Virusiniai encefalitai

Virusiniai encefalitai ir encefalomielitai Encefalitu vadinamas galvos smegenų parenchimos uždegimas. Jeigu kartu su smegenų parenchima pažeidžiami ir dangalai, toks sindromas vadinamas meningoencefalitu. Nugaros smegenų uždegimas vadinamas mielitu. Jeigu tuo pačiu metu pažeidžiamos galvos, nugaros smegenys ir dangalai, liga vadinama meningoencefalomielitu. Dauguma virusų turi tropizmą tiktai į smegenų dangalus, sukelia jų uždegimą (meningitą), o pačių smegenų parenchimos ląstelių nepažeidžia. Rečiau virusai be dangalų pažeidžia ir patį smegenų audinį, sukeldami lengvo, difuzinio meningoencefalito sindromą. Ir tik nedaugelis virusinių CNS infekcijų pasireiškia dominuojančiu smegenų parenchimos pažeidimu – encefalitu. Kadangi smegenų audinys yra ypatingai jautrus metaboliniams pokyčiams, po pažeidimo atsistato labai lėtai ir dažniausiai nevisiškai, todėl CNS infekcijos, pasireiškiančios encefalitu, yra pačios svarbiausios. Etiologija. Virusinių encefalitų sukėlėjai pateikti “Virusinių meningitų” skyriaus 1 ir 2 lentelėse. Epidemiologija pateikta atitinkamus sukėlėjus aprašančiuose skyriuose. Patogenezė ir patologija. Virusų patekimo į CNS keliai ir būdai aprašyti “Virusinių meningitų” skyriaus poskyryje „Patogenezė“. Patekę į smegenų parenchimą, virusai plinta iš ląstelės į ląstelę ir tarpląsteliniais tarpais. Smegenų uždegimo pobūdis priklauso nuo konkretaus viruso neurotropizmo ir neurovirulentiškumo (1 lentelė). Be įvairių virusų savybių, encefalito vystymuisi labai svarbūs ir tam tikri žmogaus faktoriai – amžius, lytis, imuninės sistemos būklė, genetiniai veiksniai. Pagal patogenezę virusiniai encefalitai skirstomi į pirminius (dažniausiai vadinamus ūminiais) ir poinfekcinius. Pirminiai encefalitai išsivysto dėl tiesioginio viruso poveikio – virusas patenka į smegenų lasteles, jose dauginasi, todėl ląstelės žūsta arba sutrikdoma normali jų veikla, aplink pažeistas ląsteles vystosi nespecifinis ir specifinis uždegiminis-imuninis atsakas. Pirminių virusinių encefalitų metu pažeidžiama pilkoji smegenų medžiaga, mikroskopiškai tiriant nustatoma uždegiminių ląstelių, dažniausiai limfocių infiltracija smegenų parenchimoje ir aplink kraujagysles bei neuronofagija. Tokio pobūdžio encefalitus sukelia pasiutligės, herpes simplex, arbovirusai ir kt. Poinfekciniai encefalitai ir encefalomielitai kyla ne dėl tiesioginio viruso poveikio, bet dėl sisteminės virusinės infekcijos sukeltų imunologinių pakitimų – imuninės reakcijos į smegenų audinį, ypač mielino bazinį proteiną. Šių infekcijų metu virusų pačioje smegenų parenchimoje nebūna. Poinfekcinių encefalomielitų metu pažeidžiama baltoji medžiaga, mikroskopiškai tiriant nustatoma demielinizacija ir uždegiminiai pakitimai aplink smulkiąsias venas. Poinfekciniai encefalomielitai prasideda praėjus vienai-dviems savaitėms po sisteminės virusinės infekcijos. Poinfekciniai encefalitai ir encefalomielitai, sukelti karvių raupų, tymų ir raudonukės virusų, iki visuotinės vakcinacijos prieš raupus pabaigos ir vakcinacijos prieš tymus ir raudonukę pradžios sudarydavo daugiau nei 1/3 visų virusinių encefalitų. Šiuo metu poinfekciniais encefalomielitais sergama žymiai rečiau, JAV jie sudaro tik 10-15% virusinių encefalitų. Klinika. Encefalitui būdingas karščiavimas ir įvairūs smegenų parenchimos pažeidimo simptomai. Beveik visada encefalito metu būna sąmonės sutrikimai (vangumas, mieguistumas, dezorientacija, stuporas ar koma), dažnai - traukuliai. Būdingi encefalito požymiai yra tremoras, nevalingi judesiai, koordinacijos, kalbos sutrikimai, galvos nervų pažeidimas, hemiparezės. Neretai nustatomi sustiprėję sausgysliniai refleksai arba patologiniai refleksai. Jeigu pažeidžiama pagumburio ir hipofizės sritis, gali būti hipotermija, hipertermija ar poikilotermija, antidiuretinio hormono sintezės sutrikimas. Mąstymo, elgesio, asmenybės pakitimai, miego ir emocijų sutrikimai taip pat būdingi encefalitui. Dažniausiai kartu būna galvos skausmas ir padidinto intrakranijinio slėgio požymiai – pykinimas ir/arba vėmimas. Nugaros smegenys virusinių CNS infekcijų metu pažeidžiamos žymiai rečiau nei galvos, išskyrus poliomielito virusą, kuris turi tropizmą į nugaros smegenų priekinių ragų motorinius neuronus ir yra tipiškas mielito sukėlėjas. Dažniausi mielito požymiai yra vangios periferinės galūnių parezės, susilpnėję sausgysliniai refleksai, mažojo dubens organų inervacijos sutrikimai. Žymiai rečiau nustatomi segmentinio ar laidinio tipo jutimo sutrikimai ar spastinės parezės. Pirminių virusinių encefalitų ir poinfekcinių encefalitų/encefalomielitų klinika iš esmės nesiskiria, tačiau pastariesiems būdingi prieš 5 dienas – 3 savaites buvę virusinės kvėpavimo takų, bėriminės ar žarnyno infekcijos požymiai. Encefalitiniai požymiai poinfekcinio encefalomielito metu gali būti intensyvesni ir sunkesni nei sergant ūmiu virusiniu encefalitu, tačiau poinfekciniai encefalomielitai dažniausiai baigiasi visišku pasveikimu. Pirminių virusinių encefalitų mirtingumas yra didesnis nei poinfekcinių: 2/3 mirusiųjų nuo virusinių encefalitų mirties priežastimi yra pirminiai, 1/3 – poinfekciniai encefalitai. Įvairiems virusams būdingi skirtingi encefalito požymiai, priklausantys nuo viruso tropizmo į tam tikras CNS ląsteles, darinius arba sritis (1 lentelė), bei lydinčius patologinius požymius kitose sistemose ir/ar išskirtinius epidemiologinius faktorius. Visi šie požymiai padeda nuspėti galimą etiologiją, tačiau ją patvirtinti galima tik virusologiniais tyrimais. Ūmūs virusiniai encefalitai ir mielitai. Patys svarbiausi ūmių virusinių encefalitų sukėlėjai yra HSV1 ir arbovirusai, kurie šiame skyriuje aprašyti atskirai. Kelios dešimtys kitų virusų taip pat gali sukelti ūmius virusinius encefalitus, tačiau jie dažniausiai yra lengvesni, lyginant su herpetiniu ir arbovirusiniais encefalitais, retesni, jų mirtingumas žymiai mažesnis, o liekamieji reiškiniai nustatomi pavieniais atvejais. Enterovirusai dažniausiai sukelia meningitą; mažiau nei 3% enterovirusų sukeltų CNS infekcijų pasireiškia encefalitu arba meningoencefalitu, kuris dažniausiai būna difuzinis, labai retai – židininis, primenantis HSV1 encefalitą. Sunkų meningoencefalitą enterovirusai dažniausiai sukelia naujagimiams ir žmonėms, sergantiems agamaglobulinemija. Agamaglobulinemija yra sunkaus enterovirusinio meningoencefalito rizikos veiksnys todėl, kad imunitete prieš enterovirusus, skirtingai nuo kitų virusinių infekcijų, svarbiausią