Psichiatrijos teorija

 Psichiatrija 1.Kliedėjimo idėjos, definicija, klinikinė samprata, tipologija Kliedesys ( kliedėjimo idėja ) - tai mąstymo turinio sutrikimas, tai liguistos mintys, kurios užvaldo ligonio psichiką, nulemia jo elgesį, nepasiduoda korekcijai (įtikinimams), užvaldytas minčių, idėjų. Jei pradėsi aiškinti, kaip yra iš tikrųjų, ligonis įsižeidžia. Kliedesiai būna l.įvairūs ir būna esant daugeliui psichikos sutrikimams. Kliedesys niekad nebūna kaip 1 simptomas, visada būna ir kt.psichikos sutrikimų požymių (izoliuotų kliedesių nebūna). Kliedesiai atsispindi elgesyje. Kliedesiai būna labai įvairūs (є nuo intelekto, mažo IQ kliedesiai labai primityvūs ir atv.). Kliedesiai skiriasi savo formavimusi, dinamika. Simuliantai negali parodyti dinamikos – taip jie pagaunami. Kliedesiai skirstomi: 1) Interpretavimo – realiai vykstančius įvykius ligonis kliedinčiai interpretuoja. Pradžioje g.b. pervertinimo kliedesys - pervertina įvykį taip, kad pakeičia visą gyvenimą. Progresuojant jis perauga į paranojinį sindromą. 2) vaizdinius kliedesius. 1)formuojasi iš lėto, palaipsniui, turi sistemą, o šis formuojasi staiga, greitai kinta – tai vienas kliedesys, tai kitas kliedesys. • pradžioje būna kliedesinė nuojauta – kažkas negerai; • kliedesių suvokimas; • kliedesių supratimas – supranta esmę. Blaškosi nuo vienos veiklos prie kitos, kurias diktuoja kintantys kliedesiai. Džn. būna nerimas, depresija, baimė. Hipochondrinis kl. - ,,Aš sergu nepagydoma liga”, nueina pas gydytojus, gydytojas neranda, vadinasi apsiriko, eina pas kitus gydytojus. Išradingumo kl.– prarado kokią nors priemonę, kokią nors eigą, pvz.: variklį, kuris gali veikti be kūro. Persekiojimo kl. – jaučia, kad jį visą laiką kažkas seka. Santykių – aplinkiniai blogai nusiteikę jo atžvilgiu. Meilės - >moterims: Nuodijimo Intermetamorfozės kl. - aplinka keičiama pasikeitus. Teigiamo dvynio kl. – nepažįstami žmonės atrodo kaip giminės, kaip pažįstami, nusigrimavę. Neigiamo dvynio kl. – artimieji atrodo kaip svetimi. Inscenizavimo – specialiai aplinka daroma tarsi scenoje. Lyg tai jį išbando. Ypatingos reikšmės - ,,aš ypatingas, ypatingo genealumo”. Ekspansyvūs kl. – didelės apimties pasaulinio mąsto įvykiai. Savęs apkaltinimo kl. – aš dėl visų nelaimių kaltas. Mano vaikai taip pat turės kankintis→>> nužudomi vaikai , ,,kad jie nesikankintų, kaip kankinuosi aš”. Tai g.b. paranojinio sindromo struktūroje. Visi šie kliedesiai yra užvaldę ligonį, visą jo gyvenimą. Pvz.:jei tai išradingumo kliedesys – ligonis gali išleisti visus savo pinigus. Čia haliucinacijų nebūna. (paranoidinis s. → atsiranda haliucinacijos : ligonis ne tik mąsto, bet ir balsai pasako) F22 Nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai F22.0 Kliedesinis sutrikimas F22.8 Kiti nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai Tai kiti nuolatiniai kliedesiniai sutrikimai, kurie neatitiko kliedesinio sutrikimo ( F22.0 ) kriterijų. Sutrikimai, kurių metu kliedesius lydi nuolatinės haliucinacijos ( balsai ) ar šizofrenijos simptomai, kurie neatitinka šizofrenijos kriterijų ( F20 ) klasifikuojami šiame skirsnyje. Kliedesiniai sutrikimai, kurie truko emociškai susiję žmonės. Tik vienas asmuo serga tikru psichoziniu sutrikimu; kliedesiai indukuojami kitam ( kitiems ). Jie paprastai išnyksta, kai žmonės atskiriami. Dominuojančio asmens psichozinė liga, dažniausiai šizofrenija, bet tai nebūtinai ir nevisada. Ir dominuojančio asmens pradiniai kliedesiai, ir indukuoti kliedesiai paprastai yra lėtiniai ir / arba persekiojimo, arba didybės tipo.Kliedesiniai įsitikinimai tokiu būdu perduodami tik nepaprastomis situacijomis. Beveik visada tokie žmonės labai glaudžiai susiję ir skiriasi nuo kitų žmonių kalba, kultūra ar geografiškai. Individas, kuriam indukuojami kliedesiai, paprastai yra paklusnus asmeniui su tikrąja psichoze. Diagnostika: Indukuotas kliedesinis sutrikimas diagnozuojamas tik tada, jei: ◦ du ar > žmonių turi tokį patį kliedesį ar kliedesių sistemą ir padeda vienas kitam patikėti savo įsitikinimais ◦ jie turi nepaprastai glaudų ryšį, aprašytą anksčiau ◦ yra laiko ryšys ar kitų įrodymų, kad kliedesys indukuotas pasyviems poros ar grupės nariams po kontakto su aktyviuoju nariu Indukuotos haliucinacijos retos, bet jos nepaneigia diagnozės. Jei yra pagrindo manyti, kad du žmonės, gyvenantys kartu turi nepriklausomų psichozinių sutrikimų, nė vienas neturi būti koduojamas šiame skirsnyje, net jei kai kurie kliedesiai yra bendri. Sindromai, kuriems taip pat būdingi kliedesiai Kandinskio-Klerambo sindr.  psichinis automatizmas Tai vienas iš paranoidinio sindromo variantų ( kliedesiai + atsiranda haliucinacijų: >> klausos, ligonis ne tik mąsto, bet ir balsai pasako). Rusų psichiatras V. Kandinskis 1885 m. savo monografijoje “Apie pseudohaliucinacijas” pirmasis aprašė pseudohaliucinacijas. Kanados psichiatras G. Klerambo 1920 m. aprašė psichinio automatizmo sindromą. Būdinga: 1) pseudohaliucinacijos 2) persekiojimo ir poveikio(jie veikia) kliedėjimai, idėjos 3) psichikos procesų ir kūno užvaldymo bei minčių atvirumo jausmai. Ligonis jaučia, kad jo psichika pasidaro nepavaldi, svetima, priklausanti nuo kažkokių jėgų, poveikio iš šalies Pagal Klerambo, į šį sindromą įeina 3 rūšių automatizmas: 1) psichinis  asociacinis. – ligonis jaučia, kad mąstymas nepriklauso nuo jo valios, jį užplūsta mintys, kurios yra svetimos, prievarta įdėtos (mentizmas). Savų minčių nėra, visos “įdėtos”, “aš ne savas”. Jo mintys yra skaitomos, atviros, aplinkiniai viską žino. Į šį automatizmą įeina Kandinskio aprašytos pseudohal-jos: • šperungas – kažkas tyčia nutraukia mintis • echo mintys – mintys skambančios galvoje • tyčia sukeliami nemalonūs prisiminimai, vaizdiniai, tyčia rodomi sapnai • mintys gali pereiti į vidinę kalbą, diskutuoja su savo persekiotojais. Asoc./psich. automatizmas gali formuotis palaipsniui – iš pradžių nevaldomos mintys, paskui nereikalingos pašalinės mintys ir jausmas, kad aplinkiniai jas žino, vėliau mintys pradeda skambėti galvoje. Čia є ir emocijų svetimumo jausmas. Persekiotojai manipuliuoja ligonio atmintimi – priverčia prisiminti nemalonius dalykus – sukelia nerimą, baimę. Dėl poveikio iš šalies gali pasikeisti maisto skonis, kvapai ( dažniausia būna nemalonūs ) 2) senestopatinis  jutiminis – pašalinis poveikis įvairiais būdais iš aplinkos siunčiamas ligonio kūnui, sukeliami nemalonūs ar skausmingi pojūčiai įv. kūno dalyse ( g.b. net kankinantys seksualiniai jutimai  ligonis gali kastruotis; per kūną teka elektros srovė; stiprūs galvos skausmai, ir kt. ).”Jie siunčia man jutimus spindulių, lazerių pagalba” 3) motorinis  kinezinis – fiziškai jaučiasi kaip robotas, distanciškai valdomas, jo neklauso kūno dalys, neturi savo judesių( ypač kalbos aparatas – taria ne savo žodžius, “jie” duoda signalus ). Atsiranda persekiojimo kliedesys. Kandinskio-Klerambo sindr. būd. visų 3-jų rūšių automatizmas, dinamika: 1) pradžioje būna asociacinis automatizmas 2) vėliau prisideda senestopatinis 3) galiausiai prisideda kinezinis automatizmas  pilnas Kandinskio-Klerambo sindr. Anksčiau manė, kad būdinga tik šizofrenijai, bet taip pat gali įeiti ir į kitų susirgimų struktūrą: potrauminės psichozės, reaktyviosios psichozės, alkoholinės kilmės psichozės, kraujagyslinės kilmės psichozės. Kotaro sindr. • Aprašytas 1980m. prancūzų psichiatro J.Kotaro(Cotard). • Būdinga hipochondrinio turinio kliedėjimo idėjos ir visceralinės haliucinacijos – vidaus organuose vartosi, šliaužioja gyvūnai. • Kartu būna poveikio ar nuostolio kliedesys. Iš pradžių nedidelės apimties – kažkas nori nužudyti. Vėliau nihilistinis kliedesys – nyksta ligonio vidaus organai. Kartais sako, kad išdžiūvo smegenys, nėra psichikos. • Kartais įgauna ekspansinį lygį – jis liko vienas ir reiks kankintis. • Kartu būna depresija, bando žudytis. Jie nepavyksta, tai yra įrodymas, kad reiks ilgai kankintis. • Šis sindromas , priklausomai nuo jo intensyvumą, g.b. traktuojamas ir kaip parafreninis sindr., jei jame nemažą dalį užima nemirtingumo ir ekspansinis kliedesys. • Dažniau būna: vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems šizofrenija, ir vėlyvo amžiaus įvr. etiologijos psichozėms. Kapgro sindr. • Aprašytas 1923 m prancūzų psichiatro Capgras. • Būdingas persekiojimo kliedesys, idėjos. • Kartu būna ir dvynio kliedesys: mato kaip prie jo artėja taip nusigrimavęs žmogus, jog atrodo kaip saviškis, artimasis, nors supranta, kad tai apgaulė. Ligonis galvoja, kad šis apsimetėlis yra nusikaltėlis, kuris tikriausiai nužudė jo artimąjį, dėl to būna priešiškas šiam dvyniui. Visada lydi grėsmė. • Pasitaiko sergant šizofrenija, bet g.b. ir prie kt. psichozių. 2. Depresinis sindromas, klinikinė charakteristika Būdinga triada: • Liguistai prislėgta nuotaika • Mąstymo sulėtėjimas, jo slopinimo reiškiniai • Judesių užslopinimo reiškiniai Depresijos sindromas labai dažnas psichiatrijoje, nes depresijos dažnos visuomenėje, tačiau tik 30% sergančiųjų šia liga kreipiasi į psichiatrus. Šio sindromo struktūroje yra: • egzogeninė • endogeninė depresija Egzogeninė depresija kyla dėl išorės veiksnių: • į patirtus sunkius pergyvenimus – psichogeninė depresija ( artimųjų, darbo netektis….. ). Gali lydėti agresija ar savižudybės. • Somatogeninės depresijos – į jas įeina: • Organinės: dėl galvos smegenų organinių pažeidimų • Somatogeninės: sergant sunkiomis somatinėmis ligomis, dažniausiai onkologinėmis ligomis. Endogeninė depresija Atsiradimą nulemia ne išorės veiksniai, bet katecholaminų apykaitos sutrikimai. Visų pirma, serotonino, be to – noradrenalino, o kai kuriems ligoniams, depresijai pasiekus kliedėjimų lygį – įtraukiama ir dopaminerginė sistema. Todėl antidepresantų paieška nukreipta į serotonino kiekio didinimą smegenų ląstelėse. Mechanizmai glūdi organizme ir ateina laikas, kai jie pasireiškia. Kaip provokuojantis faktorius gali būti psichinė trauma. Dažniausiai endogeninė depresija prasideda be priežasties. Artimieji bando sutapatinti su kokiu nors išoriniu poveikiu. Svarbu, ar depresijų nebuvo anksčiau, ar pasitaikydavo giminėje. Nemažą vaidmenį vaidina paveldimumas, nors konkretus genas ir nenustatytas. Nuotaika Liguistai prislėgta nuotaika – ligoniui liūdna. Jis sako, kad nieko gero nebuvo, nėra ir nebus. Niekas gyvenime neturi prasmės. Aš esu našta kitiems, nesugebu dirbti, niekas manęs nedžiugina, nesinori bendrauti su aplinkiniais. Į savo vaikus ar tėvus žiūri su priekaištu sau. Tai skausmingai pergyvena. Emocinis pasikeitimas – depersonalizacija. Pergyvena, kad pasikeitė. Tai skausmingoji psichinė nejautra ( anesthesia psichica dolorosa ). Dėl tokios nuotaikos, menkavertiškumo jausmo, jausmo, kad trukdo kitiems → mintys apie savižudybę → bando nusižudyti arba nusižudo. Labai retai tokių minčių nebūna. Pasitaiko ir altruistinės savižudybės – nužudo ir savo vaikus. Galimas demonstracinis savęs žalojimas. Mąstymo tempo sulėtėjimas Ligoniui sunku reikšti mintis. Jos kyla sunkiai, labai iš lėto ( tarsi per storą filtrą ). Sunku nuosekliai pasakoti. Ypatingai sunku kūrybinio darbo žmonėms: studentams, pedagogams, poetams, rašytojams. Sunku formuluoti mintis. Aiškus pavyzdys: dailininkų paveikslai. Judesių užslopinimas Ligoniai tampa pasyvūs, juda per jėgą. Greta triados būna įvairių somatinių nusiskundimų: • miego sutrikimai – anksti pabundama, sunku užmigti • apetito ↓ iki visiško atsisakymo valgyti • moterims sutrinka mėnesinių ciklas, arba visai išnyksta mėnesinės ( amenorėja ) → kreipiasi į ginekologus • svorio ↓↓. Ligonius reikia dažnai sverti. Svorio ↑ - vienas iš pirmųjų depresijos švelnėjimo požymių. Tai prognostinis požymis. • Obstipacijos • Libido ir potencijos ↓ ( ypač vyrams ) • Anchedonija ( nesugebėjimas pajusti malonumą ). Endogeninei depresijai dar būdinga: • depresijos išreikštumo svyravimai paros bėgyje: sunkiausia rytais, geriausia vakare. Ryte sunkiausia, nes prieš akis kankintis visa diena. Vakare – užmigs ir nors trumpam nereiks kankintis. • Sezoniškumas. Blogiausia būna pavasarį arba rudenį. Žiemą ir vasarą – žymiai geriau. Endogeninės depresijos trunka ilgai, tęsiasi keletą mėnesių – pusmetį. Nerimastinga depresija • Depresija + nerimas ( kažkas atsitiks ) • Pavojingos savižudybių prasme. Ažituota depresija • Depresija + judesinis sujaudinimas. Nenustygsta vienoje vietoje. Psichinė įtampa, nerimas, judesių sujaudinimas, kurio pikas vadinamas melancholijos protrūkiu ( raptus melancholicus ) → rauna plaukus nuo galvos, galvą daužo į sieną. Labai gresia savižudybė. Besišypsanti depresija Ligonis depresiją slepia, bando ją hiperkompensuoti. Ironiškai pasakoja apie pergyvenimus → lengva apgauti gydytoją. Dažnai nusižudo. Nerečiau būna derinys visų depresijų. Slaptos (užmaskuotos) depresijos( UD) Neturi klasikinės depresijos požymių (liguistai prislėgta nuotaika, mąstymo sulėtėjimas, judesių užslop.)!!! Pirmam plane – somatiniai nusiskundimai → kreipiasi pas kt. specialistus. 10-30% ši simptomatika yra užmaskuotų D pasireiškimas. UD dar vadina: slaptos, somatizuotos D, D ekvivalentas, D be D (D sine depresione). Tokias D sunku diagnozuoti → svarbus kt. sričių gydytojų mokymas (somatinis gyd. neefektyvus). Būdingos senestopatijos – nemalonūs jutimai: deginimas kūne, spaudimas galvoje, niežėjimo pojūtis vidaus organuose. Nėra taškinės lokalizacijos. Tai sunkiai nusakoma (kažkaip, kažkur). Tęsiasi metais. G.b. 4 sindromai: 1. Alginis – Senestopatinis. • vyrauja skausmai ar senestopatijos . Skausmai sunkiai nusakomi, lokalizuojasi bet kurioj vietoj. Skausmų lokaliz-ja kinta (migruoja), suintensyvėja naktį (4-500) ar ryte. Vakare pagerėja. Neveikia analgetikai. Bet gerai padeda a/d, trankviliantai, mažos neuroleptikų dozės. • formuojasi iš lėto, retai pasireiškia kaip priepuolis. Variantai: • abdominalinis. Skausmai ir spazmai epigastriume, kepenyse, žarnyne. • kardialginis – nemalonūs jutimai širdies. plote (deginimas, spaudimas, dūrimas), pulsacija, tachikardija. Įtariama stenokardija, kartais MI, bet nebūna iradiacijos, skauda > viršūnėj, o ne už sternum, EKG(-). • cefalginis - galvos skausmai slegiantys, kankinantys, kažkas spaudžia galvą, ji pulsuoja, apmiršta (dif. su mąstymo sutrikimais), tuščia. • panalginis (visur). Skausmas pereina iš vienos kūno vietos į kt – neturi nuolat. lok-jos. Dažniausiai su šia problema susiduria stomatologai: skauda dantį → ištraukia → skausmas pereina į kitą dantį. Ir taip pastoviai, kol skausmas nepakeičia lok-jos. 2. Agripnijos. • Ilgai negali užmigti. Anksti prabunda ir toliau negali užmigti. • Migdomieji nepadeda. Iš ryto atsikelia nepailsėjęs (nors ir ilgiau pamiega) • prisideda nepagrįstas nerimas, vidinė įtampa, kuri ↓ po pietų • kartais depresinės kilmės miego sutrikimai pasireiškia apsnūdimu visą dieną ir tik vakare ligonis šiek tiek atkunta. 