Ligos istorija (Kardiologija)

1. DOKUMETINIAI DUOMENYS Paciento inicialai: R. B. Gimimo data: 1964-12-12 (58 m.) Lytis: vyras Gydymo stacionare laikotarpis: nuo 2023-01-02 Skyrius:  Kardiologijos klinika, Išeminės širdies ligos skyrius gydytas nuo 2023-01-02 iki 2023- 01-02, lovadienių skaičius: 1  Kardiologijos klinika, Kardiologijos intensyvios terapijos skyrius gydytas nuo 2023-01- 02 iki 2023-01-03, lovadienių skaičius: 1  Kardiologijos klinika, Išeminės širdies ligos skyrius gydytas nuo 2023-01-03 iki 2023- 01-10, lovadienių skaičius: 7  Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika, Širdies chirurgijos skyrius gydomas nuo 2023-01-10 Palata:  Kardiologijos klinika, Išeminės širdies ligos skyrius 307  Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinika, Širdies chirurgijos skyrius 317 Paciento identifikacinis Nr.: KK230005122 2. NUSISKUNDIMAI (2023-01-02) Pacientas skundžiasi krūtinės skausmu. Skausmas vargina nuo 2022-12-28, lokalizuotas už krūtinkaulio, plito į pečių sritį, silpnas, maudžiančio pobūdžio. Skausmas prasidėdavo gulint, palengvėdavo atsisėdus, trukdavo trumpai ( 1 Trigliceridų koncentracija (mmol/l) 1,41 9,5) Kairiojo prieširdžio dydžiai KP dydis iš parasternalinės pozicijos (mm) 41 padidėjęs (30 – 40) KP tūris (ml) 85 padidėjęs (27 – 51) KP tūrio indeksas (ml/m²) 41,26 padidėjęs (16 – 34) Aortos dydžiai Žiedas (mm) 22 norma (20 – 31) Ao ties sinusais (mm) 40 norma (29 – 45) Ao sinusų indeksas (mm/m²) 19,42 norma (18 – 20) Ao kylančioji dalis (mm) 43 padidėjęs (26 – 34) Ao kylančiosios dalies indeksas (mm/m²) 20,87 padidėjęs (13 – 17) Kiti plaučių arterijos dydžiai Kraujotakos akceleracijos laikas (ms) 126 norma (> 100) Vožtuvų patologija AoV Vmax (m/s) 1,3 sklerozė AoV Gmax (mmHg) 6,76 maža stenozė PAV - MV regurgitacija II° TV regurgitacija minimali Apatinės tuščiosios venos dydžiai: Diametras iškvėpus (mm) 17 Diametras įkvėpus (mm) 6 norma ( 50) Kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos vertinimas E (cm/s) 80 A (cm/s) 105 E/A 0,76 sumažėjęs (1 – 2) E’ TSP (cm/s) 5 sumažėjęs (≥ 7) E’ šoninė siena (cm/s) 7 sumažėjęs (≥ 10) E’ vidurkis 6 sumažėjęs E/E’ 13,33 sumažėjęs (> 14) KS diastolinė funkcija: sutrikusi relaksacija (I°) Išvados: Aorta sklerotinė, saikiai dilatuota kylančioje dalyje. Aortos žiedo ir burių galų fibrosklerotiniai pakitimai. Aortos vožtuvas triburis, jo funkcija gera. Ekscentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija. Nepavyko aiškiai vizualizuoti kairiojo skilvelio viršūnės. Difuziškai sutrikusi kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (I°). Kairysis prieširdis dilatuotas. II° centrinis mitralinio vožtuvo nepakankamumas. Dešiniosios širdies dalys nedilatuotos. Gera dešiniojo skilvelio išilginės ašies funkcija. Minimalus triburio vožtuvo nepakankamumas. Plaučių arterijos kraujotakos kreivė nehipertenzinė. Tarpprieširdinė pertvara variabili, tačiau atrodo sandari. Apatinė tuščioji vena neplati, kolaptuoja > 50 %. Perikardas n.y. 7. KLINIKINĖS DIAGNOZĖS PAGRINDIMAS Pagrindinė diagnozė: Morbus ischaemicus cordis. Infarctus myocardii sine elevatione ST ventriculi sinistri cordis (2023-01-02). Stenoses arteriorum coronarium S1 – 100%, S4 – 100%, S7 – 90%, S8 – 90%, S9 – 75%, S12 – 90% (2023-01-02). Gretutinės ligos ir komplikacijos: Insufficientia cordis cl. f. I (Killip). Hypertensios primaria I° (R-4). Cardiopathia hypertensiva. Dyslipidaemia. Adipositas alimetaris I°. Remiantis nusiskundimais: Pacientas skundėsi ramybėje