Pediatrijos teorija

 20. Vaiko kraujo ir kraujodaros organų anatominiai ir fiziologiniai ypatumai, tyrimo metodika, semiotika. Vaiko kraujodara: Naujagimio kraujodara vyksta visų kaulų čiulpuose. Vaikų kaulų čiulpai dėl padidėjusios eritroidinių ląstelių gamybos naujagimystės periodu yra gerokai didesni nei suaugusiųjų. Nuo 6 mėn. kaulų čiulpai palengva užpildomi riebaliniu audiniu. Vaikui augant, vis daugiau raudonųjų kaulų čiulpų pakeičiama riebalinėmis ląstelėmis, jungiamuoju audiniu- jie virsta geltonaisiais kaulų čiulpais. Jau 1,5 m. vaiko vamzdiniuose kauluose beveik visiškai išnyksta raudonieji čiulpai, o 12-15 metų vaiko kraujodara nesiskiria nuo suaugusiojo. Daugiausia kaulų čiulpų esti dubens kauluose, krūtinkaulyje, mentėse, šonkauliuose ir stuburo kauluose. Vaiko periferinio kraujo pokyčiai augant. Vaiko hemopoezinę sistemą lengvai gali pažeisti net menki išorės ir vidaus veiksniai, tačiau ji geba grįžti į embrioninio tipo kraujodarą ir gerai regeneruoja. Periferinis kraujas sudarytas iš plazmos ir joje plūduriuojančių kraujo ląstelių. Sveiko vaiko cheminė kraujo sudėtis labi pastovi ir vaikui augant kinta nedaug. Į įvairius liguistus procesus ji reaguoja greičiau, todėl vaikams greičiau atsiranda šarmų- rūgščių pusiausvyros, skysčių bei dujų apykaitos sutrikimų. Plazmoje cirkuliuoja subrendusios kraujo ląstelės: eritrocitai, leukocitai, trombocitai ir monocitai. Augant bendras kraujo kiekis mažėja santykinai. Bendras naujagimio kraujo kiekis sudaro 10,7-19,5%, kūdikio 9-12,6%, vaiko nuo 6 iki 16 m.- apie 7%, suaugusio- 5-5,6% kūno masės. Berniukai kraujo turi truputį daugiau nei mergaitės. Naujagimio kraujyje esti padaugėję hemoglobino ir eritrocitų. Daugiausiai Hb yra antrąją parą- 180-200g/l. Per pirmą savaitę jo sumažėja iki 150-170 g/l. Be to naujagimio Hb turi savybių daugiau prijungti deguonies atomų. Eritrocitų irgi mažėja augant, ir mažiausiai jis esti 5-7 dieną. Raudonajam naujagimio kraujui būdinga anizocitozė, makrocitozė, polichromatofilija ir retikulocitozė. Kartais aptinkama šiek tiek normoblastų ir megaloblastų. Pasibaigus fiziologinei geltai, Ery bei Hb rodikliai padidėja ir laikosi pastovūs iki 2-3 mėn. Trečiąjį mėnesį jie vėl sumažėja. Leukocitų skaičius po gimimo- 15-20·109 l. Per pirmas valandas jis kiek padaugėja, o po to mažėja ir pirmo mėnesio pabaigoje- 6-7·109 l. Formulės pokyčiai: tik ką gimus neutrofilai sudaro 65-68%, 5 dieną neutrofilų ir limfocitų skaičius susilygina, o mėnesio gale neutrofilų yra 25-30%. Trombocitų skaičius pirmomis gyvenimo valandomis- 140-500·109 l ir vėl padaugėja 3-ą savaitę. Dažnai randama gigantinių trombocitų. Kūdikio kraujui (iki 1 m.) būdinga sumažėjęs Hb ir ery kiekis, taip pat leukocitų formulėje vyraujantys limfocitai. Hb nuo 5-6 mėn. iki 1 m. yra 100-110 g/l. Ši fiziologinė mažakraujystė yra normalus reiškinys. Tačiau įvairūs veiksniai gali sustiprinti šį fiziologinį procesą ir sukelti patologinę mažakraujystę- kai Hb 8 μm skersmens), būdingi folatų ir vit. B12 stokos anemijai. Mikrosferocitai ir ovalocitai- įgimtoms hemolizinėms anemijoms; pjautuvo formos- įgimtos hemoglobinopatijoms; taikinio pavidalo- sunkiai Fe stokos anemijai, hiperlipidemijai. Jolly kūnelių yra sergant vit. B12 stokos ir folatų stokos anemija po splenektomijos; Keboto žiedų- švelniai violetinių chromatino liekanų sergant B12 stokos anemija. Sudirginus eritropoezę, padaugėja periferiniame kraujyje retikulocitų. Tiriant eritrocitus aparatu, išmatuojama jų MCV (vidutinis ery tūris), MCH (vidutinis ery hemoglobino kiekis), MCHC (vidutinė eritrocito hemoglobino koncentracija). Kokybiniai leukocitų pokyčiai vertinami, mikroskopu tiriant kraujo tepinėlį. Apskaičiuojamas granulocitų branduolio segmentų kiekis. Hipersegmentacija būdinga megaloblastinei anemijai. LE ląstelių randama, kai apie lizuotas autoantikūnų paveiktas ląsteles susidaro neutrofilų rozetės. Svarbus neutrofilų kiekis, jei jis 3200g. Nuo 10 gyvenimo dienos paros maisto kiekis skaičiuojamas taip: Iki 2 mėn.- 1/5 kūno masės (600-900 ml). 2-4 mėn.- 1/6 kūno masės (800-1000 ml). 4-6 mėn.- 1/7 kūno masės (900-1000 ml). > 6 mėn.- 1/8 kūno masės (1000-1100 ml). Metų pabaigoje- 1/8-1/9 kūno masės (1000-1200 ml). Žindomam kūdikiui neduodama vandens, gliukozės tirpalų, sulčių ir tyrelių, nes pirmuosius 4-6 mėn. patenkina visus jo poreikius. Hipogalaktijos profilaktika ir gydymas. Siekiant, kad nesumažėtų pieno skyrimasis, reikėtų taikyti šias profilaktikos priemones: • Užtikrinti mergaitės – būsimos mamos taisyklingą fizinę raidą, • Vengti moters – būsimos motinos ligų, jas laiku gydyti, • Išaiškinti ir gydyti vėlyvąsias nėštumo toksikozes, • Užtikrinti tinkamą maitinančios motinos mitybą, • Pertvarkyti žindyvės gyvenseną: šalinti nervinę įtampą, baimę, nuovargį, • Įteigti motinai natūralaus maitinimo privalumus, • Įtikinti motiną, kad kūdikį maitinti krūtimi būtina, • Išmokyti motiną pagrindinių žindymo taisyklių ir technikos, • Teikti žindyvei nuolatinę reikiamą medicinos pagalbą, • Priglausti naujagimį prie krūties tuoj pat po gimdymo, • Žindyti kūdikį pagal jo reikmes, neatsižvelgiant į paros laiką, • Ugdyti motinos ir kitų šeimos narių higienos sampratą, įteigti higienos naudą, • Neleisti žindyvei vartoti svaigių gėrimų, narkotinių, toksinių medžiagų, diuretikų, androgenų, estrogenų. Hipogalagktijos gydymas yra mažai veiksmingas. Laktaciją gerina alaus mielės, juodiejji serbentai, nemaltų grūdų ar rupių miltų duonos gaminiai. Padeda krūtų švitinimas UV spinduliais odos paraudimo nesukeliančiomis dozėmis. Geriausias hipogalagktijos gydymas – tai savalaikė jos profilaktika. Papildomas maitinimas. Kai motinos pieno nepakanka, taikomas papildomas maitinimas. Namuose pagaminti karvės pieno mišiniai visada yra blogesnės kokybės nei motinos pienas ar adaptuoti mišiniai. Jei motinos pienas ar adaptuotas mišinys netenkina kūdikio poreikių, ne anksčiau kaip 4 mėn. pabaigoje pradedama maitinti agliuteninėmis vaisių, daržovių, ryžių, kukurūzų tyrėmis. Jos, pagamintos su adaptuotu pieno mišiniu, ypač patartinos iki sukaks 6 mėn. Šviežių vaisių, uogų, daržovių sulčių kaip papildomo maisto, pradedama duoti, kai trūksta motinos pieno, ne anksčiau kaip 3-4 mėn., praėjus 10-14 dienų nuo maitinimo adaptuotu mišiniu pradžios. Pirmą dieną sulčių duodama 4-12 lašų. Sultys gaminamos prieš vartojimą. Neduotina vynuogių sulčių, nes pučia pilvą. Kūdikiams ir vaikams iki 2 m. neduodama suaugusiems skirtų konservuotų sulčių. Po 2-3 sav. nuo sulčių davimo pradžios duodama trinto obuolio, slyvų, pomidorų (be sėklų) tyrės. Namuose su adaptuotu mišiniu pagamintos daržovių tyrės geriausia duoti ne anksčiau kaip 6 mėn. Prie kiekvieno naujo patiekalo pratinama palengva, iš pradžių duodama nedaug. Reikiama tyrės, kruopų košės porcija pasiekiama per 15-20 dienų. Prie naujo patiekalo nepratinama, jei kūdikis tuo metu serga, yra po skiepų ar jam dygsta dantys. 6 mėn. galima duoti mėsos tyrės- labiau tinka liesa galvijų mėsa, triušiena. 7 mėn.- •avižų,miežių, grikių, sorų košė; • aliejus (nerafinuotas); • sviestas (nesūdytas be priedų); • varškė (speciali kūdikiams). 8 mėn.- •kietai virto vištos kiaušinio trynys; •karvės (ožkos) virintas pienas. 9 mėn.- •manų košė (ne dažniau kaip 2 k/sav.); •balta duona. 10-12 mėn.- •mėsos kukuliai (vietoj mėsos tyrės); •žuvis (virta piene; 2-3 k/ sav.); •suaugusių maistas (mokoma kramtyti). 26. Dirbtinis ir mišrus kūdikių maitinimas. Adaptuoti pieno mišiniai. Alergiško vaiko maitinimas(sojos mišiniai, baltymų hidrolizatai, elementiniai mišiniai). Kūdikio maitinimas skirstomas į: Natūralųjį(kūdikis maitinamas tik motinos pienu ir negauna jokio vandens, jokios arbatos, jokių sulčių; taip reikėtų maitinti pirmųjų keturių – šešių mėnesių kūdikius ). Dalinį maitinimą motinos pienu(be motinos pieno kūdikis gauna dar ir kitokių skysčių ar maisto produktų; toks maitinimas trunka tol, kol kūdikiui bent kartą per parą duodama motinos pieno). Dirbtinis maitinimas. Pieno mišiniai: • adaptuoti- gerokai kokybiškesni, fiziologiškesni už neadaptuotus mišinius. Jų gamybos etalonas- sveikos motinos pienas. Jie pradėti gaminti prieš 50-60 metų. Pramoniniu būdu gaminamų mišinių kokybė nuolat tobulinama, bet jie neatstoja motinos pieno. Todėl pieno ir sojos baltymų pagrindu pagamintų mišinių skiriama tik tuomet, kai neįmanoma maitinti krūtimi. Išnešiotų naujagimių APM klasifikacija: • Karvės pieno baltymų pagrindu pagaminti APM • Sojos batymų pagrindu pagaminti APM(baltymo 19-22 g/l, Isomil, Nan Soya) • Hidrolizuoto baltymo pagrindu pagaminti APM(išrūgų baltymų hidrolizatai – Pepti junior; kazeino hidrolizatai. Indikacijos – maisto alergijų gydymo profilaktikai, trumpos žarnos sindromui, Krono ligai gydyti). • Elementiniai mišiniai(tik aminorūgštys, nėra baltymų. Indikacijos – maisto alergijų gydymas, kuomet nepadeda sojos mišiniai ar hidrolizatai; Krono liga. Neocate, Neocate Advance). Įprastiniai karvės pieno mišiniai 1 kūdikiams iki 6mėn. 2 kūdikiams nuo 6 mėn. 3 kūdikiams nuo 8 mėn. Gydomieji: • Antiregurgitaciniai (į karvės pieno APM įdėta sutištinančių medžiagų. Indikacijos : atpylinėjimai, GERL – gastriezofaginio refliukso liga. Aptamil AR. • Be laktozės ar su sumažintu jos kiekiu(Nan lactose free, Aptamil low lactose HN 25) • Hidrolizatai, elementiniai, sojos mšiniai. Patobulinti APM: Praturtinti įvairiomis maisto medžiagomis: Prebiotikais(skaidulos skatina MO augimą) Probiotikais(MO) Ilgos grandinės polinesočiosios riebiosios rūgštys(LCP Milupa) Nukleotidai. Fe kiekis 