3. Diencefalinis ( vegetacinė D). Vienas iš >> . • Vegetovisceralinis variantas. Atsiranda staiga kaip paroxizmas (=krizė), >> būna naktį ar anksti ryte. Fobijos + vegetacinė simptomatika. I-oji krizė >> po virus. susirgimų, išgėrus daug alkoholio. Kitos krizės ligoniai jau patys laukia. Čia priklauso ir panikos atakos. • Vazomotor. – alerginis. Sunku kvėpuoti, užgula nosį, degina gleivinę, sloga. Greta sutrikęs miegas, blogas apetitas, tachikardija, prakaitavimas, košmariški sapnai. >> kreipias pas LOR. • Pseudoastminis. Kvėpavimo sunkumai, “negaliu įkvėpti”, sutrinka kvėpavimo dažnumas, gilumas, ritmas. Objektyviai kvėpavimo sistemoje pakitimų nenustatoma ( o kartais atrodo, kad žmogus kvėpuoja kaip uždusęs šuo ). 4. Narkomaninis. • požymiai panašūs į alkoholizmą (dif. nėra tipinės alkoholinės anamnezės), ligoniui greitai formuojasi lėtinio alkoholizmo požymiai ( abstinencijos požymiai, ↑ tolerancija alkoholiui ) • Alkoholį geria kaip vaistą, kad numalšintų nemalonius jutimus kūne, palengvėtų sunkios mintys. Geria ne abstinencijos pasekoj, o numalšinti D, geria ryte (ryškiausi D požymiai). • Padeda a/d • Pavojinga tiems, kas linkęs į alkoholizmą. UD dif. (būd.): • skausmai, jutimai trunka ilgai (mėn –m) • Neveikia simptominis/somatinis gyd. • Ryšys paros laiko ir savijautos (ryte blogai) • Būdingas D sezoniškumas (pablogėja pavasarį, rudenį) • Svarbus paveldimumas TLK-10 F32 Depresijos epizodas F32.0 Lengvos depresijos epizodas (be somatinio sindr., su somatiniu sindr.) F32.1 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas (be somatinio sindr., su somatiniu sindr.) F 32.2 Sunkios depresijos epizodas be psichozės simpt. F 32.3 Sunkios depresijos epizodas su psichozės simpt. F 32.8 Kiti depresijos epizodai. F 32.9 Nepatikslintas depresijos epizodas F33.0 Pasikartojantis depresinis sutrikimas (PDS) F33.0 PDS, lengvos depresijos epizodas (be somatinio sindr., su somatiniu sindr.) F33.1 PDS, vidutinio sunkumo depresijos epizodas (be somatinio sindromo, su somatiniu sindr. F33.2 PDS, sunkios depresijos epizodas be psichozės simpt. F33.3 PDS, sunkios depresijos epizodas su psichozės simpt. F33.4 PDS, remisija. F33.8 Kiti PDS F33.9 Nepatikslintas PDS Diferencinė diagnozė: 1) Organinės priežastys: ◦ Vaistai: Rezerpinas, propranololis, steroidai, metildopa, oraliniai kontraceptikai, alkoholis, marihuana, haliucinogenai. Esant abstinencijos sindromui nuo amfetaminų, BZD, BRB. ◦ Infekcinės ligos: pneumonija, hepatitas, mononukleozė ◦ Onkologinės ligos: daugumos onkologinių ligų pirmasis simptomas būna depresija, ypač kepenų ir kasos navikų. ◦ Endokrininė patologija: ypač skydliaukės, antinksčių ir hipofizės patologija. Hipotiroidizmas, netgi subklinikinis gali pasunkinti jau esančią depresiją arba tapti jos priežastimi. Vienintelis gydimas tokiu atv. Yra pakaitinė skydliaukės hormonų terapija. ◦ CNS patologija: galvos smegenų augliai ir insultai gali sukelti depresiją. ◦ Sisteminės ligos: anemija ir mitybos nepakankamumas yra viena dažniausių depresijos priežasčių. 2) Psichiatrinė patologija ◦ Demencija. Kadangi demenciški pacientai patiria atminties ir dėmesio koncentracijos sutrikimą, vyresnio amžiaus pacientams gali būti sunku atskirti depresiją nuo demencijos. ◦ Psichologinė reakcija į somatinę ligą ◦ Šizofrenija. Gali būti sunku atskirti šizofreniją nuo psichozinės depresijos. Šizofrenijos metu, depresijos simptomai paprastai seka po psichozės atsiradimo, o psichozinės depresijos atv. Jie atsiranda kartu arba netgi anksčiau. T.p. kuomet pacientas gerai funkcionuoja tarp psichozinių epizodų bei yra teigiama šeimyninė anamnezė, irgi reikia įtarti depresinę psichozę. T.p. reikia atsiminti, kad šizofrenijos metu depresinis epizodas paprastai atsiranda sveikstant nuo ūmios psichozės. ◦ Šizoafektinis sutrikimas. Dažniausiai diagnozuojamas kuomet neįmanoma atskirti depresijos nuo šizofrenijos. ◦ Bipolinis sutrikimas. Pacientams, kuriems išsivystė depresinis epizodas gali vėliau atsirasti manija arba pakili nuotaika. Todėl esant pirmam depresijos epizodui, neįmanoma tiksliai pasakyti ar tai vienapolinis ar bipolinis sutrikimas. ◦ Skaudi netektis. ◦ Asmenybės sutrikimai. Daugeliui pacientų, o ypač ribinės, isterinės ir priklausomos bei obsesinės-kompulsinės asmenybės turi būdingų depresijos simptomų. Dažniausiai tai lėtinė depresija, simptomai fliuktuojantys ir atitinka distimijos kriterijus. ◦ Lėtinis alkoholizmas. Alkoholio priklausomybė dažnai asocijuota su depresijos simptomais. Manoma, jog daugelis alkoholikų yra depresiški ir todėl geria, kad pasikeltų sau nuotaiką, tačiau lėtinis alkoholizmas gali būti pagrindinė depresijos priežastis. ◦ Nerimas. Būdingas daugeliui depresiškų pacientų, todėl atskirti šiuos sutrikimus nėra lengva. T.p. vis daugiau straipsnių atsiranda apie sėkmingą panikos priepuolių gydymą antidepresantais. Tačiau pacientai, patiriantys nerimą paprastai atžymi daugiau somatinių nusiskundimų. Gydymas Gydant depresiškus pacientus labai svarbus optimistiškas požiūris. Pastaruoju metu daugelis gydymo metodikų pasirodė efektyvios ir leidžia tikėti gera prognoze, ypač ūmių depresijos epizodų atveju. Gydymo būdai įvairūs, kiekvienam pacientui reikia pritaikyti optimalią jų kombinaciją. Vyrauja požiūris, jog nei vien tik medikamentinis nei izoliuotas psichoterapinis gydymas neduoda tokių gerų rezultatų kaip šių gydymo metodų kombinacija (!) 1. Neatidėliotina pagalba. Visi depresiški pacientai yra dideliame savižudybės pavojuje, todėl gydytojas turi būti ypač budrus. Svarbiausias dėmesys turi būti kreipiamas į suicidinius veiksmus ir mintis, ar kitokius autodestrukcijos požymius. Jie gali būti tiesioginiai ir netiesioginiai. Pvz.: piktnaudžiavimas vaistais, neatsargus vairavimas, kitokie “narsūs” veiksmai, dažnai parodo užmaskuotus savižudiškus polinkius. Sergantys manija ar depresija gali bandyti nužudyti kitus dėka savo kliedesinių įsitikinimų ( nužudo vaikus ). Skubaus gydymo reikalauja ūmi psichozė bei sunkus badavimas ir/ar dehidratacija dėl anoreksijos. Skubios depresiško paciento hospitalizacijos ir medikamentinio gydymo bei nuolatinio sekimo reikalaujančios būklės: Žymi savižudybės ar žmogžudystės rizika, sugebėjimų pasirūpinti savimi praradimas, kitos pavojingos gyvybei ligos ir būklės (anoreksija, dehidratacija), sunki lydinti patologija (pvz.: sunki širdies liga). 2. Somatinė terapija. Vaistai ir EŠT yra ypač naudingi depresijai su psichozės bei vegetaciniais simptomais taip pat ir nesant jų. Pirmasis antidepresantas buvo antituberkuliozinis vaistas Iproniazidas, pasirodė, kad jis turi antidepresinį poveikį ir taip buvo sukurta pirmoji antidepresantų klasė – MAO ihb. 3. ◦ TCA – dažniausiai naudojami medikamentai didžiojo depresijos epizodo gydymui. Jų efektyvumas priklauso nuo sugebėjimo vaisto sugebėjimo potencijuoti norepinefrino ir serotonino sistemų veikiamas CNS funkcijas. Jie naudojami tiek ūmiam depresijos epizodui, tiek lėtinės depresijos metu simptomų palengvinimui, t.p. ir recidyvų profilaktikai. Didžiojo depresijos epizodo metu šių vaistų efektyvumas – 60-80%. ◦ Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) – nauja vaistų klasė, kurie pasirodė esantys vieni pačių efektyviausių didžiojo depresijos epizodo gydymui. Jie efektyvūs 60-65% ligonių, kuriems neveikia TCA. Šiuo metu SSRI naudojami kaip pirmo pasirinkimo vaistai, nes jie turi mažiau PP ir todėl geriau toleruojami nei TCA ar MAO ihb. SSRI efektyvesni gydant lėčiau prasidedančius (kuriems netinka didžiojo depresijos epizodo kriterijai) bei užsitęsusios (lėtinės) depresijos atvejus. Klasikiniu atveju pacientai su labiau išreikštais fiziniais simptomais (anoreksija, insomnija, psichomotorine retardacija) geriau reaguoja į gydymą TCA ir SSRI nei pacientai su neurotine ir reakcine psichozėmis. Bipolinio sutrikimo atveju šie vaistai vartojami atsargiau, nes gali išprovokuoti maniją. ◦ Litis - labiausiai žinomas vaistas manijos gydymui, tačiau naujų tyrimų duomenimis litis gali apsaugoti nuo depresinių epizodų kartojimosi. Dėl to litis pastaruoju metu vartojamas kaip TCA alternatyvus vaistas, recidyvų profilaktikai. T.p. jis sustiprina TCA ir MAO ihb. Terapinį veikimą beveik pusei tų pacientų, kuriems vieni šie vaistai neefektyvūs. Pridėjus Li, pagerėjimas atsiranda po 7-10d. Pagaliau Li dažnai vartojamas depresijos gydimui bipolinio sutrikimo metu, kuomet baiminamasi, jog kiti antidepresantai iššauks maniją. ◦ MAO inhibitoriai – Šių vaistų antidepresinis poveikis priklauso nuo jų sugebėjimo blokuoti norepinefrino ir serotonino metabolizavimą CNS. Tai antro pasirinkimo vaistai, nes, bendrai paėmus, jų efektyvumas mažesnis ir jie dažniau sukelia PP. Taigi jie vartojami, kuomet TCA ir SSRI yra kontraindikuotini arba neefektyvūs. MAO ihb. – yra pirmo pasirinkimo vaistai atipinės depresijos gydymui, t.y. tokiems pacientams, kurie neturi tipinių neurovegetacinių simptomų, tačiau pasižymi aukštu nerimo lygiu, fobijomis ir obsesiniais-kompulsiniais simptomais. T.p. kaip ir TCA ir SSRI, MAO ihb gali iššaukti maniją bipolinio sutrikimo metu. ◦ Mirtazapinas – atipinis AD šiuo metu yra populiarus Lietuvoje, jis pasižymi dvigubu poveikiu – slopina tiek Serotonino, tiek ir Noradrenalino atgalinę reabsorbciją presinaptinėse membranose. ◦ Elektrošoko terapija (EŠT) – “gydymas šoku” kurio metu leidžiant t.t. stiprumo elektros srovę per smegenis, sukeliami traukuliai. Tai vyksta pacientui esant premedikuotam raumenų relaksantais ar bendrinėje nejautroje. Traukuliai yra būtini antidepresiniam EŠT efektui pasiekti, nors veikimo mechanizmas lieka neaiškus. Kurso trukmė gali skirtis, paprastai tai būna 6-10 seansų, skiriamų 3-4 k./sav. EŠT - saugus ir labai efektyvus gydymo metodas. Jo privalumas yra tas, kad efektas pasiekiamas greitai, dienų ir savaičių bėgy. Šis gydimo metodas yra pirmo pasirinkimo tais atvejais, kuomet simptomai labai sunkūs ir gresia pavojus gyvybei, todėl greitas efektas yra esminis. ◦ Antipsichotikai – labai naudingi tais atvejai, kuomet kartu būna ir psichoziniai simptomai arba visaapimantis nerimas. Dažniausiai jie kombinuojami su TCA, SSRI ar MAO ihb., nes psichozinė depresija negerėja vien tik nuo gydymo antidepresantais. Nuo šių medikamentų palengvėja tokie simptomai kaip: haliucinacijos, kliedesiai, pasimetimas (confusion) ir visaapimantis nerimas. ◦ Sedatyviniai ir trankvilizuojantys medikamentai – BZD, BRB ir kiti mažinantys bendro nerimo lygį medikamentai vartojami slopinti nerimą, varginantį irzlumą, negalėjimą nustygti vietoje ir dirglumą, kurie yra depresinio sindromo dalys. Tačiau jei šių simptomų priežastis – depresija, jei praeina nuo gydymo antidepresantais. Kaip ir visi CNS depresantai, šie medikamentai gali iš tikrųjų sukelti depresiją ir tokiu būdu komplikuoti daugiau nei palengvinti ligos eigą. Nedideli trankvilizatorių kursai gali būti skiriami trumpam periodui, kad palengvintų nerimą bei nemigą, kol pasireikš terapinis antidepresantų veikimas. Svarbu prisiminti, jog nemigą, kuri yra depresijos sindromo dalis reikia gydyti gydant pačią depresiją, o ne skiriant ilgalaikį hipnotikų vartojimą. ◦ Miego technika – buvo sukurta ir taikytina tiems pacientams, kurie negali toleruoti medikamentų ir EŠT. Dalinė miego deprivacija – pacientas guldomas anksti – 9val. Vakaro, keliamas praėjus 4h, tokiu būdu trumpinant miego trukmę ir gilinant miegą. Studijos parodė, jog beveik 60% ligonių gaunamas terapinis efektas, bet simptomai atsinaujina, 2sav. Bėgy nustojus taikyti šią techniką. Ji g.b. naudinga 2-3sav. Belaukiant antidepresantų terapinio efekto. ◦ Didelio intensyvumo šviesa – gerai tinka sezoninės depresijos gydymui. Pacientai, kuriems kartojasi depresijos epizodai vėlyvo rudens ir žiemos sezonų metu, gydomi kelias valandas per dieną praleidžiant didelio intensyvumo dirbtinėje šviesoje, daugumos jų greitai pagerėja. Šviesa slopina plazmos melatonino sekreciją ir tuo paaiškinamas jos antidepresinis poveikis. 4. Psichologinė terapija • Individuali psichoterapija. Grindžiama psichodonaminiais principais plačiai naudojama vidutinio sunkumo ir lėtinei depresijai gydyti. Šis metodas pabrėžia praeities patyrimo ir pasąmoninių motyvacijų reikšmę žmogaus elgesiui. Trumpi kursai 5-20 sesijų taikomi paciento palaikymui, kad jis geriau, tvarkytųsi su iškilusiomis problemomis, geresniam prisitaikymui atliekant kasdienius veiksmus ir bendraujant su kitais. Ilgalaikė psichoterapija (nuo kelerių mėnesių iki kelių metų) leidžia pacientui identifikuoti, ištyrinėti ir išspręsti intrapsichinius konfliktus, kurie blogina jo gyvenimo kokybę, nes svarbūs vaikystės patyrimai tarnauja kaip neadekvatūs modeliai kuriant tarpusavio santykius. • Interpersonalinė terapija (IPT) - atrado Klerman ir Weiss (1984), pritaikyta būtent tiems individams, kurie neserga nei bipoline nei psichozine depresija. IPT sudaro trumpas sesijų kursas, kuris pabrėžia teisingų žinių suteikimą apie depresiją pacientui, bei padeda jam sukurti veiksmų planą kaip susitvarkyti su gyvenimiškom situacijom. Susitvarkyti su iškilusiais sunkumais, tokiais kaip: nenormalios gedėjimo reakcijos, ginčai su kitais, rolių pasikeitimai, su kuriais pacientui per sunku tvarkytis vienam, socialinio funkcionavimo sutrikimai. Skirtingai nuo kitų psichoterapijos rūšių, IPT sureikšmina dabartinį labiau nei praeities patyrimą. • Grupinė terapija. Padeda pacientui atkurti socialinius kontaktus ir atgauti pasitikėjimą savimi. Grupinė terapija užtikrina palaikančią terpę, kuri leidžia pacientui išanalizuoti būdus, kuriais jis įpratęs bendrauti su kitais ir leidžia pamatyti kitokius santykių formavimo būdus. • Kognityvinė – biheivioristinė terapija. • Kombinuoto gydymo metodikos. Kombinuojant somatinį ir psichologinį gydymą gaunamas nepalyginti geresnis efektas nei naudojant kurį nors vieną gydymo metodą. Psichoterapija veikia socialinį efektyvumą ir asmenybės funkcionavimą, vaistai ir EŠT gerina fizines funkcijas – miegą, apetitą, seksualinį potraukį. Gydymo būdai turi būti parenkami, atsižvelgiant į išteklius, paciento norą bendradarbiauti, motyvacijos psichoterapijai ir laikytis gydymo režimo. Nėra vieno gydymo metodo, kuris būtų efektyvus visais depresijos atvejais, todėl yra tęsiama daugybė studijų, bandant įvertinti santykinį gydymo metodų efektyvumą, juos vartojant kartu ir atskirai. 3. Delyrinis sąmonės sutrikimo sindromas Sąmonė yra labiausiai organizuotos materijos – smegenų – savybė. Tai aukščiausia aplinkos atspindėjimo forma, būdinga tik žmogui. Ji atspindi išorinį pasaulį ir organizme vykstančius procesus Karolo Jasperso kriterijai ( 1913m.): 1) Atitrūkimas nuo realaus pasaulio. Jis yra kažkur kitur yra, ne šioje realybėje. Pasineria į save. Aplinka suvokiama fragmentiškai, o įvykiai neatkreipia ligonio dėmesio. 