Šperos

Farmakologijos principai

10   (3 atsiliepimai)
Farmakologijos principai 1 puslapis
Farmakologijos principai 2 puslapis
Farmakologijos principai 3 puslapis
Farmakologijos principai 4 puslapis
Farmakologijos principai 5 puslapis
Farmakologijos principai 6 puslapis
Farmakologijos principai 7 puslapis
Farmakologijos principai 8 puslapis
Farmakologijos principai 9 puslapis
Farmakologijos principai 10 puslapis
Farmakologijos principai 11 puslapis
Farmakologijos principai 12 puslapis
Farmakologijos principai 13 puslapis
Farmakologijos principai 14 puslapis
Farmakologijos principai 15 puslapis
Farmakologijos principai 16 puslapis
Farmakologijos principai 17 puslapis
Farmakologijos principai 18 puslapis
Farmakologijos principai 19 puslapis
Farmakologijos principai 20 puslapis
www.nemoku.lt
www.nemoku.lt
Aukščiau pateiktos peržiūros nuotraukos yra sumažintos kokybės. Norėdami matyti visą darbą, spustelkite peržiūrėti darbą.
Ištrauka

1.Farmakologija – nagrinėja vaisų sukeliamus cheminius ir biologinius procesus organizme. Medicininė farmakologija nagrinėja, vaistų vartojimą ligos diagnozei nustatyti, gydymui ir profilaktikai. Toksikologija – nagrinėja vaistų nepageidautiną poveikį, apsinuodijimą, perdozavimą ir gydymo principus. Vaistai – cheminės medžiagos, kurios sukelia cheminę reakciją organizme, dėl to pakunta biologinės funkcijos organizme. Vaisto molekulė – ji sąveikauja su receptoriumi arba organizmo baltyminių molekulių sistema. Vaistų molekulė jungiasi su receptoriumi ir sukelia biologinius pokyčius organizme. Vaistų formos: kietos – tabletės, kapsulės, žvakutės; skystos – tirpalai, purškikliai; minkštos – tepalai, kremai, linimentai; dujinė – anestetikai. Vaistų forma ( fizinės savybės ) apsprendžia kokiu būdu vaistas bus vartojamas. 2.Vaistų vartojimo būdai: enterinis: Vaistas išgeriamas ( per os ). Vaistai absorbuojami virškinamajame trakte ir patenka į sisteminę kraujotaką. Bukalinis – kai vaistas dedamas tarp liežuvio ir žando, ir laukiama kol jis ištirps. Sublingvalinis – vaistas dedamas po liežuviu. Rektalinis – dažniausiai žvakutės, vaistas absorbuojasi į tiesiosios žarnos gleivinę. Vaginalinis – žvakučių, ovulių forma. Enteriniu būdu ne visa vaisto dozė patenka į sisteminę kraujotaką, tai [priklauso nuo metabolizmo, kurio metu vaisto dalis yra suardoma. Metabolizmas vyksta virškinamajame trakte, v. portae sistemoje, kepenyse, tai sąlygoja kiekį kuris patenka į kraujotaką. Vartojant vaistus bukaliniu ar sublingvaliniu būdu – didesnis jo kiekis patenka į kraujotaką. Dažnai tai neatsparūs skrandžio sultims, juos reikia dėti po liežuviu, kad didesnis jo kiekis patektų į kraujotaką. Žvakutės dirgina žarnos gleivinę ir todėl jų negalima ilgiau vartoti. Dėl virškinamojo trakto motorikos, meteorizmo vaistai gali būti pašalinti iš tiesiosios žarnos, taip vaistus skiriant juos sunku dozuoti. parenterinis: į veną ( IV ) į raumenis ( IM ) į arteriją po oda ( SC ). Vaistai suleisti į veną – visa vaisto dozė patenka į sisteminę kraujotaką. Leidžiant į raumenis, dalis vaiso prarandama. Po oda leidžiant vaistas turi prasiskverbti pro barjerus ir todėl ne visas patenka. Į veną leidžiami tie vaistai kurių negalima vartoti enteriškai: nestabilūs, neatsparūs skrandžio rūgščiai ir virškinimo fermentams. Kad vaisto poveikis pasireikštų labai greitai, vaistai suleidžiami į veną. Kai kuriuos vaistus negalima leisti į veną dėl stipraus jų poveikio arba kai norima, kad poveikis pasireikštų ilgai ( leidžiama į raumenis arba po oda ). Leidžiant po oda vaisto absorbcija ilgesnė – ilgesnis vaisto poveikis. Jei vaisto sudėtyje yra aliejinių pagalbinių medžiagų, suleidus į raumenis arba po oda susidaro depas ( vaisto sankaupa ), iš jo vaisto veiklioji medžiaga į kraujotaką patenka palaipsniui, palaikoma pastovi koncentracija organizme gana ilgą laiką, tai priklauso nuo vaistų. Vaisto dydis ( molekulinis svoris ( MV ))- būna labai įvairūs, nuo labai mažo ( MV 7 ) iki labai didelio ( MV 60 000 ), tai gali įtakoti vaisto vartojimo būdą. Daugumos vaistų MV apie 1000. Vaisto pagrindinis komponentas kuris apsprendžia jo priklausomybę farmakologinei grupei – veiklioji medžiaga. Dažniausiai vaisto pavadinimas neatspindi veikliosios medžiagos, todėl vaistai turi kelis pavadinimus: prekinis pavadinimas tarptautinis ( generacinis ) pavadinimas cheminis pavadinimas. Be veikliosios medžiagos yra ir pagalbinės medžiagos, jų kiekis įvairus, tai priklauso nuo vaisto veikliosios medžiagos fizinių ir cheminių savybių. Pagalbinės medžiagos nesukelia farmakologinio poveikio, tik suteikia vaitui formą, kad būtų stabilus. Kad vaistas patektų į vaitines jį reikia registruoti, jį registruoja valstybinės tarnybos. Nuo vaisto sukūrimo iki patekimo į rinka praeina apie 10 metų. Vaistai skirstomi į: originalius – tai vaistai kurie yra nauji, jų molekulė nauja, pirmą kartą pristatoma. generinius – jų veiklioji medžiaga yra tapati kaip ir originalių, tačiau skiriasi vaisto forma, pagalbinės medžiagos. Vaistų kontrolę atlieka - valstybinė vaistų kontrolės tarnyba, kuri priklauso sveikatos apaugos ministerijai ( vadovauja prof. Basys ). 3.Farmakokinetika Farmakokinetika – farmakologijos sudedamoji dalis, kuri nagrinėja vaisto absorbciją, pasiskirstymą organizme, vaisto eliminaciją ir ekskreciją. Tai vaisto dozės ir koncentracijos santykis. Farmakodinamika – nagrinėja vaisto biologinį poveikį, jo lokalizaciją ir veikimo mechanizmą. Tai vaisto koncentracijos ir jo poveikio santykis. FARMAKOKIN-Vaisto dozė konc kraujy, FARMAKODIN- Konc kraujyvaisto pov/ Absorbcija. Vaistų absorbcijos iš virškinamojo trakto galutinis tikslas yra patekti į sisteminę kraujotaką. Absorbcija iš virškinamojo trakto priklauso nuo vaisto cheminių savybių. Vaistai yra silpnos rūgštys arba silpnos bazės, tokie vaistai gali turėti krūvį ( gali būti jonizuoti ). Jonizuoti vaistai yra netirpūs vandenyje ir gerai tirpūs riebaluose. Jei vaistai mažai jonizuoti, jie gerai tirpsta vandenyje ir blogai tirpsta riebaluose. Abu kraštutinumai yra blogai, nes lipofiliniai vaistai gerai prasiskverbia pro ląstelės membraną, patenka į ląstelės vidų, bet pro vandens sluoksnį kuris supa ląstelę neprasiskverbia. Vaistai per ląstelės membraną skverbiasi: pasyvi difuzija – kai vaistui praeiti nereikia papildomos energijos. Jis pereina pagal koncentracijos gradientą, iš didesnės koncentracijos į mažesnę. Kai kuriems vaistams reikia pernešėjo – aktyvus transportas, prieš koncentracijos gradientą. Pernešamos per membraną filtracijos būdu vanduo, kai kurie jonai, hidrofilinės molekulės, pro ląstelės membranoje esančias poras. Kuo intensyvesnė kraujotaka tuo geresnė vaisto absorbcija. Geriau absorbuojasi dvylikapirštės žarnos nei iš skrandžio. Svarbiausia yra absorbcijos plotas: dėl dvylikapirštėje žarnoje esančių mikrogaurelių, absorbcijos plotas yra 1000 kartų didesnis už skrandžio. Priklauso ir nuo laiko, kiek vaistas išbūna ant absorbcijos ploto. Jei žarnyno motorika labai aktyvi, tada buvimo laikas ant absorbcijos ploto yra labai trumpas, todėl nespėja absorbuotis. Vaistas, kad absorbuotųsi turi ištirpti, nes absorbuojasi tik skysta vaisto forma. Turi būti pusiausvyra tarp jonizuotos ir nejonizuotos vaisto dalies, ši pusiausvyra ir apsprendžia vaisto absorbciją. Ši pusiausvyra vadinama Heldensono Haselbacho lygtimi. Vaisto biologinis ( bio- ) prieinamumas – atspindi nepakitusį vaisto kiekį, kuris patenka į sisteminę kraujotaką. Išgėrus vaistą jis iš virškinamojo trakto patenka į v. portae sistemą, vėliau į kepenis, šiuose barjeruose vaistas yra metabolizuojamas ir tik po to patenka į sisteminę kraujotaką. Šis procesas vadinamas pirmojo prasiskverbimo pro kepenis metabolizmas, išreiškia vaisto ekskrecijos greitis ( ER ). CL- vaisto klirensas, Q – kepenų kraujotakos intensyvumas. Biologinis prieinamumas = AUC oral / AUC injected * 100. 4. Bioekvalentiškumas – tapatumas originaliam vaistui. Vaisto pasiskirstymas ( distribucija ) – vaistai jau kraujotakoje, pasiskirsto organizmo skysčiuose ( 42 l ). Bendras organizmo skystis: Plazma ( 4 l) Intersticinis skystis ( 10 l ) Skystis esantis ląstelėse ( intraceliulinis ) ( 28 l ). Vaistų pasiskirstymo tūris(Vd). Mažas kai visas vaistas cirkuliuoja kraujyje ( plazmoje 4l ), didelis – vaistas įlenda giliai į audinius ( lipofiliški vaistai ). (Vd)= vaisto kiekis organizme / vaisto koncentracija kraujyje . vaistas po organizmą pernešamas susijungęs su baltymais ( albuminas arba globulinais ( p glikoproteinai )). Pagrinde vaistus apskirsto albuminai, geriau jungiasi silpnos bazės, o silpnos rūgštys jungiasi su globulinais. Metabolizmas – kitimas vaisto organizme. Jo metu vaistui suteikimas krūvis ( jonizuojamas ) – jis bus geriau šalinamas su šlapimu. Ypač stipriai metabolizuojami lipofiliniai vaistai. Metabolizmo metu susidaro vaisto metabolitai, dažniausiai jie yra neaktyvūs, kartais metabolitai turi didesnį poveikį nei veiklioji medžiaga. Kai kurie vaistai tik metabolizmo metu tampa aktyvūs – pro vaistai. Metabolizmo etapai: 1. vaistų kitimas – oksidacijos, hidrolizės, kanalizacijos metu. Šiame etape svarbiausią vaidmenį atlieka citochromo P450 fermentai – keičia vaisto struktūrą. 2. konjugacija – jos metu prie vaistų prijungiama endogeninių medžiagų grupių. Vaistų metabolizmas nebūtiniai prasideda nuo pirmo etapo. Ekskrecija ( vaisto šalinimas iš organizmo ) – gali būti pašalinti nepakitę vaistai arba pakitę, ar jų metabolitai. Šalinami vandenyje tirpūs vaistai, jonizuoti ir nesusijungę su kraujo plazmos baltymais. Jei vaistai lipofiliški arba nepakankamas jų krūvis arba jų neturi, jis pakinta metabolizmo metu. Ekskrecija vyksta trijuose inkstų kanalėlių vietose, apima tris procesus: 1) filtracija glomeruluose 2) sekrecija į proksimalinius inkstų kanalėlius. Sekrecijos procesas yra aktyvus. 3) reabsorbcija, pasyvus procesas. Vaistai kurie yra pakankamai lipofiliški, kad praeitų per kanalėlių membraną ir patektų į kraują, kur toliau metabolizuojami, tol kol pakinta, kad galėtų pasišalinti. Pagrinde vaistai šalinami per inkstus su šlapimu. Gali būti šalinami su išmatomis. Ta dalis kuri nebuvo apsorbuota iš virškinamojo trakto arba kuri pakartotinai pateko į virškinamąjį traktą ( tai nedidelė vaisto dalis ). Tai vadinama enterohepatinė apykaita ( absorbcija v. portae kepenys tulžis virškinamasis traktas išmatos ). Maža vaisto dalis šalinama su seilėmis, prakaitu, motinos pienu, iškvepiamu oru mikrodalelių pavidalu ( purškalai, aerozoliai ). 5. Eliminacija, apibūdina vaisto metabolizmą ir ekskreciją. Eliminacijos greitis – kokiu greičiu vyksta vaisto pašalinimas iš organizmo. Eliminacija priklauso nuo pusinės eliminacijos laiko (T1/2) – laiko per kurį pašalinama pusė vaisto kiekio iš organizmo. Susidaro pusiausvyra tarp nuo vaisto išvalyto kraujo kiekio ir bendro pasiskirstymo tūrio. T1/2 priklausomybę nuo tūrio ir klirenso: T ½= 0.7*Vd/ CL. Vd- pasiskirstymo tūris; CL – klirensas. Vaisto pasiskirstymas organizme, kuris prilyginamas keletoje talpų ( kraujo plazma, tarpląstelinis skystis, ląstelių skystis ir audiniai ), todėl tiesioginės priklausomybės ir negalima išvesti. T1/2 gali būti įtakojama įvairių organų būklių ( inkstų ar kepenų nepakankamumo metu T1/2 skiriasi ). Vaisto kumuliacija. Vartojant vaistą pakartotinai jis gali kauptis organizme ( kumuliuotis ). Jei vaitai dozuojami dažniau nei 4 T1/2 - tada vaistas gali kumuliuotis. Kumuliacija – atvirkščiai proporcinga vaisto kiekiui kuris šalinamas iš organizmo, kiekvieno dozavimo intervale. Kumuliaciją apibūdina kumuliacijos faktorius. Svarbus dozavimo režimas ( intervalai ), jei jie per ilgi nesusidaro vaisto reikiama koncentracija, jei per dažni - koncentracija per didelė, sukelia toksines reakcijas ( gali numirti ). Vartojant dideles vaistų dozes sulėtėja eliminacija, nes įvyksta persisotinimas fermentų, kurie dalyvauja metabolizme, nes fermentų kiekis yra ribotas. Dalis vaistų lieka nemetabolizuoti, padidėja jo koncentracija kraujyje ( 1 g aspirino T1/2 6 val., 10 g aspirino T1/2 gali prailgėti tris kartus ). Klirensas – organų gebėjimas išvalyti tam tikrą kraujo kiekį nuo vaisto. Klirensas lygus eliminacijos greičiui padalinta iš koncentracijos. Atskiri organai gali turėti savi klirensus. Kepenų klirensas – kraujo plazmos kiekis, kurį per laiko vienetą išvalo kepenys ( inkstų klirensas ). Atskirų organų klirensai sudaro bendrą klirensą. Klirensas svarbus dozuojant vaistus, jei jis prailgėjęs, dozę reikia mažinti. T1/2 susijęs su klirensu, su T1/2, ir vieno parametro pakitimai įtakoja kitus parametrus. Farmakokinetikoje pilnas terapinis poveikis pasireiškia, kai pasiekiama pusiausvyrinė koncentracija, ji susidaro, kai vaisto eliminacijos greitis lygus vaisto dozavimui. Tuomet vaistas sukelia terapinį poveikį. Vaisto pusiausvyrinė koncentracija atvirkščiai proporcinga vaisto klirensui. Todėl esant inkstų nepakankamumui vaisto koncentracija gali labai padidėti. Reikia labai ilgo laiko tarpo, kad susidarytų pusiausvyrinė koncentracija, tai neigiama savybė. Kuo greičiau susidaro pusiausvyrinė koncentracija, tuo geriau. Pusiausvyrinė koncentracija susidaro per 4 T1/2 laikus. Kai kuriais atvejais nesiekiama pusiausvyrinės koncentracijos ( kai norime sukelti miegą, numalšinti skausmą – užtenka vienos tabletės ). Gydant chronines ligas kai vaistai skiriami pakartotinom dozėm – pusiausvyrinė koncentracija labai svarbi. Kai kada pusiausvyrinė koncentracija pasiekiama anksčiau, jei vaistas duodamas nuo jo prisotinimo dozės ( didesnė ). Kai vaisto T1/2 yra ilgas terapinis poveikis pasireiškia greičiau. Po prisotinimo dozės skiriama palaikomoji dozė ( kurią skiriant palaikoma norima vaisto koncentracija kraujyje ). Kiekvieno vaisto nurodoma maksimali dozė; vienkartinė dozė; vienkartinė maksimali dozė ( analgetikai ). 