Ankstyvos kaulų lūžimų komplikacijos. Jų profilaktika, diagnostika ir gydymas

 1. Ankstyvos kaulų lūžimų komplikacijos. Jų profilaktika, diagnostika ir gydymas Klasifikacija: A. Bendros 1. Trauminis šokas (pirmas 3 h) 2. Raumenų guolių (kompartment) sindromas 3. Riebalų embolija (3 – 5 parą) 4. Trombembolija (3-čia savaitė) B. Lokalios 1. Odos perforacija 2. Kraujagyslių sužalojimas 3. Magistralinių nervų sužalojimas Trauminis šokas Definicija: tai ūmus viso organizmo makro ir mikrocirkuliacijos sutrikimas, pasireiškiantis cirkuliuojančio kraujo kiekio ir audinių perfuzijos sumažėjimu bei sukeliantis audinių hipoksiją. “Mikrocirkuliacijos tragedija”. Etiologija: Skausmas Nukraujavimas (į vidų ir/ar į išorę; daug kr. netenkama lūžus dubens kaulams, šlaunkikaulio diafizei, esant atviriems lūžimams) Patogenezė: Skausminiams dirgikliams veikiant CNS bei netekus daugiau negu 20 cirkuliuojančio kraujo kiekio antinksčiai pradeda išskirti daugiau katecholaminų, o pastarieji sukelia pre- ir postkapiliarinių sfinkterių spazmą. Ši apsauginė organizmo reakcija, kuri vadinama “kraujotakos centralizacija”, hipovolemijos sąlygomis užtikrina gyvybiškai svarbių organų veiklą. Vazokonstrikcija bei pablogėjusi perfuzija sukelia audinių hipoksiją ir acidozę. Atsiveria a/v šuntai. Sulėtėjęs kraujo tekėjimo greitis bei kraujo reologinių savybių pakitimai sąlygoja kr. forminių elementų agregaciją ir tuo dar labiau pablogina audinių mikrocirkuliaciją. Hipovolemija dėl: 1) nukraujavimo (vidinio); 2) centraliacijos; 3)  krjg. pralaidumo  edema. Klinika: erektilinė (trunka tik keletą min.) ir torpidinė (slopinimo) stadijos • P -  • AKS -  P/AKS  šoko (Allgöwer) indeksas (N0,5, jei  0,5 šoko klinika) • Kvėpavimas -  (sulėtėjęs)   cor susitraukimų dažnis. Užsidaro ir postkap. sfinkteriai, kraujas teka per šuntus, bet O2 kiekis kraujyje ne , į kvėpavimo centrą patenka arterinis kraujas  sulėtėja kvėpavimas. • CNS – lig. sujaudinimas ar prislopinimas, bet sąmonės praradimas šokui nebūdingas! • Mikrocirkuliacijos sutrikimai – “nago” simpt. (N. 0,2-0,3 s. parausta, 2-3 s šoko atveju). • Šlapimo išskyrimas -  (min. AKS 60 mmHg) • Kūno temperatūra -  (šaltas prakaitas). Laboratorija: • Hb ir Ht – pradžioje N, vėliau - . • Acidozė (lokali – taip, bendros pradžioj g. nenustatyti). • DIK. Gydymas: tik į/v!!! 3 kateteriai (centrinė vena, nosis (02), šlapimo pūslė (stebėti diurezę)) Visas gydymas – infuzinė terapija. 1/3 paros dozės sulašinti per pirmas 2 val. Infuzijos sudėtis - kristaloidai  koloidai  kr. plazmakr. elementai. Ne  3 l/parą vidutiniam žmogui. Džn. 1 l/h 6 litrus. N: 30 ml šlapimo per 1 val. Kt. medikamentai: 1. Nuskausminantys (narkotiniai), g.b. atliekamos nn. blokados. 2. Gliukokortikoidai (prednizolonas 10 –15 mg/kg trumpas kursas(I parą)) 3. Spazmolitikai (Sol. Euphyllini 2,4 5-30 ml/parai, veikia pre- ir pokapiliarinius sfinkterius skirti jei jau palašinti skysčiai dėl hipotenzijos pavojaus) 4. Deguonis 5. Šarmai (4 sodos tirpalas) 6. Sedativa (atjungia CNS: droperidolis, BDZ) 7. Diuretikai (osmotiniai – gl. 40, vit. C 5, 20-30 ml, manitolis) 8. Antikoaguliantai (atsargiai) 9. Antihistamininiai (traumos metu išsiskiria histaminas): Dimedrol 10. Energetinės medžiagos (gl. tirp. su insulinu) 11. Vitaminai 12. Antibiotikai Raumenų guolių sindromas Lokalus nes per guolius neina nei magistralinės kr-ės, nei nervai. >> lokalizacija blauzdos rr. (yra 4 guoliai). Traumos pasekoje sutrinka lokali raumenų guolių kraujotaka ( kraujospūdis) dėl 2 priežasčių: 1) sumažėjo maišelis (uždėjus gipsą,po raumenų operacijos – raiščių plastikai paimė juostą fascia lata); 2) padidėjo raumenų guolio turinys (hematoma, suleisti vaistai, įgėlė bitė, dėl išemijos  kraujagyslių pralaidumas). Klinika: 1) Skausmas – pastoviai stiprėja, nuo traumos praėjus 2-3 h – rėžiantis, pjaunantis. Po 6-10 h žūsta raumenų skaidulos – negrįžtami pakitimai. 2) Hipestezijos  parestezijos  anestezijos. 3) Palpuojant 1-a raumenų grupė skausminga, sukietėjusi. 4) Iškrenta raumenų funkcija, pacientas neatlieka aktyvių judesių Obj. tyrimas: išmatuoti spaudimą atskiruose guoliuose. N 30 cm H2O stulpelio. Yra spec. prietaisai. Gydymas: fasciotomija per pirmas 6 h nuo proceso pradžios. ! Negalima: - • pakelti ir per daug nuleisti galūnės (reikia laikyti širdies lygyje, kad nesutriktų nutekėjimas); • šalčio (lokaliai). Embolia lipidica Definicija: ūmi būsena, kai smulkios arteriolės užkemšamos emulguotų riebalų lašeliais ir tuo sutrikdoma gyvybiškai svarbių organų mikrocirkuliacija. Džn. CNS, plaučių, odos. Etiol: Trauma (kojos kaulų lūžimas, dubuo, sunkūs nudegimai, masyvi minkštųjų audinių trauma). Chirurgija (TEP, riebalų atsiurbimas). Kitos priež.: išorinis širdies masažas, osteomielitas, diabetas, epilepsija) Patogenezė: dėl mechaninių bei biocheminių priežasčių krjg. susidaro riebalų lašelių konglomeratai, kurie užkemša krjg. spindį. Klinika: 20 – 40 m. žmonės. • Sąmonės sutrikimas 66 lumbalinė forma - dezorientuotas • Tachypnoe 78 plautinė forma • Tachycardia 48 • Petechijos 50 • Ht 95 • pO2 73 • pCO2 73 • Trombocitopenija 43 • Lipurija 50 • Rtg: “sniegas” plaučiuose 66 • Jei užsikemša galvos krjg: galvos skausmas, svaigimas, sąm. sutrikimas/praradimas, bendras silpnumas, pykinimas, toniniai traukuliai, kartais galūnių paralyžius. Gydymas Patogenetinio gydymo nėra. • O2 intubacija, DPV • Inf. terapija, lovos režimas • Antikoaguliantai (heparinas 10.000 VV), Gliukokortikoidai (prednizolonas), Spazmolitikai, Dekstranas 40, Alkoholis?, Lipostabilis? Prognozė išgyvena 50 2. Atviri kaulų lūžimai. Gydymo ypatumai ir fiksacijos metodo pasirinkimas Definicija: Fractura aperta – tai lūžimas, kai žaizda aplinkoj turi tiesioginį ryšį su kaulo lūžimo vieta (nebūtinai tame pačiame segmente). Problemos: 1) atviras lūžimas įvyksta dėl didelės energijos traumos – gyjimas apsunkintas; 2) atviri vartai infekcijai. Klasifikacija: • Allgöverio (Vakarų Europoje) 1971 m.: Iº - iki 1 cm žaizda; IIº - > 1 cm; IIIº - masyvi žaizda. • Gustilo ir Andersono: Iº - nedidelė žaizda, padaryta pačiais lūžgaliais iš vidaus. Nėra žaizdos kraštų kontuzijos; IIº - yra žaizdos kraštų kontuzija (padaryta iš išorės). Žaizdos dydis iki 5 cm.; IIIº - žaizda > 5 cm., yra kraštų kontuzija; IVº (ne visi išskiria) – subtotalinė amputacija (galūnė kabo ant kelių sausgyslių). • AO (Lietuvoje dar nepriimta, rodo prognozę): ◦ lūžimo lokalizacija ir morfologija. IC – integument closed IO – integument open → atviras lūžimas IO1 – nėra odos pakenkimo, tik nubrozdinimas (žaizda iš vidaus) IO2 – žaizda iki 5 cm. dydžio IO3 – žaizda > 5 cm. IO4 – “kojinės fenomenas” – oda nutraukiama kaip kojinė, yra dalinis odos atsluoksniavimas IO5 – pilnas odos atsluoksniavimas. Pvz.: 42C3IO3 ◦ raumenų ir sausgyslių pakenkimas MT – musculorum tendinorum (raumenų ir sausgyslių pakenkimas) MT1 – nėra pakenkimo MT2 – pakenkta viena raumenų grupė ar 1 guolis MT3 – 2 ir daugiau MT4 – bent vieno raumenų guolio compartment sindromas MT5 – visų raumenų guolių compartment Pvz.: 42C3IO3MT3 ◦ nervų ir kraujagyslių pažeidimas: NV – nervorum vasorum NV1 – nėra nervų ir kraujagyslių pažeidimo NV2 – pakenktas magistralinis nervas NV3 – pakenkta magistralinė kraujagyslė NV4 – pakenktas magistralinis nervas ir kraujagyslė NV5 – subtotalinė amputacija (galūnė laikosi ant odos tiltelio ar sausgyslių) Klinika: lūžimų ir žaizdų klinika. Gydymas: • Pirmoji pagalba: 1) imobilizacija; 2) aseptinis tvarstis (jei teisingai uždėtas, nuimti tik operacinėje); 3) vengti galūnę išemizuojančių metodų pvz. žguto naudojimo, nes po to didesnė infekavimosi tikimybė. • Gydymas ligoninėje Kiekvienu atveju lūžus ilgiesiems vamzdiniams kaulams turi būti daromas pirminis žaizdos sutvarkymas per pirmas 3 h. Jei negalima per 3 h., nes: 1)sunki ligonio būklė, 2) sunki daktaro būklė, 3) užimta operacinė – a/b priėmimo kambaryje (cefalosporinai į/r) ir bent žaizdos tualetas: nuimti tvarstį, žaizdą plauti antiseptikais, stabdyti kraujavimą: spaustukais, ligatūrom, galūnę imobilizuoti, ant žaizdos tvarstis. Operacija atliekama skubos tvarka. • Pirminio žaizdos sutvarkymo etapai: 1) Incisio – žaizdos pratęsimas; 2) Revisio – kruopščiai apžiūrėti; 3) Excisio (debridement) – pašalinti svetimkūnius, negyvybingus audinius. Gyvų raumenų 4K simptomas: ▪ kontraktiliškumas (atskiros skaidulos); ▪ konsistencija (gyvybinga – standi); ▪ kapiliarinis kraujavimas; ▪ kolor (spalva). Gyvybinga ryškiai rausva, blizgantis paviršius, negyvybinga – balkšvai rausva spalva, matinis paviršius. 4) Užsiūti pirmine siūle. Žaizda turi būti susiūta be tempimo, mažiausiai dviejų aukštų hermetiška siūle, nes vėliau bus naudojamas pastovus plovimas. Jei to atlikti negalime – atviros žaizdos metodas (vokiečiai). Nesiuvama tik oda, vėliau antrinė arba atidėta siūlė, odos plastika (jei atstumas tarp žaizdos kraštų > 3 cm.). Pirminė siūlė nenaudojama, jei: a) > 24 h. po traumos iki pirminio žaizdos sutvarkymo; b) žaizda šautinė arba kąstinė; c) yra odos defektas, negalime suartinti žaizdos kraštų be tempimo. Drenavimas: a) pasyvus – vienas vamzdelis; b) aktyvus - + neigiamas spaudimas; c) pastovus plovimas - 2 vamzdeliais. Per vieną leidžia skystį, per kitą ištraukia. Laikoma 1-2 savaites. Žaizda perrišama hipertoniniais tirpalais. Kartu atliekama lūžgalių fiksacija. Taikoma pirminė osteosintezė (išorinė arba vidinė). • Blauzdos kaulai dėl anatominių ypatumų fiksuojami išorinės fiksacijos aparatu (VGPUL). • Kitų lokalizacijų 1º lūžimai (kaip ir uždarų lūžimų atveju) galima taikyti intra ar ekstrameduliarinę osteosintezę. • 2º (išskyrus blauzdų) gali būti naudojama arba išorinės fiksacijos aparatas, arba osteosintezė plokštele, bet ne intramedulinė (nes infekciją galima numešti į kanalą). • 3º visi lūžimai tik išorinės fiksacijos aparatu. Kuo daugiau laiko praėjo nuo traumos iki operacijos, tuo daugiau indikacijų išorinei fiksacijai. Taip pat ir kuo daugiau užteršta žaizda. Taikomi antibiotikai. Atvirų lūžimų konsolidacija sulėtėja. Lūžimų gydymo eros: 1) gyvybę išsauganti; 2) galūnę išsauganti; 3) lūžimosudėjimo; 4) pilnas galūnės funkcijos išsaugojimas. Šiandien pirmiausia galvoti apie gyvybės išsaugojimą! Kartais išsaugota koja neverta prasčiausio protezo. Komplikacijos: 1) Pūlingos: žaizdos suppuratio (VGPUL 7%, iš jų osteomielitas 50%), osteomielitas. 2) Dujinė gangrena. 3. Politrauma: daugybiniai lūžimai ir mišrūs sužalojimai Definicija: Politrauma –tai dviejų ar daugiau sunkių sužalojimų visuma, kuri sukelia pavojingas bendras organizmo reakcijas (šoką ir pan.). Dauginiai sužalojimai – tai dviejų ir daugiau atramos – judėjimo aparato anatominių – funkcinių segmentų sužalojimai arba dviejų ir daugiau vidaus organų sužalojimų toje pačioje sistemoje. Mišrūs sužalojimai – 2 ir daugiau organizmo sistemų su skirtinga funkcine paskirtimi sužalojimai. Kombinuoti sužalojimai – sukelti vienu metu veikiant organizmą dviem ar daugiau skirtingiems trauminiams agentams (mechaninis, terminis, radiacinis, cheminis). Priežastys • Eismo įvykis (35 - 85% visų politrauminių atvejų): ▪ pėstysis nukenčia dažniausiai (35 - 65%); ▪ vairuotojai ir keleiviai (25 - 35%); • Kritimas iš aukščio (3-47%); • Gamybinės traumos; • Dažnai sunkūs sužalojimai įvyksta esant neblaiviam (7-53%). Gydymas: I. Pirma pagalba. Jos uždaviniai: 1) sustabdyti kraujavimą; 2) imobilizuoti kaklą; 3) imobilizuoti lūžgalius; 4) atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą, intubuoti; 5) nustatyti traumos mechanizmą; 6) susirišti su traumatologiniu centru, pranešti apie ligonį. Vežti pakeleivinga mašina negalima! Kraujavimo stabdymo būdai: • galūnės pakėlimas; • magistralinės kraujagyslės prispaudimas ranka; • spaudžiamas tvarstis (proksimaliai žaizdos – arterinis kraujavimas, distaliai – veninis); • maksimaliai sulenkti galūnę (subintuoti); • surišti rankas už nugaros; • timpa (atsargiai! Tik kur 2 kaulai (pvz.: dilbis), +išimtis – šlaunikaulis. Žąstas – jokių žgutų). II. Stacionaras Klinikiniai periodai: A. Ūmus periodas – nuo traumos momento iki 3 h. po jo. I-a operacinė fazė – gyvybę gelbstinčios operacijos; B. Pirminė (stabilizacijos) fazė – 3 h. – 3 paros po traumos. Apima II-ą operacinę fazę su visomis atidėtomis operacijomis; C. Antrinė fazė – 3-10 para po traumos. Poliorganinio nepakankamumo vystymosi fazė. Taikomas reanimacinis – simptominis gydymas. Operacijos neatliekamos; D. Sveikimo fazė – iki pilno pasveikimo. Liekamųjų reiškinių, komplikacijų gydymas, reabilitacija. • Lygiagrečiai vykdoma diagnostika, reanimacija, chirurgija (gyvybę gelbstinčios operacijos) • Turi dirbti brigada: abdominalistas, reanimatologas-anest., traumatologas, neurochirurgas, torakalistas. • Atvykus į priimamąjį: 1. Pirmiausia į/v netekto tūrio atstatymas srove tam, kad nesivystytų šokas → poliorganinis nepakankamumas. (Iš pradžių periferinėje, vėliau centrinėje venoje). 2. Atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą ir intubuoti (jei nesąmoningas). O2 trūksta audiniuose, nes: - nukraujuoja; - periferinis spazmas, vystosi hipoksija → acidozė → prakiūra kapiliarai (elastazės aktyvumas) → poliorganinis nepakankamumas. 3. Lygiagrečiai vykdoma diagnostika: - dėl ko vystosi šokas; - ar yra kraujavimas ir kur? • pilve: ultragarsas, laparocentezė (95% abu patikimi). Laparocentezė atliekama su troakaru 2 cm į kairę ir žemiau bambos, jei nesimato kraujo – patraukti su švirkštu, jei nėra – lašinti apie 1 l šilto fiziologinio, jei jis nusidažo, yra apie 0,5 l kraujo. Po centezės vamzdelis gb paliekamas 3 paras, nes gali būti dvifazis plyšimas. • krūtinės ląstoje (pagrindinė šokogeninė sritis): - auskultacija; - poodinė emfizema; - Rö, galima įžiūrėti: šonkaulių lūžimus, subliuškusį plautį, tarpusienio padėtį, širdies formą (kraujavimas į perikardą), diafragmos kupolus, jų plyšimą, pilvo organų išvaržas. • dubuo – stipriai kraujuoja: - dubens Rö du kartus: apžvalginė lūžimams, šlapimo pūslės kontrastinė. • Kitos Rö-gramos: ◦ galvos ir kaklo 2 kryptyse – ar yra kaklo stuburo dalių sužalojimai, ar ne (ar galima nuimti Šanso apykaklę); ◦ Tik tada, jei leidžia būklė, galima atlikti galūnių įtariamų lūžių Rö. 4. Kateterio įvedimas į šlapimo pūslę: - diagnozė: ar nesužalota šlapimo pūslė; - šoko gydymo kontrolės tikslu. 5. Chirurginės intervencijos. Esant vidiniam kraujavimui – laparatomija. Visa tai atlikti per pirmas 3 h. – jų metu ligonio būklė dar kompensuojasi. Galima transportuoti į daugiaprofilinę ligoninę (geresnė aparatūra, didesnis patyrimas), bet: • lydi rean.