Konspektai

Plati bendrosios chirurgijos teorija

10   (1 atsiliepimai)
Plati bendrosios chirurgijos teorija 1 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 2 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 3 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 4 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 5 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 6 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 7 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 8 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 9 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 10 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 11 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 12 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 13 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 14 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 15 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 16 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 17 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 18 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 19 puslapis
Plati bendrosios chirurgijos teorija 20 puslapis
www.nemoku.lt
www.nemoku.lt
Aukščiau pateiktos peržiūros nuotraukos yra sumažintos kokybės. Norėdami matyti visą darbą, spustelkite peržiūrėti darbą.
Ištrauka

Chirurgija Antiseptika: apibrėžtis, prielaidos, kūrėjai. Antiseptikos rūšys ir metodai. Antiseptinės medžiagos, klasifikacija, jų vartojimo sritys. Šiuolaikinė antiseptika. Dabar vartojami antiseptiniai preparatai. Mikroorganizmų sunaikinimas žaizdoje, kūno ertmėse fizinių, cheminių, mechaninų, biologinių ir profilaktinių priemonių pagalba. Dezinfektantai užmuša visus/dalį patogeninių m/o, bet ne sporas. Antiseptikai – sunaikina visus ir jų sporas. Rūšys: 1) Profilaktinė - tai priemonės, taikomos tam, kad žaizdoje negalėtų vystytis tam tikri mikrobai, nežinant, ar jie pateko (antitetaninis serumas, profilaktinė antibiotikoterapija). 2) Mechaninė - nekrotinių audinių ir svetimkūnių pašalinimas, žaizdos kraštų ekscizija ir žaizdos (eksperimente su gyvuliais, efektyvu iki 6 val. po sužeidimo). 3) Fizinė - tai fizinių priemonių naudojimas bloginti sąlygas bakterijoms. specialūs tvarsčiai, drenai, žaizdos šildymas ar šaldymas, fizioterapija, imobilizacija. 4) Cheminė - antiseptinių medžiagų panaudojimas. 5) Biologinė - tai priemonės, didinančios imunobiologinį atsparumą, gerinančios biologinę žaizdos būklę, t.y.- antibiotikai, bakteriofagai, serumai, vakcinos. Cheminiai antiseptikai (žr Infekcijos farmę): 1) Oksiduojančios medžiagos( KMnO4, H2O2) 2) Halogeniniai junginiai (jodo preparatai, chloraminas) 3) Alkoholiai (95, 70° etilo, propilo) 4) Sunkiųjų metalų druskos (sidabro, cinko preparatai) 5) Aldehidai 6) Fenolio dariniai (chlorheksidino bigliukonatas 0.5% - rankų, operacinio ploto paruošimui, 0.05% – žaizdoms, 0.02 %– kūno ertmėms plauti) 7) Dažų grupė (metileno mėlynasis, brilijantinis žaliasis) 8) Rūgštys, šarmai 9) Detergentai (cerigelis, chlorheksidinas, diocidas) 10) Antibiotokai 11) Sulfanilamidai Fizikinė antiseptika: 1) Šaltis (kriochirurgija), 2) Karštis (diatermija,lazeris) 3) tvarstymas, 4) drenavimas, 5) fizioterapija Biologinė antiseptika: 1) Imuniteto didinimas 2) antibiotikai, bakteriofagai, antioksidantai, serumai, vakcinos, 3) žaizdos fiziologijos palaikymas (imobilizacija, fiziologinė padėtis, ramybė, šiuolaikiniai tvarsčiai) Mechaninė antiseptika: 1) Nekrotinių audinių, svetimkūnių pašalinimas, 2) Drenavimas, 3) Pirminis chirurginis žaizdos sutvarkymas (excisio) Profilaktinė antiseptika: Padeda išvengti ypatingai pavojingos infekcijos – tetanus. (stabligės profilaktika žaizdų atveju 1500-3000 TV antitetaninio serumo) Profilaktinė antibiotikoterapija Faktoriai, turintys įtakos operacinės žaizdos infekcijos vystymuisi: 1) Operacijos švarumo klasė - Antibiotikai infekcijos profilaktikai skiriami švarių, švarių-kontaminuotų ir kontaminuotų elektyvių operacijų atvejais. Urgentinių kontaminuotų ir nešvarių operacijų atvejais –profilaktika pereina į gydymą. 2) Operacijos trukmė - Operacinės žaizdos infekcijos rizika padidėja didėjant operacijos trukmei. Ilga – trunka >75% įprastinės trukmės 3) Implantai - Implantai padidina infekcijos riziką. 4) Chirurginė rizika – ASA klasė. Jei ASA >2 klasės infekcijos rizika padidėja. Antiseptikos metodai: 1) paviršinė - tvarsčiai su antiseptiniais tirpalais, tepalais, milteliais; žaizdos plovimas; vonelės; 2) gilioji - antiseptikų švirkštimas į audinius, ertmes; 3) hematogeninė - antiseptikų švirkštimas į kraują (arterijas ir/ar venas); 4) vietinė; 5) bendrinė; 6) mišri. Rankų antiseptika 1) Higieninė - rankų įtrynimas odos antiseptikais, naikinančiais laikinuosius odos mikroorganizmus. 2) Chirurginė - švarių rankų įtrynimas prieš operacijas ir kitas invazines medicinos procedūras odos antiseptikais, naikinančiais laikinuosius odos mikroorganizmus ir mažinančiais nuolatinių mikroorganizmų skaičių. {Antiseptinės medžiagos, klasifikacija, jų vartojimo sritys. 1. Oksidatoriai. • Boro rūgštis būna žvynelių ir miltelių pavidalo. Ji yra specifinė priemonė prieš Bacilus pyocyaneus, kurios beveik neveikia kitos antiseptinės medžiagos. 0,1 – 0,2% boro rūgšties tirpalu plaunamos įvairios kūno ertmės, šlapimo pūslė. • Kalio permanganatas yra tamsiai violetinės spalvos kristalai, kurie labai gerai tirpsta šaltame ir šiltame vandenyje. 0,1-0,2% tirpalu plaunamos kūno ertmės. Pasižymi oksiduojančiomis, dezinfekuojančiomis ir dezodoruojančiomis savybėmis. Tinka dvokiančioms, pūliuojančioms žaizdoms gydyti, abscesams valyti. 2-5% tirpalai veikia sutraukiančiai ir naudojami nudegusiems, opiniams paviršiams plauti. • Vandenilio peroksidas. Vartojamas 3% tirpalas. Veikia stipriai baktericidiškai, bet jo efektas yra labai trumpalaikis. Įpiltas į žaizdą, vandenilio peroksidas skyla į vandenilį ir deguonį ir labai putodamas mechaniškai išplauna žaizdą ir antiseptiškai veikia bakterijas. Dar vartojamas pridžiūvusiems tvarsčiams atmirkyti – tada juos galima nuimti be skausmo. Pasižymi dezodoruojančiomis savybėmis. Galima naudoti stabdant kraujavimą iš kapiliarų ir smulkių arteriolių; didesnėms kraujagyslėms jo naudoti negalima, dėl dujų embolijos pavojaus. Nepatartina juo plauti pleuros ertmės, šlapimo pūslės ir kitų ertmių, nes dirgina gleivines. Netinka instrumentų dezinfekcijai. 2. Dažų grupės preparatai: • Pikrino rūgštis. (Trinitrofenolis). Yra geltoni kristalai, kartaus skonio, gerai tirpstantys verdančiame vandenyje, eteryje, spirite. 5% tirpalu dezinfekuojamas operacinis laukas. • Furacilinas. Yra geltoni, smulkūs milteliai, gerai tirpstantys vandenyje. Jis veikia antiseptiškai. 1:15.000 vartojamas pūlingoms žaizdoms gydyti, ertmėms (šlapimo pūslės) plauti, tvarsčiams suvilgyti. • Rivanolis. 1:500 – 1:2000 vandeninsi tirpalas žaizdoms gydyti. Dabar beveik nebevartojamas. • Briliantinis žaliasis. Yra žalsvai auksinės spalvos milteliai gerai tirpstantys vandenyje ir spirite (naudojami 0.1 - 2 tirpalai). Stiprūs antiseptikai. 2% vandeniniai ir spiritiniai tirpalai veikia auksinį stafilokoką. 3. Halogenai: • Jodas. 1:20000 jodo tirpalas užmuša visas bakterijas per 1 min., o per 15 min. – visas sporas. Pasižymi prideginančiu, bakteriostatiniu, bakteriocidiniu, šiokiu tokiu sporocidiniu, fungicidiniu ir priešvirusiniu veikimu, bet penetruoja į organizmą. Efektyviausias 3-10% jodo spiritinis tirpalas, paruošiant operacinį lauką, tepamas aplink žaizdas, dezinfekuojamos rankos. Jokiu budu nepilti jodo į žaizdą. Serozinėse ertmėse ir cistose sukelia sąauginį uždegimą, dėl kurio ertmės obliteruojasi. Ypač jodo bijo gleivinės, bet ir odoje skatina granuliacijų formavimasi, todėl per aktyviai vartojant jodą, gali likti keloidiniai randai. Kai kurie žmonės, ypač šviesūs, jam labai jautrūs – gali sukelti jiems dermatitą. Negalima dezinfekuoti instrumentų, nes jodas greitai sukelia koroziją, pažeidžia paviršinį chromo-nikelio sluoksnį. • Jodoformas. Geltoni, specifinio kvapo milteliai. Sausas jodoformas bakterijų beveik neveikia. Ištirpęs lipiduose, atiduoda laisvą jodą, kuris nedirgina, bet džiovina ir veikia antiseptiškai. • Polyvidonum jodum - betadinas – jodas, chemiškai įjungtas į polyvinilpirolidono molekulę. Penetruoja per bakterijos ląstelės sienelę ir joje atpalaidoja laisvą jodą. Tam reikia apie 2 min. laiko. Tai vandeninis tirpalas, todėl mažiau difunduoja į odos poras už jodo tinktūrą ir nepalieka dėmių ant odos. Jis nepavojingas akims ir kitoms gleivinėms. Per 5 min. užmuša visas bakterijas ir išlieka ant odos iki 8 val. • Jodonatas. Natrio alkilsulfato ir jodo mišinio vandeninis tirpalas. Gamina koncentratą su 4.5 jodo. Jo 1 skiedinys naudojamas operaciniam laukui paruošti. Dažniausiai visi jodo antiseptikai turi apie 7.5 jodo, iš kurio 1 būna laisvo jodo molekulių. Dabartiniu metu šie antiseptikai yra pagrindinis antibakterinių muilų komponentas. • Chloras. Pirmas chlorą, kaip antiseptinę priemonę, panaudojo I.Zemelveisas; chloro vandeniu plaudavo rankas. • Chloraminas. Turi 25% - 29 laisvo aktyvaus chloro. Veikia ir dezodoruojančiai. 1-2% tirpalas naudojamas pūlingoms žaizdoms plauti, 0.5 -- rankoms plauti prieš operaciją, 2 -- nemetaliniams instrumentams dezinfekuoti. 4. Aldehidai: (Formaldehidas ir glutaraldehidas) Dažnaiusiai naudojamas formalinas – 36.5-37.5% vandeninis formaldehido tirpalas. Jis nusodina baltymus, dehidruoja ir mumifikuoja audinius, yra stiprus nuodas, stipriai veikia antiseptiškai. Naudojamas pirštinėms, drenams, instrumentams dezinfekuoti. Gal vienintelis veikia echinokoko pūsles: išsiurbus jų turinį, ten prileidžiama formalino. Lizoformas susideda iš 40 dalių formalino, 40 – žaliojo muilo, 20 – spirito, naudojamas tvarstomiesiems, grindims plauti. 5. Fenolio dariniai: denatūruoja baltymus, suardo m/ų membranos baltymus ir riebalus, neveikia sporų. Karbolio r. (Acidum carbolicum). Yra bespalvė kristalinė masė, gerai tirpstanti vandenyje, bet dar geriau – spirite. 2-3% tirpalu dezinfekuojami guminiai drenai, pirštinės, šepečiai, kateteriai, instrumentai. Stiprus nuodas. Didesnės koncentracijos nudegina odą, gleivines. Heksachlorofenas. Antibakterinis poveikis švelnus, bet 3-4 kartus nuplovus odą, bakterijų ant jos beveik nebelieka. Galima naudoti vietoj šilto vandens rankoms su šepečiais plauti. Akumuliuojasi ant odos, inhibuoja mikrobų fermentus. Chlorheksidino bigliukonatas 0,5 % - naudojamas rankų, operacinio ploto paruošimui, 0,05% - žaizdoms, 0,02% - kūno ertmėms plauti. 6. Alkoholiai (950, 700 etilo, propilo): suardo ląstelės membranos lipidus; sporų ir virusų neveikia. Dažniausiai naudojamos 3 jų rūšys: etilo alkoholis, n(normal)-propanolis ir izopropanolis, jie nedaug skiriasi tarpusavyje. 70% etanolio tirpalas veikia dezinfekuojančiai, 96% -- sutraukiančiai. Alkoholiai denatūruoja bakterinių ląstelių baltymus, bet neveikia grybelių. Rankas, plaunant jas šepečiu su alkoholiu, per 1 min. tampa sterilios – tas pats efektas, kaip 20 min. plauti šepečiu ir muilu. Alkoholis patogus tik išorinei antiseptikai, nes jo poveikį sumažina sekretas, gleivės, kraujas! Be rankų paruošimo, naudojamas instrumentams dezinfekuoti, siūlams (šilkui, ketgutui) sterilizuoti ir laikyti, kaip kitų antiseptikų praskiedėjas. Galima atlikti greitą sterilizaciją – padėti instrumentą į metalinį indą, užpilti spiritu ir padegti. Juo negalima ruošti odos prieš lazerio chirurgijos taikymą. 7. Sunkiųjų metalų druskos (sidabro, gyvsidabrio, cinko preparatai): Gyvsidabrio preparatai dažniausia veikia bakteriostatiškai, turintys sulfhidrilines grupes – inhibuoja eukariotinių ir prokariotinių ląstelių baltymų sintezę, blokuoja fermentų sustemas. Gyvsidabrio oksicianidas – antiseptiškai veikiantis Hg junginys. Vartojamas 1:1000 ar 1:2000 tirpalas. Jį galima naudoti instrumentų dezinfekcijai, nes negadina metalo. Sidabro nitratas. Stipri antiseptinė priemonė. Silpni tirpalai (1-2%) veikia priešuždegimiškai, jais plaunamos įvairios kūno ertmės (šlapimo pūslė), gydomos opos. Stipresni 5-10% tirpalai tinka prideginimui, ypač vešlių granuliacijų, kurios trukdo epitelizuotis žaizdai. AgNO3 įeina ir į įvairiu tepalų sudėtį. Cinko oksidas gerai sausina audinius, todėl vartojamas odos ligų gydymui, nors antimikrobiškai veikia silpnai. 8. Rūgštys, šarmai: Neorganinės rūgštys denatūruoja m/ų baltymus, veikia baktericidiškai ir statiškai, sutraukiančiai, dirginančiai, prideginančiai, net nekrozuojančiais. 1-2% rūgštys veikia sutraukiančiai, 30-36%- koaguliacinę nekrozę. Boro rūgštis turi silpną antimikrobinį poveikį. Šarmai denatūruoja baltymus, šarmu nudegintas odos šašas būna minkštas, nudeginimas gilus. Antiseptikoje naudojamas amoniako tirpalas, natrio hidrokarbonato tirpalas. 9. Detergentai (cerigelis, chlorheksidinas, diocidas): tai katijoniniai muilai. Tai medžiagos,kurios susikaupia fazių paviršiuje ir mažina paviršiaus įtempimą. Diocidas. Jodo turinti organinė medžiaga. Labai geros plaunančios savybės; veikia ne tik mikrobus, bet sporas, grybelius, pelėsius. 1:3000-1:5000 tirpalas naudojamas rankoms plauti, instrumentams, prietaisams, siuvamai medžiagai ( ketgutui) sterilizuoti. Chlorheksidinas. Suardo mikrobo sienelę ir precipituoja jo tūrinį. Veikia daugelį Gram+ ir – bakterijų, kai kuriuos virusus. Geras fungicidas. 0.05 vandeninis tirpalas naudojamas žaizdų, nudegimų, kitų odos pažeidimų dezinfekcijai, švariems instrumentams laikyti, 0.5 - 4 spiritinis tirpalas – švarių instrumentų, operacinio lauko, rankų dezinfekcijai. Chemiškai aktyvus būna 5-6 val. Vandeninius tirpalus ruošti prieš pat vartojimą, laikant vandeniniame tirpale instrumentus – pridėti 0.1 NaNO3 korozijai slopinti, tirpalą keisti kas 7d.. Tirpale išmirkytus chirurginius instrumentus prieš vartojimą– gerai praplauti steriliu vandeniu. Saugoti, kad nepatektų į akis, nevartoti smegenų dangalų, vidurinės ausies, kitų ertmių dezinfekcijai}. Diagnostinis laikotarpis: trukmė, tikslai, paruošimas operacijai Priešoperacinis laikotarpis –laikas nuo ligonio atvykimo į ligoninę iki operacijos. Šiuo laikotarpiu ligonis visapusiškai ištiriamas ir paruošiamas operacijai. Pagal galimybes išgydyti chirurgiškai, ligonio bendrą būklę bei tyrimų duomenis visus ligonius galima suskirstyti į 3 grupes: 1) Operabilūs - operacijos efektas bus žymiai reikšmingesnis, negu galimos komplikacijos, tokie ligoniai operuojami; 2) sąlyginai operabilūs - operacija rizikinga, bet galima, esant tam tikroms indikacijoms; galutinai klausimas dėl jų operabilumo sprendžiamas, atlikus papildomus tyrimus 3) neoperabilūs - būklė po operacijos bus blogesnė, negu taikant konservatyvų gydymą; jie gydomi konservatyviai, ir pagerėjus būklei, vėl gali būti sprendžiamas operabilumo klausimas. Tikslas – nustatyti pagrindinės ligos diagnozę bei šalutines būkles, galinčias turėti įtakos komplikacijų atsiradimui pooperaciniame periode, įvertinti operacijos reikalingumą ir jos rizikingumą. Trukmė – kuo greičiau, tuo geriau (bent iki 2val nuo priėmimo). Planinių operacijų atveju subėti nereikia, galima nuodugniau ištirti ligonį. Paruošimas operacijai: Ligonio informavimas apie diagnozę, operacijos laiką, trukmę, principą, galimas komplikacijas, alternatyvius konservatyvaus gydymo metodus, gaunamas ligonio sutikimas operacijai. Priešoperacinis anesteziologo vizitas - surenkama anamnezė, išsiaiškinama dėl jautrumo vaistams. Kartu su ligoniu aptariamas anestezijos metodo parinkimas, paaiškinama jos eiga. Ligonis pasirašo sutikimo anestezijai lapą. Aspiracijos profilaktika narkozės pradžioje ir pabudimo po jos metu – maisto ir skysčių vartojimo nutraukimas (badavimo periodas neturėtų būti per ilgas, nes tai sukelia acidozę. Dabar Ligonis nieko neturėtų valgyti 6-8 val. prieš planines intervencijas, vandenį galima gerti iki 3-4 val. prieš operaciją, esant ekstra atvejams – priklausomai nuo anestezijos būdo (gaster turinys gali būti išsiurbtas zondu jei to reikia). Cirkuliuojančio kraujo tūrio kompensavimas esant hipovolemijai keliu valandų – dienų laikotarpy (priklausomai nuo proceso ūmumo). Dantų protezų, žiedų auskarų pašalinimas (ir patikimas saugojimas), lako nuo nagų nuvalymas. Šlapimo pūslės ištuštinimas - prieš operaciją pacientas pasišlapina, jei operacija truks ilgai (virš 1-2 val.), indikuotinas nuolatinis šlapimo kateteris. Abdominalinės operacijos atveju, jei gali tekti ilgai taikyti parenterinį maitinimą, galima punkcinė šlapimo pūslės kateterizacija virš simfizės. Žarnyno paruošimas - prieš operacijas anus srityje pakanka valomosios klizmos. Esant plaučių funkcijos sutrikimams prieš torakalines ar abdominalines intervencijas taikoma kvėpavimo gimnastika, vadovaujant fizioterapeutui. Ligoniai turėtų būti apmokomi specialios kvėpavimo technikos. Reikia uždrausti rūkyti! Trombozių profilaktika - priešoperacinė gydomoji gimnastika (blauzdų raumenų masažas), elastinių kojinių nešiojimas, heparinoterapija. Subjektyvus chirurginio ligonio tyrimas Anamnezė – iš jos galima gauti 70proc diagnozės (20proc fizinis tyr, 10proc kt tyr). Pirmiausiai susipažįstama su pacientu, sužinoma jo medicininė biografija (ypač svarbios sunkios siteminės ligos, pavz diabetas, ŠKL, LOPL ir kt, galinčios turėti įtakos atsigavimui po operacijos), ligos priežastis, pirmieji simptomai, alergijos, naudoti vaistai (ypač svarbūs beta blokatoriaigreitas nutraukimasMI; antikoagiliantaikr netekimas operacijos metu/tromboembolinės komplikacijos). Išsiaiškinama, kokios operacijos darytos (pavz jei operuotas dėl vėžio, ne visuomet galima dabartinę simptomatiką „nurašyti“ progresuojančiai onkologinei ligai; organo pašalinimas (pavz apendikso) ekskliuduoja galimą jo patologiją; operacija gali lemti kt problemų atsiradimą, pavz sąaugų). Prieš skubias operacijas svarbu išsiaiškinti, kada valgė paskutinį kartą, nes jei valgė neseniai, intubacijos metu gali būti gaster turinio aspiracija. Simptomai skirstomi: Nespecifiniai – skausmas, dispepsinis, dishezinis, nukraujavimo, geltos, infekcijos sindromai. Skausmas: a) Visceralinis – nelokalizuotas, nepastovus, susijęs su peristaltika, pacientas neramus. b) Somatinis – būdingas labiau pažengusiai ligai. Atsiranda kuomet dirginama pilvaplėvė. Lokalizuotas, pastovus, stiprėja judant. Lokalizacija nusakoma pilvą suskirstant į 4 ar 9 sritis (9 sritis riboja linijos, išvestos per klubakaulio spartnus, apat šonkaulių kraštus bei linia medioclavicularis): 1) Viršutinė dešinė pusė – rens akmenligė, tulžies pūslė, bazalinė pneumonija. 2) Apat deš – apendicitas, rens akmenligė, mot genitalijų problemos, terminalinis ileitas, mezadenitas, Mekelio divertikulitas (plon ž). 3) Apat kair dalis – moterų genitalijos, sigmoideum divertikulitas, rens akmenligė. 4) Virš kairė – gaster opa, kasos uždeg, bazalinė pneumonija, MI, blužnies infarktas/ruptura lienis. Skausmo plitimas: 1) rens akmenligė – į kirkšnį. 2) Tulžies pūslės akmenligė – į mentę. 3) Genitalijų patolog – į sacrum 4) Kasos patolog – juosiantis skausmas. Pobūdis: pastovus (būna pavz esant destrukciniam (su kraujotakos sutrikimunekrozė) ž nepraeinamumui)/banguojantis (lemia ž peristaltikaobstrukcinis nepraeinamumasbanguojantis skausmas, priepuoliniai skausmai (spazminio pobūdžio)rens akmenligė). Lb aštrus ir staigusopos perforacija, po kurios seka pastovus lb intensyvus skausmas (peritonitas), kuris vėliau gali apgaulingai mažėti, nors bendra ligonio būklė blogėja. Svarbūs ir skausmo trukmė, intensyvumas, lydintys reiškiniai. Dispepsinis sindromas – anoreksija, pykinimas, vėmimas, rėmuo, erucatio (būna net dėl apendicito ar MI). Svarbus vėmimų skaičius, gausumas, ar išsivėmus palengvėja. Dishezinis sindr – diarėja, obstipatio, patologinės išmatos (melenavirš ž patologija (12pirštės opa), pūliai išmatose), haematemesis (kavos tirščiai)gaster opa, vėmimas skaisčiai raudonu kraujustemplės patologija, miserea (vėmimas ž turiniu)ž nepraeinamumas. Nukraujavimo sindr – blyškumas, tachikardija, tachipnėja, šaltas prakaitas, AKS sumažėjas, pulsas dažnas, silpnas, blogo prisipildymo, perifeinė cianozė ir kt. Infekcinis sindr – būdingas karščiavimas, vietiniai+bendriniai infekcijos pož. Specifiniai – ginekologiniai, urologinai... Fizinis ligonio tyrimas. Po šio tyr nustatoma preliminari diagnozė ir sudaromas tolesnis tyrimų planas. Bendras tyr (vitaliniai pož: sąmonė, pulsas, AKS, t, kvėpavimas), išvaizda (baltas, geltonas, cianotiškas, edemiškas), elgesys, veido bruožai (spalva, akys, lūpos, kraujosrūvos, oda), gleivinės (gelsvos, blyškios, liežuvis raudonas ir atrofiškasvit B12 stoka), padėtis (laisva/priverstinėsusirietęs dėl peritonito, gulintis ant pilvo dėl kasos galvutės vėžio, sėdintis dėl skysčio pilvo ertmėje (atsigulus užbėga ir dirgina diafragmąskausmas plinta į kaklą), ūgis+svoris, kūno t. Pilvo tyrimas – simetrija, forma, iškilimai, randai, išsipūtimas, subliuškimas, matomos poodinės venos, pilvo judesiai (įtemptas kaip lentaperitonitas), papildomi dariniai (bambinė, kirkšninė, vid linijos išvarža, navikai). Pilvo auskultacija - tyla+išpūstas pilvasnėra peristaltikos, aktyvi kliūtinė persitaltika+skausmainepraeinamumas, krintančio lašo garsas, skysčio teliuškavimas (Sklerovo simptomas), kraujagysliniai užesiaiaorta abdominalis aneurizma. Perkusija – nustatoma ar darinys tuščia/pilnaviduris, randamas skausmingiausias taškas (skausminga sritis nustatoma ir paprašant pakosėti), nustatomos organų ribos, skystis (vienoje pusėje pridedama ranka, o iš kt pusės suduodama). Palpacija – būna paviršinė/ gilioji. Nustatoma skausmingiausia vieta, dariniai, pilvaplėvės dirginimo simptomas (paspaudus ir atleidus). Rektalinis tyr pirštu Ginekologinis tyr – daromas esant ūmiam pilvo skausmui. Spec pagalbinių simptomų nustatymas – pavz pilvaplėviės dirginimo, obturatoriaus simptomo nustatymas (išvarža patekusi į užtvarinę angąsulenktą koją rotuojant skauda), krepitacija. Laboratoriniai ligonio tyrimai metodai. Sveikiems, neturintiems ligos simptomų pacientams, kuriems numatomos nedidelės apimtiems operacijos, siūlomas toks tyrimų planas: 1) 61 metų vyrams ir moterims yra tiriamas: hemoglobinas, EKG, gliukozės kiekis kraujyje, kreatininas serume. Morfologiniai: 1) Kraujo tyr – Hb, eritrocitai, trombocitai, leukocitai, leukograma, hematokritas, ENG, glu, elektrolitai (ypač svarbu daug vemiantiems, dahidratavusiems, sergantiems diabetu, viduriuojantiems), protrombino laikas. 2) Šlapimo tyr – pi-/hematurija, proteinurija (svarbiau šlapimo takų ir inkstų ligomis sergantiems). 3) Biocheminiai – amilazė, bilirubinas, kepenų E (transaminazė, šarminė fosfatazė), D dimerai (rodo kr krešumą?), Crb, troponinas (MI vėlesnė fazė). 4) Bakteriologiniai – patologinių darinių, sekretų pasėliai. 5) Imunologiniai – vėžio, hepatitų diagnozė. 6) Imunohistocheminiai 7) Histologiniai bioptatų tyr 8) citopatologiniai 9) Nėštumo testas. Instrumentiniai: 1) Spinduliniai 2) Biopsija (punkcinė, aspiracinė, ekscizinė (išimamas visas darinys), incizinė (išimama tik dalis darinio, nes jis per didelis ar bijoma pažeisti svarbias struktūras) – atliekama darinio mikroskopija, įsitikinama, kad darinys pašalintas sveiko audinio ribose. 3) Endoskopija (cistoskopija, bronchoskopija, kolonoskopija, fibroezofagogastroduodenoskopija ir tt.) Funkciniai: 1) EKG – indikacijos EKG pireš operac yra škl, diabetes, hipertenzija, intratorakalinės, aortos operacijos. 2) EEG 3) Hemodinamikos invazinai tyr 4) Mikrocirkuliacijos tyr 5) Funkciniai mėginiai (spirometrija, veloergometrija ir kt). Instrumentiniai ligonio tyrimo metodai: endoskopija, biopsija (klasifikacija, metodai, tikslai). Endoskopija – diagnostinės ar gydomosios procedūros (diagnostinė porcedūra bet kada gali virsti gydomąja). Garomos GI, kraujag, šlapimo takų, pleuros ertmės, pilvo ertmės endoskopijos, kurių metu galima padaryti biopsiją, atlikti operaciją. Endoskopijos variantai: 1) Tracheobronchoskopija – endoskopinė trachėjos ir bronchų apžiūra bronchoskopu. Bronchoskopu galima apžiūrėti trachėjos gleivinę, pagrindinius ir dalį segmentinių bronchų. Bronchoskopuojant galima pastebėti patologinius pakitimus – navikus, svetimkūnius, bronchų judesius. 2) Ezofagoskopija – endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu. 3) Gastroskopija – tai skrandžio vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. FGDS – fibrogastroduodenoskopija. 4) Laparoskopija – endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu – laparoskopu, kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės. 5) Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra rektoskopu. 6) Cistoskopija – šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu. Ligonio tyrimo metodai spinduliuote: rentgeniniai, KT, BMR, radiologiniai (radioizotopiniai) ir ultragarsiniai tyrimai. 1) Rentgenografija (rentgenoskopija) 2) Kompiuterinė tomografija 3) Scintigrafija 4) Magnetinis rezonansas 5) Sonografija (ultragasrsinis tyrimas, echoskopija) Rentgenoskopija – pvz.: (krūtinės ląstos) peršvietimas rentgeno spinduliuote, kai vaizdas formuojamas fluorescuojančiame ekrane. Perėję pro ligonio krūtinę rentgeno spinduliai sukelia šviesai jautraus ekrano sluoksnio švytėjimą. Gautas vaizdas sustiprinamas optiniu stiprintuvu ir perduodamas į televizijos sistemą. Televizoriaus ekrane galima įvertinti krūtinės anatominius elementus iš visų pusių keičiant ligonio padėtį bei jų judėjimą kvėpavimo judesių metu. Rentgenografija – metodas, kai vaizdas fiksuojamas rentgeno juostoje (kasetėje). Gautas tiriamosios srities vaizdas yra negatyvinis ir vadinamas rentgenograma. Apžvalginė rentgenograma – suminis (plokščias) visos tiriamosios srities (pvz.: krūtinės, pilvo) vaizdas. Taikomoji rentgenograma – organo dalies rentgenograma. Kompiuterinė tomografija (KT) – rentgenologinis tyrimo metodas, pagrįstas nevienodu rentgeno spinduliuotės sugėrimu audiniuose ir organuose. Rentgeno spinduliuote paveikiami tik tam tikri organizmo sluoksniai. KT aparato rentgeno vamzdis spinduliuoja siaurą rentgeno spinduliuotės sluoksnį ir sukasi (kartu su detektoriais) apie tiriamąjį objektą. Taip gaunamas sluoksninis įvairių organizmo sričių vaizdas. Ši informacija apdorojama kompiuteriu ir pateikiama KT aparatų monitoriuose kaip vaizdai. KT vaizdas nevienalytis, o sudarytas iš mažų sudedamųjų dalelių-pikselių (dviejų plokštumų erdvėje) ar vokselių (trijų plokštumų erdvėje), kuo jie mažesni, tuo skiriamoji geba didesnė. KT pjūviuose, šoninėse ir priekinėse rekonstrukcijose vertinamas : 1) organų dydis 2) organų topografinė padėtis 3) įvairių anatominių struktūrų tankumas 4) detalizuota objekto vidinė struktūra Gautuose krūtinės, pilvo, galvos ar kitų organų skerspjūviuose įvertinami atskirų audinių ir anatominių elementų tankumo pokyčiai. Tankumo vienetai vadinami Hounsfield’o vienetais, žymima Hv. 1) Parenchiminiai organai atitinka +40+80Hv 2) Plaučių parenchima – apie (-)600 Hv 3) Oras – (-)1000 Hv 4) Skystis 0+20 Hv Magnetinio rezonanso (MR) tomografija - kūno vaizdai gaunami panaudojant magnetinį lauką, o ne rentgeno spindulius. Veikimas pagrįstas atomo branduolių, orientuotų magnetiniame lauke, sužadinimu rezonancinio dažnio radijo bangomis. MR gaunamas dvimatis vaizdas sudarytas iš smulkių kvadratėlių – pikselių. Atliekant tyrimą pacientas guli ant specialaus stalo, esančio metaliniame cilindre, kurio abu galai atviri (gali būti cilindriniai-tunelio pavidalo, klasikiniai- ir atvirieji). MR tomografo magnetas yra galingas, todėl prieš procedūrą būtina nusiimti visus metalinius daiktus. Šio tyrimo negalima atlikti asmenims, turintiems po oda implantuotą širdies stimuliatorių arba kūno viduje metalines kabutes, kuriomis operacijos metu buvo susiūti audiniai ir kt.   Ultragarsinė tomografija – į tiriamą kūną trumpais impulsais leidžiamos ultragarso bangos. Joms pasiekus skirtingų akustinių savybių organų bei audinių ribas, dalis jų atsispindi ir grįžta atgal. Pauzių tarp impulsų metu ultragarso aidą registruoja tas pats keitiklis (bangų siųstuvas ir imtuvas). Aparato keitiklį judinant tiriamo kūno atžvilgiu tam tikromis kryptimis, galima gauti dvimatį objekto pjūvio vaizdą. Ultragarsinių tomografinių sluoksnių vaizdas matomas aparato monitoriuje (echoskopija), nuo kurio gali būti fotografuojamas (echografija). Ultragarsinių vaizdų formavimas vyksta registruojant atspindėtas ar išsklaidytas bangas. Kai ultragarso banga, sklisdama viena terpe, susiduria su kitos terpės paviršiumi, ji lūžta tam tikru kampu, kuris priklauso nuo bangos kritimo kampo ir nuo ultragarso greičio abiejose terpėse. Kadangi minkštuosiuose audiniuose ultragarso sklidimo greičiai panašūs, bangos kryptis nesikeičia, kai ji sklinda per dviejų terpių ribą. Atspindėtos arba išsklaidytos ultragarso bangos energijos kiekis priklauso nuo skirtingai terpei būdingos varžos. Terpės varža yra lygi terpės tankio ir ultragarso greičio joje sandaugai. Nors skirtingi minkštieji audiniai yra panašaus tankio ir ultragarso greičiai juose panašūs, tačiau praktiškai šių kiekybių skirtumo pakanka, kad įvyktų atspindėjimas, kurį būtų galima užregistruoti. Jeigu terpių varža vienoda, atspindėjimas nevyksta. Kuo didesnis skirtumas tarp terpių varžos, tuo didesnė dalis krintančių bangų atspindima. Taip ultragarsas yra stipriai atspindimas arba išbarstomas tarp minkštųjų audinių ir kaulo arba dujų. Daugelio sistemų organai rentgeno spinduliuotę sulaiko labai panašiai arba visai taip pat, kaip ir greta jų esantys kiti organai ir audiniai, todėl jie negatyviame rentgeno vaizde neišsiskiria. Juos paryškinti tyrimo metu galima pasitelkus kontrastinę medžiagą (KM). Kontrastinės medžiagos vartojamas pro natūralias organizmo angas (burną, kvėpavimo takus, išangę, šlaplę) ar injekcijomis (į kraujagyslių sistemą, uždaras organizmo erdves – pleurą, pilvaplėvės ertmę, nugaros smegenų maišą ir panašiai, ir dėl ligos susiformavusias ertmes: abscesus, kavernas, cistas). Į vieną ir ta patį organą ar sistemą kontrastinę medžiagą galima leisti keliais būdais. Visi vaizdų kūrimo ir tyrimo metodai siūlo kontrastines medžiagas vartoti tam pačiam tikslui – padidinti skirtumus tarp skirtingų vaizdo dedamųjų dalių, keičiant jų gebėjimą sugerti ir / arba atspindėti radijo bangas, rentgeno spinduliuotę, ultragarsą ir kt. Gera kontrastinė medžiaga turi keisti elektromagnetinių bangų ar ultragarso energiją žmogaus organizme ir idealiu atveju neturėti jokio šalutinio poveikio tiriamiesiems audiniams. I. Kontrastinės medžiagos rentgenologiniams tyrimams: 1) Nesugeriančios rentgeno spinduliuotės, negatyvios kontrastinės medžiagos (pvz.: oras, CO2, N2O ir kt. dujos) – sugeria mažiau rentgeno spinduliuotės nei aplinkiniai minkštieji audiniai. Šiuo metu jos praktiškai dažniausiai vartojamos virškinamojo kanalo rentgeniniams tyrimams, atliekant dvigubą kontrastavimą, bei KT ir MR tyrimams. 2) Sugeriančių rentgeno spinduliuotę, pozityvių kontrastinių medžiagų tam tikri atomai (pvz.: jodas, baris) sugeria rentgeno spinduliuotę daug stipriau nei aplinkiniai minkštųjų audinių atomai. Jas galima skirstyti pagal tirpumą vandenyje: 1. tirpios vandenyje – jodo atomas sujungtas su cikline struktūra. Tai didžiausia grupė, apimanti daugiausia preparatų, vartojamų rentgeniniams tyrimams, ypač KT, angiografijai. 2. netirpios vandenyje – netirpi vandenyje bario sulfato kristalų suspensija. Ši medžiaga vartojama virškinamojo kanalo organams kontrastuoti rentgeninių tyrimu metu. II. Ultragarsinės diagnostinės kontrastinės medžiagos – patekusios į tiriamąja sritį, padidina atspindėtą ultragarso energiją. Šios grupės preparatai gali paryškinti skirtumą tarp normalaus ir pakitusio audinio, padėti geriau pavaizduoti ir įvertinti giliau audiniuose esančias kraujagysles, taip pat ir navikines kraujagysles. III. Kontrastinės medžiagos magnetinio rezonanso tomografijai: 1) Paramagnetinės kontrastinės medžiagos – metalams, kurių atomuose yra vienas ar keli nesuporuoti elektronai, būdingos paramagnetinės savybės. Tai yra: gadolinis, chromas, magnis, nikelis ir geležis. Natūrali kontrastinė medžiaga yra hemoglobinas. 2) Superparamagnetinėse kontrastinėse medžiagose yra geležies dalelių (ferito). Vartojami kaip kraujo kontrastinė medžiaga kepenų parenchimai tirti, žarnų spindžiui paryškinti. {Ultragarsinio tyrimo metu pilvo ertmėje dažnai randami padidėję pasaito limfmazgiai. Infiltruotas riebalinis audinys pilvo ertmėje dažniausiai yra hiperechogeniškas. Cistiniai dariniai pilvo ertmėje gali būti limfangioma – cista su plonomis pertvaromis, žarnos duplikacija – storomis sienelėmis, pasaito cista, mezotelinė cista – plonomis sienelėmis, nepankreatinė pseudocista, potrauminė pseudocista – storomis pertvaromis. Cistiniai tumorai, tokie kaip cistinė mezotelioma, pseudomiksoma, cistinis karcinoidas, teratoma, dermoidinė cista, turi storą kapsulę bei papildomus darinius viduje. Galime pamatyti laisva orą, bei nustatyti įvairias patologijas pilvo ertmės organuose.} Echokardiografija (echoKG) – tai pagrindinis neinvazinis širdies ir stambių kraujagyslių ligų diagnostikos metodas. Jos metu galime nustatyti širdies ertmių dydį, širdies raumens sustorėjimą, įvertinti širdies funkciją bei vožtuvų darbą. Glimi ultragarsiniai širdies vaizdavimai – trimatė echokardiografija, intrakardinė echokardiografija, audinių doplerografija, ir kt.). Tai yra esminis tyrimas, leidžiantis įvertinti širdies struktūrinius ir funkcinius pakitimus. Echokardiografija su doplerio tyrimu turi būti naudojama lokalios ir bendros kairiojo ir dešiniojo skilvelių funkcijos, vožtuvų struktūros ir funkcijos, galimos perikardo patologijos nustatymui ir stebėjimui. Doplerio metodu tiriant kraujotaką per aortos ar plaučių arterijos vožtuvus ga lima neinvaziniu būdu nustatyti pagrindinius hemodinaminius parametrus: širdies minutinį tūrį, spaudimą plaučių arterijose, kairiojo skilvelio prieškrūvį. Scintigrafija – yra statinė ir dinaminė. Statinė scintigrafija – tai radioaktyviosios medžiagos pasiskirstymo organe ar visame organizme vizualizacija. Scintigrama gaunama gana greitai (per 3 – 20 min., atsižvelgiant į tai, kiek radioindika­to­riaus patenka į tiriamą sritį). Joje iš karto matyti visa tiriama sritis (kaip rentgenogramoje), dėl to nesunku padaryti ne tik priekinę, bet ir užpakalinę, šoninę ar kitų padėčių scintigramas. Scinti­gramoje organai vaizduojami labai sumažinti, todėl, neturint kompiuterio, ją sunkoka analizuoti. Sunkoka parodyti joje ir kaulinius orientyrus, be kurių negalima įvertinti organo padėties. Ne­leng­va suderinti radiologinio tyrimo duomenis su palpacijos duomenimis. Dinaminė scintigrafija – tai kartu nepertraukiamas radioaktyviosios medžiagos patekimo į organus bei išsiskyrimo iš jų tyrimas ir šių organų vizualizacija. Daromos skyd­liau­kės, kau­lų scin­tig­ra­mos, ra­dio­izo­to­pi­nės nef­rog­ra­mos. Dėka šio metodo galia stebėti kaip funkcionuoja organas (pvz.: kaip greitai skydliaukė geba kaupti radioaktyvųjį jodą). Šių tyr pagrindinis šalutinis pov – jonizuojančios spinduliuotės žalingas pov organizmui, taip pat galima alergija kontrastinėms medž. BMR konraindikacijos yra metaliniai svetimkūniai, ypač lengvai pažeidžiamuose organuose (akyje, metalinės smegenų kraujag kabutės ir kt). Pilvo ertmės chirurginėmis ligomis sergančiojo tyrimas Ligos Anamnezė 1) pagrindinis nusiskundimas, dėl kurio ligonis kreipėsi kreipėsi pagalbos. Sergant pilvo organų ligomis, juo dažniausiai būna skausmas. Nuodugniai išsiaiškinama vyraujančio nusiskundimo pobūdis, atsiradimo laikas, dinamika, pasikartojimų dažnis ir pan. 2) kiti nusiskundimai, kurie atsirado dėl pagrindinio, jų pobūdis, atsiradimo laikas, dinamika, pasikartojimų dažnis ir pan. 3) Nustatoma ligos pradžia, jos dinamika, kokie nusiskundimai atsirado pirmiausia, kokia jų seka 4) surenkama, gyvenimo, šeimos, darbinė, alerginė anamnezė. Nusiskundimai: Skausmas, nevirškinimas, apetito pakitimai, atsirūgimas, rėmuo, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, vidurių pūtimas ar užkietėjimas, gausus dujų išėjimas, žagsėjimas, karščiavimas, gelta, šlapinimosi sutrikimai. Gyvenimo anamnezė: Gastroenterologinė anamnezė: 1) Persirgtos gastroenterologinės ligos. 2) Pilvo, ginekologinės, ar šlapimo sistemos operacijos, traumos Kitos persirgtos ligos: 1) lytiniu būdu plintančios ligos 2) šlapimo takų infekcijos 3) plaučių tuberkuliozė 4) reumatas, bronchinė astma, sąnarių ar kitos ligos Šeimyninė anamnezė: Sužinoti, ar paciento tėvai, giminaičiai, nesirgo ligomis, kurias lemiantys veiksniai yra paveldimi. Tai: 1) opaligė, tulžies akmenligė 2) inkstų akmenligė, policistozė, navikai 3) malabsorbcinis sindromas 4) storosios žarnos, skrandžio navikai Žalingi įpročiai: alkoholis, rūkymas Apžiūra 1) Ligonio padėtis ( laisva, priverstinė, dažniausiai gulima ant nesveiko šono arba sėdima. Pacientas guli ant nugaros, stengiasi nejudėti esant peritonitui. Kai skaumas visceralinis- pacientas neramus, skausmas nestiprėje kvėpuojant, keičiant kūno padėtį. Kasos galvutės vežiui būdinga priverstinė pilvinė padėtis(gulima ant pilvo). Kniūbsčioje padėtyje ligonis gali būti, kai patologinis procesas iš priekio spaudžia saulės rezginį). 2) Veido bruožai: spalva- visoje odoje ar tik akių junginėje matomas getonas atspalvis= mechaninė gelta, “marmurinė oda“su baltais ir mėlynais plotais rodo ryškų periferinės kraujotakos nepakankamumą, pigmentiniai mazgeliai odoje, randai, kraujosrūvos, odos sausumas, akiduobės įgriuvusios, sudžiuvęs. 3) Liežuvis ir burnos gleivinė: atrofavesis liežuvis esant vit B12 anemijai, mitybos nepakakamumu, kai organizme trūksta daugiau nei 0,5 l vandens liežuvis sausas, gali būt suskeldėjęs. Gleivinė, ypač gomurio lankai pageltę esant geltai, obstrukciniai cholestazei. 4) Pilvas: tiriant pilvą patartina jį pasidalinti į keturis ar devynis sritis. Įvertinama for­ma, si­met­ri­ja (esant tam tikroms žarnų nepraeinamumo formoms, kai kada matyti asimetrinis pilvo išsipūtimas). Iš­ki­li­mai, odos spal­va, pigmentacija, turgoras, elastingumas, ran­dai, žaiz­dos, fis­tu­lės, dirb­ti­nės iš­an­gės, po­odi­nės ve­nos, pil­vo sie­nos val­dy­mas ir ju­de­siai kvė­pa­vi­mo metu, žar­nų ju­de­siai, aortos pul­sa­vi­mas. Matomos išsiplėtusios pilvo sienos venos( caput medusae)vartų venos hipertenzija. Kai pilvas nejuda (nematomi kvėpavimo judesiai)peritonitas. Įdubęs pilvasdiafragminis plyšimas, organai būna krūtinės ląstoje. Išklausymas 1) Žarnų peristaltikos garsus ( žarnos spindyje turi būti skysto turinio, turi būti dujų, žarnos turi judėti) 2) Skysčių teliuškavimas tuščiaviduriuose organuose 3) Krajotakos ūžesius 4) Garsus, atsklindančius iš krūtinės ląstos Stuksenimas 1) Sisteminė pilvo perkusija 2) Kepenų, blužnies, skrandžio perkusija 3) Žarnų išsiplėtimo nustatymas 4) Skystis ar dujos pilvaplėvės ertmėje 5) Skausmingi taškai ir pilvaplėvės dirginimo simptomai Apčiuopa 1) Paviršinė pilvo apčiuopa ( odos tyrimas, poodžio tyrimas, limfmazgių apčiuopa, pilvo raumenų įsitempimas, skausmingos pilvo sritys) 2) Gilioji pilvo apčiuopa ( kepenų, blužnies, inkstų, žarnų) 3) Pilvaplėvės dirginimo simptomai ( apendicito, ūminio pankretito simptomai) 4) Išvaržų apčiuopa 5) Apčiuopa pro tiesiąją žarną, makštį Laboratoriniai tyrimai: 1) Išmatų tyrimas 2) Bilirubinas 3) Fermentų aktyvumo tyrimas 4) Kraujo krešėjimo 5) Šlapimo tyrimas 6) Kraujo tyrimas Instrumentiniai tyrimai: 1) Ezofagoskopija – tai endoskopinė stemplės apžiūra ezofagoskopu. 2) fibrogastroduodenoskopija – tai stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos vidaus apžiūra gastroskopu. Pro gastroskopą galima pamatyti skrandžio gleivinę su visomis detalėmis. 3) Laparoskopija – yra endoskopinis pilvaplėvės tyrimas specialiu optiniu instrumentu – laparoskopu – kuriuo apžiūrimos pilvo ir krūtinės ląstos ertmės. 4) Rektoskopija – tiesiosios ir riestinės žarnos apatinės dalies apžiūra specialiu aparatu – rektoskopu. 5) Kolonoskopija - ilgas instrumentas, leidžiantis apžiūrėti visą storąją žarną. 6) Cistoskopija – tai šlapimo pūslės vidaus apžiūra cistoskopu. 7) Sigmoskopija – jos metu galime apžiūrėti rektosigminę jungtį 8) Mediastinoskopija - diagnostinė procedūra, atliekama bendros nejautros sąlygomis, siekiant apžiūrėti tarpuplautį ir nustatyti esančius pakitimus bei paimti medžiagos ištyrimui iš padidėjusių limfmazgių tarpuplautyje. Naudojamas prietaisas – mediastinoskopas. Rentgeniniai tyrimai: 1) Apžvaginės rengenogramos- gali būti matoma dujos žarnyne, kaulų lūžiai, horizonlalūs skysčio paviršiai, oras ne žarnos spindyje, augliai ir kt. 2) Kontrastinė rengenograma- tyrimas pasažu. 3) KT, MR – geriau matomi mikštieji audiniai. 4) Radioizotopiniai tyrimai Ligonio, sergančiojo kraujagyslių ligomis, tyrimas skundai : 1) Širdies plakimai; 2) Skausmai širdies plote; 3) Dusulys; 4) Kosulys; 5) Pabrinkimai; 6) Šlapinimosi sutrikimai – oligurija, nikturija; 7) sumažėjęs darbingumas; 8) Dešiniosios pašonės skausmai; 9) Kojų skausmai. Ligos anamnezėje reikia išsiaiškinti: 1) būklę prieš atsirandant kraujagyslių patologijai; 2) ligos pradžią ( laiką ir pobūdį); 3) jos aplinkybes ir priežastis; 4) ligos eigą; 5) gydymo įstaigas, kur buvo tirtas ir gydymo rezultatai; 6) dėl ko ligonis kreipėsi; Gyvenimo anamnezėje išsiaiškiname: 1) Medicininė paciento anamnezę (persirgtos ligos, ankstesnis gydymas ligoninėje, operacijas ir traumas, kraujo perpylimus, alergines reakcijas, akušerines anamnezes). 