Nėščiųjų ligos

Kvėpavimo ligos • Parengė Valdas Kazlovskij Nėščiųjų kvėpavimo sistemos pokyčiai • diafragma pakyla 3-4 cm į ↑ • Kr.ląst. skersmuo ↑ 2 cm • Tarpšonk.tarpai plečiasi • Epigastriumas darosi bukesnis • Plaučiai sutrumpėja ir išsiplečia Nėščiųjų kvėpavimo sistemos pokyčiai • Progesteronas stimuliuoja kv.centrą(įkvėpimo fazė) • ↑minutinė plaučių ventiliacija nuo 20% iki 50%,↑vaisiaus oksigenacija, fiziologinis dusulys. • Hiperventiliacija sukelia fiziologinę kvėpavimo alkalozę • Kompensuojama padidėjusia inkstų karbonatų ekskrecija. • HCO3 - + H+ ↔ HCO3-↓ + H+ → H+ • ↓25%funkcinė liekamoji talpa,kiti tūriai nesikeičia. Nėščiųjų kvėpavimo sistemos pokyčiai • ląstelinis plaučių audinių imunitetas↓: (↓ląstelinis citotoksiškumas, limfokinų atsakas antigenui, T4 limfocitų skaičius. Ląstelinį imunitetą slopina padidėjusį progesterono, alfa-fetoproteino, kortizolio konc.,) • Estrogenai, progesteronas, testosteronas skatina in vitro augti patogenus. • Gimdant susitraukinėja gimda, stiprėja nerimas, ↑fiziologinė hiperventiliacija ir O2 suvartojimasw net tris kartus daugiau. Ūminis Bronchitas • tai uždegiminė bronchų būklė, kuri kliniškai pasireiškia neseniai prasidėjusiu kosuliu. Ji dažniausiai sukelia respiracinė infekcija. Ūminis bronchitas prasideda ūmiai, dažnai praeina savaime. Ūminis Bronchitas • Predisponuojantys veiksniai: • nepalanki aplinka: blogos klimatinės sąlygos, rūkymas, kontaktas su kenksmingomis medžiagomis, teršalais (bronchų iritantais) • vidiniai veiksniai: nuovargis, peršalimas, paveldimos ir sunkios ligos, organizmo imuninės savybės, imunitetą slopinančių vaistų vartojimas. • Ūminis Bronchitas • Etiopatogenezė • Virusai DAŽNAI: rinovirusas, adenovirusas, respi­raeinis sineitinis, gripo, paragripo, Herpes, Eeho, Koksakio virusai, koronavi­rusai ir kt. Lietuvoje rudeni ir žiemą aktyviausi yra rinovirusai ir adenovirusai. • Bakterijos REČIAU : strepto­coccus pneumol1iae, Haemophilus injluenzae, mikoplazmos legionelės ir kt. (Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis ir Chlamydia pneumoniae) • Išdiferencijuot kliniškai neįmanoma virusinė vs bakterinė Ūminis Bronchitas • Klinika (NESISKIRIA) • Bendras negalavimas • Čiaudėjimas • Sloga • Subfebrilitetas (Nėščioji gali karščiuoti 3-5 dienas,tirti dėl pneumonijos) • Sausas kosulys • Gerklės perštėjimas • Raumenų ir nugaros skausmas • Skrepliai:gleivingi ar gleivingai pūlingi Ūminis Bronchitas Diagnostika • Auskultuojant: • šiurkštus vezikulinis alsavimas • Sausi žemo tembro ir neskambus drėgni karkalai,pakosėjus išnyksta (jei atsiranda skreplių) • Sausi cypiantys karkalai(tik forsuotai iškvepiant), pailgėjęs iškv.,spirogramos pokyčiai,dusulys – dif., nuo ūmaus obstrukcinio bronchito. • Jei karščiuojama > 5 d., auskultuojant girdima krepitacija ar smulkių skambių drėgnų karkalų, atliekamas Rö:pneumonijai paneigti (tik II nėštumo trimestro pabaigoje ar III nėštumo trimestro metu). • Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų nereikia atlikti,dėl neinformatyvumo Ūminis Bronchitas • Gydymas I:simptominis • taikomas namų režimas, poilsis, duodama gerti daug šiltų skysčių (aviečių, liepžiedžių, ramunėlių arbatos, vaistažolių