-anesteziologas; • kateteris centrinėje venoje; • intubuotas; • lūžgaliai imobilizuoti; • žaizdos tamponuotos; • paimtas monitoringas. Šioje fazėje atliekamos operacijos dėl CNS pažeidimo. Taisyklė: jei operuoji 3-4 val - 70% gera prognozė, o 4-5 val - 30%. Tačiau CNS sužalojimai neturi pirmumo prieš vidinį kraujavimą (pirmiausia kraujavimas į pilvo ertmę, tik tada į krūtinės ląstą). Atliekamos chirurginės intervencijos šiems sužalojimams šalinti: • uždari ir atviri smegenų sužeidimai ; • tuščiavidurių organų sužeidimai krūtinėje, pilve, šlapimo pūslės plyšimai; • progresuojantis stuburo smegenų spaudimas; • akių ir veido sužalojimai; • periferiniai sužeidimai: ◦ stambių krg. sužeidimai be ir su kaulų lūžiais; ◦ compartment sindromas; ◦ amputacijos; ◦ atviri lūžiai; ◦ uždari šlaunikaulio diafizėl lūžiai; ◦ dubens lūžiai; • šalintini potencialūs septiniai židiniai; • šalintini negyvybingi minkštieji audiniai; • išvalomos masyvios kraujosrūvos. * Atramos – judėjimo aparato mišrios ir dauginės traumos (9 schema). Osteosintezės metodą apsprendžia mikštų audinių pažeidimo laipsnis, ligonio būklė. Žymus minkštų audinių sužalojimas → išorinė fiksacija. * Lūžiai ir compartment. Jei raumenų ischemijos laikas ne ilgesnis kaip 3-4 h. → fasciotomijos. Jei raumenys negyvybingi – rezekcija. Lygiagrečiai atliekama kaulų osteosintezė išorinės fiksacijos aparatais (Iliazarovo, Kalnberzo, Vagnerio ar AO strypiniu tubuliariniu). Jei galūnėje prasidėjo negrįžtami nekrotiniai pakitimai → amputacija sveikų audinių lygyje. * Atvirų lūžių gydymo aspektai esant politraumai: 1) Esant stabiliai ligonio būklei vienu metu sinchroniniu – simultaniniu būdu 2 ar daugiau chirurgų brigados tausojančiais išorinės fiksacijos metodais operuoti lūžius kojose; 2) Jei būklės nepavyksta stabilizuoti – stengtis stabilizuoti, ir tik tada atlikti ankstyvas (iki 48 h.) osteosintezes); 3) Esant kritinei ligonio būklei – apsiriboti pirminiu chirurginiu žaizdų sutvarkymu, o atramos-judėjimo aparato fiksavimas atliekamas supaprastintais metodais, be lūžgalių repozicijos arba operacija atidedama į 10 parą ir vėliau (ypač retai, nes nefiksavus prognozė labai bloga). Audringo daugybinio organų nepakankamumo manifestavimo fazė, ypač 4-7 parą. Simptominis gydymas – gyd. trauminį šoką, kad neišsivystytų ARDS ir pan. Jei intoksikacija tęsiasi > 10 d. – gali pradėti vystytis antrinis nepakankamumas → sepsis. Ne anksčiau 8-9-10 parą galima atlikti: • antrinė siūlė po atvirų lūžių; • frontobazalinių lūžių operacinis gydymas; • veido ir kaukolės lūžių operacinis gydymas; • kaklo, nosies, gerklės operacijos; • pakartotinos operacijos dubens žiede, kojose; • rankų kaulų lūžių osteosintezė. Visos operacijos, kurių geriau mobilizuotų ligonį ir greičiau reabilituotų. Apie 10 parą, toliau šalinamos politrauminės komplikacijos (multiorganinis nepakankamumas, riebalų embolija, sepsis, trombembolija). Rekonstrukcinės operacijos: • spongioplastika; • minkštų audinių rekonstrukcija; • bigių plastika; • visos atidėtos antroje fazėje. 4. Konservatyvaus kaulų lūžimo gydymo metodai. Jų trūkumai ir privalumai 1980 m. - 80% visų kaulų lūžimų buvo gydoma konservatyviai. 1999 m. - 50% ir daugiau – operuojama. Gydymo metodai: A. Imobilizacinis, B. Trakcinis. A. Imobilizacinis metodas Imobilizacija istoriškai sena. Yra aprašymų, kad imobilizuodavo aplipdydami moliu. 95% gipso panaudojimas (kalcio hidroksiapatitas). Pirmas gipsą naudoti pradėjo Pirogovas XIX a. (Krymo kare). • Trūkumai: ◦ mažiausiai 2 sąnariai yra nepaslankūs; ◦ Ilgas gijimo laikas(femur kaklas – 6 mėn.), galūnė ilgam laikui imobilizuojama, gali susidaryti kontraktūros ◦ tiek kiek laiko buvo uždėtas gipsas, tiek laiko trunka ir reabilitacija ◦ kai yra cirkuliarinis tvarstis – nėra galimybės įvertinti audinių būklės; ◦ gipsas fiksuoja ne kaulus, o minkštuosius audinius – tiksliai kaulų nefiksuos. • Privalumai: ◦ nėra operacijos ir komplikacijų po jos; ◦ pigus metodas; ◦ prieinamumas, paprastuma – galima naudoti bet kur, bet kokiom sąlygom. Biomechanika: ◦ tiksli repozicija (6 balai) – imobilizacija naudojama tada, kai bus paslankus lūžimas; ◦ Stabili fiksacija (5) – atslūgus tinimui gipsas gali tapti per platus. ◦ Funkcinis apkrovimas (10) – įtempti raumenis lengvai galima (funkciją atlikti svarbu). • Indikacijos imobilizacijai: ◦ lūžimai be dislokacijos; ◦ lūžimai su dislokacija, kurią pavyksta likviduoti uždaros repozicijos būdu; ◦ laikina imobilizacijos priemonė, pvz. esant politraumai • Gipso technika: ◦ cirkuliarinis gipso tvarstis; ◦ necirkuliarinis: ▪ gipso longetė (juostelė); ▪ gipso lovelis (liemeniui – šiek tiek platesnis). • Taisyklės: ◦ esant ūmiai traumai nenaudoti cirkuliarinio – gali sutrikti galūnės kraujotaka; ◦ imobilizuoti 1-ą sąnarį aukščiau ir 1-ą žemiau lūžio vietos (išimtys fr. radii locotipica, kulkšnelių lūžimai) ◦ distaliai palikti indikatorių – kad įvertinti kr- taką, jutimus (t.y. kad matytųsi pirštai ir pan.) ◦ kur kaulas yra labiau išsikišęs į išorę, turi būti dedamas pamušalas, kad nebūtų pragulų; ◦ gipsą gerai primoduliuoti pagal galūnės formą. • Medžiagos: ◦ Gipso milteliai (hidroskopiški, per daug neprakaituoja galūnė, nealergiški) ◦ Pakaitalai (sintetika, alerginės reakcijos, nepraleidžia vandens (galūnė prakaituoja)). • Netradiciniai imobilizacijos metodai: ◦ Funkcinis imobilizacinis gydymas (Sarmento). Galūnė imobilizuojama (pvz., blauzda) paliekant abu sąnarius laisvus. Dedamas suvarstomas įtvaras, galūnė visą laiką suveržta (g. reguliuoti). Gali lankstyti abu sąnarius – nesivysto imobilizacinė liga. Galima taikyti esant ūmiai traumai. Reikia labai operatyvios ir kvalifikuotos ortopedinės technikos (Lietuvoje nėra), jei kur per laisva – deformacijos, per daug suveržta – sutriks kraujotaka. Taikoma: Kanadoje, Japonijoje, JAV. Sarmento – kanadietis. ◦ Koldvilo (italas). Gydė žąstikaulio viršutinio 1/3 lūžimą. Imobilizuoja tik apačią –žemiau lūžimo vietos, lūžio vieta –neimobilizuota. Lietuvoje kartais taip daroma – dedamas masyvus tvarstis, savo svoriu tempia ranką (taikoma senom močiutėm). B. Trakcinis metodas (lot. tractio – tempti, traukti). Skeletinis metodas. Taikomas išilginis tempimas – lūžgaliai atsistato į savo vietas. 1917 m. pirmą kartą Lietuvoje panaudojo dr. Burba Mažeikiuose. 1926 m. įkalė vinį į koją pirmas Lietuvoje. Kiršneris pasiūlė naudoti vielas. • Biomechanika: ◦ Tiksli repozicija (8) – lūžgaliai reponuojami gerai. Galima pataisyti šonų, kampų dislokacija, net skeveldrinį lūžimą. ◦ Stabili fiksacija (7) – neutralizuoja veikiančias jėgas  pusiausvyra, pakabintas svarelis (blogai tai, kad ligoniui judant keičiasi raumenų įtempimas ir kinta pusiausvyra). ◦ Funkcinis apkrovimas (0) – labai blogas, nėra raumenų įtempimo. Kai lužgaliai atsistato – imobilizuojama, kad būtų geras apkrovimas.  3 sav., po to cirkuliarinis gipsas. • Trūkumai: ◦ Priverstinė padėtis – koja ant Belerio šinos, rankos abdukcinis įtvaras (“malūnsparnis”) – Eito įtvaras; ◦ Ilgą laiką netransportabilus (jei koja min. 3 sav.). ◦ Dėl fiksuotos galūnės vystosi kontraktūros. • Privalumai: ◦ Ne chirurginis metodas. ◦ Pigus. ◦ Mažai traumatiškas. • Indikacijos trakcijai: ◦ Lūžimai su dislokacija, kurių nepavyksta atstatyti manualinės repozicijos būdu arba išlaikyti. ◦ Laikina fiksavimo priemonė prieš operaciją. ◦ C3 tipo lūžimams (daugiaskeveldrinis) – svarbu išlaikyti ašį. N.B. Tai kontraindikacija operacijai! • Būdai: ◦ Tempiant patį kaulą (skeletinis tempimas). ◦ Tempiant mikštus audinius (manžetinis tempimas) – ant odelės klijuoti bintus, naudojama vaikams. • Skeletinio tempimo technika: ◦ Principas – veriama iš medialinės pusės! Visos pavojingos struktūros iš medialinės pusės – labai svarbu jų nepažeisti. Išimtis – tuberositas tibiae – veriama iš lateralinės pusės. ◦ Svoris turi neutralizuoti veikiančias jėgas (priklausomai nuo ligonio svorio). Jei šlaunikaulio lūžis  1/7 kūno svorio, blauzdos  1/7 kūno svorio, rankos – naudojamos spyruoklės (svarelis) – tempiama iš akies. Rö kontr. • Rankai fiksuoti du variantai: ◦ per Balkano rėmą. ◦ spec. abdukcinis įtvaras, pakabinamas svoris. • Netradiciniai tempimo būdai: ◦ Brauno įtvaras – per klubakaulį (5-6 mm) odinis žiedas → remiamas į kirkšnį ir didįjį gumburą, ištempiama galūnė. Trina kirkšnių odą iki žaizdų. ◦ Šede tempimas (vaikams) – manžetinis. Koja sulenkiama 90º kampu per klubo sąnarį ir tempiama į viršų. Svoris – vaiko užpakaliuko svoris. ◦ 90-90 tempimas – koja sulenkiama 90º per klubą ir 90º per kelią. Tempiam 6 sav. 5. Indikacijos operaciniam kaulų lūžimui. Osteosintezės metodai Osteosintezė – kaulų sujungimo operacija. Būna vidinė ir išorinė. A. Vidinė osteosintezė Indikacijos: • Absoliučios: ◦ lūžimai su magistralinių kraujagyslių ir nervų sužalojimu; ◦ lūžimai – išnirimai; ◦ lūžimai su lūžgalių dislokacija ir gresiančia odos perforacija; ◦ atitraukiamieji (avulsiniai) lūžimai – girnelės, olecranon; ◦ kai kas priskiria šlaunikaulio kaklo lūžimus. Galima gydyti konservatyviai – 3 mėn. skeletinis tempimas, 3 mėn. gipse, 50% kad sugis. Dažniau seniems – konservatyvus neįmanomas. • Reliatyvios: ◦ konservatyviai nepavykus reponuoti lūžgalių * Reikalavimai lūžgalių repozicijai: a) neturi būti rotacinio poslinkio (išimtis šlaunikaulio kaklo lūžis); b) šoninis poslinkis ilguosiuose vamzdiniuose kauluose leidžiamas iki 1/3 diametro (tik suaugusiems); c) kampinis varus padėtis iki 11º, neleidžiama valgus. (kampinis leidžiamas vaikams); d) 5-7º gali būti išlinkęs į priekį (antecurvatio), bet neturi būti blauzdikaulio (recurvatio); e) neturi būti sutrumpėjimo. Nuspręsti per 2-3 d.: repozicija ar operacija. ◦ lūžgalių interpozicija (tarp lūžgalių patenka fascijos, skeveldros); ◦ ligonis nori greičiau grįžti į aktyvų gyvenimą (po konservatyvaus gydymo, kiek truko konsolidacija, tiek pat ir reabilitacija). Kontraindikacijos: • Bendros: ◦ sunki ligonio būklė dėl traumos – trauminis šokas ir pan.; ◦ sunki ligonio būklė dėl gretutinių ligų (dekompensacija); ◦ sunkus CD; ◦ sepsis. • Lokalios: ◦ pūliniai žinidiai; ◦ išreikštas audinių tinimas. Operacijos būdai: 1. intramedulinė osteosintezė, 2. ekstramedulinė ost., 3. kombinuota ost. 1. Intramedulinė osteosintezė – kaulą sutvirtinanti konstrukcija įstatoma į kaulo čiulpų kanalą. Pirmasis 1939 m. Kiunčeris įstatė vinį. 1942 m. oficialiai šį metodą įteisino (per karą). 1949 m. ši operacija atlikta Lietuvoje. Vinį galima įkalti dviem būdais: 1) Anterogradinis (netiesioginis) – lūžimo vieta neatveriama, lūžgaliai nereponuojami. Rö kontrolėje. Pasiūlė Kiunčeris. 2) Retrogradinis – lūžgaliai atveriami, pakenkiami audiniai. Vinis kalama į proksimalinę pusę, lūžgaliai sustatomi į vietą, vinis kalama į kitą lūžgalį. Dabar operacija su elektrooptiniu pastiprinimu (EOP). Kiunčerio vinis – tuščiavidurė, kanalo formos, “dobilo” lapo forma, išsikišimai apsaugo nuo vidinio pasisukimo. • Biomechanika: ◦ tiksli repozicija (10); ◦ fiksacijos stabilumas (7-8): ▪ atsparumas tempimui labai blogas (tačiau pas žmogų natūraliai nėra tempimo jėgos); ▪ spaudimas – priešinsis gerai, jei yra geras lužgalių kontaktas (bet jei daugiaskeveldrinis lūžimas – bus neatsparu – skeveldros į šonus); ▪ lenkimas – geras pasipriešinimas; ▪ sukimas – labai blogas pasipriešinimas; ▪ šlytis – labai gerai apsaugo nuo šlyties jėgų; ◦ funkcinis apkrovimas (10), bet biologiškai pažeidžia kaulų čiulpus, kraujagysles, nervus. • Trūkumas – prastas rotacinis stabilumas – negalima taikyti radius lūžimams. • Indikacijos (lokalios): ◦ ilgas vamzdinis kaulas; ◦ skersinė arba įstrižinė lūžio linija. • Kontraindikacijos (lokalios): ◦ daugiaskeveldrinis lūžimas; ◦ ilgas įstrižinis lūžimas (reliatyvi); ◦ kaulų metafizės (jei lūžis > taikomas metodas seniems žmonėms. ◦ Fiksacija: ▪ Seniausias metodas –trisparnė vinis (Smith-Petersono). Daug pseudartrozių; ▪ Trijų spongiozinių sraigtų įsukimas Rö kontrolėje; ▪ LIH fiksatorius; ▪ Erderio vinys (Vakaruose) 5-6 mm storio. Įstumiamos iš distalinio galo į proksimalinį. 3 elastingos vinys įstatomos. Išskirtomas krūvis. 1/3 nesugyja, ypač subkapitaliniai. Jei galva į valgus poziciją (“skrybėlė ant šakos”) – yra tikimybė, kad sugis. Jei varus – maža tikimybė, šiuo atveju naudojamas endoprotezavimas. (Izraelyje endoprotezavimas atliekamas visais atvejais). • C lūžių gydymas tik operacinis. Reikia atverti sąnarį, sudėtinga. Fiksuoja sraigteliais. Prognozė – prasta. Sąnario artrozė, anksčiau ar vėliau – protezuoja. 7. Šlaunikaulio lūžimai. Faktoriai sąlygojantys gydymo metodo pasirinkimą. I. Diafizės lūžimai (3.2.). Klasifikacija • A - paprasti diafizės lūžimai: ◦ A1 – spiralinis; ◦ A2 – įstrižinis; ◦ A3 – skersinis. • B – skeveldriniai: ◦ B1 – spiralinis; ◦ B2 – dauginis skeveldrinis; ◦ B3 – fragmentinis. • C – Dauginiai diafizės: ◦ C1 – spiralinis; ◦ C2 – segmentinis; ◦ C3 – netaisyklingas. Traumos mechanizmas. Tiesioginė trauma – pvz., trenkia automobilio priekis. Dažniau netiesioginė. Lūžus viršutiniam 1/3 proksimalinis fragmentas dislikuojamas į priekį ir lateraliai. Distalinis – medialine ir proksimaline kryptimi (veikia adduktoriai). Lūžus apatiniam 1/3 – proksimalinis fragmentas dislokuojamas į priekį ir medialine kryptimi. Distalinis – dorzaline kryptimi (užpakaliniai blauzdos raumenys). Diagnozė: • Skausmas; • Edema; • Ašis iškrypusi į vidų ar išorę; • Palpuojant skauda; • Judesiai riboti, pėda pasukta į išorę; • anatominis ir santykinis kojos sutrumpėjimas. Gydymas – operacinis, konservatyvus. VGPUL visi operuojami. Išimtis vaikams iki 12-14 m. • Absoliučios indikacijos operaciniam gydymui: ◦ A.femoralis ir megistralinių nervų (n.ischiadicus) pažeidimas; ◦ Gresianti perforacija; ◦ Lūžimas + išnirimas. • Reliatyvi – nepavykusi lūžgalių repozicija. • Metodai įvairūs: osteosintezė plokštele; 2 ir daugiau atviriems lūžimams  išorinė fiksacija. Intramedulinė, jei ne skeveldrinis. Konsolidacija 5 mėn. II. Distalinio galo lūžimai (3.3.). Klasifikacija: • A – viršgumburinis, nesąnarinis. • B – Atitrūksta vienas iš krumplių (džn. lateralinis): ◦ B1 – sagitalinis lateralinio krumplio; ◦ B2 – sagitalinis medialinio krumplio; ◦ B3 – frontalinis krumplio lūžimas. • C – sąnariniai skeveldriniai šlaunikaulio lūžimai: ◦ C1 – paprastas abiejų krumplių lūžimas; ◦ C2 – stambiaskeveldrinis metafizinis lūžimas; ◦ C3 – smulkiaskeveldrinis lūžimas. Mechanizmas: dažnai nuo netiesioginės traumos: krentant ant ištiestų kojų (lenkimo ar sukimo elementas). Klinika: deformacija, patinimas, ašinis apkrovimas  skausmas, patologinis judrumas. Būtinai pažiūrėti: • Periferinių kraujagyslių pulsaciją (a. dorsalis pedis); • A. tibialis posterior šaką. M.gastrocnemius patraukia distalinį lūžgalį, o jis prispaudžia ar nuplėšia a.poplitea. Labai sunkūs lūžimai, beveik visada šokas. Būtinas kontrolinis Rö. Gydymas (A ir C konservatyviai, B – operuoja). • A. Jei lūžis be poslinkio, vidutinio amžiaus žmogus  skeletinis tempimas, imobilizacija. • B. Ankstyvas operacinis gydymas. Sritis, kur žmogaus raumenys atlieka didžiausias ekskursijas kaulo atžvilgiu. Skirti gydomąją mankštą. Kaliusas privirina raumenį prie kaulo  nelankstys per kelio sąnarį. • C. Jei kaulinė košė – svarbu atstatyti galūnės ašį  skeletinis tempimas. Komplikacijos • Magistralinių kraujagyslių ir nervų nutraukimas. • Potrauminė kontraktūra. • Deformacija (varus ar valgus). • Lūžimo nesuaugimas. Konsolidacija 4 mėn. 8. Blauzdos kaulų lūžimai. Jų konservatyvus ir operacinis gydymas. Indikacijos išorinės fiksacijos metodui. Vieni dažniausių. Anatomija: arti blauzdikaulis, antkaulis labai skausmingas, nėra galingo raumenyno – lengvai išlenda kaulas. Blogai gyja apatinis 1/3. Mechanogenezė • Tiesioginė (automobilio buferis) B tipo lūžimams. • Netiesioginė (slystelėjo, pėda fiksuota  A tipo). Blauzdikaulio lūžimą sukelianti jėga per membrana interossea perduodama į šeivikaulį  sąlygoja dviejų kaulų lūžimą. • Viršutinio blauzdos 1/3 lūžimai – džn. po tiesioginio smūgio, autoavarijų metu, užkritus dideliam svoriui. Lūžio linija skersinė ar skeveldrinė. 