vaidmenį vaidina humoralinis, o ne ląstelinis imunitetas. Agamaglobulinemijos metu enterovirusinis meningoencefalitas būna lėtinis, maždaug pusei sergančiųjų kartu su dermatomiozitą primenančiu sindromu, trunka keletą metų ir dažniausiai baigiasi letaliai. Jeigu nėščioji suserga enterovirusine infekcija paskutinėmis nėštumo dienomis ir vaisius užkrečiamas intrauteriniškai, pirmieji ligos požymiai naujagimui atsiranda jau pirmą-antrą gyvenimo dieną, liga pasireiškia meningoencefalitu, kurio mirtingumas siekia 74%, o 10% išgyvenusiųjų lieka invalidizuojančios pasekmės. Intrauteriniškai užkrėstiems naujagimiams enterovirusinė infekcija pasireiškia daugybiniu organų pažeidimu: be CNS uždegimo, išsivysto hepatitas ir kepenų nekrozė, mioperikarditas, nekrozuojantis enterokolitas. Naujagimiams iki 2 savaičių amžiaus, užsikrėtusiems po gimimo, pagrindiniai enterovirusinio meningoencefalito simptomai yra karščiavimas, vėmimas, anoreksija, vangumas, mieguistumas, odos bėrimas ir viršutinių kvėpavimo takų kataro požymiai. Kartais nustatomas sprando rigidiškumas ar papūstas momenėlis, židininiai simptomai būna retai. Ūmus diseminuotas encefalitas išsivysto 0,1-0,2 vėjaraupiais sergančių asmenų. Liekamieji reiškiniai (parezės, psichinis atsilikimas, traukuliai) po šios ligos būdingi 12-15 persirgusiųjų, nors šių duomenų, kaip ir mirtingumo (0-35), tikslumas abejotinas dėl skirtingose studijose taikytų nevienodų pacientų atrankos ir ligos etiologinės diagnostikos kriterijų. Encefalitas yra reta, bet sunki herpes zoster komplikacija. Jo išsivystymo rizikos faktoriai yra senyvas amžius ir imunodeficitas. Klinika jokių patognominių požymių neturi. Mirtingumas 4-25, liekamieji reiškiniai (dažniausiai parezės) 30 persirgusiųjų. Dėl tiesioginio smegenų kraujagyslių endotelio pažeidimo VZV gali sukelti granuliomatozinį angiitą, lydimą trombozės ir išeminio ar hemoraginio insulto. Šis sindromas dažniausiai lydi herpes zoster ophtalmicus, žymiai rečiau – kitos lokalizacijos herpes zoster. Granuliomatozinio angiito rizikos faktorius yra imunosupresija. Ligonių amžius įtakos neturi – sindromas aprašomas ir jauniems žmonėms. Granuliomatozinio angiito klinika prasideda kelių dienų - mėnesių laikotarpyje nuo herpes zoster pradžios. Neurologinė simptomatika priklauso nuo angiito lokalizacijos: herpes zoster ophtalmicus atveju dažniausiai pažeidžiama tos pačios pusės a. cerebri madia; cervikalinės srities herpes zoster lydi kraujotakos sutrikimai kamiene. Židininiai simptomai dažnai būna kartu su klasikiniais encefalito požymiais – karščiavimu, galvos skausmais. EBV gali sukelti encefalitą vaikams ir suaugusiems, dažniausiai kartu esant kitiems infekcinės mononukleozės požymiams. Dažniausi EBV encefalito požymiai yra mieguistumas, dezorientacija, traukuliai, retai – židininiai simptomai. Pagal patogenezę EBV encefalitas gali būti ūmus arba poinfekcinis. Adenovirusai ir žmogaus herpes 6 virusas kartais sukelia encefalitą vaikams; labai retai šių encefalitų išeitis būna letali. Kitų virusų sukeliamų ūmių encefalitų pagrindiniai požymiai pateikti 2 lentelėje. Pagrindinis mielito sukėlėjas yra poliomielito virusas, aprašytas atitinkamame skyriuje. Be poliomielito, mielitą dažniausiai sukelia enterovirusai, HSV2 ir VZV. Bet kurio serotipo enterovirusai (dažniausiai serotipas 71) gali sukelti mielitą, kliniškai niekuo nesiskiriantį nuo poliomielito, tačiau tokia enterovirusinės CNS infekcijos forma būna labai retai. Liga pasireiškia vangiomis asimetrinėmis galūnių parezėmis be jutimo sutrikimų, tačiau, skirtingai nuo poliomielito, jos dažniausiai gana greitai regresuoja. HSV2 būdingas sakralinės nugaros smegenų dalies pažeidimas, dažniausiai pasireiškiantis sfinkterių inervacijos sutrikimu, rečiau kitais mielito ar radikulioneurito požymiais. VZV mielitas dažniausiai pasireiškia spastine apatinių galūnių parapareze, 2/3 pacientų su sfinkterių inervacijos sutrikimu, 1/3 – laidinio ar segmentinio tipo jutimo sutrikimu. Poinfekciniai encefalitai ir encefalomielitai. Dažniausi poinfekcinių encefalomielitų sukėlėjai šiuo metu yra respiracines kvėpavimo takų infekcijas sukeliantys virusai, ypač gripo virusas, ir VZV. Specifinis poinfekcinis encefalitas, būdingas vėjaraupiams, yra ūmi smegenėlinė ataksija. Šis sindromas sudaro apie ½ vėjaraupių sukeliamų CNS pažeidimų. Smegenėlinės ataksijos dažnis siekia 1:4000 jaunesnių nei 15 metų vėjaraupiais sergančių vaikų, dažniausiai 1-5 metų amžiaus. Susirgimo pradžia ūmi, prasideda eisenos sutrikimu, progresuojančiu per kelias dienas. Be juosmens ir galūnių ataksijos, dažnai būna galvos skausmas, tremoras, dirglumas, vėmimas. Ligos trukmė 2-4 savaitės, prognozė palanki – visiškas pasveikimas. Ūmus hemoraginis leukoencefalitas yra labai reta, tačiau dažniausiai letaliai besibaigianti liga. Ši liga dažniausiai išsivysto po virusinės respiracinės infekcijos, tačiau konkretus sukėlėjas kol kas nenustatytas. Labiausiai pažeidžiama baltoji medžiaga, nors uždegimui progresuojant atsiranda ir pilkosios medžiagos pažeidimas. Ligai būdinga ūmi pradžia ir labai greitas progresavimas. Svarbiausi požymiai yra karščiavimas, greitai progresuojantis sąmonės sutrikimas, traukuliai ir židininiai simptomai. Pakitimai KT dažniausiai nustatomi jau 3-ą parą nuo simptomų atsiradimo, pažeidimas neretai būna asimetrinis. BMR nustatomi daugybiniai, poinfekciniam encefalomielitui būdingi pažeidimo židiniai smegenų pusrutulių, kamieno, nugaros smegenų baltojoje medžiagoje bei daugybinės hemoragijos. Laboratoriniai tyrimai. Likvoro tyrimas yra svarbiausias pirminių ir poinfekcinių encefalomielitų diagnostikos metodas. Virusinių encefalitų metu likvoro spaudimas dažniausiai būna nežymiai padidėjęs, vizualiai likvoras atrodo skaidrus arba kiek drumstokas. Likvore nustatoma padidėjusi citozė (dažniausiai 50-500106/l), vyraujant limfocitams. Ligos pradžioje vyraujančios likvoro ląstelės gali būti neutrofilai. Baltymo kiekis likvore būna nežymiai ar vidutiniškai padidėjęs. Neretai baltymo kiekis ligos eigoje didėja, mažėjant citozei. Gliukozės kiekis likvore būna normalus arba nežymiai sumažėjęs, laktato – normalus arba nežymiai padidėjęs. 