Pagalbiniai apvaisinimo būdai

 ASISTUOJAMOS REPRODUKCINĖS TECHNOLOGIJOS 2008 m Pagalbiniai apvaisinimo metodai pagal tai, kur įvyksta apvaisinimas - kiaušialąstės ir spermijo susijungimas - skiriami į dvi grupes: apvaisi­nimą moters kūne (in vivo) ir apvaisinimą ne moters kūne (in vitro). Taikomi du apvaisinimo moters kūne metodai: • dirbtinė inseminacija , • gametų (subrendusių lytinių ląstelių) perkėlimas į kiaušintakius. Šie metodai skiriasi, tačiau abiem būdinga tai, kad kiaušialąstė ir spermijas susitinka ir susilieja moters kūne. Taip apvaisinti įmanoma tik tais atvejais, kai moters abiejų ar bent vieno kiaušintakio anatomi­ja ir funkcija yra normali. Atliekant dirbtinę inseminacija, spermijų sušvirkščiama į gimdą ar gimdos kaklelio kanalą, ir kiaušialąstė apvaisinama įprastoje vietoje -kiaušintakyje kaip per natūralų apsivaisinimo procesą (2 pav.). Taikant GIFT metodą, kiaušialąstės išsiurbiamos iš kiaušidėse su­brendusių folikulų ir kartu su nuplautais spermijais perkeliamos į vie­ną ar abu kiaušintakius, kur ir įvyksta apvaisinimas (3 pav.). Apvaisinimo ne moters kūne metodai yra šie: • zigotos (apvaisintos ląstelės) perkėlimas į kiaušintakius, • įprastinis apvaisinimas mėgintuvėlyje, • mikromanipuliacinės procedūros : • spermijo injekcija į kiaušialąstės citoplazmą, • kiaušialąstės skaidriojo dangalo dalies pašalinimas, • spermijų injekcija po kiaušialąstės skaidriuoju dangalu. Pradėjus nevaisingas šeimas gydyti pagalbiniai apvaisinimo meto­dai, zigotos (apvaisintos ląstelės) perkėlimas į kiaušintakius (ZIFT) buvo labiausiai paplitęs apvaisinimo ne moters kūne būdas. Tačiau jis yra tinkamas tik tada, kai abu arba vienas kiaušintakis funkcionuoja normaliai. ZIFT esmė ta, kad iš kiaušidėse subrendusių folikulų iš­siurbtos kiaušialąstės laikomos specialioje terpėje kartu su nuplautais spermijais - apvaisinimas įvyksta ne moters kūne, bet natūraliai susi­jungus kiaušialąstei ir spermijui. Zigotos stadijos apvaisintos ląstelės perkeliamos į kiaušintakius. Įprasta perkelti ne daugiau kaip tris zigo­tas į vieną ar abu kiaušintakius laparoskopijos arba faloposkopijos per makštį būdu. Metodas dažniau taikomas, kai šeimos nevaisingumas yra neaiškios kilmės. Pastaruoju metu pasaulyje dažniausiai taikomi du pagalbiniai ap­vaisinimo ne moters kūne metodai: įprastinis apvaisinimas mėgintu­vėlyje (TVF) ir spermijo injekcija j citoplazmą (ICSI). Pastarasis yra pa­grindinis mikromanipuliacinis apvaisinimo metodas, ypač esant vyro vai­singumo sutrikimams. Kiti du mikromanipuliaciniai apvaisinimo meto­dai - kiaušialąstės skaidriojo dangalo dalies pašalinimas (PZD) ir sper­mijų injekcija po kiaušialąstės skaidriuoju dangalu (SUZI) - praktiškai taikomi rečiau. Pašalinus dalelę kiaušialąstės skaidriojo dangalo (PZD) ar mikromanipuliatoriumi po juo įšvirkštus keletą spermijų (SUZI), pa­lengvinamas spermijo skverbimasis į ją. Šie būdai pradėti taikyti tuo pačiu metu kaip ir ICSI, bet dėl ribotų indikacijų ir mažesnio