Abdominalinė chirurgija

1 kl. PILVO SIENŲ KL ANATOMIJA: Ribos: Viršutinė riba: 12-o krūtinės slankstelio keterinė atauga, palei 12-to šonkaulio apatinį lanką, 11-12 šonkaulių laisvieji lankai, kardinė atauga. Apatinė riba: 5-to liumbalinio slankstelio keterinė atauga, spina iliaca posterior superior, plica inguinalis, gaktikaulio sąvarža. L. axillaris media pilvą dalija i priekinę pilvo sieną ir užpakalinę juosmens dali ir stuburą. Topografinės anatominės sr: 1. Pilvo siena, 2. Pilvaplėvės ertmė, su joje es. Org, 3. Retroperitoninis tarpas(inkstai, krjg., nervai), 4. Juosmens sr. 5. Stuburas. Priekinė pilvo siena: Dvi horizontalios linijos – linea bicostalis (jungianti žemiausius šonkaulių lankų taškus) ir linea bispinalis (jungianti priekinius viršutinius klubo dyglius) pilvo sieną dalija į tris juostas – pakrūtinį, epigastrium, vidurpilvį, mesogastrium, papilvę, hypograstrium. Dvi vertikalios linijos, nubrėžtos pagal šoninius tiesiųjų pilvo raumenų kraštus, šias tris juostas suskirsto į devynias mažesnes sritis. Raumenys: m. rectus abd., m. Pyramidalis, m. obliquyis ext. abd., m. obliquis int. abd, m. transversus abd, Baltoji pilvo linija. Pilvo ertmė: Netaisyklingos f-os. Ribos: Viršutinė:diafragmos kupolas, siekia IV tarpšonkaulį iš dešinės, Priekinė(ir lateraliai): pilvo preso ramenys, Apatinė:perėjimas į mažąjį dubenį, Užpakalinė:stuburas ir juosmens raumenys. Iškloja: Fascia endoabdominalis (f.transversalis,f.diafragmatica,f.endopelvina). Vidaus organai pilvaplėvės atžvilgiu: 1) Intraperitoniniai:blužnis, skrandis, tuščioji, klubinė, skersinė, riestinė ž., 2) - Mesoperitoniniai:kepenys,12p., akloji, kylančioji, nusileidžiančioji ž., 3) Ekstraperitoninia: inksta, šlapimtakiai, antinksčiai, daugelis limfmazgių ir latakų, visų pilvo vid. Org. kraujotaka ir inervacija. Aukštai: Dalija colon transversum ir jos mesocolon transversum(pasaitas) Viršutinis:skrandis, blužnis, kepenys, viršutinė 12p. ž. dalis, kasa.Bursa hepatica, bursa omentalis, bursa praegastrica. Spatium subdiafragmaticum, spatium subhepaticum(Moriso kišenė), kurioje yra tulžies pūslė dalis tulžies latakų, piloantralinė skr. ir 12p. ž. dalis. Apatinis:pl. akloji, kylančioji, gaubtinė, nusileidžiančioji, riestinė, kirmėlinė, 12p. ž. galas, akloji ž. Mažasis dubuo: Esti pilvo ertmės apatinėje dalyje.Mažąjį ir didįjį skiria L. Terminalis. Višuje ribojasi su pilvo ertme, išėjimą dengia tarpvietės minkštieji aud,( diaphragma pelvis).Iškloja f. endopelvinaČia yra krjg., nervai, limfm, išor ties. ž. d.,šlapimo pūslė partes pelvinaae ureterum, genitaliniai org.(vyrams-prostata, vesiculae seminales,partes pelvinae ducti deferens.Moterims:gimda,cervix uteri, pagr. makšties dalis). Excavatio rectovesicalis(Duglaso ertmė)skirtingai vyrams ir moterims. 2 kl. Kirkšninės išvaržos. Kirkšninės išvaržos sudaro ~80 % visų išorinių pilvo išvaržų. Vyrams 10 kartų dažniau nei moterims( moterų kirkšnies kanalas siauresnis, be to, jis sandariai užpildomas apvaliojo gimdos raiščio). Dažnesnės yra dešiniosios išvaržos( didžioji populiacijos dalis yra dešiniarankiai, tad dešiniajai kūno pusei tenka didesnis fizinis krūvis). Kirkšninė išvarža išsivysto kirkšniniame trikampyje,sienos: Viršutinė-linea biiliaca, Medialinė-m.rectus abd.lateralinis kraštas, Lateralinė-apatinė-lig.inguinale. Šio trikampio srityje praeina kirkšninis kanalas: Ilgis 4.5-5 cm. Kanalo sienos: priekinė-paoneurosis m. obluiqui abd.ext., apatinė -lig. Inguinale, užpakalinė-fascia transversalis, pilvaplėvė, viršutinė-m. obliquis abd. internus, m. transversus abd.apatiniai kraštai. Kanalo angos: Angulus inguinalis profundus(sudaro fascia transversalis), Angulus inguinalis superficialis(sudaro m. obliquis abd. ext. aponeurozė). Ura 2 rūšių išvaržos: 1) Įstriža – prasideda fossa ing. Lateralis (hernia inguinalis lateralis, s. externa, s. obliqua), 2) Tiesi – prasideda fosa ing. Medialis (hernia medialis, s.directa). Išvaržos atsiradimą predisponuojantys faktoriai: Anatominė predispozicija, Padidėjęs intraabdominalinis slėgis, Lėtinių ligų fonas. Išvaržos priežastys: Ascitas, Nėštumas, Navikai, Sunkus fizinis darbas, Kacheksija, Vidurių užkietėjimas ir kt. Diagnozė: Anamnezė:skausmai dešinėje kirkšnies srityje( diferencijuoti nuo lėtinio apendicito). Inspekcija: išvaržai padidėjus pailgos ar įstrižos f-os pakilimas, atsigulus ant nugaros pakilimas išnyksta, pakosėjus staiga pasirodo ir vėl išnyksta (jeigu išvarža neįstrigusi). Palpacija: paviršinis kirkšnie žiedas išsiplėtęs, įkišus pirštą į kirkšninį kanalą ir paprašius ligonį pakosėti , pajausime smūgį į piršto galą. Paspaudus odos iškilimą, išvaržos turinys lengvai grąžinamas į pilvo ertmę( jei išvarža neįstrigusi). KT, magnotorezonansas, diafonoskopija, monografija. Gydymas: Operacija. Principai: 1. herniothomia, 2. Hernioraphia, 3. Hernioplastica. 1. ir 2. Visoms išvaržoms vienodas, skiriasi tik 3. Kirkšnies kanalų plastikoje buvo skiriamos priekinės ir užpakalinės sienos plastika. Sienos pavadinimas priklauso pagal funiculus spermaticus lokalizacijos. Užpakalinės sienos plastika( pagal Basini): Prapjaunama aponeurozė, išvedamas finiculus spermaticus, su lig. inguinale sutvirtinama fascia transversalis, m. transversus abd., m. obliquis abd. internus, funiculus spermaticus grąžinamas prieš m. obliquis abd. internus.Nerekomenduojama palikti labai susiaurinti angos, nes bus sutrikdytas veninis nuotėkis. Plastika pagal Shouldice: Operacijai naudojamas netirpstantis( ateityje bus pakeistas tirpstančiu, tirpstantis siūlas turi ištirpti ne anksčiau kaip per metus). Susiuvimas vyksta su dviem ištisiniais siūlais. I siūlas: 1 eilė siuvama iš medialinės pusės į lateralinę fascia transversalis su lig. Inguinale, 2 eilė siuvama fascia transversalis su lig. Inguinale, II siūlas: 3 eilė siuvama iš lateralinės pusės į medialinę lig. inguinale su m.transversus abd., 4 eilė siuvama lig. inguinale su m. obliquis abd. Internus. Klostės tipo aponeurozės sutvirtinimas. 3 kl. ŠLAUNINĖS IŠVARŽOS. Anatomija ir ypatumai: Šlaunies išvarža (hernia femoralis) išeina i poodi pro canalis femoralis. Vidine kanalo anga, arba žiedas, yra žemiau medialinio kirkšnies raiščio trečdalio. Išorinė anga uždengta fascia cribrosa. Vidinis kanalo žiedas uždengtas fibrozine plokštele - septum femorale. Šioje vietoje įdumba ir sieninė pilvaplėvė - fossa femoralis. Šlaunies kanalo medialinė siena - lig. lacunare, priekinė - lig. inguinale, lateralinė - v. femoralis, užpakalinė - fascia pectinea dalis, pereinanti nuo m. pectineus ant horizantalinės gaktikaulio dalies. Normaliai šlaunies kanale yra riebalinis ląstelynas, limfmazgis, kraujagysles ir limfagysles. Kanalas atsiranda tada, kai besiverždami i poodi pilvo organai išstumia septum femorale.Retais atvejais šlaunies išvarža gali išeiti i poodi tarp šlaunies stambiuju kraujagysliu arba pro lacuna musculorum. Moterims ši išvarža pasitaiko dažniau (del dubens platumo).Šlaunies švarža esti tik igyta. Išvaržos vartai siauri, todel ji dažnai istringa. Klinika: Skausmas ties kirkšnimi, bamba ar viršutinėje šlaunies dalyje, Spaudimo jausmas ties kirkšnimi ar bamba kosint, keliant svorį. Komplikacijos. Pagrindinė komplikacija – išvaržos įstrigimas. Tokiu atveju siaurame pilvo sienos tarpe (išvaržos vartuose) yra užspaudžiami išvaržoje esantys organai, dažniausiai – žarnos. Paprastai išvarža įstringa, kai dėl padidėjusio spaudimo pilvo ertmėje prasiplečia išvaržos vartai, į išvaržos maišą patenka daugiau žarnų, kurios, išvaržos vartams susiaurėjus, nebegali grįžti atgal į pilvo ertmę ir yra suspaudžiamos, dėl to sutrinka jų kraujotaka, vystosi žarnų gangrena ir nepraeinamumas. Kartais išvarža įstringa ir ramybės metu. Įstrigus išvaržai, oda virš jos parausta, patinsta, čiuopiant išvaržą – ji skausminga, skausmas stiprėja judant, kosint. Po to atsiranda žarnų nepraeinamumo požymių – labai stiprūs, raižantys pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas, pilvo išpūtimas, susilaiko dujos ir išmatos, didėja organizmo intoksikacija ir laiku nesuteikus pagalbos gresia mirtis. Diagnostika: Sunkiau diagnozuojama aptukusiems žmonems. Apžiuros metu matysis žemiau medialinio kirkšnies raiščio trečdalio apvaliai paplokščias ne didesnis už vyrišką kumšti odos darinys. Subingvinalinės srities gerybiniai ir piktybiniai navikai. Gydymas: Operacinis - kadangi ji dažnai istringa, reikia operuoti kuo anksčiau. Šlauninis priėjimas, Bassini operacija. Žemiau kirkšnies raiščio atliekamas įstrižinis pjūvis. Prapjaunama šlaunies fascija. Įstrigusios šlaunies išvaržos maišas dažniausiai apsuptas preperitoninių riebalų. Jis išpreparuojamas ir atveriamas. Maišas pašalinamas ir uždaromas ties kakleliu. Išvaržos vartai uždaromi, susiuvant kirkšnies raištį su pektinine fascija. Kartu gali būti naudojamas sintetinis tinklelis, kuris įkišamas į šlaunies išvaržos žiedą, kad pastarasis obliteruotų. Jei išvaržos vartai uždaromi, susiuvant kirkšnies raištį su Kuperio raiščiu - tai vadinama hernioplastika pagal Fabricius. Jei šlaunies išvaržos atveju randamas gangrenavęs turinys ir kartu yra sunkus lydintys susirgimai operacija tęsiama, prapjaunant kirkšnies raišti. Tuomet atsiranda galimybe rezekuoti išvaržos turini en bloc. Atlikus žarnu rezekciją bei anastomozę, turinys sugrąžinamas i pilvo ertmę. Toliau atliekama hernioplastika. 4 kl. BALTOSIOS LINIJOS IŠVARŽA. Baltosios linijos išvarža (hernia lineae albae) paprastai susidaro tarp kardinės ataugos ir bambos (hernia epigastrica). Rečiau išvarža atsiranda šalia bambos žiedo (hernia paraumbilicalis). Žemiau bambos baltoji linija yra labai siaura, todėl čia išvarža pasitaiko labai retai. Į poodį išvarža išeina pro tą vietą, kur praeina baltosios linijos perforuojanti kraujagyslė, arba pro linijos plyšelį — sklaidos defektą. Tokiame plyšelyje yra riebalinio audinio gniutulėlis, kuris susijęs su preperitoniniu riebaliniu audiniu. Dirbant sunkų fizinį darbą arba dėl kitų priežasčių padidėjus spaudimui pilvo ertmėje, šis riebalų gniutulėlis kaip maža lipoma išstumiamas į poodį. Išeidama į poodį, lipoma išsitraukia ir sieninės pilvaplėvės dalelę. Taip atsiranda dangalų apsuptas išvaržos maišelis. Į poodį išėjusi lipoma dėl trinties hipertrofuojasi ir dažnai pasidaro nereponuojama. Simptomai: Pagrindinis epigastrinės išvaržos simptomas, kuris priverčia ligonį kreiptis į gydytoją, yra skausmas po krūtine. Jis padidėja pavalgius ir dirbant sunkų fizinį darbą. Kartais dėl skausmo ligonis negali dirbti fizinio darbo, atsisako valgyti. Gydymas — operacinis. Pašalinus lipomą ir maišelį, vartų kraštai atnaujinami ir susiuvami. Paraumbilikalinė išvarža išeina iš pilvo ertmės šalia bambos žiedo. Šios išvaržos klinikinė eiga panaši į bambinę išvaržą. Gerai įsižiūrėjus, matyti, kad, esant paraumbilikalinei išvaržai, bamba įtraukta, o gumbelis pasirodo šalia bambos žiedo. Palpuojant piršto galu, juntama, kad bambos žiedas sutrauktas, o anga yra šalia bambos žiedo. Gydymas — operacinis. Operuojant reikia stengtis, kad nebūtų pašalinta bamba. Bambinė išvarža: (hernia umbilicalis) išeina į poodį pro išsiplėtusį bambos žiedą. Skiriama įgimta arba virkštelės išvarža, vaikų ir suaugusiųjų įgyta išvarža. Esant įgimtai virkštelės išvaržai, vidurinėje linijoje būna pilvo sienos defektas. Nuo jo didumo priklauso ir išvaržos didumas. Kai defektas mažas, virkštelėje telpa tik viena kita žarnos kilpa, o kai didelis, virkštelėje sutelpa ne tik skrandis ir žarnos, bet ir kepenų dalis. Ši išvarža neturi pilvaplėvės maišelio ir dangalų. Diagnozę nustatyti nesunku, nes naujagimio vidurinėje linijoje matomas didesnis ar mažesnis pilvo sienos defektas, o virkštelėje — pilvo organai. Gydymas tik operacinis. Operacijos sėkmė priklauso nuo to, kuriuo laiku ji atliekama. Kuo anksčiau pilvo siena susiuvama, tuo geresni rezultatai. Po gimimo praėjus vienai kitai valandai, amniono lapelis išdžiūsta, į pilvo ertmę patenka infekcija, ir naujagimis miršta nuo peritonito. Jeigu naujagimio sveikatos būklė nebloga, jo pilvo sienelė pasluoksniui užsiuvama. Jei pilvo sienos defektas platus arba naujagimio sveikatos būklė sunki, operaciją reikia greitai užbaigti. Tuomet užsiuvama tik oda, kad uždengtų pilvo organus ir ertmę. Vaikų bambinė išvarža atsiranda naujagimiui pirmaisiais mėnesiais, kai nesandariai susitraukia ir būna nepakankamai surandėjęs bambos žiedas. Susidaryti kūdikių bambinei išvaržai didelės įtakos turi netinkamas maitinimas ir bloga priežiūra. Dėl neracionalaus maitinimo sumažėja kūdikio audinių ir bambos žiedo atsparumas. Susidaro sąlygos bambos žiedui išsiplėsti. Blogai prižiūrimas vaikas būna neramus, dažnai rėkia. Padidėjus pilvo ertmės spaudimui, bambos žiedas, užuot laisvai susitraukęs, nuolat plečiasi. .Be to, susidaryti bambinei išvaržai turi įtakos ir nuolatinis kosulys (bronchitas, plaučių uždegimas, kokliušas), sunkus šlapinimasis (phymosis), užkietėję viduriai ir kitos priežastys, dėl kurių padidėja spaudimas pilvo ertmėje. Būdingiausias vaiko bambos išvaržos simptomas yra bambos išsivertimas, kai jis rėkia. Pirštu bambą prispaudus, jaučiama, kad žiedas praleidžia piršto galą. Vaikų bambinė išvarža būna nedidelė, kartais vos pastebima: ramybės būklėje ji grįžta į pilvo ertmę ir nėra linkusi įstrigti. Sutvarkius vaiko maitinimą ir priežiūrą, bambinė išvarža