Psichosomatikos įvadas

II DALIS PSICHOSOMATIKOS ĮVADAS 67 ORGANINIAI IR SIMPTOMINIAI PSICHIKOS SUTRIKMAI 71 PRIKLAUSOMYBĖS LIGOS 75 PSICHOFARMAKOLOGIJA 79 PSICHOLOGINIS ĮVERTINIMAS (PSICHODIAGNOSTIKA) 84 PSICHOSOCIALINĖ REABILITACIJA (PSR) 87 TEISMO PSICHIATRIJA 89 PSICHOSOMATIKOS ĮVADAS BPG turi ≥50% pacientų, turinčių psichikos sutrikimų. Pagal TLK-10 išskiriami tokie somatoforminiai sutrikimai. Tai patologija, kuri išoriškai turi somatinę formą. Jie pirma eina ne pas psichiatrą. Pradžioje turi būti gerai ištirta somatinė būklė. 1. Somatizacijos sutrikimas. Tai patologija, nozologinis vienetas, turi savo diagnostinius kriterijus. Kartais terminas vartojamas, kai pacientas savo psichologinės traumos negali išreikšti (verbalizuoti) emocijomis, o paverčia somatiniais simptomais. Tai sutrikimas, turintis labai daug simptomų (≥8 nusiskundimų) ir jie aprėpia įvairias sistemas. 2. Nediferencijuotas somatoforminis sutrikimas. Tai lyg somatizacijos sutrikimo “vaikas”, yra somatoforminių nusiskundimų, bet jų nedaug. 3. Hipochondrinis sutrikimas. Dominuoja baimė ar įsitikinimas, kad žmogus serga ar gali susirgti sunkia liga. 4. Somatoforminė autonominė (vegetacinė) disfunkcija. Anksčiau vadinta vegetodistonija. 95% sutampa su pastarąja diagnoze. 5. Nuolatinis somatoforminis skausmo sutrikimas. Kai yra atipinis skausmas, kai negalime rasti organinės priežasties. Anksčiau vadinta psichalgija. Patologija, kai pacientą vargina keletas skausmų, bet dabartiniais medicinos metodais negalime rasti priežasties. Pozitronų emisijos aparatai tiria mediatorių lygyje. 6. Kiti somatoforminiai surikimai. 7. Nepatikslintas somatoforminis sutrikimas. Somatoforminiai sutrikimai yra sunkiai apibrėžiami. DSM-IV klasifikacijoje išskiriami tokie somatoforminiai sutrikimai. 1. Somatizacijos sutrikimas 2. Nediferencijuotas somatoforminis sutrikimas 3. Konversijos sutrikimas (TLK-10 priskiriamas prie disociacijos sutrikimų) 4. Skausmo sutrikimas 5. Hipochondrija 6. Kūno dismorfinis sutrikimas 7. Nepatikslinti somatoforminiai sutrikimai Čia nėra somatoforminės autonominės (vegetacinės) disfunkcijos. Etiologija. Somatoforminių sutrikimų, depresijų, kitų afektinių surikimų ir somatinių sutrikimų išsivystymui didelę reikšmę turi stresas. Stresas – tai psichologinės traumos (ilgalaikės, trumpalaikės). Gali nulemti somatinių sutrikimų atsiradimą, pvz. kardiologinė patologija po ilgo streso, nepailsėjus; jei dėl streso trinka miegas, atsiranda nemiga → depresija. Jie susiję su susilpnėjusiu imunitetu. Gydant antidepresantais, kartu normalizuojasi imunitetas. Streso, somatoforminių ligų bei afektinių sutrikimų uždaras ratas Miego sutrikimai Susilpnėjęs imunitetas Gydant antidepresantais, gydosi opaligė ir hipertenzija. Antidepresantai ryškiai padidina neuronų plastiškumą. Būsenos, susijusios su imunosupresija: Kaip psichologinės traumos, psichosocialiniai stresoriai veikia mūsų imuninę sistemą. 1. Sutrikęs miegas – žalingas poveikis organizmui, imuniteto nusilpimas. 2. Egzaminų stresas 3. Vienatvė – vyresniame amžiuje (kai vienas iš sutuoktinių miršta, kitas irgi greitai miršta). 4. Nedarbas. 5. Nesutarimai santuokoje 6. Skyrybos. 7. Slaugantys sergančius Alzheimerio liga. 8. Gedulas po sutuoktinio mirties. 9. Klinikos nerimas (padeda adaptuotis personalas). 10. Didžioji depresija – labai susijusi su imunosupresija. Lėtinėmis ligomis sergantiems 25% ligonių yra ir didžioji depresija (↑ AKS, CD, RA, SRV, įvairūs onkologiniai susirgimai). F45.0.Somatizacijos sutrikimas Svarbiausias požymis yra daugybiniai, vis sugrįžtantys ir dažnai besikeičiantys somatoforminiai simptomai, kurie trunka mažiausiai 2m. Gali būti bet kokios kūno dalies ar organų sistemos simptomų (somatinė patologija). Atsiranda profesinio aklumo fenomenas. Sutrikimo eiga lėtinė ir banguojanti (neįmanoma išgydyti, tik padėti), dažnai susijusi su socialinių ar tarpasmeninių ryšių nutrūkimu arba šeimos problemomis (bendravimas su medikais – lyg benravimas su artimais žmonėmis). Tie žmonės dažnai vienišiai. Diagnostiniai somatizacijos sutrikimo kriterijai. A) Somatoforminių nusiskundimų anamnezė prasideda prieš 30m. amžiaus, jau trunka keletą metų, pakenkiamas darbinis, socialinis ir kitų sferų funkcionavimas. Sutrinka visa adaptacija. Tampa nuolatinis medikų klientas. Vyresniems (>40m.) ieškoti somatinės patologijos. B) Turi būti visi minimi kriterijai: 1. 4 skausmo simptomai 2. 2 virškinimo trakto simptomai 3. 1 seksualinės sistemos simptomas 4. 1 pseudoneurologinis simptomas C) (1) arba (2): 1. Nuosekliai ištyrus dabartiniame medicinos lygyje paaiškinti neįmanoma. Somatizacijos sutrikimą galima diagnozuoti, jei jis trunka mažiausiai 0,5m. (laiko kriterijus). 2. Jeigu ir yra tam tikras ryšys su somatine būkle, nusiskundimai ar funkcionavimo sutrikimas yra ryškiai žymesni. D) Simptomai nėra tendencingai sugalvojami ar simuliuojami (jis viską jaučia). Jis turi įvairių simptomų. Kuo didesnis afektinis komponentas, tuo geriau mums, nes galima nerimą, depresiją įveikti šiuolaikiniais vaistais. Ilgalaikis antidepresantų vartojimas pagerina būklę. Turime parinkti naujos kartos antidepresantus – mažiau šalutinio poveikio. Nes somatoforminiai ligoniai ir taip jautriai jaučia įvairius pokyčius. Somatizacijos sutrikimo valdymo strategijos naudingi aspektai. • Pageidautina, kad BPG būtų pagrindinis ir jei galima vienintelis gydytojas. • Sudaryti reguliarų vizitų grafiką, kad vizitai būtų kas 4-6sav. (gydytojas nenorės matyti kelis kartus per savaitę to paties paciento, kurio negali išgydyti – kad neprisidėtų naujų somatoforminių sutrikimų). • Nuteikti pacientus ir paaiškinti psichiatro konsultacijos būtinumą. Paciento vizitai turėtų būti trumpi – 15-20-iki 30 min.Pasakyti tiksliai, kiek laiko truks vizitas ir tiksliai laikytis to laiko. • Atlikti nors dalinį somatinį paciento apžiūrėjimą, aprėpiantį su nusiskundimais susijusias sistemas (griežtai grupuoti darbo struktūrą). • Suprasti simptomus labiau kaip emocinį bendravimą, nei naujos ligos pateikimą. • Ieškoti ligos požymių, bet nesikoncentruoti vien į pateikiamus simptomus. • Jei nėra būtina, vengti nereikalingų tyrimų ir operacijų. Nediferencijuoto somatoforminio sutrikimo diagnostiniai kriterijai. A) 1 ar 2 somatiniai simptomai (pvz., nuovargis, apetito praradimas, virškinimo trakto ar urogenitalinės sistemos simptomai). Gali atsirasti bet kuriame amžiuje. B) (1) ar (2): 1. Nuosekliai ištyrus dabartiniame medicinos lygyje paaiškinti neįmanoma. 