35 iš jų atviri lūžiai. Galūnė sutrumpėja 0,5-1 cm. Antekurvacijos deformacija ir neryški valgus padėtis. • Vidurinis 1/3 – džn. nuo tiesioginės traumos. Ryški valgus deformacija, sutrumpėja 1-4 cm. • Apatinis 1/3 - dėl netiesioginės traumos (krentant paslydus). Lūžimo linija įstrižinė, spiralinė, galūnė sutrumpėja 3-4 cm, valgus ir rekurvacijos deformacija. Nusiskundimai: skausmas, patinimas, neįmanoma atsiremti (esant izoliuotam fibulos lūžimui atsiremti pažeista galūne galima). Klinika • Platus patinimas (g. prikraujuoti po oda 300ml). • Padidėjusi blauzdos apimtis. • Patologinis judrumas. • Sutrumpėjusi galūnė. • Oda įtempta, blizga. • Deformacija. • Krepitacija. • Distalinio fragmento rotacija į išorę. Sužalotos galūnės būklės įvertinimas: nusiskundimai, klinika, objektyvi būklė, žaizdos būklė (jei lūžimas atviras), neurovaskulinė būklė. Skubios priemonės • Imobilizacija (nuo pirštų galų iki gluteus raukšlės Kramerio įtvaru). • Nuskausminimas. • Į/v kristaloidų infuzija. Tyrimai • Priekinė – užpakalinė ir šoninė Rö. • Klinikiniai tyrimai (kr. gr., krešumas, biochemija). • Išskirtiniais atvejais CT arba skenavimas (pvz. pseudartrozė). • Technezium esant impresiniams lūžimams. Gydymas • Ikihospitalinis: kvėpavimo ir kraujotakos užtikrinimas, neurovaskulinės galūnės būklės įvertinimas, atviro lūžimo žaizdos sutvarkymas, atsargi galūnės trakcija ir imobilizacija, parenterinis nuskausminimas. • Priėmimo kambaryje: imobilizacijos įvertinimas ir reikalui esant jos papildymas, tetenus profilaktika esant odos pažeidimui, a/b esant atviram lūžimui, žaizdos būklės įvertinimas, infuzinė terapija, Rö ir klinikinis ištyrimas, Rh ir kr. gr. nustatymas. • Hospitalinis: ◦ Konservatyvus: skeletinis tempimas 4 sav. (viela per kulnakaulį 5-6 kg svoris), pooperacinė slauga (g.b. ložės sindromas). Praranda judesius per čiurnos, kelio sąnarius. Kaulas negaunantis krūvio retėja – osteopenija. ◦ Operacinis: ▪ Išorinė osteosintezė (aparatu): • visuomet atviram lūžimui; • jei yra uždaras C tipo lūžimas – galimybė valdyti suaugimą (diafizės daugiafragmentinis, skeveldrinis). ▪ Vidinė osteosintezė: • diafizės lūžis plokštele, sraigtais; • išsiv. šalyse – intramedulinė osteosintezė su skersiniu tvirtinimu. • Klinikinės indikacijos: ◦ atviri lūžimai. Privalumai: ▪ mažai traumatiškas metodas; ▪ židiny nepaliekamas svetimkūnis; ▪ stabiliai fiksuojami lūžgaliai; ▪ galūnė gerai prieinama iš visų pusių; ▪ ligonis transportabilus; ▪ metodas bet kada gali būti papildytas; ◦ politrauma: ▪ mažai traumatiškas; ▪ gali būti papildomas; ▪ gali dirbti 2 chirurgų brigados; ◦ skeveldriniai lūžimai – išlaiko galūnės ašį ir ilgį; ◦ infekuoti lūžimai – nepalieka svetimkūnių audiniuose; ◦ nesuaugę arba netaisyklingai suaugę lūžimai. Gerai fiksavus galima tolinti → distrakcija (neviršijant 1 mm per parą). Ypač naudinga, kai reikia ašies korekcijos. • Ortopedinės indikacijos: ◦ galūnių pailginimas. Aparatas skatina kaliuso išsivystymą, jei toliname, kaliusas transformuojasi, prailgėja kaulas (laipsniškai tempiant iki 4-5 cm. Max. – 11 cm.); ◦ distrakcinė osteogenezė – kaulų defekto gydymas. Fragmento transportavimas; ◦ kaulų platinimo operacijos; ◦ galūnės formą koreguoti (kreivos kojos). Komplikacijos • Neurovaskulinės: rr. guolio sindr., peronealinio nervo pažeidimas. • Infekcija: žaizdos supūliavimas, osteomielitas. • Sulėtinta konsolidacija arba lūžimo nesuaugimas. • Riebalų embolija. • Trombembolija. 9. Žąstikaulio išnirimai. Jų klasifikacija, diagnostika, gydymas 50-60 visų išnirimų, nes mentės sąnarinės duobės paviršius 3-4 kartus mažesnis už sąnarinį galvos paviršių. Išnyra dažniau jaunesniems žmonėms krentant ant ištiestos rankos. Klasifikacija: • Trauminiai pirminiai. • Įprastiniai. • Pagal lokalizaciją: ◦ Priekiniai; ◦ Priekiniai – apatiniai (iki 95 - vad. Bankart’o pakenkimas – antkaulis atsisluoksniuoja ir galvutė išnyra tarp labrum glenoidale ir mentės kaulinės dalies); ◦ Užpakaliniai; ◦ Užpakaliniai – apatiniai. Klinika: • Stiprus peties skausmas ( judinant). • “Atneša” ranką. • Pasyvūs judesiai – spyruokliniai (labai skausmingi). • Palpuojama tuščia sąnarinė duobė. • Jei apatinis – pažastyje apčiuopiama žąstikaulio galva. • Dviejų krypčių Rö. Gydymas: Repozicijos: • Hipokrato: ligonis guli, gydytojas suima abiem rankom dilbio distalinį galą, į pažastį įremia kojos kulną (kulnu spaudžia žąstikaulio galvą, kartu tempia ranką). • Moto: ligonis pasodinamas. Asistentas per išnertos rankos pažastį apjuosia rankšluostį ir laiko sveikojoje pusėje peties lygyje. Gydytojas suima distalinį išnarinto žąsto galą, pakelia į horizontalią padėtį, kartu tempia ir atstato. • Kocherio (priekiniam išnirimui): ligonis guli ant nugaros, pažeistas petys už stalo krašto, jei pažeistas dešinys žastikaulis – gydytojas dešine ranka suima stačiu kampu sulenktą ligonio alkūnę, kaire ranka – distalinę dilbio dalį (alkūnė prie priekinės pažasties linijos). ◦ I etapas. Asistentas prilaiko ligonį. Gydytojas įtempęs žąstą distaline kryptimi iš lėto pradeda jį atitraukti nuo krūtinės ir kartu dilbį suka išorėn iki šis pasiekia frontalinę kūno plokštumą. ◦ II etapas. Lėtai kelia dilbį aukštyn ir į priekį taip, kad ligonio alkūnė šliaužtų krūtinės ląstos paviršiumi krūtinkaulio link ir aukštyn. ◦ III etapas. Staigiu judesiu pasuka dilbį sveikojo peties kryptimi. • Džanelidzės: Ligonis guldomas ant šono, pakenkto žąsto pažastis remiasi į stalo kampą, išnerta ranka laisvai kabo tarp stalų. Gydytojas ranką sulenkia per alkūnės sąnarį ir abiem rankom suėmęs už dilbio, truputį sukdamas žąstą, tempia jį žemyn. • Pasyvus: Ant kybančios rankos riešo kabinamas svarstis. • 10 d. – 2 sav. imobilizacija (torakobrachialinis įtvaras), po to reabilitacija. • Operacinis. Įprastiniai (habitualiniai) išnirimai • Po traumų – įgytas. • Įgimtas sąnarių laisvumas. Įprastinis – kai trauma neadekvati judesiui (pvz. rengiantis). Gydymas: tik operacinis ( 300 metodų). Dažniau Bankarto išnirimas, todėl dažniau Bankarto operacija: inkariniais (Mitek) siūlais užlopomas defektas - 100 efektas. Nereikia imobilizacijos, 3 sav. – pasyvūs judesiai, vengiant išorinės rotacijos, 2-2,5 mėn. reabilitacija. 10. Žąstikaulio lūžimai. Klinika, diagnostika, gydymas 1. Proksimalinio galo Chirurgijoje naudojama Rukeredo klasifikacija (4 fragmentų): • Tuberculum minus lūžimas • Tuberculum majus lūžimas • Abiejų tuberkulų lūžimas (reikia operuoti, nes juos nutraukia mažieji rotatoriai). • Keturių fragmentų lūžimas (įskaitant kaklo) (reikia operuoti, nes juos nutraukia mažieji rotatoriai). Mechanizmas: • Kritimas ant peties ar ištiestos rankos (dažniau vyresniame amžiuje). • Krentant ant sulenktos alkūnės (ant pilvo). Diagnozė: • Įkaltinis lūžimas: galimi judesiai, bet riboti, skausmingi, ypač abdukcija. • A1: judesiai skausmingi, riboti, aktyvi rotacija ir abdukcija negalima. • A3: nesunku diagnozuoti – padidėja sąnario apimtis, deformuotas viršutinis 1/3, labai skausmingi judesiai. • Rö. *Ypač komplikuoti išnirimai + lūžimai. Gydymas tik operacinis. * Chirurginio kaklo lūžimai. Gydymas: • Be dislokacijos – Dezo tvarstis, abdukcinė pagalvė. • Su dislokacija ir nepavyksta atstatyti – operuojama (retai skeletinis tempimas): osteosintezė atramine T ar L formos plokštele ir imobilizuoti ant abdukcinės pagalvės. 2. Diafizės Dažniau dėl tiesioginės traumos (metalinė lazda). Diagnozė: • Su dideliu poslinkiu nesunki. • Deformacija. • Kaulo ašies iškrypimas (m. deltoideus tempia proksmaline ir lateraline kryptimi). • Skausmas labai stiprėja bandant minimaliai judinti sąnarį. • Alkūnės sąnario judesiai riboti, labai skausmingi. • Anatominis ir santykinis žąsto sutrumpėjimas. • Rö. • Periferinė neurologija (ar nepažeistas n. radialis). Gydymas: Dažnai operacinis. Suauga per 2-2,5 mėn. • Plokštele (kompresine, neutralizuojančia). • Intramedulinė osteosintezė su skersiniu tvirtinimu). 3. Distalinio galo A tipo (ekstrasąnariniai) Mechanizmas: • Tiesioginė trauma. • Netiesioginė: ◦ Ekstenzinis (atsiremiant ant maksimaliai ištiestos per alkūnės sąnarį rankos). Trigalvis raumuo tempia distalinį fragmentą dorzaline kryptimi. ◦ Fleksinis (smūgio metu ranka maksimaliai sulenkta per alkūnės sąnarį). Tarp fragmentų susidaręs kampas pagrindu nukreiptas į priekį. Diagnozė: • Patinimas. • Skausmas  minimaliai judinant per alkūnės sąnarį. • Judesiai negalimi ar riboti. • Rö dviejų krypčių. • Deformacija  jei ryški lūžgalių dislokacija. Gydymas: Dažniau su dislokacijom  operacinis. 2 plokštelėm (medialine ir užpakaline-radialine). Tvirta fiksacija reikalinga, kad nereikėtų imobilizuoti gipsu (kas alkūnės sąnariui visai netinka). Po operacijos – funkcinis gydymas, kad neišsivystytų kontraktūra. Dažnai atliekama osteosintezė su olekranon osteotomija – kad prieitų prie viso humerus distalinio galo. 11. Dilbio kaulų lūžimų gydymas. Klinika, diagnostika, gydymas I. Proksimalinio galo lūžimai • olecranon lūžimas. • Nedidelės jėgos lūžimai: >> seniems pacientams nuo netiesioginės traumos, įvyksta staigiai susitraukus ir trigalviui ir dvigalviui raumenims (avulsinis lūžimas) • Didelės jėgos lūžimai. > jauniems, nuo tiesioginės traumos. > kartu būna ir alkūnkaulio diafizės lūžimai. • Klinika: kadangi aprūpinimas krauju geras dažnai aplinkui būna hematoma, skausmas, patinimas, negali ištiesti dilbio prieš gravitacijos jėgą, skausminga supinacija, pronacija • Gydymas. Tik chirurginis: fiksacija vielomis, sraigtais, plokštele. Jei pacientas senas ir galima pagalvoti apie olecranon pašalinimą. • radius galvos lūžimai: • dažniausi alkūnės srities lūžimai suaugusiems. Klasifikuojama pagal Mayo į keturis tipus (nuo be dislokacijos iki smulkiaskeveldrinių). • Gydymas: osteosintezė plokštele, dalies ar visos galvos pašalinimas, galvos endoprotezavimas (modernus metodas LT dar netaikomas). • labai svarbi ankstyva reabilitacija (mankšta), kad nesivystytų kontraktūros. Alkūnės sąnariui imobilizacija netaikoma. II. Diafizės lūžimai • Izoliuoti stipinkaulio. • Izoliuoti alkūnkaulio. • Abiejų kaulų lūžimai. Pagrindiniai lūžimai: 1. Montedžio (Monteggia) – “apsigynimo” lūžimas Ulna diafizės lūžimas ir radius galvutės išnirimas (plyšta lig. annulare). Diagnostika • Palpuojant alkūnės sąnario priekinį paviršių – apčiuopiama stipinkaulio galva. • Dilbio pronacija ir supinacija labai skausminga. • Anatominis ir santykinis dilbio sutrumpėjimas. • Patinimas. • Skausmingi ir riešo judesiai. • Rö. Gydymas. Atstatyti ulna ilgį ir lūžgalių padėtį (radius pats atsistato). Dabar dažniau operuoja – osteosintezė plokštele, po to 2-3 sav. imobilizacija. 2. Galiaci (Galeazzi) – “puolimo” lūžimas Radius lūžta, ulna distalinis galas išnyra. Diagnostika. • Tipiška dilbio ir plaštakos padėtis – manus radioflexa: dilbis iškrypęs į radialinę pusę, plaštaka addukuota, išryškėja distalinio alkūnkaulio galo kontūrai. • Galima apčiuopti išnirusį alkūnkaulio galą. • Skausmas. • Judesių skausmas, ribotumas. • Rö (reikia gretimų sąnarių). Gydymas: radius osteosintezė plokštele, ulna pati atsistato. Imobilizacija 2-3 sav. 3. Lūžta abu kaulai Dažniau tiesioginė trauma (geležiniu strypu trenkia į dilbį, suspaudžia tarp 2 daiktų). Diagnostika. • Jei lūžgaliai pasislinko – sutrumpėja dilbis, deformacija. • Edemos. • Proksimalinis lūžgalis supinuotas, distalinis – pronuotas. • Skausmas  judinant per riešo ir alkūnės sąnarius. • Rö. Gydymas: visuomet operuojami – osteosintezė plokštelėmis. Imobilizuoti nereikia. Kuo mažiau pažeisti membrana interossea, pažeidus vystosi 2 kaulų suaugimas (sinostozė). 12. Stipinkaulio lūžimai tipinėje vietoje. Klinika, diagnostika, gydymas Tai vienas iš dažniausių lūžimų (10-15 visų lūžimų). Pagyvenusiom moterim pasitaiko 2-3 x dažniau nei vyrams. Yra ryškus sezoniškumas  ( žiemos metu, kai slidu). Tipinio lūžimo linija paprastai eina 2-3 cm nuo proksimalinio stipinkaulio galo. • Kolle lūžimas – krenta ant delno, ranka ištiesta per alkūnės sąnarį, riešas maksimalioj ekstenzijoj  lūžta radius metafizės distalinis galas  lūžgalių distalinis galas dislokuojamas į ekstenzorių pusę. • Smith lūžimas – krenta ant nugarinės plaštakos pusės  distalinis galas dislokuojamas į fleksorių pusę (gali būti fleksorių plyšimas). Labiau linkęs dislokuoti. Diagnostika: • Padidėja riešo sąnario apimtis. • Patinimas, deformacija. • Plaštaka pakrypusi į radialinę pusę. • Distalinio galo daformacija prie Kolle lūžimo primena “šakutę”. Distalinis fragmentas pasislinkęs proksimaline ir dorsaline kryptimi. • Palpuojant – lokalus skausmas. • g.b. pažeistas n. medianus ar n. radialis šakos (todėl negalima tikrinti krepitacijos)  jutimo (skausmai, parastezijos, anestezija) ir/ar motorikos sutrikimas • Jei didelė dislokacija – galima apčiuopti distalinio fragmento kraštą. • Judesiai per riešą labai skausmingi ir riboti. • Rö 2 krypčių. Gydymas: vienmomentė repozicija (jei lūžis stabilus): tempiama už nykščio ir I, II pirštų. Imobilizacija gipso longete nuo proksimalinio dilbio 1/3 iki pirštų pagrindo. 