gali savaime išnykti. I: Gydymas. Vaikų bambinės išvaržos gydymas visuomet terapinis. Pašalinus išvaržą sukeliančias priežastis, ant bambos uždedamas sulankstytas marlinis tvarstelis ir oda 2 savaitėms sutraukiama leukoplastu. Tokia procedūra pakartojama keletą kartų. Apskritai nereikia skubėti gydyti vaikų bambinę išvaržą operaciniu būdu. Operuojami tik vyresni vaikai ir tik tie, kurių išvarža retkarčiais linkusi įstrigti. Suaugusiųjų bambinė išvarža dažniausiai būna pagyvenusioms, daug kartų gimdžiusioms, aptukusioms moterims. Vyrams pasitaiko retai. Išvaržos vartų plotis gali būti kelių ar keliolikos centimetrų. Nuo vartų pločio priklauso ir išvaržos didumas. Didelės išvaržos maišelyje paprastai būna plonoji žarna ir dalis storosios, taip pat taukinė, kuri, nuolat traumuojama, taip sustorėja, kad net užima didesnę maišelio dalį. Didelėje išvaržoje susilpnėja žarnų peristaltika, užsistovi išmatos, kartais išsivysto dalinis žarnų nepraeinamumas. Didelių bambinių išvaržų maišelis dažniausiai būna netaisyklingos formos. Jame esti atskirų kišenių arba sąaugų, kur lengvai įstringa turinys. Dengianti bambinę išvaržą oda, nuolat tempiama, suplonėja, sutrinka jos mityba ir trofika, kartais išopėja ir net prakiūra. II: Gydymas. Bambinės išvaržos radikaliai gydomos tik operaciniu būdu. Operuojant, jei galima, bambą reikia palikti. Išoperavus, užsiuvus ir pašalinus išvaržos maišelį, vartai uždaromi keliais būdais. Jei išvarža maža, tinka Lekserio būdas. Kai bamba šalinama, cirkuliariniu pjūviu pašalinamas ir odos perteklius. Kai bamba paliekama, pjūvis daromas pusiau cirkuliarus. Pašalinus maišelį, vartų kraštai šilko tabokinės siūle apsiuvami ir sutraukiami. Baltoji linija susiuvama atskirais siūlais išilgai. Jei bambinė išvarža didelė arba kombinuojasi su tiesiųjų pilvo raumenų diastaze, geriausiai tinka K. Sapiežkos metodas. Pašalinus odos perteklių ir maišelį, pilvo siena ir vartai uždaromi šiuo būdu: vienas aponeurozės kraštas pakišamas ir prisiuvamas iš vidaus, antras — užverčiamas ant prisiūtojo kaip švarko skvernas ir prisiuvamas iš viršaus. Jei išvarža didelė, bet tiesiųjų pilvo raumenų diastazės nėra, taikytinas Mejo būdas. Pašalinus maišelį, bambos žiedas (vartai) praplatinamas skersiniu pjūviu į abi puses. Apatinis aponeurozės kraštas pakišamas po viršutiniu ir U formos siūlėmis prisiuvamas iš vidaus prie viršutinės aponeurozės. Po to viršutinis kraštas kaip prijuostė nuleidžiamas ir prisiuvamas prie apatinės aponeurozės. 5 kl. GASTRODUODENINIŲ OPŲ ETIO. KL. DGN. INDIKAC. Opos išsivystymo etiopatogenezė nėra aiški, todėl yra sukurta daug etiopatogenezės teorijų: 1. Arterinės kraujotakos sutrikimo; 2. Veninės stazės; 3. Peptinė; 4. Trauminė; 5. Uždegiminė; 6. Alerginė; 7. Neurogeninė; 8. Infekcinė (Helicobacter pylori infekcija). Lietuvos chirurgijos mokykla turi savo originalią prof. P. Norkūno sukurtą veninės stazės teoriją: Veninės stazės teorija atsirado iš pastebėjimo, kad opos dažniausiai (97,8%) lokalizuojasi skrandžio mažosios kreivės ir pradinės dvylikapirštės žarnos, prie kurios prisitvirtina mažoji taukinė, kraujagyslių sistemos zonoje. Todėl buvo padaryta išvada, kad opos susidarymo ir jos klinikinės eigos pagrindiniai veiksniai yra ne už skrandžio ribų ir ne visame skrandyje, o tik mažosios kreivės srityje – ulcerogeninėje zonoje. Eksperimentiniais ir patanatominiais tyrimais įrodyta, kad opų atsiradimo mažosios kreivės srityje pagrindinė priežastis – sutrikęs kraujo nutekėjimas. Kraujo nutekėjimą trikdantys veiksniai suskirstyti į dvi grupes: 1. Veiksniai, kurie žalingai veikia, esant žmogui vertikalioje padėtyje (Hidrostatinis veiksnys; Neigiamas spaudimas pakrūtinyje; Anatomiškai sąlygotas lengvesnis kraujo nutekėjimas iš didžiosios kreivės veninės sistemos; Paties skrandžio veninės sistemos ypatumai (kolateralių nebūvimas tarp skrandžio kūno ir urvo žarnos mažosios ir didžiosios kreivių); 2. Veiksniai, kurie padidina skrandžio sienelės raumenų sluoksnių tonusą ir tuo sutrikdo kraujo nutekėjimą iš gleivinės ir pogleivio (N. vagus hipertonusas; Hipersekrecija). Jeigu kraujo nutekėjimas sutrinka didesnėje mažosios kreivės veninės kraujotakos dalyje, tai pakitimai bus difuziniai (gali būti 2 ir daugiau opų), o jei nutekėjimas sutrinka ribotoje dalyje – pakitimai bus židininiai (1 opa). Vėliau prof. A. Bubnys nustatė, kad opos vystosi ne visoje mažosios kreivės veninių kraujagyslių srityje, bet tik toje, kuri padengta HCl negaminančia gleivine, taip dar sumažindamas ulcerogeninės zonos ribas. Dvylikapirštėje žarnoje lokalizuojasi 60–70% opų, skrandyje 30–40%. 10% ligonių iš karto atsiranda dvi „besibučiuojančios” opos: priekinėje ir užpakalinėje dvylikapirštės žarnos, skrandžio sienelėje. Taip pat 10% ligonių opos gali atsirasti vienu metu ir dvylikapirštėje žarnoje ir skrandyje. Pagal lokalizaciją mažosios kreivės veniniame baseine skirstomos opos skirstomos į: 1.mažosios kreivės; 2.didžiosios kreivės; 3.priekinės sienos; 4.užpakalinės sienos. Klinika: Pirmasis opaligės simptomas – rėmuo 82%. Vėliau išsivysčius erozijai, opai atsiranda skausmas 90%. Jis dažniausiai susijęs su valgymu. Viršutinės skrandžio dalies opoms būdingas ankstyvasis skausmas, atsirandantis praėjus 0,5–1 val. po valgio. Vėlyvasis skausmas būdingas apatinės skrandžio dalies opoms ir atsiranda 3–5 val. po valgio. Dvylikapirštės žarnos opai būdingas bado skausmas, atsirandantis esant tuščiam skrandžiui ir laikinai pranykstantis užvalgius. Vėliau, atsiradus opos komplikacijoms, prisideda ir kiti simptomai. Išsivysčius dvylikapirštės žarnos ar prievarčio stenozei – ligonis pradeda vemti, opai pradėjus kraujuoti ligonis išvemia sukrešėjusiu krauju arba ,,kavos tirščiais”, pasituština juodomis išmatomis – ,,melena’’. Indikacijos chirurginiam gydymui: 1. Opos prakiurimas; 2. Stenozė; 3. Kraujavimas; 4. Neefektyvus ilgalaikis medikamentinis gydymas. Chirurginis gydymas skirstomas į etiopatogenezinį ir opos komplikacijas likviduojantį. Etiopatogenezinėmis operacijomis (remiantis venostazės teorija) laikomos tos, kurios veikia ulcerogeninę zoną ir skrandžio sekrecinę funkciją. Prof A. Bubnio sumodeliuotos šios operacijos: 1. Visos ulcerogeninės zonos pašalinimas ir skrandžio sekrecinės funkcijos korekcija. Šios operacijos metu atliekama antrumektomija (šalinama visa ulcerogeninė zona), o skrandžio sekrecinė funkcija koreguojama vagotomija (selektyvia proksimaline arba kamienine). Operacija tinkama visų lokalizacijų opoms. Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto tik 0,7% ligonių. 2. Dalies ulcerogeninės zonos pašalinimas ir skrandžio sekrecinės funkcijos korekcija. Esant dvylikapirštės žarnos opai, dvylikapirštės žarnos ulcerogeninė zona koreguojama atliekant pilioroduodenoplastiką, o skrandžio sekrecinė funkcija – vagotomija (selektyvia proksimaline arba kamienine). Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto 10,4% ligonių. Pilioroduodenoplastikos metu šalinant opą, kartu su mažąja kreive išpjaunama dalis dvylikapirštės žarnos priekinės ir užpakalinės sienelės. Esant skrandžio kūno opai dalis skrandžio skrandžio ulcerogeninės zonos koreguojama atliekant segmentinę skrandžio rezekciją, o skrandžio sekrecinė funkcija – selektyvia proksimaline vagotomija. Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto 13% ligonių. 6 kl. GASTRODUODENINIO KRAUJAVIMO PRIEŽASTYS. KL. DGN. GYD. Opų kraujavimas: 5% - kaip pradinis simptomas. Gali būti slaptas (oculta) – iki 50 ml. kraujo, nebus tada ir melenos. Slaptai kraujuojant per ilgesnį laiką – anemija. Simptomai: 1) Subjektyvūs: silpnas galvos skausmas; 2) Objektyvūs: dažnėja pulsas, mažėja AKS, vemia krauju, melena. Kraujas išmatose – haematoschesia. Hb veikiant HCl  hematinas  juodos išmatos. DGN.: gastroduodenoskopija – nustatyti lokalizaciją, stabdyti kraujavimą. 60% - netaikytinas. Kraujavimo stabdymas: Injekuojant adrenaliną 1:10000, Prideginant (elektrokoaguliacija), Ant kyšančios kraujagyslės – gnybtuką. Forrest klasifikacija: IA – Arterinis pulsuojantis kraujavimas, IB – Vangus ištisinis kraujavimas, IIA – Matoma trombuota kraujagyslė, IIB – Fiksuotas krešulys kai opoje yra krešulys, IIC – Juoda plokščia dėmė opos dugne, III – Opos dugną dengia fibrinas. Gydymas: Endoskopinis kraujavimo stabdymas; Anemijos mažinimas; Cirkuliacinio kraujo tūrio atstatymas (cirkuliacinio kraujo tūris = kūno svoris x 70%). Profuzinis kraujavimas – operuot. Operacijos būdai: Opos apsiuvimas; Opos ekscizija; Pyloroduodenoplastika su vagotomija (su opos rezekcija), Skrandžio rezekcija. 7 kl. GASTRODUODENINIŲ OPŲ PERFORACIOS. KL. DGN. GYD. 10% sergančiųjų opalige ir sudaro 1,5% visų ūmių pilvo organų chirurginių ligų. Dažniausiai prakiūra 12 – tės opos (3:1 skrandžio). Klasifikacija pagal eigą: 1) Laisva: pro atvirą angą turinys išteka į ertmę ir nuolat gali tekėti; 2) Pridengta: kai ištekėjus kas nors pridengia (kepenys, taukinė). Klinika (būdinga triada): Staigūs pilvo skausmai; Pilvas įtemptas kaip lenta; 90% - opinė anamnezė. Diagnostika: diagnozuojant šį susirgimą labai svarbi ankstesnė opinė anamnezė Apžiūrint ligonį, diagnozuojamas peritonitas: palpuojant jaučiamas pilvo sienelės raumenų įtempimas ir skausmingumas visame pilve. Čia yra teigiamas ir Bliumbergo simptomas. Esant difuziniam peritonitui, palpuojant dažnai sunku nustatyti kokia yra jo tikroji priežastis. Budingas prakiurusios opos simptomas yra laisvo oro radimas pilvo ertmeje. Ji nustatome perkutuodami kepenis po dešiniu šonkauliu lanku. Esant orui pilvo ertmeje išnyksta kepenu duslumas. Dar geriau ir objektyviau ši simptomą galima nustatyti tiriant rentgenu. Dažniausias opos simptomas – rėmuo (75%). Po to daugeliui prasideda skausmas. Skiriami trys periodai: Šoko. Menamo pagerėjimo (pradeda skaudėti visą pilvą, bet silpniau, gali ištempti 1 sav.) Išreikšto peritonito – agonalinė stadija. DGN.: laisvas oras pilve po diafragma. Operacijos būdai: 1) Opos užsiuvimas: laparoskopinis, laparatominis. 2) Pyloroplastika su vagotomija (perkerpamas prievarčio žiedas), geriau selektyvinė proksimalinė. 3) Skrandžio rezekcija. 4) Taylor‘o būdas: kišti zondą, aktyvi skrandžio turinio aspiracija. Laisvą perforaciją paverčiam pridengta. 8 kl. SKRANDŽIO VĖŽYS. ETIO. KL. KOMPL. DGN. GYD. Lietuvoje sergamumas skrandžio vėžiu siekia 28/100 000 gyventojų. Rizikos veiksniai: Išoriniai - Alkoholis; Rūkymas; Maisto, kuriame gausu nitratų vartojimas; Helicobacter pylori infekcija. Endogeniniai - Chroninis atrofinis gastritas su epitelio metaplazija, Adenomatoziniai polipai, Menetrier liga, Skrandžio opos; Praeityje daryta skrandžio rezekcija; Genetiniai rizikos faktoriai - II A kraujo grupė, Šeiminės genetinės ligos. Morfologija. Yra kelios navikų morfologinės klasifikacijos, atspindinčios naviko morfologiją, augimo pobūdį, infiltraciją. Pagrindinė yra TNM klasifikacija, pagal kurią įvertinamas naviko išplitimas, nustatoma stadija, gydymo taktika bei prognozė. PSO histologinė klasifikacija: Adenokarcinoma (papilinė, tubulinė, gleivėjanti, žiedinių ląstelių) – 95%; Adenoskvamozinė karcinoma – 4%; Kitos karcinomos (plokščialąstelinė, smulkialąstelinė, nediferencijuota). Laureno klasifikacija: Žarninis naviko tipas – vyrauja liaukinis, atipinis žarninis cilindrinis epitelis. Navikas dažniausiai aiškių ribų, dažnai ryški stromos reakcija – 46%; Difuzinis tipas – ryški navikinių ląstelių transformacija, neaiškios naviko ribos, silpna stromos reakcija, ankstyvas metastazavimas į limfinę sistemą – 36%; Mišrus tipas – 15–20%. Borrmanno klasifikacija (morfologinė): I tipas – polipoidinis; II tipas – opos forma, naviko ribos aiškios; III tipas – išopėjęs vėžys, naviko ribos neaiškios; IV tipas – difuzinis–infiltruojantis augimas. Klinika. Pažengusio skrandžio vėžio atveju atsiranda skausmas, vėžiui susiaurinus įskrandį – rijimo sutrikimų, prievartį – pykinimas, vėmimas maistu. Dėl to krenta svoris. Vėžiui išopėjus ir pradėjus kraujuoti, atsiranda kraujavimo iš virškinimo trakto požymiai, mažakraujystė. Vėžiui išplitus, dėl metastazių kepenyse, pilvaplėvės karcinomatozės, atsiranda ascitas. Gydymas. Pagrindinis gydymo metodas, leidžiantis išgydyti ligą – operacinis. Operacijos skirstomos į radikalias ir paliatyvias. 1) Radikalios: standartinės skrandžio vėžio operacijos yra totalinė gastrektomija (Jejunojejunostomija galas į šoną. 2. Nuvedamosios jejunum kilpos fiksavimas storosios žarnos pasaite pav.) arba subtotalinė skrandžio rezekcija (šalinami du trečdaliai skrandžio) su D2 limfonodektomija. Paprastai skrandžio subtotalinė rezekcija atliekama Billroth I būdu, žarnyno vientisumą atstatant suformavus gastroduodenoanastomozę. Tačiau tais atvejais, kai tai padaryti būna sunku dėl didelio audinių tempimo, atliekama skrandžio rezekcija Billroth II būdu, žarnyno vientisumą atstatant suformavus gastrojejunoanastomozę. Atliekant rezekcinę skrandžio vėžio operaciją kartu šalinamos abi taukinės ir limfonodektomija. Operacijos apimties parinkimas priklauso nuo naviko lokalizacijos ir augimo pobūdžio pagal Laureno klasifikaciją. Esant difuziniam naviko augimo tipui, rezekcija atliekama 10 cm virš matomos naviko ribos, esant mišriam tipui – 7–8 cm, esant žarniniam tipui – pakanka 5–6 cm. Distaliai visais atvejais siūloma rezekuoti 2 cm dvylikapirštės žarnos, žemiau pylorus. 