Mikroorganizmų atsparumas ir racionalus antibiotikų vartojimas

Mikroorganizmų atsparumas ir racionalus antibiotikų vartojimas • Gamtoje viskas yra tarpusavyje susiję Barry Commoner • Pagrindinis ekologijos dėsnis • Sėkmingas infekcijos gydymas • Mikrobas • Antibiotikas • Žmogus Žmogaus savybės • Amžius (naujagimiai, vaikai, suaugusieji, senyvi žmonės) • Bendroji būklė (išsekimas, nutukimas …) • Imuninės sistemos būklė (įgytas, įgimtas imuniteto deficitas…) • Kitos ligos (diabetas, navikai, dirbtiniai protezai…) • Vartojami vaistai • Gramteigiami • Gramneigiami • Teichoinė • rūgštis • Peptido- • glikano • sluoksnis •  laktamazė •  laktamazė • Ląstelės • sienelė • Lipoproteinai • Peptido- • glikano • sluoksnis • Citoplazmos • membrana • Išorinė • membrana • Periplazminis • tarpas • Peniciliną jungiantis baltymas (PJB) • Peniciliną jungiantis baltymas (PJB) • Fosfolipidai • Baltymai • Specifinis • kanalo • baltymas • Porino • kanalas • Polisacharidas • Lipidas A • Lipopoli- • sacharidas • (LPS) • Goodman’s & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 1995 • Linkozamidai • Tetraciklinai • Amfenikoliai • Rifamicinai • Imidazoliai • Trimetoprimas + SA • Kiti ▪ Fuzidino rūgštis ▪ Bacitracinas ▪ Mupirocinas... • Antibiotikų grupės •  laktaminiai antibiotikai ▪ Penicilinai ▪ Cefalosporinai ▪ Karbapenemai ▪ Monobaktamai • Aminoglikozidai • Fluorchinolonai • Glikopeptidai • Oksazolidinonai • Makrolidai • 30 • 30 • 30 • 50 • 50 • 50 • THFR • DHFR • PABR • Makrolidai • Chloramfenikolis • Linkosamidai • Oksazolidinonai • Tetraciklinai • Spektinomicinas • Aminoglikozidai • Polimiksinai • Sulfonamidai • Trimetoprimas • Penicilinai • Cefalosporinai • Karbapenemai • Glikopeptidai • Bacitracinas • Nalidikso rūgštis • Chinolonai • Rifampicinas • DNR • mRNR • 1950 • 1980 • 1970 • 1960 • 1990 • 1950 • 1980 • 1970 • 1960 • 1990 • Hospitalinė infekcija • Visuomenėje įgyta infekcija • S. aureus • Gram(-) lazdelės • Enterococcus sp. • M. tuberculosis • ? • Shigella sp. • S. dysenteriae • Salmonella sp. • N. gonorrhoeae • H. influenzae • S. typhi • H. ducreyi • S. pneumoniae • ? • Cohen ML, Science 1992 Atsparumą lemiantys veiksniai • Mikroorganizmų genų mutacijos • Pasikeitimas genetine medžiaga ◦ vertikalus ◦ horizontalus • Selektyvus antibiotikų spaudimas - gausus antibakterinių vaistų vartojimas Antibiotikų vartojimas • Medicina • (50-30%) • 20% ligoninėse • 80% visuomenėje • 20-50% be reikalo • Žemės ūkis • (50-70%) • 20% gydymui • 80% profilaktikai ir augimui skatinti • 40-80% poreikis abejotinas • Gyvuliai • Ligoninių • pacientai • Visuomenė • Maisto • produktai • Paviršiaus vanduo • Hospita- • lizacija • Išmatos • Srutos • Nutekamieji • vandenys • Kultūriniai • augalai • Maistas • Pašarai • Išmatos • Antibiotikų • vartojimas • skatinti augimą, • profilaktikai, • gydymui • Antibiotikų • vartojimas • gydymui ir • profilaktikai • Rezervuarai • Selektyvus spaudimas • Witte W. Science, 1998 MRSA paplitimas Europoje 2001 (EARSS duomenys) Penicilinui atsparių S. pneumoniae paplitimas (1998-99 m.) • Emerging Infectious Disease 2002; 8:278-282 S. pneumoniae atsparumas ir antibiotikų vartojimas • Šalis • Išskirtų S. pneumoniae skaičius • PNSP • %R (95%PI) • AB vartojimas ambulatoriškai (DDD/1000/d) • Beta laktamai • Makrolidai • Belgija • 940 • 14(12-16) • 14 • 4,1 • Suomija • 211 • 4(2-8) • 8 • 1,9 • Vokietija • 222 • 2(1-5) • 5 • 2,2 • Italija • 194 • 13(9-19) • 15 • 5,1 • Nyderlandai • 760 • 1(0-2) • 4 • 1,2 • Portugalija • 134 • 19(13-27) • 16 • 3,7 • Ispanija • 1240 • 34(31-36) • 21 • 5,9 • Švedija • 706 • 3(2-5) • 8 • 1 • Anglija • 243 • 9(6-13) • 9 • 3,2 • Emerging Infectious Disease 2002; 8:278-282 • Bakterijų atsparumo mechanizmai • Antibiotikus modifikuojantys fermentai • Sutrikęs antibiotiko patekimas į ląstelę • Pakitęs antibiotiko taikinys (receptorius) • Bakterijų “visuomenės” susidarymas ◦ “quorum sensing”, “cell-to-cell sygnaling” Bakterijų atsparumas • Pakitęs laidumas • Pakitęs taikinys • Antibiotiko modifikacija ir inaktyvinimas • Sumažėjęs patekimas • Aktyvus išmetimas • Β laktaminiai antibiotikai • + • – • + • + • Aminoglikozidai • + • – • + • + • Sulfonamidai/trimetoprimas • + • – • + • – • Makrolidai/linkozamidai/ streptograminai • + • + • + • + • Tetraciklinai • – • + • + • + • Chloramfenikolis • + • – • – • + • Chinolonai • + • + • + • – • Glikopeptidai • – • – • + • – • Moreillon P, 1997 • O • X • R - CO - NH • N • SO3H • R - CO - NH • O • N • S • CH3 • CH3 • COOH • COOH • CH3R1 • O • R - CO - NH • S • N • X • O • CHCH2OH • COOH • N • O • SCH2CH2NH2 • COOH • N • O • OH • H3C • Penicilinai • Cefalosporinai • Cefamicinai • Monobaktamai • Klavulano rūgštis • Tienamicinas • β laktamazių veikimo spektras • Penicilinai • I kartos • cefalosporinai • II ir III • kartos • cefalosporinai • β laktamai+ • serino • β laktamazių • inhibitoriai • Karbapenemai • Ambler • klasė • Bush • grupė • 2a • 2b, 2c, • 2d, 2e • 2be • 1 • 3 • A • B • C • β laktamazių sukeliamas atsparumo spektras • Miller LA,. et al. 2001 • β laktamazių klasifikacija, jų indukcija ir inhibicija • Klasė • β laktamazių tipas • Klinikinė fermento reikšmė • Induktorius • A • TEM-1, SHV-1 (2b) • ROB-1, BRO-1 • Atsparumas penicilinams, I kartos cefalosporinams • Ampicilinas, cefoksitinas • Plataus spektro TEMs, SHVs (2be) • • Atsparumas III ir IV kartos cefalosporinams, monobaktamams • Karbapenemai* • Inhibitoriams atsparios TEMs, SHVs (2br) • Sumažėjęs jautrumas β laktamazių inhibitoriams • Siauro spektro karbapenemazės (2f) • Atsparumas kai kuriems karbapenemams • B • Plataus spektro karbapenemazės (3) • Atsparumas daugumai β laktaminių antibiotikų • Karbapenemai* • C • Derepresuoti mutantai (1) • Perduodamos plazmidžių (1) • Atsparumas III kartos cefalosporinams • III cef, cefoksitinas, karbapenemai* • D • Plataus spektro OXA fermentai (2d) • Atsparumas III kartos cefalosporinams • Karbapenemai* • Miller LA.,et al. 2001 Inhibitorių aktyvumas • Inhibitorius • Poveikis β laktamazėms • A • B • C • D • Klavulano rūgštis • ++ • – • – • V • Sulbaktamas • + • – • ± • V • Tazobaktamas • ++ • – • ± • V • Monobaktamai • – • – • ++ • – Aminoglikozidų modifikacija • O • O • O • O • CH2NH2 • NH2 • NH2 • NH2 • OH • OH • HO • HO • HO • HO • CH2OH • Adenilinimas • Acetilinimas • Adenilinimas • Fosforilinimas • Fosforilinimas • Sutrikęs antibiotiko patekimas į ląstelę • OprD • OprM • MexA • MexB • OprN • MexE • MexF • Iš ląstelės • Iš ląstelės • Į ląstelę • Plataus • spektro • pompa • Bazinių • medžiagų • pompa • Mutacijų reikšmė P.aeruginosa atsparumui • Poveikis jautrumui ar atsparumui • Mutacija • Piperacilinas • Tikarcilinas • Ceftazidimas • Imipenemas • Meropenemas • Chinolonai • Tetraciklinai • AmpC  laktamazės derepresija (ampD mutacija) • A • a • A • - • - • - • - • MexA-MexB-OprM “up-reguliacija” (mexR geno nalb mutacija) • a/A • A • a/A • - • a • A • AA • OprD netekimas • - • - • - • A • a • - • - • MexE-MexF-OprN “up-reguliacija” (nfxc mutacija, oprD “down-reguliacija” • - • - • - • a/A • a • A • - • OprD netekimas + MexA-MexB-OprM “up-reguliacija” • A • A • A • A • A • A • AA • Livermore DM., 2001 • Pakitęs taikinys (receptorius) • Peniciliną prijungiantis baltymas (PBP) • DNR girazė (GyrA ir GyrB) ir topoizomerazė IV (ParC ir Par E) • Vankomicino taikinio pokyčiai (VanA, VanB, VanC) • Ribosomų metilinimas (MLSB) • Elektroninė stafilokokų biofilmo ant vidinio adatos jungties paviršiaus mikrografija • Bakterijų “visuomenė” • Donlan RM., 2001 • Trys bakterijų bioplėvelėje atsparumo antibiotikams hipotezės • Lėta penetracija • Atsparūs fenotipai • Pakitusi mikroaplinka • Sutrinka antibiotikų prasiskverbimas • pro biofilmo sluoksnį • Kai kurios bakterijos gali diferencijuotis • į atsparius fenotipus • Maisto medžiagų trūkumas ir jų apykaitos • produktų sankaupa gali slopinti antibiotikų poveikį P.aeruginosa biofilmo susidarymas • Planktoninis augimas • Blakstienėlės • Žiuželiai • Jautrumas antibiotikams • Biofilmo susidarymas • QS (homoserino laktonai) • QS • QS • QS • QS • QS • LasR • RhIR • Proteazės • Hemolizinai • Egzotoksinas A • Piocianinas • Superoksido dezmutazė • Katalazė • Atsparumas antibiotikams • NEJM 2002 Ką daryti? Racionaliai vartoti antibiotikus! Racionalus antibiotikų vartojimas • Bakterinė infekcija • Infekcijos vieta • Empirinis gydymas ▪ Turi veikti dažniausius ligos sukėlėjus (plataus ar siauro spektro antibiotikai) • Specifinis gydymas ▪ Kuo siauresnio spektro sukėlėją veikiantis antibiotikas • Pakankama antibiotiko dozė • Pakankama gydymo trukmė • Tinkamas vartojimo būdas • Faringitas, tonzilitas • Dažniausi sukėlėjai ◦ Virusai (42%) ◦ Streptococcus pyogenes (A gr.  hemolizinis streptokokas) (5-20%) ◦ C ir G grupių streptokokai (6%) • Empirinis gydymas ◦ Fenoksimetilpenicilinas ◦ I kartos cefalosporinas ◦ Makrolidas (eritromicinas) • Rinosinusitas • Dažniausi sukėlėjai ◦ Virusai ◦ Streptococcus pneumoniae ◦ Haemophilus influenzae ◦ Moraxella catarrhalis • Empirinis gydymas ◦ Aminopenicilinas ◦ Aminopenicilinas +  laktamzės ihibitorius ◦ II kartos cefalosporinas • Visuomenėje įgyta pneumonija • Dažniausi sukėlėjai ◦ Streptococcus pneumonia ◦ Haemophilus influenzae ◦ Atipiniai sukėlėjai (mikoplazmos, chlamidijos) • Empirinis gydymas ◦ Aminopenicilinas ◦ Aminopenicilinas +  laktamazės inhibitorius ◦ II kartos cefalosporinas ◦ Makrolidai Empirinis meningito gydymas • Pacientų grupė • Tikėtinas sukėlėjas • Empiriškai pasirenkamas antibiotikas • Pacientai, kurių imunitetas normalus • 1-3 mėn. • Str.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes • Ampicilinas + cefotaksimas ar ceftriaksonas • 3 mėn. - 50 metų • S.pneumoniae, L.monocytogenes, Gram (-) lazdelės • Ampicilinas ar penicilinas + cefotaksimas ar ceftriaksonas • Pacientai, kurių sutrikęs ląstelinis imunitetas • L.monocytogenes, Gram (-) lazdelės • Ampicilinas + ceftazidimas • Po galvos traumos, operacijos, esant likvoro šuntų • Stafilokokai, Gram (-) lazdelės, S.pneumoniae, • Vankomicinas + ceftazidimas Svarbu nepamiršti, kad • Iš 1014 žmogaus organizme esančių ląstelių tik 10% yra žmogaus… • Bakterijų populiacija padvigubėja per 20 min., žmogaus - ??? • Nėra nė vieno amžinai visas bakterijas veikiančio antibiotiko… • Kuo neracionaliau antibiotikai vartojami, tuo jų “gyvavimas” trumpesnis • Antibiotikai nėra trankviliantai gydytojui, pacientui ar jo artimiesiems!

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!