3-5% encefalitais sergančių ligonių ligos pradžioje likvoras gali būti normalus. Maždaug 1/3 poinfekcinių encefalomielitų likvoras būna be uždeginimų pakitimų. Ūmaus hemoraginio leukoencefalito metu smegenų skystyje dažniausiai nustatoma neutrofilinė pleocitozė ir ženkliai padidėjęs baltymo kiekis. Kadangi židininę neurologinę simptomatiką, imituojančią encefalitą, gali sąlygoti smegenų augliai, abscesai ar kiti lokalizuoti dariniai smegenyse, prieš juosmeninę punkciją, norint išvengti galimos herniacijos (žr. „Bakteriniai meningitai. Diagnostika“), atliekamas akių dugno tyrimas, siekiant įvertinti padidinto intrakranijinio slėgio požymius (optinio nervo disko edema, ypač asimetrinė); neretai šių ligų ekskliudavimui prieš juosmeninę punkciją atliekama galvos smegenų KT ar BMR. Skirtingai nei meningitų metu, radiologiniai tyrimai (BMR ir KT) encefalitų diagnostikai taikomi dažnai. Pasirinkimo metodas yra BMR, nes pakitimai smegenų parenchimoje BMR pagalba aptinkami anksčiau, o jų lokalizacija nustatoma detaliau nei KT. Tyrimas BMR ypač svarbus, diferencijuojant pirminį virusinį encefalitą nuo poinfekcinio. Kadangi poinfekcinių encefalomielitų metu pažeidžiama baltoji smegenų medžiaga, tipiški pakitimai BMR yra daugybiniai hiperintensinių zonų židiniai T2 vaizduose požievio baltojoje medžiagoje dėl daugiažidininės demielinizacijos, labai primenantys išsėtinę sklerozę. EEG encefalitų metu dažniausiai registruojamas difuzinis ritmo sulėtėjimas. Kiti laboratoriniai tyrimai turi tik pagalbinę reikšmę diagnozuojant virusinius encefalitus. Leukocitų skaičius kraujyje dažniausiai būna normalus, rečiau nustatoma nedidelė leukocitozė ar leukopenija. Kartais nustatomi su CNS pažeidimu nesusiję, tačiau specifiniai įvairių virusinių infekcijų požymiai – tipiški infekcinei mononukleozei pakitimai kraujyje, padidėjęs amilazės kiekis kraujyje sergant parotitu ar alanininės transaminazės sergant enterovirusine infekcija. Etiologinė diagnostika. Dar visai neseniai virusologinės encefalitų diagnostikos “auksiniu standartu” buvo smegenų biospija ir viruso išauginimas iš smegenų bioptato. Deja, invazinis šio tyrimo pobūdis ir potenciali sunkių komplikacijų grėsmė vertė intensyviai ieškoti neinvazinių, nepavojingų, greitų, jautrių ir specifiškų tyrimo metodų. Šiuo metu daugumos encefalitų “auksiniu diagnostikos standartu” tapo virusų nukleininės rūgšties nustatymas PGR metodu likvore. Šiuo metu pasaulyje RNR arba DNR nustatymas PGR metodu likvore taikomas HSV1, HSV2, VZV, EBV, CMV, HH6, ŽIV, enterovirusų, Japoniškojo, Šv. Luiso ir Kalifornijos encefalitų diagnostikai. Vis labiau įdiegiant šį metodą į kasdieninę klinikinę praktiką, virusinių encefalitų etiologija, kurią iki šiol pavykdavo nustatyti tik 50-75% atvejų, tampa vis dažniau verifikuojama. Nukleininės rūgšties nustatymas PGR metodu likvore netaikomas poinfekcinių encefalitų ir dalies arbovirusinių encefalitų, kurie nustatomi serologiškai, diagnostikai. Deja, PGR tyrimas, išskyrus HSV1 ir ŽIV, Lietuvoje neatliekamas. Kiti virusinių encefalitų etiologinės diagnostikos metodai (viruso kultūra, antigeno testas, serologiniai tyrimai) yra analogiški virusinių meningitų diagnostikai (žr. skyriaus “Virusiniai meningitai” poskyrį “Etiologinė diagnostika” bei 1 ir 2 lenteles). Diferencinė diagnostika. Svarbiausias diferencinės diagnostikos tikslas yra atmesti kitas neurologines ligas, kurios gali pasireikšti smegenų parenchimos pažeidimo simptomais ir turi specifinį gydymą, bei ekskliuduoti ar patvirtinti herpetinį encefalitą – vienintelį virusinį encefalitą, turintį labai efektyvų antivirusinį gydymą. Virusinį encefalitą reikia diferencijuoti nuo smegenų auglio, absceso, hemoragijos, cistos, sklaidos defektų. Pagrindinis tyrimo metodas šių ligų diferenciacijai yra KT arba BMR. Encefalitą gali imituoti metaboliniai sutrikimai (hipoglikemija, uremija), intoksikacijos (medikamentai, cheminės medžiagos, Reye sindromas). Ligos, su kuriomis reikia diferencijuoti virusinį encefalitą, pateiktos ...lentelėje. Gydymas. Specifinį antivirusinį gydymą turi tik HSV1, HSV2, VZV, CMV ir ŽIV sukelti encefalitai. Standartinė acikloviro dozė -10 mg/kg 3 kartus per dieną 10-14 dienų – skiriama HSV1, HSV2, VZV sukeltų pirminių encefalitų gydymui. CMV encefalito gydymui taikomas gancikloviras (15 mg/kg 2 kartus per dieną į veną 2-3 savaites) arba foskarnetas (60 mg/kg 3 kartus per dieną į veną). Pirminis ŽIV encefalitas gydomas standartiniais antiretrovirusinių vaistų deriniais. Enterovirusų sukelti meningoencefalitai asmenims, sergantiems agamaglobulinemija, gydomi intraveniniu imunoglobulinu. Dėl galimo kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimo, sąlygoto smegenų kamieno pažeidimo, dauguma virusiniais encefalitais sergančių pacientų, ypač esant kamieninio encefalito požymiams, gydomi intensyvios terapijos skyriuje. Patogenetinės virusinių encefalitų terapijos principai niekuo nesiskiria nuo bakterinių meningoencefalitų gydymo (žr. „Bakteriniai meningitai. Patogenetinis gydymas“). Teisingas patogenetinis virusinių encefalitų gydymas yra labai svarbus, nes visiškas pasveikimas po virusinių encefalitų, neturinčių specifinio gydymo, galimas netgi pakankamai ilgai užsitęsus komai. Deksametazonas 0,15 mg/kg 4 kartus per parą į veną kartu su acikloviru gali būti skiriamas vazogeninės smegenų edemos mažinimui HSV1, HSV2, VZV encefalitų metu, tačiau jo efektyvumas nėra įrodytas klinikiniais tyrimais. Dauguma ekspertų nerekomenduoja skirti gliukokortikoidus pirminių virusinių encefalitų gydymui. Poinfekciniai encefalomielitai dažniausiai gydomi didelėmis intraveninių gliukokortikoidų dozėmis (metilprednizolonu 1 g per parą į veną) ir/arba plazmafereze, tačiau šios gydymo taktikos efektyvumas nėra patvirtintas klinikinėse studijose. Epideminė priežiūra ir kontrolė pateikta atitinkamus sukėlėjus aprašančiuose knygos skyriuose. Arbovirusiniai ir herpes simplex encefalitai Arbovirusais vadinama daugiau nei 500 virusų grupė, kuriuos nuo infekcijos šaltinio (dažniausiai laukinių gyvulių ir paukščių) iki imlaus organizmo perneša kraują siurbiantys nariuotakojai (angl. arthropodborne – “pernešami nariuotakojų”). Arbovirusams priklauso Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae ir Reoviridae virusų šeimos. CNS infekcijas žmonėms gali sukelti apie 20 šioms šeimoms priklausančių virusų (žr. „Virusiniai meningitai“, 1 lentelė). Arbovirusų sukeliamoms CNS infekcijoms būdingas tam tikras geografinis išplitimas, sezoniškumas, kuris priklauso nuo pernešėjų aktyvumo, o pastarasis – nuo klimatinių sąlygų, epideminis sergamumo pobūdis, tam tikras, bet pastovus, asimptominių ir kliniškai pasireiškiančių infekcijų santykis. Šių virusų reikšmė CNS infekcijų struktūroje įvairiuose geografiniuose regionuose yra skirtinga. Europos