2. Jei ir yra tam tikras ryšys su somatine būkle, nusiskundimai ar funkcionavimo sutrikimas ryškiai žymesni. C) Kyla klinikiniu požiūriu svarbi įtampa arba pakenkiamas funkcionavimas. D) Sutrikimas trunka ne trumpiau 6mėn. E) Sutrikimo negalima geriau paaiškinti kitais psichikos sutrikimais. Somatoforminė autonominė disfunkcija, F45.3. Pacientas simptomus pateikia taip, lyg jie būtų atsiradę dėl somatinio organo ar organų sistemos, kurią labiausiai ar visiškai kontroliuoja ANS (pvz., CVS, virškinimo, kvėpavimo ar urogenitalinė sistema) sutrikimo. Simptomai dažniausiai esti 2 tipų, tačiau nei 1 iš jų nėra šio organo ar sistemos somatinio pažeidimo požymis. Pirmiausiai skundžiasi dėl objektyviai nustatomų ANS sužadinimo požymių: širdies plakimo, parkaitavimo, paraudimo, tremoro, baiminamasi, kad tai yra galimos somatinės ligos požymis. Greta – ryškus afektinis komponentas (išsigandę, baimingi, pamąstymai, kas nesiseka gydytojui rasti). Antras skundų tipas – nespecifiniai ar besikaitaliojantys subjektyvūs skundai: nepastovus skausmas, deginimo, sunkumo ar spaudimo pojūčiai, nemalonaus veržimo ar padidėjimo jutimai, kuriuos pacientas priskiria kuriam nors organui ar sistemai. Skirti antidepresantus. Neduoti benzodiazepinų, nes vystosi priklausomybė (tai momentiniai vaistai). Sutrikimai populiacijoje. Sutrikimas Paplitimas (%) Funkcinis rėmuo 32,6 Funkcinis pilvo pūtimas 30,8 Aerofagija 23,4 Dischezija 13,8 Funkcinis krūtinės skausmas 13,6 Kamuolio simptomas 12,5 Funkcinis anorektalinis skausmas 11,6 Dirgliosios žarnos sindromas 11,6 Riaugėjimas 10,9 Funkcinis nelaikymas 7,8 Funkcinė disfagija 7,5 Funkcinis vidurių užkietėjimas 3,6 Funkcinė dispepsija 2,9 Lėtinis pilvo skausmas 2,2 Funkcinė diarėja 1,8 Sfinkterio diskinezija 1,5 DSM –IV paminėti gastrointestininiai simptomai. Somatizacijos sutrikimas Didžioji depresija Panikos sutrikimas Socialinė fobija Valgymo sutrikimai Pykinimas + + Vėmimas + + Pilvo skausmas + + Diarėja + + + Apetito sutrikimas + + + Maisto netoleravimas + ORGANINIAI IR SIMPTOMINIAI PSICHIKOS SUTRIKMAI Liūdesys, kuris nepavirsta ašaromis, priverčia raudoti kitus organus. Henry Mauddsley, XIXa. Sergant bet kokia liga gali būti psichikos surikimų. Organiniai psichikos sutrikimai išsivysto, kai pažeidžiamos smegenys ir sutrinka jų funkcija (pvz., galvos trauma, boksininkams). TLK-10 – F00-F09. Psichikos sutrikimai skirstomi: I. Endogeniniai – atsiradę dėl tam tikrų vidinių veiksnių 1. endogeniniai (šizofrenija, MDP) 2. endogeniniai-organiniai (Alzheimerio, Piko, Hantingtono, Parkinsono, Creutzfeldt-Jacobo ligos). II. Egzogeniniai – atsiradę dėl išorinių veiksnių. 1. egzogeniniai 2. egzogeniniai-organiniai (aterosklerozė, hipertoninė liga, galvos smegenų traumos, augliai, encefalitai, sifilis, endokrininės ligos) Svarbiausios egzogeninius organinius ir egzogeninius sutrikimus sukeliančios priežastys. 1. Egzogeniniai organiniai psichikos sutrikimai a. kraujagysliniai psichikos sutrikimai (aterosklerozė, hipertoninė liga, tromboflebitai) b. trauminiai psichikos sutrikimai (dėl uždaros galvos smegenų traumos, barotraumos, atviros smegenų traumos – sužeidimų, elektros, žaibo traumų) c. psichikos sutrikimai sergant galvos smegenų augliais d. psichikos sutrikimai sergant infekcinėmis organinėmis smegenų ligomis (encefalitai – erkinis, epideminis, NS sifilis – progresuojantis paralyžius, neurosifilis; smegenų abscesai; išsėtinė slerozė) e. psichikos sutrikimai sergant endokrininėmis ligomis – psichoendokrinologija (akromegalija, gigantizmas, nykštukizmas, Simondso liga – hipofizinio nepakankamumo sindromas, Icenko-Kušingo liga. Tireotoksikozė, miksedema, Adisono liga, CD, priešmenstruacinis sindromas, klimakterinis sindromas) 2. Egzogeniniai psichikos sutrikimai (smegenų pakenkimas antrinis dėl ekstracerebrinės ligos) a. somatogeniniai - psichikos sutrikimai dėl neinfekcinių ligų, tarp jų ir įvairių somatinių, chirurginių intervencijų – MI, širdies nepakankamumas, širdies operacija, reumatas, piktybiniai augliai, SRV, piktybinė anemija, pelagra, inkstų nepakankamumas. b. Infekciniai - psichikos sutrikimai, atsiradę dėl infekcinių ligų (gripas, pneumonija, TBC, bruceliozė, infekcinis hepatitas, pogimdyminiai psichikos sutrikimai) c. ir d. – intoksikaciniai (toksiniai) psichikos sutrikimai c. psichikos sutrikimai, atsiradę dėl apsinuodijimo buitiniais ir pramoniniais nuodais (anilinas, acetonas, benzinas, benzolis, CO2, Pb, tetraetilšvinas, fosforas) d. psichikos sutrikimai, atsiradę dėl apsinuodijimo kai kuriais medikamentais (prednizolonas, atropinas (durnaropės, varnalėšos), astmatolis, kofeinas, dimedrolis) ALZHEIMERIO LIGA Demencija – tai sindromas, sukeltas galvos smegenų ligos, dažniausiai lėtinės ir progresuojančios, kuria sergant pažeidžiama daugelis aukštesniųjų smegenų žievės funkcijų: atmintis, mąstymas, orientacija, suvokimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas. Pagrindinės ligos ir galvos smegenų pažeidimai, dėl kurių atsiranda demencija. 