2) Dezorientacija laike ( lengvais atvejais ), vietoje ( sunkesniais atvejais ), net savyje – ligonis nežino kas jis yra ( retai – pačiais sunkiausiais atvejais). Gali būti visi trys kartu. 3) Mąstymo sutrikimai. Sutrinka analizė, sintezė;mąstymas fragmentiškas, tarsi iš gabaliukų. 4) Atminties sutrikimai – dalinė ar pilna amnezija. Tai galima pasakyti kai ši būsena baigiasi. Sutrikimo metu ligonis negali fiksuoti dėmesio, negali įsiminti. Sąmonės sutrikimas gali būti diagnozuotas tik tada, kai yra pirmi trys kriterijai, o vėliau g. nustatyti ir 4. Klasifikacija: 1. Kiekybiniai sąmonės sutrikimai. Pagal tai kokiu gilumu sutrikusi sąmonė. Retai stebimi psichiatrinėj klinikoj, > neurologinės, toksikologinėj. a) Apkvaitimas. Būna padidėjęs pojūčio slenkstis visiems išorės dirgikliams. Pasiekia tik l. intensyvūs dirgikliai, elementariai g. atsakyti į elementarų klausimą. • obnubiliacija ( gr. nubes – debesys, rūkas ) – trumpalaikis sutrikimas • somnolencija ( lot. somnus – miegas ) – ilgalaikis Visa refleksinė neurologinė veikla yra išlikusi. b) Soporas. Nėra žodinio kontakto, išlieka refleksinės reakcijos, atsiranda patologiniai refleksai. c) Koma. Sunkiausiais. Jokio ryšio su aplinka. Nėra reakcijos į dirgiklius. Kai kurie skirsto į tris dalis: 1) Išnyksta apsauginis mirksėjimo refleksas 2) Išnyksta vyzdžių reakcija į šviesą 3) Išnyksta ragenos refleksas 2. Kokybiniai sąmonės sutrikimai • Delyras • Amencija • Oneiroidas ( panaši į sapnus sąmonės sutrikimo būsena ) • Prieblandinė būsena Delyrinis sąmonės sutrikimas. Sąmonė yra labiausiai organizuotos materijos – smegenų – savybė. Tai aukščiausia aplinkos atspindėjimo forma, būdinga tik žmogui. Ji atspindi išorinį pasaulį ir organizme vykstančius procesus Delyrui būdinga: 1) Dezorientacija laike, vietoje, bet orientuojasi savyje 2) Gausios regos iliuzijos, haliucinacijos, kartu gali būti klausos iliuzijos ir haliucinacijos. 3) Ūmūs vaizdinio kliedesio elementai 4) Psichomotorinis sujaudinimas, afektų nepastovumas, miego sutrikimai, ryškios vegetacinės reakcijos. Ligonį reikia fixuoti, nes jis gali susižaloti pats, tapti agresyvus. 5) Praėjus delyrui, lieka dalinė amnezija, haliucinacijas prisimena. 6) Delyras formuojasi laipsniškai stadijomis: I. Stadija • Ligoniai būna labai kalbūs, juos užplūsta daugybė vaizdinių. • Būdinga hipermnezija – iš praeities iškyla konkrečių afektais nuspalvintų prisiminimų ir išgyvenimų. Ligonis tarsi vėl iš naujo juos išgyvena, stengiasi papasakoti, bet kalbai trūksta nuoseklumo, ji tampa padrika, nes ligonio dėmesį nuolat patraukia išorės dirgikliai. • Nuotaika labai labili – linksma, bet tuojau pat gali prasidėti nerimas, baimė, įtampa. • Kartu ryškiai sutrinka miegas – ligoniui sunku užmigti, o jei ir užmiega, tai tuoj pat jį pažadina košmariški sapnai. • Painioja sapną ir realybę. II. Stadija • Atsiranda regos iliuzijų ir pareidolijų ( didelės fantastiškos iliuzijos ). Iliuzijos iš pradžių būna tik prietemoje ir tamsoje, o vėliau - ir dieną. • Ligonis plepus , akys blizga, bet ryškaus psichomotorinio sujaudinimo nėra. • Nuotaika nepastovi. • Ligonio kalba tampa vis nenuoseklesnė, tačiau atkreipus jo dėmesį į klausimus jis atsako visai prasmingai. • Tarpais ligonio sąmonė prašviesėja, tuomet jis supranta, kad visa tai yra liguista, tada jis teisingai pasakoja apie savo gyvenimą, tačiau prašviesėjimas trunka neilgai ir ligonis vėl pasineria į pareidolijų pasaulį. • Šios stadijos pabaigoje atsiranda hipnagoginės ir hipnopompinės haliucinacijos. III. Stadija • Iliuzijas pakeičia labai ryškios regos haliucinacijos: ligonis realioje aplinkoje mato vaizdus, žvėris, malonius ir nemalonius reginius. • Į šiuos vaizdus ligonis reaguoja kaip į tikrus įvykius – gali pulti, gintis.LIGONIS NEPRARANDA SAVOJO “AŠ”. • Greta regos haliucinacijų gali būti ir kitų jų rūšių. • Atsiranda nenuoseklus, greit besikeičiantis vaizdinis kliedesys. • Ligoniai yra psichomotoriškai sujaudinti. Jie ginasi, puola, gali būti agresyvūs, susižaloja. • Haliucinacijos suintensyvėja naktį, o dieną būna “lucidiniai langai” – sąmonės prašviesėjimai. Tuomet su ligoniu galima susikalbėti. • Šioje stadijoje ligoniai nesiorientuoja vietoje ir laike, ryškiai sutrinka jų miegas. IV. Stadija • Pasitaiko retai, tik sunkių intoksikacijų, infekcijų metu, labai pablogėjus ligonio somatinei būsenai. • Ligoniai nesiorientuoja vietoje ir laike, visiškai atitrūkę nuo realybės, negalima atkreipti jų dėmesio. • Psichomotorinis sujaudinimas nelabai ryškus – ligoniai guli lovose, kažką nesuprantamo šnabžda ( tai vadinamasis šnabždėjimo ( musituojamasis ) delyras ), rankioja nuo lovos nematomus plaukus… • Judesiai blogai koordinuoti. Atsiranda chorėjinės – atetozinės hiperkinezės, • Gali būti koma. • Prognozė abejotina. Jeigu klasikinis delyras transformuojasi į musituojamąjį, vadinasi, blogėja ligonio somatinė būsena. Vienas iš sunkaus delyro variantų yra profesinis delyras. Jam būdingas gilesnis nei klasikinio delyro sąmonės sutrikimas. Haliucinacijų ir kliedesių būna nedaug. Ligonis automatiškai kartoja su jo profesija susijusius veiksmus. Psichiatrijoje dažniausi: • Alkoholinis delyras • Apsinuodijus medikamentais • Hipertoninių krizių metu • Esant ryškiai galvos smegenų aterosklerozei • Sergant sunkiomis somatinėmis ligomis Alkoholinis delyras: • Savita haliucinacijų tematika – žiurkės, gyvatės, šunys, katės, baidyklės, žmonės be rankų, kojų, nukirstomis galvomis • Pavojinga aplinka, nes juos kažkas nori nužudyti • Kartais – humoristinės haliucinacijos • Haliucinacijose geriančiųjų kompanijos • Delyras atsiranda po kelių dienų nuo girtavimo, kaip susilaikoma nuo išgėrimo • Yra mėginių prognozuoti, ar prasidės delyras: 1) Lipmano mėginys: užsimerkusiam ligoniui spaudžiant akių obuolius pasirodo ryškios haliucinacijos. Haliucinacijas galima įteigti. Liepti gerai įsižiūrėti – ir pamato. 2) Reicharto mėginys: ligoniui duodamas tuščias popieriaus lapas ir prašoma, kad skaitytų, kas ten parašyta - kyla regos haliucinacijos. Delyras praeina staiga, po medikamentais sukelto ilgo miego. Dažniausiai trunka keletą dienų. Trukmė priklauso nuo bendros organizmo būsenos, intoksikacijos arba infekcijos sunkumo, ligonių amžiaus ( vaikų – trunka neilgai ), nuo savalaikio gydymo. Delyrui praėjus būna dalinė amnezija – haliucinacijas papasakoja, o realius įvykius prisimena fragmentiškai arba visai neprisimena. Po delyro lieka astenija. 4. Schizofrenija, etiologija, klinika Šizofrenija – gerai žinoma žmonijai liga, anksčiau vadinta “genijų ir karalių liga”. Gr. schisis – skilimas, frenos – dvasia. Tai toks sutrikimas, kai yra būd. mąstymo, valios ir afekto sutrikimų derinys. I-ieji simptomai aprašyti XIXa. 1893m. E.Kraepelinas apibendrino atskiras žinias apie sindromus, formas, sujungdamas į 1 ir pavadino dementia praecox – ankstyvoji silpnaprotystė. 1911 m. Bleuer pasiūlė šizofrenijos terminą. Epidemiologija: • Paplitimas pasaulyje visame 1% • Pradžia vyr. 15-25 m., mot. 25-35m. Labai retai pirmas epizodas 50m. • Pgl įv. duomenis, įv. kultūrose serga 1-3% populiacijos. • Industrinėse šalyse paplitusi paranoidinė šiz. forma, • Besivystančiose – katatoninė ir hebefreninė. Šiose šalyse ligos išeitis geresnė. Ligoniai neišstumiami iš visuomenės, globojami artimųjų. Išsivysčiusiose šalyse katatoninės formos mažai, tai nulemta neuroleptikų vartojimo. • Skiriasi psichopatologijos turinys – primityv. kultūrose kliedesiuose yra giminaičių poveikis, genčiai svarbus gyvūnų poveikis. Kliedesiai paprastesni, dažnesnės regos haliucinacijos. Išsivysčiusiose šalyse dažnesnės klausos haliucinacijos, sistematizuoti kliedesiai, paranoidinis sindromas • Kliedesiuose atsispindi ir to laiko realijos. Jaučia kompiuterių, radiacijos poveikį, persekiojami KGB. • 50 sergančiųjų yra bandę nusižudyti, 10 nusižudo. Pavojingiausias laikotarpis pirmi 6 metai ( net 2/3 bando nusižudyti ). Etiologija • Nėra aiški etiologija, neaiški kilmė.Šizofrenija yra polietiologinė liga. • Labai paplitusi streso diatezės teorija: asmuo paveldi polinkį sirgti, o papildomi nepalankūs aplinkos ir psichologiniai faktoriai nulemia jos išsivystymą. • Turi reikšmės paveldimumas. Rizika sirgti monozigotiniam ligonio dvyniui yra 47. Neretai sergantys turi šizofrenija ar šizotipiniais asmenybės sutrikimais sergančių giminaičių šoninėse genealoginio medžio šakose ( dėdės, tetos ). Bandoma sieti paveldimumą su markeriais atsakingais už D3 dopaminerginus receptorius. Patogenezė • Išsivystymo mechanizme svarbūs yra neuromediatoriai, ypač dopaminerginės sistemos. Šios sistemos būna hiperaktyvumas. Po mirties nustatoma, jog smegenų bazaliniuose ganglijuose, limbinėj sistemoj yra padidėjęs D2 recept. skaičius. Be to, kuo didesnis mediatorių afinitetas D rec., tuo veiksmingesni gydant psichozes. Bet Dop. antagonistai veiksmingai gydo visas psichozes, o ne šizofreniją ( 30 – 60  nepasiduoda gydymui ) • Tiriamas noradrenalinių, serotoninių bei GABA rec. vaidmuo šizofrenijos procese. Gal sumažėjęs GABA transmiterių aktyvumas gali sukelti ↑ dopaminerginių neuronų aktyvumą. • CT : 10 – 20  šoninių ir trečio skilvelio išsiplėtimas, o 10 – 35 smegenų žievės atrofija. Sergant šizofrenija atsiranda smegenėlių kirmino atrofijos požymių, limbinės sistemos atrofija ( migdolinio kūno, bazalinių ganglijų, hipokampo srities ) • Pagal psichoanalitinę mokyklą – pgr. defektas yra ego dezorganizacija, dėl ko sutrinka realybės suvokimas ir vidinių impulsų kontrolė. • Šeimos reikšmė didesnė eigai, sunkumui, paciento socialiniai integracijai. Dažnesni atkryčiai kur šeimoje pacientas dažnai kritikuojamas, kur aukštas išreikštų emocijų lygis. • Yra gimimų sezoniniai svyravimai, Amerikoje dažniausiai gimė sausio – balandžio mėn., Pietų pusrutulyje birželio – rugsėjo mėn. • Būd. nespecifiniai imuniniai pakitimai. Yra infekcinė teorija: virusinės ligos motinos nėštumo metu gali sutrikdyti vaisiaus CNS vystymasį. • Specif. lab. tyrimų diagnozei nėra. Jie padeda šizofreniją diferencijuoti nuo organinės smegenų patologijos. Svarbus yra klinikinis vaizdas. Šizofrenijos pagrindiniai klinikiniai požymiai. ( F 20.0 – F20.9 ) Schizofrenijos triada: mąstymo, emocijų ir valios. Kai kurie autoriai, išskiria ir ketvirtąjį požymį - autizmą. Šių trijų psichikos sferų sutrikimus dažniausiai lydi suvokimo sutrikimai. Ligai progresuojant gali būti sutrikdytos kognityvinės funkcijos bei intelektas. Mąstymo sutrikimai • Pradžioje pasireiškia: keistomis mintimis, idėjomis, įsitikinimais bei interpretacijomis. g.b. pervertinimo, įkyrios idėjos, patologinis fantazavimas • vėliau  kliedesius: persekiojimo, poveikio, santykio, didybės, religiniai, somatiniai. Ypač būdingi yra poveikio, santykio kliedesiai, neretai pasitaiko kliedesinė somatinių pojūčių interpretacija. Tokie pacientai nurodo, kad kažkas juos kontroliuoja, kad jie nebegali valdyti savo minčių ir veiksmų, jie sakosi junta spindulių iš kosmoso, radiacijos, telepatinį poveikį, kartais teigia esą nužiūrėti ar užkerėti. Būna tiek vaizdiniai, tiek sisteminiai, įvairios apimties kliedesiai. • Mąstymo paviršutiniškumas, nenuoseklumas, inkonherencija, aplinkybiškumas, neologizmai, stereotipijos gali būti echolalijos, verbigeracijos, perseveracijos, žodžių mišrainės ir mutizmo simptomai. • Minčių šuoliavimas, minčių nutrūkimas (šperungai), dėmesio sutrikimas, mąstymo ir kalbos skurdumas, perseveracija, klampus mąstymas, staigus pokalbio temos kaitaliojimas. Gana dažnai pasitaiko simbolinis mąstymas, kai akcentuojami nerealūs, abstraktūs dalykai, mintis pakeičia vaizdiniai. • Intelektas ryškiai nenukenčia, labiau nukenčia intelekto pritaikymas, sugebėjimas spręsti praktines ir teorines problemas. Sergant schizofrenija pasitaiko E. Krepelino aprašytas "intelektinis negatyvizmas" - kuomet į užduodamus klausimus ligonis atsako negalvodamas ir neteisingai, nes jam sunku mąstyti. Prie mąstymo sutrikimų galima priskirti ir kritikos savo ligai bei situacijai stoką. Emocijų sutrikimai • Nuskurdimas arba iškrypimas (paratimijos) Gali būti abiejų sutrikimų derinys. • Neretai jau ligos pradžioje nyksta prieraišumo prie artimųjų jausmas. Jie negali kitų užjausti, kartu su jais pergyventi liūdnus ir džiugius įvykius. • Ligos pradžioje, dar neesant išreikšto emocijų nuskurdimo, ligonis tai skausmingai pergyvena (anaestesia dolorosa psychica). • Progresuojant emocijos tampa vis monotoniškesnės, skurdesnės, išnyksta jų spalvingumas, įvairovė ir amplitudė, nyksta aukštesnieji jausmai (gėda, meilė, užuojauta). Sunkesniais atvejais, pasitaiko visiškas emocinis bukumas, apatija, anhedonija • Emocijos tampa neadekvačios: nebeatitinka aplinkos įvykiams, pvz. ligonis labai nuoširdžiai kalba apie savo motiną ir staiga pratrūksta juoku, sakydamas, kad ji sunkiai serga ir miršta. Neretai pasitaiko neadekvatus, netinkamas afektas, stipriai išreikštas laimės arba net euforijos pojūtis, nerimas, pyktis, nuotaikos nepastovumas nuo pakilios iki prislėgtos. • Ligonis būna ironiškas, šaltas arba patetiškas. Yra aprašytas "medžio ir stiklo" fenomenas, kuomet ligonis abejingai, “tarsi medinis” reaguoja į aplinkinių nelaimes ir kančią, tačiau kai jaučia, kad su jais elgiamasi neteisingai ir įžeidžiamai tampa trapūs kaip stiklas ir reaguoja labai skausmingai, kartais net iki afektinių reakcijų. • būna emocijų ambivalentiškumas. Šie sutrikimai gali būti ligos išraiška, tačiau gali pasireikšti ir dėl antipsichozinių medikamentų šalutinio poveikio. Be šios psichopatologijos gali būti ir afektiniai sutrikimai: depresija, rečiau hipomanija (manija). Afektiniai sutrikimai dažniau būna schizofrenijos manifestacijos metu arba blėstant schizofreninei simptomatikai. Jie vertintini kaip gretutinė simptomatika ir neįgauna pagrindinio psichipatologinio sindromo išraiškos. Valios sutrikimai • Palaipsniškas silpnėjimas, nuo hipobulijos iki abulijos, kuriuos kartais lydi potraukių suintensyvėjimas arba iškrypimas. • Ligoniams būdingas negatyvizmas (pasyvus arba aktyvus), psichinio ir fizinio automatizmo reiškiniai kuomet ligonis besąlygiškai atlieka tai, ką jam liepiame, echopraksija, echolalija. • veiksmų arba veiklos stereotipiškumas (pvz., jaunuolis kasdien eina į biblioteką, užsisako vis tą pačią knygą, atvertęs kažkurį puslapį prie jo prasėdi visą dieną). Stereotipijos pasireiškia žodžių ir judesių kartojimu. • g.b. savisaugos, mitybos bei lytinio potraukio intensyvumo sutrikimai ir iškrypimai. Kai kurie ligoniai gali žaloti save, po to pasakodami, kad nejautė skausmo, valgyti nevalgomus dalykus (koprofagija), pasitaiko vieša