šalyse cirkuliuoja vienintelis CNS infekcijas žmonėms sukeliantis arbovirusas – Flaviviridae šeimai priklausantis erkinio encefalito virusas. Erkinis encefalitas Erkinis encefalitas (EE) – gamtinė židininė transmisinė liga, sukeliama erkinio encefalito viruso (EEV), kurį perneša iksodinės erkės. EE yra viena svarbiausių virusinių CNS infekcijų Lietuvoje. Etiologija. EEV yra ribonukleino rūgšties (RNR) virusas, sudarytas iš nukleokapsidės ir apvalkalo. EEV sudaro trys struktūriniai ir septyni nestruktūriniai baltymai. Svarbiausia viruso dalis yra apvalkalo baltymas E (angl. envelope – apvalkalo). Jis indukuoja apsauginį imunitetą in vivo, dalyvauja jungiantis su ląstelės receptoriumi, todėl nulemia audinių bei ląstelių tropizmą, nuo jo priklauso viruso virulentiškumas. Pagal molekulinę filogenezę EEV skirstomas į tris potipius: Vakarų, Rytų ir Sibiro. Vakarų EEV potipis paplitęs centrinėje, rytų ir šiaurės Europoje, tame tarpe ir Baltijos šalyse, bei europinėje Rusijos dalyje. Rytų EEV potipis cirkuliuoja nuo Rusijos Tolimųjų Rytų ir Japonijos iki Baltijos valstybių. Sibiro potipis išskirtas Sibire ir Latvijoje. Estijoje paplitę Rytų ir Vakarų EEV potipiai, Latvijoje – Rytų, Vakarų ir Sibiro, Lietuvoje iki šiol išskirtas tik vienas EEV izoliatas, priklausantis Vakarų EEV potipiui. Ar kiti viruso potipiai paplitę mūsų šalyje, nėra visiškai aišku. Eksperimentuose su gyvūnais yra įrodyta, kad skirtingų EEV potipių neuroinvaziškumas ir/ar neurovirulentiškumas skiriasi. Epidemiologija. EEV rezervuaras gamtoje yra smulkieji graužikai, stambūs laukiniai ir naminiai žinduoliai, paukščiai, o pernešėjai - erkės. EEV gamtoje cirkuliuoja taip vadinamuose gamtiniuose židiniuose, t.y. ribotose teritorijose, kuriose, nepriklausomai nuo žmogaus veiklos, susiformuoja tam tikros gamtinės sąlygos, kurios užtikrina sukėlėjo cirkuliavimą tarp infekcijos šaltinio, pernešėjo ir imlaus organizmo. EEV gamtiniai židiniai apima kelis ar kelias dešimtis kvadratinių kilometrų ir yra labai stabilūs: židinio geografinės ribos nekinta dešimtmečiais, jo išnykimo galimybė labai maža. EEV židinio susiformavimas ir aktyvumas priklauso nuo EEV infekuotų erkių ir jų šeimininkų paplitimo, EEV imunizuotų ir neimunizuotų bei smulkiųjų ir stambiųjų šeimininkų proporcijos, landšafto, miškų struktūros, klimatinių sąlygų. EEV gamtiniams židiniams būdingas „mozaikinis“ išsidėstymas, t.y. labiau ir mažiau pavojingos zonos tame pačiame regione. Pvz. Kauno rajone labai didelės rizikos EE židiniai, kuriuose EEV užsikrečia beveik 80% Kauno rajone užsikrėtusių ligonių, yra Gervėnupis, Kleboniškis, Lapės, Neveronys, Raudondvaris, Vaišvydava ir Vandžiogala. EEV pernešėjos yra Ixodes rūšies erkės. Tolimuosiuose Rytuose ir didžiojoje buvusios TSRS dalyje EEV platina Ixodes persulcatus rūšies erkės. Estijoje, Latvijoje ir Europinėje buvusios TSRS dalyje – Ixodes ricinus ir Ixodes persulcatus. Lietuvoje ir visose kitose Europos šalyse - Ixodes ricinus. Erkės vystymosi ciklas trunka 2, rečiau 3-4 metus ir susideda iš 4 fazių: kiaušinėlis, lerva, nimfa ir suaugusi erkė. Kiekvienoje vystymosi stadijoje, išskyrus kiaušinėlį, erkė turi vieną kartą pasimaitinti gyvūno ar žmogaus krauju. Tokiu būdu erkės ir užsikrečia EEV. Kartą užsikrėtusios, jos išlieka EEV nešiotojomis visą savo gyvenimą, pereinant iš stadijos į stadiją, o per kiaušinėlius kartais perduoda EEV savo palikuonims. Pasimaitinusi suaugusi apvaisinta erkė patelė peržiemoja paviršiniame dirvos sluoksnyje, „pabunda“ pavasarį, vidutinei aplinkos temperatūrai pasiekus +7C ir padeda kelis tūkstančius kiaušinėlių, iš kurių po kelių savaičių išsirita lervos. Lervos dažniausiai maitinasi smulkiųjų žinduolių (pelių, pelėnų ir kt.) krauju, peržiemoja ir pavasarį virsta nimfomis, kurios po vieno maitinimosi ciklo virsta suaugusiomis erkėmis. Suaugusios erkės minta tiek smulkiųjų, tiek stambių gyvūnų krauju. Erkės patinėliai žūva po apvaisinimo, o patelės - sekančio sezono pradžioje, po to kai padeda kiaušinėlius. Erkės aukos paprastai tyko ant žolės, nepakildamos nuo žemės paviršiaus aukščiau nei 1,5 m. Aktyvusis erkių periodas Lietuvoje tęsiasi nuo kovo pabaigos iki lapkričio vidurio. Vienu metu būna aktyvios keliose vystymosi stadijose esančios bei skirtingoms kartoms priklausančios Ixodes ricinus. EEV paplitimo Ixodes ricinus erkėse Europoje rodiklis svyruoja nuo 0,1 iki 5 proc. EEV Rytų potipio paplitimas erkėse yra gerokai aukštesnis ir kai kuriose teritorijose siekia net 40 proc. EEV užsikrėtusių erkių randama visuose Lietuvos rajonuose, daugiausia – vidurio Lietuvoje. Koks procentas erkių mūsų šalyje yra užsikrėtusios EEV nėra tiksliai žinoma. Žmogus dažniausiai užsikrečia įsisiurbus EEV užkrėstai nimfai arba suaugusiai erkei, nes lerva nesugeba pradurti žmogaus odos. Erkės įsisiurbimas yra paprastai nejaučiamas dėl jų seilių liaukose gaminamų antikoaguliantų, fermentų, anestetikų. Nimfų, kurios yra žymiai mažesnės už suaugusias erkes (pasimaitinusios nimfos ilgis siekia tik 2 mm), įsisiurbimai yra dažniausiai nepastebimi. 15-62 proc. asmenų, susirgusių EE, nenurodo buvusio erkės įsisiurbimo. Todėl labai svarbu išsiaiškinti, ar asmuo, kuriam įtariamas EE, buvo gamtoje endeminiame regione sezono metu. Skirtingose endeminėse vietovėse rizika užsikrėsti EEV po erkės įsisiurbimo yra 1:25-1:1000. Žymiai rečiau EEV užsikrečiama per maistą - vartojant nevirintą ir nepasterizuotą karvių ar ožkų pieną ar jo produktus. Lietuvoje per pieną užsikrečia 1,1 – 13,7 proc. sergančiųjų EE. Užsikrėtus EEV per pieną, dažniausiai kyla nedideli EE protrūkiai tarp šeimos narių. Aprašyti pavieniai EE atvejai, užsikrėtus perpilant infekuotą EEV kraują, maitinant kūdikį infekuotos EEV motinos pienu arba transplacentiniu keliu. Dirbant laboratorijoje su EEV, galimas aerozolinis užsikrėtimo būdas. Kasmet EE pasaulyje suserga 10–12 tūkst. žmonių, iš jų apie 3 tūkst. Europoje. Dauguma likusių EE atvejų užregistruojama Azijinėje Rusijos dalyje. Lietuva, Latvija ir Estija šiuo metu yra didžiausio endemiškumo EE regionas Europoje, kuriame kasmet užregistruojama 1-2 tūkst. EE atvejų (sergamumo rodiklis >8/100 tūkst. gyv.). Rusijoje, Slovėnijoje, Čekijoje. Lenkijoje, Vengrijoje sergamumo EE rodiklis yra 2–8/100 tūkst., Austrijoje, Kroatijoje, Slovakijoje, Suomijoje, Švedijoje, Vokietijoje 40/100 tūkst.), didelės rizikos (vidutinis sergamumo rodiklis 10 – 40/100 tūkst.) – Akmenės, Jonavos, Joniškio, Kauno, Kelmės, Kėdainių, Kupiškio, Marijampolės, Pakruojo, Pasvalio, Raseinių, Rokiškio, Ukmergės