6 mėn. – 7mg/l. Baltymų kiekis 1,8g/100 kcal. APM su probiotikais(NAN 2 probiotic, Gefilus Tutteli) Indikacijos – sveikas >6mėn.; ūmaus viduriavimo profilaktikai ir gydymui. Prebiotikai – tai nesuvirškinti angliavandeniai, augalinės kilmės maisto medžaigos. Jie skatina žarnyno MO augimą. • istoriškai seniausi- neadaptuoti pieno mišiniai, kurie išsivysčiusiose šalyse nebevartojami. Jie gaminami skiedžiant karvės pieną įvairių kruopų nuovirais. Skoniui pagerinti pridedama 5% cukraus. Pramoniniu būdu gaminami: ▫ sausi mišiniai (reikia skiesti švariu vandeniu). ▫ skysti koncentruoti mišiniai (reikia skiesti švariu vandeniu). ▫ paruošti vartojimui sausi mišiniai. Geresni yra tie mišiniai, kurių sudėtyje yra kelių rūšių aliejaus, nes tai užtikrina gausesnį riebalų rūgščių kiekį. Pramoniniu būdu tai pat gaminami specialios paskirties mišiniai, pvz.: • mišiniai, skirti neišnešiotiems naujagimiams (jų neduodama išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams). Ant kiekvieno mišinio pakuotės nurodomi mišinio pagaminimo būdai ir kam mišinys skiriamas. Šių nuorodų privalu paisyti, nes jų nesilaikant galima pakenkti kūdikiui. Neišnešiotiems ir mažos kūno masės naujagimiams šių mišinių duodama tik tuomet, kai išties jo negalima maitinti motinos pienu- šių mišinių bendras baltymo kiekis patenkina padidėjusį neišnešioto naujagimio baltymo poreikį. Neišnešiotiems naujagimiams skirtuose mišiniuose(Preaptamil su LCP, Alprem) yra: • Mažiau laktozės • Daugiau trigliceridų 10-50% • Išrūgų kazeino = 60:40 • Daugiau Na, Ca, P, Fe(2mg/kg/p) • Daugiau vitaminų A, D • sojos mišiniai- juose nėra karvės pieno baltymų, jie skiriami alergijos šiems baltymams profilaktikai. Jų duodama tiems kūdikiams, kurių vienas ar keli šeimos nariai netoleruoja karvės pieno baltymų. • gydomieji mišiniai- jie skirti kūdikiams, sergantiems įvairiomis ligomis, maitinti. Juose esti mažiau arba išvis nėra tam tikrų maisto medžiagų (pvz.: laktozės), baltymų molekulės hidrolizuotos į įvairaus ilgio peptidus ar amino rūgštis, riebalai suskaldyti į įvairaus ilgio grandinių trigliceridus ir riebalų rūgštis. Kai kuriuose padidintas energijos kiekis. ! Svarbiausia neduoti kūdikiui (iki 1m.) namuose pagamintų karvės pieno mišinių ir karvės pieno. 27. Stomatitas. Stomatitas Stomatitas - tai burnos gleivinės uždegimas, pasireiškiantis paraudimu, paburkimu, erozijomis (paviršinio gleivinės sluoksnio pažeidimais) ir opomis, pūlinukais ir pūslelėmis, dideliu skausmingumu ir blogu burnos kvapu. Klinikiniai požymiai priklauso nuo jį sukėlusios priežasties ir nuo stomatito formos. Etiopatogenezė: Tai - Candida šeimos grybelių - balkšvagrybių sukeliama liga. Jų, kaip sąlygiškai patogeninių mikroorganizmų, aptinkama 40-50 proc. sveikų žmonių virškinamajame trakte, odoje ir burnoje. Jei žmogus ilgai vartoja daug antibiotikų, kortikosteroidų ar citostatikų, sutrinka mikroorganizmų tarpusavio pusiausvyra, ir grybeliai labai įsigali (autosuperinfekcija). Kandidozei išsivystyti svarbūs ir kiti veiksniai: fiziologiniai (senyvas amžius, naujagimystė, nėštumas, žindymas); endokrininiai (cukrinis diabetas, skydliaukės funkcijos sumažėjimas - hipotiroidizmas); mitybos sutrikimai (geležies, folio rūgšties, vitamino C, B grupės vitaminų stygius); lėtinės sisteminės ligos (pūslelinė, hipoacidinis (dėl sumažėjusio rūgštingumo) gastritas, tuberkuliozė, lėtinis žarnų uždegimas, piktybiniai navikai, ypač ūminė leukemija, agranulocitozė (baltųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas); imuninės sistemos sutrikimai (AIDS, jonizuojamosios radiacijos poveikis). Grybeliai, patekę į ekologiškai neįprastą aplinką, ima daugintis, prilimpa prie gleivinės ir dantų paviršiaus, išskiria stipriai veikiančių toksinų, įjautrina organizmą ir pažeidžia audinius. Jei ligonis serga parodontoze ir prastai valo dantis, grybeliai ima daugintis parodonto kišenėse, iš kurių kandidozė gali išplisti į visą organizmą. Klinika: Iš pradžių burnoje atsiranda skausmingų, ryškiai raudonų dėmių. Vėliau - pavienių taškinių, baltų, lengvai pašalinamų apnašų. Kai liga sunkesnė ar uždelstas gydymas, apnašų sluoksnis sustorėja, sustangrėja, gali pakisti jų spalva, jos tampa sunkiai pašalinamos, o pašalinus atsiveria labai skausmingi, kraujuojantys erozijų plotai. Netiksliai diagnozavus ar netinkamai gydant stiprėja uždegimo požymiai, skausmingumas ir burnos džiūvimas. Ant lūpų, skruostų, minkštojo gomurio gleivinės susiformuoja susiliejančių plokštelių ir papulių. Gali sutrikti skonio jutimas. Šia kandidozės forma dažnai serga naujagimiai ir senyvo amžiaus asmenys, nešiojantys nuimamus protezus ar praradę daug dantų ir nenešiojantys protezų. Lūpų kampuose atsiranda sausų ar šiek tiek šlapiuojančių erozijų, padengtų plonais, pilkšvais, tvirtai prikibusiais žvyneliais. Iš lūpų kampų procesas gali išplisti į visas lūpas. Jas ima deginti, jos džiūsta, parausta, suskyla, pasidengia plonomis pleiskanėlėmis. Gydymas: Gydymas priklauso nuo ligos formos ir išplitimo masto. Siūloma skirti: 1. Polienų grupės preparatų - nistatino ir amfotericino. 2. Azolių grupės preparatų - klotrimazolio, mikonazolio, ketokonazolio, flukonazolio, trakonozolio. Sergantiesiems kandidoze rekomenduojama skirti Hexoral® aerozolio, kuris pasižymi plačiu antimikrobiniu ir antimikoziniu poveikiu. Vaistą patogu vartoti: veiklioji vienkartinė aerozolio dozė įpurškiama į burną ar gerklę per 1-2 sekundes, jei nepaskirta kitaip, vaistas purškiamas 2 kartus per parą, geriau rytą ir vakare po valgio. Hexoral® purškalo veiklioji medžiaga heksitidinas prilimpa prie gleivinės, todėl ilgai veikia. Pažeistas vietas gydo greitai ir patogiai. Vaistas visiškai saugus, net ir ilgai vartojamas nesukelia jokių pažeidimų, vaistų sąveikos nepastebėta, prie jo nepriprantama. Alerginiai stomatitai Kai kurios stomatologijoje naudojamos medžiagos, vaistai, dantų pastos, eliksyrai, dantų protezuose esantys nesujungti monomerai, dažo medžiagos gali sukelti kontaktinį alerginį stomatitą. Alergiškai gali veikti plačiai naudojamas kobalto-chromo lydinys, sidabro amalgamos plombos, net gydomieji tvarsčiai. Klinika: Sąlyčio su protezu ar plomba vietoje gleivinė parausta, paburksta, atsiranda taškinių kraujosruvų, rečiau - pūslių, erozijų, opų. Pasireiškia gleivinės deginimo ir skausmo pojūtis, skonio jutimo sutrikimų, gali skaudėti galvą, pykinti, atsirasti kvėpavimo sutrikimų. Gali būti pažeista ir oda apie burną: atsiranda paraudimų, paburkimų, pleiskanojimų. Kelias dienas patariama nenešioti protezo arba atliekamas odos alergenų mėginys. Toksikoalerginius stomatitus gali sukelti vartojami vaistai, kuriuos galima perdozuoti, jie gali kauptis ar dėl išskyrimo funkcijos pažeidimų gali sutrikti jų pašalinimas iš organizmo. Šie stomatitai gali pasireikšti tik nedideliais odos ir gleivinės pakitimais ar net baigtis mirtimi. Nustojus vartoti dirglumą sukeliančių vaistų, stomatito požymiai paprastai praeina. Antrinės infekcijos profilaktikai skiriama antiseptikų, analgetikų. Šiuo atveju ypač tinka Hexoral® purškalas, kuris turi platų antimikrobinio poveikio spektrą ir Hexoraletten® N pastilės, kurios ne tik sumažina bakterijų kiekį burnoje, bet ir malšina skausmą. Šio vaisto nevartoti, jei yra burnos gleivinės erozijų ir jaunesniems kaip 4 m. vaikams. Būtina pašalinti dantų apnašas ir akmenis, skirti epitelizaciją skatinančių vaistų, antihistamininių ir desensibilizuojamųjų, sunkiais atvejais - kortikosteroidų. Vienas iš sunkesnių toksikoalerginių stomatitų yra opinis nekrozinis stomatitas - Lajelio (Lyell) liga. Ja sergant prasideda gleivinės epidermio nekrolizė. Ligoniui pakyla temperatūra, atsiranda pūslių, panašių į II laipsnio nudegimą. Tai padidėjusi (hipererginė) reakcija į vaistus. Neatsargiai elgiantis arba vartojant gyvsidabrio preparatų (jie veikia bakteriocidiškai ir bakteriostatiškai), galima apsinuodyti gyvsidabriu (merkurializmas). Su organizmo baltymais gyvsidabris sudaro albuminatus, kurie NaCl aplinkoje tirpsta ir todėl gali prasiskverbti į gilesnius audinius. Apsinuodijus pasireiškia dirglumas, raumenų drebulys, atsiranda nepagrįsta baimė, sumažėja darbingumas. Burnoje prie dantenų krašto atsiranda juodų juostelių (gyvsidabrio ir sieros vandenilio junginys), dantenos ima kraujuoti. Opų ir nekrozės židinėlių atsiranda ne tik ant dantenų, bet ir burnos gleivinėje; jaučiamas metalo skonis, vargina seilėtekis. Nuo merkurializmo gydoma unitiolio tabletėmis, po 0,5 g 2 k./d. 3-4 d., ar 5 proc. tirpalo injekcijomis, po 5 ml į raumenis, vitaminais, raminamaisiais; būtina sugydyti dantis. Galima apsinuodyti bismuto ir švino preparatais (jų skiriama nuo uždegimo, jie veikia sutraukiamai). Iš pradžių išsivysto dantenų uždegimas, vėliau - katarinis ar erozinis opinis stomatitas. Dantenos skausmingos, vargina nemalonus burnos kvapas. Odoje gali būti paraudusių dėmių ar pūslelių. Esant švino intoksikacijai (saturnizmui) vystosi mažakraujystė, periferiniai paralyžiai, pasireiškia vadinamieji "švino diegliai", apsinuodijus bismutu - nefropatija. Gydant nuo apsinuodijimo švinu skiriama terocino, po 0,5 g 4 k./d. Susidaro švino junginiai, kurie pašalinami iš organizmo. Apsinuodijus švinu, gyvsidabriu, arsenu, skiriama natrio tiosulfato, po 1-2 šaukštus kas 5-10 min. Greito tipo vietines alergines reakcijas - Kvinkės edemą ir dilgėlinę - dažniausiai sukelia maisto produktai, vaistai, šaltis ir kt. Jos gali pasireikšti ir dėl virškinamojo trakto ligų, kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimų. Kvinkės