Šperos

Odos ligų aprašymai

9.0   (3 atsiliepimai)
Odos ligų aprašymai 1 puslapis
Odos ligų aprašymai 2 puslapis
Odos ligų aprašymai 3 puslapis
www.nemoku.lt
www.nemoku.lt
Aukščiau pateiktos peržiūros nuotraukos yra sumažintos kokybės. Norėdami matyti visą darbą, spustelkite peržiūrėti darbą.
Ištrauka

26. Iritaciniai kontaktiniai dermatitai. Tai odos uždegimas sukeltas sąlyčio su medžiaga, žalingai veikiančiu epidermio barjerą ir jo funkciją, nedalyvaujant imuniniams mechanizmams. Reakcijos mechanizmas – neimunologinės kilmės, fiziniai ir cheminiai epidermio pokyčiai. Kontaktų su agentu skaičius: nuo keleto iki daugelio, priklauso nuo epidermio gebėjimo atsinaujinti. Latentinio periodo nėra. Agento pobūdis: organinės medžiagos, tirpikliai, muilai, skalbikliai, detergentai. Pradžia ūminio – staigi po pirmo sąlyčio per 4-12 valandų, lėtinio – tolygiai. Pažeidimo vieta – dirgiklio veikimo plote ir šiek tiek aplink jį. Pažeidimo pobūdis: ribos aiškios kai agentas stiprus, kitais atvejais neryškios. Procesas ribotas nelinkęs plisti. Jaučiamas skausmas, badymas, perštėjimas, deginimas. Apsaugos būdai – vengti kontakto su sukėlėju. Gydymas – sunkiais atvejais – prednizolonas sistemiškai 40-60mg trumpai; Vietinis:rasti ir pašalinti dirgiklį, vartoti apsauginius valiklius be šarmų emoliantus, vartoti GKK vienus ar su antibiotikais. 27. Alerginiai kontaktiniai dermatitai. Tai kontaktinių alergenų sukeltas odos uždegimas. Skiriama: 1) Ūminis AKD 2) Lėtinis AKD. Epidemiologija: dažnai suserga suaugę tam tikrų profesijų žmonės PVZ. kirpėjos, dažytojai, statybininkai. Dažnai alergenai yra dinitrochlorbenolis, sulfanilamidai, antibiotikai, anestezinas, dimedrolis, jodas, prokainas, vilna, eteriai, žiedadulkės. Reakcija pasidaro ne visiems, o tik tiems kurie turi paveldėtą polinkį. Tai siejama su HLA-A3, HLA –A6. Sensibilizacijos fazė prasideda po pirmo kontakto su alergenu ir trunka 4-20 dienų. Alergenas patenka į Largenhanso ląsteles, paskui migruoja per pamatinę membraną į limfmazgius kur prasideda T limfocitų turinčių receptorius AG prisijungimas ir gamyba. Tada jie su krauju patenka po oda ir sensibilizacijos fazė baigiasi. Visa ligonio oda tampa sensibilizuota. Indukcijos fazė prasideda tada, kai žmogus jau sensibilizuotas. Tada mažas alergeno kiekis patekęs ant odos per trumpą laiką 8-12 valandų sukelia uždegimą. Tai ir yra lėta alerginė IV tipo reakcija. Esant ūmiai uždegimo formai keratinoidai žūva, o lėtinėj veša. Klinika – iš pradžių oda parausta, patinsta vėliau atsiranda papulių, pūslelių, erozijų, šašų. Gyjant pleiskanoja, o uždegimui pasibaigus esti liekamoji eritema. Iš esmės požymiai tokie pat kaip nealerginio kontaktinio dermatito. Skiriasi tuo, kad uždegimas išplitęs už alergeno veikimo ribų. Niežti, degina. Sunkesniais atvejais išsivysto labai stiprus odos uždegimas ir kamuoja galvos skausmai, šaltkrėtis, karščiavimas. Kai alergeno nepavyksta pašalinti ir uždegimas užtrunka, išsivysto lėtinė eiga. Tada vyrauja odos lichenifikacija: oda infiltruota, cianoziškai raudona, sustorėjusi, piešinys išryškėjąs, pleiskanoja, kai paūmėja atsiranda pūslelių, šašų, nudraskymų, niežti. Lokalizacija – atviros kūno vietos. Liga trunka savaites, mėnesius, metus. Histopatologija – epidermio edema, spongiozė dermos, edema, monocitų, histocitų infiltratas. Lėtiniam būdinga: hiperkeratozė, papilomatozė, limfocitų ir histocitų infiltratas. Odos mėginiai: atliekami su 20-25 dažniausiais buitiniais , pramoniniais alergenais praėjus 4-6 savaitėm po ūminio uždegimo. Diagnozuojama – iš klinikos ir plius odos mėginys. Skirti nuo edemos ir rožės. Gydymas – nustatyti ir šalinti medžiagą; psilausomai nuo stadijos – dezinfekuojančių medžiagų pavilgai, kremas be veiklių medžiagų ar su gliukokortikoidais, lipofiliniai kremai, riebūs te[palai; vidinis – prednisolonas, metilprednisolonas, antihistamininiai preparatai (clemastinum, desloratidinum, cetirizinum). 28. Atopinis dermatitas. Atopinis dermatitas-lėtinė uždegiminė odos liga, pasireiškianti niežėjimu ir dalinai dėl to ūmai atsiradusiais arba ilgą laiką persistuojančiais bėrimais (nusikasymais, lichenifikacija, antrine inf.).Būdinga eritema(eriteminės papulės), edema, intensyvus niežėjimas, eksudacija, šašai ir odos pleiskanojimas. Šia liga serga vaikai turintys genetiškai determinuotą polinkį. Etiopatogenezė: Labai svarbią reikšmę turi įvairūs alergenai. AD atsirasti padeda genetiniai, imuniniai, biocheminiai veiksniai kurie susiję tarpusavyje. Manoma kad ligos paūmėjimui ir plitimui įtakos turi IgE padidėjimas. AD vystosi, kompleksiškai veikiant imuniniams veiksniams ir vegetacinės NS sutrikimams. Diagnostika: I. Daugeliui ligonių diagnozę galima nustatyti iš klinikinio vaizdo ir anamnezės. Tam yra būtini šie simptomai: ● Niežėjimas (ir/arba jo objektyvi išraiška-nusikasymo žymės) ● 3 iš žemiau išvardintų simptomų: Lėtinė dermatito eiga iš anamnezės: lenkiamųjų pirštų pažeidimas, vaikams iki 10 m. amžiaus-veido ir tiesiamųjų paviršių pažeidimas. Astma arba šienligė ligonio anamnezėje arba pirmos eilės giminių anamnezėje (vaikams iki 4m. ) Generalizuotas odos sausumas paskutinių metų bėgyje. Objektyviai: lenkiamųjų sąnarių paviršių bei kaklo odos egzema, vaikams iki 4m.