1. galvos smegenų atrofija (Alzheimerio liga, Piko liga, Huntingtono chorėja, intoksikacija, stranguliacija, traumos, uždegimai) 2. galvos smegenų kraujotakos ligos 3. galvos smegenų infekcinės ligos a. nespecifinės (meningitai, encefalitai, abscesai) b. specifinės (progresuojantis paralyžius (sifilio sukelta progresuojanti NS liga), Creuzfeld-Jacob liga (spongiozinė encefalopatija), ŽIV sukelta demencija) 4. galvos smegenų traumos 5. galvos smegenų navikai 6. toksiniai galvos smegenų pažeidimai a. egzogeniniai – sukelti alkoholio, CO b. endogeniniai – uremija 7. metaboliniai galvos smegenų pažeidimai – Vilsono liga (hepatocerebrinė degeneracija), perniciozinė anemija Žmogaus amžiaus laikotarpiai. 45-60m. – postproduktyvusis (klimakterinis) laik. 60-75m. – priešsenatvinis laik. 75-90m. – senatvinis laik. >90m. – ilgaamžiškumas Senatviniai charakterio pakitimai. Gyvena praeitimi, viskas kas buvo geriau – buvo praeityje. Sutrinka savęs vertinimas – abejonės dėl ateities, nepasitikėjimas savimi, nepasitiki, kad negalės susitvarkyti su darbu. Požymiai vienijantys grupę degeneracinių (atrofinių )smegenų ligų. • Liga prasideda sulaukus priešsenatvinio amžiaus – 55-65m.; pradžia nelabai pastebima • Lėta ligos eiga • Atrofijos procesai yra negrįžtami, todėl ligų prognozė absoliučiai bloga • Letali baigtis neišvengiama • Kliniškai šioms ligoms būdinga silpnaprotystė • Be progresuojančios silpnaprotystės randasi įvairių židininių sutrikimų ir kitų neurologinių simptomų • Endogeninis, o galbūt ir genetinis pobūdis • Morfologiškai šių ligų esmė yra smegenų atrofijos procesai Kai didesnis smegenų rezervas, rečiau vystosi demencija. Alzheimerio liga – pirminė degeneracinė smegenų liga, kuri pasireiškia didėjančia smegenų atrofija ir kurią lydi žievinių smegenų funkcijų sutrikimas, pereinantis į visišką silpnaprotystę. Alois Alzheimer (1864-1915m.) aprašė 51m. moters, kuri gulėjo embriono pozoje, smegenyse Alzheimerio plokšteles. Epidemiologija. Šiuo metu Alzheimerio liga serga 60m. amžiaus žmonių tarpe 8% , 80m. amžiaus – 20%. 2002m. Lietuvoje užregistruoti 124 nauji atvejai. Iš viso Lietuvoje serga 495. Nors turėtų būti 4000-9000 sergančių Alzheimerio liga (daug nediagnozuojama). Etiologija. Priežasčių daug. 1. genetinės - 21,1,14 chromosomos. 2. aplinkos užterštumas, intoksikacija aliuminiu; Mg, Ca trūkumas geriamajame vandenyje (taip manyta) 3. pomenopauzinis estrogenų kiekio sumažėjmas 4. galvos trauma 5. alkoholizmas 6. menkas išsilavinimas, menka socialinė padėtis Patogenezė. Alzheimero ligai būdinga daugiau frontalinė smegenų atrofija. Hipokampe, Amono rage kaupiasi amiloidas, daugiau dešinėje pusėje. Diagnostika. Apie Alzheimerio ligą reikia galvoti tuo atveju, jei 78 % ekstrapiramidinės simptomatikos). Indikacijos gydymui neuroleptikais. • Haliucinacijos, kliedėjimo idėjos – psichozinė simptomatika; • Psichozinis ir nepsichozinis nerimas, sujaudinimo būsenos; • Agresyvus elgesys, miego sutrikimai; • Psichozinės ir nepsichozinės baimės būsenos, depresinė simptomatika; • Negatyvi šizofrenijos simptomatika: emocinis blausumas, apatija, abstraktaus mąstymo sunkumas, kalbos sklandumo ir spontaniškumo stoka. • Chroninės šizofrenijos psichozės, recidyvų profilaktika. Indikacijos (be šizofrenijos psichozės): • Šizoafektiniai sutikimai; • Šizofreniforminiai sutrikimai; • Kliedesiniai sutrikimai; • Afektiniai sutrikimai su psichozės simptomatika; • Kiti psichoziniai sindromai. Kontraindikacijos. Absoliučios – ◦ Hemopoezės sutrikimai; ◦ Jautrumas vaistui; Reliatyvios – ◦ Dėl anticholinerginio poveikio: ▪ Glaukomos pavojus; ▪ Prostatos hipertrofija; ▪ GIS stenozė; ▪ Organinis megenų pakenkimas; ◦ Dėl simpatolitinio poveikio: ▪ Hipotenzija, širdies ritmo sutrikimai; ◦ Dėl antidopaminerginio poveikio: ▪ Parkinsono liga; ▪ Epilepsija. Gydymo etapai. Paciento ištyrimas: EKG, tachikardija (gali būti dėl depresijos arba dėl kai kurių vaistų), bendras kraujo tyrimas 1. Ūmios būsenos kupiravimas (~4-6 sav.). 2. Būsenos stabilizacija. Tęsti tą pačią dozę, nuo kurios buvo efektas - ~6 sav. ankstyvas dozės mažinimas – rizika atkryčiui. 3. Palaipsnis dozės mažinimas, rūpestingai stebint galimą paaštrėjimą. 4. Palaikomasis gydymas – ilgalaikis priešrecidyvinis: ▪ Po pirmo šizofrenijos priepuolio – mažiausiai 1-2m. ▪ Po dviejų – mažiausiai 5m. ▪ Po daugiau priepuolių – ilgas, neretai visą gyvenimą. Neuroleptikų klasifikacija. I.Klasikiniai 1. Fenotiazino grupė • Alifatiniai (Chlorpromazinas) • Piperazino gr. (Trifluoperazinas) • Piperidino gr. (Tioridazinas) 2. Butirofenono gr. (Haloperidolis) 3. Tioksanteno gr. (Zuklopentiksolis) 4. Difenilbutilpiperidinų gr. (Pimozidas ir kt.) – dabar jų Lietuvoje nėra, buvo iš Vengrijos. 5. Benzamidų gr. (Sulpiridas) 6. Depo neuroleptikai (ilgai veikiantys). Indikacijos – palaikomajam gydymui. Lietuvoje: • Fluphenazino decanoatas (Moditen-Depo) – 25ng/ml, 25-100ng kas 3-4 sav. • Haloperidolio dekanoatas – 1ml (50 ng), 50-300 ng kas kažkiek sav. • Flupentixolio depot (Fluanxol depot). II.Atipiniai – nesukelia negatyvios simptomatikos, pagerina gyvenimo kokybę. Antidepresantai (AD) Antidepresantų veikimo būdai. • Slopina neurotransmiterių (NT) reabsorbciją į presinapsinį neuroną. • Slopina fermentinį NT ardymą. • Reguliuoja receptorių jautrumą. • Blokuoja presinapsinius 2 receptorius, kurie slopina NT išsiskyrimą. • Kliniškai šalina patologiškai pablogėjusią nuotaiką. Gydymo antidepresantais kai kurie aspektai • Gydytojas privalo paaiškinti pacientui, kad depresija – liga, kurią reikia gydyti. • Kad gydymas yra veiksmingas. • Aptarti gydymo planą. • Aptarti galimus šalutiniu reiškinius. • Galimus nuotaikos svyravimus, kad būsena gerės ne iš karto. • Nenurodyti tikslaus pasveikimo laiko. • Nuolat sutvirtinti motyvaciją gydytis. • Nuo antidepresantų neatsiranda priklausomybė (o nuo trankviliantų – atsiranda, juos galima skirti tik 3-4 mėn, ne daugiau). Antidepresantų klasifikacija. 