rajonai, Kauno, Panevėžio ir Šiaulių miestai. Šiuose rajonuose EE yra pati dažniausia CNS infekcija. Vyrai EE serga 1,5-2 karto dažniau nei moterys. EE dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės: asmenys virš 50 m. amžiaus sudaro 35-70 proc. tarp visų susirgusiųjų EE, vaikai - 6–19 proc. Lietuvoje EE sergama nuo balandžio iki gruodžio mėn. Didžiausias sergamumas registruojamas rugpjūčio–spalio mėn. Europoje 90 proc. sergančiųjų EE užsikrečia EEV leisdami laisvalaikį gamtoje, o Lietuvoje, kaip ir kitose Baltijos šalyse, dauguma sergančiųjų EE užsikrečia savo gyvenamoje aplinkoje (savo sodyboje arba kolektyviniame sode). Patogenezė. Patekęs į odą, EEV pradeda daugintis odos ląstelėse ir įcentrinėmis limfagyslėmis pasiekia regioninius limfmazgius. Po sekančio replikacijos ciklo regioniniuose limfmazgiuose virusas patenka į kraują. Kraujo keliu EEV pasiekia ,,tarpinius“ organus (kepenis, blužnį, lygiuosius bei skersaruožius raumenis, miokardą, endokrinines, egzokrinines liaukas ir kt.), kuriuose vyksta tolesnė viruso replikacija. Maždaug 2/3 infekuotųjų imuninė sistema sustabdo infekciją šioje stadijoje: pasigamina AK prieš EEV, o virusas pašalinamas iš organizmo. Todėl endeminiuose Europos regionuose nuo 1 iki 20 proc. (Lietuvoje 3 proc.) sveikų žmonių turi antikūnius prieš EEV, nors niekada EE nesirgo. Maždaug 20-30 proc. užkrėstųjų po masyvios viruso replikacijos ,,tarpiniuose“ organuose EEV antrą kartą patenka į kraują. Ši antrinė viremija būna pakankamai stipri, kad EEV praeitų hematoencefalinį barjerą (HEB) ir patektų į smegenis. Tikslus mechanizmas, kaip EEV pereina HEB, nėra žinomas. Manoma, kad EEV pirmiausia infekuoja smegenų kraujagyslių endotelio ląsteles, jose pasidaugina ir patenka į smegenų medžiagą. Tačiau neatmetama galimybė, kad EEV yra absorbuojamas smegenų kraujagyslių endotelio ląstelių arba praeina HEB migruojančių monocitų bei leukocitų viduje. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp viremijos lygio ir daugiažidininio EEV pasiskirstymo smegenų ląstelėse. Į smegenų ląsteles EEV patenka endocitozės būdu per specifinius receptorius. Vykstant EEV replikacijai, šeimininko RNR ir baltymų sintezė nenutrūksta. Viruso sintezė vyksta 3–4 dienas. Būdingas ląstelių pažeidimo EEV požymis yra membraninių struktūrų proliferacija. Kitas EEV patekimo į CNS kelias yra per uodžiamąjį nervą: patekęs į nosies gleivinę, virusas infekuoja bipolines uodžiamojo nervo ląsteles, o toliau per n. olfactorius ir tractus olfactorius patenka į smegenis. Tokiu būdu įvyksta aerozolinis užsikrėtimas EEV laboratorijoje. Patomorfologija. EE yra diseminuotas pilkosios galvos ir nugaros smegenų medžiagos ir dangalų uždegimas. EEV infekuoja neuronus, žymiai mažiau neuroglijos ląsteles. Mikroglijos ląstelių EEV neinfekuoja, o ar infekuoja smegenų kraujagyslių endotelio ląsteles, neaišku. CNS EEV plinta tiesiogiai iš neurono į neuroną, aksonais bei tarpląsteliniais tarpais. Smegenų parenchima pažeidžiama, žuvus neuronams dėl intraceliulinio EEV dauginimosi ir dėl išsivysčiusio uždegiminio atsako. Letalinę baigtį lemia funkciškai svarbiausių smegenų struktūrų pažeidimas ir uždegiminio atsako stiprumas pažeidimo vietoje. Patomorfologiniai CNS pokyčiai EE metu turi savo patogonominius ultrastruktūros požymius bei būdingą vietą. Pažeidimo vieta, nepaisant plačių individualių kiekybinių svyravimų, visais EE atvejais išlieka tokia pati ir visada nustatoma autopsijos metu, nepriklausomai nuo to, ar šių struktūrų pažeidimas pasireiškia kliniškai. Visada pažeidžiama nugaros smegenų pilkoji medžiaga, ypač kaklinės dalies priekiniai ragai; kamienas, kuriame pažeidimo židiniai atskirais atvejais išsidėsto skirtingai; smegenėlės, kuriose pažeidimas koncentruojasi nucleus dentatus ir išsisėja po visą žievę bei baltąją medžiagą; požievio branduoliai, ypač putamen ir nucleus caudatus. Kitų centrinės bei periferinės nervų sistemos struktūrų pažeidimas atskirais atvejais skiriasi. EE sunkumo forma priklauso nuo pusiausvyros tarp pirmo ir antro tipo T ląstelių- helperių aktyvumo (TH1 ir TH2) smegenų skystyje. Sunkių EE formų metu randamas žemas dešimtojo interleukino (IL-10) kiekis smegenų skystyje. Esant žemam IL-10, dominuoja TH1 organizuotas ląstelinis imuninis atsakas, nepakankamai stimuliuojama M klasės imunoglobulinų (IgM) gamyba ir tai lemia sunkų encefalitą. Sveikstant nuo EE svarbus ir ląstelinis, ir humoralinis imunitetas. Infekuotus neuronus tirpdo natūralūs kileriai (NK) ir citotoksiniai T limfocitai (CTL), astrocitus - CTL. Ak tirpdo neuronus per pirmąjį nestruktūrinį baltymą, dalyvaujant komplementui. Neutralizuojantys antikūniai (N Ak), susijungę su apvalkalo E proteinu, blokuoja EEV patekimą į dar neužkrėstas ląsteles. Kadangi audinių makrofagai bei kraujo monocitai turi antiflavivirusinių Ak Fc receptorių, EEV, kaip ir kitiems šios šeimos virusams, būdingas imunopatologinis mechanizmas, vadinamas nuo Ak priklausomu infekcijos ,,sustiprinimu“ (angl. andibody dependent enhancement, ADE). Jei užsikrėtimo EEV metu organizme yra specifinių Ak, kurių titras yra mažesnis, negu reikia neutralizacijai, susidaro viruso-Ak kompleksas, kuris per Fc receptorių viruso adsorbciją, penetraciją ir replikaciją monocituose/makrofaguose padidina 5-7 kartus. Šis fenomenas lemia sunkius EE atvejus po pasyvios profilaktikos specifiniu imunoglobulinu. Klinika. EE inkubacinis periodas trunka 2-33 dienas, vidutiniškai 7-14 dienų. Maždaug 80 proc. atvejų ligos eiga būna dvibangė. Pirmosios ligos fazės kliniką, kuri trunka 1-8 dienas, sukelia pirma viremijos banga. Jos požymiai yra nespecifiniai: karščiavimas, kaulų, raumenų, galvos skausmai, nuovargis, bendras silpnumas, rečiau - dispepsiniai ar viršutinių kvėpavimo takų kataro pažymiai. Po pirmosios EE stadijos seka ,,tariamo pasveikimo“ periodas, kuris atitinka EEV dauginimąsi ,,tarpiniuose“ organuose ir trunka nuo 1 iki 33 (dažniausiai 5-7) dienas. Jeigu tarpas tarp pirmos ir antros ligos fazės yra labai trumpas (50 proc. bendro ląstelių skaičiaus) yra limfocitai, tačiau pirmomis ligos dienomis 10-30 proc. atvejų vyraujančios ląstelės būna neutrofilai. Padidėjęs baltymo kiekis likvore (>0,45 g/l) nustatomas 70-80 proc. sergančiųjų EE. Gliukozės kiekis likvore išlieka normalus arba saikingai sumažintas. Nuo pakitimų likvore ūmioje ligos fazėje nei EE forma, nei prognozė nepriklauso. Leukocitozė periferiniame kraujyje būdinga 40-80 proc. sergančiųjų