Kuris skundėsi pilvo skausmu, vėmimu, karščiavimu ir pykinimu. Buvo nustatytas skausmingumas dešinėje klubinėje srityje. Paciento pulsas buvo padažnėjęs. Tuštinasi kiekvieną dieną . Ligoniui simptomai išryškėjo dviejų parų begyje. Nustatytas kirmėlinės ataugos uždėgimas. Skubiai reikalinga operacija.
Gyvybinių veiklų apibūdinimas
Slaugos problema / Diagnozė
1. Saugi aplinka
Vargina skausmas dešinėje klubinėje srityje.
Nerimas,jaudulis.
Skausmas dėšinėje klubinėje srityje dėl ūminės kirmėlinės ataugos uždegimo.
Nerimas dėl operacijos.
2. Bendravimas
Pacientui sunku kalbėti dėl skausmo, tačiau noriai bendrauja ir atsakinėja į klausimus. Suvokia viska ka jam yra sakoma.
Sunku kalbėti dėl skausmo.
3. Kvėpavimas
Kvėpavimas padažnėjęs ~26k/min.
Pulsas 130/80
Padažnėjęs kvėpavimas dėl labai didelio skausmo.
4. Kūno temperatūros reguliavimas
Temperatūra – 37,70.
Karščiavimas dėl ligos.
5. Asmens švarinimasis, rengimasis
Oda švarį. Nagai švarūs, burnos gleivinė, dantenos be patologinių pakitimų. Plaukai švarūs, sušukuoti. Pacientas savarankiškas.
--------------
6. Judėjimas
Eisena netvirta, lėta. Pagalbinės įrangos nenaudoja, judant nereikalinga kito žmogaus pagalba.
Eisena netvirta dėl labai didelio skausmas.
7. Valgymas, gėrimas
Burnos gleivinė, dantenos nepažeistos. Apetitas blogas, netroškina.
8. Tuštinimasis, šlapinimasis
Tuštinosi kasdien, šlapinimasis neapsunkintas.
Blogas apetitas dėl skausmo, dėl pykinimo ir vėmimo.
9. Miegojimas
Miega blogai. Užmigti sunku. Skundžiasi dėl neišsimiegojimo.
Miega blogai dėl skausmo. Užmigti sunku dėl skausmo.
10. Lyties raiška
Nesirgo jokiomis lytiškomis ligomis. Turi žmona ir...

Subjektyvūs duomenys apie pacientą, susiję su problema, dėl kurios jis gydosi palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
Pacientė, paklausta, kodėl yra Petrašiūnų slaugos namuose, atsakė: „Dėl senatvės“. Ji mano, kad ateina toks metas, kada visi senyvo amžiaus žmonės turi gydytis slaugos ligoninėse, jaučiasi nereikalinga. Pacientė tiksliai žino, kad galės išbūti 120 dienų. Šiuo metu teigia jokių nusiskundimų neturi, jokių problemų, nieko neskauda ir viskuo patenkinta, nors tai yra tik iš pirmo žvilgsnio, bepasakodama dažnai apsiverkdavo. Pacientė gan greitai pamiršta, ką kalbėjo.
..........................................................................................................................................
3. Trumpi gyvenimo faktai
Šeimyninė padėtis Našlė 15 metų
Vaikai Sūnus Romas
Šiuo metu ja rūpinasi Sesers vaikas
Norėtų, kad rūpintųsi Jos sūnus
Artimiausias žmogus Sesuo
Gimtoji kalba Lietuvių kalba
Išsilavinimas Pradinis
Religija Krikščionė, katalikė
Laisvalaikio pomėgiai megzti, siūti, dainuoti, klausyti muzikos
Socialinės pagalbos poreikiai
Pacientė galėtų tik iš dalies save apsitarnauti, negalėtų nueiti į parduotuvę, taip pat jai reikalingos sauskelnės.
Psichologinės pagalbos poreikiai
Pacientė dažnai pamiršta ką sako, susipainioja, dažna nuotaikų kaita
Dvasinės pagalbos poreikiai
Pacientė tikinti į Dievą, sako nueinanti į koplytėlę pasimelsti, tačiau iš aplinkiniai teigia, kad taip ir nenueina.