arbatos nuo kosulio), iki 10 stiklinių per dieną. • Kai temperatūra aukšta: paracetamolio, paros dozė - 6 tabletės (geriamos kas 4val.). • Jei vargina sausas kosulys: pačiulpti ledinukų nuo kosulio, vartoti difenhidramino. Tinka nedidelės kodeino preparatų dozės, dekstrometorfano, patalpos drėkinimas, šaukštelis medaus su keliais citrinos lašais. • Kai kosulys užsitęsia (3-4 savaites) ir(ar), skiriama inhaliacinių GK(beklometazono) po 200-500 μg/parą. Ūminis Bronchitas • Gydymas II:simptominis • Jei užgulta nosis:lašai į nosi(fiz. tirpalo, ksilometazolino ir kt.)Pseudoefedrino ir fenilefrino vengiama I nėštumo trimestrą. Miegoti su pakeltu galvūgaliu. • Jei alerginio pobūdžio: palengvina antialerginiai preparatai (chldifeniraminas, difenhidraminas (vengtinas paskutiniuoju nėštumo trimestru, nes gali sukelti gimdos susitraukimus), kIemastinas. Loratadinas ir cetirizinas priklauso B vaistų grupei ir yra alternatyva I kartos antihistamininiams vaistams, jei netoleruojami, išskyrus I nėštumo trimestrą. • Skrepliuojant pūlingais skrepliais,↑karščiavimui:antibiotikai (penicilinų, eritromicino, cefalosporinų). Antibiotikų prireikia esant imunosupresijai. Mukolitikų (acetilcisteino, ambroksolio) skirimas diskutuotinas. Ūminis Bronchitas • Gydymas III:simptominis • Ūminiam bronchitui su bronchų obstrukcijos sindromu gydyti:inhaliaciniiai GK ir inh. trumpai veikiantys broncholitikai (salbutamolis, terbutalins,ir kt.). Šių vaistų vartojama tol, kol yra bronchų obstrukcija. • Jei ūminis bronchitas komplikuojasi pūlingu sinusitu:amoksicilinas 2-3,5g/parą 7-10 dienų. Jei alergiška- azitromicinas po 500 g per os pirmąją dieną, vėliau 4 dienas po 250mg kartą per parą. reikia konsultuotis su otorinolaringologais. • Prognozė gera Lėtinis Bronchitas • patologinė polietiologinė liga, kuriai būdinga: trunka nemažiau kaip 2 metus iš eilės, pasireiškia ne mažiau kaip po 3 mėnesius (nebūtinai iš eilės) daugumą dienų, vargina pasikartojantys produktyvus kosulys, nepaaiškinami kitomis priežastimis (tuberkulioze, naviku). Tai lėtinė uždegiminė (gleivinės ir pogleivio),o ne alerginė kvėpavimo takų liga. Lėtinis Bronchitas • Etiopatogenezė (nesiskiria): sulėtėja virpamojo epitelio judesiai, jų sinchroniškumas, slopinamas ląstelinis imunitetas veikiant etiologiniams veiksniams • rūkymas (ir pasyvus) • profesiniai kenksmingi veiksniai • oro užterštumas • nepalankus klimatas (šaltis, drėgmė, rūkas, debesuotumas) • socialinės problemos (alkoholizmas, badavimas) • dažnos virusinės kvėpavimo takų infekcijos • sutrikęs kvėpavimas per nosi (sinusitas, iškrypusi nosies pertvara) • sekrecinio imunoglobulino A deficitas • Lėtinis Bronchitas • Klinika (nesiskiria) • Kosulys • Skrepliavimas (skrepliai tampa pilkšvai balti, geltoni, žali-pūlingi). • Remisijos metu išlieka rytinis bronchų apsivalymas, "tualetas" - atkosima 5-40ml skreplių per parą. • Karščiuojama • Gali būti dusulys. Lėtinis Bronchitas • Diagnostika: objektyviai tiriant nesiskiria • Dalyvauja pagalbiniai raumenys • Padažnėjęs kvėpavimas • Pailgėjęs iškvėpimas • Sausi ir (ar) drėgni įvairaūs karkalai Lėtinis Bronchitas • Diagnostika: lab. ir instrumentiniai tyrimai • ↑RBC,↑Hb,↓ENG(antrinė policitemija, eritremija).