EE, padidintas ENG – 70-90 proc., padidintas CRB – 80 proc. Smegenų parenchimos pažeidimo požymiai branduolinio magnetinio rezonanso tyrimo pagalba nustatomi 18 proc. sergančiųjų EE. Dažniausiai pakitimai aptinkami gumbure, smegenėlėse, požievio branduoliuose ir pailgosiose smegenyse. Etiologinė diagnostika. EE nustatomas laboratorinių tyrimų pagalba, nes šios ligos klinika neturi specifinių, patogonominių požymių. Pradinio ligos periodo (viremijos) metu virusas gali būti aptinkamas ligonio kraujyje elektroninės mikroskopijos būdu, išauginamas ląstelių kultūroje ir/ar išskiriamas iš laboratorinių pelyčių smegenų suspensijos, prieš tai jas užkrėtus ligonio krauju, o EEV RNR gali būti aptinkama kraujyje polimerazių grandininės reakcijos (PGR) būdu. Klinikinėje praktikoje šie tyrimai netaikomi. Atsiradus CNS pažeidimui, EEV išskirti iš smegenų skysčio nepavyksta, nes likvore viruso kiekis yra labai mažas. EEV RNR smegenų skystyje aptikti PGR būdu taip pat neįmanoma, nes EEV RNR gali būti aptinkama tol, kol dar nėra prasidėjusi neutralizuojančių antikūnių sintezė. Atsiradus neurologiniams simptomams EE metu, jau randami specifiniai Ak, todėl RNR PGR smegenų skystyje nebeaptinkama. EEV arba EEV RNR PGR galima išskirti tik iš mirusio ligonio smegenų. Todėl EE diagnozė kasdieninėje klinikinėje praktikoje nustatoma serologinėmis reakcijomis, dažniausiai imunofermentinės analizės metodu (ELISA), kurio pagalba galima aptikti EEV M ir G klasės imunoglobulinus (IgM ir IgG) serume bei smegenų skystyje. IgM klasės Ak rodo ūmią EEV infekciją, IgG - buvusią infekciją ar vakcinavimą nuo EE. EE diagnozės pagrindimui pakanka nustatyti EEV IgM klasės Ak kraujyje. EEV IgM Ak smegenų skystyje reikia ieškoti tik tokiu atveju, jeigu žmogus suserga CNS infekcija po nebaigtos EE vakcinacijos, nes po pirmų dviejų vakcinos dozių suleidimo EEV IgM Ak kraujyje aptinkami 8 mėnesius, todėl kraujyje rastais Ak EE diagnozės grįsti negalima. EEV IgM ir/ar IgG ELISA gali būti klaidingai teigiama, jeigu žmogus buvo ar yra užsikrėtęs kitais flavivirusais arba skiepytas prieš geltonąjį drugį ir/ar japoniškąjį encefalitą. Lietuvoje EEV IgM klasės Ak tyrimą būtina taikyti rutiniškai visiems ligoniams, kuriems diagnozuojama aseptinė CNS infekcija balandžio-lapkričio mėnesiais, nes EEV užkrėstų Ixodes ricinus erkių randama visuose šalies rajonuose, erkės įsisiurbimo sergantieji EE labai dažnai nebūna pastebėję, o patognominių klinikinių požymių neturi nei EE, nei kitos virusinės CNS infekcijos, kurių sezoniškumas sutampa su EE. EE serologinis tyrimas, ieškant EEV IgM kraujyje neskirtinas: 1) po erkės įsisiurbimo, nesant jokių klinikinių simptomų, 2) esant neaiškios kilmės karščiavimui be uždegiminių pokyčių smegenų skystyje1, 3) CNS infekcija sergantiems ligoniams, kurie buvo vakcinuoti prieš geltonąją karštinę ar japoniškąjį encefalitą arba keliavo po tropikų šalis, kuriose endemiški kiti flavivirusai2, 4) CNS infekcija sergantiems ligoniams, kuriems 8 mėnesių laikotarpyje iki ligos buvo skirta viena arba dvi EE vakcinos dozės3 1 – tokiu atveju serologinį tyrimą galima atlikti po 2 savaičių, neradus kitos karščiavimo priežasties, 2 - tokiu atveju EE diagnozė gali būti nustatoma tik neutralizacijos reakcijos metodu etaloninėje laboratorijoje, 3 - tokiu atveju EE diagnozę pagrįsti galima tiktai nustačius EEV IgM klasės Ak smegenų skystyje etaloninėje laboratorijoje. Diferencinė diagnostika. EE diferencijuojamas nuo kitų virusinių (enterovirusų, HSV2, VZV, parotito ir kt.) CNS infekcijų. Svarbu prisiminti, kad nei vienas klinikinis požymis nėra patognominis EE, t.y. pagal kliniką EE atskirti nuo kitų virusinių smegenų infekcijų neįmanoma. Be to, erkės įsisiurbimo beveik pusė sergančiųjų EE nebūna pastebėję, o kitomis virusinėmis CNS infekcijomis sergantys asmenys, gyvenantys endeminiuose regionuose, neretai atžymi EE rizikos veiksnius (mėnesio laikotarpyje iki ligos buvę gamtoje, vartoję nevirintą pieną arba turėję erkės įsisiurbimą). Todėl patvirtinti ar atmesti EE diagnozę galima tik atlikus serologinį EEV tyrimą. Svarbiausia EE ypatybė yra ta, kad EEV smegenų parenchimą pažeidžia dažniau, nei kiti CNS infekcijas sukeliantys virusai. Todėl EE yra sunkesnė liga, negu dauguma kitų virusinių CNS infekcijų, kurios dažniausiai pasireiškia izoliuotu meningitu. Dėl to paties sezoniškumo ir epidemiologinių veiksnių EE kartais tenka diferencijuoti nuo neuroboreliozės, nors iš esmės šių ligų klinika yra skirtinga. Ligos atskiriamos serologiniais EE ir Laimo ligos kraujo bei likvoro tyrimais. Labai retai pasitaiko Laimo ligos ir EE koinfekcija. Kadangi EE metu ligos pradžioje vyraujančios likvoro ląstelės neretai būna neutrofilai, o kraujyje stebimi padidėję nespecifiniai uždegimo rodikliai (leukocitozė, ENG, CRB), EE diferencijuojamas nuo bakterinių CNS infekcijų, atliekant likvoro tepinėlį, pasėlį bei EE serologinį tyrimą. Gydymas. Specifinio EE gydymo nėra. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, leidžiančių įvertinti interferono, amantadino, ribavirino ir gliukokortikoidų efektyvumą EE gydymui nėra. EE gydomas simptomiškai: intraveniniais kristaloidų tirpalais dėl karščiavimo, intoksikacijos, vėmimo, diuretikais (dažniausia osmodiuretikais) dėl smegenų edemos ir padidinto intrakranijinio slėgio, analgetikais, antipiretikais, esant reikalui – antitraukuliniais preparatais. Priklausomai nuo ligos simptomų skiriama kineziterapija ir/ar kitos fizioterapinės procedūros. Dėl galimo kamieno pažeidimo su kvėpavimo ir vazomotorinių centrų pakenkimu, EE sergantys ligoniai, kuriems nustatomi smegenų parenchimos pažeidimo požymiai, daugelyje šalių gydomi intensyvios terapijos skyriuose. Profilaktika. Bendros profilaktikos priemonės Akaricidinių medžiagų panaudojimas gamtiniuose EE židiniuose sukelia trumpalaikį efektą, nes paveikiama tik ta erkių populiacijos dalis, kuri tuo metu būna aktyvi ir randasi ant žemaūgių augalų. Neaktyvioje fazėje esančių erkių, tūnančių po miško paklote, akaricininės priemonės nepaveikia. Be to, erkių populiacija labai greitai atsistato, o gamtoje vykstantys nesustojantys procesai (graužikų, miško žvėrių, paukščių judėjimas) užtikrina erkių invaziją į naujas teritorijas. Akaricidinių medžiagų panaudojimą riboja ir neigiamas jų poveikis kitai miško faunai. Svarbi erkių kontorlės priemonė yra graužikų populiacijos reguliavimas (deratizacija). Menkai efektyvios, tačiau ekologiškai patikimos erkių gausą mažinančios priemonės yra tinkama