-veido odos ir tiesiamųjų paviršių egzema. Ankstyva pradžia (iki 2m.amžiaus). netaikoma vaikams iki 4metų. II. Rečiau ligoniams aptinkami ir kiti simptomai: ● Baltas dermografizmas ● Ichtyosis, keratosis pilaris, padidėjęs delnų raukšlėtumas ● Teigiami odos I tipo alerginiai testai (durimo testai) ● Padid. IgE kiekis serume ● Dažnos odos infekcijos (S. aureus, Herpex simplex) dėl ląstelinio imun. sutr. ● Rankų ir/arba kojų egzema ● Krūtinės spenelio egzema ● Konjunktyvitas ● Dennie-Morgan’o apatinio voko raukšlė ● Keratokonusas ir t.t. Dif.diagnozė: AD gali priminti arba derintis su kt. odos susirgimais. Esant nebūdingai klinikai gydytojas turi mokėti atskirti AD nuo kt. ligų: ● Niežai ● Seborėjinis dermatitas ● Kontaktinis alerginis arba iritacinis dermatitas ● Rozacae, perioralinis ir periorbitalinis dermatitas ● Grybelinė inf-ja ● Duhring’o herpetiforminis dermatitas ● Ichtyosis vulgaris ir kt. Ichtiozės ● Žvynelinė ● Parapsoriazė ● Neoplastinės ligos (odos T-ląstelinėlimfoma, Sezari sindromas, histiozitozė X) ● Metabolizmo sutrikimai (fenilketonurija, tirozinemija, histidinemija, daugybinis karboksidazės deficitas, esencialinių riebiųjų rūgščių deficitas) ● Imunodeficitinės būklės (Wiskott-Aldrich sindromas, Digeorge sindromas, Herper-IgE sindromas, kombinuotos imunodeficito būklės) ● Alerginė granuliomatozė (Churg-Strauss’o sindromas). Gydymas: Pirmiausia reikia nustatyti ir pašalinti aplinkos dirgiklius. Vengti didelių temperatūros svyravimų ir drėgmės. PUVA terapija. Nevartoti muilo ir skalbimo miltelių kad dar labiau nesausintų odos. Tepti oda drėkinamaisiais losjonais ir kremais. Jei susiję su maistu tai parenkama individuali dieta, vartoti vitaminus, riboti angliavandenius, druską, skysčius, vidurius laisvinamoji dieta. Natrio chromoglikanas. Dažnai būtina hiposensibilizacija (Ca gliukonatas, Ca laktatas, Ca glicerofosfatas). 30% Na tiosulfato į/v, taikoma autohemoterapija,. Jei yra intox. reiškinių-hemodezas į/v arba reopoligliukino į/v. Rekomenduojama vartoti antihistamininius vaistus (tavegilis, fenkarolis, ciproheptadinas). Svarbią reikšmę turi raminamieji vaistai (bromas, valerijonai, sunkiais atvejais-aminazinas, tazepamas) taip pat vitaminai. Lėt. eigos AD-pirogenalis arba prodigiozaną, skiriama histoglobulino. Gliukokortikoidai skiriami tik tada, kai specifinė ir nespecifinė hiposensibilizacija ir bendrasis stiprinamasis gydymas nepadėjo. Labai svarbus yra AD išorinis gydymas-pradžioje šalinami Šašai ir pleiskanos. Naudingos avižų vonios. Ūminis ar poūmis uždegimai slopinami tepant plonu sluoksniu nefloruoto kortikosteroidų kremo. Niežėjimas slopinamas hidroksizino sirupu. Paprastai vystosi antrinė inf-ja, todėl rekomenduojama eritromicino ir sintetinių penicilinų(dikloksacilinų). Nakčiai- cinko pastą. Pavilgai uždegimui ir niežėjimui slopinti. AD gydyti siūloma naujas trijų fazių išorinis gydymo metodas. Vartojami 3 tepalai: Fluticasonum (2 kartus fluoruotas gliukokortikoidų tepalas), kurio pagrindas šlapalas; 1% hidrokortizono tepalas; 10%šlapalo tepalas. 29. Seborėjisnis dermatitas. Tai lėtinis seroborėjinių odos vietų uždegimas. Serga dažnai 20-50 amžiaus. Siejama su padidėjusiu androgenų aktyvumu. Klinika – atsiranda raudonų 5-10 mm apvalių, ovalių ar netaisyklingos formos, karpytais kraštais, pleiskanų židiniai. Kai jų centrai nyksta, o pakraščiuose dar išlieka uždegimas, susidaro žiedinis bėrimas. Pasireiškia liemens, krūtinės ir tarpumentės viduryje rausvais karpytais kraštais, pleiskanų židiniai. Jų centras kiek įdumba, tampa gelsvesnis, o pakraščiai labiau patinę, rausvesni. Esant plaukų dalies seborėjai – labai niežti, žvynai stambus. Vyksta androgeninė alopecija. Lokalizacija – veidas, plaukuota galvos dalis. Krutinė, tarpumentis, naturalios kūno raukšlės. Eiga trunka mėnesius ir metus. Vasara dažnai pranyksta. Histopatologija – parakeratozė, alkalozė, spongiozė, intraląstelinė edema, dermoje – nespecifinis infiltratas. DIAG:klinik.GYD vietinis – vengti muilų, naudoti odos valiklius, šampūnus kurių sudėtyje yra cinko piritiono, deguto, seleno sulfidų. Gliukokortikoidai, antibiotikai, degutas, karbamido, sieros preparatai. 30. Dilgėlinės. ŪMI DILGĖLINĖ EPID Gana dažna, 12 –15 . Džn.alerg.kilmės. PATOG: I tipo hipererg.r-ja. Provok.fak.: medikamentai (penicilin), maistas (citrus.vaisiai, žemuogės, žuvis), inhaliaciniai alergenai (žiedadulkės,). G.b. sergant atopiniu dermatitu. Bėr.element.-pūkšlės. GYD šalinti alergenus: dieta be maisto alerg.arba su alerg.kiekiu. Antihistamin H1 blok.: senos kartos (suprastins, tavegilis, dimedrol), naujos ( astemizolis, loratidinas). Esant sunkiom formom – GK (max dozė 1mg/kg injekc. LĖTINĖ IR FIZINIŲ VEIKSNIŲ DILGĖLINĖ PATOGEN 1.Alerginė (I hipererg.tipas), turi ryšį su atopija; 2. Nealerg – kininų veiklos sutrikimai. Pov.fak.: (lėt.)medikamentai (penicilin, aspirimas), maistas (kiaušiniai, uogos), helmintai (askaridės, spalinukės), grybeliai (candida, mielės), įv.psichosomat.sutrik. Fiz.: braukimas, spaudimas, šaltas oras ir H2O, lokali šiluma, UV spind. ar matoma šviesa. GYD Šalinti alergenus, griežtos eliminacinės dietos esant maisto alerg., hiposensibilizacija (dažnas dirgiklio kartojimas-šalto H2O vonelės, sergant šalčio dilgėline), Antihistamin H1 blok.: senos kartos (suprastins, tavegilis, dimedrol), naujos ( astemizolis, loratidinas). Esant sunkiom formom – GK (max dozė 1mg/kg injekc). Daugeliui padeda psichoterapija ir psichofarmakoterapija.. 