6. Receptoriai – baltymų makromolekulės, vieni vaistai jungiasi su receptoriais ir sukelia farmakologinį pov – agonistai­. Kiti vaistai blok receptorius ir neleidžia prie jo prisijungti endogeninei medž – antagonistai. Receptorių kiekis ląstelės išorėje ir viduje pastoviai kinta, prikl nuo medžiagų, kurios pastoviai jungiasi su receptoriumi. Jei ilgą laiką išorės receptorius veikia agonistai – receptorių kiekis ↓, mažėjant pasireiškia vaisto pov. Ši proc atsakingas už tachipilapsiją – vaisto efektyvumo ↓ ar jo nebuvimas. Jei receptorius ilgai veikia antagonistai – receptorių kiekis ↑. Staiga nutraukus antagonistų vart, gali sustiprėti ligos simptomai – atoveiksmio efektas ( ribound ). Tarp vaisto ir receptoriaus gali susidaryti įvairios cheminės jungtys, jos skirstomos į: 1) kovalentinės 2) nekovalentinės. Stipriausia jungtis yra kovalentinė, ji vadinama negrįžtamo pobūdžio, o nekovalentinė – grįžtamo pobūdžio. Nekovalentinės jungtys gali būti: joninės, vandenilio jungtys, Van der Valso jungtys. Vaisto giminingumas receptoriui vadinamas afinitetu. Vaisto selektyvumas priklauso nuo vaisto struktūros ir nuo jo gebėjimo veikti į organą taikinį. Skiriant vaistus svarbu, kad būtų paskirta pakankama dozė, kad sukeltų norimą poveikį. Dėsningumai tarp vaisto koncentracijos ir sukeliamo poveikio. Pasiekus maksimalią koncentraciją, vaito poveikis nedidėja – prisotinimo koncentracija. Veisto koncentracija kraujyje didėja, bet stipraus poveikio nesukelia. Jei vartojami du vaistai, antagonistas su agonistu, reikia didesnės vaisto koncentracijos, kad sukeltų panašų poveikį. Antagonistas stipresnis už agonistą. Vaisto efektyvumą nurodo ED50 - pusė vaisto dozės kuri sukelia norimą poveikį. Vaisto veiksmingumas – didžiausias sukeliamas vaisto poveikis, o vaisto stiprumas – parodo kokios dozės reikia norint sukelti reikiamą poveikį. Terapinis vaistų indeksas. Mažas – mažiausio terapinio poveikio iki maksimalaus intervalo dozė nėra didelė ( Warfarin min 5 mg – max 10 mg ). Indeksas tarp minimumo ir maksimumo nedidelis. Didelis – tarp minimalios koncentracijos ir maksimalios yra didelis dozių intervalas ( tarpas ), ( Penicillin min 0,5 mln – max 10 mln ). Tai svarbu, nes dozuojant vaistą kurio terapinis indeksas mažas, pavojinga juos perdozuoti. 7. Vaistų veikimo mechanizmai: a) vaistai kurie veikia į ląstelių membraną. b) vaistai kurie veikia ląstelių viduje. c) vaistai kurie veikia ląstelių išorėje. Įvairias būdais gali veikti vaistai į ląstelių membraną: 1) vaistai kurie veikia per jiems jautrius receptorius esančius ląstelių membranoje. Receptorius gali sužadinti arba blokuoti. 2) Vaistai kurie veikia jonų kanalus esančius receptoriuose. 3) Vaistai gali slopinti fermentus ir elektrolitų siurblius ląstelių membranoje. 4) Gali pasireikšti fizinė arba cheminė sąveika su ląstelės membrana. Vietiniai anestetikai veikia Na jonų apykaitą tarp ląstelės išorės ir vidaus. Tokiu būdu depoliarizacija sutrikdoma, neperduodami nerviniai impulsai – nejautra. 5) Vaistai kurie veikia metabolinis procesus ląstelių viduje. Vaistai kurie slopina fermentus ląstelių viduje ( MAO ). 6) Slopina medžiagų pernešimą ląstelės viduje. Propenicitas slopina anijonų pernešimą inkstų kanalėlių ląstelėse. 7) Vaistai kurie įsiterpia ( inkorporuojasi ) į didelę molekulę esančią ląstelės viduje ir sukelia medžiagų apykaitos pakitimus. Tai priešvėžiniai vaistai – fluoruracilas ( pakeičia uracilą vėžinės ląstelės RNR ). 8) Sutrikdo ląstelių baltymų sintezė. Priešmikrobiniai vaistai ( penicilinas – sutrikdo bakterinių ląstelių sienelės baltymų sintezę ir ląstelė žūva ). 9) Vaistai kurie veikia ląstelės išorėje, daro tiesioginę cheminę sąveiką su ląstele. Antacidiniai vaistai, vaistai kurie keičia osmosinį slėgį ( liosuojantys preparatai ). 8. Įvairių organizmo būklių įtaka vaisto veikimui. Tas būkles gali veikti: 1) išorės veiksniai: a) dėl dehidratacijos padidėja vaisto koncentracija – toksinis poveikis; b) paros svyravimai. Vartojant gliukokortikoidus geriau visą dozę skirti ryte, nes ryte antinksčių veikla aktyviausia, todėl skiriama vaisto dozė gali būti mažesnė norint pasiekti efektą. Kai kurių kardiologinių vaistų poveikis priklauso nuo paros svyravimų, AKFI – mažina kraujospūdį, šių vaistų poveikis stipresnis naktį, β – adrenoblokatorių poveikis stipresnis dieną. Išeminės širdies ligos priepuoliai įvyksta dažniausiai anksti ryte, todėl skiriant vaistus nuo išeminės širdies ligos reikia į tai atsižvelgti. 2) vidinės organizmo sąlygos: a) amžiaus įtaka. Vaikų organizme yra daugiau skysčių, todėl vaistų dozavimas vaikams, suaugusiesiems ir pagyvenusiems žmonies skiriasi. Vaikams reikia mažesnių dozių, vaistų skyrimą vaikams nagrinėja – pediatrinė farmakologija, o pagyvenusiems – geriatrinė farmakologija. Pagyvenusiems pacientams būna susilpnėjusi inkstų, kepenų veikla, todėl dažniau vaistai pradedami skirti nuo mažesnių dozių. Ypač pagyvenusioms moterims būna sumažėjęs Ca kiekis organizme. b) lyties įtaka. Moterys jautresnės vaistų veikimui, tam įtakos turi hormonų skirtumas, moterys turi daugiau riebalinio audinio. Vaisingo amžiaus moterims reikia atsižvelgti į menstruacijų ciklą, ypač skiriant vaistus kurie veikia kraują. Reikia atsižvelgti į tai, kad moteris gali tapti nėščia. Vaistų kurie sukelia embriotoksinį, teratogeninį poveikį negalima skirti nėščioms moterims. Prasidėjus klimaksui reikia atsižvelgti šią būklę skiriant vaistus, šiuo laikotarpiu moterims pasireiškia psichosomatinės reakcijos, sutrinka elektrolitų apykaita, ypač Ja. c) gretutinės ligos – daro didelę įtaką vaistų veikimui. Jei karščiuoja – sutrinka kraujo rūgščių – šarmų pusiausvyra, vyrauja acidozė kraujyje, tai daro įtaką membranų pralaidumui. Sergant meningitu padidėja hematoencefalinio barjero pralaidumas. Esant šokui kraujotaka centralizuojasi, todėl leidžiant vaistą į periferiją, jo rezorbcija gali sumažėti. Sergant opalige gali sutrikti vaistų rezorbcija. Skiriant vaistus kurie gali sukelti opaligę reikia skirti atsargiai, NVNU – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, jie dažnai sukelia opas. Sergant lėtiniu diabetu pasireiškia įvairios neuropatijos – sutrinka įvairių organų inervacija. Sutrikus inervacijai, o ypač skrandžio ( n. vagus ) gali susilpnėti vaistų absorbcija iš virškinamojo trakto, nes vyraujant n. vagus įtakai virškinimas suaktyvėja. Vaistų nesuderinamumas. Vaistai gali veikti vienas kitą. Polipragmazija – nepateisinamas kiekis vaistų skiriamas pacientui. Dėl vaistų nesuderinamumo pasireiškia jų nepageidautinas poveikis. Vartojant du vaistus nepageidautino poveikio tikimybė 5 %, o10 ir daugiau vaistų – 40 %. Vaistai vieni kitų veiklą gali stiprinti, veikti ta pačia linkme – sinergizmas. Kada vaistas silpnina vienas kito poveikį – antagonizmas. Abu gali sukelti ir teigiamus ir neigiamus poveikius. Penicilinas ir gentamicinas sustiprina vienas kito poveikį. Antagonistai susilpnina nepageidautina poveikį vienas kito. Apsinuodijus vaistais, skiriami antagonistai, kad susilpnintų vaisto farmakologinį poveikį. Neigiamos savybės – neteisingai paskyrus du vaistus, jie blokuos vienas kito norimą poveikį ( β-adrenoblokatorius ir β-adrenomimetikas ). Antagonizmo ( farmakologinio nesuderinamumo ) būdai: farmakokinetikinis – kai du arba daugiau vaistų gali sutrikdyti vienas kito absorbciją, jungimasis su kraujo plazmos baltymais, vienas kito metabolizmą ir ekskreciją. Absorbciją sumažina aktyvuota anglis. Jei vartojami antiacidiniai vaistai – susilpnina kito vaisto absorbciją, jie skrandyje suriša rūgštį, todėl sutrinka kito vaisto absorbcija. Gali sutrikti ir antibiotikų ( tetraciklino ) absorbcija iš virškinamojo trakto. Kai kurie vaistai sutrikdo kitų vaitų prasiskverbimą pro hematoencefalinį barjerą. Vaistai veikia vienas kito metabolizmą. Fermentas citochromo P450 skaldo vaistus pagal tai vaistai skirstoma į: a) Induktoriai – skatina šių fermentų aktyvumą b) Inhibitoriai – slopina šių fermentų aktyvumą. Dauguma barbitūratų indukuoja fermentų aktyvumą, todėl vartojant juos su kitais vaistais jų koncentraciją reikia padidinti, kad sukeltų norimą faramakoliginį poveikį. Kartu vartojant antibiotikus ( rifapiciną, chloranfilikolį, ampiciliną, sulfanilamidus), jie sužadina fermentus kurie skaldo kontraceptinius vaistus. Rūkantiems asmenims nikotinas sužadina citochromo P450 kai kuriuos fermentus ( citochromo izofermentą 1A2 ), todėl vartojant vaistus kuriuos metabolizuoja šis fermentas, tų vaistų koncentracija bus mažesnį organizme ( tricikliniai antidepresantai ). Yra vaistų kurie gali patys veikti savo veikimą, karbamazepinas pats indukuoja fermentą, kuris skaldo jį patį. Todėl ilgą laiką jį vartojant jo koncentracija mažėja. kaip vaistai veiki vienas kito ekskreciją. Dėl poveikio į šlapimo reakciją ( normoje šlapimo pH rūgštus ), jei šlapimo reakcija šarminė gali sutrikti antibiotikų išskyrimas ( gentamicino ). Diuretikas ( ferozimidas, etakrilo rūgštis ) slopina kai kurių antibiotikų ( gentamicino ) ekskreciją, dėl to padidėja gentamicino kiekis kraujyje, gali sukelti nepageidaujamą (ototoksinė ) poveikį. Vaistų savybė slopinti vienas kito išskyrimą –naudojama gydymui. Propenicidas – antipodagrinis vaistas, turi savybę slopinti penicilino sekreciją į inkstų kanalėlius. Penicilinas bus išskirtas lėčiau, jo koncentracija didesnė kraujyje bus ilgesnį laiką. farmakodinaminis – nesuderinami vaistų mechanizmai ( β-adrenoblokatorius ir β-adrenomimetikas; antikoaguliantai ir vit K ). Nesuderinamumai: a) fizinis - kai kartu vartojami vaistai blogai susimaišo, blogai tirpsta dėl to sumažėja jų efektyvumas. Pvz.: aminodopirino ir acetilsalicilo milteliai – gaunamas mišinys kuris savaime sudrėksta. b) cheminis – cheminės reakcijos kurios įvyksta tarp derinamų medžiagų viename švirkšte ( keli tirpalai ) arba lašelinėje. Cheminėmis reakcijomis vaistai inaktyvuojas vienas kito poveikį. Vaistų nepageidaujamas poveikis. Visi vaistai sukelia šalutinį poveikį, kurie skirstomi: 1) nepageidaujamas poveikis susijęs su tiesioginiu vaistų poveikiu. β-adrenoblokatorius- tiesioginis poveikis mažina kraujospūdį, bet dažnai sukelia bradikardija. Kalcio kanalų blokatoriai mažina kraujospūdį ir sukelia tachikardija. Antihistamininiai vaistai slopina alergines reakcija ir sukelia mieguistumą. 2) nepageidaujamas poveikis nesusijęs su tiesioginiu vaisto poveikiu. Pvz. vartojant vaistus gali pasireikšti anafilaksinės reakcijos- vartojant vaistą pakartotinai; anafilaksoidinės reakcija- pavartojus vaistą pirmą kartą (įgimtas organizmo jautrumas vaistui); angioneurozinė reakcija; Sterino- Džonsono ir Lajelio sindromai- odos epidermio nekrolizė. Priskiriami ir imunologiniai pakitimai. Vartojant antibiotikus pasireiškia kryžminis padidinto jautrumo antibiotikams reakcijos (nuo penicilino išbėrė, o paskyrus celfalosporino pirmą kartą taip pat išbėrė). Tolerancija- kai pakartotinai vartojamas vaistas sumažėja jo fermakodinaminis poveikis. Išeminiai širdies ligai gydyti vartojant nitrogliceriną daugiau dviejų dienų jo poveikis susilpnėja, išsivysto tolerancija nitroglicerinui. Taip pat benzodezepinas vartojant daugiau kaip vieną mėnesį išsivysto tolerancija. Tolerancija vyksta dėl receptorių persigrupavimo. Nutraukus vaisto vartojimą po kiek laiko receptorių jautrumas vaistui atsistato. Vartojant stipriai veikiančius CNS vaistus išsivys to priklausomybė - fizinė, sunkesnė būklė, psichologinė - lengvesnė būklė. Tai organizmo būklė kai siekiant pagerinti savijautą pacientas siekia vartoti vaistą. Staiga nutraukus išsivysto nutraukimo sindromas (abstinencija) – kai normaliam organizmo funkcionavimui reikalingas vaistas. Abstinencija apibūdina daug klinikinių požymių: nuo silpnumo iki traukulių, sąmonės netekimo, haliucinacijų, kliedesių ir komos. 14. Apsinuodijimo vaistas gydymo principai. Kuo daugiau praeina laiko nuo apsinuodijimo tuo gydymas sunkesnis. 1. reikia sustabdyti vaisto absorbciją iš virškinimo trakto - aktyvuotos anglies tabletės (virškinimo trakte absorbuoja vaistą), skrandžio praplovimas, vėmimo sukėlimas, duoti liosuojančių vaistų, klizmą. 2. Jei praėjo daugiau kaip keturios valandos vaistas jau absorbavosi, tuomet reikia greitinti vaisto šalinimą iš organizmo. Šalinti galima sukeliant stiprią (forsuotą) diurezę - furazemidas. Šalinti toksines medžiagas iš organizmo taikant hemodializę ir plazmoferezę. Ne visi vaistai gali būti hemodializuojami, tai priklauso nuo to kaip vaistas stipriai jungiasi su kraujo baltymais. 3. galima mažinti vaisto toksinį poveikį. Toks poveikis mažinimas paskiriant vaistų antagonistų (apsinuodijus acetilholinesterazės inhibitoriai vartojami sergant miastenija, slopinamas kvėpavimas, jo antagonistais yra cholino blokatoriai). Galima skirti antidotus (priešnuodžius). Apsinuodijus narkotiniais analgetikais- morfino hidrochlorido antidotas yra naloksonas- specifinis antidotas. Universalus antidotas- atcetilcisteinas ir metioninas tinka apsinuodijus keliom vaistų grupėm. 4. simptominis gydymas - kai siekiama užtikrinti normalią gyvybiškai svarbių organų funkcijų veiklą (širdies, kraujagyslių, kvėpavimo, CNS). 15. Receptorius – baltyminė makromolekulė, kuri gali būti ląstelės membranoje arba ląstelės viduje. Vaistui jungiantis prie receptoriaus pasireiškia jo farmakologinis poveikis. Receptoriai pastoviai keičiasi priklausomai nuo to, kaip sąveikauja su vaistais. Receptorių tipai: 1) receptoriai, susiję su jonų kanalais: M-cholinoreceptoriai ir N-cholinoreceptoriai. 