efektyvu­mo jie nėra populiarūs. Pirmenybė teikiama ICSI metodui. Apvaisinimas moters kūne Dirbtinė inseminacija Dirbtinė inseminacija (DI), arba spermijų sušvirkštimas, - tai vienas paprasčiausių, nesudėtingas, paly­ginti nebrangus, plačiai taikomas apvaisinimo metodas. Žinoma, kad juo nevaisingos šeimos gydomos nuo 18 amžiaus. Specialiomis prie­monėmis į moters lyties organus sušvirkščiama spermos, kad spermi-jai lengviau patektų į kiaušintakius per gimdos kaklelio gleives arba net jas aplenkdami. Kiaušintakiuose įvyksta natūralus apvaisinimas. Būtina sąlyga norint taikyti bet kurį inseminacijos metodą nevaisingu­mui gydyti - pratekami abu arba bent vienas kiaušintakis. Dirbtinė inseminacija atliekama keliais būdais. Dažniausiai sper­mos sušvirkščiama į gimdą ar į gimdos kaklelį. Pirmuoju atve­ju specialiu švirkštu su kateteriu į gimdą švirkščiama nuplautų spermi­jų , antruoju - į gimdos kaklelio kanalą švirkščiama natūralios spermos neatskyrus judrių spermijų nuo plazmos ir nuo negyvybingų spermijų. Be to, atliekant dirbtinę inseminacija, spermos gali būti su­švirkščiama ir į makštį ar į pilvo ertmę. Veiksmingiausiai nevaisingos šeimos gydomos inseminacija į gimdą (IUI). Be to, kai spermijų švirkščiama į gimdą, į moters lyties organus rečiau patenka infekcija, nes naudojama specialiai apdorota nuplauta spermijų suspensija. Klinikinėje praktikoje kiti inseminacijos metodai taikomi retai dėl menko efektyvumo. Dirbtinės inseminacijos indikacijų yra gana nemažai. Dažniausiai į moters lyties organus spermos švirkščiama, kai moters organizme nu­statoma spermos antikūnų, kurie slopina spermijų judėjimą gimdos kak­lelio gleivėmis, taip trikdydami apvaisinimo procesą. Šis metodas tinka ir tada, kai šeimos nevaisingumą lemia vyro vaisingumo sutrikimai (sėk­los ar ejakuliacijos pakitimai, impotencija, oligospermija) ar kai nevai­singumo priežastis būna neaiški. Inseminacijos efektyvumui įtakos turi spermos kokybė: spermijų koncentracija, judrumas ir morfologija. Spermos moteriai gali būti sušvirkščiama natūralaus mėnesinių cik­lo ovuliacijos laiku ar sužadinus kiaušidžių funkciją ir ovuliaciją. Ge­resnių rezultatų pasiekiama, kai dirbtinė inseminacija atliekama po kiaušidžių funkcijos stimuliavimo, ypač gonadotropinais. Kadangi jos metu kiaušidėse subręsta daugiau folikulų, didėja daugiavaisio nėštu­mo tikimybė. Spermos į moters lyties organus sušvirkščiama prieš pat ovuliaciją, kai folikulas jau subrendęs. Tikėtinos ovuliacijos laikas nustatomas ciklo metu tiriant moterį ultragarsu - stebimi kiaušidėse bręstantys folikulai, gimdos gleivinės pokyčiai. Be to, atsižvelgiama į gimdos kak­lelio gleivių, bazinės kūno temperatūros ir LH kitimą. Inseminacijai gali būti naudojama sutuoktinio (partnerio) arba do­noro sperma. Po sutuoktinio spermos sušvirkštimo pastoja tik 5-15 proc. moterų. Manoma, kad daugeliu atveju nesėkmes lemia spermos pakitimai: maža spermijų koncentracija ir menkas spermijų judrumas. Siekiant