parkų, poilsio vietų, dažnai žmonių lankomų miškų priežiūra Einant į mišką, reikia apsirengti taip, kad viršutinė aprangos dalis būtų ilgomis rankovėmis, o rankogaliai gerai priglustų prie riešo; kelnių klešnių apačia taip pat turėtų būti gerai prigludusi prie kūno. Galvą patartina apsirišti skarele arba užsidėti garai priglundančią kepurę, gobtuvą. Nariuotakojus atbaidančiomis medžiagomis (repelentais) gali būti apruošiamos atviros žmogaus kūno vietos (veidas, kaklas, rankos) arba impregnuojami gamtoje dėvimi drabužiai. Apsaugos efektyvumas priklauso nuo repelento sudėties bei erkių jautrumo jam. Visų repelentų poveikis yra trumpalaikis. Apie vietoves, kuriose išaiškintas gamtinis EE židinys, kai kuriose šalyse visuomenė informuojama per žiniasklaidą ir/ar įvairiais įspėjančiais ženklais, plakatais. Kadangi EEV randasi erkių seilių liaukose, virusas perduodamas žmogui tučtuojau, kai tik erkė „įsisega“ ar prašliaužia odos paviršiumi ir ją įdrėskia. Todėl EE užsikrėtimo požiūriu dažnas kūno apžiūrėjimas būnant gamtoje ir erkių nurinkimas nėra efektyvi profilaktikos priemonė. Specifinė profilaktika. Specifinio imunoglobulimo vartojimas pasyviai profilaktikai po erkės įsisiurbimo vaikams iki 14 metų yra kontraindikuotinas, vyresniems asmenims – nerekomenduojamas dėl ADE fenomeno (žr. „Patogenezė“) ir jo sąlygotų labai sunkių EE formų (hemiparezės, polineuropatijos, farmakorezistentinė epilepsija ir kt.). Vienintelė efektyvi EE profilaktikos priemonė yra vakcinacija. Europos šalyse, tame tarpe ir Lietuvoje, įregistruotos ir vartojamos dvi EE vakcinos: FSME-IMMUN (Baxter) ir Encepura/c (Chiron Behring). Šiomis vakcinomis galima skiepyti vyresnius nei 1 metų vaikus ir suaugusius. Jaunesnio amžiaus vaikai skiepijami tik išimtinais atvejais, esant labai didelei grėsmei užsikrėsti. Abi EE vakcinos yra labai imunogeniškos. 97% FSME-IMMUN vakcina skiepytų suaugusių asmenų reikiamą apsauginių antikūnių titrą įgyja po antros vakcinos dozės, 100% skiepytųjų - po trečios dozės. 6-16 metų amžiaus vaikų grupėje apsauginiai antikūniai po antros FSME-IMMUN Junior (FSME-IMMUN vaikams) vakcinos dozės atsiranda 98,5%, 1-6 metų amžiaus grupėje - 100% skiepytųjų. Panašus ir Encepura/c vakcinos imunogeniškumas. Skiepai gali būti neveiksmingi, jei žmogus turi imuninės sistemos sutrikimų ar naudoja imuninę sistemą slopinantį gydymą. Šalutiniai reiškiniai po vakcinacijos šiomis vakcinomis pasitaiko labai retai, dažniausiai po pirmosios vakcinos dozės suleidimo. Dažniausias šalutinis vakcinos reiškinys yra karščiavimas, trunkantis 24 valandas, žymiai rečiau - paraudimas ar induracija vakcinavimo vietoje. Aprašyti pavieniai neurito ir/ar Guillen-Bare sindromo, išsivysčiusio po EE vakcinacijos atvejai, tačiau nėra įrodyta, jog šios būklės tikrai buvo sąlygotos vakcinacijos. Kadangi abiejų vakcinų sudėtyje esantis virusas auginamas vištos embriono audiniuose, vakcinos negalima skiepyti asmenims, kuriems jautrumas vištos baltymui buvo pasireiškęs sistemine reakcija (pvz. anafilaksiniu šoku). Diatezė, susijusi su kiaušinio baltymo vartojimu, nėra kontraindikacija skiepyti šiomis vakcinomis. Abi vakcinos leidžiamos į raumenis, geriausia - į žastą (deltinį raumenį). Vaikams vakcina gali būti suleidžiama į šlaunies raumenį. EE vakcinos sąveika su kitomis vakcinomis nėra tiksliai žinoma; tarp skiepijimų EE vakcina ir kitomis inaktyvuotomis ar gyvomis vakcinomis rekomenduojama laikytis nustatytų intervalų. Skiepijant tuo pat metu, skirtingos vakcinos suleidžiamos į skirtingas kūno vietas. Patikimų duomenų apie EE vakcinų poveikį nėščioms ar krūtimi maitinančioms moterims nėra, todėl EE vakcina šioms moterims skiriama išimtinai retai. Abi EE vakcinos apsaugo nuo visų EEV potipių. Vakcinavimo schemos yra dvi: įprastinė (antroji dozė suleidžiama praėjus 1-3 mėn. po pirmosios, trečioji - 9-12 mėn. po antrosios) ir pagreitinta, kuri taikoma prieš pat ar jau prasidėjus erkių aktyvumo sezonui. Revakcinacijai skiriama viena sustiprinančioji vakcinos doze kas treji metai. Rekomenduojama vakcinaciją pradėti ankstyvą pavasarį, kol dar neprasidėjęs erkių aktyvumas, nes abi vakcinos apsaugo nuo EE praėjus dviems savaitėms nuo antrosios dozės suleidimo. Jei pirmoji vakcinos dozė paskiriama po erkės įsisiurbimo arba erkė įsisiurbia praėjus mažiau kaip 2 savaitėms po pirmosios dozės, nuo galimo susirgimo neapsaugoma. Tokiais atvejais, jei nepasireiškia EE požymiai, rekomenduojama tęsti pradėtą vakcinacijos kursą. Tokios vakcinacijos tikslas yra apsaugoti žmones nuo galimo užsikrėtimo EEV ateityje, o ne perspėti ligos vystymąsi po jau įvykusio erkės įsisiurbimo. Lietuvoje kasmet įskiepijama apie 20 tūkst. EE vakcinos dozių. Tik labai maža gyventojų dalis yra vakcinuota, todėl EE epidemiologinei situacijai Lietuvoje vakcinacija įtakos neturi. Sergamumo sumažėjimo galima tikėtis paskiepijus ne mažiau kaip 75 proc. rizikos populiacijos. Pirmiausia tikslinga skiepyti rizikos grupių ir rizikos regionų gyventojus. Herpetinis encefalitas Viena svarbiausių virusinių CNS infekcijų yra sporadinis židininis encefalitas, sukeliamas HSV1. Negydant, apie 80% atvejų ši liga baigiasi mirtimi. Herpetinis encefalitas (HE) yra viena iš nedaugelio virusinių CNS infekcijų, turinti labai efektyvų specifinį antivirusinį gydymą. Etiologija. Židininį herpetinį encefalitą dažniausiai sukelia HSV1, tik 1,4-6,2 - HSV2. Apie 1/3 HE atvejų kyla dėl pirminės HSV1 infekcijos, 2/3 – dėl reaktyvacijos. Kartais HE susergama dėl reinfekcijos kita HSV1 paderme. Epidemiologija. Apie 80-90% suaugusių žmonių yra infekuoti HSV1. Šiuo virusu užsikrečiama jau ankstyvoje vaikystėje. Kuo žemesnis populiacijos socialinis-ekonominis išsivystymas, tuo anksčiau ir didesnė jos dalis yra infekuota HSV1. Sergamumas HE siekia 3-4/1000 000 atvejų per metus. Šios ligos dažnis nepriklauso nuo amžiaus ir lyties, neturi nei sezoniškumo, nei būdingo geografinio paplitimo. JAV HE sudaro apie 10% virusinių encefalitų. Patikimų duomenų apie sergamumą HE Lietuvoje nėra. Patogenezė. Kadangi HSV1 išplinta į CNS per n. trigeminus, žymiai rečiau – per n. olfactorius, būdinga HE lokalizacija yra temporalinė galvos smegenų skiltis. Dažnai kartu pažeidžiamos frontobazalinės zonos bei uncus, amygdaloideus, hipocampus, parahipocampus (t.y. senoji rhinencephalon). HE patogenezė analogiška kitiems pirminiams virusiniams encefalitams. Patologija. Makroskopiškai tipiškoje vietoje (temporalinėje skiltyje ir aplinkinėje zonoje, dažniausiai