2) receptoriai, kurie veikia per baltymą pernešėją ( G baltymas ). Prie receptoriaus jungiasi vaistas, tada receptorius aktyvuota ląstelėje esantį G baltymą ir jis perneša impulsą toliau, taip pasireiškia vaisto poveikis. 3) receptoriai, kurie susiję su fermentais. Pvz.: insulino receptorius susijęs su fermentu tirozinkinaze. 4) receptoriai lokalizuojasi ląstelės viduje, išsidėstę ant ląstelės branduolių ir juos veikiantis vaistas sutrikdo branduolio nukleorūgščių sintezę. 5) chinolonai – blokuoja branduolyje esantį fermentą kinazę, jis atsakingas už DNR grandinių susipynimą. 1 – 3 tipai yra membraniniai, receptoriai yra ant membranos. CHOLINERGINĖ SINAPSĖ Dauguma vaistų veikia į neuromediatorius ( mediatoriai kurie perduoda nervinį impulsą ). Pagal tai kaip veikia į neuromediatorius vaistai klasifikuojami: a) jei jie imituoja neuromediatorių poveikį, sukelia stipresnį poveikį – agonsitai ( mimetikai ). b) vaistai kurie blokuoja receptorius ir neleidžia jungtis su neuromediatoriumi – antagonistai ( blokator). Cholinerginėje sinapsėje nervinis impulsas perduodamas per acetilcholiną ( Ach ). Ach nervinį impulsą perduoda PNS. Dauguma preganglinių nervinių skaidulų persijungia nerviniuose ganglijuose ir kai kurie postganglinėse skaidulose. Neuromediatorius išsiskiria į sinapsinį plyšį ir perduoda nervinį impulsą į postisinapsinės membranos receptorius. Etapai: 1) Ach sintezė nervinėje ląstelėje 2) Ach uždarymas į pūsleles 3) Ach jungimasis prie receptoriaus 4) Ach skaldymas 5)Ach panaudojimas naujų molekulių sintezėje. Ach sintezei nervinėse ląstelėse reikalingas cholinas ir acetatas. Cholinas paimamas iš tarpląstelinio tarpo, jis per ląstelės membraną pernešamas Na jonų pagalba. Ląstelės viduje Ach sintezė vyksta dalyvaujant acetilkofermentui A. susintetinta Ach molekulė uždaroma ląstelės viduje į pūsleles. Tokiu būdu jos apsaugomos nuo fermentų esančių ląstelės viduje poveikio. Padidėjus ląstelės viduje Ca jonų koncentracijai, ląstelės membrana ruošiasi depoliarizacijai ir Ca jonų koncentracijai apsiekus kritinį lygį Ach išleidžiamas į sinapsinį plyšį. Tada labai greitai Ach prisijungia prie presinapsinėje ir posinapsinėje membranoje esančius M-cholinoreceptorių ir N-cholinoreceptirių. Jie yra išsidėstę visame organizme. M - cholinoreceptoriai yra akyje, širdyje, virškinimo rakta, kvėpavimo organuose, lytinuose organuose ir inkstuose. N - cholinoreceptoriai yra ir CNS, antinksčiuose, nervų raumens – jungtyje, autonominėse ganglijos. Pasireškia farmakologinis poveikis, padidėja PNS tonusas. Ne visos Ach molekulės prisijungia prie receptoriaus. Didžioji dalis pasilieka sinapsiniame plyšyje, jas ardo plyšyje esantis fermentas acetilcholinesterazė, jis skaldo Ach į choliną ir acetatą. Cholinas paimamas į ląstelės vidų naujai Ach molekulei sintezuoti. Užblokavus cholino patekimą – neveikiami receptoriai ir blokuojamas impulso perdavimas. Sintezuotas Ach patenka į pūsleles, o jei nepatenka – išsenka jo atsargos. Ach veikia ne ilgiau 20min. visą sistemą reguliuoja autoreceptoriai, jie yra ant presinapsinės membranos. Susikaupus per daug Ach – blokuojamas jo išskyrimas. Heteroreceptoriai – adrenerginės sistemos receptoriai, jie taip pat gali moduliuoti cholinerginės sinapsės veiklą. Cholinerginių vaistų veikimo kryptys: 1) tiesioginio poveikio. Vaistai gali blokuoti ar stimuliuoti pre ir postsinapsinius cholinerginius receptorius. 2) netiesioginio poveikio. Gali blokuoti cholinesterazę. 16. N- cholinoreceptoriai – terminalinėje plokštelėje skersaruožiuose raumenyse mediatorius yra Ach, gali veikti tiesis į terminalines plokšteles. Veikiant į ganglijų N receptorius gali moduliuotis SNS ir PNS veikla. M receptorių farmakodinamika: 1. tiesioginis poveikis – kraujagyslių lygiuosius raumenis slopina, AKS didina. 2. netiesioginis poveikis – per kraujagyslių endotelio receptorius gali išplėsti. M2 receptorius – slopina mediatoriaus išsiskyrimą, slopinama širdies veikla, AKS gali sumažėti. 3. virškinimo traktas – persitaltika stimuliuojama, liaukų veikla didėja, gali sukelti viduriavimą. 4. šlapimo pūslė – nevalingas šlapinimasis. M receptorių agonistai. Veikia taip pat kaip Ach į M –cholinoreceptorius. Ach injekavus i/v poveikis 10 – 15 min, todėl nenaudojamas. Preparatai: karbacholis, betanecholis, pilokarpinas. N receptoriai agonistai. N-cholinoreceptorių agonistas – nikotinas. Kai kurie preparatai veikia glomus caroticus srityje esančius receptorius. Juos dirginant stimuliuojamas kvėpavimo centras – lobelinas, citizinas. 17. Cholinomimetikai - vaistas kurie sužadina cholinerginius receptorius ir sukelia stipresnį poveikį nei Ach. Cholinomimetikų klasifikacija: Pagal veikimo mechanizmą: 1.tiesioginiai cholinomimetikai ( pagal poveikį į receptorius ): A.tiesiogiai veikiantys ir N ir M-cholinoreceptorius 1.acetilcholinas, 2.karbacholis, 3.betanecholis B.tiesiogiai veikiantys tik M-cholinoreceptorius 1.pilokarpinas, 2.aceklidinas, 3.muskarinas C.tiesiogiai veikiantys tik N-cholinoreceptorius 1.citizinas ir lobelinas ( stimuliuoja kvėpavimo centrą ), 2.nikotinas 2.netiesioginiai cholinomimetikai ( pagal poveikį į receptorius ): D.grįžtamo veikimo 1.fizostigminas, 2.neostigminas, 3.piridostigminas, 4.ambenonas E.negrįžtamo veikimo 1.karo medžiagos, 2. incekticidai, 3.kai kurie vaistai ( arminas ). 18. Acetilcholinas injekcijomis pirmiausia sukelia pakitimus kardiovaskulinėje sistemoje. Acetilcholinas naudojamas kardiovaskulinės sitemos sutrikimams gydyti, bei išsekus Ach sinapsėse. Acetilcholino poveikis labai trumpas, dėl to kaip vaistas jis nevartojamas. Acetilcholino farmakologinis poveikis: sumažina širdies susitraukimo jėgą, sulėtina širdies susitraukimų dažnį (primena n.vagus poveikį į širdį), šiek tiek mažina kraujospūdį, išplečia periferines kraujagysles ne tiek dėl tiesioginio poveikio, kiek ir veikdamas per NO sistemą, sustiprina virškinamojo trakto motoriką, sutraukia lygiuosius raumenis ir padidina sekreciją. Poveikis akiai: stipriai sutraukia akies ciliarinį raumenį, dėl to akies vyzdys susitraukia ir tampa labai mažas - miozė. Stipriai veikia akies akomodacijos raumenis - akomodacijos spazmas, todėl akis nemato tolimesnių objektų. Turi stiprų poveikį į akispūdį, jis sumažėja. Poveikis šlapimo pūslei – atpalaiduojami sfinkteriaič rezultatas - šlapimo nelaikymas. PNS pagrindinis poveikis kuris pasireiškia sudirginus N-cholinoreceptorius antinksčiuose- pakyla kraujospūdis ir pagreitėja širdies ritmas. Tai įvyksta todėl kad sužadinti receptoriai skatina epinefrino išsiskyrimą į kraują iš antinksčių. Epinefrinas aktyviai jungiasi prie adrenoreceptorių ir sukelia PNS poveikius. Karbacholis – akių ligų gydymui, akies vyzdžiui susiaurinti, glaukomai gydyti. Jo poveikis ilgesnis. Karbacholinas reaguodamas akyje su vyzdį sutraukiamojo raumens M-cholinoreceptoriais, karbacholinas sutraukia jo skaidulas ir vyzdys susiaurėja. Nuo karbacholino susitraukia ir krumplyninis raumuo, atsipalaiduoja lęšio pasaitas, lęšis dėl elastingumo suapvalėja ir akys prisitaiko artimam matymui, įvyksta akomodacijos spazmas. Gali didinti kraujospūdį. Vaistinės medžiagos kurios sutraukia vyzdžius, kartu sumažina ir akispūdį, nes susiaurėjus vyzdžiams ir suplonėjus rainelei, išsiplečia rainelinio ragenos kampo plyšiai ir odenos veninis antis. Dėl to pagerėja skysčių nutekėjimas iš priekinės kameros į užpakalinę ir sumažėja akispūdis. Pilokarpinas- alkaloidas. Sulašinti į akį greičiausiai sumažina akispūdį, vartojamas burnos sausumui šalinti. Sukelia Ach būdingą poveikį, tik stipresnį. Netiesioginis veikimas - blokuoja fermentą acetilcholinesterazę, daugiau Ach molekulių jungiasi prie receptoriaus, todėl poveikis ilgesnis ir stipresnis. Pilokarpinas atsparesnis acetilcholinesterazei, veikia pagrinde M-cholinoreceptorius, poveikis panašus Ach. Aceklidinas panašus į pilokarpiną, rečiau vartojamas dėl šalutinio poveikio. Muskarinas – nenaudojamas, nes jis visas organizmo sistemas veikia vienodu stiprumu. Plačiau vartojami netiesioginio poveikio mimetikai. Cholinomimetinės reakcijos. Kadangi dominuoja PNS tai: 1) vyzdžiai susitraukę 2) šlapimo pūslės sienelės raumenys susitraukia, sfinkteriai atsipalaiduoja 3) širdies susitraukimų dažnis – retas, normalus, laidumas – normalus nedidelis, susitraukimo jėga – silpna. 4) bronchai susitraukia, sekrecija padidėja. Astmatikui PNS – ne ramybė. Kai suveikia PNS bronchai susitraukia – astmos priepuolis, be to, dar užsikemša bronchai tirštomis gleivėmis. Nepageidaujami poveikiai: viduriavimas, padidėjęs prakaitavimas ir seilėtekis, miozė- akies vyzdžio susitraukimas, pykinimas ir dažnas šlapinimasis. 19. Perdozavus cholinomimetikų pasireiškia cholinerginis sindromas. Jei perdozavimas nedidelis pasireiškia stipriu seilėtekiu ir kvėpavimu, virškinimo sutrikimu. Jei dozė didelė pasireiškia CNS sudirginimu, traukuliai, kliedesiai, sujaudinimas. Perdozavus netiesiogiai veikiančius cholinomimetikus gali sutrikti kvėpavimas. Teks pasiieskoti netiesioginių cholinomimetikų..;)) 20. M cholinoblokatoriai Cholinoblokatoriai - medžiagos kurios blokuoja cholinoreceptorius neleidžia prisijungti prie receptorių. Klasifikacija: 1) M-cholinoblokatoriai: a) atropinas, b) skopolaminas, c) platifilinas, d) ipratropiumas. 2) Ganglioblokatoriai: a) trimetofanas, b) heksametonijus c) benzoheksonijus. 3) Nervo raumens jungties blokatoriai ( miorelaksantai - N-cholinoblokatoriai ): a)tubokurarinas, b)sukcinilcholinas. Poveikis priešingas cholinomimetikams, įsivyrauja SNS efektai. M-cholinoblokatoriai juos pagrinde veikia atropinas (alkaloidas). Atropinas. Turi stipresnį poveikį į periferinius organus ir CNS. Trukmė 4 val. sušvirkštus, jei lašinsime į akį poveikis trunka kelias dienas. Sukelia mydriasis- akies vyzdys stipriai išsiplečia, stipriai didina akispūdį, nes blokuoja akies skysčių nutekėjimą iš priekinės akies kameros. Sukelia akomodacijas raumenų spazmą, todėl gerai mato tolimesnius objektus. Stiprus poveikis virškinamojo trakto lygiesiems raumenims, sumažėja sekrecija. Labai didelės dozės atropino sumažina skrandžio sulčių rūgščių išsiskyrimą. Poveikis priklauso nuo dozės: maža- gleivinių sausumas, dozę didinant iki 5 mg pasireiškia poveikis širdies-kraujagyslių sistemai, stimuliuoja širdies susitraukimo dažnį - tachikardija, daugiau 10 mg dozės pasireiškia stiprus poveikis į CNS, ji slopinama, žmogus sumišęs, dezorientuotas, kliedi, haliucinacijos, prasideda koma. Atropinas naudojamas virškinamojo trakto spazmams ( tenezmams ) nuimti (spazmolitikas), dėl plataus poveikio į kitus organus šis poveikis nežymus. Drotaverinas (nošpa)- nuima spazmus. Atropinas sukelia vyzdžių išsiplėtimą, akomodacijos spazmą. Švirkščiamas prieš operaciją nes mažina liaukų sekreciją. Kardiologijoje atropinas vartojamas esant bradikardijai, negalima vartoti sergant glaukoma. Kadangi atropinas veikia 7 – 12 val. tai jis diagnostikai nepatartinas. Akies dugno pažiūrėjimui naudojamas homatropinas, tropikamidas ( veikia trumpiau nei atropinas ). Apsinuodijimu atropinu simptomai: burnos džiūvimas, troškulys; oda sausa, paraudusi; vyzdžiai platūs, šviesos baimė; žarnų atonija; šlapinimosi sutrikimai; nerimas iki haliucinacijų; vėlaiu sujaudinimas pereina į sąmonės pritemimą; kvėpavimo sutrikimą. Gydymas: 1. slopinti nuodų rezorbciją ( aktyvuota anglis ); 2. simptominis gydymas; 3. specifinis priešnuodis – fizostigminas – cholinesterazės inhibitorius, sinapsėje padidėja Ach, tačiau atropinas jungiasi su receptoriusmi 30x stipriau nei si Ach, todėl reikia labai didelės Ach koncentracijos sinapsėje ( 2mg i/v kas 2 val ); 4. mažinti kūno temperatūrą, nes atropinas sutrikdo termoreguiciją; 5. kateterizavimas 3x per parą, kadangi susilaiko šlapimas. Farmakokinetika – gerai rezorbuojasi per virškinamąjį traktą, odą, gleivines. Vienkartinė paros dozė pasišalina per 24 val. Indikacijos atropinui: 1. širdies veiklai reguliuti – sinusinė bradikardija, dėl kurios gręsia širdies nepakankamumas ( geriau ipratropijaus bromidą, nes nepatenka į CNS). 2. atpalaiduoja bronchų lygių jų raumenų spazmus. Tačiau blogai jog slopina bronchų liaukų sekreciją, tirštėja sekretas. Dėl to geriau – ipratropijaus bromidą, nes praktiškai neveikia bronchų liaukų. 3. virškinamojo trakto veiklai, tulžies pūslės spazmams šalinti, šlapimtakių akmenligei gydyti, gerina žarnyno evakuaciją. 4. akių ligos – diagnostika, suteikti raumenims ramybę. 5. seilių liaukos – traumų metu, esant parkinsonizmui, seilių liaukų hiperfunkcijai šalinti. 6. CNS – parkinsono sindromui gydydti skiriant neuroleptikus (ciklodolis mažina pašalinį poveikį), kadangi slopina per didelį cholinerginės sitemos aktyvumą. 7. anesteziologijoje - prieš narkozę, hiperselivacijos profilaktikai, t.p. užslopina n. vagus – perspėti refleksinį širdies sustojimą. 8. atropinas tinka priešnuodžius apsinuodijus cholinesterazės inhibitoriais. Skopolaminas- vartojamas supimo jėgos simptomams slopinti prieš operaciją. Platifilinas- panašus į ipratropiumą. Labai stiprus, veikia M1 receptorius esančius bronchuose, juos išplečia, mažina sekreciją, vartojamas astmai gydyti. Skopolaminas ir atropinas ir kiti alkaloidai, jų yra šunvyšnėje, drignėje, durnaropėje. Atropinas vartojamas akių ligų praktikoje, jis veikia ilgai. Trumpiau veikia – homatropinas, cikopentanolis, tropikamidas. Tačiau patenka į CNS ir sukelia laikinas haliucinacijas, todėl dažniau vartojami turintys alkilo radikalą – nepatenka į CNS: butilskopolaminas, ipratropijaus bromidas, propantaminas, glikopironijus. Jie blogai rezorbuojasi iš virškinamojo trakto – naudojami virškinimo liaukų veiklai slopinti. Tačiau jų didesnės dozės gali slopinti ir N-cholinoreceptorius ganglijuose – sukelti hipotoniją. Ciklodolis ir benzatropinas – mažai veikia periferijoje, gerai prasiskverbia į CNS ir vartojami parkinsonizmui gydyti. Vienintelis selektyvus M-cholinoreceptorių atžvilgiu pirenzepinas – blogai prasikverbia į kitus organus, veikia tik H1 cholinoreceptorius skrandyje – opaligės gydymui. Receptoriai kurie jautrūs nikotinui yra ganglijuose ir SNS, skersaruožių raumenų plokštelėse. M-cholinoreceptoriai – PNS efektoriniuose oranuose. SNS taip pat yra ir N-cholinoreceptorių. Didžioji dalis postganglinių skaidulų išskiria epinefriną ( noradrenaliną ). 