Paciento pojūčiai, dabartinė sveikatos būklė: Dūsta, silpna, greit pavargsta.
Šeimos pastebėjimai apie paciento sveikatos būklę: Kvėpavimo sutrikimai.
Paguldymo į ligoninę priežastys: Dusulys, kosulys, bendras silpnumas.
Medicininė informacija:
1. Diagnozė: Lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
2. Praeityje persirgtos ligos: Raudoniukė, tymai, gripas, bronchitas.
3. Alergijos: Nealergiška.
4. Žalingi įpročiai: Neturi.
Pagrindiniai informacijos šaltiniai: Pati pacientė.
Apklausti kiti asmenys: Taip + Ne
Išrašymo organizavimas aptartas su:
Giminės:__+___ Kitais:
Socialinių tarnybų darbuotojais:
Sesuo, vyras.
P.S. Duomenys rinkti 2005 – 03 - 02
ANAMNEZĖ
NUSISKUNDIMAI:
LIGOS ANAMNEZĖ ( anamnesis morbi)
1. ligos pradžia
2. ligos eiga
3. susirgimo priežastys
4. gydymas
GYVENIMO ANAMNEZĖ ( anamnesis vitae); persirgtos ligos, operacijos, darbo, buities sąlygos, žalingi įpročiai, paveldimumas, jautrumas vaistams ir kt.
OBJEKTYVAUS TYRIMO DUOMENYS (status presents)
1. oda, gleivinės, limfmazgiai:
2. kaulų – sąnarių sistema:
3. kvėpavimo sistema:
4. širdies – kraujagyslių sistema:
5. virškinimo sistema:
6. šlapimo išskirianti sistema:
7. edemos:
DIAGNOZĖ: Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
ANAMNEZĖ
NUSISKUNDIMAI:
Sunku kvėpuoti, dusina, negali atsikosėti, vargina bendras silpnumas.
LIGOS ANAMNEZĖ (anamnezis morbi) (ligos pradžia, eiga, susirgimo priežastys, gydymas):
Lėtiniu plaučių bronchitu serga jau 5 metai. Šiaip jaučiasi neblogai. Paūmėjo liga pirmą kartą. Ligą paveldėjo iš mamos, nes ir mama serga bronchitu. Gydėsi ligoninėje prieš du metus.
GYVENIMO ANAMNEZĖ (anamnezis vitae) (persirgtos ligos, operacijos, darbo, buities sąlygos, žalingi įpročiai, paveldimumas, jautrumas vaistams):
Pacientė nuo gimimo gyvena mieste. Ištekėjusi, turi dukrą vardu Godą. Gyvena 3 kambarių bute, antrame aukšte. Turi nuolatini darbą, dirba pardavėja. Persirgusi gripu, tymais, raudoniuke, nealergiška. Operacijų jokių neturėjusi. Žalingų įpročių neturi.
OBJEKTYVAUS TYRIMO DUOMENYS (status presents) (oda, gleivinė, limfmazgiai, kaulų, kaulų – sąnarių, kvėpavimo, širdies – kraujagyslių, virškinimo, šlapimą išskirianti sistema, edemos, kt.):
Oda – normali. Gleivinės rausvos, bėrimų nesimato. Gleivinėje žaizdų nėra, iš burnos sklinda nemalonus kvapas. Limfmazgių padidėjusių nėra. Kaulų – sąnarių sistema nepakitusi. Kvėpavimo...

Ligoninė, skyrius: VšĮ Panevėžio ligoninė, intensyvios terapijso skyrius
Priėmimo data: 2005-04-06 d. Duomenys surinkti, data: 2005-04-06 d.
Slaugytoja: A. B. Gydantis gydytojas: K. D.
Paciento pavardė, vardas: P. P.
Lytis: moteris  vyras ■ Amžius: 65 metai
Gyvenamoji vieta: Panevėžys, tel. XXXXX
Profesija: pensininkas
Šeimos nariai, jų adresai: 1. Žmona Genė, 65 metų amžiaus, pensininkė, adresas tas pats. 2. Sūnus 33 metų amžiaus, vedęs, gyvena Kupiškyje.
Kiti svarbūs asmenys: Brolis Jonas, tel. XXXXX.