↑CRB,↑fibrinogenas, ↑α2globulinų frakcija; • Spirometrija: obstrukcinio tipo ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas; ↓ visi kvėpavimo greičių rodykliai(PEF, FEV1, FVC) . • Rö • Citologinis skreplių tyrimas: ↑neu • Bakteriologinis skreplių tyrimas : sukelėjas Lėtinis Bronchitas • Komplikacijos • Sulėtėjęs vaisiaus augimas • Priešlaikinis gimdymas • Mažas naujagimio kūno svoris gimstant • Perinatalinis mirtingumas • Gimdyvės hipertenzija. Lėtinis Bronchitas • Gydymas I • Mesti rūkyti, vengti kontakto su kvėpavimo takus dirginančiomis medžiagomis. • Ligai paūmėjus, skiriama antibiotikų, mukolitikų (acetilcisteino (ACC), ambroksolio), šiltų skysčių. • Indikacijos antibiotikams: pūlingi skrepliai, karščiavimas, užsitęsusi ligos eiga. Antibiotikų dažniausiai skiriama per os, gydoma 5-7 dienas. Pirmo pasirinkimo antibiotikai:ampicilinas, amoksicilinas, eritromicinas arba trimetoprimas/sulfametoksazolis (vengti I nėštumo trimestru). Sergant komplikuotu, recidyvuojančiu: amoksicilino/klavulano rūgšties, II-III kartos cefalosporinų (III kartos - Cefobid, Cefotaxime, Oframax). Lėtinis Bronchitas • Gydymas II • obstrukcinis sindromas: inhaliacinių GK: beklometazono (Becotide) (400-800 μg per parą), budezonido (Pulmicort, Injlammide); inh. trumpai veikiančių broncholitikų - β2 agonistų ir cholinolitikų (salbutamolio, ipratropiumo bromido (Atrovent) ir kt.) po 1-2 inh 3-4 k/parą, ilgai veikiančių broncholitikų (salmeterolio (Serevent)) skiriama po 1-2 inh 2 k/parą, jų vartojama tol, kol yra bronchų obstrukcija; sudėtinių preparatų: budenozido/formoterolio turbuhalerio Symbicort (sausų miltelių inhaliatorius) vartojamos mažiausios dozės obstrukcijos kontrolei palaikyti. Lėtinis Bronchitas • Prognozė • Lėtinio bronchito eiga daugeli metų būna stabili. Jei liga dažnai paūmėja, gali pasunkėti nėštumo eiga. • Nėščiosios dažnai gali išvengti ligos recidyvų Lėtinis Bronchitas • Indikacijos neščiosios hospitalizacijai • Febrili temperatūra • Atkosti daug pūlingų skreplių • Tachikardija >120 k/min. • Kvėpavimo dažnis >20 k/min., • Girdima daug drėgnų ir sausų karkalų • Įtariama pneumonija • Blogėja vaisiaus būklė Bronchinė astma • Lėtinė uždegiminė-alergine,obstrukcinė kvėpavimo takų liga. Kliniškai pasireiškianti dusulio ir (ar) kosulio priepuoliais, ypač naktimis ir paryčiais, praeinančiais savaime ar gydant. Bronchinė astma • Epidemiologija • Lietuvoje bronchine astma serga apie 5% visų gyventojų. • 7 % nėščiųjų ir 1,5% jų liga komplikuoja nėštumą Nėščiųjų bronchinės astmos eiga būna ivairi: 1/3 - palengvėja, 1/3 - nesikeičia, 1/3 - pablogėja. Ypač ligos eiga pablogėja 24-36-ąją nėštumo savaitę.10 % nėščiųjų bronchinė astma paūmėja gimdymo metu. Po gimdymo praėjus 3 mėn., ligos eiga grižta į pradinį, prieš nėštumą buvusį, lygį. Kiekvieno kito nėštumo metu bronchinės astmos eiga gali būti panaši. Klinikiniai nėščiųjų bronchinės astmos ypatumai panašūs i nenėščių moterų. Bronchinė astma • Etiopatogenezė (nesiskiria) • Astmos priepuolius sąlygoja padidėjęs bronchų reaktyvumas, išplitusi ivairaus laipsnio grižtamoji kvėpavimo takų obstrukcija, atsiradusi dėl bronchų