21. N cholinoblokatoriai Ganglioblokatoriai- poveikis sąlygotas N-cholinoreceptorių esančių ganglijuose blokada. Pasireiškia totali organizmo denervacija, organai negauna impulsacijos. Šie vaistai vartojami urgentinei terapijai, kai labai stipriai pakyla kraujospūdis, nes kraujospūdį numuša labai staiga ir slopina žarnyno peristaltiką. Naudojami esant hipertenzinei krizei. Veikimo mechanizmas pagrįstas – konkurencinio antagonizmo principu. Veikia blokuojančiai simpatinius ir parasimpatinius ganglijus daugelyje organų denervuoja absoliučiai. Pagrindinis efektas – mažina kraujospūdį, skatina gimdos raumenų susitraukimą. Vartojamas tokių hipertenzinių krizių atvejais kai kiti medikamentai neveiksmingi, o kraujospūdis “gali pramušti stogą”, kontroliuojamai hipotenzijai sukelti sunkių operacijų ( galvos smegenų ) metu, gimdymui stimuliuoti gimdyvei su aukštu kraujospūdžiu. Ganglioblokatoriai mažina kraujospūdį, tačiau šiuo metu vartojami retai, nes blokuodami ganglijus sukelia vidaus organų denervaciją, tachikardiją, sutrikdo virškinamojo trakto funkciją – slopina liaukų sekreciją. Dabar vartojami – tetrakarium ar arfonadas. Veikia trumpai – kontroliuojama hipotonijai operacijos metu – veikia kol lašinamas į veną. Miorelaksantai. N-cholinoblokatoriai – kurarė medžiagos, miorelaksantai, pagal veikimo mechanizmą skisrtomos: a) konkurentinio tipo. Prisijungia prie N-cholinoreceptorių ir juos blokuoja, taip neleidžia prisijungti į sinapses sekretuojamam Ach. Preparatai : tubokurarinas ( konkuruoja su Ach ), pankuronijus. b) depoliarizuojančio tipo. Jie sukelia ilgalaikę postsinapsinės membranos depoliarizaciją, dėl kurios sutrikdomas nervinio impulso sklidimas. Preparatas – rokuronis, veikia keliolika min., sukelia ilgalaikę depoliarizaciją. Juo apsinuodijus – cholinesterazės inhibitoriai netinka, nes abu depoliarizuos membraną. Padeda pseudocholinesterazė, esanti kraujyje, todėl efektyvu – kraujo perpylimas. Dėl tokio mioreleksantų poveikio atpalaiduojamai veikiami raumenis. Atpalaiduoja pirma galvos raumenis, vėliau vidinius akies, po to galūnių, pilvo preso, kvėpavimo raumenis ( naudojami chirurginės operacijos metu ). Poveikiui baigiantis, viskas grįžta atgaline tvarka. Preparatai skiriasi ne tik veikimo mechanizmais, bet ir veikimo trukme. Depoliarizuojančio tipo veikia apie 5 – 7 min, o konkurencinio tipo 30 – 45 min., operacijai pasibaigus mioreleksantų veikimas nutraukiamas netiesioginiu cholinomimetiku – neostigminu. Kurarė medžiagos vartojamos kosuliui slopinti ir stabligės traukuliams slopinti. Konkurencinio tipo mioreleksantai blokai rezorbuojasi į CNS, todėl plačiai vartojamos chirurgijoje, nes reikia mažos dozės narkozės medžiagų, kad sukelti raumenų atsipalaidavimą. Veikimo platuma nėra didelė, todėl didesnė dozė gali sukelti kvėpavimo centro sustojimą. Tada reikia daryti dirbtinį kvėpavimą, dekurarizacijai – cholinesterazės inhibitoriai ( kad padaugėtų Ach mioneurosinapsėje ) ir reikia duoti atropino, kad neveiktų liaukų, virškinamojo trakto ir širdies. Šie preparatai gali veikti ir ganglijus, todėl gali sumažėti kraujospūdis. Šie preparatai ardomi cholinesterazės. Cholinoblokatorių reakcijos. Kadangi PNS blokuoja, tai vyraus SNS. 1. Vyzdžiai išsiplėtę 2. Žarnyno peristaltika ir sekrecija maža 3. Šlapimo ir tulžies pūslės, bei tiesiosios žarnos žiedinių raumenų tonusas paidėjęs, o sfinkteris susitrauks. 4. Teigiamas inotropinis efektas ( padidėjusi širdies susitraukimo jėga ), teigiamas dromotropinis efektas ( pagerėjęs laidumas ), teigiamas chronotropinis efektas ( padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ), didėja kraujospūdis. 5. Bronchai atsipalaiduoja. 6. Gerai prasiskverbia į CNS ir sukelia centrinį anticholinerginį sindromą ( kvėpavimo sentrą slopina o kitus centrus gali skatinti ). Cholinoblokatoriai naudojami: išplėsti vyzdį, padidinti akispūdį. Anesteziologijoje, nes: a) mažina sekreciją, ypač bronchų b) stimuliuoja širdies veiklą (Kardiologijoje bradikardijai šalinti) c) atpalaiduoja kvėpavimo takų spazmus ( balso plyšio spazmą ) d) slopina vėmimo centrą. Parkinsono ligos gydymui, jos metu sutrinka galvos smegenų pusiausvyra, cholinerginė sistema dominuoja o dopaminerginė nusilpusi, gydymui naudojamas ciklodolis arba dopaminergiją papildantys medikamentai – levodopa ir amantadinas. Amantadinas skatina dopamino išsiskyrimą į sinapses, o L dofa tai medžiaga iš kuris organizme susintetinamas trūkstamas dopaminas. Nepageidaujamas poveikis: sutrinka regėjimas, išsiplečia vyzdžiai, nuima virškinimo spazmus ir slopina tonusą iki vidurių užkietėjimo, dėl poveikio šlapimo pūslės raumenys- šlapimo susilaikymas, didelė dozė sukelia CNS slopinimą, žmogus sumišęs. 22 -27. Adrenergines sinapses veikiantys vaistai ADRENOMIMETIKAI Klasifikacija: 1. tiesioginio poveikio: a. epinefrinas b. norepinefrinas c. dopaminas d. fenileprinas e. dobutaminas f. sulbutamolis 2. netiesioginio poveikio: a. amfetaminas b. tiraminas c. efidrinas. 3. dirginantys tik β-adrenoreceptorius - β- adrenomimetikai: a. neselektyvūs β adrenomimetikai – izoproterenolis ( izadrinas ) b. selektyvūs β2 adrenomimetikai – ritadrinas, salbutamolis c. selektyvūs β1 adrenomimetikai - dobutaminas 4. dirginantys tik α - α-adrenomimetikai: a. selektyvūs α1- fenilefrinas ( mezatonas ), nafazolinas, ksilometazolis b. dirginantys tik α2- klonidinas, metildofa. Veikimo mechanizmai: 1. tiesioginio veikimo. Išsiskyrusi į sinapsinį plyšį medžiaga jungiasi su receptoriumi ir sukelia farmakologinį poveikį. Sintetinės medžiagos jungiasi tiesiogiai prie adrenoreceptorių. 2. netiesioginio veikimo. Ne patys vaistai jungiasi prie receptorių, bet didina neuromediatoriaus kiekį sinapsiniame plyšyje, jų veikimo vieta terminalė. Epinefrinas ( adrenalinas ) gaminamas antinksčių šerdinėje dalyje, ten sužadinami receptoriai – išsiskiria į kraują ir jungiasi prie α ir β-adrenoreceptorių. Pagrinde veikia į širdies ir kraujagyslių sistemą, sukelia tris teigiamus poveikius: 1. teigiamas inotropinis poveikis – stiprėja širdies raumens susitraukimai (β2) 2. teigiamas dromotropinis poveikis – padidėja širdies susitraukimų dažnis (β1) 3. teigiamas chromotropinis poveikis – padidėja laidumas. Dėl šių poveikių padidėja išstumiamo kraujo tūris, gerėja kraujotaka, didinamas deguonies reikalavimas ir sunaudojimas. Terapinės dozės sukelia AKS kritimą, nes veikia β2-adrenoreceptorius, o didelės dozės veikia α1-adrenoreceptorius – AKS padidėja. Epinefrinas pasižymi ir stipriu anticholinerginiu poveikiu. Virškinamojo trakto lygiuosius raumenis atpalaiduoja, nes dirgina α ir β adrenoreceptorius; bronchų lygiuosius raumenis – atpalaiduoja, gimdą – atpalaiduoja. Skatina lipolizę, gliukozės kiekį kraujyje padidėja, nes sumažina insulino išsiskyrimą ir kepenyse skatina glikogenolizę. CNS – nepraeina, todėl įvestas į organizmą CNS funkcijos nekeičia, bet jei jo padaugėja – CNS stimuliuoja. Galima švirkšti į raumenis arba po oda, inhaliuoti, vietiškai ( lokaliai ) – tepalai. Poveikis širdies-kraujagyslių sistemai yra sušvirkštus – padidėja pulsas dėl tiesioginio inotropinio poveikio, dėl to padidėja kraujospūdis ( sistolinis – padidėja, o diastolinis – sumažėja ). Dėl poveikio į β2- adrenoreceptorius periferinės kraujagyslės išsiplečia. Epinefrinas stipriai plečia bronchus, pagerėja plaučių ventiliacija, vartojami esant obstrukciniai plaučių ligai. Sukelia glikemiją. Neigiama savybė – mažina diurezę, nes blogina inkstų kraujotaką. Epinefriną galima vartoti esant šokui, staiga nukritus kraujospūdžiui, leidžiama po oda, bronchinės astmos priepuoliui. Glaukomai gydyti, nes mažina akispūdį. Vartojant kartu su anestetikais, dėl poveikio į -adrenoreceptorius, jis mažina vietinių anestetikų į kraują. Epinefrinas – pakliuvęs į organizmą kaupiasi sinapsėje, pats jungiasi su ten esančiais abiejų rūšių adrenoreceptoriais ir su mažesniu kiekiu adrenoreceptorių už sinapsės ribų. Jo neskaldo katechol-O-metiltransferazė, kuri skaldo katecholaminus. Prisijungęs - keičia membranos pralaidumą jonams, kinta ląstelės funkcija. Vartojimo indikacijos: širdies stimuliacija, alergijos atveju, šalina bronchų spazmą, trumpam padidina AKS, lokaliai gali stabdyti kraujavimą, prailgina vietinių anestetikų veikimą. Norepinefrinas ( noradrenalinas ) – stipriau veikia -adrenoreceptorius, nei epinefrinas. Dėl šios savybės poveikis į širdies-kraujagyslių sistemą skiriasi nuo epinefrino. Injekavus jo širdis susitraukia, dažnis retėja, labai pakyla kraujospūdis ( ir sistolinis ir diastolinis ), periferinių kraujagyslių rezistentiškumas padidėja (α1), pulsas ( ŠSD ) suretėja refleksiškai ( dėl kompensacinio mechanizmo per Baro receptorius ). Norepinefinas labai retai vartojamas, šokui gydyti. Naudojamas kai reikia sutraukti periferines kraujagysles, silpnai veikia bronchus. Esminis efektas – kraujagyslės ir AKS. Reaguoja α1 - AKS didėja, po to sumažėja iki normos. Teigiama savybė – po infuzijos žemiau normos nesumažėja. Susitraukia ir stambesnės ir smulkesnės arteriolės. Didėja sistolinis spaudimas, diastolinis spaudimas ir periferinis pasipriešinimas. Blogėja mikrocirkuliacija inkstuose tai apriboja jo ilgalaikį vartojimą. Indikacijos: urgentinė priemonė hipotonijai šalinti. Izoproterenolis– sintetinis katecholaminas, dirgina β1 ir β2-adrenoreceptorius. Veikia į kardiovaskulinę sistemą ir bronchų raumenis. Širdyje sukelia tuos pačius efektus kaip adrenalinas. α-adrenoreceptorių nedirgina, raumenų nesutraukia, nedidina AKS, bet per β1 didina išstumiamo kraujo tūrį ir gali padidinti sistolinį AKS, kraujagyslių lygieji raumenys atsipalaiduoja – mažėja diastolinis AKS. Dopaminas veikia dopamininius receptorius (D1,D2,D3,D4). Dopaminas sintezuojamas adrenerginėse ląstelėse ( juose yra ne tik α ir β-adrenoreceptoriai, bet ir dopamininiai receptoriai ). Dopaminas veikia ir adrenoreceptorius. Poveikis širdžiai ir kraujagyslių sistemai – padidėja širdies susitraukimų jėga ir nesukelia tachikardijos, pakyla kraujospūdis, gerina inkstų kraujotaką – didina diurezę, plečia inkstų kraujagysles. Perdozavus poveikis į inkstų kraujagysles priešingas. Yra sintetiniai katecholaminai, pranašesnis už natūralius, nes jų poveikis ilgesnis už natūralių. Natūralių poveikis audringas ir trumpas, be to jie patenka į CNS ir sukelia CNS sužadinimą, o sintetiniai nepatenka į CNS. Sintetiniai: fenilefrinas, metoksaminas, midodrinas. Jie sukurti, kad veiktų α-adrenoreceptorius. Dopamininių receptorių gausu inkstų, mezenterinėse ir vainikinėse arterijose. Juos dirgindamas -atpalaiduoja arterijų lygiuosius raumenis. Mažėja periferinis pasipriešinimas – gerėja mikrocirkuliacija. Stambesnės kraujagyslės gali susitraukti. Širdies veiklą gali stimuliuoti – širdies susitraukimų jėgą didina – padidėja išstumiamo kraujo kiekis – didėja AKS. Indikacijos: visais atvejais kraujospūdžiui didinti. Tik lašiniu būdu į veną stacionare. Įvairios šoko rūšys, tam tarpe ir kardiogeninis. Midodrinas – hipotenzijai gydyti. Fenilefrinas – didina kraujospūdį, jie veikia ir β-adrenoreceptorius – aktyvina ir širdies darbą. Veikia ir lokaliai ir sistemiškai. Lokaliai ant gleivinių dirgina α-adrenoreceptorius, arteriolės susitraukia, mažėja paburkimas, stabdomas kraujavimas. Injekcijomis – dirgina α1-adrenoreceptorius, sutraukia kraujagysles ir didina AKS. Vartojamas trumpa gydymui kai reikia pakelti AKS. Ilgesnei terapijai netinka, nes didina periferinį pasipriešinimą – blogina mikrocirkuliaciją. Metoramizolis, nafazolio hidrochloridas , oksimetazolinas, ksilometazolinas yra veikiantys lokaliai – rinitams gydyti, akių lašai . Amfetaminas – sintetinis preparatas. Labiau veikia CNS nei periferijoje. Stimuliuoja noradrenalino išsiskyrimą ir blokuoja išsiskyrusio noradrenalino grįžimą į galūnėlę. Padidėja mediatoriaus kiekis sinapsėje. Vartojamas kai kada kaip antidepresantas, stimuliuoja CNS, bet išsekina veiklą. Efedrinas – natūralus alkaloidas. Veikimo ypatybė – ne tik skatina norepinefrino išsiskyrimą, bet ir pats jungiasi prie α-adrenoreceptorių. Poveikis panašus į epinefrino, efektai tik silpnesni, stimuliuoja CNS, veikia širdies-kraujagyslių sistemą, išplečia bronchus, mažina nosies gleivinės paburkimą. Efedrino hidrochloridas – pakliūna į adrenerginę sinapsę, stimuliuoja granules ir noradrenalino išsiskyrimą. Sukelia noradrenalinui būdingą poveikį. Gali ir tiesiogiai jungtis prie β-adrenoreceptorių, o ypač prie β2. Sudirginamo visos receptorių rūšys. Yra tik kiekybiniai skirtumai: • efedrino sukeliamas farmakologinis poveikis silpnesnis, bet ilgesnis nei epinefrino • nepereina per hematoencefalinį barjerą • skiriasi poveikis į AKS. Injekavus AKS kyla palengva ir palengva grįžta į normą • bronchų lygiuosius raumenis atpalaiduoja vartojamas astmos atvejais, bet vartojimas ribotas. Dobutaminas – cheminė sudėtis panaši į DOFA, bet lyginant su DOFA turi esminių skirtumų: terapinėmis dozėmis pasirinktinai stimuliuoja β1-adrenoreceptorius širdyje. Jis labiausiai keičia širdies inotropinę funkciją – stiprina. Dėl to dobutaminas naudojamas kaip kardiotropinis vaistas ūmiam širdies nepakankamumui gydyti . tik stacionaruose, lašiniu būdu į veną. Selektyvūs β2-adrenomimetikai pagal naudojimo indikacijas: • β2 -adrenomimetikai – kvėpavimo takų obstrukcinėms ligoms gydyti – salbutamolis • vaistai atpalaiduojantys gimdos lygiuosius raumenis – ritadrinas. Ritadrinas stipriausiais veikia β2-adrenoreceptorius gimdoje. Gali užkabinti ir kitus β2-adrenoreceptorius – gali didinti širdies susitraukimų dažnį. Klonidinas ir metildofa – jie tik pagal mechanizmą yra adrenomimetikai. Priskiriami antisimpatikotoniniams. Pseudosimpatomimetikai – vartojami tik lokaliai ( į nosį – mažina gleivinės paburkimą ) – oksimetazolinas, nafazolinas, silometazolinas. Stimuliuojami α1 _ adrenoreceptoriai, mažėja sekrecija ir paburkimas. Šie vaistai vartojami labai dažnai, galima vartoti ne dažniau kas 3 – 4 val., ir neilgiau 3 dienų, kitaip sukelia priešingą poveikį – paburkimas ir sekrecija padidėja. Nepageidaujamas poveikis. Gali sukelti širdies aritmiją, galvos skausmus, hiperaktyvumą, nemigą, rankų tremorą, pykinimą, vėmimą. Adrenomimetikų panaudojimas gydyme: 1. įvairios kilmės šokas 2. hipertenzija 3. širdies nepakankamumas 4. lokalus vartojimas - kraujagyslėms sutraukti 5. širdies aritmijos – bradikardija, blokada 6. bronchų astma, 7. alerginės reakcijos 8. hipotenzija. ADRENOBLOKATORIAI Tai preparatai kurie blokuoja tam tikrą adrenerginių receptorių rūšį. Jie veiki postsinapsinėje membranoje, t.y. organų ląstelėse, bet gali veikti ir priešsinapsinėje. Klasifikacija: 1. -adrenoblokatoriai: a. neselektyvūs: ▪ fentolaminas ▪ fenoksibenzinas b. selektyvūs α1 ▪ doksazocinas ▪ prazocinas ▪ tarazocinas 2. β-adrenoblokatoriai: a. kardioselektyvūs: ▪ acebutalolis ▪ atenololis ▪ metoprololis ▪ betaksololis b. nekardioselektyvūs: ▪ labetololis ▪ timalolis ▪ propranololis ▪ pindololis 3. preparatai slopinantys mediatoriaus išsiskyrimą: a. rezerpinas b. guanitidinas c. kokainas. Pagal selektyvumą skirstoma: α- adrenoblokatoriai klasifikuojami: 1. neselektyvūs (α1 – α2) – fentolaminas, fenoksibenzinas, indikacijos – kai hipertenzija atsiranda dėl kitų priežasčių, periferinei kraujagyslių ligai, skatina šlapimo išsiskyrimą esant prostatos adenomai. 