Paramos tarnyba: pacientas kartą per mėnesį lankosi pas BPG, kiekvieną mėnesį gauna pensiją ( skiria SODRA ).
Medicininė informacija:
Kaip pakliuvo į ligoninę: skubiai ■ ( siunčiamas BPG ), planine tvarka ,
Atkeltas iš kito skyriaus ( nurodyti iš kurio )
Medicininė diagnozė: IŠL, KA, PAH II st.
Atvykus į skyrių Pulsas: 90 k/min. AKS: 150/95 mmHg
Temperatūra: 36, 8˚ C Kvepavimas: 30 k/min.
Anamnezis vitae:
Gimė ir augo kaime. Buvo ištremtas į Sibirą 10 metų. Dirbo fizinį ir stresinį darbą ( autokrani-
ninku, vairuotoju ). Gyvena su žmona bute su patogumais I aukšte, turi vieną suaugusį sūnų.
Jaunystėje išoperuota angina, persirgęs vaikiškomis ligomis ( vėjaraupiais, tymais ).
Nerūko, alkoholį vartoja saikingai per šventes. Alergiją vaistams neigia.
Pagalbos reikės:
-------------
Dėl pagalbos aptarta su:
Žmona
Išrašymo data:
2005-04-07 d. iškeltas į kardiologijos skyrių.
Pagrindinis duomenų šaltinis:
Pats pacientas ir žmona
Gydytojas:
K. D.
2. GYVYBINIŲ VEIKLŲ ĮVERTINIMAS
Paciento pavardė, vardas: P. P. Data: 2005-04-06 d.
Gyvybinė veikla
Įprasti nusistovėję veiksmai
(ką gali/ko negali atlikti
savarankiškai pacientas)
Slaugos veiksmų planavimas
atsižvelgiant į ligonio
patologines būkles
Saugios aplinkos palaikymas
Šilta, jauki palata, lova patogi, tačiau jaučiasi nesaugus dėl pasikeitusios aplinkos.
Supažindinti su skyriumi.
Bendravimas
Klausa ir regėjimas geras ( skaitymui
naudoja akinius). Kontaktas geras, kalba aiškiai, noriai bendrauja su medicinos personalu ir kitais ligoniais, atsako į visus užduotus klausimus, nuotaika ne-
rimastinga. Baiminasi dėl KA priepolio
pasikartojimo.
Suteikti žinių apie galimas inter-
vencijas, jų eigą, tikslą ir svarbą.
Kvėpavimas
Priepolio metu kvėpavimas padažnėja
30 k/min., dusina, kosulio nėra, nes-
krepliuoja, nerūko. Plaučiuose vezikulis
alsavimas be karkalų.
Panaikinti dusulį. Pagal gydyto-
jo paskyrimus duoti medika-
mentus, deguonies terapija, vė-
dintio palatą.
Širdies veikla
Pulsas 90 k/min., ritmiškas. AKS 150/95
mmHg,...

Šeimyninė padėtis (pabraukti): - nevedęs, vedęs, našlys, išsituokęs, kt.
- ištekėjusi, netekėjusi, našlė, išsituokusi, kt.
Įprastinės gyvenamosios vietos adresas: _ Utenos, raj. Jasonių kaimas
Patogumai (kaip įeiti, jeigu reikia): ____Gyvena bute, pirmame aukšte _____
Artimiausi giminės (pavardė, giminystė, adresas, telefonas) T, vyras, Utenos, raj. Jasonių kaimas, Tel:67258
Paramos tarnybos _____-----------------------____
Užsiėmimas _Pensininkė, ūkininkė______
Religiniai tikėjimai _____Romos katalikų______
Neseni svarbūs įvykiai/krizės _Pacientės žodžiais tariant, per pastaruosius trejus metus nieko svarbaus neįvyko. ___________
Kaip dabar pacientas vertina savo sveikatos būklę _ _Vertina gerai___ __
Kaip šeima vertina paciento sveikatos būklę _Šeimos nariai nelanko pacientės todėl jų nuomonė nežinoma.__
Priėmimo ar nukreipimo į ligoninę priežastys _Per parą nualpo 7 kartus, pradėjo tirpti, šalti rankos, pradėjo pykinti, skaudėti širdies srityje nuvyko pas šeimos gydytoją, kuri nukreipė į ligoninę.