31. Paprastoji pūslinė. (pemphigus vulgaris)Klinika. Iš pradžių atsiranda skausmingų burnos gleivinės erozijų ir opų, kurios ilgai (keletą savaičių arba mėnesių) yra vienintelis ligos požymis. Bendrųjų simptomų -karščiavimo ir viduriavimo, nebūna. Vėliau odoje atsiranda pūslių. Dažniausia lokalizacija — galvos ir kūno oda, kirkšnių ir pažastų raukšlės. Pūslės susidaro nepakitusioje odoje, jos neįtemptos, greitai plyšta ir didėja perife-riškai. Pūslių turinys serozinis ir skaidrus, vėliau gali būti hemoraginis. Atsiradę erozijos blogai gyja. Apie pūsles vėliau gali atsirasti raudonas lankelis. Erozijų vietose vystosi karpinės arba granulominės išaugos, kurios nemaloniai dvokia. Dažnai pažeidžiama burnos gleivinė (A. K. Ahmed, M. Selm, 1983). Nikolskio simptomas visada yra teigiamas. Traukiant perplėštos pūslės kraštą su pincetu, epidermis atsilu-pa sveikos odos ribose. Spaudžiant nepraplyšusią pūslę, atsiskiria šalia pūslės esantis epidermis ir pūslės skersmuo padidėja. Nikolskio simptomą galima tikrinti, trinant sveiką odą tarp pūslių ir stebint, ar ji atsilupa. Jeigu ligos eiga nepalanki, blogėja bendroji ligonio būklė, atsiranda silpnumas, krinta kūno masė, blogėja apetitas. Diagnostika: Histologiškai tiriant odos preparatus, nustatoma, jog pūslės yra epidermio dyg-liuotame sluoksnyje su pakitusiomis akantolizinėmis ląstelėmis. Tos ląstelės yra randa-mos k tiriant tepinėlius nuo erozijų paviršiaus. Tokių citologinių tepinėlių galima paimti k nuo burnos gleivinės. Tai labai svarbus tyrimo būdas. Tiesioginės imunofluo-rescencijos būdu randama IgG antikūnų epidermio tarpląstelinei medžiagai. Antikūnų titras koreliuoja su proceso sunkumu, todėl IgG kiekis turi svarbą ir prognozei. Diagnozė paremta klinikiniu vaizdu — atsiradusiomis pūslėmis ant nepakitu-sios odos, teigiamu Nikolskio simptomu, rastomis akantolizinėmis ląstelėmis tiriant citologiškai imunofluorescenciniu būdu ištyrus ir radus IgG spygliuotame epidermio sluoksnyje ir IgG antikūnų kraujyje. Gydymas: Sisteminis gydymas kortikosteroidais: a) pradinė prednizolono dozė — 40—60 mg/d. (esant burnos pažeidimui ir nelabai išplitusiems odos pažeidimams) b) pradinė prednizolono dozė — 100—200 mg/d., sergant sunkiomis ir išplitusiomis formomis Derinimas su imunosupresiniais preparatais: Azathioprin dozė — 1,5 mg/kg/d. Cyclophosphamid — 50—75 mg/d. Alternatyvus gydymas: metotreksatu, chlorambucilu, ciklosporinu A. Burnos gleivinės pažeidimų gydymas (išoriškai vartojami vaistai ir dieta) Išoriškai kortikosteroidai: pvz., 0,01—0,1% triamcinolono ir 1% hidrokortozono tepalai Patariama lengva dieta: vengti kietos duonos, rūgščių vaisių, prieskonių ir kt. Daugkart. burnos skalavimai: pvz., kamillosan, burnos skalavimas su 5 ml ciklosporin A (1:4 praskies-tas) 3 kartus per dieną, o vėliau rečiau. Labiausiai veiksmingas yra gydymas gliukokortikoidais. Dozės parenkamos indi-vidualiai. Išnykus pūslėms, labai svarbu skirti palaikomas gliukokortikoidų dozes. Sunkioms formoms gydyti vartojami azatioprinas, ciklofosfamidas ir aukso preparatai. Lakštinė pūslinė (pemphigus foliaceus) Jai būdingos intraepiderminės pūslės, atsirandančios dygliuotame epidermio sluoksnyje, tačiau labai paviršutiniškos ir sunkiau matomos. Pažeidimo židiniuose vyrauja pleiskanos ir šašai. Išplitusi ligos forma panaši į eksfoliacirų dermatitą, impetigą, egzemą ir raudonąją vilkligę. Pažeidžiama galvos plaukuotoji dalis, veidas, kaklo ir kūno oda, labiau viršutinės kūno dalys. Gleivinės pažeidžiamos retai. Procesui dažnai būdingas niežėjimas, skausmas ir deginimas. Diagnozė. Budingos intraepiderminės puslės. Citologiškai tiriant, randama akan-tolizinių ląstelių. Ligos eiga įvairi, tačiau ši pūslinės forma labiau palanki nei pa-prastosios pūslinės (pemphigus vulgaris). Po gydymo yra ilgos remisijos. Kartais padeda gliukokortikoidai, vartojami išoriškai. Gydymas ir prognozė. Kompleksinis racionalus gydymas apsaugo nuo mirties. Kai kuriems vaikams po ilgesnio gydymo palaikomosiomis gliukokortikoidų dozėmis atsiranda remisija ir be palaikomojo gydymo (N. S. Smielov ir kt., 1970 ir kt.)-Būtina tokių ligonių dispanserizacija, racionali priežiūra, recidyvų profilaktika ir taisyklingas gliukokortikoidų vartojimas (po nelaimingo atsitikimo, chirurginių inter-vencijų atveju, susirgus sunkia infekcine liga ir kt.). Jeigu ligonis gauna palaikomąją gliukokortikoidų dozę, ją reikia, esant chirurginėms intervencijoms, infekcinėms ligoms ir kt., būtinai didinti. 32. Pūslinis pemfigoidas. Tai autoimun, lėt, poepiderminėmis pūslėmis pasireiškianti odos liga ETIOPATOGEN etiolog nėra žinoma, nustatyta, kad susidaro IgG klasės autoAk prieš 2 tipų Ag. Dėl Ag/Ak reakcijos priplūsta neutrofilų ir eozinofilų, kurie prisideda prie pūslių susidarymo po epidermiu KLIN pradžioj – prodrominiai reišk: urtikariniai bėr, niežulys, trunka savaites ar mėnesius.Dažniausiai pūslių ir pūslelių atsiranda simetriškai ant paraudusios ir nepakitusios paburkusios odos, jos pilnos skaidraus skysčio, kartais su kraujo priemaiša.Nikolskio simpt (-). Būdingas stiprus niežėjimas. Burnos gleivinę beria retai, dažniausiai galūnių lenkiamieji paviršiai, pilvas, natūralios raukšlės, ligai išplitus – visur. GYD:GK + imunosupresantai – Prednizolonas (pradinė ekvivalento dozė40-80mg/p ) + azatioprinas (150-100mg/p). Galima skirti ir dapsono (DDS) 150-300mg/p (vienas arba + GK). 