1. TCA – daug šalutinių reiškinių. 2. MAO inhibitoriai ▪ Negrįžtamo poveikio – nevartojami; ▪ Grįžtamo poveikio. 3. Antros generacijos heterocikliai AD. 4. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). 5. Dvigubo serotoninerginio poveikio AD. 6. Selektyvūs serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI). 7. Neuroadrenerginio ir specifinio serotoninerginio poveikio AD (NaSSa). 8. Selektyvūs NA reabsorbcijos inhibitoriai (NARI). Benzodiazepinai (BD) Veikimo būdas. GABA rasta žinduoliuose 1950m., po kelių metų E.Florey aprašė kaip slopinančio veikimo CNS neuromediatorių. GABA receptoriai ir benzodiazepinų receptoriai šalia. Veikia slopinančiai. Trankviliantų klinikinė charakteristika. • Anksiolitinis • Sedacinis • Pireštraukulinis • Miorelaksacinis Mažiau: • Antidepresinis • Migdomasis • Vegetotropinis • Aktyvuojantis Tai trumpo poveikio vaistai (1 – keli mėn.) Indikacijos. • Abstinencijos būsenos • Adaptacijos sutrikimai • Panika • Neurozinio registro sutrikimai • Psichosomatiniai sutrikimai • Nerimo sutrikimams šalinti • Nemigai gydyti (trumpai) • traukulių sindromas, epilepsinė būsena • raumenų spastinės būsenos Vartojimo taisyklės. • Skirti trumpai • Skirti minimaliai efektines dozes • Neskirti linkusiems į toksikomaniją. Šalutiniai reiškiniai. • Priklausomybės atsiradimas. • Pablogina kognityvines funkcijas (dėmesio koncentraciją, mnestinius testus) • Kartais sukelia paradoksines reakcijas 9ažitaciją, haliucinacijas, miego surikimus) • Sukelia retro-anterogradines amnezijas. • Sukelia nuraukimo sindromą (gydomas AB, karbamazepinu). Nutraukimo sindromas BD. • Psichikos sutrikimai: ▪ Nerimas, ažitacija, baimė ▪ Miego sutrikimai ▪ Agarofobija ▪ Atminties sutrikimai ▪ Depresija ▪ Traukulių priepuoliai • Vegetaciniai sutirkimai: ▪ Galvos skausmai. Elektroimpulsinė terapija Veikimo būdas. • Manoma, kad pagerėja smegenų kraujotaka. Veikia neurotransmiterių sistemas. • Kliniškai – antidepresinis ir antipsichozinis veikimas. Gydymas. • Sunkioms, rezistentiškoms depresijoms; • Sunki manija; • Katatoninė šizofrenija. Pirmo pasirinkimo terapijos būdas: • Piktybinė katatonija (febrilinė šizofrenija); • MNS (piktybinis neuroleptinis sindromas); • Afektiniai sutrikimai su sunkiais psichoziniais simptomais. Naudojama 50000 V, 30000  elektros srovė. Energijos kiekis apskaičiuojamas pagal formulę : E  amžius (m.) – 10m. Dar naudojami: • Psichochirurgija; • Magnetinė galvos smegenų stimuliacija; • N.vagus stimuliacija. PSICHOLOGINIS ĮVERTINIMAS (PSICHODIAGNOSTIKA) Tai psichikos sutrikimų, sutrikusios asmenybės įvertinimas. Psichodiagnostinio įvertinimo tikslai: 1. Diferencinė psichodiagnostika. Psichiatras turi kelias diagnozes, ir siunčia psichologui įvertinti – atlikti diferencinę diagnostiką: konversinis ar organinis, asmenybės lygio ar psichotinis sutrikimas. 2. Gydymo efektyvumo įvertinimas. Įvertinama prieš gydymą, po jo, ir žiūrima ar pasikeitė. 3. Įvairios ekspertizės. ◦ Darbingumo – ar suteikti invalidumą, ar gali dirbti kokioj nors sistemoj, vairuotoju, turėti ginklą; ◦ Karinei tarnybai; ◦ Teisinės ekspertizės; ◦ Pedagoginės ekspertizės – ar reikalinga vaikui speciali ugdymo programa. Atliekama visiems pirminiams ligoniams, darbingumo klausimu. Psichodiagnostinio įvertinimo tyrimo rezultatai surašomi išvadoje (standartinis blankas) – paciento elgesys, naudoti metodai, kt. Psichodiagnostinio įvertinimo metodai: 1. Interviu (anamnezė, šnekasi) • Sruktūrizuotai • Pusiau struktūrizuotai. 2. Testai – standartizuotos psichologinio įvertinimo metodikos. 3. Klausimynai ir skalės, kuriuose žmogus pats įvertina savo būseną (depresijos, nerimo skalė). 4. Projekcinės metodikos – tiriamajam pateikiami neapibrėžti stimulai – kaip jis reaguoja, ką jaučia. Klinikiniam psichologiniam įvertinimui naudojama daug įvairių metodikų ir daroma išvada. Psichologinio įvertinimo metu labai daug dėmesio skiriama tyrimo procedūrai: • Geras kontaktas su tiriamuoju; • Svarbi aplinka, kurioje atliekamas tyrimas – saugi, tyli; • Labai svarbu – instrukcija; visiems tiriamiesiems pateikiama ta pati instrukcija. Kai kurias metodikas gali atlikti apmokyti neprofesionalai, o kai kurias tik psichologai. Dėmesys Savybės, kurias galima įvertinti: • Dėmesio koncentracija • Dėmesio svyravimai • Astenizacija • Nuovargis Dėmesio sutrikimai būna esant organiniams CNS pažeidimams – po traumų, demencijos atveju. Duodamas nuobodus užsiėmimas: • Šulcės lentelės – surasti skaičius iš eilės lentelėje. • Krepelino metodika – dvigubų skaičių eilutės, juos susumuoti; įvertinama, kaip kinta darbo tempas. • Glavecko metodika – naudojama pas mus. Atmintis Atmintis – tai sugebėjimas įsiminti, išsaugoti ir atgaminti informaciją. Yra normos. Dažniausiai naudojama: • Beprasmiai žodžių sąrašai • Skaičių sekos Atminties sutrikimų būna esant CNS pažeidimams – po traumos, augliai, demencija, kraujagyslių patologija. Dažniausiai eina su kitais sutrikimais – dėmesio, intelekto, mąstymo. Įvertinama: 1. Trumpalaikės atminties apimtis. Fiksacinė atmintis vidutiniškai būna 5-7 elementai; operacinė atmintis (vienu metu gali operuoti) ═ minus 1 (tai yra, 4-6 elementais). 