2) Paliatyvios operacijos: šiuo metu, esant išplitusiam skrandžio vėžiui, kai įmanoma siūloma atlikti paliatyvias rezekcines operacijas, kurios, neprailgina gyvenimo trukmės, tačiau pagerina gyvenimo kokybę ir leidžia išvengti tokių komplikacijų kaip kraujavimas, naviko prakiurimas, stenozė. Atliekant paliatyvią rezekciją, limfmazgiai nešalinami. 1) Gastrojejunostomija, 2) Ezofagogastrojejunostomija, 3) Gastrostomija, 4) Stentavimas (per stemplę vamzdis į skrandį). 9 kl. ŪMINIS APENDICITAS. KL. DGN. GYD. Tai ūminis kirmėlinės ataugos uždegimas, dažniausia pilvo ertmės organų chirurginė liga. Kirmėlinė atauga yra dešinio klubo srityje storosios žarnos 3 riebalinių laisvųjų ataugų (tenia libera) susijungimo vietoje. Tai yra apie 2,5 cm žemiau ileocekalinės jungties. Vidutiniškai ji yra 8-10 cm ilgio ir 8 mm skersmens. Kirmėlinė atauga dažniausia yra intraperitoninis organas. Dažniausiai pasitaiko šios kirmėlinės ataugos padėtys pilvo ertmėje: 1.Ileoinguinalinė- kai kirmėlinė atauga būna pasvirusi žemyn; 2.Dubens, kai kirmėlinė atauga guli mažajame dubenyje; 3.Kepenų, kai kirmėlinė atauga būna po kepenimis; 4. Tarpžarninė, kai kirmėlinė atauga nukrypusi į medialinę pusę ir ją dengia plonųjų žarnų kilpos; 5. Retrocekalinė, už aklosios žarnos. Kirmėlinė atauga turi pasaitą, pro kurį praeina kraujagyslės, a. et v.appendiculares. Arterinis kraujas priteka iš a. ileocolica, o veninis kraujas nuteka v.ileocolica, v. mesenterica superior, kuri įteka į v. porta. ETIOLOG. IR PATOG: Yra kelios priežastys dėl ko atsiranda uždegimas. Pirma - kirmėlinėje ataugoje, kaip ir storojoje žarnoje pastoviai yra mikrobų, kirmėlinė atauga yra ilga, plona, menkai išvystytas jos raumeninis sienelės sluoksnis. Dėl šių priežasčių kirmėlinėje ataugoje yra silpna peristaltika.. Antra - a.appendicularis guli pasaitėlio krašte ir nuo čia atsišakoja šakelės į kirmėlinę ataugą. Šios šakelės tarpusavyje neturi anastomozių. Dėl įvairių priežasčių, kokiai nors šakelei užsitrombavus, kirmėlinės ataugos fragmentas nebegauna mitybos ir dėl to vystosi šios srities destrukcija. Ūminis apendicitas beveik visada yra lydimas kirmėlinės ataugos spindžio obstrukcijos (užsikimšimo). Jauniems žmonėms obstrukcija dažniausiai išsivysto dėl limfoidinio audinio hiperplazijos, kuri susiaurina ar visai panaikina kirmėlinės ataugos spindį. Senyviems žmonėms obstrukciją neretai išprovokuoja koprolitai. Vystantis ūminiam apendicitui, įvykusią obstrukciją lydi stazė, audinių paburkimas, aktyviai besidauginančios bakterijos, arterinė išemija, veninė trombozė ir galiausiai perforacija koprolito buvimo vietoje arba distaliau jos. Kartais obstrukcija įvyksta dėl parazitų ar svetimkūnių. Esant vien tiktai obstrukcijai, be kitų reiškinių, ūminis apendicitas neišsivysto. Obstrukciją dažnai sąlygoja uždegimas. Pati obstrukcija nėra apendicito priežastimi, o tik jo vystymosi dalis. DGN: Laboratoriniai tyrimai gali tik padėti diagnozuoti ūminį apendicitą, tačiau lemiamo vaidmens nevaidina. Nėra nė vieno specifinio ūminiam apendicitui laboratorinio tyrimo. Dažniausiai, sergant ūminiu apendicitu, periferiniame kraujyje padidėja leukocitų skaičius iki 12,0 - 15,0 x.10E9/l, o kartais ir daugiau. Būdingas baltojo kraujo nukrypimas į kairę. Ultragarsinis tyrimas. Patyręs echoskopuotojas, esant gerai aparatūrai gali stebėti sustorėjusią, pakitusią kirmėlinę ataugą. Ypač vertingų duomenų gauname susiformavus infiltratams ar abscesui. Kompiuterinės tomografijos metu galime stebėti sustorėjusią kirmėlinę ataugą. Laparoskopija. Gana tikslus, bet brangus, metodas, kuris ypač vertingas tuo, kad ne tik diagnozuojama, bet kartu atliekama ir operacija - laparoskopinė apendektomija. Ūminio apendicito gydymas yra tik operacinis - šalinama pakitusi kirmėlinė atauga - apendektomija dažniausiai atliekama įstrižiniu odos pjūviu, pasiūlytu Mc Burney. Laparotominis ar pararektalinis pjūviai atliekami tada, kai diagnozė nėra aiški, esant difuziniam peritonitui. Atvėrus pilvo ertmę, identifikuojama akloji žarna. Pastaroji išsiskiria išilginėmis raumenų eilėmis, o taip pat teniom, kurioms susieinant prasideda kirmėlinės ataugos pagrindas. Orientyru gali būti ileocekalinė jungtis. Palpacija pirštu taip pat daug padeda. Akloji žarna iškeliama į žaizdą, kartu išsikelia ir kirmėlinė atauga. Taip pat būtina įvertinti skystį, esantį pilvo ertmėje ( skaidrumas, spalva, kvapas ). Jo pobūdis leidžia spręsti apie kirmėlinės ataugos pakitimus. Kai kirmėlinė atauga iškeliama iš pilvo ertmės, tada kirmėlinės ataugos pasaitas atidalinamas nuo pačios kirmėlinės ataugos, a. appendicularis užrišama nesirezorbuojančiu siūlu. Kirmėlinė atauga prie pagrindo perspaudžiama ir perrišama ketgutu, virš perrištos vietos dedamas dar vienas spaustukas ir kirmėlinė atauga nupjaunama. Likusi kirmėlinės ataugos bigė patepama antiseptiku, dažniausiai jodo tirpalu ir panardinama į aklosios žarnos spindį tabokine siūle, kuri dar sutvirtinama " z " formos siūle. Kartais kirmėlinės ataugos padėtis būna retrocekalinė ar kepeninė. Tais atvejais, kai neįmanoma išlaisvinti kirmėlinės ataugos viršūnės ir pradėti tipinės apendektomijos, atliekama retrogradinė apendektomija. Jos metu pirmiausia panardinama kirmėlinės ataugos bigė, o tik vėliau išdalinama ir pašalinama likusi kirmėlinės ataugos dalis. Vystantis laparoskopinei chirurgijai apendektomijos irgi atliekamos šiuo būdu. Jos principai tie patys, kaip ir atliekant klasikines apendektomijas. Esant gangreniniam ar gangreniniam perforuotam apendicitui, išsausinus ir išplovus pilvo ertmę, būtina ją drenuoti. Priklausomai nuo pūlingo turinio išplitimo pilvo ertmėje paliekami 1 arba 2 drenai, retais atvejais daugiau 10 kl. ŪMINIO APENDICITO KOMPLIKACIJŲ PRIEŽASTYS. KL. DGN. GYD. Apendicito komplikacijos (po operacijos). 1) Žaizdos supūliavimas – tai dažniausia komplikacija. Paprastai žaizda supūliuoja pirmą savaitę po operacijos. Supūliavus žaizdai, vėliau joje gali atsirasti pooperacinės išvaržos; 2) Pilvo ertmės pūliniai. Jie gali būti mažajame dubenyje,po diafragma ir tarp žarnų. Mažojo dubens pūlinys susidaro dažniau, negu visų kitų lokalizacijų pūliniai. Dažniausiai jis susiformuoja tada, kai kirmėlinės ataugos padėtis būna dubeninė. Pūlinio simptomai: skausmai pilvo apačioje, temperatūros pakilimas, pilvo pūtimas, dizurijos reiškiniai, padažnėjęs tuštinimasis, tenezmai. Tiriant pirštu per rectum arba vaginaliai, juntamas kietas arba minkštas iškilimas, kuriame kartais konstatuojama fliuktuacija. Mažojo dubens pūlinys atveriamas pro tiesiąją žarną arba makšties užpakalinį skliautą. Podiafragminiams ir tarpžarniniams pūliniams, be būdingų visiems pūliniams simptomų, yra ir tam tikrų savitumų. Tarpžarniniams pūliniams būdingi viduriavimai, labai vertingas rentgenologinis, ultragarsinis ir kompiuterinis tomografinis tyrimas. Pūlinių gydymas operacinis - pūlinys atveriamas ir drenuojamas. 3) Nedažna komplikacija aklosios žarnos fistulė. Dažniausiai ji atsiranda dėl blogo kirmėlinės ataugos bigės uždarymo. Tai būna dėl techninių problemų, arba uždegiminių pakitimų aklojoje žarnoje, kada negalima normaliai uždaryti kirmėlinės ataugos bigės. Jeigu nėra nepraeinamumo reiškinių dažniausiai šios fistulės užgyja savaime. 4) Nereta komplikacija po operacijų žarnų nepraeinamumas. Jis gali išsivystyti ankstyvu arba vėlyvu periodu po operacijos. Nepraeinamumas išsivysto, atsiradus sąaugoms tarp žarnų kilpų. Jos sutrikdo normalų žarnyno turinio pasažą. Kliniškai tai pasireiškia priepuoliniais pilvo skausmais, susilaiko išmatos ir dujos, išsipučia pilvas. Auskultuojant pilvą, pradžioje peristaltika būna sustiprėjusi, o vėliau visai pranyksta. Rentgenologiškai matyti Kloiberio dubenėliai. Pradžioje gydoma konservatyviai sifoninėmis klizmomis, zondavimu, infuzijomis. Jeigu konservatyvus gydymas nepadeda, ligoniai pakartotinai operuojami – šalinama nepraeinamumo priežastis. 5) Labai reta komplikacija septinė vartų venos trombozė (pylephlebitis). Esant destrukciniam apendicitui, kartais būna kirmėlinės ataugos pasaitėlio venų uždegimas su tromboze. Retai iš v. appendicularis uždegiminis procesas ima kilti ir pasiekia v. portae. Infekuoti trombai išnešiojami po kepenis, todėl ten atsiranda įvairaus dydžio pūliniai. Klinika pasireiškia aukšta temperatūra su šalčio krėtimais, skausmais dešiniame pašonkaulyje, gelta, ascitu. Gydymas - didelės antibiotikų, veikiančių gram-neigiamą ir anaerobinę florą, dozės. Jeigu kepenyse susiformuoja dideli solitariniai pūliniai, būtina juos atverti ir drenuoti. Prognozė – abejotina. 11 kl. ŪM. CHOLECISTITAS. KL. KOMPL. DGN. GYD. Tai ūminis tulžies pūslės uždegimas. Ūminis cholecistitas, cholecystitis acuta, dažniausiai yra tulžies akmenligės komplikacija. Akmenys tulžies pūslėje randami iki 95 proc. ligonių sergančių ūminiu cholecistitu. Sukeliančios priežastys:1) tulžies pūslės stazė dėl sutrikusio tulžies nutekėjimo įstrigus akmeniui tulžies pūslės latake; 2) virulentiški mikrobai tulžyje; 3) tulžies pūslės sienų išemija dėl kraujotakos sutrikimų. Predisponuojančios priežastys: mechaniniai (tulžies akmenys) faktoriai; cheminiai (kasos sultys, kontrastas) faktoriai; tulžies pūslės ir latakų anatominės ypatybės; tulžies pūslės ir latakų neurohumoralinės reguliacijos sutrikimai. Morfologija. 1.cholecystitis catarrhalis; 2.cholecystitis phlegmonosa; 3. cholecystitis gangraenosa. Klasifikacija: Pagal priežastį: 1. cholecystitis acuta; 2.cholecystitis acuta calculosa. Pagal eigą: 1.nekomplikuota; 2.komplikuota. Pagal formą: 1. cholecystitis acuta catarrhalis; 2. cholecystitis acuta phlegmonosa (5.4 – 2 pav.); 3. cholecystitis acuta gangraenosa; 4. hydrops vesicae felleae; 5. empyema vesicae felleae; 6. cholecystitis acuta perforativa; 7. cholecystopancreatitis acuta. Klinika. Liga dažnai prasideda labai stipriais skausmais (kepenų diegliai) dešinėje pašonėje po riebaus, gausaus valgio, plintančiais į dešiniąją mentę, dešinį petį ar už krūtinkaulio.). Taip pat karščiavimas iki 38 – 39OC, šaltkrėtis; pykinimas, vėmimas; akių sklerų ir odos pageltimas; Merfio simptomas, Ortnerio simptomas – suduodant plaštakos medialiniu kraštu per dešinįjį šonkaulių lanką, jaučiamas skausmas; Komplikacijos. 1.Perivezikinis infiltratas; 2. Perivezikinis pūlinys; 3. Tulžies pūslės vandenė, 4. Tulžies pūslės empiema; 5. Tulžies pūslės perforacija; 6. Tulžinis peritonitas; 7. Mechaninė gelta; 8. Cholangitas; 9. Tulžinė fistulė (vidinė, išorinė); 10. Tulžinis pankreatitas. Gydymas. Pradžioje ūminis cholecistitas gydomas konservatyviai, nes tai kartu gali būti ir priešoperacinis ligonio paruošimas: funkcinė ramybė – lovos režimas, badas; spazmolitiniai ir anticholinerginiai vaistai; vandens – elektrolitų balanso koregavimas; antibiotikai (pvz. Cefuroksmas 1,5 g. kas 6-8 val. į/v.)..Operacijos tikslas - likviduoti uždegimo židinį t.y. šalinti tulžies pūslę. Dabartiniu metu pirmenybė teikiama laparoskopinei cholecistektomijai (LC). Kai dėl uždegimo kepeninis dvylikapirštės žarnos raištis arba tulžies pūslė yra infiltrate gali būti sunku identifikuoti anatominius elementus operacijos zonoje LC metu. Tokiais atvejais atliekama LC konversija t.y. operacija tęsiama padarius laparotomiją. Konversijų dažnis ūminio cholecistito atvejais gali siekti net 30 proc., kai tuo tarpu operuojant dėl lėtinio kalkuliozinio cholecistito šis rodiklis tik 3 – 5 proc. Konversija nėra LC komplikacija. Operuojant ekstrine tvarka ligonius dėl ūminio cholecistito ir geltos operacijos metu reikia įvertinti ar nėra kliūties tulžies latakuose t.y. ar tulžis nuteka į dvylikapirštę žarną laisvai. LC metu atliekama intraoperacinė cholangiografija arba intraoperacinis ultragarsinis tulžies latakų tyrimas. Jei nustatoma kliūtis latakuose, ji turi būti šalinama atsižvelgiant į patologijos ypatumus (akmenų dydis, kiekis, lokalizacija; navikas; striktūra ir kt.), esamas technines galimybes ir tokių operacijų patirtį pasirenkamas vienas iš trijų variantų: 1) akmuo iš tulžies latakų šalinamas laparoskopiniu būdu; 2) atliekama konversija ir akmuo iš tulžies latakų šalinamas atliekant choledochotomiją, 3) akmuo iš tulžies latakų šalinamas endoskopiniu būdu (EPST ir akmenų šalinimas) tos pačios operacijos metu. 13 kl. KEPEMŲ, TULŽIES LATAKŲ VĖŽYS. KL. KOMPL. DGN. GYD. Piktybiniai kepenų navikai skirstomi į pirminius ir antrinius (metastatinius). Pirminiai kepenų piktybiniai navikai histologiškai klasifikuojami: Hepatoceliulinė karcinoma (kepenų ląstelių karcinoma), Hepatoceliulinė karcinoma (fibrolamelinis variantas), Cholangiokarcinoma (intrahepatinių tulžinių latakų karcinoma), Mišri hepatoceliulinė cholangiokarcinoma, Nediferencijuoti navikai. Hepatoceliulinė carcinoma (HCC, hepatoma). Dažniausiai sutinkamas pirminis kepenų navikas suaugusiems. Sudaro 5.6 % visų vėžinių susirgimų (7.5 % vyrų ir 3.5 % moterų). Tai penktas pagal dažnį vėžys pasaulyje, o mirštamumas dėl jo užima trečią vietą tarp su vėžiais susijusių mirčių. HCC dažnis auga tiek Europoje, tiek ir JAV. Kasmet JAV diagnozuojama 15000 naujų susirgimo atvejų. Rizikos faktoriai: cirozė (50 – 80 % ligonių), lėtinis hepatitas B (HBV) ir hepatitas C (HCV), alkoholio naudojimas (> 80 g/24h). Diagnozavus HCC 60 – 70 % ligonių gali būti išgydyti. Siekiant kuo anksčiau išaiškinti susirgimą, rekomenduojama