Medicinos informacija (pvz., diagnozė, ligos istorija, alergija) _ Hipertenzija, Miokardo infarktas, prieš 2 dienas pradėjo alpti, atsirado rankų šalimas, nutirpimas, skausmas širdies srityje, pykinimas.
Ligonio slaugos poreikiai pagal Maslow hierarchijos piramidę
1. Fiziologiniai:
P 71 k/min. Kvėpavimo dažnis- 20 kartų per minutę. AKS 140/100 mm/Hg. Ūgis: 1,55m. Svoris: 83kg. KMI=35,38.
Amžius 85m. Maitinasi neriebiu maistu. Nenaudoja druskos patiekalams pagardinti. Per para suvartoja 3 litrus skysčių. Miegas gilus. Per parą išmiega 8/9 valandas. Turi problemų dėl temperatūros reguliavimo. Dažnai šala rankos.
Per parą tuštinasi 1 kartą, šlapinasi 4/5 kartus. Reikalinga pagalba asmens higienai palaikyti.
T-36,9OC. Oda be pakitimu. Rega, klausa, skonis, kvapas , lytėjimas nesutrikęs. Alergijų neturi.
2. Saugumo:
Ligoninės aplinkoje jaučiasi gerai. Turi stabilias pajamas. Per para nualpsta 3/4 kartus. Baiminasi kad nualpdama gali susižeisti. Artimieji kolkas neaplankė pacientės, nors ir žino apie dabartinę pacientės būklę. Tikėjimas-Romos Katalikę.
3. Tarpusavio ryšio ir meilės:
Ištekėjusi, su vyru sutaria gerai. Pensininkė, sėniau dirbo valgyklos darbuotoja. Su vaikais sutaria puikiai.
4. Pagarbos:
Didžiuojasi kad dirbo naudingą visuomenei darbą ir stengėsi kad visi jos klientai būtų patenkinti teikiamomis paslaugomis.
5. Savirealizacijos:
Namuose ūkininkauja, dirba namų ruošos darbus. Domisi gėlynais ir kitais augalais.
Fh
Gyvybinių veiklų vertinimas
1. Saugi aplinka
Pacientė jaučiasi silpna tiek fiziškai, tiek dvasiškai. 3\4...

Skundžiasi kairiųjų galūnių silpnumu, bendru silpnumu, dešinio klubo skausmais, kosuliu. Pacientas negali vaikščioti.
Objektyviai: būklė sunki. S.V. sąmoningas, į klausimus atsako, tačiau žodžius taria nerišliai, sunkiai. Pacientas vangus. Dešinės kojos judesiai per klubo sąnarį riboti, skausmingi. Dubens organų funkcija sutrikusi- tuštinasi ir šlapinasi į sauskelnes.
Diagnozė: būklė po insulto. Būklė po dešinio šlaunikaulio lūžio. Pneumonija, pleuritas.
Pleuritas – tai įvairių ligų sąlygotas pleuros lapelių uždegimas, su ar be skysčio susikaupimu pleuros ertmėje.
• Pūlinis pleuritas – pleuros ertmėje kaupiasi pūliai.
Pleuritas gali būti ūmios arba lėtinės eigos. Taip pat klasifikuojama ir pagal pleurito lokalizaciją plaučių atžvilgiu.
Etiologija
Pleuros ligos paprastai prasideda prie kokios nors plaučių ligos arba viso organizmo negalios. Tačiau uždegimą gali sukelti ir sužeidimas lūžus šonkauliams arba svetimkūnio dirginimas. Dažniausios pleurito priežastys:
• Bakterinė pneumonija
• Plaučių tuberkuliozė
• Plaučių infarktas
• Virusinė infekcija
• Širdies nepakankamumas
• Piktybiniai navikai
• Kepenų cirozė
• Bronchektazijos
Klinika
• Sausas kosulys – atsiranda, kai daug skysčio susikaupia pleuros ertmėje;
• Dusulys;
• Krūtinės ląstos skausmas – dažniausiai ligos pradžioje. Skausmas paprastai prasideda staiga, yra duriantis, dažniausiai po pažastimi.