4. Svarbūs gyvenimo įpročiai
Mitybos Pacientė labai mėgsta valgyti cukrų, nori, kad į kiekvieną valgį būtų įdėta bent truputėlis cukraus, savaime aišku, kad mėgsta saldumynus, tačiau juos čia valgo gana retai. Mėgsta varškę, beveik visas košes, kaip pacientė išsireiškė „valgo viską, nėra išranki maistui“. Slaugos ligoninėje patiekiamas maistas jai yra skanus, tačiau nelabai noriai jį valgo.
Poilsio ( miegas ) Pacientė labai sunkiai užmiega, naktį prabudinėja arba visai neužmiega ir visiškai nepailsi, jaučiasi pavargusi, išsekusi
Darbo ir žaidimo Pacientė šiuo metu mažai juda, sumažėjęs fizinis pajėgumas atlikti kažkokius pratimus ar darbelį. Beveik visą laiką praleidžia gulėdama lovoje.............................................................................................…………..
Kiti mėgsta klausytis radijo stočių visą dieną
..................................................................................................................................
5. Svarbūs objektyvūs pastebėjimai apie paciento išvaizdą
Veidas pablyškęs, sausa veido oda, matyti raukšlių, pigmentinių dėmių
Akys neparaudę, akių baltymai balti, neašarotos, nėra traiškanų, gana ryškios mėlynos akys
Kūno oda sausa, truputį pageltus, matosi...

Subjektyvūs duomenys apie pacientą, susiję su problema, dėl kurios jis gydosi palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
Šeimyninė padėtis....išsiskyrusi
Vaikai......dukra
Šiuo metu ja rūpinasi..dukra
Norėtų, kad rūpintųsi..dukra
Artimiausias žmogus. dukra
Gimtoji kalba....lietuvių
Išsilavinimas...aukštasis
Religija.....tikinti
Laisvalaikio pomėgiai...skaityti, žiūrėti tv, klausytis radio, siūti, užsiimti visuomenei naudinga veikla, vaikščioti, judėti, rašyti straipsnius į laikraščius ir žurnalus, bendrauti
Socialinės pagalbos poreikiai...nereikalingi, nes rūpinasi dukra, giminaičiai
Psichologinės pagalbos poreikiai.....reikalingas artimesnis ryšys su giminaičiais, personalu
Dvasinės pagalbos poreikiai.....noriai meldžiasi, eina į bažnyčią, bendrauja su dvasininkais
4. Svarbūs gyvenimo įpročiai
Mitybos...valgo pagal režimą viską, maistui neišranki
Poilsio ( miegas )...miega neramiai, dažnai pabunda
Darbo ir žaidimo..šiuo metu nedirba. Kiek gali, pagal savo jėgas ilsisi aktyviai.
Kiti.................................................
5. Svarbūs objektyvūs pastebėjimai apie paciento išvaizdą
Veidas...lygus, išblyškęs Akys... liūdnos išraiškos, nepakitusios
Kūno oda...išblyškusi, plona
Pragulos....nėra
Plaukai....lygūs, rudi, sausi, suplonėję
Nagai....prižiūrėti
Drabužiai, avalynė...švarūs, tvarkingi
Kūno kvapas...nėra
6. Skausmas
Pobūdis
Intensyvumas ( žodžiais )...stiprus
Trukmė.. nuolatos
Nuo ko užeina...neišsako, nežino (teigia, kad su skausmu užmiega, su juo ir prabunda)
Nuo ko praeina....nuo morfijaus
Intensyvumas balais ( pažymėkite )
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Pragulų atsiradimo rizika pagal Nortono skalę taškais
NORTONO SKALĖ
( 14 taškų – tikimybės nėra, 12 taškų vystosi pragulos)
Taškų suma
1. Fizinė būklė
Gera
3
1
Patenkinama
2
Bloga
1
Labai bloga
0
2. Psichinė būklė
Gyvai reaguoja
3
1
Apatiškas
2
Suglumęs ir pasimetęs
1
Koma
0
3. Bendras aktyvumas
Laisvai vaikšto
3
1
Su personalo pagalba
2
Su ramentais
1
Guli
0
4. Judrumas, gulint lovoje
Visiškai judrus
2
2
Ribotas judrumas
1
Labai ribotas judrumas
0
Visiškai nejudrus
0
5. Išmatų ir šlapimo nelaikymas
Problemų nėra
2
2
Kartais nelaiko
1
Dvigubas nelaikymas (išmatų ir šlapimo)
0
6. Odos būklė
Sveika
6
5
Plona
5
Sausa
4
Edemiška
3
Lipni ir drėgna
2
Sutrikusi spalva
1
Sutrūkusi yra bėrimų
0
Bendra taškų suma
12
Pragulų rizika įvardinta žodžiais: yra potenciali rizika atsirasti praguloms dėl riboto judrumo ir išplonėjusios odos.