33. Diuringo pūslelinis dermatitas: etiolog, klinik, diagnost, gyd Tai gerybinė, lėt, recidyvuojanti, stiprų niežėjimą sukelianti, polimorf bėrimais ir poepiderminėmis pūslelėmis pasireiškianti odos liga, susijusi su  jautrumu gliuteninui ETIOL išsivystymas siejamas su jautrumu gliuteninui ir su plonųjų žarnų gaurelių atrofija. Manoma, kad gliutenino netoleravimas susijęs su plonosios žarnos limfoidinės ir imuninės sist defektai. Šia liga sergantiems  jautrumas jodui ir kt halogenams KLIN raudonos dėmelės, pūkšlės, papulės ir pūslelės. Pūslelės apie 2mm skersmens, jos greit trūksta ar suardomos kasantis – atsiranda šašai ir erozijos.bėrimai išsisėję ir susigrupavę, išsidėstę simetriškai (kelių, pečių, sėdmenų srity). Labai niežti, degina, skauda. Dėl enteropatijos viduriuojama, pučia vidurius. DIAG: klinika + histolog tyr (pūslelės po epidermiu, dermos speneliuose neutrofilų su eozinofilais mikroabscesai) + imunolog tyr (IgA Ak dermos speneliuose granulių pavidalu) GYD nevalgyti gliutenino turinčių maisto produktų, nevartoti jodo, bromo. Medikamentinis – sulfonai (dapsonas 150-300mg/p, vėliau 50-25mg/p mėnesius ir metus. Prieš skiriant sulfons reikia patikrinti G-6-PD kiekį. Esant deficitui išsivysto hemoliz anemija. Tada DDS neskiriama. Papildoma terapija – askorbo r ir folio r. 34. Raudonoji vilkligė. Klinik: dažniausiai pažeidž veido oda, pažeid peteliškės formos. Tp pažeidž galvos plaukuot dalis, krūtinės oda. Pradžioje – monetos dydžio griežtų ribų iškilusi infiltruota eritema, židinys periferiškai , o centrinę dalį dengia stipriai prikibusios pleiskanėlės, šalinant pleiskanas-skauda. Židinio centrinėje d ilgainiui atsiranda odos atrofija, židinys gb depigmentuotas, o aplinkinė oda ryškiai hiperpigmentuota. Lėt Raudon Vilklig židiniams būdinga: 1.paraudimas 2.infiltracija 3.hiperkeratozė 4.atrofija Diagnost: klinika + histologija + lab tyr (ENG, leukopenija, anemija, trombocitopenija) + imunolog tyr (ANA ir antiDNR (-) ) Dif diagnost: 1. lupus erythematosus 2. seborėjinė egzema 3.žvynelinė 4.aktininės keratozės 5.veido grybeliniai pažeid(trichofitija, rubrofitija) 6.lūpų pažeidimus skirti nuo aktininio cheilito, raudonosios kerpligės ir leukoplakijų Gyd: apsauga nuo UV spindulių – įv kremai. Fotoapsauginiai prep ir dekoratyv kosmetika – randams ir pažeid vietoms maskuoti. Išoriškai – stiprūs GK, pagerėjus galima tepti ir vidut stiprumo ar silpnais. Tinka ir krioterapija. Sistemiškai - antimaliariniai prep (delagilis, plakvenilis  4-6 mėn saulėtu metų laiku).Jei procesas labai atkaklus – azatioprinas po 50-100 mg/d, pagerėjus dozė  25-50mg/d + prednizolonas. 35. Židininė sklerodermija. Klinik: židininis odos pažeid – linijinis, eina kartu su nervų eiga. Pažeid vietoje oda nežymiai paraudusi, edemiška, sukietėjusi ar atrodo atrofiška ir blizganti, gelsvai rausvos sp. Progresuojant – židiniai labiau sukietėja, jų kraštuose violetinis lankelis, kartais kraštas kiek pakilęs virš odos, centrinė židinio dalis blyškiai vaškinio atspalvio. Židiny oda kieta, jie periferiškai  , gali susilieti. Pažeid židiniuose vyst randai ir fibrozė, oda suauga su poodiniais dariniais , atsiranda kontraktūros Diagnostik: klinika + tirti ar nėra sistem. skleroderm., Taip pat imama biopsija diagnostika. Gyd: 1. jei yra vienas ar negausūs židiniai – fizioterapija, masažas, fonoforezė, jonoforezė, 1 hidrokortizono kremas ir tepalas bei vidut stiprumo kremai (dermatop), į židinių kraštines sritis injekcijos volon A ir kt., sisteminis gyd. 2.jei gilūs, išplitę linijiniai ar plokštelių formos židiniai – limfos drenažas, jung audinio masažas, povandeninis masažas, penicillini 1-1,2mln 3*d ; Cephalosporine arba tetracycline ; Prednisolon 30-40 mg/d ; Phenytoin 200mg/d ; Sulfazin, D-penicillamin, antimaliariniai vaistai ir kt, jei liga progresuoja. 36. Sisteminė sklerodermija. SS – tai mirtina sisteminės odos, vidaus organų ir kraujagyslių liga, pasireiškianti uždegiminiais ir skleroziniais jungiamojo audinio pokyčiais. Skiriama: difuzinė, židininė, dažn būna CREST’o sindromas. Etiol nežinoma. Difuzinė S– tai reta, sunki, greitai progresuojanti, pažeidžianti odos, vidaus organų ir kraujagyslių jungiamąjį audinį liga.KLIN Staiga simetriškai atsiranda kieta, išplitusi ant galūnių ir liemens edema, greit susidaro įvairaus dydžio sukietėjusių židinių, o aplink juos paraudimas. Ant labai sukietėjusių atsiranda pūslių, o joms sutrūkus – opų. Sukietėję židiniai greitai plečiasi ir susilieja. Dėl to visos sąnarių f-jos tampa ribotos. Pamažu viso kūno oda sukietėja ir tampa panaši į šarvus. Prisideda raumenų ir vidaus organų pažeidimas. Trunka 3-5m. Piktybinė forma baigiasi mirtimi per kelis mėnesius ar metus. Židininė S – tai galūnių ir veido sukietėjimas, kuris prasideda Raynaud fenomenu, baigiasi odos sukietėjimu, atrofija, telangiektazija ir Ca sankaupomis minkštuosiuose audiniuose bei vidaus organų pažeidimu. KLINIK Raynaud sindromas. Iš pradžių atsiranda padidėjęs jautrumas šalčiui. Rankų ir kojų pirštai nuo šalčio skauda, pabąla, pamėlsta, parausta. Iki oda sukietėja, praeina nuo kelių iki keliolikos mėnesių. Stadium sclerosum prasideda plaštakų, pėdų, veido patinimu, paburkimu, onetrukus pasireiškia sukietėjimas. Labiausiai nukenčia plaštakos ir pirštai. Vykstant galūnių falangų osteolizei, alai atrofuojasi, nagas iš horizontalios padėties pereina į vertikaliąją. Ilgainiui išsivysto kontraktūra, suplonėję į galą pirštai esti pusiau sulenkti, sukietėję. Veidas netenka mimikos, atrodo plokščias. Burnos gleivinė sklerozinė, dantys iškritę, liežuvis atrofiškas. Atrofuojantis odai atsiranda dauginė telangiektazija, o aplink lūpas susidaro radialinės raukšlės. Ilgainiui minkštuosiuose pirštų galų, alkūnių, kelių audiniuose, susidaro kieti mazgeliai, jie pratrūksta, išteka balta masė. Plaučių ir širdies bei ramenų sistemos pažeidimas sukelia šių organų