Žarnyno fistulės Stoma Opos Įvadas • Fistulė - nenatūrali jungtis tarp dviejų paviršių padengtų epiteliu arba endoteliu (arterijoveninė) • Žarnyno fistulė tai jungtis ◦ žarnos žarnos ◦ žarnos kito tuščiavidurio vidaus organo ◦ žarnos pilvo sienos odos • Išlieka rimta klinikine problema ◦ Bendras mirštamumas: 15 ~ 25% ◦ Savaiminis užsidarymas: 40 ~ 70% ◦ Chirurginis gydymas: 35 ~ 80% Klasifikacija • Vidinė: ◦ žarna žarna ◦ žarna kitas tuščiaviduris organas • Išorinė ◦ maža produkcija: 200ml/d ◦ vidutinė produkcija : 200 ~ 500ml/d ◦ didelė produkcija : 500ml/d • Mišri ◦ vidinė ◦ išorinė ◦ pūlinio ertmės Etiologija • Pooperacinė komplikacija (75 ~ 80%) (navikai, uždegiminės žarnų ligos, adheziolizė) (Berry S M, Fischer J E. Surg Clin N Am 1996;76) ◦ jungties nesandarumas ◦ žarnos/kraujotakos pažeidimas • Savaiminės (20 ~ 25%) ◦ uždegiminės žarnų ligos ◦ divertikuliozė ◦ navikai / aktinoterapija ◦ išemija ◦ pilvo trauma Pooperacinės fistulės (Falconi M, Pederzoli P. Gut 2001;49) • Klinikinės komplikacijos • Sepsis ◦ enterokutanninės fistulės (25 ~ 75%) ◦ dažniausia mirties priežastis • Skysčių ir elektrolitų sutrikimai (45%) ◦ natrio, kalio, magnio, fosforo ir cinko ◦ didelio mirštamumo priežastis • Mitybos sutrikimai ◦ didelės produkcijos fistulės didelė baltymo koncentracija ◦ mityba ◦ sepsis metabolinė fazė, raumenų masė Savaiminis užsidarymas Anatominiai faktoriai • Savaiminis užsidarymas Patologiniai faktoriai • Savaiminis užsidarymas Kiti faktoriai • Vėžys • Chemoterapija • Aktinoterapija • Uždegiminė žarnų liga • Nekontroliuojamas sepsis / ar pūlinio formavimasis • Didelis ir ankstyvas jungties nesandarumas • Diabetas • Kortikosteroidai • Inkstų nepakankamumas • ? Produkcija Tyrimas • Anamnezė, fizikinis ištyrimas • Lėtas/neįprastas sveikimas: nesveikata, pilvo skausmas, skausmingumas, karščiavimas, L • Išorinė fistulė: žaizdos infekcija, drenažas, pūlinys • Vidinė fistulė: keblu ?, diarėja, sepsis ir dyspnoea, oras, pūliai ar išmatos šlapime Klinikiniai požymiai (Falconi et al. Digestion 1999, 60) Gydymas • Pilnas ištyrimas optimalus gydymas • Nėra obstrukcijos distaliau konservatyvus gydymas: ◦ Stabilizacija/žarnyno ramybė ◦ Skysčių elektrolitų balanso korekcija/PPM ◦ Infekcijos kontrolė Drenavimas • Drenavimas ◦ skysčių sankaupa komplikacijos (ileus, karščiavimas, infekcija) ◦ ankstyva jungties nesandarumo ir fistulės diagnostika • Drenuojama jungčių ar siūlių sritis (didelė fistulės rizika) • ? Aktyvus drenavimas dažniausiai naudojamas viršutinėje pilvo dalyje Odos apsauga • Drėgmė/dirginimas enzimais odos vientisumas infekcija / negyjanti žaizda • Srities apie fistulę apsauga (odos apsauga) • Efektyvus išskyrų surinkimas (maišas, tvarsčiai ir odos apsauga) Skysčių/elektrolitų balanso korekcija • Skysčių/elektrolitų poreikio įvertinimas ir eksudato kiekio/sudėties analizė • Pakeitimas: virškinamojo trakto fistulės netektys dehidratacija, Na+ , K + ir metabolinė acidozė • Oralinis vartojimas , pakaitinis maitinimas fistulės produkcija • Kraujo transfuzija esant retikuliopeninei anemijai Mitybos palaikymas Žarnyno ramybė • Maisto kiekis , skysčio turtingo baltymais ir energija netekimas mitybos