ligoniams, sergantiems kepenų ciroze, kas 6 mėnesius atlikinėti sonoskopinį tyrimą ir alfa-fetoproteino (AFP) nustatymą kraujyje. Klinika: Pirminiai simptomai – kepenų tumoras. Ligoniams su ciroze – greitas AFP lygio kilimas, šarminės fosfatazės didėjimas, kepenų funkcijos blogėjimas. Tyrimai: HCC patvirtinimui pakanka dviejų tyrimo metodų (sonoskopijos (US), kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinių branduolių rezonanso (MBR) rodančių didesnį nei 2 cm diametro mazgą su arterine hipervaskuliarizacija, neatsižvelgiant į AFP lygį, arba vieno iš minėtų tyrimo duomenis, jei AFP > 400 ng/ml. Histologinis patvirtinimas (biopsija kontroliuojant US ar KT) indikuotina, kai HCC balų pagal Ransono skalę arba 8 ir > pagal APACHE II skalę. Lengvas ŪP – toks uždegimas, kurio metu įvyksta minimali grįžtama kitų organų disfunkcija. Sergamumas ŪP 5 iš 100000. Priežastys: BTL akmenligė (40%), Alkoholis (30%), Mechaninis kasos pažeidimas: buka pilvo trauma, intraoperacinis pažeidimas po ERCP (25%), Metabolinės: hiperlipidemija, hiperkalcemija ( slopinamas tripsinogeno aktyvavimas į tripsiną. Lengvas – O dieta, lovos režimas, skysčių infuzija (kristaloidų), analgetikai, lokali hipotermija (2 – 3 dienas). Sunkus: Oksidacinį ir endokrininį stresą slopinanti terapija. Jei yra pakenkta TP ir yra mechaninė gelta – būtina ERCP ir PST. Efektyvu iki 72 susirgimo valandos (7 – 10 d nuo susirgimo pradžios). Tos pačios hospitalizacijos metu pašalinti ir TP su konkrementais. Radikalūs ir minimaliai invaziniai infekuotos kasos nekrozės chirurginio gydymo būdai: Radikalūs: Operacijų technika: Atviras būdas: nekrozektomija, drenuojama, tamponuojama ir suformuojama laparostoma, Pusiau atviras būdas: įsiuvamas užtrauktukas (kas 24 – 48 val. daromos relaparatomijos), Uždaras būdas: nekrozektomija, drenuojama bursa omentalis, Duglaso ertmė, taikomas pastovus bursa omentalis plovimas. Minimaliai invaziniai infekuotos kasos nekrozės chirurginio gydymo būdai: 1. Jei kasos nekrozė apima ne daugiau kaip 30% kasos audinio ir yra susiformavęs pūlinys, tai efektyvus ir sonoskopinis tokio pūlinio drenavimas. 2. Jei kasos nekrozė apima 30–50% kasos audinio ir yra susiformavusi kasos pseudocista kurios skersmuo didesnis nei 8 cm., o nuo susirgimo pradžios praėjo daugiau nei 4 savaitės, tai galima laparoskopine pseudocystogastrostomija ir nekrozektomija arba mini laparotomija bei pseudocystojejunostomija su video asistuojančia nekrozektomija. 3. Nekrozei lokalizuojantis kasos uodegos srityje galimos ir translumbalinė retroperitoneoskopija ir nekrozektomija. 15 kl. KASOS VĖŽYS. KL. KOMPL. DGN. GYD. Klasifikacija: Kasos tumorai gali išsivystyti iš pačios kasos arba šalia kasos galvos esančių anatominių struktūrų. Todėl kasos tumorai skirstomi į: 1) Kasos navikus (60–70%); 2) Periampulinius navikus (30–40%). Iš šių kasos navikų dažniausi 80 – 90% kasos latako epiteliniai egzokrininiai piktybiniai navikai, sutrumpintai vadinami duktalinėmis karcinomomis. Apie 70-75% šių navikų lokalizuojasi kasos galvutėje. Žymiai retesni kasos endokrininiai ir mezenchiminiai navikai. Per metus iš 1 000 000 gyventojų tiek endokriniais, tiek mezenchiminiais navikais suserga tik 2–4. Iš endokrininių navikų dažniausios gastrinomos 30–40%, insulinomos, gliukagonomos. Periampuliniai navikai skirstomi į: a) intrahepatinės BTL dalies navikus; b) papilla Vateri navikus; c) jukstapapilinės duodenum dalies navikus. Kasos tumorų lokalizacija: 80-90% kasos tumorų lokalizuojasi kasos galvutėje ir tik 10–20% kasos kūne ir uodegoje. Klinika. Kasos tumorų klinika priklauso nuo tumoro lokalizacijos vietos. Kasos galvos tumorui būdingas nuolatinis maudžiantis skausmas pakrūtinyje (saulės rezginio neuralgijos pasekmė), kuris palaipsniui stiprėja, plinta į nugarą. Tumorui pradėjus spausti dvylikapirštę žarną atsiranda pykinimas, vėmimas. Kai tumoras užspaudžia bendrąjį tulžies lataką, išsiplečia visi tulžies latakai ir tulžies pūslė (Kurvuazje simptomas). Ligonis pagelsta, išmatos pasidaro acholiškos, patamsėja šlapimas. Kartais užsitęsus geltai gali atsirasti cholangitas. Esant kūno ar uodegos tumorui pagrindinis klinikinis simptomas – stiprus skausmas pakrūtinyje, plintantis į nugarą. Tumorui peraugus v. lienalis ir išsivysčius jos trombozei, sutrinka normalus veninio kraujo nutekėjimas iš blužnies. Todėl pradėjus tekėti kraujui per trumpąsias skrandžio venas, išsiplečia skrandžio dugno pogleivinės venos, susidaro varikoziniai mazgai ir ligonis prasideda kraujavimas iš šių mazgų. Taip pat kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies požymiai gali atsirasti kai tumoras perauga skrandžio užpakalinę sienelę ir pragraužia šalia esančias kraujagyslės. Diagnostika. 1. Fizikinis ištyrimas – palpacijos metu galima apčiuopti tumorą, tulžies pūslės dugną. 2. Sonoskopija; 3. EGDFS, 4. KT (1 pav.); 5. Endosonoskopija; 6. ERCP (2 pav.); 7. Biopsinės medžiagos tyrimas. 8. Aspirato iš tulžies latako, 12-pirštės žarnos, kasos latako citologija. 9. Laboratoriniai testai: CEA (jautrumas 33 - 53%, specifiškumas 32 – 80%). CA 19 – 9 (jautrumas 70%, specifiškumas 60 – 90%); ryškus padidėjimas esant dideliems, išplitusiems vėžiams. Operacijų būdai. Radikalios rezekcinio tipo operacijos: 1. Esant kasos galvutės tumorui – piliorus išsauganti pankreatoduodeninė rezekcija (Traverso Longmire) (3 pav.) su D2 limfonodektomija arba pankreatoduodeninė rezekcija (Whipple) (4 pav.) su D2 limfonodektomija. Pankreatoduodeninės rezekcijos Whiple metu kartu su kasos galva, dvylikapiršte žarna šalinama ir skrandžio antralinė dalis. 2. Kasos kūno tumorui – kasos segmentinė rezekcija su D2 limfonodektomija; 3. Kasos uodegos tumorui – kasos distalinė rezekcija su D2 limfonodektomija. Paliatyvios operacijos: 1. Hepatikojejunostomija; 2. Hepatikojejunostomija ir gastrojejunostomija; 3. Gastrojejunostomija; 4. Endoskopinis bendrojo tulžies latako stentavimas. 16 kl. MECHAN. ŽARNŲ NEPRAEINAMUMAS. PRIEŽ. KL.DGN. GYD. Žarnų nepraeinamumas – tai būklė, kai sutrinka žarnų turinio slinkimas link išangės. Gali būti dinaminis (kai išnyksta žarnyno motorika) ir mechaninis (kai žarnyno turinio slinkimui trukdo kliūtis žarnose ar už jų ribų). Gali būti ūminis ir lėtinis. Kliniškai ŽN būna ūmios arba lėtinės eigos. Patogenetiškai skiriamas: mechaninis ŽN (turinio surinkimo sutrikimas tam tikruose segmentuose), funkcinis ŽN (apimtos visos žarnos). Mechaninis ŽN – gyvybei pavojinga liga. Skiriami mecheninio ŽN tipai: Obturacinis – be kraujotakos sutrikimų, vystosi dėl: Priežastys: stenozė (atrezija), uždegimas (e.g. Krono liga, opinis kolitas), augliai, striktūros (dažniausiai dėl uždegimo), obturacija svetimkūniu, nesuvirškintu maistu, kirmėlėmis (askaridėmis), bazuarais (iš galvos plaukų), akmenimis, kompresija dėl gretimų organų auglio, sąaugų, anguliacijos (kai segmentai prilipę prie pilvo sienos). Stranguliacinis – turinio slinkimo sutrikimai, kartu su kraujotakos sutrikimu. Priežastys: Sąaugos, Išvaržos įstrigimas (+ sąaugos=60 – 70% priežąsčių). Žarnų įstrigimo formos: įstrigusi žarnos sienelės dalis – Richterio; Mekelio divertikulo įstrigimas – Litre, Invaginacija (vienos žarnos dalies užsimaukšlinimas ant kitos, proksimalinis galas į distalinį, pvz. ileocekalinė invaginacija), Volvulus (užsisukimas) – žarna su mesenterinėm kraujagyslėm užsisuka. Gali būti plonųjų žarnų, ileocekalinės srities, sigmos. Žarnų nepraeinamumo operacinis gydymas Operuojama bendroje nejautroje. Priklausomai nuo kliūties vietos, atliekama vidurinė arba apatinė vidurinė laparotomija. Visada perkerpamos sąaugos pilvo ertmėje ir išlaisvinamas žarnynas. Tai reikia atlikti labai atsargiai, neatveriant žarnos spindžio. Kartu esant ir peritonitui, reikia spręsti klausimą apie pakitusios žarnos pašalinimą. Operacijos metu cianotiška, paburkusi ir pertempta žarna, pašalinus kraujotakos sutrikimo ir nepraeinamumo priežastį, pasidaro normalios spalvos, pasaito kraujagyslės pradeda pulsuoti: tokiais atvejais žarnos rezekuoti nereikia. Gi negyvybinga žarnos dalis rezekuojama. Operacijos metu reikia sumažinti žarnų išpūtimą ir pašalinti jose susikaupusias dujas bei skystą turinį. Dekompresijos būdų yra įvairių. Paprasčiausias metodas - tai padaryti sterkoralinę stomą aukščiau kliūties vieną žarnos galą ištraukiant į išorę, o kitą - sujungiant su ištrauktos žarnos šonu, arba abu galus išvedant į išorę. Kolostomos formavimo būdų yra daug ir įvairių. Geresnis dekompresijos būdas - tai specialaus zondo įkišimas per nosį į skrandį (operacijos metu šį veiksmą atlieka anesteziologas). Operatorius pilvo ertmėje padeda šį zondą prakišti pro dvylikapirštę žarną į tuščiąją, jeigu reikia, ir į klubinę žarną. Zondas prakišamas žemiau buvusios kliūties ir paliekamas žarnyne 2 - 3 paras po operacijos. Tokia dekompresija leidžia išvengti kolostomos formavimo ir pakartotinų operacijų toms kolostomoms uždaryti. 17 kl. DINAM. ŽARNŲ NEPRAEINAMUMAS. PRIEŽ. KL. DGN. GYD. Spastinis (askaridės, apsinuodyjimas Pb), Paralitinis: Papr. Antrinės. Priežastys dažniausiai uždegiminės: peritonitas (e.g. dėl ūmaus apendicito), įv. Perforacijos, Metabolinės priežastys: uremija, hipokalemija, diabetinė acidozė, išreikšta hipotireozė, Reflektorinės priežastys: tulžies, inkstų kolikos, ovarų užsisukimai, šlapimo pūslės persipildymas, Medikamentinės priežastys: anticholinerginiai preparatai, antidepresantai, antiparkinsoniniai, narkotikai (opiatai), Kraujagyslinės priežastys: mesenterinių kraujagyslių trombozė ar trombembolija iš širdies. Klinika (dėl skirtingų formų ir aukščio klinika gali skirtis): Skausmas. Jis gali būti kolikų pobūdžio, spazmų pobūdžio – kai skausmai pilnai neišnyksta, pastovūs skausmai. Gali būti mažas ar visai neskaudėti. Pastovus rodo stranguliaciją, kolikos – mechaninę kliūtį, paralitinis – gali būti visai neskausmingas. Vieta skausmas sunkiau apibrėžiamas: jei žemas – apie bambą ir visą pilvą, storžarnės – pilvo šonuose. Pykinimas ir vėmimas. Pilvo išpūtimas. Dujų ir išmatų susilaikymas. Tyrimai: Ro stovint ir gulint (matosi skysčių paviršiai, papūstos žarnos, nėra žarnoje peristaltikos). MBR jautrumas 93%, CT 88%, Laboratoriniai tyrimai: elektrolitai, kreatininas, urea, gliukozė, kraujo grupė. Gydymas: Nustačius mechaninį ir nežinant tipo, atmetus stranguliaciją – principas „lašink ir siurbk“ (skrandžio zondas, klizmos). Specialūs zondai su balionėliu: ilgi, peristaltikos banga nustumia į žarnas. Operacijos tikslai: 1) Pašalinti mechaninę kliūtį: a) Likviduoti, b) Apeiti (e.g. tumoras su mts), c) Stomos suformavimas; 2) Žarnų dekompresija, 3) Pašalint peritonito priežastį. 18 kl. GAUBTINĖS ŽARNOS VĖŽYS. KL. DGN. KOMPL. GYD. Storosios žarnos vėžys (SŽV). pagal dažnumą užima 2 vietą išsivysčiusiose šalyse ir 3 vietą pasaulyje ( vyrams po skrandžio ir plaučių vėžio; moterims po krūties ir gimdos kaklelio vėžio). Etiologija. Apie 90% SŽV lemia rizikos veiksniai susiję su mityba, ekologiniais ir profesiniais veiksniais.Tik 10% - paveldimos ligos. Mityba. Dideli rafinuotų polisacharidų bei gyvulinės kilmės riebalų keikis maiste bei maži skaidulinių medžiagų ir ląstelienos kiekiai yra didelis rizikos faktorius SŽV išsivystyti. Riebalai didina tulžies išsiskyrimą į virškinimo traktą, tulžies rūgštys struktūriškai panašios į policiklinius aromatinius polisacharidus, kurie yra stiprūs kancerogenai. Žarnyno bakterijos skaldo tulžies rūgštis į antrines tulžies rūgštis ir kitus kancerogeninius skilimo produktus. Klinika: Aklosios ir gaubtinės žarnos vėžio simptomai: 1.Pablogėjusi ligonio savijauta: anemija, karščiavimas, bendras silpnumas, darbingumo sumažėjimas,apetito stoka. Ankščiau – dešiniosios pusės SŽV, vėliau-kairiosios. 2.Pilvo skausmas. Pradžioje nestiprus maudžiantis , vėliau – raižantis. Dažniau - dešiniosios pusės SŽV. 3. Žarnyno funkcijos sutrikimas (obstipacijos besikeičiančios su viduriavimo epizodais). Dažniau – kairiosios pusės SŽV. 4.Patologinės išskyros išmatose: kraujas, kraujingos išskyros, slaptas kraujavimas, gleivės ar pūlingos išskyros. Dešinės pusės SŽV – beveik vien slaptas kraujavimas. Kairės pusės SŽV – kraujas, kraujingos išskyros, gleivės. 5.Naviko apčiuopa: Dažniau - dešiniosios pusės SŽV. Bendrieji vėžinės intoksikacijos simptomai. Bendras silpnumas, svorio kritimas, anemija. Diagnostika: Bendroji ligonio apžiūra: mityba, odos spalva, periferiniai limfmazgiai. Pilvo tyrimas: Apžiūra – išpūstas pilvas, pilvo asimetrija, žarnų kontūravimasis. Auskultacija. Pagyvėjusi peristaltika, “lašo” simptomas. Palpacija. Naviko apčiuopa. Išangės apžiūra. Digitalinis teisiosios žarnos tyrimas. Instrumentiniai tyrimai: Rektoromanoskopija. Apžiūrima iki 30 cm storosios žarnos. Nustatomas atstumas nuo išangės krašto iki naviko apatinio krašto. Fibrosigmoskopija. Galima apžiūrėti apie 60-90 cm storosios žarnos ir diagnozuoti aukštesnės lokalizacijos vėžius. Fibrokolonoskopija. Apžiūrima visa storoji žarna. Tyrimas būtinas, nes iki 25% galini sinchroniniai pakitimai storojoje žarnoje. Rentgenografinis tyrimas. Irigoskopija. Ultragarsinis tyrimas(UG). Transabdominalinis UG. Metastazėms kepenyse, bei limfmazgių tyrimas bei aplinkinių organų būklė. Intrarektalinis UG. Tiesiosios žarnos vėžiui nustatyti. 