f-os nepakankamumą. CREST’o sindromas- tai galūnių sklerodermijos variantas, kuriam būdinga minkštųjų audinių kalcinozė, Raynaud fenomenas, stemplės f-os sutrikimas, pirštų odos sukietėjimas ir telangiektazija. Klinika: prasideda Raynaud sindromu, pasireiškia dauginė telangiektazija. Ženkli minkštųjų audinių kalcinozė. Trunka ilgus metus. Savaime nepasveikstama. Miršta nuo įv. nepakankamumų. Diagnozuojama iš klinikos ir histopatologiškai, t.p. galima tirti BKT - ENG, biochemiškai – hipergamaglobulinemija, disproteinemija, hipoalbuminemija, serologiškai – ANA Ak. Gydymas. Vidinis: Phenoxymetylpenicillinum 500000TV 4xd. p/o arba Benzylpenicillinum 3-400000 TV 4-6xd. i/r. Prednisolonum 20-40 mg. Azothioprinum 100- 150mg. Cyclophosphamidum 100mg. Colchicinum 1mg. Chlorambucilum 2-5 mg. D-Penicillaminum 250- 1500mg. Vyraujant kraujagyslių uždegimui, skiriama: rezerpino, trentalio, į veną MM svorio dekstrano, aspirino 37. Dermamiozitas. Tai neaiškios kilmės kolagenozė, daugiausia pasireiškianti raumenų silpnumu, jų degeneracija. D gan dažnai būna su piktybiniais vidaus organ ir smegenų navikais. Skiriama ūminis, poūmis ir lėtinis D. Liga prasideda bendru silpnumu, galvos svaigimu, galūnių skausmais. Akidobių oda patinsta, pasidaro melsva, krūtinkaulio, kartais ir sprando srityse atsiranda melsvai rausvų raudonių. Tai būdingi ligos išbėrimai. Kitose vietose irgi oda gali parausti, pradėti pleiskanoti, ant jos gali atsirasti mazgelių, pūslelinių, hemoraginių išbėrimų, telangiektazijų. Odos pakitimai- svarbus diagnostinis požymis, bet svarbiausias patologinis procesas vyksta raumenyse, ypač pečių juostoj. Degeneruojantis skersaruožių raumenų skaiduloms, raumenys labai nusilpsta. Kai širdies raumenys degeneruoja, prasideda nepakankamumas ir su tuo susiję klinikiniai simptomai. Kraujas pakinta panašiai kaip sergant sistemine vilklige, bet LE ląstelių nerandame. Liga neretai komplikuojasi: prasideda polineuritas, glomerulonefritas, sutrinka psichika, iškrinta plaukai, nagų distrofija. Sergant lėtiniu D, atrofuojasi raumenys, ypač pečių lanko, o kai liga ūminė, atrofija nespėja prasidėti ir mirštama nuo širdies, inkstųnepakankamumo, o dažnai ir nuo piktybinio naviko. Gydymas nelabai efektyvus. Reikia ištirti ar nėra piktybinio naviko, o jį radus- pašalinti. Sergant ūminiu D būtinas lovos režimas. Skiriama acetilsalicilo r.po 2tab. 4xd. Neradus piktybinio naviko reikia po 60mg per dieną skirti prednizolono arba atitinkamas kitų kortikosteroidų dozes. Jų duodama, kol išnyksta ūminės ligos reiškiniai. Po dozės palengva mažinamos. Rekomenduotina skirti vitaminų A, B12, C, E, metotreksato. Antrinės infekcijos profilaktikai skiriamas a/b kursas. Sergant poūmiu ir lėtiniu D, reikia fizioterapinio gydymo ir ypač gydomosios gimnastikos. 38. Gėrybiniai epitelinės ir mezenchiminės kilmės navikai. Seborėjinė keratozė-gerybinė epidermio hiperplazija. Seborėjinėse kūno vietose. Iš pradžių atsiranda 1-3mm odos spal mazgelis, pamažu didėja, tamsėja iki rudos, rudos-juodos sp, gali būti apvalus, ovalus, pav karpiškas apragėjas, plauk maišeliuos susid raginiai kamščiai. DIAG iš klinikos, histolog tyr (keratinoc ir melan proliferacija, papilomatozė, pamat sl kaupiasi pigmentas)GYD viet krioterapija, lazerioter, elektrokoaguliac ir ekscizija. Dermatofibroma- gerybinis jung aud navikas. Formuojas iš jung aud, provokuoja traumos, vabzdžių įkandim. Retai kada > 1cm, lokal rankose ir kojose. Mazgeliai plokšti, rusvos sp, kartais ant kojytės, paprastai kieti, ryškių ribų, kartais gb ir minkštos kosistencijos. DAG:histiolog tyr: histiocitai, fibroblastai, mažų kapiliarų telkiniai. Suspaudus – kietas poodinis mazgelis GYD: ekscizija(jei ligonis pageidauja). Galima ir negydyti, jei tai nemelanoma. Hemangiomos- geryb kraujag endotelio ląst proliferacija. 1. paviršinės. 2. giliosios. Gali būti įgimtos. Tai raudonos sp dėmė ar mazgelis, traumuojamas gali kraujuoti, pulsuoja. DIAG klinika ir ultragarsas (atskirti nuo gilios hemangiomos) GYD jei ji didėja ir aktyvi kraujotaka formuojas, reikia gydyt lazerioterapija. Gb krioterapija. Lipoma minkškas rieb aud, elastingas nepiktybinis poodinio ląstelyno navikas. Nuo rieš iki kumščio didumo, ar dar dides. Dengianti oda normal sp ar melsva. Lokal liemens, kaklo, žąsto odoje. Pasiekus tam tikrą dydį, ji lieka nepakit ilgą laiką, kartais atrofuojasi, suskystėja ar kalcifikuojasi. Neskausmingos, šalinamos chirurgiškai. Limfangioma-retas nepik navikas kilęs iš limfagyslių, dažn susif vaikams. 1. paviršinės. 2.kavernines. 3.cistinės 4.mišrios 5. piktybinės. Navikų pav lygus, blizgantis, elastingas, kartais karpinis. Lokal kūno oda, galūnės , burnos gleiv. GYD ekscizija totali. 39. Melanocitu suformuoti gėrybiniai navikai. Srazdanos(Ephelides). dažnai 1,2 odos tipo (mėlynakiai, šviesiaplaukiai). Odos pigment. Dėmes ~2mmÆ, gelsvos, rusvos, paveld., atsiranda 5-6m.atsiranda, kur odą veikia saulės spinduliai. Ant veid.(nosies, skruostų), rankų. Ypač pavasarį, vasarą nuo saulės. Histology:padidėję melanino kiekis pamatiniame epidermio sl. , bet melanocitų skaičius nepadidėja. Srazdanuose melanocitų mažiau nei aplinkinėje odoje, bet jie didesni. Diferen: šlakai, raudonoji kerpligė, pigmentinė dilgelinė Gyd. balinama spec.kremais, H2O2. Vengti tiesioginių saulės spindulių. Lentigo. Et.ir pat. nežinoma. Klin. 1-4mmÆ, apvali virš od.neiškilusi dėmė, ruda ar beveik juoda. Skiriama: paprastoji(įv. kūno viet., bet kuriuo given. Periodu), soliarinė(indukuoja saulės spinduliai) Lokl. visur džn.drab.nepridengt.kūno viet. Gali generaliz.