edema vystosi jungiamajame audinyje. Staiga atsiranda ribotas, gilus, elastingas audinių paburkimas. Oda ar gleivinė įtempta. Spaudžiant duobučių neatsiranda. Paburkimas laikosi 2-3 paras, gali periodiškai kartotis. Dažniausiai pasireiškia vokų, lūpų, liežuvio, gerklų srityje. Kartais krečia šaltis, gali pakilti temperatūra. Dilgėlinė - ribotas odos ar gleivinės jungiamojo audinio paburkimas. Gali būti niežtinčių pūslių, kurios išlieka 1-2 val. Gydant pirmiausia reikia nustatyti alergeną ir jį pašalinti. Skiriama antihistamininių ir desensibilizuojamųjų preparatų. Bakteriniai stomatitai Šio tipo stomatitai pasireiškia retai. Dažniausiai tai yra virusų ar medikamentų sukeltų pažeidimų komplikacija, prisidėjus antrinei stafilokokų ar streptokokų infekcijai. Vyrauja pūlingi gleivinės pažeidimai. Iki 38-39o C gali pakilti kūno temperatūra, pasireikšti intoksikacija, padidėti limfmazgiai, gali susiformuoti abscesų. Ant lūpų, aplink esančioje odoje ir burnos gleivinėje atsiranda dauginių pustulių ir pūslių, pilnų drumsto ar geltono skysčio. Vėliau tos pūslės pasidengia storais, šviesiai geltonais šašais. Pūlinukų ar erozijų, padengtų storu apnašų sluoksniu, atsiranda dantenų, skruostų, liežuvio gleivinėje. Procesas progresuoja ir apima vis naujus gleivinės plotus. Dažniausiai serga vaikai ir nusilpę senukai. Gydoma mirkant šašus 1 proc. vandenilio peroksido tirpalu. Erozijos plaunamos 0,25-0,5 proc. chloramino ar 0,02 proc. furacilino tirpalu, tepama 1 proc. anilino dažų vandeniniais ar spiritiniais tirpalais. Nuvalius tepama antibiotikų tepalais: 2 proc. linkomicino, heomicino, gentamicino, 5-10 proc. sintomicino emulsija. Jei nėra gleivinės opų, tinka skirti Hexoraletten® N pastilių, kurios laikinai sumažina bakterijų kiekį burnoje ir numalšina skausmą. Suaugusiesiems ir paaugliams po vieną pastilę vartoti keletą kartų per parą. Jei reikia, po 1 pastilę galima vartoti kas 1-2 val. Vaikams (4-12 m.) skirti iki 4 pastilių per parą. Pastilei leisti lėtai ištirpti burnoje. Gydyti reikia pradėti kuo anksčiau, pasireiškus pirmiesiems simptomams ir simptomams išnykus, profilaktiškai gydyti dar kelias dienas. Antrinės infekcijos profilaktikai ir kaip papildoma vietinė priemonė gali būti skiriama Hexoral® aerozolio. Dėl vitamino A trūkumo burnos gleivinės epitelis suragėja, sumažėja jo apsauginė funkcija. Dėl sutrikusios seilių liaukų veiklos gleivinė tampa sausa, vystosi jos uždegimas, atsiranda erozijų ir išopėjimų. Trūkstant vitamino C dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo burnos gleivinėje atsiranda taškinių ar didesnės apimties kraujosruvų. Prisidėjus antrinei infekcijai toje vietoje gali vystytis opinis nekrozinis procesas. Dantenų speneliai parausta, paburksta, kartais net uždengia danties vainikėlį. Dantenos kraujuoja. Dėl pažeisto parodonto dantys ima judėti ir iškrenta. Gydoma vitaminu C (askorbo rūgštimi) po 0,1 g 4-5 k./d. ar 5 proc. natrio askorbato tirpalo 1-3 ml injekcijomis į raumenis. Dėl B2 (riboflavino) trūkumo pasireiškia burnos gleivinės uždegimas: gleivinė parausta, pleiskanoja, įtrūksta lūpų kampai. Liežuvio gleivinė parausta, speneliai atrofuojasi, vėliau visai išnyksta. Liežuvis sausas, lygus, ryškiai raudonas, blizga. Gydoma vitaminu B2, po 0,01 g 3 k./d., 1-1,5 mėn. Burnos gleivinės pažeidimų gali būti esant ir kitų vitaminų - B1, B6, B12, PP - stygiui. Svarbu priminti, kad sergant bet kokios kilmės stomatitu visais atvejais būtina didelį dėmesį skirti burnos higienai ir griežtai laikytis gydytojo nurodymų. Stomatito priežastys Stomatito išsivystymo priežasčių yra labai daug: nuo virusų ir grybelių, sukeliančių savarankiškas ligas, iki įvairiausių kitų ligų komplikacijų. Burnos ertmėje aptinkama apie 200 rūšių mikroorganizmų, kurių dauguma yra vadinamieji saprofitai (ligų nesukeliantieji). Tačiau organizmui nusilpus, pervargus, peršalus, išsekus, saprofitiniai mikroorganizmai gali virsti patogeniniais (ligą sukeliančiaisiais). 28. Stenozuojantis laringitas. Stenozuojantis laringitas(virusinis krupas) – ūminės virusinės infekcijos sukelta liga, kuriai būdinga lojantis kosulys, užkimęs balsas, inspiracinis stridoras ir įvairaus laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. Tai yra dažniausia vaikų ūminės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos priežasčių. Paprastai šia liga serga 6mėn. – 3 metų amžiaus vaikai paskutiniais rudens ir pirmaisiais žiemos mėnesiais. Etiologija: I tipo paragripo virusas; III tipo paragripo virusas; Adenovirusas; Respiracinis sincitijaus virusas. Patogenezė. Infekcija patenka per nosį ir nosiaryklę, iš kur toliau plinta į gerklas ir trachėją. Viršutinių kvėpavimo takų gleivinė parausta, dėl uždegimo atsiranda edema, padidėja gleivinės sekrecija. Balso stygos paburksta, jos tampa mažiau judrios, atsiranda stridoras, lojantis kosulys, užkimsta balsas. Kadangi mažų vaikų anatomiškai esti siuaras pogerklis, sunkus stenozuojantis laringitas gali greitai sumažinti alveolinę ventiliaciją, sukelti hipoksemiją ir kvėpavimo nepakankamumą. Liga prasideda staiga, naktį lojančiu kosuliu it stridoru – prieš tai vaikas buvo sveikas, nekarščiavo. Padrėkinus toks stridoras greitai išnyksta. Klinika. Būdingi kataro reiškiniai, karščiavimas, kurie trunka 1-2 dienas, užkimęs balsas, lojantis kosulys, be intoksikacijos. Stridoras(garsus inspiracinis dusulys) dažniau ištinka naktį. Sunkiam laringitui būdingas stridoras ramybės būvyje, suprasternalinės ir interkostalinės retrakcijos, tachikardija, tachipnėja, cianozė, sąmonės sutrikimai. Pagal klinikinius obstrukcijos požymius skiriami trys stridoro laipsniai: I laipsnis – sąmonė normali, cianozės nėra, stridoras atsiranda aktyvioje būsenoje, kcėpavimas normalus, retrakcijos neryškios. II laipsnis – sąmonė normali ar sutrikusi, stridoras būna ramybės būvyje, aktyvioje būsenoje atsiranda cianozė, į plaučius patenka mažiau oro, retrakcijos vidutinės. III laipsnis – sąmonė sutrikusi, ramybės būvyje esti stridoras ir cianozė, į plaučius patenka gerokai mažiau oro, retrakcijos stiprios; ši būklė vadinama grėsminga ūmine viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Diagnostika. Liga diagnozuojama pagal klinikinius požymius. Hipoksijai stebėti svarbi pulsinė oksimetrija. Diferencinė diagnostika. Skirti nuo epiglotito, bakterinio tracheito, difterijos. Gydymas. Labai svarbu drėkinti orą, gerai veikia vėsūs garai ir deguonis. Pagrindinė gydymo priemonė – adrenalino aerozoliai, nuo kurių suamžėja gerklų ir pogerklio uždegiminė edema. Skiriama 0,1 adrenalino tirpalo po 0,5ml/kg iki maksimalios 5ml dozės; vaistas veikia apie 2 val.; dozė kartojama pagal reikalą. Vienkartinė deksametazono dozė(0,6mg/kg į veną ar 1mg/kg per os) skiriama sergančiajam II ar didesnio laipsnio krupu. Jei vaikas yra dehidratuotas, į veną skiriama skysčių. 29. Epiglotitas. Epiglotitas – grėsmingas gyvybei antgerklio ir aplinkinių audinių bakternis uždegimas. Dažniausiai pasitaiko 1-6 metų vaikams. Etiologija. Dažniausias sukėlėjas B tipo Haemophilus influenzae. Jei vaikas imunizuotas nuo šio sukėlėjo, epiglotitą gali sukelti ir Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Patogenezė. Būdinga masyvi uždegiminė antgerklio edema, disfagija, greitai progresuojanti viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, hipoksemija; gaki sustoti kvėpavimas. Klinika. Ligos pradžia staigi – atsiranda karščiavimas, gerklės skausmas, katarinio prodromo ir kosulio nėra, balsas silpnas, būna disfagija ir seilėtekis, priverstinė padėtis, stridoras, cianozė, CNS sutrikimų. Greitai progresuoja viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, gali įvykti staigi asfiksija. Diagnostika. Antgerklį apžiūrėti galima tik tuomet, jei nėra ryškių kvėpavimo sutrikimų, ir klinikinė diagnozė lieka neaiški. Kraujyje randama leukocitozė su leukocitų formulės nuokrypiu į kairę. Būtina paimti kraujo pasėlį ir pasėlį nuo antgerklio. Kartais papildomos informacijos gali duoti šoninė kaklo rentgenograma, bet geriau atlikti faringoskopiją. Būtina stebėti kvėpavimo sutrikimus ir oksigenaciją. Diferencinė diagnostika. Skirti nuo stenozuojančio laringito, traumos, svetimkūnio kvėpavimo takuose, nudegimo, infekcinės mononukleozės. Gydymas. Skiriamas drėgnas deguonis ramybėje. Dažnai sergančiam vaikui 1-2 paroms reikalinga nazitrachėjinė intubacija su bendra nejautra, be miorelaksantų, kol nuo antibakterinės terapijos sumažės uždegiminė edema. Vienkartinai sušvirkščiama deksametazono 0,6mg/kg. Svarbiausias gydymas – antibaktrinė terapija, empiriškai ksiriama nedelsiant – cefuroksimas (po 75-100mg / kg per parą, dalijant į 3 dalis) ar ceftriaksonas(po 100mg/kg per parą, dalijant į 2 dalis). Skiriami skysčiai į veną. 30. Ūminis vidurinės ausies uždegimas. Ūminis vidurinės ausies uždegimas- ūminis otitas- viena dažniausių vaikų, ypač kūdikių ligų. Etiologija: ūminį otitą dažniausia sukelia mikrobai: pneumokokai, Heamophilus influenzae, stafilokokai, rečiau- Gram (-) flora. Kūdikių ūminis otitas- tai dažniausia ūminės respiracinės ligos komplikacija. Infekcija į vidurinę ausį gali patekti įvairiais būdais. Naujagimių ir kūdikių Eustachijaus vamzdis platus, trumpas, beveik horizontalus, todėl pro jį, sergant ūminiu rinofaringitu, infekcija lengvai prasiskverbia į vidurinę ausį. Šiuo būdu į naujagimio vidurinę ausį per gimdymą gali pakliūti vaisiaus vandenų ir makštyje esanti infekcija. Pro išorinę ausį infekcija gali prasiskverbti tik tada, kai pažeistas būgnelis. Svarbus kūdikių otito dažnumo