masturbacija, visiškai nesivaržant aplinkinių. Dėl nemalonių jutimų kūne, pacientai gali žaloti save, net iki kastracijos. Neretai pasitaiko ir impulsyvūs, nemotyvuoti veiksmai.Visa tai vyksta šaltų, neadekvačių emocijų fone. • Ligoniai būna indiferentiški, nieko nesidomi, būna inertiški, be iniciatyvos. Jiems nėra nuobodulio jausmo, nėra poreikio ką nors veikti "praleisti laiką". Ligoniai pasakoja, kad neturi dabarties, ateities, perspektyvų ir planų. Schizofrenijos diagnostikai svarbios yra šios simptomų grupės (pagal TLK-10): a) minčių skambėjimas, įterpimas, atėmimas, perdavimas b) poveikio kliedesiai, aiškiai nukreipti į kūno, kojų, rankų judesius c) haliucinaciniai balsai, komentuojantys ligonio elgesį arba kitokio tipo balsai, kylantys iš kurios nors kūno vietos d) nuolatiniai kultūriškai neadekvatūs, neįmanomi kliedesiai, pvz. religinio arba politinio tapatumo, nežemiškų jėgų arba sugebėjimų e) nuolatinės haliucinacijos, lydimos pusiau suformuotų kliedesių be aiškaus afektinio turinio arba nuolatinių pervertinimo idėjų f) minčių eigos nutrūkimas, dėl to atsirandantis kalbos nenuoseklumas, arba neologizmai g) katatoniškas elgesys - sujaudinimas, įmantrios pozos, vaškinis lankstumas, negatyvizmas, mutizmas, stuporas; h) negatyvūs simptomai socialinis atsiribojimas ( tai g.b ir depresijos arba gydymo neuroleptikais pasekmė ) i) žymus ir nuolatinis kai kurių asmenybės savybių pasikeitimas, pasireiškiantis interesų praradimu ir t.t. Schizofrenijos diagnozei paprastai reikia vieno labai aiškaus simptomo arba dviejų ir daugiau, jeigu simptomai mažiau ryškūs priklausančių vienai iš grupių nuo a iki d arba mažiausiai dviejų grupių simptomų nuo e iki h, kurie aiškiai pasireikštų mėnesį ir ilgiau. Kiti schizofrenijos diagnostikos požymiai Neretai pacientas įžengia į kabinetą, tarsi į “beorę ertmę”, niekas kabineto aplinkoje paciento nesudomina, jis tarsi automatiškai sėdasi į jam nurodytą vietą. Rankos paspaudimas sveikinantis būna visiškai formalus, ranką paduoda tarsi “ištęžusią”, šaltą ir suglebusią, nebūna rankos paspaudimo. Akys apsiblaususios, nekoncentruoja žvilgsnio. Psichologinių tyrimų rezultatai Psichologiniuose projekciniuose testuose (Roršachas, TAT) gali išryškėti keistos idėjos, mintys. Būdingi Roršacho testo atsakymai: tuščiažodžiavimo (verbalizacijos elementai), konfabuliacijos, konfabuliacijos-kontaminacijos elementai, būsenos perkėlimas į dėmės paaiškinimą, automatiniai pakartojimai (perseveracijos). Teminės apercepcijos teste (TAT) schizofrenijai būdingi požymiai yra: rigidiškumas ir konkretumas, neigimas, perseveracija, déjà vu reakcijos, baimių ir grėsmės projekcija, smulkmeniškumas, dažnas ir atidus antros piešinio pusės apžiūrėjimas, labai prailgintas reakcijos laikas. Sergantys schizofrenija, kurie būna priešiški arba net atsisako tirtis Roršacho metodu, žymiai švelniau reaguoja į TAT. Paranoidinė šizofrenija. ( F 20.0 ) Šis schizofrenijos tipas dažniausiai pasitaiko daugelyje pasaulio šalių. Įvairiuose tyrimuose nurodoma, kad išsivysčiusiose pasaulio šalyse paranoidines schizofrenijos diagnozė nustatoma 65-80% schizofrenijos atvejų. Šia forma susergama vyresniame amžiuje, dažniau virš 25 metų amžiaus Paranoidines schizofrenijos klinikiniame vaizde dominuoja sąlyginai stabilūs, dažniausiai paranoidiniai kliedesiai, kuriuos paprastai lydi haliucinacijos, dažniausiai klausos bei kiti suvokimo sutrikimai. Afektų, valios, kalbos bei katatonijos simptomai neišreikšti. Dažniausi paranoidiniai simptomai pagal TLK-10: a) persekiojimo, poveikio, aukštos kilmės, ypatingos paskirties, kūno pasikeitimo, pavydo kliedesiai b) verbalinės klausos haliucinacijos, bauginančios, gąsdinančios ligonį, imperatyvinės klausos haliucinacijos arba neverbalinės klausos haliucinacijos (švilpimas, ūžimas, juokas) c) uoslės ir skonio haliucinacijos arba seksualiniai ar kiti kūno pojūčiai, gali pasitaikyti ir regos haliucinacijų, bet jos retai dominuojančios Mąstymo sutrikimai šios schizofrenijos formos atveju labiau išreikšti ūmiose ligos stadijose, tačiau net ir tada pacientai pakankamai aiškiai išdėsto tipiškus kliedesius ir haliucinacijas. Afektas šios schizofrenijos formos atveju ne taip smarkiai nukenčia, yra ne toks blankus, dažniau būna neadekvatumas, dirglumas, staigus pyktis, baimingumas, įtarumas. Neretai pasitaiko > ar iš išvardintų požymių: a) stuporas (ryškiai sumažėjęs reaktyvumas į aplinką, spontaniški judesiai ir aktyvumas) arba mutizmas. b) sujaudinimas (išoriškai betikslis motorinis aktyvumas, neįtakotas išorinių dirgiklių) c) pozos (netinkamos, keistos, įmantrios pozos) d) negatyvizmas (išoriškai nemotyvuotas pasipriešinimas visoms instrukcijoms ir mėginimams pajudinti, pakeisti pozą arba judesiai priešinga kryptimi) e) rigidiškumas (rigidiškos pozos palaikymas nepaisant pastangų ją pakeisti) f) vaškinis lankstumas (rankų, kojų, liemens padėties palaikymas suteiktoje padėtyje) g) kiti simptomai – paklusnus automatizmas (automatinis paklusnumas instrukcijoms) ir žodžių bei frazių perseveracija Vystantis katatoniniam stuporui ligoniai ištisas dienas, net savaites praguli lovoje, atsisako valgyti (dėl ko kartais netgi tenka taikyti dirbtinį maitinimą), nekalba, yra amimiški, g.b. stebimos aukščiau paminėtos nenatūralios pozos. Nebendraujantiems ligoniams su katatoninio elgesio simptomais schizofrenijos diagnozė g.b. preliminari iki tol, kol nebus nustatyti kiti simptomai. Katatoniniai simptomai nėra patognomiški schizofrenijai. Katatonijos simptomus gali sukelti organinės smegenų ligos, metabolizmo sutrikimai, alkoholis ir narkotikai, gali atsirasti esant nuotaikos sutrikimams. Gydymas: elektrošokas. Šizofrenijos gydymo principai Schizofrenija yra lėtinė liga, kuri ryškiai sutrikdo paciento gyvenimą, jo socialinę adaptaciją, todėl ši būklė praktiškai visada reikalauja aktyvaus ilgalaikio (neretai trunka visą gyvenimą) gydymo. Gydant atsižvelgiama į : • psichikos būklę, • simptomų gausą ir išreikštumą • bendrą klinikinį vaizdą, • ligos eigą, fazę, pasikartojančių epizodų dažnumą, Paprastai į gydymo planavimą stengiamasi įtraukti pacientą ir jo artimuosius. Schizofrenijos gydymas yra kompleksinis: Hospitalizacija, dieninis stacionaras, ambulatorinis gydymas • Esant ūmiam schizofrenijos priepuoliui → hospitalizuoti, nes dažniausiai dėl esamų suvokimo sutrikimų pacientai tampa pavojingi sau ir kitiems. Hospitalizacija g.b. savanoriška ir priverstinė. • Poūmiu periodu schizofrenija sergančius pacientus galima gydyti dienos stacionare arba ambulatoriškai. Dienos stacionare pacientas gauna medikamentinį gydymą, yra psichiatro bei kitų specialistų priežiūroje, čia taikomi psichologinės pagalbos bei užimtumo terapijos metodai. Ambulatorinė psichiatro priežiūra šiuo metu teikiama Psichikos sveikatos centruose. Psichofarmakologinis gydymas • antipsichoziniai medikamentai (neuroleptikai). 2 pagrindines grupes: • tradiciniai[klasikiniai]: (haloperidolis, aminazinas, triftazinas ir kt.) • atipiniai[naujosios kartos]: (klozapinas, risperidonas, olanzepinas, amisulpiridas ir kiti). • kai labiausiai yra išreikšti pozityvūs simptomai, pradeti nuo efektyvios tradicinio neuroleptiko (pvz. haloperidolio) dozės, o šiam esant neveiksmingam, keisti jį naujos kartos neuroleptiku (rispoleptu, olanzepinu, amisulpiridu). • Vyraujant negatyviai simptomatikai siūloma iš karto pradėti nuo naujos kartos neuroleptikų, kuriems esant neveiksmingiems keisti juos klozapinu. • Jeigu skiriant adekvačią neuroleptiko dozę, paciento būklė negerėja, medikamentas keičiamas po 3-8 savaičių, jeigu efektas buvo dalinis po 5-12 savaičių. • Neuroleptikas turi būti skiriamas pakankamai ilgai, nes daugelio neuroleptikų poveikis pilnai pasireiškia tik per kelias savaites. Neuroleptiko dozes didinamos ir mažinamos palaipsniui, dažniausiai per 2-4 savaites. • Esant išreikštiems ekstrapiramidiniams šalutiniams reiškiniams paprastai skiriami anticholinerginiai vaistai (ciklodolis, kogentinas, artanas, akinetonas ir kiti). Pradedant gydymą reikia orientuotis į mažiausią efektyvią neuroleptiko dozę. Labai svarbu yra parinkti medikamento dozę, kuri yra saugi, nesukelia nemalonių šalutinių reiškinių, tačiau efektyvi. Efektyvi haloperidolio dozė 5-20 mg/parai, aminazino 300-1000 mg, risperidono 4-6 mg, olanzapino 10-20 mg/parai. Didesnės neuroleptikų dozės nėra veiksmingesnės nei nurodytos, tačiau jas skiriant žymiai daugiau šalutinių reiškinių. • Kitos medikamentų grupės esant gretutinei simptomatikai: ličio preparatai, karbamazepinas, valproinė rūgštis, BDZ, antidepresantai, propranololis • Kai kurioms schizofrenijos būklėms gydyti taikomi ir kiti biologiniai metodai, pvz.. elektroimpulsinė terapija, esant katatoninei schizofrenijos formai, išreikštam adinaminiam depresiniam sindromui, piktybiniam neurolepsiniam sindromui. Naujas eksperimentinis metodas: Transkranialinei magnetinei stimuliacijai (TMS). Šalutiniai neuroleptikų reiškiniai: išreikštas parkinsonizmas (50-90%), vėlyvoji diskinezija, kognityvinių funkcijų menkėjimas, depresija, kuri didina suicido riziką, neuroendokrininės problemos, kardiotoksiškumas. Hiperprolaktinemija ir galaktorėja, seksualinės funkcijos sutrikimai, menstruacinio ciklo sutrikimai. Atsargiai nėščioms, nes sukelia apsigimimų. Klozapinas ~1% gali sukelti gyvybei pavojingą agranuliocitozę → monitoringas.! Medikamentų nevartojimas: >> dėl išreikštų ekstrapiramidinių reiškinių. • dėl šalutinių reiškinių medikamentus vartoti atsisako apie 40% nutraukusių ligonių, • apie 35-40% medikamentų nevartoja, dėl to, kad nesupranta gydymo reikalingumo. Siekiant išvengti to - psichoedukacija, kai pacientui ir jo artimiesiems išaiškinamas medikamentinio gydymo reikalingumas. Šalutinių reiškinių vengiama parenkant mažiausią efektyvią dozę, t.p. skiriami korektoriai ( pvz. ciklodolis) arba problema sprendžiama skiriant prailginto veikimo neuroleptikus (pvz. Moditen depo, haloperidolio dekanoatą). Rezistentiškumas gydymui 5-25 % pacientų yra visiškai arba dalinai rezistentiški gydymui standartiniais antipsichoziniais medikamentais. → skirti naujos kartos neuroleptikus (Rispolept, Olanzapin, Amisulpirid), o šiems nepadėjus taikomas gydymas Klozapinu. Psichosocialiniai gydymo metodai. medikamentinio gydymo nepakanka, kad pacientą sugrąžinti į jam įprastą gyvenimą. • efektyvi psichoedukacija (paciento ir jo/jos šeimos narių mokymas apie ligą), • Pacientams yra skirtos savitarpio pagalbos grupės bei palaikomoji psichoterapija. • naujas ir panašu, kad efektyviausias metodas yra psichosocialine reabilitacija. įgūdžių mokymas ir išteklių kūrimas → adekvati readaptacija visuomeneje. • “Soteria” projektas(naujovė) - visi psichoziniai išgyvenimai yra vertinami kaip realūs, kaip kraštutinė, tačiau žmogiška patirtis. Tarsi skatinama integruoti psichozinę patirtį į individo gyvenimo kontiinumą. Daugiausia dirba nespecialistai, apmokami savanoriai. 5. Bipolinis afektinis sutrikimas, etiologija, klinika Sutrikimui būdingi pasikartojantys ( mažiausiai 2 ) nuotaikos ir aktyvumo lygio pakitimo epizodai, kurių metu nuotaika tampa pakili, padidėja energija bei aktyvumas ( manija, hipomanija ), o kartais nuotaika pablogėja, o energija bei aktyvumas sumažėja ( depresija ). Tarp epizodų būdingas visiškas pasveikimas. Epidemiologija: • JAV 1 – 1,6 % • Visam pasauly 0,3 – 1,5 % Mirštamumas ir nuostoliai JAV • Per metus JAV prarandama per 15.5 bilijonų dolerių – žmonės netenka darbo • 25 – 50 % bando nusižudyti • 11 % nusižudo • skirtumo tarp rasių nėra • BPI pasireiškia tolygiai abiem lytims • Greitas cikliškumas – maniakinė fazė dažnai keičia depresinę - > 4 ciklų per metus – labiau būdingas moterims • BPII labiau būdingas moterims • Ligonių amžius labai įvairuoja – nuo vaikų iki senukų. • Dažniausiai prasideda paauglystėje • Pirma banga 15 – 19 m., antra 20 – 24m. • Šeiminė anamnezė – galima, bet nebūtina. Priežastys: • Genetinės: • Bipolinis sutrikimas, ypač BPI ( klasikinis variantas ) turi ryškų genetinį komponentą • Ligonių, sergančių klasikiniu bipoliniu afektiniu sutrikimu, pirmos eilės giminaičiai turi 7 kartus didesnę riziką susirgti šia liga negu likusi populiacija. Jeigu vienas iš tėvų serga BP, tai jo palikuonis turi 50% tikimybę susirgti bet kokiu kitu psichiniu sutrikimu. • Tiriant identiškus dvynius – konkordantiškumas 33 – 90 % • Tiriant įsivaikinimo atvejus – jei vienas biologinių tėvų turėjo BP, tai vaikas turi riziką susirgti, net jei jo įtėviai visiškai sveiki • Genetiniais tyrimais nustatyti daugybiniai genetiniai lokusai, kurie turi įtakos BP atsirasti, tačiau nė vienas konkretus genas nėra identifikuotas. Tai yra dėl to, kad kiekvienas nustatytas genas turi nedidelę įtaką BP ir kita vertus – nėra techninių galimybių nustatyti dalinį genetinį subtipą. • Biocheminės: • reikšmė daugybinė, todėl sunku nustatyti kiekvieno biocheminio agento indėlį • tiriamos stebint ligonio neurotransmiterių koncentraciją, duodant ligoniui psichoaktyvių medžiagų • kraujo spaudimą mažinantis vaistas rezerpinas slopina katecholaminų transmisiją, todėl sukelia depresiją. Katecholamininė hipotezė: adrenalino ir noradrenalino koncentracijos padidėjimas sukelia maniją, o sumažėjimas depresiją. • Vaistai panašūs į kokainą paūmina maniją • Maniją paūmina L-dopa, serotonino atgalinio sugrąžinimo ir dopamino inhibitoriai • Manijos gydymui buvo vartoti kalcio kanalų blokatoriai, nes maniją gali sukelti kalcio apykaitos reguliacijos neuronuose sutrikimai. BP gydymui vartotina ir valproinė rūgštis, todėl, kad ji reguliuoja kalcio reguliuojančio baltymo GRP78 expresiją – o tai gali būti kaip vienas iš citoprotekcinių mechanizmų. • Hormonų disbalansas ir hipotalaminės – hipofizinės– adrenalinės sistemos sutrikimai • Psichodinaminės – Melanie Klein teorija • Aplinkos sąlygotos - Išoriniai stresai gali išjudinti “miegančią” genetinę ar biocheminę predispoziciją Patogenezė: • Patogenezė ir patofiziologija neišaiškintos, nėra rasta objektyvių biologinių markerių, kurie padėtų diagnozuoti ligą. • Įrodyta, kad litis ir valproatai – vaistai naudojami BP gydymui – reguliuoja citoprotekcinio proteino bcl – 2 ekspresiją frontalinėse žievės skiltyse ir hipokampe ( žiurkių smegenyse ); • Neurovaizdiniai tyrimai rodo, kad minėtose smegenų dalyse esant BP ar kitiems emocijų sutrikimams vystosi ląstelių nykimas, greičiausiai apoptozė. Bipolinis manijos sutrikimas Manijos epizodai dažniausiai prasideda staiga ir tęsiasi nuo dviejų savaičių iki 4 – 5 mėnesių ( vidutinė trukmė apie 4 mėnesiai ). Depresijos trunka ilgiau ( vidutiniškai 6 mėnesius ), gana retai ilgiau negu metus, išskyrus vyresnio amžiaus žmonėms. Abiejų rūšių epizodai dažnai būna po stresinių įvykių arba kitokių psichinių