®lentiginozė. Hist. Kamuoliukų formos epidermio tinkloskaidulos su padidmelanocitų skaičiumi ir epiderminių kamuoliukų melanino sankaupų.šlakai gali būti neuroceliulinių apgamų pranašai. Gyd. šalinamos chirurg.ir tiriama hist. Naevus-navikiškai pakitę epidermyje ar tikrojoje odoje esantys melanocitai, kurie tarpusavyje nesijungia į lizdus. įgimti ir įgyti. Hist.: epidermaliniai, epidermoderm., dermal. Tai nepikt. melanocitų anomalija. Klin. Reliatyviai griežtų ribų, apvalūs, ovalūs, netaisykl.formos, 1-10mm ar . Spav.įv. Lokl. visur. Paviršius: lygus, vagotas, gumbuotas, papilominis, džn.su vienu ar daugiau plaukų. Kartais jų pagausėja staiga- nėštumo metu, vartojant harmoninius preparatus, ilgai gydantis GK, po intensyvaus deginimosi saulėje. Gyd. Chirurginis. Lentigo (šlakas). Et.ir pat. nežinoma. KLIN. 1-4mm, apvali virš od.neiškilusi dėmė, ruda ar beveik juoda. Lokl. visur džn.drab.nepridengt.kūno viet. Gali generaliz.lentiginozė. Hist. sutankėję melanocitai. GYD. šalinamos chirurg.ir tiriama hist. 40. Ikivėžiniai odos pažeidimai.Odos ligos ar epidermio, epitelio navikai, kuriuose morfologiškai randama pavieniai atipiniai keratinocitai (epiteliocitai gleivinėje) , tačiau nėra invazijos per pamat membraną. Aktininė keratozė Pirm.žid.plokščias, vėliau ryškiai ribotas infiltratas. Ligai įsisenėjus- odos ragas. Džn.serga vyr.amž., blond. Įtakos turi darbas lauke. KLIN Ant veido, sprando, ausų, plaštakų – apvalių ir netaisykl.form., griežtų ribų iki 1cm, paraudimų. Pažeista oda sausa, atrofinė, su telangekt., šiurkšti. Išryškėja hiperkeratozė, atsiranda karpinių išaugų, infiltruojasi pamatas. GYD prišaldymas skystu N2, CO2 sniegu. Odos ragas. Tolesnė keratozės fazė. Iki 1 cm ilgio (g.b.15cm). Džn. veide ir galvoje. GYD chirurg. Boveno liga. Intaraepiderminė karcinoma, plinta į šalis, eiga lėt. Klin. Paraudęs, pakilęs, plonais šašeliais padengtas laukelis, keli mm – keli cm. Nulupus šašelį-drėgna raudona, lygi, aksomo išvaizdos erozija. Kartais niežti. Lokl. liemuo, kryžkaulis. GYD. chir., spind. Piktybinis šlakas-virš odos pav neiškilusi, didoka, paprastai didesnė nei 10cm, tamiz pigmentinė dėmė, nelyg kraštais, netolyg kraštais, vietomis be pigmento. Tai melanomos insitu stadija. 41. Bazalioma-pamat.sl.ląst.epitelioma. Pg TNM: pT- naviko storis: pTx pirminis navikas nenustatytas, pT0 pirminio naviko nėra, pT1 ≤0,75mm ir tt. N- sritiniai limfmazgiai, Nx srit limf metastazių nenustatyta, N0 metastaz srit limf nėra, N1 metas srit limfm . Apvalus, ovalus ar netais form. Gb kietas, karpišku aprag pav ar minkštas, kurio centras išopėja įdumba, dugnas pasid nekrozėmis, o kraštą supa išviešėjusios granuliac. Lokal:dažniausia veidas. DIAG: 1.srit. limfm. ultragarsinis. 2 histologinis tyrimas- plokšč epitelio mitozės, epit anaplazija ir keratinizacija ar bloga ląst diferenc, be keratinizacijos, pamat membr sugriauta, dermos infiltr ir destrukcija. GYD: 1.chir ir chemoterapiją. 2. radio 3. Krioterapija 43. Melanoma: klasif pagal TNM, klinikinės formos, diagnostika, gydymas Klinik formos: 1.paviršiumi plintanti melanoma- pigmentinė dėmė, nelyg kraštais, auga horiz, o po to vertik. form iš pigm. mot- galūnėse, vyr-nugaroje,didėj iš lėto, nežymiai iškilusi, spalv- tamsiai ruda, juoda, vietomis be pigmento, nelygiais kraštais, įsiskverbus į tikrąją odą atsiranda juodų mazgelių, išopėjimų. 2.Mazginė melanoma(greitai auganti, susif.iš sveikos odos ir apgamo, prognozė blogiausia, vertikaliai auga, mėlynai juodas simetriškas, į odos išorę ir vidų augantis mazgelis). 3.lentigo maligna (form. iš piktyb šlako, dažniausia veido odoje, provokuoja saulė, piktyb. Šlakas-virš odos pav.neiškilusi 10mm tamsi pigmentinė, nelyg kraštais, netolyg spalva, pav atsiranda sukiet, mazgeliai). 4.Akrolentiginė( galūnėse, prasideda iš pigm.lentigo šlako odoje neturinčioje plaukų-delnai,padai,nagai, palaipsniui didėj. Netolygiu kraštu ir spalva). 5.neklasifikuotos: be pigmento, okultinė, ekstrakutaninės. Pg TNM: pT- naviko storis: pTis melanoma in situ, pTx pirminis navikas nenustatytas, pT0 pirminio naviko nėra, pT1 ≤0,75mm ir tt. N- sritiniai limfmazgiai, Nx srit limf metastazių nenustatyta, N0 metastaz srit limf nėra, N1 metas srit limfm 5mm ø, odos paraudimas aplink pažeid, paviršiaus nelygumai. Neinvazinais tyr met.3.Dermatoskopija (naud optinis prietaisas, kuris padid 10-20kart.)padeda nustat, pagal pigmento pakitimus. 4. pirminio naviko gylio įvert ultragarsu. Invaziniai tyrimo 5.citologinis. 6. odos biopsija (prakalo, punkcinė) 7. morfologiniai tyrimai (histologinis, imunohistocheminis, citogenetinis) Tyrimai, kurie padeda įvertint naviko išplitimą a) VPAE viršut pilvo aukšto echosk. b)srit limf ultragarsas. c) kai navikai >1cm- sarginio limfmazgio biopsija. Gyd.1.chirurg. (plati ir radikali ekscizija diem etapais) pagal Breslau rodiklį, jei gylis >1mm, tai 1cm, >2mm, tai 2cm 2. chirurg. Sritinių limfm gydimas(>III stadija) 3 Adjuvantinis (pagalbinis) gyd adjuvantinė imunoterapija, chemoterapija, spind gydym. 4. palaikomasis gyd : pavienių metastaz.chir.gyd., alternatyvių dauginių metastaz.gyd.(aukšto dažnio terminė destrukcija), sist.chemoterapija, imunoterapija citokinais, imuno-chemoterapija. Pacientai dar 5-10metų stebimi. 44. Kapoši sarkoma –endotelio piktybinis navikas. Formos 1. sporadinė:limfadenopatija ir dauginiai pažeidimai. 2. klasikinė: dažn apat galūn, simet, violet ar raudon sp dėmės, vėliau infiltr ir gali išopėti(etiol neaiški). 