• Karščiavimas;
• Šaltkrėtis
• Padidėjęs prakaitavimas
• Silpnumas
• Bendras nuovargis
• Labai išryškėja kvėpavimo nepakankamumo požymiai.
Diagnostika
Gydytojas pagrindinius pokyčius jau nustato klinikinio tyrimo metu. Toje vietoje, kur yra susikaupę skysčio nesigirdi alsavimo klausant stetoskopu. Gali girdėtis specifinis pleuros trynimosi garsas. Dažniausiai esant sausajam pleuritui.
Pirmiausia atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, kuri parodo skysčio buvimą aplink plaučius. Tyrimą patikslina kompiuterinė tomograma. Taip pat ją atlikus galima nustatyti, ar nėra kitos plaučių ligos, kuri sukėlė pleuritą. Pagal kompiuterinę tomografiją sudėtingesniais atvejais galima parinkti pleuros punkcijos vietą.
Pleuros ertmės ultragarsas padeda nustatyti net ir nedidelį skysčio kiekį pleuros ertmėje. Šiuo tyrimu galima pamatyti prasidedančias komplikacijas ir pažymėti pleuros ertmės punkcijos vietą.
Komplikacijos
Sergant pleuritu komplikacijos išsivysto retai. Dažniausios komplikacijos– plaučių pūlinys, plaučių nepakankamumas.
Gydymas
Gydymas priklauso nuo ligos priežasties. Pleurito gydymo tikslas – pašalinti skysčius (jei jų yra) pleuros ertmėje, sudaryti pleuros ertmėje neigiamą spaudimą, išplėsti plautį. Esant infekciniam...

(gimęs 1945m.) hospitalizuotas į Vilniaus Greitosios Pagalbos Universitetinę ligoninę planine tvarka.
Skundai: skundžiasi dideliu silpnumu, skausmas pilve, apsunkintu rijimu, svorio kritimu.
Objektyviai: būklė vidutinio sunkumo. Sąmoningas, kontaktiškas, kalba sunkiai – įkištas nazogastrinis maitinimo zondas. Dėl nuolat jaučiamo silpnumo, pacientas gali žengti keletą žingsnių. Širdies veikla ritmiška, pulsas 90 k/min, AKS 140/85 mmHg.
Diagnozė: stemplės vidurinės dalies griūvanti karcinoma (III stadija); disfagija, vėžinė intoksikacija, vėžinis išsekimas.
Apibrėžimas – tai trečia pagal dažnumą piktybinė liga tarp virškinamojo trakto piktybinių navikų. Sergamumas gan ryškiai skiriasi geografiniu požiūriu (L.Noreika 2004m).
Stemplės vėžys – septinta pagal dažnumą mirties nuo vėžio priežastis pasaulyje. Sergamumas įvairiose šalyse skirtingas. Ilgą laiką pati dažniausia stemplės vėžio morfologinė forma buvo plokščiųjų ląstelių navikas. Tačiau per pastaruosius keletą dešimtmečių vis dažniau nustatoma kita forma – stemplės adenokarcinoma (L.V.Jonaitis 2009m).
Abu autoriai teigia, jog stemplės vėžys vienas iš labiausiai nuo geografinių ypatybių priklausantis piktybinis navikas. 2004m. – 2009m. skirtumas toks, kad 2009 metais, ši liga yra jau septinta pagal dažnumą mirties nuo vėžio priežastis pasaulyje.
Lentelė. Veiksniai, didinantys pavojų susirgti stemplės vėžiu (pagal A.Jackevičius (1992)).
Aplinkos veiksniai
Prancūzijoje, Normandijoje - kalvadosas
Mitybos veiksniai
Mitybos įpročiai (smulki šaldyta žuvis)
Padidėjusi geriamo vandens mineralizacija
Nitrozoamino junginiai
Žalingi įpročiai
Rūkymas
Stiprūs alkoholiniai gėrimai
Lentelė. Veiksniai, didinantys pavojų susirgti stemplės vėžiu (pagal L.V.Jonaitis (2009)).