apvaisinimo atliekamos net 4-6 dirbtinės inseminacijos pro­cedūros. Yra ir toks gydymo būdas, kai spermos į gimdą švirkščiama du tris kartus per vieną mėnesinių ciklą, bet tai, kad šis metodas efek­tyvesnis, neįrodyta. Jei po procedūrų moteris nepastoja, tikslinga tai­kyti apvaisinimo ne moters kūne metodus. Po donoro spermos sušvirkštimo per vieną ciklą pastoja iki 30 proc. moterų. Naudojama tik šaldyta, 6 mėnesius (karantino laikas) azote išlaikyta sperma. Spermos donorai yra nuodugniai ištiriami, ir apvaisi­nimui imama tik sveikų donorų sperma. Apvaisinimas ne moters kūne Nevaisingos šeimos apvaisinimo ne moters kūne metodais gydomos tada, kai kiti metodai buvo neveiksmingi arba kai dėl įvairių priežas­čių jie negalimi. In vitrofertilization {TVF) pažodžiui reiškia „apvaisinimas mėgintu­vėlyje", t.y. ne moters kūne. Įprastinis apvaisinimas mėgintuvėlyje yra vienas pagrindinių apvaisinimo ne moters kūne metodų. Jo esmė ta, kad iš kiaušidžių folikulų paimtas kiaušialąstes (oocitus) spermijai ap­vaisina specialiame inde, laboratorijoje. Apvaisintos kiaušialąstės dar kelias dienas laikomos laboratorinėse terpėse, o vėliau besiformuo­jantis embrionas perkeliamas augti į gimdą. Šis metodas dažniausiai taikomas, kai moteris yra nevaisinga dėl kiaušintakių pažeidimų arba jų pašalinimo chirurginių operacijų metu. Šiuo būdu gydomas ir kito­kios kilmės moterų nevaisingumas, pavyzdžiui, kai nustatoma kiauši­džių funkcijos sutrikimų ar endometriozė, be to, kai vien medikamen­tinis gydymas būna neveiksmingas. Įprastinis apvaisinimas ne moters kūne taikomas ir esant sutriku­siam vyro vaisingumui, išskyrus sunkius sutrikimus, kai būtini sudėtin­gesni mikromanipuliaciniai apvaisinimo metodai. Gerų rezultatų pa­siekiama šiuo metodu gydant idiopatinį nevaisingumą ir abiejų part­nerių (ir moters, ir vyro) vaisingumo sutrikimus. Apvaisinimo ne moters kūne procedūra susideda iš kelių nuoseklių etapų, kurių kiekvienas svarbus tolesnei apvaisinimo eigai ir galuti­niam rezultatui. Šių etapų visuma sudaro vadinamąjį TVF ciklą. Ski­riami šie etapai: • kontroliuojamoji kiaušidžių stimuliacija, • folikulų punkcija ir kiaušialąstės paėmimas, • spermijų paruošimas apvaisinimui, • kiaušialąstės apvaisinimas ir embrionų auginimas, • embrionų perkėlimas į gimdą, • embrionų užšaldymas ir laikymas. Per natūralų mėnesinių ciklą paprastai subręsta tik vienas folikulas su kiaušialąste. Norint, kad gydymas TVF metodu būtų veiksmingas, t.y. apvaisinimas ir pastojimas būtų sėkmingas, reikia subrandinti dau­giau folikulų su kiaušialąstėmis. Mat apsivaisina ne kiekviena kiaušia­ląstė, be to, ne visi iš apsivaisinusių kiaušialąsčių besiformuojantys emb­rionai būna visaverčiai - gali išryškėti įvairių anomalijų. Į gimdą per­keliami tik geriausi embrionai. Kiaušidžių funkcijai stimuliuoti vartojami įvairūs hormonų prepa­ratai. Jų dozė, vartojimo trukmė parenkama individualiai kiekvienai moteriai atsižvelgiant į amžių, nevaisingumo priežastį, hormoninę