Veide lokalizuotų odos ligų diagnostikos ir gydymo principai

Veide lokalizuotų odos ligų diagnostikos ir gydymo principai • Rosacea – dažniausiai vidurinę veido dalį pažeidžianti liga, kuri pasireiškia papulėmis, pustulėmis, eritema su telangiektazijomis bei riebalinių liaukų hiperplazija ir kartais jungiamojo audinio fibroze Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. Ligos etiologija nežinoma Ligos atsiradimui gali turėti įtakos: • Genetinė predispozicija • Virškinamojo trakto ligos (Helicobacter pylori) • Hipertenzija • Demodex folliculorum • Padidėjęs kraujagyslių jautrumas šilumai (šilumos poveikis, karštas maistas, alkoholis, aštrūs maisto produktai ir kt.) • UVB ir UVA Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. Persistuojanti veido eritema Telangiektazijos Papulės Pustulės Mazgai Plokštelės Rhinophyma • Riebalinių liaukų hiperplazija • Jungiamojo audinio fibrozė • Telangiektazijos • Praeinanti eritema • I stadija (Eriteminė) – persistuojanti eritema, telangiektazijos • II stadija (Papulinė pustulinė) – papulės, pustulės • III stadija (Konglobatinė) – mazgai, plokštelės Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Anamnezė ir klinikiniai požymiai • Retai - odos biopsijos histologinis tyrimas diferencinei diagnostikai • Mikroskopinis Demodex folliculorum tyrimas • Pasėlis patogenams nustatyti Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. SISTEMINIAI Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Antibiotikai (minociklinas ar doksiciklinas 50 mg 1 k/d keletą mėn.; metronidazolis 250-500 mg 1 k/d 2-3 sav.) • Retinoidai (izotretinoinas 0,1-0,2 mg/kg/d 3-4 mėn.) VIETINIAI Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Antibiotikai (metronidazolis 0,75-2,0% 2 k/d) • Azelaino rūgštis (20% 2 k/d) • Imidazolai (ketokonazolis 2,0% 2 k/d) • UVB ir UVA fotoapsauginiai kremai • Eritemą mažinanti medicininė kosmetika CHIRURGINIS GYDYMAS - rinofimai Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Dermabrazija • Lazerioterapija • Acne vulgaris – tai viena iš labiausiai paplitusių dermatologinių ligų, dažniausiai prasidedančių brendimo metu Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose & Therapie. 1 Ausgabe. Martin Dunitz. 2004: 114 • Folikulų hiperkeratozė (mikrokomedonai, uždari/atviri komedonai) • Padidėjęs odos riebalinių liaukų aktyvumas ir seborėja • Propionibacterium acne kolonizacija • Uždegiminė ir imunologinė reakcijos Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-381 • Mikrokomedonai (A) • Uždari komedonai (B) • Atviri komedonai (C) A B C http://www.acne-care.com Patogenezės faktoriai Pirminiai Antriniai Odos Rieb. liaukų hiperplazija Folikulų hiperkeratozė Kolonizacija mikroorg. Uždegiminė ir imuninė reakcijos Genetiniai faktoriai Psichiniai faktoriai Mediatoriai Androgenai Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-381 Komedonai (atviri, uždari) Uždegiminė reakcija Papulės Pustulės Mazgai Cistos Randai • Komedoninė – komedonai • Papulinė pustulinė – papulės, pustulės • Konglobatinė – mazgai, cistos, randai Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. Sunkumo laipsnis Komedonai Papulės/ Pustulės Mazgai Cistos Uždegiminė reakcija Randai Lengvas 10 – 50 - + +/- Sunkus >20 – 50 >50 – 100 ≤5 ++ ++ Labai sunkus >50 ir/arba komedonų fistulės >100 >5 +++ +++ Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose & Therapie. 1 Ausgabe. Martin Dunitz. 