Aplinkos veiksniai
Azijos regionas
Molibdeno stoka dirvoje
Užterštumas naftos produktais
Asbesto poveikis
Mitybos veiksniai
Aflatoksinas
Grybeliniai toksinai (Fusarium, Aalternaria)
Karštos arbatos vartojimas
Vitaminų A, E, C, riboflavino, niacino, cinko stoka
Gausus kukurūzų vartojimas
Nitrozoaminai
Pastovus gleivinės dirginimas dėl kitų ligų
Achalazija
Refliuksinis ezofagitas
Injekcinė skleroterapija
Šarmų poveikis
Žalingi įpročiai
Rūkymas
Gausus alkoholio vartojimas (ypač stipriųjų gėrimų)
Kiti veiksniai
Žema socialinė ekonominė padėtis
Juodoji rasė
Juonizuojančioji spinduliuotė
Papilomavirusas
Stemplės divertikulai
Plummer – Vinson sindromas
Gliuterinė enteropatija
Lyginant šias dvi lenteles, pagal A. Jackevičiaus 1992 metų veiksnių yra žymiai mažiau negu pagal L. V. Jonaičio 2009 metų. Pagal L. V. Jonaičio lentelė yra labiau papildyta ir išskirta daugiau veiksnių.
Klinika -
Autoriai
A. Jackevičius
L. V. Jonaitis
Stemplės vėžio požymiai yra disfagija, kurios intensyvumas priklauso nuo naviko išplitimo laipsnio. Iš pradžių valgant jaučiasi sutrikęs rijimo procesas, kuris iš lėto progresuoja, ir ligonis...

Hospitalizacijos priežastys Nukreiptas gydytojo iš poliklinikos būklei pablogėjus, dėl irzlumo, blogos nuotaikos, nerimo, didelės įtampos, suicidinių minčių, aptarinėjančių balsų, persekiojimo kliedesių, miego sutrikimų.
Hospitalizuotas Savanoriškai.
Ūgis 186 cm Svoris 76 kg Temperatūra 36,7oC Kraujospūdis130/90 mmHg Pulsas 80 k/min.
Ligos pradžia, ankstesnės hospitalizacijos 2005 06 08 ligos pradžia, gydytas RVPL, 20050726 gydytas Šiaulių PL, 20050907 pakartotinai gydytas RVPL, 20070412 gydytas VŠĮ Vilniaus psichikos sveikatos centre, kelis kartus 2007 metais dar gydytas ten pat, 20080428 gydomas pakartotinai VŠĮ Vilniaus psichikos sveikatos centre.
Vidaus organų būklė (trumpai) Patologijų nerasta
Persirgtos ligos Vaikystėje bronchitas
Alergija Nėra
Svarbūs gyvenimo įvykiai, stresai Sunkumai darbe
Maitinimasis Apetitas geras, mėgsta sočiai pavalgyti
Miegas Neišsimiega, jaučia nuolatini nuovargį
Tuštinimasis Tuštinasi kasdiena
Lyties raiška Turi kelias drauges
Ligos diagnozė Paranoidinė šizofrenija, epizodinė su progresuojančiu deficitu
Slaugos diagnozė Sutrikęs bendravimas dėl persekiojimo kliedesių
II. Subjektyvūs duomenys
(žinios renkamos iš paciento)
Duomenys renkamos Dienos Stacionare
Nusiskundimai: Pacientas skundžiasi, kad jam nuo 15 metu yra depresija, kuri pasireiškia mintimis apie gyvenimo prasmę ir kartais noru negyventi, jam atrodo, kad jis yra filmuojamas, kad jį visi aptarinėja, kad girdi Dievo balsą kalbanti apie religiją. Teigia, kad jam yra bloga nuotaika, jis jaučia nerimą, sutriko miegas.
Psichikos sveikatos sutrikimo anamnezė (aprašoma ligos pradžia, ją sukėlusios priežastys, simptomai, požiūris į hospitalizavimą ir gydymą).
Būdamas šokiose pradėjo įtarti, kad yra filmuojamas, merginos lyg imą iš jo interviu. Po to žiūrėdamas TV karta išgirdo Dievo balsą, kuris su juo diskutavo apie tikėjimą, jis pradėjo galvoti, kad tai viskas yra surežisuota, apie jį yra kuriamas filmas. Norėdamas įsitikinti, ar tikrai jis filmuojamas nusprendė suvaidinti savižudybę. Išgėrė burnos skalavimo skysčio, apie tai pasakė kambario draugui. Su gydymu ir hospitalizavimu sutinka nors teigia, kad psichiškai yra sveikas, ambulatoriškai vaistų nevartoja.