or­ganizmo būklę ir pasirinktą apvaisinimo metodą. Kiaušidžių funkcijos stimuliacija atliekama pagal tam tikras schemas (protokolus), kurios yra gerai išanalizuojamos ir aptariamos su pacientais. Skiriamos ilgo­sios ir trumposios kiaušidžių funkcijos stimuliavimo schemos. Jos derinamos su mėnesinių ciklu, yra skirtingos trukmės ir priklauso nuo vartojamų hormonų pobūdžio ir dozės. Bendrasis šeimos ištyrimas Rengiantis nevaisingą šeimą gydyti apvaisinimo ne moters kūne me­todais, tiriami abu partneriai - ir moteris, ir vyras. Ištyrus šeimą, pa­tikslinama nevaisingumo priežastis, ir galima geriau pasiruošti apvai­sinimo procedūrai. Paprastai nevaisingos šeimos būna jau tirtos anks­čiau, taigi vėliau tyrimus reikia įvertinti arba pakartoti. Nevaisingos šeimos tiriamos ir ruošiamos apvaisinimui pagal algo­ritmus, parengtus vadovaujantis PSO rekomendacijomis. Tiriama ben­droji sveikatos būklė, hormonų pusiausvyra organizme, ar nesergama infekcinėmis ir virusinėmis ligomis. Jei nustatomas užsikrėtimas B,C ar D hepatito virusu, t.y. kraujyje randama antikūnų prieš hepatito virusą, apvaisinimas ne moters kūne nėra draudžiamas, bet procedūra atliekama laikantis specialių saugu­mo priemonių. Kontraindikacija laikomas aktyvios formos hepatitas, kai kraujyje yra dideli viruso titrai. Tokiu atveju būtina gydytis, ir tik po to derėtų spręsti apvaisinimo klausimą. Jei pacientai yra infekuoti ŽIV, atlikti apvaisinimą ne moters kūne leidžiama specialią įrangą turinčiose laboratorijose. Jei vienas ar abu partneriai serga AIDS, ap­vaisinimo procedūra neatliekama. Šiuo metu diskutuojama, koks ne­vaisingumo gydymo būdas yra saugiausias ŽIV užsikrėtusiems pacien­tams, jų naujagimiui, medikams. Atliekant moters ištyrimą, nesvarbu, kokia yra nevaisingumo prie­žastis, būtina įvertinti gonadotropinų ir lytinių hormonų poveikį or­ganizmui. 3-5 mėnesinių ciklo dieną tiriamas folikulus stimuliuojan­čio (FSH), liuteinizuojančio (LH) hormonų bei estradiolio (E2) kie­kis, o 20-22 dieną - prolaktino (PRL) ir progesterono (P) kiekis. Taip pat tiriami skydliaukės funkciją veikiantys hormonai tireotropinas (TTH) ir laisvasis tiroksinas (FT4). Jei reikia, nustatomas andro­genas testosteronas (T) ir hormono kiekio pokyčius rodantis žymuo - laisvųjų androgenų indeksas (LAI). Be bendrųjų laboratorinių tyrimų, moteriai turi būti nustatyta kraujo grupė ir Rh faktorius. Vyrui atliekami tyrimai specifinei infekcijai nustatyti, bet svarbiausias tyrimas, padedantis įvertinti vyro vaisingumą ir pa­rinkti optimalų apvaisinimo metodą, yra spermos ištyrimas. Spermos ištyrimas Rengiantis apvaisinimui būtina ištirti spermą, bet tyrimas turi būti atliktas ne anksčiau kaip per paskutinį pusmetį iki procedūros. Vyro vaisingumas įvertinamas pagal spermos tyrimo rezultatus ir, atsižvel­giant į nustatytus pakitimus, parenkamas veiksmingiausias apvaisini­mo metodas. Spermos tyrimo rezultatai priklauso nuo ejakuliato surinkimo ir pri­statymo į laboratoriją būdo bei