8. Paciento priklausomybė pagal Barthel indeksą
Barthel indeksu vertinama:
Paciento priklausomybė balais
Balų max
Valgymas
10
10
Judėjimas nuo invalido vežimėlio į/iš lovą
-
15
Asmens tualetas
3
5
Pasinaudojimas tualetu
5
10
Maudymasis
2
5
Vaikščiojimas lygiu paviršiumi
10
15
Judėjimas su invalido vežimėliu (jei reikia)
-
5
Užlipimas bei nusileidimas laiptais
5
10
Apsirengimas ir nusirengimas
8
10
Žarnyno funkcijos kontrolė
8
10
Šlapimo pūslės funkcijos kontrolė
-
10
Kita
-
Iš viso balų
51
Įvardinkite priklausomybę žodžiais...iš dalies priklausoma
9. Su gyvybinėmis veiklomis susijusios ( aktualios ir potencialios) problemos
Gyvybinė veikla
Pacientės būklės apibūdinimas
Problemos aktualumas
(A/P)
Saugios aplinkos palaikymas
Jaučiasi nesaugi vaikščiojant nelygiu paviršiumi, lipant laiptais.
Esant skausmui jaučiasi neramiai, nesaugiai. Dėl silpnumo jausmo skausmo metu, nesijaučia saugiai, bijo nugriūti.
Silpnumo ir nesaugumo jausmas kamuoja ir po chemoterapijos kursų.
1....

Pacientei diagnozuotas dešinio šlaunikaulio kaklelio lūžis. Traumą patyrė buityje (paslydo vonioje). Moteris visiškai akla dėl glaukomos, reikalinga nuolatinė okulisto konsultacija, taip pat nuolat vartoja vaistus nuo arterinės hipertenzijos. Pilnai apako prieš tris metus, tačiau išliko savarankiška - pati apsitarnauja, atlieka nesudėtingus darbus. Gyvena nuosavame bute su dukra kuri daug dirba. Pacientės ir dukros santykiai geri, kasdien aplanko.
Stacionare, planine tvarka, atliktas dešinio šlaunikaulio kaklelio endoprotezavimas. Žaizda sugijo laiku, prognozė pacientei palanki. Šiuo metu pacientei reikia pratintis judėti. Po gydymo stacionare pacientė bus siunčiama reabilitacijai.
Gyvybinių veiklų apibūdinimas
Slaugos problema / Diagnozė
1. Saugi aplinka.
Stacionare pacientė adaptavosi gerai, tačiau išlieka priklausomybė nuo personalo apsitarnaujant, išlieka apsunkinta orientacija skyriuje. Pacientė jaučia personalo dėmesį, supranta kad ja rūpinamasi, tačiau vargina skausmas dešiniame klube.
Skausmas dešiniame klube, pilna priklausomybė nuo ligoninės personalo.
2. Bendravimas.
Bendravimą apsunkina pacientės aklumas, tačiau bendrauja noriai, vykdo visus ligoninės personalo nurodymus, bendradarbiauja.
Reikalinga specifinė aklosios pacientės slauga ir bendravimas.
.
3. Kvėpavimas.
Kvėpavimas padažnėjęs ~23 k/min.
Pulsas 90 k/min.
Padažnėjęs pulsas ir kvėpavimas skausmo.
4. Kūno temperatūros reguliavimas.
Temperatūra – 36,50.
--------------------------------------------
5. Asmens švarinimasis, rengimasis.
Oda švari. Nagai švarūs, burnos gleivinė, dantenos be patologinių pakitimų. Plaukai tvarkingi. Negali savarankiškai apsirengti dėl ribotų judesių ir pooperacinio skausmo dešiniame klube.
Negali savarankiškai apsirengti dėl dešinio klubo skausmo. Reikalinga pagalba švarinantis (dėl pacientės aklumo, skausmo).
6. Judėjimas.
Eisena netvirta, lėta. Naudoja pagalbines priemones – vaikštynę, judant reikalinga kito žmogaus pagalba. Turi judėti tausojant operuotą sąnarį, didesnę kūno svorio dalį skirti sveikai kojai.
