galiuko. 22. Lūpos ir ausies defektų rekonstrukcija 1. Ausies rekonstrukcija Mikrotijos atveju atliekama tada, kai vaikas suauga. Išmatuojama sveika ausis ir nisipaišoma ant plėvelės (ar ant Rö juostos). Atliekama operacija bendrinėje nejautroje. Ausies karkasas formuojamas ir 7-8-o priešingos pusės šonkaulių sinchondrozės. “Kremzlinis ausies karkasas” siuvamas 5-0 plieniniu siūlu. Nuo fragmento nuvalomi visi kiti audiniai – kitaip fragmento mityba sutrinka ir jis neprigyja. Visą laiką formuojant fragmentą jis drėkinamas įvyniojant į drėgną marlę. Ausies karkasas suformuojamas pagal nusipieštą sveiką ausį. Pjūvis daromas preaurikuliariai. Atsipreparuojama oda būsimos ausies vietoje, išdrožtas fragmentas pakišamas po oda. Tuo baigiamas I etapas. Tepama a/b tirpalais, tamponuojama. Po 2-3 sav. grįžta į normalų gyvenimą. Sekantys etapai: • Lobulės rotacija: iš priekinės pozicijos suformuotos ausies audiniai perkeliami į lobulės vietą. Tam naudojama Z plastika ir atliekama siauro trikampio lopo transpozicija į apačią. • Ausies pakėlimas: atpreparuojant užpakalinį jos kraštą nuo galvos odos ir uždengiant užpakalinį ausies paviršių skeltos odos lopu. • Conchos pagilinimas. • Tragus suformavimas. Jei ausies rekonstrukcija reikalinga ne dėl mikrotijos nėra laisvos odos kaip išėmus kremzlinį ausies rudimentą mikrotijos atveju. Jei nepakanka aplinkinės odos – galima naudoti temporoparietalinės fascijos lopą. Tada, kai sudaroma pakankamai odos – persodiname kremzlinį ausies karkasą. Atlėpusių ausų operacija: Mustard metodika: pjūvis užpakaliniame ausies paviršiuje. Eksponuojama kremzlė ir su netirpstančiu siūlu formuojama (prieš tai pasižymime dažais siūlės vietą). Išpjaunamas odos perteklius. 2. Lūpų rekonstrukcija Viršutinės lūpos rekonstrukcija: • galima bendrinėje ar vietinėje nejautroje (galima daryti bilateralinę infraorbitalinio nervo blokadą). Pjūvius daryti per lūpos viršutinį kraštą, nes jei eis per odą – matosi randai. Kai pažeistas raumuo – visada jį sutvarkyti. • Galima rekonstrukcija su dvigubais lopais, muskulokutaniniais lopais. • Jei yra didesnis defektas – galima naudoti lopus iš apatinės lūpos, liežuvio, miodifikuotus Abbe’s lopus. • Galima naudoti Kawamoto lopus lūpos ir raumens rekonstrukcijai: lopas yra iš gleivinės ir raumens, jo pagrindinė dalis yra viduryje ir nusmailėja link apatinės lūpos kontralateralinės komisūros. Tada lopas rotuojamas 180 ir prisiuvamas į viršutinė lūpos defekto vietą. Jei defektai apima nei 30 viršutinės lūpos: iki ¼ viršutinės lūpos g.b. išpjauta ir uždaryta pirminiu būdu. Seniems žmonėms dėl odos laisvumo taip galima uždaryti 1/3 lūpos. Vyrai gali paslėpti defektus po ūsais, bet moterims po pirminio užsiuvimo gali išryškėti lūpos plokštumas. Tokiu atveju Abbe’s lopas, pilno storio odos lopas ar sudėtinis lopas iš ausies g.b. gersnė išeitis nei pirminis užsiuvimas. Jei pažeidimas yra muskulokutaninėje riboje, galima atlikti pleištinę eksciziją geri rezultatai. Defektas 30 viršutinės lūpos: jei defektas yra lateralinis, naudojamas Abbe’s lopas, nazolabialinis lopas, inervuotas sudėtinis lopas ir kt. Jei pažeidimas medialiai (centre) – Abbe’s, skruostinis lopas ir kt. Abbe’s technika: lopas iš apatinės lūpos į viršutinę lūpą galima rekonstruoti pilno storio centrinius defektus net iki ½ lūpos dydžio. Abbe’s lopas perkelia apatinės lūpos audinius ant labialinės arterijos kojytės į viršutinės lūpos defektą. Galima naudoti lopus su subkutanine kojete pasukant juos 180 kampu. Apatinės lūpos rekonstrukcija. Defektai, užimantys iki 1/3 lūpos g.b. uždaromi pirminiu būdu. Jei defektas didesnis – reikia audinių perkėlimo. Donorinės vietos: skruostas, viršutinė lūpa. Lūpos storį galima atstatyti įjungiant raumenį į sudėtinį lopą. Galima naudoti ir laisvą sudėtinį liežuvio lopą. Abbe’s lopas: perkeliam viršutinės lūpos audinį ant labialinės arterijos kojytės į apatinę lūpą. Tam niekad nenaudojama centrinė viršutinės lūpos dalis (skiriasi piešinys). Abbe – Estlanderio lopas – tai yra pilno storio medialinės dalies trikampis viršutinė lūpos lopas – defektams, kurie apima 1/3 – 2/3 apatinės lūpos lateralinės dalies ir komisūrą. Centrinis defektas, užimantis 80 lūpos g.b. rekonstruotas dvigubu Abbe’s lopu. Didesnės rezekcijos, apimančios lūpas, skruostą, apatinį žandikaulį yra rekonstruojamos iš tolesnių lopų, pvz.: delpotektoralinis lopas, radialinis dilbio laisvas lopas (m. plantaris sausgyslė inkorporuojama kaip vaskuliarizuotas vienetas). 23. VEIDO minkštųjų audinių trauma, diagnostika, chirurginis žaizdų sutvarkymas Pirma pagalba: • pažiūrėti ar laisvi kvėpavimo takai • stabdyti kr-vimą ( tiesioginis žaizdos užspaudmas ). Įvertinti ar nekraujuoja iš kvėp. takų. Jei nekontroliuojamai kr-ja iš nosies ar nasopharynx angiografinė embolizacija • gydyti šoką • įvertinti žaizdas Diagnostika G.b. kontūzija su ar be hematomos, abrazija, taturiruotė ( maži svetimkūniai dermoje ), svetimkūniai, punctura, laceracija, avulsinė žaizda ( audinių netekimas), avulsinis lopas ( atkelti audiniai ). Pažeidimai gydomi su viet. ar bendrine anestezija. Žaizda t.b. išvalyta sutvarkyta. Skirti sisteminiu a/b Sužeidimus nufotografuoti. Tetanus profilaktika Gydymas • Kontūzija ( +/- hematoma ) : dažnai užtenka išvalyti žaizdą ir stebėti. Mažos hematomos >> rezorbuojasi, o tos, kurios inkapsuliuojasi reikalauja chir. gydymo. Jei negydysim – pasilieka pastovus poodinis randas. Daroma hematomos incizija ir turinys išsiurbiamas. • Abrazija ( nubrozdinimas ) išvalyti su nedirginančiu muilu. • Tatuiruotė ( svetimkūniai ) : išimti daleles prieš tai kai audiniai juos fiksuoja ( per 12 val ) – gramdymas su steriliu šepečiu ir muilu. Jei apie žaizdą yra aliejinių medžiagų tirpinti eteriu ar acetonu. Jei dalelės giliau daryti incizijas. • Svetimkūniai: dalelės didesnės nei tatuiruotės atveju. Visi jie t.b. pašalinti išskyrus metalines sviedinių dalis ( kukloks ar sviedinių dalelės >> yra sterilios ir įeina giliau. Dėl to > sužalosim išimdami nei padėsi ). Stiklą, medį, metalo daleles, dantų fragmentus reikia išimti • Punctura : svarbu dėl galimo gilių struktūrų pažeidimo Jei žaizdos kraštai tinsta hematoma. Po šio sužeidimo gali susiformuoti arterioveninė fistulė, ypač parotidiniame ir preaurikauliniame regione. Svetimkūnių gali likti ( grafito, medžio ir kt. – išimti ). Kartais tokią žaizdą reikia ekscizijuoti, kad geriau sugytų. • Paprasta plėštinė žaizda ( vulnus laceratum ): oda tvarkoma tik po to, kai sutvarkomi pasluoksniui gilieji audiniai. Išvalyti žaizdą, nekrozuotus audinius išpjauti. Kontūzyti žaizdų kraštai išpjaunami, kad užgytų pirminiu būdu – kuo mažesniu randu. Arti esančios dvi lygiagrečios laceracijos g.b. paverstos viena žaizda išimant odos tiltelį tarp jų kad būtų mažesnis randas. • Avulsinis lopas : žaizda labai kr-janti. Sutrikdo N kr. ir limfos cirkuliaciją limfedema … randas kai randas traukiasi, susidaro “iškeltos odos” vaizdas. • Jei lopas mažas – kartais galima visai išpjauti ir susiūti. • Jei lopas didelis – periferines dalis išpjauti, kad būtų geri kraštai odos susiuvimui. Užsiūti kaip laceracijas. • Spaudžiamieji tvarsčiai naudojami žaizdai gyjant kelias savaites ( mažina randą ). Jei veido žaizdą neįmanoma susiūti, naudojami skeltos odos lopai. • Antakio sužeidimas: antakio neskusti, visada stengtis atstatyti