Insultas. Patofiziologija ir etiologija

Turinys I Įvadas Apibrėžimas Epidemiologija II Patofiziologija ir etiologija 1. Išeminio insulto patofiziologija 2. Galvos smegenų insulto etiologija III Požymiai ir simptomai IV Išeminio insulto gydymas ūminėje fazėje 1. Diagnostikos priemonės 2. Bendros galvos smegenų insulto gydymo priemonės ir stebėjimas 3. Specifinis gydymas a) Rekanalizacija b) Prieštromboziniai vaistai c) Neuroprotektoriai d) Hemodiliucija 4. Insulto poskyriai 5. Ūminių komplikacijų gydymas 6. Ankstyva reabilitacija V Pirminė profilaktika 1. Gyvenimo būdo ir rizikos veiksnių keitimas 2. Prieštrombocitiniai vaistai ir antikoaguliantai 3. Besimptomės miego arterijos stenozės chirurginis ir endovaskulinis gydymas VI Antrinė profilaktika 1. Rizikos veiksnių keitimas 2. Prieštrombocitiniai vaistai ir antikoaguliantai 3. Chirurginis ir endovaskulinis gydymas I Įvadas Ūminis galvos smegenų insultas yra viena iš pagrindinių sergamumo ir mirtingumo priežasčių visame pasaulyje. Iki šiol galvos smegenų insulto ištiktų ligonių gydymas ūmioje fazėje pasižymėjo terapiniu nihilizmu. Tačiau patofiziologijos žinių gausėjimas bei naujų ūminio insulto gydymo metodų atsiradimas pakeitė galvos smegenų insultą patyrusių ligonių gydymą. Vis labiau pripažįstama, kad ūminis galvos smegenų insultas yra urgentinė neurologinė būklė. Įrodyta, kad specializuoti skyriai (insulto poskyriai; angl. stroke units) yra veiksmingi gydant ūminį išeminį galvos smegenų insultą. Be to, trombolizė, nors visur ir neprieinama, suteikia papildomų veiksmingų gydymo galimybių. Šiame informaciniame leidinyje, remiantis galvos smegenų insulto iniciatyvinės grupės (European Stroke Initiative) pasiūlytomis rekomendacijomis, mes pateikiame naujausių klinikinių žinių apie išeminį galvos smegenų insultą apžvalgą, ypatingą dėmesį skirdami jo gydymui ir profilaktikai. Apibrėžimas Galvos smegenų insultas apibūdinamas kaip ūminis neurologinis deficitas, kurį sukelia galvos smegenų išemija arba kraujosruva. Šiame informaciniame leidinyje mes visą dėmesį sutelkiame į išeminį insultą, kuris sudaro apie 75 proc. visų galvos smegenų insultų. Išeminį insultą sukelia kraujagyslės okliuzija, kurios pasekoje nutrūksta deguonies ir gliukozės tiekimas galvos smegenims, o tai nulemia metabolinių procesų sutrikimą pažeistoje smegenų audinio srityje. Epidemiologija Galvos smegenų insultas yra trečioji pagal dažnį (po širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei vėžio) mirties priežastis pramoninėse šalyse. Galvos smegenų insultas yra svarbiausia sergamumo ir ilgalaikės negalios priežastis Europoje bei kitose pramoninėse valstybėse. Sergamumas galvos smegenų insultu yra skirtingas įvairiose Europos šalyse. Nustatyta, kad naujų galvos smegenų insultų atvejų užregistruojama nuo 100 iki 200 /100 000 gyventojų per metus. Visa tai yra didžiulių ekonominių išlaidų priežastis. II Patofiziologija ir etiologija 1. Išeminio insulto patofiziologija Kai dėl galvos smegenų kraujagyslės okliuzijos arba hipoperfuzijos sutrinka kraujo tiekimas, pažeistos smegenų audinio srities centrinėje dalyje nervinės ląstelės žūsta per kelias minutes. Aplink centrinę dalį esančioje zonoje, vadinamoje išeminėje penumbroje, yra smegenų audinys, kurio funkcija yra sutrikusi, tačiau jis dar gyvybingas ir jį krauju aprūpina kolateralinės kraujagyslės. Ši sritis gali transformuotis į infarktą dėl antrinio neuronų pažeidimo, kurį gali sukelti nesustabdomos biocheminės kaskados, sukeliančios citotoksinį ir ekscitotoksinį poveikį. 