3.asocijuota su ŽIV: preAIDS, kai kritiškai ↓T limf, atipinės eigos, lokal: veidas, burnos gleiv, asimetr. Dažniau serga vyres amžiaus vyr. Sergantiems vaik nėra odos pažeid, tik limfadenopatija, kepenų padid. KLIN beria asimet ir simet. Prasided rož- raud dėmelėmis, vėliau atsirand infilt, kietų tamsiai raud židin ar mazgelių. Jie susilieja tarpusavy, susid įv dydžio, karpyt krašt židiniai. Padid limfm. DIAG klin ir histol tyr pilnos kraujo ertmės, kurių sienelės pasid atipišku endot, už kraujag sien išsilieja eritroc ir susik hemosiderinas. GYD specif antiretrovirusiniais vaistais, jei ŽIV +HSV profilak, krio, lazeroterapija, kai generaliz:INF α, kai pažeist vid org:chemo rentgenoterapija. 45. Pirminės odos T ir B ląstelių limfomos. Odos T ląstelių limfoma (lymphoma T-cell cutis)- tai limfoidinio audinio piktybinis išplitęs auglys, pažeidžiantis odą, limfmazgius, vidaus organus. KLIN– ankstyvoji stadija – bėrimai netipiški, panašus į žvynelinę, diskinio dermatito, grybelinių odos lygų. Niežti, trunka mėn ir metus, iki nustatoma tiksli diagnozė. Infiltracijos stadija – atsiranda, kai dėmės, židiniai infiltruojasi, tada jie sustorėja, sukietėja, iškyla virš sveikos odos lygio. Veidas tampa panašus į liūto. Kai procesas apima viso kūno odą, išsivysto eritrodermija. Labai niežti. Periferiniai limfmazgiai padidėja. Tumoro stadija – tai vyšnios, obuolio dydžio, apvalūs ar ovalūs, pusžiedžio, žiedo formos, raudonos ar rudai raudonos spalvos išopėję ir neišopėję mazgai. Neskausmingi. Visi limfmazgiai padidėję, ypač pažastų ir kirkšnių. DIAG klinik, histolog tyr, kraujo tyr: atipiniai T limf, eozinofilija, leukocitozė. GYD vidinis– imunosupresantai, gliukokortikoidai, PUVA. Vietinis – gliukokortikoidai, emoliantai, RO. Odos B ląstelių limfoma – tai piktybinių B limfocitų proliferacija, pasireiškianti odos ir vidaus organų tumorais. Esti pirminė, antrinė ir metastazinė.KLIN– odoje atsiranda rožinės ar įvairių atspalvių raudonų, lygaus, blizgančio paviršiaus, kietų infiltruotų židinėlių, mazgelių ar mazgų. Neskauda ir neniežti. Esti pavienių ir dauginių. Išsidėsto nesimetriškai. Gali būti padidėję periferiniai limfmazgiai. DIAG– iš klinikos ir histologijos bei imunologinių tyrimų. GYD vidinis – chemoterapija: imunosupresoriai ir gliukokortikoidai. Vietinis – lokali rentgenoterapija. VENERAI 1. Sifilio sukėlėjas, užsikrėtimo keliai, klasifikacija ir proilaktika. Treponema pallidum; Perdavimo būdai: įgytas: a) tiesioginis-lytinis ir nelytinis(bučiuojantis, per kraują ir žindant kūdikį) b)netiesioginis-per daiktus; įgimtas:nėštumo metu moters organizme esanti infekcija gali patekti į vaisių. Inkubac. period: 9-90 dienų vidutiniškai 3-4 savaitės. Ankstyvas sifilis (iki 2 metų): a) pirminis sifilis, b) antrinis sifilis (prasideda 8-9 sav. nuo užsikrėtimo pradžios), c) latentinis ankstyvas. Sifilis vėlyvas (virš 2 metų): a) tretinis sifilis, b) latentinis vėlyvas, c) vėlyvas antrinis. PROFILAK.:pirminė:vengti atsitik lytinių santykių, apsauga, švietimas; antrinė:ankstyvas diagnoz ir gydymas, partnerio apsauga. GYDYMAS. Gydymą pradėti tik suradus treponemą ar diagn.patvirtinus serologiniais tyrimais,esant neurosifilio įtarimui,reikia atlikti likvoro tyrimą-diagn.patvirtinimui.Pagr.preparatai yra trumpo ar prailginto veikimo penicilinų gr.a/b. Ankst.I.II,slaptam iki 2m.sifiliui gydyti: benzatin-penicilinas G 2.4mln VV( i/r vienkartiniai(į 2 skirtingas vietas),prokain penicilinas G 600 tuks.VV į/r 1k/d,10-14d..Latentinis virš 2m.prokain-penicilinas 1.8mln.VVį/r 1k/d 17-21d.Neurosif.Prokain-penicil;inas G ir probenecidas 500tuks.VV į/r 4k/d ir 500mg 4k/d 17-21d. Kontrolė po gydymo:klinikinį ir serologinį ištyrimą reikia atlikti po 1,3,6,12 ir 24 mėn.neurosifiliu sirgę po 2m.sekimo toliau kliniškai ir laborat.tikrinami kartą per metus iki netreponeminiai serologiniai testai bus neigiami ar žemų titrų stabilizacijos.Nemažėjant serologijos titrams būtinas papildomas klinikinis ir likvoro ištyrimas. Prie visų klausimų 2. Pirminis sifilis: 1.kietoji opa (Šankeris) - tai neskausminga, kietu, švariu dugnu opelė arba erozija, šankeris randamas toje kūno vietoje (varpa, vulva, gimdos kaklelis, liežuvis, lūpos ir kt.), kuri tiesiogiai lietėsi su partnerio opa. Ši stadija gali praeiti ir nepastebėta, nes: opa - neskausminga. ji gali atsirasti pacientui nematomoje vietoje: ant gimdos kaklelio ar tiesiojoje žarnoje, atipinės formos: induracinė edema (kietas patinimas, be paraudimo), šankeris-panaricijus, vienos pusės angina, negydant šankeris išnyksta per 3-6 savaites. 2.Limfadenito požymiai: padidėja regioniniai limfmazgiai maždaug po savaitės po kietosios opos atsiradimo. Jie: kieti, paslankūs, neskausmingi, 2-3 cm dydžio, kartais net matosi iš tolo. 3. Limfangitas. DIAGNOSTIKA: sifilio diagnozę galima patvirtinti tik remiantis laborat tyrimais. 1.neginčijamas sif diagnozės kriterijus-tiesioginis sukelėjo aptikimas pirminio bėrimo sekrete ar punktate iš limfmazgio; tiesioginiai treponemos nustatymo metodai yra mikroskopija tamsiame regėjimo lauke ar tiesiog imunofluorescencijos testas(TIF). Dažniausiai sif diagnozė grindžiama serologiniais diagnostikos metodais. 2.TPHA pagrindinė reakcija, kuri patvirtina sif, tai reakcija su treponeminiais Ak,ji teig. 2-3sav. nuo užsikrėtimo. 3. gydymo efektyvumui įvertinti arliekamos RPR arba VDRL reak su netreponeminias Ak, jos teig 3-4sav. Po sėkmingo gydymo titras turi sumažėti ne