2) Šeimos anamnezę (ar vedęs, vaikų amžius ir skaičius, lytinio gyvenimo kokybę, atsitiktinius lytinius santykius, šeimos mitybos įpročius); 3) Socialinę padėtį ( ar darbas ne su kenksmingomis medžiagomis, darbo sąlygas, paciento būstą, koks darbo ir poilsio rėžimas, žalingus įpročius). apžiūra (žr vidliges) Kraujagyslių, arterijų ir venų tyrimas atliekamas apžiūrint, apčiuopiant, klausant. Jei reikia atliekamas ultragarsinis tyrimas. Apžiūrime iš eilės tas sritis, kuriose arterijos yra paviršiuje. Kartu čiuopiame ir klausome. A. radialis pulsas čiuopiamas abiejose rankose vienu metu. Nustačius, kad jis yra vienodas, toliau čiuopiamas vienos rankos. Nustatomas pulso ritmiškumas, prisipildymas, dažnis, kietumas, kvėpavimo įtaka. Kai pulsas ritmiškas, skaičiuojame 30s, o aritmijų atvejais - 1 min. įvertinamas pulso dažnis per minutę. Gulintis ar sėdintis pacientas abi rankas sulenkia 45 laipsnių kampu per alkūnių sąnarius, laikydamas jas delnu aukštyn. Gydytojas virš riešo sąnario, išorinėje dilbio pusėje, a. radialis vagelėje trijų pirštų galais čiuopia spindulinės arterijos pulsą. Nykščiu paciento ranka apimama iš riešo nugarinės pusės. Keičiant pirštų spaudimo jėgą nustatomas pulso kietumas. Kietas pulsas būdingas arterinei hipertenzijai. Normalus a.radialis pulsas yra ritmiškas, simetriškas, 60-80 k/min, gero prisipildimo, kvėpavimo įtaka pulsui nežymi. Tiriamas pulso ritmiškumas ir dažnis. Kai širdies veikla neritmiška, nustatomas pulso defektas – tuo pat metu išklausoma širdis bei čiuopiamas a.radialis pulsas ir yra skaičiuojami pulsinių bangų iškritimai. Pulso prisipildymas vertinamas atsižvelgiant į kraujo bangos dydį ir priklauso nuo kairiojo skilvelio sistolinio tūrio. Gali būti gero, vidutinio bei blogo prisipildymo pulsas. Labai blogo prisipildymo pulsas dar vadinamas siūliniu – rodo labai mažą širdies debitą ir būdingas dideliam kraujospūdžio mažėjimui. Nedidelį pulso simetriškumą gali sukelti konstitucinės ypatybės, skirtinga netipiška arterijos padėtis abiejose rankose ar kitos, sunkiai nustatomos priežastys. Didesnį nesimetriškumą gali sukelti kraujagyslių patologija ar išorinis jų spaudimas. Kvėpavimo įtaka sveikų žmonių pulsui yra menka – pulsas nedaug padažnėja gilaus įkvėpimo metu. Ryškus pulso dažnėjimas įkvėpimo metu rodo respiracinę aritmiją. Pulsas vadinamas parodoksiniu, jei įkvėpimo metu pulso prisipildymas sumažėja, o dažnis beveik nekinta. Semiotinė reikšmė – širdies tamponada: įkvėpimo metu padidėja dešiniojo skilvelio prisipildymas, tarpskilvelinė pertvara labai išsigaubia kairiojo skilvelio link ir labai sumažėja jo sistolinis tūris. Parodoksinis pulsas atsiranda ir sergant obstrukcinėmis kvėpavimo sistemos ligomis. Pulsaciją galima čiuopti ne tik a.radialis, bet ir kitose arterijose: a.carotis, a.dorsalis pedis, a.poplitea, a.femoralis. Pulso čiuopimas kojų arterijose rodo esamą hemodinamika, jai jo nečiuopiame galime įtarti arterijų stenozę. Jei koja šalta vadinasi yra kraujotakos nepakankamumas, galima venų trombozė. Radiologiniai tyrimai. Angiografija. galima stebėti arterijas, venas, širdies ertmes. Į kraujagyslę kateteriu suleidžiamas kontrastas, kuris nepraleidžia rentgeno spinduliųAngiogramoje išryškėja kraujagyslių susiaurėjimai, sienelių nelygumai, patologiniai konglomeratai (kraujagyslių sankaupos), net navikai (su patologine kraujotaka).Širdies kraujagyslių angiografija – koronarografija (matyti aterosklerozės pažeistas, susiaurėjusias širdies arterijas, paskaičiuoti susiaurėjimo laipsnį). Echokardiografija – tai pagrindinis neinvazinis širdies ir stambių kraujagyslių ligų diagnostikos metodas. Jos metu galime nustatyti širdies ertmių dydį, širdies raumens sustorėjimą, įvertinti širdies funkciją bei vožtuvų darbą. Tiesiosios žarnos tyrimo metodai Dauguma išangės ir tiesiosios žarnos ligų galima diagnozuot, apžiūrint šią sritį ir palpuojant pirštu. Šis tyrimas atliekamas užsimovus gumines pirštines ir patepus jas riebiu skysčiu (glicerinu, vazelinu, aliejumi). Suteptos pirštinės tampa slidesnėsčiuopiant mažiau skauda. Ligonis tiriamas alkūnių kelių padėtyje, paprašant kiek galima labiau išriesti žemyn stuburą. Tokioje padėtyje rectum labiau pasikelia į viršų ir geriau būna matyti bei apčiuopti. Išangės srityje galima pamatyti padidėjusius išorinius hemorojaus mazgus, papilomas, išangės įtraukimą, iškritusią tiesiąją žarną, uždegiminius paraanalinius infiltratus, pūlinius, fistulių angas, gleives, pūlius, kraują, išmatas. Tuštintis, labiau išsiverčia išangės gleivinėJei yra patologija, tuomet iškrenta vidiniai hemorojaus mazgai, polipai, papilomos, augliai. Todėl, apžiūrint išangę, reikia paprašyti ligonį pasipūsti taip, kaip tuštinantis. Tiesiosios žarnos tyrimas pirštu nustatoma ne tik tiesiosios žarnos patologija, bet ir greta jos esančių organų (prostatos, gimdos kaklelio, šlapimo pūslės, rektovezikinės pilvaplėvės ertmės) būklė. Įvertinama žarnos spindyje esančių išmatų konsistencija, spalva, priemaišos, kurios suteikia duomenų apie aukščiau virškinimo trakte esančius patologinius procesus. Tiesioji žarna čiuopiama, ligoniui klūpint ant kelių ir remiantis alkūnėmis. Šis tyrimas pacientui yra nemalonus ne vien dėl drovumo, bet jis gali sukelti ir stiprų skausmą, ypač, jeigu atliekamas grubiai ir netaisyklingai. Todėl svarbu teisingai ir atsargiai įkišti pirštą į išangę ir tiesiąją žarną. Pirštine apmautos plaštakos II pirštas patepamas aliejumi. Jo galinės falangos delniniu paviršiumi spaudžiama ir praskiriama išangė. Taip praskiriamas išangės išorinis raukas ir mažiau sužalojama išangės gleivinė, hemorojaus mazgai toliau stumiant pirštą. Prasiskverbus pro išorinį išangės rauką, pakeičiama piršto kryptis pagal tiesiosios žarnos eigą ir pirštas švelniai įslysta į tiesiąją žarną. Sergant ūminėmis chirurginėmis pilvo organų ligomis, kai ligonio būklė yra sunki, tiesioji žarna čiuopiama, ligoniui gulint ant šono ar ant nugaros. Pastarojoje padėtyje labiau paryškėja ir išsipučia priekinė tiesiosios žarnos sienelė. Todėl numanant Duglaso etmės pūlinį, geriau čiuopti gulinčiam ant nugaros ligoniui. Paprašoma sulenkti kojas per klubų bei kelių sąnarius ir praskėsti į šonus. Gydytojas, stovėdamas iš dešinės ligonio pusės veidu į kojas, kaire ranka pakelia vyrų lytinius organus ir švelniai įkiša II pirštą į išangę ir tiesiąją žarną. Gulintis ant šono ligonis turi būti atsisukęs veidu į gydytoją, sulenkęs kojas ir per kelių ir per klubų sąnarius. Gydytojas viena ranka pakelia viršuje esantį sėdmenį ir įkiša kitos rankos II pirštą taip, kad jo delninis paviršius būtų nukreiptas į priekinę žarnos sienelę. Taip šiek tiek sulenktas pirštas atitinka tiesiosios žarnos išlinkimą. Šalia tiesiosios žarnos esančių organų apčiuopa - Vyrams dažniausiai čiuopiama prostata. Nustatomas jos paviršius, dydis, forma, konsistencija. Normali priešinė liauka būna lygaus paviršiaus, gumos konsistencijos, 3cm pločio, o dvi jos skiltis aiškiai dalina išilginė vagelė. Esant priešinės liaukos hiperplazijai, čiuopiama padidėjusi, kietesnė, išsilyginusi vagele, tačiau lygiu paviršiumi, neskausminga prostata. Vėžio atveju čiuopiama kieta, grublėta, kartais peraugusi tiesiąją žarną, ir išopėjusi priešinė liauka. Kai čiuopiama padidėjusi skausminga, tešlos konsistencijos, neaiškių kontūrų priešinė liauka, dažniausiai būna prostatitas. moterų vidinių lytinių organų patologinius pakitimus rodo: 1) Promptovo simptomas – tiriant ligonę pro tiesiąją žarną, skauda, pastumiant gimdos kaklelį į priekį. 2) Bliumerio simptomas – čiuopiant tiesiąją žarną pirštu, priekinės sienelės išsigaubimas ir skausmingumas jaučiamas, kai yra Duglaso ertmės pūlinys. 3) Kulenkampfo simptomas – palpuojant tiesiąją žarną pirštu, priekinės sienelės skausmingas išsigaubimas jaučiamas tada, kai yra difuzinis peritonitas dėl perforavusios skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos. 4) Vachenheimo simptomas – palpuojant tiesiąją žarną pirštu, skauda dešnėje kirkšnies srityje, kai yra ūminis apendicitas. Tiesiosios žarnos turinio įvertinimas - Jei viduriai užkietėję jau seniai, tiesiojoje žarnoje galima rasti labai kietų koprolitų. Jie yra stambūs ir visai pripildo tiesiosios žarnos ampulę bei turi jos reljefo formą. Dažnai toks ligonis negali pats pasituštinti. Tokiu atveju, kiek pasiekiama, pirštu susmulkinami šie koprolitai. Po to jie lengviau pašalinami klizmuojant. Kai tiesioji žarna yra tuščia, galima galvoti apie esančią žarnyne kliūtį, pro kurią iki tiesiosios žarnos neprasiveržia išmatos. Čiuopiant tiesiąją žarną pirštu, nustatoma tuščia ampula recti ir atsipalaidavęs išangės raukaskliūtis, sukėlusi žarnų nepraeinamumą, yra riestinėje žarnoje. Tokiu atveju virš kliūties įsitempusi riestinė žarna sukelia stiprų defekacijos refleksą ir visa žemiau kliūties esanti žarna ištuštinama. Pastovus tuštinimosi refleksas, kylantis pertemtoje riestinėje žarnoje, palaiko nuolat atsipalaidavusį išangės rauką net ir po to, kai tiesioji žarna visai išsituština. Kartais tiesiojoje žarnoje aptinkami įstrigę ar laisvi svetimkūniai, kurie gali būti praėję per visą virškinimo traktą arba įkišti pro išangę. Labai svarbūs žarnų turinio pakitimai, patvirtinantys virškinimo trakto kraujavimą, mechaninę geltą. Esant kraujavimui iš viršutinio virškinimo trakto, išmatos tampa juodos. Po digitalinio tyrimo ant pirštinės lieka juodos. Jeigu spalva kelia abejonių, reikia ant piršto likusias išmatas patepti ant balto popieriaus. Jame geriau matyti išmatų atspalvis. Jei ant popieriaus lieka rausvo, rudo atspalvio pėdsakas, reiktų galvoti, kad išmatos patamsėjo dėl vidurių užkietėjimo, maisto, vaisių. Likus ant piršto šviežio kraujo, gali būti apatinės virškinimo trakto dalies kraujavimas. Jei kraujas susimaišęs su išmatomis, kraujuoja iš aukščiau nusileidžiančiosios storosios žarnos dalies esančio patologijos židinio. Sergant mechanine gelta, į žarnyną nepatenka tulžis todėl tiesiojoje žarnoje būna acholiškos – šviesiai pilkos, į pajūrio smėlio spalvą panašios išmatos. Rektoromanoskopija (RRS) - svarbi tiesiosios žarnos vėžio profi­laktikai, ypač vyresniems kaip 50 m. žmonėms. Išorinis šviesos šaltinis prijungiamas prie aparato švieso­laidžiu. Yra ventilis ir kriaušė oro insufliacijai. apžiūrima tiesiosios žarnos, ypač išangės sieneles, išangės laiptų sritis. Tyrimas pradedamas, aklai įkišant vamzdelį, pateptą vazelinu, 5-7 cm. Normali tiesiosios žarnos glei­vinė yra šviesiai rožinė, gerai matyti kraujagyslės gleivinėje, žarnos sie­nelės paslankios, matyti skersinės raukšlės, žamos spindyje gali būti ne­daug skaidrių gleivių. Žarnos sienelės biopsija - atliekama, jeigu manoma, jog gali būti neoplazminis procesas arba nespecifinis žarnos uždegimas. naudojamos specialios žnyplės. Paimtos medžiagos gabalėlis turi būti ne mažesnis kaip 0,3-0,5 cm. Kai yra uždegiminių pokyčių, medžiagą biopsijai reikia imti iš mažiausiai pavojingų sričių - skersinių raukšlių ir žemiau intraperitoninės tiesiosios žarnos dalies. Anoskopija (proktoskopija) - Anoskopu (proktoskopu) apžiūrima distalinė tiesiosios žarnos dalis ir išangės kanalas. Anoskopą sudaro 2 cm diametro piltuvėlio formos vamzdelis ir obturatorius. Vamzdelis patepamas vazelinu ir nesunkiai įkišamas iki 12 cm. Ištraukiant vamzdelį, apžiūrima distalinė tiesiosios žarnos dalis, anorektalinė linija, išangės kanalas, nustatomos patologinės pažaidos. Rentgenografinis storosios žarnos tyrimas: Kiti retesni rentgenografinio tyrimo metodai: 1) proktografija, defekografija, balionografija; 2) fistulografijos, ypač anorektalinės srities fistulografijos; 3) storosios žarnos ir dubens kraujagyslių angiografija; 4) ekskrecinė urografija bei cistografija; 5) tiesiosios žarnos parietografija; 6) limfografija. Apžvalginis pilvo ertmės rentgenografinis tyrimas - mecha­ninio žarnų nepraeinamumo, peritonito požymiai. Storosios žarnos irigoskopija, irigografija - rentgenokontrastinis retrogradinis storosios žarnos tyrimas. Daroma bario klizma. Indikacijos irigoskopijai: 1) įtariama, jog yra storosios žarnos liga, nors nėra tikslių proktologinio tyrimo ir RRS duomenų; 2) kai liga nustatoma RRS ar koloskopijos metu, irigoskopija atliekama duomenims papildyti; 3) negalima kolonoskopo įstumti virš surastos kliūties; 4) reikia nustatyti storosios žarnos paslankumą, topografiją, obstrukcijos laipsnį. Kontraindikacija — nėštumas. Reliatyvios kontraindikacijos - storosios žarnos perforacijos tikimybė dėl toksinės jos dilatacijos, dėl divertikulito su perikoliniu abscesu, dalinio anastomozės nesandarumo. Tyrimo išvakarėse leidžiama gerti tik skysčius, nevalgyti maisto, turinčio daug ląstelienos, o prieš 16-18 valandų iki tyrimo skiriama 30 ml ricinos aliejaus ar kito efektyvaus laisvinamojo preparato. Išvakarėse ir tyrimo rytą daroma po dvi valomąsias klizmas, paskutinė jų - ne vėliau kaip 2-3 val. prieš tyrimą. Irigoskopija atliekama ligoniui gulint ant nugaros, įkišamas antgalis guminiu vamzdeliu, sujungtas su Bobrovo aparatu. Palengva keliant slėgį aparate, bario sulfatas pradeda tekėti į storąją žarną. Žarna pildoma stebint pro rentgenografinio vaizdo TV stiprintuvą. Nustatomas žarnos dydis, ilgis, padėtis, tūris. Pilnutinė irigoskopija padeda nustatyti neoplazminį darinį, divertikuliozę, kitos kilmės žarnos susiaurėjimą ar išsiplėtimą. Padarius rentgenogramą, apimančią visą storąją žarną, ir įtartinos patologinės pažaidos vietos rentgenogramas, ligonis toliau tiriamas, keičiant jo padėtį, nes tiesioji žarna turi daug linkių, juos visus reikia gerai apžiūrėti. Todėl daromos ir dvi šoninės rentgenogramos. Reljefo tyrimas - Pasituštinus dalis kontrastinės medžiagos, ypač jei į jąbuvo įdėta 0,5-1% tanino, lieka ant žarnos sienelių ir plonu sluoksniu dengia gleivinę. Todėl šis metodas ir taikomas, kai reikia rasti ar patikslinti gleivinės pažeidimo ribas, laipsnį ir pobūdį. Jis labai naudingas kolitų diagnostikai tyrimas dvigubo kontrasto metodu -. Po reljefo tyrimo į storąją žarną pučia­ma oro Sudaromas dvigubas kontrastas - kai yra oro, geriau matyti bario sulfato košele padengta žarnos sienelė, nustatomas jos tamprumas, peristaltika ir nedidelė patologija (polipai, opos). Peroralinės kolonoskopijos ir kolonografijos (dar vadinama žarnyno ortogradiniu, pasažiniu rentgenografiniu tyrimu) pagrindiniai uždaviniai: 1) įvertinti žarnų nepraeinamumo aukštį, laipsnį ir naudojamo konservatyvaus gydymo efektyvumą; 2) nustatyti turinio slinkimo žarnomis trukmę, sankaupų vietą, pašalinimą; 3) įvertinti plonųjų žarnų būklę - susiaurėjimus, tarpžarninius pratakus ir kt. Pirmajam uždaviniui atlikti naudojama kontrastinė medžiaga (bario sulfatas), sumaišyta su glicerinu ar vazelino aliejumi, kad pagerėtų jos slinkimas žarnomis. Galima naudoti ir kitus kontrastinius preparatus (bilignostą, urografiną ir kt.), kurie veikia ir kaip laisvinamieji preparatai, todėl jie slenka 3-5 kartus greičiau nei bario sulfatas. Duodama gerti 100-200 ml skysto bario sulfato. į storąją žarną kontrastinė masė, praslinkusi pro plonąją žarną pradeda tekėti praėjus 4-5 vai. nuo įprastinio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kontrastinio rentgenografinio tyrimo. Taigi šiuo metodu galima atlikti ir plonosios žarnos rentgenografinius tyrimus. Storosios žarnos tyrimas prasideda po 4-5 vai. Rentgenogramos daromos po 3,6,12 valandų, ligoniui stovint. Paprastai per 4-5 valandas kontrastas patenka į akląją žarną, per 7-8 valandas turėtų pasiekti skersinę gaubtinę žarną. Jei yra žarnų mechaninis nepraeinamumas, kontrastas kaupiasi virš kliūties išsiplėtusioje žarnos kilpoje ir oras padeda jį gerai matyti. Jeigu per 7-8 valandas kontrastas nesikaupta virš kliūties, o sklinda plonojoje ir storojoje žarnose, tai mechaninio žarnų nepraeinamumo diagnozė nepatvirtinama. Norint atlikti antrąją užduotį, duodama išgerti 100 ml bario sulfato košelės. Ligoniams leidžiama gerti, valgyti įprastinį maistą. Neskiriami laisvinamieji vaistai ir klizmos. Paprastai per 4 - 5 valandas kontrastas pasiekia akląją žarną, per 7-8 valandas turi būti skersinėje žarnoje, po 14 valandų patenka ir į riestinę žarną. Tačiau kontrasto slinkimo lėtėjimas diagnozuojamas tik tada, kai kontrastas lieka žarnyne ilgiau kaip 5 paras. Šis tyrimas parodo, kurioje vietoje sustoja kontrastas. Tai reiškia, jog distaliau šios vietos esančio žarnos segmento funkcija nepakan­kama. Nuotraukos daromos, ligoniui stovint, po 6, 12, 24,48, 72 ir 120 valandų. Norint atlikti trečiąją užduotį, duodama išgerti 100 ml skystesnio bario sulfato tirpalo ir nuotraukos daromos praslinkus po išgėrimo 30, 60, 90, 120, 240 ir 360 minučių. Vertinami gauti duomenys. Balioninė proktografija, defekografija - tuštinimosi akto ir dubens diafragmos raumenų funkcijos rentgenografinis tyrimas. Balionas, sujungtas su guminiu vamzdeliu, įkišamas į išangės kanalą bei tiesiąją žarną ir pripildomas bario sulfato košelės (iki 150 g). Tai tarsi minkštomis išmatomis prisipildžiusi tiesioji žarna. Daromos šoninės dubens rentgenogramos ramiai gulinčiam ligoniui, po to jam valingai sutraukus išangės sfinkterius ir dubens raumenis ir stanginantis. Rentgenogramose matuojamas anorektalinis kampas, esantis tarp išangės kanalo ašies ir linijos, einančios per apatinę distalinę tiesiosios žarnos sienelę. Be to, matuojamas išangės kanalo ilgis ir plotis, apžiūrima, ar nėra formos pokyčių. Nu­statoma, kaip kinta tiesiojoje žarnoje esančio baliono kontūrai, ar ligonis gali jį išstumti. Matuojamas dubens diafragmos paslankumas. Kompiuterinė tomografija - nustatyti įvairių struktūrų bei organų morfologinius pokyčius, detalizuoti juos. Metodas yra informatyvus, nustatant naviko vietinį plitimą, jo metastazes kepenyse bei limfmazgiuose, kai sergama tiesiosios žarnos vėžiu. Kompiuterinė tomografija naudojama ir uždegiminiams storosios žarnos ligų pokyčiams nustatyti. Metodas labai vertingas diagnozuojant pilvaplėvės ertmės ir dubens pūlines komplikacijas, atsiradusias po operacijų ar kontroliuojant jų gydymą. Ekskrecinė urografija - atliekama, suleidžiant į veną kontrastinio prepa­rato urografino, urotrasto ar kitų kontrastų. Jie, išsiskirdami su šlapimu, kontras­tuoja inkstų geldeles, taureles bei šlapimtakius ir šlapimo pūslę. Įsitikinama, ar šiose vietose nėra pokyčių. Tyrimas suteikia vertingos informacijos, būtinos operuojant kairiosios pusės gaubtinės ir tiesiosios žamos vėžį, storosios žarnos kairio­sios pusės divertikulitą. Esant šlapimtakių ar šlapimo pūslės pažeidimo požymiams, stengiamasi šių pažaidų išvengti. Fistulografija - atliekama, esant anorektalinėms fistulėms, sudėtingoms pilonidinėms fistulėms ar cistoms ir kitoms neaiškios kilmės pararektalinėms fistulėms. Pro išorinę fistulės angą suleidžiama vandeninio kontrasto ir daromos dviejų krypčių dubens rentgenogramos. Nustatoma kanalo eiga, patologinės ertmės, ryšys su kitais organais ir vidinės angos. Svarbu nustatyti, kaip fistulės kanalas susijęs su išangės sfinkteriais. Angiografija - Seldingerio metodu zondas įstumiamas į apatinę pasaito arteriją ir pro jį suleidžiama vandenyje tirpstančio kontrastinio preparato, daromos serijinės angiogramos. Kontrasto pripildomos arterijos, maitinančios gaubtinės žarnos distalinę dalį ir tiesiąją žarną. Kraujagyslių pokyčiai parodo patologinius pakitimus storojoje žarnoje ir jų plitimą. Labai retais atvejais galima atlikti limfografiją ar proktoparietografiją (vidinės ir išorinės tiesiosios žarnos sienelių kontrastas). Ultragarsinis tyrimas - sergant storosios žarnos vėžiu ar uždegiminėmis ligomis (kolitas, divertikulitas) bei jų sukeltomis komplikacijomis. Šis tyrimas tinka ir pooperaciniu laikotarpiu, jei įtariama ar pasirodo pooperacinių komplikacijų. Tyrimas atliekamas specialiu davikliu (endosonografu), įkištu į tiesiąją žarną. Galima apžvelgti visą sienelės perimetrą, ją supančias struktūras ir organus. Endorektaliniu ultragarsiniu tyrimu galima diagnozuoti tiesiosios žarnos vėžį ir jo plitimą į priešinę liauką, gimdą, kryžkaulį ar pararektalinius audinius. Manoma, kad šis tyrimo metodas gerokai vertingesnis už kitus, ypač diagnozuojant pradinės stadijos vėžį. Išangės kanalo ultragarsinis tyrimas. Skiriasi nuo tiesiosios žarnos ultra­garsinio tyrimo, nes naudojamas plonesnis daviklis. Tiriami dažniausiai išangės sfinkteriai ir keliamieji raumenys bei audiniai, esantys žemiau išangės keliamųjų raumenų. Tyrimas labai informatyvus, kai reikia nustatyti išangės sfinkterių defektus po buvusių traumų, patikslinti anorektalinių pratakų bei paraproktitų vietą tarp sfinkterių. Išangės sfinkterių ir storosios žarnos funkcijos tyrimai - reikia atlikti ligoniams, sergantiems išangės inkontinencija, tiesiosios žarnos išlindimu, dubens raumenų ir turinio slinkimo storojoje žarnoje sutrikimais, Hiršprungo liga, padidėjus tiesiajai žarnai. Sfinkterometrija yra paprasčiausias išorinio ir vidinio išangės sfinkterio veiklos tyrimo metodas. Mes naudojame sfinkterometrą, kuris veikia tenzo varžos principu. Aparatas sudarytas iš matuoklio, laidu sujungto su analizatoriumi. Matuoklis sudarytas iš dviejų pusapvalių strypų, tarp kurių yra 1-2 mm tarpelis. Strypus spaudžiant vieną su kitu, analizatoriaus skalėje matyti, kokia jėga jie spaudžiami. Skalė rodo slėgį nuo 0 iki 1000 jėgos gramų. Tyrimas atliekamas ligoniui, gulinčiam ant kairiojo šono, 90° kampu per klubo ir kelio sąnarius sulenktomis kojomis. Ant matuoklio strypų užmaunamas prezervatyvas, patepamas vazelinu ir įstumiamas į išangės kanalą. Tyrimas atliekamas dviem kryptimis 3-9 ir 6-12 val. Kai slėgis matuojamas ramybės metu, jis parodo sfinkterių tonusą, o valingai sutraukiant išangės sfinkterius - valingojo sutraukimo jėgą. Ramybės metu 60-80% išangės kanalo slėgio sudaro vidinis išangės sfinkteris, o 20-40% - išorinis. Valingojo sutraukimo funkciją atlieka išorinis išangės sfinkteris. Išangės slėgio matavimas mikrobalionu. Naudojamas apie 5-8 mm dydžio pripildytas oru ar vandeniu mikrobalionas, sujungtas su slėgio analizatoriumi. Pripildytas mikrobalionas įkišamas į tiesiąją žarną, kur užrašomas žemas slėgis. Po to mikrobalionas palengva traukiamas išorėn, užrašant aukšto slėgio srities ilgį ir aukščiausio slėgio vietą. Aukšto slėgio srities ilgis atitinka fiziologinio išangės kanalo ilgį - apie 3-4 cm. Aukščiausio slėgio vietoje matuojama valingojo susitraukimo jėga. Į šią vietą įkišus mikrobalioną, po adaptacijos ligonio prašoma valingai sutraukti išangės sfinkterius ir sukosėti. Kosint nevalingai susitraukia išorinis išangės sfinkteris ir dubens diafragmos raumenys. Vidutiniškai išangės tonusas yra 50-100 mm vandens stulpelio aukščio, valingieji susitraukimai - 60-120 cm vandens stulpelio. Vidinio ertminio slė­gio matavimas. Tyrimo metu užrašoma storosios žarnos motorika. Naudo­jamas specialus aparatas, kurį sudaro apie 0,5 cm skersmens ir 1,8 cm ilgio guminis zondas, gale tu­rintis 3 sferinius (10-20 mm skersmens) lateksinius balionėlius, nutolusius vienas nuo kito kas 50 mm. Zondas įstumiamas į tie­siąją žarną, o balionėliai paeiliui pripildomi 1-2 cm3 oro. Žemiausias balio­nėlis yra viršutinėje išan­gės kanalo dalyje, o kiti du - distalinėje tiesiosios žarnos dalyje. Žarnos ir išangės kanalo raumenys susitraukdami stumia orą iš balionėlių į užrašymo sistemą, užrašomos kreivės, kurios parodo žarnos motoriką. Elektromiografija - Užrašomi dubens raumenų elektriniai potencialai. Įver­tinamas viso sfinkterio ar atskirų jo dalių bei segmentų gebėjimas susitraukti ir nustatoma, kuris segmentas trukdo susitraukti sfinkteriui ir sulaikyti išmatas. Tai padeda parinkti racionaliausią operacinio gydymo metodą. Elektrokolonografija - padeda nustatyti visos storosios žarnos motorinę veik­lą: įvairių jos segmentų tonusą, peristaltikos aktyvumą ir funkcijos ypatybes bei patologinius sindromus ir jų patogenezę (divertikuliozė, didelė gaubtinė žarna, dirgliosios storosios žarnos sindromas). Ikioperacinis laikotarpis, etapai, trukmė Priešoperacinis laikotarpis – laikas nuo stacionarizavimo iki operacijos, kuris skirtsomas į 2 etapus: I. Diagnostinis: 1) Anamnezė - alergijos (ypač medikamentams), aktyvumas, slauga, dieta (ypač jei CD), naudojami medikamentai (tabletinius vaistus reikia pakeisti intraveniniais ir intramuskuliniais), persirgtos ligos (neuro, hemo, astma, CD), krešumo sutrikimai (ankstesnių operacijų metu ir dabar). 2) Fizikinis tyrimas - įvertinti mitybą, galimą odos infekciją, širdies ir kraujagyslių, plaučių, kvėpavimo sistemos būklę. 3) Laboratoriniai, biocheminiai tyrimai - pilnas kraujo tyr (hemoglobinas, krešumo tyrimai, ypač esant kepenų ligoms, koaguliopatijai, vartojantiems antikoaguliantus, girtiems asmenims), elektrolitai (naudojantiems diuretikus, netekusiems daug skysčių, sergantiems širdies ligomis), glu konc (tiriami virš 45 m., diabetikai, nutukę, vartojantiems steroidus), Urea ir kretininas (virš 60 m visiems, sergantiems inkstų, širdies, periferinių kraujagyslių ligomis). 4) Diurezė – CD, inkstų nepakankamumas. 5) Nėštumo testas – turėtų būti atliekamas visoms moterims. 6) Kepenų E tyr – esant kepenų funkcijos nepakankamumui. 7) Elektrokardiograma – virš 40 m pacientams. Planines operacijas atidėti pacientams, kurie per paskutinius 6mėn turėjo MI. vengti operacijų, jei yra nestabili krūtinės angina. II. ligonio paruošimas operacijai. prieš planinę operaciją esantis laikotarpis neapribotas, paprastai ambulatorinis, retai stacionarinis. I. Planinė operac: 1) Išvakarėse higieninė vonia ar dušas. 2) Žarnyno išvalymas klizmų pagalba nerekomenduojamas 3) Valgis – rekomenduojamas angliavandenių gėrimas 2 val. prieš operaciją, kieto maiso vartojimas nutraukiamas prieš 6 val. iki operacijos (prisivalgius aspiracijos rizika didėja intubacinės narkozės metu iš skrandžio turinys gali patekti į kvėpavimo takus). 4) Migdomieji, raminamieji, antacidiniai išvakarės (premedikacija) – sumžina nerimą, atpalaiduoja, sumažina gaster, gleivių sekreciją. 5) Operacinio lauko paruošimas – plaukų skutimas kuo trumpesnis laiko tarpas iki operacijos. 6) Šlapimo pūslės katetirizacija - diurezės sekimui+jei operacija mažajam dubeny prisipildžiusi šlapimo pūslė trukdys. Jei operacija trumpa ligonis pasišlapina prieš ją, (kateteriai didina HI riziką). 7) Intraveninis kateteris – įv. operacijų metu gerai turėti kateterį venoje (nedidelis kiekis skysčio lašinamas į veną, reikalui esant panaudojami medikamentai). Centrines venas (jungo, subklavinę) kateterizuojame, tik jei ligonio būklė sunki. 8) a/b profilaktika - arterijų operacijoms, protezavimo metu, reumatinis karščiavimas anamnezėje ir tt (IV prieš 30min). 9) Prieš operaciją kai kada naudojamai analgetikai, vagolitikai (atropino grupės preparatai, mažina liaukų sekreciją), sedaciniai prep (nuima įtampą). 10) Giliųjų venų trombozės ir PATE (plaučių arterijų trombembolinė profilaktika) – antikoauguliantai dažniausiai taikomi prieš operacija. Naudojami frakcionuoti heparinai mažiau komplikacijų, nereikia stebėti krešumo rodiklių. 11) Prieš planinę operaciją ligonis neturėtų karščiuoti, turėti pūlinių, endogeninės infekcijos židinių, maksimaliai paruoštos kvėpavimo, urogenitalinė, širdies ir kraujagyslių sistemos, koreguojamas elektrolitų balansas. II. Skubios: 1) Higieninė vonia ar dušas neatliekami. 2) Jei pavalgęs išsiurbti skrandžio turinį (zondu). 3) Šlapimo pūslės kateterizacija. 4) i/v kateteris būtinas. 5) a/b profilaktika. 6) Skysčių, elektrolitų balanso korekcija. 7) Jeigu reikia perpilamas kraujas. III. Neatidėliotina -paruošti nereikia, nes brangus laikas (pvz.: hemoraginis šokas). Anesteziologas, surinkęs visus duomenis, įvertina riziką pagal 6 ASA klases. Goldmano indeksas – kardiologinė ligonio būklė. Veiksniai, susiję su padidėjusia mirtingumo rizika: 1) Amžius: >60m. 2) Lytis: vyrai>moterys. 3) Bloga fizinė būklė. 4) Daug gretutinių ligų, ypač: MI 70m, aortos stenozei ir kt) apskaičiuojama sunkių širdinių komplikacijų ir mirties nuo jų tikimybė, ir pagal tai pacientai suskirstomi į 4 klases. IV klasės mirties rizika >50 proc, todėl planinės operacijos neturėtų būti atliekamos. 2-3 klasės pacientus rekomenduojama kurį laiką ruošti operacijai koreaguojant rizikos veiksnius. Pagal sunaudojamą energiją įv kasdieniai veiklai atlikti (matuojama metaboliniais ekvivalentais), pacientus galima suskirstyti į 4 klases ir pagal tai parinkti jų cor f-jos tyrimo algoritmą. Pacientai su nestabilia krūtinės angina, dekompensuotu kongestiniu cor nep, aritmija, vožtuvų pažeidimais turėtų būti pirmiausiai ištirti neinvaziniais tyr metodais, padedančiais įvertinti miokardo perfuzijąkoronarografija (jei reikia)koronarų šuntavimas atidedant planinę operaciją. Veiksniai susije su padidejusia mirtingumo rizika: 1) amzius > 60 metu 2) lytis: vyrai > moterys 3) bloga fizine bukle 4) daug gretutiniu ligu, MI 2 val 7) operacijos apimtis.: labai nedideles operacijos apimtis (pavirsine), nedidele (isvarzos operacija), vidutine apimtis (cholecistektomija), dideles apimties (gastroctomia), labai dideles apimties (kombinuotos operacijos). 8) ligos pobudis Amerikos anesteziologu draugijos (ASA) fizines bukles klasifikacija: 1 klase- normalus sveikas pacientas 2 klase- pacientas sergantis nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokiu f-jos apribojimu, pvz.hipertenzija, CD, letinis bronchitas, nutukimas, senyvas amzius. 3 klase- pacientas, sergantis sunkia sisntemine liga, kuri sukelia f-jos sutrikimus, pvz.sunkiai pasiduodanti gydymui hipertenzija, CD su kraujagysliu komplikacijosmis, stenokardija, buve MI, fizini aktyvuma ribojanti plauciu liga. 4 klase- pacientas, sergantis sunkia, nuolat keliancia gresme gyvybei sistemine liga, pvz.sisteminis sirdies nepakankamumas, nestabili stenokardija, progresuojanti plauciu, kepenu ar inkstu disfunkcija. 5 klase- mirstantis pacientas, kai nesitikima, kad jis isgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas, pvz.plysusi aortos aneurizma, PATE, galvos trauma esant padidejusiam intrkranijiniam spaudimui E - pacientas, kuriam atlikta skubi operacija. Trombines embolijos rizikos faktoriai: 1) vyresnis kaip 40 metu ir ypac per 60 metus 2) piktybinis auglys 3) tromboemboliniai sutrikimai anamnezeje 4) estrogenu vartojimas 5) ilgas lovos rezimas 6) nutukimas 7) venu varikoze 8) radioterapija pries operacija. 9) operacijos trukme ilgesne nei 300 minuciu. Audinių traumavimo, mikrocirkuliacijos sutrikdymo, kraujavimo sustabdymo reikšmė žaizdos gijimui. Minimalus audinių traumavimas: 1) kai lygūs žaizdos kraštai, 2) nėra kraštų tempimo, 3) pjautinė žaizda, 4) nėra svetimkūnių, 5) labai gera kraujotaka. Kraujavimo stabdymas: 1) spaudžiamaisiais tvarščiais; 2) rankos, kojos pakėlimas; 3) spaustukai, ligatūros, kabutės, elektrokoaguliacija, žaizdos tamponavimas. Funkcinis mikrocirkuliacijos vienetas – kapiliaronas (arteriolės, prekapiliarinės arteriolės, kraujo kapiliarai, pokapiliarinės venulės, venulės). Mikrocirkuliacijos sutrikimai: vidukraugysliniai (intravaskuliniai)- atsiranda, kai pakinta kraujo forminių elementų pasiskirstymas ir susidaro agregatai. Kraujo forminiai elementai agreguodamiesi sukelia sludge fenomeną-eritrocitai agregatuose pradeda irti ir susidaro tiršta, purvą primenanti vientisa masė. Šie agregatai fiksuojasi prie prie mikrokraujagyslių sienelės ir vėliau iš jų susiformuoja baltieji trombai arba juos kraujo srovė nuneša į kitas kraujagysles, kur jie sudaro naujus trombų formavimosi židinius. Atsižvelgiant į agregatų dydį, jų kontūrų pobūdį ir forminių elementų tankumą sludge fenomenas skirstomas į tokius tipus: Klasikinį, Dekstraninį, Amorfinį (maži agregatai, pasiekia smulkiausias kraujagysles, kapiliarus ir juos užkemša). Agregatui užkimšus kraujagyslę->sutrikdoma mikrocirkuliacija->trofikos nepakankamumas->sutrinka audinių metabolizmas+padidėjus kraujo klampumui->pasunkėja širdies veikla. Pooperaciniu laikotarpiu perrišus kraujagysles, atsiradus crush sindromui, patekus infekcijai,kraujyje padaugėja ATF, ADF, trombino, bradikinino, serotonino, noradrenalinosusiformuoja agregatai. Ekstravaskuliniai - Jungiamojo audinio, išsidėsčiusio apie mikrokraujagysles, audinių bazofilų biologiškai aktyvių medžiagų, fermentų veikimas-sutrinka mikrocirkuliacija. Perivaskulinės intersticinio skysčio apytakos, taip pat limfos susidaymo ir apytakos Sutrikimai. Operacinės blokas Operacinis blokas – struktūrinis ligoninės padalinys, susidedantis iš operacinės ir pagalbinių patalpų komplekso. Skirstomi į bendro profilio ir specializuotus (nudegimų, traumatologinius, ortopedinius, neuro-, kardiochirurginius). Operaciniai blokai t. b. septiniai ir aseptiniai su atskiromis operacinėmis ir pagalbinėmis patalpomis. Operacinėje numatomas tik vienas operacinis stalas. Viena operacinė skiriama 30 chirurginio profilio lovų , greitosios pagalbos ligoninėse – 25 lovoms. Bloke t.b. ne mažiau už vieną septinę operacinę. Rekomenduojamas septinių ir aseptinių operacinių santykis 1:3. Esant >6 operacinėms, rekomenduojama numatyti dispečerio postą. Pooperacinės palatos - po 2 lovas vienai operacinei. Operacinio bloko patalpos pagal sterilumą skirstomos į: 1) sterilias – operacinės, 2) griežto režimo: personalo pasiruošimo operacijai patalpos (priešoperacinė, spec. drabužių rūbinė), ligonio paruošimo patalpa, aparatinė, pooperacinės palatos, postas, šliuzas. 3) riboto režimo: diagnostinių tyrimų, instrumentų paruošimo, dezinfekcijos patalpos, protokolinė, chirurgų, anesteziologų kabinetai, slaugytojų kambariai, kraujo laikymo patalpa, šliuzai, įeinant į septinį ir aseptinį skyrių. 4) bendro režimo zona: personalo buitinės patalpos, sandėliai, vyriausiosios med. sesers, skyriaus vedėjo kabinetai. Operacinis blokas t.b. projektuojamas atskirame ligoninės bloke, sujungtame su palatų korpusu šiltu koridoriumi. Stambiose daugiaprofilinėse arba greitosios pagalbos ligoninėse operacinės t.b. projektuojamos ir priėmimo skyriuose. Jei nėra centralizuotos oro tiekimo sistemos, numatomos patalpos vietiniams kondicionieriams. Oro kondicionavimo sistema turi filtrais išvalyti tiekiamą į bloką orą ir padaryti ten oro slėgį 20mm.Hg. didesnį, nei aplinkinėse patalpose. Infekcija ore nepatogeninė. 500/m3, po operacijos – iki 1000 /m3 oro. Kondicionierius 20-40 kartų per val. pakeičia orą. Sienos t.b. ypač lengvai plaunamos, todėl bloko apdailai naudojamos šviesios glazūruotos plytelės per pusę sienos. Operacinio bloko patalpos valomos 2 kartus per dieną 0.2% dezoksono tirpalais, generalinis valyma. Po to patalpos apšvitinamos bakteriocidinėmis lempomis. Šliuzai – tai specialios patalpos, tarp skirtingo sterilumo zonų. Atskiria dvi skirtingo režimo patalpas. Prieš įeinant į kito sterilumo zoną, reikia išbūti šliuze ne mažiau 1 min. Kai šliuze nėra žmonių, ten iš karto automatiškai įsijungia bakteriocidinės lempos. Negalima vienu metu atidaryti abiejų šliuzo durų. Prieš operaciją personalas turi nusiprausti po dušu (viena dušo kabina 5 žmonėms arba viena kabina 2-4 operacinėms), apsivilkti švarius operacinės baltinius. Ligonis vežamas į operacinę operacinio bloko (ne skyriaus!) vežimėliu. Personalas baltinius keičia kasdien, nešioja kaukes, spec avalynę. Santykinis oro drėgnumas operacinėse turi būti 55-60%., temperatūra 20-22 C. Atskiros operacinės sergantiems pūlingomis ligomis. Operacinės sienos ir grindys išklojamos šviesiomis glazūruotomis plytelėmis. Operacinė turi būti gerai apšviesta tiek natūralia (langai į šiaurę, kad nebūtų karšta), tiek dirbtine šviesa. Vietoj radiatorių apatinėse sienų dalyse elektros plytos. Rankų paruošimas operacijai (chirurginis rankų plovimas) Mechaniniai rankų paruošimo būdai. rankų paruošimas pagal Fiurbringerį: a) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki apatinės žasto dalies) b) Sterilus šepetys 5min (nuo pirštų iki alkūnės) c) Nušluostome sausa sterilia skarele; d) Plauti 70% spiritu 3min; e) Plauti 0,05% sublimatu 3min; f) Ištepti panages 5% jodo tirpalu. rankų paruošimas pagal Alfeldą: a. Sterilus šepetys 5min; b. Sterilus šepetys 5min; c. Nušluostyti sterilia skarele; d. Plauti 96% spiritu 3min; e. Ištepti panages 5% jodo tirpalu. rankų paruošimas pagal Mikuličų: 5min. muilo spiritiniu tirpalu su šepečiu. Cheminiai rankų paruošimo būdai. Spasokukockio-Kočergino būdas: Rankos mirkomos tirpale, kuris tirpina riebalus, plačiai atveria odos poras, sunaikina infekciją. 0.5% amonio šarmo vandeniniame tirpale 1 dubenyje 3-5min. valant marle. Tas pats 2 dubenyje. Nuplaunamos šiltu virintu vandeniu, nušluostomos steriliu rankšluosčiu arba marle. Plaunamos 96% spiritu 5min. Grosiko būdas. Jodas labai dirgina odą, bet šį būdą galima taikyti skubiais atvejais, kai nėra vandens. Tepti iki alkūnių 5% jodo tirpalu. Po 5min. pertraukos pakartoti. Po 5min. galima operuoti. Naujesni metodai: Skruzdžių r.; diacidas (gelsvos spalvos, putojantis, kvapnus skystis; rankas plauname muilu 1min, diacidu – 2min, spiritu – 1min.); skruzdžių r. praskiesta peroksidu (rankas plauti muilu – 1min, šiuo mišiniu – 1,5min.). Kiti šiuolaikiniai antiseptikai: ritoseptas, degminas, degmicidas. Vienas iš naujausių metodų – ultragarso vonios ( Plaunant rankas, pro skystį leidžiamas ultragarsasburbulų susidarymas judančiame skystyjemechaninis poveikis + dezinfekuojantis skystis). Operacijai rankas galima paruošti: • mechaniškai – naudojami šepečiai, kuriais šveičiame rankas, plauname su spiritu, panagės tepamos 5proc jodo tirpalu • chemiškai – kai naudojamos įvairios cheminės medžiagos – jodas, amonio šarmas, spiritas r t.t. šiuolaikiški antiseptikai – ritoseptas, degminas, degmicidas. • ultragarso voniomis – plaunant rankas, pro skystį leidžiamas ultragarsas. Tai kombinuotas būdas – ultragarsinė kavitacija. Šiuo metu paruošiame – pirma nuplauname rankas gerai su muilu, 5min, po to nusišluostome ir dezinfekuojančiais tirpalais jas išsitepame apie 5 min. Rankoms plauti naudoti skystą muilą ar losjoną be antimikrobinių priedų, su neutraliu pH. Rankas plauti taip: • ant rankų, sudrėkintų vėsiu vandeniu, iš dozatoriaus užpilti skysto muilo ar losjono; skysto muilo dozatoriaus rankenėlę spausti alkūne, dilbiu arba išorine plaštakos puse; neliesti rankomis dozatoriaus skysto muilo ištekėjimo angos • rankas muiluoti 10-15 sek trinamaisiais ir sukamaisiais judesiais, ypač riešus, tarpupirščius, pirštų galiukus ir nagus, nykščius; • perplauti tekančiu vandeniu; nusiplovus rankas, vandens čiaupus užsukti su panaudota rankoms šluostyti vienkartine servetėle • nusausinti vienkartiniu medžiaginiu ar popieriniu rankšluosčiu. Chirurginių rankų paruošimą atlikti prieš operacijas ir kitas chirurgines, invazines procedūras, kai liečiamas operacinis laukas, sterilūs audiniai, atvira žaizda, sterilūs instrumentai. Rankų chirurginei dezinfekcijai naudoti pramoninės gamybos alkoholinius antiseptikus. Prieš pirmąją dienos operaciją, jei reikia, nagus ir panages valyti minkštu vienkartiniu steriliu šepetėliu arba krapštuku, naudojant valymui skystą muilą, losjoną. Chirurginį rankų paruošimą atlikti taip: • rankas plauti kaip jau buvo paminėta, ne trumpiau kaip vieną min; • plauti vėsiu, tekančiu vandeniu, vanduo plaunant rankas turi tekėti nuo pirštų per alkūnes, rankas sulenkti per alkūnes, plaštakų delnus pasukti į veidą, pirštus ištiesti, alkūnes nuleisti; • nuplautas rankas nusausinti, kiekvieną ranką sausinti atskira sterilia servetėle. Sausinti pradėti nuo pirštų galiukų ir baigti alkūnių sausinimu, neliečiant ta pačia servetėle anksčiau nusausintos odos vietų; • rankų, plaštakų, riešų, dilbių odą drėkinti, įtrinti alkoholiniu dezinfekcijos tirpalu; • rankas įtrinti dezinfekcijos tirpalu kelis kartu tokia tvarka: plaštakas, dilbius (ir alkūnes), dar kartą dilbius, plaštakas, dar kartą – plaštakas ir riešus; • trinamaisiais, sukamaisiais judesiais rankų odą 3-5 min trinti alkoholinius dezinfekcijos tirpalu, ypač kruopščiai įtrinti riešus, tarpupirščius, pirštų galiukus, nagus, nykščius. Visą dezinfekcijos laiką oda turi būti drėgna. Paskutinę dozę trinti kol visiškai išdžius; • užsimauti sterilias pirštines. Sterilumo kontrolė – sterilumo nustatymas reglamentuojamas farmakopėjiniais straipsniais, kuriuose nurodoma, kiek reikia paimti mėginių iš autoklavo, sterilizavimo kameros, nuo rankų. į kokias terpes pasėti paimtus mėginius, kokiomis sąlygomis kultivuoti maitinamąsias terpes ir kaip vertinti tyrimo duomenis. Po sterilizavimo, šiuo atveju – rankų dezinfekavimo – jų nuplovos ar nuogramdos sėjamos į tioglikolio terpę ir saburo buljoną. Žiūrima ar bakterijų, įvairių m/o išauga ar ne. Tvarsliava. Jos sterilizavimas Ji naudojama: 1) kraujavimui stabdyti, 2) žaizdoms dengti 3) joms sausinti. reikalavimai 1) elastinga, 2) minkšta (marlė), 3) hidrofiliška (vata), 4) higroskopiška (ligninas), 5) lengvai sterilizuojama Pagrindinė tvarstomoji medžiaga: Marlė – {Iki jos atsiradimo ant žaizdos dedavo korpiją – smulkiai suplėšytus medžiagos lopinėlius. Specialią medžiaga iš silpnai susuktų medvilninių arba šilkinių siūlų pradėjo gaminti Prancūzijos kaime Marly-le-Roi}. Nuo siūlų skaičiaus 1 cm. priklauso marlės tankumas: -- 12-14 siūlų 1 cm. – reta, 14-20 – vidutinio tankumo, >20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška gaminami bintai. Vata- Gaminama iš medvilnės. pilka vata – turinti riebalų, nesugeria skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos. Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti. Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama). Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Buvo apskaičiuota, kad tai apsieina žymiai brangiau už vienkartinį vartojimą, todėl dabar taikoma, jei nėra kitos išeities. {Pirštinių sterilizavimas -. Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas: Virinti 25-30 min. distiliuotame vandeny. Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate. Mirkyti 20 min. diocide. !Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jos praranda dalį savo, kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobams, virusams, funkcijos!