Vaikų ligos (teorija)

VAIKŲ LIGOS (TEORIJA) Bėrimai vaikų amžiuje Egzantemà  bėrimas odoje pagr. simptomas Egzantema – kūno odoje išplitęs bėrimas dažniausiai lydimas ir sisteminių simptomų: priklausomai nuo ligos, jie g.b. stipriau ar mažiau išreikšti, g.b. keli, g.b. visi. Simptomai atsiranda dėl mūsų imuninės reakcijos į infekciją. • Karščiavimo, bendro negalavimo, apetito stokos, dispepsijos reiškinių, dirglumo, galvos skausmo, raumenų, sąnarių skausmo Klasikinės vaikų egzantemos- XXa. Pr. Buvo ,,sunumeruotos” tokia tvarke, kokia buvo atrastos: Ligos numeris Liga Etiologija Pirmoji Tymai (morbilli) Morbilivirus Antroji Skarlatina Streptococcus pyogenes Trečioji Raudonukė (rubeola) Rubivirus Ketvirtoji Dukes liga (skarlatinos var.) nenaudojama- ar enterovirusinė infekcija Penktoji Infekcinė eritema (erythema infectosum) Parvovirus B19 Šeštoji Staigioji egzantema (exanthema subitum, roseola infantum) Žmogaus Herpes 6 ar 7 virusasi (HHV-6/-7) • Pasikeitė egzantemų struktūra – kai kurios ligos (raupai) eradikuotos, sergamumas kitomis žymiai sumažėjo dėl vakcinacijos. (tymai, raudonukė) • Atrasta daug naujų mikroorganizmų, kurių sukeltoms infekcijoms būdingas odos pažeidimas. Tymai (I-oji) Epidemiologija • Užsikrečiama per orą lašiniu keliu nuo tymais sergančio žmogaus 3–5 dienas iki išbėrimo ir 4 dienas nuo išbėrimo pradžios.  • Persirgus lieka ilgalaikis imunitetas • sezoniškumas: žiemos pabaiga – ankstyvas pavasaris • Tymų virusas, priklauso Paramyxovirus šeimos Morbillivirus genčiai. Tai vieno antigeninio tipo RNR turintis virusas, mažai atsparus išorėje. Klinika • Inkubacinis trunka 7-17 (vid. 13d) ilgiausias inkubacinis. • Katarinis periodas 3-5d- bėrimo laikotarpiu dar būna ryškūs kataro požymiai. ◦ Karščiavimas febrilus, dvibangis- aukšta temp pradžioje, prodromo pabaigoje mažėja ir kartu su bėrimu vėl atsiranda didelis karščiavimas. ≥39C ◦ Išreikšti kataro požymiai- ypatingai sausas, neproduktyvus kosulys, sloga. ◦ Konjuktyvitas ir šviesos baimė ◦ Simptomai stiprėja, ryškėja intoksikacijos požymiai: silpnumas, galvos skausmas, blogas apetitas. ◦ Enantema – gomurio srityje, raudonos spalvos bėrimo elementai. ◦ Kopliko dėmelės- (2-ą dieną) patognominis požymis išnyksta atsiradus bėrimui odoje. Anie nėra specifiniai, bet šitas YRA. Kompliko dėmelės- priešais KRŪMINIUS dantis, skruosto gleivinėje, baltos kruopelytės lyg druskos, lyg varškės būtų pribarstyta. Šitas požymis yra prodrominis ir jis išnyksta atsiradus bėrimui odoje. • TYMAI- bėrimas: atsiminti 4 šituos bėrimo apibūdinimus  ◦ MAKULOPAPULINIS (tipas), rausvos dėmelės ir papulės ◦ SUSILIEJANTIS, - visam kūne ◦ ETAPINIS- pradžia už ausų, veidas, kaklas, ne per dieną viskas. Vėliau kūnas ir vėliausiai3-ia diena galūnės. 3-4diena nyksta irgi paeiliui, pradeda nuo veido, rusvėja, tamsėja ir atsiranda pigmentacija ir per 7d išnyksta. ◦ PIGMENTACIJA - 7 dienos – išnyksta tokia pačia tvarka kaip ir atsirada. Šiuo laikotarpiu nyksta kataro, intoksikacijos simptomai. • [Netipiški (mitiguoti) tymai- ilgesnis inkubacinis laikotarpis, neryškūs kataro simptomai, negausus odos bėrimas]. Diagnostika • Klinikiniai ir epidemiologiniai požymiai [BKT (bėrimo metu)- leukopenija] • Būtinas laboratorinis patvirtinimas: šiai dienai dažn. PGR- imamas tepinėlis iš ryklės, nosies, gerklės. ◦ savitųjų IgM klasės antikūnų arba keturis kartus padidėjusių bendrų antikūnų nustatymas kraujyje, kai kraujas imamas du kartus ūmios fazės metu ir sveikstant (2 savaičių intervalu),  ◦ viruso antigeno nustatymas nosiaryklės sekrete, viruso išauginimas ląstelių kultūroje, viruso RNR nustatymas PGR metodu. Raudonukė (III-oji) Epidemiologija • Raudoniukės virusas, priklausantis Togaviridae šeimai, Rubivirus genčiai. Genomą sudaro vienvijės RNR. Raudonukės virusui būdingas teratogeninis poveikis, todėl jei suserga nėščioji, yra didelė vaisiaus apsigimimų rizika • Infekcijos šaltinis- raudonuke sergantis žmogus- 7d prieš išbėrimą ir 7 dienas nuo išbėrimo pradžios (~11-14d).  • Perdavimas- oro lašeliniu būdu. Susirgusi nėščioji gali tapti vaisiaus infekcijos šaltiniu kai perduodamas per placentą (toks vaikas, sergantis įgimta raudonuke, gali platinti virusus mėnesiaisi ir net metais.). • Imlumas- visuotinis. • Dažniau serga- 2-10m vaikai • Persirgus įgyjamas imunitetas. Paplitus skiepijimui, sergamumas ↓. Klinika • Inkubacinis (įgytos)- 14-24d • Prodrominis laikotarpis (iki 3): - pan. Į tymus, bet jeigu tymų atveju šie simptomai yra labai išreikšti, tai raudoniukės atveju lengvai išreikšti, tai silpnai išreikšta infekcija, g.b. dažnai ir nediagnozuota. ◦ nežymus karščiavimas,  ◦ nežymūs kataro reiškiniai,  ◦ enantema,  ◦ pakaušio ir kitų limfmazgių padidėjimas, - kaklo generalizuoti rečiau. TAI PATOGNOMINIS. ◦ [gali ↑blužnis, kartais kepenys] ◦ neryškūs bendros intoksikacijos požymiai.  • Išbėrimo laikotarpis: (iki 3d) ◦ bėrimo elementai – apvalios, rausvos dėmelės, rečiau papulės, - makulopapulinis, daugiau makulos. ◦ prasideda veide, kakle (už ausų) ir per keletą valandų (per 24H) išplinta visame kūne, - bėrimas nesusiliejantis, nėra etapinis. ◦ gausesnis tiesiamuosiuose galūnių paviršiuose, nugaroje, sėdmenyse, aplink sąnarius • [Netipiška – nebūna bėrimo, neryški limfadenopatija, maži kataro požymiai.] • Įgimta raudoniukė širdies ydos, kurtumas, katarakta ir kiti akių pažeidimai, mikrocefalija, protinis atsilikimas. G.b. trombocitopeninė purpura, hemolizinė anemija, hepatosplenomegalija, intersticinė pneumoja, miokarditas, kaulų pokyčiai metafizių srityje. Galimi įvarūs minėtų požymių deriniai. Diagnostika • Pagrindžia savitieji IgM ir IgG nustatymas kraujyje ir jų titrų augimas. • Virusologinis (išskiriami iš nosiaryklės sekreto, kraujo, likvoro,šlapimo)- retai. • PGR (viruso nukleorūgštys) • BKT- leukopenija, limfocitozė. Gydymas • Simptominis. • Izoliuojamas 7d nuo bėrimo pradžios. Infekcinė eritema (V-oji) Epidemiologija • Žmogaus parvovirusas B19 (P B19) priklauso Parvoviridae šeimai, parvovirus genčiai. • Infekcijos šaltinis- žmogus sergantis infekcijos forma, ir viruso turėtojas. • Perdavimas: oro lašiniu, parenteriniu (88-97% sergančių hemofilija turi ak prieš P B19), per placentą • Dažniausiai pasireiškia vaikams infekcine eritema, kuria daugiausia serga 5-14m.; suagusiems gali pasireikšti ir ūmine aplazine krize, artropatija. Užsikrėtus nėščiajai infekcija gali nulemti vaisiaus patologiją. • Sezoniškumas: žiemos pab.- pavasario pradž. • Persirgus- ilgalaikis imunitetas. Klinika • Inkubacinis- 5-15d • Bėrimas – rožinis makulinis, kartais ir papulinis, pirmiausia veido odoje. Trunka iki 2sav. • „Antausių“ simptomas – vidutinio intensyvumo skruostų eritema, kai nosies, panosės, smakro sritys lieka neišbertos. Bėrimas specif. Prasideda veide. Dažniausiai nurašoma alergijai, bet panašus ir į SRV, skarlatinos veidą. • Bėrimas per 1–2 dienas išplinta liemens, sėdmenų, tiesiamųjų galūnių paviršių odoje, gali išberti delnus ir padus.  • Blykštant bėrimo elementams iš centro susidaro būdingas tinklelio vaizdas. Nerinio vaizdas • Bėrimas intensyvėja nuo saulės, šalčio ar šilumos poveikio, fizinio krūvio metu.  • 70 proc. ligonių su bėrimu atsiranda niežulys.  • Kataro reiškiniai, dispepsijos simptomai, galvos skausmas, karščiavimas būna retai.  • Tik ¼ pac yra būdingi sisteminiai/ bendriniai simptomai, jie būna retai. Nėra karščiavimo, niežti, galvoja apie alergiją dažn. vaikai jaučiasi gerai Diagnozė • Pagrindžiama- savitųjų IgM ir IgG Ak nustatymas kraujyje (ELISA), viruso DNR kraujyje, likvore, KČ punktate (PGR). Gydymas • Simptominis. Skiepų nėra. Skarlatina (II-oji) Epidemiologija • Sukelėjas: streptococcus pyogenes vienintelė bakterinė egzantema kalbant apie klasikines. • Ši liga gali pasireikšti ne tik skarlatina, bet ir kitomis ligos formomis, viena iš jų- tonzilitas. Skarlatina- tonzilitas prodrome, nes prodromas 1-2d ir jo metu tonzilitui būdingi simptomai • Infekcijos šaltinis- ligonis arba bac turėtojas. • Perdavimas- oro lašeliniu ir per užkrėstus daiktus • Dažniausiai serga 2-8m. ~15-20% vaikų yra S. pyogenes turėtojai. • Persirgus- daugumai susidaro ilgalaikis imunitetas. Klinika Inkubacinis 2-7 (12) d Tonzilitas • karščiavimas  • galvos skausmas, bendras silpnumas  • gerklės skausmas (ryjant)  • skausmingi, padidinti pažandžių limfmazgiai  • pilvo skausmas, pykinimas (kartais ir vėmimas)  • paraudusios tonzilės, eksudatas ant jų: • katarinis, kai nėra apnašų, folikulinis- pūlių kamšteliai. Lakūninis- eksudatas, pūliai ant tonzilių. • [sloga, kosulys- nebūdingi] Bėrimas • atsiranda 1-2 ligos parą [išlieka kelias val- dienas- savaitę] • smulkus taškinis – difuzinė eritema- vėliau kaip ,,švitrinis popierius” – smulkūs, taškinis bėrimas (difuzinė eritema), paraudęs, tarsi įdegęs. • ryškiausias – odos raukšlėse, galūnių lenkiamuosiuose paviršiuose – visur, bet odos raukšlėse labiau išreikštas. [pažastys, kirkšnys, apat. Pilvo dalis, lenkiemijei galūnių pav.] • paspaudus – trumpam išnyksta [atsiranda baltos dėmelės] • „skarlatininis veidas“- būdingi išberti žarnai, o nosies- smakro trikampis pabalęs. • Bėrimo ant delnų, padų nebūna. Vėliau lupasi oda- 2-ą sav. vėlyvas požymis. [ypač delnų ir padų oda lupasi] • [padidėjus kapiliarų pralaidumui gali atsirasti petechinis bėrimas, ypač pažastų, kirkšnių odos raukšlėse (Pastia linijos)] • Liežuvis su apnaša, PO 4-5d.- [paryškėja speneliai] ,,avietinis”- pirmomis dienomis, po to apnašas valosi ir vėliau liežuvis panašus į avietę. Diagnostika • Pagrindžia išskyrų (nuo tonzilių) bakteriologinis tyrimas greitasis streptokokų identifikavimo testas. • BKT- leukocitozė, neutrofilija (eozinofilija- 2-a sav.); ↑CRB. • Persirgtą patvirtina 2-ą sav ASO titras kraujyje. Gydymas • Penicilino gr. Antibiotikų, rečiau I CF arba makrolidų (alergiškiems penicilino gr.). Gydymo kursas- 10d. (netinkamai gydant, sukelia iki 10% komplikacijų ar vaikas tampa turėtoju). • Simptominis- detoksikacija, antipiretikai, ryklės skalavimas hipertoniniu druskos tirpalu, vietiniai antiseptikai.  • Rekomenduojamas gulimas rėžimas, gerti daug skysčių. • Lengva- namuose. Hospitalizuojama- komplikacijos, užsitęsęs karščiavimas ar ryškėjant intoksikacijai ar dehidratacijai (dėl ryklės skausmo vaikai atsisako maisto/ gėrimų). Staigioji egzantema Epidemiologija • -tai kūdikių ir mažų vaikų liga, sukelta HHV6 (ar HHV7), pasireiškia karščiavimu ir odos bėrimu, atsirandančiu ↓temp. • HHV6- paplitęs visur. Ak turi 80-100%. • Užsikrėtimo būdas nėra aiškus, tačiau viruso nustatoma sveikų žm. seilėse- tai plinta oro lašiniu arba kontaktiniu. Klinika • [Inkubacinis- 5-15d] ,,tridienė karštinė”- kelia nerimą, nes simptomų kitų būna retai, pagr.- besitęsiantis karščiavimas. Bet prodrome pagr. simtopmas- aukšta temperatūra. Tai kūdikių liga. • Dažniausiai serga 6 mėnesių – 3 metų vaikai (80 proc. iki 18 mėn. amžiaus). Nes iki pusės metų apsaugo iš motinos gauti IgG- pro placentą. • Liga prasideda staiga aukšta (39–40ºC) temperatūra. -3paras • Vaikas gali tapti irzlesnis, neramus, kartais būna papūstas didysis momenėlis, nežymūs katariniai reiškiniai, lengva diarėja, nežymiai padidėja pakaušio ir kaklo limfmazgiai. – dėl momenėlio- galima pagalvoti apie meningitą • Bendra vaiko savijauta labai nepablogėja.  • Trečią–ketvirtą dieną temperatūra krinta per kelias valandas. –krintant tempej, atsiranda bėrimas. • Tuo pačiu metu kaklo ir veido odoje atsiranda šviesiai rausvas, nesusiliejantis, makulinis ir/ar papulinis bėrimas, plintantis į kūną ir galūnes.  • Bėrimas išnyksta dažniausiai per tris dienas. • Dažniausiai atsiranda už ausies, kaktos srityje, plinta į kūną ir galūnes- etapai. Bet nėra ANTROS karščiavimo BANGOS kaip tymams. Temp. palaipsniui krenta ir vaikas sveiksta. • [niežulys, odos lupimasis ir pigmentacija- nebūdingi. Ligos eiga gerybinė, prognozė gera. Persirgus imunitetas visam gyvenimui]. Diagnostika • Pagal klinikinius diagnozuojama. • Patvirtina- savitieji HHV-6 Ak (ELISA) bei viruso DNR limfocituose (PGR). • Pirmomis dienomis BKT- neutrofilinė leukocitozė, bet greitai atsiranda (3d)- leukopenija, kartais ryški neutropenija, net iki 90% vyrauja limf. Gydyamas • Simptominis Kitos egzantemos: Rankų, kojų ir burnos liga Epidemiologija • Sukėlėjai – enterovirusai, dažniausiai koksakivirusas A16 ir A5, rečiau kiti –A7, A9, A10, B2, B3 ir enterovirusas 71. Koksakivirusas A16 ir enterovirusas 71 dažniausiai sukelia infekcijos protrūkius. • Dažniausiai serga 1–4 metų vaikai. • Didžiausias sergamumas vasarą ir rudenį. • Infekcija labai užkrečiama, galima užsikrėsti fekaliniu-oraliniu arba per orą lašiniu būdu. Klinika • Inkubacinis laikotarpis 2–6 dienos. • Būna trumpas prodromas: subfebrili temperatūra, viršutinių kvėpavimo takų kataro simptomai, seilėtekis, pilvo skausmas. • Burnos gleivinėje, kietojo gomurio, liežuvio, dantenų, skruostų vidinių paviršių srityse atsiranda raudonos 4–8 mm skersmens dėmės, plonasienės pūslelės, skausmingos opos apsuptos rausvo volelio. • Dažniausiai po 1 dienos pūslelinis, rečiau makulopapulinis bėrimas atsiranda ir odoje: dažniausiai plaštakų ir pėdų dorsaliniuose paviršiuose, pirštų srityse apie nagus, rečiau delnų ir padų srityse. Bėrimo elementų skaičius gali būti įvairus. • Bėrimas gali išplisti liemens, sėdmenų, veido odoje. Niežti. Bėrimas išlieka apie savaitę. Gydymas • Ligos eiga dažniausiai lengva, pasveikstama savaime. Pūslėlinė infekcija • Klinikinę simptomatiką dažniausiai sukelia šie Herpes šeimos (DNR) virusai:  ◦ Herpes simplex 1 (HSV-1) ir Herpes siplex 2 (HSV-2) - paprastąją pūslelinę  ◦ Varicella-zoster (VZV) - vėjaraupius ir juostinę pūslelinę  ◦ Epstein-Barr (EBV) - infekcinę mononukleozę  ◦ Cytomegalovirus (CMV) - citomegaliją  ◦ Žmogaus herpes 6 ar 7 (HHV-6, HHV-7) - staigiąją egzantemą Kūdikių ir mažų vaikų HSV infekcija Pūslelinis gingivostomatitas Epidemiologija • Užsikrečia- tiesioginio sąlyčio metu ar per orą lašiniu nuo sergančio arba viruso turėtojo, kai liga paūmėjusi ar virusas suaktyvėjęs. Klinika Dažniausia pirminės vaikų HSV-1 infekcijos forma [dažn. serga: 6mėn- 3m]:  • inkubacinis- 2-12d • Vaikas tampa neramus, irzlus, skundžiasi skausmu burnoje (stomatito reiškiniai), atsisako valgyti, net gerti, pakyla temperatūra, dažnai net iki 40C • Po 2 - 3 dienų lūpų, dantenų, skruostų, kietojo gomurio gleivinėje, priekinėje liežuvio dalyje atsiranda pūslelinis bėrimas. Pradžioj kelia nerimą, nes pūslelės atsiranda po 2-3d ir iš pradžių nėra aiški to karščiavimo priežastis. Dažnai patenka į stacionarą, nes aukšta temp., nevalgo, negeria- dehidratacija. • Pūslelėms greitai trūkus, paraudusioje gleivinėje formuojasi negilios, 2–10 mm skersmens opelės, padengtos gelsvai pilka plėve.  • Dantenos paraudusios paburkusios, prisilietus prie jų kraujuoja.  • Kartais bėrimas išplinta į lūpas, smakrą, net kaklo sritį. • Nemaloni liga (vaikai karčiuoja ≥1sav), temp., paprastai aukšta, vėliau opelės pradeda gyti po truputi ir vaikas pradeda valgyti, gerti. Diagnostika • Pagrįsta klinikiniais požymiais, • Patvritina virusologinis tyrimas, HSV DNR- PGR metodu.  • Kraujo serumo Ak prieš HSV gijimo laikotarpiu (praktinės reikšmės diagnsotikoje neturi) • BKT- neryški neutrofilinė leukocitozė. Gydymas • Tinkama vaiko priežiūra ir simptominis gydymas: burnos ertmės gydymas, sksyčių pusiausvyra, temp. ir skausmo ↓, bendras stiprinantis gydymas. • Vaikams, turintiems imuniteto sutrikimų geriamojo acikloviro 5d Herpetinė egzema- retesnė • Sergantiems atopiniu dermatitu ar odos ligomis bet dažniau šiems • Pažeistoje odoje atsiranda pūslelės, opelės su pilkšvu apnašu [vėliau gali išplisti ir sveikoje odoje] • Kaščiavimas  • Limfadenopatija  • Antrinė bakterinė infekcija [gali atsirasti] • Diferensijuoti su vėjaraupiais, kitomis egzantemomis, bakterinėmis odos infekcijomis Vėjaraupiai Vienas virusas- dvi ligos:  • Vėjaraupiai- pirmą kartą susidūrus su infekcija- [pasireiškia karščiavimu ir pūsleliniu odos ir gleivinių bėrimu] • juostinė pūslelinė- suagusiųjų liga Epidemiologija Užsikrečiama nuo ligonio: • Įkvėpiamos užkrato dalelės –dažniausias [oro lašiniu] • Per placentą (vertikalus)- ypatingai pavojingi vėjaraupiai pirmaisiais nėštumo mėnesiais, nes gali sąlygoti įgimtą vėjaraupių sindromą vaikui. • Tiesioginis kontaktas su pažeista oda [retai] [gali užsikrėsti nuo suagusiojo- juostinė pūsleline sergančio] • [užsikrečia