idealiai. • Ausies sužeidimas : jei siūname - tai atliekama su 5-0 nesirezorbuojančiu monofilamentiniu siūlu ( nailoniniu ) • Nosies sužeidimas : audiniai suglaudžiami ir susiuvami ( jei žaizda nedidelė ). • G.b. septalinė hematoma daryti gleivinės pjūvį ir evakuoti hematomą. • Jei yra pakenkti visi sluoksniai susiūti iš pradžių gleivinę su 4-0 ketgutu, atstatyti kremzles. • Geriausia odą siūti – su pertraukiama 5-0 monofilamentinio nailono siūle. • G.b. pažeistas n. facialis ( žr. veido rr paralyžių ) Siūlės: Raumenys ir poodis siuvamas ketgutu. Odai 5-0 ar 6-0 nailono pavienės siūlės – lengva drenuoti jei bus hematoma ar supūliuos. Galima susiūti ir ištisine siūle. Veidas gyja greit dėl geros kr-takos. Kur oda plona ( vokai ) – siūlus išimti po 3- 4 d., kitur po 4-6 d., iš ausų po 10-14 d. Veido rr paralyžiaus chir. gyd. Etio: • Intrakranijinės priež.: • kr-lių anomalijos • CNS degener. ligos • intrakranijiniai tumorai • smeg. trauma • įgimtos anomal. • Intratemporalinės • infekcija • cholesteatoma • trauma (os temporale išilginiai ar horizontalūs lūž.; šautinės žaizdos) • tumorai, apimantys vidurinę ausį, mastoideus ir n.facialis • jatrogeninis • Extrakranijinės. • piktyb. parotidinės liaukos tumorai • trauma • jatrogen. pažeid. • pirminiai n.facialis tumorai • piktyb. tumorai mandibuloje, pterygeus regione ir odoje. Gyd. tikslai: • atgauti N veido išvaizdą, simetriją • valdyti akių, burnos, nosies rr • galimybė N išreikšti emocijas G. atlikti elektromiografiją, elektroneurograf. tyrimą. Gydymas: • Efektyviausia priemonė – atstatyti nerv. impulso plitimą padarant nervo susiuvimą ar nervo lopo persodinimą. Paprastai veido muskulatūra reinervuojama per 1 metus. Geri rezultatai gaunami net praėjus 2-3 m po to, kai veidas nustojo judėti. • Geriausia nervą siūti tuoj pat po sužeidimo. Tiesioginis nervo susiuvimas y. indikuotinas visada, kai įmanoma tai padaryti be tempimo. • Jei distalinis n.fac. galas su mimikos rr yra amputuotas – nervo persodinimas neturi prasmės – tada daroma rr transpozicija. • Nervo lopui džn naud.tos pačios ar priešingos pusės nervų šakos iš plexus brachialis. Paprastai iš čia gal. paimti 4 atšakas ir prisiūti į temporalinio, zygomatinio, bukalinio ir mandubuliarinio nn galus. N.suralis yra alternatyvi donorinė vieta. • Lopas turi gulėti sveikuose, gerai vaskul. audiniuose. • Dėl susitraukimo naud. ~20 ilgesni transplantatai, nei yra defektas. • Jei veido paralyžius yra seniau atsiradęs, svarbu išpjauti fibrozuotus aud. Nervo susiūvimas: dabar jau atl. fascikulų susiuvimas atraumatinėmis siūlėmis su mikroskopu. Bet klasikinis metodas – epineurinis (uždeda siūles aplink nervo spindį). • Veido judesiai grįžta per 6-24mėn, Є-ai nuo transplantato ilgio. Geriausiai atsistato burnos , skruostų judesiai, blogai – ap.lūpos ir kaktos. Kryžminiai veido nervų lopai (faciofacialinės anastomozės): Esmė: kryžminės inervacijos sudarymas iš neparalyžuotos pusės su n.suralis lopu, kuris sujungia likusius sveikus kitos pusės n.fac. fascikulus su paralyžuotos pusės atitinkamais raumenimis. Lopų ilgis 6-8cm. Technika: I stadija: preaurikulinis ar skruosto vidurio pjūvis neparalyž. veido pusėj. Kad nustatyti, kuri šaka inervuoja kokį rr, naud. stimuliatorius. Lopai prakišami po subkutaniniu tuneliu į lūpos sritį ir pritvirtinami dermoje (?) prie tragus. II st. : atl. po 9-12mėn – pašalinamos neuromos ir lopas prisiuvamas prie atitinkamų n.fac. šakų paralyž. pusėje. Trūkumai: • yra 2-jų siūlių linijos kiekviename nervo lope reikia > laiko reinervacijai, o per tą laiką vyksta tolesnė rr atrofija • pilnavertė reinervacija negalima nenorint paaukoti per daug f-jos