Eisena netvirta dėl skausmo ir aklumo, reikalinga personalo pagalba judant.
7. Valgymas, gėrimas.
Burnos gleivinė, dantenos nepažeistos, naudojasi dantų protezais. Apetitas geras, netroškina.
Valgant reikalinga personalo priežiūra.
8. Tuštinimasis, šlapinimasis.
Tuštinasi ir šlapinasi kasdien.
Reikalinga personalo pagalba einant į tualetą (pacientė sunkiai orientuojasi ligoninės skyriuje).
9. Miegojimas.
Miega blogai. Sunkiai užmiega. Skundžiasi dėl neišsimiegojimo.
Blogai miega dėl skausmo.
10. Lyties raiška.
Lytiškomis ligomis nesirgo.
--------------------------------------------
11. Darbas ir žaidimas.
Pacientė mėgsta klausytis radijo, bendrauti, atlikti nesudėtingus namų ruošos darbus.
Sudaryti tinkamas sąlygas bendravimui su kitais palatos ir skyriaus pacientais.
12. Mirimas.
Pacientė...

Pacientas skundžiasi baime, nerimu, sutrikusiu miegu ,slegia bloga nuotaika ,kaltės jausmas ir nevisavertiškumas. Šie požymiai atsirado po žmonos ir dukros žūties. Jį kankina mintys apie savižudybę.
Šeimos anamnezė . Vaikysteje ir paauglystėje socialinis mikroklimatas buvo gan geras, geri ir šilti santykiai su tėvais ir seserim .Tėvai rūpestingi, šeima darni.
Paciento gyvenimo anamnezė. Jokių gimdymo ypatumų neišsakė, vaikystėje mėgo kramtyti nagus, bet tas pomėgis paauglystėje dingo. Mokėsi tik gerais pažymiais ,gabus tiksliesiems mokslams .Mėgo bendrauti, turėjo daug draugų. Baigęs universitetą vedė kursiokę ir sukūrė šeimą, susilaukė dukters. Aukštasis išsilavinimas, projektuotojas. Sirgęs vaikiškom ligom, persirgęs plaučių uždegimu. Psichinių sutrikimų neturėjęs.
Asmenybė iki susergant.Su artimaisiais geri, šilti santykiai. Darbe gerbiamas ir mylimas darbuotojas. Rimtas požiūris į darbą, intelektas atitinka amžių ir išsilavinimą. Sveikata rūpinosi, profilaktiškai lankydavosi pas stomatologą. Sau skyrė daug dėmesio.
Psichikos sveikatos sutrikimo anamnezė. Prieš savaitę užplūdusios mintys pasitraukti iš gyvenimo paciento nepalieka. Jis jaučiasi kaltas dėl jo artimųjų žūties. Nenori bendrauti, jam sunku sutelkti mintis, priimti paprasčiausius sprendimus, planuoti savo veiklą. Jaučia nuolatinį nuovargį. Kankina mintys apie savižudybę. Požiūrį į paguldymą čia vertina teigiamai.
Objektyvi anamnezė .Visi apklaustieji artimieji, teigia ,kad pacientas prieš patenkant į stacionarą, buvo šeimos žmogus, mylėjo ir rūpinosi savo šeima. Bendradarbiai jokių nusiskundimų neturi, įvardina kaip gerą specialistą ir bendradarbį. Jiems keist ,kad jį kankina suicidinės mintys. Gaila kaip gero žmogaus ir draugo.
Psichinės būsenos įvertinimas.
1. Sąmonė: nesutrikusi
2. Išvaizda: tvarkingas, atitinka amžių išvaizda, švarus.
3. Judesiai: nejudrus, sulėtinti.
4. Eisena: netvirta.
5. Bendravimas: vengia akių kontakto, nenori bendrauti.
6. Elgesys: į klausimus atsako vangiai, atsidusdamas.
7. Suvokimas: iliuzijų ir haliucinacijų neišsako.
8. Mąstymas: logiškas, nuoseklus, bet mintys pasitraukti iš gyvenimo neapleidžia.
9. Kalba: tyliai kalba, daro pauzes tarp sakinių, pokalbio metu virpa lūpos.
10. Atmintis: fiksuoja praeitį, sunku įsiminti dabarties įvykius.
11. Dėmesys: išsiblaškęs
12. Nuotaika:.prislėgta, emocijos skurdžios.
13. Valia: hipobuliška(pasyvus,neturi jokių siekių,mažai bendrauja0.
14. Mintys apie pabėgimą:.nėra.
15. Mintys...

Subjektyvūs duomenys apie pacientą, susiję su problema, dėl kurios jis gydosi palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninėje.