traumų, bet diagnozuojant jie nėra esminiai. Pirmas epizodas gali pasireikšti bet kokiame amžiuje – nuo vaikystės iki senatvės. Epizodų dažnumas, remisijos ir recidyvai yra labai įvairūs, nors su amžiumi remisijų trukmė trumpėja, o vyresnio amžiaus žmogaus depresijos dažnesnės ir ilgesnės F31.0 Bipolinis afektinis sutrikimas, hipomanija • Šis epizodas atitinka hipomanijos kriterijus ( F30.0 ) • Lengvo laipsnio manija • Pastovus, lengvas nuotaikos pakilumas • Padidėjusi energija, aktyvumas • Gerovės pojūtis • Fizinis ir psichinis produktyvumas • Stipriai išreikštas draugiškumas, familiarumas, seksualumas • Sumažėjęs miego poreikis • Ryškiau nesutrikdo darbo rezultatų ar socialinės adaptacijos • Vietoj euforinio draugiškumo gali būti irzlumas, pasipūtimas, grubus elgesys • Turi tęstis mažiausiai keletą dienų ( iki 4 dienų ) be pertraukos. • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) epizodas F31.1 Bipolinis afektinis sutrikimas, manija be psichozės simptomų • Šis epizodas atitinka manijos be psichozės simptomų kriterijus ( F30.1) • Nuotaika pakili, neatsižvelgiant į aplinkybes- nuo nerūpestingo linksmumo iki nevaldomo susijaudinimo • Padidėjusi energija, dėl to vystosi hiperaktyvumas, kalbos skubumas, mažėja miego poreikis • Prarandamas socialinių normų jutimas • Nekoncentruojamas dėmesys, išsiblaškymas • Padidėja savęs vertinimas • Pervertinimo lygio didybės ar padidėjusio optimizmo idėjos • Galimi suvokimo sutrikimai – ypatingai ryškus spalvų jutimas, dėmesys smulkioms detalėms • Galima subjektyvi hiperakuzija • Ekstravagantiški, nepraktiški planai, leidžia pinigus • Gali tapti agresyvūs • Lengvai įsimyli, juokingai elgiasi nederamose situacijose • Nuotaika gali būti daugiau įtari, pikta, nei pakili • Tęsiasi > 1 savaitę • Sunkus sutrikimas beveik visiškai sutrikdantis įprastą darbingumą ir socialinį aktyvumą • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) epizodas F31.2 Bipolinis sutrikimas, manija su psichozės simptomais • Šis epizodas atitinka manijos su psichozės simptomais kriterijus (F30.2) • Padidėjęs savęs vertinimas tampa kliedesiais, piktumas ir įtarumas – persekiojimo kliedesiu • Gali būti tapatybės, ypatingo vaidmens ar religiniai kliedesiai • Gausu idėjų, kalba įtempta – žmogų sunku suprasti • Stiprus ir ilgalaikis fizinis aktyvumas ir susijaudinimas veda prie agresijos ir prievartos • Nesurūpina maistu, gėrimu todėl vystosi dehidratacija, apsileidimas.. • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) epizodas Bipolinis depresinis sutrikimas Manijos epizodai dažniausiai prasideda staiga ir tęsiasi nuo dviejų savaičių iki 4 – 5 mėnesių ( vidutinė trukmė apie 4 mėnesiai ). Depresijos trunka ilgiau ( vidutiniškai 6 mėnesius ), gana retai ilgiau negu metus, išskyrus vyresnio amžiaus žmonėms. Abiejų rūšių epizodai dažnai būna po stresinių įvykių arba kitokių psichinių traumų, bet diagnozuojant jie nėra esminiai. Pirmas epizodas gali pasireikšti bet kokiame amžiuje – nuo vaikystės iki senatvės. Epizodų dažnumas, remisijos ir recidyvai yra labai įvairūs, nors su amžiumi remisijų trukmė trumpėja, o vyresnio amžiaus žmogaus depresijos dažnesnės ir ilgesnės Depresijai būdinga ( pagal TLK – 10 ): • Liūdna nuotaika • Sumažėję interesai ir pasitenkinimas • Sumažėjusi energija ir padidėjęs nuovargis bei mažas aktyvumas Papildomi: • Susilpnėjusi koncentracija ir dėmesys • Sumažėjęs savęs vertinimas ir pasitikėjimas savimi • Kaltės ir bevertiškumo idėjos • Niūrus ir pesimistiškas ateities įsivaizdavimas • Savęs žalojimas ir savižudybės idėjos • Sutrinka miegas • Sumažėja apetitas, todėl krenta svoris F31.3 Bipolinis afektinis sutrikimas, lengva arba vidutinio sunkumo depresija • šis epizodas atitinka lengvos ( F32.0) arba vidutinės (F32.1) depresijos kriterijus Lengvai depresijai būdinga: • 2 pagrindiniai kriterijai + bent 2 mažieji • Trunka apie 2 savaites • Turi sunkumų socialinėje veikloje ir dirbdamas įprastą darbą, bet šių funkcijų nepraranda Vidutinio sunkumo depresijai būdinga: • 2 pagrindiniai + 3 – 4 papildomi kriterijai • Trukmė minimum 2 savaitės • Dideli sunkumai bet kokioje veikloje F31.30 Be somatinio sindromo F31.31 Su somatiniu sindromu • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) epizodas F31.4 Bipolinis sutrikimas, sunki depresija be psichozės simptomų • Šis epizodas atitinka sunkios depresijos be psichozės simptomų (F32.2 ) kriterijus Sunkiai depresijai be psichozės simptomų būdinga: • Didelis sielvartas arba ažitacija • Visiškas savęs nuvertinimas, nereikalingumo, kaltės jutimas • Ypač didelė savižudybės rizika • Būdingas somatinis sindromas • 3 pagrindiniai + 4 papildomi kriterijai • Trunka minimum 2 savaites, gali būti mažiau, jei pradžia staigi • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) ep. F31.5 Bipolinis afektinis sutrikimas, sunki depresija su psichozės simptomais • Šis epizodas atitinka sunkios depresijos su psichozės simptomais ( F32.3 )kriterijus Sunkiai depresijai su psichozės simptomais būdinga: • Sunkios depresijos be psichozės simptomų kriterijai + kliedesiai, haliucinacijos ar depresinis stuporas • Kliedesiai – nusidėjimo, nuskurdimo, nelaimės idėjos • Haliucinacijos – klausos ir uoslės –dažniausiai • Klausos – šmeižiantys, kaltinantys balsai • Uoslės – atmatų, puvimo arba mėsos irimo kvapai • Praeityje yra buvęs mažiausiai vienas kitas afektinis ( hipomanijos, manijos, depresijos arba mišrus ) ep. Bipolinio afektinio sutrikimo gydymo principai Hospitalizuoti, jeigu: • Pavojingas sau • Pavojingas kitiems • Visiškas funkcijų praradimas • Visiškai nekontroliuojamas 1. Medikamentinis gydymas: • Ličio karbonatas – dozės suaugusiems 400 - 1200mg – prevencijai ir 600 – 2400mg esant ūmiai manijai /PO • Pirmo pasirinkimo vaistas profilaktikai, ypač esant BP su euforine manija • Ūmi manija • Lėčiau nutitruojamas iki reikiamo lygio lyginant su valproine rūgštimi • Specifinis antisuicidinis efektas • Sunku monitoruoti lygį kraujuje, bet tai labai svarbu • Paaugliams skirti didesnes dozes, senukams – mažesnes (priklauso nuo glomerulų filtracijos greičio). Kontraindikacijos: • Jautrumas • Inkstų liga ar pažeidimas • Smegenų pažeidimas • Kardiovaskulinės ligos • Bendras nusilpimas • Nėštumas 4 – 10 dienų nuo vartojimo pradžios – latentinis laikotarpis – LI dar neveikia. Todėl esant ūmiai būklei – skirti neuroleptiką – Haloperidolį, Risperidonum, Chlorpromaziną. Li veikia 2/3 atvejų. • Valproinė rūgštis: • gydymui ir prevencijai • viena ar kombinuotai su Li • jei neveikia Li • greito cikliškumo BP • kartu esant agresyvumo ir elgesio sutrikimams • Karbamazepinas: • jei neveikia Li • greito cikliškumo BP • jei + yra traukulinis aktyvumas • Esant bipolinio sutrikimo depresinei fazei skiriami antidepresantai. TAD gali paūminti maniją ir sukelti greitą ligos ciklų pasikeitimą. Nepaisant to, jie lieka pasirinkimo vaistais, nes šis efektas stebimas tik pavieniais atvejais. Pavojingiau yra pasirinkti naujos kartos antidepresantą, nes jie gali provokuoti manijos priepuolį. Jei a/d nepadeda → augmentacija – gyd. papildymas : • su trankviliantais • su normotimikais • jei yra ryški ažitacija, psichozės simp. → + neuroleptikai • jei yra sezoniškumas → šviesos terapija • Naujas metodas – transkranijinis magnetinis stimuliavimas (JAV, Izraelis) – gydoma depresija, manija, šizof. • Miego deprivacija (sutrikdomas cirkadinis ritmas) • Muzikos terapija • Pridedami nootropai 2. Psichoterapija. (šeimos, muzikos,elgesio terapija)!!! 3. Ūmiai manijai gydyti gali būti skirta elektrošokinė terapija. Bipolinių afektinių sutrikimų profilaktika Profilaktika – tai ilgalaikio BP gydymo pagrindas. 1. Medikamentinė profilaktika: ličiu (5m), a/d (iki 1m) ir antitraukuliniais preparatais – karbamazepinu ir valproine rūgštim. 2. Paciento ir jo šeimos narių apmokymas. Pacientas ir jo šeima turi suprasti gydymo svarbą ir atpažinti ankstyvus manijos ir depresijos požymius. 3. Psichoterapija Prognozė blogesnė nei didžiosios depresijos. Per pirmuosius 2 metus po pirmo epizodo, 40 – 50 proc.atvejų BP pasikartojo 50 – 60proc.atvejų simptomus galima kontroliuoti ličiu. 7proc.iš jų simptomai nesikartoja, 45 – kartojasi, 40 proc. – liga įgauna lėtinę eigą. Su amžiumi epizodai dažnėja. Bloga prognozė: • Skurdi darbinė anamnezė • Alkoholio vartojimas • Kiti psichikos sutrikimai • Depresinės nuotaikos tarp manijos ir depresijos epizodų • Vyras Geresnė prognozė: • Trumpi manijos epizodai • Vyresnis pradžios amžius • Nedaug suicidinių minčių • Nedaug psichozinių simptomų • Nedaug medicininių problemų 6. Asmenybės sutrikimas, definicija, klasifikacija, klinika Asmenybės sutrikimai anksčiau vadinti psichopatija. Psichinė sveikata ( pagal PSO ) – būsena, skatinanti žmogaus, asmenybės fizinį, intelektualinį ir emocinį vystymąsi ir netrukdanti kitų tokiam pačiam vystymuisi. Patologinė asmenybė – su ryškia emocijų ir valios sferų disharmonija. Tai asmenybė, esanti riboje tarp psichikos normos ir ligos. Tai ne psichikos liga, bet palaipsniškai susiformuojanti psichikos būsena, kuri reiškiasi patologiniais charakterio bruožais. Intelekto nepaliečia. Asmenybės struktūra: 1. Kryptingumas ( interesai, idealai, vertinimai, poreikiai ) 2. Gabumai ( IQ ir specialūs gabumai ) 3. Temperamentai 4. Charakteris - tai susiformuojantis žmogaus psichinis individualumas, pasireiškiantis jo santykiuose su aplinka ir kitais žmonėmis Sutrikimams įtakos turi: • Charakteris pradeda formuotis nuo pirmų gyvenimo dienų. Baigia – apie 20- tuosius gyvenimo metus. ( max 25m. ). Dabar stebima akceleracija – tiek fizinė, tiek intelektualioji.( gauna daug informacijos ). Charakteris lieka pastovus, nors kūnas jau subrendęs. Prieš akis suaugęs žmogus, o elgiasi kaip vaikas. • Pereinamasis amžius, periodai: • 2 – 4m. • 6 – 8 m.( ožiuko amžius ) • 12 – 15m. ( brendimo laikotarpis ) • Patocharakteriologinės reakcijos: 1) Emancipacijos reakcijos – grupavimasis su bendraamžiais, savarankiškumas – paauglystėje, turi hobi. 2) Opozicijos ( protesto reakcijos ). Kyla tada, kai žmogus patenka į frustruojančią aplinką. Frustracija gali pasireikšti protestu prieš tą kliūtį. Dažna protesto forma – bėgiams iš namų, bandymas nusižudyti, kuris kartais netyčia baigiasi mirtimi ( moterys geria tabletes, vyrai kariasi ). 3) Kompensacijos ( hiperkompensacijos ) reakcija. Pvz., negražus išvaizda, užtat kompensuoja fantazijomis. Arba – vaikas silpnas, liesas → eina į karatė treniruotes, boksuojasi. 4) Imitacijos reakcija. Pamėgdžioja tėvą, mamą, filmo herojus. Gali būti pamėgdžiojamas blogas žmogus. Todėl būtent ir apribojamas filmų rodymo laikas. Charakterio akcentuacija ir asmenybės sutrikimai: K. Šneiderio 3 kriterijai: 1) Totališkumas 2) Stabilumas – dėl dekompensacijos gali paaštrėti kokie nors bruožai. 3) Socialinė adaptacija Locus resistentiae minoris – pataikius į ją ( koks nors veiksnys ), žmogus reaguos psichopatiškai, bet reakcija trumpalaikė. Psichopatas dėl savo charakterio bruožų kenčia pats ir kenčia visuomenė. Asmenybės sutrikimų priežastys: 1. Biologinės – paveldimumas, motinos infekcijos, gimdymo traumos 2. Socialinės – psichologinės – auklėjimas, mokykla, laisvalaikis: • Hipergloba → tėvai už vaiką viską daro, neleidžia pasireikšti vaiko savarankiškumui • Hipogloba → asocialumas • Vaikai – šeimos pasididžiavimas. Tėvai augina vaiką princą. Stengiasi, kad tam vaikui būtų plojama → isterija • Užguiti vaikai, vaikai pelenės. Toks vaikas vėliau nedrįs pareikšti savo nuomonės, bus “ užkulisių žmogus” → asteniniai sutrikimai. Bendrai paėmus : svarbiausias yra biologinis fonas, kuris sudaro palankią terpę blogoms socialinėms sąlygoms. Asmenybės sutrikimai prasideda vėlyvoje vaikystėje, paauglystėje ir tęsiasi brandaus amžiaus laikotarpiu. Todėl paprastai nereikia rašyti asmenybės sutrikimo diagnozės iki 16 – 17m. Specifiniai asmenybės sutrikimai ( F60) Specifinis asmenybės sutrikimas – tai ryškus asmens charakterio struktūros ir elgesio tendencijų sutrikimas, paprastai apimantis kelias asmenybės pasireiškimo sritis ir beveik visada susijęs su didesniais asmeninio ir socialinio funkcionavimo sunkumais. Asmenybės sutrikimas prasideda vėlyvoje vaikystėje arba paauglystėje ir tęsiasi brandaus amžiaus laikotarpiu. Todėl paprastai nereikia rašyti asmenybės sutrikimo diagnozės iki 16 – 17 metų. Diagnostika Būklės tiesiogiai nepriskiriamos smegenų pažeidimui ar ligai, ar kitam psichikos sutrikimui, atitinkančios šiuos kriterijus: • Ryškiai disharmoniškos nuostatos ir elgesys, apimantis kelias funkcionavimo sritis, pavyzdžiui, afektus. Sujaudinimą, impulsų kontrolę, suvokimą ir mąstymą, ryšio su kitais stilių; • Nenormalaus elgesio stereotipas yra užsitęsęs, ilgalaikis, neapsiriboja psichikos ligos epizodais; • Nenormalaus elgesio stereotipas pasireiškia visur ir stipriai apsunkina prisitaikymą daugelyje asmeninių ir socialinių situacijų; • Anksčiau minėti ypatumai visada prasideda vaikystėje ar paauglystėje ir tęsiasi brandžiame amžiuje; • Sutrikimas sukelia stiprų asmeninį disstresą, bet tai gali išryškėti tik vėliau, jam besitęsiant; • Sutrikimas yra susijęs su didelėmis problemomis darbe ir socialinėje veikloje. Diagnozei reikia mažiausiai trijų požymių. Priklausomybė nuo kultūros!!!!!!!!!!!!! Paranoidinio tipo asmenybės sutrikimas ( F60.0 ) • Perdėtas jautrumas nesėkmėms ir trukdymams; • Polinkis nuolat būti priešiškai nusiteikus, t.y. atsisakymas atleisti už skriaudas; • Įtarumas ir visur pasireiškiantis polinkis iškreipti faktus, laikant neutralius ar draugiškus kitų veiksmus priešiškais ar paniekinančiais; • Karingas ir atkaklus asmeninių teisių jutimas, neatsižvelgiant į realią padėtį; • Periodiškai be pateisinamos priežasties pasireiškiantys įtarinėjimai, kad sutuoktinis ar seksualinis partneris neištikimas; • Polinkis jaustis perdėtai svarbiu, nuolat viską sieja su savimi • Polinkis įvykius, susijusius tiesiogiai su pacientu ar su platesniu pasauliu, aiškinti remiantis neesminėmis, nerealiomis, paslėptomis priežastimis. Išskyrus – kliedesinį sutrikimą ir šizofreniją. Schizoidinio tipo asmenybės sutrikimas ( F60.1 ) • Nei viena arba tik nedaugelis veiklos rūšių asmeniui kelią pasitenkinimą; • Emocinis šaltumas, susvetimėjimas arba lėkštas afektyvumas; • Ribotas sugebėjimas išreikšti kitiems arba šiltus jausmus, arba pyktį; • Akivaizdus abejingumas pagyrimui ir kritikai; • Silpnas susidomėjimais lytiniais santykiais su kitu asmeniu ( atsižvelgiant į amžių ); • Beveik visada teikiam pirmenybė veiklai, reikalaujančiai vienatvės; • Perdėtas pasinėrimas į fantaziją • Artimų draugų ar santykių stoka ir noro užmegzti ir išlaikyti tokius santykius stoka; • Nejautrumas vyraujančioms socialinėms normoms. Išskyrus – Aspergerio