ir geros veido pusės • sunku identifikuoti distalines n.fac. šakas Nervų kryžiavimas: • Daroma iš n.glossopharyngeus, n.accesorius, n.phrenicus, n.hypoglossus. • Pliusai: reikia tik vienos siūlės; gera reinervacija. • Kritikuojama, nes donorinė vieta praranda f-ją • >> daroma iš n.hypoglossus • Suteikia N išvaizdą veidui, akies apsaugą. • Bet ši technika nenaud. gydyt vidutinę generalizuotą veido parezę, segment. parezę, regioninę parezę. Raumenų perkėlimas: Daroma kai nėra mimikos rr-ų po ilgalaikės atrofijos. >> daroma maseterio ir temporalis rr-ų transpozicija. • Maseteris perkeliamas taip, kad būtų galima judinti apatinę veido dalį. Prisūnama prie ap. lūpos, lūpų komisūros, viršut. lūpos. Po op. – 10d. skysčių dieta, imobilizacija. Mokosi kontroliuoti veido judesius prieš veidrodį • M.tmporalis perkeliamas pritvirtinant prie vokų, nosies sparnų, burnos komisūrų, virš. ir ap. lūpos. Temporalinies srities defektas g.b. užtaisytas implantais. Kadangi impulsai į m.maseter ir m.temporalis ateina iš n.trigeminus veido judesiai y. nefiziologiški. Tada g. atlikti facialinio nervo lopo įsodinimą į perkeltą raumenį. Kiti metodai: • Panaudojant fascia lata, sausgysles, aloplastines medž. • T.p. face-liftingas ir stabilizacija su dermos lopais. • Mikroneurovaskulinis rr perkėlimas: + kryžminis nervo lopas, tos pačios pusės nervo lopas ar hypoglossus anastomozės. Duoda veidui naują judantį vaskuliarizuotą raumenį. Dabar naudojami: m.gracilis, m.pectoralis minor, m.latissimus dorsi, m.serratus, m.rectus abdominis, platysma. Indik.: rekomend. esant regioniniam paralyžiui, kai amputuoti veido rr (dėl naviko ir pan.) • Botulino toksinas: paralyžuoja rr 4-6 mėnesiams. Naud. kad išcentruoti lūpas, šypsenos semetrijai išgauti ir pan. (injekc. į neparalyž. pusę). 24. VEIDO KAULŲ LŪŽIMAS: DGN-KA IR GYDYMAS. Maksilofacialiniai lūžiai: Lūžus mazilai g.b. apalpimas, šokas, kolapsas, sm. sukrėtimas, suspaudimas, sumušimas. Pgl lok-ją: 1. Lūžiai alveolinės ataugos srityje, palei viršutinių dantų šaknis (La-Fort I) 2. Viso žandikaulio lūžiai palei orbitą (La-Fort II) 3. Lūžiai ties tą vietą, kur atlūžta visi viršutinės veido dalies kaulai (žandikaulis, skruostik, nosies kaulai) nuo kaukolės pamato. Lūžio linija eina per orbitą (La-Fort III). >> lūžta kaukolės pamatas, pažedžiamos akys ir kiti organai. Maxilla gali lūžti ir vidurinėje linijoje, t.p. tik vienoje pusėje. Atlikti stomatologinį, rinologinį Ro tyrimą. Esant maxilos linijiniams lūžimams, lūžgaliai atstatomi, uždedami įtvaras su “ūsais” ir plokštelė, kuri pritvirtinama prie kaukolės, panaudojant atitinkamas standartines ar individualias kepuraites. Gal. naudoti ir paprastą tvarstį, jei nelūžusi mandibula – tada ji atrama maxilai. Dantų sužalojimai: Dantys g.b. pažeisti, išnarinti ar išmušti. Gali būti nuskelti kietieji audiniai ir atsidengti danties nervas. Dantų šaknys gali lūžti skersai ar išilgai. Dantys g.b. įmušti į žandikaulį, g.b. dantų sutrenkimas. Išnarinti dantys būna pailgėję, kramtant skausmingi ir paslankūs. Gydymas: • išnarintus dantis reikia pritvirtinti vieliniu įtvaru prie kitų dantų ir laikyti 3-4 sav. • Smarkiai išnarintus ar išmuštus dantis gerai išvalyti, pašalinti pulpą ir užpildžius pulpos ertmę plomba vėl įsodinti į alveoles kur ir pritvirtinti ( replantacija ). • Krūminiai dantys ir nepritvirtinti stipriai laikosi alveolėse. Kadangi periodontas ir alveolinės ataugos turi savybę regeneruoti, tai replantuoti dantys gerai priauga. • Emaliui ar dentinui tik nuskilus, dantys aptraukiami vainikėliu. Apnuogintą danties pulpą pašalinti, užgydyti, plombuoti. • Lūžus danties šakniai, dantis paprastai ištraukiamas. Sutrupintus