} Kova su infekcija operacinėje. Operacinės valymas Operacinė –sterilioji zona, į kurią operaciją atliekanti brigada gali įeiti tik su sterilia apranga (“raudonosios linijos” principas). Operacijai reikalinga aparatai bei kiti daiktai į operacinę įnešami nuvalius juos dezinfekuojančiais tirpalais. Po operacijos panaudota tvarsliava ir kita operacinė medžiaga sudedama į surinktuvus ir siunčiama sudeginti. Operacinio bloko patalpos valomos drėgnu būdu, su dezinfekuojančiais tirpalais du kartus per parą. Generalinis valymas atliekamas ne rečiau kaip vieną kartą per savaitę. Pirmiausia karštu vandeniu su soda nuplaunamos sienos, grindys, durys ir daiktai, po to išpurškiama dezinfekuojančiais tirpalais ir švitinama baktericidinėmis lempomis. 1) Izoliuotas, šliuzinė sistema personalui ir pacientams (srautai) 2) Atvira, pusiau uždara ir uždara zonos. 3) Patalpų sienos, grindys, lubos valomos dezinfekuojančiomis medžiagomis. 4) Operacinės ventiliacija padidinto slėgio (oras iš operacinės, o ne į ją) 5) Kondicionierius 20-40 kartų per val. pakeičia orą (99.9%) 6) Oro sanitarinės normos: t – 22-25°C, drėgmė 50%, infekcija ore nepatogeninė. 500/m3, po operacijos – iki 1000 /m3 oro. 7) Personalas su darbo drabužiais, avalyne, kaukėmis (90% sulaiko infekciją 6 val.), kepurėmis. 8) Baldai tik būtini. 9) Valymas: rytinis, einamasis, po operacijos, po dienos, generalinis. 10) Be reikalo nekalbėti 11) Apsirengimas 12) Pirštinės. Pirštinių plovimas, keitimas. Elgesio taisyklės: 1) Niekada neatsuk nugaros steriliam laukui. 2) Laikyk rankas ir pirštine aukščiau juosmens. 3) Nesiek virš sterilaus lauko. 4) Sterilus laukas visą laiką turi būti regėjimo lauke. 5) Sterilų liesk tik steriliu. 6) Nekalbėk, nečiaudėk, nesijuok, nekosėk virš sterilaus lauko. 7) Skysčiai, atidaryti > 24 val. laikomi nesteriliais. 8) Sterili pakuotė gali būti naudojama tik vienam pacientui. 9) Išpakuota ir nepanaudota pakuotė negali būti naudojama kaip sterili Pooperacinis laikotarpis, fazės, komplikacijų profilaktika Laikotarpis nuo operacijos pabaigos iki ligonio pasveikimo ir išvykimo iš ligoninės vadinamas pooperaciniu. Nuo ligonio priežiūros šiuo laikotarpiu dažnai priklauso jo likimas. Ankstyvas pooperacinis periodas. Pasibaigus narkozės poveikiui, gali atsirasti skausmai, kvėpavimo bei kardiovaskuliniai (ritmo) sutrikimai, CNS sudirginimo požymiai (vėmimas). Atlikus bendroje nejautroje mažas ir vidutines chirurgines intervencijas, ligonis iki 2 val. yra stebimas anesteziologo specialiame pabudimo kambaryje. Po didelių operacijų (skrandžio, rectum rezekcija, operacijos dviejose kūno ertmėse, politraumos atveju), atsitikus intraoperacinėms komplikacijoms ar neatsistačius spontaniniam kvėpavimui, ligonis stebimas intensyviosios terapijos skyriuje. Parenterinis maitinimas, indikacijos, principai, komplikacijos, privalumai Periferinis Parenterinis Maitinimas - dalinis (PPM). Į periferinę veną. Trumpalaikis. Vidutinio sunkumo pacientams. Kai reikia nedaug kalorijų, daugiau reikia skysčių. Kai kontraindikuotinas TPM. Totalinis Parenterinis Maitinimas (TPM) – būtina stambi centrinė vena, kad išvengti tromboflebito (jugularis int/ext, subclavia). Gretai ir daug kalorijų, bet Žymiai brangesnis, daugiau komplikacijų, sudėtingas techniškai (Įranga, laboratorija). Indikacijos: 1) Nefunkcionuoja žarnynas 2) Negalimas adekvatus EM 3) Numatoma, kad negalės per os valgyti ilgiau 5 dienų 4) Būtina agresyvi mityba 5) didelių dozių chemoterapija, spindulinė terapija; 6) kaulų čiulpų transplantacija;sunkus pankreatitas; 7) proksimalios plon.ž enterokutaninės fistulės; 8) nuolatinis vėmimas PRINCIPAI: 1) Aseptikos ir antiseptikos laikymasis 2) Kateteris tik maitinimui 3) Dozavimas parai 1200-2400 kcal 4) Pastovus kiekis – naudoti pompas 5) Tvarstis kas parą keičiamas 6) Keičiamas kateteris 7) Monitoravimas: a. klinika : vitalinius požymius, fizikiniai tyrimai, sepsio požymiai, glikemijos požymiai b. laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo kiekis, inkstų funkcija, elektrolitų kiekis, kepenų funkciją (krešėjimo sistema, baltymų frakcijos, riebalų frakcijos), Fe, N balansas atitinkamai koreguojama PM. c. PM nutraukiamas palaipsniui, būtina monitoruoti po truputį didinant EM. Priedai 1) vitaminai 2) medikamentai (insulinas) Ingridientai: 1) Baltymas - amino rūgštys 2) Angliavandeniai - gliukozė 3) Riebalai – riebalų emulsijos 4) Vanduo 5) Elektrolitai 6) Vitaminai 7) Mikroelementai Baltymo-kalorijų nepakankamumas – marazmas Baltymo nepakankamumas - kvašiorkoras Komplikacijos I. Mechaninės: 1) pneumothorax 2) oro embolija 3) arterijos sužeidimas 4) kraujavimas 5) plexus brachialis pažeidimas 6) bloga kateterio padėtis 7) kateterio embolizacija 8) ductus thoracicus sužeidimas 9) Venos trombozė 10) Kateterio okliuzija II. Metabolinės: 1) Hiper / hipoglikemia 2) Elektrolitų disbalansas 3) Šarmų-rūgščių balanso sutrikimai 4) Hiperlipidemia 5) Biocheminiai pokyčiai 6) Cholestatinė geltaPer daug kalorijų(angliavandeniai)/Per daug riebalų III. Infekcinės: 1) Infekcija įkišimo vietoje 2) Kateterio kontaminacija 3) Antrinė kontaminacija - sepsis IV. Gastrointestinalinės: 1) Cholestazė 2) Žarnyno gleivinės atrofija 3) Infekcijos translokacija Žaizda, požymiai, rūšys. Žaizdos klasifikacija. Žaizdos anamnezė Žaizda (vulnus) yra odos ar gleivinės dangos vientisumo pažeidimas (tai paviršinės žaizdos, nudrėskimai), kuris kartais g.b. susijęs ir su gilesnių audinių sužalojimu (gilios žaizdos) ar kūno ertmių atvėrimu (penetruojančios). Pagrindiniai žaizdos simptomai : skausmas (kartais ir sužeidimo šokas, smarkiai pakenkus nervų rezginius, būna visiška sužeisto ploto nejautra); kraujavimas ir audinių defektas/žiojėjimas (priklausomai nuo to, ar žaizda sutampa su Langerio linijomis (natūraliomis kūno raukšlėmis) - kuo labiau sutampa, tuo mažiau žiojėja). Klasifikacija ir charakteristika: Pagal audinių sužalojimą: Paprastosios – kai pažeidžiamas tik vienas audinys (pvz.: oda); Komplikuotosios – kai pažeidžiamos oda, fascijos, raumenys, sausgyslės. Pagal tai ar yra mikrobų: “Švarios” arba aseptinės - operacinės žaizdos, kai nėra atveriamas tuščiavidurių organų spindis. Mažai užterštos – atliekant tam tikras su didesne infekavimosi rizika susijusias operacijas; Santykinai užterštos – atveriant tuščiavidurių organų (dažniausiai žarnų) spindžius. Jų infekavimosi rizika apie 3 kartus didesnė, nei aseptinių žaizdų. “Nešvarios” arba pūlingos, tai yra trauminės žaizdos. Pagal tai kuo žaizda padaryta: Pjautinė, vulnus incisum, padaroma aštriais pjaunamaisiais įrankiais (peiliu, skustuvu), žaizdos kraštai yra lygūs, labiau kraujuoja, nes aštriu įrankiu perpjautos kraujagyslės lieka neužspaustos; Kirstinė žaizda, vulnus caesum, padaroma kertamaisiais įrankiais, kraštai šiek tiek suspausti, kraujavimas mažesnis; Muštinė žaizda, vulnus contusum, padaroma bukais įrankiais, todėl jos kraštai būna nelygūs, labai suspausti, mažai gyvybingi. Žaizdos kraštuose kraujagyslės būna stipriai suspaustos, todėl kraujuoja labai mažai; kraštai dėl kraujotakos sutrikimų dažnai nekrozuojasi, dažnas infekcijos pavojus; Spaustinė žaizda, vulnus compressum, būna tada kai kuri nors kūno dalis suspaudžiama tarp dviejų kietų daiktų. Išvaizda beveik nesiskiria nuo muštinės; Trintinė žaizda, vulnus conquassatum, padaroma spaudžiant audinius labai didele jėga, sužalojimas ypač sunkus (įkišus ranką tarp volų). Dažnai tenka galūnę amputuoti, kartais dėl tempimo oda labai plačiai atsisluoksniuoja (decollement traumatique) ir raumenys lieka nuogi; Draskytinė žaizda, vulnus laceratum, padaroma įvairiais įrankiais, audiniai suardomi įvairiu laipsniu, būdinga didelė audinių nekrozė ir infekcijos pavojus; Durtinė žaizda, vulnus punctum, padaroma smailiais įrankiais (yla, peiliu, durtuvu). Šios žaizdos dažnai siauros, bet gilios. Dažnai sunku pasakyti kas sužeista gilumoje. Ypač pavojingos pilvo srity – neaišku, ar pradurta pilvo siena. Infekcijos atžvilgiu pavojingesnės už kirstines, kraujavimas dažniausiai mažas, todėl žaizda neišsiplauna. ; Kąstinė žaizda, vulnus morsum, padaroma gyvulių arba žmonių dantimis. Sužeidimas gali būti įvairus (priklausomai nuo dantų), žaizda dažnai infekuojasi, kartais užnuodijama; Šautinė žaizda, vulnus sclopetarium, padaroma šaunamaisiais ginklais. Būna 3 tipų: paviršinės (tangentinės), kiaurinės, aklosios (uždarosios); Mišri žaizda, vulnus mixtum, padaroma kai audinius veikia keli veiksniai; Nuodytinė žaizda, vulnus venenatum, padaroma veikiant mechaninei jėgai plius cheminei medžiagai (įsidūrus cheminiu pieštuku – taip labai dažnai susižaloja kaliniai). Žaizdų gijimas, laikotarpių apibūdinimas, gijimo būdai, veiksniai, turintys įtakos žaizdoms gyti. Pūliuojančios žaizdos gijimo laikotarpiai, stadijos Tai yra regeneracijos (žuvusių ląstelių pakeitimo tos pačios rūšies ląstelėmis) procesas. Jis priklauso nuo bendros organizmo būklės, žaizdos srities vaskuliarizacijos (geriausia veido, blogiausia kojų pirštų), nervų pažeidimo. Gijimą blogina nuolatinis žaizdos dirginimas, šaltis. I. žaizdos biologinio išsivalymo/uždegimo laikotarpis - Prasideda tuoj po sužeidimo. Apie sužeistą vietą refleksiškai susitraukia arterijos, bet greitai išsiplečia (vazomotorų spazmas). Vystosi arterinė hiperemija, greit pereina į veninę stazę. Dėl jos į audinius prisisunkia skysčių, vystosi trauminė edema, ji spaudžia kraujagysles, dar labiau didėja stazė ir edema (užburtas ratas). Emigravę leukocitai išskiria proteolizinius fermentus, kurie ardo baltymus. Apie žaizdos kraštus susidaro acidozė, padidėja kapiliarų laidumas bei audinių edema. Acidozė žaizdos kraštuose laikosi 9-14 parų. Žaizda biologiškai išsivalo, nes joje daug proteolizinių, lipolizinių fermentų, kuriuos skiria tiek irstančios, tiek sveikos jungiamo audinio bei baltojo kraujo ląstelės. Tuo metu iš žaizdos rezorbuojasi toksinės medžiagos – audinių irimo produktai. Kartais iš žaizdos gali pasklisti organizme mikrobų toksinai ir patys mikrobai. Rezorbcija tuo didesnė, kuo didesnis toje vietoje osmozinis spaudimas, todėl su osmozine hipertonija reikia kovoti. Kai prasideda uždegimas, iš žaizdos išsiskiria daug eksudato. Pagal jo pobūdį uždegimai skirstomi: 1) Serozinis uždegimas – skaidrus baltymingas eksudatas. 2) Serofibrininis uždegimas 3) Pūlinis uždegimas. 4) Hemoraginis uždegimas – jo metu pūliuose būna eritrocitų, nes sužalotos kraujagyslės. Šis laikotarpis baigiasi atsidalinus visoms nekrozinėms masėms, biologiškai išsivalius žaizdai, todėl jo trukmė tiesiogiai priklauso nuo audinių sužalojimo dydžio. II. Regeneracijos laikotarpis - ankstyvasis naujų audinių susidarymas, žaizdos pasidengimas granuliacijomis. Granuliacinis audinys susidaro iš jungiamojo audinio ląstelių – fibroblastų, kartu dalyvauja ir endotelis. Granuliacinis audinys aptraukia visą žaizdos paviršių, neleidžia rezorbuotis audinių irimo produktams, mikrobams ir jų toksinams. Žaizdos aplinkos Ph krypsta į šarmingumą, labai mažėja H+ jonų, todėl mažėja kapiliarų pralaidumas, osmotinis spaudimas, vystosi dehidratacija. III. Baigiamosios regeneracijos/randėjimo ir epitelizacijos laikotarpis - naujai susidaręs audinys iš fibroblastų laipsniškai pereina į skaidulinį jungiamąjį audinį – žaizda randėja. Randėdama žaizda kartu epitelizuojasi iš kraštų. Prasideda elastinių ir nervinių skaidulų regeneracija, kaulinio audinio formavimasis. Žaizdų gijimo būdai. Pirminiu būdu (sanatio per primam intentionem) žaizdos sugyja per 5-7 dienas, kuomet jų kraštai lygūs, neinfekuoti, arti vienas kito, susiūti be įtempimo. Susiuvant suartinus žaizdos kraštus, juose susidaro arterinė hiperemija, po to vystosi edema, jie patinsta, juos veržia. Siaurame žaizdos plyšelyje prisipildo kraujo, plazmos, leukocitų ir limfocitų (maksimalus susikaupimas po 24 val.). Jie sudaro apsauginį barjerą – fagocituoja visas bakterijas bei žuvusių ląstelių irimo produktus ir neša juos į sritinius limfmazgius. Žūvant polinuklearams skiriasi fermentai, kurie padeda tirpinti suirusius audinius – žaizda biologiškai valosi. Tai pirmoji žaizdos gijimo fazė. Jos metu vyksta aseptinis uždegimas ir sulimpa žaizdos kraštai – juos suklijuoja iš kraujagyslių išėjęs ir fibrinu pavirtęs fibrinogenas. Prasideda ir naujų elementų proliferacija – nauji fibroblastai susidaro jau antros paros pradžioje. Jie ima gaminti skaidulas, kurios užpildo žaizdos plyšį ir vis tvirčiau suriša jos kraštus. Endotelio ląstelės irgi pradeda intensyviai dalintis. Ant išorinio kapiliarų paviršiaus atsiranda protoplazminių gumburėlių, jie auga iš priešingų žaizdos kraštų, susijungia ir įauga į fibrino plėvelę. Iš jų susidaro nauji kapiliarai, kurių šviežiam rande būna labai daug, todėl jų spalva yra rožinė. Kietėjant jungiamajam audiniui ir tvirtėjant randui, mažėja jame ne tik ląstelių, bet ir kapiliarų. Todėl randai pradeda balti. Trečiasis laikotarpis baigiasi žaizdos surandėjimu ir epitelizacija. Antrą parą sveikoje odoje aplink žaizdą pamatinio sluoksnio epiteliocitai ima intensyviai daugintis ir užslenka iš priešingų pusių ant rando Iš pradžių ant rando epitelis būna labai švelnus ir nepatvarus, todėl jį reikia saugoti. Antriniu būdu žaizda gyja, jei nepavyksta sugyti pirminiu. Uždegimo reiškiniai būna stiprūs, todėl jos kraštai labai patinsta, kartais parausta, skauda. Jau po 48 val. ant žaizdos paviršiaus vietomis atsiranda granuliacijų, jos labai greitai padengia visą žaizdą. Tai apsauginis barjeras, nepraleidžiąs mikrobų ir jų toksinų. Pro sveikas granuliacijas nevyksta rezorbcija, nes jose nėra limfagyslių. Granuliacinis audinys labai lengvai pažeidžiamas, todėl tvarstyti žaizdą reikia retai ir atsargiai, nevartoti hipertoninių tirpalų, antiseptikų. Pamažu visas granuliacinis audinys virsta randiniu jungiamuoju audiniu, kuris užpildo defektą. Palengva epitelis uždengia randus plonu, blyškiu, melsvos spalvos sluoksniu. Tokia plona epitelio danga labai lengvai sužeidžiama, todėl neretai susidaro negyjančios opos. Nervinių skaidulų regeneracija prasideda tik po 2 sav. nuo perpjautų nervų šakelių. Randas (cicatrix). Žaizdai sugijus antriniu būdu, randas būna didelis, kietas, gali spausti giliau esančias kraujagysles ir trikdyti normalią kraujotaką, kartais spaudžia nervų kamienus ir sukelia skausmus. Platūs randai pilvo sienoje sudaro locus minoris resistentiae išvaržoms susidaryti. Judesiai kenkia randams – sutrūksta epidermis, patenka infekcija, prasideda pūliavimas, išsivysto negyjančios opos, iš kurių ilgainiui gali išsivystyti sarkoma. Kartais gali susidaryti pernelyg dideli, kieti, į vėžio žnyples panašūs randai – keloidai. Jų atsiradimą įtakoja ne tik traumos ar operacijos apimtis ir gijimas antriniu būdu, bet ir paties organizmo savybės, jo reakcijos stiprumas. Vešlių granuliacijų, randų formavimąsi skatina jodas. Žaizdos gijimas po šašu (sanatio sub crustam). Tai nėra atskira gijimo forma; po šašu gali gyti ir pirminiu, ir antriniu būdu. Susidaro paviršinis šašas iš sudžiūvusio kraujo arba žaizdos sekreto. Šašas stipriai laikosi, pridengia žaizdą ir trukdo patekti infekcijai. Tai natūralus saugomasis tvarstis, jo negalima nei liesti, nei pašalinti. Augdamas iš kraštų, epitelis palengva palenda po šašu ir uždengia žaizdą. Pasibaigus epitelizacijai, šašas pats nukrinta. Faktoriai turintys įtakos žaizdos gijimui: 1) amžius, 2) mityba, 3) imuninis statusas, 4) gretutinė patologija (navikai, autoimuninės ligos, infekcijos, jungiamojo audinio ligos, CD, kraujagyslių ligos), 5) kraujotaka, 6) medikamentai (imunosupresantai, citostatikai, hormonai, antikoaguliantai). 7) psichofiziologinė būklė. Pūliuojančios žaisdos gijimo laikotarpiai, stadijos. Pūliuojančios žaizdos – uždegimo požymiai + pūliai. Pūliai yra neutrofiliniai leukocitai, m/o, ląstelės fragmentai. Stadijos: 1) Audinių infitracija leukocitais, eksudacija. Šiai stadijai būdingi visi vietiniai pūlingo uždegiminio proceso simptomai. 2) Nekrozė. Prasideda 3-4 parą. Leukocitai žūdami išskiria lizosominius fermentus, kurie tirpdo nekrotizavusius audinius ir mikroorganizmus. Nekrotizavęs leukocitų ruožas apima uždegimo židinį – susidaro piogeninė kapsulė. Jei šios kapsulės nesusidaro, infekcija lieka neapribota ir labai išplinta; susidaro ne lokalus, o difuzinis pūlinis uždegimas – ne abscesas, o flegmona. Pūliai tai yra uždegiminis eksudatas + žuvę leukocitai + žuvusios bakterijos + nekrotizavę audiniai. 3) Žaizdos apsivalymo, rezorbcijos ir regeneracijos stadija. Susidorojus su infekcija, į uždegimo sritį, priplūsta makrofagai, rezorbuoja eksudatą. Žuvę audiniai pakeičiami sveikais. Pūlingo uždegimo simptomai: vietiniai – rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa; pūlingos išskyros, m/o augimas steriliai paimtame pasėlyje. Bendriniai - karščiavimas, šaltkrėtis; galvos skausmai, svaigimas, pykinimas, vėmimas, silpnumas; uždegiminė kraujo formulė – leukocitozė, nuokrypis į kairę, padidėjęs ENG. Bakterinės žaizdų komplikacijos: stabligė, pasiutligė, požymiai, profilaktika, gydymo principai. Stabligė – nepaprastai sunki infekcinė liga, pasireiškianti toniniais ir kloniniais traukuliais. Stabligės lazdelė yra neigiamas anaerobas, kuri gyvena guvulių ir žmonių žarnyne, su išmatomis patenka i žemę ir virtęs spora, ilgai išsilaiko. Stablige lengva užsikrėsti, jeigu žaizda užtersiama žemėmis, dulkėmis. Operuojant pilvaplėvės ertmės organus, iš atvertų žarnų stabligės lazdelės gali patekti į žaizdą. Inkubacinis ligos periodas tęsiasi 6-14 parų, pradiniai simptomai yra bendrieji, būdingi infekcinėms ligoms. Labai greitai atsiranda ir specifiniai šios ligos simptomai – toniniai raumenų susitraukimai, lydimi kloninių traukulių, atsirandančių nuo mažiausio sudirginimo. Traukuliai apima visą kūną, jų metu ligonis yra pilnos sąmonės, jaučia labai stiprų skausmą. Tokio priepuolio metu pacientai uždūsta arba miršta nuo širdies nepakankamumo. Idealus stabligės gydymo iki šiol nėra. Vienintelis efektyvus būdas leidžiantis nesusirgti šia liga, yra profilaktika: • Nespecifinė profilaktika yra pirminis chirurginės žaizdos sutvarkymas, kurio tikslas – pašalinti nebegyvibingus, infekuotus audinius žaizdos kraštuose. Šio veiksmo metu iš žaizdos pašalinami ir stabligės sukėlėjai. • Specifinė profilaktika skirstoma į pasyviąją ir aktyviąją imunizaciją. Pasyvieji imunizacijai atlikti yra naudojami žmogaus stabligės imunoglobulinas ir prišstabinis serumas. Aktyviajai stabligės imunoprofilaktikai naudojami: stabligės anatoksinas, difterijos ir stabligės anatoksinas, stabligės toksoidas. Skubi stabligės imunoprofilaktika taikoma pažeidus odą, gleivines, nušalus arba nudegus, po įvairių įkandimų, esant žaizdoms, gimdant ne medicinos įstaigose. Šis darbas atliekamas laikantie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro 2000 metų informaciniame laiške „Dėl stabligės skubios imunoprofilaktikos“ išdėstytų nuorodų. Visiems vaikams vakcinacija paprastai atliekama naudojant difterijos ir stabligės imunoprofilaktika bereikalinga. Sužeistiems vyresniems nei 18 metų amžiaus asmenims nurodytų sužalojimų atvejais, jei nebuvo skiepyti priš 2 metus, difterijos ir stabligės anatoksinas leidžiamas po 1 ml3 karus: pirmoji infekcija – pirmojo apsilankymo dėl žaizdos metu, antroji – po 4 savaičių ir trečioji – po 8-12mėnesių. Revakcinacija (viena infekcija – 0,5ml) rekomenduojama praėjus 5 metams. Skubios stabligės imunoprofilaktikos schema yra gana sudėtinga, todėl atliekama šį darbą praktiškai patariama vadovautis Sveikatos apsaugos ministerijos nuorodomis. Pabrėškime tik tiek, kad parengtos skubios stabligės imunoprofilaktikos metodikos dėka pavyksta užkirsti kelią šiai mirtinai ligai ir išvengti sunkios, su žaizda susijusios komplikacijos. Pasiutligė – virusinis specifinis encefalitas ir mielitas, kuriuo užsikrečiama pasiutusiam gyvūnui įkandus arba apseilėjus sužalotą odą, rečiau gleivinę. Yra nustatyti septyni skirtingi pasiutligės virusų genetiniai tipai. Pasiutligė yra tipiška zoonozinė infekcija, kurią gamtoje dažniausiai platina plėšrūs žvėrys iš šuninių giminės. Patekęs į žaizdą, pasiutligės virusas pasitvirtina prie nervų skaidulų, plinta nervų kamienais ir perineuralinių tarpų skysčiais, limfogeniniu būdu pasiekia centrinę nervų sistemą ir tenai dauginasi. Virusui patekus į centrinę nervų sistemą, ligos eigos sustabdyti nebeįmanoma. Virusas centrinėje nervų sistemoje pažeidžia klajoklį, liežuvinį poliežuvinį nervus, kurie sukelia rijimo, kvėpavimo raumenų traukulius, prakaitavimą, seilėtekį, sutrinka širdies ir kraujagyslių sistemos veikla. Labiausiai virusas pažeidžia pailgąsias smegenis, nervų branduolius, smegenų kamieną. Nervinės ląstelės degeneruojasi ir jose aptinkami specifiški pasiutligei Babešo-Negrio kūneliai. Tai nėra patys virusai, o virusi sukelti specifiniai smegenų pokyčiai. Pasiutligės viruso kraujyje neaptinkama. Viruso šaltinis – seilių liaukos. Vienintelis efektyvus būdas, kaip apsaugoti sužalotąjį nuo pavojaus susirgti pasiutlige, yra kuo anksčiau pradėti pasiutligės imunoprofilaktiką. Kadangi pasiutligė yra mirtina liga, jokių skiepijimo kontraindikacijų nėra. Pirmąją pasiutligės imunobiologinių preparatų dozę skiria ir suleidžia sveikatos įstaigos gydytojas chirurgas arba traumatologas. Pasiutligės imunobiologiniai preparatai teikiami ne vieno gamintojo, jie gali būti vartojami skirtingai. Prieš pradedant vartoti vaistus, būtina perskaityti jų vartojimo instrukciją, kuri visuomet įdedama į dėžutes drauge su vaistais. Esant bent mažiausiam įtarimui, visada yra geriau atlikti profilaktinę imunizaciją negu rizikuoti ir tuo sukelti mirtinos ligos pavojų. Tas pats tik kitaip Tai anaerobinė žaizdų infekcija, pasireiškianti bendra organizmo ir ypač CNS intoksikacija, toniniais raumenų traukuliais, sunkia eiga. Etiologija. Sukėlėjas: Clostridium tetani. Judri, Gram+, sporas gaminanti anaerobinė lazdelė. Neatspari didelei temperatūrai, o sporos atsparios išdžiūvimui, dezinfekcijai ir karščiui. Stabligės bacilos anaerobinėmis sąlygomis gamina stiprų egzotoksiną, susidedanti iš neurotropinio tetanospazmino (sukeliančio raumenų spazmus), ir tetanolizino (hemolizuojančio eritrocitus). Epidemiologija. Užsikrečiama pro pažeistą odą (svarbu žaizdų užteršimas stabligės sporomis su žemėmis, dulkėmis ir svetimkūniais). Stablige dažniau serga kaimo žmonės. Kartais stabligė pasireiškia po galūnių nušalimo, nuplikinimo, nudegimo, pragulų po gipso tvarsčių, po operacijos, kai siuvama nepakankamai steriliu ketgutu, pagamintu iš avies žarnų, ir kai pašalinami seni svetimkūniai iš audinių. Labai reta yra kriptogeninė stabligė. Patogenezė. Stabligės sporos, patekusios į žaizdą, kai yra anaerobinės sąlygos, virsta vegetacinėmis bacilomis, kurios daugindamosi gamina neurotropiškai veikiantį egzotoksiną. Patologinis procesas yra toksinio pobūdžio, nes veikia ne sporos ir bacilos, o jų pagamintas egzotoksinas. Bacilos dažniausiai pasilieka žaizdoje ir retai patenka į kraują. Stabligės toksinas plinta nervų kamienais ir patenka į nugaros ir pailgųjų smegenų priekinių ragų motorinius neuronus, juose fiksuojasi, padidina jų jautrumą ir to pasėkoje kyla raumenų spazmai (vietinė stabligė). Kai toksino yra daug, krauju dalis jo pasiekia viso kūno periferinių nervų galūnes, be to impulsas patenka į atitinkamus CNS motorinius neuronus ir pasireiškia bendroji stabligė. Stabligei būdinga acidozė, ryškiai padidėjęs pieno ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje dėl didelio raumenų įtempimo. Todėl mirusiųjų lavonai labai greitai sustingsta. Klinika. IP – 6-14d.. Kuo IP trumpesnis, tuo ligos eiga sunkesnė. Liga prasideda prodrominiais reiškiniais: Bukas, tempiantis skausmas dažnai jau užgijusioje žaizdoje; Pradeda trūkčioti sužeistos galūnės raumenys, išryškėja kramtomųjų raumenų toniniai spazmai (trizmas); Bendro negalavimo požymiai: nemiga, nugaros skausmas, kojų sustingimas, žiovavimas, šalčio krėtimas, padidėjęs jautrumas triukšmui, šviesai ir kitiems aplinkos dirgikliams. Tikrieji stabligės požymiai: Staigūs kramtomųjų raumenų kloniniai nevalingi susitraukimai, kartais net sukandamas liežuvis; Risus sardonicus (sardoniška šypsena arba verkiančio žmogaus išvaizda): kakta suraukta, antakiai pakelti, akys primerktos, dantys sukasti, lūpos sučiauptos; Descendentinė forma: rigidiškumas išplinta į kaklo, sprando, nugaros, liemens ir kojų raumenis; Opistotonus (guli atlošęs galvą, pakėlęs liemenį, nugara neliesdamas lovos). Pilvo raumenys susitraukę, todėl pilvas įdubęs, o krūtinė iškelta, matyti raumenų kontūrai (palpuojant pilvas kietas kaip lenta); Dažnėja toniniai-kloniniai traukulių priepuoliai, per kuriuos sustoja ligonio kvėpavimas ir veidas pamėlynuoja. Ligonis griežia dantimis, kūnas išsilenkia lanku. Reaguoja traukuliais į kiekvieną net silpniausią dirgiklį, šviesą ir triukšmą; Prakaitavimas, lyg dirbant sunkų fizinį darbą – nusikloja, nusirengia; Temperatūra nedidelė, būna didelė 42-430 C prieš pat mirtį. Liga per tris dienas pasiekia įkarštį, ir daugelis ligonių 4-5d. traukulių kankinami miršta nuo asfiksijos. Kiti – po savaitės pradeda gerėti: retėja ir lengvėja traukulių priepuoliai, vis plačiau gali prasižioti, pradeda kramtyti kietą maistą. Kraujyje: Leukocitozė; Padaugėja šlapimo ir pieno rūgšties. Žaibinė stabligė. Klinikiniai reiškiniai progresuoja labai greitai, baigiasi mirtimi nuo asfiksijos. Būdinga po aborto ir gimdyvių stabligei (IP – trumpas). Poūmė stabligė. Trunka iki kelių mėnesių, be sunkių priepuolių. Vietinė stabligė. Pasireiškia tik sužeistos galūnės spazmais. Lengva stabligė. Pasireiškia trizmu, padidėjusiu mimikos ir kaklo raumenų tonusu, visos muskulatūros traukulių nebūna. Komplikacijos. Dažniausiai dėl traukulių: plyšta raumenys, išnirsta sąnariai, būna galūnių kaulų ir kompresinių stuburo slankstelių lūžių. Pavojingos komplikacijos: pneumonija, laringospazmas, disfagija (rijimo raumenų spazmas), asfiksija (krūtinės ląstos ir diafragmos raumenų spazmas), širdies paralyžius. Prognozė. Priklauso nuo IP trukmės. Jei 5d. – 100% mirs; jei 10d. – 78%. Priklauso ir nuo ligonio amžiaus (miršta visi stablige sergantys naujagimiai). Diagnozė. Diagnozuojama pagal klinikinį sindromą: Trizmas – toninis kramtomųjų raumenų įtempimas; Sardoniška veido išraiška; Padidėjęs raumenų tonusas; Traukuliai; Prakaitavimas. Diagnozę padeda patvirtinti neseniai buvęs sužeidimas, nušalimas. Diferencinė diagnozė. Nuo apsinuodijimo strichninu – būdingi kloniniai traukuliai, prasidedantys nuo kojų ir plintantys ascendentiškai. Rijimo sutrikimus nuo spazmofilijos, tetanijos (akušerio ranka), pasiutligės (gyvulio įkandimas), isterijos, epilepsijos priepuolių (netenkama sąmonės). Kai tikras trizmas, reikia paneigti žandikaulio ir dantų uždegimą (periostitą, periodontitą), peritonzilitą, žandikaulio artritą. Gydymas. Gydomi reanimaciniame skyriuje. Jei žaizda neužgijusi – ji chirurgiškai sutvarkoma. Į poodį aplink žaizdą įšvirkščiama 3000-10000 AV serumo. P.S. Stabligės toksino paveikta nervų sistema patologiškai reaguoja net ir tada, kai likviduojamas toksinų susidarymo židinys ir daug suvartota antitoksinio serumo (jis daugiau veikia profilaktiškai). Antitoksinio serumo švirkščiama į raumenis: 100000-150000 AV 3d. iš eilės. Prieš švirkščiant serumą patikrinamas organizmo jautrumas. Desensibilizuojamai ir imunogeniškai veikia adsorbuotas anatoksinas, kurio po 0,5ml švirkščiama po oda 30min. prieš serumo vartojimą kas 3d., iš viso 3-4 kartus. Labai svarbu neprovokuoti traukulių priepuolių, mažinti nervų sistemos refleksinį jautrumą, prasidėjusius traukulius slopinti. Vartojami narkotiniai, neuropleginiai ir relaksuojantys preparatai. Kai traukuliai stiprėja ir gresia asfiksija, skiriama į kurarę panašių relaksantų – diplacino, kondelfino, tubokurarino, kurie paralyžuoja motorinių nervų galūnėles, neleisdami nerviniam impulsui plisti į raumenis. Kai traukulių priepuolis ilgas reikia duoti deguonies. Profilaktika. Vaikai masiškai imunizuojami prieš stabligę kokliušo-difterijos-stabligės (AKDS) vakcina. Suaugusieji skiepijami – vidurių šiltinės, paratifų A ir B, stabligės (TABTe) vakcina. Ištikus traumai, ypač sunkesnei, skubiai daroma aktyvi ir pasyvi imunizacija. Švirkščiama 0,5ml adsorbuoto anatoksino, o po 30min. kitu švirkštu kitoje vietoje į raumenis švirkščiama 3000 TV antitetaninio serumo. Paskiepytieji, kurie lengvai sužeisti, revakcinuojami vieną kartą įšvirkščiant 0,5ml adsorbuoto anatoksino. IRVEL TAS PATS Stabligė(tetanus)-specifinės anaerobinės inf.forma. sukelėjas- anaerobinė sporogeninė lazdelė Cl.tetani, randama gyvūnų ir žmogaus žarnyne; produkuoja egzotoksiną-tetanospazminą(sukelia kloninius ir toninius traukulius) ir tetanohemoliziną(lizuoja eritrocitus); klostridijų sporų yra dulkėse , dirvožemyje; įžaizdas patenka kontaktiniu būdu su žeme ir dulkėmis. Inkubacinis periodas 4-14 dienų, kartais iki 1-5 mėn.po traumos; kuo trumpesnis inkubacijo speriodas , tuo sunkesnė ligos eiga; troksinai plinta peri- ir endoneuriniais plyšiais nuo periferijos link nugaros ir pailgųjų smegenų motorinių centrų, veikia centrinę ir periferinę NS, rečiau toksinai plinta hematogeniniu keliu, plitimą skatina audinių nekrozė, svetimkūniai, supūliavimai. Klasifikacija: pg.vartus-žaizdų, nudegiminė, pooperacinė, pogimdyminė(T.puerperalis), naujagimių(neonatorum); 2.pg.lokalizaciją-vietinė(pvz.-smegenų(cefalicus),vietinė stabligė pasireiškia žaizdos vietoje, jos eiga lengvesnė) ir generalizuota(kelianti , nusileidžianti);3. pg.klinikinę eigą ūmus(t.vehemens),lėtinis(lenta),išreikšta(completus), nebūdinga(incompletus);pg. sunkumą-labai sunki, vidutinio sunkumo, lengva.Požymiai-prodrominio periodo-galvos skausmai, silpnumas, prakaitavimas, skausmai ir lengvi traukuliai žaizdos vietoje, greitas kramtomųjų raumenų nuovargis. Pagrindinis požymis –kloniniai(ilgas spazmas) ir toniniai(kaitaliojasi spazmas ir atsipalaidavimas) traukuliai. Ligos pradžia staigi-pradžioje- veido raumenų traukuliai, pakaušio raumenų rigidiškumas, trizmas(toninis žandikaulio raumenų spazmas, dėl kurio negali praverti burnos, atsirando būdinga veido išraiška-risus sardonicus, veide atsiranda gilios raukšlės(facies tetanica), atsiranda stiprūs raumenų skausmai, traukulius gali sukelti menkiausias dirgiklis, būdinga poza-opistotonus(ligonis liečiasi prie lovos tik kulnais ir pakaušiu, kūnas išlenktas), tarptraukulių raumenims būdingas rigidiškumas, jie neatsipalaiduoja; pradžioje traukuliai trumpi, vėliau ilgėja, gali sukelti kaulų lūžius, raumenų plyšimus, jei pažeidžiami kvėp.raumenis- asfiksija, sutrinka ventiliacija(atelektazė, pneumonija, pūlingi tracheitai ir bronchitai).Sąmonė dažniausiai išlikusi, šlapimas ir išmatos susilaiko.Žaibinių f-mų metu-miršta po1-2parų, lėtinės formos-lengvesnės toC subfebrili,trunka kelias sav-mėn, dažniausiai pasveiksta. Diagnozė-pg.klinika,skirti nuo maliarijos, meningito, galvos smegenų traumų, apsinuodijimų strichninu, isterijos, pasiūtligės. Gydymas-žaizdos revizija, pašalinami svetimkūniai, žaizda plačiai atveriama, uždedamas tvarstis su hipertoniniu tirpalu. Įvedamas antitetaninio serumo 100000-150000VV/para intramuskuliariai 2-3 paras; suminė dozė-200000-350000VV; taikoma hiperbarinė oxigenacija. Nuo traukulių-analgetikai, barbituratai, miorelaxantai, neuropleginiai, kurare tipo miorelaxantai; preparatai naudojami kartu taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Plaučių dirbtinė ventiliacija,sunkiais atvėjais tracheostomija; organizmo reaktyviškumui padidinti- pilnavertė mityba, vitaminai, skysčiai; jei trizmas-nazogastrinis zondas; kovai su komplikacijomis-antibiotikai, antiseptikai, Hiperbarinė oxigenacija. Profilaktika- aktyvi imunizacija AKDS vaxina vaikystėje; extrinė profilaktika-nespecifinė- žaizdos chir.sutvarkymas; specifinė-visų atsitiktinių žaizdų atvėju;intramuskuliariai 1 ml anatoxino(aktyvi), į kitą vietą intramuskuliariai 250VV žmogaus Ig ar 3000VV arklio antitetaninio serumo, prieš tai daromi odos mėginiai, nes gali sukelti alergiją ar seruminę ligą, anafilaksinio šoko atvėjui turi būti adrenalino. Tik 0,5ml anatoxino –jei paskutinis skiepijimas buvo prieš 10metų, praėj(o visą kursą); jei gavo 2 injexijas anatoxino per paskutinius 5 metus ar 1 per paskutinius 2 metus; visi asmenys gavę akt-pas imunizaciją revakcinuojami 0,5 ml anatoxino persekančius 6mėn-2metus. Jei gavo visą kursą per paskutinius 10metų. Pasiutligė, lyssa. Tai nepaprastai pavojinga liga – tam tikras encefalitas, kurio židinių atsiranda įvairiose galvos smegenų vietose, ypač jų kamiene. Ligą sukelia pasiutligės virusas. Žmogus serga dėl to, kad jam įkando pasiutęs žvėris. Liga pasireiškia po inkubacinio periodo, kuris trunka 13 dienų, kartais kelias savaites ar kelis mėn. ingesniu ir trumpesniu prodrominiu laikotarpiu ligonis skundžiasi apetito stoka, prasta savijauta, pykinimu, galvos skausmu, nemiga. Vėliau pacientas tampa vis labiau neramesnis, būdingi ligos požymiai – seilėtekis, smarkus prakaitavimas, pasunkėjęs kvėpavimas, ir skausmingi ryklės traukuliai pamačius vandenį. Dar prasideda nevienodo stripsumo toniniai – kloniniai traukuliniai spazmai, karščiavimas ir kliedesiai. Jei ligonis pergyvena tą stadiją, prasideda progresuojantis paralyžius, jis iš pradžių apima galūnės, paskiau ir galvinių nervų inervuojamas kūno dalis. Dažniausiai ligonis miršta nuo kvėpavimo raumenų paralyžiaus. Gydimas. Gydant pasiutligę reikia žaizdą kuo greičiau išvalyti ir dezinfekuoti jodu ar spiritu. Kuo skubiau reikia suleisti žmogaus pasiutligės imunoglobulino (hiperabo) – pusę į žaizdos aplinką, pusę į raumenis. Tuoj po to - paskiepyti nuo pasiutligės (HDC) vakcina. Reikėtu nevengti skiepų esant bent mažiausiam įtarimui, nes neskiepyti žmonės susirgė pasiutlige beveik visada nuo jos miršta. Pasiūtligė(lyssa, rabies, hydrofobia)- virusinė infekcija, , dažniausia kąstinių žaizdų komplikacija, perduodama su infekuotų gyvūnų seilėmis;. Formos- abortyvinė(po pirmų pož.pasveiksta), grįžtamoji(žūsta po laikino pagerėjimo),atipinė, ūminė, tyli. Ypač sunki forma, jei žaizda yra galvoje, veide, kakle, virusas plinta nervais link CNS, pažeidžiami nerviniai centrai ir galvos smegenų žievė. Klininės stadijos: 1. CNS slopinimo; 2.CNS sujaudinimo, haliucinacijos, pacientas neramus; 3.paralyžiaus, pasibaigia mirtimi. Inkubacinis periodas iki 3 mėn. Požymiai žaizdos vietoje atsiranda bukas skausmas, kuris tesiasi net tada, kai žaizda užsivėria, būklė prislopinta, sapnas neramus, depresija, atsiranda haliucinacijos, poto ligonis pasidaro neramus, skundžiasi oro trukumu, išsivysto raumenų traukuliai, pradžioje ryklės, vos pamačius vandenį atsiranda stiprūs ryklės raumenų traukuliai, ligonis negali nuryti vandens ar maisto. Padidėja regos, klausos,jautrumas, bet koks dirgiklis sukelia raumenų traukulius ir ryklės spazmą, po 2-3 dienų kalba pasidaro nerišli, ligonis pasidaro labai neramus, blaškosi; raumenų traukulių priepuoliai pasidaro ypač dažni. Atsiranda gausus seilėtekis. Greitai atsiranda ir apatinių bei viršutinių galūnių paralyžius, ligonis miršta nuo širdies raumens paralyžiaus ar asfiksijos. ToC normali ar subfebrili. Diagnozė- iš klinikos, anamnezės-kontaktai su gyvūnais laboratoriškai- virusai išskiriami iįš ligonio seilių ar autopsinės medžiagos,histologinis tyrimas- smegenyse randami Negri; reikia skirti nuo stabligės, neuropatijos, epilepsijos, encefalomielito kūneliai; gydymo nėra, požymių išsivystymo metu prognozė bloga.Profilaktika- žaizda dezinfekuojama; skiepijama antirabine vakcina; sergantys gyvūnai naikinami, naminiai gyvūnai profilaktiškai skiepijami Fistulės, klasifikacija, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai Fistulė - nenatūrali jungtis tarp dviejų paviršių padengtų epiteliu arba endoteliu (arterijoveninė) Žarnyno fistulė – tai nenatūrali jungtis tarp:žarnos ir žarnos,žarnos ir kito tuščiavidurio vidaus organo-VIDINĖ,žarnos ir pilvo sienos odos-IŠORINĖ(pgl produkcija);MIŠRI. Etiologija:pooperacinės komplikacija (75-80%) – navikai, uždegiminės žarnų ligos(kai yra jungties nesandarumas,žarnos kraujotakos pažeidimas).savaiminės (20-25%):kai yra uždegiminės žarnų ligos (specifinis opinis kolitas, Krono liga),divertikuliozė,navikai,išemija,pilvo trauma. Klinikinės komplikacijos:sepsis (enterokutaninės fistulės 25-75%, dažn. mirties priežastis),skysčių ir elektrolitų sutrikimai (45%): Na, K, Mg, P, Zn  (didelio mirštamumo priežastis). Mitybos sutrikimai:didelės produkcijos fistulės  didelė baltymo konc. ,mityba ,sepsis  metabolinė fazė, raumenų masė .Gali savaime užsidaryti. Tyrimas:anamnezė, fizikinis ištyrimas,lėtas neįprastas sveikimas: nesveikata, pilvo skausmingumas, karščiavimas, L,išorinė fistulė: žaizdos infekcija, drenažas, pūlinys,vidinė fistulė:diarėja, sepsis, dyspnoea, pūliai ar išmatos šlapime. Klinikiniai požymiai apžiūrint fistulę:fistulės produkcija,fistulės požymiai (spalva, kt.),skysčių-elektrolitų balansas, biocheminiai tyrimai (amilazė, lipazė, bilirubinas, pH, kt), infekcija,mitybos/metabolinė būklė. Tyrinėjimas:metileno mėlio testas,virškinimo trakto endoskopija,virškinimo trakto rentgenas,fistulografija. Gydymas:pilnas ištyrimas  optimalus gydymas,nėra obstrukcijos distaliau  konservatyvus gydymas(stabilizacija (žarnyno ramybė),skysčių-elektrolitų balanso korekcija/PPM,infekcijos kontrolė) Drenavimas:skysčių sankaupa   komplikacijos (ileus, karščiavimas, infekcija),ankstyva jungties nesandarumo ir fistulės diagnostika.Drenuojama jungščių ar siūlių sritis (didelė fistulės rizika).aktyvus drenavimas dažniausiai naudojamas viršutinėj pilvo dalyje. Odos apsauga:drėgmė/dirginimas enzimais  odos vientisumas  infekcijos/negyjanti žaizda ,srities ~ fistulę apsauga (odos apsauga),efektyvus išskyrų surinkimas (maišas, tvarsčiai ir odos apsauga). Skysčių-elektrolitų balanso korekcija:skysčių-elektrolitų poreikio įvertinimas ir eksudato kiekio/sudėties analizė,pakeitimas: virškinamojo trakto fistulės netektys  dehidratacija, Na+, K+ ir metabolinė acidozė,oralinis vartojimas , pakaitinis maitinimas  fistulės produkcija ,kraujo transfuzija esant retikuliopeninei anemijai. Mitybos palaikymas: žarnyno ramybėmaisto kiekis  skysčio turtingo B ir energijos netekimas   mitybos nepakankamumas, Farmakoterapija: somatostatinum klinikinėse studijose sumažino fistulės produkciją ir pagreitino gijimą, reikalingas tolesnis tyrimas. Neužsidarančios fistulės:gydant konservatyviomis priemonėmis (4-6 sav.) neužsidaro,galima gretutinė patologija(pūlinio ertmė,distalinė obstrukcija,fistulė išklota gleivine,liga fistulės srity) Chirurginis gydymas:konservatyvios procedūros nukreiptos prieš problemas trukdančias užgyti:stoma aukščiau, nukreipianti pasažą nuo fistulės,pilvo ertmės pūlinio drenavimas.fistulės pašalinimas(pilnas ištyrimas (fistulografija (pasažas, kt.)),tinkamas laikas (ilgis ir išdalinimo sunkumas),pirminė jungtis (lokaliai ar per laparatomiją). Psichoterapija: fistulės atsiradimas sukelia paciento nusivylimą, ilgas stacionarinis gydymas, uždarbio netekimas, bloga gyvenimo kokybė, nerimas ir depresija, psichoterapija – reabilitacijos dalis. Kasos fistulė:neužgijus per 4-6 sav., gydant konservatyviai, reikalingas papildomas tyrimas (ERCP, KT),distalinė pankreaktomija (kasos kūno ar uodegos fistulė),vidinis (?) nerezektabilio kasos galvos fistulės atveju (Ronx-en-Y pankreatiko ar cisto-jejunostamija),chirurginis gydymas saugus ir efektyvus. Apibendrinimas:pooperacinės komplikacijos dažniausia virškinamojo trakto fistulių priežastis, fistulės komplikacijos – žymus skysčių-elektrolitų disbalansas, mitybos sutrikimai, sepsis,labai svarbi tiksli diagnozė,trijų stadijų gydymo strategija: stabilizacija, konservatyvus gydymas  chirurginis gydymas. 