1992 metų sausio 28 dieną pacientei buvo rastas galvos smegenų auglys. Skirtas spindulinis gydymas. 1995 metais atlikta auglio pašalinimo operacija, po kurios pacientės kairė pusė tapo paralyžuota, ji gavo I-os grupės invalidumą. Pacientė nebegali savarankiškai gyventi, savimi nepasirūpina. Reikalinga aplinkinių pagalba tuštinantis (į sauskelnes), švarinantis, dalinė pagalba valgant (pacientė negali susipjaustyti maisto, užsitepti sviesto), pacientė nevaikšto, tik atsisėda lovoje. Reikalinga pagalba beveik visose gyvybinėse veiklose.
Išsilavinimas Profesinis
Religija Katalikė
Laisvalaikio pomėgiai Skaityti knygas, žiūrėti televizorių, bendrauti
Socialinės pagalbos poreikiai Parūpinti pacientei kompensuojamų sauskelnių, bendrauti ir konsultuoti artimuosius socialiniais klausimais
Psichologinės pagalbos poreikiai Pacientei trūksta bendravimo su aplinkiniais, leisti pacientei išsikalbėti, pasipasakoti.
Dvasinės pagalbos poreikiai Nuvežti pacientę į koplytėlę pasimelsti, sudaryti sąlygas pasikalbėti su dvasininku.
4. Svarbūs gyvenimo įpročiai
Mitybos Pacientė valgo viską, nėra tokio produkto, kurio nemėgtų. Visą gyvenimą valgo 3-4 kartus per dieną (ryte apie 9h, per pietus apie 1h ir vakare apie 5h), tačiau mėgsta užkandžiauti tarp valgymų. Skysčių geria nedaug (apie 2 stiklines per dieną).
Poilsio ( miegas ) Pacientė per parą miega apie 8 valandas, mėgsta pamiegoti ir dieną. Kartais nakčiai geria migdomuosius. Poilsio pacientė dabar turi daug, nes visą laiką guli lovoje.
Darbo ir žaidimo Pacientė mėgsta žiurėti televizoriu, megzti, skaityti knygas
5. Svarbūs objektyvūs pastebėjimai apie paciento išvaizdą
Veidas Blyškus, kairė pusė paralyžuota
Akys Paraudusios, liūdnos
Kūno oda Suglebusi, šlakuota. sausa
Pragulos Nėra
Plaukai Žili, nulūžinėję, išsišakoję
Nagai Lūžinėjantys, pageltę
Drabužiai, avalynė Šiltų spalvų pižama
Kūno kvapas Normalus, nespecifinis
6. Objektyvūs duomenys apie pacientą
Pulso dažnis 80 ypatybės Pulsas dažnai šokinėja
AKS sistolinis 160 diastolinis 95
Kvėpavimo dažnis 20k/min
Sa
Kvėpavimo ypatumai Nėra
Temperatūra 36,6
Temperatūros ypatumai Nėra
Svoris 89kg
Svorio pokyčiai Nėra
Kiti svarbūs objektyvūs pastebėjimai (pvz. pacientas vemia, viduriuoja, paciento skausminga veido išraiška Pacientei dažnai užkietėja viduriai, dažnai kenčia galvos skausmus
7. Skausmas
Pobūdis Veriantis, pulsuojantis, duriantis
Intensyvumas ( žodžiais) Stiprus skausmas
Trukmė Nuo kelių minučių iki kelių valandų
Nuo ko užeina Užeina iš niekur nieko
Nuo ko praeina Nuo medikamentų
Intensyvumas balais...

• policiteminė hipovolemija - kai organizmas netenka vandens ir kraujo plazmos sumažėja. Taip būna gausiai viduriuojant, sergant nudegimine liga ir kt. Esant policiteminei hipovolemijai hematokrito vertė yra padidėjusi.
• oligociteminė hipovolemija - cirkuliuojančio kraujo kiekio sumažėjimas dėl eritrocitų nepakankamumo sergant anemija, po ūminio kraujavimo.