2. Selektyviai (α2) – prazocinas, terazocinas; jie periferijoje blokuoja tik -adrenoreceptorius. Veiki pagrinde periferijoje. indikacijos – hipertenzija, skatina šlapimo išsiskyrimą esant prostatos adenomai. Medžiagos blokuojančios α ir β-adrenoreceptorius – labelolis, karbedilolis. Stipriau veikia β nei α-adrenoreceptorius. β-adrenoblokatoriai klasifikuojami: 1. neselektyviai ( vienodai veikia β1 ir β2 ) – propranolis, timalolis, pindololis. 2. selektyviai veikia (β2) – metaprololis, atenolis, acebutalolis, betaksololis. α- adrenoblokatoriai. Blokuojami α-adrenoreceptoriai. Išplečia periferines kraujagysles, sumažina periferinį rezistentiškumą, dėl to periferijoje susikaupia daugiau kraujo, sumažėja širdies susitraukimo jėga, dėl to sumažėja kraujospūdis. Pagrindinė indikacija – hipertenzija. Jie vartojami retai dėl nepageidautino stipraus poveikio – dėl tachikardijos. Turi tiesioginę įtaką prostatos adenomai mažinti. Neselektyvūs α- adrenoblokatoriai. Visi šie preparatai veikia ir presinapsinius ir postsinapsinius receptorius. Dėl α1-adrenoreceptorių blokavimo – mažėja kraujagyslių sienelių periferinis pasipriešinimas – plečiasi – mažėja AKS. Dėl α2-adrenoreceptorių blokavimo – atjungiama slopinamoji noradrenalino grandis. Lieka β2-adrenoreceptoriai, kurie skatina noradrenalino išsikyrimą, jo kiekis didėja. Noradrenalinas kaupiasi prie β1-adrenoreceptorių širdyje, dėl to stimuliuojama širdies veikla – ryški tachikardija. Ilgalaikiai terapijai nevartojami, bet mažesnėmis dozėmis vartojami periferinės cirkuliacijos sutrikimams gydyti. O sintetinis – fentolaminas -antinksčių gerybinio auglio priepuolio metu, o taip pat kai pasireiškia klonidinio nutraukimo sindromas, pogimdyminiam kraujavimui stabdyti, migrenos priepuoliams, nes gali sutraukti kraujagysles. Selektyvūs α1-adrenoblokatoriai. Arterijos plečiasi – AKS mažėja. Jei α1-adrenoreceptorius blokuoja ir venų sienelėse, dėl to atsipalaiduoja ir venų lygieji raumenys: • sumažėja kraujo grįžimas į širdį • sumažėja širdies deguonies pareikalavimas • sumažėja širdies apkrovimas. Nesutrikdoma noradrenalino apykaita, dėl to širdis ryškiai nestimuliuojama. Vartojami arterinei hipertenzijai gydyti, kaip pagalbiniai – širdies funkcijos nepakankamumo gydymui, dėl prostatos hiperpalzijos šlapimo pūslėje užsilaiko šlapimas, blokuojami -adrenoreceptoriai sfinkteryje – pagerėja šlapinimasis. Parzocinas - stipriausiai ir trumpiausiai veikiantis preparatas. Veikia apie 6 val. nuo jo nebūna tachikardijos. Kiti preparatai veikia ilgiau. Doksazocinas vartojamas sergant prostatos adenoma. Prazocinas ir terozacinas mažina kraujospūdį, nes jie selektyvesni ir rečiau sukelia tachikardiją. Nepageidaujamas poveikis: 1. tachikardija, 2. ortostatinė hipotenzija ( dėl to, kad stipriai išplečia kraujagysles ), 3. stiprus poveikis į CNS – galvos sukimasis, 4. poveikis prostatai (α-adrenoreceptoriai ), 5. sukelia seksualinę negalią. β- adrenoblokatoriai. Kardioselektyvūs β-adrenoblokatoriai. Tai sintetiniai preparatai, kurie apsirinktinai blokuoja β-adrenoreceptorius širdyje ( labiau β1 ). Veikimo vieta – širdis. Čia jie kaupiasi prie β-adrenoreceptorių ir juos blokuoja konkurenciniu būdu. Užblokavus β1-adrenoreceptorius vystosi kardiodepresinis poveikis: • retėja širdies susitraukimų skaičius – neigiamas chronotropinis efektas • slopinamas nervinio impulso plitimas laidžiąja sistema – neigiamas dromotropinis efektas • silpnėja raumens susitraukimo jėga – neigiamas inotropinis efektas. Dėl to mažėja deguonies sunaudojimas širdyje ( kardioprotekcinis poveikis ). Mažėja AKS. β- adrenoblokatoriai kraujospūdį mažina per tris mechanizmus: 1. β- adrenoblokatoriai tiesiogiai blokuoja β1-adrenoreceptorius širdyje, dėl to sumažėja širdies susitraukimo jėga, mažėja kraujo išmetimas iš širdies – AKS mažėja. 2. β- adrenoblokatoriai, blokuoja β1-adrenoreceptorius inkstuose, mažina renino kiekį kraujyje dėl to sumažėja angiotenzino II sintezė ( aktyvi vazokonstrikcinė medžiaga ), dėl to susitraukia periferinės kraujagyslės. 3. mažėja ir aldosterono kiekis, dėl to mažėja Na ir vandens kiekis organizme – kraujo tūris sumažėja. Šie vaistai – pirmos eilės hipertenzijai gydyti. Indikacijos: 1. širdies tachiaritmija 2. arterinė hipertenzija 3. ischeminė širdies liga tinka profilaktikai, bet ne priepuolių metu. Nekardioselektyvūs β-adrenoblokatoriai. neselektyvūsβ-adrenoblokatoriai širdyje ir kraujagyslėse sukelia tuos pačius efektus kaip ir selektyvūs preparatai, bet jie dar gali blokuoti β2- adrenoreceptorius bronchuose – lygiųjų raumenų tonusas didėja – bronchų spazmas. Dėl to negalima duoti kvėpavimo obstrukcinėmis ligomis sergantiems ligoniams. Gydymo pradžioje kraujagyslių tonusas gali didėti, bet po to mažėja. Indikacijos: 1. širdies tachiaritmija 2. arterinė hipertenzija 3. ischeminė širdies liga. Propranolis veikia vienodai β1 irβ2-adrenoreceptorius. Blokuojant β2- adrenoreceptorius – sutraukia bronchus, sumažina širdies susitraukimų jėgą (β) ir ŠSD. Šios grupės vaistai užblokuoja SNS poveikį širdžiai, įsivyrauja PNS poveikis. β- adrenoblokatoriai vartojami labai plačiai – gydant hipertenziją ( pranašumą turi selektyvūs β- adrenoblokatoriai ), efektyvūs supraventrikulinių aritmijų gydymui, nes mažina nervinio impulso perdavimą per AV mazgą. Ypač selektyvūs efektyviai gydoma krūtinės anginą, naudojama ir profilaktiškai. Rečiau vartoja glaukomai gydyti ( timololis ). Tirotoksikozei gydyti. Nepageidaujamas poveikis: 1. hipotenzija, 2. bradikardija, 3. laidumo sutrikimai 4. bronchų lygiųjų raumenų tonuso padidėjimas 5. ilgai vartojant – nuovargis, nes dominuoja PNS, mieguistumas, atminties sutrikimai, darbingumo sumažėjimas, 6. seksualinė negalia. Selektyvūs ir neselektyvūs β-adrenoblokatoriai gali turėti papildomų savybių: 1. β -adrenoblokatoriai gali plėsti arterijų lygiuosius raumenis. Gali blokuoti ir α-adrenoreceptorius ( labetalolis ), gali veikti ir motoriškai ( celiprololis, karvedilolis ); 2. gali apsižymėti vidiniu simpatomimetiniu veikimu, t.y. gydymo pradžioje gali sudirginti ir galima gauti priešingus efektus ( pindololis, lopindololis, alpindololis ). 28. Antisimpatikotoniniai vaistai Antisimpatikotononės medžiagos - mažina norepinefrino išsiskyrimą, mažina SNS tonusą. Antisimpatikotononės medžiagos priskiriami adrenoblokatorių grupei, sinonimai – simaptolitikai, simpatikoblokatoriai. Klasifikacija: centrinio poveikio vaistai – klonidinas ( klofelinas ), metildopa, monoksidinas. periferinio poveikio vaistai – guanitidinas ( oktadinas ). mišraus poveikio vaistai – rezerpinas. Klonidinas – sintetinis preparatas. Pakliuvęs veikia galvos smegenų ir periferinėje sinapsėje. Jis yra α2-adrenoreceptorių CNS stimuliatorius. Klonidinas gerai pereina per hematoencefalinį barjerą, lengvai patenka į smegenis. Čia jungiasi su α2-adrenoreceptoriais ir juo sudirgina (postsinapsinėje membranoje). α2-adrenoreceptoriai yra lokalizuoti ant slopinamųjų neuronų. Silpnesnis impulsas atkeliauja į α1-adrenoreceptorius, mažina SNS tonusą, kraujagyslės plečiasi – AKS mažėja. Mažiau mediatoriaus – bradikardija. Periferinėse galūnėse veikia daug silpniau. Veikia priešsinapsinėje membranoje, dirgina α2 -adrenoreceptorius. Jis slopina norepinefrino išsiskyrimą – noradrenalino mažėja, mažiau dirginami α2 -adrenoreceptoriai – AKS mažėja. Klonidino vartojimą negalima nutraukti staiga, kad nepadidėtų noradrenalino koncentracija sinapsės plyšyje. Indikacijos: arterinė hipertenzija. Vartojant per os maksimalus efektas po 1 – 2 val. Nepageidaujamas poveikis: 1. CNS slopinimas – blogėja nuotaika, darbingumas 2. stiprus burnos džiūvimas 3. galimo ortostatinės reakcijos 4. gali sutrikti lytinis potraukis 5. nutraukimo sindromas. Metildopa – stiprus α2- adrenoreceptorių agonistas, kaip ir klonidinas. Be to, organizme ( CNS ) konkuruoja su dopaminu ir sutrikdo normalaus dopamino, reikalingo noradrenalinui sintezuoti, gamybą. Iš jos susidaro ne adrenalinas, o noradrenalinas, todėl poveikis bus ne į α1, o į α2 receptorius. Veikia tik smegenis ( terapinės dozės ). Nėra aktyvus. Tai – provaistai. Pakliuvęs patenka į CNS, veikiant fermentams metabolizuojamas į α-metilnorepinefriną. Dirgina α2 - adrenoreceptorius ant slopinamųjų neuronų. Indikacijos – arterinė hipertenzija. Nepageidaujamas poveikis: 1. CNS slopinimas - blogėja nuotaika, darbingumas 2. stiprus burnos džiūvimas 3. galimo ortostatinės reakcijos 4. gali sutrikti lytinis potraukis. Juos abu perdozavus, pradės veikti ne į α2, bet į α1 receptorius, todėl kraujo spaudimas padidės, reikia duoti α receptorių blokatorių. Moksonidinas – artimas klonidinui, sintetinis preparatas, veiklus. Labiausiai veikia CNS, periferijoje veikia daug kartų silpniau. CNS dirgina α2 - adrenoreceptorius ir imidolininius receptorius, kurie taip pat tvarko SNS tonusą. Veikia kaip klonidinas. Indikacijos – arterinė hipertenzija. Nepageidaujamas poveikis: 1. CNS slopinimas - blogėja nuotaika, darbingumas 2. stiprus burnos džiūvimas 3. galimo ortostatinės reakcijos 4. gali sutrikti lytinis potraukis. 5. Žymiai rečiau sukelia nutraukimo sindromą. Guanitidinas – sintetinis, veikia tik periferijoje. Pakliūva į aksono galą, praeina pro granulės membraną, kaupiasi ten išstumdamas noradrenaliną, su laiku išsekindamas jo atsargas. Išstumiamas noradrenalinas į sinapsinį plyšį ir per tam tikrą laiką suardomas fermentų. Granulės galūnės pilnos guanitidino. Jis išskiriamas ateinant nerviniam impulsui, bet α1-adrenoreceptorių jis nedirgina. SNS tonusas mažėja. Įsivyrauja PNS. Veikia žymiai stipriau nei rezerpinas. AKS mažėjimas priklauso tik nuo dozės. Pasireiškia ortostatinės reakcijos, nes slopinami kraujagyslių refleksai. Gydymas turėtų būti trumpalaikis. Pradžioje gali būti AKS didėjimas – dėl didesnio noradrenalino išmetimo. Jie įjautrina receptorius adrenomimetikams. Rezerpinas – alkaloidas, centre pasižymi serotonininiu poveikiu, veikia serotoninius receptorius, mažina serotonino kiekį sinapsėse, slopina daugelį CNS centrų, šiek tiek plečia kraujagysles ir mažina AKS. Periferijoje veikia daugiau presinapsinę dalį, kur stabilizuoja pūslyčių membraną ir trikdo į tas pūslytes patekti dopaminui iš kurio sintezuojamas noradrenalinas. Šiek tiek trikdo noradrenalino įsiurbimą į presinapsinę dalį ( suskaldo sinapsės fermentai ). Pakliuvęs į organizmą pralenda aksono galūnę ir kaupiasi granulių membranose, keičia pralaidumą – nordrenlinas išsiskirti gali laisvai, bet grįžti atgal į galūnę negali. Todėl noradrenalino koncentracija mažėja ir atsargos išsenka. Sumažėjus noradrenalino atsargoms, mažėja SNS tonusas. Vyrauja PNS tonusas – mažėja AKS, bradikardija. Vartojant per os pradeda veikti 3 parą, po 1 tab. 1 k/d. Pašaliniai efektai: 1. depresija 2. didina rūgštingumą, gali provokuoti skrandžio opą 3. gali trikdyti kvėpavimą. Nepageidaujami efektai bendrai: 1. ortostatinė hipotenzija – rezerpinas, oktadinas; 2. CNS slopina – rezerpinas; 3. dirgina virškinamąjį traktą, skatina sekreciją, gali sukelti gastritą – rezerpinas; 4. oktadinas ir metildopa sulaiko Na ir vandenį organizme, ilgai vartojami sutrikdo ejakuliaciją; 5. klonidinas ir metildopa – sukelia burnos sausumą; 6 visi, o ypač klonidinas sukelia staigaus nutraukimo sindromą ( hipertenzinę krizę ). Jos presinapsinėje membranoje blokuoja norepinefrino išsiskyrimą, įsivyrauja PNS. Sumažėja kraujospūdis, turi stiprų CNS slopinantį poveikį. Vartojami simpatotoninei hipertenzijai gydyti. 