2. Galvos smegenų insulto etiologija Nors biocheminiai išeminio smegenų pažeidimo procesai yra vienodi, tačiau yra daug skirtingų galvos smegenų insulto priežasčių. Tarp jų yra: • ateroskleroziniai ir aterotromboziniai stenozuojantys ekstrakranijinių kaklo ir stambiųjų smegenų pamato arterijų pažeidimai, sukeliantys kritinę hipoperfuziją distaliau didelio laipsnio stenozių; • dėl aterotrombozinių pažeidimų susidarę intraarteriniai embolai, sukeliantys intrakranijinių kraujagyslių okliuziją; • sisteminė embolija (iš širdies – širdies vožtuvų protezai, prieširdžių virpėjimas, širdies trombai, dilatacinė kardiomiopatija, neseniai persirgtas miokardo infarktas arba intrakardiniai šuntai); • smulkiųjų kraujagyslių lipohialinozė, sukelianti mikroangiopatinius lakūninius pažeidimus. Tarp retesnių priežasčių galima paminėti kaklo arterijos atsisluoksniavimą, vaskulitą arba koagulopatijų sukeltą trombozę. III Požymiai ir simptomai Simptomai ir požymiai skiriasi priklausomai nuo pažeistos smegenų srities. Tačiau tam tikri simptomai pasireiškia dažnai. Tarp jų yra: • priešingos kūno pusės silpnumas ir (arba) jutimų sutrikimas; • afazija, apraksija, dizartrija; • dalinė arba visiška hemianopsija; • sąmonės sutrikimai ir sumišimas; • diplopija, galvos svaigimas (vertigo), nistagmas, ataksija. IV Išeminio insulto gydymas ūminėje fazėje Ūminio išeminio insulto gydymas yra paremtas šešiais pagrindiniais principais: • Diagnostikos priemonėmis, padedančiomis patvirtinti diagnozę bei apsispręsti pasirenkant gydymą. • Bendros ligonio būklės (kraujospūdis, kūno temperatūra, gliukozės kiekis), turinčios įtakos atokioms funkcinėms baigtims, koregavimu. • Specifiniu gydymu, veikiančiu tam tikras galvos smegenų insulto patogenezės grandis: arba užsikimšusios kraujagyslės rekanalizacija, arba veiksnių, sukeliančių neuronų žūtį, prevencija (neuroprotekcija). • Komplikacijų prevencija ir jų gydymu. Tarp jų yra tiek bendro pobūdžio (tokios kaip aspiracija, infekcijos, pragulos, giliųjų venų trombozė arba plaučių arterijos tromboembolija), tiek ir neurologinės (tokios kaip antrinė kraujosruva, tūrinė edema arba traukuliai) komplikacijos. • Ankstyva antrine profilaktika, siekiant sumažinti sergamumą ankstyvu pakartotinu galvos smegenų insultu. • Ankstyva reabilitacija. 1. Diagnostikos priemonės Pasirenkant galvos smegenų insulto gydymą svarbiausia yra anksti nustatyti galvos smegenų insulto tipą: išemija, intracerebrinė kraujosruva ar subarachnoidinė kraujosruva. Medicininė apžiūra ir neurologinis ligonio būklės įvertinimas bei kvalifikuotas skubių diagnostikos tyrimų panaudojimas ir gautų duomenų vertinimas gali padėti nustatyti įvairias išeminio insulto priežastis. Tai gali nulemti specifinių gydymo priemonių panaudojimą bei teisingą antrinės profilaktikos priemonių pasirinkimą. Vaizdiniai galvos smegenų tyrimai Galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT) be kontrasto patikimai padeda atskirti išeminį insultą, intracerebrinę kraujosruvą bei subarachnoidinę kraujosruvą (SAK). Galvos smegenų KT turėtų būti atliekama prieš pradedant specifinį gydymą. Šiuolaikinės diagnostikos priemonės leidžia atpažinti pirmuosius išemijos požymius labai anksti – per 3-6 valandas nuo jos pradžios (ankstyvi požymiai: sumažėjusi pilkosios medžiagos rentgeno spindulių absorbcija, židininė vagų ir cisternų obliteracija, hiperdensinės VSA (vidurinės smegenų arterijos) požymis). Stambiųjų intrakranijinių arterijų praeinamumas arba okliuzija gali būti įvertinti greitai ir saugiai naudojant KT angiografiją kartu su spiraline KT. Šiuolaikinės magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) naujovės, tokios kaip difuzijos ir perfuzijos režimai (angl. DWI, PWI), padeda nustatyti infarkto tūrį bei audinių, kuriems yra rizika, kiekį net ir esant mažiems smegenų kamieno infarktams. T2* režimas yra netgi jautresnis už KT nustatant intracerebrinę kraujosruvą. Magnetinio rezonanso angiografija gali būti naudojama nustatant stambiųjų intrakranijinių arterijų obliteracijas ir dideles aneurizmas. Tačiau šios diagnostikos priemonės yra prieinamos dar nevisur. Elektrokardiograma EKG registruoti būtina, kadangi galvos smegenų insultą patyrusių ligonių sergamumas širdies ligomis yra didelis. Prieširdžių virpėjimas arba neseniai persirgtas miokardo infarktas (kartu esantis kontraindikacija trombolizei) gali būti embolų susidarymo šaltinis. Ultragarsiniai tyrimai Ekstrakranijinių ir intrakranijinių arterijų ultragarsinis tyrimas naudojant doplerį ir dvigubą skenavimą leidžia nustatyti kraujagyslės okliuziją arba stenozę, kolateralinės kraujotakos būklę bei rekanalizaciją. Kiti ultragarsiniai tyrimai, tokie kaip transtorakinė ir transezofaginė echokardiografija, padeda nustatyti kardioembolines būkles. Šie tyrimai priėmimo skyriuje paprastai neatliekami, tačiau šiuos tyrimus tikslinga atlikti per pirmas 24 valandas nuo galvos smegenų insulto pradžios. Aterotrombozė dažnai pažeidžia periferines arterijas. Kulkšniesžasto indeksas (angl. ankle-brachial-index, ABI) yra paprastas tyrimas besimptomei periferinių arterijų ligai įvertinti. ABI 200-220 mmHg arba diastolinis spaudimas >120 mmHg esant išeminiam insultui; >180/105 mmHg esant hemoraginiam insultui) ir patvirtintas daugkartiniais matavimais. • Skubus gydymas antihipertenziniais vaistais rekomenduojamas tais atvejais, kai kartu su galvos smegenų insultu yra širdies nepakankamumas, aortos atsisluoksniavimas, ūminis miokardo infarktas, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, taikoma trombolizė arba skiriama intraveninio heparino. Jei taikoma trombolizė, sistolinis kraujo spaudimas turėtų būti mažesnis nei 180 mmHg. • Kraujo spaudimas turėtų būti mažinamas iš lėto. Siūlomi antihipertenziniai vaistai: kaptoprilio 6,25-12,5 mg per os arba į raumenis; labetalolio 5-20 mg į veną; urapidilio 10-50 mg į veną (vėliau 4-8 mg/val. į veną); klonidino 0,15-0,3 mg į poodį arba į veną; dihidralazino 5 mg kartu su 10 mg metoprololio į veną. Venkite kalcio kanalų blokatorių, ypač nifedipino. • Jei yra izoliuotas diastolinio kraujospūdžio padidėjimas, rekomenduojama skirti nitroglicerino arba natrio nitroprusido. Plaučių funkcija Plaučių ir kvėpavimo takų funkcija bei kraujo įsotinimas deguonimi, jeigu įmanoma, turi būti stebimas pulsoksimetrijos pagalba. Smegenų kamieno arba piktybiniu VSA infarktu sergantys ligoniai turi ypatingai didelę kvėpavimo nepakankamumo riziką dėl hipoventiliacijos, kvėpavimo takų obstrukcijos ir aspiracijos. Pakankama oksigenacija gali būti svarbi išsaugant medžiagų apykaitą penumbros zonoje. Oksigenaciją galima padidinti per nosies vamzdelį skiriant 2-4 l O2/min. Intubacija rekomenduojama galimai grįžtamo kvėpavimo nepakankamumo atvejais. Gliukozės metabolizmas Gliukozės koncentraciją kraujyje reikia nustatinėti nuolat, kadangi prieš galvos smegenų insultą buvęs cukriniam diabetui būdingas gliukozės metabolizmo sutrikimas gali dar labiau sutrikti ūmios galvos smegenų insulto fazės metu, o hiperglikemijos pasekoje gali pablogėti funkcinės baigtys. Hipoglikemija taip pat turi neigiamą įtaką baigtims arba gali imituoti galvos smegenų infarktą. Rekomendacijos: • Venkite hiperglikemijos. • Hiperglikemiją >10 mmol/l (=200 mg/dl) gydykite greitai titruodami insulino dozę (4-8 TV į poodį). • Hipoglikemiją 37,5oC gydykite antipiretikais, pvz.: paracetamolio 500 mg. • Esant aiškiems bakterinės infekcijos požymiams, anksti pradėkite gydymą antibiotikais. 