2. Įsiminimų procesas – pateikiamas nesusijusių žodžių sąrašas, kartojamas, kol žmogus pasako visus žodžius. Per 1 kartą turi įsiminti 7 žodžius. 3. Ilgalaikė atmintis – tuos pačius 10 žodžių prašoma atgaminti po 0,5 val. 4. Piktogramų metodika – duodamas žodžių sąrašas, kiekvienam žodžiui klientas turi nupiešti piešinuką, o iš piešinuko turi atsiminti žodį. Mąstymas Mąstymas – psichologiniame įvertinime suprantamas kaip veikla, susijusi su uždavinio sprendimu. Mąstymo operacijos: • Analizė • Lyginimas • Sintezė • Abstrahavimas Tiriama norint nustatyti, ar asmenybės, ar psichotinio lygio sutrikimas (šizofrenija)., taip pat įtariant epilepsiją ir kitus organinius sutrikimus. Psichologai daugiau tiria mąstymo formos sutrikimus: • Mąstymo operacijų sutrikimai (apibendrinti, analizuoti, lyginti; polinkis apibendrinti pagal atsitiktinius požymius – būdingas šizofrenijai); • Asmenybiniai mąstymo sutrikimai (mąstymas stokoja kryptingumo – šneka tai apie viena, tai apie kita; rezonuoja – vienu metu šneka apie daug dalykų); • Dinamikos sutrikimai – pagreitėjęs mąstymas (manijai būdingas minčių šuoliavimas); • Mąstymo labilumas – kaitaliojasi mąstymo pobūdis; • Inertiškas mąstymas. Įvertinama: • 4 minus 1 metodika (piešinuke 4 daiktai, 1 iš jų netinka); • Piktogramų metodika – žodis, pagal jį piešia piešinuką, užrašo šalia tą žodį. Intelektas Intelektas – tai sugebėjimas mokytis, adaptuotis ir prisitaikyti prie aplinkos. XX a.pr. pradininkas Binė (pranc.), norėjo atrinkti vaikus, kurie sugeba mokytis pagal bendrą programą. IQ ═ (žmogaus protinis amžius) x 100 / (žmogaus biologinis amžius). Norma 100 ± 10 (priklauso nuo metodikos). Tinka vaikams. IQ130 – aukštas intelektas. Vyresniems žmonėms – kitokie tyrimai (rezultatai palyginami su bendraamžių rezultatais). Įvairiose amžiaus grupėse IQ ~100. Įvertinama intelekto testais. Jie standartizuojami ir yra gana objektyvūs. Intelekto įvertinimo metodikos: • Vekslerio metodika – įvertina žmogaus galią ir sunkumus. ▪ Suaugusiems ▪ Vaikams • Raveno testas – užduotys sunkėjimo tvarka, laikas normuojamas. Skiriamos: • Verbalinės užduotys (ką nors su kuo nors palyginti); • Konstrukcinės užduotys (pvz. Raveno testas). Testų problema – standartizavimas. Veksleris-3 (vaikams) – geriausias Lietuvoje. Asmenybė Įvertinamas asmens charakteris, asmenybės tipas, emocijos, savęs vertinimas, bendravimo su kitais žmonėmis ypatumai, sugebėjimas prisitaikyti socialinėje aplinkoje. Metodikos: • Klausimynai; klinikinėje psichologijoje naudojama: ▪ MMPI (sugalvotas 1943m.). Lietuvoje naudojama sutrumpinta versija (395 klausimai). ▪ 3 vertinimo / patikimumo skalės: • validumo; • korekcijos; • melo; Skalė rodo žmogaus polinkį atsakinėti į klausimus ne taip, kaip dauguma žmonių (pvz. aš esu Dievas, atiduodu pardavėjai per didelę grąžą, ir pan.). • 3 neurotinės skalės: • hipochondrijos; • depresiškumo; • isteriškumo (kiek žmogus somatizuoja savo nerimą – konversijos); • Psichopatijos skalė; • Vyriškumo / moteriškumo skalė; • Paranojos skalė; • Psichastenijos skalė; • Nerimastingumo skalė; • Greito nuovargio skalė; • Nesugebėjimo užsiimti tam tikra veikla skalė; • Manijos skalė; • Intraversijos skalė; • Nerimo skalė; Įvertinamas žmogaus profilis pagal tas skales (daugiau ar mažiau už vidudrkį). Laikas neribojamas. Dėl būsenos pakitimų (nerimo ir kitų) rezultatai gali kaitaliotis (pvz. po savaitės). • Aizenko asmenybės klausimynas (naudojamas Lietuvoje). 2 skalės: • Neurotiškumo; • Ekstraversijos. • Projekcinės metodikos. Psichologai pateikia neapibrėžtus stimulus, nes taip galima įvertinti asmenybę ir išvengti gynybiškumo. • Roršacho dėmių metodika (sugalvota 1921m.) – galima spręsti apie intelektą, emocijas, asmenybės tipą, kūrybiškumą, adekvatumą). • Piešiniai – žmogaus – medžio – namo piešinys. • Nebaigtų sakinių metodika. • TAT testas (populiarus pasaulyje) – labai ilgas apdorojimas, panašus į Roršacho, bet pavaizduotos situacijos, o klientas turi papasakoti, ką mato. Skalės – pvz. Beko depresijos skalė (BDI, 21 klausimas). Norint atlikti psichologinį tyrimą, reikia suformuluoti, ko norime. Psichologas nenustato skirtumo tarp lengvo ir vidutinio protinio atsilikimo, skirtumo tarp akcentuacijos ar asmenybės sutrikimo. PSICHOSOCIALINĖ REABILITACIJA (PSR) Reabilitacija - tai įgalinimas daryti tai, ką galėjo daryti anksčiau ir tos galio neteko. PSR – sunkią psichikos negalią turintiems žmonėms padeda atstatyti gebėjimą veikti ir prisitaikyti socialinėje aplinkoje. Sunki psichikos negalia: • Nepasirūpina savimi fiziškai (nepasidaro valgyti, išsekęs dėl to); • Negali savęs išlaikyti (neturi darbo ir pajamų dėl psichikos sutrikimo). Demencijoms ir protiniam atsilikimui taikomas ugdymas, o ne PSR. Kognityvinių funkcijų (pvz. skaičiavimas), kurios sutrinka dėl demencijos, reabilitacijos pagalba neatstatysime. Reabilitacijos pagalba galima atstatyti ne intelekto funkcijas, kurių sutrikimas trukdo prisitaikyti socialinėje aplinkoje. Kai mokoma to, ko nemokėjo anksčiau – abilitacija. Depresija išgyja gydant ar ne per 6 mėn., 50 % linkusi kartotis. Tai epizodinis sutrikimas, taip smarkiai gyvenimo nesutrikdo. Visą gyvenimą trunkantys sutrikimų – šizofrenijos (ir jos spektro sutrikimai) bei bipolinio sutrikimo, retai – sunkios depresijos atveju reikalinga reabilitacija, jei jie sukėlė negalią. Psichosocialinės reabilitacijos (PSR) tikslai ir rezultatai: • Pagerinti gyvenimo kokybę; • Socialinių įgūdžių formavimas; • Užimtumas; • Socialinis prisitaikymas socialinėje aplinkoje; • Išvengti kitų hospitalizacijų. Psichinė negalia prasideda, kai pirmą kartą atsigulama į psichiatrinę ligoninę. Su tuo sutampa viskas – sužino artimieji, darbdavys, netenka darbo. Ilgai