29. Antiaritminių vaistų klasifikacija, Amiodaronas Širdį veikiantys vaistai pagal sukeliamą farmakologinį poveikį skirstomi: 1) sutrikusią širdies veiklą reguliuojantys vaistai – antiaritminiai vaistai 2) širdies raumens susitraukimo jėgą stiprinantys vaistai – kardiotoniniai vaistai. Antiaritminiai vaistai. Pagal vartojimo indikaciją skirstomi į: 1) vaistai bradikardijai gydyti 2) vaistai tachikardijai gydyti. Bradikardijai gydyti vartojami vegetotropiniai preparatai: 1) adrenomimetikai ( tiesioginiai ir netiesioginiai ) 2) anticholinerginiai vaistai – blokuojantys muskarininius receptorius. Tachikardijai gydyti vartojami antiaritminiai vaistai. Širdies fiziologija. Automatiškai veiklios ląstelės: 1) sinusinis mazgas 2) AV mazgas 3) purkinje skaidulos. Veikimo potencialas: 1) greito atsako ( miokardo ląstelės skilveliuose ) 2) lėto atsako ( generuoja prieširdinės struktūros, t.y. sinusinis mazgas ). Slenkstinis potencialas –60 mV. Greitas atsakas. Fazės: 1. greitos depoliarizacijos ( ląst. membranoje aktyvinami greito Na transporto kanalai – Na neša teigiamą krūvį į ląstelę ir pakeičia potencialą iki +30 mV. Nuo šios fazės priklauso impulso sklidimo greitis ( kuo mažesnis, tuo plinta lėčiau ). 2. greitos repoliarizacijos pradžia ( ląstelės membranoje aktyvinami Ca transporto kanalai, buvęs krūvis staiga mažėja iki +20 mV, greito Na transporto kanalai užsidaro ). 3. repoliarizacijos plato fazė – voltažas kinta labai pamažu. Aktyvinami lėta Ca transporto kanalai. Ca iš išorės patenka į ląstelės vidų. Procesas maždaug vyksta iki –40 mV. 4. greita repoliarizacija – membranoje aktyvinami greito K transporto kanalai. Jis išnešamas iš ląstelės, potencialas neįgimėja, kol atstatomas ramybės potencialas –90 mV. Repoliarizacijos trukmę apsprendžia refraktoriškumas: 1. absoliutus – neatsako į jokio stiprumo dirginimą; 2. santykinis – nuo slenkstinio iki ramybės atsakas į dirginimą galimas gerokai stipresnis. Pasiekus ramybės potencialą išsijungia Na / K siurblys, atstatomas elektrolitų balansas. Ląstelės membrana lieka pralaidi lėtam jonų transportui. Spontaninės depoliarizacijos fazė. Jos trukmę lemia tai, kiek dažnai generuojamas veikimo potencialas. Kuo ji trumpesnė, tuo automatizmas stipresnis. Kuo ji ilgesnė, tuo greičiau bus generuojamas veikimo potencialas, automatizmas silpnės. Lėtas atsakas. Ramybės potencialas –65mV. Slenkstinis -40 – 45 mV. Ląstelės membranoje aktyvinami lėto jonų transportų kanalai. Visose atkarpose labai svarbią reikšmę turi Ca transportas. Spontaninės depoliarizacijos fazė – trumpiausia sinusiniame mazge. Normalus ritmas gali sutrikti: 1. sutrikus ląstelės automatizmui: a) bradikardija b)tachikardija 2. laidumo sutrikimai – laidžiosios sistemos blokada 3. mišrios aritmijos. Tachikardijos rūšys: 1. sinusinė tachikardija 2. AV tachikardija 3. prieširdinė tachikardija 4. skilvelinė tachikardija 5. ekstrasistolija 6. prieširdžių ar skilvelių virpėjimas, plazdėjimas. Antiaritminių vaistų klasifikacija: I klasė – vaistai blokuojantys Na transportą per membraną. Pagal detalesnį veikimo mechanizmą skirstoma į pogrupius: I A – vaistai blokuojantys greito ir lėto Na transporto kanalus: alkaloidas - chinidinas, sintetinis preparatas – dizopiramidas, prokainamidas. I B – vaistai blokuojantys pasirinktinai lėto Na transporto kanalus – vietiniai anestetikai: lidokainas, meksiletinas. I C – vaitai kurie blokuoja greitą ir lėtą Na transportą, K ir Ca transportą – priklauso sintetiniai preparatai: flekainidinas, ankainidinas ir kt. II klasė - β-adrenoblokatoriai. ( slopinantys CNS poveikį širdžiai ). III klasė – vaistai blokuojantys K transportą ir Na transportą per membraną, ši klasė dar vadinama vaistai prailginantys veikimo potencialo trukmę. Priklauso amiodoronas ( sintetinis ), sotalolis ir kt. IV klasė – vaistai blokuojantys lėto Ca transporto per membraną, dar vadinami Ca kanalo blokatoriais arba Ca antagonistais. V klasė – visi kiti antiaritminiai preparatai – širdies glikozidai, adenozinas, K preparatai, Mg preparatai. I – IV klasės priklauso Vangano – Viljamso – Singo klasifikacijai. Amiodaronas- sintetinis preparatas, kurio cheminė sudėtis panaši į skydliaukės hormonus. Veikimo kryptys: 1. širdies automatinė sistema. Širdies automatines ląsteles amiodaronas veikia neselektyviai. Tikslus veikimo mechanizmas nežinomas. Manoma kad amiodaronas veikia ląstelės membraną, membrana nesujaudinama, kitokie mechanizmai blokuoja K transportą ir silpniau blokuoja Na transportą per membraną. Pagrindiniai efektai: a. automatizmas ląstelėse visoje širdyje slopinamas, nes prailgėja VP 4 fazėje, dėl to šalinamos įvairios tachikardijos ir tuo pačiu lėtinamas sinusinis ritmas iki sinusinės bradikardijos, ar net sinusinio mazgo silpnumo sindromo. b. Impulso sklidimo greitį visoje laidžioje sistemoje slopina, nes prailgina 0 faze. c. VP trukmė ryškiai prailgėja, nes prailgėja visos fazės. 2. širdies raumuo. Į širdies raumens ląsteles amiodaronas veikia kitu mechanizmu. Amiodaronas didesnėmis dozėmis blokuoja β1 – adrenoreceptorius, blokuoja ca transportą į ląstelę, todėl susilpnėja širdies susitraukimų jėga - neigiamas inotropinis efektas. Amiodarono per os neigiamas inotropinis efektas silpnas. Injekavus į veną neigiamas inotropinis efektas labai stiprus, pavojingas ligoniui, ambulatoriškai gydyti draudžiama. 3. kraujagyslių lygieji raumenys. Kraujagysles, tik arterijas amiodarono didesnės dozės blokuoja α1- adrenoreceptorius, blokuoja Ca transportą - išplečia kraujagysles, AKS šiek tiek mažėja. Amiodarono poveikis per os kraujospūdžiui nereikšmingas, o injekuojant stiprus. Šalutinis poveikis. Amiodarono molekulė gali patekti į ląstelę ir sukelti pokyčius ląstelėje, amiodaronas pažeidžia visų vidaus organų veiklą. Svarbiausi šalutiniai poveikiai: 1. širdis. Sukelia bradikardiją, sinusinio mazgo silpnumo sindromą kiekvienam pacientui, tik vieniems greičiau, kitiems lėčiau. Po to reikia įstatyti širdies stimuliatorių. Širdies laidžioji sistema blokuojama bet kurioje širdies vietoje, dažniausiai prie sinusinių ir AV mazgo. Todėl neleidžiama injekuoti ambulatoriniams ligoniams. 2. skydliaukė. Sutrinka skydliaukės funkcija, ji slopinama iki miksedemos visiems, tik priklauso nuo laiko. Reikia lankytis pas endokrinologą, kad nustatyti kada reikia baigti vartoti vaistus. 3. plaučiai. Skatina fibrozę audiniuose, perauga alveoles ir sutrikdo kvėpavimo funkciją- plaučių fibrozę. Alergizacija- per pirmas gydymo savaites, ar po ilgesnio gydymo. 4. akys. Pirmiausia ragenoje atsiranda pilkšvai gelsvos nuosėdų sankaupos, vėliau nuosėdos gali atsirasti ir svarbiose akies struktūrose, tai sąlygoja regos sutrikimąč reikia eiti pas okulistą. 5. tai labiausiai kumuliuojantis vaistas. Vienkartinės dozės pėdsakai išlieka iki 50 parų ir ilgiau. Dėl to neįmanomas tikslus dozavimas. 6. amiodaronas įjautrina žmogaus organizmą saulės šviesai. Apšvietus saulei odą pasireiškia stipri alerginė reakcija - oda lyg nuplikyta. Šis efektas būdingas ne visiems pacientams. Nutraukus vaisto vartojimą šalutinis efektas išlieka daugiau kaip mėnesį, tol kol vaisto yra organizme. Indikacijos. Amiodaronas priskiriamas prie labai veiksmingų, nes blokuoja visų jonų transportą, antiaritminių vaistų, tačiau toksiškų. Daigiausiai vartojamas kaip rezervinis (II eilės) vaistas, jei aritmijos nepašalina pirmos eilės antiaritminiai vaistai. Urgentiniai terapijai vartojamas kaip pirmos eilės vaistas. Pvz, esant papildomam Kento pluoštui, vartojamas kaip ir pirmos eilės vaitasč arba kai reikia skubiai gydyti gyvybei pavojingas aritmijas. 30. Chinidinas, prokainamidas, dizopiramidas. I A klasė – chinidinas, prokainidas, dizopiramidas. Chinidinas. Chinidino veikimo kryptys: 1. kardialinis poveikis – a) širdies automatinė sistema b) širdies raumens ląstelės 2. ekstrakardialinė – poveikis kitiems vidaus organams. Kardialinis poveikis. Chinidinas veikia širdies automatinę sistemą ir širdies raumenų ląsteles. Chinidinas širdies automatinę sistemą veikia neselektyviai, veikia ir tas ląsteles kurios generuoja greitą ( purkinėje skaidulos ir prieširdžių raumenų ląstelės ) ir lėtą ( sinusinės ir AV ląstelės ) atsaką; veikia ir prieširdžius, ir skilvelius. Automatines ląsteles veikia dviem mechanizmais: 1. tiesioginis- tiesiogiai automatines ląsteles veikia, ląstelių membranų lygyje. Kaupiasi Na transporto kanaluose ir jungiasi prie A receptorių, prisijungus blokuojamas Na kanalas ir dėl to sutrinka greitas ir lėtas Na transportas per juos. 2. netiesioginis. Chinidinas pasižymi antimuskarininiu efektu - sumažėja PNS poveikis automatinėms ląstelėms ir įsivyrauja simpatinis tonusas. Kadangi mechanizmai priešingi tai automatizmas keičiasi sudėtingai. Farmakologinis poveikis automatizmui: 1. ląstelių automatizmas. Automatizmas dėl tiesioginio poveikio visuose automatinėse ląstelėse slopinamas, nes sumažėjus Na transportui prailgėja 4 depoliarizacijos fazė. Pirma automatizmas slopinamas tose ląstelėse, kur jis yra padidėjęs. Dėl to šalinama ekstrasistolė, tachikardija, virpėjimas, drebėjimas. Yra viena išimtis - dėl anticholinerginio efekto sinusiniame AV mazge, automatizmas gali padidėti, nes įsivyrauja SNS- automatizmas didinamas. Sinusinės tachikardijos atveju chinidinas nebus veiksmingas, gali net suaktyvinti tachikardiją. 2. impulso sklidimo greitį dėl tiesioginio poveikio chinidinas slopina visoje širdyje, nes greitai blokuodamas Na transportą prailgina nulinę fazę, todėl kitas impulsas ląsteles sužadins vėliau. Anticholinerginio efekto išimtis - impulso sklidimo greitis per AV mazgą gali nekisti ar net pagreitėti dėl SNS tonuso vyravimo. Impulso sklidimo greičio padidėjimas per AV mazgą reikšmingas, nes gali sukelti skilvelių virpėjimą. Impulso pagreitėjimas pasireškia 1-3 dieną, o vėliau vyrauja tiesioginis poveikis. Todėl kartu skirti kitus preparatus, kurie blokuoja AV mazgą. 3. veikimo potencialo (VP) trukmė ir ląstelių refrakteriškumas. Dėl tiesioginio chinidino poveikio pailgėja VP trukmė visuose automatinėse ląstelėse nes prailgėja 4,0, 3(blokuoja greita K transportą) fazės. Pailgėjus VP pailgėja ir refrakteriniai periodai. Širdies raumens ląsteles chinidinas veikia tik vienu mechanizmu, tik tiesioginiu. Sutrikus Na transportui sutrinka ir Ca transportas, todėl jo kiekis ląstelėje sumažėja ir todėl susilpnėja raumens susiraukimo jėga - neigiamas inotropinis efektas, dėl to sumažėja širdies išstumiamo kraujo tūris. Ekstrakardialinis efektas: Poveikis į sisteminę kraujotaką ir kraujospūdį. Chinidinas atpalaiduoja sisteminių arterijų lygiuosius raumenis ir dėl to arterijos plečiasi. Veikia du mechanizmai: 1. tiesioginis 2. chinidinas blokuoja arterijų lygiuosiuose raumenyse esančius α1- adrenoreceptorius - lygieji raumenys atsipalaiduoja Chinidinas mažina AKS ir dėl to, kad išplečia arterijas ir sumažina širdies išstumiamo kraujo tūrį. AKS mažėjimas vartojant chinidiną per os nėra stiprus. AKS gali labai kristi chinidiną infekavus, todėl injekciniais preparatais galima gydyti tik ambulatoriškai. Vainikinę kraujotaką chinidinas blogina, nes sumažėja širdies išstumiamas kraujo tūris. Indikacijos. Chinidinas priskiriamas prie rezervinių antiaritminių vaistų, dėl to kad veikia neselektyviai (ir prieširdžius, ir skilvelius), greitina AV laidumą, pasižymi proaritminiu efektu. Vartojamas tik tais atvejais kaip pirmos eilės antiaritminiai vaistai neveikia arba jų ligonis netoleruoja. Prokainamidas. Sintetinis preparatas, vietinio anestetiko prokaino darinys. Lyginant su chinidinu skirtumai: 1. prokainamidas pasižymi silpnesniu anticholinerginiu efektu ir dėl to terapinė dozė nedidina AV laidumo - sukelia silpnesnį proaritminį efektą. 2. prokainamidas neblokuoja α1- adrenoreceptorių, dėl to silpniau mažina AKS. Prokainamidą galima ambulatoriškai ligoniui skirti injekcijomis. 3. prokainamidas veikia žymiai trumpiau - kelias minutes, dėl to jį reikia lašinti į veną. Per os reikia skirti dažniau nei chinidiną, dėl to jis nėra pirmos eilės vaistas ilgesnei terapijai. Vartojamas urgentinei terapijai. Injekuojant galima nebijoti kad staigiai kris AKS. Dizopiramidas. Cheminė struktūra nei vietinių anestetikų. Skirtumai nuo chinidino – kiekybiniai efektai: 1. dizopiramidas sukelia dar stipresnį anticholinerginį efektą negu chinidinas, jis išplinta, apima ne tik automatinę sistemą, bet ir ekstrakardialinę. 2. Neblokuoja α receptorių. 3. skirtingai veikia AKS nei chinidinas. Dizopiramidas pasižymi stipriu anticholinerginiu efektu. AKS iš pradžių nekinta. Išplečia kraujagysles, leidžia įsivyrauti SNS tonusui. Todėl gydymo pradžioje kraujagyslių tonusas padidėja, AKS padidėja, bet kadangi sumažėja širdies išstumiamo kraujo tūris, AKS pastebimai nepakinta, jis mažėja tik ilgesnio gydymo metu įsivyravus tiesioginiam poveikiui. Vartojamas kaip rezervinis antros eilės vaistas, jei pirmos eilės vaistai neveiksmingi. 31. Lidokainas, meksiletinas II B klasė - lidokainas, meksiletinas. Skirtumai nuo I A: 1. I B klasės preparatai veikia selektyviai, tik tas ląsteles kurios generuoja atsaką ( skilvelius). 2. veikia žymiai siauriau nei chinidinas, pasirinktinai tik širdies automatinę sistemą. 3. veikia tik vienu tiesioginiu mechanizmu, nepasižymi anticholinerginiu poveikiu. Mechanizmas. Lidokainas yra vietinis anestetikas, todėl jo veikimo vieta - automatinių ląstelių membrana. Lidokainas neturi specifinių receptorių, jo molekulės kaupiasi membranoje ir jas standina- taip mažina laidumą lėto Na transporto jonams. Efektai: 1. automatizmas ląstelėse slopinamas, nes prailgėja 4 fazė, dėl to panaikinamas skilvelių ekstrasistolė, tachikardija, virpėjimas, drebėjimas ir atsistato normalus sinusinis ritmas. 2. greito impulso sklidimą laidžiąją sistema terapinės lidokaino dozės neslopina, nes ne blokuoja greitą Na transportą ir neilgina 0 fazės trukmės ir neslopina laidumo. 