nepakankamumas • Maža produkcija: proteinai 1~1.5 g/kg/d, 30% lipidų • Didelė produkcija: proteinai 1.5~2.5 g/kg/d, pagrindinė medžiagų apykaita x 1.5 ~2 • Vitaminas C, Cinkas, Varis, Vitaminas B12 ir folinė rūgštis • PPM ir EM mityba ir virškinamojo trakto ramybė fistulės produkcija pasikeitimai Žaizdos priežiūra ir antibakterinis gydymas • Virškinimo sulčių pratekėjimas lokalus ir sisteminis sepsis • Šaltiniai: chirurginė žaizda, pilvo ertmė, ĮV sritys, flebitai, pneumonija, šlapimo trakto infekcija • Sepsis fistulės susidarymas ir užsidarymas • Periop. profilaktika, siūlių pašalinimas, kabutės infekuotoje srityje, drenavimas, packing and ABs • Gera stomos priežiūra ir paciento mokymas Farmakoterapija • Farmakoterapija (somatostatinum-14, octreotidum) klinikinėse studijose sumažino fistulės produkciją ir pagreitino gijimą • Reikalingas tolesnis tyrimas Neužsidarančios fistulės • Neužsidariusi fistulė gydant konservatyviomis priemonėmis (4-6 sav.) • Galima gretutinė patologija ◦ pūlinio ertmė ◦ distalinė obstrukcija ◦ fistulė išklota gleivine ◦ Liga fistulės srityje, t.y. Krohn’s ar Ca Chirurginis gydymas • Konservatyvios procedūros nukreiptos prieš problemas trukdančias užgyti ◦ stoma aukščiau, nukreipianti pasažą nuo fistulės ◦ pilvo ertmės pūlinio drenavimas • Fistulės pašalinimas ◦ pilnas ištyrimas (fistulografija / pasažas, kt.) ◦ tinkamas laikas (ilgis ir išdalinimo sunkumai) ◦ pirminė jungtis (lokaliai arba per laparotomiją) Psichoterapija • Fistulės atsiradimas sukelia paciento nusivylimą • Ilgas stac. gydymas, uždarbio netekimas, bloga gyvenimo kokybė, nerimas ir depresija • Psichoterapija - reabilitacijos dalis Kasos fistulė • Neužgijus per 4-6 sav. gydant konservatyviai, reikalingas papildomas tyrimas (ERCP, KT) • Distalinė pankreatektomija (kasos kūno ar uodegos fistulė) • Vidinis drenavimas nerezektabilios kasos galvos fistulės atveju (Roux-en-Y pankreatiko ar cisto-jejunostomija • Chirurginis gydymas saugus ir efektyvus Žarnyno fistulė • Virškinamojo trakto chirurgija: būtina sveika pilvo siena su minimaliais uždegimo požymiais • Operacija nauju pjūviu, jungtis sveikoje zonoje galas galan • Po operacijos, maitinama mikrojejunostoma ir atsakinga pilvo sienos siūlė Tulžies fistulė • Chirurginė korekcija nukreipianti tulžį į dvylikapirštę žarną • Tulžies latakų sužalojimas, jungties nesandarumas, distalinė takų obstrukcija diagnozuota ERCP • Sfinkterotomija ir endoprotezas Apibendrinimas • Pooperacinės komplikacijos - dažniausia virškinamojo trakto fistulių priežastis • Fistulės komplikacijos – žymus skysčių, elektrolitų disbalansas, mitybos sutrikimai, sepsis • Labai svarbi tiksli diagnozė, savaiminio užsidarymo prognozės, anatomijos ir produkcijos įvertinimas • Trijų stadijų gydymo strategija: stabilizacija konservatyvus gydymas chirurginis gydymas Stoma Fistula stercoralis? Anus praeternaturalis? • Būtinybė dėl ligos operacijos būdų sudaryti galimybę žarnyno turiniui ar šlapimui per pilvo sieną pasišalinti į išorę • Enterostoma, kolostoma – anga pilvo sienoje po operacijos metu atliktos enterostomijos, kolostomijos (burna ir anus – natūralios stomos) • Urostoma • Enterostoma ◦ Plonžarnės galas ◦ Turinys dažniausiai skystas • Kolostoma ◦ Storžarnės galas ◦ Turinys tirštesnis ◦ 50000 – UK; Klasifikacija • Pagal į atlikimo tikslą ◦ nuolatinė (dažniausiai) ◦ laikina (žarnyno ramybei, Crohn’s liga) • Pagal atlikimo tipą ◦ šoninė (cekostoma, kitoje gaubtinės žarnos dalyje) ◦ kilpinė ◦ galinė (dviangė, vienangė) • Pagal angos sudarymo būdą ◦ vamzdelinė ◦ plokščia Urostoma • Pašalina šlapimą aplenkiant šlapimo pūslę • Ilealinis rezervuaras • Ureterostoma ◦ Ureteris pilvo sienoje ◦ Kairys, dešinys, abu Ilealinis rezervuaras • 6 – 8 in. ileum • Vienas galas į išorę • Kitas galas uždarytas • Ureteriai įsiuvami į šį žarnos segmentą • Pouch • Šlapime yra gleivių (žarnynas ir toliau produkuoja gleives) Problemos • Psichologinės • Fizinės ◦ Infekcija ▪ Atviras kelias infekcijai ◦ Odos pažeidimas ▪ Nepertraukiamas drenavimas ▪ Drėgmė ant odos ◦ Surinkėjo keitimas kas 2-3 dienos ◦ Alergija ◦ Kitos – kraujavimas, išemija, prolapsas, išvaža... Surinkėjai • Galima iš karto pradėti nutekėjimą • Surenka visas nuotekas • Apsaugo odą • Stoma turi būti drėgna ir rausva (kaip ir kitos gleivinės) • Plokščia arba išsikišusi • Juoda, violetinė, sausa = nepakankama kraujotaka Surinkėjai su odos apsauga • Patogūs • Uždengia odą aplink stomą • Gerai prilimpa • Pooperaciniai – leidžia matyti stomą Tipai • Vienos dalies ◦ Skin barriers preattached, precut, custom fit • Dviejų dalių ◦ Skin barrier with flange ( plastic ring) ◦ Corresponding size pouch • Stomos įvertinimas ◦ Išmatuoti ◦ Keisti kas 3 dienos ◦ Ištuštinti , kai užsipildo 1/3 - ½, išleisti dujas Stomos priežiūra • Pacientas guli ant nugaros • Švarios rankos, pirštinės • Nuimti maišą ir odos apsaugą, ir jos likučius • Nuplauti aplinkinę odą šiltu vandeniu, nusausinti ◦ negramdyti, vengti muilo Stomos priežiūra • Teisingas surinkėjo dydis • Iškirptė 1/16 – 1/8 didesnė už stoma • Pašalinti limpamo paviršiaus apvalkalą • Ileostomija- odos apsauga – stoma ir plokštelė hermetizuojama specialios pastos pagalba Opa • 2005 Keturi faktai apie kojų opas • 1. Dažnos • 2. Gydymui reikia daug laiko • 3. Nepavojingos gyvybei • 4. Dauguma gydytojų norėtų kad po jų gydytu kas nors kitas • Tas kitas būsite jūs !!!!!!!!!!!! Opų priežiūros principai • 1. Nustatyti priežastį • 2. Pašalinti trukdančius gyti faktorius • 3. Parinkti tinkamą drėgno gydymo tvarstį • 4. Suplanuoti tolesnę žaizdos priežiūrą • Kojos opų diferencinė diagnostika • Arterijų ligos • Arteriosclerosis Obliterans • Thromboangitis Obliterans • Hypertensive ulcer • Cholesteral emboli • Haemangioma • Venų ligos • Venous stasis • Lipodermatosclerosis • Venous dermatitis • Infekcinės ligos • Atypical Mycobacterium • Deep Fungal Infections • Septic Emboli • Spider bites • Herpes Simplex • Piktybinės ligos • Kaposi Sarcoma • BCC • SCC • Melanoma • Keratacanthoma • Mycosis Fungoides • Angiosarcoma • Metasatic Carcinoma • Limfinės ligos • Lymphoedema • Lymphangioma • Neurologinės ligos • Neuropathic foot • Spina Bifida • paraplegia • Endokrininės ligos • Pretibial Myxoedema • Necrobiosis lipoidca diabeticorum • Diabetic foot ulcer • Virškinamojo trakto ligos • Pyoderma Gangrenosum • Inflammatory bowel disease • related ulcers • Inkstų ligos • Reactive perforating collagenosis • Calciphylaxis • Kraujo ligos • Paraproteinemias • Cryoglobulinemia • Cryofibrinogenemia • Pyoderma Gangrenosum • Factor V leiden • Polycythaemia • DIC • Idiopathic Thrombocytopnia • APS • Imunologinės ligos • Bullous pemphigoid • Cicatricial pemphigoid • Erythema Multiforme • Pemphigus • Epidermolysis bullosa aquista • Linear IgA bullous dermatosis • Ortopedinės ligos • Mechanical Trauma • Pressure Necrosis • Fractures • Bone spurs • Charcot deformity • Chronic Osteomyelitis • Mitybos sutrikimai • Scurvy • Malnutrition • Kitos • Pyoderma Gangrenosum • Raynauds disease Tyrimo pagrindai • Pilna anamnezė ir ištyrimas. • Opos anamnezė • Skaičius • Vieta • Trukmė • Ankstesnis gydymas • Gydymo eiga • Anamnezėje turi išsiskirti kojos skausmas, parestezija, anestezija , protarpinis šlubumas Tyrimo pagrindai • GVT • Celulitis • Kojos ar dubens chirurgija • Trauma • Debetas • Skydliaukės ligos • IHD • Hiperlipidemija • HT ▪ CVA ▪ Neurologinės ligos, klaudikacija ▪ Virškinamojo trakto ligos ▪ Reumatologinės ligos ▪ Alkoholizmas ▪ Rūkymas ▪ Odos ligos • Anamnesis vitae Tyrimo pagrindai • Tyrimas • Opos • Vieta ir dydis • Dugne nekrozė, granuliacijos,sausgyslės • Eksudato kiekis ir kvapas • Dokumentavimas ar fotografija kas mėn. • Opos aplinkos • eritema • sukietėjimas • išmirkimas • sausumas • pleiskanojimas • celiulitas • ankstesni randai • blyški atrofija • pirštų gangrena • clubbing • cianozė • venų varikozė • livedo reticularis • hiperpigmentacija • dermatitas • lipodermatosklerozė Tyrimo pagrindai • Perilesional • previous scars • atrophie blanche • gangrenous digits • clubbing • cyanosis • varicose veins • livedo reticularis • hyperpigmentation • dermatitis • lipodermatosclerosis Tyrimo pagrindai • Pulso palpacija ◦ AB INDEX by hand held Doppler ◦ Monofilamento testas diabetikams • Kiti testai ◦ Patologija • Visiems FBC C-reaktyvus baltymas, creatinine BSL Albumin • Daliai RF, ANF, Thrombophillic tests, Chol/TG • Atsitiktinai Žaizdos tepinėlis • Retai Biopsija onkologijai atmesti, SCC, BCC, • Mycosis Fungoides, Vaskulitas, Piodermija • Gangrenosum, Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum • Atipinė infekcija Tyrimo pagrindai • Kiti testai ◦ Radiologija • atmesti osteomielitą ◦ Kaulų skanavimas • atmesti osteomielitą ◦ Duplex Skanavimas • išgydomos venų, arterijų ligos ◦ KT angiogramos ◦ Invazinės angiogramos • išgydomos arterijų ligos Tyrimo pagrindai • Diagnozė ▪ Svarbu turėti prasmingą diagnozę (gali būti klaidinga) ▪ Preliminari (pradžioje) ▪ Klinikinė • pastoviai atnaujinama jeigu nėra progreso (
Šį darbą sudaro 2905 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!
★ Klientai rekomenduoja
Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?
Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!
Norint atsisiųsti šį darbą spausk ☞ Peržiūrėti darbą mygtuką!
Mūsų mokslo darbų bazėje yra daugybė įvairių mokslo darbų, todėl tikrai atrasi sau tinkamą!
Panašūs darbai
Kiti darbai
Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.
Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.
Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!