gulint ligoninėje atrofuojasi visi įgūdžiai – draugai ir šeima nebelanko, nereikia pasigaminti valgio. Pirmas patekimas į ligoninę yra invalidizuojantis, nes skatina netekti socialinių įgūdžių. Panašiai atsitinka pensionatuose. Išsivysčiusiose šalyse reabilitacijos rezultatai blogesni, nei neišsivysčiusiose, nes pastarosiose mažesnės visuomenės stigmos, psichikos sutrikimus turinčiuosius net gerbia (raganas, burtininkus, šnekančius su dievais). Gydymas. PSR kaip paslauga susijusi su klientų grupe. PSR yra tada, kai mes padedam gyventi žmogui ten, kur jis nori gyventi. Tai savarankiškų įgūdžių atstatymas jo norimoje aplinkoje. Jei bus nenorimoje aplinkoje – vadinsis užimtumas ar kaip kitaip, bet ne PSR. Metodai. Tai įgūdžių mokymasis: • Tiesioginis (kaip laikyti šaukštą, važiuoti troleibusu, susitvarkyti dokumentus, kaip leisti pinigus – ne visus iš karto, išsivirti valgyti). Visame pasaulyje tai daro socialiniai darbuotojai ir slaugytojos. Gydytojas nustato, ar yra socialinė negalia, ir nukreipia į reabilitaciją. • Netiesioginis – kai tam tikrų įgūdžių išmoksta tarsi šalia, tuo pačiu (pvz. mokydamasis ko nors kito išmoksta ir bendrauti). Atvykdamas į centrą jis netiesiogiai mokosi kitų įgūdžių. Bet jei jis gali čia atvažiuoti, tai greičiausiai negalia nėra tokia didelė, tai dažniausiai prisitaikėliai, kurie mėgsta gulėti ligoninėse. Reabilitacijos metu klientai turėtų būti mokomi toje aplinkoje, kur tie įgūdžiai bus naudojami (ar nors kiek priartintoje prie tos aplinkos). Šizofrenijos atveju kitokie intelekto pakenkimai, nei demencijos atveju. Reabilitacijos planas. PSR ═ klientas + aplinka. Tai ne šiaip reabilitacija, o reabilitacija toje aplinkoje. Pvz., nori lankytis biliardo klube, tai jame ir bus atliekama reabilitacija. Nustatoma diagnozė, negalios laipsnis ir būtinybė PSR. Toliau individualus įvertinimas, reabilitacijos planas ir individualūs gyvenimo tikslai. Kuo mažesnis tikslas, tuo greičiau ir lengviau jis bus įgyvendintas. • Tikslai PSR-je įvertinami procentais (tikslas 8 kartus per mėnesį pasisveikinti su biliardo klubo nariais, jei pasisveikino tik 4 kartus – 50 % ). • Aplinkos įvertinimas (ar jį priėmė į klubą). Kaip priemonė – darbas su aplinka (pritaikome aplinką prie kliento, pvz. pasikalbame su biliardo klubo vadybininku; darbo vietoje – grafiko keitimas ar sudarymas, keisti darbo pobūdį, darbo sutartį, darbo sąlygas; pvz. 3 valytojai tuo pačiu metu (sąlygos pakeisti tą darbuotoją kitu). • Toliau vertiname subjektyvų pasitenkinimą ir įgūdžius procentais. Idealių sąlygų pasiekti neįmanoma, bet svarbiausias tikslas – kad galėtų ten lankytis. Svarbi psichikos sutrikimų destigmatizacija. Būdai pasiekti rezultatų. • Bendras procesas. Neįmanoma priversti žmogaus, neįmanoma reabilituoti prieš jo valią. Jei žmogus sako kad tai jam nepadeda – reiškia taip ir yra. Negalima bandyti perkalbėti, ginčytis, jei gydytojui nepatinka ligonio tikslai. ◦ Atvejo vadyba – 1 reabilitacijos specialistas, 1 klientas. Užtikrina visą pagalbą. ◦ Savipagalbos grupės, klubai, užimtumo grupės – toje aplinkoje vyksta reabilitacija, nes mokosi įgūdžių, nors formalių medicininių PSR priemonių netaikoma. • Darbinė reabilitacija. Darbas, išsilavinimas – 1 iš demografinių rodiklių. Kuo didesnis išsilavinimas, tuo psichikos sveikatos rodiklis aukštesnis. Planavimas, dėmesys – 1 iš aukštesniųjų funkcijų. Darbas padeda tuos įgūdžius vėl įgyti. ◦ Pačių pacientų vykdomas biznis – pvz. subsidijuojama kavinė. Joje visi be išimties darbuotojai, net direktorius – psichikos sutrikimų turintys žmonės. Sutaupomos lėšos, skirtos medicinos priežiūrai. Kartais tas biznis būna net pelningas. ◦ Specialiosios darbo vietos (anksčiau buvo labai subsidijuojamos) – su medicinine priežiūra. ◦ Apaugotos darbo vietos – darbdavys turi kontaktinį telefoną, slenkantis darbo grafikas. Bet tai neužtikrina PSR tikslo – įsidarbinti laisvai konkurencingoje aplinkoje, pvz. per darbo biržą, praėjus konkursą. ◦ Dabar labiau skatinamos programos – pvz. invalidų įdarbinio kvotavimas. ◦ Darbas su darbdaviais – kad jie nebijotų įdarbinti psichikos negalią turinčio žmogaus. TEISMO PSICHIATRIJA Baudžiamajame procese ir civiliniame procese reikia specialių žinių, pvz. meno, medicinos. Ekspertinių žinių teikimui steigiamos specialios įstaigos – • Teismo psichiatrijos centras, • Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie sveikatos apsaugos ministerijos (SAM). Šios įstaigos tikslas – atlikti teismo psichiatrijos ekspertizes teismams. Pagrindas – atlikti ekspertizę iki teisminio tyrimo, teisėjo, teisminė nutartis (kaip norit taip supraskit, aš tai neįkertu). Ši funkcija tik teismams. Ekspertizes gali atlikti: nuo 2003 05 01 įsigaliojo Teismo ekspertizės įstatymas. Nustatyti reikalavimai Teismo ekspertui: • Turi turėti aukštąjį išsilavinimą, tinkantį specializacija. • Išlaikyti eksperto kvalifikacijos egzą. • Išlaikyti teismo žinių egzą (programą tvirtina Teisingumo ministras). • Turi būti neteisti už sunkius nusikaltimus, nusikaltimus teisingumui. Įstaiga tada suteikia kvalifikaciją, tada į Teisingumo ministeriją, tada gauna sertifikatą. Įstagoje turi būti ne mažiau kaip 4m. stažuotė. Įstatymai ir poįstatyminiai aktai, kurių pagrindu atliekama Teismo psichiatrijos ekspertizė, Teismo psichologijos ekspertizė: • LR Baudžiamojo proceso kodeksas • LR Civilinio proceso kodeksas • LR Teismo ekspertizės įstatymas Svarbiausi poįstatyminiai aktai: Teismo psichiatrijos ekspertizių, Teismo psichologijos ekspertizių darymo Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje nuostatos. Teismo psichiatrijos ekspertizės uždaviniai. • Įvertinti įtariamųjų, kaltinamųjų asmenų