"Šio atvejų hipovoleminio šoko priežastis – skysčių netekimas. Skysčių netenkama, kai pacientas vemia, viduriuoja, prakaituoja, ir kraujyje atsiranda elektrolitų disbalansas.
• kompensuojamoji stadija,
• nekompensuojamoji stadija,
• negrįžtamoji stadija.
Pirmuosiuose dviejose stadijose metu organizmas sugeba kompensuoti. Jei hipovolemija vystosi toliau, kompensaciniai mechanizmai sutrinka.
Pirmosios fazės metu, kai pacientas patiria pirminį šoką, sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, tačiau to nepakanka, kad pasireikštų sunkūs simptomai. Kompensuojamosios fazės metu organizmas, nepaisant, kad kraujo kiekis sumažėjęs, įvairių kompensacinių mechanizmų pagalba gali palaikyti kraujo spaudimą ir kraujo patekimą į audinį.
Trečiojoje fazėje organizmas nebesugeba kompensuoti. Kraujo spaudimas mažėja. Kraujo tiekimas į gyvybinius organus – širdį, smegenis ir inkstus – sutrinka, mažėja šlapimo gamyba.
Ketvirtojoje fazėje paciento kraujo spaudimo padidinti nebeįmanoma, nors trūkstamas kraujo kiekis ir būtų papildytas.
Gyvybinė veikla
Ką gali ir ko negali padaryti savarankiškai
Paciento problemos
Akivaizdžios potencialios
Saugios aplinkos palaikymas
Pacientė jaučiasi nesaugi, nes pasikeitė aplinka. Mamai leidžiama būti šalia tik dienos metu, naktį ji turi palikti intensyviosios terapijos skyriaus palatą. Nesaugumo jausmas taip pat atsirado dėl pacientės silpnumo, bejėgiškumo.
Dėl įvestų kateterių atsiranda infekcijos pavojus
Pacientę vargina stiprus galvos skausmas.
A. Nesaugumo jausmas.
P. Infekcijos pavojus.
A. Galvos skausmas.
Bendravimas
Bendravimas apsunkintas, pacientė išgąsdinta , nuolat verkia, su personalu į kalbas nesileidžia. Ji dar per maža, kad suprastų, kad jai norima padėti. Ji bijo adatų dūrių, ją gąsdina medicininiai prietaisai
A. Apsunkintas bendravimas.
Kvėpavimas
Kvėpavimas – 25 k/min.
AKS – 80/60 mmHg
Pulsas – 100k/min.
A. Padažnėjęs kvėpavimas.
A Žemas kraujospūdis.
A. Dažnas pulsas.
Valgymas ir gėrimas
Po sunkaus apsinuodijimo,kurio pasekoje išsivystė hipovoleminis šokas, pacientė kurį laiką negali valgyti, jai teikiamas parenteralinis maitinimas.
Paciente, gausiai vemdama ir viduriuodama prarado daug skysčių ir dėl to sutriko svarbiausios organizmo gyvybinės funkcijos, todėl ji turi gauti pakankamą kiekį skysčių, kad simptomai neprogresuotu ir būklė...

Hospitalizacijos priažastys: Nerimas, vidinis drebulys, , įtampa, nemiga, nėra nuotaikos, silpnumas, nesinori nieko veikti, bendrauti, nevilties jausmas.
Hospitalizuota savanoriškai / priverstinai
Socialinės problemos: Nėra
Fiziniai apribojimai: Pagalbinių priemonių nenaudoja.
Kitos sveikatos problemos: Operacijų, traumų neturėjusi, priaš 3 metus sirgo inkstų uždegimu.
Ūgis: 1.70cm Svoris: 64kg Temperatūra: 36.7 Kraujospūdis: 140/90mm Hg Pulsas: 60 k/min.
Ankstesnės hospitalizacijos: paskutinė hospitalizacija Kaune nerologijos skyriuje prieš metus.
Vidaus organų būklė (trumpai) Epizodiškai užeina skrandžio skausmai.
Persirgtos ligos: tymai, raudonukė, vėjaraupiai, hepatitas A.
Alergija: Neigia
Žalingi įpročiai: nerūko, alkocholį nevartoją.
Maitinimasis: Valgo gerai su apetitu, skysčių vartoja daug ~2,5 l/d.
Miegas: užmiega, išgėrus vaistus nuo nemigos. Nėra poilsio jausmo.
Tuštinimasis: Nesutrikes. Į savaite 3-4 kartus tuštinasi.