faktorius- beveik visą laiką horizontali padėtis, dėl to infekcija iš nosiaryklės per trumpą ir platų Eustachijaus vamzdį lengvai nukeliauja į vidurinę ausį. Dažnai otitu serga kūdikiai, kurie maitinami gulintys iš buteliuko. Klinika: otito pradžioje staiga pakyla temperatūra iki 39-40ºC. Vyresni vaikai skundžiasi ausies skausmu, kūdikiai tampa neramūs, nuolat judina galvą, rėkia, neužmiega ar dažnai prabunda naktį, nuo 5-o mėn. pradeda graibstytis apie ausį. Paprastai kartu būna sloga. Kūdikio reakcija į kramslio (tragus) paspaudimą nėra itin patikimas požymis, nebent spaudžiama miegančiam kūdikiui. Jei otito eiga sunki, gali atsirasti meningizmo reiškinių (vėmimas, galvos atlošimas, įtemptos galūnės). Taip būna dėl kietojo smegenų dangalo dirginimo (per fissura petrosquamosa). Kartais būna dispepsijos reiškinių. Laiku nepradėjus gydyti gali perforuoti būgnelis ir iš ausies pasirodyti serozinio skysčio ar pūlių. Tada vaikas nurimsta, temperatūra normalizuojasi. Otitas gali būti vienpusis ar abipusis, katarinis ar pūlingas. Diagnostika: otoskopija: kūdikių būgnelis yra storesnis, todėl dėl uždegimo gali ryškiau ir neparausti, išnyksta tik šviesos refleksas. Jei diagnozė ne visai aiški, kartais daroma diagnostinė paracentezė. Komplikacijos: otitas gali komplikuotis meningitu, bet dažniausia ir grėsmingiausia kūdikių otito komplikacija- antritas. Kūdikio būgninė ertmė ir antrumas plačiai susisiekia, todėl manoma, kad otitui būdingi didesni ar mažesni antrumo uždegiminiai pokyčiai. Naujagimio ir kūdikio spenelinė atauga dar nesusiformavusi, todėl otitas komplikuojasi ne mastoiditu, o antritu. Kūdikis gali kartu sirgti ir otitu, ir antritu, bet būgninės ertmės procesas gali būti pasibaigęs ,o antrume gali likti uždaras pūlinis židinys. Hipotrofija sergančio kūdikio antrito eiga gali būti latentinė. Apie antritą reikia pagalvoti, jei po 7-12 dienų nuo ligos pradžios kūdikis vėl pasidaro neramus, pakyla tº, atsiranda dispepsijos reiškinių- vėmimas, viduriavimas, vėliau- vangumas, sumažėjęs odos turgoras, sausa gleivinė. Objektyviai tiriant- vėl nustatomi otito požymiai. Galimas simptomas- užpakalinės- viršutinės išorinės landos sienos nudribimas. Subperiostinis pūlinys kūdikiams susiformuoja retai. Tada užausyje paburksta, parausta oda, atsiranda fliuktuacija. Antritą diagnozuoti nelengva, tačiau nediagnozuotas ir negydytas antritas gali būti sepsio ar net mirties priežastis, todėl jį įtaręs otorinolaringologas gana dažnai daro diagnostinę paracentezę ir antropunkciją. Dar sunkiau diagnozuoti latentinį antritą. Juo sergantis kūdikis dažniausiai patenka į pediatrijos skyrių dėl pneumonijos, dispepsijos, intoksikacijos. Čia iš anamnezės sužinoma, kad kūdikis gimė neišnešiotas, buvo dirbtinai maitinamas, linkęs sirgti eksudacine diateze, ūminėmis respiracinėmis ligomis, otitu, dėl ko dažnai buvo neracionaliai gydytas antibiotikais. Jei, gydant tokius kūdikius, sumažėja kataro, dispepsijos reiškinių, tačiau lieka intoksikacija, nedidėja kūno masė, blogėja kraujo rodikliai, būtina pagalvoti apie latentinį antritą. Gydymas: ūminio sinusito antibakterinis gydymas pradedamas nuo ampicilino, kuris veikia pneumokokus, Haemophilus influenzae; šiuos sukėlėjus bei stafilokokus veikia eritromicinas- jo vaikams skiriama 30-50 mg/kg/parai dalijant į 4 dalis. Eritromicinu taip pat gydomas ir vaikų otitas. Įprasta gydymo trukmė- 10 dienų. Jei sukėlėjas- β-laktamazę gaminantis stafilokokas- gydoma oksacilinu. Jei sinusai punktuojami, atliekama būgnelio diagnostinė paracentezė, būtinas gautos medžiagos mikrobiologinis tyrimas ir antibiotikograma. Sergant sinusitu, kartais ančius tenka punktuoti ir vietiškai švirkšti antimikrobinių preparatų. Beto reikia gydyti priežastį: šalinti adenoidus, gydyti lėtinį tonzilitą, koreguoti iškrypusią nosies pertvarą. Pūliniu otitu sergantys vaikai iki 1 m. gydomi stacionare. Labai svarbu sudaryti palankias sąlygas eksudatui nutekėti iš būgninės ertmės- tam į nosį lašinami gleivinę anemizuojantys lašai. Labai svarbu laiku atlikti būgnelio paracentezę. Ant ausies dedami šildantys kompresai. Ūminį otitą galima gydyti šiais antibiotikais: benzilpenicilinu, ampicilinu, eritromicinu, cefazolinu, amoksicilinu, cefuroksimu. Taip pat skiriami antihistamininių preparatų ir antipiretinių analgetikų. Vietinio poveikio vaistai į ausį lašinami, kai pasirodo pūliai; prieš lašinimą reikia išvalyti išorinę landą. Vietinio poveikio vaistai: Sofradex- po 2-3 lašus į kiekvieną ausį 3-4 k/d.; Otosporin- po 3 lašus 3-4 k/d. Jei būgnelis nepažeistas- tinka Otalgan, mažinantis skausmą. 31. Ūminis ir lėtinis sinusitas. Prienosinių ančių uždegimu, arba sinusitu, vadinamas procesas, išplintantis gleivinėje ir pogleiviniame sluoksnyje, kartais pasiekiantis antkaulį ir kaulines sieneles. Paprastai sinusitu susergama užsidarius sinusų angoms dėl nosies gleivinės pakitimų, dažnai sergant virusiniu nazofaringitu, alerginiu rinitu, taip pat kai iškrypusi nosies pertvara ar hipertrofavęs adenoidai. Taip pat sinusitas gali būti odontogeninės bei trauminės kilmės. Klasifikacija. Skiriamas ūminis, lėtinis ir pasikartojantis vaikų rinosinusitas: 1. Ūminis rinosinusitas yra prienosinio ančio infekcija, kurios simptomai visiškai išnyksta per 12 savaičių. 2. Lėtinio rinosinusito metu prienosinio ančio infekcija, kuriai būdingi neryškūs simptomai, trunka ilgiau nei 12 savaičių. 3. Pasikartojantis rinosinusitas diagnozuojamas, kai ūminio uždegimo epizodai, trunkantys 7-10 dienų, kartojasi keturis ir daugiau kartų per metus; tarp paūmėjimų simptomai visiškai išnyksta. Etiologija. Ūminis rinosinusitas.Dažniausiai sukelia pneumokokai, Heamophilus influenzae ir stafilokokai, rečiau- Pseudomonas aeruginosa ir streptokokai. Rinovirusai. Lėtinis rinosinusitas. Dažniausiai sukėlėjai tie patys kaip ir ūminio – Staphilococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Lėtinį rinosinusitą predisponuoja veiksniai, sutrikdantys normalų prienosinių ančių angų funkcionavimą, kvėpavimo gleivinės ciliarinę funkciją, sukeliantys kiekybinius ir kokybinius sekreto pokyčius. Pagrindiniai rizikos veiksniai – sisteminiai – alergija, imunodeficitinės būklės, dažnos virusinės kvėpavimo takų infekcijos ir vietiniai – choanų atrezija, adenoidai, nosies pertvaros iškrypmas, svetimkūnis, nosies polipai, dantų infekcija, traumos. Formos: ūminis sinusitas gali būti: • katarinis. ir • pūlinis. Pagal lokalizaciją: • sinusitis maxillaris (haimoritas), • sinusitis ethmoidalis • sinusitis frontalis • sinusitis sphenoidalis- būna retai. Vaikams iki 3 metų būdingesnis etmoiditas, vyresniems- haimoritas. Frontitas vaikams būna retai, dėl vėlesnio frontalinio sinuso susiformavimo. Sinusitas , apėmęs visus vienos ančius, vadinamas hemisinusitu, o abiejų pusių- pansinusitu. Klinika: ūminis sinusitas, pasireiškia padidėjusia kūno tº, pasunkėjusiu kvėpavimu pro nosį, gleivingomis ar pūlingomis išskyromis iš vienos ar abiejų šnervių. Vyresni vaikai skundžiasi galvos skausmu. Būna lokalus skausmingumas pažeisto sinuso projekcijoje. Esant maksiliarinio sinuso uždegimui skausmas plinta į skruostą, viršutinius dantis, kaktą. Kartais tos pusės skruosto audiniai sutinsta, tampa skausmingi palpuojant. Neretai bijoma šviesos ir ašarojama, pažeistoje pusėje susilpnėja uoslė. Sergant etmoiditu, būna spaudžiantis skausmas nosies šaknies ir tarpunosio srityje, taip pat gali būti vidinio akies kampo patinimas, greitai pereinantis į viršutinį ir apatinį vokus. Vaiko, kurio sinusito eiga sunki, būklė būna bloga, jis intoksikuotas, kūno tº būna apie 40ºC. Diagnostika remiasi ligos trukme, klinika ir nosies ertmės tyrimu. Bakterinį rinosinusitą galima įtarti, jeigu virusinės infekcijos simptomai trunka ilgiau nei savaitę, intensyvėja praėjus 5-7 dienoms nuo infekcijos pradžios, ar kai yra simptomų nebūdingų virusinei infekcijai. Apžiūrint nosies ertmę, matosi paburkusi, paraudusi nosies kraiuklių gleivinė, sekretas nosies ertmėje. Lėtinis rinosinusitas. Pagrindiniai požymiai: • Nosies obstrukcija • Pūlinės išskyros iš nosies. Gleivės nutekančios į nosiaryklę ir besikaupiančios apatinėje ryklės dalyje, dažnai sukelia sausą kosulį. Galvos ir veido skausmu skundžiasi vyresni vaikai. Kartais gali kraujuoti iš nosies, patinti veidas būti subfebrili kūno temperatūra. Dažniausia vaikų lėtinio rinosinusito vieta – akytkaulio antis. Nekomplikuotovrinosinusito diagnostika remiasi klinika, simptomų trukme(daugiau nei dvylika savaičių), nosies ertmės, nosiaryklės tyrimu. Diagnostika: rinoskopija: nosies gleivinės edema, daug pūlingų išskyrų po nosies kriauklėmis. Prienosinių ančių rentgenogramoje matyti užtemęs pažeistas sinusas. Kraujyje: leukocitozė, neutrofilų branduolių poslinkis į kairę, padidėjęs ENG. Prireikus atliekama diagnostinė sinuso punkcija ir gauto turinio bakteriologinis tyrimas. Gydymas. Ūminio rinosinusito gydymas. Nesunkus vaikų rinosinusitas paprastai gydoams konservatyviai namuose, sunkus ar komplikuotas – ligoninėje. Konservatyvaus gydymo tikslai: • Sunaikinti ūminį rinosinusitą sukėlusias bakterijas • Mažinti nosies gleivinės paburkimą • Gerinti ančių ventiliaciją ir sekreto nutekėjimą pro ančių angas. Antibakterinis gydymas. Jei būklė nėra sunki – amoksicilinas 45-90 mg/kg per parą, ar antros kartos cefalosporinai – cefuroksimo aksetilis po 20-30mg/kg per parą. Jei gydymas šiais vaistais per 72val. nėra efektyvus, skiriama amoksicilinas ir klavulano rūgštis(Augmentin, Curam). Pradiniam gydymui galima skirti trečiosios kartos cefalosporiną – cefpodoksimą. Vidutinė ūminio rinosinusito gydymo trukmė antibiotikais 10-14 dienų. Ančių ventiliacijos ir sekreto nutekėjimo gerinimas. Tam tikslui vartojami vietinio ir sisteminio poveikio dekongestantai, mukolitikai, H1 histaminoblokatoriai, atliekamas nosies praplovimas. Vietino poveikio dekongestantai – α adrenomimetikų lašai į nosį(ksilometazolinas), jie mažina priplūstančio kraujo ir gleivinės apimtis, sekretas geriau nuteka pro sinusų angas. Šie preparatai neskirtini ilgaiu kaip 48val , nes ilgiau juos vartojant sutrinka sinusų drenažas. 