dantis pašalinti. Į kaulą įmuštus dantis ištraukti • Sutrenkti dantys arba visai atsistato, arba jų pulpa apmiršta komplikacijos Orbitos lūžiai: Simptomai: • palpebralinė subkonjuktyvinė hematoma • diplopia ( žiūrint į viršų ir į apačią ) • akiplotis • asicojuotas akies sužeidimas • sutrikę akies judesiai • enoftalmas • akies distopia ir kt. Mažiems lūžiams chirurginė intervencija nebūtina. Indikacijos chirurgijai: 1. Raumenų įstrigimas : klinikinis ištyrimas + CT. Jei per 7-14 d. neatsistato operuoti. Jei sužeidimas akivaizdus operuoti iš karto 2. Spaudimo ( tūrio ) : g.b. akies obuolio padėties pakitimas ( enoftalmus, distopia ). • Jei yra enoftalmas dėl akiduobės dugno pažeidimo apatinio voko ar konjuktyvalinė incizija. • Jei dėl medialinės sienos sužeidimo operuoti per orbitos dugną arba koronarinę inciziją. • Jei lateralinės sienos pažeidimo koronarinė incizija. Kai įkliuvę audiniai išlaisvinami, defektas g.b. uždengtas aloplastiniu implantu ar kaulo lopu, uždaromas periostas ir vokas susiuvamas sluoksniais. Siūlės – voko krašte. Uždėti apsauginį akies tvarstį. Viršutinio orbitos plyšio sindromas • voko ptozė • akies obuolio proptozė • II, VI, IV nn. paralyžius. • n. trigeminus I atšakos anestezija Jei yra + aklumas orbitos viršūnės sindr. CT chirurginė orbitos dekompresija Frontalinės kaukolės vientisumą galima atstatyti plokštele ar fiksacija sriegiais/vielomis. Simptomai: • kr-vimas iš nosies • nosies lūž. ir sutrumpėjimas • jautrumas virš maxilos frontalinės ataugos • bilateralinės vokų hematomos Daroma koronarinė ar lokali incizija ( + apatini voko incizija ). Jei pažeista ašarų latakų sistema susiūti po mikroskopu. ( + galima intubuoti silikono vamzdeliais ) Frontalinio sinuso lūžiai • dažnai patinimas maskuoja lūžį. • G.b. cerebrospinal. skysčio tekėjimas ( jei pažeista užpakalinio sinuso siena ). • epistaxis CT. Gydymas: • Jei lūžusi tik priekinė siena be poslinkio chirug. gydymo nereikia. • Chirurginis priėjimas – per koronarinį ar lokalų pjūvį. • Jei lūžęs ir ductus nasofrontalis gleivinė iš sinuso pašalinama, kanalas užkemšamas kaulo lopu iš calvarium srities. • Jei vystosi infekcija debridement, po 6-12 mėn. kranioplastika. Apatinio žandikaulio lūžiai: • skausmas • tinimas • jautrumas • asimetrija • dantų sužeidimas • kr-vimas Lūžis ten kur atsparumas - >> linijinis. Žandikaulio šakų ir ataugų lūžiai yra uždari, jei kartu nesužalojami minkšt. audiniai. Vertikalioje ir horizont. plokštumoje lūžgaliai paslankūs, dantys sukandami nenormaliai. Lūžusi mandibula gali ir išnirti, gali lūžti kaukolės pamatas sąn. duobėje. Gydymas: • Linijinių mandibulų lūžių atvejais lūžgaliai atstatomi ir įtveriami. Įtvarai >> dedami ant dantų, pritvirtinami ligatūromis prie jų kaklelių • Jei fragmento dislokacija nedidelė, o lūžis dantų lanko srityje užtenka lūžgalius sutvirtinti 1 vieliniu įtvaru. • Kai yra keli lūžiai ir už dantų lanko, kylančios ataugos srityje dedami dvižandikauliniai įtvarai ir viršutiniai dantys surišami su apatiniais gumutėmis. • Geros repozicijos rodiklis – normaliai atstatytas sukandimas. • Trūkstant lūžgaliuose dantų ar įtveriant bedantę burną, naudojami plastmasiniai įtvarai. • Kartais lūžgalius reikia susiūti. T.p. naudojami ekstraoraliniai lūžgalius fiksuojantys aparatai. 25. REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS PO AUGLIO PAŠALINIMO 26. Plaštakos sužeidimų diagnostika ir gydymas Pagrindinis bruožas – atraumatika. Plaštakos funkcijos: judesys, jutimas, estetika. Anatomija. Labai gera odos inervacija, oda nepaslanki (yra fibrozinės pertvaros geresnė trintis patogiau paimti daiktus). Riešakaulių labai dideli sąnariniai paviršiai (kai kurių 95), todėl net nedidelė trauma sukelia trofikos sutrikimus. Kr-lės: a. ulnaris, a. radialis. Savosios pirštų arterijos = magistralinės = volarinės. Venos ryškios dorsalinėje pusėje. Plaštakos tyrimo specifika: labai svarbu įtarti (net esant mažai žaizdai), g.b. pažeisti stambūs vienetai, pvz. riešo kanalas. Normaliai pirštai nuo I iki V vis labiau linksta (“kaskada”) – jei to nėra, reikia įtarti, kad nupjauta lenkiamoji sausgyslė. Ištirti judesius: aktyvius ir pasyvius. Tipinė mušeikų trauma – pataikius kumščiu į dantį nutraukiama sausgyslė, kuri vėliau pasislenka tolyn nuo odos žaizdos. Tirti jutimus (paliesti abi piršto puses), prakaitavimą, nes su nervais atkeliauja vegetacinės skaidulos. Patologija: • Įgimta. • Įgyta: ◦ Traumos. ◦ Nudegimai. ◦ Nušalimai. ◦ Infekcijos. ◦ Sisteminė patologija (reumatas). ◦ Onkologija. ◦ Potrauminės, pooperacinės būklės. Traumos: • pirma pagalba – kraujavimo stabdymas. Iškėlus ranką dažnai kraujavimas sustoja. Galima naudoti spaudžiantį tvarstį – jei jis nepadeda – pneumatinė manžetė (ne žgutas). Žgutas netinka, nes nereguliuojamas spaudimas. Nesistengti su spaustukais stabdyti kraujavimo, nes nervai visada yra šalia arterijų. • Svarbu nuspręsti, kur gydysim ligonį: jei pažeisti nervai – siųsti į mikrochirurginį skyrių, jei pažeista tik kraujagyslė ar yra lūžimai – gydyti rajone. • Būtina įvertinti kraujotaką. Kr-lių pildymasis paspaudus pirštą jei nors viena volarinė arterija sveika – užsipildo per 1 sek. Galima atlikti doplerinį tyrimą, angiografiją. Chirurgija: • Regioninė nejautra – peties rezginio, aksiliarinė, vieno piršto blokada. Turniketinė nejautra. • Bekraujo lauko sukūrimas – guminiu varžtu užspaudžiant iki žąsto, ant žąsto uždėti manžetę. Susidaro išemija – 2 val. sausu, paskui apie 15 min. atleisti manžetę ir užveržus operuoti toliau. Nukraujavus galima suleisti į dilbio venas anestetiką – nejaus dilbio ir plaštakos. Dabar naudojama retai. Ligonis jaučia manžetės spaudimą. • Operacinio lauko paruošimas: būtina muilu nuplauti ranką, krešulius ir kt. Išplauti pačią žaizdą. Operacija: debridement, žaizdos kraštų išpjovimas pažeistų struktūrų identifikacija. Jei nupjautos struktūros – pažymim siūlu ir vėliau sujungiam rekonstrukcija. Kaulų vientisumą reikia atstatyti idealiai (netikslumai artrozė ankilozė). Jei pažeistos sausgyslės – atsiverti visą pirštą, kad rasti sausgyslės galus. Pažeidus lenkiamąsias sausgysles – pasyvūs judesiai pooperacinėms sąaugoms išvengti, dinaminis įtvaras. Pažeidus tiesiamąsias sausgysles: ilga imobilizacija (1,5 – 2 mėn.), bet tik tą sąnarį. Jei yra terminalinė piršto galo trauma – imobilizuoti tik patį piršto galą. Jei yra nago pakenkimas – atverti nagą ir išleisti kraują. Žaizdos susiuvimas: pirminė ir antrinė siūlė. Jei neįmanoma susiūti pirminiu būdu rotaciniai lopai iš gretimos srities. Donorinė vieta uždengiama skelta oda. Galima lopą paimti iš kito piršto – kryžminis piršto lopas. Galima imti ir iš kirkšnies, pilvo. Po 3 sav. įauga kr-lės į lopą. Pavyzdžiui, galima iš dilbio išpreparuoti lopą su kraujagyslėmis (ant kojytės) ir uždengti plaštaką.. Lieka skylė dilbyje – galima susiaurinti ir uždengti skelta oda. Antrinė siūlė – kai žaizdai leidžiamam išsivalyti, susiuvama vėliau. Galima žaizdos visai nesiūti – antrinis gijimas. Vyksta epitelizacija + kontrakcija. Reabilitacija: • Ankstyva – iš karto po operacijos (jei operacija – sausgyslės išlaisvinimas iš randų (atvert, randus išvalyti, užsiūti ir iš karto leisti lankstyti). • Vėlyva – kai sugijusios struktūros – atlikti aktyvią mankštą. • Principai: individualumas (daro pats ligonis, kas 1 val.), palaipsniškumas. 