Lyties raiška: Nepakitusi.
Ligos diagnozė: Sunki depresija be psichozės simptomų.
Slaugos diagnozė:
• Sutrikusi saugi aplinka dėl liguistai pasikeitusios sveikatos buklės;
• Bendravimas dėl pažemintos nuotaikos;
• Judėjimas dėl jėgų trukumo, silpnumo ir nenoro nieko veikti;
• Valgymas ir gėrimas dėl pasireiškiančio antidepresantų šalutinio poveikio - burnos džiūvimas.
• Miegojimas dėl neišeikvotos energijos, nerimo, baimės, vidinio drebėjimo, įtampos.
II. SUBJEKTYVŪS DUOMENYS
Nusiskundimai
Sunku priversti nueiti į darbą, sunku susikaupti, fizinis silpnumas, ankstyvi atsibundimai, nepasitikinti savimi, bloga nuotaika.
Psichikos sveikatos sutrikimo anamnezė
Nuo vaikystės nepasitikinti savimi, jausdavosi nepritampanti prie bendraklasių. Tokie bruožai išliko tiek mokykloje, tiek studijuojant universitete. Besimokydama III kurse dalyvavo stovykloje, buvo atsakinga už vaikų grupę, tada pirmą kartą pasireiškė intensivus nerimas, sutriko miegas, atrodė, kad nesugebės susitvarkyti su užduotimis, buvo persišaldžiusi „praradusi balsą“. Po I gimdymo 1988m. Kurį laiką jautė „visuomenės baimę“: venge bendrauti, atrodė, kad ją aplinkiniai kaltins, įžeis, tyčiosis, jautriai reagavo į gydytojos priekaištus, po to savijauta pagerėjo, dirbo. Po II gimdymo 1992m. 27m. Nerimas tapo stiprus ir „nuolatinis“, jautė vidinį drebulį, nerimas trukdavo visą dieną, kiek sumažėdavo vakare. Pavargusi užmigdavo, tačiau anksti astibusdavo. Pasireiškė savikalta, kad nesusitvarko su darbu, netinkamai prižiūri vaiką, negalėdavo ramiai žiūrėdavo TV laidų, pranešus apie kažkokias nelaimes ilgai grauždavosi, jautėsi dėl jų atsakinga, lyg turėtų...

3 metų mergaitei vakare pradėjo skaudėti galva ir staiga pakilo temperatūra iki 39,5ºC, kvėpavimas padažnėjo nuo 60 iki 70 kartų per min. Antrąja diena pasireiškė intoksikacijos požymiai: dažnas sausas kosulys ypatingai naktį ir pablogėjąs apetitas. Mergaitės kvėpavimas apsunkintas, auskultuojant plaučius girdimi stambus drėgni karkalai.
Slaugos diagnozė: Mergaitė paguldyta ligoninėje ir diagnozuotas plaučių uždegimas.
Rezultatų įvertinimas
2013-11-26
• Galvos skausmas.
• Galvos skausmas sumažės;
• Vykdyti gydytojo paskirimus;
• Galvos skausmas sumažėjo.
• Karščiavimas 39,5ºC.
• Kūno temperatūra palaipsniui normalizuosis;
• Bus išvengta dehidratacijos ;
• Gulimas režimas;
• Matuoti temperatūra 3 kartus dienoje;
• Kūno temperatūra žymėti temperatūros lape;
• Reguliariai vėdinti patalpas;
• Duoti gerti skysčių, kad neįvyktu dehidratacija;
• Dažnai keisti paciento patalyne, rūbus;
• Prižiūrėti oda.
• Vykdyti gydytojo paskirimus;
• Kūno temperatūra normalizavosi ir buvo išvengta dehidratacijos.
• Sausa kosulys dėl plaučių uždegimo.
• Kosulys taps drėgnas, vėliau pamažu praeis.
• Girdyti šilta arbata;
• Atlikti inhaliacija su lazolvanu;
• Šildomos fizioterapinės procedūros pagal gydytojo pasakymus;
• Antibiotikai pagal gydytojo paskirimus.
• Vykdyti gydytojo paskirimus;
• Sausa kosulys sumažėjo.
• Apetito stoka dėl karščiavimo.
• Apetitas pagerės.