asimetriškai) nustatoma židininė smegenų audinio nekrozė ir hemoragijos. Mikroskopiškai stebima hemoraginė nekrozė, uždegiminė limfocitinė infiltracija, neuronų branduoliuose dažniausiai nustatomi patognominiai herpes simplex virusams eozinofiliniai intarpai, vadinami Cowdry A kūneliais. Pilkoji medžiaga visada būna pažeista žymiai labiau nei baltoji. Klinika. HE būdinga poūmė arba ūmi eiga. Liga prasideda karščiavimu (maždaug 10% sergančiųjų nekarščiuoja) ir galvos skausmais. Šiame fone 90% ligonių atsiranda neurologiniai simptomai, būdingi temporalinės smegenų skilties pažeidimui. Dažniausiai pirmieji simptomai būna pasikeitęs, neadekvatus elgesys, psichikos, orientacijos, sutrikimai ir haliucinacijos. Šie simptomai neretai dominuoja klinikiniame vaizde pirmąją ligos savaitę, imituodami psichinę ligą. Vėliau atsiranda lokalizuoti traukuliai (apie 40% sergančiųjų), hemiparezės (apie 30%, dažniausiai veido ir rankos), afazija, percepcinis uoslės sutrikimas, sąmonės sutrikimas. Negydant parenchimos pažeidimas bei smegenų edema progresuoja, pažeidžiami kamieno reguliaciniai centrai ir 7-14 parų bėgyje 70-80 ligonių miršta. Laboratoriniai tyrimai. Likvore nustatoma nedidelė arba vidutinė pleocitozė (20-300106/l), vyraujant limfocitams. Baltymo kiekis dažniausiai būna normalus arba saikingai padidėjęs (0,3-2 g/l), likvoro/kraujo gliukozės santykis normalus ar kiek sumažėjęs. Kadangi HE yra hemoraginis encefalitas, likvore gali būti randami eritrocitai, esant netraumatinei juosmeninei punkcijai. Apie 5 HE atvejų, atlikus juosmeninę punkciją pačioje ligos pradžioje, pakitimų likvore gali nebūti. EEG dažnai nustatomi HE būdingi, bet nespecifiniai požymiai: sulėtintos ritmikos fone pikas – banga arba trifaziai kompleksai temporalinėje srityje. KT 5-7 dieną nuo neurologinės simptomatikos pradžios apie 70 atvejų stebimos hipodensinės zonos temporalinės skilties srityje. Pakitimai BMR atsiranda jau nuo pirmųjų ligos dienų - frontobazalinėse ir temporalinėse srityse T1 vaizduose stebimos hipointensinės, T2 vaizduose - hiperintensinės zonos. Vieno fotono emisijos KT (SPECT) 4-11 ligos dieną stebima frontotemporalinių sričių hiperperfuzija, vėliau – šių sričių hipoperfuzija. Etiologinė diagnostika. Pirmo pasirinkimo tyrimas yra HSV1 dezoksiribonukleinės rūgšties (DNR) nustatymas likvore polimerazių grandininė reakcija (PGR), (HSV1-DNR-PGR). HSV1-DNR-PGR jautrumas siekia 98, specifiškumas - 100. Klaidingai neigiamas HSV1-DNR-PGR gali būti esant kontaminacijai hemoglobinu, jo skilimo produktais ar heparinu. Šis metodas yra neinvazinis, greitas (atsakymas gaunamas per vieną parą) ir leidžia nustatyti etiologiją jau pačioje ligos pradžioje. HE taip pat galima diagnozuoti, nustačius lokaliai smegenyse pasigaminusius IgM klasės antikūnus, kurie per 10-12 dienų nuo HE pradžios atsiranda apie 90 sergančiųjų. Tačiau šiuo tyrimu HE galima diagnozuoti tik retrospektyviai. Antikūnų likvore nepavyksta rasti tada, kai jų produkcija yra labai neintensyvi (imunodeficitinių ligų, pvz. AIDS metu). Klaidingai teigiamai jie randami esant polikloninei imuninei aktyvacijai (pvz., sergant išsėtine skleroze). Antigeno testas ir viruso kultūra iš likvoro HE diagnostikai netaikomi, nes išskirti HSV1 iš likvoro pavyksta tik 6 balai pagal Glasgow komos skalę. Patogenetinis ir simptominis gydymas skiriamas kaip kitų meningoencefalitų metu. Deksametazonas 0,15 mg/kg 4 kartus per parą į veną gali būti skiriamas vazogeninės smegenų edemos mažinimui, tačiau jo efektyvumas nėra įrodytas klinikiniais tyrimais. Prognozė. Negydant mirtingumas dėl HE siekia 70-80, visiškai pasveiksta 11 išgyvenusiųjų. Gydant acikloviru mirtingumas sumažėja iki 20, visiškai pasveiksta 38 ligonių. Manoma, kad kai kurie neurologiniai sindromai (temporalinė epilepsija, trigeminalinė neuralgija, idiopatinis n. facialis paralyžius, ascendentinis mielitas, Mollaret’o meningitas, išsėtinė sklerozė) gali būti sukelti herpetinių virusų. Ši hipotezė kilo seroepidemiologinių studijų metu bei pastebėjus sutapimą tarp HSV, persistuojančių nerviniame audinyje, reaktyvacijos ir minėtų sindromų išsivystymo. Epideminė priežiūra ir kontrolė pateikta skyriuje „Herpes virusų sukeliamos ligos“. Naujagimių herpetinis encefalitas Etiologija. Naujagimių herpetinį encefalitą gali sukelti HSV1 ir HSV2, tačiau dažniausiai (>70 atvejų) sukėlėjas yra HSV2. Epidemiologija. Naujagimių herpetinės infekcijos dažnis yra 1:2000-1:3000 gyvų gimusių naujagimių. Apie 80 atvejų naujagimiai užsikrečia gimdami, slenkant per gimdymo takus. HSV2 gimdymo metu skiria 0,5-1 moterų. Jei gimdymo metu motinai nustatomi genitalijų herpetinės infekcijos požymiai, atliekama Cezario pjūvio operacija ir/ar skiriamas antivirusinis gydymas. Tačiau daugiau nei 70 naujagimių, kurie suserga herpetine infekcija, gimsta iš motinų, kurios neturi jokių herpetinės infekcijos požymių gimdymo metu ir net nenurodo herpes genitalis anamnezėje, t.y. skiria virusą asimptomiškai. Jei motina asimptomiškai skiria HSV dėl pirminės infekcijos, rizika užkrėsti vaiką yra 10 kartų didesnė, negu tada, kai HSV išskyrimas vyksta dėl reaktyvacijos. Kai virusas skiriamas dėl reaktyvacijos, naujagimį iš dalies apsaugo per placentą praeinantys motinos IgG klasės antikūnai prieš HSV. Pirminės motinos infekcijos metu šių antikūnų naujagimis negauna. Naujagimių herpetinės infekcijos rizika didesnė tada, kai motina skiria virusą ne tik nuo išorinių lytinių organų, bet ir nuo gimdos kaklelio. Intrauterininis užsikrėtimas herpetine infekcija yra retas ( 99% Mirtingumas negydant > 70% Mirtingumas 1-50% (priklauso nuo viruso ir ligonio amžiaus) Dažniausiai nesunkus encefalitas, mirtis labai retai Dažniausiai nesunkus encefalitas, mirtis labai retai Dažnai žmonėms po organų transplantacijos, kartais encefalitas lydi į mononukleozę panašų sindromą Kartais encefalitas lydi infekcinės mononukleozės sindromą Labai retai – sunkus encefalitas vaikams Labai retai – encefalitas pirminės ŽIV infekcijos metu Nesunkus encefalitas vaikams * - letalių atvejų metu patanatomiškai nustatomi poinfekciniam encefalitui būdingi požymiai, rečiau – pirminio encefalito požymiai. 3 lentelė. Virusai, sukeliantys poinfekcinį encefalomielitą Virusas Dažnis Komentaras Karvių raupų virusas Tymų virusas Varicella zoster virusas Raudonukės virusas Epšteino-Baro virusas Parotito virusas* Gripo virusas Kiti respiraciniai virusai Nuo 1:60 iki 1:100 000 1:1000 1:4000

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!