nuo ligonio 24-48h iki atsirandant bėrimams ir maždaug iki 10d ligos.] Klinika • inkubacinis 11-21d • Karščiavimas iki 39°C  • Bėrimas: gali būti lengvi/sunkūs- priklauso nuo imuniteto. Tie bėrimai greitai keičiasi ir 2-3 dieną galima matyti įvairiausius bėrimo elementus. Prodromo nebūna kaip ir, vaikas sukarščiuoja ir atsiranda bėrimas. ◦ raudonos dėmelės greitai kyla į odos paviršių ir virsta papulėmis  ◦ pirmą parą papulėse atsiranda vienkamerinių pūslyčių, pripildytų skaidraus skysčio, įdubusių centre ir apjuostų raudonu lankeliu  ◦ per 1–2 dienas pūslytės apdžiūsta, ir pavirsta rudais šašeliais, kurie po 1–3 savaičių nukrinta  ◦ beria 4–5 dienas - polimorfinis bėrimasgreta šašelių, būna ir dėmelių, ir papulių ir pūslyčių. ◦ išberiama ir plaukuotoji galvos dalis bei gleivinės  –visada, t..b. nors keli. T.p. dažnai burnos gleivinėje. ◦ bėrimo elementai gali būti pavieniai arba labai gausūs  ◦ niežti- tipas polimorfinis, nes pūslytės ne iš karto atsiranda. Pirma atsiranda dėmelė-> papulė-> vezikulė-> šašelis. ◦ juo gausesnis bėrimas- tuo ryškesni intoksikacijos požymiai (karščiavimas, bendras negalavimas, apetito stoka, galvos bei pilvo skausmai. Intoksikacija ryškesnė kūdikiams, dėl odos niežulio jie būna labai dirglūs ir neramūs. ◦ Polimorfinis bėrimas-> įv. Bėrimo elementai. Niežti, svarbu higiena, nes pagr. komplikacija antrinė bac infekcija odos ir minkštųjų audinių ar briliantinė žaluma padeda išvengti šios komplikacijos nėra įrodyta, svarbiausia higiena- švari patalynė, nukirpti nagai, nes kasosi, maudyti vaiką. • [jei imunitetas sutrikęs trumpesnis inkubacinis, užsitęsęs karščiavimas, spartesnis bėrimo plitimas, ilgesni bėrimo ir sveikimo laikotarpiai. Labai sunkiomis komplikuotomis vėjaraupių formomis serga- ląstelinis imuniteto sutrikimas: leukemija, ŽIV, gydomi GKK, imunosupresantais. >1/3 su nusilpusiu imunitetu- įgauna gana sunkų sisteminį bobūdį, o 10% miršta. ŽIV užsikrėtusių 13%.] Diagnostika • Klinikiniai požymiai dažn. • Galima patvirtinti- DNR bėrimo elementų sekrete, kraujyje bei savituosisu Ak kraujo serume Gydymas • Acikloviras 10-20mg/kg i/v x3/d- 7d. Reikia, jei: onko pac., po transpalntacijos, gydytiems didelėmis GKK dozėmis, įgimtas T ląst. Stoka, ŽIV, sunkios/komplikuotos vėjaraupių formos.  ◦ Rekomenduojama skirti: sergantiems lėt. Odos ligomis, lėtinėmis ligomis (CF, CD..), kurios susirgus vėjaraupiais gali paūmėti ar kurioms gydyti reikia salicilatų ar GKK, >12m vaikams. � 20mg/kg x4 (80mg/kg/p) per os- 5d. • Simptominis: antrinės bac inf. Profilaktika (higiena rankų, patalynės ir kt). Infekcinė mononukleozė Epidemiologija • geriausiai žinoma EBV (HHV4) sąlygotos infekcijos klinikinė forma • liga bezdžionė, pasireiškia įv. Simptomais • >90% užsikrėtę EBV. Dažnai pirminio užkrato metu, ypač vaikams iki 4m� besimptomė, • Perdavimas- tiesioginis sąlytis per užkrėstas nuo suagusiųjų per buitinį kontaktą ar per žaislus, čiulptukus, užterštus infekuotomis seilėmis. Galima užsikrėsti ir perpilant kraują ar per organų transplantaciją. Klinika • Inkubacinis 4-7sav • Klinikiniai simptomai įvairūs, nevienodas jų pasireiškimo laipsnis ligos eigoje.  • Pagrindinių simptomų kompleksas:  ◦ periferinių limfmazgių, ypač kaklo [ypač užpakaliniai] padidėjimas (97 proc.) – streptokokinio tonzilito dažniau pažandžio l/m padidėjimas, tai inf. Mononuleozei- kaklo [matomi akimi net iki kiaušinio dydžio. Audinys aplink gali parbinkti, tačiau oda neparausta. Rečiau padidėja- pažastų, kirkščių, tarpuplaučio ar pasaito l/m]. ◦ karščiavimas  ◦ faringotonzilitas – sunkiai kvėpuoja, miega išsižioję, girdis knarkimas, VKT edema, kartais reik net GKK [kartais padidėja tiek, kad liečiasi tarpusavyje. Dažnai jie būna padengti įv. Dydžio, gelsvai pilkšvos spalvos, lengvai nusiimančiomis apnašomis. Padidėjus adenoidams, pasunkėja kvėpavimas per nosį, vaikas- išsižiojęs, kvėpuoja pro burną, kalba nosiniu balsu. Užpakalinė ryklės sienelė paburkusi, paraudusi, padengta gleivėmis, nustatoma limfinio audinio hiperplazija- folikulinis faringitas. Kaklo l/m ↑ nepriklauso nuo ryklės pažeidimo dydžio.] ◦ kepenų [pradeda didėti nuo pirmų dienų, max 4-10d. kartais nedidelė gelta. Išlieka iki 2mėn ar ilgiau (ilgiau nei kiti simptomai)], blužnies padidėjimas [vienas iš ansktyvųjų simptomų. 4-10d 2-3cm žemiau šonkaulių lanko. Normalizuojasi anskčiau nei kepenys-3-ia sav. ji neapčiuopiama pusei] ◦ gelta  • Rečiau: kurie dažniausiai pasitaiko vaikams iki 4m ◦ enantema   ◦ kataro reiškiniai  ◦ veido, vokų paburkimas  ◦ abdominalinis sindromas – dispepsija, pykinimas, pilvo skausmai ◦ egzantema (80 proc. vartojusių a/b)- siejama su a/b, o jie skiriami dažniausiia pradžioje ligos įtarus streptokokinį tonzilitą, nes klinika panaši. >90% aminopenicilinus vartojant makulopapulinis bėrimas, išplitęs. Mech neaiškus. Diagnostika • Latekso agliutinacijos testas- heterofilinius Ak kraujyje (dažn. patvirtint) • Savitieji Ak  prieš EBV (kapsidę, ankstyvajį ir branduolio) nustatyti ūmine pirminę ar suaktyvėjimą • BKT- leukocitozė (~20x109) su limfomonocitoze. Dažn. netipiški limfocitai nustatomi jau pirmomis dienomis, ypač įkarščio metu. Jų kiekis svyruoja nuo 5-10-50%. ENG šiek tiek↑ Gydymas • Simptominis • Sunkios, komplikuotos (KT obstrukcija, anemija, trombocitopenija ir kt) gydomos prednizolonu 1mg/kg/p. Įgyta CMV infekcija Epidemiologija • Infekcijos šaltinis- sergantis ar žmogus viruso turėtojas. Virusas išskiriamas su seilėmis, šlapimu, išmatomis, MP nuolat ar retsykiais. • Plinta- oro lašeliniu, sąlyčio per seiles, lyt. Santykiu, per MP, perpilant kraują, persodinant organus. Galimas prenatalinis – įgimta citomegalija Ir užsikrėtimas peri/postnataliniu- Įgyta. Klinika Liga primena infekcinę mononukleozę: [citomegalinė mononukleozė] •  karščiavimas, kuris gali tęstis kelias savaites – kartais pasireiškia tik karščiavimu ir tarsi gripui būdingais simptomais, tada sunkiau įtarti šią infekciją. • didelis nuovargis, silpnumas  • galvos, raumenų skausmai  • faringotonzilitas  • limfadenopatija  • splenomegalija  • pneumonija  • hepatitas • [Komplikacijos retos: intersticinė pneumonija, GBS, miokarditas, encefalitas ir kt.] Diagnostika • Pagrindžia: ◦ Biopsinė medž (pažeisti organai, seilėse, šlapime, likvore)- tipiškų gigantiškųjų ląst, turinčių branduolių intarpus (,,pelėdos akys”). ◦ Viruso išauginimas ◦ CMV nukleorūgščių radimas. • Savitieji Ak – suagusiųjų užsikrėtimą atspindi, bet ne ligą. IgM nustatymas (IFR, ELISA)- nepatikimas ūminei ar nesenai inf. Diagnozuoti. Gydymas • ŽIDS sergantiems ir transplantuotiems pac GANCIKLOVIRAS (mielotoksinis) AR FOSKARTENAS (nefrotoksinis), retai skiriami vaikams.  • Vaikams galima izoprinozino- slopina CMV dauginimąsi, stiprina imunitetą. • Simptominis gydymas- antipiretikai, analgetikai, detoksikuojamasis gydymas. Meningokokinė infekcija • Didelė tikimybė klaidingai nustatyti diagnozę Ankstyvi ligos požymiai ir simptomai dažnai būna panašūs į kitų virusinių infekcijų simptomus. • Greita ligos eiga Iki mirties gali progresuoti per 24-48h. per 12h pradėtas gydymas siejamas su geresniais rezultatais. • Neisseria meningitinis - gram(-) diplokokas  • Dažniau sergama šaltuoju metų laiku • Infekcijos šaltinis- ligoniai arba bakterijų turėtojai. • Infekcija plinta per orą lašiniu būdu. • Persirgus susidaro ilgalaikis imunitetas, tačiau susidaro tik serotipui savitas, todėl galima užsikrėsti pakartotinai kitų tipų meningokokais Klinika • Inkubacinis laikotarpis 1-10 dienų jei sukarščiuoja turi 10d akylai stebėti. • Visoms klinikinėms formoms būdinga: sunku įtarti, nes pan. Prie infekcinių kitų. ◦ Karščiavimas ◦ įvairaus sunkumo bendros intoksikacijos požymiai Bėrimo tipaiKuo mažesnis vaikas- tuo bėrimas atsiranda anksčiau. • Hemoraginis:- ar hemoraginis bėrimas meningokokinės turi ypatumų, turi¡ kad paspaudus neišnyksta tai čia ir kitiem būdinga.  ◦ Dažniausiai atsiranda pirmąją ligos parą  - šitas padeda astkirti, nes dažn. praktiškai visada. Todėl turint mažiuką karščiuojantį, nematome karščiavimo priežasties- vaiką reikia stebėti, nes gali būti ir meningokokinis sepsis, ypač jei pirmom ligos val., kad įsitikinti ar neatsirastų bėrimo. Jei vaikas jau ilgiau serga ir atsirado vėliau bėrimas- tai tikriausiai nebus meningokokinė.  ◦ iš pradžių tai yra rausvos dėmelės ir papulės, po kelių valandų – įvairaus dydžio, gylio, formos ir vietos hemoragijos – “žvaigždinis”  - nes vaiko kūnas atrodo kaip naktį žvaigždėtas dangus, not kad formos tie bėrimai. ◦ dažniausia pirmieji bėrimo elementai atsiranda šlaunų ir sėdmenų odoje  -pradideda apatinėje dalyje ¡¡¡¡ todėl reikia išrenkti ir gerai apžiūrėti.jeigu matome bėrimą hemoraginį ir tik viršutinėje dalyje (vėme gal dar)-> greičiausiai tai nebus meningokokinė.  ◦ intensyvumas įvairus: nuo pavienių smulkių bėrimo elementų iki gausių susiliejančių hemoragijų, gilios nekrozės plotų   ◦ paspaudus - neišnyksta. (,,stiklinės” mėginys) ◦ [laiku pradėjus gydyti, paviršiniai bėrimai greitai išnyksta. Susidariusios gilios hemoragijos gali sukelti audinių nekrozę] ◦ Pagal dydį: ▪ petechijos (petechia) – pavienės, taškinės kraujosruvos (1–2 mm)   ▪ purpura (purpura) – tai rožinis bėrimas, išsidėstęs tankiai (3–4 mm)  - klasikinis hemoraginis bėrimas.  ▪ ekchimozė (ecchymosis) – didesnė kaip 4 mm skersmens kraujosruva  Makulopapulinis- retais atvejais gali būti, bet sunkiausiomis būna hemoraginis bėrimas.   Mišrus Nazofaringitas • Tie patys klinikiniai požymiai, kaip ir kitos etiologijos ryklės gleivinės uždegimui: • karščiavimas  • silpnai ar vidutiniškai išreikšti bendrosios intoksikacijos požymiai  • Nosiaryklės gleivinė, gomurio migdolai paraudę paburkę   • Meningokokinė infekcijos etiologija patvirtinama tik atlikus bakteriologinius tyrimus. Meningokokemija Nekomplikuota (tipinė) meningokokemija • staigi pradžia   • aukšta temperatūra (39 - 40˚C) • šaltkrėtis • intoksikacija [didėja] • blyški oda, vėsios galūnės, pailgėjęs KPL • tachikardija • raumenų, sąnarių skausmas • būdingiausias ligos požymis - hemoraginis bėrimas odoje geriau įtarti be reikalo Žaibinė meningokokemija (sepsinis šokas; Waterhouse- Friderichsen sindromas ŪAN) • Sunkiausia meningokokinės infekcijos klinikinė forma (kraujosruvos antinksčiuose ir ŪAN)   • Prasideda audringai ir greitai pereina į sepsinį šoką:   ◦ Šaltkrėtis ◦ pakyla aukšta temperatūra ◦ visame kūne atsiranda dauginių susiliejančių kraujosruvų ◦ oda šalta, blyški, prakaituota ◦ galūnės melsvos ◦ krinta kraujospūdis, dažnėja ir silpnėja pulsas, duslėja širdies tonai Lėtinė meningokokemija Labai priklauso nuo makroorganizmo imuniteto. • nustatoma retai. Liga trunka 6-8sav., jos eiga banguojanti: temp. tai ↑, tai norma. Karščiuojant bėrimas intensyvesnis. Negydant gali atsirasti meningitas. Meningokokinis meningitas Prie meningito Diagnostika • Įtariama vaikui susirgus ūmia liga, karščiuojant ir esant hemoraginiam bėrimui: britų rekomendacijos. Poliklinikoje su hemoraginiu pagalvoti apie meningokokinį sepsį. Vertinti šoko požymius, jei bent koks įtarimas yra� gydom. Jei nėra generalizuotos požymių, klausiam ar vaikas karščiavo, atliekam tyrimus, jei jo. Jei nekarščiavo- ieškom kt priežasčių. Jei CRB dabar mažas, leukocitozės nėra, nepanašu, bet atmesti negalima- stebim bent kelias valandas, kas valandą gyvybiniai rodikliai. Jei nerimą kels-> grįžta atgal. Meningokokinio sepsio gydymas A/b Iki stacionaro: • startinis gydymasIIIk. Cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas), [patvirtinus meningokoką galima 300-500 000VV/kg parai i/v dalijant dozę į 6 dalis] penicilinas- LT retas atsparumas, bet nepakankamai jautrus penicilinui, tai didesnė komplikacijų rizika. Tai vis dėlto pradedam LT� IIICF¡¡¡ galime keisti sulaukus pasėlio rezultatų. Čia 3para, kai gaunam, o gydymas 5 paros, tai dažniausiai nekeičia. Penicilinas nepanaikina- nešiojimo nosiaryklėj, todėl poekspozicinei ne tai skiria, reikia skirti tuos, kurie panaikina, turim tam pačiam su penicilinu pragydytam reikia poekspocizinę (ceftriaksoną, ciprofloksaciną). Stacionare: • Stacionare GMI (kliniškai nustatyta ar patvirtinta laboratoriniais tyrimais) gydoma trečios kartos cefalosporinai 5 – 7 dienas. Dar jei ir viena dozė antibų neišauginam Hemodinamikos/ oksigenacijos gerinimas • anksti pradėtas hemodinamikos stabilizavimas gerina sepsinio šoko baigtį – ypač jei stebim ankstyvus šoko požymius, odos hiperperfuziją, boliusas, antras boliusas, vėliau vazopresoriai, jei nepavyksta stabilizuoti. (prie dehidratacijos šoko gydymas i/v manau tinka). • [KFN gydomasO2, svarbu laiku atlikti DPV] GKK? Rekomendacijos:  • neskirti didelių KS dozių ( va būtent-> deksametazonas 0,6 mg/kg/p ar lygevertė kitų KS dozė) prie meningokokinio meningito irgi nerekomenduojamas, bet prie HiB reik. • esant vasoaktyviems preparatams atspariam sepsiniam šokui, pakaitinę hormonų terapiją mažomis KS dozėmis (hidrokortizonas) skiria VITR gydytojas – kai įtariam ŪAN¡¡¡¡¡ tik tada skiriam.bet reikia tyrimų dar daryti. Koaguliacijos sutrikimas • Šviežia šaldyta plazma • Pakaitinė plazmos terapija- pakeičiama visa plazma.  Kad sumažinti trombozę pradžioj to mechanizmo trombolitikai buvo skirti, tai vadovėlyje ką skaitysim nerekomeduojama dabar. pradėjo pakraujavimai į smegenis. Simptominis • Esant traukuliams - diazepamas 0,2-0,3 mg/kg   • Antipiretikai Alerginiai bėrimai Alergija maistui Maisto netoleravimas Oda ir gleivinė • Įv bėrimai: atopinio dermatito paūmėjimas, dilgėlinė, kt • Angioedema • Burnos alergijos sindromas • Įv bėrimai: atopinio dermatito paūmėjimas, dilgėlinė, kt  • Angioedema Dilgelinė ir angioedema dažn. priežastis farmakologinių r-cijų, o ne alergijų. VT • VT disfunkcija (atpylinėjimas, GERL, diegliai) • Vėmimas, viduriavimas (gastritas, enterokolitas) • Kraujo gyslelės išmatose kūdikiams (proktitas) karvės pieno baltymai, kiaušiniai (2), soja (3). 1-2mėn, o iki metų išauga šitą.Tėvai labai išsigąsta šito. Reiktų paimti pasėlį visada, bet jei sveikai  atrodantis, gerai auga svoris, tai gali būti vienintelė alergijos maistui išraiška. • VT disfunkcija (atpylinėjimas, GERL,diegliai) • Vėmimas, viduriavimas (gastritas, enterokolitas) Kvėpavimo takai • Nosies gleivinės paburkimas, čiaudulys, rinorėja (AR simptomai) • Paroksizminis kosulys, švokštimas, dusulys (ūmus bronchospazmas, astma) • Plaučių hemisiderozė (Heinerio sindromas) • Nosies gleivinės paburkimas, čiaudulys, rinorėja (AR simptomai) • Paroksizminis kosulys, švokštimas, dusulys (ūmus bronchospazmas, astma) Anafilaksija • Anafilaksinė reakcija • Anafilaksinis šokas Anafilaksinė reakcija (neimuninės kilmės) Bendro negalavim simptomai • Galvos skausmas • Sąnarių skausmas • Krūtinės skausmas („kinų restorano sindromas“Na gliutamatas) • Nuovargis • Anamnezė: gerai surinkta anamnezė leidžia įtarti, ar simptomus ligoniui nulėmė AM ar maisto netoleravimas tyrimų planavimas!  ◦ Ligos: simptomų pobūdis; simptomai atsirado pirmą kartą/ kartojasi/ pastovūs; kada simptomai atsirado/ paūmėjo; mityba, kai simptomai atsirado/ paūmėjo; kiek laiko praėjo nuo įtariamojo produkto suvalgymo iki simptomų atsiradimo; produkto kiekis, sukėlęs simptomus; kitų veiksnių buvimas simptomų atsiradimo metu (fizinis krūvis; tuo metu naudoti vaistai ir maisto papildai, kūno priežiūros ir kosmetikos priemonės jei susieja su simptomu-> arba bus IgE arba pseudoalergijos. O jei bėrimas atsiranda tai išnyksta-> lėtinio tipo (2-3parą) arba pseudoalergija.  ◦ Gyvenimo: kaip augo ir vystėsi; ar toleravo maistą (atpylinėjimas, tuštinimasisi); kuo sirgo, kuo gydytas, ar nebuvo reakcijų į vaistus ◦ Paciento alergologinė: gretutinės alerginės ligos ◦ Šeimyninė alergologinė: pirmos eilės giminaičių alerginės ligos • Ligonio apžiūra: ? {ne visada su simptomatika atvažiuoja, kartais turi foto, tai pagal juos lengviau } • Diagnostiniai tyrimai:  ◦ BKT: Eozinofilai periferiniame kraujyje, bendrojo IgE kiekis kraujo serume įvertinti pac atopiškumą pac. jeigu sveikas pac. jokios klinikinės, bet yra eozinofilija-> tirti dėl parazitinių infekcijų. ◦ Alerginiai odos mėginiai: odos dūrio mėginiai (ODM) ir dūrio-dūrio mėginiai (prick-prick) padeda nustatyti IgE sąlygotą specifinę alergiją, odos lopo (aplikaciniai) mėginiai – nuo IgE nepriklausomą, lėtojo tipo (T limfocitų sąlygotą) alergiją  {antihistamininių vaistų neturėtų vartoti jei norėtume šį tyr daryt: I karts (tevagilis) -3-5 dienas, o II kartos (loratidinas ir kt) bent 10 dienų nevartojęs} ODM atlikimas yra-> odoje fiksuojasi Ak- užlašinus ant odos vyksta alerginė reakcija atpalaiduojamas histaminas. Ligos metu- ODM atlikti negalima, nes galima anafilaksija, vartojami antihistamininiai, išberta oda, kad nėra kur atlikti ODM. ◦ Alergenui specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume (panaši diagnostinė vertė kaip ir ODM)  ◦ Eliminacinė empirinė dieta (ne > 2-4 sav. ) {netikslus metodas, sunku vertint} provokacinio oralinio mėginio sudedamoji dalis yra šitas taikomas, tai išimi tą produktą 1-2sav, tada provokuojam. ◦ Provokacinis oralinis mėginys (POM) {atliekant stacionare dėl galimos anafilaksijos, bet jis neparodo ar tai netoleravimo / alergy kelias} Gydymo principai: 1. Maisto alergenų ir pseudoalergenų vengimas -  nėra provokuojančio veiksnio, nėra ligos; skaityti etiketes ir meniu 2. Alerginės reakcijos simptomų gydymas: 1. Adrenalino (EPINEFRINO) injekcijos į raumenis, esant anafilaksijai (jei anksčiau yra buvusi anafilaksija, nešiotis adrenalino autoinjektorių ir mokėti juo naudotis) 2. Sisteminiai kortikosteroidai į raum, įv, per os – PREDNIZOLONAS, METILPREDNIZOLONAS 3. Antihistamininiai, ypač esant odos ir gleivinių pažeidimui: I kartos – į raumn, įv, per os – TAVEGIL, KLEMASTINAS II kartos – per os – jei nėra taip ūmu, geriau juos, nes neturi slopinančio pov kaip I kartos Atopinis dermatitas Atopinis dermatitas (AD) - lėtinė uždegiminė odos liga, pasireiškianti įvairiais bėrimo elementais, niežuliu, paveikianti visas gyvenimo kokybės sritis (ne tik sergančio žmogaus, bet ir jo šeimos narių). Etiologija Genetiniai veiksiai: • Atopija – vaikas labiau linkęs susirgti AD, jei šeimoje yra sergančių alerginėmis/atopinėmis ligomis:  60-70% sergančiųjų alerginėmis ligomis tarp pirmos eilės giminaičių turi sergančių AD, AR, astma.  • Filagrino (FLG) - baltymo, atsakingo už normalią odos barjerinę funkciją, geno mutacijos.  • Genų, atsakingų už įgimtą odos imuninį atsaką, mutacijos.  Imuniniai veiksniai: • IgE sukeltos ir ne IgE sukeltos alerginės reakcijos:  ◦ Atopinė egzema išsivysto 70-80% pacientų, sergančių AD.  ◦ Neatopinė egzema išsivysto 20-30% pacientų, sergančių AD.  • ↓ įgimtas odos imuninis atsakas ir nenormaliai ↑ T-ląstelinis atsakas į alergenus ir mikrobus.  Aplinkos veiksniai: • Maisto alergenai  • Maisto pseudo-alergenai  • Įkvepiamieji alergenai  • Kontaktiniai alergenai  • Dirgikliai  • Odos išsausėjimas  • Odos infekcijos  • Emociniai veiksniai Klinika ne vien tik odos bėrimai yra! • Dažniausi pož ir simptomai (kiekvinenas AD sergantis pac patiria unikalią simpt kombinaciją, kuri gali per ligos eigą kisti) ◦ Odos sausumas ◦ Odos sustorėjimas ir suragėjimas (lichenifikacija) ◦ Odos niežulys ◦ Odos bėrimai (papulės, pustulės, plokštelės, įtrūkimai, erozijos, šašai ir nukasymai) {priklauso nuo pac amžiaus bei stadijos ligos, pvz., paūmėjimo erozijos, šašai, nukasymai} • Eiga – lėtinė su paūmėjimais ir remisijomis • Savaiminė remisija – 40% - iki 5m amžiaus, 90% - iki paauglystės, kt serga ir suaugę • Recidyvas – apie 50% lengvu AD vaikystėje ir paauglystėje sirgusių pac patiria ligos recidyvą, būdami suaugusiais Klinikiniai tipai Kūdikių ir mažų vaikų tipas (amžius – nuo 2 mėn iki 2 metų) Dažn pažeidžiamos vietos: • Veidas (kakta, skruostai, smakras, ausų kaušeliai - dažn) • Plaukuotoji galvos dalis {dažn maišo su seborėjiniu dermatitu} • Kaklo priekis {tipiniu atveju} labai trumpas kakliukas, būtinai pakelti smakriuką • Liemuo • Rankų ir kojų tiesiamieji paviršiai  • Kirkšnys {neretai čia ir prasideda} {paūmėjimo metu}“Šlapioji” forma (kūdikių egzema): mazgelių-pūslelių polimorfinio tipo bėrimas, dažnai lydimas erozijų su gausia serozine sekrecija � dažna antrinė odos ir/ar sisteminė infekcija. {antrinės g.b. piodermija, žaizdų infekcija. Sisteminės – sepsis xd} jei gintarinė spalva- infekcija. Žaizdos kurios negyja- šlapiuoja ir negyja nuo paskirto gydymo (antihistam., steroidais), reikia prisiminti kad žaizdų infekcija.Jei nėra uždegimo rodmenų, karščiavimo, nereiškia, kad nėra inf. Vyresnių vaikų, paauglių ir suaugusiųjų tipas (amžius nuo 2 m iki 14-30m) {per EGZĄ reikėtų pilną pavadinimą sakyti, ne tik tarkim vaikų ar paauglių} Dažn pažeidžiamos vietos: • Veidas (kakta, vokai, lūpos) {vokai sustorėje, matosi uždeg pokyčiai, red, lūpos įtrukinėjusios - hilitas}  • Kaklo šonai, sprandas  • Rankų ir kojų lenkiamieji paviršiai (alkūnės, pakinkliai) • Plaštakų ir pėdų tiesiamieji paviršiai  • Riešai, čiurnos  • Delnai, padai, pirštai tiek tiesiamieji tiek lenkiamieji “Sausoji” forma (neurodermitas): mazgelių-plokštelių tipo bėrimai; infiltracija, lichenifikacija, nukasymai. Nk nebūna 100%, jei sunkus paūmėjimas- gb. Ir pūslelių ir serozijos, bet dažn. matom mazgelius plokšteles Klinikinės stadijos • AD paūmėjimas - oda įraudusi, infiltruota; pagausėjęs bėrimas ir išplitimas; sustiprėjęs niežulys; sunkesniais atvejais - erozijos, šašai bei antrinė infekcija (piodermija, impetigo, herpetinė egzema, sepsis, kt.). • AD remisija - oda neparaudusi arba paraudusi nedaug; neinfiltruota; sumažėjęs bėrimo elementų skaičius ir išplitimas; vyrauja odos sausumas, suragėjimas (lichenifikacija), nukasymai (ekskoriacijos). AD sunkumo laipsniai SCORAD („Scoring atopic dermatitis“) balų sistema • AD sunkumui įvertinti ir klinikiniam ištyrimui standartizuoti buvo sukurta SCORAD (angl. “SCORing Atopic Dermatitis”) balų sistema, galutinai priimta ir patvirtinta 1990 m. Europos Atopinio dermatito darbo grupėje.  • Balais vertinama:  ◦ pažeistos odos apimtis;  ◦ odos pažeidimo intensyvumas (eritema, edema, ekskoriacijos, šašai, lichenifikacija);  ◦ subjektyvūs simptomai, atspindintys ligonio gyvenimo kokybę (niežulys, nemiga).  • Balai sumuojami, nustatomas ligos proceso sunkumas. Diagnostika • Anamnezė: gerai surinkta anamnezė leidžia įtarti, ar simptomus ligoniui nulėmė AM ar maisto netoleravimas tyrimų planavimas!  ◦ Ligos (bėrimų pobūdis; beria pirmą kartą/ kartojasi/ pastoviai; nuo kada beria/ kada paūmėjo; mityba kai pradėjo berti/ kai paūmėjo; kiek laiko praėjo nuo įtariamojo produkto suvalgymo iki simptomų atsiradimo; produkto kiekis, sukėlęs simptomus; kitų veiksnių buvimas simptomų atsiradimo metu (tuo metu naudoti vaistai ir maisto papildai, kūno priež ir kosmetikos priemonės)  ◦ Gyvenimo (kaip augo ir vystėsi; ar toleravo maistą → atpylinėjimas, tuštinimaisis; kuo sirgusi , kuo gydyta (-as), ar nebuvo reakcijų į vaistus)  ◦ Nėštumo (motinos mityba, ligos, naudoti vaistai ir maisto papildai)  ◦ Paciento alergologinė (gretutinės alerginės ligos)  ◦ Šeimyninė alergologinė (pirmos eilės giminaičių alerginės ligos)  ◦ Namų aplinka  • Ligonio apžiūra: Egzemos/dermatito požymiai tipinėse pažeidimo vietose, susiję su sukeliančiais ir provokuojančiais veiksniais.  • Diagnostiniai tyrimai:  ◦ Eozinofilai periferiniame kraujyje  ◦ Bendrojo IgE kiekis kraujo serume  ◦ Alerginiai odos mėginiai: odos dūrio mėginiai (ODM) ir dūrio-dūrio mėginiai (prick-prick) padeda nustatyti IgE sąlygotą specifinę alergiją, odos lopo (aplikaciniai) mėginiai – nuo IgE nepriklausomą, lėtojo tipo (T limfocitų sąlygotą) alergiją  ◦ Alergenui specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume (panaši diagnostinė vertė kaip ir ODM)  ◦ Eliminacinė empirinė dieta (ne > 2-4 sav.)  ◦ Provokacinis oralinis mėginys (POM)  ◦ Odos biopsija Diagnostiniai kriterijai AD diagnostiniai kriterijai pagal Hanifin ir Rajka skirstomi į dvi grupes: didžiuosius ir mažuosius kriterijus – AD diagnozuoti reikia ≥3 didžiųjų + ≥3 mažųjų klasikinių kriterijų Didieji Mažieji • Tipiški odos morfologiniai pakitimai ir tipinės odos pažeidimo vietos:  ◦ Kūdikiams ir mažiems vaikams – veidas ir galūnių tiesiamieji paviršiai  ◦ Vyresniems – veidas ir galūnių lenkiamieji paviršiai.  • Niežulys ir/ ar objektyvi jo išraiška – nukasymai (ekskoriacijos)  • Lėtinė ligos eiga  • Ligonio gretutinės alerginės ligos  • Ligonio pirmos eilės giminaičių alerginės ligos (AD, astma, alerginis rinitas, šienligė) • Ankstyva ligos pradžia  • Odos sausumas  • Odos imlumas infekcijoms (S. aureus, Str. pyogenes, HSV, kt.)  • Rankų ir kojų dermatitas  • Paryškėjusios padų ir delnų raukšlės  • Keratosis pilaris (folikulinė keratozė)- dažniausiai lokalizuojasi žastų ir šlaunų srityse  • Cheilitas [lūpų uždegimas] • Veido blyškumas/ raudonumas  • Baltasis dermografizmas  • Periorbitalinės raukšlės (Dennie-Morgan simptomas)  • Pityriasis alba (baltoji dedervinė)  • Niežėjimas prakaituojant  • Maisto netoleravimas  • Vilnos ir tirpiklių netoleravimas  • Aplinkos ir emocinių veiksnių įtaka ligai  • Padidėjęs serumo IgE kiekis  • Pasikartojantis konjunktyvitas  • Keratokonusas, priekinė subkapsulinė katarakta Gydymo principai • Pacientų ir jų artimųjų mokymas:  Lėtinė ligos eiga, paūmėjimus provokuojantys veiksniai, odos priežiūra, aplinkos t0 ir drėgnumo kontrolė (tinkamiausia tº miegamajame - 16-18ºC), kt.  • Paūmėjimus provokuojančių veiksnių išaiškinimas ir vengimas:  Maisto alergenai ir pseudo-alergenai, įkvepiamieji alergenai, kontaktiniai alergenai, dirgikliai (muilai, vilna, sintetiniai pluoštai, chemikalai ir kt.).  • Barjerinės epidermio funkcijos atkūrimas:  Reguliarus maudymasis  Maudymasis 1xd 10–15 min. šiltame (ne karštame) vandenyje padeda drėkinti ir valyti odą, gerina lokalių gydymo priemonių įsiskverbimą.  • Reguliarus odos drėkinimas ir minkštinimas  Emolientai tepami reguliariai, net kai nėra ligos simptomų, taip pat iškart po maudynių (3 min. taisyklė). {KASDIEN 2x dienoj} {Jei neišvengiam paūmėjimo: emolientai toliau tęsiami, tiesiog renkamės riebesnę formą} • Odos uždegimo slopinimas: {lengvas/vidutinis paūmėjimas like linkiuose ir pan – lokalūs tepalai, o jei visas kūnas - sisteminiai} ◦ Kortikosteroidai (KKS)  lokalūs (įv. stiprumo) ar sisteminiai (Prednisolone - p/o, i/v) {jautriom vietom, t.y. veidas, kaklas, raukšlės – silpnas steroidas – hidrokortizono gelis, kuris nėra labai efektyvus } ◦ Kalcineurino inhibitoriai (KI) lokalūs (Pimecrolimus, Tacrolimus) {neturi lokalizacijos ribojimų, veikia kaip vid stiprumo GKK} ◦ Antihistamininiai vaistai (AH) sisteminiai (Clemastine – p/o, i/v; Cetirizine, Loratadine – p/o)  ◦ Imunosupresantai (IS)  sisteminiai (Ciclosporin A – p/o). {jei daugiau niekas nepadeda sunkios formos metu} ◦ Antrinės infekcijos prevencija: Antiseptikai  antiseptiniai vonios priedai (Na hipochlorito, KMnO4 tirpalai), lokalūs antiseptikai (Fuxino tirpalas). {sunkus paūmėjimas + erozijos, tad skiriam vietiškai fuxino, bet jei nespėjam išvengti infekcijos, tai antibais ar pan gydysim, priklausomai nuo sukėlėjo} • Kova su antrine infekcija:  Antibiotikai, antivirusiniai vaistai, priešgrybeliniai vaistai --. lokalūs ar sisteminiai (p/o, i/v).  • Fototerapija ir foto-chemoterapija: {paaugliam ir suaugusiam; mažiems ir vyresniem nerekomenduojama, jiems užtenka natūralios šviesos} ◦ Natūrali saulės šviesa dažnai yra naudinga visiems sergantiems AD.  ◦ Fototerapija (UVA, UVB spektro spinduliais, atskirai arba kartu) ir foto-chemoterapija (PUVA) (gydymas UVA ir psoralenais - odos ląsteles UV spinduliams įjautrinančiomis medžiagomis) netinka kūdikiams ir mažiems vaikams, sergantiems AD. Klinikinis atvejis: 6 mėn amžiaus pacientas. Kol kas mama maitina pienu, jau gauna papildomo maisto (įvairių grūdų košės). Kreipėsi į SPS, nes paūmėjo veide bėrimas bei visame kūne. Renkant anamnezę išaiškėjo, kad berti pradėjo nuo 2 mėn (reiškias dar mamai maitinant tik pienu). Pradžioj bėrė tik skruostus, smakrą ir odą už ausų kaušelių. O nuo 5 mėn, kai pradėjo įvedinėti košes, bėrimas pradėjo plisti – pradėjo berti kojų tiesiamuosius pav., o prieš pat bėrimui paūmėjant visame kūne, mama, kuri dar maitina savu pienu, valgė šokolado. Apžiūrint matoma, kad oda sausa, kiek paraudusi, išberta papuliniu-pustuliniu bėrimu, kurie susiliejus, matom erozijų, pūlinukus, kurie neišplitę dar. Oda bėrimų vietose raudona, induruota, matoma kad  nuo uždegimo įtempta, blizganti, labai kasosi vaikas. Kokia diagnozė prieš atliekant tyrimus? Atopinio dermatito paūmėjimas. Nereik specifiškiau kol kas Pac stacionarizuotas. Kokius tyrimus atliksime?  1. BKT (eozinofilija, taip pat ir pamatytume mitybines anemijas), bendras IgE – atopijai įvertinti. Matome eozinofilija 1,5x109(0,6 norma).  2. Spec IgE – jis mokamas tai klausiams ar tėvai sutiks mokėti 756kU/l (N ≤30kU/l) 3. Lopo mėginys – kai bus remisija – galėsim atlikti  4. Dūrio TIKRAI NEDARYSIM nes paūmėjimas, išplitęs bėrimas, galim išaukti anafilaksiją, turim gydyti, o ne tirti. Antihistamininius vaistus skiriame, jei tėvai sutinka. Buvo atlikta spec IgE matome alergiją karvės pienui, kazeinui įsijautrinimas, todėl jokiais pavidalais pieno produktų vartoti negalima. Taip pat kiaušinio baltymam, tryniui, grikiam, kviečiam, rugiam, šokoladui ir t.t. ir pan ir ten daug vardino Kas galėjo išprovokuoti atopinio dermatito paūmėjimą ? tarkim šokolado valgė su riešutais, tai reik pasitikslint xd gal beibiui alergy dėl lazdyno riešutų, pieno baltymų ir pan. Tikriausiai per farmakologines reakcijas šokolad, riešutai.šgalėjo būti farmakologinės r-cijos.jei šokoladas pieniškas- dar pieno baltymų alergija. Gydymo planas: {dar neturim tyr rezų} • Eliminuot provokuojančius veikslius  • Emolientai – riebesnė forma paūmėjimo metu naudojamos • Toliau skirtume vaistukų – sisteminiai GKK, o kai ima gerėti pridėsim vietiškai nes sunkus, neišplitęs.  • Prednizolonas per os 7-10d kursas, po 3-5d gavus klinikinį efektą, prednizolono dozė pradedama mažinti, papildomai skiriant vietinius steroidus labiausiai uždegimo paveiktose vietose.  • Vietiniai GKS: silpni- veido ir kaklo srityse. Vid. Sunkumo- stipūs- liemens ir galūnių. Alternatyva- vietiniai kalcineurino inh. • Antihistamininiai (I k- clemastinum ir/ar IIk  (loratidinum, cetirizinum)- jei jam niežti • Dėl erozijų, pūlinukų skirsim – lokalius antiseptikus t.y.  fuxino tirpalo 0,4% x4/d Rachitas Šitą mėgsta įdėti į oscę!!! Rachitas Rachitas- vit. D hipovitaminozė- tai jauno, augančio organizmo liga. Jos esmę sudaro kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimai bei daugelio organų ir sistemų funkcijos pažeidimas. Etiologija Vit.D deficitas atsiranda dėl:  • sutrikusios vit.D sintezės odoje –sutrinka, kai nevežamas į lauką, nemato saulės šviesos, būna balkonuose (per stiklą UV nepraeina). • sumažėjusio vit.D gavimo su maistu – tik gyvūninės kilmės, kūdikiai maitinami motinos pienu ir mišiniais, ten yra vit. D, bet jo nepakanka. Papildomai reikia skirti. • spartaus augimo (per pirmus 3mėn priauga >1kg), vis didesnių vit.D poreikių  • sutrikusios vit. D ir jo provitamino rezorbcijos žarnyne. Pre-disponuojantys faktoriai Motinos patologija • Patologija nėštumo metu  ◦ nėštumo toksikozė ◦ ekstragenitalinė motinos patologija (medžiagų apykaitos (CD), VT, inkstų patologija)  • Neracionali ir nepakankama nėščiosios mityba – mažai ar visai nevartoja gyvūninės kilmės maisto. • Mažai gryno oro, saulės  • Prastos socialinės sąlygos Dažniau serga kūdikiai: • Neišnešioti (nes vit. D vaisiuje kaupiasi per paskutinius 3mėn, jei 4 kg) svorio, iš daugiavaisio nėštumo (vit.D reikia dalintis su kitais) • Sparčiai augantys pirmuosius 3 mėn.  • Gimę antroje vasaros pusėje ir rudenį. – jei jie gimę velyva rudenį, žiemą, kada yra blogas oras • Blogai prižiūrimi – stinga gryno oro, saulės, nemankštinami • Anksti pradėti maitinti dirbtinai (neadaptuotais mišiniais –arba kitaip vadinamais klijais, šiuose mišiniuose vitD mažai ar iš viso nebūna,)  • Kūdikystės laikotarpio ligos - odos, kepenų, inkstų, virškinimo trakto ir žarnyno ligos (malabsorbcijos sindr., celiakija, gastrektomija, trumpos žarnos sindromas, kasos funkcijos nepakankamumas (Cistinė fibrozė)). –dozės didesnės nei sveikiems • Vaikai, gaunantys gydymą prieštraukuliniais (fenobarbitalis) ir prieštuberkulioziniais vaistais (izoniazidas, rifampicinas)  [šie vaistai ↑aktyv. Vit. D formų apykaitą.] • Kūdikiai rachitu serga dažniau tuomet, kai jiems profilaktiškai neduodama vitamino D, duodama per mažai arba pradedama duoti pavėluotai Patogenezė Kalcitriolio f-cijos: • Stimuliuoja Ca ir P rezorbciją žarnyne.  • Netiesiogiai dalyvauja kaulėjimo procese (kalcitriolis stimuliuoja osteoblastus, skatina osteokalcino sintezę ir naujo osteoido mineralizaciją)  • Esant hipoCa, PTH poveikyje skatina Ca rezorbciją iš kaulinio audinio ir fosfatų reabsorbciją inkstų kanalėliuose. Dėl vit. D stygiaus sumažėja aktyvi Ca ir P rezorbcijos ↓Ca ir P kiekis kr. plazmoje, tarpląsteliniame skystyje ir kauliniame audinyje. Dėl hipokalcemijos ir hipofosfatemijos acidozė, kuri stimuliuoja preskydines liaukas� ↑PTH, kuris didina Ca pasisavinima iš kaulinio audinio ir skatina Ca ir P druskų patekimą į kraują. Preskydinės liaukos suaktyvėjimas pilnai nenormalizuoja apykaitos Ca ir P, [skatina fosfaturija], todėl matome kaulų suminkštėjimą, jie iškrypsta. Taip pat sutrinka ir kt mineralinių medžiagų apykaita- Mg, Fe,  bei pagr. maisto medžiagų- baltymų, angliavandenių apykaita. Klasifikacija pagal eigą Eiga: • Ūmi (2-6 mėn.) –dažniausiai prasideda jaunesniame 2-6mėn kaulų minkštėjimas- osteomaliacija; ryškiai sutrinka NS veikla, vidaus org. pažeidimo požymiai • Poūmė (6-8 mėn.) – vystosi osteoidinio audinio hiperplazija, vidaus organai pakinta mažiau. • Recidyvuojanti- labai retai. Požymiai tai ↓, tai↑. Klinika KADA IEŠKOTI? Rachitu serga vaikai nuo 1,5 – 2 mėn. (vadinamasis “ankstyvas rachitas”) iki 2 metų. Pradžia 3-4sav.- 2-3mėn  [dažn.] amžiuje Pradinių reiškinių periodas (trunka 2-3sav.) Nervų sistemos (ypač vegetacinės NS) • Neramumas  • Blogas miegas  • Prakaitavimas (nutrintas pakaušis – “rachitinė plikė”)  • Vazomotorinės reakcijos (raudonas dermografizmas), hiperestezijos Raumenų sistema Nežymi raumenų hipotonija, užkietėja viduriai –kūdikis rečiau tuštinasi, jei seniau 7-8x/d, tai rachito atveju 1x/d, kas kelias paras. Ir išmatos tampa klampios ir sunkiai pasituština. Kaulų pakitimai (po 3-4sav.) • Minkštėja DM (didžiojo momenėlio) kraštai  • Kaukolės kaulų kraštai palei siūles Biocheminiai kraujo pokyčiai sklaiusteliuose normos kūdikiams (P ir ŠF), jos žymiai didesnės nei suagusiems. Tuo tarpu Ca- norma nepriklausomai nuo amžiaus. • P ↓  hipofosfatemija - 1,5-3,5 (norma 4,5-6,5mg/ml)   • ŠF↑ aktyvumas (norma osteoidinio aud. hiperplazija. • Kaukolės kaulai: nukenčia kai yra pirmųjų mėn. Ir yra gulintis ◦ Minkštėja ties siūlėmis ir židiniai pakauškaulyje (kraniotabes)- apžiūrint kūdikį palpuojama jų galva.   ◦ Nugulėta galva (kai ant vienos pusės guli, deš./kair.), plokščias pakaušis (nes guli ant nugaros) ar kvadratinė galva (kaktos ir viršugalvio gumburai) ◦ vėlus DM suaugimas • Veidas- 6-18mėn ◦ [įdubusi viršunosė] ◦ [,,gotiškas” kietojo gomurio skliautas] ◦ Pakinta sukandimas, dantų dygimo laikas (vėliau dygsta), eiliškumas  • Krūtinės ląsta: nukenčia, kai kūdikis pradeda sėstis ar sėdi. Ką reikia atsiminti paryškintas formas, būdinga ūmiam (osteomaliacijai) ◦ rachitiniai karoliai” – VII-X šonkaulių srityje ◦ Harisono vagos - diafragmos prisitvirtinimo vietoje –įduba ◦ “vištos”  (atsikišusi) ar “batsiuvio” krūtinė (įdubusi), “varpo” formos krūtinė  • Stubure – kifozė (“rachitinė kupra”), lordozė, skoliozė • Ilgųjų kaulų deformacijos – kai pradeda stotis ir eiti atsiranda šitos ◦ X ar O formos kojos –ūmus rachitas, kai kaulai minkšti; plokščias dubuo ◦ “rachitinės apyrankės” ant alkūnkaulių ir blauzdikaulių –esant poūmiai eigai; žąsto Ir dilbio kaulų iškrypimas ◦ Pirštų falangų sustorėjimas (“perlų siūlai”)- irgi prie poūmio ◦ Visada atliekama tokiem: riešo rö ar ultragarsinė osteometrija – pakitę alkūnkaulio ir stipinkaulio distaliniai galai- jie išplatėję Parenchiminiai organai • kepenų, blužnies ↑↑↑ –kepenys ir toliau išlieka padidėjusios Laboratoriniai pokyčiai   • Kraujyje: ↓↓ P –(ženkliai) hipofosfatemija, normalus ar ↓Ca   • ↑ ŠF ryškiai  • Sutrikus oksidacijai - acidozė   • 1,25(OH)2D3 ↓–  - kalcitriolio konc. kraujyje  • Hipochrominė anemija dėl Fe stokos nes ir geležies įsisavinimas sutrinka. • fosfaturija, aminoacidurija Sveikimo periodas- rekonvales- cencijos • ↓NS (nevų sist.) pažeidimo reiškiniai, normalizuojasi vidaus org. funkcijos  • tvirtėja kaulai, išdygsta dantys, [normalizuojasi statinės ir motorinės f-cijos] • normalizuojasi laboratorinių tyrimų rodikliai, ↓Ca kiekis kraujyje (jis suvedamas į kaulus)- Ca vėliausiai atsistatys, nes pirma atstatys kauluose, o vėliau kraujyje. Liekamieji reiškiniai 2-3m vaikams • Kaulų deformacijos – kaukolės, krūtinės, galūnių; [gali likti visam gyvenimui] • Pilnapadystė  • Sukandimo defektai, dantų ėduonis gali dygti dantukai pažeisti ėduonimi • Padidėję kepenys- ilgai laiką g.b..  • Manoma, kad ir trumparegystė yra dėl vit. D trūkumo [sulaukus mokyklinio amžiaus] Diagnostika • Biocheminis Elektrolitai (Na, K, Ca, P), ŠF? ◦ hipofosfatemija, išplitus rachitui ir sveikimo laikotarpiu hipokalcemija. ↑ŠF aktyv. Įsisenėjus rachitui- hipoproteinemija • BKT  hipochrominės anemijos požymiai. • Kraujo dujos met. Acidozė • Kalcidiolio kiekis kraujo serume- rodo tik iš dalies aktyvinto vit. D kiekį. Skiriant preparatus, jo konc. Gali labai padidėti ir neatspindėti aktyviojo kalcitriolio kiekio, nes pastarasis priklauso ne tik nuo kalcidiolo konc., bet ir nuo inkstų fermentų sist. Aktyvumo. Todėl šis tyrimas rekomenduojamas atlikti prieš skiriant vit. D preparatus arba 2-4sav. po jų. N 25(OH)D konc.  50-80nmol/l • BŠT fosfaturija, įsisenėjus rachitui proteinurija, aminoacidurija. • Riešo Ro ar UG osteometrija Gydymas • Mityba, gydomasis masažas, mankšta.  • Vitaminas D: 4 000-5 000 TV/d 1-2-3 mėn (kursinė dozė 400 000-600 000 TV),- sunkiam ir 3mėn. [po gydymo skiriama palaikomoji dozė ~1000] • + kalcio preparatai p/os 75mg/kg/d reikia atsiminti, kad jei buvo stebėta, kad yra ↓Ca kraujyje kai skiriam didesnes vit. D dozes reikia ir Ca preparatų. Yra įvairių, priklausomai kokios dozės mums reikia. ◦ Calcigran tab. (1205mg kalcio karbonato – 500 mg. Kalcio ir 200 TV vit.D3 ◦ Super Calcium 750 – 750mg kalcio ◦ Cal-C-Vita putojančios tab. – 625mg Ca karbonato – 250mg Ca  ◦ Calcii gluconas tab. – tik 9% kalcio! - 45 mg  ◦ Calcium syrop 5ml – 114 mg Ca • Gydymo efektyvumą vertinti po 2-4 gydymo savaičių.  Tiriama kaip ir diagnozavimui skiriant dideles vit.D dozes, tirti Ca, P ir ŠF kiekį kraujo serume, stipininio riešo sąnario rö kontrolė,  dar vit.D konc. Profilaktika labai svarbu, o ne gydymas • Nespecifinė ir specifinė [vit. D skyrimas] • Prenatalinė ir postnatalinė Prenatalinė profilaktika Nėščiosios dienos režimas: nespecifinė • 2-4 val. per dieną gryname ore  • Dietoje t.b. pakankamai mėsos (kepenys), žuvies (ypač riebios) (menkė, sardinė, tunas), kiaušinių (trynys), pieno produktai varškės, sūrio, pieno.  ◦ Vit D. kiekis gyvuliniame maiste (jei 1μ vit. D3=40TV vit D. aktyvumo): nors nedidelis kiekis, todėl profilaktiškai įv. Amžiaus turi gauti papildomai vit. D Specifinė: (kai vit.D skiriamas) • Žiemos periodu nėščiosios kraujo serume sumažėja vit. D, todėl paskutinius 3mėn nėštumo mėnesius nėščiajai reikia skirti 400TV vit.D (+2500 TV vit.A) parai. • Jei yra nėštumo toksikozė ar kt. nėščiosios ligos (neuropatija, CD, arterinė hipertenzija, reumatas – skirti 1000- 1500 TV parai- dozių žinoti nebūtina! Postnatalinė profilaktika kūdikiui • Natūralus kūdikio maitinimas bent iki 4-6 mėn.  • Žindyvės režimas – dieta, grynas oras.  • Grynas oras, saulė, mankšta, masažas   mažiukui Savitoji: • Rekomenduojama žindyvei (mamai) skirti 500- 1000TV/d bent 3-4 sav., kol nepradėta specifinė profilaktika kūdikiui. • Vit D skirti išnešiotiems kūdikiams – nuo 3 sav skiriama 500-1000 TV/d iki 1,5 metų amžiaus (metams dozė – 300 000TV) 1-2 lašus aliejinio (nes vienam laše yra 400TV) • Neišnešiotiems – vit. D skirti nuo 7 parų iki 1,5m po 1000-1500TV/d arba 100 000-200 000 TV kas 6mėn. –anksčiau, didesnė dozė- 2-3lašai • Įskaityti adaptuotame mišinyje esantį Vit.D, polivitaminus, žuvų taukus (1ml žuvies taukų yra 70TV vit.D3, vit.A, E, nesočiųjų rieb.r. ir omega-3-rieb.r.) –tačiau juose nepakanakamas kiekis, todėl reikia skirti profilaktiškai. Yra kūdikiams polivitaminų preparatai, tačiau visų jam reikiamų medžiagų gaus pakankamai išskyrus vit. D, todėl kūdikis papildomai turi gaut tik vit.D Vaikams iki 10m • Po 500 TV vitamino D kasdien- ypač rudens, žiemos laikotarpiu Šokas vaikų amžiuje Šokas – tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas kraujo cirkuliacijos pablogėjimas, dėl ko blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir metabolizmui reikalingomis medžiagomis. Blogėjant deguonies, metabolinių medžiagų pristatymui ir apykaitos produktų pašalinimui, prasideda anaerobinis metabolizmas, dėl ko vystosi laktatacidozė ir pakenkiama ląstelės struktūra. Dauginės organų disfunckijos sindromas Sutrinka sąmonė, vystosi KN (hipoksija, hiperkapnija), trinka kepenų veikla, krešumas, inkstų veikla ir kraujotaka (tachikardija, hipotenzija). Esant DODS trinka kraujotaka galūnėse negrįžtami pakitimai, trinka krešumai, kitų organų veikla. Cirkuliacijos kategorija • Hipovoleminis šokas (vėmimas, viduriavimas, kraujavimas) dažniausiai pasitaikantis vaikams. • Distribucinis/vazogeninis šokas (sepsis, anafilaksija, nugaros sm. trauma – spinalinis šokas, vaistai, pvz., barbitūratai, antihipertenziniai, fenotiazinai) • Kardiogeninis šokas (aritmijos, kardiomiopatijos, ↑ metaboliniai poreikiai, pvz., tirotoksikozė, feochromacitoma) • Obstrukcinis šokas (hemo/pneumotoraksas, širdies tamponada) • Disociacinis šokas (žymi anemija, MetHbdėl apsinuodijimo nitritais/ nitratais, CO Hb – karboksiHb susidarymas apsinuodijus smalkėmis tiek metHb, tiek karboksiHb negali prijungti deguonies) KOMPENSUOTAS ŠOKAS DEKOMPENSUOTAS ŠOKAS • Tachikardija • Šaltos galūnės • Prailgėjęs kapiliarų priesipildymo laikas (KPL)>2s • Periferinis pulsas silpnesnis už centrinį • Normalus kraujospūdis • Vėliau: sąmonės sutrikimas, diurezės sumažėjimas, metabolinė acidozė, tachipnėja • Anksčiau išvardinti požymiai  • Silpnas centrinis pulsas, periferinis pulsas nečiuopiamas  • Hipotenzija Jei nečiuopiame periferinio pulso, visada SKS bus mažesnis negu norma. Kada įtarti šoką? • Tachipnėja, apnėja, kvėpavimo sutrikimo požymiai, cianozė • Oda blyški, vėsi, ilgas kapiliarų prisipildymo laikas, (“šilto” sepsinio šoko metu oda gali būti normali, tačiau KPL bus prailgėjęs), tachikardija/bradikardija, normo/hipotenzija, bėrimai, šaltas prakaitas • Vangumas/sujaudinimas, silpnumas, oligurija/anurija Pradinės pagalbos prioritetai. Šokas • Užtikrinkite kvėpavimo takų praeinamumą ir skirkite 100% deguonį. • Punktuokite veną (arba kaulą). • Padidinkite cirkuliuojačio kraujo tūrį - skirkite skysčius i/v. • Monitoruokite SpO2, ŠSD ir diurezę. • Pagalvokite, ar nereikia skirti vazoaktyvių vaistų, jei į/v skysčių terapija nėra adekvati. Šoko gydymas: Hipovoleminis šokas 1. Garantuoti kvėpavimo takų praeinamumą (A) ir kvėpavimą (B) – atveriami kvėpavimo takai ir skiriama 100% deguonies terapija. 2. Garantuoti kraujotaką (C) – skiriamos izotoninio druskų tirpalo smūginės dozės (bolusai) 20 ml/kg, į veną ar į kaulų čiulpus sulašinamos ne lėčiau kaip per 20 min.; smūginės dozės kartojamos 2–3 ar daugiau kartų, kol sumažėja tachikardija, atsiranda normali diurezė, pagerėja sąmonė ir odos kraujotaka. 3. Nustačius vidinį arba išorinį kraujavimą: ◦ kraujavimas pagal galimybes stabdomas, nedelsiant pranešama gydytojui konsultantui chirurgui ar traumatologui; ◦ nustatoma nukentėjusiojo kraujo grupė ir Rh faktorius, užsakoma eritrocitų masė ir kraujo plazma; gausaus kraujavimo atveju trečioji smūginė dozė gali būti skiriama eritrocitų masė 10–20 ml/kg. Svarbu! Įprastiniais hipovolemijos atvejais inotropiniai vaistai (dopaminas, dobutaminas) arba vazopresiniai vaistai (adrenalinas, noradrenalinas) neskiriami; išimtiniais atvejais šie vaistai gali būti skiriami kritinei arterinei hipotenzijai koreguoti. Kardiogeninis šokas Svarbu! Skirti širdį saugantį gydymą. 1. Garantuoti kvėpavimo takų praeinamumą (A) ir kvėpavimą (B) – atveriami kvėpavimo takai ir paskiriama 100% deguonies terapija (kaukė, nosies vamzdeliai, CPAP ar NIV); 2. Garantuoti kraujotaką (C): 1. garantuoti sinusinį širdies ritmą, gydyti tachiaritmiją ir bradiaritmiją (vaistais, elektriniais metodais); 2. šalinti obstrukciją ar kitą kardiogeninį šoką sukėlusią priežastį; 3. punktuoti periferinę veną arba kaulų čiulpus; 4. koreguoti prieškrūvį (jei per didelis, skiriama kilpinių diuretikų arba glicerolio trinitrato, per mažas – mažos 5–10 ml/kg skysčių smūginės dozės); 5. koreguoti pokrūvį (jei per didelis, skiriama periferinių vazodilatatorių – kalcio antagonistų, AKF inhibitorių, natrio nitroprusido; per mažas – adrenalino); 6. gerinti širdies inotropiją vaistais, jei koregavus prieškrūvį ir pokrūvį, miokardo inotropija nepagerėjo (milrinonas, levozimendanas, adrenalinas, dobutaminas, dopaminas). 3. Atlikus būtiniausius laboratorinius tyrimus  garantuoti normoK, normoCa ir normoGLC, Hb konc. > 80 g/l. Svarbu! Levozimendanas yra idealus širdį saugantis vaistas. Jis mažina pokrūvį ir gerina miokardo inotropiją, bet nedidina miokardo energijos sąnaudų. Sepsinis šokas Svarbu! Sepsinis šokas nėra vien distribucinis (pasiskirstymo) šokas; jo metu atsiranda hipovolemija ir miokardo disfunkcija. 1. Garantuoti kvėpavimo takų praeinamumą (A) ir kvėpavimą (B) – atveriami kvėpavimo takai ir skiriama 100%. deguonies terapija; jeigu ryškėja stazė didžiajame kraujo apytakos rate (didelės kepenys) arba mažajame kraujo apytakos rate (švokštimas, smulkūs drėgni karkalai plaučiuose), ligonis intubuojamas ir pradedama teigiamojo slėgio ventiliacija, nustatomas didesnis slėgis iškvėpimo pabaigoje (angl. PEEP – positive end expiratory pressure). 2. Garantuoti kraujotaką (C): 1. punktuoti periferinę veną arba kaulų čiulpus ir sulašinti 20 ml/kg izotoninio tirpalo (arba koloidų) smūginę dozę, kartoti iki 60 ml/kg ar daugiau, kol pagerėja hemodinamika arba atsiranda kraujo stazės didžiajame ar mažajame kraujo apytakos rate požymių (žr. 1 punktą); 2. kartu su antrąja smūgine skysčių doze pradedami skirti inotropai (dopaminas 10–20 μg/kg/min. ar / ir adrenalinas 0,05–0,5 μg/kg/min.); 3. atlikus būtiniausius laboratorinius tyrimus, reikia koreguoti hipoglikemiją ir hipokalcemiją 4.  paimti kraujo ir kitų galbūt užkrėstų sričių medžiagą bakteriologiniams pasėliams atlikti ir kuo greičiau skirti antibiotikų į veną (pvz., visuomenėje įgyto sepsio empirinei terapijai tinka penicilinas arba cefotaksimas); 5.  jeigu skiriant anksčiau nurodytą gydymą, šokas išlieka, ligonis intubuojamas ir pradedama DPV, punktuojama ir kateterizuojama centrinė vena, ištiriama SCVO2. Šiltojo šoko atveju skiriama noradrenalino, šaltojo šoko atveju – dopamino ir / arba adrenalino infuzijos būdu; 6. vis tiek išliekant šoko požymiams, įtariamas antinksčių nepakankamumas ir pradedamas pakaitinis gydymas hidrokortizono infuzija. 3. Nustatyti ir gydyti infekcijos židinį (pūlinį – atverti ir drenuoti, įtariant meningitą – rinktis antibiotikus, praeinančius pro hematoencefalinį barjerą, peritonito atveju – atlikti laparotomiją ir pan.).  Svarbu! Sepsinio šoko ištikto vaiko hemodinamikos stabilizavimo veiksmingumo kriterijai: KPL 1 ml/kg/val., normali sąmonė, pagal amžių normalus AKS, laktato koncentracijos sumažėjimas, HCO3 – konc. ↑, SCVO2 > 70%. Anafilaksinis šokas 1. Nukentėjusiajam, kuriam iki anafilaksinio įvykio nėra punktuotos venos, kuo greičiau švirkšti standartiškai praskiestą adrenaliną 0,1 proc. (1 : 1000) – 0,01 ml/kg po oda ar į raumenis (į šlaunies ar žasto sritį; galima durti adata tiesiog per drabužius), maksimali dozė (vienkartinė) – 0,5 ml. 2. Nukentėjusiajam, kuriam iki anafilaksinio įvykio punktuota vena, nutraukti galbūt anafilaksiją sukėlusio vaisto skyrimą, ir lėtai per 5 min. švirkšti 10 k. praskiestą standartinį adrenaliną 1:10 000–0,1 ml/kg į v.( 1 μg/kg). 3. Įvertinti sąmonę, kvėpavimą ir kraujotaką bei teikti pagalbą pagal vaiko pradinio gaivinimo algoritmą. 4. Garantavus (A) bei esant kvėpavimui (B), skirti 100 proc. deguonies terapiją. 5. Garantuoti (C): 1. punktuoti periferinę veną, jei nebuvo punktuota iki anafilaksinio įvykio; 2. sulašinti 20 ml/kg izotoninio tirpalo smūginę dozę, stabdyti koloidų infuziją (lašinimą), jei ji sukėlė anafilaksiją; 3. pamatuoti AKS ir apsispręsti dėl tolesnio skysčių lašinimo bei nuolatinės adrenalino infuzijos į v. 6. Skirti medikamentinį gydymą kitoms anafilaksinėms reakcijoms slopinti pagal anafilaksijos gydymo algoritmą.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!