3. Specifinis gydymas a) Rekanalizacija Trombolizė Ankstyvas išeminio insulto trombolizinis gydymas paremtas idėja, pagal kurią ankstyvas kraujotakos atstatymas pažeistoje zonoje, atkemšant užsikimšusią intrakranijinę kraujagyslę, išsaugo grįžtamai pažeistą neuronų audinį penumbros zonoje. Neuronų funkcijos atsistatymas sumažina klinikinę neurologinę negalią. Rekomendacijos: • Rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius (rtPA) į veną (0,9 mg/kg; daugiausiai 90 mg) rekomenduojamas per pirmąsias tris valandas nuo išeminio insulto pradžios, 10 proc. dozės sušvirkščiant greitai į veną (bolus), o kitus 90 proc. – sulašinant per 60 min. • Intraveninio rtPA nauda ūminio išeminio insulto atveju praėjus daugiau nei 3 valandoms nuo simptomų pradžios, yra mažesnė, tačiau išlieka iki 4,5 valandų. • Intraveninis rtPA neturėtų būti skiriamas, jeigu insulto pradžios laikas negali būti patikimai nustatytas. • Intraveninė streptokinazė yra susijusi su nepriimtina kraujavimo rizika, todėl yra kontraindikuotina ūminiu galvos smegenų insultu sergančių ligonių trombolizei. • Ūminio vidurinės smegenų arterijos užsikimšimo gydymas per 6 valandas naudojant intraarterinę prourokinazę nulemia reikšmingai geresnes baigtis. • Intraarterinis ūminio pamatinės arterijos užsikimšimo gydymas gali būti atliekamas kaip eksperimentinis gydymas tam tikruose atrinktuose centruose pagal juose nustatytus protokolus arba atliekant daugelio centrų klinikinį tyrimą. Fibriną skaidantys fermentai Ankrodo ūminio išeminio insulto atveju šiuo metu skirti nerekomenduojama, išskyrus klinikinius tyrimus. b) Prieštromboziniai vaistai Heparinai ir heparinoidai Ankstyvas gydymas antikoaguliantais skiriant pilną heparino dozę arba ekvivalentiškas heparinoidų dozes negali būti rekomenduojamas kaip visuotinai priimtinas gydymas. Tendencijas gerinti insulto baigtis arba pasikartojimo dažnį atsveria padidėjusi hemoraginių komplikacijų rizika. Dabar pilnos heparino dozės skyrimas po galvos smegenų insulto gali būti siūlomas tik esant kelioms indikacijoms ir tai, jeigu ekskliuduojamos tokios kontraindikacijos kaip kraujosruva arba didelis infarktas (pvz. daugiau nei 50 proc. VSA ploto): Rekomendacijos: • galvos smegenų insultas, sukeltas širdyje susidariusio embolo, kai yra didelė pakartotinos embolijos rizika (dirbtiniai širdies vožtuvai, prieširdžių virpėjimas, MI su priesieniniais trombais, kairiojo prieširdžio trombozė), arterijos atsisluoksniavimas arba didelio laipsnio arterijos stenozė prieš chirurginį gydymą. Norint užkirsti kelią giliųjų venų trombozei ir plaučių arterijos tromboembolijai, gulintiems ligoniams visada rekomenduojama skirti heparino mažomis dozėmis arba mažos molekulinės masės heparino ekvivalentiškomis dozėmis. Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai Didelės apimties klinikinių atsitiktinių imčių tyrimai (IST, CAST) nurodo, kad skiriant ASR (100-300 mg) per 48 valandas nuo galvos smegenų insulto pradžios, mirtingumas ir pakartotino insulto išsivystymo dažnis sumažėja minimaliai, tačiau statistiškai reikšmingai. Rekomendacijos: • Nesant kitokio gydymo pasirinkimo galimybės, gali būti skiriama 100-300 mg geriamosios ASR per 48 valandas nuo išeminio insulto pradžios. • Jei planuojama trombolizė, aspirinas neturėtų būti skiriamas. • Aspirino negalima skirti 24 valandas po trombolizės. c) Neuroprotektoriai Šiuo metu nerekomenduojama gydyti galvos smegenų insultu sergančius ligonius nei vienu iš šių vaistų. d) Hemodiliucija Hemodiliucijos klinikinė nauda kol kas nenustatyta, o per didelio smegenų pabrinkimo galimybė neatmesta. Šiuo metu šis gydymas nėra rekomenduojamas gydant ligonius, sergančius ūminiu galvos smegenų insultu. 