4-6 sav. sekti, kad neįvyktų antrinė dislokacija. Jei lūžis sudėtingas (C tipo) ar įvyko antrinė dislokacija, atliekama repozicija ir dedama plokštelė arba išorinės fiksacijos aparatas. • A3 – reponuojami, imobilizuojami gipso longete. Rö kontrolė (dėl antrinio poslinkio) po 7-10 d. • Pirminis B (su poslinkiu) – T formos plokštelė, imobilizacija 2-3 sav. longete. • Pirminis C (su poslinkiu) – išorinės fiksacijos aparatu. Po 6 sav. Rö kontrolė. • Antrinio lūžio A tipo – osteosintezė Kiršnerio vielomis (pagal Kapandži): per lūžio liniją iš proksimalinės pusės veriamos Kiršnerio vielos, kad distalinis lūžgalis būtų lyg “krepšelyje”. Komplikacija: Folkmano kontraktūra dėl cirkuliariniu gipso tvarsčiu suspaudžiami dilbio raumenys – aseptinė nekrozė. Persodinamas m.gracilis, norint atkurti minimalius riešo judesius. 13. Dubens kaulų lūžimai. Jų klasifikacija, klinika, diagnostika ir gydymas Anatomija Klubakaulis + sėdynkaulis + gaktikaulis  dubenkaulis. Dubuo tai žiedas. Dubens kaulų jungtys: ◦ sąvarža – symphisis pubica ◦ junctura sacroiliaca Susidaro sąnariai su savo judrumu. Simfizėje yra meniskas, kuris amortizuoja. Dubens lūžimams būdinga: • jauni žmonės • blogi rezultatai • sunkios stambios traumos • sunki reabilitacija Klasifikacija (AO): A. Stabilūs (Lig. sacroiliaca nepažeistas. Konservatyvus gyd.) A1 – lūžimai be žiedo pakenkimo A2 – stabilūs, minimaliai dislokuoti žiedo lūžimai B. Rotaciniai nestabilūs, vertikaliai stabilūs B1 – “atviros knygos” lūžimai – krentama iš viršaus ant sėdynės ar tiesioginis smūgis į nugarą (sėdynę), nukenčia junctura sacroiliaca B2 – lateralinės kompresijos: ipilateraliniai lūžimai – priekiniai dubens elementai susikryžiuoja. Junctura sacroiliaca pažeidžiama toje pačioje pusėje. Smūgis iš šono. B3 – lateralinės kompresijos: kontralateraliniai – nukenčia ir priešingos pusės junc. sacroiliaca C. Rotaciniai ir vertikaliai nestabilūs. Veikia išilginis apkrovimas (kritimas iš viršaus ant kojų, automob. avrijoje sudavus per kelius  pažeidžiamas dubuo. Nestabilus 1 ar abu dubens kaulai. C1 – Unilateraliniai (1 pusės vertikalus nestabilumas) C2 – Bilateraliniai C3 – su gūžduobės lūžimu G.b. pažeista šlap.p., rectum ampulė, l. kraujuoja (1,5 – 2 l). Yp. kraujuoja iš kryžkaulio, nes spongiozinis kaulas. Simfizės pažeidimas – simfiziolizė (N – tarpas 7 mm). Simptomai • teigiamas dubens priekinis apkrovimas: ligonis guli ant kieto pagrindo  spaudžiant klubakaulio sparnus  g. pajusti kaulų paslankumą. • tegiamas šoninis apkrovimas : spausti sparnus į vidų  paslankumas • g.b. nukraujavimo požymių I pagalba: 1. kuo 1 cm ▪ proksimalinė dislokacija (vienas iš klubakaulio sparnų aukščiau nei kitas) > 0,5 cm ▪ klubakaulio lūžimo diastazė >0,5 cm ▪ kryžkaulio lūžimo diastazė > 0,5 cm ▪ L5 slankstelio šoninės ataugos lūžimas ▪ gaktinės sąvaržos tarpas > 2,5 cm • Inlet nuotrauka : tubusas nuo galvos 45 kampu nukreiptas į dubenį (leidžia pamatyti sacroiliaca diastazę) • Outlet : atvirkščiai – matom klubakaulio sparnus, proks. diastazę, L5 skers. ataugą. Gydymo būdai: Operacinis gydymo būdas indikuotinas : • B tipo su poslinkiu • C tipo – visiems Dubens žiedo sužalojimų fiksacijos metodai: a. Skeletinis tempimas b. Išorinė fiksacija i. Dubens spaustuvas ii. Išorinės fiksacijos aparatas (daroma kai negalima atlikti vidinės fiksacijos – pragulos, žaizdos, politrauminis ligonis) c. Atvira repozicija ir vidinė fiksacija i. Priekinio komplekso fiksacija 1. simfizės fiksacija 2. gaktikaulio šaknų fiksacija ii. užpakalinio komplekso fiksacija 1. priekinė simfizės fiksacija 2. užpakalinė simfizės fiksacija 3. kryžkaulio 14. Stuburo lūžimai. Galimos komplikacijos. • Didžiausio invalidizavimo priežastis. Sukelia paraplegiją, tetraplegiją (jei pažeista kaklinė dalis). • NS baigiasi ties L1 – L2 . Po to tęsiasi cauda equina. >> lūžta lanksčiosiose dalyse – kakle ir krūtinės – juosmens sandūroje (Th12 – L1): • 50-60 - kaklo srityje • Likę – torakalinėje, juosmeninėje ir kryžmens srityje • seniliniai lūž. >> būna torakalinėj srityje Stuburo atsparos kolonos: - priekinė kolona (priek. išilg. raištis + priek. pusė kūno + priek. disko dalis) - vidurinė kolona (užp. išilg. raištis + užp. kūno pusė + užp. disko dalis) - užpakalinė kolona [svarbiausia] (slankstelių lankai + sąnariai + geltonasis raištis + lig. supraspinosum + lig. infraspinosum) Padeda nustatyti ar lūž. stabilus. Jei lūžusios 2 kolonos  lūž. nestabilus. Klasifikacija Pagal komplikacijas I. Izoliuoti (tame tarpe „mažosios traumos“ – lūžęs lankas, lūžę sąnariukai) II. Neurokomplikuoti (iki 80%) Potrauminė spondiloartrozė  antrinė dislokacija. Jei kompresija III visada nukenčia sąnariukai  jų potrauminė artrozė. Biomechaninė kl-ja 1. sprogstamieji lūžimai: krentant iš viršaus, didelis ašinis apkrovimas, lūžgaliai išsibarsto, g.b. NS pažeidimas. 2. Pleištiniai lūž. : Ašinis apkrovimas + flexija  priekinė kolona suspaudžiama, o užpakalinė – ekstenzijoje 3. Lūžimai - išnirimai : Nestabilūs. Nukenčia visos 3 kolonos. Visada būna neurologinė simptomatika. Neurokomplikacijų išsivystymo mechanizmas: ◦ pirminis nugaros smegenų pertempimas, sukrėtimas, sumušimas, suspaudimas lūžgaliais, kraujosruva ◦ antrinis pažeidimas dėl išemijos-hipoksijos Transportavimas 1. transportinis “šanso” įtvaras ant kaklo 2. jei neturim 1.  2 drabužių gumulai iš šonų galvai fiksuoti 3. Kramerio įtvaras 4. jei įtariam krūtinės ar juosmeninės dalies lūžimą – guldyti ant nugaros 5. jei įtariam juosmeninės dalies lūžimą – volelis po juosmeniu Klinika: Izoliuoti uždarieji stuburo lūžiai iš esmės nėra pavojingi, sugyja per porą mėnesių be rimtesnių liekamųjų reiškinių, nors po kelių metų dėl atsiradusio nestabilumo ar deformacijų gali tapti varginančių negalavimų ar skausmo priežastimi. Skiriamas pilnas (visiškas) ir dalinis nugaros smegenų sužalojimas. Pilnas nugaros smegenų pakenkimas (pilnas skersinis trauminis mielitas). Sudaro 44% neurokomplikuotų traumų. Jo metu būna pilnas arefleksinis paralyžius ir totalinis jutimo sutrikimas žemiau pažeidimo lygio. Priapizmas ar prolonguotas plantarinių fleksorių atsakas – blogos prognozės ženklai. Jei pilno mielito klinika užsitęsia ilgiau kaip 24-48 val., neurologinė simptomatika atsistato labai retai. Iš karto po traumos įvyksta spinalinis šokas, kuris pasireiškia kaip atsakas į nutrūkusius impulsus iš aukštesniųjų centrų. Užgęsta visa refleksinė veikla, todėl paralyžius pradžioje vangusis (periferinis, su „3A“ – atonija, arefleksija, atrofija klinika). Kartu prasideda ir šlapimo pūslės atonija, paralitinis žarnų nepraeinamumas, dėl įvykusio vazomotorų paralyžiaus išsiplečia krg. ir labai krenta spaudimas ir kūno temperatūra (distribucinio šoko rūšis). Esant grįžtamam pažeidimui funkcijos bent iš dalies pamažu atsistato (gali trukti iki 5m.), o esant negrįžtamam pažeidimui slopinimo procesai pamažu išnyksta. Atsikūrus refleksinei veiklai, dėl spinalinio automatizmo išryškėja žemesnių sričių spastinis paralyžius (centrinis, su „2H+2P“ klinika – hipertonusas, hiperrefleksija, patologiniai refleksai ir sinkinezės). - aukštas kaklinis pažeidimas: visų galūnių spastinis paralyžius (tetraplegija), dažnai pažeidžiamas ir n.phrenicus, abipusis laidinis jutimo sutrikimas, radikulalgijos, taip pat retencijos tipo dubens organų funkcijos sutrikimas - ties cervikaliniu stormeniu: tas pats, bet vangusis rankų ir spastinis kojų paralyžius - krūtininėje dalyje: spastinis kojų paralyžius (paraplegija), abipusis laidinis jutimo sutrikimas, radikulalgijos, retencija. Dalinis nugaros smegenų pakenkimas (nepilnas skersinis trauminis mielitas) - Priekinės nugaros smegenų arterijos sindromas (arba tiesiog priekinis sindromas): Jo atveju, dėl tr. corticospinalis ir tr. spinothalamicus pažeidimo, žemiau (kaudalinėje dalyje) atsiranda pilnas paralyžius su hipoanestezija ir hipalgezija (paviršinių jutimų pakenkimas), tačiau vibracijos ir padėties (gilieji) jutimai išlieka visiškai nepažeisti arba pažeidžiami nežymiai. - Užpakalinis sindromas: Pažeidus užpakalinius pluoštus pasireiškia tik giliųjų jutimų sutrikimu - Nugaros smegenų centrinio pažeidimo sindromas: Būna dėl centrinės pilkosios nugaros smegenų dalies pažeidimo. Kaklo dalies pažeidimo atveju daugiau nusilpsta arba visiškai paralyžiuojamos rankos, o kojos pažeidžiamos mažiau. Pažeidimas ryškesnis distalinėse galūnių dalyse. Įvairiai susilpnėja skausmo, temperatūros ir prisilietimo jutimai, iš dalies išlieka jutimai kryžkaulinių segmentų srityje, sutrinka pūslės ir išorinio išangės sutraukiamojo raumens veikla. - Brown-Séquard’o (pusės nugaros smegenų pažeidimo) sindromas: Pažeidimas, kurio metu toje pačioje pusėje atsiranda judesių sutrikimas, susilpnėja propriocepciniai (vibracinis ir padėties) jutimai, o priešingoje pusėje 2 segmentais žemiau pažeidimo lygio susilpnėja skausmo ir temperatūros jutimai. Jei pirmą parą pažeidimo simptomai pradeda regresuoti – prognozė gera. Dažniau būna asimetriniai nepilni nugaros smegenų pakenkimai nei klasikinis Brown-Séquard’o sindromas. - Šaknelių pažeidimas: Būna 17% kaklinių pažeidimų – labiausiai nukenčia C5-7 segmentai. Apie 5% ligonių paralyžiuojama viena ranka, šie pažeidimai vadinami brachialine monoplegija. Be to skiriama: - Conus medullaris sindromas: Smegenų kūgis sužalojamas lūžus L1 slanksteliui. Pasireiškia simetriškas, nuolat vangus kojų paralyžius, jutimo sutrikimai tarpvietėje, išorinių lytinių organų ir išangės srityje, šlaunų vidiniame ir užpakaliniame paviršiuje. Pažeidus centrus, pasireiškia inkontinencijos tipo dubens organų funkcijos sutrikimas. - Cauda equina sindromas: pasireiškia radikuliniais skausmais, asimetriniu vangiuoju paralyžiumi, asimetriniais jutimų, dubens organų funkcijos ir trofikos sutrikimais. Nugaros smegenų pažeidimo pasėkmės: ◦ urologinės komplikacijos (neuropatinė šl.pūslė) ◦ kvėpavimo sistemos patologija ◦ pragulos ◦ spastiškumas Diagnostika: kūno judesių tyrimas (pažeidimo aukščiui nustatyti) jutimų tyrimas (viršutinė jų sutrikimų riba rodo apatinį nugaros smegenų pažeidimo aukštį) apžvalginės spondilogramos rodo lūžio vietą ir pobūdį • priekinė – ne visada matosi • šoninė reikia išmatuoti priekinę ir užpakalinę sienelę (kraštus) I - 30 skirtumas tarp priek. ir užp. sienelių/ II - 50/ III - > 50 Ro matuojamas trauminės kifozės kampas (kampas tarp 2 linijų: viršut. slankstelio kūno apačios ir apat. slankstelio kūno viršaus) KT visais atvejais, gerai parodo atlanto lūžius, fascetinių sąnarių lūžius, lūžgalių dislokaciją, kanalo impresiją, o tai svarbu nustatant indikacijas operacijai. Jei prominacija į kanalą > ¼ spindžio  operuoti. MRT - NS sužalojimui, raiščių, tarpslankstelinių diskų pažeidimui, hematomoms nustatyti. Gydymo principai: • Pirma pagalba: • kieta apykaklė (KRO), • intubacija per nosį (kad per daug neatlošti galvos), • skubiai metilprednizolono boliusas, • gyvybinių funkcijų palaikymas • Bendrieji principai ligoniai gydomi intensyvios terapijos skyriuose kvėpavimo takų priežiūra dėl skrandžio atonijos zonduojama, maitinama paranteriniu būdu šlapimo pūslės kateterizavimas • Stabilūs lūžiai imobilizuojami ir gydomi konservatyviai. Nestabilių lūžių atveju, prieš imobilizuojant atstatoma stuburo ašis: • Hallo-West sistema, • Skeletinis tempimas, • Reponacija rankomis narkozėje. • Imobilizacija: • kaklo imobilizacija kieta apykakle (KRO), • Hallo-West sistema (tik neneurokomplikuotų lūžių atveju), • Skeletinis tempimas, • Atvira chirurginė priekinė ar užpakalinė stabilizacija. Imobilizacijos terminai - Stabilūs lūžiai: imobilizacija su Halo-West sistema iki 6sav. - Nestabilūs: skeletinis tempimas - iki 7 sav., po to apykaklė iki 8 sav.; Halo-West sistema – iki 11 sav., po to apykaklė iki 4 sav.; po chirurginės fuzijos – apykaklė iki 15 sav.; jei be fuzijos atlikta vidinė fiksacija – apykaklė kelioms savaitėms. Skeletinis tempimas per momenkaulio gumburus – 4cm virš išorinės ausies landos įgręžiamas skeletinio tempimo lankas („pasaga“). Tempimo laikas iki 3 mėn., reguliuojamas kasdien. Jis laikomas, kol suauga slanksteliai ar ligonis išoperuojamas.Tempimas pradedamas nuo 2 kg, didinant svorį iki atitempiančiojo, kuris apskaičiuojamas pagal formulę: 1-2 kg x pažeistas slankstelis. Kai pasiekiamas efektas, tempimo svoris mažinamas apsaugant ligonį nuo pertempimo iki 1/3 atitempimui reikalingo svorio. Halo-West sistema taikoma ligoniams su nestabiliais kaklo neneurokomplikuotais lūžimais po panirimo atstatymo. Taikoma kaip alternatyva skeletiniam tempimui vaikštantiems ligoniams. Netaikoma, esant raiščių pakenkimams ir dėl to atsiradusiam nestabilumui. Uždedamas fiksacinis žiedas 4 varžtais ant galvos, 4 strypais fiksuojama prie specialios liemenės, ir taip gaunama sąlyginai stabili kaklo padėtis. Komplikacijos: supūliavimas, abscesas, lūžgalių nesuaugimas (12-23%). Be to, išsivysto osteoporozė ir kaklo raumenų silpnumas, todėl, nuėmus reikalinga fizioterapija. Chirurginis gydymas. Chirurginiu būdu ištaisius deformacijas nebereikia varginančių ilgalaikių korsetų ar stabilizuojančios apykaklęs, palengvėja ligonio slauga, galima ankstyvesnė reabilitacija, aktyvesnis gyvenimas, sutrumpėja gulėjimo stacionare laikas. Iš kitos pusės, pati operacija gali netgi pagilinti pažeidimus, ypač ją atliekant labai anksti. Esant pilnam mielitui studijomis nėra įrodyta, kad atvira operacija padeda geriau už uždarą repoziciją. Operacinis gydymas rekomenduojamas, kai, maksimaliai stengiantis redukuoti panirimą: 1. Progresuoja neurologiniai simptomai (pvz., Cauda equina sindromas). 2. Yra pilnas blokas mielogramose, MBR ar atliekant Queckendstedt’o mėginį. 3. Tyrimai rodo kaulinius ar minkštųjų audinių fragmentus, sukeliančius kompresiją. 4. Reikia atlikti funkciškai svarbios šaknelės dekompresiją. 5. Kartu su lūžimu yra penetruojanti trauma. 6. Yra priekinės spinalinės arterijos sindromas. 7. Panirimas neatsistato dėl užsiblokavusių facečių (smulkiųjų sąnarių). Jei daugiau 24 val. yra pilno mielito klinika ar nestabili hemodinamika, skubi operacija nerekomenduotina. Ūmiu ligos periodu neoperuojama, kai: yra trauminis šokas, kombinuota trauma, uždegiminių komplikacijų (sepsis ir kt), stabilūs stuburo lūžiai, nedeformavę kanalo, nugaros smegenys pažeistos aukštai kaklo srityje. Pasirinkimas: 1. Pažeista kaklinė dalis: priekinė – dažnai naudojama, užpakalinė – 1-o slanstelio pažeidimams. 