1. Fistulės Etiologija: dažnai atsiranda po traumos, žarnyno sužeidimo, infekcijos. Kitos priežastys: svetimkūniai, tbc, opos, įstrigusi išvarža, po žarnų rezekcijos, spindulinio gydymo. Klasifikacija: Vidinė fistulė – tarp tuščiavidurių organų susidariusi anga, pvz. f.gastrocolica, f.enterocolica, f.cholecystojejunalis ir kt. Galimos ir fistulės su aorta. Išorinė fistulė – jungia žarnos spindį su pilvo sienos išore. Gali būti: Įgimtos (daugiausia bambos srity, dėl neužakusio ductus omphaloentericus ar urachus). Įgytos. Taip pat fistulės gali būti: Vamzdinė fistulė (nesusiformavusi) – kai kanalas išklotas granuliacijomis; Lūpinė fistulė (susiformavusi) – kai kanalas išklotas epiteliu. Jos paprastai neužsidaro. Išorinė fistulė gali būti nuo kelių mm iki 2cm diametro ir daugiau. Kai į fistulės spindį prasiveržia pasaitinė žarnos dalis, fistulė būna dvivamzdė. Šiuo atveju išsiveržusi gleivinė iš dalies ar visai uždaro nueinančios kilpos spindį. Kai dalis žarnų turinio nueina natūraliu keliu, dalis – išeina į išorinę pilvo sieną, susidaro sterkoralinė fistulė. Klinika: pagrindinis simptomas – į išorę išsiskiriantis žarnų turinys, dujos, išmatos. Organizmas, netekęs daug maistingų medžiagų gali išsekti, vystosi acidozė, toksemija. Esant cholecistojejunalinei fistulei, gali vystytis mechaninis žarnų nepraeinamumas sukeltas tulžies akmenų. Aorto-žarninės fistulės atveju klinika primena aortos aneurizmos plyšimą, kraujavimas labai gausus ir dažnai mirtinas. Diagnozė: klinika, fistulografija. Gydymas: kai kurios fistulės su negausiu turiniu ir siauru spindžiu gali užgyti. Konservatyvus gydymas gali būti taikomas esant vamzdinėms fistulėms, kol organizmas neišsekęs (kaloringa dieta, vitaminai, odos priežiūra apie fistulę, tepalai). Chirurginis gydymas: ekstraabdominalinis (kai fistulė užima tik dalį žarnos spindžio – žarna atidalijama ir išlaisvinama nuo pilvo sienos, fistulės anga užsiuvama) intraabdominalinis (pilvo anga atveriama ir užsiuvama anga arba rezekuojama žarnos dalis, kur yra fistulė). Esant vidinėms fistulėms, taip pat daroma žarnos rezekcija, užsiuvamas organo, į kurį atsivėrusi fistulė, defektas Opos, klasifikacija, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai Klasifikacija pagal priežastį: veninės, arterinės, neuropatinės, ilgalaikio spaudimo, radiacinės, sisteminių susirgimų (naviko, infekcijos, kraujo ligų) išraiška. Opa – lėtinė žaizda, neužgyjanti daugiau kaip 8 sav., dažniausiai atsirandanti dėl vidinių priežasčių.4 faktai ~ kojų opas:dažnos,gydymui reikia daug laiko,nepavojingos gyvybei,dauguma gydytojų norėtų, kad po jų gydytų kas nors kitas.Opų priežiūros principai:nustatyti priežastį (arterijų ligos, limfinės, virškinamojo trakto, venų, neurologinės, inkstų, ortopedinės, infekcinės, endokrininės ligos, mitybos sutrikimai, piktybinės kraujo ligos),pašalinti trukdančius gyti faktorius,parinkti tinkamą drėgno gydymo tvarstį,suplanuoti tolesnę žaizdos priežiūrą. Tyrimo pagrindas:pilna anamnezė ir ištyrimas,opos anamnezė (skaičius, vieta, trukmė, ankstesnis gydymas, gydymo eiga),anamnezėje turi išsiskirti kojos skausmas, anestezija, protarpinis šlubumas.Oposvieta ir dydis, dugne nekrozė, granuliacijos sausgyslėse, eksudato kiekis ir kvapas.Opos aplinkos: eritemijos, sukietėjimas, pleiskanojimas, sausumas.Pulso palpacija: AB INDEX by hand held Doppler, monofilamento testas diabetikams.Kiti testai: radiologija (atmesti osteomielitą), kaulų skanavimas (atmesti osteomielitą), Duplex skanavimas (išgydomos venų, arterijų ligos), KT angiograma, invazinės angiogramos.Diagnozė: svarbu turėti prasmingą diagnozę (gali būti klaidinga), preliminari (pradž.). Lėtinės negyjančios kojų opos (arterinės, diabetinės, veninės, mišrios, nutukusiems, kitos). Venų anatomija: giliosios grąžina krauja į širdį, paviršinės – ~ saphena magna ir parva sis, giliąsias ir paviršines sujungia perforacijų sistema, normoje kraujas pumpuojamas atgal į širdį, vožtuvai apsaugo nuo srovės grįžimo. Vožtuvų pažeidimas: trombozė ir venų varikozėsukelia refluksą ir/ar obstrukciją,lemia aukštą veninį spaudimą nuo paviršinės sistemos iki kapiliarų,pabrinkimas  sukietėjimas  dermatitas  opėjimas.Kojų giliųjų venų nepakankamumo konservatyvios terapijos tikslai:venų vožtuvų nepakankamumo korekcija,mikrocirkuliacijos ir perfuzijos gerinimas,limfinės apytakos stimuliacija,uždegiminių reiškinių mažinimas .Gydymas: kompresini(:bintavimas didelio elastingumo/mažo elastingumo (sluoksniuota),kojinės),paviršinio nepakankamumo gydymas (skleroterapija, ,chirurgija ,kojinės.) giliosios sistemos rekonstrukcija ?,vaistai ?.Lėtynės negyjančios kojų opos: arterinės, diabetinės, veninės, nutukusios, kitos.Arterinės kojų opos:dažniausiai sukelia aterosklerozė, 50-70 m. vyrai, jauni diabetikai,simptomai: protarpinis šlubumas, ramybės skausmai, skausmas pakėlus, opėjimas, gangrena, išeminė neuropatija,požymiai: susilpnėjęs ar išnykęs pulsas, pavėluotas kapiliarų užsipildymas, gydymas: revaskuliarizacija, rūkymo nutraukimas, aktyvumo padidinimas, trentalium, aspirinum, žaizdos priežiūra, vengti kompresijos,Raynaud‘s liga (galimas pirštų išopėjimas dėl vazospastinės būklės, sukeltos šalčio), arterijų trombozė ir embolija: pagrindinės galūnių arterijų obstrukcijos priežastys, embolija – prieširdžių virpėjimas ir MI, kraujagyslių (?), širdies masažas, SBE spontaneuosly, aterotrombolizmas cholesterolio kristalai spontaniškai atitrūksta, gydymas: neatidėliot. antikoagul./trombolizė, embolektomija.Diabetinė pėda: infekc., išopėjimas ir/arba giliųjų audinių destrukcija, sukelta neurologinių ar kraujagyslinių kojų pakitimų.Priežastys: angiopatija (did., vidut., smulkių kraujagyslių), neuropatija (sensorinės, motorinės, autonominės), infekcija, kitos (venų ligos, vaskulitas).Epidemiologija: CD dažniausiai neuropatijos priežastis, pusė ligonių nežino, kad serga CD, pėdos opos dažniausia hospitalizacijos dėl diabeto, brangus gydymas, dažnos amputacijos ir stacionarinis gydymas.Angiopatija: labai dažna periferinių kraujagyslių liga, skirtinga strukt. (ne diabetinė okliuzija ar stenozė dažniausia, diabetinė).Diabetinės angiopatijos rizikos faktoriai: amžius, trukmė, rūkymas, hipertenzija, hipercholesterolemija.Diabetinė neuropatija:sensorinė (skausmo ir temperatūros jutimo sutrikimas, gali sukelti nepastebėtų traumų),motorinė (pėdų deformacija dėl sunkios pėdos raumenų atrofijos, žnyplių pavidalo pėdos deformacija).Skirtingai nuo kitų opų, neuropatinės opos pradžioje vystosi gilumoje.Operacijų klasifikacija (Wagner‘s):sveika oda (gręsianti opa),paviršutinė,gili iki sausgysl., raiščių, kaulų,osteomielitas,pirštų gangrena,pėdos gangrena.Gydymo principai:spaudimo mažinimas (kūno svorio apribojimas, svorio poveikio sumažinimas),sutrikusios kraujotakos pagerinimas (arterinė revaskuliarizacija, farmakologinis gydymas (neveiksmingas)), metimas rūkyti, hipertenzijos ir dislipidemijos gydymas,infekcijos ištyrimas ir gydymas: pasėlis, biopsija, rentgenologinis tyrimas, KT, kaulų skenavimas, paviršinė opa, kitas (nekrektomija, a/b terapija p/o), gili infekcija (chirurginis drenažas, nekrektomija, revaskuliarizacija, a/b i/v),metabolinės kontrolės pagerinimas: glikemija 5proc/mėn (“per dideli drabužiai”), svoris 500ml/p turinio. • Šokas; • Ūmus kasos uždegimas (pradinis laikotarpis); • Enterinio maitinimo panaudojimas nepagerins ligonio būklės (terminalinė vėžinė kacheksijos stadija); • Nenori ligonis, globėjai. Komplikacijos (apie 12proc) I. Gastrointestinalinės: 1) Obstipacija 2) Viduriavimas 3) Spazmai 4) Pykinimas+vėmimas 5) Gastroezofaginis refliuksasaspiracija 6) Pilvo pūtimas 7) Žarnų išemija II. Mechaninės: 1) Bėga šalia zondo 2) Užsikimšimas 3) Zondo dislokacija 4) Neteisinga zondo padėtis 5) Nosies, ryklės, trachėjos pažeidimai įkišant III. Metabolinės: 1) Elektrolitų disbalansas 2) Dehidratacija 3) Hiperkapnija 4) Hiperglikemija 5) Vitaminų ir mineralų trūkumas 6) Skysčių perteklius IV. Infekcinės: 1) Aspiracinė pneumonija 2) Bakterinė kontaminacija 3) Pilvo sienos abscesai, flegmonos 4) Peritonitas 5) Žaizdos infekcija įkišimo vietoje 6) Sinusitas Zondų rūšys: I. Neinvazinis įkišimas (aklai/kontroliuojant rentgenu, UG ar endoskopu): 1) Nazo-gastriniai 2) Oro-gastriniai 3) Nazo-duodeniniai 4) Nazo-jejuniniai II. Invazinis įkišimas: 1) Gastrostominiai 2) Perkutaninė endoskopinė gastrostomija (PEG) 3) Atvira gastrostomija 4) Jejunostominiai 5) Perkutaninė endoskopinė jejunostomija (PEJ) 6) Atvira mikrojejunostomija Maitinama trintu ar pramoniniu būdu pagamintu maistu porcijomis (į gaster)/nepertraukiamai. Dirbtinai maitinant turi būti stebimas maisto suvartojimas ir išskyrų išskyrimas, Svoris, Glikemija, elektrolitai, urea, kepenų f-ja. Stoma – žarnos ar šlapimo takų atvėrimas į išorę, formaliai tai fistulė (sąmoningai atlikta). Būtinybė dėl ligos operaciniu būdu sudaryti galimybę žarnyno turiniui ar šlapimui per pilvo sieną pasišalinti į išorę. Enterostoma, kolostoma – anga pilvo sienoje po operacijos, kurios metu atliekama enterostomija, kolostomija. Enterostoma – plonžarnės galas, turinys dažniausiai skystas. Kolostoma – storžarnės galas, turinys tirštesnis. GASTROSTOMOS : PEG (perkutaninė endoskopinė stoma) – skrandžio atvėrimas į išorę. Padarius angą į skrandį įkišamas vamzdelis, pro jį šalinamas skrandžio turinys ir maitinamas ligonis. JEJUNOSTOMOS: PEJ; (atvira mikrojejunostomija)- matinimas per atvertą į išorę jejunum. Stomos priežiūra: ◦ pacientas guli ant nugaros, ◦ švarios rankos, pirštinės, ◦ nuimti maišą ir odos apsaugą ir jos likučius, ◦ nuplauti aplinkinę odą šiltu vandeniu, nusausinti (negramdyti, vengti muilo), ◦ teisingas surinkėjo dydis, ◦ iškirptė 1/16-1/8 didesnė už stomą, ◦ pašalinti limpamą paviršiaus apvalkalą, ◦ ileostomija – odos apsauga – stoma ir plokštelė hermetizuojama spec. pastos pagalba. Žaizda, požymiai, rūšys. Žaizdos klasifikacija. Žaizdos anamnezė. Fizinio (mechaninio, terminio ir/arba cheminio) poveikio sukeltas audinių vientisumo sutrikimas Pagal prigimtį: Įbrėžtos (excoriatio) Muštos (v.contusum) Pjautos (v.incisivum) Plėštos (v.laceratum) Kirstos (v.scissum) Šautinė (v.sclopetarium) Kąstos (v.morsum) Durtos (v.punctum) Pjautinės žaizdos padaromos aštriais pjaunamaisiais įrankiais (peiliu, skardos gabalu, stiklu ir pan.), todėl tokių žaizdų kraštai yra lygūs, o žaizdos visada gana smarkiai kraujuoja, nes pažeisti kraujagyslių spindžiai lieka atviri. Kirstinės žaizdos padaromos įvairiais kirstiniais įrankiais (kirviu, krentančiu stiklu, aštriu metalu ar pan.). Tokių žaizdų kraštai taip pat yra lygūs, nors kai kada būna ir kiek suspausti. Muštinės žaizdos padaromos bukais įrankiais, daiktais. Tokių žaizdų kraštai yra nelygūs, suspausti, kai kur negyvybingi. Kraujavimas iš jų būna mažesnis, nes kraujagyslės suspaudžiamos. Aplinkiniai audiniai taip pat suspaudžiami, sutrikdoma jų kraujotaka, todėl jie dažnai nekraujuoja, gijimo metu atsiradęs antrinių audinių defektas yra didesnis negu pirminis sužalojimas. Spaustinė žaizda atsiranda patekus kuriai nors kūno daliai tarp dviejų kietų daiktų. Tokiu atveju dažnai sužalojami ir priešingų pusių audiniai. Savo makroskopine išvaizda spaustinės žaizdos mažai kuo skiriasi nuo muštinių. Charakterizuojant tokias žaizdas, svarbu išsiaiškinti, kokiu būdu įvyko sužeidimas. Trintinė žaizda atsiranda patekus galūnei, kūno daliai tarp dviejų besisukančių bukų įrenginių. Audiniai veikiami didelės spaudžiančios jėgos, todėl sužalojimai būna sunkūs, pažeidžiami ne tik minkštieji audiniai, bet ir kaulai. Draskytinės žaizdos padaromos aštriais, nelygiais, dantytais įrankiais. Jos būna plačios, nelygių kraštų, įvairaus gylio. Tokių sužeidimų metu į žaizdas labai lengvai patenka infekcija. Jei sužalojimi raumenys, padidėja anaerobinės infekcijos vystymosi galimybė. Durtinės žaizdos padaromos įvairias smailiais įrankiais (peiliu, vinimi, yla, durtuvu). Tokiais įrankiais padarytos žaizdos yra siauros, tačiau gilios. Jei tokia žaizda padaryta natūralių ertmių (pilvaplėves, krūtinės, ar kt.) srityje, negalime iš karto pasakyti apie galimą ertminių organų sužalojimą. Durtinių žaizdų atvejais visada išlieka vidinio kraujavimo pavojus. Pačios žaizdos mažai kraujuoja, jos neišsiplauna, todėl gali kilti infekcija. Infekcijai vystytis įtakos turi ir ilgas žaizdos kanalas, dažnai siekiantis giliąsias struktūras. Kastinės žaidos padaromos gyvulių, žvėrių ar žmonių dantimis. Sužeidimų išvaizda būna įvairi. Kastinės žaizdos būna infekuotos, blogai gyja, o gyvulių, žvėrių įkandimai yra pavojingi dar ir tuo, kad gali perduoti pasiutligės sukelėją. Šautinės žaizdos padaromos šaunamaisiais ginklais (kulka, sviediniu, granata, mina ar bombos skeveldra ir kt.). Jos gali būti: • paviršinės – kada kulka ar skeveldra sužeidžia tik kūno paviršių; • kiauryminės – kada yra kulkos ar skeveldros įėjimo ir išėjimo anga; • aklosios – kada įėjusi kulka ar skeveldra pasilieka audiniuose neišėjusi, kanalas eina nuo odos iki kulkos ar skeveldros. Šautinių žaizdų kanalas netiesus, turi audinių žuvimo ir molekulinio pakenkimo zonas. Visos šautinės žaizdos labai užterštos mikrobais (kontaminuotos). Jos turi iėjimo angą, žaizdos kanalą arba ertmę, o esant kiauryminiam sužalojimui – išėjimo angą, kuri platesnė, už iėjimo angą, dažnai plėštinė. Šautinė žaizda turi 3 zonas: • Vidinė zona – tai pirminis žaizdos kanalas, kuriame gali būti kraujo krešuliai, svetimkūniai ( sviedinio skeveldros, drabužių gabalėliai ir kt.). • Audinių sumušimo (kontuzijos) zona. Dėl mechaninio ar terminio žalojančio sviedinio (kulkos) poveikio čia vyksta trauminis audinių žuvimas (nekrozė). • Molekulinio audinių sukrėtimo zona (žaizdos kanalo periferijoje). Čia būna daugiausiai smulkūs kapiliariniai kraujo išsiliejimais, kurie palaipsniui pereina į sveikus audinius tolstant nuo žaizdos kanalo. Šios zonos audiniai neatsprūs infekcijai, lėtai atsistato normali jų būklė. Mišri žaizda padaroma veikiant dviem ir daugiau žalojančių veiksnių. Nuodytinė žaizda padaroma veikiant mechaniniams ir cheminiams veiksniams, įkandus gyvatei, vabzdžiui. Ypatingą grupę sudaro žaizdos, sukeltos branduolinio ginklo. Čia veikia trys fizikiniai agentai: 1. mechaninis (sprogimo banga); 2. terminis (nudegimai); 3. spindulinė radiacija. Pagal pažeidimo apimtį: Uždaros Be odos ar gleivinės defekto Paviršinės Tik epidermio Prasiskverbiančios Nepilno sluoksnio Epidermio ir dermos Pilno sluoksnio Epidermio, dermos, riebalų, fascijų ir atveriančios kaulus Komplikuotos Didelės apimties minkštų audinių trauma, atviri lūžiai, traiškyti, skalpuoti sužalojimai, amputacijos... Pagal infekuotumą: Švari (I klasė) Netrauminė, neinfekuota (virškinimo, genitourinarinis, tulžies, kvėpavimo traktai neatverti) Hernioplastika Infekcijos dažnis – 1,5% Švari kontaminuota (II klasė) Kontroliuojamai atverti virškinimo, genitourinarinis, tulžies, kvėpavimo traktai. Cholecistektomija, planinė žarnų rezekcija Infekcijos dažnis – 7,5% Kontaminuota (III klasė) Trauminė žaizda, sterilumo pažeidimas, žarnyno turinio patekimas, ūminis nepūlingas uždegimas Apendektomija Infekcijos dažnis – 15% Nešvari (IV klasė) Sena trauminė žaizda, mirę audiniai, klinikiniai infekcijos požymiai, perforuotas žarnynas Hartmano operacija Infekcijos dažnis – 40% Pagal išvaizdą: Nekrozinė / juoda Padengta sausu žuvusiu epidermiu ar gilesniais audiniais Padengta šašu / geltona Padengta klampiu, lipniu, tvirtai fiksuotu apnašu (tai ne mirę audiniai o mišinys fibrino, baltymo, serozinio eksudato, leukocitų ir bakterijų) Padengta granuliacijomis / raudona Padengta storu, gerai vaskuliarizuoto granuliacinio audinio sluoksniu Epitelizuojanti / Padengta epidermiu iš kraštų ar vidaus Elgesys su žaizda: Anamnezė Mechanizmas, kontaminacija, laikas, stabligės statusas, gretutinės ligos Gyvenimo anamnezė Diabetikas Amžius >50 Chroninis alkoholizmas ŽIV, gydymas hormonais Periferinių kraujagyslių ligos Protezuoti širdies vožtuvai Splenektomija Fizikinis tyrimas Sužalojimo apimtis (kraujagyslės, nervai, sausgyslės, kaulai), svetimkūniai Nuraminimas, sedacija, nuskausminimas Nejautra Prieš sutvarkant žaizdą Paruošimas, išplovimas, detersija Fiziologinis tirpalas, ištyrimas, antiseptika Žaizdos kraštų suartinimas - ? Siūlė - ? Tvarstis - ? Stabligės profilaktika Antibiotikai Kontaminuotos, kastinės, senos žaizdos Instrukcija pacientui Stebėjimas Po 24-48 val. Žaizdų gijimas, laikotarpių apibūdinimas, gijimo būdai, veiksniai, turintys įtakos žaizdoms gyti. Gijimas pirminiu būdu (per primam intentionem) Suartinti žaizdos kraštai (lygūs kraštai, be tempimo, be svetimkūnių, be infekcijos, gera kraujotaka). Gijimas antriniu būdu (per secundam intentionem) Žaizdos kraštai nesuartinti (didelis audinių defektas, pūlinga infekcija). Gijimas pirminiu atidėtu būdu Didelė infekcijos rizika – skiriami antibiotikai. Nesant ifekcijos požymių, po keletos dienų žaizdos kraštai suartinami. Regeneracinis gijimas Pažeistų ląstelių, dėka mitozės, pakeitimas analogiškomis (epidermis). Stadijos: Uždegimo arba eksudacijos/išsivalymo: 0 – 4 dienos Hemostazė – vazokonstrikcija, trombocitų agregacija, koaguliacinė kaskada, krešulys Uždegimas – vazodiliatacija, plazmos eksudacija, leukocitų (neutrofilų, granuliocitų ir makrofagų) migracija – fagocitozė, žaizdos išsivalymas Išraiška – tumor, rubor.... Trumpa nesant infekcijos, kontaminacijos Proliferacijos/granuliacijų: 3 – 14 dienos Išraiška – žaizda pasidengia granuliaciniu audiniu Granuliacinis audinys – ląselinių elementų kombinacija: Fibroblastai, uždegiminės ląstelės, nauji kapiliarai pasineriantys į beląstelinį kolageno tinklą, fibronektinas ir hialuroninė rūgštis Kolagenas aptinkamas 3 dieną ir greitai daugėja iki 3 sav., vėliau - palaipsniui iki 3 mėn. Fibroplazija (fibroblastų proliferacija ir sintezė) vyksta kartu su revaskuliarzacija Artimiausių žaizdai venulių endotelio ląstelės migruodamos formuoja kapiliarų pumpurus, vėliau kilpas Diferenciacijos /epitelizacijos arba brendimo: Kolagenas, fibroblastai Žaizdos epitelizacija, kontrakcija, randėjimas Gali trukti iki 2 metų Atsirandantis kologenas, keičia žaizdos formą ir tvirtumą Rekonstrukcijos eigoje palaipsniui mažėja ląstelių ir kraujagyslių Randinis audinys dažniausiai atitinka tik 50-80% originalaus stiprumo Žaizdos krašte esantis epidermis pradeda daugintis jau po 24 val. Esant suartintiems žaizdos kraštams reepitelizacija paprastai pasibaigia per 48val. Faktoriai įtakojantys gijimą Amžius Imuninis statusas Glikemija (susilpninta baltųjų ląstelių funkcija) Volemija (lėtina metabolizmą) Mityba Kraujo albumino kiekis (‘building blocks’ for repair, koloidinis osmotiis slėgis - edema) Aprūpinimas krauju ir deguonimi (rūkymas) Skausmas (sukelia vazokonstrikciją) Kortikosteroidai (slopina imuninį statusą) Gretutinės ligos (navikai, autoimuninės, infekcinės, jungiamojo audinio, kraujagyslių...) Pooperacinis laikotarpis, fazės, komplikacijų profilaktika. Pooperacinis laikotarpis – formaliai pilnas darbingumo atstatymas, skiriami šie etapai: 1) ankstyvasis (iki 2 parų, p.s.: miršta šiuo laikotarpiu dažniausiai dėl anestezijos komplikacijų), 2) tarpinis (3 – 8 dienos), 3) vėlyvasis (nuo išrašymo iš stacionaro iki pilno darbingumo atstatymo). Pooperacinio laikotarpio uždaviniai: 1) slauga ir gydymas, 2) galimų pooperacinių komplikacijų profilaktika ir gydymas, 3) darbingumo atstatymas, 4) sveikatą grąžinantis gydymas (sanatorijos, kurortai). Pooperacinis laikotarpis gali būti: 1) sklandus (kai nėra komplikacijų), 2) komplikuotas (kai turim ryškius sutrikimus ar akivaizdžias komplikacijas). Pooperacinio laikotarpio pokyčiai: patiria fizinį stresą (pooperacinė liga) – keičiasi angliavand apykaita, hiperglikemija ir glikozurija, rezistentiškumas insulinui, sutrinka balt apykaita (ankstyvajame laikotarpyje išsivysto hipoproteinemija), H2O – elektrolitų apykaitos sutrikimai (didžiausia problema hipovolemija, hipokalemija ir kt. Kraujo pokyčiai: leukocitozė, ENG padid, SIRS, Crb išauga (normalizuojasi 9 – 10 parą). Pirmiausia sutrinka homeostaze, kai medziagu apykaitoje vyrauja audiniu irimas, pasikeicia vandens ir elektrolitu balansas ir energijos poreikiais. Ji tesiasi 2-3 dienas po operacijos. Sutrinka CNS veikla, ligonis lb.jautrus, po operacijos psichika lb.labili, dali ligoniu kankina nemiga. Pakinta angliavandeniu apykaita. Issivysto hiperglikemija ir gliukozurija. Issivysto kompensuota acidoze, vemiama, pykina. Sutrinka baltymu apykaita. Kraujyje padaugeja globulinu, po sunkiu oper- vystosi hipoproteinemija. Pooperacines ligos fazes: 1) adrenergine kortikoidine f.- tesiasi iki 3 paru. Organizmas mobilizuoja energetinius ir metabolinius rezervus. kyla kuno tmp., dideja leukocitu ir jaunuju neutrofilu kiekis, pagreiteja medziagu apykaita- vyksta katabolizmas, prarandama lb.daug baltymu, oligurijadideja ADH issiskyrimas, Na, Cl susilaikymas, acidoze (del baltymines kilmes anijonu susidarymo ir sulaikymo, taip pat dideja ketoniniu kunu ir pieno r.konc.) 2) kortikosteroidine atkuriamoji pooperacine f.- pasireiskia 4-6 para po operacijos. Sioje fazeje sumazeja katabolizmas, atsiranda anabolizmas. Dideja Na issiskyrimas, taigi ir diureze, mazeja ketocholaminu ir aldosterono poveikis i medziagu apykaita, vandens ir drusku apykaita, mazeja N netekimas (atsiranda gijimo procesas), 3) anaboline pooperacines ligos f.- pasireiskia 7-15 diena po operacijos (pradeda atsistatyti energetiniai ir audiniu rezervai). Retas pulsas, leukopenija, limfocitoze. 4) riebalu kaupimo f.- uzsibaigia ligos rekonvalescencija. Atsideda riebalai, auga svoris.Trukme-iki 1 men. 5) visisko atsigavimo faze. Ligonio priežiūra pooperaciniu laikotarpiu: Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis - po operacijos ligonis patenka į intensyvios terapijos skyrių arba į pooperacinę palatą/ išbudimo palatą. Pirmosiomis valandomis kas 30 min stebimi vitaliniai požymiai, diurezė, galimos alerginės reakcijos. Aktyvumas neribojamas (skausmas riboja judesius svarbu optimalus nuskausminimas, įspėt ligonį, kad gali judėti. Yra operacijų kai negalima judėti (pvz., kepenų transplantaciją)). Gulėjimas ir nejudėjimaskvėpavimo nepakankamumas, trombembolinės komplikacijos, dėl to tą pačią dieną ligonis skatinamas, jei tai įmanoma, keltis. dieta – stengiamasi natūraliai maitinti kuo anksčiau. Pradedama skysčiais (angliavandenių gėrimų). Valgyti geriau natūraliu oraliniu būdu, jei negalima enteriniu, blogiausiu atveju paranteriniu. skysčių ir elektrolitų korekcija: 30ml 1 kg svorio + netenkamas. drenai, zondai kuo trumpiau.padrąsinti judėti, atsikosėti (skrepliaiatelektazės, kvėpavimo takų užkimšimas), išmokinti giliai kvėpuoti. Atkreipti dėmesį į požymius: sumažėjęs kraujospūdis, šlapimo kiekis, ritmo pakitimai, kraujavimai iš žaizdos, padažnėjęs kvėpavimas, drenų skysčiai neįprasti. Medikamentai: negalima nutraukti staiga. Nuo skausmo (tabletės, i/v, i/r). per didelis nuskausminimas sulėtėja kvėpavimas, vangumas. Analgetikai gali būti paprasti (paracetamolis)/narkotiniai. Epidūrinis pooperacinis nuskausminimas (anestetikų ir opioidų mišinys) ilgalaikė analgezija, geriau atsistato žarnyno veikla. Galima ir paciento kontroliuojama analgezija (dozavimas). Daugelį ligonių pykina, vemiagalima aspiracijaaspiracinė pneumonija Antiemetikai sumažina vėmimą. Gydomoji a/b terapija (jei yra infekcija).Trombozių profilaktika (~2/3 pacientų skiriami antikoaguliantai 10 – 12 dienų) – frakcionuoti heparinai kontrolė nereikalinga, perdozavimo rizika minimali. Migdomieji, vidurius laisvinantieji, antacidiniai (ypač opininkams) stresinės opos. Laboratoriniai tyrimai: kraujo (dėl galimos anemijos, leukocitozės), elektrolitų kontrolė. Operacinių žaizdų priež.: baigę operaciją, suartinam žaizdos kraštus, paveikiam antiseptikais, uždedame sterilų tvarstį (tvarstis reikalingas tik 2 val). Siūlai pašalinami priklausomai nuo lokalizacijos (veide po 3 d., rankoje po 7 – 10 d., sąn., nug. po 14 d.), pjūvio dydžio, ligonio amžiaus (vyresniems ilgiau palaikyti), ligos pobūdžio. Juos išimant laikomasi antiseptikos taisyklių. Drenus laikyti kuo trumpiau , ir tik jei drenas funkcionuoja. Operacinės žaizdos priežiūra, galimos komplikacijos ir jų profilaktika. Priežiūra: • Žaizda paveikima antiseptiku. • Daugelį žaizdų reikia perrišti kas 24 – 48 valandas. • Tvarsliava apsaugo nuo aplinkos poveikio (Pirmas sluoksnis – marlė, naudojami ir antiseptiniai bakteriocidiniai tvarščiai. Antras sluoksnis – vatinukas, fiksuojamas lipnia juosta ar bintu. Tvarstis paliekamas 48 valandas, po to atidengiami kraštai ir jie aplavomi bei dezinfekuojami lakiais antiseptikais). • Veido žaizdos paliekamos atviros. • Siūlų išėmimas: • Veido siūlės nuimamos 3 – 5 dieną. • Nestresinių kūno sričių 7 – 10 dieną. • Pirštų, delnų, jautrių vietų paliekamos >10 – 12 dienų. • Virš sąnarių >10 – 14 dienų. • Nuėmus siūlus žaizda padengiama lipniu pleistru. • Kuo žaizda didesnė, kuo pacientas vyresnis, ir jei yra vėžys – tuo vėliau siūlus nuimame. • Drenus paliekame ilgiau, bet ne per ilgai. Komplikacijos: 1) ankstyvos - kraujavimas į žaizdą, seroma (audinių skysčių sankaupa žaizdoje), eventencija (žaizdos žiojėjimas: dalinė ar pilna), žaizdos infiltracija, infekcija, supūliavimas. 2) vėlyvos - ligatūrinės fistulės, pūlinukai dėl siūluose pasilikusios infekcijos, pooperacinė išvarža, randai (koloidiniai, rando osifikacija). Žaizdos supūliavimas - žaizdoje jaučiamas skausmas, veržimo pojūtis, temperatūros pakilimas, drebulys, tachikardija, leukocitozė. Dažniausiai žaizda pradeda pūliuoti 4-8 dienos po operacijos. Supūliavimo profilaktika: 1) M/o gydymas. 2) Drenavimas. 3) Pirminė ir antrinė siūlės. Pooperacinė kvėpavimo sistemos priežiūra, galimos komplikacijos ir jų profilaktika. Komplikacijos: 1) Plaučių atelektazė – tai dažniausia pooperacinių pneumonijų (nepakankama ventiliacija,intubuotas vienas plautis) priežastis. Patikimiausias būdas išvengti atelektazės – pulmoninis tualetas: kvėpavimo pratimai, priverstinis atsikosėjimas ir inhaliacijos procedūros. 2) Pooperacinės pneumonijos - požymiai: lokalizuoti karkalai, susilpnėjęs kvėpavimas ir tachikardija. 3) Aspiracijos – dėl skrandžio neišplovimo 4) Pneumotoraksas – dėl centrinės venos punktavimo gali patekti oras 5) Bronchitai 6) aspiracija (pavalgius), ūminės pneumonijos (pirmas 2 paras dėl atelektazės, bronchito paūmėjimas). Profilaktika - kvėpavimo mankšta, atsikosėjimo palengvinimas, kvėpavimo gimnastika, esant indikacijai skiraimi a/b, atsikosėjimą palengvinantys vaistai, oksigenoterapija. Priešoperacinė profilaktika – kuo ankščiau prieš operaciją nutraukti rūkymą, gilaus kvėpavimo pratimai, Skarandžio dekompresija prieš operaciją, Gera oksigeno terapija, Skysčių ir elektrolitų korekcija. Pooperaciniai virškinamojo kanalo funkciniai sutrikimai, jų profilaktika ir gydymas. pykinimas, vėmimas (spec. medikamentai), pilvo pūtimas, obstipacija. Skrandžio dekompresija (zondavimasišsiurbiam skrandžio turinį (epizodiškai arba galim palikti zondą gaster), žarnyno dekompresija dujų vamzdelis į tiesiąją žarną, peristaltiką skatinantys medikamentai, skysčių elektrolitų infuzija. Po pilvo ertmės operacijų įvairiam laikui sutrinka skrandžio ir žarnyno motorika. Virškinamojo trakto sekretai kaupiasi skrandyje ir plonžarnyje. Gali sukelti pooperacinį ištempimą ir vėmimą, aspiralinę pneumoniją. Skiriami nazogastriniai zondai. Jie drenuoja dažniausiai pasyviai. Papildomai kas 4val.galima aktyviai atsiurbti. Sumažėjus aspirato kiekiui zondą galima pašalinti. Privaloma auskultuoti pilvą ir tikrinti peristaltiką. Vėmimas- tai būdinga ponarkozinė komplikacija, išsivystanti pirmomis valandomis po narkozės. Ilgiau užitęsančio pykinimo ir vėmimo priežastis- užsitesianti skandžio atonija. Vėlesnis vėmimas (5-7para) verčia galvoti apie pooperacinį žarnų nepraeinamumą ir medikamentų poveikį. Reikia atlikti skrandžio zondavimą- išsiurbiam turinį- galima atlikti vieną kartą arba palikti ir pakartoti, skiriami antiemetiniai vaistai, būtina išaiskinti priežastį. Kad išvengti- po operacijos reikia palikti zondą, jei zonduojama daugiau nei 2000ml/parą, taigi ir neskubinti oralinio maitinimo, o skirti infuzinę terapiją. Pooperacinis žarnų nepraeinamumas- susidaro ilgai neatsinaujinus žarnyno peristaltikai po pilvo ertmės operacijų, kai ilgai manipuliuojama žarnomis. Pilvas papūstas, peristaltikos negirdime. Diagnostikai labai padeda tyrimas, kuris rodo skirtinga dujų pasiskirstymo žarnyne vaizdą. Profilaktika- skirti parenterinį maitinimą. Konservatyvus gydymas- klizmos, žarnyno peristaltikos stimuliavimas, kokybine infuzine terapija, sunkiais atvejais- nazogastrinis ir žarnyno zondavimas išsiurbiant turinį. Jei pučia vidurius (meteorizmas- didelis duju susikaupimas-dzn.atsiranda ir visceralinio tipo skausmai), giliai į rectum įstatomas vamzdelis dujoms išeiti. Jei tai nepadeda- hipertoninės klizmos ir pro kateterį suleidziama 10% NaCl tirpalo. Pooperaciniame laikotarpyje labiausia sutrinka angliavandelių apykaita. Pirmuoju žaizdos gijimo laikotarpiu rūgščių ir šarmų pusiausvyra krypsta į acidozę, todel skiriamas šarminis maistas. Ligonis per para turi gauti iki 2 l skysčių. Antrame žaizdos gijimo periode pH pakrypsta i alkalozę, todėl vartotina rūgšti dieta (turtinga baltymais). Parenterinis maitinimas turi padengti didelius energijos išeikvojimus ir užtikrinti pakankama skysčių bei elektrolitų įvedimą. Svarbus taip pat akstyvas paciento judejimas, kadangi judesys, aktyvumas skatina žarnu motoriką. Vidurių užketėjimas – susidaro po pooperacinės žarnyno parezės ypač po laporatomijos, kai sumažėjęs paciento judrumas, delsimas pradėti normaliai maitintis. Pilvo pūtimas – atsiranda dėl sulėtėjusios žarnų peristaltikos dėl anestezijos, manipuliacijų su žarnų kilpomis operacijos metu, taip pat sumažėjęs ligonio judrumas. Po VT opeacijų pacientas negali keletą dienų maitintis pro burną, nes žarnyno peristaltika normalizuojasi tik po 2-3 dienų, o kartais ir vėliau. Po ne pilvo operacijų (ortopedinių, krūties pašalinimo ir pan) pacientas gali gerti, nustojus pykinti. Po laporatomijųslaugytojas turi stebėti kada pradeda funkcionuoti žarnynas. Tai nustatoma klausinėjant pacientą apie norą tuštintis, žarnų judesius ir pan., bei auskultuojant pilvą. Kol nefunkcionuoja žarnynas pacientas maitinamas parenteraliai lašelinėmis infuzijomis. Šlapinimosi sutrikimai po operacijų, jų profilaktika ir gydymo principai. ypač po tarpvietės ar tiesiosios žarnos operacijų susilaiko šlapimas, išsipučia šlapimo pūslė, atsiranda skausmas. padedama atsistoti, dirginami refleksai (paleidžiamas vanduo), šildymas, leidžiami šlapimo pūslės tonusą gerinantys medikamentai, jei nepadeda kateterizuojama. Šlapimo takų infekcijaneteisingas kateterio naudojimas. Anestezinės medžiagos silpnina pilnos šlapimo pūslės pilnmo pojūtį. Po chirurginės operacijos, atliekamos šalia šlapimo pūslės (hemorojaus ar išvaržos) sumažina šlapimo pūslės tonusą. Dėl šių faktorių pacientai po operacijos dažnai negali patys pasišlapinti. Po urologinių operacijų šlapim pūslėje paliekamas kateteris lengvam šlapimo nutekėjimui. Jei pacientui po operacijos skiriamas normalus skysčių kiekis, o pacientas per 8 valandas nepasišlapina, tuomet dažniausiai paskiriamas šlapimo pūslės kateterizavimas. (tačiau jo vengiama)šlapimo susilaikymas - dažniausias pooperacinis reiškinys, ypač pirmąsias 12val. Jis dažnesnis po bendrosios ar spinalinės nejautros. Būtina žiūrėti ar ligonis pasišlapina.Valandinė diurezė ne 20 – tanki. Pašalinus iš marlės riebalus, ji taps higroskopiška -- iš jos ir gaminami bintai. b) Vata. Gaminama iš medvilnės, iš pradžių gaunasi pilka vata – turinti riebalų, nesugeria skysčių, vartotina tiktai apsaugoti nuo užsigavimo, šalčio. Nuriebalinus gaunasi higroskopinė – baltoji vata, naudojama tvarstymui, bet nededama tiesiai ant žaizdos. c) Ligninas – medinė vata; minkštas, higroskopiškas, g.b. naudojamas kaip vatos pakaitalas, tiesiai ant žaizdos nedėti. Marlę ir vatą galima sterilizuoti ir naudoti pakartotinai (jei neišvengiama), geriau tada naudoti tik tai tvarstymui. Vartota marlė dedama 1 val. į lizolio tirpalą, po to virinama vandeny su žaliu muilu ir soda. Išdžiovinta dedama į biksą ir autoklavuojama. Pirštinių sterilizavimas. Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas: • Virinti 25-30 min. distiliuotame vandeny. • Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate. • Mirkyti 20 min. diocide. !Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jos praranda dalį savo kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobas virusams funkcijos! Ligoniai su pūlinėmis žaizdomis turi būti atskirti nuo kitų. Visos chirurginės intervencijos atliekamos tik steriliais instrumentais ir sterilia medžiaga. Liesti žaizdas galima tik užsimovus sterilias pirštines, kurios tuo pačiu neleidžia infekcijos sukėlėjui patekti per įdrėskimus, esančius ant personalo rankų. Pirštinės keičiamos po kiekvienos chirurginės intervencijos. Tvarstomuosiuose, intensyvios slaugos ir reanimacijos palatose dirbantis personalas chalatus, kaukes, kepuraites keičia kasdien. Pooperaciniams ligoniams baltiniai ir skalbiniai keičiami ne rečiau kaip vieną kartą per parą. Svarbiausia chirurginio profilio stacionaro funkcinė grandis yra operacinis blokas. Operacinė – tai jo sterilioji zona, į kurią operaciją atliekanti brigada gali įeiti tik su sterilia apranga (“raudonosios linijos” principas). Operacijai reikalinga aparatai bei kiti daiktai į operacinę įnešami nuvalius juos dezinfekuojančiais tirpalais. Po operacijos panaudota tvarsliava ir kita operacinė medžiaga sudedama į surinktuvus ir siunčiama sudeginti. Operacinio bloko patalpos valomos drėgnu būdu, su dezinfekuojančiais tirpalais du kartus per parą. Generalinis valymas atliekamas ne rečiau kaip vieną kartą per savaitę. Pirmiausia karštu vandeniu su soda nuplaunamos sienos, grindys, durys ir daiktai, po to išpurškiama dezinfekuojančiais tirpalais ir švitinama baktericidinėmis lempomis. Santykinis oro drėgnumas operacinėse turi būti 55-60%., temperatūra 20-22 C. Chalatų, kaukių, kepuraičių, operacinio lauko, apklojimo priemonių sterilizavimas. Chalatų sterilizavimas.Jei tinkamas vėl naudoti-skalbti 70-80 C vandenyje ar pamirkyti vandenyje su balinimo milteliais 0.5 proc 30 min., plauti vėl su dezinfektantu ir vandeniu.Chalatus,apklojimo priemones galima sterilizuoti šiais būdais: • išgarinimu(20 min),naudoti chalatus tuoj pat arba leisti išdžiūti per 4-6 valandas. • Autoklavu. Aukšto slėgio garai (autoklavas) per 15-45 min. sunaikina visus mikroorganizmus. 121°C 2 atm. 45 min. ( skalbiniai, tvarsliava, kaukės, kepurės, metaliniai instrumentai) • Sausu karščiu.(sudeginimu) • Prevakuuminė sterilizacija.121 C-135C.Laikymo laikas:nuo 15iki3 min.Nužudo bakterijas, mieles. • Filtracija Kaukės,kepuraitės-vienkartiniai. Vienkartinio naudojimo-išpakuojama vietoje.Po naudojimo išmetama į tam skirtus atliekų konteinerius. Operacinis laukas-nesterilizuojamas, o dezinfekuojamas. Operacinio lauko paruošimas:plaunama šepečiu su muilu, skutami plaukai,eteriu šalinami riebalai ir padengiama aseptiniu tvarsčiu.Senasis dezinfekavimo būdas:du kartus tepti 70 etilo spiritu ir du kartus-spiritiniu jodo tirpalu.Be to odą galima dezinfekuoti kitais dažiniais antiseptikais:metileno mėlynuoju ar briliantiniu žaliuoju Operacinio lauko paruošimas: Iš vakaro ligonis t. b. nusimaudęs, geriau po dušu, nei vonioje. Operacinį lauką reikia nuskusti, geriau nukirpti plaukus, 10-15min. prieš operaciją pre-anestezijos kambaryje ir nuplauti heksachlorofenu arba bent muilu, jei buvo nuskustas iš vakaro – laukas sutepamas antiseptikais ir uždedamas sterilus tvarstis. Depiliaciniai kremai nerekomenduojami dėl galimo vietinio sudirginimo, alerginių reakcijų. Skutimo plotas t. b. žymiai didesnis už numatomą pjūvį. Rekomenduojama skusti ir prieš laparoskopines operacijas, jei yra tikimybė, kad jos eigoje gali tekti atlikti laparotomiją. Laukas nuo centro į periferiją ištepamas spiritiniu 5% jodo tirpalu 3 kartus, vis siaurinant plotą (pirmą kartą – visą anatominę sritį (pilvą, krūtinę) antrą – patį operacinį lauką – vietą, kuri liks eksponuota operuojant, trečią – pjūvio sritį). Būtina išaiškinti, ar pacientas nejautrus jodui, jei jautrus, operacinį lauką galima tepti izopropranololiu, chlorheksidinu, jodoformu. Operacinio lauko vieta, kurioje bus daromas pjūvis, yra steriliais rankšluosčiais izoliuojama nuo kitų kūno dalių, iš kraštų skalbiniai prikabinami Barhauzo kabutėmis. Paruoštą lauką reikėtų padengti sterilią plėvele. HEPA kaukės su keičiamais vienkartiniais filtrais- išimti filtrą ir pašalinti. Kaukę išvalyt naudojat detergentą ir vandenį, nusausint ir dezinfekuoti 70% akoholiu. Akių apsaugos priemonės- jei tinkamas pakartotiniam naudojimui- išvalyti naudojat detergentą ir vandenį, nusausint ir dezinfekuot 70% akoholiu arba mirkyt 1% hipochlorido tirpale per 20 min, praplaut ir išdžiovinti. Chalatai ir apklojimo priemonės- jei tinkamas pakartotiniam naudojimui- skalbti 70-80 temp vandenyje arba mirkyti su 0.5% balinimo milteliais per 30 min. pakartotinai išskalbti vandenyje su detergentu. Prijuostė- jei tinkamas pakartotiniam naudojimui- išvalyt naudojat detergentą ir vandenį, nusausint ir dezinfekuot 70% akoholiu. Kepuraitės, batų apdangalai- jei tinkamas pakartotiniam naudojimui- skalbti 70-80 temp vandenyje arba mirkyt su 0.5% balinimo milteliais per 30 min. pakartotinai išskalbti vandenyje su detergentu. Stateskopai, kraujospudžio matavimo aparatai- valyti naudojat detergentą ir vandenį, nusausint. Ambų krepšiai ir kaukės- išvalyt su detergentu, nusausint ir išsiust sterilizavimui. Vienkartinės medicinos priemonės, jų naudojimo pranašumai ir trūkumai Šiuo metu yra naudojama ne tik vienkartinė medžiaga ar tvarsčiai, bet ir vienkartinės kaukės, pirštinės, lašalinės sistemos, švirkštai, operacinio ploto padengimo medžiagos, kateteriai, drenai, zondai, siuvimo aparatai, insrumentai, siūlai, adatos ir kiti medicininiai prietaisai. Tai yra patogiau naudoti vienkartinius daiktus nei juos po to sterilizuoti ir vėl naudoti. Nereikia bijoti, kad jie bus nesterilūs, kad bus kokia klaida. Vienkartinės priemonės naudojamos dėl patogumo ir tai nei kiek brangiau už nevienkartiniu. DRENAI Pranašumai: • Infekcijos, toksinų, audinių irimo produktų pašalinimas • Skysčių pašalinimas – inf. židinių susidarymo prevencija • Drenavimas apsaugo nuo galimų skysčių sankaupų • Drenavimas padeda anksti pastebėti kraujavimą, jungčių siūlių nesandarumą • kelias pasišalinti naujoms skyščių sankaupoms po sanavimo. Trūkumai: • Padidina infekcijos riziką • Gali pažeisti šalia gulintį organą (mechanišk arba siurbiant) • Gali išprovokuoti anastomozių nesandarumą • Dauguma pilvo ertmės drenų neefektyvūs po24h Galimos komplikacijos: • Skausmas • Hematomos • Sąaugos • Audinių ir organų pragulos • Išvaržos • Antrinė infekcija • Užsikimšimas, užsilenkimas • Pasislinkimas, įkritimas, iškritimas _______________________________________________________________________________________________ ZONDAI Pranašumai: • Skiriama intragastriniam maitinimui. • Esant būtinybei galima skubiai ištuštinti skrandį (prieš narkozę, žarnų obstrukcija, disfagija, ūminis pankreatitas) Trūkumai: • Gali padidinti pulmonalinių komplikacijų riziką • Laikant ilgiau 5-7 dienų pažeidžiama barjerinė skrandžio funkcija, galimi elektrolitų balanso sutrikimai. Galimos komplikacijos: • Skausmas, diskomfortas • Elektrolitų netekimas • Oesophagitis • Trachėjos ar duodenalinė intubacija • Burnos ryklės srities audinių nekrozė • Skrandžio perforacija • Kvėpavimo takų infekcijos rizikos padidinimas _______________________________________________________________________________________________ ŠLAPIMO KATETERIAI Pranašumai: • Pašalinti šlapimo retenziją arba jos išvengti (ilga operacija) • Monitorizuoti šlapimo išsiskyrimą (RITS, ilga operacija) Trūkumai/galimos komplikacijos: • Paraphimosis • Užsikimšimas • Bėgimas šalia • Infekcija • Balionėlio plyšimas ar subliuškimas • Uretros striktūros _______________________________________________________________________________________________ IV KATETERIAI Pranašumai: • Nereikia badyti odos suleidimui vaistų, skysčių, kraujo paėmimui. • Galima sulašinti tirštus skysčius. Trūkumai: • Kateterio galas ar sujungimas su infuzine sistema ilgas, būtina tvarstyti. • Žymiai lengviau infekuojasi, reikalinga kasdieninė priežiūra. Sterilizavimo proceso ir sterilumo kontrolės metodai Nėra idealaus sterilizavimo proceso, tačiau: 3. Skystiems gaminiams, jei įmanoma, panaudokite kažkurį sterilizavimo garais metodą. Mažos apimties injekciniams įrankiams gali būti taikomas radiacinis sterilizavimas. Venkite aseptinio (sterilinio) filtravimo. 4. Neskystiems gaminimas garas, sausas karštis ir radiacinė sterilizacija labiau pageidautina nei EO. Sterilizavimas tai fizinės ir cheminės procedūros kuriomis sunaikinama mikrobinė terpė (sunaikinami visi mikrobai), įskaitant ir aukšto atsparumo bakterines endosporas. Pagrindinės sterilizavimo priemonės naudojamos ligoninėse tai drėgnas karštis gaunamas garų autoklavu, etileno oksido dujos ir sausas karštis. Tačiau, yra taip pat įvairių cheminių baktericidų (sterilantų), kurie naudojami norint apdirbti pakartotinio panaudojimo karčiui jautrias (neatsparias) medicinines priemones. Šie cheminiai baktericidai yra efektyvūs jei naudojami tinkamai, tai yra, pagal gamintojo nurodymus. Šie chemikalai retai naudojami sterilizavimui, tačiau labai efektyvūs atliekant medicininių įrankių naudojamų su gleivinėm membranom (pvz., optinio pluošto lankstus endoskopas) dezinfekavimą aukštu lygiu. Sterilizavimą galima atlikti: • autoklavu • karšto oro krosnelėmis • etileno oksidu • žemos temperatūros garais ir panaudojant formaldehidą • sporicidinius chemikalus • švitinimą • filtravimą • tindalizaciją • liofilizaciją • dujų plazmą • ultragarsą Sterilizavimo metodai Fiziniai sterilizavimo metodai: Daugelis metodų gali būti naudojami mikrobų augimo kontrolei. Karštis tai plačiausiai naudojamas fizinis sterilizavimo metodas. Karštis pakeičia enzimus. Karčio procedūrų būdai: • autoklavas – garas veikiamas slėgiu (121C kai slėgis 2,02 atmosferos, 15 min.) • verdantis vanduo – laisvai sklindantys garai (30 min norint nužudyti augalines ląsteles, keletas valandų norint panaikinti sporas.) • tindalizacija – naudojamas sterilizuojant termolabile priemonėms. • Pasterizacija – ne sterilizuoja – panaikina kai kuriuos patoginus, bet ne visus. + nepanaikinamos sporos + bakterinės (augalines ląstelės), kurios perlaiko šilumos thermoduric. Yra trys būdai sterilizavimo efektyvumui nustatyti matuojant įvairius procesų aspektus. • mechaniniai indikatoriai Mechaninė technika kasdieną įvertina laiko ciklą, temperatūrą ir manometrą (skirtas slėgiui matuoti). Šie indikatoriai, kurie yra sterilizavimo įrangos dalis (autoklavų arba sauso karščio krosnelių), matuoja bei leidžia sterilizavimo operatoriui stebėti laiką, temperatūrą, ir/arba slėgį sterilizavimo ciklo metu. Cheminiai indikatoriai. Šiems priklauso: • juosta su linijomis kuri keičia spalvą kai pasiekiama reikiama temperatūra. • granulės stikliniame vamzdelyje kurios ištirpsta kai pasiekta reikiama temperatūra ir laikas. • Indikaciniai dryžiai kurie parodo norimos temperatūros kombinacijas ir prabėgusį laiką ( ir autoklavuose). • Indikaciniai dryžiai kurie parodo jog chemikalai dar veiklūs. Cheminių indikatorių panaudojimas vidinei pakuočių, padėklų, talpyklų ir peel stebėjimui, plati cheminių indikatorių grupė iškart įvertina ar sterilizavimo sąlygos pasiekė nurodytą ant pakuotės lygmenį. Cheminio indikatoriaus, patalpinto ant pakuotės išorės, spalvos pasikeitimas nurodo, kad pakuotė buvo sterilizuota. Panašiai, cheminiai indikatoriai gali būti naudojami pakuotės viduje garų prasiskverbimo efektyvumui įvertinti pagal fizines savybes. Bowie/Dick ar panašus testas garų prasiskverbimui įvertinti aukšto vakuumo autoklavuose yra patartinas (papildomi sporų testai nereikalingi). Dažniausiai, cheminiai sterilizavimo garais indikatoriai yra spausdinami rašaliniu būdu ant pakuotės medžiagos ar popieriaus juostelių, ant kurių atspausdinti cheminiai indikatoriai. Vartotojai turi parinkti cheminius indikatorius pagal numatytą spalvos pasikeitimą. Tik keletas cheminių indikatorių sukurti ir nustatyti taip, kad rodytų pilną spalvos pasikeitimą kai pasiekiamos tinkamos minimalios sterilizavimo sąlygos. • cheminiai indikatoriai tai dažniausiai prilipdytos juosteles ar atspausdinti ant pakuotės medžiagos, išorėje. Priklijuota indikacinė juostelė, išskyrus savo pirminės funkcijos, dažnai naudojama suvyniotos pakuotės užsandarinimui. • Cheminiai indikatoriai ant popieriaus ar kartono juostelių skirti įdėti į pakuotės vidų kur sterilizavimo iššūkis didesnis (kur sterilizacija vyksta sunkiau). Asmuo atplėšiantis pakuote arba vartotojas gali patikrinti ar indikatorius pakeitė spalvą. Šio tipo indikatoriai gali būti naudojami ir įrankių sterilizavimo metu. • Mažiau paplitęs cheminių indikatorių tipas tai stiklo buteliukas pripildytas indikacinio skysčio. Veikiamas tik karščiu (tai ne karštis +drėgmė), šis cheminių indikatoriai tipas neįkainojamas sauso sterilizavimo metu arba garų sterilizavimo metu kai sterilizuojami vandeningi preparatai laboratorijose kai skysčio sterilizavimo metu atsiranda drėgmė. Biologiniai indikatoriai Šiuose indikatoriuose naudojamos karščiui atsparios bakterinės endosporos, kurios parodo ar sterilizavimas pasiektas ar ne. Jei bakterinės endosporos po sterilizavimo panaikintos, galima manyti kad panaikinti ir visi kiti mikroorganizmai. Šio metodo privalumas – galima tiesiogiai nustatyti ar sterilizavimo procesas efektyvus (ar pasisekė). Trūkumas – vertinimas matomas ne taip greit kaip panaudojant mechaninius ar cheminius indikatorius. Prieš nustatant sterilizavimo efektyvumą reikia patikrinti bakterines kultūras. Biologinis stebėjimas tai gyvų mikroorganizmų panaudojimas norint patikrinti sterilizavimo procesą. Mikroorganizmais paremti biologiniai indikatoriai tai sistema su dideliu gyvų, sunkiai sunaikinamų, pasirinktos baterinės rūšies sporų, kurios talpinamos mažame popieriniame vokelyje arba buteliuke. Baccilus stearothermophilus, atspari spora, tai pasirinktas organizmas stebint garų sterilizaciją. Biologinius indikatorius reikia talpinti proceso kontrolės prietaise arba testavimo pakuotėje pagal kuria testuojamas sterilizuojamas „krovinys.