Šeimos anamnezė: Mama gydėsi PL. Tėvai išsiskyrė, kai jam buvo 4 metai, ji augino mama. Nuo 8 metu turi patėvį su kurio iš pradžių sutardavo neblogai, vėliau dažnai konfliktuodavo. Patėvis piktnaudžiaudavo alkoholių, galėdavo, elgtis agresyviai. Tėvas sukūrė kitą šeimą, turi kelis...

Buvo įgimtas sąnario išnyrimas, kuris atsistatė.
Skiepai
Skiepyta visais skiepais, priklausančiais pagal amžių.
Paveldėjimas ( alergija, diabetas, TBC )
—
Alergija ir kuo ji pasireiškia
Nėra.
Vaiko žalingi įpročiai
Neturi.
Tėvų žalingi įpročiai
Neturi.
LIGONIO BŪKLĖS ĮVERTINIMAS
Nusiskundimai:
Skundžiasi, kad pastoviai ( apie 2 – 3 mėn. ) laikosi subfebrili temperatūra, kosuliu, gerklės kutenimu bei skausmu, blogu apetitu.
Anamnesis morbi
Temperatūra laikosi apie 2 – 3 mėnesius, dienomis nukrenta, vakarais vėl pakyla iki 37, 80 C. Kankina kosulys, gerklės perštėjimas. Kreipėsi į gydytoją, buvo paskirti tyrimai, medikamentai. Būklė negerėjo, kreipėsi pakartotinai ir buvo pasiųsta į Panevėžio ligoninės vaikų skyrių.
Anamneis vitae
Pirmas vaikas šeimoje. Augo ir vystėsi gerai. Turi 2 jaunesniu brolius, jie sveiki. Mergaitė jautri, skundžiasi blogu apetitu. Mėnesinės reguliarios, negausios, ciklas kas 29 d.
Status praesens
T0 – 37, 80 C. Oda ir matomos gleivinės blyškokos. Limfmazgiai nepadidėję, gerklė ir žiotys paraudę. Širdies tonai ritmiški, pulsas 80 k/min, AKS – d. -120/70, k. – 120/70 mmHg. Plaučiuose girdisi drėgni karkalai. Kosulys drėgnas. Pilvas minkštas, neskausmingas. Apetitas pablogėjęs, tuštinasi ir šlapinai gerai.
Ligos diagnozė
Ūmus bronchitas.
GYVYBINIŲ VEIKLŲ ĮVERTINIMAS
Data 2005 01 10.
Gyvybinė veikla
Kasdieninė veikla ( ką gali / negali padaryti savarankiškai )
Paciento problemos
Saugios aplinkos palaikymas
Orientacija gera. Emocinė būklė – jautri. Klausa gera, dėl trumparegystės nešioja akinius. Uoslė nesutrikusi.
Nerimas dėl pasikeitusios aplinkos.
Bendravimas
Bendrauja tyliai, nedrąsiai, prie naujos aplinkos prisitaiko sunkiai.
Nepasitikėjimas savimi, nepilnavertiškumo jausmas.
Kvėpavimas
Kvėpavimas ritmiškas, dažnis 18 k/ min., išklausomi drėgni karkalai.
Kankina produktyvus kosulys, gerklės kutenimas, skausmas.
Valgymas ir gėrimas
Stengiasi valgyti ligoninės maistą, tačiau valgo mažai.
Pablogėjęs apetitas dėl pasikeitusios aplinkos, nepakankamai vartoja skysčių.
Tuštinimasis ir šlapinimasis
Tuštinasi ir šlapinasi normaliai, reguliai, vidurių užkietėjimo ir šlapimo nelaikymo nėra.
Kūno temperatūros palaikymas
Rengiasi ligoninei tinkamais drabužiais, suvokia palatos vėdinimo svarbą.
Laikosi subfebrili temperatūra, vakarais pakyla iki 37, 80 C.
Judėjimas
Juda laisvai, laikysena taisyklinga, mėgsta sportuoti.
Darbas ir žaidimas
Mokosi vidurinėje mokykloje, 11 kl., daug laiko skiria mokslams, laisvalaikiu skaito knygas, žiūri TV, klausosi muzikos, patinka...