prasidėjusiu neplintančiu krūtinės skausmu už krūtinkaulio, lydinčių simptomų nebuvo. Remiantis anamneze: 2023-01-02 ryte prasidėjo skausmas krūtinėje, niekur neplito, dėl to pacientas kreipėsi į ligoninę. Atliktuose tyrimuose Troponinas I – 1737,9 (norma nuo 0 iki 19) ng/ml. Apie 30 m. rūko, paskutiniu metu po 10-12 cig./d. Dirba patentininku – mažo fizinio pajėgumo reikalaujantis darbas. Objektyviais duomenimis: Palpuojant širdies viršūnės trinksnis ties penktu tarpšonkauliniu tarpu, ties lienea medioclavicularis sinistra (pasislinkęs į kairę, norma 1 – 2 cm link krūtinkaulio). Perkutuojant kairioji širdies perkusinė riba ties lienea medioclavicularis sinistra (pasislinkusi į kairę, norma 1 – 2 cm link krūtinkaulio). Auskultuojant išklausomas II° sistolinis ūžesys Erbo zonoje. AKS kairėje rankoje 134/98 mmHg, dešinėje rankoje 130/96 mmHg. Namuose kraujospūdžio nematuoja. Padidėję CRB rodikliai (2023-01-03 22,0 mg/l ) rodo uždegimą arba infekciją, galimai kilusią dėl MI. Troponinas I (2023-01-02 1,79 μg/l), padidėjęs Troponinas I žymi ūmią kardiomiocitų pažaidą, įvykusį miokardo infarktą. Lipidogramoje – dislipidemija (2023-01-03 MTL 3,82 mmol/l, DTL 1,25 mmol/l). KMI 31,1 kg/m2 (I° nutukimas). EKG: sinusinis ritmas, ŠSD 80 k/min. Širdies ašies nuokrypis į kairę. Siauri QRS. Simetriški aukšti T danteliai V2-V4. QS III ir aVF. Pokyčiai rodo kairiojo skilvelio perkrovą (KSH) ir galimą MI. VAA: 2023-01-02 S1 – 100%, S4 – 100%, S7 – 90%, S8 – 90%, S9 – 75%, S12 – 90%. Vienos VA ūminė liga, esant trijų VA ligai. TTE: Ekscentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija. IF 30 %. Difuziškai sutrikusi kairiojo skilvelio sistolinė funkcija (I°). Kairysis prieširdis dilatuotas. II° centrinis mitralinio vožtuvo nepakankamumas. Aorta sklerotinė, saikiai dilatuota kylančioje dalyje. Aortos žiedo ir burių galų fibrosklerotiniai pakitimai. 8. GYDYMO PLANAS 8.1. Nemedikamentinis gydymas Tikslinė rizikos veiksnių korekcija: siektinas AKS 1 mmol/l, KMI 20-25. Palaikyti elektrolitų balansą. Keisti mitybą: riebalų kiekis turėtų sudaryti ne daugiau kaip 30 % bendrojo kalorijų skaičiaus; sočiųjų riebalų kiekis turėtų sudaryti ne daugiau kaip trečdalį visų suvartojamų riebalų; cholesterolio kiekis maiste turėtų būti ne didesnis kaip 300 mg/d.; druskos kiekis maiste turėtų būti iki 5 g/d. Pacientas dirba ne fizinio aktyvumo reikalaujantį darbą, dėl to rekomenduotinas reguliarus fizinis aktyvumas pagal pajėgumą bent 30 min/d., 5 – 7 d/sav., aerobiniai pratimai. 8.2. Medikamentinis gydymas Tab. Aspirini 100 mg×1 Ciklooksigenazės vartojant mažomis dozėmis pasiekiamas antitrombotinis veikimas. Po MI aspirinas skiriamas visą gyvenimą trombų susidarymo prevencijai. Skiriama įsotinamoji 150 – 300 mg dozė aspirino, o vėliau tęsiama po 75–100 mg kasdien. Tab. Tikagrelori 90 mg×2 Antitrombotinis vaistas, P2Y12 inhibitorius. 180 mg įsotinamoji dozė, palaikomoji – 90 mg×2 vienerius metus. Tab. Metaprololi 23,75 mg×1 β adrenoreceptorių blokatorius, slopina simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir žalojamąjį norepinefrino bei epinefrino poveikį miokardui. Mažinamas deguonies poreikis miokarde ir koronarinė perfuzija. Pacientui vaistas indikuotinas dėl padidėjusio širdies susitraukimų dažnio ir I° AH. Tab. Zofenoprili 7,5 mg×1 AKF inhibitorius, skiriami per pirmąsias 24 val. visiems pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija (IF ≤40 %, paciento IF 30 %), širdies nepakankamumas (paciento I Killip klasė), arterinė