90% patikimumas naviko įsiskverbimo gylio nustatyme bei 70 % metastazių pararektaliniuose limfmazgiuose nustatymui. Kompiuterinėtomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas. Patikimiausi ( 90%) nustatant atokias metastazes kepenyse ir plaučiuose , paraaortiniuose limfmazgiuose bei vėžio peraugimą į gretimus organus. Šie tyrimai plačiai pradėti naudoti prieš operaciją nustatant tiesiosios žarnos vėžio stadiją. Radioimuniniai tyrimai.-kanciroembrioninio antigeno nustatymas(CEA). 100% teigiamas esant išplitusiam SŽV, ypač su metastazėmis. Jei navikas nedidelis ( T1-T2) ir be metastazių – patikimumas 30-40%. Histologinis tyrimas. Medžiaga ištyrimui imama endoskopijos metu. Būtinas pooperacinis preparato ištyrimas. Gydymas: Pagrindinis – operacinis. Radikalios: Aklosios ir gaubtinės žarnos vėžio operacijų metodai: Dešinioji hemikolektomija. Atliekama esant caecum ir colon ascendens vėžiui. Šalinama caecum, coclon ascendes, 1/3 colon tranversum ir 10-15 cm distalinės ileum dalies. Perišamos a.ileocolica, a.colica dextra kamienai bei a. colica media dešinioji šaka. Išplėstinė dešinioji hemikolektomija. Atliekama flexura coli dex. ir dešinio 1/3 colon transversum vėžio atveju. Čia papildomai perišama a.colica media. Šalinama caecum, coclon ascendes, colon tranversum kartu su pasaitu. Skersinės žarnos rezekcija. Atliekama esant colon transversum vidurinio 1/3 vėžio atveju. Šalinama visa colon transversum ir omentum major. Perrišama a.colica media prei pat a. mesenterica superior. Kairioji hemikolektomija. Atliekama esant flexura coli sinistra, colon descendens ir proksimalinio 1/3 colon sigmoideum vėžio atveju. Šalinama colon transversum iki a. colica media, colon descendens ir proksimalinis 1/3 colon sigmoideum. Perrišama a.colica sinistra. Išplėstinė kairioji hemikolektomija. Atliekama esant distalinio colon transversum ar flexura coli sinistra vėžio atveju. Pašalinama visa colon transversum, colon descendens ir dalis colon sigmoideum. Paliatyvios: 1) Storosios žarnos fistulė – daroma, kai yra žarnyno ūminis nepraeinamumas, navikai, opinis kolitas, storosios žarnos pažeidimas. Kolostomiją galima daryti įvairiose storosios žarnos vietose – aklojoje žarnoje (cecostomia), skersinėje gaubtinėje (transversostomia), riestinėje (sigmostomia), 2) Apeinamosios anastomozės – kai storosios žarnos piktybinis procesas yra įsigalėjęs ir nėra galimybių padaryti radikalią operaciją, pvz, ileotransversostomia, transversotransversostomia, sigmotransversostomia, 3) Dirbtinė išangė. 19 kl. TIES. ŽARNOS LIG: ĮPLĖŠA, HEMOROJUS, PARAPROKTIT, FISTUL. KL. DGN. GYD. Tiesiosios žarnos įplėša, fissura ani. Daugiau šiuo susirgimu serga moterys, tačiau jis pasitaiko ir vyrams. Dažniausiai įplyšta užpakalinė išangės sienelė. ETIOLOG. Dažniausia priežastis yra vidurių užkietėjimas, svetimkūniai. Į atsiradusią žaizdą pakliūna infekcija, prasideda uždegimas, kuris sukelia didelį skausmą, o pastarasis sužadina sfinkterio spazmą. Dėl šios priežasties išangės įplyšimas negyja, tampa lėtiniu. Ilgainiui lėtinis išangės įplyšimas gali suvėžėti. KL: Pagrindinis tiesiosios žarnos įplyšimo simptomas yra skausmas tuštinimosi metu ir po jo. Skausmas būna stiprus, deginantis, atsiduodantis į kryžkaulį, kojas, lytinius organus. Kitas simptomas yra nedidelis kraujavimas pasituštinus. DGN: Pakanka apžiūrėti išangę ir nustatyti įplyšusią gleivinę. Prieš tyrimą rekomenduojama į išangę įdėti vietiniais anestetikais suvilgytą tamponą. GYD: Simptominiam -skausmą mažinančios žvakutės, dieta šalinamas vidurių užkietėjimas. Galimi keli analinės angos įplėšos gydymo būdai. Vienas iš jų yra sfinkterio pertempimas (divulsio), atliekamas trumpoje bendrinėje nejautroje. Analinio įplyšimo vietą galima išpjauti, nepažeidžiant sfinkterio raumens arba išgramdyti aštriu instrumentu. Kitas būdas yra šoninė sfinkterotomija. Hemorojus, - yra kavernozinių arterio-veninių hemorojinių mazgų, esančių aukščiau linea dentata ani padidėjimas (hiperplazija). ETIO. etiologiniai faktoriai yra pastovus (lėtinis) vidurių užkietėjimas, sąlygojantis apsunkintą ir ilgesnę defekaciją, pastovus kosulys, portinė hipertenzija, nėštumas. Predisponuojantys faktoriai dažniausiai yra konstituciniai, nulemiantys veninių vožtuvų nesandarumą ar trūkumą ir jungiamojo audinio silpnumą. Veikiant išvardintiems etiologiniams faktoriams padidėja veninis spaudimas vartų venos baseine ir padidėja veniniai hemorojiniai mazgai dažniausiai ties 3, 7 ir 11 valandomis, Tuo pačiu išveša ir apie juos esantis jungiamasis audinys. KL.Pagrindinis simptomas yra kraujavimas. Būdingiausias yra šviežias kraujas ant išmatų. Antras simptomas yra hemorojinių mazgų uždegimas arba trombozė. Trečias simpt - hemorojinių mazgų įstrigimas. KLASIF. Pagal Parks skiriama šios hemorojaus stadijos: I hemorojiniai mazgai yra aukščiau linea dentata, II hemorojiniai mazgai defekacijos metu nusileidžia žemiau linea dentata ir patys savaime sugrįžta, III hemorojiniai mazgai po defekacijos grąžinami ranka (manualinė repozicija), IV hemorojinių mazgų repozicija neįmanoma.DGN. Apžiūros metu matyti padidėję hemorojiniai mazgai su uždegimo, kraujavimo ar įstrigimo požymiais. Palpacija dažnai būna skausminga, ypač jeigu būna uždegiminiai ir taip vadinami įstrigę hemorojiniai mazgai. Diagnostikai būtinai reikia atlikti anoskopiją ir proktoskopiją. GYD. I ir II laipsnio hemorojiniai mazgai gydomi konservatyviai arba minimaliai invazyviomis priemonėmis. Konservatyv: analinė higiena, dieta, priešuždegiminės žvakutės ar tepalai, išorinio sfinkterio spazmo mažinimas, fizinės priemonės. Rekomenduojama skleroterapija arba guminės ligatūros. III ir IV laipsnio hemorojiniai mazgai yra operuojami. Plačiausiai paplitusios operacijos yra pagal Langenbecką, hemorojinis mazgas suimamas, persiuvamas ir pašalinamas. Pagal Milligan-Morganą iš pradžių persiuvamos ir perrišamos hemorojinį mazgą maitinančios kraujagyslės, o po to pašalinamas hemorojinis mazgas, susiuvant susidariusį gleivinės defektą. Pagal Parksą įpjaunama gleivinė ir hemorojinis mazgas išlukštenamas, perrišant jį maitinančias kraujagysles. Ūminis paraproktitas, paraproctitis acuta, - tai tiesiosios žarnos aplinkinių audinių uždegimas, atsirandantis dėl proktinės liaukos pūlingo uždegimo. Ūminis paraproktitas prasideda, kai sutrinka evakuacija iš proktinės liaukos, ir liaukos turinys infekuojamas mikroorganizmais. Infekavęsis liaukos turinys supūliuoja. Ūminis paraproktitas yra pirmas anorektinės fistulės požymis.KL. Lokalizacijos ir klinikinės eigos atžvilgiu skiriami: poodinis, pogleivinis, ischiorektinis ir pelviorektinis paraproktitai. Visiems jiems būdingi vietiniai - skausmas išangės srityje, padidėjantis vaikščiojant ir sėdint, paraudimas, patinimas – ir bendriniai uždegimo požymiai - padidėjusi temperatūra, šalčio krėtimas, kraujuje nustatoma leukocitozė. Kiekvieno iš šių požymių pasireiškimas priklauso pūlinio lokalizacijos. DGN. Diagnozei nustatyti yra svarbūs kl požymiai, ypač skausmas, patinimas ir paraudimas išangės srityje. Digitalinis tyrimas būna skausmingas, tačiau informatyvus. Labai informatyvi yra endosonografija. GYD. Ligonio paruošimas prieš operaciją apsiriboja valomąja klizma ir išangės dezinfekcija. Ūminis paraproktitas gydomas, atveriant absceso ertmę. Atveriant ūminį paraproktitą (ypač ischiorektinį), reikia saugoti ir nepakenkti išorinio sfinkterio raumens. Jį pakenkus po operacijos gali atsirasti išmatų nelaikymas. Po operacijos ligonis gydomas perrišimais, kol išsivalo ir granuliuoja žaizda. Analinė higiena atliekama sėdimomis vonelėmis.Ūminio paraproktito gydymo prognozė yra gera. Anorektinės fistulės, fistula ani et recti, - tai susidarančios patologinės jungtys tarp analinės srities ir tiesiosios žarnos. Priežastis yra nepakankamai radikaliai gydytas ūminis paraproktitas. Jeigu, atvėrus ūminį paraproktitą, lieka uždegiminiai židiniai, po kurio laiko jie atsiveria į tiesiąją žarną arba į analinę sritį. Paraproktinis abscesas negydomas gali pats pratrūkti į išorę arba į tiesiosios žarnos ertmę. Tokiu būdu gali susidaryti anorektinė fistulė. KLASIF. pagal Stelzner: Poodinės ir pogleivinės fistulės. Jos dažniausiai būna pilnos ir būna paviršiuje. Tarpraumeninės fistulės. Jos būna tarp vidinio (nevalingo) ir išorinio (valingo) analinių sfinkterių ir yra pačios dažniausios. Ischiorektinės fistulės. Šios fistulės visada kerta išorinį analinį sfinkterį. Pelviorektinės fistulės- susidarančios po operacijų arba dėl užleisto uždegiminio proceso. KL. Pro fistulių angą dažnai teka pūliai, dirgindami odą ir sukeldami jos maceraciją. Kartais per angą išsiskiria dujos ir išmatos. GYD. Prieš operaciją suleidžiamas dažas. Tada yra lengviau atskirti fistulę nuo aplinkinių audinių ir ją šalinti. Operacinė žaizda nesiuvama ir paliekama "atviram" gijimui, kol ji iš dugno pati užgis. Jeigu fistulės kelias yra "aukštas" ir kerta išorinį sfinkterį, reikia naudoti "ligatūrinį” gydymo metodą. Sfinkteris nepjaunamas, o per fistulės kanalą įkišamas siūlas taip, kad vienas jo galas būtų tiesiojoje žarnoje, o kitas - odoje. Kas 3-4 dienas, veržiant siūlą, ligatūra perpjauna visus audinius, o fistulė surandėja. 20 kl. TIES. ŽARNOS VĖŽYS. KL. DGN. GYD. Apie 40% storosios žarnos vėžio lokalizuojasi tiesiojoje žarnoje. Moterys dažniau serga aklosios,gaubtinės ir riestinės žarnos vėžiu, vyrai – tiesios žarnos vėžiu. Etiologija. Apie 90% vėžio lemia rizikos veiksniai susiję su mityba, ekologiniais ir profesiniais veiksniais.Tik 10% - paveldimos ligos. Mityba. Dideli rafinuotų polisacharidų bei gyvulinės kilmės riebalų keikis maiste bei maži skaidulinių medžiagų ir ląstelienos kiekiai yra didelis rizikos faktorius storosios žarnos vėžiui (SŽV) išsivystyti.Riebalai didina tulžies išsiskyrimą į virškinimo traktą, tulžies rūgštys struktūriškai panašios į policiklinius aromatinius polisacharidus, kurie yra stiprūs kancerogenai. Žarnyno bakterijos skaldo tulžies rūgštis į antrines tulžies rūgštis ir kitus kancerogeninius skilimo produktus. Klasifikacija: Pagal anatominę vėžio augimo formą; Egzofitinis navikas, Endofitins- opėjantis navikas, Infiltracinis navikas. Pagal histologinę struktūrą: Adenokarcinoma – liaukinio epitelio vėžys; Adenokarcinoma mucosum – gleivinis vėžys; Adenokarcinoma sigilecellulare – žiedinis ląstelinis vėžys; Carcinoma planocellulare – plokščialąstelinis vėžys; Nediferenciuotas vėžys, Neklasifikuojamas vėžys. Metastazavimas: SŽV dažniausiai plinta limfogeniniu būdu. Rečiau hematogeniniu ar implantaciniu. Dažniausia į kepenis ir plaučius. Klinika: Kraujavimas. 75-80% ligonių, Defekacijos sutrikimai. Padažnėja obstipacijos, rečiau viduriavimai. Tenezmai. Nepilno išsituštinimo jausmas. Išmatų ar dujų nelaikymas ( distalinės dalies vėžiui). Išmatų formos pokyčiai.Kaspino, pieštuko ar avių išmatų forma. Skausmas. Išangės srityje, tiesiojoje žarnoje, pilvo apačioje. Iradiacija į kryžkaulį,gaktikaulį. Dažnas išplitusio į aplinkinius audinius vėžio simptomas. Bendrieji vėžinės intoksikacijos simptomai. Bendras silpnumas, svorio kritimas, anemija. elektroekscizija. - Transanalinė mikrochirurginė ekscizija. Komplikacijos: Žarnyno nepraeinamumas. Naviko prakiurimas į pilvaplėvės ertmę arba į retroperitoninį tarpą. Gausus kraujavimas iš žarnyno. Naviko peraugimas į gretimus organus ar struktūras. Diagnostika: Bendroji ligonio apžiūra: mityba, odos spalva, periferiniai limfmazgiai. Pilvo tyrimas: Apžiūra – išpūstas pilvas, pilvo asimetrija, žarnų kontūravimasis. Auskultacija. Pagyvėjusi peristaltika, “lašo” simptomas. Palpacija. Naviko apčiuopa. Išangės apžiūra. Digitalinis teisiosios žarnos tyrimas. Instrumentiniai tyrimai: Rektoromanoskopija. Apžiūrima iki 30 cm storosios žarnos. Nustatomas atstumas nuo išangės krašto iki naviko apatinio krašto. Fibrosigmoskopija. Galima apžiūrėti apie 60-90 cm storosios žarnos ir diagnozuoti aukštesnės lokalizacijos vėžius. Fibrokolonoskopija. Apžiūrima visa storoji žarna. Tyrimas būtinas, nes iki 25% galini sinchroniniai pakitimai storojoje žarnoje. Rentgenografinis tyrimas. Irigoskopija. Ultragarsinis tyrimas(UG): Transabdominalinis UG. Metastazėms kepenyse, bei limfmazgių tyrimas bei aplinkinių organų būklė. Intrarektalinis UG. Tiesiosios žarnos vėžiui nustatyti. 90% patikimumas naviko įsiskverbimo gylio nustatyme bei 70 % metastazių pararektaliniuose limfmazgiuose nustatymui. Kompiuterinėtomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas. Patikimiausi ( 90%) nustatant atokias metastazes kepenyse ir plaučiuose , paraaortiniuose limfmazgiuose bei vėžio peraugimą į gretimus organus. Šie tyrimai plačiai pradėti naudoti prieš operaciją nustatant tiesiosios žarnos vėžio stadiją. Radioimuniniai tyrimai.-kanciroembrioninio antigeno nustatymas(CEA). 100% teigiamas esant išplitusiam SŽV, ypač su metastazėmis. Jei navikas nedidelis ( T1-T2) ir be metastazių – patikimumas 30-40%. Histologinis tyrimas. Medžiaga ištyrimui imama endoskopijos metu. Būtinas pooperacinis preparato ištyrimas. Gydymas: Pagrindinis – operacinis. Šiuo metu šios operacijos atliekamos laparotominiu ir laparoskopiniu būdu. Operuojant ekstra tvarka dėl ileus ar vėžio perforacijos neretai daromos dviejų epų operacijos. Pirmuoju etapu šalinamas tumoras ir suformuojama dirbtinė išangė iš privedamo žatnos galo (Hartnano tipo) operacija. Antru etapu po 2-3 mėn. atstatomas žarnos vientisumas. Tiesiosios žarnos vėžio gydymas; -Operacinis (viršutinio tiesiosios žarnos trečdalio vėžys, T1 ir T2 kitų tiesiosios žarnos dalių vėžiai.).