vyro gyvensenos. Sperma tyrimui ren­kama po 3-4 dienų lytinio susilaikymo masturbacijos būdu. Jei vyras sirgo ir buvo pakilusi aukšta temperatūra, spermos tyrimą galima at­likti tik praėjus 2-3 mėnesiams po ligos. Be to, prieš spermos tyrimą rekomenduojama negerti alkoholio, nesikaitinti pirtyje. Aukšta tem­peratūra ir alkoholis kenkia spermogenezei, todėl gali sumažėti eja­kuliato kiekis, spermijų koncentracija ir jų judrumas. Tokiu atveju vy­ro vaisingumas bus įvertintas netiksliai. Ejakuliatas renkamas i sausą švarų, rankoje pašildytą indelį platoku kakleliu, kad galėtų laisvai tekėti. Būtina surinkti visą ištekančią sper­mą. Indelis su sperma turi būti laikomas kūno temperatūros sąlygomis sandariai uždarytas, o sperma ištirta per valandą nuo surinkimo. Tam, kad įvyktų normali ejakuliacija, įtakos turi psichologinis vyro nusiteikimas bei aplinka. Todėl ejakuliatas turi būti renkamas tinka­mai įrengtame kabinete arba įprastomis sąlygomis namuose. Skiriami du spermos tyrimo etapai. Pirmiausia atliekamas bendra­sis spermos ištyrimas, o po to nustatoma spermijų morfologija ir atlie­kami funkciniai testai. Funkciniai testai rodo, kaip apvaisinimui ne moters kūne ruošiami spermijai reaguos, nes atliekami panašiomis są­lygomis. Šiuo metu rekomenduojama atlikti du spermos tyrimus, bet kokia tarp jų turėtų būti pertrauka, kol kas diskutuojama. Sperma tiriama ir vertinama pagal PSO siūlomą metodiką ir tarp­tautinius vertinimo kriterijus (2000 m.), kurie derinami su Šiaurės ša­lių spermos tyrimo metodinėmis rekomendacijomis (Manual for Basic Sperm Analysis NAFA group, 2000). Svarbiausi spermos vaisingumo rodikliai yra spermijų koncentraci­ja, judrumas ir morfologija. Normali spermograma: • ejakuliato kiekis - ne mažiau kaip 2,0 ml, • spermijų koncentracija - ne mažiau kaip 20 mln./ml, • spermijų judrumas -judrių spermijų ne mažiau kaip 50 proc, • spermijų morfologija - normalios morfologijos spermijų ne mažiau kaip 30 proc. (pagal PSO kriterijus) arba 14 proc. (pagal griežtus Kriugerio kriterijus). Pastaruoju metu pasaulio apvaisinimo labora­torijose dažniausiai remiamasi Kriugerio kriterijumi. Spermą galima tirti laboratorijoje mikroskopu arba automatiniais sper­mos analizatoriais ir kompiuterine įranga. Spermijų morfologija nustatoma standartiniu Papanico-lau dažymo metodu. Funkciniai testai rodo kai kurias svarbias spermijų savybes: gyvy­bingumo testas - kiek laiko jie būna gyvybingi, o skverbimosi kapiliaru su terpe testas -judėjimo greitį (judrumą). Jei spermijų koncentracija ir judrumas yra nepakankami, atlikti įpras­tinį apvaisinimą mėgintuvėlyje (IVF) nepavyksta - tokiais atvejais ga­lima kiaušialąstę apvaisinti ICSI metodu. Jei sperma yra smarkiai pakitusi (sunki oligoastenoteratospermija arba azoospermija), tiks­linga pacientui atlikti chromosomų analizę (kariotipavimą), geneti­nius tyrimus, kurie galima nustatyti CFTR geno mutaciją, Y chro­mosomos mikrodeleciją ir kitus pakitimus. Tai gali padėti