2004: 114 • Anamnezė ir klinikiniai požymiai • Retai - odos biopsijos histologinis tyrimas diferencinei diagnostika • Pasėlis patogenams nustatyti Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. - jokio poveikio, +/- galimas silpnas poveikis, + vidutinis, ++ žymus, +++ stiprus poveikis Veikimas Vaistas Folikulų keratinizacija Seborėja P.acnes Uždegimas VIETINIAI VAISTAI Salicilo rūgštis + - +/- +/- Benzoilperoksidas (BPO) + - +++ +/- Antibiotikai + - +++ + Azelaininė rūgštis ++ - ++ + Tretinoinas +++ - +/- +/- Isotretinoinas +++ - +/- +/- Tazarotenas +++ - +/- +/- Retinaldehidas ++ - + +/- Adapalenas +++ - +/- ++ SISTEMINIAI VAISTAI Antibiotikai ++ - +++ + Isotretinoinas +++ +++ +++ ++ Ciproterono acetatas ++ ++ + ? Chlormadinono acetatas ++ + + ? Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose & Therapie. 1 Ausgabe. Martin Dunitz. 2004: 111 Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-381 • Pirmo pasirinkimo vaistai lengvai paprastųjų spuogų formai gydyti • Stiprus antikomedogeninis ir keratolizinis poveikis • Platus pasirinkimas: tretinoinas (all – trans rūgštis), isotretinoinas, motretinidas, adapalenas, tazarotenas, retinaldehidas 0,1 proc., retinoil–beta–gliukuronidas Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:116-119 Azelaininė rūgštis Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:116-119 • Dikarboninės rūgšties darinys • Keratolizinis, antimikrobinis, priešuždegiminis poveikis • Pranašumas – nesusidaro rezistentiški bakterijų štamai Keratolitikai (Salicilo rūgštis) • Silpnesnis keratolitinis poveikis • Dažniausiai naudojami – 1–3 % salicilo rūgšties alkoholiniai tirpalai • Bakteriostatiškai veikia S. epidermidis ir P. acne • Silpnas keratolizinis poveikis • Koncentracija 2 – 10 proc. (kartais iki 20 proc.) • Nesusidaro rezistentiškos P. acne formos, todėl tinka ilgalaikiam naudojimui Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 • Dažniausiai – eritromicinas, klindamicinas • Rečiau – tetraciklinas, nadifloksacinas • Dėl atsparių P. acne štamų susidarymo, nerekomenduojama monoterapija vietiniu antbiotiku • Dažniau naudojamos kombinacijos: vietinis antibiotikas + vietinis retinoidas vietinis antibiotikas + vietinis benzoilo peroksidas vietinis antibiotikas + sisteminis isotretinoinas Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 • Dažniausiai – doksiciklinas (50 mg/d 3-4 mėn.) • Rečiau – tetraciklinas, minociklinas, eritromicinas, klindamicinas • Dažniausias nepageidaujamas poveikis: ◦ P. acne atsparumas ◦ Virškinamojo trakto pažeidimas (viduriavimas) ◦ Kandidozė (vaginalinė, burnos) ◦ Odos egzantema Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:116-119 • Pasižymi antikomedogeniniu ir sebostaziniu poveikiu • Indikacijos – papulinė pustulinė ir konglobatinė forma moterims • Atstovai: Ciproterono acetatas + estrogenas (Diane 35) Chlormadinono acetatas + estrogenas Drosperinonas + estrogenas Dienogestas + estrogenas Poveikio stiprumas Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 ISOTRETINOINAS Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:131-139 Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 • 13 – cis retinoino rūgštis • Veikimas: • Sebostazinis – tiesioginis sebocitų diferenciacijos slopinimas • Keratolizinis • Dėl pakitusios riebalų sudėties mažėja P. acne kolonizacija • Silpnas priešuždegiminis – kolagenezės ir PG E2 sintezės slopinimas • Dozavimas – 0,2–1 mg/kg/d 4–6 mėn. ISOTRETINOINO INDIKACIJOS Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:131-139 Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 • Sunki ligos forma • Vidutiniškai sunki ar sunki ligos forma, kai gydymas kitais vaistas nebuvo efektyvūs • Labai sunki ligos forma, Acne conglobata –gydymas isotretinoinu pradedamas iš karto • Greitai susiformuojantys randai (bet koks ligos sunkumo laipsnis) • Psichosocialinės priežastys (bet koks ligos sunkumo laipsnis ISOTRETINOINO NEPAGEIDAIJAMAS POVEIKIS Cunliffe WJ, Gollnick H PM, Acne Pathophysiologie-Klinik-Diagnose&Therapie. 1 Ausgabe. 2004:131-139 Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-415 • Odos sausumas, pleiskanojimas, atrofija • Teratogeninis poveikis • Ligos paūmėjimas (po 4 – 6 mėn., prednisolonas 20-30 mg/kg/d) • Regos pažeidimas (katarakta, n. opticus neuritas, fotofobija) • Mialgija, artralgija • Kepenų fermentų tranzitorinis padidėjimas • Skatina hiperlipidemiją (trigliceridemiją) • Autoimuninis fenomenas – ANA susidarymas (nekrotizuojantis imunokompleksinis vaskulitas), klaidingai tegiamas ŽIV Vaistas A.comedonica A.papulopustulo sa A.papulopustulosa /nodulocystica A.conglobata Vietinis retinoidas A B BPO B Azelaininė rūgštis A D Vietinis antibiotikas C B Sisteminis antibiotikas C D Isotretinoinas per os Antiandrogenai A E A – Kombinacija su BPO arba antibiotiku B – Kombinacija su sist. antibiotiku ar antiandrogenu C – Kombinacija su retinoidu D – Kombinacija su antiandrogenu E – Kombinacija su sist. Antibiotiku ir retinoidu Orfanos, Gabe. Therapie der Hautkrankheiten 2. Auflage. Springer-Verlag GmbH. 2002: 379-381 • Raudonoji vilkligė (RV) – tai grupė ligų, kurios skiriasi savo klinikiniais požymiais, eiga ir prognoze Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Raudonoji vilkligė (RV) – tai grupė ligų, kurios skiriasi savo klinikiniais požymiais, eiga ir prognoze Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Lėtinė diskoidinė RV • Poūmė odos RV • Sisteminė RV • Stresas • Infekcijos • Temperatūros pokyčiai Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Raudonoji vilkligė – tai grupė autoimuninių ligų, kurios pasireiškia genetinį polinkį sirgti jomis turintiems individams, veikiant įvairiems išoriniams veiksniams Lėtinė diskoidinė RV • UVA ir UVB spinduliai Poūmė odos RV • UVA ir UVB spinduliai • Vaistai (tiazidiniai diuretikai) • Egzogeniniai veiksniai sukelia ląstelių mirtį • Išsilaisvina intraląsteliniai antigenai (nukleoproteinai) • Stimuliuojama autoimuninė reakcija (autoantikūnai) • Autoantikūnai pakeičia ląstelinį ir humoralinį imunitetą Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Saulei eksponuotos vietos (veidas) ◦ Papulė ar plokštelė ◦ Aiškios ribos ◦ Skausmingumas • Eritema (periferijoje) • Hiperkeratozė (prikibusios pleiskanos, folikuliniai kamšteliai) • Atrofija, randėjimas (centre) • Saulei eksponuotos vietos • Išplitę odos pažeidimai ◦ žiedinės formos plokštelės ◦ smulkios papulės • Aiškių ribų papulės ar plokštelės • Nėra atrofijos ir randėjimo • Pleiskanojimas mažiau išreikštas • Krašte g.b. šlapiuojančios pūslytės • Odos biopsijos histologinis tyrimas Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Tiesioginė imunofuorescencija (TIF) pažeistoje odoje (90%) • IgG, C3 • Rečiau IgM, IgA Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Tiesioginė imunofuorescencija (TIF) teigiama odoje ◦ Pažeista (50-60%) ◦ Nepažeista saulės paveikta (40-50%) ◦ Nepažeista saulės nepaveikta (20-30%) Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • 25-50% sergančiųjų odos RV nustatomi ANA • Anti-dsDNR antikūnai nustatomi tik sergant sistemine RV Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • SISTEMINIAI ◦ Antimaliariniai vaistai (200 mg/d hidroksichlorokvino, 250 mg/d chlorokvino) ◦ Gliukokortikoidai (prednizolonas) ◦ Retinoidai (acitretinas, isotretinoinas) ◦ Dapsonas ◦ Metotreksatas ◦ Azatioprinas ◦ Ciklofosfamidas Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • VIETINIAI ◦ Stiprūs gliukokortokoidai (clobetasolum, mometasonum, methylprednisolonum) mažai veiksmingi poūmės odos RV atveju Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. • Fotoapsauga ◦ UVA ir UVB fotoapsauginiai kremai ◦ Rūbai ir skėčiai ◦ Vengti tiesioginės saulės poveikio • Patikra dėl sisteminės RV (apie 5% sergančiųjų lėtine diskoidine RV ir apie 50% sergančiųjų poūme odos RV) Braun-Falco O, et al. Dermatology. Second edition. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York. 2000. Židininė sklerodermija morphea, sclerodermia localisata, sclerodermia circumscripta • neaiškios etiologijos jungiamojo audinio liga • pasireiškianti įvairaus skersmens plokštelėmis su plintančia į periferiją eritema • išnykus eritemai lėtai formuojasi geltonai balkšvos spalvos odos sklerozė • moterys serga dažniau nei vyrai (2-3:1) • dažniausiai susergama 20-40 metų amžiuje, tačiau apie 15 % pacientų yra jaunesni nei 10 metų amžiaus • liga reta tarp juodaodžių Daugumos ligos atvejų etiologija nežinoma Ligos atsiradimui gali turėti įtakos: • trauma • genetinė predispozicija (HLA-DR5, -DR8, -DR11 genotipai) • imuninės sistemos sutrikimai • homonų apykaitos sutrikimai • virusinės infekcijos • toksinės medžiagos (aromatiniai angliavandeniliai, silicis, vaistai: penicilaminas, L- triptofanas) • neurogeniniai faktoriai (stresas) • kraujagysliniai faktoriai • Borrelia burgdorferi infekcija Morphea in plaque • viena ar kelios 1-10 cm diametro plokštelės Morphea guttata • būdingos mažos dėmelės ir plokštelės su sklerozės ir atrofijos požymiais Morphea disseminata • būdingos daugybinės susiliejančios plokštelės • ši ligos forma gali būti susijusi su sistemine sklerodermija Morphea linearis • dažniausiai pacientai yra jauni • būdingi sklerotiniai juostos formos pažeidimai galūnėse, paprastai kojose • pažeidžiama ne tik oda ir poodis, bet ir fascijos, raumenys bei kaulai • sklerozė gali sutrikdyti sąnarių judesius bei galūnių augimą Morphea linearis En Coup de Sabre • juostos formos pažeidimas, plintantis vertikalia kryptimi nuo antakių link skalpo ir sukeliantis randėjančią alopeciją • kartais pažeidžiamas net kaulas • galima progresuojanti vienos veido pusės atrofija Atrophoderma Pasini et Pierini • eriteminė židininės sklerodermijos forma • dažniausiai liemens, ypač apatinėje nugaros dalyje ir sėdmenyse • susidaro apvalios ar ovalios aštriais kraštais alyvinės spalvos plokštelės • labiau būdingi atrofijos, nei sklerozės požymiai Morphea nodulare • reta forma • pažeidimas mazgo pavidalo, primena keloidą • diagnozei patvirtinti padeda tipinių pažeidimų buvimas kitose kūno vietose Morphea profunda • uždegiminių pokyčių odoje paprastai nėra • sklerozė vystosi ne tik tikrojoje odoje, bet ir giliau esančiuose poodyje, fascijose ir raumenyse – todėl pažeidimo paviršius su