“ Dauguma prietaisų ir įrankių yra sausi ir supakuojami po sterilizacijos. Jie turi būti laikomi švarioje, sausoje aplinkoje ir apsaugoti nuo sugadinimo. Tinkamas sterilių prietaisų ir įrankių laikymas yra pagrindinis sterilumo užtikrinimo komponentas. Būdai: fizikiniai ( drėgnas karštis, sausas karštis, filtravimas, UV spinduliuotė, jonizuojanti radiacija) sterilizavimas sočiais garais ir slėgiu – metalas, stiklas, guma, tekstiilė. Sausas karštas oras – metalas, stiklas, silikoninė guma. UV spinduliais – tik uždarų patalpų, oro, daiktų atvirų paviršių, grindų, lubų dezinfekcijai. Filtravimas – efektyvi m/o šalinimo iš kaitinimui jautrių skystų maitinamųjų terpių, serumo, tirpalų ir skystų vaistų formų priemonė. Cheminiai.( tirpalai ir dujos) cheminiais tirpalais – polimerai, guminiai, stikliniai ir korozijai atsparūs medicininiai gaminiai, kurių negalima sterilizuoti kitais metodais. Naudojami: formaldehias, glutaralaldehidas, vandenili peroksidas. Sterilizacija dujomis – karščiui atsparūs daiktai – chirurginiai siūlai, švirkštai, kateteriai, sintetiniai kraujagyslių protezai, petrio lėkštelės. Sterilumo kontrolė – sterilumo nustatymas reglamentuojamas farmakopėjiniais straipsniais, kuriuose nurodoma, kiek reikia paimti mėginių iš kiekvieno – autoklavo, sterilizavimo kameros, nuo rankų – pakrovimo, nuplovimo, kaip ir į kokias terpes pasėti paimtus mėginius, kokiomis sąlygomis kultivuoti maitinamąsias terpes ir kaip vertinti tyrimo duomenis. Po sterilizavimo, šiuo atvėju – rankų dezinfekavimo – jų nuoplovos ar nuogramdos sėjamos į tioglikolio terpę ir saburo buljoną. Ir taip yra žiūrima ar bakterijų, įvairių m/o išauga ar ne. • karšto oro krosnys; • aukštos temperatūros, sotūs vandens garai; • etileno oksido dujos; • žemos temperatūros garai ir formaldehidas; • vandenilio peroksido dujų plazma - 58 proc. (vandenilio peroksido dujos veikiamos elektros arba elektromagnetiniu lauku); • sporocidiniai chemikalai; • radiacija; • filtracija. Karštis • paprasta, prieinama, pigu • TDP (thermal death point) – žemiausia temperatūra žudanti mikrobus per 10 min • TDT (thermal death time) – trumpiausias laikas mikrobų suspensijai žudyti esant specifinei temp. • DRT (decimal reduction time) – 90% Sausas karštis • oksiduoja baltymus; • reikalinga aukštesnė temperatūra už drėgną; • Liepsna - laboratorinė kilpelė, vamzdeliai, buteliai • Incineracija - užterštiems, infekuotiems daiktams, kultūroms • Karštas oras - karšto oro krosnelės, 160-180 ° C : 2 val. - 30 min; stiklui, metalui, karščiui atspariems daiktams Drėgnas karštis • virinimas, autoklavavimas • koaguliuoja baltymą • vanduo = karščio nešėjas • virimas: 100 ° C -10 min, vegetacinės formos išskyrus endosporas (reikia naudoti frakcinę sterilizaciją arba tindalizaciją) • Virinimas naudojant detergentus: nužudo vegetacines formas ir sporas (naudojamas natrio karbonatas 6% 30 min) Autoklavas • populiariausias (efektyvus, pigus) • garai ir slėgis • 121 °C - 2atm - 15 min • veiksmingesnis už sausą karštį (tokioje pat temperatūroje apie 2500 kartų); • netinka krakmolui, karščiui jautrioms, tirpioms medžiagoms, mikrobiologinėms terpėms Autoklavo efektyvumo kontrolė • įrangos kontrolė - cheminiai indikatoriai • poveikio kontrolė - sterilizuojamų gaminių paketų poveikio sterilizuojančiu veiksniu tikrinimas -išoriniai cheminiai indikatoriai • krovinio kontrolė - krovinio sterilizacijos sąlygų patikrinimas - biologiniai ar cheminiai indikatoriai • paketo kontrolė - paketo sterilizacijos sąlygų patikrinimas - cheminiai indikatoriai • duomenų registravimas ir saugojimas Radiacija • trumpesnis bangos ilgis – stipresnis poveikis • šalta sterilizacija 1. Ultravioletinė (nejonizuojanti) radiacija • 100-400 nm (veiksminga esant 240-280 nm) • inhibuoja proteino sintezę, nėra augimo • darbinių paviršių, oro sterilizacijai • neprasiskverbia pro stiklą, kenkia akims, odai 2. Jonizuojanti radiacija (rentgeno sp., gama spinduliai) • electronai penetruoja į ląstelę, suardo baltymą ir DNR: rentgeno spinduliai, gama spinduliai • trumpesnis bangos ilgis už UV • plastikui, drėgmei jautriems daiktams • Suardo arba pažeidžia DNR. • Bangos ilgis, intensyvumas ir trukmė Filtracija • Skysčių ir dujų • Membraniniai filtrai pagaminti iš celiuliozės acetato polikarbonato ◦ 0.22, 0.45 um; ◦ skirti karščiui jautriems skysčiams: serumams, antibiotikams, vitaminams, plazmai; ◦ naudojami su vakuminiais siurbliais. • Skaiduliniai filtrai pagaminti iš medvilnės, asbesto ◦ dalelės sulaikomos filtre ◦ HEPA (High efficiency particulate air) filtrai = 99.97% ◦ filtruojančioms kaukėms, medvilnės kamščiams, laminarinės srovės, ventiliacijos filtrams Sterilizacijos įvertinimas • Registruojantys prietaisai ◦ autoklavas: spaudimas, temperatūra, laikas • Atsitiktinių pavyzdžių pasėliai ◦ kontaminacijos įvertinimas • Cheminiai indikatoriai ◦ aseptinės juostelės • Biologiniai indikatoriai ◦ Bacillus stearothermophilus ◦ Clostridium sporogenes ◦ Kultūros sultinio drumstumas ◦ Sterilių medžiagų transportavimas, saugojimas, sterilumo terminai. Laikymas: • Visi apsaugoti daiktai turi būti laikomi švariose, ne ant grindų padėtose lentynose, gerai ventiliuojamose ir apsaugotose patalpose, kad nebūtų sugadinti. • Sandėlio dalis, kurioje laikomi švarūs daiktai turi būti gerai apibrėžta ir apsaugota nuo garavimo, aptaškymo ar aerozolių kurie susidaro šių procesų metu: valymo, rankų plovimo, įrankių valymo, ultragarsinio valymo ar pakartotinio panaudojimo. Laikymo vieta turi būti pakankama ir naudojama tiktai supakuotiems, išvalytiems, dezinfekuotiems ir sterilizuotiems įrankiams ir prietaisams. • Įrankiai kurie sterilizuojami, nors sterilizavimas jiems nebūtinas, turi būti laikomi uždarytuose konteineriuose (dėžutėse ar pan.) • Daiktai turi būti laikomi vietose kurios apsaugotos nuo dulkių, sausoje aplinkoje. Apdorojimas turi būti sumažinamas, kad pratęsti sandėliavimo laiką (nuo 72 valandų iki 30 dienų), nes saugaus sandėliavimo laikas yra priklausomas (dažnas apdorojimas žalingas pakuotės integralumui). Procedūras reikia vykdyti taip, kad būtų užtikrinta rotacija, pvz. naudoti nuo kairės puses, padėti į sandelį nuo dešinės pusės arba išduoti iš sandelio nuo priekio o naujus nešti į galą. • Specifinės sandėliavimo instrukcijos priklauso ar vykdomas sterilizavimas ar aukšto lygio dezinfekcija (HLD), pasirinkto metodo, ar įrankiai suvyniojami ar ne. Idealiausios laikymo/sandėliavimo sąlygos tai patalpos su oro kondicionavimu bei minimaliu oro sūkuriavimu sukeliamu ventiliatoriais. Patalpa skirta tik sterilių įrankių laikymui. • Apsaugota nuo dulkių, vamzdžių ir parazitų. • Temperatūra nuo 18 iki 22ºC su santykine drėgme nuo 35proc. Iki 60 procentų. • Apsaugota nuo tiesioginių saulės spindulių. • Lentynos pakeltos 25 cm nuo grindų paviršiaus ir 44 cm nuo lubų. • Sterilūs įrankiai turi būti laikomi originalioje pakuotėje ar perdėti į dėžes, kurios uždaromos ir valomos užterštumui ar sugadinimui sumažinti. • Pakartotinio panaudojimo kartonines dėžutės negali būti naudojamos įrankių laikymui, nes jos yra akytos todėl negalima jų tinkamai išvalyti ir apsaugoti nuo mikroorganizmų. • Turi būti sukurta inventorizacijos sistema pagal sterilizavimo data. • Transportavimo prietaisai ar įranga turi turėti atskirą vietą steriliems įrankiams. • Laikymo vietų prieinamumas turi būti apibrėžtas: žmonių judėjimas turi būti kontroliuojamas kad sumažinti oro užteršimą. • Sąlygos, kurioms esant įrankis laikomas nesteriliu: • Netaisyklingai supakuotas. • Sunaikintas, atplėšta pakuotė arba atidaryta. • Po sterilizavimo proceso vis dar yra drėgnas, arba turi sąlyti su drėgnu paviršiumi. • Padėtas arba numestas ant purvino paviršiaus. • Nenurodyta ar buvo sterilizuotas. Neįpakuotų įvairių įrankių sandėliavimas • Nepriklausomai nuo pasirinkto sterilizavimo ar HLD, nesandėliuokite įrankių ar kitų prietaisų (kaip skalpelių ašmuo ir adatos siuvimui) tirpale. Juos visada laikykite sausus. Mikroorganizmai gali lyginti ar daugintis tiek antiseptinėje ar dezinfekuotame tirpale, kurios užteršia. • Išpakuoti sterilūs ar HLD įrankiai turi būti panaudoti iškart arba laikomi uždengtoje, sterilioje HLD dėžutėje ne ilgiau nei savaitė laiko nuo išpakavimo. Sterilų užpakuotų įrankių sandėliavimas. • Laikas per kurį užpakuotas, sterilus įrankis laikomas steriliu priklauso ar užteršimas įvyksta ar ne ir nepriklauso nuo sandėliavimo laiko. • Optimaliausiomis sandėliavimo sąlygomis ir minimaliai apdorojant (pernešiant), tinkamai įvyniojant įrankius, jie laikomi steriliais kol nesugadinami ir sausi. • Sterilių pakuočių sandėliavimo ir apdorojimo laikas turi būti mažinamas iki minimumo, nes užterštumas didėja didėjant apdorojimui. Jei kyla įtarimas dėl pakuotės stabilumo, turėkite omenyje kad pakuote užteršta ir dar kartą sterilizuokite įrankius. Sterilaus inventoriaus sandėliavimas • Norint užtikrinti optimalų sandėliavimą, sterilias pakuotes laikykite uždarytuose kabinetuose, vietose kur nėra didelio žmonių eisimo, kur temperatūra vidutinė ir yra sausa arba drėgnumas yra labai žemas. • Iškart po sterilizavimo, įrankiai turi būti minimaliai apdorojimai, nunešti į patalpą atvesti. Idealiausiai tiktų vienas kabinetas įrankių priėmimui ir valymui, kitas sterilizavimui, HLD ir sandėliavimui. Sandėliavimo vieta skirta švariems veiksmas todėl turi būti atskirta nuo „purvinos“ erdvės. Tinkamos sandėliavimo procedūros: • Sandėliuojamų daiktų rotacija – pirmiausiai imami įrankiai kurie sandėly išbūna ilgiausiai. • Sterili įranga patikrinama prieš atiduodant ją į klinikų erdvę, įsitikinant kad pakuotės nepažeistos ar nepasibaigęs galiojimo laikas. • Periodinis sterilaus sandelio patikrinimas, kad pašalinti sugadintus daiktus ar su pasibaigusiu galiojimo laiku. • Nešiant/apdorojant įrankius reikia palaikyti gerą asmens higieną, gerai nusiplauti rankas. • Sterilūs įrankiai negali liestis su vandeniu, nešvariu paviršiumi ar kitais užteršimo šaltiniais. • Lentynos kuriose laikomi įrankiai turi būti prižiūrimos bei periodiškai valomos. • Bent koks sterilus įrankis, nukritęs ant grindų turi būti apžiūrėtas, jei nepažeistas – gražinamas į lentyną. Jei bent kiek sugadintas – turi būti perpakuotas ir pakartotinai sterilizuojamas arba išmetamas. • Sterilių įrankių patalpose draudžiama įsinešti maisto ar gėrimų. • Temperatūra turi būti nuo 18 iki 22ºC, santykinė drėgmė nuo 40 iki 70 procentų visą laiką. • Sterilių įrankių sandėlis turi būti gerai vėdinamas, mažiausiai 10 oro pasikeitimų per valandą bet su teigiamu oro slėgiu. • Sterilūs įrankiai transportuojami švariose dėžėse ar ant švarių transportavimo prietaisų. • Jei sterilų įrankį reikia nešti rankoje – jis turi būti įdėtas į maišelį. Sterilūs įrankiai negali būti nešami po pažastimis ar glėbyje. Sterilių medžiagų paruošimas tarnsportavimui ir transportavimas Norint ilgai ir sandariai laikyti sterilizuotas medžiagas, reikia jas sterilizuoti įpakavimuose. Tiktai šiuo būdu sterilizuojamos medžiagos gali būti laikomos apsaugotame ir sausame laikiklyje (pvz.: kabinete, stalčiuje) ilgą periodą. Instrumentų pakavimo medžiagos ir talpos turi atitikti instrumentų ir sterilizatorių gamintojų rekomendacijų reikalavimus, turi tikti pasirinktam sterilizavimo būdui bei ciklui. Pakavimo medžiagos: • Juostos- į juostas tinka pakuoti ypač ilgus produktus. Ši pakuotė yra labai ekonomiška bei patogi ir išlieka sterili iki 6 mėn. • Maišeliai- tai patogi ir greita priemonė instumentų pakavimui. Maišelius patogu naudoti nedideliom klinikom, stomatologijos kabinetam, kur nedidelis darbo krūvis, kur sterilūs instrumentai sunaudojami per dieną. Tokios pakuotės iš saviklijų maišelių išlieka sterilios iki 24 val. • Krepinis popierius- patogu naudoti didelėms klinikoms ar ligoninėms, kur didelis darbo našumas, daug instrumentų. Instrumentai po sterilizacijos nėra laikomi, o iš karto sunaudojami. Krepinis popierius yra pakankamai stiprus ir lankstus, reguliuoja skysčius su optimalia apsauga. Labai tinkamas reguliariam naudojimui. Krepas gali būti naudojamas išoriniams įpakavimams, t.y. transportavimo pakavimas. Visi krepai pasižymi puikiu garų įsiskverbimu ir skysčiu reguliavimu. .Jie yra tinkami EO gamai, garų sterilizacijai. • Standartinės kasetės - jei medicinos praktikoje, skirtingų procedūrų metu visada naudojami vis to pačio tipo ir paskirties instrumentai, tikslinga būtų juos komplektuoti. Tam tikslui yra sukurtos kasetės. Su įrankiais kasetė talpinama į autoklavą ir sterilizuojama kasetėse. Komplektas po visiško paruošimo, sterilizacijos kasetėse yra prieinamas gydymui. Tai padeda išvengti nereikalingo laiko švaistymo ir laukimo, apsaugo nuo instrumentų išmėtymo. MELAG standartinės padėklo kasetės yra perforuotos dugne bei dangtyje. Galimi naudoti su filtro audeklu ir be jo. • Konteineriai- patogu sterilizuoti instrumentus, kurie po sterilizacijos bus saugojami ir laikomi kažkokioj tai atskiroj patalpoj. Patogu, kai darbo grafikas ganėtinai laisvas. • Paprastai saugomi ir laikomi sterilizuoti isntrumentai, jų rinkiniai sterilizavimo metu sudedami į standartines kasetes ar konteinerius, vyniojama į du sluoksnius krepinio popieriaus, taip kad atplešus viršutinį po juo esantis krepas liktų nepaliestas nesteriliomis rankomis. Tokie rinkiniai sterilizuojami ir gali būti transportuojami bei laikomi iki tam tikro termino. Įrengtus darbo vietoje, taip pat suremontuotus sterilizatorius būtina tikrinti ir įvertinti sterilizacijos proceso efektyvumą. Nuolatinė sterilizacijos kontrolė atliekama kasdien tikrinant kiekvieną sterilizatoriaus darbo ciklą. Visuose sterilizatoriuose tikrinami sterilizacijos proceso parametrai, nuo kurių priklauso sterilizuojamų gaminių sterilumas. Kiekvienas sterilizuojamas paketas pažymimas krovinio serijos numeriu (skaičiais, kuriais koduojamas sterilizatoriaus eilės numeris, sterilizacijos ciklo numeris, sterilizacijos data, paketo turinys ir kt.). Labai svarbu tinkamai pasirinkti indikatorius. Indikatorių pasirinkimas priklauso nuo sterilizatoriaus tipo, sterilizuojamų instrumentų bei sterilizacijos būdo: Fizikiniais metodais- jais galima įvertinti sterilizatoriaus darbo ciklo trukmę, temperatūrą, slėgį, džiovinimo trukmę ir kitus dydžius, bei nustatyti sterilizatoriaus darbo trūkumus; Cheminiais metodais galima įvertinti sterilizavimo sąlygas ir nustatyti gaminių įpakavimo, krovinio išdėstymo bei kameros pakrovimo klaidas; Biologiniais metodais įvertinama, ar visos nustatytos sterilizavimo sąlygos pasiektos ir sterilizavimas efektyvus Medicininės atliekos, jų rūšiavimas, keliamas pavojus, laikymas ir tvarkymas Atliekos skirstomos į dvi grupes: • Bendros atliekos: nekenksmingos atliekos, kurios nesukelia jokio susižeidimo ar infekcijos rizikos, įskaitant neužterštą popierių, dėžutes, pakavimo medžiagas, butelius, plastmasines dėžutes ar atliekas susijusias su maistu. • Biomedicininės atliekos: medžiagos „gaunamos“ diagnozės, gydymo ar pacientų imunizacijos metu, įskaitant: kraują, kraujo produktus ir kitus kūno skysčius (pvz. Bintus, chirurginius tamponus), organines atliekas, pvz. Žmogaus audinių, kūno dalis, placentas, vaisius, hipodermines ir siuvimo adatas, skalpelių ašmenis, kraujo imtuvėlius, pipetes ir kitus stiklinius daiktus kurie turėjo sąlytį su potencialiai infekcine medžiaga (pvz. Užvalkalai) Reikia apsaugoti visuomenę nuo galimo susidūrimo su medicininėmis atliekomis: • Laikinų atliekų laikymo vietos turi būti įrengtos ten, kur yra mažiausiai prieinamos personalui, klientams ir lankytojams. Jei jos nedeginamos, jos turi būti atskirtos pvz. tvorele, kad nepatektų vaikai arba gyvūnai. • Skystos medicininės atliekos ir kenksmingos cheminės atliekos arba išpilamos į kanalizaciją arba užkasamos. • Medicininių atliekų konteineriai turi būti valomi dezinfekuojančiu tirpalu ir perplaunamas kasdien vandeniu arba dažniau, jei matomas užteršimas. • Personalas, valydamas konteinerius privalo visada dėvėti pirštines. • Konteinerių ženklinimas spalvomis.Atliekos iš sveikatos centrų turi būti koduojamos spalvomis pagal universalią kodavimo sistemą (kad užtikrinti tinkamą jų pašalinimą). Atliekų tvarkymas: Ligoninių atliekos tai potencialios patogenezinių mikroorganizmų sankaupos, todėl būtinas tinkamas, saugus ir patikimas tvarkymas. Pagrindinis infekcijų židinys – aštrūs daiktai suteršti krauju. Ligoninės atliekų tvarkymo eiga: • gavimas • surūšiavimas/ atskyrimas • surinkimas • transportavimas • laikymas • apdorojimas • perdavimas Atliekų tvarkymo būdai: • sudeginimas - taikomas visoms atliekų rūšims • Autoklavas- pražudo visus infekcijų sukėlėjus esančius atliekose • Cheminis apdorojimas- tinkamas skystoms atliekoms, bet ir infekuotoms atliekoms • Garų sterilizavimas. • Elektroterminė radiacija – radiacinė sterilizacija – naudojama infekuotoms atliekoms sterilizuoti. • Mikrobangų Rūšiavimas: Aštrūs daiktai:autoklavas, supjaustymas arba užkasimas arba paveikimas mikrobangomis, suplėšymas ir užkasimas arba paveikimas plazmos pirolize, pradūrimui atspariuose konteineriuose, kuriuose laikomi išmesti aštrūs daiktai. Atliekos kurias būtina deginti: • anatominės dalys • citotoksiniai vaistai (likučiai arba su pasibaigusiu galiojimo laiku) • toksinės laboratorijos chemikalai kiti nei gyvsidabris Atliekos kurios gali būti deginamos: - paciento užteršta neplastmasė ir nechloruotas plastikas. Atliekos kurių negalima deginti: • chloruotas plastikas • lakiosios toksinės atliekos kaip gyvsidabris • plastikas, plastikas užterštas krauju, kraujo skysčiais, infekuotos laboratorinės atliekos. Radioaktyvios atliekos (pagal valstybės įstatymus) Farmacinės atliekos - gražinamos vaistininkams. Infekuotų ir sveikatai rizikingų atliekų tvarkymas: Šios atliekos turi būti laikomos vėsioje ir aplinkiniams nepasiekiamoje vietoje, tol kol bus perduotos licencijuotam atliekų surinkėjui/transportavimui. Kietos medicininės atliekos turi būti deginamos arba užkasamos duobėje. Medicininių atliekų tvarkymą reglamentuoja tei sės aktai. Medicininės atliekos turi būti: 1. Skaičiuojamos. Sveikatos priežiūros įstaigos turi tvarkyti pirminę atliekų apskaitą. Susidarę ar sutvarkyti medicininių atliekų kiekiai pirminės atliekų apskaitos žurnale registruojami ne rečiau kaip kartą per savaitę. Jei pavojingos atliekos susidaro rečiau kaip kartą per savaitę - iš karto po jų susidarymo ar tvarkymo. 2. Rūšiuojamos. Medicininės atliekos rūšiuojamos susidarymo vietoje iš karto surenkant jas į specialias tam pritaikytas talpyklas. Rūšiuoti jau surinktas medicinines atliekas griežtai draudžiama. Rūšiuojant medicininės atliekos suskirstomos atsižvelgiant į tolesnį jų tvarkymo būdą. Naikintini vaistai rūšiuojami pagal Farmacinių atliekų tvarkymo taisyklių reikalavimus. Surūšiuotos medicininės atliekos jų susidarymo vietoje gali būti saugomos, kol pakuotė ar konteineris pripildomos 2/3 tūrio, ir turi būti išvežamos (saugiai išnešamos) į saugyklą ar tinkamą saugojimo vietą. Atliekų rūšys: a) Infekuotos atliekos: atliekos iš užkrečiamųjų ligų sveikatos priežiūros įstaigų ir kitų sveikatos priežiūros įstaigų užkrečiamųjų ligų padalinių, odos ir veneros ligų skyrių, narkomanijos įstaigų AIDS centrų, ligonių izoliavimo palatų; mikrobiologijos, virusologijos, parazitologijos, ypatingai pavojingų ligų, veterinarijos laboratorijų; mikroorganizmų kultūros, kraujas, organizmo sekretai ir ekskretai (pūliai, šlapimas, išmatos); vivariumų atliekos, kraujo atsargų likučiai. Infekuotos atliekos – atliekos, turinčios gyvybingų mikroorganizmų arba jų toksinų, kurie, kaip žinoma arba pagrįstai manoma, sukelia žmonių arba kitų gyvų organizmų ligas. b) Kūno dalys ir organai: vaisiaus dalys, negyvagimiai, patologinės anatomijos skyrių atliekos (autopsijos, organų gabalėliai, išskyros, kraujas ir kūno skysčiai); c) Aštrūs daiktai: švirkštai su pritvirtintomis adatomis, adatos, skalpeliai, lancetai, skutimosi peiliukai, chirurginės adatos, grąžtai, siurbliai, Petri lėkštelės, mėgintuvėliai, ampulės, pipetės, stiklo duženos, vamzdeliai ir kt.; d) Naudoti vienkartiniai gaminiai: naudoti plastikiniai švirkštai, sistemos, kateteriai, vamzdeliai, drenai, vakuuminės kraujo paėmimo sistemos, padėklai, pirštinės, prijuostės, talpyklos, popierinės slaugos atliekos.; e) Netinkami naudoti vaistai: . 3. Pakuojamos. Susidarymo vietoje surūšiuotos medicininės atliekos turi būti supakuotos taip, kad nekeltų pavojaus visuomenės sveikatai ir aplinkai. 4. Ženklinamos. Medicininės atliekos, supakuotos pagal reikalavimus, ženklinamos pavojingų atliekų ženklinimo etikete. 5. Saugomos. Infekuotoms atliekoms laikinai saugoti kiekviename sveikatos priežiūros įstaigos padalinyje turi būti numatyta patalpa arba tinkama saugojimo vieta (toliau - saugykla). Medicininės atliekos gali būti saugomos saugykloje ne ilgiau kaip iki darbo dienos pabaigos. 6. Tvarkomos. Jeigu atliekų nenumatoma deginti, autoklavuoti ar apdoroti mikrobangomis, jos turi būti dezinfekuojamos cheminės dezinfekcijos preparatais susidarymo vietose. Nukenksmintos medicininės atliekos gali būti šalinamos kaip komunalinės atliekos. Taip šalinti galima tik atliekas kurios kitaip nerūšiuojamos, neperdirbamos ir pan. Naudoti vienkartiniai gaminiai turi būti sudedami į du plastikinius maišus arba į kartonines dėžes, išklotas plastiku, ir ant pakuotės užklijuota etiketė. Visi naudoti vienkartiniai gaminiai laikomi infekuoti, išskyrus tuos, kurių galiojimo laikas yra pasibaigęs ir jie nebuvo panaudoti. Gydymo įstaigų dokumentai smulkinami ir naikinami kaip popieriaus gaminiai. Apdorojomo būdai: a) Deginimas; b) Apdorojimas mikrobangomis; c) Autoklavavimas; d) Nukenksminimas cheminėmis medžiagomis; e) Laidojimas (kūno dalys ir organai): ◦ Kapinėse, ◦ Įstaigos teritorijoje. Netinkamai tvarkomos medicininės atliekos pavojingos tiek personalui, tiek pacientams ir visuomenei. Aštrios atliekos gali būti mikrotraumų priežastis, taip pat gali būti infekuotos ir sukelti infekciją. Neteisingai išmestomis cheminėmis medžiagomis galima apsinuodyti, jos gali būti lakios, teršia aplinką. Visomis nenukenksmintomis ir netinkamai išmestomis aplinkomis gali plisti infekcija, taip ji gali būti pernešama iš vienos vietos į kitą. Išmestais vaistais gali apsinuodyti vaikai. Chirurginė aseptika: apibrėžtis, „sterilios“ir „septinės“technikos sąvokos. Aseptika – darbo stilius, leidžiantis apsaugoti žaizdą nuo infekcijos, kuri sunaikinama arba pašalinama nuo daiktų, kontaktuojančių su žaizda. • Aseptinė technika – infekcijos kontrolė aplinkoje (m/o pašalinimas arba sunaikinimas nuo rankų ar objektų, apsaugoti nuo kontakto, kontroliuoti infekciją aplinkoje – rankų plovimas, op. plotas, apsirengimas, ligonio paruošimas, barjerai, saugi technika, saugios aplinkos palaikymas). • Sterili technika – apsaugojimas nuo infekcijos patekimo į ligonio audinius (Baziniai principai. Sterili brigada, sterilus plotas, sterilūs instrumentai, aseptika operacijos metu). Aseptinė technika: • Infekcijos pašalinimas nuo rankų ar objektų. • Sterilių instrumentų ir kitų priemonių panaudojimas. • Sumažinimas užkrėtimo rizikos tokia infekcija, kurios negalima pašalinti. • Kontroliuoti infekciją galimą slopinant augimą, užmušant ir pašalinat iš aplinkos. Sterili technika apima: • Sterili brigada (apsirengimas, pirštinės) • Sterilus operacinis laukas • Sterilių priemonių naudojimas • Aseptika operacijos metu Svarbūs momentai: • Visa įranga, kuria liečiamas pacientas turi būti sterilizuojama, dezinfekuojama ir nuvaloma tokiu būdu, kad apsaugotume pacientą nuo infekcijos • Daugelio pacientų atsparumas yra sumažėjęs, dažnai alergizuoti, dažna imuninė supresija (mityba, cheminės medžiagos) • Moderni chirurgija – aseptika – tai ne tik sterilūs instrumentai, siūlai, medžiaga, pirštinės, kaukės, kepurės. Operacija vyksta sterilioje aplinkoje. • Prioritetas suteikiamas vienkartinėms priemonėms. Pagrindiniai chirurginės aseptikos principai. 1. Visi objektai, naudojami steriliame lauke, turi būti sterilūs 2. Sterilūs objektai tampa nesteriliais po kontakto su nesteriliais 3. Kiekvienas iš sterilių daiktų ,dingęs iš akiračio arba pabuvojęs žemiau juosmens, laikomas nesteriliu (sterilūs daiktai prieš akis, nugaros į juos nesukame, rankų nenuleidžiame) 4. Sterilus objektas, ilgą laiką išbuvęs ore, tampa nesterilus: ◦ patalpų valymas ◦ plaukų priežiūra ◦ apranga sausa ir švari ◦ sterilių paketų išardymas už kampų ◦ persiklojimas ilgų operacijų metu ◦ švarus ir nešvarus operacijos etapas ◦ pirštinių plovimas, keitimas(kelios pirštinės ant rankų) ◦ nedirbti, jei sloguoji, kosti ◦ kaukės, kepurės poilsio kambariuose, tvarstomajame, nudegimų skyriuje ◦ minimaliai kalbėti operaciniame bloke 5. Skysčiai teka gravitacijos kryptimi (nuo instrumentų ant rankų, rankų plovimas, drenai) 6. Sudrėkę sterilūs objektai yra nesterilūs (kapiliarinis principas – chalatai, paklodės, šluostukai) 7. Oda negali būti išsterilizuota, ji nesterili: ◦ rankos plaunamos prieš operaciją ◦ maunamos pirštinės ◦ pradžioje rankos sutartinai laikomos steriliu objektu 8. Sterilaus ploto kraštai (2.5 cm) laikomi nesteriliais – daiktus dėti 2.5 cm nuo krašto 9. Sąžiningumas, budrumas, padorumas: • nesterilus objektas išvaizdos nekeičia • jei buvo pažeistas sterilumas - pakeisti, informuoti • rankų plovimo technika, laikas, instrumentų apruošimas, sterilizavimas Elgesio taisykles: ◦ Niekada neatsuk nugaros steriliam laukui. ◦ Laikyk rankas ir pirštine aukščiau juosmens. ◦ Nesiek virš sterilaus lauko. ◦ Sterilus laukas visą laiką turi būti regėjimo lauke. ◦ Sterilų liesk tik steriliu. ◦ Nekalbėk, nečiaudėk, nesijuok, nekosėk virš sterilaus lauko. ◦ Skysčiai, atidaryti > 24 val. laikomi nesteriliais. ◦ Sterili pakuotė gali būti naudojama tik vienam pacientui. ◦ Išpakuota ir nepanaudota pakuotė negali būti naudojama kaip sterili Ope­ra­ci­nio blo­ko per­so­na­las, jo funk­ci­jos, ap­ran­ga, dar­bo tai­syk­lės Personalas, dirbantis operacinėje, turi gauti ir pernešti kiek įmanoma mažiau mikrobų. • Asmens higiena: gera asmens higiena yra būtina, kad žmogus galėtų dirbti operaciniame skyriuje. • Ranklų plovimas: išėjus iš drabužinės, prieš įeinant į operacinę būtina nusiplauti rankas kiekvienam personalo asmeniui. Nešvarios rankos yra svarbiausias užsikrėtimo šaltinis. • Chirurgo rankų plovimo tikslas: pašalinti kiek įmanoma daugiau bakterijų nuo odos. Taip sumažėja rizika, kad m/o bus pernešami į operuojama žaizdą. Tokiu atveju yra svarbu, kad prieš pradedant chirurgiškai plauti rankas žmogus užsidėtų kaukę. Chirurginio plovimo metu rankos ir apatinės rankų dalys plaunamos ypač nuodugniai, laikantis taisyklių, ir su vandeniu ir su dezinfekavimo priemonėmis. Chirurginis rankų plovimas atliekamas prieš kiekvieną operaciją. Trukmė 3 – 5 minutės. Rankas plauname taip: ant sudrėkintų rankų užpilama skysto muilo, muiluojama 10 – 15 s. Trinamaisiais ir sukamaisiais judesiais, ypač riešus, tarpupirščius, pirštų galiukus ir nagus, nykščius. Rankos perplaunamos tekančiu vandeniu, nusausinamos vienkartiniu popieriniu rankšluosčiu. Tada trinti dezinfekuojančia medžiaga. Skysto muilo ir dezinfektanto dozatoriaus rankenelę reikia spausti alkūne, dilbiu arba išorine plaštakos dalimi. Prieš plovimą panagės turi būti išgramdomos, nagai nukarpomi. • Darbo drabužiai: personalo šliuze personalas turi pasikeisti drabužius iš vilkimų skyriuje i skirtus vilkėti operacinėje. • Batai: prieš eidami į operacinį skyrių visi turi persiauti specialius batus. Batai kiekvieną sykį turi būti švarūs. Daugelyje skyrių juos valo valytojai, kurie dezinfekuoja juos kiekvieną dieną. • Kaukės: operacinėje reikia visą laiką mūvėti kaukę, kuri dengia nosį ir burną, taip, kad būtų įmanoma kvėpuoti per ją. Kaukė turi būti stora ir sudaryta iš kelių sluoksnių. Kaukę reikia keisti kas 6 valandas, jei operacija trunka ilgai, ir ją taip pat reikia keisti kuomet ji sudrėksta. • Papuošalai: operacinės personalas negal nešioti papuošalų ant pirštų. Jie pasunkina rankų plovimą ir didina odos pleišėjimo pavojų. • Kepuraitės: visi plaukai turi būti paslėpti po specialia vienkartine kepuraite. • Sterili apranga: iš karto po rankų plovimo reikia apsivilkti sterilų operacinį apsiaustą.vienkartinio apsiausto apatinė rankovių dalis bei pilvo sritis yra neperšlampamos.svarbu apsivilkti apsiaustą taip, kad jis liktų sterilus. Jei naudojamas medvilninis apsiaustas, jam sušlapus operacijos metu jį reikia pakeisti. Apsivilkus sterilų apsiaustą, numainamos sterilios pirštinės. Jei operacijos metu pirštinė įplyšta, ją tuojau pat reikia pakeisti. • Nusirengimo taisyklės: po operacijos personalas turi nusirišti kaukes, nusimauti pirštines ir nusivilkti apsiaustą operacinėje arba šalia esančiame kambaryje, skirtame įrangos valymui. Elgesio taisyklės: ◦ Niekada neatsuk nugaros steriliam laukui. • Laikyk rankas ir pirštine aukščiau juosmens. • Nesiek virš sterilaus lauko. • Sterilus laukas visą laiką turi būti regėjimo lauke. • Sterilų liesk tik steriliu. • Nekalbėk, nečiaudėk, nesijuok, nekosėk virš sterilaus lauko. • Skysčiai, atidaryti > 24 val. laikomi nesteriliais. • Sterili pakuotė gali būti naudojama tik vienam pacientui. • Išpakuota ir nepanaudota pakuotė negali būti naudojama kaip sterili Personalas su darbo drabužiais, avalyne, kaukėmis (90% sulaiko infekciją 6 val.), kepurėmis. Šiuo­lai­ki­nės ope­ra­ci­nės pirš­ti­nės. Pirš­ti­nių mūvėji­mo tiks­lai. Pirš­ti­nių rū­šys (ste­ri­lios – la­tek­so, nit­ri­lo; ne­ste­ri­lios – la­tek­so, vi­ni­lo, po­lie­ti­le­ni­nės ir kt.), jų pa­skir­tis, sa­vy­bės. Pirš­ti­nių ste­ri­li­za­vi­mas. Dvi­gu­bos ir tri­gu­bos pirš­ti­nės, jų mūvėji­mo in­di­ka­ci­jos. Pirš­ti­nių už­si­mo­vi­mo bū­dai. Tai standartinė apsaugos priemonė, naudojama prieš: • prieš kontaktą su krauju, organizmo skysčiais, sekretais, ekskretais, ir užterštais daiktais (Pirštinės turi būti naudojamos visada, kada galimas kontaktas su krauju ar kitais organizmo skysčiais.) • būtinos atliekant procedūras ar slaugos veiksmus, kuomet yra aptaškymo krauju ar kūno skysčiais grėsmė; • kuomet atleikamo ientervencija į žmogaus audinius; TIKSLAS- apsisaugoti nuo galimos infekcijos esančios ant nesterilių paviršių, esant sąlyčiui su galimai infekuotu pacientu. Atliekant intervenciją į žmogaus audinius siekiama pasaugoti žaizdą nuo m/o esančių ant rankų. Visos chirurginės intervencijos atliekamos tik steriliais instrumentais ir sterilia medžiaga. Liesti žaizdas galima tik užsimovus sterilias pirštines, kurios tuo pačiu neleidžia infekcijos sukėlėjui patekti per įdrėskimus, esančius ant personalo rankų. Pirštinės keičiamos po kiekvienos chirurginės intervencijos. Gydymo įstaigose naudojamos 3 rūšių pirštinės: chirurginės, vienkartinės tyrimo, buitinės-valymo. • Sterilios chirurginės pirštinės naudojamos chirurginėms procedūroms (procedūros po oda, kontaktas su kraujo srove) 1. LATEKSO CHIRURGINĖS PIRŠTINĖS- pagamintos iš natūralaus latekso, pudruotos(viduje yra talko)/gali būti be pudros. Supakuotos poromis. Sterilizuojama gama spinduliais. Anatomiškai pritaikytos, skiriasi kairė ir dešinė rankos. 2. NITRILINĖS -100% nitrilas. Idealiai tinka žmonėms alergiškiems lateksui. Sudaro gerą barjerą apsaugant nuo kraujyje esančių patognų. Gerai priglunda prie rankų ( po šiek tiek laiko tinka kaip antra oda☺), geras taktilinis jautrumas. Yra tvirtos- sunkiau praduriamos. Sterilizuojamos gama spinduliais ar autoklavujant max. 120 °C, 20 min. Supakuotos poromis. Anatomiškai pritaikytos, skiriasi kairė ir dešinė rankos. • Vienkartinės-tyrimo pirštinės naudojamos kai kontaktuojama su sveika gleivine ar galimas kontaktas su tiriamojo krauju ar kitais organizmo skysčiais (pav. IUS įkišimas, vakuminė aspiracija, tyrimas per makštį, kraujo paėmimas, darbas laboratorijoje). 1. LATEKSO; 2. VINILINĖS; 3. POLIETILENINĖS; Tokios pirštinės yra trijų dydžių- S,M,L. Jos pakuojamos į dėžutes po daug vienetų ( pvz.: 60). Yra nėra anatomiškai pritaikytos (abirankės). Gali buti su talku ir be jo. Pirštinės minkštos ir lanksčios. • Buitinės-valymo pirštinės dėvimos tvarkant užterštus instrumentus ir kt. Daiktus, tvarkant atliekas, tvarkant patalpas, valant nešvarius paviršius. PIRŠTINIŲ STERILIZAVIMAS Sausa sterilizacija – išplovus, išdžiovinus, pribarstoma talko, sudedamos į atskirus maišelius ir autoklavuojamos. Šlapias sterilizacijos būdas: 1. Virinti 25-30 min. distiliuotame vandenyje.; 2. Mirkyti 20 min. 2% chloramino tirpale arba 60 min. 1:1000 sublimate; 3. Mirkyti 20 min. Diocide; !Pakartotinai sterilizavus pirštinės, jos praranda dalį savo, kaip barjero orui, vandeniui, organizmo skysčiams, mikrobams, virusams, funkcijos! Dvigbos ar trigubos pirštinės naudojamos, kai yra žinoma ar įtariama, kad operuojamas pacientas, jo kraujas, sekretai yra infekuoti ŽIV, hepatitu, TBC ar kt. Pirš­ti­nių plo­vi­mo, kei­ti­mo in­di­ka­ci­jos. Pirš­ti­nių plo­vi­mo ar­ba pa­kei­ti­mo in­di­ka­ci­jos. Pirš­ti­nių kei­ti­mas joms pra­kiu­rus. Veiks­mai mik­ro­trau­mos at­ve­ju. Pirš­ti­nių nu­mo­vi­mas po ope­ra­ci­jos. Ran­kų prie­žiū­ra. Aler­gi­ja la­tek­sui. Personalas turi plauti rankas prieš ir po naudodojimosi pirštinėmis. • Pirštinių mūvėjimas negali pakeisti rankų plovimo, nes pirštinės gali turėti defektų ar įplyšti naudojimo metu. • Pirštines naudoti kada liečiame kraują, kūno skysčius, sekretus, išskyras, gleivinės membranas. • Medicinos personalas turi pasikeisti pirštines, nusiplauti rankas a) palietus užkrėstus paviršius ir daiktus, b) po kiekvienos to paties paciento procedūros, kai yra rizika pernešti infekciją į kitą vietą c) atliekankt procedūrą kitam pacientui. d) Kada jas sutepame ar suteršiame e) Kai tik jas pažeidžiame ar jos įplyšta. Jei pirštinė yra įplyšusi ar pradurta, bet darbas su pacientu dar nėra baigtas, nusimauti pirštinę ar pirštines, nusiplauti rankas ir užsidėti naują pora pirštinių. f) Kai pabaigiame darbą , ne su pacientu, bet vistiek tam darbui reikalaujamos naudoti pirštinės. • Nusiimti pirštines prieš pasitraukiant nuo paciento lovos, ir tuoj pat dekontaminuoti rankas. • Po pirštinių nusiėmimo ir rankų plovimo , nepaliesti užtešto paviršiaus ar paciento daiktų jo palatoje. • Plauk rankas iškart kai nusiemi pirštines, naudok muilą, antimikroninį preparatą, ir antiseptiką be vandens. • Vienkartinės pirštinės negali būti naudojamos pakartotinai, bet turi būti išmetamos. Sterilios ar procedūrinės pirštinės turi būti nuimamos atsargiai, kad isvengtume jog butu uztersti kiti pavirsiai nuo ranku. Negalima plauti ar panaudoti vel vienkartinių pirštinių. Išmesti jas iš kart po kiekvieno panaudojimo į specialų konteinerį. Jei reikia nuplauti pirstines, tai darome dubenyje su cholheksidino 2 % tirpalu. , kad nuplautumeme kraują ir kitus organizmo skysčius. Pirštinių numovimas po operacijos: Suimti pirštais išorinę pusę kitos pirštines prie rankogalio ir traukti pirštinę vidiniu paviršiumi į išorę,vis dar laikant ja kitos rankos pirštais. Tai padaryti tik iki puses rankos, nes tai yra svarbu , kad reikes nuimti kita pirštinę. Užkabinti pusiau numautos pirstinės nykščiu likusios pirštinės iš vidinio paviršiaus ir traukti ją vidiniu paviršiumi i išorę lauk iki puses. Tada nuimti visiškai abi pirštines kartu, atrsargiai liesti vidini paviršių tik su plika ranka. Jei pirštinės yra vienkartinės, išmesti jas tik į spec. Konteinerį. Jei jos numatytos panaudoti dar karta, imesti jas i dubenį su nukenksminimo skysčiu. Iškart nusiplauti rankas su 70% alkoholiniu rankų plovimo priemone. Alergija lateksui Galima alergija ar padidejęs jautrumas lateksinėm pirštinėm, tai yra susiję su latekso baltymais, kurie gali būti buvo nevisiskai pašalinti gamybos metu. Prakaitavimo ar drėgmės metu, šiuos baltymus absorbuoja talkas esantis pirštinėse. Latekso pirštinės be talko ar alternatyva lateksui nesukelia alergijos. Kaukės, kepuraitės, avalynė, apranga, akių ir veido apsaugos priemonės, naudojamos operacinėje. Norint išvengti kryžminių infekcijų, operacinėje esantis personalas turi laikytis aseptikos standartų ir darbo instrukcijų, saugos barjerų. Pagrindinės individualios saugos priemonės yra imunizacija, veido kaukės, saugos akiniai, avalynė, kepuraitės, chalatai ir pirštinės. Kaukės: Kaukė dėvima ant veido nosiai ir burnai uždengti. Ji apsaugo nuo įkvepiamų infekuotų organizmų, taip pat kraujo ir kitų skysčių (saugo operacinės personalą) ir neleidžia pasklisti aerozolio dalelėms su mikroorganizmais iš burnos per kalbėjimą, kosėjimą, iš nosies - per kvėpavimą (saugomas pacientas). Chirurginės kaukės savybės: Kaukės buvo gaminamos iš įvairių medžiagų: marlės, paralino, vatos, popieriaus, plastiko, sintetinės medžiagos. Tačiau efektyviausios yra stiklo ir sintetinio pluošto chirurginės kaukės. Chirurginės kaukės reikalavimai: 1. Aukštas bakterinis filtracijos efektyvumas; 2. Komfortiškas kvėpavimas; 3. Užtikrintas filtracijos efektyvumas naudojant kaukę ilgesnį laiką (užtrukus operacijai); 4. Įmontuotas fiksatorius leidžia pritaikyti kaukę prie veido kontūrų; 5. Sudaryta iš trijų ar keturių sluoksnių; 6. Pagaminta iš medžiagos, kuri neerzina odos ir nealergizuoja; 7. Ją patogu užsidėti ir nusiimti. Chirurginės kaukės naudojimo taisyklės: • Sausa kaukė yra barjeras infekcijai apie 4-6 valandas; • Kaukės turi būti keičiamos dažnai, visada kuomet ji sudrėksta; • Kaukės yra dėvimos visada, visoje operacinėje: kur sterilūs daiktai, švariuose branduoliuose ir prausimosi kriauklėse; • Kaukės su veido skydais ar kaukės ir apsauginiai akiniai yra reikalingi, kuomet yra kontakto su krauju tikimybė; • Kaukės yra pasirenkamos pagal asmens apsaugos reikalingumą ir dydį; • Nuimant kaukę, reikia laikykiti tiktai prie virvelių ir greitai išmeskite ją į atliekų talpyklą. • Kaukės turi būti: audinys ne medvilnė; nepaliestas rankų; neįdėtos į kišenes ir sunaikintas po vieno naudojimo. Kaukės efektyvumas • Paprastos chirurginės kaukės mažina bakterijų ir aerozolių paplitimą. Jos neapsaugo dėvėtojo nuo įkvėptų dalelių. • Virusinės dalelės yra mažos, kad būtų sugautos reguliarios chirurginės kaukės pluoštuose. • Jau užkrėstas asmuo, dėvintis kaukę, gali truputį sumažinti savo galimybes užkrėsti kitus, kadangi jis gali sugauti lašelius skysčio, nutolinto per čiaudulį ar kosulį. • Paviršiai su virusais gali perleisti virusus, kurie nėra tipiškai gabenami oro transportu. • Kepuraitės: Kepuraitės naudojamos prieš mikroorganimus esančius galvos plaukuose ir odoje (saugo pacientą nuo infekcijos); Kepuraitės gali būti: vienkartinės, daugkartinės, neperšlampamos ir vandeniui neatsparios plauku dangos (keprės ir skrybelės). Avalynė: • Tvirta avalynė turi būti dėvima operacinėje. • Avalynė saugo kojas nuo kraujo ir kitų kūno skysčių ir nuo sužalojimo nuo instrumentų ir kitų dalykų. • Be to, avalynė mažina žalą, padarytą, kai instrumentai ir kiti daiktai atsitiktinai krinta ant kojų. • Priimtina avalynė apima guminius ar odinius batus. Sandalai, kiti atidaryti batai, ir plikos kojos nėra rekomenduoti. Akių ir veido apsaugos priemonės: Apsauginiai akiniai, veido apsaugos yra naudojami, kai yra yra tikėtinas taškymasis ar bus taškomasi krauju ar kitais skysčiais. Šios priemonės apsaugo operacinės personalo veidą nuo tiesioginio kontakto su krauju ar kitais skysčiais. • Veido skydas, ar apsauginiai akiniai turi būti dėvimi darbuotojų sterilaus lauko viduje. • Užtveriantys lipnūs apmušalai: • Nėra įrodymo, kad jie mažina infekcijos dažnį. • gali iš tikrųjų padidinti odos bakterijų skaičių per operaciją. Apranga: Chirurginiai chalatai, neperšlampamos prijuostės, impregnuota apranga: Chirurginiai chalatai ir neperšlampamos prijuostės apsaugo operacinės personalą (odą, drabužius) nuo kontakto su krauju ir kitais skysčiais, o pacientą – nuo mikroorganizmų. Chirurginiai chalatai: • Vienkartiniai ar daugkartinio naudojimo sterilizuoti chirurginiai chalatai laikomi steriliais priekyje nuo krūtinės ląstos iki sterilaus lauko lygio. • Rankovės yra sterilios nuo 5 cm virš alkūnės iki rankogalio. • Manoma, kad iškirptė, pečiai, pažastis, ir chalato nugara yra nesterilūs. Neperšlampamos prijuostės: • Neperšlampama prijuostė turi būti dėvima po chalatu per procedūras, kuriose kraujo ir kitų kūno skysčių dideli kiekiai yra tikėtini. Impregnuota apranga: Operacijų metu medikai turi vilkėti specialią aprangą - naudojami vienkartiniai chalatai (patogūs, sterilūs) - jie impregnuoti, kad kiaurai nepermirktų ir nesukeltų pavojaus pacientui. Tačiau dėl to kūnas blogiau kvėpuoja. Operacinės personalo apranga, avalynė ir kitos apsaugos priemonės gali būti vienkartinės arba daugkartinės. Vienkartinės priemonės (yra sterilios) tvarkomos ir šalinamos kaip atliekos, o daugkartinės – valomos ir dezinfekuojamos arba skalbiamos. Chalatų sterilizavimas ( jei tinkami dar kartą naudoti) – pirma reikia skalbti 70-80 C vandenyje ar pamirkyti vandenyje su balinimo milteliais 0.5 proc 30 min., plauti vėl su dezinfektantu ir vandeniu. Po to sterilizuojami vienu iš būdu: autoklavu, išgarinimu, sausu karščiu. Sterilumą parodo indikatoriai. Avalynė kiekvieną sykį turi būti švari. Daugelyje skyrių ją valo valytojai, kurie dezinfekuoja ją kiekvieną dieną. Batų apdangalai yra skalbiami 70-80 temp vandenyje arba mirkomi: 0.5% balinimo milteliais per 30 min. pakartotinai išskalbti vandenyje su detergentu. Nusirengimo taisyklės: Po operacijos personalas turi nusirišti kaukes, nusimauti pirštines ir nusivilkti apsiaustą operacinėje arba šalia esančiame kambaryje, skirtame įrangos valymui. III. ASMENINIŲ APSAUGINIŲ PRIEMONIŲ NUSIRENGIMO TVARKA 9. Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai privalo: 9.1. Rankas, nenusiėmus pirštinių, plauti inde su dezinfekcijos tirpalu. 9.2. Dezinfekuoti prijuostę (purškiant ar ją šluostant dezinfekcijos tirpalu sudrėkinta šluoste). 9.3. Dezinfekuoti guminius batus. Purkštuvu batus apipurkšti dezinfekcijos tirpalu arba užpilti (nupilti) batus šiuo tirpalu (koją laikyti virš kibiro ar kito indo, į kurį nutekės pilamas tirpalas arba šluostyti batus su gerai sudrėkinta šiuo tirpalu šluoste, įstačius vieną, po to kitą koją su batais į negilų indą su tirpalu). 9.4. Nusimauti viršutines pirštines ir jas įdėti į infekuotų atliekų surinkimo maišą. 9.5. Persirengimo kambaryje prijuostę nusirišti ir chalatą nusirengti lankstant ir sukant juos taip, kad išorinė pusė būtų viduje. Tokiu būdu sulankstytus prijuostę ir chalatą sudėti į plastikinį maišą rūbams. 9.6. Rankas su antrosiomis (vidinėmis) pirštinėmis plauti dezinfekcijos tirpalu ir po to nuskalauti inde su vandeniu ir nusausinti vienkartiniu rankšluosčiu. 9.7. Nusiimti apsauginius akinius, juos nukenksminti pagal akinių ir dezinfekcijos priemonės gamintojo rekomendacijas. 9.8. Nusiimti medicininę kepuraitę ar gobtuvą ir dėti į plastikinį maišą, skirtą naudotų rūbų surinkimui. 9.9. Nusiimti kaukę ir dėti į indą, skirtą infekuotoms atliekoms. Respiratorių nukenksminti pagal gamintojo rekomendacijas. 9.10. Nusimauti batus (ant grindų patiesti dezinfekcijos tirpalu suvilgytą rankšluostį, ant jo stovint nusimauti batus). 9.11. Nusimauti antrąją (vidinę) porą pirštinių ir jas įdėti į infekuotų atliekų surinkimo maišą. 9.12. Plauti rankas vandeniu su muilu. 9.13. Nusivilkti chirurginę pižamą, apsirengti asmeninius rūbus. 9.14. Nusiplauti rankas vandeniu su muilu (prieš išeinant iš persirengimo kambario). 9.15. Infekuotus rūbus ir reikmenis palikti persirengimo kambaryje, sudėtus į tam skirtus maišus. Operacinio ploto paruošimas ir izoliavimas Opercinio ploto paruošimo ir izoliavimo tikslas- apsaugoti chirurginę žaizdą nuo ifekcijos. Paciento paruošimas operacijai: • Išmaudyti (planinė operacija), iš vakaro ligonis turi būti nusimaudęs(geriau po dušu nei vonioje). • Plaukus skusti prieš operaciją (nuskutus prieš 24 val. - 20% infekcija žaizdoje): ◦ Opercinį lauką reikia nuskusti 10-15min.prieš operciją, preanestezijos kambaryje ir nuplauti heksachlorofenu arba bent muilu. ◦ Jei buvo skustas iš vakaro-laukas tepamas antiseptikais ir uždedamas sterilus tvarstis. Depiliaciniai kremai nerekomenduojami dėl galimo vietinio sudirginimo, alerginių reakcijų. Skutimo plotas turi būti žymiai didesnis už numatomą pjūvį. Rekomenduojama skusti ir prieš laparoskopines operacijas, jei yra tikimybė, kad jos eigoje gali tekti atlikti laparotomiją. ◦ Skusti, o ne draskyti. ◦ Geriausia elektrinė arba cheminė depiliacija. ◦ Paruošimas antiseptikais, protektoriai. Operacinio lauko paruošimas: • Plotas ruošiamas didesnis, negu reikia • Nuo centro į periferiją. • Antiseptikai: 0.5 % chlorheksidinas su 70% spiritu,70% betadinas 1 min., 70% alkoholis (yra jautrių jodui!) ◦ Laukas nuo centro į periferiją ištepamas spiritiniu 5proc.jodo tirpalu 3 kartus, vis siaurinant plotą. Būtina išsiaiškinti ar pacientas nejautrus jodui( jodonatui, jodopironui, jodo spiritiniam tirpalui). • Protektoriai, apsiklojimas • Po to kai operuojamas plotas yra dezinfekuojamas, pacientą reikia kruopščiai uždengti sterilia medžiaga, iš kraštų skalbiniai prikabinami kabutėmis. Paruoštą lauką reikia padengti ir sterilia plėvele. • Apklojama steriliais audeklais, limpančios plėvelės prie odos, pianai, mosketukai jungia kelis audinius, klojama keliais sluoksniais, taip, kad esant reikalui ir būtinybei priklausomai nuo opercijos būtų galima praplatinti pjūvį, pereiti prie kt.reikalingų vietų. Dabartiniai chirurginiai odos paruošimo standartai: 1. Chirurginė vieta turėtų būti įvertinta prieš odos paruošimą. 2. Chirurginė vieta ir vieta apie ją turi būti švarios. 3. Kai įmanoma plaukai turi būti paliekami chirurginėje vietoje. 4. Plaukų pašalinimas turėtų būti atliekamas taip kad išsaugoti odos vientisumą. 5. Chirurginė vieta ir vieta apie ją turi būti paruošta naudojant antiseptinę medžiagą. 6. Kai oda yra ruošiama chirurginei procedūrai, į specialius aptarimus tūrėtų būti įtraukti tam tikri veiksniai: (vietų apsaugojimas nuo didelių skaičių bakterijų; vengti naudoti chlordehidino gliukonatą ar produktų, į kuriuos įeina alkoholis, ant gleivėtų membranų; izoliuoti paruoštas vietas nuo kitų sričių kempine, persigėrusia antiseptiku; naudoti švelnias paruošimo technikas; leisti pakankamą laiką antiseptikui paveikti ruošiamą vietą; neleisti antiseptikui susitelkti po pacientais; naudoti normalų fiziologinį tirpalą nudegusios, apnuogintos ar traumuotos odos vietos paruošimui). Ligonio operacinio lauko paruošimas: 2.1. Paruošta operuojama vieta turi būti užtektinai didelė ir apimti pjūvio vietą ir odą aplinkui tam, kad chirurgas išvengtų salyčio su neapdorotu antiseptikais odos paviršiumi. Operuojamai vietai paruošti naudojami aprobuoti ir registruoti odos antiseptikai (alkoholiniai tirpalai, į kurių sudėtį įeina ilgalaikio veikimo odos antiseptikai, jodo povidono arba alkoholiniai chlorheksidino tirpalai). 2.2. Operacinis laukas šluostomas steriliais tamponais, sudrėkintais odos antiseptiku. 2.3. Tamponai keičiami kitais steriliais tamponais kas 2–3 brūkštelėjimus. 2.4. Atliekant aseptines operacijas, pirmiausia šluostoma operacinio pjūvio vieta, o po to odos plotai apie pjūvio vietą. Septinių operacijų atveju pradedama nuo švaresnių išorinių odos plotų. 2.5. Operacinis laukas šluostomas 2 kartus. 2.6. Odos drėgmė palaikoma 5 minutes, o odos vietose, turinčiose daug riebalinių liaukų – 10 min. (privaloma žiūrėti, kaip nurodyta antiseptiko gamintojo). 2.7. Uždedama sterili medžiaga ir laukiama, kol išdžius. 2.8. Antiseptikui išdžiūvus, pacientas apklojamas steriliu apklotu. Apklojamas visas kūnas, išskyrus operacinį lauką ir anestezijos vietą. Draudžiama keisti apkloto padėtį, nes tai pažeidžia operacinio lauko sterilumą Asep­ti­ka ope­ra­ci­jos me­tu. Operacija – tai instrumentais atliekamas gydytojo poveikis organizmo audiniams ir organams, siekiant diagnozuoti, gydyti ar koreguoti ligos arba traumos pažeistų organų ir jų sistemų funkciją. Chirurginis gydymas, susijęs su operacinės žaizdos atsiradimu, siejasi su eile rimtų pavojų. Pirmiausia su skausmu, antra, kiekviena žaizda daugiau ar mažiau kraujuoja, ir trečia, bet kuri žaizda lengvai infekuojasi. Visa tai gali privesti ligonį prie mirties, nepriklausomai nuo ligos, dėl kurios buvo daroma operacija. Todėl yra naudojamos priemonės įgalinančios išvengti šių pavojų. Tokių priemonių skaičiui priklauso pirmiausia skausmo malšinimas, atliekant operacijas, antra, kraujavimo stabdymas (hemostazė), ir trečia, aseptika ir antiseptika kovoje su chirurgine infekcija. Aseptika - tai visos priemonės, kad mikroorganizmai nepatektų į žaizdą. Operacijos metu turi būti naudojama aseptinė technika, kuri apima infekcijos pašalinimą nuo rankų ar objektų, sterilių instrumentų ir kitų priemonių panaudojimą. Chirurginės aseptikos principai: 1. Visi objektai, naudojami steriliame lauke, turi būti sterilūs; 2. Sterilūs objektai tampa nesteriliais po kontakto su nesteriliais; 3. Visus sterilius daiktus dingusius iš akiračio, nuleistus žemiau juosmens, laikyti nesteriliais; 4. Skysčiai turi tekėti gravitacijos kryptimi (nuo instrumentų ant rankų, rankų plovimas, drenai); 5. Sudrėkę sterilūs objektai yra nesterilūs (kapiliarinis principas – chalatai, paklodės, šluostukai) 6. Sterilus objektas, ilgą laiką išbuvęs ore, tampa nesterilus: a. patalpų valymas b. plaukų priežiūra c. apranga sausa ir švari d. sterilių paketų išardymas už kampų e. persiklojimas ilgų operacijų metu f. švarus ir nešvarus operacijos etapas g. pirštinių plovimas, keitimas(kelios pirštinės ant rankų) h. nedirbti, jei sloguoji, kosti i. kaukės, kepurės poilsio kambariuose, tvarstomajame, nudegimų skyriuje j. minimaliai kalbėti operaciniame bloke 7. Sterilaus ploto kraštai (2.5 cm) laikomi nesteriliais – daiktus dėti 2.5 cm nuo krašto; 8. Oda negali būti išsterilizuota, ji nesterili: a. rankos plaunamos prieš operaciją b. maunamos pirštinės c. pradžioje rankos sutartinai laikomos steriliu objektu 8. Sąžiningumas, budrumas, padorumas: ▪ nesterilus objektas išvaizdos nekeičia ▪ jei buvo pažeistas sterilumas - pakeisti, informuoti ▪ rankų plovimo technika, laikas, instrumentų apruošimas, sterilizavimas ▪ Teisingas pjūvis, atraumatiškas darbas, Sterili technika apima: 1. Sterili brigada (rankos,apsirengimas,pirštinės) 2. Sterilus operacinis laukas 3. Sterilių priemonių naudojimas 4. Aseptika operacijos metu Personalo ir paciento judėjimo kryptis - jos turi būti atskiros . Ideali operacinė turi du įėjimus: pro vieną įvežamas pacientas iš paruošimo kambario. Kitas įėjimas( šliuzas)- personalui. Šliuzai – tai specialios patalpos, tarp skirtingo sterilumo zonų. Jų funkcija – atskirti dvi skirtingo režimo patalpas, sudaryti tarp jų barjerą. Prieš įeinant į kito sterilumo zoną, reikia išbūti šliuze ne mažiau 1 min. Kai šliuze nėra žmonių, ten iš karto automatiškai įsijungia bakteriocidinės lempos. Negalima vienu metu atidaryti abiejų šliuzo durų. Prieš operaciją personalas turi nusiprausti po dušu (viena dušo kabina 5 žmonėms arba viena kabina 2-4 operacinėms), apsivilkti švarius operacinės baltinius. Ligonis vežamas į operacinę operacinio bloko (ne skyriaus!) vežimėliu. Personalas baltinius keičia kasdien. Operacijos metu stangiamasi kuo mažiau kalbėti, nekosėti ir pan. Sterilios nepanaudotos priemonės operacijos metu laikomos ant steriliai paruošto atskiro stalelio uždengtos sterile puspalete. Operacinio lauko vieta, kurioje bus daromas pjūvis, yra steriliais rankšluosčiais izoliuojama nuo kitų kūno dalių, iš kraštų skalbiniai prikabinami Barhauzo kabutėmis. Paruoštą lauką reikėtų padengti sterilia plėvele. Opercininis pjūvis daromas (atsiželgiant kas yra operuojama) pakankamo dydžio. Pjūvio kraštai padengiami sterilia marle ar apsaugine plėvele( žaisdos protektoriai) siekiant apsaugoti nuo jos kontaminacijos pvz.: iš pilvo ertmės esant peritonitui. Operacijos metu instrumentatorė nuvalo krauju ar ekskretasis kontaminuotus instrumentus sterile marle ir izotoniniu tirpalu ar chlorcheksidinu. Kraujavimo stabdymas: Prasidejus kraujavimui kraujagyslė užspaudžiama spaustuku ir jai ji nedidelė yra perišama. Kraujagyslę reikia stengtis suimti be aplinkinių audinių (išimtis – žarnų pasaito kraujagyslės). Suspaustas kraujagyslės galas perrišamas ketguto siūlu. Labai svarbu tinkamai surišti mazgą – jis neturi atsirišti. Todėl vidutinio kalibro arterijos perrišamos tikruoju (jūreivių) mazgu, o stambios arterijos – chirurginiu mazgu. Didesnės kraujagyslės susiuvamos pažeista kraujagyslė susiuvama galas su galu (spindžiai būna vienodi). Diskutuojama, ar siūti per visus arterijos sluoksnius, ar neliesti vidinio, kad nesusidarytų trombai. Dabar atsirado specialūs aparatai automatiniam kraujagyslių siuvimui (tinka vidutinio kalibro arterijoms siūti). Jei kraujagyslės audinių defektas didelis ir pritempti galų neįmanoma, galima panaudoti nuosavą veną arba sintetinį transplantatą. Šiuolaikinė antiseptika. Antiseptika- tai fizinių, cheminių, mechaninių ir profilaktinių priemonių taikymas mikrobams naikinti žaizdoje, patologiniuose dariniuose, kūno ertmėse ir paviršiuose. Tai laikinų (tranzitinių) mikroorganizmų šalinimas ir nuolatinių rezidentinių mikroorganizmų naikinimas. Antiseptikas – tai priemonė pasižyminti mikrobostatiniu poveikiu. Jos turi būti netoksiškos odai, gleivinei, žaizdų audiniams, nesukelti alerginių reakcijų ir blogai ar saikingai tirpti vandenyje. Tuo pačiu metu ji turi turėti stiprų antiseptinį poveikį, sunaikinti vegetacines m/o formas, grybelius ir sporas. Dabar gaminama daug įvairių pavadinimų antiseptikų ir jų derinių, todėl prieš naudojimą reikia nuodugniai susipažinti su pridedama instrukcija, įvertinant antiseptikų veiksmingumą ir reikalingumą. Dabartiniu metu naudojamos šios antiseptinės medžiagos: • betadinas, • izopropanolis, • gliutaraldehidas. Tai pagrindiniai antiseptikai. Virusinė antiseptika – tai virusams nakinti naudojami antivirusiniai preparatai. Dauguma vartojamų antivirusini preparatų yra nukleozidų analogai, slopinantys virusų fermentus – polimerazes. Jie yra aktyvūs po virusų ar ląstelės fermentų fosforilinimo. Acikloviras – šis preparatas yra veiksmingas gydant HSV infekcijas (encefalitus, diseminuotas ir akių bei odos recidyvuojančias infekcijas), vartojamas ir vėjaraupių infekcijoms gydyti. Famcikloviras – HSV infekcijoms gydyti. Pencikloviras – Ebshtain – Bar viruso, citomegalo viruso sukeltoms infekcijoms gydyti. ANTISEPTIKAS- priemone pasižyminti mikrobostatiniu poveikiu. Jos turi būti netoksiškos odai, gleivinei, žaizdų audiniams, nesukelti alerginių reakcijų ir blogai ar saikingai tirpti vandenyje. Tuo pačiu metu ji turi turėti stiprų antiseptinį poveikį, sunaikinti vegtacines m/o formas, grybelius ir sporas. Dabar gaminama daug įvairių pavadinimų antiseptikų ir jų derinių, todėl prieš naudojimą reikia nuodugniai susipažinti su pridedama instrukcija, įvertinant antiseptikų veiksmingumą ir reikalingumą. Dabartiniu metu naudojamos antiseptinės medžiagos: • betadinas, • izopropanolis, • gliutaraldehidas. Tai pagrindiniai antiseptikai. Jos padeda naikinti mikrobus gydytojui ant rankų, pacientui – operaciniame lauke. Tačiau neįmanoma sunaikinti visų mikrobų biologinėje sferoje nepakenkus pačiam biologiniam substratui. Da­bar­ var­to­ja­mi an­ti­sep­ti­niai pre­pa­ra­tai. Odos, žaizdų antiseptikai (protektoriai): 1. Tepalai. a) Betadino tepalas. Sudėtyje yra jodo povidono. Betadino tepalas vartojamas nudegimams, pjautinėms ar durtinėms žaizdoms, įdrėskimams, trofinėms opoms, odos infekcijoms ir infekcinėms dermatozėms gydyti. Pažeista oda nuvaloma ir nusausinama. Oda lengvai sutepama betadino tepalu. Betadino tepalo vartojimo dažnumas neribojamas. Nevartojamas esant padidėjusiam jautrumui jodui. b) Antibiotiniai tepalai. Kad žaizda greičiau gytų, patartina tepti antimikrobinio poveikio turinčiais augaliniais tepalais. Tepalus su antibiotikais reikėtų vartoti kovojant su infekcija ir siekiant pagydyti prastai gyjančias žaizdas. Pvz Fucidino tepalas. Sudėtyje yra natrio fuzidato. Fucidinas – tai antibiotikas, veikiantis bakteriostatiškai daugelį gramteigiamų mikroorganizmų. Vartojamas išoriškai pūlinėms žaizdoms, nudegimams, prakaito liaukų uždegimams, odos infekcijoms ir kt. gydyti, kurias sukelia stafilokokai, streptokokai arba kt. m/o. Fucidino tepalo tepama plonu sluoksniu ant pažeistų kūno vietų. Gali bûti vartojamas tiek su dengiamuoju tvarsčiu, tiek be jo. 2. Antimikrobinės plėvelės 3. Antiseptikais impregnuoti tvarsčiai Odos, žaiz­dų va­ly­mo an­ti­sep­ti­kai 1. de­ter­gen­tai - tai medžiagos, šalinančios nuo odos nešvarumu dalelytes. Pirmasis detergentas buvo muilas, šiuo metu yra įvairių muilų, gydymo įstaigose naudojami antibakteriniai muilai. Žaizdos gali būti plaunamos tekančiu vandeniu su neutraliu muilu. 2. be­ta­di­nas, 3. chlor­hek­si­di­nas- populiarus antiseptikas slopina gram+ve, -ve, kai kuriuos grybus, neveikia KB, sporų, virusų. Veikia sutrikdydamas ląstelės membranos pralaidumą. Netoksiškas. 4% isopropropanolio tirpalas - odai, vandeninis – žaizdoms plauti, antiseptinis losjonas 4. Vandenilio peroksidas 3%: antiseptikas. Naikina visus m/o, išskyrus stafilokokus,nes jie atsparūs peroksidui, nes išskiria daug peroksidazės. Ran­kų an­ti­sep­ti­kai: 1. an­ti­mik­ro­bi­nis mui­las 2. de­ter­gen­tai 3. al­ko­ho­lis suardo ląstelės membranos lipidus, denaturuoja baltymus, ląstelės prasisunkimas. Izopropanolis - populiariausias odos antiseptikas. 70% vandeninis alkoholis: tik vegetatyvines formas, sporų ir daugelio virusų neveikia Chi­rur­gi­niam ran­kų ir ope­ra­ci­niam plo­tui pa­ruoš­ti: 1. be­ta­di­nas 2. eta­no­lis 3. chlor­hek­si­di­nas. Cheminė antiseptika: ◦ Oksiduojančios medžiagos( KMnO4, Perhidrolis, Hidroperitas) • Halogeniniai junginiai (jodo preparatai, chloraminas) • Alkoholiai (95, 70° etilo, propilo) • Sunkiųjų metalų druskos (sidabro, cinko preparatai) • Aldehidai • Fenolio dariniai (chlorheksidino bigliukonatas 0.5% - rankų, operacinio ploto paruošimui, 0.05% – žaizdoms, 0.02 %– kūno ertmėms plauti) • Dažų grupė (metileno mėlynasis, brilijantinis žaliasis) • Rūgštys, šarmai • Detergentai (cerigelis, chlorheksidinas, diocidas) • Antibiotokai • Sulfanilamidai Or­ga­niz­mo bal­ty­mų ir ener­gi­jos at­sar­gos. Svei­ko ir ser­gan­čio or­ga­niz­mo energijos po­rei­kiai. Ligonio paros kolorijų poreikį lemia: • kūno plotas, • amžius, • lytis, • aktyvumas, • kūno temperatūra, • mitybės būklė, • liga. Šis poreikis yra lygus pagrindinei medžiagų apykaitai (PMA), koreguotam pagal klinikinę situaciją ir ligonio aktyvumą. PMA – tai energijos kiekis, kurio reikia organizmo bazinėms funkcijoms užtikrinti ligoniui esant visiškos ramybės būklėje. Ramybės energijos eikvojimas – tai energijos kiekis, kurio reikia ramiai gulinčio ligonio metabolizmo procesams užtikrinti, įskaičiuojant energijos eikvojimą, kurį lemia ligonio prisitaikymas prie aplinkos ir kūno temperatūros svyravimų. Bendras energijos sueikvojimas apima energijos eikvojimą (70 proc), maitinimą (10proc) ir fizinį aktyvumą (20proc), kuriuos lemia šilumos efektai. Yra keli baziniam ar ramybės energijos suvartojimui nustatyti: • energijos poreikis remiantis idealia kūno mase – daugumos nenutukusių ligonių bendras paros kolorijų poreikis yra 30-35 kcal/kg; • Hario-Benedikto lygtis – moterų PMA (kcal) = 655.1+9.56W+1.86H-4.67A vyrų PMA (kcal) = 55.5+13.75W+5.00H-6.77A W - svoris kg, H- ūgis cm, A – amžius m. • pagrindinis energijos poreikis: apskaičiavus ligonio kalorijų poreikį, reikia nuspręsti, kokie bus vartojamo energijos šaltiniai. Iš baltymų gaunamos kalorijos sudaro 15-20 proc bendro paros koloringumo. Nebaltyminių kolorijos šaltinis yra angliavandeniai ir riebalai. Riebalai turėtų užtikrinti 15-30proc nebaltymingų paros kolorijų. Apytiksliai PMA yra 25 kcal/kg kūno masės parai. Apskaičiuotas PMA pagal formulę, turi būti koreguotos, atsižvelgiant į ligoniosukeltą metabolinio streso lygį ir ligonio fizinį aktyvumą. Tam tikslui siūloma PMA dauginti iš korekcijos faktoriaus. Esant nedideliam metaboliniui stresui, korekcijos faktorius gulinčių ligonių - 1.0, o vaikštančių - 1.2. Kai liga susijusi su dideliu metaboliniu stresu, hipermetabolizmu, korekcijos faktorius gali siekti 1.6-2. Stresinėje situacijoje (ūminės chirurginės ligos, operacija, ankstyvas pooperacinis laikotarpis, komplikuotos ligos eiga) susidaro hiperkatabolizmas, kurio metu labia oksiduojasi baltymai, angliavandeniai, riebalai. Tokiais atvejai nėra tikslinga visiškai kompensuoti baltymų ir energijos nuostolių. Bereikalingas organizmo perkrovimas energetinėmis medžiagomis ir baltymais yra žalingas, nes galimos hiperterminės reakcijos, trikdoma kvėpavimo, kepenų funkcija. Jei stresas yra mažo laipsnio, energijos poreikis 25-30 kcal/kg, baltymų 0.7-0.9 g/kg. Jei stresas didelio laipsnio, energijos poreikis 30-35 kcal/kg, baltymų - 0.8-1.2 g/kg. Jei stresas didelio laisnio - 35-40 kcal/k, baltymų - 1.2-2.0 g/kg. Katabolizmas – tai visuma energijos gavybai (ir medžiagų nukenksminimui) skirtų reakcijų, skaidančių sudėtingas organines molecules iki smulkesnių. Svarbios katabolizmo dalys yra glikolizė ir deguoninė ATP sinetezė mitochondrijose. Anabolizmas – tai visuma biosintezės reakcijų,kurių metu sintetinamo vis stambesnės molekulės. Joms reikia energijos, kurią tiekia ATP. Žmogaus organizmo vidutinės energijos atsargos, baltymų kiekis audiniuose. 1. riebalai – standartinio 70 kg žmogus turi apie 15 kg riebalų. Riebalai reikalingi kaip būtinųjų riebiųjų rūgščių šaltinis, linoteinės, linolio, arachidono rūgšties. Badavimo metu, sukaupti riebalai metabolizuojami į laisvas RR ir ketoninius kūnus, kurie panaudojami daugelio audinių energijos gavybai. Iš riebalų susidaręs glicerolis, naudojamas gliukoneogenezei, kuri teikia energiją neuronams ir ląstelėms badavimo metu. 2. angliavandeniai – organizme yra kelių formų, bet nedideliais kiekiais. Cirkuliuojanti gliukozė sudaro 80kcal. Kepenų glikogenas 300 kcal. Raumenų glikogenas 600kcal, jis naudojamas raumenims susitraukinėti. 3. baltymai – 70kg žmogus turi apie 6kg. organizme egzistuoja keliomis formomis: raumenų (skersaruožiuose ir lygiuosiuose), cirkuliuojantys baltymai (albuminai, antikūniai), kitos molekulės. Sveiko, operuoto ir sergančio chirurginėmis ligomis žmogaus vidutiniai energijos poreikiai. 1. Daugeliui hospitalizuotų ligonių reikia 35-45 kcal/kg kūno svorio per dieną. 2. Pagrindinis kolorijų poreikis (nestresuotiems ligoniams lovos rėžimu) - 25-35kcal/kg dienai. 3. Ligoniai su padidėjusiu metabolizmu - 50-75kcal/kg dienai. Energijos šaltiniai: riebalai 9kcal/g, angliavandeniai 4 kcal/g, dekstrozė intraveniniuose tirpaluose 3.4 kcal/g, o vienas litras dekstrozės 5proc tirpalas 50g dekstrozės = 170 kcal. Baltymai 4 kcal/g dažniausiai nepriskaičiuojami prie energijos šaltinių. 4. Baltymų poreikis: vidutinis 70kg suaugęs žmogus netenka 70g baltymų per parą. Jie turi būti atsatyti, norint palaikyti baltymų balansą. 6.25g baltymų – 1g organizmo azoto, 1-1.5 g baltymų per dieną kg svorio patenkins bemaž visų chirurginių pacientų poreikius. Apribotas baltymų vartojimas gali būti taikomas sergant ligomis, trikdančiomis azoto pašalinimą ar metabolizmą – IN, kepenų cirozė. Padidintas baltymų vartojimas – pacientams sergantiems ligomis, kurios pasižymi padidėjusiu katabolizmus: sepsis, nudegimai, dauginiai lūžiai. Ne­pa­kan­ka­mos mi­ty­bos prie­žas­tys, pa­grin­di­niai po­žy­miai: anam­ne­zė, ant­ro­po­met­ri­niai ir la­bo­ra­to­ri­niai. Ligonių nepakankamos mitybos priežastys: • padidėjęs katabolizmas, neatitinkanti mitybos; • sumažėjęs maisto suvartojimas – dažniausia priežastis (sutrikęs skonio jutimas vėžiu sergantiems žmonėms; • sumažėjusi absorbcija – sergantiems malabsorbcijos sindromu, su žarnyno fistulėmis ar trumpų žarnų sindromu. Dažniausiai išsekimas esant prastai mitybai pasireiškia dėl kelių priežasčių: • ligonis serga kasos vėžiu – sumažėjęs apetitas, steatorėja, padidėjęs maistinių medžiagų poreikis dėl operacijos; • traumą turėjęs ligonis eikvoja daug energijos - dėl daugybės sužalojimų, komplikuotų sepsių. Mitybos vertinimo principai: 1. Anamnezė. ▪ Daugiau kaip 5proc kūno masės sumažėjimas per 1mėn. ▪ Daugiau kaip 10proc kūno masės sumažėjimas per 6mėn. ▪ Mažiau maisto suvartojama daugiau kaip 5 dienas. ▪ Padidinti nutrientų poreikiai – infekciniai procesai, buvusios chirurginės intervencijos, traumos. ▪ Padidintas nutrientų netekimas – viduriavimas, vėmimas, išskyrimas per fistulę, kraujo netekimas, nudegimai, uždegiminės žarnų ligos. 2. Ligonio būklė. Senas amžius, depresija, anoreksija, vėmimas, viduriavimas, kramtymo ar rijimo sutrikimai, vėžys, sepsis, dauginė trauma, peritonitas, fistulės, uždegiminės žarnų ligos. Planuojamų intervencijų, gydymo procedūrų, dėl kurių galimas mitybos nepakankamumas: operacijos (didelės, vidutinės apimties), buvimas ligoninėje daugiau kaip dvi savaites, citotoksinių vaistų vartojimas, spindulinė terapija ir kt. 3. Antropometriniai tyrimai. ▪ Kūno masės indeksas (KMI). Apskaičiuojamas pagal formulę: masė kg/ūgio m2 ▪ Žasto vidurinės dalies raumens apimtis (ŽVDRA) = žasto vidurinės dalies apimtis (cm) • 0.314 x odos raukšlės storis • 0.314 x trigalvio raumens srities odos raukšlės storis (TOR). • Optimali kūno masė. 4. Laboratoriniai tyrimai. ▪ Kreatinino indeksas ( 59,0 mmHg. Pastarasis taikomas tik lokalios limfedemos gydymui. Kompresijos principai: kompresinis spaudimas turi siekti 30 – 40 mmHg ties kulkšneliu, o blauzdos viršutiniame trečdalyje (ties tuberositas tibiae) jis turi būti 10 mmHg. Kompresinis tvarstis turi būtinai užspausti perforuojančias venas čiurnos srityje. Bintuoti reikia pradėti nuo pėdos distalinės dalies. Pėda neturi būti stipriai spaudžiama, spaudimas turi būti mažesnis nei čiurnos srityje. Tarp apvijų neturi būti tarpų, kompresija turi būti stipri ir ligonis turi jausti blauzdos raumenų ,,pasipriešinimą ’’ bintui. Ilgalaikei kompresijai bintais reikia panaudoti pamušalus ir paspaudes. Pagrindinė kompresijos vieta yra blauzda. Kompresinė terapija gerina mikrocirkuliaciją, sumažina kapiliarų filtraciją, pagerina limfos drenažą, slopina mediatorius, dalyvaujančius uždegimo procese ir dėl to sumažina skausmą. Deja, tik 50 % ligonių kompresinė terapija atliekama teisingai. Kontraindikacijos kompresijai – kojų arterinės kraujotakos nepakankamumas, širdies nepakankamumas, diabetinė neuroišemija, infekcija ir kai kurios dermatozės. Profilaktika. Visos priemonės geros, kurios mažina veninę ir limfos stazę; net paprasčiausios higieninės priemonės, kojos pakėlimas, raumenų mankšta, profilaktinė kompresija elastinėmis kojinėmis, dušas, svorio reguliavimas darbo ir poilsio rėžimo laikymasis, dieta. Pavyzdžiui, jei išplėstų poodžio venų srityse pradeda skaudėti, veržti, ar deginti, geriausia tuoj pat pradėti vartoti heparino tepalą (Lioton 1000), kuris gerai veikia per odą ir pasiekia audinius, supančius venas, taip pat ir pačią venos sienelę. Kadangi bet kokia veninė stazė sutrikdo mikrocirkuliaciją, sukelia agregaciją ir mikrotrombozes, tai heparino tepalas yra taikytinas visose vietose, kur pasireiškia edema, poodžio infiltracija, induracija ir uždegimas. Kai poodžio venų išsiplėtimas apima venų kamienus, t.y. didžiąją ir mažąją poodžio venas, komplikacijų profilaktikai svarbiausia kompresinė terapija I, o dažniausiai II kompresinės klasės elastinėmis kojinėmis. Tokios kojinės būtinos tolimoms kelionėms automobiliu ir lėktuvu. Komplikacijos. Dažniausia kojų venų išsiplėtimo komplikacija yra trofinai blauzdos odos pakitimai, kurie pasireiškia tamsiai rausva odos pigmentacija, jos atrofija, skausmu, sausuoju arba šlapiuoju dermatitu, egzema ir opomis. Opos sunkiai gyja, gali būti pavienės arba dauginės, įvairios formos ir įvairaus didumo, negilios, su lygiais arba infiltruotais kraštais. Jų paviršius padengtas dvokiančia pilka mase. Kur kas retesnė išsiplėtusių venų komplikacija būna išorinis arba vidinis kraujavimas, kuris gyvybei nepavojingas, bet gali kartotis. Nereta komplikacija yra riboti paraudimai tose vietose, kur išsiplėtusios venos. Juos palpuojant, nustatomi kieti, mažai paslankūs, su oda suaugę, skausmingi infiltratai. Pa­viršinis fle­bi­tas ir trom­bof­le­bi­tas; etio­lo­gi­ja, požymiai, diag­nos­ti­ka, gy­dy­mo prin­ci­pai, pro­fi­lak­ti­ka. Tromboflebitas – trombo susidarymas venose, esant venų sienelių uždegimui. Etiologija. Sukelia stafilokokai, streptokokai, žarninės lazdelės. Jie patenka į venas kontaktiniu, limfogeniniu arba flebogeniniu keliu iš greta esančių venų pūlinių. Taip pat gali patekti iš išorės atliekant diagnostines procedūras, gydomąsias manipuliacijas. Palankios sąlygos pūliniams vystytis susidaro pažeidus venos sienelę hipertoniniais tirpalais, stipriai veikiančių antibiotikų ir kitų medžiagų koncentruotais tirpalais, ilgalaikiais intraveniniais kateteriais, kaniulėmis ir adatomis Šalia nuolatinių kateterių ir pro jų spindį ilgainiui į veną prasibrauna patogeninių, dažniausiai gramneigiamų mikrobų, kurie sukelia sepsinį tromboflebitą, arba sepsį. Pūlinį tromboflebitą gali sukelti blauzdos opa, infekuota po gimdymo placentos aikštelė, sepsinis endometritas bei panmetritas. Pūlinį tromboflebitą išsivystyti skatina venostazė, padidėjęs kraujo krešumas, venų varikozė, alergija. Uždegimui pereinant iš aplinkinių audinių į veną vystosi periflebitas, paskui flebitas ir infekcinis tromboflebitas. Vėliau trombams ištirpus susidaro abscesai, flegmonos. Juos kraujas gali nunešti į plaučius, kepenis, smegenis, todėl ten atsiranda metastazinių pūlinių. Kai m/o patenka diagnostikos metu ar gydant tada susidaro pūlinis trombas, prasideda endoflebitas. Visa vena ir audiniai pažeidžiami vėliau. Susidaro abscesas ir flegmona. Retai kada uždegimas nurimsta, o trombas rekanalizuojasi ar perauga j.a., o vena obliteruoja. Požymiai. Paviršinių ir giliųjų venų tromboflebitas pasireiškia skirtingai. Kai yra paviršinių venų tromboflebitas, venos projekcijoje čiuopiamas standus, venos formos, skausmingas infiltratas. Oda ties juo būna paraudusi. Galūnė nepakitusi. Ligoniui gali pakilti temperatūra. Giliųjų venų trombozės ir tromboflebito svarbiausias simptomas yra ryškiai patinusi ir pamėlynavusi galūnė. Tromboflebitui būdingas skausmingumas venos projekcijoje, pakilusi kūno temperatūra. Kai užsitrombuoja ilgas giliosios venos segmentas, galūnė labai sutinsta, pamėlynuoja, sukietėja, stipriai skauda. Dėl skausmo pradeda spazmuoti ir arterijos, galūnė lieka ištinusi, išblykšta, o skausmas dar labiau stiprėja. Gali prasidėti pirštų gangrena. Diagnostika. Paodinio tromboflebito diagnozė nesunki. Diferencijuoti nuo phlegmasia alba dolens ir phlegmasia coerulea dolens, kurioms taip pat būdinga sunki ligonio būklė, aukšta temperatūra, drebulys ir kolapsas, padeda anamnezė, esamos pūlinės ligos, kraujo rodikliai. Gydymas. Pažeidžiama galūnė imobilizuojama ir pakeliama. Į pilvo paodį po 5000 VV 4-6 kartus per parą švirkščiama heparino, po 4-6 dienų duodama fenilino ar pelentano arba kito ilgai veikiančio antikogulianto. Bet didelių dozių taikyti negalima nes tai sukelia pūlinių trombų fragmentaciją ir gali sukelti embolizaciją o tai piemiją. Vartojami didelių dozių plataus veikimo spektro AB. Susiformavusius pūlinius būtina tuoj pat radikaliai atverti ir drenuoti. Venose dažnai būna trombų todėl incizijos retai kada kraujuoja. Pūlinio flebito plitimą ir gresiantį sepsinių trombų metastazavimą galima sustabdyti sveikų audinių ribose proksimaliau perrišus ir rezekavus atitinkamą veną. Negalima ekstrakcija pažeistų venų-tai gali sukelti sepsį. (kita literatūra)Tromboflebitas-venos sienelės uždegimas ir trombo susidarymas, kuris glaudžiai susijęs su sienele, todėl embolijos nebūna. Trombozė čia yra antrinis procesas, pirminis-venos sienelės uždegimas. Ligos priežastys labai įvairios. Skiriamas paviršinių ir giliųjų venų tromboflebitas. Dažna paviršinių venų tromboflebito priežastis-į veną suleisti įvairūs medikamentai ir ilgai lašinami įvairūs tirpalai. Liga taip pat gali prasidėti sergant gripu, vidurių šiltine. Paraudusi, sukietėjusi oda, skausmingumas išilgai venos, vietinė, kartais ir bendra pakilusi temperatūra. Giliųjų venų tromboflebitas pasitaiko tik kojose.Jo priežastys-operacijos, infekcinės ligos, destrukcinis apendicitas, piktybiniai navikai. Liga prasideda staiga. Pakyla temp., atsiranda stiprus skausmas, kartais įvyksta net šokas. Galūnė sutinsta, iš pradžių būna balta, atšalusi, pėdos arterijų pulsacija susilpnėja arba išnyksta. Praėjus uždegimo reiškiniams galūnė pamažu pasidaro normalios spalvos ir temp. Greitai kraujagyslių projekcijoje apčiuopiamas neaiškių kontūrų skausmingas filtratas. Gydymas. Esant paviršinių venų tromboflebitui, pakanka pagulėti 2-3 dienas su pakelta galūne. Paviršinis tromboflebitas gydomas kompresais suminkštinančiais antiseptiniais ir antikoaguliantiniais tepalais. Sergant giliųjų venų tromboflebitui, pirmiausia reikia suteikti galūnei visišką ramybę ir laikyti ją pakeltą Bendras gydymas. Aspirinas, analginas,n esteroidiniai priešuždegiminiai preparatai, heparino injekcijos. Ligoniui skiriamas mišrus judėjimo režimas: gulėjimas pakėlus koją ir trumpalaikis vaikščiojimas. Fle­bot­rom­bo­zė; etio­lo­gi­ja, pa­to­ge­ne­zė, po­žy­miai, diag­nos­ti­ka, gy­dy­mo prin­ci­pai, pro­fi­lak­ti­ka. Flebotrombozė – tai trombo susidarymas venoje, kurioje nėra pakitimų. Ši liga dažniausiai apima kojų venas, bet gali būti pažeistos ir rankų venos. Flebotrombozė būna tik giliosiose venose, vystosi padidėjus kraujo krešumui ir sulėtėjus kraujotakai (ilgai gulint lovoje po operacijos, lūžus kaulams, esant nėštumui, sergant vėžiu). Esant flebotrombozei, ligonis jaučia stiprų skausmą, būdingas skausmingumas venos projekcijoje. Galūnė, kurioje išsivysčius flebotrombozė patinsta, nes sutrikdomas veninis nutekėjimas. Dažniausiai susidaro blauzdos, šlaunies ar dubens venose. Dubens venų trombozei būdingas visos kojos patinimas. Be to ji yra didelis plaučių embolizacijos pavojus, nes vena cava inferior neturi vožtuvų, sulaikančių embolus. Vėlyvesnė flebotrombozės pasekmė – lėtinis veninis nepakankamumas po nėštumo. Sergantieji flebotromboze gydomi antikoaguliantais (heparinu) ir trombus tirpdančiais vaistais (streptaze). Ūminė flebotrombozė pirmosiomis paromis gana sėkmingai gydoma operuojant – trombas šalinamas Fogarto zondu. Giliųjų venų trombozė gydoma stacionare griežtu lovos režimu ir antikoguliantų terapija. Kai nustatoma kojų venų trombozė auksčiau pakinklio venų, skubiai skiriamas heparinas. Jis suriša antitrombiną ir desaktyvuoja nemažai koaguliacinių fermentų. Reikia didelių dozių heparino, kad trombai nedidėtų. Au­di­nių mi­ty­bos po­ky­čiai; ne­kro­zė/gang­re­na; for­mos, prie­žas­tys, po­žy­miai, diag­nos­ti­ka, gy­dy­mo prin­ci­pai. Pra­gu­los. Au­di­nių gy­vy­bin­gu­mas. Iš­ori­nės ir vi­di­nės prie­žas­tys. Ne­kro­zės. Sau­so­ji ir šla­pio­ji ne­kro­zės. Po­žy­miai, gy­dy­mas, baig­tys. Gang­re­na. For­mos, sub­jek­ty­vūs ir ob­jek­ty­vūs po­žy­miai. Me­di­ka­men­ti­nis ir chi­rur­gi­nis gy­dy­mas. Baig­tys. Pra­gu­los. At­si­ra­di­mo me­cha­niz­mas, po­žy­miai, gy­dy­mas, pro­fi­lak­ti­ka, slau­ga. Nekrozė – tai staigi ribotos, audinių dalies mirtis gyvame organizme. Ji įvykstas , sutrikus kraujotakai kurioje nors kūno dalyje, ir gali paliesti ne tik mažus audinių plotus bet ir ištisą galūnę. Ne visi žmogaus audiniai vienodai jautrūs išemijai. Jautriausios yra smegenų ir nervų ląsteles. Sutrikus kraujotakai raumenyse, po 5 val. Išsivysto išeminė kontraktūra. Išemijai labai jautrūs visi parenchiminiai organai, atsparesni tie audiniai, kurie turi mažiausiai kraujagyslių, butent kaulai, kremzlės, sausgyslės, fascijos. Nekrozę gali sukelti fiziniai (karštis, šaltis, elektra, spinduliai), mechaniniai (sumušimas, suspaudimas) veiksniai, cheminės medžiagos, mikrobinė infekcija, intoksikacija, sutrikusi širdies veikla. Tačiau dažniausia nekrozės priežastis yra vietinės kraujotakos sutrikimas, kurį sukelia trombozė, embolija arba ilgalaikis kraujagyslių, maitinančių tą audinių sritį, spazmas. Embolija yra kraujagyslės užsikimšimas embolu. Kraujotaką sutrikdo ir kraujagyslės trombozė – prie kraujagyslės vidinių sienelių susidaręs trombas užkemša kraujagyslės spindį. Trombą sudaro aterosklerozinės masės ir kraujo sudėtinės dalys. Trombai gali susidaryti širdies ertmėse, kraujagyslių aneurizmose. Nekrozę gali sukelti ir galvos smegenų bei periferinių nervų ligos, sužalojimai, kai yra pažeista kraujagyslių inervacija. Nekrozei išsivystyti daug įtakos turi organizmo audinių būklė. Nekrozės formos: • Sausoji arba koaguliacinė nekroze, kai mirę audiniai būna sausi sukietėję, pilkai žalsvos spalvos. • Šlapioji arba kolikvacinė nekrozė, būdingiausia jos forma būna smegenyse, kai dėl išemijos atskiros jų dalys suminkštėja ir susidaro cistos. Gangrena – nekrozės rūšis, kada pažeistuose audiniuose suirusių eritrocitų, ląstelių branduolių pigmentas nudažo žuvusius audinius melsvai, rudai ir net juodai. Gangrenuoti gali oda, plaučiai, žarnos ir kiti organai, dažniausiai periferinės galūnių dalys ir kitos nuo širdies nutolusios kūno sritys. Gangrenos rūšys: • Sausoji – išsivysto sutrikus kraujotakai sausuose audiniuose, pvz.: bambos virkštelės liekanoje, esant III- IV laipsnio nudegimui, senyvo amžiaus žmonių kojose. • Šlapioji – dažniausiai išsivysto staiga užsikimsus pagrindinei arterijai, kai audiniai prisisunkę skysčių ir kai juose esti daug kraujo. Svarbūs įvairūs mikrobai, stafilokokai, streptokokai, e.coli, todėl ir gangrena daug sunkesnė ir pavojingesnė už sausąją, nes šiuo atvėju susidaro demarkacinė linija tarp sveikų ir mirusių audinių. Išsivysčius šlapiajai gangrenai ši linija nesusidaro arba būna neryški. Mikrobams veikiant šlapiosios gangrenos audiniai suglemba, pasidaro purvo spalvos, išsiskiria su dujomis dvokiantis sekretas. Kartu rezorbuojasi audinių irimo produktai, todėl , be vietinių reiškinių vystosi organizmo intoksikacija. Galima galūnių gangrena dėl arterijų embolijos, ateroskrerozės, segant sifiliu, arterijų lėtinių spazmų. Nekrozės ir gangrenos gydymas. Reikia stengtis normalizuoti kraujotaką, kuri leistų išsaugoti galūnę arba sumažinti amputacijos apimtį. Tuo tikslu šalinami trombai ir embolai, daroma kraujagyslės plastika. Sausinančiais spiritiniais tvarsčiais ir mažinančiais audinių spaudimą pjūviais stengiamasi šlapiąją gangreną paversti sausa. Susidarius ryškiai demarkacinei linijai, galūnė amputuojama aukščiau jos. Kai intoksikacija stiprėja, amputuojama nelaukiant, kol susidarys demarkacinė linija. Detoksikacijai skiriamos Ringerio, 5% gliukozės tirpalo, hemodezo infuzijos. Pragula yra odos ir gilesniųjų audinių nekrozė, kuri susidaro sutrikus mitybai spaudžiamose kūno paviršiaus vietose. Pragulos susidaro ligoniams, kuriems sutrikusi vandens, baltymų, elektrolitų pusiausvyra, taip pat seniems ir sergantiems kardiovaskulinės sistemos nepakankamumu. Šlapioje odoje pragulos susidaro greičiau. Atsiradimo mechanizmas. Esant spaudimui, užspaudžiamos kraujagyslės, maitinančios tam tikrą sritį, todėl dėl nepakankamos kraujotakos vystosi paviršinių audinių nekrozė. Požymiai. Pirmasis besivystančios pragulos simptomas yra odos paraudimas. Vėliau rausva odos spalva pereina į melsvą ir juodą. Nekrozavę audiniai iš lėto atsiskiria, lieka pilkšvomis pūlingomis apnašomis pasidengęs pragulos dugnas. Prasidėjus gijimui, jis valosi ir granuliuoja. Gydymas. Gydant paraudusios odos vietos trinamos spiritu, sausinamos, barstomos talku, saugomos nuo spaudimo. Atsiriboję nekrozavusios odos plotai šalinami chirurgiškai. Tvarstoma izotoniniu NaCl tirpalu suvilgytais tvarsčiais, skiriama proteolizinių fermentų: tripsino, chimopsino. Gerai padeda oro ir saulės vonios, kvarco lempos spinduliai. Išsivalius pragulos dugnui, gydoma tepaliniais tvarsčiais, kurie keičiami kas 4-6 dienas. Kartais granuliacijas tenka prideginti sidabro nitrato tirpalu. Apie pragulą oda tepama cinko oksido tepalu, kad jos nemaceruotų sekretas. Epitelizaciją skatina Peru balzamas. Kartais daroma odos plastika. Profilaktika. Rekomenduojama: 1. Odos priežiūra: laikyti ją švarią, sausą, vengti nubrozdinimų, prireikus naudoti pavilginimus. Labai svarbu, kad patalynė būtų sausa, be raukšlių. Pacientų, nelaikančių šlapimo ar išmatų, oda turi būti ypač gerai prižiūrima. Po tuštinimosi oda turi būti apiplaunama šiltu vandeniu, drėkinamaisiais losjonais. 2. Mažinti spaudimą į audinius: keisti paciento pozą ne rečiau kaip kas dvi valandas, o prireikus ir dažniau; naudoti specialias lovas, čiužinius, pagalves. 3. Šalinti audinių tempimą (paciento galva lovoje turi būti sulenkta mažesniu nei 45 laipsnių kampu, lovos galvūgalis pakeltas ne daugiau kaip 30 laipsnių kampu, pacientas perkeliamas taisyklingai). 4. Sėdint vežimėlyje dažnai keisti atramos taškus. 5. Sureguliuoti mitybą. 6. Šalinti raumenų spazmus. 7. Kontraktūrų susidarymo profilaktika.