2. Pažeista krūtininė dalis: ir priekinė (keidžai), ir užpakalinė fiksacija naudojama. 3. Pažeista liumbalinė dalis – dažniau naudojama tik užpakalinė Operacijų pobūdis priklauso nuo to, kuri stuburo dalis pažeista: priekinė (slankstelių), kuri gerai gyja, ar užpakalinė (lankų, t.y. raiščių sistema). Kai deformuota priekinė stuburo kanalo siena, daroma jos dekompresija. Naudojant priekinį priėjimą galima geriau sutvarkyti priekines struktūras: pašalinti kūną, skeveldras, diskus. Techniškai sunkiau pasiekti viršutinį kaklą bei cervikotorakalinę jungtį. Fiksuojama varžtais ir plokštelėmis. Esant reikalui, lūžęs slankstelio kūnas pakeičiamas autotransplantatu, paimtu iš klubakaulio sparno ar šonkaulių – tai vidinė fiksacija. Kitais atvejais naudojamas „keidžas“ – specialūs metaliniai žiedai, kaip slankstelio protezas. Kai pažeisti lankai ir užpakalinė raiščių sistema, daroma užpakalinė stuburo dekompresija ir vidinis fiksavimas metalo plokštele. Gali būti viela fiksuojamos keterinės ataugos, atliekama interlaminarinė fiksacija kabutėmis bei transpedikulinė fiksacija varžtais ir plokštelėmis. Viršutinėje kaklo dalyje cervikookcipitalinei fiksacijai naudojamos specialios plokštelės. C1-2 užpakalinė fiksacija dažniausiai atliekama autotransplantatu ir viela. Pastaruoju metu populiari transartikulinė fiksacija varžtais ar specialiais smeigtukais. Iš priekio, esant II tipo danties lūžimui, lūžgalis fiksuojamas specialiu 1 ar 2 varžtais. 15. Kulkšnių lūžimai: klasifikacija ir gydymo taktika Naudojama AO klasifikacija: 3 tipai: A – lūžimas žemiau lig. tibiofibularis  syndesmosis (raištinės jungties tarp blauzdikaulio ir šeivikaulio) 44A1: lūžusi išorinė kulkšnis 44A2: lūžusi išorinė + vidinė 44A3: + blauzdikaulio užpakalinis kraštas Skaičiukas po A rodo lūžiusių fragmentų kiekį. A tipo lūžimai visi gydomi konservatyviai. Atliekama uždara repozicija vietinėj nejautroj. Dedama U formos longetė iki 6 sav. B – lūžimas eina per syndesmosis B1 – išor. kulkšnis (gydomi konservatyviai) B2 – + vid. (nuo čia prasideda operacinis gydymas) B3 – + blauzdikaulio užpakalinis kraštas C – lūžimai virš tibiofibularinio raiščio (kur eina membr. interossea) C1 – aukštas šeivikaulio lūžimas + plyšta membr. inteross. + įtrūksta raištis. Ro : >> šeivikaulio lūžimo nepastebi  kląstingi lūžimai. Dif. nuo šeivikaulio lūžimo. C2 – šeivikaulio + vid. kulkšnies lūžimai C3 – šeivikaulio lūž. + blauzdikalio užpakalinis kraštas C tipo lūžimai visi operuojami. T.p. g.b. klasifikuojami pagal mechanogenezę: - pronaciniai : pėda  į išorę  lūžta lat. kulkšnis. Medialinėje pusėje g. plyšti lig. deltoideum. - supinaciniai : pėda  i vidų Gydymo taktika: • Pacientai su vieno ar net abiejų kulkšnelių lūžimu be poslinkio gydomi ambulatorinėmis sąlygomis • Vienmomentė repozicija + gipso longetė. Tai pgr gydymo metodas kai yra lūžimas su poslinkiu. Po 5-6 sav. leidžiamas nepilnas kojos apkrovimas, vaikščiojant su ramentais. Gipsą nuima po 2-3 mėn. Darbingumas pilnai turėtų atsistatyti po 2,5 – 4,5 mėn. • Skeletinis tempimas. Jis tinka kai lūžimo neįmanoma reponuoti vienmomentiškai t.p. kai yra daugiaskeveldriniai lūžimai. Jei yra poslinkis didesnis nei 1/3 sąnarinio paviršiaus skeletinis tempimas atliekamas pagal Kaplano metodą. • chirurginis gydymas indikuotinas kai yra atviri lūžimai arba kai nepavyksta reponuoti uždaru būdu ((Dažnai dėl minkštųjų audinių interpozicijos). Osteosintezė g.b. atliekama sraigtais, vinimis, 16. Sulėtinta konsolidacija ir pseudartrozės. Regeneracijos stimuliavimo metodai. Kaulinė plastika Nomaliai kaulai suauga per tam tikrą laiką. Jei lūžimas per tą laiką nesuauga – vadinama fractura non consolidata. Kaulų konsolidacijos sutrikimai: sulėtinta konsolidacija, pseudartrozė. 1. Sulėtinta konsolidacija Priežastys: netiksli repozicija, per dideli svoriai taikant skeletinį tempimą, nepakankamai stabili fiksacija, perankstyva pasyvi gimnastika, kraujotakos nepakankamumas, minkštų audinių interpozicija. Klinika: • Judrumas. • Skausmas esant ašinei apkrovai. • Odos paraudimas (kartais). • Rö: nesimato kaliuso. Gydymas: • Konservatyvus – imobilizacijos pratęsimas tiek laiko, kiek reikia. Gipso tvarstis, ortopediniai aparatai. Žr. žemiau. • Operacinis: ◦ Tunelizacijos operacija: pragręžia kanalus per lūžio liniją viename ir kitame lūžgalyje  kanaluose perauga kraujagyslės  geresnis suaugimas. ◦ Kompresinė osteosintezė. Pvz.: Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatu  stabiliai suspaudžia lūžgalių galus vieną į kitą. ◦ Kaulinė plastika (žr. žemiau). 2. Pseudartrozė Kai konsolidacija neįvyksta per du kartus ilgesnį laiką nei įprasta. Priežastys: • Netiksli repozicija. • Minkštų audinių interpozicija. • Nepakankamai stabili imobilizacija. • Kaulo defektas. • Per dideli krūviai taikant skeletinį tempimą. • Potrauminis osteomielitas. • Per anksti krūviai. • Bendros: CD, hipoparatireozė, hipovitaminozė, elektrolitų balanso sutrikimai, arterijų patologija, spindulinė liga, CNS pažeidimas, periferinės nervų sistemos pažeidimas. Klasifikacija: • Normotrofinė – yra tarpas tarp lūžgalių, matome nepakankamai besiformuojatį kaliusą. • Hipertrofinė – ties lūžimo vieta kaulas išplatėja, linija dantyta. • Atrofinė – lūžgaliai varveklių pavidalo. Tai rečiausia forma, kai sutrikusi kaulo mityba. Klinika: • Patologinis judrumas (neskausmingas). • Aplinkinių raumenų atrofija. • Segmento deformacija. • Funkcijos sutrikimas. • Gali būti sąnarinio skysčio. • Morfologiškai – kaulo sklerozė. Gydymas: Stabili fiksacija, funkcinis apkrovimas. Operuojant reikalinga kaulinė plastika – spongiozinė plastika iš klubakaulio sparno (kaulų čiulpai pasižymi osteogenezę stimuliuojančia funkcija). Didžiausias spongiozinio kaulo rezervas – dubens kauluose, galima paimti 20-30 cm3 (vištos kiaušinio dydžio). Pjūvis spina iliaca anterior superior srityje. Spongioza – tai karkasas, į kurį nusėda mineralinės medžiagos, todėl stimuliuoja osteogenezę. Atskirai jos fiksuoti nereikia. Be kraujagyslių spongioza dedama paraosaliai. Problemos dėl atrofinės pseudartrozės: galus tenka pašalinti. Lieka defektas tarp lūžgalių. Neužtenka spongiozinės plastikos. Optimalu – kaulo segmentas ant kraujagyslinės kojytės (imama fibula). • Medikamentinis osteogenezės stimuliavimas: ◦ Mitas Ca2+ tabletės per os. Teisybė: Ca2+ papildomai nereikia, į kraują lūžus kaului ir taip išskalaujamas kalcis iš lūžgalių. Kaulas pasirengia sugijimui. Paskyrus dar kalcio   kalcio išsiskyrimas per inkstus + staziniai reiškiniai inkstų akmenligė. Praėjus kiek laiko po lūžimo, Ca2+ kraujyje sumažėja, bet poreikis pilnai patenkinamas su maistu. Kartais yra tam indikacijos, pvz.: dauginiai lūžimai, pradedant nuo 2-3 sav. galima skirti Ca2+. ◦ Vitaminai – gerina medžiagų apykaitą, bet negreitina lūžimų sugijimo. Nėra tabletės,nuo kurios lūžimo gijimas sutrumpėtų nors viena diena. • Fizinės osteogenezės stimuliavimo priemonės: ◦ Mėgsta skirti šilumą nepadeda, nes hiperemija išskalauja kalcį. Mėgsta į pirtį eiti – blogai. Gretutinių sąnarių srity galima, bet ne lūžimo vietoj. ◦ Lūžimo elektrostimuliacija – patikimai neįrodyta. Reikia atrasti individualas lauko charakteristikas kiekvienam žmogui. Diazoefektas – kristalas deformuodamasis išskiria elektros srovę, o kaulas yra kristalas. Prie kaulo prijungis el. srovę – mikrodeformacijos  varo medžiagas į kaulą. Gal ateity bus geras metodas. ◦ Magnetostimuliacija – tikrai patvirtinta, kad nuo galūnių “nukrenta” edema, bet to nepakanka, kad greičiau gytų lūžimai. Dar neaiškus metodas. 17. Operacinis artrozių gydymas. Artrozė (osteoartrozė, artritas, ...) – distrofinė sąnarių liga, kurios apgrindą sudaro degeneracinai kremzlės pakitimai su antriniais kauliniais epifizių pokyčiais (kraštinės išaugos, sklerozė, išretėjimas). Operacinio gydymo tikslai: 1. Numalšinti skausmą 2. Atstatyti sąnarinių paviršių kongruentiškumą 3. Padidinti sąnario judesių amplitudę 4. Panaikinti kontraktūras 5. Atstatyti sąnario funkciją Dažniausiai operacijos atliekamos esant apatinių galūnių sąnarių artrozei. Metodai: • dekompresinė miotomija: Tikslas – nuimti nuo pažeisto sąnario raumenų sukeliamą krūvį. Po šios operacijos sumažinamas skausmas. • osteotomija: tinka kai artrozė nėra toli pažengus. Paprastai atliekama valgizuojanti ar varizuojanti operacija, kurios pasekoje padidėja spaudimą primančių sąnarinių paviršių plotas, sumažėja abduktorių įtempimas, sumažėja skausmas. • artrodezė: Indikuotina kai yra sunkūs sąnarių pažeidimai. Po šios operacijos sąnarys lieka nejudrus, tačiau nelieka skausmo. • artroplastika: Pašalinamos kraštinės išaugos, nuvalomi sąnariniai paviršiai ir tarp jų įstatomi įvairūs intarpai (riebalinis audinys, fascija, sąnarinė kapsulė, oda, ...). • endoprotezavimas: Plačiausiai taikomas metodas, duoda geriausius rezultatus. Endoprotezavimas Tai ligos ar traumos pažeistų sąnarių paviršių pakeitimas dirbtiniais implantais, pagamintais iš plastmasės, metalo, keramikos ar kitų sintetinių medžiagų. Indikacijos klubo sąnario EP: - osteoartrozė - reumatoidinis artritas - aseptinė nekrozė - lūžiai - onkopatologija LT per metus atliekama 2.500 klubo ir 1000 kelio sąnario EP Jei pakeičiami abu sąnario komponentai – totalinis endoprotezavimas (TEP) – pvz., kelio sąnario; Jei vienas iš komponentų – subtotalinis endoprotezavimas (SEP) – pvz., peties sąnario. Protezai g.b. skirstomi pagal tvirtinimo prie kaulų būdus į : • cementinius (naudojamas “cementas” – polimetilmetakrilatas) • becementinius (biologinė fiksacija dėl akyto paviršiaus arba fiksuojama prie kaulo sriegiais) • mišrius (kai vienas iš komponetų fiksuojamas cementu, o kitas be jo) Pagal keičiamą sąnarį: klubo sąnarį, kelio, peties, alkūnės, čiurnos Kiekvienas sąnario protezas gali sėkmingai funkciuonuoti tik tada, kai jį ir mechaniškai ir biologiškai gerai toleruoja recipiento audiniai. Pagrindinės biomechaninės problemos : • veikiančių jėgų optimizacija • pastovi ir ilgalaikė protezo komponentų fiksacija prie kaulo • protezo besitrinančių dalių susidėvėjimas Reikia atminti, kad kuo mažesnė sąnarinė galva, tuo didesnis krūvis į ploto vienetą; kuo didesnė galva, dėl didelės trinties daug atplaišų (to išvengti sukurti keraminiai paviršiai, bet dūžta). Kontraindikacijos endoprotezavimui skirstomos į bendras (dekompensuotos sisteminės ligos, kraujo kreėjimo sis. sutrikimai, anaemija, lėtinės infekcijos židiniai ..) ir lokalias. Jauni ligoniai privalo žinoti, kad dirbtinis sąnarys nėra amžinas, o turi ribotą garantinį laiką. Operacinė technika: - kaklo rezekcija - kanalo paruošimas - bandomasis protezas - stiebo centravimas - kanalo užpildymas cementu, distaliau – kamštis - stiebo įstatymas - galvos uždėjimas - sąnarinės duobės paruošimas Galimos endoprotezavimo komplikacijos ir jų profilaktika: 1. Intraoperacinės (kaulo lūžis, kraujavimas, nervų ir krg. pakenkimas) 2. Bendros (riebalų embolija, trombembolija - tai pagrindinės mirtingumo po endoprotezavimo priežastis) 3. Lokalios ankstyvos (iki 1 mėn.) • Supūliavimas – 0.1% klubo, 0.25% kelio • Išnirimas 2-3%. Dažniausiai po kaulų lūžių, dėl silpnų raumenų • Heterotopinė periartikulinė osifikacija – kaulinis audinys apie sąnarį 4. Lokalios vėlyvos • Supūliavimas – dėl hematogeniškai patekusios inekcijos (odontogenin, urogen) • Komponentų lūžis • Išklibimas (dalių dilimas, uždegiminė reakcija, kaulo išgulėjimas) Infekcija- tai yra sunki endoprotezavimo komplikacija, kuri priverčia šalinti protezą, sukelia ligoniui invalidumą. Todėl labai svarbi inf. komplikacijų profilaktika. Jos pgr. momentai: 1. griežta aseptika operacinėje 2. būtina vengti operuoti ligonius su septiniais židiniais 3. antibiotikų vartojimas prieš ir po operacijos Periartikulinė osifikacija. Tai kaulinio audinio susidarymas apie operuotą sąnarį. Jos dažnis įvr. autorių duomenimis būna nuo 20 iki 50, tačiau simptominė eiga būna tik 1-5 ligonių. Gali sukelti skausmą, sąnario judesių apribojimą. Po endoprotezavimo būtina pooperacinė reabilitacija. Protezo kompenentų išklibimas - pati dažniausia vėlyva [po 5-10m.] endoprotezavimo komplikacija. Pgr simptomas skausmas Endoprotezų išlikimas priklauso nuo: - protezo ir protezavimo technikos - chirurgo - ligonio 10m. išsilaiko 90% 18. Nudegimai: bendras ir lokalus gydymas. Nudegiminė liga 1. Nudegimai (combustio) Tai minkštų audinių pakenkimas aukšta temperatūra. Svarbus ekspozicijos laikas. Patanatomija: baltymų koaguliacija. Klasifikacija (Tarptautinė): • I - eritema, edema, lokalus skausmingumas, gali būti bendra intoksikacija, tai priklauso nuo nudegimo ploto (paviršinis) • IIA – pūslės su seroziniu gintarinės spalvos neklampiu skysčiu. Gali būti serohemoraginis (paviršinis) • IIB – pūslės su serohemoraginiu skysčiu, pažeidimas yra ir po pūsle (gilūs nudegimai, oda iš dugno jau neregeneruos, nebent iš kraštų). • III - visų odos sluoksnių nekrozė, apanglėjimas nebūtinas, oda netenka elastiškumo (gilūs nudegimai, oda iš dugno jau neregeneruos, nebent iš kraštų). • IV - odos ir gilesnių audinių pažeidimas. Dažniausiai vienu metu būna keletas nudegimo laipsnių. Oda įvairiose vietose nevienodai jautri. Nudegimo plotas: • Yra spec. lentelės – ūgis, svoris, amžius ir t.t. • Delnų/plaštakos metodas – (ligonio delno). Vaikams netinka. Delnas - 1 kūno ploto. • “Devyniukių” metodas: ◦ galva + kaklas - 9; ◦ liemens priekis - 18; ◦ liemens užpakalis – 18; ◦ šlaunis - 9 ◦ blauzda + pėda - 9; ◦ ranka - 9; ◦ tarpvietė - 1. Gydymas: yra specialūs smulkiai banguoti tvarsčiai, pagaminti iš celuliozės, impregnuoti antibiotikais. Nudegus iki 5 gydymas gali būti ambulatorinis, jei nudegimas negilus. 