įdubimais Morphea pansclerotica • reta sunki židininės sklerodermijos forma • dažniausiai serga vaikai • pažeidimai labai išplinta, susilieja į didelius vientisos sklerozės plotus, išsivysto sunkios daugybinės kontraktūros Morphea bullosum • būdingos subepiderminės pūslės, kurios gali susiformuoti, kai sklerotinė derma atsiskiria nuo epidermio Morphea fascialis • sklerozė labiausiai pažeidžia raumenų fascijas ir sausgysles (dilbio lenkiamųjų raumenų) • būdingas skausmas ir kontraktūros, primenančios riešo kanalo sindromą • ligai progresuojant gali sutrikti sąnarių judesiai, būti pažeisti raumenys • diagnozė sunkiai nustatoma, jei nėra jokių odos pokyčių Histologinis tyrimas – H&E Ankstyvieji požymiai (uždegiminė fazė) • tankus limfocitų infiltratas apie paviršinį ir gilųjį kraujagyslių rezginius • dažnai stebimi eozinofilai • labai būdingas jungties tarp tikrosios odos ir poodžio uždegimas, kuris gali išsivystyti į panikulitą • gali būti stebima lengva edema • kartais stebimi paburkę, sustorėję pavieniai kolageno pluoštai Histologinis tyrimas – H&E Vėlyvieji požymiai (sklerozės fazė) • dominuoja sklerotiniai pokyčiai, kolageno skaidulos sustorėja, dažnai kartu sustorėja ir poodžio pertvarėlės • uždegiminis infiltratas mažėja • sumažėja plaukų folikulų ir prakaito liaukų skaičius • ekrininės prakaito liaukos išsidėsto aukštesniuose tikrosios odos sluoksniuose Norma Histologinis tyrimas – Elastica van Gieson • elastinės skaidulos išsitiesina ir išsidėsto lygiagrečiai odos paviršiui Židininė sklerodermija Laboratoriniai tyrimai BKT galima eozinofilija Imunologiniai tyrimai • ANA gali būti teigiami sergantiems linijine ir diseminuota židinine sklerodermija pacientams (nustatomi apie 47 – 76 % pacientų) • anti DNR aptinkami esant sunkiai linijinei sklerodermija ar kai sklerodermija sergama jauname amžiuje • antikūnai prieš Borrelia burgdorferi European STD Guidelines. Int J STD AIDS 2001;12(Suppl.3). Padilla-Ailhaud A, et all. J Low Genit Tract Dis. 2006;10(4):238-41. Scheinfeld N, Lehman DS. Dermatol Online J 2007;12(3):5-15. naudojamas aukšto dažnio 20 MHz ultragarsas (penetracija iki 8 mm) Židininės sklerodermijos gydymas Gydymo metodai Efektyvumas Lygis Vietinis gydymas Vietiniai gliukokortikoidai Intrapažeidiminiai gliukokortikoidai Vitamino A analogai Vitamino D analogai Testosteronas Progesteronas Intrapažeidiminis γ-interferonas + + + + 0 0 0 3 3 3 3 3 3 2 Sisteminis gydymas Penicilinas Hidroksi-/chlorochinas Gliukokortikoidai Vitamino A analogai Vitamino D analogai Ciklosporinas Penicilaminas Metotreksatas ++ + + + 0 0 ++ ++ 3 3 3 3 2 3 3 3 Fototerapija Sisteminė fotochemoterapija Vonios fotochemoterapija Kremo fotochemoterapija UVB 311 nm UVA1 Fotodinaminė terapija Ekstrakorporalinė fotoferezė ++ +++ ++ ++ +++ ++ + 3 2 3 2 2 3 3 Kita CO2 lazeris Chirurgija Fizioterapija Nėra duomenų Pavieniams pacientams Svarbi Židininės sklerodermijos gydymas. +++Labai efektyvus; ++, efektyvus; + vidutiniškai efektyvus; o, mažai efektyvus ar neefektyvus. 1, dvigubai akli kontroliuojami tyrimai; 2, klinikiniai tyrimai; 3, pranešimai. Gydymo veiksmingumo įvertinimas • klinika, objektyvaus tyrimo rezultatais (eritema ir infiltracija) • histologinio tyrimo rezultatais (uždegimo infiltratas, sklerozė) • ultragarsinio tyrimo rezultatais • A - sklerodermija prieš gydymą • B – sklerodermija po gydymo

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!