4. Insulto poskyriai Įrodyta, kad išeminiu insultu sergančių ligonių gydymas insulto poskyriuose gerokai sumažina mirtingumą, negalią ir poreikį priežiūrai medicinos įstaigoje, palyginus su gydymu bendrame skyriuje. Insulto poskyris yra ligoninės skyrius arba ligoninės dalis, kurioje gydomi tik ar beveik tik galvos smegenų insultu sergantys ligoniai. Insulto poskyriai pasižymi specialiai paruoštu personalu ir įvairiapusiu požiūriu į insulto gydymą ir priežiūrą. Insulto poskyrio personalą sudaro šių pagrindinių specialybių darbuotojai: gydytojai (neurologai ir internistai/kardiologai), slaugos specialistai reabilitologai, ergoterapeutai, logopedai ir socialiniai darbuotojai. Gali būti įvairių insulto skyrių: ūminio insulto poskyris, mišrus ūminio insulto ir reabilitacijos poskyris, reabilitacijos poskyris ir mobili insulto komanda, įsteigta tose ligoninėse, kuriose nėra insulto poskyrių. Mišrių insulto poskyrių ir reabilitacijos poskyrių ligoniai yra gydomi ilgiau, kartais visą hospitalizacijos dėl patirto galvos smegenų insulto laiką. Tai yra tie insulto poskyriai, kurių veiksmingumas buvo įrodytas atlikus klinikinius atsitiktinių imčių tyrimus ir jų metaanalizes. Pagrindinės indikacijos nukreipimui (hospitalizacijai) į insulto poskyrį yra: • galvos smegenų insultas, kurio simptomai tęsiasi trumpiau kaip 24 valandas; • nestabilus arba progresuojantis neurologinis deficitas (visi galvos smegenų insulto ištikti ligoniai); • reikalingas specifinis gydymas (žr. aukščiau); • reikalinga ankstyva reabilitacija. Rekomendacijos: • Galvos smegenų insulto ištikti ligoniai turi būti gydomi insulto poskyriuose. • Insulto poskyriuose turėtų būti teikiama koordinuota įvairių specialybių gydytojų, slaugos ir reabilitacijos specialistų, besispecializuojančių galvos smegenų insulto gydyme, pagalba. 5. Ūminių komplikacijų gydymas Išeminė edema ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas Židininė smegenų edema išsivysto per pirmąsias 24-48 valandas po išeminio infarkto. Jaunesniems ligoniams arba ligoniams, kuriems įvyksta dideli VSA infarktai, edema gali sukelti padidėjusį intrakranijinį spaudimą (IKS), kuris gali nulemti smegenų įstrigimo, antrinio nervinio audinio pažeidimo ir gyvybinių funkcijų sutrikimo riziką. Kliniškai besivystanti edema ligoniui pasireiškia greitu sąmonės sutrikimo gilėjimu ir smegenų įstrigimo požymių vystymusi. Bazinis gydymas: • Tiesi ir šiek tiek pakelta (30o kampu) galvos padėtis. • Žalingų dirgiklių vengimas, skausmo mažinimas. • Tinkamas aprūpinimas deguonimi. • Kūno temperatūros normalizavimas. Osmoterapija: • greitas efektas: 25-50 g manitolio į veną kas 3-6 val. arba 100 ml 7 proc. hipertoninio natrio chlorido tirpalo su hidroksietilkrakmolu; • lėtesnis efektas ir ilgesnis poveikis: ≤4×250 ml 10 proc. glicerolio per 30-60 min. Kitas medikamentinis gydymas: • trumpai veikiantys barbitūratai, tokie kaip tiopentalis 250-500 mg, tik ūminei krizei gydyti. Nepageidaujamas poveikis: hipotenzija, mažinanti smegenų perfuzijos slėgį; • buferiai (60 mmol trometamino bolus); • kontroliuojama hiperventiliacija; • kortikosteroidai galvos smegenų insulto atveju