• Duoti mėgstamą maistą;
• Duoti gerti daug skysčių;
• Maistą duoti mažomis porcijomis;
• Sekti suvartoti maisto kieki;
• Apetitas pagerėjo
• Apsunkintas kvėpavimas dėl plaučių uždegimo.
• Kvėpavimas taps normalus.
• Pritaikyti pusiau sėdimą padėti;
• Užtikrinti viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą;
• Duoti kvėpuoti sudrėkinta deguoni;
• Atlikto vaikui krūtinės ląstos rentgenogramą.
• Vykdyti gydytojo paskirimus;
Kvėpavimas normalizavosi;
• Tėvų mokymas.
• Informacijos suteikimas apie mergaitę.
• Suteikiama informacija apie mergaitės gydymą ir...

Ligoninė, skyrius: VšĮ Panevėžio ligoninė, intensyvios terapijso skyrius
Priėmimo data: 2005-04-06 d. Duomenys surinkti, data: 2005-04-06 d.
Slaugytoja: A. B. Gydantis gydytojas: K. D.
Paciento pavardė, vardas: P. P.
Lytis: moteris  vyras ■ Amžius: 65 metai
Gyvenamoji vieta: Panevėžys, tel. XXXXX
Profesija: pensininkas
Šeimos nariai, jų adresai: 1. Žmona Genė, 65 metų amžiaus, pensininkė, adresas tas pats. 2. Sūnus 33 metų amžiaus, vedęs, gyvena Kupiškyje.
Kiti svarbūs asmenys: Brolis Jonas, tel. XXXXX.
Paramos tarnyba: pacientas kartą per mėnesį lankosi pas BPG, kiekvieną mėnesį gauna pensiją ( skiria SODRA ).
Medicininė informacija:
Kaip pakliuvo į ligoninę: skubiai ■ ( siunčiamas BPG ), planine tvarka ,
Atkeltas iš kito skyriaus ( nurodyti iš kurio )
Medicininė diagnozė: IŠL, KA, PAH II st.
Atvykus į skyrių Pulsas: 90 k/min. AKS: 150/95 mmHg
Temperatūra: 36, 8˚ C Kvepavimas: 30 k/min.
Anamnezis vitae:
Gimė ir augo kaime. Buvo ištremtas į Sibirą 10 metų. Dirbo fizinį ir stresinį darbą ( autokrani-
ninku, vairuotoju ). Gyvena su žmona bute su patogumais I aukšte, turi vieną suaugusį sūnų.
Jaunystėje išoperuota angina, persirgęs vaikiškomis ligomis ( vėjaraupiais, tymais ).
Nerūko, alkoholį vartoja saikingai per šventes. Alergiją vaistams neigia.
Pagalbos reikės:
-------------
Dėl pagalbos aptarta su:
Žmona
Išrašymo data:
2005-04-07 d. iškeltas į kardiologijos skyrių.
Pagrindinis duomenų šaltinis:
Pats pacientas ir žmona
Gydytojas:
K. D.
2. GYVYBINIŲ VEIKLŲ ĮVERTINIMAS
Paciento pavardė, vardas: P. P. Data: 2005-04-06 d.
Gyvybinė veikla
Įprasti nusistovėję veiksmai
(ką gali/ko negali atlikti
savarankiškai pacientas)
Slaugos veiksmų planavimas
atsižvelgiant į ligonio
patologines būkles
Saugios aplinkos palaikymas
Šilta, jauki palata, lova patogi, tačiau jaučiasi nesaugus dėl pasikeitusios aplinkos.
Supažindinti su skyriumi.
Bendravimas
Klausa ir regėjimas geras ( skaitymui
naudoja akinius). Kontaktas geras, kalba aiškiai, noriai bendrauja su medicinos personalu ir kitais ligoniais, atsako į visus užduotus klausimus, nuotaika ne-
rimastinga. Baiminasi dėl KA priepolio
pasikartojimo.
Suteikti žinių apie galimas inter-
vencijas, jų eigą, tikslą ir svarbą.
Kvėpavimas
Priepolio metu kvėpavimas padažnėja
30 k/min., dusina, kosulio nėra, nes-
krepliuoja, nerūko. Plaučiuose vezikulis
alsavimas be karkalų.
Panaikinti dusulį. Pagal gydyto-
jo paskyrimus duoti medika-
mentus, deguonies terapija, vė-
dintio palatą.
Širdies veikla
Pulsas 90 k/min., ritmiškas. AKS 150/95
mmHg,...