27. Transplantuoto audinio kraujotakos monitorizavimas 1. Doplerinė flow-metrija; 2. Fotopletizmografija; 3. Paviršiaus termometrija; 4. Transkutaninis O2 monitoringas, puls-oksimetrija. Paprasčiausia ir efektyviausia – klinikinis įvertinimas (t, spalva, kapiliarų pildymasis, odos turgoras) – apžiūrėti kas kelias valandas per kelias pooperacines dienas. Jei audinys pabąla, lėtai užsipildo kapiliarai – reikia įtarti arterijų trombozę arba spazmą. Jei tinsta ir mėlynuoja padidėja kapiliarų pildymasis įtarti venų patologiją, trombozę ar per stiprų subintavimą. Replantavus pirštus: lyginti replantuoto piršto t su sveiku pirštu kitoje rankoje. Temperatūros kritimas 2C arba absoliuti t mažesnė už 30C rodo blogą arterijų ir anastomozių būklę. Labai populiari puls-oksimetrija (pulsas piršte ir O2 saturacija). Pulso nebuvimas rodo arterijų okliuziją, O2 saturacijos mažėjimas 90 rodo venų okliuziją. 28. HIPERTROFINIŲ IR KELOIDINIŲ RANDŲ GYDYMAS Veido randai: Jų pobūdis Є > nuo rando lokalizacijos nei nuo atstatymo technikos. Randas gali sugyti “duobėtai”. Taip atsitinka tuomet, kai vienas kraštas yra aukščiau už kitą, arba gyjant mažiems avulsiniams lopams. Tokius randus >> galima išgydyti chirurgine ekscizija arba abrazija. Žiediniai ar U formos randai tvarkomi revizijos būdu ir pakeičiant kryptį pratęsiant ar išsklaidant. Reviziją galima užbaigti Z plastika, V plastika ar V-Y technika. Odos persodinimas ar rando revizija panaudojant audinių plėtimą reikalinga, kai oda buvo išpjauta ir susidaro kontrakcinis randas. Veide odos lopų vengiama, jei įmanomi kiti būdai Rando susidarymui svarbūs: • odos tipas ir lokalizacija • tempimas • žaizdos kryptis • kt. aplinkybės • reikia dirbti atraumatiškai, išpjauti nekrozės vietas, susiūti be tempimo Rando revizija Norisi revizuoti raudonus, iškilusius, induruotus randus, bet jie nėra tinkami revizijai. Geriausi rezultatai – kai randai suminkštėja, suplokštėja. Rando poliariškumo keitimas Linijiniai randai, kertantys normalią odą susitraukia ir hipertrofuoja. Reikia išsklaidyti: • t.t. kampu pakeisti rando eigą ties rando ir N odos riba. Geriau Z plastika. • Z plastika : ne tik išsklaido randą, bet ir prailgina jį sukeičiant rando lopus su gretima oda. Iš pradžių pasižymim būsimus pjūvius dažais. Klasikinė Z plastika : yra 2 vienodi trikampiai lopai po 60 kampu nuo kontraktūros linijos, bet kampas gali kisti priklausomai nuo situacijos • W plastika : reikia išpjauti daug mažų trikampių, odos randas nedaug pailgėja. Pasižymėti būsimus pjūvius. Gerai tinka įdubusiems kaktos, skruosto, smakro randams. Jei sugyja žvirgždo (gruoblėtu ) paviršiumi – naudojama abrazija Avulsiniai lopai ir U formos randai : >> būna įdubę. Tokius randus suminkštinti reikia net ~1m. >> rezultatai nekokie. Jei avulsinis randas mažas ( ir jei įmanoma užsiūti pirminiu būdu ) - galima ekscizuoti. Kai neįmanoma – revizija su Z plastika. Z plastika atliekama vingiuotuose rando dalyse, kur randas kerta odos raukšles. 16. Krūtinės ląstos ir pilvo sienos rekonstrukcija (tokio kl. nėra) 1. Krūtinės sienos rekonstrukcija Principai: • Pilna tumoro (infekcijos židinio ir pan.) rezekcija ir debridement. • Intratorakalinės “negyvos erdvės” obliteracija. • Skeletinė stabilizacija jei daugiau nei 4 šonkaulių segmentai ar daugiau nei 5 cm krūtinės sienos rezekuojama en bloc. Atstatyti tvirtą struktūrą, apsaugančią organus ir palaikančią normalią kvėpavimo fiziologiją. Skeletinė stabilizacija reikalinga dideliems defektams. Momentai: ◦ Autogeninė: ▪ Šonkaulių lopai (laisvi ar vaskuliarizuoti). ▪ Fascija. ▪ Raumenų lopai. ◦ Sintetinė: ▪ Teflonas. ▪ Akrilas. ▪ Prolenas. ▪ Goretex’as ◦ Sudėtinė: Marlex ir marlex-metil-metakrilato “sumuštinis”. • Atitinkamas uždengimas minkštaisiais audiniais. Indikacijos: ◦ Trauma. ◦ Tumoro rezekcija. ◦ Infekcija. ◦ Radiacinės opos. ◦ Įgimti defektai. Medžiaga • regioniniai raumenų ir muskulokutaniniai lopai. Esant specifinėm indikacijom atliekamas omentalinis ir mikrovaskulinis laisvo audinio perkėlimas. • Daugiausia naudojami: m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. serratus anterior, m. rectus abdominis. • Omentum lopas – jis yra ant dešinės ar kairė a. gastroepiploica – perkeliamas nenupjaunant arterijų. Omentum naudojama tik tada, kai neįmanoma paimti lokalaus lopo. Omentum gali padengti didelį plotą ar obliteruoti tuščią erdvę. • Mikrovaskuliniai laisvi lopai – kai negalimi kiti. Iš m. latissimus dorsi ar m. tensor fasciae latae. 2. Pilvo sienos rekonstrukcija Indikacijos: • Tumoro rezekcija. • Infekcija (nekrozuojantis fasciitas). • Trauma. • Rekurentinės abdominalinės sienos išvaržos. • Įgimti pilvo sienos defektai: gastroschizė, omfalocelė. Principai: • Apsaugoti ir uždengti organus. • Sutvarkyti išvaržų vietas sustiprinant fascijas. • Išgauti gerą paviršiaus kontūrą. Algoritmas: • Pirminis uždarymas – vengti tempimo linea alba srityje. • Tinklelis – 10 išvaržos kartojasi, 7 infekcija. • Odos lopai tinklelis omentum. • (Toliau – išvaržų gydymui) Fascijos atgal. • Komponentų separacija (mobilizuojant ir stiprinant atskirus muskulatūros sluoksnius). • Audinių ekspansija. • Raumenų ir miokutaniniai lopai anti kojytės: m. tensor fasciae latae ir m. rectus femoris dažnai turi vaskulinę kojytę ir a. femoralis circumflexa lateralis, m. vastus lateralis ir m gracilis (antro pasirinkimo). • Laisvi lopai (dažnai m. tensor fasciae latae). • Jei negalime gerai uždaryti pilvo sienos, galima dėti skeltą odos lopą tiesiai ant eksponuotų organų ar ant sintetinio ar absorbcinio tinklelio (tai tik skubiose situacijose). Fascijos atpalaidavimas – daromas dėl rekurentinių išvaržų. Daromos 2 vertikalios parasagitalinės incizijos m. obliquus abdominis externus ir m. transversus abdominis, kad uždengti centrinį defektą (linea alba). Pilvo sienos ekspansija – ekspanderis dedamas tarp m. obliquus abdominis internus ir m. transversus abdominis. Sukuriamas autogeniškas raumuo ir minkštieji audiniai, kad uždengti pilvo sienos defektus. Metodai, kurie atskiria raumenis ir fascijas, taip pat ir ekspansija netaikomi kai yra buvę dauginės procedūros (drenai ir pan.), kurios suardo anatomines plokštumas. Raumenų ir laisvi lopai naudojami tada, kai sintetinis tinklelis kontraindikuotinas ir negalima atlikti fascijinės operacijos. Urgentinėje situacijoje (trauma, nekontroliuojama visceralinė edema su sepsiu ir šoku) – galima dėti skeltus odos lopus ir/ar sintetinį tinklelį tiesiai ant žarnų. Omentum kartais įdedama tarp tinklelio ir vidurių, kad sumažinti sąaugų susidarymą.
Šį darbą sudaro 15057 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!
★ Klientai rekomenduoja
Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?
Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!
Norint atsisiųsti šį darbą spausk ☞ Peržiūrėti darbą mygtuką!
- Medicinos konspektas
- 30 psl., (15057 ž.)
- Word failas 1 MB
- Lygis: Universitetinis
Atsisiųsti šį konspektą
Mūsų mokslo darbų bazėje yra daugybė įvairių mokslo darbų, todėl tikrai atrasi sau tinkamą!
Panašūs darbai
Kiti darbai
Privalumai
Darbo pakeitimo garantija
Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.
Gauk 25% nuolaidą
Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.
Greitas aptarnavimas
Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!
Atsiliepimai