5 vaiką, 10 suaugusį būtina hospitalizuoti. • Pirma pagalba – užrišti, pūslių nekarpyti. Atšaldyti kuo greičiau, nes audiniai kumuliuoja gautą šilumą. Kišti po kranu 5-10 min. • Lokalus gydymas: ◦ Žaizdos tualetas – pūslių nubadymas, skysčio išleidimas, susiraičiusios odos apkarpymas, aplinkinės odos patepimas antiseptikais (“fiziologinė timpa”). ◦ Jokių tirštų tepalų, dažniausiai aerozoliniai preparatai ar putų pavidalo: ▪ Nuskausminantys – vietinio veikimo Novocainas, Lodocainas. Skausmingiausias nudegimas yra II (ypač A), nes III jau žuvę nervinės galūnės. ▪ Antiseptikai – konc. spiritiniai tirpalai, bet jie irgi koaguliuoja baltymus. ▪ Antibiotikai – plataus spektro. ▪ Sutraukiantys – taninai. ▪ Gliukokortikoidai – vengti kai yra pūlių. Pantenolis. • Pati žaizda gali būti gydoma: ◦ Atvirai – taip geriau, galūnė ar visas ligonis patalpinamas į švarią spintą su spec. baktericidinėm lempom. Garuojanti plazma sudaro plėvelę – šašą, kuris prisiima visas odos funkcijas ir sudaro optimalias sąlygas odai regeneruoti iš dugno. ◦ Uždarai. • Galima operuoti, bet geriau neskubėti: ◦ Nekrektomija: ▪ Ankstyva. ▪ Vėlyva. ▪ Kiekvieno perrišimo metu. ▪ Be odos plastikos. ▪ Su odos plastika (pirmine), bet skeltą od geriausiai priima granuliacijos, galima net mikrochirurgija – odos lopas su kojyte. Dažniausiai autodermoplastika – nuo plaukuotos galvos dalies paimamas 0,3 mm storio odos sluoksnis (plaukų svogūnėlis – 1,5 mm gylyje). ◦ Nekrotomija – nudegimų paviršiaus supjaustymas. Atliekama, kai yra gilus cirkuliarinis pakenkimas, dažniau galūnėse, krūtinėje. Audiniai tinsta, o sudegusi oda to neleidžia. ◦ Amputacija. 2. Nudegiminė liga Tai nudegiminis šokas, organizmo atsakomoji reakcija į terminę traumą, sąlygojanti gyvybinių funkcijų sutrikimą. Gali ištikti kai yra gilus nudegimas 15 ir daugiau, I - 40-50. Etapai: • Šokas (netenka daug skysčių dėl plazmaferezės). ◦ Patogenezė: dėl  kapiliarų laidumo netenkama labai daug skysčių, kurie kaupiasi nudegusiuose audiniuose, ypač poodiniam audunyje (iki 12-13 l/parą).  cirkuliuojančio kraujo,  širdies minutinis tūris,  eritrocitų dėl hemolizės. Vystosi hemodinamikos nepakankamumas – audinių hipoksija (miokardo).  kraujo klampumas. ◦ Klinika: ▪ Erektilinė stadija (susijaudinimas, rėkimas). ▪ Slopinimas, apatija (po 1-2 val.).  kūno temperatūra – šalta, dreba, pulsas dažnas, AKS – norma, oligurija (ar net anurija), metabolinė acidozė. Sunkus šokas – sąmonė prislopinta. • Toksemija – rezorbuojasi edeminis skystis, kuriame daug toksinių medžiagų. Organizmo imuninė sistema susilpnėjusi  geros sąlygos infekcijai. Būdinga karščiavimas, tachikardija,  apetitas, vėmimas, leukocitų formulė į kairę, hipoproteinemija. Ūminė toksemija tęsiasi 4-14 d. • Septicemija – dažniau sukelia Gram- flora – Bacyllum pyocyaneum. Iš žaizdų patenka į kraują. Komplikacijos: atipinė pneumonija, žarnų parezė. • Hipoglobulinemija (nudegiminis išsekimas) – 4-8 sav., trunka iki 1-1,5 metų. Sustoja reparacija, žaizdų nekrozė, suliesėja iki kacheksijos. • Išeitys. ◦ Rekonvalescencija. ◦ Mirtis. Gydymas: • Niuansai: ◦ 10 l skysčių; ◦ plazma; ◦ nuskausminantys; ◦ gliukokortikoidai – 3-5 parą. • Šoko: ◦ nuskausminantys į/v; ◦ raminantys; ◦ infuzinė terapija: ▪ plazmos, albuminų, reopoligliukinų; ▪ elektrolitai; ◦ sekti diurezę, jei oligurija – manitolio. Atsargiai, nes yra hipovolemija; ◦ acidozę  - sodos tirpalas. • Toksemija/septicemija: ◦ detoksikacija: ▪ kraujo po 250-500 ml 2 k./sav.; ▪ plazmos 250-500 ml 2 k./sav.; ▪ albuminų 50-200 ml 2 k./sav.; ◦ antibiotikai; ◦ donorinis gamaglobulinas. • Gerai maitinti 3000-4000 kcal/d., baltymai. • Vitaminai. • Nervų ir psichikos sutrikimai – trankviliantai. 19. Nušalimai: bendras ir lokalus gydymas 1.Nušalimas Congelatio. Tai kūno audinių sužalojimas žema temperatūra. Periodai: • Ikireaktyvinis – nuo žemos temperatūros veikimo pradžio iki audinių temperatūros sunormalėjimo. Būdinga: skausmas, galūnių tirpimas, šaltkrėtis, parestezija, galūnės blyškumas, cianozė, išnykęs pėdų periferinių arterijų pulsas. • Reaktyvinis – po audinių temperatūros sunormalėjimo. Galima nustatyti nušalimo laipsnį. Klasifikacija: • I - odos pabalimas/cianozė, paburkimas, niežėjimas, parestezija. Congelatio erythematosa. • II - pūslės, jose serozinis turinys, giliau odos pabalimas. • IIIA – pūslės, jose hemoraginis turinys, odos nekrozė bulose. Congelatio gangrenosa. • IIIB – pūslės, odos ir gilesnė nekrozė, oda regeneruoti negali. Dėl kraujo irimo oda mumifikuojasi – tamsėja. Patogenezė: ląstelėse susidaro kristalai. Pažeidžiamos viduje, todėl nėra ryškios demarkacinės linijos. Anksčiausiai sutrinka inkstų hemocirkuliacija, šlapimo išsiskyrimas. Sekti diurezę. Jei nušalimas gilus gali būti toksemija. Nekrozuojant nušalusiems audiniams gali būti pūlingų komplikacijų. Gydymas: • Pirmoji pagalba: ◦ Termoizoliacija – galūnė turi atšilti iš vidaus. Termoizoliacinės pirštinės, kojinės, tvarstis (iš vatos, marlės). Gerti šiltą arbatą, galima nedaug alkoholio. ◦ Kraujotakos atstatymas: ▪ Judėjimas; ▪ Plečiantys (alkoholis); ▪ Nuskausminantys; ▪ Antibiotikai. • Lokalus gydymas: žaizdos tualetas. Pūsles šalinti draudžiama. Pagrinde atliekama operacija – amputacija. Skubėk lėtai!. 2. Bendras organizmo sušalimas Dėl ilgo žemos temperatūros poveikio labai sumažėja viso organizmo temperatūra. Dvi stadijos: anerginė ir reakcinė. Anerginės laipsniai: • I - adinaminis. Temperatūra rectum 32-30C, bendras silpnumas, krečia drebulys, sąmonė prislopinta, pulsas 70-50 k./min. • II - stuporinis. Temperatūra 30-29C, sąmonė pritemusi, kvėpavimas prislopintas, pulsas 60-40 k./min. • III - traukulinis. Temperatūra 28-25C, sąmonė išnykusi, kvėpavimas paviršutinis, retas (4-6 k./min.), trismus, enophtalmus, fleksinės galūnių kontraktūros. • IV - agoninis. Temperatūra 25-22C. Klinikinė mirtis. Atšylant – reakcinė stadija. Pradžioje sujaudinimas, pakyla temperatūra iki 32-34C. Gali būti širdies, kepenų, inkstų nepakankamumas, smegenų, plaučių edema. Profilaktika ir gydymas: šaltyje nepasiduoti norui miegoti, judėti, įtempti raumenis, atpalaiduoti  priplūsta kraujo, pajuntama šiluma. Sušalusį ligonį gerai apkloti (išskyrus nušalusias galūnes). Į/v pašildytų (iki 38-39C) tirpalų, 10-40 gliukozės su insulinu, vit. C, B, B6, PP, heparino, prednizolono (120-300 mg, laipsniškai ), kraujo, jo pakaitalų, 02, diuretikai, sekti gyvybines funkcijas. 20. Trauminis šokas: klinika, diagnostika, gydymas Definicija: tai ūmus viso organizmo makro ir mikrocirkuliacijos sutrikimas, pasireiškiantis cirkuliuojančio kraujo kiekio ir audinių perfuzijos sumažėjimu bei sukeliantis audinių hipoksiją. “Mikrocirkuliacijos tragedija”. Etiologija: Skausmas. Nukraujavimas (į vidų ir/ar į išorę) Patogenezė: Skausminiams dirgikliams veikiant CNS bei netekus daugiau negu 20 cirkuliuojančio kraujo kiekio antinksčiai pradeda išskirti daugiau katecholaminų, o pastarieji sukelia pre- ir postkapiliarinių sfinkterių spazmą. Ši apsauginė organizmo reakcija, kuri vadinama “kraujotakos centralizacija”, hipovolemijos sąlygomis užtikrina gyvybiškai svarbių organų veiklą. Vazokonstrikcija bei pablogėjusi perfuzija sukelia audinių hipoksiją ir acidozę. Atsiveria a/v šuntai. Sulėtėjęs kraujo tekėjimo greitis bei kraujo reologinių savybių pakitimai sąlygoja kr. forminių elementų agregaciją ir tuo dar labiau pablogina audinių mikrocirkuliaciją. Hipovolemija dėl: 1) nukraujavimo (vidinio); 2) centraliacijos; 3)  krjg. pralaidumo  edema. Klinika: erektilinė (trunka tik keletą min.) ir torpidinė (slopinimo) stadijos • P -  • AKS -  P/AKS  šoko (Allgöwer) indeksas (N0,5, jei  0,5 šoko klinika) • Kvėpavimas -  (sulėtėjęs)   cor susitraukimų dažnis. Užsidaro ir postkap. sfinkteriai, kraujas teka per šuntus, bet O2 kiekis kraujyje ne , į dešinę širdį patenka arterinis kraujas  sulėtėja kvėpavimas. • CNS – lig. sujaudinimas ar prislopinimas, bet sąmonės praradimas šokui nebūdingas! • Mikrocirkuliacijos sutrikimai – “nago” simpt. (N. 0,2-0,3 s. parausta, 2-3 s šoko atveju). • Šlapimo išskyrimas -  (min. AKS 60 mmHg) • Kūno temperatūra -  (šaltas prakaitas). Laboratorija: • Hb ir Ht – pradžioje N, vėliau - . • Acidozė (lokali – taip, bendros pradžioj g. nenustatyti). • DIK. Gydymas: tik į/v!!! 3 kateteriai (centrinė vena, nosis (02), šlapimo pūslė) Visas gydymas – infuzinė terapija. 1/3 paros dozės sulašinti per pirmas 2 val. Infuzijos sudėtis - kristaloidai  koloidai  kraujaskr. plazmaplazminiai elementai. Ne  3 l/parą vidutiniam žmogui. Džn. 1 l/h 6 litrus. N: 30 ml šlapimo per 1 val. K.i.: smegenų trauma, kvėpavimo sutrikimas. 1. Nuskausminantys (narkotiniai) 2. Gliukokortikoidai (prednizolonas 15 –20 mg/kg trumpas kursas) 3. Spazmolitikai (Sol. Euphyllini 2,4 5-30 ml/parai, veikia pre- ir pokapiliarinius sfinkterius skirti jei jau palašinti skysčiai) 4. Deguonis 5. Šarmai (4 sodos tirpalas) 6. Sedativa (atjungia CNS - antihistaminiai preparatai, narkotikai, NO2) 7. Diuretikai (osmotiniai – gl. 40, vit. C 5, 20-30 ml, manitolis) 8. Antikoaguliantai (atsargiai) 9. Antihistamininiai (traumos metu išsiskiria histaminas) 10. Energetinės medžiagos (gl. tirp. su insulinu) 11. Vitaminai 12. Antibiotikai 21. Trauminės toksikozės (raumenų guolių sindr., ilgalaikio suspaudimo sindr.) 1. Raumenų guolių sindromas (“compartment” sindr.) Traumos pasekoje sutrinka lokali raumenų guolių kraujotaka ( kraujospūdis) dėl 2 priežasčių: 1) sumažėjo rr. guolio apimtis, o turinys liko tas pats (pvz.: uždėjus gipsą, po raumenų operacijos – raiščių plastikai paimė juostą fascia lata); 2) padidėjo raumenų guolio turinys (hematoma į guolį, suleisti vaistai, įgėlė bitė (nes bičių nuodai  kr-ių pralaidumą  tinimas), dėl išemijos  kraujagyslių pralaidumas). Ne per vieną rr. guolį nepraeina magistralinės kr-ės, nn. – todėl sutrikimas tik lokalus. Klinika: 1) Skausmas dėl rr. išemijos – pastoviai stiprėja, nuo traumos praėjus 2-3 h – rėžiantis, pjaunantis. Po 6-10 h žūsta raumenų skaidulos – negrįžtami pakitimai. 2) Hiperestezija  Hipoestezijos  parestezijos  anestezijos. 3) Palpuojant ta-a raumenų grupė skausminga, sukietėjusi (lyginan su simetriniais kitos galūnės rr.) 4) Iškrenta raumenų funkcija – ligonis neatlieka aktyvių judesių >> lokalizacija – blauzda, kur yra 4 guoliai. Magistralinė kr-taka nenukenčia (pulsas apčiuopiamas normaliai) Obj. tyrimas: išmatuoti spaudimą atskiruose guoliuose. N iki 30 cm H2O stulpelio. Yra spec. prietaisai. ! Negalima: - pakelti galūnės (reikia laikyti širdies lygyje); - negaima nuleisti žemyn nes  nutekėjimas - šalčio (lokaliai). Gydymas: • fasciotomija per pirmas 6 h nuo proceso pradžios, vėliau g.b. rr. nekrozė • kai operuojama įpjaunama fascija, vėliau ji nesusiuvama 2. CRUSH sindromas ( ilgalaikio suspaudimo sindr.) Klasifikacija: 1) Tiesioginė raum. intoksikacija: • tiesioginis raumenų sutraiškymas; • ilgalaikio suspaudimo sindromas – crush sindr. ; • trumpalaikio suspaudimo sindromas (~trunka 0,5 val. ; panašu į compartment). 2) Dėl netiesioginės raumenų traumos (dėl audinių išemijos): • kompartment sindr.; • replantacinis sindr. (prisiuvant vėlai aputuotą galūnę). Geri rezultatai kai nuo amputacijos iki replantacijos > alkoholikai nuguli ranką ar koją, jaunavedžiams, t.p. nutukusioms preklimakterinėms moterimas). Klinika: ryte pykina vemia,  t, patamsėja šlapimas. 22. Stuburo iškrypimai. Jų klasifikacija, diagnostika ir gydymas Definicija: (sagitalinėje plokštumoje) • Pakumpusi nugara – padidėjusi fiziologinė krūtininė kifozė. • Apvali nugara – padidėjusi krūtininė kifozė + padidėjusi juosmens lordozė. • Plokščia nugara – išsilyginusi juosmens lordozė, neryškūs linkiai kaklo, krūtinės srityse. • Kifozė – ryškus stuburo krūtininės dalies linkis, kurio viršūnė VII krūtinės slankstelis. • Ydinga laikysena – nuolatinis, funkcinis stuburo nukrypimas frontalinėje plokštumoje, įsitempus nugaros raumenims – atsistato. Nėra stuburo pakitimų. Etiologija: staigus augimas, netaisyklinga laikysena, kurtumas ir pan., stambių sąnarių kontraktūros: • Peties sąnario kontraktūra – kad iškeltų ranką – išryškėja juosmens lordozė. • Fiksuota krūtinės kifozė – ilgai imobilizavus krūtinę patologinėje padėtyje. • Klubo sąnario kontraktūra – (dėl m. gluteus silpnumo, lenkiamųjų raumenų hiperfunkcijos). • Fiksuota juosmens lordozė – lozdozė išnyksta pakėlus abi kojas ir prispaudus jas prie pilvo. • Kelio sąnario kontraktūra – nepasiekia rankomis žemės, kai kelio sąnarys nesulenktas. Tokiu atveju formuojasi apatinėje krūtinės dalyje ryški kifozė. Gydymas: • Priežasčių šalinimas. • Gimnastika. • Plaukimas. • Pačiam taisyti laikyseną. Skoliozė Tai stuburo linkis į šoną (iškrypimas frontalinėje plokštumoje) su slankstelių rotacija. Būdinga sprogresavimas. Tenka diferencijuoti su ydinga laikysena, atlikti Rö (gulint) – esant skoliozei iškrypimas matosi Rö-gramoje. Klasifikacija: • Įgimta skoliozė. Displazinė skoliozė – spondiliolizė, sakralizacija, vienpusė lumbalizacija. • Neurogeninė skoliozė – po persirgto poliomielito sutrinka pusiausvyra tarp pilvo ir nugaros raumenų, dėl miopatijos, neurofibromatozės, spastinio paralyžiaus. • Statinė skoliozė – dažnai dėl keleto sąnarių patologijos: ankilozės, įgimto išnirimo  kojos nevienodo ilgio. • Idiopatinė skoliozė – dėl hormonų patologijos, nervų – raumenų pusiausvyros sutrikimo (neurodistrofinio sutrikimo). Etiologija neaiški. • Taip pat išskiriamos rachitinės ir šeiminės skoliozės. Dvi grupės: • Įgimtos (stuburo vystymosi sutrikimai, šeiminė skoliozė). • Įgytos (rachitinė, paralyžinė, statinė, idiopatinė). Diagnostika: • Anamnezė: šeiminė, kada išryškėjo, ar progresavo. • Apžiūra, palpacija: stovinčiam, sėdinčiam, gulinčiam. ◦ Sėdinčiam: dubens asimetrija, matuoja juosmens lordozę, šoninį stuburo iškrypimą. ◦ Stovinčiam: vertina keterinių ataugų išsidėstymą –prie C7 pleistru priklijuoja siūlą  vertina stuburo šoninį kreivumą (matuoja cm). Vertina pečių aukštį tarpusavyje, menčių kampus tarpusavyje (kaip nutolę nuo stuburo). Iš priekio vertina kardinę ataugą. Kojų ilgį (tarpusavyje), sąnarių kontraktūras, juosmeninės stuburo dalies judrumą. ◦ Gulinčiam: pilvo raumenis, krūtinės. • Rö dviem projekcijom (gulinčiam ir stovinčiam). • Vertina skoliozės stabilumą Indeksas  180 - a a tai  dydis Rö-gramoje (gulint) 180 - a1 a1 tai  dydis Rö-gramoje (stovint) Ind.1 (visiškai fiksuota deformacija). Ind.0 (visiškai mobili). Skoliozė progresuoja augant, maksimali – brendimo periode. • Elektromiografija (įvertinama raumenų būklė). Profilaktika: • Kūdikiams rachito profilaktika. • Moksleiviams: tinkam laikysena, sportas – plaukimas, gimnastika, krepšinis. Gydymas: • Lova su kietu pagrindu. • Tinkama mokymosi vieta (stalo, kėdės aukštis). • Tinkama laikysena. • Sportas, gimnastika, plaukimas, slidinėjimas. • Gipso lovos. • Ortopediniai korsetai. • Masažai. • Sanatorinis – kurortinis gydymas. • Fizioterapija. • Operacinis ◦ Indikacijos: nesėkmingas konservatyvus gydymas, skoliozės progresavimas II, III-IV. ◦ Tipai: ▪ Raiščių operacija. ▪ Diskų operacija: diskotomija, diskų enukleacija, deformacijos viršūnėje. ▪ Slankstelių kūnų operacijos: epifiziodezė, kylio formos išpjova. ▪ Metalo konstrukcijos naudojamos fiksuoti stuburą. ▪ Šonkaulių kupros gydymas: rezekcija, torakoplastika. 