10-14 dienų gali būti skiriami selektyvūs α1 veikiantys vietiniai dekongestantai, derinami su H2 histaminoblokatoriais. Sisteminio poveikio dekongestantai(tylenol cold, coldrex) – tai vaistai, kurių sudėtyje yra nosies gleivinės paburkimą mažinančių preparatų, mukolitikų, temperatūrą mažinančių preparatų. Šie vaistai veikia pamažu, tačiau ilgai ir pastoviai. Mukolitikai skystina pūlius sinusuose, o kai kurie(bromheksinas, ambroksolis) didina mukociliarinį klirensą. Nosies praplovimai druskos tirpalu lengvina kvėpavimą, mažina nosies užgulimą, padeda pasišalinti lipniam ar sukietėjusiam sekretui. Histaminoblokatoriai skiriami alergiškiems vaikams(II kartos loratidinas, cetirizinas). Chirurginis gydymas indikuotinas, esant sunkiai ligos formai ar komplikuotam rinosinusitui. Lėtinio rinosinusito gydymas.Reikalinga otorinolaringologo konsultacija. Konservatyvus gydymas. Gydymo principai tokie patys kaip ir gydant ūminį rinosinusitą. Pradinio gydymo antibakteriniais preparatais trukmė 2 savaitės. Vaistas keičiamas, jei po trijų parų nėra efekto. Vaikams, kuriems įrodyta alerginė rinosinusito priežastis, gali būti skiriami intranazaliniai steroidai(flutikazonas, budezonidas). Chirurginis gydymas. Esant indikacijų, atliekama adenoidektomija, tonzilektomija, nosies pertvarų iškrypimo korekcija. Chirurginis ančių drenažas atliekamas esant komplikuotam rinosinusitui, taip pat, kai neveiksmingas konservatyvus gydymas. 32. Ūminis farinigtas. Ūminis tonzilitas. Ūminis faringitas. Ūminis ryklės gleivinės uždegimas gali apimti tik viršutinę ryklės dalį – nosiaryklę; taip sukeliamas ūminis nazofaringitas. Etiologija. Dažniausiai sukelia virusai, ypač rinovirusai. Taip pat gali sukelti suaktyvėjusi nosiaryklės bakterinė flora: streptokokai, pneumokokai. Pagrindinis predisponuojantis veiksnys – peršalimas. Galimas užsikrėtimas oro lašeliniu būdu. Ūminį nazofaringitą gali sukelti ir neinfekciniai veiksniai – alergija, fizinė ar cheminė trauma, gastroezofaginis refliuksas. Klinika ir diagnotika. Kuo vaikas mažesnis, tuo sunkesnė ligos eiga. Liga prasideda staiga: padidėja kūno temperatūra, užgula nosį Kūdikis tampa irzlus, neranus, čiaudi, sunkiau kvėpuoja. Mažų vaikų ūminė sloga ir nosiaryklės uždegimas – tai rimta liga, galinti stipriai sutrikdyti bendrą savijautą, sukelti komplikacijų, trukdyti žįsti. Vyresni vaikai gali skųstis perštėjimo, digčiojimo, sausumo pojūčiu nosiaryklėje, tiršto sekreto susikaupimu viršutinėje ryklės dalyje, kurį sunku atkrenkšti. Gali varginti kosulys, šaltkrėtis, rinorėja, nosies užgulimas. Apžiūrint matosi paraudusi ir paburkusi įvairių ryklės aukštų gleivinė, užpakalinė ryklės siena nutekančios gleivingos išskyros, sustorėję šoniniai ryklės voleliai. Vyresniems vaikams atliekama užpakalinė rinoskopija, mažiems, esant indikacijų – endoskopinis tyrimas. Vidurinė ryklės dalis apžiūrima mezofaringoskopijos metu. Komplikacijos. Ūminis ryklės uždegimas gali komplikuotis ūminiu vidurinės ausies uždegimu, rinosinusitu, laringotracheitu, bronchitu, pneumonija, limfadenitu. Gydymas. Priklausomai nuo vaiko amžiaus, rizikos veiksnių, etiologijos, ligos sunkumo. Antibakterinis gydymas indikuotinas, kai įtariamas bakterinis uždegimas, kai ligos eiga sunki, kai karščiuojama ilgiau kaip 4 paras. Paprastai skiriama penicilino grupės antibiotikų: fenoksimetilpenicilino. Esant alergijai penicilinams skiriama pirmos kartos cefalosporinų, geriau prailginto veikimo. Vyresniems nei 2,5 metų vaikams kartu su sisteminiu antibakteriniu gydymu ar atskirai, kai ligos eiga nėra sunki, galima skirti vietiškai veikiantį antibakterinį ir uždegimą slopinantį preparatą – fuzafungino aerozolį, kurio vaikams skiriama po keturis įpurškimus keturis kartus per dieną. Galima skirti ir kitus vietinius antiseptikus. Įprasta gydymo trukmė: gydant penicilino grupės antibiotikais - dešimt parų, gydant pirmos kartos cefalosporinais – penkios – septynios paros. Vietinio poveikio priemones vartoti ne ilgiau nei vieną savaitę. Ūminis tonzilitas. Tai infekcinė viso organizmo liga, pasireiškianti gomurio tonzilių uždegimu, rečiau- viso ryklės limfoepitelinio žiedo pakitimu. Formos: • katarinė- angina catarrhalis- uždegimas apima viršutinį gleivinės sluoksnį. Gleivinė tik hiperemiška. • folikulinė- angina follicularis- kai uždegimas pažeidžia tonzilių parenchimą ir jų paviršiuje matyti smulkių geltonų pūlių prisipildžiusių pūslelių. • lakūninė- angina lacunaris- ant tonzilių atsiranda plačių baltai gelsvų apnašų. • opinė- plėvinė. Dažniau angina serga mokyklinio amžiaus vaikai, kiek rečiau 3-6 m. vaikai, dar rečiau- vaikai iki 3 m. Etiologija: dažniausiai A grupės β- hemolizinis streptokokas, rečiau- auksinis stafilokokas, pneumokokas, adenovirusai. Vaikas angina suserga peršalęs ar dėl kitų priežasčių sumažėjus organizmo atsparumui. Infekcija dažniausiai būna egzogeninė. Ji patenka oro-lašeliniu, tiesioginio kontakto ar alimentiniu būdu. Galima ir autoinfekcija: iš kariozinių dantų, prienosinių ančių ir kt. Klinika: liga prasideda staiga, bendru negalavimu, ryklės, galvos, sąnarių skausmu, šaltkrėčiu. Kūno tº gali padidėti iki 40ºC ir daugiau. Vaikas intoksikuotas, nevalgo, nes ryjant maistą ir seiles skauda. Mažas vaikas dažnai vemia. Liežuvis su baltomis apnašomis, pažandžių limfmazgiai padidėję, skausmingi. Ligos pradžioje gali būti tik ryklės gleivinės it tonzilių hiperemija, o antrąją ligos dieną atsiranda pūlių prisipildžiusių pūslelių ar gelsvų apnašų. Po 4-5 dienų vaiko būklė pagerėja, liga paprastai trunka apie 5-7 dienas. Diferencinė diagnostika: ūminis tonzilitas diagnozuojamas iš anamnezės, klinikinio vaizdo, faringoskopijos bei bakteriologinio tyrimo (nuograndų nuo tonzilių pasėlis). Dažniausiai anginą tenka diferencijuoti nuo ūminio faringito. Kūdikiai dažniau serga faringitu. Faringito metu labiausiai pažeidžiama užpakalinės ryklės sienos gleivinė. Ji parausta, paburksta, pasidengia gleivingu sekretu, išryškėja folikulai. Lakūninę anginą reikia skirti nuo difterijos. Difterinės apnašos nuo tonzilių sunkiai nusiima, išplitę į aplinkinę gleivinę, gleivinė po jomis kraujuoja. Tonzilių pakitimai taip pat būna sergant skarlatina, tymais, infekcine mononukleoze, agranulocitoze ir kt. Komplikacijos: streptokokai sensibilizuoja vaiko organizmą ir gali sukelti reumatą, infekcinį-alerginį miokarditą, nefritą, otitą, reumatoidinį artritą, rečiau sepsį, sepsinį endokarditą, meningitą. Lokalios komplikacijos: flegmoninė angina, peritonzilinis abscesas. Susiformavus abscesui, vėl pakyla kūno tº, labai pablogėja savijauta vaikas negali prasižioti dėl šoninės ryklės sienos infiltracijos. Minkštasis gomurys asimetriškas. Antibakterinis gydymas: sergantis ūminiu tonzilitu vaikas 6-8 dienas, kartais 10 dienų turi būti namie. 3 pirmas dienas- gulėti lovoje. Duodama gerti daug skysčių. Jei vaikas sugeba, patariama ryklę skalauti šiltu sodos ar valgomosios druskos tirpalu, ramunėlių nuoviru. Prieš pradedant gydyti antibiotikais, reikia atlikti pasėlį nuo tonzilių. Svarbiausias preparatas A grupės streptokokų sukeltam tonzilitui gydyti- benzilpenicilinas. Gydymas pradedamas nelaukiant padėlio rezultatų. Benzilpenicilino dozės vaikams nuo 50 000 VV/kg iki 150 000 VV/kg per parą dalijamos į 4 kartus (dažniausia 60 000 VV/kg/ parai). Jei vaikas alergiškas penicilinams, jis gydomas linkomicinu ar eritromicinu. Gydyti antibiotikais ne trumpiau kaip 10 dienų. Sergantiems stafilokokine angina skiriama oksacilino 50-100 mg/kg/ parai dalijant į 4 dalis, ampicilino. 