persistuojančio uždegimo dėl šių etiologinių veiksnių: • virusinė respiracinė infekcija; • vaistai • alergenai: • gastroezofaginis refliuksas; • fizinis krūvis gimdymo metu; • stiprus emocinis stresas. Bronchinė astma • Klinika (nesiskiria) • priepuolinis ekspiracinis dusulys • pasunkėjęs kvėpavimas, švilpimas krūtinėje • pailgėjęs iškvėpimas • Sausas dirginantis kosulys,kartais atkosima nedaug gleivingų skreplių. • Bronchinės astmos simptomų gali būti tik nakti, dirbant, veikiant ivairiems dirgikliams. Naktiniai priepuoliai (3-4val. nakties) yra sąlygojami ↑naktinio bronchomotorinio tonuso ir reaktyvumo. Bronchinė astma • Diagnostika (kt.dgn., kriterijai nesiskiria nuo nenėščiosios) • padidėjusi nosies sekrecija, nosies polipozė (alergiškoms ligonėms); • egzema, atopinis dermatitas, alerginių odos reakcijų apraiškos; • priepuolio metu nėščioji tankiai kvėpuoja, stebima hiperventiliacija; • kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys, tačiau nėščiosioms jie neatspindi dusulio sunkumo laipsnio; • iškvėpimas yra ryškiai pailgėjęs. Bronchinė astma • Komplikacijos • Hipoksemija, hipokapnija, alkalozė sukelia virkštelės, gimdos kraujagyslių konstrikciją, todėl pablogėja vaisiaus aprūpinimas deguonimi. • Dėl motinos hipoksemijos sulėtėja vaisiaus augimas, gali ištikti priešlaikinis gimdymas, naujagimis gimti mažo svorio, • Perinatalinis mirtingumas • Motinos hipertenzija • Preeklampsinė būklė • Kraujavimas Bronchinė astma • Gydymas I • Nėščiosioms galima skirti beveik visus vaistus astmai gydyti, išskyrus adrenaliną. Vaisiui yra pavojingesnė deguonies stoka negu nepageidaujamas vaistų nuo astmos poveikis. Bronchinė astma • Gydymas II • Geriausiai ištirti ir saugūs nėščiajai vaistai: • inhaliaciniai kortikosteroidai - beklometazonas (Becotide), budezonidas (Pulmicort, Inflammide); • inhaliaciniai trumpai veikiantys β2 agonistai - terbutalinas, salbutamolis, fenoterolis, albuterolis; • inhaliaciniai kromolinai - natrio kromoglikatas (Intal); • inhaliaciniai cholinolitikai - ipratropiumo bromidas (Atrovent); • kiti _ prednizolonas, teofilinai (aminofilinas, metilksantinai) (vartoti atsargiai, vengti perdozuoti). • Trečiosios eilės vaistais laikomi teofilinai (C klasė), kurių skiriama po inhaliacinių β2 agonistų ir kortikosteroidų. Neskirti I nėštumo trimestru. Motinų, vartojusių teofilinus, naujagimiai būna nervingi, sudirginti. • Plaučių uždegimas • Viena dažniausių neakušerinių infekcijų, kuri sukelia moterų mirtingumą (trečioje vietoje po kitų ligų) nėštumo ir pogimdyminiu laikotarpiu. • Motinos, sergančios sunkia pneumonija nėštumo metu, vaisius gali žūti prenataliniu laikotarpiu. • Blogai vaisius toleruoja respiracinę infekciją, nes sumažėja ventiliacinis tūrio rezervas, sąlygotas fiziologinių organizmo persitvarkymų Plaučių uždegimas • Etiologija • Haemophilus influenzae sukeliama pneumonija yra antroji pagal dažni nėščiųjų pneumonija. • Stafilokokinė pneumonija diagnozuojama blogos mitybos nėščiosioms, sergančioms cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, bronchektazine liga, turinčioms imuninės sistemos defektų, narkomanėms. • Klebsiella pneumoniae sukelta pneumonija dažniau