sindromą • kliedesinį sutrikimą • schizoidinį sutrikimą vaikystėje • schizofreniją • schizotipinį sutrikimą. Asocialaus tipo asmenybės sutrikimas ( F60.2 ) • didžiulis elgesio neatitikimas vyraujančioms socialinėms normoms; • didžiulis abejingumas kitų žmonių jausmams; • ryškus ir nuolatinis neatsakingumas bei socialinių normų, taisyklių ir įsipareigojimų nepaisymas; • nesugebėjimas palaikyti ilgalaikius santykius, neturint problemų juos užmezgant; • labai silpnas frustracijos toleravimas ir greitas reagavimas agresija, smurtu; • nesugebėjimas jausti kaltę ir mokytis iš patyrimo, ypač iš baimės; • ryškus polinkis kaltinti aplinkinius arba įtikinamai racionaliai paaiškinti savo elgesį, sukėlusį paciento konfliktą su visuomene • nuolatinis irzlumas • elgesio sutrikimas vaikystėje ( nėra būtinas ). Išskyrus - elgesio sutrikimą • emociškai nestabilaus tipo asmenybės sutrikimą Anankastinio tipo asmenybės sutrikimas ( F60.5 ) • ryškus abejojimo ir perdėto atsargumo jausmai; • susirūpinimas detalėmis, taisyklėmis, sąrašais, tvarka; • perfekcionizmas, kuris trukdo užbaigti užduotis; • perdėtas sąžiningumas, skrupulingumas ir neadekvatus pasišventimas darbui, atsisakant malonumų ir asmeninių santykių; • perdėtas pedantiškumas ir griežtas socialinių normų laikymasis; • rigidiškumas ir užsispyrimas; • nepagrįstas paciento reikalavimas, kad kiti viską darytų būtent jai ar jam būdingu stiliumi, arba nepagrįstas atsisakymas leisti kitiems tvarkyti reikalus; • įkyrių ir nepriimtinų minčių arba potraukių atsiradimas. Išskyrus – obsesinį – kompulsinį sutrikimą. Emociškai nestabilaus tipo asmenybės sutrikimas ( F60.3 ) • ryškus polinkis elgtis impulsyviai, neatsižvelgiant į pasekmes; • afektų nestabilumas; • minimalus sugebėjimas planuoti ateitį; • smarkaus pykčio proveržiai – smurtas, kurį provokuoja aplinkybės, kai impulsyvūs veiksmai yra kritikuojami arba jiems trukdoma. F60.30 Impulsyvusis tipas • Tai emocinis nestabilumas • Nepakankama impulsų kontrolė • Dažnai būna smurto ar grėsmingo elgesio protrūkiai, ypač reaguoja į kritiką. F60.31 Ribinis tipas • Būdingi kelis emocinio nestabilumo požymiai • Neaiškus ar sutrikęs paciento savęs suvokimas, tikslai ir vidinių vertybių pasirinkimas. • Nuolatinis tuštumo jausmas. • Dėl polinkio įsitraukti į nestabilius santykius dažnai kartojasi emocinės krizės • Pastangos bet kokia kaina išvengti išsiskyrimo • Daugybė suicidinių grasinimų ar savęs žalojimo veiksmų. Histrioninio tipo asmenybės sutrikimas ( F60.4 ) • Savų pergyvenimų dramatizavimas, teatrališkumas, perdėta emocijų išraiška; • Įtaigumas, polinkis lengvai pasiduoti kitų asmenų arba aplinkybių įtakai; • Paviršutiniškos ir labilios emocijos; • Nuolatinis sujaudinimo, kitų asmenų įvertinimo ir veiklos, kurioje pacientas yra dėmesio centre, siekimas; • Netinkamas polinkis koketuoti, atsispindintis išvaizdoje arba elgesyje; • Perdėtas susirūpinimas fiziniu patrauklumu; • Egocentriškumas; • Nuolaidžiavimas savo silpnybėms ar norams; • Nuolatinis troškimas, kad kiti pripažintų; • Polinkis greitai įsižeisti; • Nuolatinis manipuliuojantis elgesys, kuriuo siekiam naudos sau. Asmenybės sutrikimų profilaktika, gydymas • Dekompensacijos būsenoje šalia asmenybės bruožų užaštrėjimo gali būti depresija, psichomotorinis sujaudinimas. Tada pacientą reikia stacionarizuoti, gydoma psichotropikais. • Pagrindinė priemonė – psichoterapija ir jos įvairios rūšys – psichodrama, elgesio terapija, grupiniai užsiėmimai. Su kai kuriais – reikalinga individuali psichoterapija. Psichoterapija charakterio nepakeis, bet gali: • Atskleisti, kokios yra silpnosios charakterio savybės • Kaip su turimais bruožais optimaliausiai prisitaikyti – vengti situacijų , kurioms pacientas yra jautrus Charakteris keistis gali tik žalojančio faktoriaus įtakoje, pvz:potrauminis, poencefalitinis, pošizofreninis. Pakaltinamumo klausimas: Psichopatai yra pakaltinami!!!!!!!!!!!! Išimtinais atvejais, kai visuomenei pavojinga veika įvykdoma dekompensacijos stadijoje, ta stadija prilyginam psichozei. Psichozės diagnozė – asmuo nepakaltinamas. 7. Obsesinis kompulsinis sutrikimas, klinika, gydymas • Esminis šio sutrikimo požymis yra pasikartojančios mintys ir kompulsiniai veiksmai. Įkyrios mintys yra paciento idėjos, vaizdiniai ar potraukiai, kurie nuolatos ir stereotipiškai grįžta paciento sąmonėn • Jie yra beveik visuomet nemalonaus turinio – susiję su prievarta, nepadorūs arba beprasmiški, ir pacientas dažnai, nors ir nesėkmingai, stengiasi jiems atsispirti • Šios mintys yra suvokiamos kaip savos, tačiau jos nepaklūsta paciento norams ir dažnai yra prieštaraujančios jo valiai • Kompulsiniais veiksmais ir ritualais vadintinas stereotipinis elgesys, kuris nuolat kartojasi • Ritualai nemalonūs ir nenaudingi • Šių veiksmų funkcija yra apsaugoti pacientą nuo objektyviai mažai tikėtino įvykio, kuris gali pakenkti jam, ar kuriuo jis gali kelti pavojų kitiems • Pacientas paprastai suvokia šių veiksmų beprasmiškumą ir neefektyvumą ir nuolat bando jiems atsispirti • Dažnai kartu pasireiškia ir vegetacinis nerimas, tačiau dažnas yra ir nemalonus vidinės įtampos pojūtis be išreikšto vegetacinio sujaudinimo • Glaudus ryšys tarp obsesinių veiksmų ar ypač minčių ir depresijos ir jų simptomų dinamikos Obsesinis – kompulsinis sutrikimas vienodas tarp abiejų lyčių, premorbidinėje asmenybėje dažnai išreikšti anankastiniai bruožai. Sutrikimas prasideda vaikystėje ar jaunystėje, turi banguojančią eigą ir dažnai tampa lėtiniu, jei nėra ryškių depresijos simptomų. Tiksliai diagnozei nustatyti būtina, kad simptomai ir veiksmai arba kartu , tęstųsi didžiąją dalį dienų mažiausiai 2 savaites iš eilės, ir kad šie simptomai būtų suvokiami kaip distreso šaltinis ar trukdytų individo veiklai. Obsesinių simptomų požymiai: • Individas suvokia juos kaip savo mintis ar impulsus • Turi būti bent viena mintis ar veiksmas, kuriam pacientas bando pasipriešinti; • Mintis nuo įkyraus veiksmo atlikimą neturi būti savaime maloni • Mintys, vaizdiniai ar impulsai nemaloniai kartojasi Diferencijuoti nuo depresinio sindromo sunku. Sutrikimui atsiradus staiga, pagrindiniu reikėtų laikyti tą, kurio simptomai išryškėjo anksčiausiai; jei abi simptomų grupės yra vienodai išreikštos, paprastai pirmine laikoma depresija. Esant lėtiniam sutrikimui, pirmenybę reikia teikti tai simptomatikai, kuri dažniau vyrauja, nesant kito sutrikimo simptomų. F42.0 Vyrauja obsesinės mintys ar apmąstymai • Tai gali būti idėjos, psichiniai vaizdiniai ar impulsai veikti. • Jų turinys labai skirtingas, bet visuomet nemalonus • Beprasmis alternatyvų svarstymas yra dažnai susijęs su nesugebėjimu priimti sprendimą kasdieniniame gyvenime • Ryšys tarp obsesinių apmąstymų ir depresijos ypač glaudus F42.1Vyrauja kompulsiniai veiksmai ( įkyrūs ritualai ) • Dauguma kompulsinių veiksmų susiję su valymu ( ypač rankų plovimu ), nuolatiniu tikrinimu siekiant įsitikinti, kad potencialiai pavojingai situacijai užkirsta galimybė atsirasti, ar su tvarka, švara • Po šiuo elgesiu slepiasi baimė, kylanti dėl galimos žalos pačiam pacientui ar jo sukeltos žalos ir ritualas yra neefektyvus veiksmas išvengti šios žalos • Gali tęstis keletą valandų per dieną ir tai kartais yra susiję su dideliu neryžtingumu ir lėtumu • Simptomai vienodai dažni abiem lytims, tačiau moterims dažnesnis rankų plovimas, o vyrams – lėtumas ir veiksmų kartojimas • Mažiau susiję su depresija ir efektyviau gydomi elgesio terapija F42.2Mišrus, įkyrios mintys ir veiksmai Gydymas ( pagal vaikų psichiatrijos kredito paskaitą ) 1. Medikamentinis – antidepresantai 2. Elgesio terapija 3. Psichoterapija 4. Psichochirurgija – naudojama labai retai, kai sutrikimas labai sunkus – mikroelektrodais žudomi paskiri neuronai Prognozė: 1/3 vaikų atsiranda šizofrenija. 8. Antidepresantai, veikimo būdas, klasifikacija, klinikinė charakteristika Indikacijos: 1) Depresija ir bipolinio afektinio sutrikimo depresinė fazė; 2) Panikos būsenos ( pirmenybė visgi teikiama benzodiazepinams, todėl kad ligoniai juos geriau toleruoja, o pageidautini efektai išsivysto greičiau). 3) Obsesinis – kompulsinis sutrikimas ( naudojami serotonino atgalinio sugrąžinimo inhibitoriai, ypatingas dėmesys fluoxetinui ) 4) Enuresis nocturna ( naktinis šlapinimasis ) – naudojami TAD. Medikamentinis šio vaisto gydymas yra tik pasirinktinas, todėl kad jis efektyvus tik vartojant vaistus. 5) Lėtinis skausmas – naudojami TAD. Kol kas neaišku, ar šie skausminiai sindromai yra depresijos ekvivalentai, ar depresija atsiranda kaip antrinis procesas ( reakcija į skausmą ). Taip pat negalima atmesti ir to fakto, kad TAD gali turėti tiesioginę reikšmę skausmo plitimui. Kartais lėtiniam skausmui gydyti kartu su TAD naudojami fenotiazinai ( neuroleptikai ) 6) Kitos indikacijos: • Valgymo sutrikimai – nervinė anoreksija, bulimija • Katapleksija • Baimės • Hiperkinetinis sindromas su dėmesio sutrikimais. Vaistų parinkimas: • Lyginant įvairius AD pasidaro aišku, kad jie maždaug vienodai efektyvūs. Tačiau vienas pacientas į vieną vaistą reaguoja gerai, tuo tarpu tas pats vaistas kitam pacientui gali būti neefektyvus. Todėl vaisto parinkimas daugiau empyrinis. Svarbiausias orientyras skiriant vaistą – anamnezė. • TAD labiau tinka pacientams, kuriems depresiją lydi slopinimas, miego sutrikimai, anoreksija, svorio kritimas, libido sumažėjimas ar išnykimas. Taip pat efektyvūs gali būti MAO inhibitoriai. • TAD ir II kartos antidepresantai skiriasi pagal sukeliamos sedacijos laipsnį ( stipriausiai veikia amitriptilinas, doksepinas ir trazedonas, silpniausiai – protriptilinas ) ir M – cholinoblokuojantį aktyvumą ( stipriausiai veikia amitriptilinas ir doksepinas, silpniausiai – trazedonas ) • Klinikoje vyrauja įsitikinimas, kad sergant depresijomis, kurias lydi ažitacija, nerimas , geriau tinka AD, pasižymintys stipresniu sedatyviniu veikimu, o vyraujant slopinimui – geriau tinka AD, kurių sedatyvinis veikimas yra labai silpnas. • MAO inhibitoriai geriau tinka atipinių depresijų atveju. Į MAO inhibitorius geriau reaguoja tie pacientai, kuriems vyrauja nerimas, vidinė įtampa, įvairios fobijos, hipochondrija. • Teigiama, kad II kartos AD turi kai kurių pranašumų prieš klasikinius, tačiau tai nėra įrodyta. Pagrindiniai skirtumai: 1. Pradeda greičiau veikti 2. Silpnesnis sedatyvinis poveikis, silpniau veikia vegetacinę NS 3. Mažiau toksiški, sukelia mažiau pašalinių reiškinių, nors gydymo pradžioje savižudybės pasitaiko dažniau. Dozavimas: Paprastai pradedama nuo mažų dozių, kurios palaipsniui didinamos tol, kol gaunamas antidepresinis poveikis. Nereaguojantys į gydymą antidepresantais pacientai – sudaro 1/3. Tai gali būti dėl: 1. Netinkamos diagnozės 2. Netinkamai pasirinkto vaisto 3. Neteisingos dozės 4. Netinkamos gydymo trukmės 5. Skirtingo gydymo Jeigu po 2 – 3 savaičių gydymo AD nėra pastebimo terapinio efekto, reikia patikslinti diagnozę. Jeigu tai ciklotimija, galima dar pridėti ličio preparatų. Kai kurie rezistentiški TAD pacientai reaguoja į MAO inhibitorius. Pagyvenę žmonės kartais geriau reaguoja į amfetamino grupės vaistus. Antidepresantų poveikio mechanizmas Tikrasis antidepresinis poveikis (po 2 sav.) ADP veikia: - į presinapsinius serotoninerginius ir adrenerginius receptorius. - slopina NT-rių fermentinį ardymą • reguliuoja receptorių jautrumą Pradėjus naudoti hipertenzijai gydyti rezerpiną, pastebėta, kad jis sukelia depresiją. Rezerpinas veikia išsekindamas simpatomimetinių aminų atsargas smegenyse – serotonino, noradrenalino.Todėl buvo iškelta hipotezė, kad depresijos priklauso nuo katecholaminų trūkumo smegenyse. • TAD blokuoja NA arba serotonino atgalinį sugrąžinimą, t.y. išjungia procesą, kuris trumpina mediatorių funkciją sinapsėje – pailgėja neuromediatoriaus kontaktas su receptoriais. Taip veikia ir naujieji selektyvieji AD. Tik jų veikimas selektyvesnis, todėl ir šalutiniai reiškiniai mažesni. • MAO inhibitoriai blokuoja pagrindinį mediatorių suirimo kelią, todėl didesnis kiekis aminų gali būti presinapsiniame depo ir iš jo išsilaisvinti. • Į Amfetaminą panašūs preparatai blokuoja siurblį, bet jų pagrindinis poveikis – didinti KA išsilaisvinimą. Antidepresantų klasifikacija Pagal chem. struktūrą ir veikimo mechanizmą skiriami į: 1. Tricikliai AD- savo struktūroje turi 3 sukondensuotus žiedus, chemiškai artimi fenotiazinams, tačiau farmakologiškai mažai panašūs. Imipraminum ir Amitriptylinum yra šios grupės prototipai. a) Sedacinio poveikio TAD: • Amitriptilinas (Tryptizol) tab.10,25mg, amp. 1% 2 ml; TD=150-300mg • Trimipraminum • Dibenzepinum • Doxepinum b) Stimuliuojančio poveikio TAD: • Imipraminum • Clomipraminum (Anafranil)- naujesnis AD 2. MAO inhibitoriai • Nialamidum (Nuredal) • Maclobemidum (Aurorix) • Tranylcyprominas (Parnate); • Phenelzinas (Nardil).. 3. Atipiniai AD Tai II kartos AD. • Maprotilinas (Ludiomil) • Mianserinum • Pyrazidolum • Viloxazinum (Vivalan) 4. Selektyvūs serotonino atgalinės readsorbcijos inhibitoriai (SSRI). • Pirmas vaistas Fluoxetinas (Prozac, Fluctin). • Fluvoxaminas (Fevarin ) • Sertralinas (Zoloft) • Paroxetinum (Seroxat) • Citalopramas (Cipramil) Serot. ir NA atgalinės readsorbcijos inhibitoriai (SNRI). • Venlafaxinum (Efexor) • Mirtazapinum (Remeron) NA readsorbcijos inhibitoriai (NARI) - visiškai nauji Reboxetinum ,tab. 4mg., PD 8-10 mg. Naujas preparatas- Tianeptinum ( Cloaxyl ) tab. 12,5 mg. 3k/d Tricikliai AD Pirmas vaistas su priešdepresiniu poveikiu Imipraminas (Melipramin, Tofranil). Po kelių metų Amitriptilinas. Plačiausiai vartojamas: Doxepinum (Sinequan ir kt.), Nortriptylinum (Noritren), Clomipraminum (Anafranil), Maprotilinas (Lintiomil) – 4ciklis ADP. Clomipraminas kaip 3ciklis, poveikis kaip Amitriptilino, tik mažesnė sedacija. Didesnis poveikis serotonino sistemai. Tricikliai – klasika. Jie turi triciklį iminodibenzilo žiedą. Vieni > slopina NA ,kiti serot. neuroninę reabsorbciją. Jų įvairus veikimo mechanizmas: lb. daug receptorių, lb. daug neurotransmiterių, kuriuos veikia: acetylcholinas, dopaminas, NA, seratoninas. Veikia ir histamininius receptorius – sedacinis poveikis, sukelia net pirmos dozės. Antidepresinis poveikis išryškėja vėliau. Klasifikacija: a) Sedacinio poveikio TAD: • Amitriptilinas (Tryptizol) tab.10,25mg, amp. 1% 2 ml; TD=150-300mg • Trimipraminum – ryškesnis sedac. poveikis • Dibenzepinum – tinka vaikų ir paaugl. amž. jei kartu su depresucha yra elgesio sutrikimai, enurezė. • Doxepinum – tinka depresijai su somat. nusiskundimais. b) Stimuliuojančio poveikio TAD: • Imipraminum – plačiai naudojamas.Lašinant antidepresinis ir sedacinis poveikis • Clomipraminum (Anafranil)- naujesnis AD Kontraindikacijos: uždaro kampo glaukoma, prostatos adenoma, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, neseniai persirgus MI, alergija. Vengti nėštumo metu. Gydymas: Visos gr. dozės – per os, parenteralinės. 