psichikos sveikatos būseną ir nustatyti jų sugebėjimą valdyti savo veiksmus ar juos suprasti. Teismo psichiatras turi: ▪ Diagnozuoti psichikos sutrikimą ▪ Nustatyti jo ryšį su jo veika Sprendžiamas asmens pakaltinamumas. • Asmuo yra nepakaltinamas, jei jis, darydamas Baudžiamajame kodekse numatytą nusikalstamą veiką, dėl psichikos ligos sutrikimo negalėjo suprasti savo veikos pavojingumo arba valdyti savo veiksmų. Kalbant apie nepakaltinamumą, išskiriami 2 kriterijai: • Medicininis (psichiniai sutrikimai) • Juridinis: ▪ Intelektinis (negalėjimas suprasti savo veiksmų); ▪ Valinis (negalėjimas valdyti savo veiksmų). Būtinas medicininis kriterijus ir 1 iš juridinių kriterijų. Pasekmės: asmeniui taikomos priverčiamosios medicinos pobūdžio priemonės. Nepakaltinamumas sprendžiamas tik atlikusiems kriminalinę veiką asmenims. • Nuo 2003 05 01 atsiranda Baudžiamajame kodekse nauja sąvoka – ribotas pakaltinamumas. Asmenį tokiu pripažįsta teismas, jei jis, darydamas Baudžiamojo kodekso uždraustą veiką, dėl psichikos sutrikimo, kuris nėra pakankamas pagrindas pripažinti asmenį nepakaltinamu, negalėjo visiškai suvokti savo veikos pavojingumo ar valdyti savo veikos. Sprendžiant riboto pakaltinamumo klausimą atsiranda ne tik psichiatro, bet ir psichologo poreikis. Pasekmės priklauso nuo nusikalstamos veikos pobūdžio: • Jei padaro baudžiamą pažeidimą (bet ne laisvės atėmimu), neatsargų, netyčinį ar nesunkų nusikaltimą – taikomos priverčiamosios medicinos pobūdžio priemonės, švelninanti bausmė, baudžiamojo poveikio priemonės. • Jei padaro labai sunkų ar sunkų nusikaltimą – taikoma tik švelninanti bausmė. • Įvertinti asmenų, kuriems po nusikalstamos veikos ar atliekant bausmę sutriko psichika, psichikos sveikatos būklę. Pasekmės: asmeniui taikomos medicinos pobūdžio priemonės ar atleidžiamas nuo baudžiamosios atsakomybės. Sprendžiama apie asmens pavojingumą. • Ekspertizės metu ekspertai rekomenduoja asmenims, kurie pripažinti nepakaltinamais, priverčiamąsias medicinos pobūdžio priemones. • Teismo psichiatrijos ekspertizės metu ekspertai vertina liudytojų, nukentėjusiųjų psichikos būklę, įvertina jų gebėjimą įvertinti nusikaltimo aplinkybes. • Civilinio proceso metu Teismo ekspertizės metu įvertinama ieškovų, atsakovų psichikos būklė, kai teismui kyla abejonių dėl jų sugebėjimo suvokti savo veiksmus ir juos valdyti. • Sprendžiamas asmenų veiksnumo klausimas. Fizinio asmens veiksnumas – tai jo galėjimas savo veiksmais įgyti civilines teises ir susikurti civilines pareigas. Pirmas civilinis veiksnumas įgyjamas 18m. amžiaus (sulaukus pilnametystės). Įstatymų leidėjas riboja civilinį veiksnumą priklausomai nuo amžiaus ir psichikos sutrikimo. Asmenys iki 18m. turi tik darbinį (santykinį) veiksnumą. Siauresnis jis iki 14m., platesnis 15-17m. amžiaus. Įstatymas numato galimybę įgyti civilinį veiksnumą iki 18m.: ▪ Sudarius santuoką įstatymo suteikta tvarka; net nutraukus šią santuoką civilinis veiksnumas išlieka. ▪ Asmuo, sulaukęs 16m., savo prašymu teismui gali įgyti pilną veiksnumą, tai yra, gali būti pripažintas emancipuotu. Tačiau kam nors iškėlus klausimą dėl šios emancipacijos vėl viskas gali būti grąžinta atgal (nebetenka veiksnumo). Asmuo dėl turimo psichikos sutrikimo gali būti pripažintas neveiksniu – tai yra fizinis asmuo, kuris dėl psichinės ligos ar silpnaprotystės (reikėtų sakyti tiesiog dėl psichikos sutrikimo) negalėjo suprasti savo veiksmų ar jų valdyti. Taikomi tie patys kriterijai, kaip ir medicininės ir juridinės ekspertizės. Kad nepridarytų neigiamų padarinių, visi sandoriai perleidžiami asmens globėjui. Kiekvieną kartą ekspertizė atliekama iš naujo. Dėl pripažinimo neveiksniu gali kreiptis sutuoktinis, tėvai, pilnamečiai vaikai, globos rūpybos institucija, prokuroras. Jei esant ar turėjus psichikos sutrikimą artimieji žinojo, bet nesiėmė veiksmų, kad būtų pripažintas neveiksnumas, tai jie turi atlyginti žalą. Įstatymo numatoma civilinio veiksnumo apribojimo galimybė. Tai pripažįsta teismas, bet asmenims, kurie piktnaudžiauja alkoholiu, narkotinėmis ir toksinėmis medžiagomis. Tokiems asmenims skiriama rūpyba. Tokiam asmeniui leidžiama sudaryti tik smulkius buitinius sandorius, o sudėtingesnius – tik su globėjo leidimu. Kreiptis dėl apribojimo gali sutuoktinis, tėvai, pilnamečiai vaikai, globos rūpybos institucija, prokuroras, o dėl panaikinimo – ir pats asmuo. • Ieškovų psichikos būklės nustatymas sandorių sudarymo momentu. Sudarius civilinį sandorį asmeniui, kurio veiksnumas nebuvo abejotinas, bet tapo abejotinas sandorio sudarymo metu (ar asmuo galėjo suprasti savo veiksmus ir juos valdyti). Diagnozuojamas psichikos sutrikimas ir konstatuojamas ryšys su atliktais veiksmais. Tai gali būti vienkartiniai variantai. Svarbiausia – medicinos dokumentai. Sprendimas vertinamas įvertinus visus turimus dokumentus. • Teikti ikiteisminio tyrimo teisėjo teismui išvadas dėl asmens medicininės apžiūros neblaivumo ir girtumo laipsniui nustatyti dėl eismo įvykių atvejų. Policijos pareigūnų ir medikų išvados skiriasi. Todėl turėtų vertinti teisėsaugos pareigūnai, o ne Teismo psichistijos ekspertai. Galutinai turėtų nuspręsti teismas. • Nustatyti įtariamųjų, teisiamųjų, nuteistųjų priklausomybę nuo psichoaktyvių medžiagų bei gydymo reikalingumą. Priversti gydyti negalima, tik pasiūlo ir sudaro sąlygas gydytis. • Atsakyti į visus kitus klausimus, kai reikia psichiatrijos žinių. Teismo psichologijos ekspertizės uždaviniai. • Nustatyti įtariamųjų, kaltinamųjų, liudytojų, nukentėjusiųjų ir visų proceso dalyvių sugebėjimą suprasti įvykio aplinkybes ir duoti parodymus. • Nustatyti nukentėjusių asmenų sugebėjimą suprasti jiems padarytų