serga nėščiosios, sergančios lėtinėmis plaučių ligomis. • . Plaučių uždegimas • Etiologija • Aspiracinė pneumonija. Gimdydama moteris gali aspiruoti nosiaryklės, skrandžio sulčių ir pogimdyminiu laikotarpiu susirgti bakterine, dažniausiai gramneigiamų bakterijų • Nėščiosioms, kurioms yra imunodeficitinė būklė, pneumoniją gali sukelti citomegalo virusas ir Herpes virusas • Vėjaraupių sukelta pneumonija.Ypač sunki pneumonija būna III nėštumo trimestru, kai ląstelinis imunitetas būna labai prislopintas. Nuro­doma, kad nėščiųjų mirtingumas nuo šios ligos yra 35-45 proc. didesnis negu nenėščių moterų. Nėščioji skundžiasi odos, gleivinės bėrimu, bendru sil­pnumu, kraujingais skrepliais, pleuriniu krūtinės skausmu. Plaučių uždegimas • Diagnostika(nesiskiria,bet...) • Bronchoskopija. Bronchoskopija nėra pageidautina nėščiosioms. Ji atliekama diagnostikai ir gydymui, patekus į intensyviosios terapijos skyrių. • Rentgeninį tyrimą, susirgus pneunonija, patartina atlikti II-III nėštumo trimestrais (vaisiaus apšvita, atliekant priekinę rentgenogramą, apie 300 mikro­radų). Įtarus pleuropneumoniją, echoskopiškai galima pamatyti skysti pleuros ertmėje. Gydymas • Antibiotikai • Šalutinis poveikis • Saugūs nėščiosioms • Penicilinai ir jo derivatai • Praeina pro placentos barjerą. bet saugūs vaisiui • Cefalosporinai • Iš dalies praeina pro placentos barjerą • Eritromicinas (išskyrus estoius) • Estolai toksiškai veikia motinos kepenis, didelis eritromicino kiekis būna motinos piene • Alternatyvūs(tik tada,kai yra pagrįstos indikacijos ir rizika vaisiui mažesnė,negu nauda motinai) • Aminoglikozidai • Toksiškai veikia vaisiaus klausos nervą • Klindamicinas • Trūksta klinikinių duomenų • Sulfonamidai • Nevartotini trečiuoju nėštumo trimestru. sukelia naujagimio branduolinę geltą • Trimetoprimas • Saugumas neištirtas • Vankomicinas • Toksiškai veikia vaisiaus inkstus ir klausos nervą • Kontraindikuotini • Tetraciklinas • Trečiuoju nėštumo periodu galimas ūminis žaibiškasis hepatitas, kūdikių dantų deformacijos. Sulėtėjęs vaisiaus augimas. • Chloramfenikolis • Slopina vaisiaus kaulų čiulpus. naujagimiai gimsta su pilku atspalviu ("papilkėjusio kūdikio sindromas") • Chinolonai • Saugumas neištirtas, artropatijos Plaučių uždegimas • Gydymas II • Neščiosioms antibiotikų dozavimas nesiskiria nuo nenėščiųjų,galima skirti priešvirusinius preparatus,o vakcinaciją taikoma tik II-III nėštumo trimestrą esant būtinybei. • Odontologinės ligos Dantų ėduonis • Dantų ėduonis (caries dentium), arba kariesas, - destrukcinė kietuosius danties audinius pažeidžianti liga. • Epidemiologija • Dantų ėduonis Lietuvoje labai paplitęs. Juo serga 94-99,9 proc. suaugusių Lietuvos gyventojų. Dantų ėduonis • Etiologija • Bloga burnos higiena • Dantų apnašos • Vartojami angliavandeniai • Emalio imlumas ligai • Streptococcus mutans • Streptococcus sanguis • Laktobakterijos • Aktinomicetai(A. viscosus) • Paveldimumas • Vaikystėje persirgtos ligos • Mityba vaikystėje Dantų ėduonis • Patogenezė • Dėl emalio demineralizacijos veikiant org. rūgštims, kurios susidaro dėl dantų apnašų mikrobų fermentinio aktyvumo. Susidarę rūgštis, mažina burnos apnašų pH iki