Daugiau informacijos...

Šį darbą sudaro 52077 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!

Turinys
  • Chirurgija 2
  • Antiseptika: apibrėžtis, prielaidos, kūrėjai. Antiseptikos rūšys ir metodai. Antiseptinės medžiagos, klasifikacija, jų vartojimo sritys. Šiuolaikinė antiseptika. Dabar vartojami antiseptiniai preparatai. 2
  • Diagnostinis laikotarpis: trukmė, tikslai, paruošimas operacijai 5
  • Subjektyvus chirurginio ligonio tyrimas 6
  • Fizinis ligonio tyrimas. 7
  • Laboratoriniai ligonio tyrimai metodai. 7
  • Instrumentiniai ligonio tyrimo metodai: endoskopija, biopsija (klasifikacija, metodai, tikslai). 8
  • Ligonio tyrimo metodai spinduliuote: rentgeniniai, KT, BMR, radiologiniai (radioizotopiniai) ir ultragarsiniai tyrimai. 8
  • Pilvo ertmės chirurginėmis ligomis sergančiojo tyrimas 11
  • Ligonio, sergančiojo kraujagyslių ligomis, tyrimas 13
  • Tiesiosios žarnos tyrimo metodai 14
  • Ikioperacinis laikotarpis, etapai, trukmė 20
  • Bendrinis ir vietinis paciento paruošimas planinei ir skubiai operacijai. 21
  • Operacija, indikacijos, kontraindikacijos, klasifikacija. Operacinis audinių perskyrimas 21
  • Operacijos rizika, pagrindiniai veiksniai ir jų vertinimas (ASA fizinės būklės klasifikacija, širdies sistemos ir tromboembolijos rizikų veiksniai). 23
  • Audinių traumavimo, mikrocirkuliacijos sutrikdymo, kraujavimo sustabdymo reikšmė žaizdos gijimui. 23
  • Operacinės blokas 24
  • Rankų paruošimas operacijai (chirurginis rankų plovimas) 25
  • Tvarsliava. Jos sterilizavimas 27
  • Kova su infekcija operacinėje. Operacinės valymas 27
  • Pooperacinis laikotarpis, fazės, komplikacijų profilaktika 28
  • Parenterinis maitinimas, indikacijos, principai, komplikacijos, privalumai 28
  • Žaizda, požymiai, rūšys. Žaizdos klasifikacija. Žaizdos anamnezė 30
  • Žaizdų gijimas, laikotarpių apibūdinimas, gijimo būdai, veiksniai, turintys įtakos žaizdoms gyti. Pūliuojančios žaizdos gijimo laikotarpiai, stadijos 30
  • Pūliuojančios žaisdos gijimo laikotarpiai, stadijos. 32
  • Bakterinės žaizdų komplikacijos: stabligė, pasiutligė, požymiai, profilaktika, gydymo principai. 32
  • Fistulės, klasifikacija, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai 36
  • Opos, klasifikacija, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai 38
  • Diabetinės angiopatijos. „Diabetinė pėda“, požymiai, diagnostika, gydymo principai. 40
  • Žaizdų ir ertmių drenavimo indikacijos, būdai, galimos komplikacijos 42
  • Ligonių maitinimo principai. Enterinis maitinimas, indikacijos, principai, komplikacijos, privalumai. 42
  • Žaizda, požymiai, rūšys. Žaizdos klasifikacija. Žaizdos anamnezė. 45
  • Žaizdų gijimas, laikotarpių apibūdinimas, gijimo būdai, veiksniai, turintys įtakos žaizdoms gyti. 47
  • Pooperacinis laikotarpis, fazės, komplikacijų profilaktika. 48
  • Operacinės žaizdos priežiūra, galimos komplikacijos ir jų profilaktika. 49
  • Pooperacinė kvėpavimo sistemos priežiūra, galimos komplikacijos ir jų profilaktika. 50
  • Pooperaciniai virškinamojo kanalo funkciniai sutrikimai, jų profilaktika ir gydymas. 50
  • Šlapinimosi sutrikimai po operacijų, jų profilaktika ir gydymo principai. 51
  • Pooperacinė trombozė ir trombinė embolija, jų profilaktika. 52
  • Pragulos ir jų profilaktika. 54
  • Infekcijos plitimo grandinė 56
  • Veiksniai, turintys įtakos infekcijos plitimui 56
  • Universalios ir standartinės ligonių ir personalo apsaugos nuo infekcijos priemonės 57
  • Aseptika: apibrėžtis, prielaidos, kūrėjai. 58
  • Medicininė aseptika: apibrėžtis, pagrindiniai medicininės aseptikos principai 59
  • Medicinos personalo rankų higiena 61
  • Higieniškas rankų plovimas: tikslas, metodai, būdai 62
  • Medicininės pirštinės: rūšys, jų mūvėjimo indikacijos. 63
  • Personalo ir pacientų apsaugos nuo infekcijų priemonės 64
  • Chirurgijos skyriaus patalpų valymas. 65
  • Infekcijos kontrolės metodai. 67
  • Dezinfekcija: apibrėžtis, lygiai, metodai. 69
  • Sterilizacija: apibrėžtis, metodai, būdai. 73
  • Dezinfekcijos ir sterilizacijos etapai. 75
  • Spauldingo klasifikacija. 76
  • Chirurginių instrumentų, aparatų sterilizavimas. 77
  • Tvarsliava. Jos sterilizavimas. 79
  • Chalatų, kaukių, kepuraičių, operacinio lauko, apklojimo priemonių sterilizavimas. 80
  • Vienkartinės medicinos priemonės, jų naudojimo pranašumai ir trūkumai 81
  • Sterilizavimo proceso ir sterilumo kontrolės metodai 83
  • Sterilių medžiagų transportavimas, saugojimas, sterilumo terminai. 87
  • Medicininės atliekos, jų rūšiavimas, keliamas pavojus, laikymas ir tvarkymas 90
  • Chirurginė aseptika: apibrėžtis, „sterilios“ir „septinės“technikos sąvokos. 93
  • Pagrindiniai chirurginės aseptikos principai. 94
  • Operacinio bloko personalas, jo funkcijos, apranga, darbo taisyklės 95
  • Šiuolaikinės operacinės pirštinės. Pirštinių mūvėjimo tikslai. Pirštinių rūšys (sterilios – latekso, nitrilo; nesterilios – latekso, vinilo, polietileninės ir kt.), jų paskirtis, savybės. Pirštinių sterilizavimas. Dvigubos ir trigubos pirštinės, jų mūvėjimo indikacijos. Pirštinių užsimovimo būdai. 96
  • Pirštinių plovimo, keitimo indikacijos. Pirštinių plovimo arba pakeitimo indikacijos. Pirštinių keitimas joms prakiurus. Veiksmai mikrotraumos atveju. Pirštinių numovimas po operacijos. Rankų priežiūra. Alergija lateksui. 97
  • Kaukės, kepuraitės, avalynė, apranga, akių ir veido apsaugos priemonės, naudojamos operacinėje. 98
  • Operacinio ploto paruošimas ir izoliavimas 102
  • Aseptika operacijos metu. 103
  • Šiuolaikinė antiseptika. 105
  • Dabar vartojami antiseptiniai preparatai. 106
  • Organizmo baltymų ir energijos atsargos. Sveiko ir sergančio organizmo energijos poreikiai. 108
  • Nepakankamos mitybos priežastys, pagrindiniai požymiai: anamnezė, antropometriniai ir laboratoriniai. 109
  • Pooperacinis karščiavimas, jo priežastys, profilaktika. 110
  • Temperatūros, pulso, svorio, diurezės pokyčių vertinimas pooperaciniu laikotarpiu. 111
  • Pirmoji pagalba esant žaizdai. Žaizdos pavojai 112
  • Šautinė žaizda 114
  • Infekuotos žaizdos ir įkandimai, požymiai, pirmoji pagalba, gydymo principai. Infekuotos žaizdos. 116
  • Ūminė arterijų ir venų užakimas(okliuzija), jo priežastys, požymiai, diagnostika, pirmoji pagalba ir gydymo principai. 118
  • Obliteruojamasis endarteritas, etiologija, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai. 119
  • Ligos, sukeliančios kojų arterijų užakimą, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai. 122
  • Paviršinių kojų venų varikozė, etiologija, patogenezė, požymiai, diagnostika, gydymo principai. 123
  • Paviršinis flebitas ir tromboflebitas; etiologija, požymiai, diagnostika, gydymo principai, profilaktika. 126
  • Flebotrombozė; etiologija, patogenezė, požymiai, diagnostika, gydymo principai, profilaktika. 128
  • Audinių mitybos pokyčiai; nekrozė/gangrena; formos, priežastys, požymiai, diagnostika, gydymo principai. Pragulos. Audinių gyvybingumas. Išorinės ir vidinės priežastys. Nekrozės. Sausoji ir šlapioji nekrozės. Požymiai, gydymas, baigtys. Gangrena. Formos, subjektyvūs ir objektyvūs požymiai. Medikamentinis ir chirurginis gydymas. Baigtys. Pragulos. Atsiradimo mechanizmas, požymiai, gydymas, profilaktika, slauga. 128