atskleisti nevaisingumo priežastį ir parinkti gydymą. Kontroliuojamoji kiaušidžių stimuliacija Apvaisinimo ne moters kūne sėkmė labai priklauso nuo kiaušialąs­čių kokybės ir jų skaičiaus. Todėl, siekiant geresnių gydymo rezultatų, kiaušidžių funkcija stimuliuojama vaistais. Stimuliacijos tikslas - akty­vinti daugelio folikulų augimą, brendimą ir subrandinti apvaisinimui pasiruošusias kiaušialąstes. Kiaušidžių stimuliacijos laikotarpiu foli­kulų augimas stebimas makštiniu echoskopu, o lytiniai hormonai est­rogenai - tiriant estradiolio (E2) kiekio kitimą. Tinkamiausiais vaistais kiaušidėms stimuliuoti nuo 1956 metų buvo laikomi sintetiniai klomifeno citrato preparatai, kurie vartojami ir šian­dien. Jiems veikiant, organizme mažėja estrogenų kiekis ir pogumburis skatina hipofizę išskirti daugiau gonadotropinų (FSH ir LH), nuo ku­rių priklauso folikulų augimas, brendimas kiaušidėse, lytinių hormo­nų išsiskyrimas ir subrendusio folikulo plyšimas - ovuliacija. Vėliau pradėti vartoti veiksmingesni preparatai - žmogaus menopauzės gonadotropinai (hMG), išskirti iš šlapimo ir turintys FSH ir LH (pvz.: Humegon, Pergonal), bei iš nėščių moterų šlapimo išskirtas chorioni­nis gonadotropinas (hCG) (pvz.: Pregnyl, Profasi). Dar vėliau sukur­tuose preparatuose (pvz.: Metrodin HP, Fertinorm) liko tik svarbiau­sias folikulų augimą stimuliuojantis gonadotropinas FSH. Pastarąjį dešimtmetį genų inžinerijos būdu sukurti rekombinciniai FSH preparatai (pvz.: GonalF, Puregon), aktyviau skatinantys foliku­lų augimą ir kiaušialąsčių brendimą, todėl jie pakeitė iki šiol plačiai vartotus žmogaus menopauzės gonadotropinus (hMG). Be to, dabar­tiniu metu folikulams galutinai subrandinti bei ovuliacijai sužadinti vartojamą chorioninį gonadotropiną (hCG) keičia rekombinaciniai LH preparatai (pvz.: Luveris, Lupron). Medikamentinę ovuliacijos stimuliaciją geriau kontroliuoti, jei nuslopi­namas hipofizės gonadotropinų išskyrimas. Tam gali būti vartojami GnRH agonistai: buserelino acetato preparatai (pvz.: Suprecur, Suprefact), goserelino acetato (pvz., Zoladex), triptorelinas (pvz.: Decapeptyli, Dipherelini) ir kiti. Dabartiniu metu vis dažniau hipofizės funkcijai tiesiogiai slopinti skiriama GnRH blokatorių preparatų (pvz.: Orgalutran, Cetrotide). Kiaušidės gali būti stimuliuojamos vienu vaistu arba jų deriniais. Preparatai, vartojami kiaušidžių funkcijai stimuliuoti, pateikiami at­skirai. Rengiantis apvaisinimui, kiaušidžių funkcijos stimuliacijos pradžia nu­statoma tiksliai pagal schemą. Jei pasirenkama ilgoji schema, hipofizės funkcijai slopinti skiriama GnRH agonistų liuteininės fazės vi­duryje (21-23 mėnesinių ciklo dieną). Po 10-12 dienų ištiriamas estradio­lio (E2) kiekis kraujyje. Pagal E2 kiekio sumažėjimą sprendžiama, ar kiau­šidžių funkciją skatinantis gonadotropinu išsiskyrimas hipofizėje nuslopintas, - E2 kiekis turi būti mažesnis nei 150 pmol/1 ( 1500 pmol/1), per silpna (E2

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!