33. Ūminis bronchitas. Obstrukcinis bronchitas. (bronchitis acuta)- Tai izoliuotas bronchų sienelių uždegimas. Bronchitas- dažniausia ne tik suaugusiųjų, bet ir vaikų kvėpavimo organų liga. Etiologija: dažniausia ūminį bronchitą sukelia virusai: paragripo, respiraciniai- sinciciniai, adenovirusai, rinovirusai, gripo, enterovirusai, Herpes simplex virusai bei mikoplazmos. Kai nepalankios sąlygos antrąją ligos savaitę gali prisidėti ir mikrobai. Vien bakterijos sukelia retai- vaikui, kuriam padaryta tracheostoma, atlikta intubacija, yra gastoezofaginis refliuksas. Atskirą bronchito grupę sudaro bronchitas, susijęs su kvėpavimo alergozėmis, arba dėl “pasyvaus rūkymo” (rūkant tėvams). Patogenezė: bronchito patogenezė yra susijusi su sutrikusia bronchų funkcija. Dėl virpamojo epitelio ir sekretuojančių ląstelių destrukcijos sutrinka bronchų apsivalymas- mukociliarinis klirensas. Klinika: priklauso nuo etiologinio faktoriaus. Sergant gripu, bronchai ne iš karto, o tik 4-5 ligos dieną pakinta; sergant paragripu, RS infekcija, adenovirusine infekcija- karščiavimas ir intoksikacija gali būti neryškūs, o bronchito simptomai pasireiškia jau pirmą ligos dieną. Kartais bronchitas prasideda jau esant laringotracheitui. Ligos simptomai priklauso ir nuo ligonio amžiaus. Paprastuoju bronchitu dažniau serga vyresni kaip 3-4 m. vaikai. Mažesni vaikai ir kūdikiai dėl siauro bronchinio medžio spindžio dažniau serga obstrukciniu bronchitu ir bronchiolitu. Svarbiausi bronchito simptomai: • karščiavimas 37-39ºC, trunkantis 3-4 dienas. • kosulys- iš pradžių sausas, kartais priepuolinis, vėliau pradedama atkosėti skreplių- trunka apie 3 sav. Kai yra tracheitas, ligonis gali kosėti iki 4-6 sav. Bronchų spindžio obstrukcija dėl paburkusios gleivinės ir padidėjusios sekrecijos sukelia kvėpavimo nepakankamumą. Jis dažnesnis mažiems vaikams. Diagnostika: perkusinių pakitimų paprastai nenustatoma, bet dėl stambaus broncho obstrukcijos gleivėmis gali atsirasti atelektazė ir jos projekcijoje girdisi paduslėjimas. Auskultuojant: pašiurkštėjęs alsavimas, kartais pailgėjęs iškvėpimas, sausi ir drėgni įvairaus kalibro karkalai. Pakitimai paprastai abipusiai. Kvėpavimas gali būti susilpnėjęs tik atelektazės vietoje. Rentgenograma: pagausėjęs plaučių kraujagyslių piešinys, neryškus kraujagyslių ir bronchų kontūrai, ryški šaknų reakcija, sumažėjęs rentgeno spindulių laidumas apatinėse medialinėse plaučių zonose. Rentgenologinių pakitimų nustatoma 1-2 sav. Jei nėra komplikacijų, kontrolinė rentgenograma nereikalinga. Periferiniame kraujyje pakitimų mažai. Gali būti padidėjęs ENG, nedidelė leukocitozė, eozinofilopenija. Šie pakitimai 2-ą ligos savaitę išnyksta. Jei 2-ą ligos savaitę pablogėja būklė, vėl pakyla tº, atsiranda stabilūs auskultaciniai ir perkusiniai pakitimai, reikia įtarti bronchito komplikaciją- pneumoniją. Diferencinė diagnostika: diferencijuoti reikia su pneumonija (atskirti padeda rentgenologinis vaizdas). Atskirti sunku, jei rentgenograma atliekama jau rezorbavusis infiltratui. Pneumonija dažniausiai pažeidžia vieną plautį. Taip pat diferencijuoti reikėtų su kvėpavimo takų svetimkūniu,aspiraciniu bronchitu, mukoviscidoze. Obstrukcinis bronchitas- (bronchitis obstruktyva)- tai ūminis bronchitas, kuriam būdinga bronchų obstrukcija dėl labai paburkusios bronchų gleivinės bei susikaupusių džiūstančio sekreto kamščių. Etiologija: dažniausiai sukelia RS virusai, rečiau paragripo virusai ir adenovirusai, vėliau gali prisidėti ir mikrobų. Dažniau serga maži vaikai, nes jų bronchų spindis siauras. Dėl paburkusios gleivinės pasunkėja kvėpavimas, ypač iškvėpimas. Dėl gleivių kamščių smulkiuose bronchuose susidaro vienų acinusų ar jų grupių atelektazė, o kitų- padidėja oringumas. Klinika: ligos pradžioje pakyla tº iki 38ºC, kartais iki 39-39,5ºC. Būna nosiaryklės katarinio uždegimo reiškinių. Po 1-2 d. pasunkėja kvėpavimas ir prasideda varginantis kosulys. Būklė priklauso nuo kvėpavimo nepakankamumo laipsnio. Ligonis būna neramus, blaškosi. Diagnostika: perkutuojant: “ dėžės” garsas arba timpaninis. Dėl išpūstų plaučių kepenys gali būti nustumtos žemyn ir išlysti iš po šonkaulių lanko. Auskultuojant: daug sausų cypiančių karkalų, pavienių įvairaus kalibro drėgnų karkalų, pailgėjęs ir pašiurkštėjęs iškvėpimas. Dažnai būna tachikardija. Kraujyje dažnai nustatoma eozinofilopenija, nedaug padidėjęs ENG. Rentgenologinis vaizdas: primena bronchitą, tik plaučiai būna daugiau oringi, o dėl smulkių atelektazių apie šaknis matyti smulkių šešėlių, primenančių židininius pakitimus. Diferencinė diagnozė: diferencijuoti reikia su bronchiolitu, kuriuo serga vaikiai iki 1 m., su bronchine astma. 34. Bronchiolitas. Bronchiolitas- tai ūminės respiracinės virusinės infekcijos forma, kuria serga vaikai iki 1 m. Bronchiolitu dažniau serga vaikai šaltuoju metų laikotarpiu, ypač lankantys kolektyvą. Etiologija: dažniausiai sukelia RS virusas, rečiau- rinovirusas, paragripo, Koksakio-B virusai, mikoplazmos. Pirminis mikrobinis bronchiolitas būna vaikams, kuriems yra smulkių įgimtų imunodeficitinių būklių. Patogenezė: bronchiolių pakitimai susiję su gleivinės ląstelių hiperplazija, destrukcija ir padidėjusia sekrecija. Veša atskiros salelės, iš virusų pažeisto epitelio susidaro spenelių pavidalo išaugų, užkemšančių bronchiolių spindį. Vyrauja ne bronchiolių spazmas, o jų gleivinės ir pogleivio uždegimas ir edemą. Difuzinė bronchiolių obstrukcija sukelia hipoksemiją ir hiperkapniją. Iš pradžių kvėpavimas padažnėja, bet didėjant hipoksemijai ir hiperkapnijai, slopinamas kvėpavimo centras ir kvėpavimas gali suretėti. Klinika: paprastai prasideda nuo slogos, čiaudulio, kosulio, kuris kartais pasidaro priepuolinis. Vaikas būna neramus, dirglus, sutrinka jo miegas ir apetitas. Temperatūra iš pradžių gali būti nedidelė. 2-ą- 3-ą ligos dieną ji padidėja, ryškėja kvėpavimo nepakankamumas, prasideda dusulys, kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys. Krūtinės ląsta išsipučia, perkutuojant- “dėžės” garsas. Auskultuojant: abiejose pusėse daug smulkių drėgnų ir pavienių sausų cypiančių karkalų, pailgėjęs iškvėpimas. Kepenų ir blužnies apatinis kraštas dažnai apčiuopiamas 2-3 cm žemiau šonkaulių lanko. Jų viršutinė riba taip pat būna daug žemiau normalios. Diagnostika. Periferinis kraujas pakinta panašiai kaip ir sergant bronchitu. Gali sutrikti vandens ir elektrolitų balansas. Dėl hiperventiliacijos prasideda eksikozė, o dėl hiperkapnijos- iš pradžių respiracinė, o vėliau- metabolinė acidozė. Rentgenograma: padidėjęs abiejų plaučių, ypač apatinių segmentų, oringumas, tame fone- smulkių sumažėjusio spindulių laidumo plotelių. Tokie plaučių piešinio pakitimai aiškinami pagausėjusiu kraujagyslių šešėlių sumavimusi, limfos staze bei disatelektazės reiškiniais. Plaučių šaknys išsiplėtę, edemiškos. Diferencinė diagnostika: ūminį bronchiolitą reikėtų skirti nuo ūminės pneumonijos, kuriai labai būdinga intoksikacija nei kvėpavimo nepakankamumas, lokalūs auskultaciniai bei perkusiniai pakitimai, ilgesnis karščiavimas, leukocitozė. Ligą reikėtų diferencijuoti nuo bronchinės astmos priepuolio, obstrukcinio bronchito, mukoviscidozės, kvėpavimo takų svetimkūnio bei kokliušo. Gydymas: bronchitu sergantį vaiką geriau gydyti namie, kad neprisidėtų hospitalinė infekcija. Hospitalizuoti reikia tik tada, kai ligos eiga sunki. Antibiotikai indikuotini, tik jei įtariama virusinė- mikrobinė ar mikrobinė ligos etiologija. Kosuliui palengvinti duodama gerti šiltos arbatos (liepžiedžių, aviečių ir kt.). Atsikosėjimui skatinti duodama mikstūros su termopsiu ar piliarože, mukaltino, pertusino, kalio jodido. Skreplius skystina: acetilcisteinas, bromheksinas, ambroksolis. Rekomenduoja šiltų garų inhaliacijos, vibracinis krūtinės ląstos masažas. Temperatūrą mažinanti vaistai skiriami tik jei ji didesnė nei 38,5ºC. Obstrukcinis bronchitas gydomas panašiai kaip ir paprastasis- palengvinamas atsikosėjimas, skiriama mukolitikų. Labai svarbu sumažinti bronchų gleivinės paburkimą ir užkirsti kelią bronchų spazmui. Tam skiriama eufilino per os ar žvakutėmis 4 k/parai. Labai sunkiai sergantiems eufilino skiriama į veną. Antibiotikų duodama, kai prisideda bakterinės komplikacijų. Sergant bronchiolitu parodymai hospitalizacijai: hiperemija, varginantis kosulys, sunki būklė, komplikacijos, dusulys. Svarbu palaikyti normalų skysčių balansą. Skiriami bronchiolitikai; jei karščiuoja ir negalima paneigti pneumonijos- skiriama antibiotikų. Drėkinamas patalpų oras. Bronchiolių gleivinės paburkimui ir galimam jų sienelių spazmui mažinti skiriama eufilino. 35. Bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologija, diagnostika, sunkumo įvertinimas ir gydymas namuose. Ūminė pneumonija- tai dažniausiai mikrobinės kilmės plaučių audinio uždegimas, kuriuo susergama veikiant nepalankiems faktoriams (pvz.: peršalus) ir dėl įvairių priežasčių sumažėjus organizmo imunologiniam reaktyvumui. Pneumonija serga įvairaus amžiaus vaikai, dažniau iki 3-4 m. Sunkiausiai serga kūdikiai. Ūminė pneumonija trunka iki 4-6 sav. Nekomplikuota (židininė, segmentinė) pneumonija diagnozuojama tada, kai vyrauja plaučių pažeidimo požymiai ir nėra kitų organų bei jų sistemų reakcijos ar ji vos pastebima. Etiologija: pneumoniją dažniausiai sukelia bakterijos: pneumokokai, streptokokai, stafilokokai, Haemophilus influenzae, žarninės lazdelės, klebsielės; virusai: gripo, adenovirusai, RS virusai; riketsijos, mikoplazmos, pirmuonys, grybeliai, parazitai bei sukėlėjų asociacijos. Dažniausiai infekcija į plaučius patenka kontaktiniu būdu- iš viršutinių kvėpavimo takų pro bronchus, bet galimas ir hematogeninis infekcijos plitimas. Mikroorganizmai nusėda ten, kur terminalinės ir respiracinės bronchiolės pereina į alveolinius maišelius bei latakėlius, vėliau išplinta ir alveolėse. Jie pro purią gleivinę įsiskverbia į alveolės sienelę ir prasideda uždegimas, kuris gretai išplinta į peribronchinį audinį. Dėl uždegimo pabrinksta kvėpavimo takų gleivinė. Dėl to dirginamas nervus vagus periferinės galūnėlės- sustiprėja eksudacija ir atsiranda bronchų spazmas. Dėl uždegimo sustorėja alveolių pertvaros ir intersticinis audinys. Dėl šių pakitimų deguoniui sunkiau patekti į alveoles, sutrinka dujų apykaita- prasideda kvėpuojamoji hipoksija. Sutrinka plaučių kraujotaka- sulėtėja kraujo tekėjimo greitis- pasireiškia cirkuliacinė hipoksija. Kvėpuojamoji ir cirkuliacinė hipoksijos sukelia audinių hipoksiją; dėl to organizme susidaro CO2 perteklius- pasireiškia respiracinė ir metabolinė acidozė. Atsiranda hipoksemija, kuri pasireiškia cianoze, dusuliu, padažnėjusiu ir negiliu kvėpavimu. Ligos pradžioje toksikozės priežastis- infekcija, o vėliau, susikaupus organizme žuvusių audinių skilimo produktų, neoksiduotų medžiagų- atsiranda autointoksikacijos reiškinių. Diagnostikos kriterijai: • įvairaus laipsnio kvėpavimo nepakankamumas. • būdingi židininiai auskultaciniai ir perkusiniai pakitimai (karklai, bronchinis kvėpavimas, pakitęs perkusinis garsas). • specifinis rentgenologinis vaizdas. Nekomplikuotos bronchopneumonijos klinika: ligos pradžioje būna respiracinės virusinės infekcijos arba bronchitų požymių. Kartu išryškėja kvėpavimo nepakankamumas: dažnas, pasunkėjęs ar paviršutinis kvėpavimas ir cianozė. Veido oda pabalusi, apie nosį ir lūpas melsvesnė. Kūno oda blyški, sausa ir karšta; kartais šalta ir drėgna. Kvėpavimas padažnėja iki 50-80 k/min., o pulsas- neryškiai. Dėl to sumažėja kvėpavimo ir pulso santykis 1:2; 1:1,5 (norma 1:3; 1:4). Kvėpuojant juda šnervės, įsitraukia tarpšonkauliniai raumenys. Sergantis kūdikis kvėpuoja sunkiai, dejuodamas, kvėpavimas girdimas iš tolo. Kai uždegimo židinėliai nedideli ir tarpusavyje nesusilieja, plaučių perkusinis garsas nepakinta, o kai jie susilieja- paduslėja. Auskultuojant plaučius: susilpnėjęs kvėpavimas, daug smulkių drėgnų, krepituojančių karkalų. Neretai išklausoma ir vidutinio stambumo bei stambių, kartais ir sausų karkalų. Ligos pradžioje karkalų gali ir nebūti. Bronchinis kvėpavimas pažeistoje vietoje girdimas tada, kai pneumonija apima didelį plotą. Rentgenograma: išsiplėtusios, homogenizuotos plaučių šaknys, įvairaus dydžio formos ir intensyvumo, neryškiais kontūrais, kai kur susiliejantys židinėliai parenchimoje. Sergant segmentine pneumonija, krūtinės ląstos rentgenogramoje matyti aiškių ribų homogeniški šešėliai. Uždegimo pažeisti segmentai būna mažesni, nes dėl atelektazės sumažėja jų plotas. Dėl obstrukcijos ir atelektazės uždegiminio židinio rezorbcija užtrunka. Tiriant kraują leukocitozė, neutrofilų branduolių poslinkis į kairę ir padidėjęs ENG. Diferencinė diagnostika: nekomplikuota pneumonija diferencijuojama nuo ŪVRI, ūminio bronchito, bronchiolito, respiracinės alergozės. Gydymas: sergantis židinine ar segmentine nekomplikuota pneumonija, kai nėra kvėpavimo nepakankamumo ir šalutinių ligų, gali būti gydomas namie nuolat tikrinant gydytojui. Kūdikiai gydomi ligoninėje. Ligonis guldomas šiek tiek pakelta krūtine, truputį atlošta galva, gerai išvėdintoje patalpoje. Dažnai keičiama jo padėtis. Kai kvėpavimo nepakankamumas ryškesnis skiriama drėkinto O2 inhaliacijos. Ligoniui labai svarbus miegas ir tinkamas maitinimas (dažniau ir po nedaug). Nuo pirmų dienų skiriamas gydymas antibiotikais. Jų skiriama pakankamomis dozėmis, griežtai laikantis jų vartojimo ritmo, racionaliai juos derinant. Jei etiologija nežinoma, gydymas pradedamas benzilpenicilinu, 100 000 VV/kg/ per parą, nes dažniausiai sukelia pneumokokas. Benzilpenicilinas derinamas su gentamicinu. Taip pat pneumonijai gydyti vartojami eritromicinas, klaritromicinas, cefazolinas, vankomicinas. Stafilokokinei pneumonijai gydyti- ampioksas. Gydyti ne trumpiau 10-ies dienų. Taip pat reikia skirti atsikosėjimą lengvinančių preparatų, mukolitikų. Gydomoji mankšta ir masažas- praėjus ūminiams reiškiniams. Temperatūra mažinti, jei ji pakula aukščiau 38,5ºC. 36. Bendruomenėje įgytos sunkios vaikų pneumonijos etiologija, diagnostika, indikacijos hospitalizavimui ir gydymas ligoninėje. Mikoplazminė pneumonija. Etiologija: sukėlėjas Mycoplasma pneumoniae. Tai G (–) sukėlėjas, labai smulkus, praeinantis pro bakterinius filtrus. Jie gali sukelti faringitą, tracheobronchitą, otitą, pleuritą, miokarditą, perikarditą, hepatitą, artritą, pažeisti CNS ir periferinius nervus ( sukelti encefalitą, aseptinį meningitą, smegenėlių ataksiją ). Apie 10 – 20 visų vaikų pneumonijų sukelia mikoplazma. Šia pneumonija serga vaikai nuo 5 iki 9 metų , berniukai serga dažniau nei mergaitės. Patologinė anatomija: pažeisti plaučiai esti edemiški, bronchų sienos sustorėjusios. Dauguma alveolių prisipildžiusios skysčio, makrofagų, eritrocitų. Klinika: ligos inkubacinis periodas g.b.trumpesnis nei 5 d. ir ilgesnis nei 3 sav. Esant ūmiai ligos pradžiai, temperatūra pakyla per 2 d. ir pasiekia maksimumą 3 ligos dieną. Negydomam ligoniui karščiavimas ir kiti simptomai trunka 1-2 sav., tinkamai gydomam simptomai mažėja per 3-4 d. Intoksikacijos simptomai atsiranda 1 d. ir maksimumą pasiekia per 3 d. Simptomai: • pablogėjusi bendra būklė; • galvos skausmas; • karščiavimas, šaltkrėtis; • mialgija; • anoreksija; • skausmingas rijimas; • g.b. konjunktyvitas, rinofaringitas; • viršutinių kvėpavimo takų kataras; • dažnai įkyrus vėmimas; • g.b. pūlingas otitas; • g.b. eriteminis, makulo-papulinis ar pūslelinis odos bėrimas; • kosulys (99) – sausa, varginantis, primena kokliušą. Kosulys atsiranda iki temperatūros pakilimo. 5-10 d. atsiranda tąsios, gleivingos išskyros, kurias vaikas sunkiai atkosti; • dusulys ( obstrukcinis sindromas); • po 4-5 d. atsiranda plaučių pažeidimas – homogeniški užtemimai, dažniausiai lokalizuojasi apatinėse dalyse, ir dažniau dešiniame plautyje; • sinusitas ( dažniausiai asimptominis); • auskultuojant – plaučiuose šiurkštus kvėpavimas, drėgni smulkūs ir vidutinio kalibro karkalai; • kraujyje - ENG ( 20-60 mm/h), leukocitozė. Dažniausiai liga praeina nesunkiai. Nustatyta, kad užsikrėtusių M.pneumoniae 10,0% suserga pneumonija, 70-80% tracheobronchitu. Diagnostika: Sukėlėjo nustatymas - M.pneumoniae Ak arba DNR nustatymas tiriant ryklės sekretą, skreplius. 2. Serologinė – šalčio agliutininai ( IgM klasės), nuo 8 susirgimo dienos, max. 2-4 sav. 3. Ak prieš M.pneumoniae nustatymas – komplemento surišimo reakcija ( Ak atsiranda nuo 7 d.) 4. Nuo 7-9 d. atsiranda Ak - netiesioginė imunofluorescensija. 5. Netiesioginė hemagliutinacija. Diferencinė diagnostika: 1. Bakterinė pneumonija; 2. Virusinė pneumonija; 3. Riketsiozės; 4. Raudonukė; 5. Infekcinė mononukleozė; 6. Tbc. Gydymas: 1 Eritromicinas – 50 mg/kg/parai nuo 10 d.iki 3 sav. • Azitromicinas (Sumamed) – makrolidas, efektyviausias vaistas. Po 10mg/kg 1k./parą arba 5 mg/kg 2k./parą. Gydymo trukmė 3-5 d. • II kartos makrolidas Diritromicinas skiriamas vaikams nuo 12 m. 2 tab. x1 k./d. • Klaritromicinas (Klacid) pusiau sintetinis makrolidas, veikia baktericidiškai. Kūdikiams >6 mėn. Ir vyresniems vaikams per os skiriama 15 mg/kg/parą dalijant į 2 dalis. Gyd. neturėtų trukti ilgiau kaip 14d. • Vaikams >8 m. tetraciklino grupės preparatai – Doksiciklinas po 4 mg/kg/parą. Gydymo kursas 5-7 d. Po gydymo dalis vaikų lieka asimptomiai mikoplazmos nešiotojai. Chlamidinė pneumonija. Chlamidijos – obligatinės intraląstelinės bakterijos. Chlamydia pneumoniae sukelia pneumoniją. Klinika: • pūlingas konjunktyvitas; • sausa, atkaklus kosulys, panašus į kokliušą, bet be inspiracinio stridoro; • dažnas vėmimas; • auskultuojant – smulkūs karkalai įkvepiant; • rentgenologiškai difuziškai išpūsti plaučiai, intersticinio audinio paryškėjimas, bronchų sienelės sustorėjimas; • kraujyje – eozinofilija; • IgG, IgM (titras 1: 33 ir 8 m. vaikams pvz. Doksiciklinas, Minociklinas, • fluorochinolonai – veikia baktericidiškai, slopina bakterijų DNR sintezę, suardo bakterijų sienelės apvalkalą. Paaugliams ir prepubertetinio amžiaus vaikams fluorchinolonai skirtini tik tada, kai nauda didesnė už galimą nepageidaujamą poveikį ( virškinimo sistemos, nervų sistemos sutrikimai, galimas galūnių kremzlių pažeidimas ), taip pat neskirtini nėščioms ir žindančioms motinoms. Pvz. ciprofloksacinas per os 15 mg/kg/parą, ofloksacinas. Indikacijos hospitalizavimui yra šios: • atsiradęs kvėpavimo nepakankamumas, intoksikacija, dehidracija, duagkartinis vėmimas; • kūdikis iki 6-12 mėnesių amžiaus(gali tekti skirti antibiotikus į veną ir detoksikacines lašines infuzijas); • sisiliejanti(segmentinė ar polisegmeninė), destrukcinė pneumonija, empiema ar pleuritas rentgenogramoje; • satfilokokinės pneuminijos tikimybė; • vaikas labai karščiuoja, praėjus 48 val. po, atrodo, tinkamos antibiotikų terapijos pradžios; • nėra tinkamų salygų vaiką gydyti namuose. 37. Pleurito etiologija, diagnostika ir gydymas. Tai ūminis pleuros lapelių uždegimas. Etiologija Dažniausia priežastis – Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija. Pūlinis pleuritas paprastai prasideda stafilokokine pneumonija sergančiam vaikui. Dabar dažniausiai diagnozuojama Mycoplasma pneumoniae sukelta pleuropneumonija. Pleuritas taip pat gali būti sisteminių jungiamojo audinio ligų, uremijos komplikacija. Klasifikacija. Pleuritas gali būti sausasis, serozinis-fibrininis ir pūlinis. Klinika. Sausasis pleuritas dažniausiai būna pneumonijos komplikacija. Vaiką vargina sausas skausmingas kosulys, jis skundžiasi šono skausmu. Skausmas stiprėja giliai įkvėpus, kosint, pasilenkus į sveikąją pusę. Vaikas stengiasi gulėti ant nesveikosios pusės, kad sumažėtų kvėpavimo judesiai. Kai auskultuojama, ir įkvepiant ir iškvepiant girdimas pleuros trynimosi ūžesys. Jis neišnyksta pakosėjus ir primena sniego girgždėjimą, o kartais krepitaciją. Kai kada girdimas susilpnėjęs kvėpavimas ir paduslėjęs perkusinis garsas. Jei sausasis pleuritas – diafragminis, pleuros trynimosi negirdėti, bet vaikas skundžiasi pilvo skausmu, vemia. Tarpskiltinis sausasis pleuritas nesukelia klinikinių simptomų ir nustatomas rentgenu. Serozinis – fibrininis pleuritas neretai būna sausojo pleurito pasekmė. Kaupiantis skysčiui, šono skausmas ir pleuros trynimosi ūžesys išnyksta. Vaikas karščiuoja, jis intoksikuotas, vangus, blogai valgo. Kai eksudato daug gali atsirasti kvėpavimo nepkankamumo simptomų: dusulys, įtraukti tarpšokauliniai tarpai, priverstinė sėdima padėtis, cianozė. Perkutuojant nustatomas duslus garsas. Auskultuojant kvėpavimas būna susipnėjęs. Procesas dažniausiai esti vienpusis. Eksudatui rezorbavusis, tarp