veiksmų pobūdį ir reikšmę ir galimybę pasipriešinti įvertinant psichinio bejėgiškumo būklę. • Nustatyti nepilnamečių įtariamųjų ir kaltinamųjų protinio išsivystymo lygį. • Nustatyti tiriamojo asmens psichologinius ypatumus, emocinę būseną, galėjusius turėti įtakos jo elgesiui. • Psichologinės ekspertizės išvados turi reikšmės nusikalstamos veiklos kvalifikacijai – vienu atveju ji apsunkina, kitu – palengvina nusikaltusiojo asmens padėtį. Turi įtakos bausmei. Priverčiamosios medicinos priemonės. Baudžiamojo proceso kodeksas numato, kad asmenims, pripažintiems pakaltinamais, ribotai pakaltinamais (padariusiems nesunkius, neatsargius, apysunkius nusikaltimus),taip pat susirgusiems po nusikaltimo padarymo ar atliekant bausmę, gali būti taikomos priverčiamosios medicinos priemonės: • Ambulatorinis stebėjimas pirminės sveikatos priežiūros sąlygomis. Taikomas asmenims, kurių dėl padarytos veikos pavojingumo ir psichinio sutrikimo nereikia stebėti stacionare, arba kurie gali po stacionarinio gydymo gydytis ambulatoriškai, nes būklė pagerėjo. • Stacionarinis stebėjimas bendro stebėjimo sąlygomis psichikos sveikatos priežiūros įstaigose. Kai reikia stebėti stacionaruose. • Stacionarinis stebėjimas sustiprintomis stebėjimo sąlygomis specializuotose psichikos sveikatos priežiūros įstaigose. Konstatavus, kad jam reikalinga speciali priežiūra. • Stacionarinis stebėjimas griežto stebėjimo sąlygomis specializuotose psichikos sveikatos priežiūros įstaigose. Tiems, kurie kėsinosi į žmogaus gyvybę. Dabar griežtos ir sustiprintos sąlygos taikomos Rokiškio psichiatrinėje ligoninėje Sustiprinto režimo skyriuje. Ateityje planuojama priverstinį medicinos pobūdžio gydymą atlikti visoms 4 kategorijoms (šiuo metu bendras stacionarinis gydymas atliekamas pagal gyvenamą vietą psichiatrinėse ligoninėse, o ambulatorinio lyg ir nėra. Tik planuojamas). Priverčiamąsias medicinos pobūdžio priemones teismas taiko tol, kol asmuo pasveiksta ar pagerėja jo psichinė būklė ir išnyksta pavojingumas. Bet ne rečiau kaip 1 kartą per 6mėn. pagal sveikatos priežiūros įstaigos išvadą teismas privalo spręsti klausimą dėl priverčiamųjų medicinos priemonių nutraukimo, pakeitimo, pratęsimo. Yra galimybė, kad teismui konstatavus, kad asmeniui priverčiamųjų medicinos pobūdžio priemonių taikyti nebūtina ar teismas jas panaikina, asmenį galima perduoti giminaičių ar kitų asmenų globai ar rūpybai. Jam nustatomas medicininis stebėjimas. Ekspertas privalo vykdyti ekspertizes, išskyrus jei negali (pvz. byloje jis yra giminaitis ir pan.). Jis gali būti patrauktas baudžiamojon atsakomybėn už melagingas išvadas, bylos informacijos paskleidimą, administracinėn atsakomybėn – už neatvykimą į teismą. Teisėjo ar teismo nutarimu atliekama ekspertizė. Gali atlikti ir privatūs ekspertai (jų dar nėra). Paskyrus ekspertizę konkrečiai ekspertinei įstaigai, pavedimą atlikti ekspertizę paskiria įstaigos vadovas. Jei teismo paskiriama konkreti komisija, tai ji ir turi atlikti ekspertizę, o įstaigos vadovas jau negali nurodyti, kam ją atlikti. Ekspertizių rūšys. Priklauso nuo atlikimo sąlygų. • Ambulatorinės. Kai ekspertizės išvadą galima pateikti remiantis vienkartiniais tyrimais. 8 ambulatorinės komisijos regioniniu principu, 9-ta (centrinė ) komisija – sprendžia ir atlieka pakartotines ir sunkias ekspertizes. • Stacionarinės. Kai reikia specialaus tyrimo ekspertui psichiatrui rekomendavus, atliekama specialiame ekspertiniame skyriuje. Atliekama Utenos ekspertiniame skyriuje. Poskyriai: ▪ Suimtiems asmenims; ▪ Nesuimtiems asmenims. • Neakivaizdinė ekspertizė – asmenims, išvykusiems į užsienį. • Pomirtinė ekspertizė. Ekspertizę gali atlikti 1 ekspertas (vienasmenė) ar ekspertų komisija (komisinė ekspertizė). Dar skiriama: • Pirminė ekspertizė (atliekama pirmą kartą). • Papildoma (kai paaiškėjus naujoms aplinkybėms ar ekspertams nepilnai atsakius ir išaiškinus klausimus) • Pakartotinė (kai teismas pripažįsta ekspertizės išvadas nepagrįstomis, prieštaraujančiomis kitoms bylos aplinkybėms, daro centrinė tarnybos komisija). • Kompleksinės ekspertizės – dalyvauja skirtingų specialybių specialistai. Kiekvienas pateikia išvadas savo srities. Bet rašo bendrą išvadą kartu. Ekspertizei pateikiama medžiaga. • Nutartis • Visa bylos medžiaga (su visais procesiniais dokumentais) • Visa medicininė dokumentacija (ir ankstesnioji, ir komisijų duomenys) Ekspertizės akto įforminimas. • Ambulatorinė ekspertizė atliekama iki 4 sav. laikotarpyje. • Stacionarinė – iki 2 mėn. laikotarpyje. Atlikus ekspertizę, ekspertas rašo procesinį dokumentą – teismo ekspertizės aktą, forma Nr.192a. Teismo ekspertizės aktas susideda iš: • Įžanginės dalies – nurodoma ekspertizės akto surašymo data, Nr., pateikti klausimai, ekspertų pavardės, kiti asmenys, dalyvavę ekspertizėje. • Tiriamosios dalies – nurodyti ekspertizės skyrimo motyvai, išvardyti ekspertizei reikšmingi faktai, medicininė dokumentacija, kuria remtasi, pateikta išsami ankstesnės sveikatos analizė, išsamiai aprašyta tiriamojo sveikatos būklė tiek nutartyje nurodytu laikotarpiu, tiek esamu laikotarpiu; surašyta tyrimo analizė, leidžianti pagrįsti diagnostiką, ekspertizės išvados ir atsakymai į klausimus. • Išvadų – turi būti jose atsakyta į kiekvieną klausimą, kurį pateikė teismas, ta pačia tvarka, kaip nurodė teismas. Jei negali pateikti ekspertizės išvados, tada ekspertas aprašo aktą apie neglimumą atlikti ekspertizę. Ambulatorinei ekspertizei – 1 egzempliorius, stacionarinei – 3. Jei konstatuojamas psichikos sutrikimas – ekspertas praneša pagal gyvenamą vietą sveikatos priežiūros įstaigos psichiatrui.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!