1 tab.=25mg. Ampulėse – po 25mg, 50mg (1-2ml). Amitriptilino ir Doxepino g.b. ir po 10mg. Skiriami 2-3k./d. Dažniausiai per os, sunkiais atvejais – parenteraliai (Į/V, Į/R). Įsisavinimas nesiskiria (Į/V – dažni flebitai, tada skiriami lašinių forma). Vidut. terapinė dozė – 50-200mg/parą. Esant reikalui – 300mg (max). 200-300mg/parą skiriama tik stacionare, nes gali būti ortostatinė hipotenzija, širdies ritmo sutrikimai (to siekiama išvengti – vyksta per Na greituosius kanalus, sutrinka repoliarizacija). Gydymo trukmė. Bendra rekomendacija – jei depresija pirmą kartą gyvenime, tai pasikartojimo tikimybė per metus 50%. Jei įvyko pirmas depresijos epizodas (tikra, didžioji) – gydymas ADP ne trumpiau kaip 6mėn. (6 mėn. skaičiuojami nuo pagerėjimo – simptomai 50%). Tam naudojami spec. klausimynai (1d. pildoma paciento, 2d. – gydytojo). Jei buvę kitų epizodų: 1 epiz. pasikartojimo rizika 70%, 2 epiz., o dabar 3 - 87-90% Jei žinomi praeityje 2 epizodai – gydymas ilgalaikis, 1-2m. nepertraukiamo gydymo. Principas – monoterapija, pradėti nuo mažų dozių. Jei titruojama iki efekto (ne visada iš karto ir greitai). Toliau dozė ne, tęsiama tol, kol reikia. Galima kas 2-3 dienas pridėti 10, 25, 50mg. Kai nepadeda – taikoma 2 vaistų terapija. Monoterapija – tik vaistų prasme, bet paprastai derinami keli metodai. Sunkiai depresijai – el. impulsų terapija, senyvo amžiaus žmonėms – tai pirmo pasirinkimo vaistas. Būdingas trumpalaikės atminties sutrikimas. Jei depresija sunki, yra psichozės simptomai: haliucinacijos, kliedesiai; reikia pridėti neuroleptiką. Dažnai kartu naudojami trankviliantai, kai yra nerimas, miego sutrikimai: BDZ, izopiridoliai. Galimas fiksuotas skyrimas, ar kai yra reikalas. Trankviliantams g.b. priklausomybė. ADP patys nesukelia priklausomybės. Nutraukus gydymą liga vėl pasikartoja, simptomai panašūs į nutraukimo sindromą: nerimas, pykinimas, vėmimas, CNS, KNS sutrikimai, todėl gydymo pabaiga irgi aptariama su pacientu. SSRI, SNRI, NARI antidepresantai Selektyvūs serotonino atgalinės readsorbcijos inhibitoriai (SSRI). SSRI III kartos AD. Specifiškai blokuoja atgaline serotonino readsorbciją į presinapsinę membraną. Serotonino koncentracija  tarpsinaptiniame plyšyje (daugiau patenka į limbinę sist., hipokampą, smegenų žievę,). Pagerėja impulso perdavimas. Manoma, kad serotonino stygius gali sukelti depresiją. Kitų NT-rių neveikia, todėl neturi TAD pašalinių reiškinių ir kontraindikacijų. Tolimos terapinės ir toxinės dozės – netinka savižudybėms. Atstovai: • Pirmas vaistas Fluoxetinas (Prozac, Fluctin) prieš 11 metų susintezuotas. Pirmomis vartojimo sav. g.b. pykinimas, galvos sk.. Terapinis efektas po 3-8 sav.. Turi aktyvuojantį poveikį: gerina nuotaiką, sklaido baimę, tinka didž. depresijai, užsitęsusioms, rezistentiškoms depresijoms su obsesiniais –kompulsiniais sutrikimais, panikos priepuoliais, somatog. depresijoms. • Fluvoxaminas (Fevarin).-turi anksiolitinį poveikį. Tinka esant panikos priepuoliams, nerimą , gerina miegą. Pašal. poveikis: pykina, vemia. • Sertralinas (Zoloft) – platus veikimo spektras: obses.- kompuls., panikos, potrauminio streso, moterų depresijas. Pašal. pov.: pykina, galvos sk., diarėja, nemiga, g. sukelti epilepsinius priepuolius. • Paroxetinum (Seroxat) – efektyvus gydant obs-kompuls., panikos priepuolius, agarofobiją, social. fobiją. • Citalopramas (Cipramil) – efektyvus gydant panikos sutrikimus. • Visi, išskyrus Fluvoxaminą ir Sertraliną (50mg), išleidžiami po 20mg. 1 terapinė dozė – 50mg. Kartais dėl šalutinių reiškinių geriama mažiau – iki kelių kartų. Max dozė Fluvoxamino ir Sertralino – 100-150mg, kitų – 60mg. >160mg neskirti, nes didesnio efekto nebus, tik daugiau šalut. reiškinių. Šalutiniai reiškiniai dėl [Serotonino]: dirglumas, miego sutrikimai. Miegas atsiranda kai jau yra priešdepresinis poveikis. Sutrikdoma miego architektūra – žmogus jaučiasi pavargęs. Galima kombinacija su trankviliantais. Nerekom. kombinuoti su Clomipraminu (serotoninis sindromas) autonominės vegetacinės sistemos sutrikimas – hipertermija, profuzinė diarėja, AKS svyravimai, galvos skausmai, vėmimas, galimi širdies ritmo sutrikimai, elektrolitų disbalansas. Pykinimas - ~20% (20-50mg dozės), blokuoja atgalinę serotonino adsorbciją, veikia Ser. receptorius, g.b. veikiami centriniai vėmimo receptoriai (centrinio tipo vėmimas), palaipsniui receptorių stimuliacija praeina – jei ne – būtina  dozę ar net visai nutraukti. Serot. ir NA atgalinės readsorbcijos inhibitoriai (SNRI). Stiprūs NA readsorbcijos inhibitoriai, silpniau veikia į seratonino inhibiciją. • Venlafaxinum (Efexor) - [Serotonino] ir [NA]. 1tab=37,5mg. • Dozė didinama iki 2tab./d. (net iki 150mg/24h). Max dozė – 300mg/parai. • Šalutiniai reiškiniai panašūs į SSRI. Reti. Pykinimas kas 10 žmogui, seksualinė disfunkcija: moterims liubrikacijos sutrikimas, lytinis aktas skausmingas. • Mirtazapinum (Remeron) - Serot. ir 2-NA receptorių blokatorius • Blokuoja presinapsinę membraną, o postsinapsinę aktyvina. • Privalumai – stiprus sedacinis poveikis, tai gerai kai yra nerimas ar miego sutrikimai. Nereikia trankviliantų. 1tab.=30mg (per os). Blokuoja IIA, IIC serotonino receptorius, kurie atsakingi už Ser. sugrąžinimą. • Šalut. poveikis - kūno masė: a) depresijos metu mažai valgo, sveikstant pa apetitas b) veikiant per IIC rec. stimuliuojamas kūno masės augimas (hipofizio – hipotalamo poveikis) c) dėl sedacijos, su paciento judrumas Skiriama 30mg prieš miegą. Kaip veikia miegą – neaišku (lyg ir blogina, bet sedacija nulemia bendrą miego trukmę). Rekom. pradėti nuo 15mg/parą. Sedacija yra jau nuo pirmos dozės. NA reabsorbcijos inhibitoriai (NARI) visiškai nauji Reboxetinum ,tab. 4mg., PD 8-10 mg. Naujas preparatas- Tianeptinum ( Cloaxyl ) tab. 12,5 mg. 3k/d – neįtrauktas į kompensuojamų vaistų sąrašą. Veikimo mechanizmas: stimuliuoja presinaptinį seratonino įsisavinimą. Efektyvus esant stipriems nerimo sutrik., vyresnio amž. žmonėms, alkoholikams. Stipresnis AD poveikis, negu Amitriptilino. Jo negalima vartoti su MAOI, likus 24-48 val. iki operacijos. 9. Neuroleptikai, veikimo būdas, klasifikacija, klinikinė charakteristika Neuroleptikai – tai psichotropiniai vaistai, pasižymintys antipsichotiniu veikimu. Pradėjus naudoti neuroleptikus psichiatrinėje praktikoje, tai reiškė perversmą psichinių ligų gydyme apskritai, kadangi iki to laiko efektyvių vaistų psichinėms ligoms gydyti nebuvo. Apie 1950 metus buvo nustatytas chlorpromazino ( aminazino ), kiek vėliau rezerpino antipsichotinis veikimas. Chlorpromazinas ( aminazinas ) iki to laiko buvo vartotas kaip antihelmintikas, o rezerpinas – antihipertenzinis vaistas. Rezerpinas psichinių ligų gydyme praktiškai nebevartojamas, nes vartojant ilgesnį laiką sukelia sunkias depresijas, o cholpromazinas, nors ir yra žymiai efektyvesnių ir mažiau toksiškų preparatų, yra laikomas neuroleptikų veikimo etalonu. Skirstomi pgl. chem. strukt.: Grupės: • Fenotiazinai: • Heterocikle prie azoto atomo turintys alifatinę grandinę. Antipsichotinis veikimas vidutinio intensyvumo, ryškus raminantis veikimas, labai stipriai blokuoja vegetacinę nervų sistemą ( pasižymi M-CHbl, -Adbl, antihistamininiu, silpnesniu -Adbl ir ganglioblokuojančiu, taip pat stipriu vėmimo centrą slopinančiu veikimu ). Ryškus hipotenzinis efektas. Potencijuoja kitų CNS slopinančių medžiagų veikimą. Parkinsonizmo reiškinius, palyginti su kitais, sukelia nelabai greitai. Aktyvuojančiu veikimu nepasižymi – greičiau priešingai – sukelia depresiją, graudulį, slopina iniciatyvą, norą veikti. • Chlorpromazinum ( Aminazinas, Fenaktilis ) tab. Po 25 mg 100 mg, amp 2,5  1ml/ 25mg ; vidutinė terapinė dozė 300 – 600 mg • Levomepromazinum ( Nozinanas, Tizerinas ) • Molekulėje prie azoto atomo yra prijungtas piperazino žiedas. Antipsichotiškai veikia žymiai stipriau negu aminazinas, labai stipriai blokuoja vėmimo centrą, tačiau daug silpniau blokuoja vegetacinę nervų sistemą, mažiau potencijuoja kitų CNS slopinančių medžiagų veikimą, daug silpniau veikia hipotenziškai. Parkinsonizmo sindromą sukelia greitai. Raminantis aktyvumas mažesnis negu pirmo pogrupio preparatų; pasižymi tam tikru aktyvuojančiu veikimu – ligoniai labiau domisi aplinka. • Trifluoperazinum • Molekulėje prie azoto atomo yra prijungtas piperidino žiedas. Antipsichotiškai veikia silpniau negu pirmojo pogrupio. Raminantis veikimas nėra lydimas tokio ryškaus vangumo, slopinimo ir abejingumo. Silpniau slopina vegetacinę NS, tačiau pasižymi stipriu M-CHbl veikimu. Silpniau potencijuoja kitų CNS slopinančių medžiagų efektus. Parkinsonizmo sindromą sukelia vėliau negu kiti neuroleptikai. Būdingas antidepresinis aktyvumas. Mažai toksiški, todėl tinka ilgalaikiam ambulatoriniam gydymui. • Thioridazinum • Periciazinum • Tioksantenai: • Chlorprothixenum • Clopentixolum • Butirofenonai: Antipsichotiškai veikia labai stipriai , raminantis aktyvumas santykinai nedidelis. Vėmimo centraą slopina 50 kartų stipriau negu aminazinas. Vegetacinės NS beveik neveikia. Potencijuoja kitų CNS slopinančių medžiagų efektus. Labai greitai sukelia parkinsonizmo sindromą. Veikia greičiau negu kiti neuroleptikai, todėl labai tinka ūmioms psichozėms gydyti. • Haloperidolum • Droperidolum ( veikia labai trumpai, todėl tinka tik neuroleptanalgezijai ) • Melperonum – gerai toleruojamas, tinka gerontologinėje praktikoje. Nemiga, miego sutrikimai, abstinencijos sindromas • Pimozidum • Dibenzodiazepinų tricikliai dariniai : • Clozepinum ( Leponex, Azaleptin )- atipinis neuroleptikas. Antipsichozinis veikimas stiprus, veikia sedatyviai, tačiau slopina mažiau negu aminazinas. Nesukelia ekstrapiramidinių reiškinių, nes stipriai blokuoja M- ch. rec. Gali sukelti agranuliocitozę, neutropeniją. • Quetiapinum- veikia teigiamą ir neigiamą simptomatiką • Olanzapinum ( Zyprexa )- veikia teigiamą ir neigiamą simptomatiką • Benzoksazolio dvicikliai dariniai: • Risperidonum ( Risperdal, Rispolept )- veikia teigiamą ir neigiamą simptomatiką, konkuruoja su Haloperidoliu, nesukelia neigiamų reiškinių, kaip haloperidolis. • Sertindolum • Benzamidai: • Sulpiridum • Amisulpiridum • Tiapridum Priešpsichoinių vaistų veikimo mechanizmas • Įrodyta, jog šizofrenijos metu yra sutrikusi dopamino apykaita arba yra pakitę dopamino receptoriai. Wise teorija tvirtina, kad šizofrenija yra autosominis recesyvinis susirgimas, kurio metu gali būti paveldimas nepilnavertis fermentas, dalyvaujantis dopamino apykaitoje. Dėl to pasigamina haliucinogeniškai veikiantys dopamino apykaitos produktai. Dopamino apykaitos produktas yra homovanilinė rūgštis, kuri išskiriama su šlapimu. Sergančiųjų šizofrenija šlapime šios rūgšties yra žymiai daugiau arba žymiai mažiau negu sveikų žmonių. Taip pat nustatyta, kad sergančiųjų šizofrenija limbinėje sistemoje yra didesnis dopamino receptorių (D2 ) kiekis. • Dopamino receptorių yra skiriami 5 tipai ( D1 – D5 ). Tradiciniai neuroleptikai blokuoja D2 receptorius 50 kartų stipriau negu D1 arba D3. Nauji neuroleptikai blokuoja D2 santykinai silpniau – tik 4 kartus stipriau nei D3. Įrodyta, kad jie stipriai blokuoja 5-HT2 receptorius, kas irgi turi reikšmės antipsichotiniam veikimui. • Neuroleptikų antipsichotinis veikimas priklauso nuo to, kad jie blokuoja dopamino receptorius ( svarbiausia – limbinėje sistemoje ) ir pašalina tokius psichinėms ligoms būdingus požymius kaip haliucinacijas, kliedėjimą, sujaudinimą, maniakines būkles, persekiojimo idėjas, įkyrumus…Teoriškai, kuo neuroleptikas stipriau blokuoja dopamino receptorius, tuo jo antipsichotinis veikimas didesnis. • Neuroleptikų raminantis veikimas yra kitoks, nei trankviliantų ar sedatyvių medžiagų: 1) Jų raminantis veikimas yra žymiai stipresnis 2) Jie slopina ne tik neigiamas emocijas, bet ir teigiamas, o taip pat aukštąją protinę veiklą ( atmintį, dėmesio koncentraciją, reakcijos greitį..), lytinį potraukį 3) Neuroleptikų raminantis veikimas yra nemalonus, todėl skirtingai nuo trankviliantų, piktnaudžiavimas neuroleptikais praktiškai nepasitaiko 4) Raminantis neuroleptikų veikimas yra susijęs su neuroleptikų centriniu alfaadrenoblokuojančiu aktyvumu. Veikimo mechanizmas: Fenotiazinai blokuoja dopamino, alfaadreno, muskarino, H1, ir serotonino receptorius. Svarbiausias yra dopamino receptorius blokuojantis veikimas. Dopaminerginės sistemos: 1) mezolimbinė – kortikinė sistema – susijusi su elgsena, mąstymu ( D1 , D2 ) 2) Nigrostriatum sistema – reguliuoja judesių koordinaciją ir raumenų tonusą ( D1 ir D2 ) 3) Tuberoinfundibulum sistema, išsidėsčiusi hipotalame – dopaminas šiose sistemoje slopina prolaktino sekreciją (D3 ) 4) Medulo – periventrikulinė sistema, apimanti motorinius n.vagus branduolius – susijusi su elgsena valgymo metu. 5) Incertohipotalaminė sistema jungia hipotalamą ir lateralinius septalinius branduolius. Funkcija neaiški. • Neuroleptikų antipsichotinis veikimas priklauso nuo to, kad jie blokuoja dopamino receptorius mezolimbinėje ir mezofrontalinėje sistemose. • Blokuoja ir požievio branduolių ( ekstrapiramidinės sitemos ) dopamino receptorius – sukelia parkinsonizmą. • Blokuoja dopamino receptorius tuberoinfundibulinėje sistemoje – sukelia hiperprolaktinemiją ir kitus endokrininius efektus. Neuroleptikų antipsichotinis aktyvumas koreliuoja su jų sugebėjimu blokuoti D2 receptorius. Visų dopamino receptorių stimuliacija susijusi su cAMP ir G baltymu. Neuroleptikų veikimo mechanizmų skirtumai: Chlorpromazinas ir tioridazinas alfaadreno > serotonino > D2 > D1 Haloperidolis D2 > D1 = D4 > alfa > serotonino Klozapinas D4 = alfa > HT2 >D2=D1 Psichologiniai efektai: Sveikiems žmonėms • Mieguistumas • Nerimas • Sutrikdyta aukštoji protinė veikla Nežiūrint to, psichozių eiga nuo neuroleptikų sušvelnėja. Elektrofiziologiniai efektai: • Pakitimai EEG – atsiranda didesnės amplitudės bangos, sinchronizacija, ypač požievyje • Epileptikams aminazinas gali išprovokuoti traukulių priepuolius Endokrininė sistema: Daugumas poveikių priklauso nuo prolaktino sekrecijos padidėjimo. • Moterims pasitaiko amenorėja, galaktorėja, klaidingos reakcijos nėštumui nustatyti, sumažėjęs libido • Vyrams – ginekomastija, sumažėjęs lytinis potraukis. Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai: • Fenotiazinai gali sukelti ortostatinę hipotenziją, mažina arterinį kraujospūdį, periferinį kraujagyslių pasipriešinimą – todėl vystosi kompensatorinė tachikardija. • Nuo tioridazino gali būti patologiškai pakitusi EKG – pailgėja QT intervalas, pakinta ST segmentas ir T bangos konfigūracija. Pakitimai grįžtami, praeina nutraukus vaistų vartojimą. Indikacijos: • Šizofrenija ir kitos psichozės • Bipolinis afektinis sutrikimas ( ypač tinka manijos fazei ) • Nerimas • Trūkčiojimas veide ( Gilles de la Tourette sindromas ) • Abstinencijos reiškinių slopinimas • Neuroleptanalgezija - naudojamas tik Droperodolis • Vėmimo ir žagsėjimo slopinimas ( išskyrus tioridaziną ) • Senatvinė demencija, Alzheimerio liga Vaistų parinkimas: Svarbiausia išvengti šalutinių reiškinių, jeigu gydymas yra ilgalaikis. Ūmių psichozių atveju skiriami neuroleptikai, pasižymintys stipriu antipsichoziniu veikimu, pvz., haloperidolis. Jeigu nepadeda kiti neuroleptikai, indikuotinas gydymas klozapinu – pastarasis gali slopinti kraujodarą ir sukelti agranuliocitozę, todėl reikia sistemingai tikrinti kraujo vaizdą. Dozavimas: Iš pradžių skiriamos didesnės dozės, vėliau, gavus terapinį efektą, dozės mažinamos, pereinama prie prolonguotų formų. Svarbu socialinė aplinka, artimųjų globa, nes tokie ligoniai dažnai dėl negatyvizmo nenori vartoti vaistų. Nėra įrodyta, kad derinant kelis neuroleptikus, psichozių eiga palengvėja. Neuroleptikai dažniausiai kombinuojami su antiparkinsoniniais preparatais, kad išvengti parkinsonizmo. Vartojimas nėštumo metu: Dauguma neuroleptikų yra laikomi saugiais vartoti nėščiai moteriai, tačiau nuo jų gali sutrikti vaisiaus morfogenezė, pasitaikyti abortai. Klausimas apie nėštumo nutraukimą sprendžiamas kiekvienu atveju individualiai. Sąveika su kitais vaistais: Svarbi sąveika su kitais CNS slopinančiais vaistais, alfaadrenerginiais, cholinerginiais, o tioridazinui su chinidinu ir kitais panašaus veikimo vaistais. 10. Šalutinis psichotropinių vaistų poveikis Neuroleptikų pašalinis poveikis: 1) Elgesio pakitimai : • Ryškus slopinimas • Disforija • Depresija • Valios, iniciatyvos stoka • Sąmonės pritemimas 2) Neurologiniai sutrikimai: • Parkinsonizmo ( ekstrapiramidinis ) sindromas – gydomas centriniais M-cholinoblokatoriais ( triheksifenidilo hidrochloridu // ciklodolis ). Dopaminomimetikai nevartojami, kadangi atblokuodami dopamino receptorius, gali sukelti psichozės recidyvą. Parkinsoninį sindromą greičiau sukelia tie neuroleptikai, kurie neturi M-cholinoblokuojančio veikimo. • Ūmios distoninės reakcijos ( spazminis tortikolis ) • Akatizija ( nuolatinis nerimas, pacientas vaikšto iš vienos vietos į kitą, neranda sau vietos. • Vėlyvoji diskinezija ( dyskinesia tarda ) pasitaiko ilgalaikio gydymo metu, pasireiškia chorėjiniais – atetoziniais judesiais, dažniau senyvo amžiaus moterims. Mažinti neuroleptikų dozes arba nors laikinai nutraukti vartojiimą !!!!!!!! • Traukuliai pasitaiko retai – aminazinas ir klozapinas. 3) Vegetacinė NS: • Šlapimo susilaikymas ( tada tenka skirti M-cholinomimetikus ) • Ortostatinė hipotenzija, sukelia impotencija, sutrikdo ejakuliaciją ( aminazinas ) – teks pakeisti neuroleptiku neturinčiu alfaadrenoblokuojančių savybių. 4) Metaboliniai ir endokrininiai efektai: • Svorio padidėjimas • Moterims – amenorėja, galaktorėja, nevaisingumas • Vyrams – sumažėja libido, vystosi impotencija, nevaisingumas. 5) Toksinės ir alerginės reakcijos: • Cholestatinė gelta ( neuroleptikų metabolizmas vyksta daugiausia kepenyse ) • Odos bėrimas ir niežulys – alerginės kilmės • Agranuliocitozė ( klozapinas ) 6) Oftalmologinės komplikacijos: • Gydant aminazinu dažnai pasitaiko depozitai ragenoje ir lęšyje • Gydant tioridazinu – depozitai tinklainėje, vystosi pigmentinis retinitas. Subjektyviai pasireiškia rudumu akyse. 7) Kardiotoksiškumas: • Tioridazinas – T bangos pakitimai, skilvelinės aritmijos, širdies laidumo sutrikimai, staigi mirtis ( atsargiai skirti su tricikliais antidepresantais, kurie taip pat yra kardiotoksiški). Vartojimas nėštumo metu: Dauguma neuroleptikų yra laikomi saugiais vartoti nėščiai moteriai, tačiau nuo jų gali sutrikti vaisiaus morfogenezė, pasitaikyti abortai. Klausimas apie nėštumo nutraukimą sprendžiamas kiekvienu atveju individualiai. Piktybinis neuroleptinis sindromas: • Pasitaiko pacientams, kurie yra labai jautrūs ekstrapiramidiniams neuroleptikų efektams. • Iš pradžių vystosi žymus raumenų rigidiškumas, sutrinka prakaitavimas, todėl grėsmingai pakyla kūno temperatūra. • Stebimos nestabilios vegetacinės reakcijos, kinta kraujospūdis ir pulsas. • Gydoma antiparkinsoniniais vaistais, miorelaksantais ( ypač tinka diazepamas ), skiriamas bromkriptinas ( dopaminomimetikas ), šaltis, betaadrenoblokeriai, šaltis, didelės vitaminų dozės. Sąveika su kitais vaistais: Svarbi sąveika su kitais CNS slopinančiais vaistais, alfaadrenerginiais, cholinerginiais, o tioridazinui su chinidinu ir kitais panašaus veikimo vaistais. Ūmus apsinuodijimas neuroleptikais: • Retai būna mirtinas, išskyrus apsinuodijimą tioridazinu ( kardiologinės komplikacijos ) • Vystosi mieguistumas, koma, galimi sujaudinimo priepuoliai • Vyzdžiai platūs ( M- cholinoblokuojantis poveikis ) • Hiporefleksija • Hipotenzija • Hipotermija ( kartais hipertermija ) Pirmoji pagalba: • Plauti skrandį • Duoti aktyvuotos anglies, vidurius liuosuojančių druskų • Jeigu krenta kraujospūdis, skirti skysčių infuzijas, adrenomimetikai – adrenalinas, noradrenalinas, dopaminas • Traukuliams slopinti – diazepamas arba fenitoinas • Apsinuodijus tioridazinu – GYDYTI KARDIOLOGINES KOMPLIKACIJAS TAD šalutiniai reiškiniai Pašalinis poveikis ir komplikacijos: tai toksiški vaistai, todėl neretos suicidinės mintys, nuo pakankamos dozės galima mirtis – į tai būtina atsižvelgti. • ŠIKS: tachikardija, aritmijos, laidumo sutrikimai • Kvėpavimo sist.: sloga, žiovulys, kr-vimas iš nosies (retai) • VT(!): burnos džiūvimas (anticholinerg. poveikis)!!!, troškulys, stomatitas, dispepsijos reiškiniai, apetito sutrik.,viduriavimas, bet .>> obstipacijos • Urogenitalinė sist.: šlapimo susilaikymas!!!, libido sutrik., amenorėja • Psichikos sutrik.: nerimas, nemiga, košmarai • Medžiagų apyk., endokrininė sist.: svorio , galaktorėja, hipovitaminozė • Oda: bėrimas, niežėjimas, dermatitai Ūm. apsinuodijimas TAD: • sausos gleivinės • išsiplėtę vyzdžiai • vėmimas • ataksija • šlapimo susilaikymas • žarnyno parezė • būsenai blogėjant – traukuliai, dusulys, hipotenzija, koma Gydymas: specifinio antidoto nėra. Siūloma: a) išplauti skrandį b) aktyvi anglis, vidurius liuosuojantys c) lėtai į/V anticholinesterazės preparatų (Prozerino, Fiziostigmino) d) traukulių slop. – į/v Diazepamo e) infuzinė terapija f) hemabsorbcija, plazmoferezė SSRI šalutiniai reiškiniai Šalutiniai reiškiniai dėl [Serotonino]: dirglumas, miego sutrikimai. Miegas atsiranda kai jau yra priešdepresinis poveikis. Sutrikdoma miego architektūra – žmogus jaučiasi pavargęs. Galima kombinacija su trankviliantais. Nerekom. kombinuoti su Clomipraminu (serotoninis sindromas) autonominės vegetacinės sistemos sutrikimas – hipertermija, profuzinė diarėja, AKS svyravimai, galvos skausmai, vėmimas, galimi širdies ritmo sutrikimai, elektrolitų disbalansas. Pykinimas - ~20% (20-50mg dozės), blokuoja atgalinę serotonino adsorbciją, veikia Ser. receptorius, g.b. veikiami centriniai vėmimo receptoriai (centrinio tipo vėmimas), palaipsniui receptorių stimuliacija praeina – jei ne – būtina  dozę ar net visai nutraukti. SNRI Šalutiniai reiškiniai panašūs į SSRI. Reti. Pykinimas kas 10 žmogui, seksualinė disfunkcija: moterims liubrikacijos sutrikimas, lytinis aktas skausmingas. Mirtazapino šalutinis poveikis • kūno masė: a) depresijos metu mažai valgo, sveikstant pa apetitas b) veikiant per IIC rec. stimuliuojamas kūno masės augimas (hipofizio – hipotalamo poveikis) c) dėl sedacijos, su paciento judrumas Li karbonatas. Tyrimai parodė, jog 30-50% šizofrenikų gerai reaguoja į gydymą Li. Nėra iki galo aišku, ar Li veikia šizofrenijos patogenezę, ar gydo šiais atv. nediagnozuotus afektinius sutrikimus. Li nėra efektyvus standartinis antipsichotinis vaistas, tačiau gali būti naudingas tiems pacientams, kurie blogai reaguoja į gydymą standartiniais NL. Li PP: 1. Ankstyvieji PP, kurie labai dažnai pasitaiko gydymo pradžioje ir praeina ilgiau vartojant preparatą: • Raumenų silpnumas ir nuovargis, letargija • Polidipsija, poliurija, nikturija • Virškinamojo trakto sutrikimai: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmai. • Rankų tremoras (švelnesnis nei parkinsonizmo atv.) gydomas mažinant dozę, kartais simptomiškai beta-blokeriais. • Atminties sutrikimai,galvos skausmai ir “mental confusion” 2. Vėlyvieji PP: • Inkstų funkcijos sutrikimas. Li turi neabejotiną poveikį inkstams, ilgalaikės terapijos metu dažnai ima kilti kreatininas, jį būtina tikrinti kas 6-8 mėn. Litis mažina inkstų koncentracinį pajėgumą ir kartais gali sukelti nefrogeninį diabetes insipidus (necukrinį diabetą). Gydoma amiloridu – K tausojančiu diuretiku. • Nuolatinis rankų tremoras. • Troškulys ir dažnas šlapinimasis dėl kurio gali tekti nutrukti vaisto vartojimą arba pridėti tiazidinio diuretiko (paradoksinis veikimas). • Svorio augimas ir/ar edemos (skysčių susilaikymas organizme) • Pasunkėjęs hipotiroidizmas ir/ar didėjanti skydliaukė. Li – kaupiasi skydliaukėje ir pasižymi t3 bei T4 sintezę blokuojančiomis savybėmis. Li 10x dažniau sukelia gūžį moterims nei vyrams ir šis PP nepriklauso nuo dozės. Gydoma pridedant egzogeninių skydliaukės hormonų, terapijos Li – nebūtina nutraukti. • Leukocitozė 12 ir >, dažna bet nepiktybinė. • EKG pokyčiai, tokie kaip “T” suplokštėjimas ir platus QRS bei bradikardija – gerybiniai ir grįžtami. Tačiau Li gali pasunkinti jau esančius laidumo sutrikimus. Toksiškumas: Li – labai toksiška medžiaga jei atsitiktinai jo išgeriama didelė dozė. Intoksikacija Li – gana dažna, jos atsiradimą provokuoja: perdozavimas (monitoruoti konc. kraujy), Na ir elektrolitų netekimas (vėmimas, viduriavimas, įvairios kilmės dehidratacija), gretutinė liga. Intoksikacijos reiškiniai atsiranda kuomet Li konc. serume vos viršija 50% terapinės. Nedidelė intoksikacija gydoma praleidžiant kelias vaisto dozes ir išnykus reiškiniams vėl pradedama gydyti mažesnėmis dozėmis. Didelė intoksikacija gydoma ligoninėje, osmoszinės diurezės pagalba. Ankstyvieji intoksikacijos Li simpt.: ◦ Neaiški kalba ◦ Mieguistumas ◦ Ryškus tremoras ir raumenų trūkčiojimai ◦ Anoreksija ◦ Vėmimas ir viduriavimas ◦ Ataksija ◦ Blaškymasis (confusion) Vėlyvieji intoksikacijos simptomai: ◦ Sąmonės sutrikimai ( somnolencija, pasimetimas, stuporas) ◦ Raumenų hipertonusas ir fascikuliacijos ◦ Sustiprėję gilieji sausgysliniai refleksai ◦ Galūnių hiperekstenzija ◦ Traukuliai ◦ Koma ◦ Mirtis Norint išvengti intoksikacijos Li, reikia paaiškinti pacientui, jog susirgus (vemiant, viduriuojant, karščiuojant), būtina nutraukti Li vartojimą ir kreiptis į gydytoją, t.p. įspėti pacientą apie intoksikacijos simptomus. Gydymas – hemodializė. Teratogeniškumas Li – pasižymi teratogeniniu poveikiu jei vartojamas pirmajame nėštumo trimestre. Jis lengvai praeina placentos barjerą, naujagimiui sukelia hipotoniją, hipoksiją, bradikardiją, cianozę, hipotiroidizmą ir gūžį. Natūralus maitinimas nerekomenduojamas. Prieštraukuliniai vaistai. Ypač Na divalproatas pasirodė turintys antipsichotinį efektą. - Karbamazepinas – gerai tinka manijos gydymui, ypač “Rapid cyclers”. Mažiau efektyvus šizoafektinio sutrikimo metu ir atipinei psichozei. PP: • Hepatotoksiškumas. Pasireiškia hepatitu su apdidėjusiais fermentais (SGOT. SGPT, LDH) po kelių gydymo sav. Šie reiškiniai dažniausiai pranyksta, nustojus vartoti medikamentą, bet jei šis sindromas išsivysto alergijos Karbamazepinui fone, letališkumas siekia 25%. Prevencijai būtina kas mėn. Tirti kepenų fermentus. • Hematologiniai PP. Aplastinė anemija (retai), bet maždaug 10% pacientų sukelia grįžtamą leukopeniją. 2%pacientų atsiranda trombocitopenija ir persistuojanti leukopenija. Todėl paciento BKT ir trombocitozė t.b. tiriami kas 2sav. Pirmus 3gydymo mėn., po to kartą per 3mėn. • Nežymūs anticholinerginiai reiškiniai. Sausumas burnoje, konstipacija, sumažėjęs regos aštrumas. Kai kuriems pacientams atsiranda mieguistumas, ataksija ir galvos svaigimas. • Valproinė rūgštis. Efektyvus manijos, bipolinio sutrikimo ir šizoafektinio sutrikimo metu. Mažiau efektyvus depresijos ir šizofrenijos atv. Gali potencijuoti Li, AD ir NL veikimą. Dažnai skiriamas traukulinio sindromo prevencijai, skiriant dideles Klozapino dozes. • Klonazepamas. Stiprus, ilgo veikimo BZD. G.b. naudojamas manijos ir panikos priepuolių gydymui, traukulinio sindromo prevencijai. Ilgai vartojant – sukelia priklausomybę. BZD PP: • Priklausomybė (!) BZD sukelia priklausomybę ypač turintiems polinkį (problemų su alkoholiu, narkotikais) ir apie 15% pastoviai vartojančių BZD, ima jais piktnaudžiauti. Priklausomybė pasireiškia abstinencijos sindromu, nustojus vartoti BZD: nerimas, nemiga, nenustygimas vietoje, ažitacija, irzlumas, raumenų įtempimas, prakaitavimas. Rečiau pasitaiko: pykinimas, regos sutrikimai , depresija, košmariški sapnai, hiperrefleksija, ataksija. Retai pasitaiko: pasimetimas (confusion), paranoidiniai kliedesiai ir haliucinacijos, traukuliai, psichozė. Traukulinis sindromas gali išsivystyti po 3-7d. nuo vaisto nutraukimo, priklausomai nuo jo eliminacijos laiko. Kad išvengti šio PP būtina labai po truputį mažinti dozę (10% per savaitę), ypač tai svarbu BZD, kurie greitai eliminuojami. Nutraukimo reiškiniams sušvelninti skiriami beta-blokatoriai, Karamazepinas, Klonidinas, antidepresantai, greitai eliminuojamus BZD, galima pakeisti į lėtai eliminuojamus: Diazepamą, Klonazepamą. • Sedacija. G.b. pageidautina arba ne. Pacientai t.b. perspėti, kad vaistai sukelia mieguistumą Ir sutrikdo tokius įgūdžius kaip vairavimas, darbas su įv. Mechanizmais, sudėtingų intelektualinių užduočių atlikimą. T.p. atsargiai vartoti CNS depresantus (alkoholį, BRB). • Atminties sutrikimai. Dažniausiai atsiranda po parenteralinio BZD vartojimo į/v chirurginių procedūrų metu. Tačiau peroraliai vartojami BZD t.p. gali sukelti atminties sutrikimus ir disociacines reakcijas, ypač keletą h po kiekvienos vaisto dozės. Labiausiai Triazolamas. Atminties sutrikimas – koreliuoja su dozės didinimu, labiau būdingas senesniems pacientams. Šie sutrikimai grįžtami, tačiau BZD tenka nutraukti. • Nėštumas ir laktacija. Geriausiai vengti BZD nėštumo metu, nes jie didina DRY riziką. T.p. jie patenka į motinos pieną. • Perdozavimas. Įmanomas suicidinis perdozavimas. Buspironas. Netipinis anksiolitikas, nes labiau veikia serotoninerginę nei GABA sist. Todėl g.b. vartojamas alkoholinės ir BZD abstinencijos palengvinimui. Jam būdinga nedaug PP, labiausiai dėl to , kad jam trūksta sedacinio efekto: nervingumas ir negalėjimas nustygti vietoje, irzlumas, pykinimas ir galvos skausmai, disforija

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!