pleuros lapelių susidaro sąaugų. Pūlinis pleuritas – sunki kūdikių ir mažų vaikų destrukcinės pneumonijos komplikacija. Kai prasideda pūlinis pleuritas, ligonio būklė vis blogėja, didėja intoksikacija, kvėpavimo nepakankamumas. Kūno temperatūra per parą svyruoja dviem – trim laipsniais. Toje krūtinės ląstos pusėje, kur susikaupė pūlių, perkusinis garsas esti duslus, auskultuojant – kvėpavimas silpnas. Ryškiausiai tai būna apatinėje krūtinės ląstos dalyje ir nugaros pusėje. Kai esti piopneumotoraksas, plaučiai visiškai subliūkšta. Tuomet kvėpavimo išvis nesigirdi. Diagnostika. Labiausiai padeda priekinė ir šoninė krūtinės ląstos rentgenograma. Pirmosiomis ligos dienomis būna užtemusios tik krūtinplėvės kišenės. Kartais Ro matosi itin tamsi juosta prie šonkaulių – tai fibrininis pleuritas. Vaiko sergančio empiema, Ro matosi homogeniškai, intensyviai užtmusi viena krūtinės ląstos pusė; tarpuplaučio organai pastumti į sveikąją pusę. Piopneumotorakso ištikto vaiko Ro pažeistos krūtinės ląstos pusės apatinė dalis yra labai homogeniškai užtemusi(pūliai), o virš jos – bestruktūrė šviesi zona(oras). Skirti pleuritą nuo pneumonijos, taip pat nustatyti pleuritu sergančiam vaikui tinkamiausią pleuros punkcijos vietą padeda krūtinės ląstos echoskopija. Pleurito diagnozę patikslinti padeda pleuros ertmės punkcija. Eksudatas ištiriamas bakteriologiškai ir atliekama antibiotikograma. Gydymas. Reikia gydyti pirminę ligą. Darant diagnostinę pleuros punkciją ir diagnozavus serozinį – fibrininį pleuritą, reikia stengtis pašalinti kuo daugiau skysčio iš pleuros ertmės. Jei pirminė liga efektyviai gydoma vaistais, kartotinės gydomosios pleuros punkcijos daryti nereikia. Jei pleuros ertmėje gausiai kaupiasi serozinis skystis, trukdantis kvėpuoti, atliekama kartotinė pleuros punkcija. Pūlinis pleuritas gydomas antibiotikais, atsižvelgiant į sukėlėją ir antibiogramos rezultatus. Gydymas kartotinėmis pleuros punkcijomis dabar taikomas retai. Efektyviau yra drenuoti pleuros ertmę ir sparčiai išsiurbti iš jos pūlius ir orą. Kai konservatyvios priemonės ir pleuros drenažas nepadeda, daroma torakotomija – šalinamas destrukcijos židinys, bronchopleurinė jungtis ir radikaliai gydoma pleuros ertmė. 38. Skirtingo amžiaus vaikų bronchų astmos diagnostika, sunkumo įvertinimas ir paūmėjimo gydymas. Bronchų astma – lėtinė, uždegiminė kvėpavim takų liga. Dėl uždegimo padidėja bronchų jaudrumas įvairiems dirgikliams, atsiranda išplitusi, dažniausiai grįžtamoji kvėpavimo takų obstrukcija, kuri kliniškai reiškiasi dusulio ar kosulio priepuoliais. Skirtingo amžiaus vaikų astmos ypatumai Požymiai Amžius ≤ 5 metų Amžius ≥ 5 metų Svarbiausias bronchų obstrukcijos požymis Bronchų sekrecija, gleivinės paburkimas Bronchų spazmas Svarbiausia nespecifinio uždegimo vieta Vidutiniai ir stambūs bronchai Smulkieji bronchai ir bronchiolės Dažniausiai padidėjęs jautrumas alergenams Maisto Namų aplinkos Dažniausia paūmėjimo pradžia Laipsniška Ūminė staigi Dažnų ŪVRI įtaka paūmėjimui Požymių apibūdinimas Labai didelė Mažėja Požymių apibūdinimas Dažnai panašūs į obstrukcinį bronchitą Dažnai klasikiniai Nespecifinis bronchų uždegimo intensyvumas Mažas Didėja Įvairaus amžiaus vaikų švokštimą dažniausiai sukelia bronchų astma. Tačiau švokšimo priežasčių yra daug. 2/3 vaikų švokščia tik iki 1-3 metų amžiaus ir vėliau nustoja, likusiam trečdaliui atsiranda bronchų astma. Pastebėta beveik tiesioginė priklausomybė tarp bendro IgE kiekio tiek kūdikystėje, tiek iki 6 metų amžiaus, gydymo ligoninėje dažnio, mamos rūkymo ir jos sirgimo bronchine astma, vėlyvo ir nuolat esančio švokštimo. Labai svarbus bronchų astmos diagnostikos kriterijus – atopija, kuri yra pastovus bronchų reaktyvumo rizikos veiksnys. 70-90% sergančiųjų astma iki 4metų amžiaus buvo kam nors alergiški. Vaikų bronchų astmos diagnostikos algoritmas Didieji kriterijai • Bronchiolitas ar ryški obstrukcija • Astma šeimoje • Atopinis dermatitas Mažieji kriterijai • Rinorėja be peršalimo • Švokštimas išryškėjęs ne virusinės infekcijos metu • Eozinofilija kraujyje >5% • Vyriška lytis • Padidėjęs bendrasis ir specifiniai IgE • Teigiami odos mėginiai Bronchų astmos sunkumo klasifikacija TVBA – trumpo veikimo β adrenmimetikai; IVBA – ilgo veikimo β adrenomimetikai; LTRA – leukotrienų receptorių antgonistai; IGK – inhaliaciniai gliukokortikoidai; GK – gliukokortikoidai. 39. Vaikų bronchų astmos ilgalaikis pakopinis gydymas. Bronchų astmos pirminė ir antrinė profilaktika. Daugelis antiastminių vaistų skiriami inhaliaciniu būdu. Vaistus galima skirti dozuotų aerozolių, miltelinių inhaliatorių ir tirpalo, vartojamo per srovinį vaistų purkštuvą, pavidalu.Tarpinių vartojimas sudaro galimybę aerozolius ir inhaliatorius naudoti kūdikiams ir mažiems vaikams, kurie nemoka sinchronizuoti įkvėpimo ir vaistų įpurškimo. Tuomet vaistai geriau patenka į plaučius, mažiau dirgina kvėpavimo takus, jų mažiau rezorbuojasi burnoje ir rečiau sukelia vietinį šalutinį poveikį, užkimimą ir sisteminį poveikį. Astmos gydymas skiriamas pagal ligos sunkumo pakopą. Jį privalu ligonio tikslinti kas 3-6 mėnesius. Jei ligonio būklė pagerėja, galima vaistų dozes mažinti(pakopa žemyn). Jei ligonio būklė pablogėja, vaistų dozes reikia didinti(pakopa aukštyn). Gliukokortikoidai – tai aktyviausi ir stipriausi priešuždegiminiai vaistai astmai gydyti, vienu metu veikiantys daugiausia alerginio uždegimo grandžių. Jie veikia įvairių mediatorių sintezę, slopina citokinų gamybą, uždegiminių ląstelių aktyvinimą, migraciją, nes mažina kraujagyslių laidumą ir stimuliuoja β2 adrenoreceptorius. Šiuos vaistus galima skkirti inhaliacijomis, į veną ar per os. Inhaliaciniai GK skiriami ilgalaikiam gydymui; didžiausias jų poveikis būna tik po 2-3 dienų nuo gydymo pradžios. Ilgalaikis vaikų gydymas mažomis ir vidutinėmis budezonido arba flutikazono dozėmis yra saugus. Po astmos paūmėjimo, neatsižvelgiant į jos eigos sunkumą, rekomenduojama ne trumpiau kaip tris mėnesius skirti gydymą inhaliaciniais GK. Gydymo trukmė, skiriant inhaliacinius GK pakaopiniu principu, neribojama. Vaikų astmos gydymui pradėti vartoti inhaliacinių GK ir prailginto veikimo β2 adrenomimetikų deriniai(Symbicort, Seretide). Trumpą prednizolono kursą(3-7-10 dienų) per os galima skirti, kai esti sunkus astmos paūmėjimas. Skiriama 1-2mg/kg per dieną kūdikiams iki vienerių metų, 20mg per dieną 1-5 metų vaikams ir 40mg per dieną vyresniems nei 5 metų vaikams. Laukotrienų receptorių antagonistai(LTRA) – nauja priešuždegiminių vaistų klasė. Šios grupės vaistai montelukastas(Singulair) ir zafirlukastas(Accolate) yra efektyviausi ir saugūs nehormoniniai priešuždegiminiai vaistai ilgalaikiam vaikų astmos gydymui. Jie gali veiksmingai papildyti gydymą inhaliaciniais GK, todėl, juos derinant, vaikų vidutinio sunkumo ir sunkios astmos gydymas būna veiksmingesnis. LTRA yra pirmojo pasirinkimo vaistai vaikų lengvos eigos(skiriami vieni) ir vidutinio sunkumo astmai(skiriami kartu su inhaliaciniu GK) gydyti. Jų rekomenduojama skirti, gydant kosulio, taip pat aspiracinę ir fizinio krūvio astmą. Montelukastą galima skirti vaikams nuo 2 metų amžiaus. Kromonai yra saugiausi iš visų šiuo metu klinikinėje praaktikoje vartojamų vaistų nuo astmos. Tačiau jų priešuždegiminis poveikis yra silpnas. Efektyviausias iš jų – nedokromilis(Tilade). Tai antrojo pasirinkimo vaistas ilgalaikiam lengvos eigos bronchų astmos gydymui. Bronchus plečiantys preparatai. Trumpo veikimo β2 adrenomimetikai(TVBA) vartojami astmos paūmėjimams gydyti(salbutamolis, fenoterolis). Ilgo veikimo β2 adrenomimetikai(IVBA), kurie veikia ilgiau kaip 12val ir ilgiau, skiriai paūmėjimams gydyti(formoterolis, salmeterolis - Serevent). Šios grupės vaistai atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis, gerina mukociliarinį klirensą, mažina kraujagyslių laidumą, reguliuoja kai kurių mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų. Trumpo veikimo, bet pradedantys greitai veikti inhaliaciniai β2 adrenomimetikai yra pirmojo pasirinkimo vaistai bronchų astmos paūmėjimui ar priepuoliui gydyti. Salbutamolis yra selektyviausias ir saugiausias TVBA. Formoterolis yra antrojo pasirinkimo vaistas astmos paūmėjimui gydyti ir skirtinas tiems ligoniams, kurie iki paūmėjimo jį vartojo ilgalaikiam astmos gydymui. IVBA gydomi vaikai nuo 4 metų amžiaus. Ilgalaikiam gydymui IVBA galima skirti tik su priešuždegiminiu vaistu. Inhaliaciniai anticholinerginiai vaistai – ipratropiumo bromidas(Atrovent), mažina klajoklio nervo tonusą ir atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis. Vartojami esant astmos simptomams ar paūmėjimui, jei paskyrus β2 adrenomimetiką terapinis efektas buvo nepakankamas. Tinka kūdikiams ir mažiems vaikams. Ligoninėje vartojami metilksantinai kaip rezerviniai bronchus plečiantys vaistai. Taip pat astmos gydymui taikoma specifinė imunterapija. Rekomenduojama alergenais gydyti nuo 5 metų, gydymo trukmė 3-5 metai. Šis gydymo metodas veiksmingas, kai vaikas sensibilizuotas namų dulkių erkutei, katės, šuns epidermiui, žiedadulkėms. Profilaktika. Nėščiajai ir žindyvei skiriama bealerginė dieta, ji turi vengti buitinių alergenų, per nėštumą nerūkyti. Astmos paūmėjimus sukelia namų dulių erkutės, gyvūnų kailis, išskyros ir seilės, tarakonai, pelėsiai, oro teršalai, žiedadulkės, tabako dūmai, virusinės infekcijos, maiasto alergenai, vaistai, vakcinos. Priemonės, padedančios jų išvengti ir sudaro bronchų astmos profilaktiką.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!