★ Klientai rekomenduoja


Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!

Detali informacija
Darbo tipas
Lygis
Universitetinis
Failo tipas
Word failas (.doc)
Apimtis
125 psl., (52077 ž.)
Darbo duomenys
  • Medicinos konspektas
  • 125 psl., (52077 ž.)
  • Word failas 1 MB
  • Lygis: Universitetinis
www.nemoku.lt Atsisiųsti šį konspektą
Privalumai
Pakeitimo garantija Darbo pakeitimo garantija

Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.

Sutaupyk 25% pirkdamas daugiau Gauk 25% nuolaidą

Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.

Greitas aptarnavimas Greitas aptarnavimas

Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!

Atsiliepimai
www.nemoku.lt
Dainius Studentas
Naudojuosi nuo pirmo kurso ir visad randu tai, ko reikia. O ypač smagu, kad įdėjęs darbą gaunu bet kurį nemokamai. Geras puslapis.
www.nemoku.lt
Aurimas Studentas
Puiki svetainė, refleksija pilnai pateisino visus lūkesčius.
www.nemoku.lt
Greta Moksleivė
Pirkau rašto darbą, viskas gerai.
www.nemoku.lt
Skaistė Studentė
Užmačiau šią svetainę kursiokės kompiuteryje. :D Ką galiu pasakyti, iš kitur ir nebesisiunčiu, kai čia yra viskas ko reikia.
Palaukite! Šį darbą galite atsisiųsti visiškai NEMOKAMAI! Įkelkite bet kokį savo turimą mokslo darbą ir už kiekvieną įkeltą darbą būsite apdovanoti - gausite dovanų kodus, skirtus nemokamai parsisiųsti jums reikalingus rašto darbus.
Vilkti dokumentus čia:

.doc, .docx, .pdf, .ppt, .pptx, .odt