3. VP trukmę lidokainas priešingai negu chinidinas trumpina nes pagerina K transportą per membraną 3 fazės metu ir dėl to sutrumpėja ši fazė, ir VP ,ir ląstelių refrakteriškumas. Indikacijos. Lidokainas priskiriamas prie pirmos eilės antiaritminių vaistų skilvelių tachikardijai gydyti, tinka visų rūšių tachikardijoms. Neigiama savybė- lidokainas yra vietinis anestetikas todėl jis labai nestabilus, pavartojus per os suyra skrandyje, nesusidaro reikiama koncentracija kraujyje. Parenteraliai suyra per kelias minutes veikia, tik vieną tris minutes, jis tinka tik urgentiniai terapijai (skubiai pagalbai). Stacionaria lašinamas į veną . Meksiletinas. Cheminė sudėtis kitokia nei lidokaino, tas lemia tai kad meksiletinas stabilesnis. Jis sukelia tokius pat efektus kaip lidokainas. Tačiau meksiletinas veiksmingas per os ir injekuotas į veną. Urgentinei terapijai skiriama į veną, o ilgiau gydant per os. 32. Ca antagonistai Ca antagonistai- vaistai, blokuojantys lėto Ca kanalus. Priskiriami sintetiniai vaistai, kurie pagal cheminė struktūrą skirstomi į pogrupius: 1. fenilalkilaminai – verapamilis 2. benzotiazapinai - diltiazemas 3. dihidropiridinai: a. pirmos kartos - nifedipinas, nikardipinas, nitrandipinas, nimodipinas b. antros kartos - amiodipinas, lacidipinas, kzeadipinas ir kt visų Ca antagonistų veikimas vienodas- veikia ląstelės membranų lygyje, blokuodami plato fazėje Ca patekimas į ląstelę- keičia veikimo potencialą ir ląst f-ją. Verapamilis- stipriausiai veikia širdies automatinę sistemą, silpniau arterijų lyg. raum. ir motoriką. 1. Automatinę sistemą- selektyviai tik tas ląst, kurios generuoja lėtą atsaką (nes jis daugiausia priklauso nuo Ca jonų transporto ) t.y. poveikis tik supraventrikulinėse struktūrose, pagrinde prieširdžiuose. Blokuoja paisrinktinai lėto Ca kanalus – L kanalus.Dėl kanalų užblokavimo Ca plato fazės metu nesugeba pakliūti į ląstelę. Keičiasi visas veikimo potencialas – prailgina ne tik plato fazę, bet ir kitas fazes, dėl to prailgėja visas veikimo potencialas. Automatizmas slopinamas (dėl 4 fazės pailgėjimo), ten kur yra padidėjęs – dingsta prieširdžių supraventrikulinė tachikardija, slopinama sinusinio mazgo tachikardija, ekstrasistolės, atstatomas sinusinis ritmas esant prieširdžių virpėjimui. Normalų sinusinį ritmą slopina žymiai mažiau už amiodaroną, ir dėl to vartojant terapinėmis dozėmis sinusinio mazgo sindromo nesukelia. Jis- pirmos eilės vaistas prieširdžių tachikardijai gydyti. 2. nervinio impulso sklidimo greitį mažina tik prieširdinėse struktūrose- labiausiai slopina AV mazge, nes prailgina 0 fazę. 3. ląstelių refrakteriškumą, veikimo potencialo trukmę SA ir AV mazgo ląstelėse pailgina, nes prailgėja visos lėto atsako fazės. 4. Kraujagyslių lygiuosius raumenis atpalaiduoja, nes blokuojamas Ca transportas į ląsteles. Atsipalaiduoja raumenys, mažėja periferinis pasipriešinimas ir AKS. Kitas lygiųjų raumenų grupes veikia silpniau, poveikis pasireiškia tik po ilgesnio gydymo kurso. Dėl poveikio į venas mažina širdies prieškrūvį. Poveikis priklauso nuo dozės ir įvedimo būdo. 5. Miokardo ląsteles veikia tiesiogiai, blokuoja Ca patekimą į ląst, dėl to sumažėja Ca kiekis ląstelės - neigiamas inotropinis poveikis - gali blogėti vainikinė kraujotaka. Ligoniams nesergantiems nepakankamumu nėra reikšmingas. Jis svarbus jei didelė dozė injekuojama į veną. Vartojant per os neigiamas inotropinis efektas silpnas, jis sustiprėja vaisto injekavus į veną. Dėl neigiamo inotropinio efekto esant ŠN ilgai vartoti negalima. Indikacijos: ◦ Tai pirmos eilės antiaritminis vaistas – supraventrikulinei tachikardijai gydyti ◦ Širdies išemija, vazospazminė krūtinės angina ◦ Hipertenzijai gydyti, kuriems kartu yra supraventrikulinė aritmija. Nepageidaujamas veikimas: priklauso nuo farmakologinių savybių. Gali vystytis sinusinė bradikardija, Š laidžiosios sistemos blokados, AKS gali mažėti, kojose, ypač čiurnose gali atsirasti edemos, paraudimai, galvos skausmas. Diltiazemas - cheminė struktūra skiriasi, bet jis veikia tom pačiom kryptim ir sukelia tuos pačius efektus kaip verapamilis, skirtumai tik kiekybiniai. Stipriausiai veikia arterijas, atpalaiduoja ir Š vainikines arterijas – gerina vainikinę kraujotaką – antistenokardinis vaistas. Mažiau veikia širdies automatinę sistemą. Kaip antiaritmikas- netinka, nors ritmą sulėtina, supraventrikulinei aritmijai gydyti netinka. Jis tinka jei aritmija susijusi krūtinės angina arba hipertenzija. Terapinės dozės praktiškai neslopina Š kontraktiliškumo- nesukelia neigiamo inotropinio poveikio- neblogina koronarų kraujotakos. Vartojamas hipertenzijai ir IŠL, krūtinės anginai gydyti Nepageidaujamas poveikis, kaip verapamilio, bet pasireiškia rečiau. Dihidropiridinai – veikia selektyviai ( pasirinktiniai tik kraujagyslių lygiuosius raumenis ). Veikimo mechanizmas kaip ir verapamilio. Efektai priklauso tik nuo kraujagyslių grupių. Nifedipinas- terapinėmis dozėmis beveik selektyviai veikia arterijas - t.y. neslopina automatizmo ir kontraktiliškumo. Tai antihipertenziniai vaistai. Efektai: 1. sisteminei kraujotakai ir AKS - atpalaiduoja stambias ir smulkias arterijas - AKS mažėja ( ir sistolinis, ir diastolinis ). AKS mažėjimas priklauso nuo: a. dozės ir nuo AKS lygio. b. Nuo ramaus tonuso, jei jis padidėja – mažinamas c. Jei įvedamas į veną ar padedamas po liežuviu - AKS krenta iš karto (per kelias min), bet geriant - poveikis vystosi palengva, po kelių parų.AKS mažėja palengva. Poveikis per 1-2h. Tinka hipertenzijai gydyti, tačiau tik ilgai veikiantys preparatai. 2. Koronarai- atpalaiduoja, ypač stipriai pagerina kraujotaką, labiausiai jei jie yra spazmuoti. Gydoma IŠL Mikrocirkuliacija- atpalaiduoja smulkias kraujagysles - gerina mikrocirkuliaciją (kuri sutrikusi dėl spazmo), Jei spazmas dėl organinės ligos, tai dar pablogins, nes mažina AKS ir blogina mikrocirkuliaciją. 3. Širdies veikla - tiesiogiai automatinės sistemos terapinės dozės neslopina, bet veikla kinta refleksiškai ( poveikis netiesioginis ) - stimuliuojama SNS ypač širdyje kardiostimuliuojantis poveikis- padidėja išstumiamo kraujo tūris , gerėja vainikinė kraujotaka, nežiūrint to, kad AKS sumažėja ! Bet šis efektas ne visada yra teigiamas. Jei yra sklerotinių pakitimų (organinė obstrukcija)- koronarinės kraujotakos ryškiai nepagerina, bet padažnėjus širdies susitraukimams- padidėja deguonies pareikalavimas ir gali atsirasti krūtinės anginai būdingų simptomų. Preparatai skirstomi : paprastos formos ir prailginto veikimo preparatus- nifedipino SR. Šios prailginto veikimo formos- hipertenzijai gydyti. Indikacijos: • IŠL ( vazospazminė ) – tabletės arba modifikuojančiai atpalaiduojančios veikliąją medžiagą formos. • Hipertenzija – tik modifikuojančiai atpalaiduojančios veikliąją medžiagą formos. Nikardipinas ir nitrendipinas veikia l. panašiai kaip nifedipinas. Indikacijos tokios pat. Nimodipinas - gerai tirpsta lipiduose, dėl to patenka į smegenis ir ten kaupiasi, veikia arterijų lygiuosius raumenis – atpalaiduoja, pagerina sutrikusią dėl spazmo smegenų kraujotaką. Jis nemažina AKS ir nedaro neigiamos įtakos mikrocirkuliacijai. Poveikis toks pat - gerėja mikrocirkuliacija. Jis pirmos eilės vaistas mikrocirkuliacijos sutrikimams smegenyse gydyti. Naujos kartos dihidropiridinai (amiodipinas, lacidipinas) - hipertenzijai gydyti. Primena nifedipino SR poveikį ( skiriasi nuo senos kartos ): 1. jie pradeda veikti palengva, kraujospūdis mažėja palengva. Vienkartinės dozės dažniausiai užtenka parai. Spaudimą reikia mažinti palengva, kad nesukelti išeminio insulto. 2. veikimo trukmė daug ilgesnė iki 12 – 24 val. 3. daugumas terapinėmis dozėmis slopina trombocitų agregaciją- gerina mikrocirkuliaciją, nes slopina fosfodiesterazę. 4. Lygieji raumenys atsipalaiduoja palengva, ne taip stipriai refleksiškai stimuliuoja širdį, rečiau pasitaiko tachikardija. Vartojami pirmos eilės vaistai hipertenzijai gydyti. Visi dihidropiridinai gali sukelti ortostatines hipotonijas, ypač jei kombinuojami su kitais vaistais.Krūtinės anginos gydymui tarp priepuolių. 33.Teigiamai inotropiškai veikiantys vaistai ŠVG 35.Osmosiniai diuretikai ir karboanhidrazės inhibitoriai Didinantys druskų ir H2O išsiskyrimą diuretikai. Tai preparatai, kuriems veikiant daugiau druskų ir vandens išskiriama iš organizmo. Dauguma diuretikų veikia nefroną- slopina druskų Na ir H2O reabsorbciją- padidėja diurezė. Pagal veikimo pobūdį ir cheminę struktūrą skirstomi: 1) karboanhidrazės inhibitoriai 2) Benzotiadiazino dariniai 3) Sulfamoilantranilo rūgšties dariniai 4) Dichlorfenoksiacto rūgšties dariniai 5) Aldosterono antagonistai ir kt. mažinantys K išskyrimą iš organizmo 6) Osmosiniai diuretikai 7) Druskos, ksantino dariniai Pagal diurezinio poveikio stiprumą diuretikai klasifikuojami į: ◦ Silpni diuretikai (acetazolamidas; K sulaikantys diuretikai: spironolaktonas, triamtirenas, amiloridas) ◦ Vidutinio stiprumo diuretikai: tiazidai (dichlortiazidas, hidrochlortiazidas) ir kitos cheminės sudėties medžiagos: chlortalidonas, indapamidas ir kt ◦ Stipraus poveikio diuretikai - saluretikai (furozemidas, torazemidas, etakrino rūgštis) Karboanhidrazės inhibitoriai diakarbas (acetazolamidas)- jo struktūroje yra sulfamino, tačiau antimikrobiškai neveikia. Stipriausiai veikia proksimalinius inkstų kanalėlių ląstelėse. Jis aktyvina adenilaciklazę ir cAMP, kurie slopina karboanhidrazę, acetazolamidas - silpnas diuretikas. Veikia į pirmą mechanizmą. Nuslopinus karboanhidrazę mažiau susidaro anglies rūgšties ir mažiau H+ sekretuojama į kanalėlio spindį. Paprastai H+ jungiasi su NaHCO3, ir atpalaiduojamas Na, o sumažėjus H+, Na negali rezorbuotis iš kanalėlio spindžio, lieka ir sulaiko H2O. Pirminiame šlapime kaupiasi hidrokarbonatas, šlapime daugiau Na ir H2O. Didesnė Na koncentracija stimuliuoja aldosterono išskyrimą - daugiau K sekretuojama į distalinių kanalėlių (surenkamųjų) spindį. Mainais su K reabsorbuojasi į organizmą dalis Na. Veikiant diakarbui daugiau išsiskiria rūgščiųjų karbonatų- metabolinė acidozė. Veikia CNS- mieguistumas, dezorentacija, slopina epilepsinius traukulius, mažina apyspūdį Rezorbuojasi gerai, efektas po 2h, trunka iki 12h. Nemetabolizuojamas, išsiskiria pro inkstus nepakitęs. Vartojamas dažniausiai glaukomai ir epilepsijai gydyti. Nepageidaujamas poveikis gali alergizuoti, sukelti pykinimą, slopinama CNS ir kr gamyba, vartojant ilgiau sutrinka elektrolitų pusiausvyra. Gali pažeisti inkstus, negalima vartoti esant hipokalemijai, acidozei, uremijai, sergant cukriniu diabetu, sutrikus kepenų ir inkstų f-jai. Osmosiniai diuretikai Manitolis ir šlapalas, tai neelektrolitai, nuo jų išsiskiria daugiau H2O su šlapimu, mažai veikia elektrolitų apykaitą. Manitolis- patenka į kraują, pasiskirsto plazmoje ir padidina jos osmosinį slėgį. Į kitus audinius nepraeina dėl osmosinio slėgio skirtumo organizme skystis difunduoja į kraują, kraujo tūris padidėja, akies kameros ir intrakranialinis spaudimas sumažėja. Preparatas filtruojasi į pirminį šlapimą, jo reabsorbcija maža, likęs pirminiame šapime padidina jo osmosinį slėgį, ir slopinama pasyvi H2O difuzija nusileidžiančioje Henlės kilpos dalyje, diurezė didėja. Diuretinis efektas stiprus, bet trumpas. Padidėjus diurezei, sumažėja kraujo plazmos tūris ir kraujo spaudimas. Na+ apykaitos neveikia, todėl edemų gydymui nenaudojamas. Naudojama kai padidėja intrakranialinis spaudimas. Šlapalas. Veikiant audiniai dehidratuojami mažiau, nes jis gali pereiti iš kraujo plazmos į audinius. Diurezinis efektas stiprus, bet trumpalaikis. Sumažėja kraujo plazmos tūris ir AKS dėl padidėjusios diurezės. Na apykaitos neveikia, dėl to, kai yra edema, reikiamo efekto nesukelia. Vartojimas ūminio IN profilaktikai, oligurijai, smegenų ir plaučių edemai, glaukomos priepuoliams. Jais gydoma naujagimių asfikcija atsiradusi dėl kvėpavimo takų edemos, apsinuodijimai (l/v). Nepageidaujami veikimai: gali alergizuoti, vietiškai dirgina, dehidratuoti organizme. Neskirti esant ryškiam kepenų, širdies ir kraujagyslių nepakankamumui. 