- Ikioperacinė spindulių terapija + operacinis (apatinio ir vidurinio trečdalio tiesiosios žarnos vėžiai). -Kompleksinis - Ikioperacinė spindulių terapija + operacinis + adjuvantinė chemoterapija. Aukšta priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (intraperitoninė). Atliekama tiesiosios žarnos dalies esančios virš ampulės (intraperitoninės) vėžio atveju. Siūlomi keli kraujagyslių perrišimo variantai (aa. sigmoidei ir a. rectalis superior, a. mesenterica inferior žemiau a. colica sinistra arba a. mesenterica inferior aukščiau a. colica sinistra). Pašalinamos colon sigmoideum ir intraperitoninė rectum dalis. Žema priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (ektraperitoninė). Daroma, kai navikas yra viduriniame tiesiosios žarnos trečdalyje. Kolorektalinė anastomozė formuojama specialaus cirkuliarinio mechaninio siuvimo aparato pagalba. Labai žema tiesiosios žarnos rezekcija. Daroma kai navikas yra apatiniame tiesiosios žarnos trečdalyje. Anastomozė siuvama iš tarpvietės pusės. Tam kad apsaugoti žarnas anastomozes nuo galimo siūlių nelaikymo daromos taip vadinamos prevencinės enterostomos. Tuomet išmatos pro anastomozę neina. Reikalinga dar viena operacija po 2-3 mėn. Tiesiosios žarnos ekstirpacija. Daroma kai techniškai neneįmanoma suformuoti žemos anastomozės. Šalinama visa tiesioji žarna su analiniu rauku irdalimi m. levator ani. Tiesiąją žarną tausojančios operacijos. Jos atliekamos esant T1 navikams ir gerai diferencijuotiems T2 navikams neesant metastazių paraektaliniuose limfmazgiuose: -Transanalinė naviko ekscizija. -Endoskopinė. 1 kl. PERITONITAS. KL. DGN. GYD. Tai- pilvaplėvės uždegimas – sunki ir gyvybei pavojinga liga. Sutrinka įvairios organizmo funkcijos, todėl peritonitas yra ne vietinė, bet viso organizmo liga. Peritonitas dažniausiai yra antrinis. Jį sukelia virškinimo trakto mikrobai, kai prakiūra arba pasidaro jiems laidžios sienos. Pirminis peritonitas yra hematogeninis. Jis būna retai ir jo dažniausia priežastis – plaučių uždegimo streptokokai (pneumokokai) ar kiti streptokokai. Į pilvaplėvės ertmę patekusios neinfekuotos kasos sultys, tulžis, pieninės sultys, šlapimas sukelia cheminį toksinį peritonitą. Minėti skysčiai yra gera mitybinė terpė mikrobams, ir todėl greitai prisideda antrinė infekcija. Peritonitas gali būti vietinis, apėmęs tik tam tikrą pilvaplėvės sritį, ir totalinis – apėmęs visą pilvaplėvę. Vietinis būna neribotas – išsiliejęs (peritonitis diffusa) ir ribotas (peritontlis circumscripta). Suprantama, kad kiekvienas totalinis peritonitas yra difuzinis, o vietinis – gali būti dar neribotas difuzinis ir ribotas. Pagal eksudatą peritonitas būna serozinis, fibrininis, pūlinis, puvėsinis, fekalinis. Dažniausia peritonito priežastis yra ūminis apendicitas (54,1%), prakiurusi gastroduodeninė opa (12,2%), plonosios ir storosios žarnos pažeidimas (14,7%), ūminis cholecistitas (10,7%), ūminis pankreatitas (5,4%), nesandari skrandžio ir žarnų pooperacinė siūlė ir kt. (2,9%). Klinika. Dažniausiai peritonitas pasireiškia pilvo skausmu, apsauginiu pilvo sienos raumenų įtempimu (defense musculaire] ir žarnų pareze, pereinančia į paralyžių. Pilvą skaudėti gali pradėti pamažu – kai peritonitas prasideda dėl pilvo organų uždegimo, ir staiga – kai perforuoja skrandis, žarna ar susiformavęs pilvaplėvės ertmėje arba šalia jos abscesas. Perforacinis skausmas iš pradžių lokalizuojasi pažeidimo vietoje, vėliau išplinta po visą pilvą. Jis gali plisti į pečius, nugarą. Skausmas stiprėja dėl kiekvieno judesio, todėl ligonis stengiasi ramiai gulėti, silpnėja– kai prasideda žarnų parezė ir atonija. Tada net nestipri pilvo sienos perkusija ligoniui yra labai nemaloni. Būna teigiamas Bliumbergo simptomas. Apsauginis pilvo sienos raumenų įtempimas atsiranda kartu su skausmu. Iš pradžių jis gali būti labai stiprus, ir pilvas esti kietas kaip lenta. Vėliau, prasidėjus žarnų atonijai, įtempimas silpnėja. Pilvaplėvės uždegimo pradžioje žarnų peristaltika gali būti sustiprėjusi. Peritonitui progresuojant, prisideda paralyžinis žarnų nepraeinamumas, susilaiko dujos ir išmatos, pučia pilvą, kurį auskultuojant, žarnų peristaltikos visiškai negirdėti („kapų tyla“). Žarnose ir skrandyje kaupiasi skystis. Ligonis pradeda žagsėti ir vemti žarnų turiniu (miserere). Peritonitui būdingi ir bendrieji reiškiniai: hipokratiškas veidas, sausas, su apnašomis liežuvis, dažnas pulsas, aukšta kūno temperatūra. Sepsinio šoko ištiktas ligonis būna neramus, kartais kliedi, esti mieguistas. DGN. Ūminio difuzinio peritonito diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais reiškiniais.Chirurginis gydymas. Ligoniui daroma inhaliacinė intubacinė narkozė. Kai žinoma peritonito priežastis, pilvo ertmė atveriama atitinkamu pjūviu, o kai nežinoma, – viduriniu pilvo sienos pjūviu. Kai operuojama dėl pooperacinio peritonito, pjūvis priklauso nuo praėjusio laiko po pirmosios operacijos. Operuojant kartotinai pirmąją ir antrąją savaitę, išardoma pilvo sienos siūlė. Vėliau geriau daryti naują pjūvį. Apžiūrėti pilvaplėvės ertmės organus reikia labai atsargiai ir švelniai. Negalima jų traumuoti, ištraukti iš pilvaplėvės ertmės. Operacijos apimtis turi būti kuo mažesnė, bet kuo efektyvesnė. Reikia likviduoti peritonitą sukėlusią priežastį. Kai to padaryti neįmanoma, židinys drenuojamas ir izoliuojamas tamponais. Iš pilvaplėvės ertmės būtina išvalyti pūlius, patekusį žarnų turinį. Reikia apžiūrėti subdiafragminį, subhepatinį, parakolinius ir tarpžarninius tarpus, užpūslinę ar užgimdinę įdubą ir pašalinti ten susirinkusį eksudatą bei pūlius. Pilvaplėvės ertmė gausiai plaunama steriliu šiltu 0,9% natrio chlorido, Ringerio ar chlorheksidino 0,02% vandeniniu steriliu tirpalais; į ją pilama antibiotikų. Kartotinai operuojant, kartais nustatomas apsiribojęs tarpžarninis pūlinys. Jį atveriant, reikia stengtis neužteršti laisvos pilvaplėvės ertmės. Todėl pūlinio sritis atskiriama marlinėmis skarelėmis. Pūlinys atsargiai atveriamas, pūliai išsiurbiami siurbliu. Reikia saugoti tarpžarnines sąaugas aplink pūlinį. Pūlinio ertmė drenuojama ir tamponuojama. Marlinės skarelės, kuriomis buvo atskirta pūlinio sritis nuo laisvos pilvaplėvės ertmės, pakeičiamos kitomis. Pastarosios paliekamos 6 – 7 dienoms, kad susidarytų pūlinio kraštų sąaugų su sienine pilvaplėve ir pūlinio ertmė atsiskirtų nuo laisvos pilvaplėvės ertmės. Pilvo siena iki marlinių skarelių ir dreno užsiuvama. Gana efektyvus yra pūlinio ertmės plovimas. Tam tikslui pūlinio ertmėje paliekami drenai: vienas plonas – lašinti steriliam 0,9% natrio chlorido ar Ringerio tirpalui, o antras storas – nuolatiniam siurbimui. Taip gydomą ligonį reikia kruopščiai prižiūrėti, nes, sutrikus siurbimui, skystis iš pūlinio ertmės gali patekti į laisvą pilvaplėvės ertmę arba į retroperitoninius audinius. Jei operuojant buvo nustatytas difuzinis, totalinis, peritonitas, po diafragma abiejose pusėse, mažajame dubenyje ir peritonito šaltinio vietoje paliekami minkšti drenai, kurių išoriniai galai ištraukiami pro atskirus mažus pilvo sienos pjūvius išorėn. Reikia žiūrėti, kad drenai nespaustų stambių kraujagyslių arba žarnų anastomozių. Žarnos iš priekio tvarkingai uždengiamos taukine. Pilvo siena užsiuvama. Drenai sujungiami su plastmasiniais (latekso) maišeliais arba buteliais. Po kelių dienų, kai labai sumažėja išskyrų, drenai sutrumpinami iki odos paviršiaus, o po 10 – 14 dienų ištraukiami. 2 kl. OPERACIJOS APENDICITO ATVEJU. Ūminio apendicito gydymas yra tik operacinis - šalinama pakitusi kirmėlinė atauga - apendektomija dažniausiai atliekama įstrižiniu odos pjūviu, pasiūlytu Mc Burney. Laparotominis ar pararektalinis pjūviai atliekami tada, kai diagnozė nėra aiški, esant difuziniam peritonitui. Atvėrus pilvo ertmę, identifikuojama akloji žarna. Pastaroji išsiskiria išilginėmis raumenų eilėmis, o taip pat teniom, kurioms susieinant prasideda kirmėlinės ataugos pagrindas. Orientyru gali būti ileocekalinė jungtis. Palpacija pirštu taip pat daug padeda. Akloji žarna iškeliama į žaizdą, kartu išsikelia ir kirmėlinė atauga. Taip pat būtina įvertinti skystį, esantį pilvo ertmėje ( skaidrumas, spalva, kvapas ). Jo pobūdis leidžia spręsti apie kirmėlinės ataugos pakitimus. Kai kirmėlinė atauga iškeliama iš pilvo ertmės, tada kirmėlinės ataugos pasaitas atidalinamas nuo pačios kirmėlinės ataugos, a. appendicularis užrišama nesirezorbuojančiu siūlu. Kirmėlinė atauga prie pagrindo perspaudžiama ir perrišama ketgutu, virš perrištos vietos dedamas dar vienas spaustukas ir kirmėlinė atauga nupjaunama. Likusi kirmėlinės ataugos bigė patepama antiseptiku, dažniausiai jodo tirpalu ir panardinama į aklosios žarnos spindį tabokine siūle, kuri dar sutvirtinama " z " formos siūle. Kartais kirmėlinės ataugos padėtis būna retrocekalinė ar kepeninė. Tais atvejais, kai neįmanoma išlaisvinti kirmėlinės ataugos viršūnės ir pradėti tipinės apendektomijos, atliekama retrogradinė apendektomija. Jos metu pirmiausia panardinama kirmėlinės ataugos bigė, o tik vėliau išdalinama ir pašalinama likusi kirmėlinės ataugos dalis. Laparoskopinėi apendektomija- irgi atlieka šiuo būdu. Jos principai tie patys, kaip ir atliekant klasikines apendektomijas. Esant gangreniniam ar gangreniniam perforuotam apendicitui, išsausinus ir išplovus pilvo ertmę, būtina ją drenuoti. Priklausomai nuo pūlingo turinio išplitimo pilvo ertmėje paliekami 1 arba 2 drenai, retais atvejais daugiau. 3 kl. KIRKŠNINĖS IŠVARŽOS OPERACIJOS. Principai: 1. herniothomia, 2. Hernioraphia, 3. Hernioplastica. 1. ir 2. Visoms išvaržoms vienodas, skiriasi tik 3. Kirkšnies kanalų plastikoje buvo skiriamos priekinės ir užpakalinės sienos plastika. Sienos pavadinimas priklauso pagal funiculus spermaticus lokalizacijos. Užpakalinės sienos plastika( pagal Basini): Prapjaunama aponeurozė, išvedamas finiculus spermaticus, su lig. inguinale sutvirtinama fascia transversalis, m. transversus abd., m.obliquis abd. internus, funiculus spermaticus grąžinamas prieš m.obliquis abd. internus. Nerekomenduojama palikti labai susiaurinti angos, nes bus sutrikdytas veninis nuotėkis. Plastika pagal Shouldice: Operacijai naudojamas netirpstantis( ateityje bus pakeistas tirpstenčiu, tirpstantis siūlas turi ištirpti ne anksčiau kaip per metus). Susiuvimas vyksta su dviem ištisiniais siūlais. I siūlas: 1 eilė siuvama iš medialinės pusės į lateralinę fascia transversalis su lig. Inguinale, 2 eilė siuvama fascia transversalis su lig. Inguinale, II siūlas: 3 eilė siuvama iš lateralinės pusės į medialinę lig. inguinale su m.transversus abd., 4 eilė siuvama lig. inguinale su m. obliquis abd. Internus. Klostės tipo aponeurozės sutvirtinimas. 4 kl. ŠLAUNINĖS IŠVARŽOS OPERACIJOS. Reikia operuoti kuo anksčiau. Šlauninis priėjimas, Bassini operacija. Žemiau kirkšnies raiščio atliekamas įstrižinis pjūvis. Prapjaunama šlaunies fascija. Įstrigusios šlaunies išvaržos maišas dažniausiai apsuptas preperitoninių riebalų. Jis išpreparuojamas ir atveriamas. Maišas pašalinamas ir uždaromas ties kakleliu. Išvaržos vartai uždaromi, susiuvant kirkšnies raištį su pektinine fascija. Kartu gali būti naudojamas sintetinis tinklelis, kuris įkišamas į šlaunies išvaržos žiedą, kad pastarasis obliteruotų. Jei išvaržos vartai uždaromi, susiuvant kirkšnies raištį su Kuperio raiščiu - tai vadinama hernioplastika pagal Fabricius. Jei šlaunies išvaržos atveju randamas gangrenavęs turinys ir kartu yra sunkus lydintys susirgimai operacija tęsiama, prapjaunant kirkšnies raišti. Tuomet atsiranda galimybe rezekuoti išvaržos turini en bloc. Atlikus žarnu rezekciją bei anastomozę, turinys sugrąžinamas i pilvo ertmę. Toliau atliekama hernioplastika. 5 kl. BAMBINĖS IŠVARŽOS OPERACIJOS. Operuojant, jei galima, bambą reikia palikti. Išoperavus, užsiuvus ir pašalinus išvaržos maišelį, vartai uždaromi keliais būdais. Jei išvarža maža, tinka Lekserio būdas. Kai bamba šalinama, cirkuliariniu pjūviu pašalinamas ir odos perteklius. Kai bamba paliekama, pjūvis daromas pusiau cirkuliarus. Pašalinus maišelį, vartų kraštai šilko tabokinės siūle apsiuvami ir sutraukiami. Baltoji linija susiuvama atskirais siūlais išilgai. Jei bambinė išvarža didelė arba kombinuojasi su tiesiųjų pilvo raumenų diastaze, geriausiai tinka K. Sapiežkos metodas. Pašalinus odos perteklių ir maišelį, pilvo siena ir vartai uždaromi šiuo būdu: vienas aponeurozės kraštas pakišamas ir prisiuvamas iš vidaus, antras — užverčiamas ant prisiūtojo kaip švarko skvernas ir prisiuvamas iš viršaus. Jei išvarža didelė, bet tiesiųjų pilvo raumenų diastazės nėra, taikytinas Mejo būdas. Pašalinus maišelį, bambos žiedas (vartai) praplatinamas skersiniu pjūviu į abi puses. Apatinis aponeurozės kraštas pakišamas po viršutiniu ir U formos siūlėmis prisiuvamas iš vidaus prie viršutinės aponeurozės. Po to viršutinis kraštas kaip prijuostė nuleidžiamas ir prisiuvamas prie apatinės aponeurozės. 