23. Stuburo degeneracinės ligos. Klinika, diagnostika, gydymas 1. Osteochondrozė • Subchondrinių plokštelių pakitimai, tarpo . • Disko degeneracija, procesas pereina į slankstelių kūną, į tarpslankstelinius sąnarius, raiščius. • Sindromai: statinis, neurologinis, vegetacinis. Etiologija: • Traumos (lūžimai, jungčių pažeidimas). • Mikrotraumos (stuburo sutrenkimas). • Vystymosi anomalijos, kurios sąlygoja stuburo nestabilumą. • Reumatoidinis pažeidimas. • Autoimuninės ligos (auto-Ak prieš diskų kolageną). • Kraujagyslių patologija (diskų trofikos sutrikimas). Patogenezė: disko degeneracija prasideda nuo pulpozinio branduolio, mažėja jo hidrofiliškumas  nukenčia amortizacija,  tarpas tarp slankstelių kūnų. Vystosi patologinis nestabilumas, traumatizavimas kūnų  pažeidžiamas kaulinis audinys, vystosi sklerozė  osteofitai išsidėsto statmenai stuburo ašiai. Spaudžiami nervai, kraujagyslės. Klinika: priklauso nuo proceso lokalizacijos. 1. Kaklinės dalies osteochondrozė: • Cervikalinė diskalgija. Skausmas pastovus, dažnai po miego, didėja sukiojant galvą. Sukiojant galvą gali būti “girgždėjimas”. Objektyviai: priverstinė kaklo padėtis, riboti judesiai, raumenų įtempimas, skausminga palpacija paravertebralinių taškų. • Priekinio laiptinio raumens sindromas – brachialgijos: peties, plaštakos skausmas iki IV-V piršto. • Peties sąnario periartrito sindromas. Ilgainiui gali vystytis sąnario kontraktūra. Rö. • A.vertebralis sindromas: smegenų kraujotakos sutrikimas  galvos skausmai, svaigimas, pykinimas. Vestibulokochleariniai sutrikimai. • Visceralinis sindromas: kardialinis sindromas (panašu į stenokardiją). Diagnostika: • Galva palenkta į pakenktą pusę. • Skausminga palpacija (raumenų, paravertebraliai). • Neurologinis tyrimas. • Rö: disko susiaurėjimas, subchondrinė sklerozė,osteofitai. • Mielografija: (“Omnipac” suleidžia subduraliai). • Angiografija + CT. • CT. • BMR indikacija – recidyvuojančios disko išvaržos. 2. Krūtininės dalies osteochondrozė. • Skausminis sindromas: po darbo, miego metu. Budinga skausmas tarp menčių. Perkutuojant stuburo srityje skausmas . • Visceralinis sindromas. Gali būti kardialinis, gastralginis (epigastriumo srityje), pažeidus ThVI-XI  skausmas po dešiniu šonkaulių lanku (dif. tulžies pūslės akmenligę). • Vazomotorinis pažeidimas: odos tirpimai. Diagnostika: • Rö – skoliozė,  kifozė, osteofitai, kūnų rotacija. • Pneumomielografija. • Epidurografija. 3. Juosmeninės dalies osteochondrozė. • Skausmas: liumbalgija, iradijuoja į koją. Lokaliai: sėdmenų srityje, kojos užpakaliniame paviršiuje. Skausmas  kojas sulenkus, gulint. Diagnostika: • Rö: išsilyginusi lordozė. • Poza: svoris perkeliamas ant sveikos kojos, eisena sukaustyta, žingsniai trumpi, šlubuoja nesveika koja, negali sėdėti. • Būdinga: hipestezija, hiperestezija (sėdmenyse, kojose). • Gali būti: šlapimo pūslės, storosios žarnos disfunkcija. • Likvore  albuminų. 4. Išplitusi osteochondrozė: 2 ar daugiau dalių. Sunkiausia forma. Jei visos dalys pakenktos – generalizuota osteochondrozė. Etiologija: reumatas, klinika jau minėta, paūmėjimai ir remisijos, prasideda nuo vienos dalies skausmų, pereina į gretimą. Gydymas: • 93 konservatyvus. ◦ Paūmėjimo periodu: ▪  krūvį stuburui, krūvis turi būti, tačiau neperkrauti, nenešioti sunkių nešulių. ▪ Novakaino blokados. ▪ NSAID, furozemidas ( edemą), sedatyvai (Nozepamas). ▪ Akupunktūra. ▪ Manualinė terapija ( neurologinius simptomus). ▪ Kineziterapija. ▪ Išorinė imobilizacija: Šanso apykaklė, korsetas, diržas. ◦ Remisijos pariodu: ▪  raumenų tonusą: masažas, gimnastika, vandens masažas, plaukimas, elektrostimuliacija. ▪ Fizioterapija: elektroferezė, ultragarsas (fonoferezė) su ličiu, novokainu, hidrokortizonu, UAD (ultra aukšto dažnio srovės), lazerio terapija, magnetinio lauko terapija. ▪ Vit. B6, B12. ▪ NSAID (indometacinas, ibuprofenas, diklofenakas, Nimesil, Movalis). ▪ Sanatorijos-kurortai. • Operacinis – kai nesėkmingas konservatyvus, darbingumo praradimas. Pakitusio disko pašalinimas (priekinė spondoliodezė), defekto plastika. Profilaktika: • Kieta lova. • Gimnastika. • Raumenų masažas. • Plaukimas. • Kūno masės . • Darbo vietos organizavimas, dažnai keisti pozas. 2. Spondiliozė Lėtinė liga. Pradžioje pakenkiami fibrozinio žiedo sloksniai. Branduolys – sveikas. Išlieka tarpslankstelinio disko aukštis, nėra kūnų sklerozės. Osteofitai atsiranda dėl priekinio išilginio raiščio pažeidimo. Gali būti, kad osteofitai suauga, Rö matosi kelių slankstelių blokas, bet tarpslankstelinių tarpų aukštis nepakinta. Etiologija: nuolatinis krūvis stuburui. Klinika: skausmai, praeina nuo analgino. 3. Fiksuota ligamentozė (Forestje liga) Tai spondiliozės variantas. Etiologija: nežinoma. Dažniau sergantiems CD. Klinika: • Skausmai, išnyksta po 2-3 metų. • Ribotas kaklo, juosmeninės stuburo dalies judrumas. Rö: atsisluoksniavimas, osifikacija priekinio išilginio raišio (kaklo, juosmens srityje), nėra osteofitų. Gydymas: • Ultragarsas su hidrokortizonu. • Elektroferezė novokainu. • Vit. B grupės. • Analgetikai, NSAID. 4. Dishormoninė spondilopatija Antrinė degeneracinė patologija dėl endokrininių liaukų veiklos sutrikimo (lytinių, antinksčių). Sutrinka mineralų apykaita. Procesas dažnai apima krūtininę ir juosmeninę dalis. Klinika: skausmas, patologiniai lūžimai. Rö: osteoporozė – žuvies slanksteliai. Gydymas: pakaitinė hormonų terapija, NSAID. 5. Spondiloartrozė Deformuojanti stuboro sąnarių artrozė. Osteochondrozė + artrozė  tarpslankstelinio tarpo vertikalių ir horizontalių matmenų sumažėjimas. Stuburo rigidiškumas, ypač krūtininės dalies + šonkaulių. Etiologija: osteochondrozė, skoliozė. Klinika: dažnai maskuoja pagrindinis susirgimas. • Skausmas paravertebraliai. • Raumenų įtempimas. • Judrumo . • Skausmas stiprėja fiziškai dirbant. Diagnostika: spondoligrafija. Gydymas: •  statinį ir dinaminį krūvį (korsetai). • Analgetikai. • Elektroferezė novokainu, hidrokortizonu. • Manualinė terapija. 24. Degeneracinės pečių juostos ligos. Klinika, diagnostika, gydymas Čia kremzlės nesusidėvi (>> kremzlės sveikos išskyrus traumų atvejus, peties sąn. reumatoid. artritą). Susirgimų skaičius proporcingas amžiui: 40 m. - 40, 50 m. - 50. Anksčiau buvo vartojama savoka “periartritis humeroscapularis”, kuri apėmė: rr. rotatorių sausgyslių degeneracija, tendinopatija impigment sindromo pasekoje rr. rotatorių plyšimas, kaip toliau pažengusi liga subakromialinio tepalinio maišelio uždegimas įv. kilmės judesių sutirikimai Dabar diagnozės periartritis humeroscapularis siūloma nenaudoti, nes ji nėra tiksli. Anatomija ir biomechanika 3 raktikaulio kaulo judesių ašys: 1. priekinė-užpakalinė (horizantalioje plokštumoje) 2. viršutinė-apatinė (frontalinėje plokštumoje) 3. rotacinė (raktikaulio išilginėje plokštumoje) Dalyvauja 36 rr., 3 tikrieji sąnariai, 2 jungtys : coracoclaviculare raumeninė-skapulotorakalinė (ji niekada nestingsta) Judesiai sumuojasi  platūs judesiai. Prie petinės ataugos tvirtinasi 1/3 deltinio r. Petinė atauga nėra atrama žastikaulio galvai Nuo jos formos priklauso ligų išsivystymas, progresavimas... Formos g.b. lanko, kablio (yp. blogai), plokščia. Os acromiale (nepriaugusi petinė atauga) – tai viena iš priežasčių dėl kurių g.b. pažeisti rr. rotatoriai. Pgr. biomechaniką atlieka: m. supraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor, m. tees major, m. deltoideus. Šie rr. žąstikaulio galvai sudaro atramos tašką Jei pažeidžiamas atramos taškas prasideda ligos. Peties sąn. glenoidinis paviršius: kaulo dalis plokštesnė ne labrum glenoidale  geriau amortizuoja judesius, nežalojama žastikaulio galva  niekada nebūna problemų su sąnario kremzlėm. Peties sąn. ne tik riedantis, bet ir šliaužiantis  > iškyla nestabilumo problemų. Kr-taka: Pgr. iš a. circumfelxa humeri post. ir ant. išeinančios iš a. axilaris (jei būna peties srities traumos g.b. plačios kr-srūvos). Pgr. nn. : n. axilaris (m. deltoideus, m. triceps). Praeina 5,5 cm žemiau nuo pet. ataugos, n. musculocutaneus (m. biceps). Per trumpąją galvą kerta rr., pereina į žąstą. . Visos operacijos atliekamos interskaleninėje nejautroje, pusiau sėdimoje padėtyje. Subakromialinis tarpas abdukuojant, bei rotuojant žąstą į vidų siaurėja, žąsto galvutė spaudžiasi prie petinės ataugos  traumuojamos sausgyslės (>> m. supraspinatus)  atsiranda skausmai lėt. uždegimas, randėjimas. N subakromialinio tarpo apimtis 2 – 2,5 cm. Dažniauios degeneracinės pečių juostos ligos: rr. rotatorių sausgyslių degeneracija, “frozen shoulder” sustinguso peties liga, reumatodinis artritas. Peties rotatorių sausgyslių degeneracija. Priežastys: Anatominės: kablio formos petinė atauga, snapinio peties raiščio kalcifikacija, petinės atugos pseudoartrozė, kaulinės išaugos, nepriaugusi petinė atauga Funkcinės: nepakankamas žąsto galvos centravimasis dėl rr. rotatorių nepakankamumo ar sąnarinės duobės plokštumo, popetino tarpo audinių hipertrofija ar paburkimas, nepakankama mentės rotacija Sausgyslės palaipsniui degeneruoja dėl traumavimo (= Impigmenet sindr. (ankštumo sindr.)). Tai subakromialinio tarpo susiaurėjimas (po acromion, lig. coracoacromiale bei procesus coracoideus) kas sukelia skausmą elevuojant ir abdukuojant žąstą. Vėliau skausmai atsiranda ir ramybėje. Stadijos: - edemos ir kraujosrūvos (grįžtamas procesas) - fibrozinė stadija (tendinitas ir tepalinių maišelių išbujojimas) - chroninio mechaninio dirginimo paekoje sausgyslė trūksta Klinika: pacientai >> virš 40 m. Skausmas peties sąn. srityje. Daliai skausmas progresavo palaipsniui, kitai dailiai skausmas prasidėjo nuo konkretaus įvykio. Dažnai būna ir naktinis skausmas. Gali jausti traškėjimą. objektyvūs peties sąnario klinikinio ištyrimo duomenys: Apžiūra: žiūrint iš priekio petys rotuotas išryškėjus spina scapulae (dėl m. supraspinatus ir infraspinatus atrofijų) pigmentacijos pakitimai (ypač prakiurus sąnariui) ((Jei nėra rotatorių protezas nepadės)) Apčiuopa: k.k. struktūras ypač nutukusiems apčiuopti yra gana sunku Pgr. judesiai: žąsto elevacija mentės plokštumoje (abdukcija) išorinė rotacija vidinė rotacija addukcija Matuojama 4x: iki nuskausminimo aktyvūs bei pasyvūs judesiai po injekcinio testo aktyvūs ir pasyvūs judesiai Iš šio tyrimo galima nustatyti ar yra rr. rotatorių plyšimas. Jei po nuskausminimo visvien negali pakelti rankos  yra rotatorių plyšimas. Jei kelia ranką laisvai o skausmas yra tik judesio pabaigoje  problema acromioclavicularinim sąn. Puikūs rezultatai po operacijos kai pasyvūs judesiai N, kai pažeisti ir aktyvūs ir pasyvūs  sąnarys sustingęs. Išorinės rotacijos testas Kritimo testas valgymo testas (pažeistas m. infraspinatus) M. subscapularis testai reikia išjungti m. pectoralis major  ranką už nugaros (sulenktą). Jei gali atitraukt nuo nugaros – N. laikyti tvirtai riešą, delnu prispausti pivą. Jei alkūnė nelimpa prie šono  raumuo nepažeistas Jėgos pasipriešinimo testas: - vid. rotacijos (m. subscapularis). Už nugaros stovintis gydytojas stengiasi išrotuoti rankas į išorę, o ligonis į vidų (jei pažeistas silpniau) - išorinės rotacijos (m. infrasppinatus) kaip ir prieš tai tik į atvirkščiai sukamos rankos. - abdukcijos (m. supraspinatus) – ligonis stengiasi atitraukti ranką, o gydytojas is viršaus uždėjęs delną trukdo ir jaučia ar pasipriešinimas keliant abi rankas vienodas. Skausminiai testai (būdingi ankštumo sindromui) Neer: gydytojas viena ranka palpuoja petį, kitą ranką kelia ligoniui Hawkins-Kenedi Horizontalios abdukcijos testas Jobstestas – pasyviai rotuojam į vidų M. biceps ilgosios galvos sausgyslės pakenkimų tyrimų testai SLAP – superior labrum anterior and posterior lesions Ištiesti abi rankas, gyd. stovi už nugaros, dar paspaudžia rankas žemyn  skausmas Seng-Hokim sulenkus bandom ištiesti Rentg. tyrimo pozicijos Ne trauminės: vidinė rotacija išorinė rotacija neutrali pozicija aksialinė pozicija Trauminės (atliekamos statmenai mentės plokštumai): priek-užpakalinė šoninė mentės projekcija Valpeu axialinė pozicija rentgenologinė pozicija (galima matyti kalkėjančias tendinozes) aksiliarinė Operacinis gydymas Operacija pusiau sėdimoj padėtyje (“pliažo kėdės”), interskaleninėje nejautroje. Neero op. tausojanti, dekompresinė operacija. Atliekama ir esant rr. rotatorių plyšimui. Technika: Acromion kaulinių išaugų pašalinimas Acromion apatinio paviršiaus išlyginimas M. deltoideus skaidulų atidalinimas acromioclaviculinio sąn. srityje ir prisiuvimas prie lateralinio akromion krašto apatinių akromialinio sąnario išaugų pašalinimas Coracoacromialinio raiščio atidalinimas nuo acromion ir dalis rezekuojama Pakankamas subakromialinio tepalinio maišelio pašalinimas bei lapelių esančių ant rr. rotatorių apžiūrėjimas Pabaigoje patikrinami visi judesiai ir anatominių struktūrų būklė “Frozen shoulder” liga = Sustingęs sąnarys Skauda ir dieną ir naktį. Rotatoriai neplyšę. (>> 40 – 45 m.). Niekada nestingsta abu sąnariai  įrodyti kad dėl hormoninio persitvarkymo negalima. Patomechanizmai: autoimuniniai (kolagenozės) užd. infekcinis artritas psichogeninis fibrogeninis kritaloidinė artropatija (Ca pirofosfatų apykaitos ligos) hemartrozė Stingimo seka: nugarinė sąn kapsulė  glenohumerainis raištis  visa kapsulė. Gydymas: Pasyvi abdukcija ne > rezorbcijos stadijoje (kai pradeda sveikti). Stadijos: N sausgyslė  fibrochondrogeninė metaplazija, skausmo nėra  prekalcifikacinė stad.  formavimosi stad. , skausmas +/-  kalcifikacinė stad.: ramybės periodas, kartais skauda  rezorbcinė stad. Skausmas +  postkalcifikacinė stad.  atsistatymo fazė, skausma +/- Gydymas: pasyvūs judesiai. Negalima masažuoti, daryti aktyvių judesių. Klasifikacija: ūmi/poūmė/lėtinė; difuzinė/lokali Liga susitvarko per 4-6 mėn. (sukalkėjusios masės rezorbuojasi) Gydymas >> Neoperacinis Kalkinių masių aspiracija punkcijos pagalba Radioterapija, dabar atsisako nes gali pagilinti problemą Litotripsija – žemo dažnio energijos impulsai Chirurg. atvira / artroskopija Reumatoidinis artritas. Peties sąn. nėra “mėgstamas” reumatoidinio artrito. >> jis pažeidžiamas ligai progresuojant, kai būna ir kt. sąn. pažeidimai. Amerikos Reumatologų Kolegijos kriterijai : rytinis stinkgimas > 1 val. tinimas 3 ar > sąnarių grupėse tinimas plaštakos sąn. simetrinis tinimas Ro: plaštakos uzūros ir osteoporozė reumatoidiniai mazgeliai reumatoidinis faktorius T.b. 4 iš 7 kad būtų galima diagnozuot RA. Požymiai turi tęstis > 6 sav. 25. Pėdos ortopedinės ligos. Klinika, diagnostika, gydymo metodai Anatomija: Atraminio aparato dalis. Kuo sunkesnis žmogus, tuo daugiau problemų. Sudaro 26 kaulai. Į žemę pėda remiasi 3 taškais, susidaro 2 skliautai (AB, BC). Pats stipriausias I-asis pirštas  didžiausias apkrovimas. Kad palaikyti skliautą išgaubtą yra raiščiai, trumpieji raumenys. Priekinė šokikaulio pusė yra plati, o užpakalinė – siaura, todėl pakėlus pėda į šonus nejuda, o nuleidus – juda laisvai. Subtalaminis sąnarys (tarp šokikaulio ir kulnakaulio) ant calcaneum yra sustentaculum talii (kaulinė išauga) – šis sąnarys užtikrina pėdos supinaciją ir pronaciją. Šeporo sąnarys – patogus amputacijai atlikti. Vertinant pėdą būtina įvertinti kelio bei klubo sąnarius. Aukštesnių sąnarių patologija įtakoja pėdos deformacijas. Ištyrimas: paprašyti pavaikščioti išsirengus. Metatarsofalanginio sąnario fleksija 45, ekstenzija 70. Pėdos fleksija 40, ekstenzija 20, supinacija 60, pronacija 30 (per subtalarinį sąnarį). Iki 1 metų pėda plokščia, 7-8 metų – kaip suaugusio. Krūvis: padėjus pėdą ant žemės ir normalus apkrovimas  praplatėjimas ne  5 mm, jei  - plokščiapadystė (silpni raiščiai). Iki 7 mm – fiziologinė plokščiapadystė. 