Ligonio sutikimas (parašas)__________________; Šeimos nario sutikimas (parašas)___________________
Ligonio inicialai : J. G.; Lytis : vyras;
Amžius : 59 m.; Šeimyninė padėtis : vedęs;
Šeimos sudėtis: turi žmoną, sūnų ir dukrą, taip pat tris anūkus;
_____________________________________________________________________________________
Darbo pobūdis/socialinė padėtis : žemės ūkio bendrovės darbininkas; ΙΙ grupės invalidas;
_______________________________________________________________________________________
Religijos išpažinimas : katalikas;
_______________________________________________________________________________________
Ligoninės/skyriaus tipas (terapinis, chirurginis, onkologinis, slaugos, kt.) : Marijampolės CL, terapinis skyrius.
______________________________________________________________________________________
Ligonio medicininė diagnozė : Ca ventriculi. Ca metastaticum peritonei, hepatis et mesenterii. St. ΙV. Status post chemoterapiam. Intoxicatio canceromatosa. Syndromum dolorosum.(C 16.0)
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Komplikacijos : Ileus. Žarnyno praeinamumas atstatytas gastroenteroanastamosis antecolica posterior modo Rauze.
______________________________________________________________________________________
Gretutiniai susirgimai : ligonis neatžymi;
_______________________________________________________________________________________
Ligonio paguldymo į stacionarą data : 2007.03.12
Guldymo į stacionarą priežastis : stacionarizuotas ekstra tvarka dėl stipraus pilvo skausmo, pykinimo, viduriavimo, apetito stokos, bendros intoksikacijos.
Ligonio nusiskundimai:
Skundžiasi labai stipriu pilvo skausmu (skausmas 10 balų), karščiavimu iki 37,3°C, pykinimu, viduriavimu, apetito stoka, bendru silpnumu, nemiga, nuotaikos nebuvimu, jautrumu, troškuliu, prakaitavimu.
Šio susirgimo istorija:
2006.08.15 dėl staiga atsiradusių pilvo skausmų, pykinimo, vėmimo kreipėsi į Marijampolės ligoninės priėmimo skyrių, konsultuotas chirurgo ir išsiūstas į KMUK. Stacionarizuotas į chirurgijos skyrių. Atlikta apžvalginė rentgenograma: skrandžio tūris padidintas, gausu skysto turinio, gleivinė sustorėjusi, nestruktūrinė, spindis susiaurėjęs. Paimta biopsija, ats.: aktyvus progresuojantis opėjimas su jauno jungiamojo audinio regeneracija. 2006.08.19 d. operuotas, rasta išplitęs vėžinis procesas, yra pilvaplėvės karcinozė, daugybinės smulkios metastazės kepenyse, taip pat metastazės mezenteriume. Atlikta tik paliatyvi operacija. 2006.09.11 d. pradėtas gydymas chemoterapija pagal schemą. Chemoterapiją toleravo patenkinamai.
Š/m būklė pablogėjo, atsirado stiprūs skausmai pilve, pykinimas, vėmimas, silpnumas. Kviesta GMP, atvežtas į priėmimo skyrių ir stacionarizuotas skubos tvarka į terapijos skyrių.
Gyvenimo istorija, įpročiai:
Gyvena šeimoje. Turi žmoną, sūnų ir dukrą, taip pat ir tris anūkus.Šeimoje santykiai geri, glaudūs ryšiai su vaikais ir anūkais. Gyvena kaime, nuosavame name. Turi savo individualų ūkį, augina galvijus ir pasėlius. Dirba žemės ūkio bendrovėje, darbininku. Nuo praeitų metų vasaros dažnai turi nedarbingumo lapelį.
Apie 20 metų rūko. Surūko po 1 pakelį dienai. Alkoholį vartojo saikingai,...

Ištyrimo data: _2007-03- 20_______ Skyrius: Neurologinis- reabilitacinis__________
Ligonio inicialai V.P. :_B.A_____
Amžius_80__ m. Lytis: vyr. mot.