nerekomenduojami. Chirurginis gydymas: • Ventrikulostomija arba chirurginė dekompresija ir didelių smegenėlių infarktų, kurie spaudžia smegenų kamieną, evakuacija yra pateisinama . • Chirurginė dekompresija bei didelės apimties pusrutulio infarkto evakuacija gali būti gyvybę gelbstinti procedūra, o išgyvenusiems ligoniams gali pasireikšti liekamasis neurologinis deficitas, kuris netrukdo savarankiškai gyventi. Hipotermija: • eksperimentinė; veiksmingas IKS sumažėjimas ir apsauginiai poveikiai taikant gydymą nedidele hipotermija (33-35oC); turėtų būti taikoma tik centruose, turinčiuose patirtį šioje srityje ir kritinių neurologinių būklių priežiūros galimybes. Traukuliai Ankstyvoje galvos smegenų insulto fazėje gali įvykti židininiai arba antriniai generalizuoti epilepsijos traukuliai. Nėra įrodymų, pagrindžiančių profilaktinį gydymą vaistais nuo epilepsijos. Tačiau pakartotinų traukulių prevencija labai rekomenduotina, kadangi šie traukuliai gali padidinti išeminę edemą bei pabloginti insulto baigtis. Paprastai pasirenkami standartiniai intraveniniai ir geriamieji vaistai nuo epilepsijos. 6. Ankstyva reabilitacija Reabilitaciją reikia pradėti kiek galima anksčiau, kadangi reabilitacija gali sumažinti ligonių, kurie lieka priklausomi nuo kitų asmenų skaičių. Individualios reabilitacijos programos intensyvumas priklauso nuo ligonio būklės ir negalios laipsnio. Jei aktyvi reabilitacija yra negalima (pvz. sutrikusi sąmonė), norint sumažinti kontraktūrų, sąnarių skausmo, pragulų ir pneumonijos riziką, turi būti atliekama pasyvi reabilitacija. Rekomendacijos: • Kiekvienas ligonis turėtų turėti indikacijų reabilitacijai įvertinimo galimybę. • Reabilitaciją po persirgto galvos smegenų insulto reikėtų pradėti anksti. • Reabilitacijos intensyvumas ir trukmė kiekvienam ligoniui turėtų būti parenkami individualiai. • Ligoniai, turintys neurologinių galvos smegenų insulto pasekmių, turėtų būti remiami jų socialinėje aplinkoje, t.y. turi būti užtikrintos šeimos gydytojo paslaugos, ambulatorinės reabilitacijos paslaugos, antrinė profilaktika bei parama psichosocialinėje srityje. V Pirminė profilaktika 1. Gyvenimo būdo ir rizikos veiksnių keitimas Pirmine profilaktika siekiama sumažinti galvos smegenų insulto riziką besimptomiams žmonėms. Yra nustatyta keletas būklių ir gyvenimo būdo veiksnių, kurių pakeitimas sumažina galvos smegenų insulto riziką: Arterinė hipertenzija Arterinė hipertenzija yra labiausiai paplitęs ir lengviausiai keičiamas galvos smegenų insulto rizikos veiksnys, o jos gydymas sumažina jo išsivystymo riziką. Kraujo spaudimas turėtų būti sumažinamas iki normos dydžių (75 metų arba amžius >60 metų plius tokie rizikos veiksniai kaip didelis AKS, sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija, cukrinis diabetas, koronarinė širdies liga), turėtų būti ilgą laiką skiriama geriamųjų antikoaguliantų (siekiant, kad TNS reikšmė būtų 2,5; tarp 2,0-3,0). • PV sergantiems ir dirbtinius širdies vožtuvus turintiems ligoniams yra didelė embolijos rizika, todėl šiems ligoniams reiktų ilgą laiką skirti antikoaguliantų, siekiant TNS reikšmės priklausomai nuo vožtuvų protezų tipo, tačiau ji neturėtų būti mažesnė nei 2,0-3,0. • Nevožtuvinės kilmės PV sergantiems ligoniams, kuriems yra vidutinė embolijos rizika (amžius 60-75 metai ir nesant papildomų rizikos veiksnių), rekomenduojamas ilgalaikis aspirino (325 mg per parą) arba varfarino skyrimas. • Nevožtuvinės kilmės PV sergantiems ligoniams, kuriems yra maža embolijos rizika (amžius

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!