1. Čiurnos sąnario artrozė Čiurnos sąnarį sudaro: šokikaulis, blauzdikaulis, vidinė kulkšnis, išorinė kulkšnis. Tai sąnarinių paviršių degeneracija, susijusi su kulkšnių lūžimais (sąnariniais), todėl juos būtina idealiai atstatyti, mitybos sutrikimais, artritais. Rö: priekinė, šoninė (ar įstriža): • Susiaurėjęs, nelygus sąnarinis tarpas. • Sąnario kraštuose osteofitai. • Kauliniame audinyje sklerozė, osteoporozės židiniai. Klinika: • Skausmas (intensyvėja, vargina dieną ir naktį). • Tinimas. • Judesių ribotumas (dorzalinė fleksija, vėliau ekstenzija) • Šlubuoja -  atraminė funkcija, sunku pradėti vaikščioti. • Sąnario deformacija didėja – darbingumas . • Blauzdos raumennų atrofija. Gydymas: • Konservatyvus: ◦ Režimas, kuo mažesnis apkrovimas, keisti profesiją, sportą (vietoj bėgimo – plaukimas), lazda, ramentai. ◦ Fizioterapija: šildymai, balneoterapija, ultragarsas. ◦ NSAID – tik slopina, bet kremzlės neatstato. • Operacinis: ◦ Sąnarių protezai ant paviršių, per vidurį plastmasinė šaiba, kad judėtų (laiko 2-3 metus), vėliau iškrenta, vėl skauda  uždaryti sąnarį. LINKO protezas. ◦ Artrodezė (iškart uždaromas sąnarys)  sąnarinių paviršių nupjovimas ir sujungimas, nelanksto, bet neskauda. Sutrumpėja galūnė (po protezo 2-3 cm, o iškart uždarant 1 cm). Uždaroma tam tikroje pėdos padėtyje: moterims 10 fleksija (equinus), kad galėtų nešioti avalynę su kulniuku. Artrodezuojama varžtais, Ilizarovo aparatu (spaudžiant), lieka šlubas. 2. Haglundo išaugos (egzostozė) Užpakalinėje kulnakaulio dalyje išauga kaulas – skauda, trinasi oda, Achilo sausgyslė. Etiologija: įgimta. Gydymas: pradžioje konservatyvus – 6 mėn. kulno pakėlimas, Achilo sausgyslės atitolinimas, NSAID. Jei neefektyvu – operacija: išaugos nukalimas. 3. Calcar calcanei Pentinas, išaugęs ties aponeurosis plantaris prisitvirtinimo prie kulnakaulio vieta. Dažniau sportininkams nuo pastovaus traumavimo. Gydymas: į kulną įdedama “pasaga”, “žiedas” – ertmė tai ataugai. Aprimus procesui galima taikyti fizioterapiją. Jei nepraeina  blokada 1 lidokainu  nuima skausmą po 5 blokadų. 4. Plantarinės aponeurozės uždegimas (fasciitas) Klinika: skausmingas pėdos lankas, bet patinimo, paraudimo nėra. Rekomendacijos: patogi avalynė, treniruoti supinatorius, NSAID, jei nepadeda – blokados. Vidpadžio trūkumai: raumenys negauna apkrovimo, atrofuoja, todėl pėda dar labiau plokštėja. Labai naudinga pastoviai judinti ir treniruoti mažuosius pėdos raumenis. 5. Achilo sausgyslės peritendinitas Paprašius pajudinti jaučiame krepitaciją, skauda. Gydymas: nukrauti, NSAID. Jei plyšta – susiūti sunku, reikia plastikuoti. P.S. Kortikosteroidai – tirpdo kremzlę ir sausgyslę, nors nuima uždegimą. Todėl į sąnarį negalima leisti. Leidžiama tik paraartikuliariai. 6. Gift – Verskjöld egzostozė Pėdos viršutinėje dalyje tarp I padikaulio ir I pleištuko yra išauga: skausminga, trina. Gydymas: konservatyvus ir operacinis (gana sėkmingas). 7. Hallux valgus I piršto iškrypimas į išorinę pusę. Lietuvoje  1 mln. (30). Moterų 80-90. 70-80 paveldima. Jungiamojo audinio nepakankamumas (kartu būna venų varikozė, plokščiapadystė). Rizika: aukšti kulnai, nėštumas (svorio). Priežastys: • Biomechaninė (pėdos pronacija stovint ar einant, dėl pes valgus, pes equinus, tarzinės deformacijos). • Sąnarių ligos: raumatoidinis artritas, psoriatinis artritas. • Neuroraumeninės ligos: cerebrinis paralyžius, spastinės ligos. • Trauma: suspaudimo sindromas, sąnario lūžimai. Pakitimai: • Degeneraciniai padikaulio galvos pakitimai medialiniame ir lateraliniame paviršiuose. • Proksimalinės falangos išorinis panirimas ir padikaulio galvutės medialinė deviacija. • I metatarzofalanginio sąnario lateralinių struktūrų sutrumpėjimas ir surandėjimas (kapsulės ir sausgyslės). • M. flexor hallucis longus ir sezamoidiniai kauliukai, esantys m. flexor hallucis brevis sausgyslėse dislokuoti į lateralinę pusę, veikia kaip įtempto lanko styga. • Medialinės sąnario struktūros pertemptos ir pailgėjusios. • Į plantarinę pėdos pusę dislokuojami m. abductor hallucis veikia kaip lenkiamasis raumuo. •  I-II tarppadikaulinis tarpas. Diagnostika: • Deformacijos anamnezė. • Efektyvus pėdos būklės įvertinimas: ◦ Skausmo pobūdis, lokalizacija. ◦ Deformacijos laipsnis. ◦ Judesių įvertinimas metatarsofalanginiame sąnaryje. ◦ Avėjimo diskomforto apibūdinimas. ◦ Pėdos būklės įvertinimas biomechanine prasme (pes equinus, pes valgus, metatarsus adductus, kt. faktoriai didinantys pėdos pronaciją). • Rö: 20 - lengvas hallux valgus, 30 - vidutinis, 45 - sunkus. Gydymas: • Konservatyvus: ◦ Vidpadžiai. ◦ Pėdos elastiniai įtvarai (į tarpupirštį). ◦ Pelotai (silikoniniai. ◦ Kontratinės vonios. ◦ NSAID. ◦ Keratolitiniai preparatai ◦ Pėdos raumenų masažas (čiurnos rotacija, pirštų fleksija), mankšta su kamuoliukais. • Operacinis (viso 150 būdų): ◦ Indikacijos: skausmas, kosmetinis diskomfortas, degeneraciniai pokyčiai metatarsofalanginiame sąnaryje, amžius (osteoporozė), paciento “subrendimas”. ◦ Tikslas: ▪ MP sąnario kongruentiškumo atstatymas. ▪ I-II tarpadikaulinio kampo atstatymas. ▪ Sezamoidinių kauliukų padėties atstatymas. ▪ I piršto atstatymas į fiziologinę padėtį. ▪ Atstatyti I piršto atraminę funkciją. ▪ Kitų priežasčių pašalinimas. ◦ Kaip: ▪ Minkštųjų audinių rekonstrukcija. ▪ Osteotomija ir kaulo rezekcija. ▪ Peri-intraartikulinė I MP sąnario rekonstrukcija. ▪ Įv. procedūrų modifikacija ir kombinacija. ◦ 25-30 I piršto valgus iškrypimas ir iki 15 kampas tarp I Ir II padikaulio  Austin ir “Z” padikaulio osteotomija. ◦ I piršto valgus  30 ir kampas  15  bazalinė (artrodezuojamas metatarzalinis sąnarys) kampinė I padikaulio osteotomija. Sutrumpėja padikaulis, padidėja krūvis kitiems padikauliams, galimi skausmai. ◦ + išreikšta I MP sąnario artrozė  Brandes – Keller arba šio sąnario endoprotezavimas (nupjaunama distalinė falangos dalis – sutrumpėja pirštas). ◦ Po operacijos: ▪ Vaikšto tą pačią dieną. ▪ Aktyvi I piršto mankšta. ▪ Pėdos bintavimas 3-4 sav. ▪ 14-ą parą šalina siūlus. ▪ Vielos šalinimas po 6 sav., Rö. ▪ Darbingumas po 2-2,5 mėn. ◦ Po bazalinės: ▪ Imobilizacija gipso longete 6 sav. ▪ Aktyvi piršto mankšta. ▪ Intarpas tarp I-II pirštų 3-4 sav. ▪ Darbingumas po 3 mėn. ◦ Komplikacijos: ▪ Keloidiniai randai. ▪ Vielos migracija. ▪ Riboti judesiai MP sąnaryje. ▪ Lokali odos anestezija. 8. Padikaulio galvos osteochondropatija (Morbus Köller II) Dažniau serga jauni (14-20 m.). Moterys 3-4 kartus dažniau nei vyrai. Etiologija: nežinoma. Ūminė ar lėtinė trauma, latentinė infekcija, rachitas, lokalus kraujotakos sutrikimas. Dažniau pažeidžia II, rečiau III padikaulio galvą. Klinika: • Lėtinė eiga. • Skausmas distalinėje pėdos dalyje (intensyvėjantis). • Šlubčioja. • Distalinės pėdos dalies patinimas. • Sumažėja pažeisto piršto sąnario amplitudė. • Palpuojant – kaulinės išaugos. Rö: II. Plečiasi sąnarinis plyšys. III. Padikaulio galvos pakitimai: nelygi, suplota, tamsi, sustorėja, sutrumpėja. Stadijos: • I – kaulų čiulpų nekrozė. • II – impresinis lūžimas po 4-6 mėn., galvos deformacijos. • III – rezobcijos  nekrotizavusio kaulinio audinio rezorbcija, perauga jungiamuoju audiniu. • IV – reparacijos. • V – baigčių – grybo formos galva, artozės požymiai (deformacijos). Gydymas: • Konservatyvus: I-III stadijoje nukrauti krūvius, ortopedinė avalynė, fizioterapija, kortikosteroidai. • Operacinis: ◦ Artrotomija (išimamas sąnaryje esantis disekatas). ◦ Dalinė padikaulio galvos rezekcija. 26. Kelio sąnario meniskų ir raiščių plyšimai Menisko plyšimas Pagrinde 20-30m. vyrams (5-6 kartus dažniau), 3-8x dažniau medialinis, nei laeralinis. Plyšimas beskausmis, retai trauminės kilmės. Mechanizmas: Šiek tiek sulenktos kojos (20°) rotacija ◦ atsipalaiduoja kolateraliniai raiščiai (koja gali rotuoti) ◦ šlaunikaulio gumburas prispaudžia meniską ◦ rotacinio judesio metu jį suplėšo. „Tipiška: lipant iš nepilnai sustojusio troleibuso“. Klinika ◦ lokalizuotas skausmas atsiranda tik pradėjus meniskui strigti (patempiama sąnarinė kapsulė). Jaučiamas judesių metu (ypač lipant laiptais žemyn – atsipalaiduoja raiščiai, padidėja tarpas, meniskas statant koją sužnybiamas) ◦ sinovitas dėl pastovaus kapsulės dirginimo padidėja skysčio produkcija (todėl kartais skauda ramybėje) „Sąnarinį bloką“ reikia diferencijuoti su ◦ „sąnarine pele“ (atitrūkęs kremzlės gabalėlis dėl traumos ar disekuojančio osteochondrito), ◦ riebalinio (Hoffo) kūno išvešėjimu (iš sąnario priekio) ◦ menisko cista (vietinis verpstiškas sustorėjimas) Objektyviai: ◦ raumenų atrofija (ypatingai m.sartorius srityje) ◦ palpuojant lokalus skausmingumas, sustiprėjąs ištiesiant koją ◦ specialieji simptomai ▪ Bohler – skausmas mėginant susiaurinti sąnarinį plyšį ▪ Payr – negali atsisėsti sukryžiavęs turkiškai kojų ▪ Steinmann 1 - skausminga pasyvi sulenktos kojos rotacija, suėmus už pėdos: • medialinis – į išorę • lateralinis – į vidų ▪ Steinmann 2 – pračiuopiamas skausmingas taškas sulenktoje kojoje, skausmas padidėja ištiesiant ▪ Childress – negali atsitūpti Instrumentiniai tyrimai: - MRT - mažai patirties, interpretavimo problema - KT mažai informatyvu, Ro visai nematyti, anksčiau atlikdavo artrografiją – kontrastas ir oras - artroskopija – pagrindinis diagnostikos ir gydymo metodas Gydymas: ◦ konservatyvaus nėra, pats meniskas sugyti negali ◦ „sąnarinio bloko“ pašalinimas manipuliacijomis (ranka paspaudžiama priešinga kelio pusė, padidėjus sąnariniam paviršiui atliekama lėta fleksija – ekstenzija) ◦ artroskopinė operacija: ▪ menisko rezekcija (dalinė - atplyšusios dalies; pilna) ▪ menisko siūlė (tik jeigu plyšta palei kapsulę, kur gera mityba) Indikacijos: ◦ paciento poreikiai (aktyvus sportas etc.) – fizinė veikla, amžius, provokuojantys judesiai ◦ klinikos intensyvumas – nepavykęs bloko atstatymas Jei nėra bloko reiškinių arba jie kartojasi labai retai, o ligonio fizinio aktyvumo laipsnis nedidelis, gali būti neoperuojami. Kolateralinių raiščių plyšimas a) vidinio kolateralinio raiščio plyšimas Raištis apsaugo nuo genu valgum (X) deformacijos. Pažeidžiamas ar nutraukiamas esant forsuotai kelio abdukcijai. Kartu gali įvykti nedidelio kaulinio gabaliuko avulsija nuo raiščio tvirtinimosi vietos. Neratai plyšimą lydi medialinio menisko, priekinio kryžminio raiščio plyšimas, lateralinio blauzdikaulio gumburo lūžis. Diagnozuojama iš traumos anamnezės, X deformacijos, skausmo medialinėje kelio srityje, gali pakraujuoti į sąnarinę ertmę. Palpuojant plyšimo vietoje nustatomas skausmingumas. Rentgenologiškai, nesant apofiziolizės, nesimato. Atliekamas valgum testas (matomas didesnis sąnarinis plyšys). Esant nepilnam plyšimui gydoma imobilizacija, specialaus įtvaro pagalba, kuris leidžia koją lenkti, bet saugo nuo valgusinės deformacijos. Nuplyšus visiškai gali tekti atstatyti vientisumą operaciniu būdu. b) išorinio kolateralinio raiščio plyšimas Dažniausiai pažeidžiamas kartu su aplinkinėmis struktūromis, pvz., m.popliteus sausgysle. Gali įvykti šeivikaulio galvos avulsija, n.peroneus pažeidimas. Kliniškai pasireiškia genu valgum (O) deformacija, lokaliu skausmu ir skausmingumu palpuojant, hemartroze. Rentgenologiškai nustatoma šeivikaulio galvos avulsija. Gydymas tp. Kryžminių raiščių plyšimas a) priekinio kryžminio raiščio plyšimas Raištis apsaugo nuo blauzdikaulio išsišovimo į priekį. Trauma dažnai kartu su medialinio menisko ar medialinio kolateralinio raiščio pažeidimu. Dažniausiai plyšta skaidulos, rečiau įvyksta prisitvirtinimo vietos (blauzdikaulio gumburėlio) avulsija. Ryškiausias klinikinis simptomas – priekinio stalčiaus simptomas. Nustatomas traukiant suėmus už blauzdos į save koją, sulenktą 90° per kelio sąnarį. Lanchmano testas – tp, tik sulenkus 20°. Diagnostika: MRT Gydymas: Rekonstrukcija atliekama aktyviai sportuojantiems, kur tenka didelis dinaminis krūvis keliams ir reikalingi rotaciniai judesiai. Operacija atidedama, kol atsistato judesių amplitudė. Atliekama artrotomija ar atroskopija, atitrūkęs kaulinis gabalėlis grąžinamas į vietą ir pritvirtinamas. Kitais atvejais, jei sukelia strigimus, avulsinis fragmentas pašalinamas ir atliekama raiščio reinsercija. b) užpakalinio kryžminio raiščio plyšimas Plyšta raiščio skaidulos arba įvyksta blauzdikaulio gumburėlio, kur tvirtinasi raištis, avulsija. Kliniškai pasireiškia užpakalinio stalčiaus simptomas. Jis nustatomas, kuomet, sulenkus koją, blauzda stumiama atgal. Diagnostika: MRT Gydymas: atliekama gretimų pažeistų struktūrų rekonstrukcija. Esant reikalui galima fiksuoti atitrūkusį blauzdikaulio fragmentą, bet paties raiščio susiuvimas, esant jo plyšimui, reikiamo efekto neduoda. Esant dideliam sąnario laisvumui, atsižvelgiant į paciento amžių ir aktyvumą, praėjus keliems mėnesiams po traumos, galima tlikti kryžminių raiščių rekonstrukciją panaudojant sausgyslinį transplantatą, kuris pritvirtinamas kaulų galuose pragręžus skylutes. Po operacijos gaunami puikūs rezultatai, deja, trumpalaikiai (2-5m.).

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!