2. DABARTINIAI NUSISKUNDIMAI
Pacientė skundžiasi dešinių galūnių užtirpimu, nejutimu ir skausmas judant, sutrikusia pusiausvyra, koordinacija, sunku apsitarnauti: nueiti į tuoletą, apsirengti, nusimaudyti, negali lipti laiptais, fizinio krūvio metu dusta, eina vaikštynės ir slaugytojos pagalba,
3. LIGOS ANAMNEZĖ
Ligos eiga, ligos paūmėjimai, stacionarizavimai, gydymas, anksčiau naudoti vaistai (gydytojo paskirti, bereceptiniai) ir jų efektas, dabartinio stacionarizavimo priežastis:
Susirgo 02-18 atsirado stiprus galvos svaigimas, pykino, dešinių galūnių parezė, sutriko pusiausvyra, hospitalizuota, atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija: ūm. Išemija kairiame ACM baseine, pravestas medikamentinis gydymas, I reabilitacinis etapas. Atsiųsta II-am reabilitaciniam etapui.
Ankščiau vartojo Ramiprili 5mg.× 1per pietus, Metaprololi 50mg 1× ryte, Amlodipini 0,01× 1vakare, Meloxicamas 4mg× 2, Aspirini 125mg× vakare, KCl 750mg.× 1 per pietus._Amiodaron 200mg.×1ryte.___
4. MEDICININĖ DIAGNOZĖ
_Būklė po galvos smegenų infarkto kairiąjame ACM baseine . Dešinių galūnių II° parezė. Ataksinis s. LIGSL.. PAH II°. IŠL. KA, Poinfarktinė kardiosklerozė. KN II°, F.kl.III, Prieširdžių virpėjimo paroksizmas. RA, lėtai progresuojanti eiga.
5. DABAR PASKIRTAS GYDYMAS
Medikamentinis:
Monopril 10mg.× 1ryte, Metaprololi 50mg × 1ryte, Lacipil 4mg× 1per pietus, Polfilin 400mg.× 1ryte, Aspirini 125mg× 1vakare, Diclac 100mg.× 1vakare, KCl 750mg.× 1per pietus, Amiokardin 200mg.× 1 per pietus, Cap.Tranxene 5mg.× 2 ryte ir vakare. Esant reikalui Bisakodilio žvakutė.
Nemedikamentinis:
Tausojantis rėžimas, dieta: Na↓, Kineziterapija 2kartus po 20min., ergoterapija, dešinių galūnių masažas, elektrostimuliacija- dešinioms galūnėms, purvo aplikacijos kojų sąnariams.
6.GYVENIMO ANAMNEZĖ
Gyvenamosios sąlygos: gyvena nuosavame name su patogumais____________________________
Šeimyninė padėtis: vedęs, našlė, nebuvęs santuokoje, išsituokęs, gyvena kartu, kt. ____
Gyvena vienas ar su kuo nors __ Su sūnumi ir jo šeima_____________________________________
Išsilavinimas _6klasės________________________________________________________________
Kuo dirba: dabar _pensininkė______________ anksčiau __fermoje melžėja___________________
Socialiai draustas: taip ne. Įgytas (įgimtas) invalidumas dėl _IŠL, KA, poinfarktinė būklė______
Paramos tarnybų poreikis ___nereikalingas______________________________________________
Ankstesnės ligos: _Reumatoidinis artritas, arterinė hipertenzija, miokardo infarktas, IŠL, KA.
Buvusios operacijos, traumos, kraujo perpylimai: _neturėjo__________________________________
___________________________________________________________________________________
Šeimos rizikos faktoriai: diabetas, tuberkuliozė, širdies susirgimai, hipertoninė liga, augliai, kita _____
___________________________________________________________________________________
Žalingi įpročiai: _nerūko, išgeria labai retai, du stikliukus ir tik ypatingomis...

Dokumentinė dalis. Ligonio būklės vertinimas (nusiskundimai, ligos eiga, gyvenimo istorija, dabartinė būklė). Slaugos diagnozių nustatymas ir jų pagrindimas. Slaugos diagnozių išdėstymas pagal svarbą. Slaugos planas (slaugos diagnozė, slaugos tikslas, slaugos veiksmai iškeltai slaugos diagnozei, tikėtini slaugos rezultatai). Teorinis ligos aprašymas (ligos priežastys, rizikos veiksniai, simptomai, diagnostika, slaugymas, profilaktika). Literatūros sąrašas.