6 kl. ĮSTRIGUSIŲ IŠVARŽŲ OPERAC. GYD PRINCIPAI. Pagrindiniai operacijos principai yra šie: 1) atpalaiduoti įstrigusį organą; 2) atpalaiduotą organą atidžiai apžiūrėti ir nuspręsti, ką su juo toliau daryti ir 3) uždaryti arba susiaurinti išvaržos vartus. Kai nėra kitų aplinkybių, odos pjūvį geriausia daryti per labiausiai iškilusią išvaržos vietą. Atvėrus maišelį, reikia atkreipti dėmesį į ištekėjusio skysčio spalvą, kvapą ir įstrigusio organo būklę. Jei skystis nepūlinis, be kvapo ir įstrigęs organas nepakitęs, tai, atpalaidavus žiedą, tolesnė operavimo eiga gali būti tokia pat, kaip planinės išvaržos operacijos. Atpalaidavus įstrigimo žiedą, reikia imtis visų priemonių, kad neapžiūrėtas organas neįsmuktu į pilvo ertmę. Kol chirurgas atpalaiduoja žiedą, asistentas turi suėmęs palaikyti įstrigusį organą. Atpalaidavęs žiedą, chirurgas įstrigusį organą atsargiai iš pilvo ertmės patraukia iki nepakitusios vielos ir jį atidžiai apžiūri. Labai svarbu atidžiai patikrinti įstrigusio organo stranguliacinę vagelę, kur būna didžiausi pakitimai. Dažniausiai įstrigusi žarnos kilpa esti daugiau ar mažiau pakitusi. Jeigu nepavyksta iš pilvo ertmės ištraukti organo arba įstrigęs organas neapžiūrėtas įsmunka į pilvo ertmę, reikia padaryti laparotomiją, surasti ir patikrinti įsmukusį organą. Mėginti surasti įsmukusį organą pro išvaržos vartus nėra prasmės, nes dažniausiai tai padaryti nepavyksta, o jei ir pavyktų, tai būtų neaišku, ar įstrigęs tik vienas, ar du ir daugiau organų. Jei atidarytame išvaržos maišelyje yra pūlinio skysčio ir gangrenavusios žarnos, tai, esant gerai ligonio būklei, geriausia žaizdą užkloti ir, pakeitus pirštines bei chalatą, padaryti laparotomiją. 7 kl. ŽARNŲ NEPRAEINAMUMO OPERAC. GYD. PRINCIPAI. Operuojama bendroje nejautroje. Priklausomai nuo kliūties vietos, atliekama vidurinė arba apatinė vidurinė laparotomija. Visada perkerpamos sąaugos pilvo ertmėje ir išlaisvinamas žarnynas. Tai reikia atlikti labai atsargiai, neatveriant žarnos spindžio. Kartu esant ir peritonitui, reikia spręsti klausimą apie pakitusios žarnos pašalinimą. Operacijos metu cianotiška, paburkusi ir pertempta žarna, pašalinus kraujotakos sutrikimo ir nepraeinamumo priežastį, pasidaro normalios spalvos, pasaito kraujagyslės pradeda pulsuoti: tokiais atvejais žarnos rezekuoti nereikia. Negyvybinga žarnos dalis rezekuojama. Operacijos metu reikia sumažinti žarnų išpūtimą ir pašalinti jose susikaupusias dujas bei skystą turinį. Dekompresijos būdų yra įvairių. Paprasčiausias metodas - tai padaryti sterkoralinę stomą aukščiau kliūties vieną žarnos galą ištraukiant į išorę, o kitą - sujungiant su ištrauktos žarnos šonu, arba abu galus išvedant į išorę. Kolostomos formavimo būdų yra daug ir įvairių. Geresnis dekompresijos būdas - tai specialaus zondo įkišimas per nosį į skrandį (operacijos metu šį veiksmą atlieka anesteziologas). Operatorius pilvo ertmėje padeda šį zondą prakišti pro dvylikapirštę žarną į tuščiąją, jeigu reikia, ir į klubinę žarną. Zondas prakišamas žemiau buvusios kliūties ir paliekamas žarnyne 2 - 3 paras po operacijos. Tokia dekompresija leidžia išvengti kolostomos formavimo ir pakartotinų operacijų toms kolostomoms uždaryti. Tokia dekompresija yra labiau aseptiška, lengvesnis sveikimo periodas po operacijos, mažesnė žaizdų pūliavimo tikimybė. Po operacijos atsiradus žarnyno peristaltikai toks dekompresinis zondas pašalinamas per nosį. Operuojant storųjų žarnų nepraeinamumą dekompresiniai zondai mažai padeda. Tada tenka pašalinti storosios žarnos dalį su kliūtimi ir jos distalinį galą užsiūti. Proksimalinis storosios žarnos galas ištraukiamas per pilvą į išorę ir fiksuojamas prie pilvo sienos (Hartmann`o operacija). Kai po operacijos likviduojasi peritonitas, visiškai atsistato žarnyno veikla ir sugija pilvo sienos žaizdos, atliekama pakartotinė operacija. Jos metu vėl sujungiami žarnos galai ir atstatomas žarnyno vientisumas. Jeigu operacijos metu randamas peritonitas, būtinai pašalinamas turinys iš pilvo ertmės. Pilvo ertmė išplaunama antiseptikais (chlorheksidinu) ir drenuojama keliais drenais. 8 kl. TULŽIES PŪSLĖS OPERACIJOS. Laparoskopinė cholecistektomija. Skiriami šeši pagrindiniai LC etapai: 1. Pneumoperitoneumo sudarymas ir pirmojo troakaro įkišimas; 2. Troakarų, skirtų manipuliacijoms, įkišimas; 3. Pokepeninio tarpo anatominių struktūrų identifikavimas; 4. A.cystica ir d.cysticus nustatymas, preparavimas ir perkirpimas; 5. Tulžies pūslės išlaisvinimas iš jos guolio; 6. Tulžies pūslės ir troakarų ištraukimas iš pilvo ertmės. LC technika: 1. Pneumoperitoneumo sudarymas ir pirmojo troakaro įkišimas (laparoskopijos etapas): 1.2. Vereso adatos įdūrimas:patikrinus techninę Vereso adatos būklę atliekamas pjūvis virš arba žemiau bambos; kairiąja ranka pakeliama pilvo sienelė, o dešiniąja laikant Vereso adatą ji duriama vertikaliai per visus pilvo sienelės sluoksnius, kuriuos perdūrus ir atsidūrus laisvoje pilvo ertmėje pasigirsta adatos apsauginio mechanizmo spragtelėjimas;CO2 dujos į pilvaplėvės ertmę leidžiamos tik įsitikinus teisinga Vereso adatos smaigalio padėtimi, pradžioje mažiausiu greičiu (1 l/min); laipsniškai didėjantis intraabdominalis slėgis, perkusinio kepenų duslumo išnykimas ir taisyklinga pilvo simetrija patvirtina, kad Vereso adatos padėtis yra teisinga; CO2 dujos leidžiamos iki intraabdominalinis slėgis pasieks 12 - 14 mmHg.1.3. Pirmojo (“laparoskopinio”) troakaro įkišimas:dešiniąja ranka troakaras smeigiamas statmenai pilvo sienos atžvilgiu, o kairiąja ranka pakeliama pilvo sienelė taip, kaip ir duriant Vereso adatą; smeigiama atsargiai gręžiamais judesiais ir kontroliuojant jo penetracijos gylį;pradūrus pilvo sienelę pasigirsta dujų šnypštimas; ištraukiama troakaro šerdis, prie troakaro dujų čiaupo prijungiamas vamzdelis, per kurį pučiamas CO2;per pirmąjį troakarą įkišamas laparoskopas, sujungtas su videokamera. 2. Likusių (“darbinių”) troakarų įkišimas:standartinis troakarų skaičius - trys;pilvo sienelė troakarų įkišimo vietose peršviečiama, o patys troakarai duriami statmenai pilvo sienelei, stebint priekinės pilvo sienos vidinę pusę laparoskopu, saugant vidaus organus nuo sužalojimo;antrasis troakaras (10 mm Æ) įkišamas atstumo tarp bambos ir krūtinkaulio galo vidurinio bei viršutinio trečdalių riboje kiek į dešinę nuo vidurinės linijos (paramedialiai); duriant šį troakarą reikia saugotis nepažeisti kepenų, skrandžio ar apvaliojo kepenų raiščio (lig. teres hepatis);trečiasis troakaras (5 mm Æ) įkišamas ties priekine pažastine linija (l.axillaris anterior) 5 cm žemiau šonkaulių lanko; ketvirtas troakaras (5 mm Æ) įkišamas ties vidurine raktikaulio linija (l.medioclavicularis) 3 cm žemiau šonkaulių lanko; šioje vietoje galima pažeisti viršutinę pakrūtinio arteriją (a. epigastica sup.); teisingai pasirinktas troakarų išdėstymas tarpusavio atžvilgiu labai svarbus sėkmingai operacijos eigai. 3. Pokepeninio tarpo anatominių struktūrų identifikavimas: tulžies pūslės dugnas suimamas spaustuku ir keliamas ant kepenų diafragminio paviršiaus, kartu keliamos kepenys; esant suaugimams tarp tulžies pūslės ir gretimų organų (taukinė, dvylikapirštė žarna, storosios žarnos kepeninis kampas) perkerpami, kadangi jie trukdo pakelti į viršų kepenis ir atidengti pokepeninį tarpą; 4. Pokepeninio tarpo anatominių struktūrų identifikavimas spaustuku, įkištu pro ketvirtą troakarą, sugriebiama tulžies pūslė kaklelio srityje ir atitraukiama į šoną, atsidengia ir išryškėja Kalio trikampio kraštinės (tulžinė arterija, bendrasis kepenų latakas, tulžies pūslės latakas).Identifikuojamas Kalio trikampis (a.cystica, d.choledochus, d.cysticus). A.cystica ir d.cysticus nustatymas, preparavimas ir perkirpimas:per troakaro spindį redukuojančią movą į pilvo ertmę įkišamas instrumentas, skirtas preparavimui- preparuojama nuo tulžies pūslės sąsmaukos BTL kryptimi, įkirpus pradžioje vidurių pilvaplėvę ir "žingsnis po žingsnio" iš aplinkinių audinių atskiriant tulžies pūslės lataką; D.cysticus išdalinimas iš aplinkinių audinių; ant d.cysticus uždedamos kabutės, priešingu atveju atliekama cholangiografija operacijos metu per įkirptą d.cysticus įkišus cholangiografinį kateterį; Įtariant tulžies latakų akmenligę daroma cholangiografija operacijos metu, per įkirptą d.cysticus įkištas cholangiografinis kateteris; pirmoji kabutė ant d.cysticus dedama maksimaliai arčiau tulžies pūslės kaklelio, o kitos arčiau BTL, tačiau taip, kad susidarytų audinių voliukas; d.cysticus perkerpame tarp pirmos ir antros kabučių; D.cysticus perspaustas kabutėmis ir tarp kabučių perkirptas. spaustuku suėmus už perkirpto latako bigės ir traukiant pūslės kakliuką į dešinę pusę įtempiama a.cystica;arterija preparuojama iš aplinkinių audinių panašiai kaip pūslės latakas, o įsitikinus, jog tai iš tikrųjų šis darinys, uždedamos trys kabutės ir tarp jų perkerpama.5. Tulžies pūslės išlaisvinimas iš jos guolio:spaustuku traukiant tulžies pūslės kakliuką įtempiama pilvaplėvė, dengianti tulžies pūslę šalia kepenų sluoksniai, kurie perkerpami žirklėmis arba kabliuku; pradžioje patogiausia perskirti pilvaplėvę ties kairiuoju tulžies pūslės kraštu, kadangi tai leidžia patraukti pūslės kakliuką į kairę pusę ir perskirti pilvaplėvę ties dešiniuoju pūslės kraštu, o keliant tulžies pūslės kaklą į viršų "žingsnis po žingsnio" nuo kepenų atskiriama visa tulžies pūslė;paskutinis audinių tiltelis tarp tulžies pūslės dugno ir kepenų viršutinio krašto perkerpamas žirklutėmiskruopščiai apžiūrimas tulžies pūslės guolis ir elektrokoaguliuojant stabdomas kraujavimas; kraujo krešuliai ir skystis, esantis dešiniajame lateraliniame kanale, virš ir po kepenimis išsiurbiamas, o pokepeninis tarpas drenuojamas per trečią troakarą į pilvo ertmę įkišus dreną. 6. Tulžies pūslės ir troakarų ištraukimas iš pilvo ertmės: tulžies pūslė iš pilvo ertmės traukiama per pirmojo troakaro angą;spaustuku su dantukais tvirtai suimama tulžies pūslė už kaklelio ir stebint monitoriaus ekrane priartinama prie troakaro ir ištraukiama iš pilvo ertmės; troakarai ištraukiami stebint monitoriaus ekrane; įsitikinama ar nekraujuoja iš punkcinio kanalo; 9 kl. TULŽIES LATAKŲ OPERACIJOS. 10 kl. MECHAN GELTOS CHIRURG. GYD. 11 kl. GASTRODUODEN. OPŲ CHIRURG. GYD. Indikacijos chirurginiam gydymui: 1. Opos prakiurimas; 2. Stenozė; 3. Kraujavimas; 4. Neefektyvus ilgalaikis medikamentinis gydymas. Chirurginis gydymas skirstomas į etiopatogenezinį ir opos komplikacijas likviduojantį. Etiopatogenezinėmis operacijomis (remiantis venostazės teorija) laikomos tos, kurios veikia ulcerogeninę zoną ir skrandžio sekrecinę funkciją. Prof A. Bubnio sumodeliuotos šios operacijos: 1. Visos ulcerogeninės zonos pašalinimas ir skrandžio sekrecinės funkcijos korekcija. Šios operacijos metu atliekama antrumektomija (šalinama visa ulcerogeninė zona), o skrandžio sekrecinė funkcija koreguojama vagotomija (selektyvia proksimaline arba kamienine). Operacija tinkama visų lokalizacijų opoms. Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto tik 0,7% ligonių. 2. Dalies ulcerogeninės zonos pašalinimas ir skrandžio sekrecinės funkcijos korekcija. Esant dvylikapirštės žarnos opai, dvylikapirštės žarnos ulcerogeninė zona koreguojama atliekant pilioroduodenoplastiką, o skrandžio sekrecinė funkcija – vagotomija (selektyvia proksimaline arba kamienine). Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto 10,4% ligonių. Pilioroduodenoplastikos metu šalinant opą, kartu su mažąja kreive išpjaunama dalis dvylikapirštės žarnos priekinės ir užpakalinės sienelės. Esant skrandžio kūno opai dalis skrandžio skrandžio ulcerogeninės zonos koreguojama atliekant segmentinę skrandžio rezekciją, o skrandžio sekrecinė funkcija – selektyvia proksimaline vagotomija. Pooperaciniai opų recidyvai išsivysto 13% ligonių. Opos komplikacijas likviduojantis chirurginis gydymas gali būti: 1. Prakiurusios opos užsiūvimas atliekant laparotomiją ar laparoskopiškai. Laparoskopiškai opas užsiūti galima kai: a. ligonis neturi ilgos opinės anamnezės; b. Opa neviršija 1,0 cm; c. Praėjus ne daugiau nei 24 val. nuo opos prakiurimo pradžios; d. Ne vyresniems kaip 50 metų ligoniams. 2. Esant kraujavimui iš opos galimas: a. endoskopinis kraujavimo stabdymas – aplink opą injekuojant fiziologinio–andrenalino tirpalo ar papildomai etilo alkoholio, etoksisklerolio; b. opos ekscizija. Jei yra didelė pakartotinio kraujavimo tikimybė po endoskopinės hemostazės arba kraujavimo nepavyksta sustabdyti endoskopiškai, būtina operacija, kurios metu pašalinama opa. 12 kl. VAGOTOMIJŲ BŪDAI. 13 kl. OPERACIJOS SKRANDŽIO VĖŽIO ATVEJAIS. Operacijos skirstomos į radikalias ir paliatyvias. 1) Radikalios: standartinės skrandžio vėžio operacijos yra totalinė gastrektomija (Jejunojejunostomija galas į šoną. 2. Nuvedamosios jejunum kilpos fiksavimas storosios žarnos pasaite pav.) arba subtotalinė skrandžio rezekcija (šalinami du trečdaliai skrandžio) su D2 limfonodektomija. Paprastai skrandžio subtotalinė rezekcija atliekama Billroth I būdu, žarnyno vientisumą atstatant suformavus gastroduodenoanastomozę. Tačiau tais atvejais, kai tai padaryti būna sunku dėl didelio audinių tempimo, atliekama skrandžio rezekcija Billroth II būdu, žarnyno vientisumą atstatant suformavus gastrojejunoanastomozę. Atliekant rezekcinę skrandžio vėžio operaciją kartu šalinamos abi taukinės ir limfonodektomija. Operacijos apimties parinkimas priklauso nuo naviko lokalizacijos ir augimo pobūdžio pagal Laureno klasifikaciją. Esant difuziniam naviko augimo tipui, rezekcija atliekama 10 cm virš matomos naviko ribos, esant mišriam tipui – 7–8 cm, esant žarniniam tipui – pakanka 5–6 cm. Distaliai visais atvejais siūloma rezekuoti 2 cm dvylikapirštės žarnos, žemiau pylorus. 