Daugiau informacijos...

Šį darbą sudaro 8414 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!

★ Klientai rekomenduoja


Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!

Detali informacija
Darbo tipas
Failo tipas
Word failas (.doc)
Apimtis
3 psl., (8414 ž.)
Darbo duomenys
  • Ligų ir traumų špera
  • 3 psl., (8414 ž.)
  • Word failas 183 KB
www.nemoku.lt Atsisiųsti šią šperą

www.nemoku.lt Panašūs darbai

Odos ligų teorija

Odos ligų teorija Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Odos ir venerologinių ligų teorija egzaminui

Odos ir venerologinių ligų teorija egzaminui Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Gerybiniai ir piktybiniai odos dariniai. Odos darinių gydimo būdai

Gerybiniai ir piktybiniai odos dariniai. Odos darinių gydimo būdai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Vidaus ligų propedeutika: vidaus ligų pagrindai

Vidaus ligų propedeutika: vidaus ligų pagrindai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai

Vidaus ligų propedeutika ir vidaus ligų pagrindai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Virusinių ligų gydymo būdai

Virusinių ligų gydymo būdai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Odos grybeliai

Odos grybeliai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Vaikų ligų sergamumas ir profilaktika

Vaikų ligų sergamumas ir profilaktika Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Infekcinių ligų nagrinėjimas. Pūslelinė

Infekcinių ligų nagrinėjimas. Pūslelinė Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Infekcinių ligų sukėlėjai

Infekcinių ligų sukėlėjai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Onkologinių ligų gydymo patofiziologiniai principai

Onkologinių ligų gydymo patofiziologiniai principai Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą

Psichikos ligų epidemiologinė situacija Lietuvoje ir jos lyginamoji analizė su kitomis šalimis

Psichikos ligų epidemiologinė situacija Lietuvoje ir jos lyginamoji analizė su kitomis šalimis Ligos ir traumos Peržiūrėti darbą
Privalumai
Pakeitimo garantija Darbo pakeitimo garantija

Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.

Sutaupyk 25% pirkdamas daugiau Gauk 25% nuolaidą

Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.

Greitas aptarnavimas Greitas aptarnavimas

Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!

Atsiliepimai
www.nemoku.lt
Dainius Studentas
Naudojuosi nuo pirmo kurso ir visad randu tai, ko reikia. O ypač smagu, kad įdėjęs darbą gaunu bet kurį nemokamai. Geras puslapis.
www.nemoku.lt
Aurimas Studentas
Puiki svetainė, refleksija pilnai pateisino visus lūkesčius.
www.nemoku.lt
Greta Moksleivė
Pirkau rašto darbą, viskas gerai.
www.nemoku.lt
Skaistė Studentė
Užmačiau šią svetainę kursiokės kompiuteryje. :D Ką galiu pasakyti, iš kitur ir nebesisiunčiu, kai čia yra viskas ko reikia.
Palaukite! Šį darbą galite atsisiųsti visiškai NEMOKAMAI! Įkelkite bet kokį savo turimą mokslo darbą ir už kiekvieną įkeltą darbą būsite apdovanoti - gausite dovanų kodus, skirtus nemokamai parsisiųsti jums reikalingus rašto darbus.
Vilkti dokumentus čia:

.doc, .docx, .pdf, .ppt, .pptx, .odt