hipertenzija (paciento II°) Tab. Atorvastatini 60 mg×1 Antilipidinis vaistas statinas, mažina cholesterolio kiekį, slopina trombocitų agregaciją, gerina endotelio funkciją, slopina uždegimą, mažina oksidacinį stresą ir kraujo krešumo veiksnių koncentraciją, dėl ko padidėja aterosklerozinės plokštelės stabilumas. Gydymas tęsiamas ilgą laiką (gali būti ir visą gyvenimą) siekiant tikslinių lipoproteinų rodiklių. Tab. Omeprasoli 20 mg×1 Protonų siurblio inhibitorius, mažina rūgšties kiekį skrandyje, reikalingas, nes didėja rūgštingumo rizika skiriant aspiriną. 8.3. Intervencinis gydymas Perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika. Tikslas – vainikinės arterijos reperfuzija. Intervencijos metu nustačius stenozės ar okliuzijos vietą implantuojamas stentas, kuris grąžina normalią kraujagyslės kraujotaką. 8.4. Chirurginis gydymas Pacientui yra 3 VA liga, dėl to indukuotina ir širdies chirurgo rekomenduojamas operacinis gydymas atliekant AVJO. 8.5. Reabilitacija Tikslas pagerinti gyvenimo kokybę, prailginti išgyvenamumą. I etapo reabilitacija (ankstyvoji reabilitacija ligoninėje pradedama iš karto praėjus ūmiai, gyvybei pavojingai būklei. Siekiama optimalaus medikamentinio gydymo, fizinio pajėgumo, psichologinės būklės gerinimo. Gali būti skiriama kineziterapija, bet pratimai neturi sukelti skausmo, dusulio, galvos svaigimo. Vėliau pereinama prie II reabilitacijos etapo ambulatoriškai. 9. LIGOS APIBENDRINIMAS 58 m. pacientas, sergantis arterine hipertenzija ir išemine širdies liga, skubos tvarka 2023-01- 02 stacionarizuotas į išeminės širdies ligos skyrių dėl ūmaus MI be ST pakilimo. Pacientui atlikta VAA – 3 AV liga, tikslinga svarstyti dėl AVJO. Echokardiografijos metu nustatyta KSH, difuziškai sutrikusi KS sistolinė funkcija, kiek geriau traukiasi TSP ir priekinė sienelė, sutrikusi diastolinė funkcija (I°), KPr dilatacija, II° centrinis MVN. Pacientas aptartas „Širdies komandos“ konsiliume su širdies chirurgais – indikuotinas operacinis gydymas, atliekant AVJO, neišleidžiant paciento iš stacionaro. Pacientui taikytas medikamentinis gydymas stacionare: Tab. Metaprololi succ. 23,75 mg×1, Tab. Zofenoprili 7,5 mg×1, Caps. Omeprasoli 20 mg×1, Tab. Atorvastatini 60 mg×1, Sol. Fraxiparini 0,6ml×2k/d s/c, Pulv. Diasporal 300 mg×1 p/os, Tab. Ibuprofeni 400 mg×1 p.r., Tab. Aspirini 300 mg įsotinamoji dozė 01-02, po VAA nebetęsta. Pacientas tolimesniam operaciniam gydymui perkeliamas į Širdies chirurgijos skyrių (2023-01- 10). 2023-01-11 atlikta AVJO. 2023-01-13 4-a pooperacinė para, paciento būklė stabili, pooperacinė eiga gana sklandi. Gydymas: Aspirinas, Metaprololis, Omeprazolis, analgetikai. Tyrimų planas: Krūtinės ląstos Ro, laboratoriniai tyrimai dinamikoje, echokardiografija, gydytojo reabilitologo konsultacija dėl I etapo. 10. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA  Miokardo infarktas su ST pakilimu. o Paryčiais ramybėje prasidėjęs maudžiančio pobūdžio skausmas už krūtinkaulio, trunkantis ilgiau nei 20 min. o Diferencijuojama: EKG matoma ST elevacija. o Paciento EKG nebuvo ST pakilimo.  Perikardialgija. o Skausmas už krūtinkaulio. o Būdingas neplintantis skausmas už krūtinkaulio vidurinės dalies arba kairiau jo. Sustiprėja giliai kvėpuojant, gulint ant nugaros arba staiga sujudėjus. Skausmas trunka ilgai – valandomis, dienomis. Auskultuojant girdima perikardo trintis. o Prieš kreipiantis į ligoninę paciento skausmo priepuoliai būdavo trumpi (

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!