kritinės emaliui ribos (pH - 5 ir mažiau). Kai pH sumažėja iki 5, kalcio ir fosforo jonai pradeda šalintis iš danties emalio. susidaro mikrodefektų. Ten patenka mikrobų ir formuojasi kūgio formos pažeidimai. Kai demineralizacija trunka ilgai, atsparus paviršinis sluoksnis irsta ir susidaro ertmių. Todėl dėl gilesnio sluoksnio destrukcijos,dantys jautrios cheminiams ir terminiams dirgikliams. Dantų ėduonis • Patogenezė • Pasikeitusi hormonų pusiausvyra veikia ir burnos audinius: paburksta dantenos, didėja kraujagyslių laidumas, jos dažniau kraujuoja. • Nėštumo metu, III trimestru, anaerobinės gramneigiamos bakterijų rūšys dantų apnašose pasikeičia i aerobines rūšis. Mažiau kaip po 1 min. po procedūros burnos ertmėje burnos mikroorganizmai pasklinda kraujo apytakoje, jie gali pasiekti širdį, plaučius bei periferinę kraujo kapiliarų sistemą. Dantų ėduonis • Klinika • Nėščiosioms dantų ėduonis paprastai išryškėja II nėštumo trimestru.Ten kur daugiausia užsilaiko apnašų (prie dantenų, kontaktiniuose ir kramtomuosiuose dantų paviršiuose), susidaro baltų, matinių, gelsvų, rusvų, rudų dėmių.Skundu dažnai nėra. • Pažeidimas apima tik emalį – paviršinis ėduonis • Pažeidimas apima ir dentiną – vidurinis ėduonis • Pažeidimas apima kietąją dalį – gilusis ėduonis. Dantų ėduonis • Gydymas ir profilaktika • Floruotos,stabdančios remineralizaciją dantų pastos, odontologai siūlo COLGATE (valymas 2 k/d minkštu šepetėliu, bet negalima valyti dantų tuoj po vėmimo) ir mechaninis gydymas. Reikia priminti, kad nėščioms moterims dantis rekomenduojama gydyti II nėštumo trimestru. Pirmuoju ir trečiuoju trimestrais reikia suteikti tik būtinąją pagalbą. Guldyti ilgiau trunkančiam gydymui odontologinėje kėdėje taip pat nerekomenduojama. Nėščiosioms daryti dentalines Rö nerekomenduojama. Geriamuosius fluoridus vartoti nepatartina, nes jie praeina placentos barjerą. • SVARBU • Dėl fluoro vartojimo rekomendacijų, derinti su fluoro koncentraciją pacientės gyvenamosios vietos geriamajame vandenyje. Dantų erozija • Dantų erozija (erosio dentium) - tai lėtinis, lokalizuotas, beveik neskausmingas kietojo danties audinio netekimas dėl rūgščių po-veikio, kai nedalyvauja jokie mikroorganiz-mai ir jų apykaitos produktai.Jų paviršius lygus, blizgantis, ant jo nėra apnašo. • Nėščiųjų vėmimas beveik visada išprovokuoja dantų erozijas, rūgštus maistas,Coca-Cola. • Anemijos Anemijos • Anemija - organizmo patologinė būklė, pasireiškianti sumažėjusiu Hb kiekiu. • Anemija gali pasireikšti dėl nėštumo fiziologijos - "nėščiųjų anemija“ • Moteris gali sirgti anemija iki nėštumo ir jos eiga nėštumo laikotarpiu turi tam tikrų skirtumų - "anemija nėštumo laikotarpiu". • Epidemiologija • Išsivysčiusiose šalyse anemija serga 2-18 %. nėščiųjų, besivystančiose šalyse - 40-80 %., Lietuvoje - 25-30%. Anemija pg.Hb poreikį • Didelė Hb koncentracija (> 135 gll) gali sukelti moteriai hipertenziją ir preeklampsijos pavojų. • Lengva ir vidutinio sunkumo anemija (Hb - 110-90g/l) motinai gali nesukelti jokių klinikinių simptomų, tačiau gali sutrikdyti vaisiaus raidą, sukelti placentos nepakankamumą. • Sunki anemija (Hb

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!