2) Paliatyvios operacijos: šiuo metu, esant išplitusiam skrandžio vėžiui, kai įmanoma siūloma atlikti paliatyvias rezekcines operacijas, kurios, neprailgina gyvenimo trukmės, tačiau pagerina gyvenimo kokybę ir leidžia išvengti tokių komplikacijų kaip kraujavimas, naviko prakiurimas, stenozė. Atliekant paliatyvią rezekciją, limfmazgiai nešalinami. 1) Gastrojejunostomija, 2) Ezofagogastrojejunostomija, 3) Gastrostomija, 4) Stentavimas (per stemplę vamzdis į skrandį). 14 kl. PAGR STOROJO ŽARNYNO OPERAC. METODAI. Radikalios: Aklosios ir gaubtinės žarnos vėžio operacijų metodai: Dešinioji hemikolektomija. Atliekama esant caecum ir colon ascendens vėžiui. Šalinama caecum, coclon ascendes, 1/3 colon tranversum ir 10-15 cm distalinės ileum dalies. Perišamos a.ileocolica, a.colica dextra kamienai bei a. colica media dešinioji šaka. Išplėstinė dešinioji hemikolektomija. Atliekama flexura coli dex. ir dešinio 1/3 colon transversum vėžio atveju. Čia papildomai perišama a.colica media. Šalinama caecum, coclon ascendes, colon tranversum kartu su pasaitu. Skersinės žarnos rezekcija. Atliekama esant colon transversum vidurinio 1/3 vėžio atveju. Šalinama visa colon transversum ir omentum major. Perrišama a.colica media prei pat a. mesenterica superior. Kairioji hemikolektomija. Atliekama esant flexura coli sinistra, colon descendens ir proksimalinio 1/3 colon sigmoideum vėžio atveju. Šalinama colon transversum iki a. colica media, colon descendens ir proksimalinis 1/3 colon sigmoideum. Perrišama a.colica sinistra. Išplėstinė kairioji hemikolektomija. Atliekama esant distalinio colon transversum ar flexura coli sinistra vėžio atveju. Pašalinama visa colon transversum, colon descendens ir dalis colon sigmoideum. Paliatyvios: 1) Storosios žarnos fistulė – daroma, kai yra žarnyno ūminis nepraeinamumas, navikai, opinis kolitas, storosios žarnos pažeidimas. Kolostomiją galima daryti įvairiose storosios žarnos vietose – aklojoje žarnoje (cecostomia), skersinėje gaubtinėje (transversostomia), riestinėje (sigmostomia), 2) Apeinamosios anastomozės – kai storosios žarnos piktybinis procesas yra įsigalėjęs ir nėra galimybių padaryti radikalią operaciją, pvz, ileotransversostomia, transversotransversostomia, sigmotransversostomia, 3) Dirbtinė išangė. Tiesiosios žarnos vėžio gydymas; -Operacinis (viršutinio tiesiosios žarnos trečdalio vėžys, T1 ir T2 kitų tiesiosios žarnos dalių vėžiai.).- Ikioperacinė spindulių terapija + operacinis (apatinio ir vidurinio trečdalio tiesiosios žarnos vėžiai). -Kompleksinis - Ikioperacinė spindulių terapija + operacinis + adjuvantinė chemoterapija. Aukšta priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (intraperitoninė). Atliekama tiesiosios žarnos dalies esančios virš ampulės (intraperitoninės) vėžio atveju. Siūlomi keli kraujagyslių perrišimo variantai (aa. sigmoidei ir a. rectalis superior, a. mesenterica inferior žemiau a. colica sinistra arba a. mesenterica inferior aukščiau a. colica sinistra). Pašalinamos colon sigmoideum ir intraperitoninė rectum dalis. Žema priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (ektraperitoninė). Daroma, kai navikas yra viduriniame tiesiosios žarnos trečdalyje. Kolorektalinė anastomozė formuojama specialaus cirkuliarinio mechaninio siuvimo aparato pagalba. Labai žema tiesiosios žarnos rezekcija. Daroma kai navikas yra apatiniame tiesiosios žarnos trečdalyje. Anastomozė siuvama iš tarpvietės pusės. Tam kad apsaugoti žarnas anastomozes nuo galimo siūlių nelaikymo daromos taip vadinamos prevencinės enterostomos. Tuomet išmatos pro anastomozę neina. Reikalinga dar viena operacija po 2-3 mėn. Tiesiosios žarnos ekstirpacija. Daroma kai techniškai neneįmanoma suformuoti žemos anastomozės. Šalinama visa tiesioji žarna su analiniu rauku irdalimi m. levator ani. Tiesiąją žarną tausojančios operacijos. Jos atliekamos esant T1 navikams ir gerai diferencijuotiems T2 navikams neesant metastazių paraektaliniuose limfmazgiuose: -Transanalinė naviko ekscizija. -Endoskopinė. 15 kl. KEPENŲ OPERACIJŲ PRINCIPAI. 16 kl. KASOS LIGŲ CHIRURG. GYDYMAS. Radikalūs ir minimaliai invaziniai infekuotos kasos nekrozės chirurginio gydymo būdai: Radikalūs: Operacijų technika: Atviras būdas: nekrozektomija, drenuojama, tamponuojama ir suformuojama laparostoma, Pusiau atviras būdas: įsiuvamas užtrauktukas (kas 24 – 48 val. daromos relaparatomijos), Uždaras būdas: nekrozektomija, drenuojama bursa omentalis, Duglaso ertmė, taikomas pastovus bursa omentalis plovimas. Minimaliai invaziniai infekuotos kasos nekrozės chirurginio gydymo būdai: 1. Jei kasos nekrozė apima ne daugiau kaip 30% kasos audinio ir yra susiformavęs pūlinys, tai efektyvus ir sonoskopinis tokio pūlinio drenavimas. 2. Jei kasos nekrozė apima 30–50% kasos audinio ir yra susiformavusi kasos pseudocista kurios skersmuo didesnis nei 8 cm., o nuo susirgimo pradžios praėjo daugiau nei 4 savaitės, tai galima laparoskopine pseudocystogastrostomija ir nekrozektomija arba mini laparotomija bei pseudocystojejunostomija su video asistuojančia nekrozektomija. 3. Nekrozei lokalizuojantis kasos uodegos srityje galimos ir translumbalinė retroperitoneoskopija ir nekrozektomija. Radikalios rezekcinio tipo operacijos: 1. Esant kasos galvutės tumorui – piliorus išsauganti pankreatoduodeninė rezekcija (Traverso Longmire) (3 pav.) su D2 limfonodektomija arba pankreatoduodeninė rezekcija (Whipple) (4 pav.) su D2 limfonodektomija. Pankreatoduodeninės rezekcijos Whiple metu kartu su kasos galva, dvylikapiršte žarna šalinama ir skrandžio antralinė dalis. 2. Kasos kūno tumorui – kasos segmentinė rezekcija su D2 limfonodektomija; 3. Kasos uodegos tumorui – kasos distalinė rezekcija su D2 limfonodektomija. Paliatyvios operacijos: 1. Hepatikojejunostomija; 2. Hepatikojejunostomija ir gastrojejunostomija; 3. Gastrojejunostomija; 4. Endoskopinis bendrojo tulžies latako stentavimas. CISTOS: Radikalus ir paliatyvus. Pačios cistos gali buti tikrosios ir netiktrosios (pseudocistos). Tikrosios cistos, jeigu galima, ekstirpuojamos, jų guoliai drenuojami ir tamponuojami. Pseudocistos gali būti marsupializuojamios – atvertų cistų kraštai įsiuvami į pilvo sieną - ir drenuojamos. Tai išorinis kasos cistos drenavimo būdas. Tačiau taip drenuojama retai. Dažniausiai taikomas vidinis pseudocistų drenavimas – jų spindis sujungiamas su žarnynu. Pagal tai, kur lokalizuojasi cista, ji gali buti sujungta su tuščiąja žarna (cystojejunostomia), su 12-e arba skrandžiu. 17 kl. ENDOSKOPINĖ CHIRURGIJA. 18 kl. INTERVENSINĖ SONOSKOPIJA. 19 kl. MINIMALIŲ INVAZIJŲ CHIRURGIJA. Šios technologijos tapo labai populiarios dėl savo pigumo, žemo sergamumo ir gali būti naudojamos ambulatorineme gydyme. Paliginus su atviromis chirurginėmis operacijomis, navikų recidyvai gali būti gydomi būtent šiomis naujasniomis terapijomis: 1) radiodažnuminė destrukcija, 2) mikrobanginė destrukcija, 3) destrukcija lazeriu, 4) kriodestrukcija, 5) destrukcija etanoliu, 6) chemoembolizacija. Nors kai kurios iš šitų technologijų reikalaus atviros chirurginės operacijos, daugumai iš jų galima panaudoti laporoskopinį arba perkutaninį su minimalia rizika operaciją. 1)- Radiodažnuminė destrukcija (RD), mikrobanginė ir lazerio destrukcija visos jos sukelia audinių mirtį per hiperterminį sužalojimą. RD sukelia šiluminį sužalojimą deka elektrinės srovės kaitaliojimui 460-500 kHz diapazone. Tolesnė joninė agitacija aplinkiniuose audiniuose sukelia frikcinį aukštą temperatūrą, kuri plinta į išorę nuo elektrodo per laidumą; 2)- Šiluminė koaguliacija apima mikrobangų naudojimą, kad sukelti kraštutinai aukštą ir greitą (2450MHz) elektrinį lauką, kuris sukelia vandens molekulių kaitaliojimą. Nors mikrobangų naudojimo metodas sunaikinti audinį ne naujas, didžiulė klinikinė patiris šalinant kepenų navikus šiuo metodų atėjo iš Japonijos. Perkutaninė mikrobanginė destrukcija pirma karta buvo panaudota, kaip papildinys kepenų biopsijai 1986 metais. Nuo to laiko, šis metodas naudojamas kepenų navikams naikinti. Panašu kaip ir su RD, mikrobanginė destrukcija (MB) susidaro iš elektrodų adatos, kuri talpinama į naviką-taikinį, vadovaujant UG. Kiekviena destrukcija irgi sukelia hiperechoinį regioną aplink adatą. Skirtingai nuo RD, čia naudojami neįtraukiami dantukai ir šitas metodas daug trumpesnis. Dėl to laukiamas rezekcijos diametras mažesnis negu gydant RD ir laipsnis truputi didesnis negu 2 cm. 3)- Paskutinės hiperterminės destrukcijos technika naudoja aliuminio natrio neodymino granato lezerį (Nd YAG), kad suteikti kraštutinai aukštą energijos apšvietimą pažeidimo taikinyje. Šviesa toliau išsiskeidžia audinių ribose ir konvertuojasi, kad pakelti temperatūrą. Optinės skaidulos įdėtos į naviką per perkutaninį adatą. Daugkartinės skaidulos gali būti įdėtos į naviką su reguliariais atskirtais intervalias, kad padidinti nekrozės plotą. Tai leidžia 6-7 cm. nekrozės plotas, kai visos skaidulos sužadintos vienu metu. 4)- Tai yra šiluminis audinių pažeidimas per atšalimą. Kriodestrukcija naikina audinius, po truputį atvėsinant per zondą per kurį kriogenas plintamas. Ląstelių mirtis atsiranda dėl tiesioginio atšalimo, ląstelės baltymų denaturacijos, ląstelės membranos nutrūkimo, dehidratacijos ir išeminės hipoksijos. Nors įšaldymas sukelia didelius pašalinimus, pati procedūra reikalauja bendros anestezijos ir laporotomijos, kad įdėti zondą. 5) - Perkutaninė etanolio injekcija (PEI) - tai vienas iš pagrindinių klinikinių patirčiu. Šis metodas labai paprastas naudojime ir labai nebrangus. PEI atliekama, naudojant gryno alkoholio perkutaniška injekcija per adatą į naviką. Ši injekcija sukelia nekozę dėl ląstelių dehidratacijos ir audinių išemijos kuri sukeliama dėl kraujagyslių trombozės. 6) - Šis metodas unikalus tuo, kad jame terapeutinis agentas pateikiamas ne per adatą, kuri yra navike, o per kateterį, kuris patalpinamas į kepenų arteriją. Toks metodas pagristas tuo, kad kepenų malignizacijos, skirtingai nuo normalių kepenų, gauna didesnį kraujo aprūpinimą per kepenų arteriją. Terapeutinio agento pateikimas tiesiai į naviką per kepenų arteriją ir naviko prailgintas veikimas agentu per embolozaciją, gali žymiai padidinti vaisto koncentracija naviko ribose palyginus su sistemine infuzija. 20 kl. PERITONITO CHIRGINIS GYDYMAS. Ligoniui daroma inhaliacinė intubacinė narkozė. Kai žinoma peritonito priežastis, pilvo ertmė atveriama atitinkamu pjūviu, o kai nežinoma, – viduriniu pilvo sienos pjūviu. Kai operuojama dėl pooperacinio peritonito, pjūvis priklauso nuo praėjusio laiko po pirmosios operacijos. Operuojant kartotinai pirmąją ir antrąją savaitę, išardoma pilvo sienos siūlė. Vėliau geriau daryti naują pjūvį. Apžiūrėti pilvaplėvės ertmės organus reikia labai atsargiai ir švelniai. Negalima jų traumuoti, ištraukti iš pilvaplėvės ertmės. Operacijos apimtis turi būti kuo mažesnė, bet kuo efektyvesnė. Reikia likviduoti peritonitą sukėlusią priežastį. Kai to padaryti neįmanoma, židinys drenuojamas ir izoliuojamas tamponais. Iš pilvaplėvės ertmės būtina išvalyti pūlius, patekusį žarnų turinį. Reikia apžiūrėti subdiafragminį, subhepatinį, parakolinius ir tarpžarninius tarpus, užpūslinę ar užgimdinę įdubą ir pašalinti ten susirinkusį eksudatą bei pūlius. Pilvaplėvės ertmė gausiai plaunama steriliu šiltu 0,9% natrio chlorido, Ringerio ar chlorheksidino 0,02% vandeniniu steriliu tirpalais; į ją pilama antibiotikų. Kartotinai operuojant, kartais nustatomas apsiribojęs tarpžarninis pūlinys. Jį atveriant, reikia stengtis neužteršti laisvos pilvaplėvės ertmės. Todėl pūlinio sritis atskiriama marlinėmis skarelėmis. Pūlinys atsargiai atveriamas, pūliai išsiurbiami siurbliu. Reikia saugoti tarpžarnines sąaugas aplink pūlinį. Pūlinio ertmė drenuojama ir tamponuojama. Marlinės skarelės, kuriomis buvo atskirta pūlinio sritis nuo laisvos pilvaplėvės ertmės, pakeičiamos kitomis. Pastarosios paliekamos 6 – 7 dienoms, kad susidarytų pūlinio kraštų sąaugų su sienine pilvaplėve ir pūlinio ertmė atsiskirtų nuo laisvos pilvaplėvės ertmės. Pilvo siena iki marlinių skarelių ir dreno užsiuvama. Gana efektyvus yra pūlinio ertmės plovimas. Tam tikslui pūlinio ertmėje paliekami drenai: vienas plonas – lašinti steriliam 0,9% natrio chlorido ar Ringerio tirpalui, o antras storas – nuolatiniam siurbimui. Taip gydomą ligonį reikia kruopščiai prižiūrėti, nes, sutrikus siurbimui, skystis iš pūlinio ertmės gali patekti į laisvą pilvaplėvės ertmę arba į retroperitoninius audinius. Jei operuojant buvo nustatytas difuzinis, totalinis, peritonitas, po diafragma abiejose pusėse, mažajame dubenyje ir peritonito šaltinio vietoje paliekami minkšti drenai, kurių išoriniai galai ištraukiami pro atskirus mažus pilvo sienos pjūvius išorėn. Reikia žiūrėti, kad drenai nespaustų stambių kraujagyslių arba žarnų anastomozių. Žarnos iš priekio tvarkingai uždengiamos taukine. Pilvo siena užsiuvama. Drenai sujungiami su plastmasiniais (latekso) maišeliais arba buteliais. Po kelių dienų, kai labai sumažėja išskyrų, drenai sutrumpinami iki odos paviršiaus, o po 10 – 14 dienų ištraukiami.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!