36.Tiazidiniai diuretikai ir chlortalidonas Benzotiadiazino dariniai. Tiazidai dichlortiazidas, ciklometiazidas, hidrochlortiazidas. Sukelia du svarbiausius efektus - stiprina diurezę ir mažina AKS. Intensyviausiai veikia inkstų distaliniuose kanalėliuose. Diuretikai - vidutinio stiprumo- nepriklauso nuo rūgščių- šarmų pusiausvyros. Slopina trečią mechanizmą. Distaliniuose kanalėliuose veikia ir chlortalidonas, bei indapamidas. Jie slopina aktyvią Na ir pasyvią Cl bei H2O reabsorbciją. Didesnės dozės slopina ir karboanhidrazės veiklą ir dėl to didina hidrokarbonatų išsiskyrimą. Daugiausiai išsiskiria Cl ir Na su pirminiu šlapimu. Ca jame nėra nes preparatas veikia į jo apykaitą. Distaliniuose kanalėliuose Ca reabsorbcijos mechanizmas priklausomas nuo parathormono. Tiazidai stimuliuoja, todėl daugiau Ca sugrįžta į organizmą! Poveikis į diurezę nėra stiprus, priklauso nuo edemų organizme. Jei skysčių daug, efektas stipresnis. Tinka ilgalaikiam gydymui _ edemųč kurias lydi lėtinis širdies ir inkstų nepakankamumas. Kraujospūdis- poveikis tik tada, jei AKS padidėjęs. Tada sumažina sistolinį ir diastolinį kraujospūdį. Efektas po kelių dienų, stipriausias po kelių sav. Sumažėja periferinis kraujagyslių sienelių pasipriešinimas - arteriolės išsiplečia (dėl elektrolitų disbalanso raumens ląstelėse.). Vartojant per os efektas- po 1-2h veikia ilgiau nes jungiasi prie baltymų, veikia 6-12h, organizme nemetabolizuojami Vartojimas edemoms sumažinti dėl kepenų ir ŠN, taip pat hipertonineii ligai gydyti. Nepageidaujamas veikimas vartojami ilgą laiką sutrikdo elektrolitų balansą, atsiranda vietinio sudirginimo simptomai, slopinama CNS, kraujo gamyba. Gali pasireikšti ortostatinė hipotonija jei kartu skiriami antiadrenerginiai ir migdomieji preparatai. Reikia atsargiai skirti kai sutrikusi kepenų f-ja, nėščiom, nes praeina pro placentą, kai yra labai sutrikusi inkstų f-ja. Chlortalidonas farmakologinis poveikis artimas tiazidų poveikiui, tačiau kinetika skiriasi: chlortalidonas veikia ilgiau, todėl jo užtenka gerti 1 kartą per dieną, ar kas 2 dienas. Indapamidas farmakologinis poveikis artimas tiazidams, tačiau yra skirtumų - indapamidas atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis (veikdamas tiesiogiai). Šis poveikis yra stipresnis negu tiazidų ir chlortalidono, be to indapamidas beveik nesutrikdo cukraus apykaitos organizme (todėl jį gali vartoti ir diabetininkai). Mažiau toksiškas. Indikacijos: hipertenzija 37.Furozemidas Sulfamoilantranilo rūgšties dariniai furozemidas (laziksas)- stiprus diuretikas, veikia kylančioje Henlės kilpos dalyje, kur koncentruojamas šlapimas, (pakaitalas- mefluzidas). Diuretinis veikimas nepriklauso nuo rūgščių- šarmų pusiausvyros ir visada didėja didinant dozę. Jis slopina mechanizmą, kuriam funkcionuojant reabsorbuojamas Na, Cl, K (viskas kartu), dėl to osmosinis slėgis aplink nusileidžiančia Henlės kilpos dalį sumažėja, todėl blokuojama H2O išėjimas iš šios kilpos dalies atgal į organizmą, tokiu atveju didesnis H2O kiekis kartu su minėtais jonais patenka į distalinius kanalėlius ir išskiriamas iš organizmo, veikiant furozemidui, Ca, Mg ir hidrokarbonatų su šlapimu taip pat išskiria daugiau. Be to, į distalinių kanalėlių spindį sekretuojama daugiau kalio. Dėl to įsijungia aldosterono mechanizmas, padidėja K sekrecija pirminį šlapimą, rezorbuojamas Na. AKS sumažėja, nes sumažėja periferinis pasipriešinimas, ypač inkstų kraujagyslių ir sumažėja kraujo plazmos tūris. Manoma, kad AKS sumažėjimas yra dėl jonų pusiausvyros sutrikimo lygiųjų raumenų ląstelėse, taip pat spaudimo sumažėjimui įtakos turi ir diurezinis efektas. Sušvirkštus į raum ar į veną - efektas pasireiškia iš karto. Tinka hipertenzinės krizės atveju dėl poveikio įkraujagysles. Jei dozės didesnės, efektas stipresnis. Rezorbuojasi 60-70% dozės, susiriša su baltymais, efektas pasireiškia po 20-30min, max po 1h. Veikia 3-4h, IV efektas- po 3-4min, trunka 0,5-2h Vartojamas: edemoms mažinti, esant plaučių, smegenų edemai, hipertenzinei krizei ir hiperkalcemijai, IN gydyti, kai reikalingas greitas efektas. Nepageidaujamas poveikis: greičiau sukelia hipokalemiją, gali sumažėti Ca, susilpnėti klausa iki apkurtimo, klausos sutrikimas yra grįžtamas- laiku nustojus vartoti klausa atsistato. Gali pasikeisti kraujo krešumas - trombembolinės komplikacijos. Stiprina peroralinių antikoaguliantų veikimą. Negalima skirti alergiškiems, nėščioms (teratogeninis efektas). 38. Hipokalemijos nesukeliantys diuretikai Aldosterono antagonistai ir kt. mažinantys K išskyrimą iš organizmo-K tausojantys diuretikai. Priskiriami- spironolaktonas, triamtirenas ir amilozidas. Spironolaktonas- sintetinis, propiono r. darinys, veikia ne pats, o jo metabolitas, priskiriamas prie silpnų diuretikų, veikia distaliniuose ir surenkamuosiuose inkstų kanalėliuose, čia jis konkuruoja su aldosteronu (blokuodamas jo stimuliuojantį poveikį permeazei), todėl blokuoja K sekreciją į kanalėlių spindį ir Na reabsorbciją mainais su K, dėl to iš organizmo išsiskiria Na, Cl ir H2O (diurezė padidėja), organizme padidėja K! Diurezinis efektas pasireiškia po 2-3d, sumažėja AKS, bet efektas po 3-4d, nepastovus, kadangi priklauso nuo aldosterono. Vartojamas edemoms mažinti, hipertenzijai gydyti, dažnai su kitais diuretikais - sustiprėja veikimas, sumažėja hipokalemijos pavojus. Tinka esant cor pulmonale. Nepageidautinas veikimas: gali alergizuoti, vystosi hiperkalemija ir hiponatriemija, gali sutrikti CNS f-ja- galvos skausmai, letargija, dirginamas vietiškai, sutrinka lytinė f-ja. Negalima naudoti esant anurijai ir ūminiam IN, ginekomastijai, androgenams būdingi efektai. Triamterenas (ptarofenas)- sintetinis, pteridino darinys. Veikia surenkamuosiuose ir distaliniuose inkstų kanalėliuose. Jis slopina aktyvią Na ir pasyvią H2O reabsorbsiją. Su aldosteronu jis nekonkuruoja. K sekrecija sumažėja, diurezinis veikimas nestiprus, AKS sumažėja, bet nestipriai. Vienas nenaudojamas.Per os rezorbuojasi greitai ir gerai, veikimas per pirmas 2h, veikia 6-8h (išsiskiria nepakitęs). Vieni nevartojami, o dažniausiai su vidutinio stiprumo diuretikais, kad padidinti jų diurezinį veikimą ir sumažinti hipokalemijos pavojų. Kartu jie naudojami arterinės hipertenzijos gydymui. Vartojimas edemoms gydyti, hipertoninei ligai gydyti. Nepageidaujami veikimai: gali alergizuoti, gali slopinti inkstų filtraciją glomeruluose, sukelti hiperK 39. Organiniai nitratai Tai sintetiniai preparatai, klasifikuojami: 1. trumpos veikimo trukmės – grynas nitroglicerinas, tabletės po liežuviu arba purškalai po liežuviu ar ant liežuvio. 2. Prailginto veikimo: a. Vardiniai nitroglicerino preparatai vartojami per os - sustak, nitrong tipo analogai b. Nitroglicerino pleistrai- transderminės sistemos ( TTS ) c. Nitroglicerino vardiniai preparatai aplinkuojami ant burnos gleivių – trinitrlong d. Kitos cheminės struktūros organiniai nitratai - izosorbido dinitratas, izosorbido mononitratas, tabletės ir kapsulės. Visų nitratų veikimo mechanizmas ir poveikis tas pats, skiriasi tik jų kinetika: veikimo pradžia, stiprumas ir trukmė. Mechanizmas: organiniai nitratai patenka į visų lygiųjų raumenų ląsteles, metabolizmo metu atpalaiduoja NO grupę, kuris veikia guanilatciklazę ir tuo padidina cGMP kiekį ir atpalaiduoja lygiuosius raumenis. Pagal stiprumą: stipriausiai atpalaiduoja venų raumenis - antistenokardinis poveikis, silpniau atpalaiduoja arterijas, ir dar silpniau kitų lygiųjų raumenų grupes. Funkciniai pakitimai: • Dėl poveikio venoms (antistenokardinio poveikio). Nitratai atpalaiduoja venų lygiuosius raumenis, dėl to padidėja venų talpa, stambiosiose venose (kojų, vidaus organų) susilaiko didesnis kraujo tūris, dėl to veninio kraujo grįžta į širdį mažiau. Sumažėja kraujo tūris širdies kamerose (sumažėja širdies prieškrūvis), sumažėja O2 pareikalavimas. Sumažėjus kraujo tūriui širdies kamerose, sumažėja jo spaudimas į endokardą ir dėl to suaktyvėja subendokardinė kraujotaka ir O2 patekimas į vidinį širdies raumens sluoksnį. O2 pareikalavimas sumažėja nuo pirmos dozės, o O2 įsisotinimas atsiranda vartojant ilgiau. • Arterijų lygiuosius raumenis atpalaiduoja silpniau. Jautriau – stambiąsias vainikines epikardo ir sistemines stambiąsias arterijas. Poveikis arterijoms priklauso: nuo arterijų lygiųjų raumenų tonuso, jei jis padidėjęs – spazmą nitratai atleidžia; arterijos sienlės sklerozuotos – poveikis lygiesiems raumenis silpnas ir nuo terapinės dozės nepasireiškia. Atsipalaidavus širdies vainikinių arterijų lygiesiems raumenims suaktyvėja kraujotaka ir padidėja deguonies patekimas į išorinę širdies sienelės raumens sluoksnį. Atsipalaidavus sisteminių arterijų lygiesiems raumenims- mažėja periferinis pasipriešinimas, dėl to mažėja AKS, refleksiškai stimuliuojma širdies veikla, dažnėja ritmas ir didėja deguonies pareikalavimas. Terapinės dozės AKS mažina nežymiai ir deguonies padidinimą, tachikardija nepasireiškia. Periferinis pasipriešinimas mažėja – mažėja širdies pokrūvis – mažėja deguonies pareikalavimas. Nitratai per venas – mažina deguonies pareikalavimą per prieškrūvį , o arterijos mažina deguonies pareikalavimą per pokrūvį, kiti lygieji raumenys atsipalaiduoja, tačiau terapinės reikšmės neturi. Farmakokinetika: • Grynas nitroglicerinas po liežuviu veikia iš karto iki 10 min. dedamas tik stenokardijos priepuoliui nutraukti ar profilaktiškai prieš priepuolį. Priepuolio nutraukimui duoti 1 tabletę su 0,3-0,5mg nitroglicerino. Jei po 5 min krūtinės skausmas nedingsta, duoti dar 1 tabletę. Jei ir šita tabletė nenumalšina skausmo per šitas 10 min, dedama 3 tabletė. 3 dozės nurodytais intevalais – maksimalios. Jei tokia dozė priepuolio nenutraukia, tai gali būti: 1) pripratimas, tolerancija; 2) prasidėjęs miokardo infarktas arba skausmas kitos kilmės. Dažnai sumaišoma su akmenligės sukeltu skausmu. • Vardiniai preparatai, paruošti taip, kad dalis nitroglicerino veikia iš karto, o likusi dalis atsipalaiduoja palaipsniui, todėl poveikis trunka iki 2 – 6 val., veikia lėčiau, silpniau, bet ilgiau už gryną nitrogliceriną. Stenokardijos priepuoliui netinka, naudojamas ilgalaikei krūtinės anginai gydyti tarp priepuolių. • Trinitrolong – nitroglicerinas ant polimerinės plėvelės, klijuojamos virš viršutinių krūminių dantų. Panašiai į geriamuosius preparatus atpalaiduoja nitrogliceriną. Tinka tik gydymui tarp priepuolių. • Pleistrai – juose gali būti skirtingos nitroglicerino dozės, bet per laiko vienetą atpalaiduoja vienodą nitroglicerino dozę. Priklauso nuo dozės, veikia nuo 4 – 24 val. • Kitos cheminės struktūros nitratai – stabilesni už nitrogliceriną, jų veikimo trukmė ilgesnė. Naudojamas per os, veikia apie 4 val. nemodifikuotos formos, o modifikuotos 12 – 24 val. Organiniai nitratai- pirmos eilės vaistai gydyti ŠIL ir ŠN; stenokardijos ir miokardo infarkto profilaktikai. Nepageidaujami poveikiai: 1. AKS sumažėjimas, su tuos susijusi refleksinė tachikardija, ypač vartojant gryną nitrogliceriną. 2. stiprūs nitratiniai galvos skausmai, dėl kraujagyslių išsiplėtimo smegenų dangaluose, edemos. 3. tolerancija - poveikio silpnėjimas vartojant juos nuolat, nes visą laikąs stimuliuojamas tas pats fermentas ir jo aktyvumas silpnėja. Jis nebeskatina cGMP sintezę. Kad neišsivystytų, reikia dozuoti, kad paros metu apie 8-12h nebūtų jų plazmoje. Kryžminė tolerancija – negalima skirti tos pačios grupės tik kito preparato, nes jų mechanizmai tie patys. Tolerancija praeina – nutraukus vartojimą kelioms dienoms, atsinaujina fermento aktyvumas ir nitroglicerino poveikis. Greičiausiai tolerancija pasireiškia nuo pleistrų (po 3 – 4 d.), o vėliausiai – nuo kitos cheminės struktūros nitratų ( iki 2 mėn. ). 4. nutraukimo sindromas. Negalima nutraukti vartojimo iš karto, reikia mažinti dozę net jei yra tolerancija. Staiga nutraukus padidėja venų lygiųjų raumenų tonusas, gali ištikti sunkus stenokardijos priepuolis ( miokardo infarktas ), nes padidėja O2 pareikalavimas ir apkrovimas. 5. didelė dozė Hb verčia metHb, sutrinka deguonies patekimas į širdį ir organizmą. 40. Antihipertenzinių vaistų klasifikacija Sutraukiantys kraujagysles vaistai, didina AKS- alfa adrenomimetikai. Veikdami tiesiogiai kraujagysles, preparatai gali atpalaiduoti jas - miotropinio poveikio šie vaistai neturi specifinių receptorių, bet veikia tam tikrus fermentų grupes ar maišosi į jonų kanalus. Pagal vartojimo indikacijas klasifikuojama: I. Antihipertenziniai (mažinantys AKS) II. Gerinantys vainikinę kraujotaką (IŠL, koronarų nepakankamumui, krūtinės anginai gydyti) III. Antispazminiai ir mikrocirkuliaciją gerinantys vaistai Tiesiogiai vaistai raumenis gali atpalaiduoti: • Gali blokuoti laisvo Ca transportą į ląstelę (Ca mažėja), kalmodulino+ Ca sumažėja, šis kompleksas aktyvina miozinkinazę, o ji aktivina miozino fosforilinimą, dėl to uaktyvėja miozino ir aktino susijungimas. Taip slopinamas Ca patekimas į ląstelę ir lygieji raumenys atsipaliduoja. • Priklauso nuocGMP, padidėja jo koncentracija ląstelėje: ◦ Vaistai kurie stimuliuoja cGMP sintezę, veikia per fermentą guanilatociklazę. Ją stimuliuojant didėja cGMP kiekis ir įjungiami du biocheminiai procesai: mažinamas laisvas Ca kiekis ir stimuliuojami fermentai kurie defosforilina mioziną ( aktino+miozino reakcija slopinama ) ir aruamuo atsipalaiduoja. ◦ Galima slopinti cGMP fermentą – fosfodiasterazę-5 (kuri yra tik akytuose kūnuose), kuri ardo cGMP – atsipalaiduoja raumenys. • Priklauso nuo AMF, šio nukleotido lygiuosiuose raumenyse reika padidinti, kad raumenys atsipalaiduotų. Per fermentą fosfodiasterazę - ji ardo cAMF. Fermento aktyvumas užslopinamas, tada cAMF kiekis ląstelėse padidėja, mažėja laisvo Ca kiekis ląstelėse ir įsijungia pirmasis (1) mechanizmas – raumuo atsipalaiduoja. • Priklauso nuo K jonų transporto per membraną aktyvumo, greitosios repoliarizacijos fazės metu. Dėl to daugiau K išmetama iš ląstelės – atkuriamas labai neigiamas ramybės potencialas ( hiperpoliarizacija ) – raumenys atsipalaiduoja. 1. veikiantys mažinančiai SNS poveikį kraujagyslėms: a. centrinio veikimo antisimpatikotoniniai ( stimuliuoja -adrenoreceptorius ) i. klonidinas ii. metildopa b. periferinio veikimo antisimpatikotoniniai i. guanitidinas ii. rezerpinas c. selektyvūs -adrenoblokatoriai i. prozacinas ii. doksazacinas d. β1-adrenoblokatoriai i. dobutaminas ii. prazocinas iii. terazocinas 2. tiesioginiai atpalaiduoja kraujagyslių lygiuosius raumenis ( miotropiniai ) a. Ca antagonistai i. Verampamilis ii. Diltiazemas iii. Nifadipinas iv. Nikardipinas v. Nitrendipinas vi. Nimodipinas b. Stimuliuojantys guanilatociklazę i. Hidralazinas ii. Natrio nitroprusidas c. Aktyvinantys K transporto kanalus i. Minoksidilis ii. Diazoksidinas 3. slopinantys renino-angiotenzino sistemos tonusą a. slopinantys renino išsiskyrimą i. β-adrenoblokatoriai b. slopinantys angiotenziną konvertuojantį fermentą i. kaptoprilis ii. lizinoprilis iii. enalaprilis c. blokuojantys angiotenzinui jautrius receptorius i. losortanas ii. valsartanas 4. didinatys druskų ir vandens išsiskyrimą - diuretikai 41.Renino, angiotenzino, ir aldosterono sistemą slopinantys vaistai Reninas →angiotenzinogenas →angiotenzinasI –veikia šioje jungtyje (AKF angiotenziną konvertuojantis fermentas karboksipeptidazė)→ angiotenzinasII (didina AKS normoje) angiotenzinasII dirgina angiotenzino R kraujagyslių raumenyse – AKS didėja. Skirstomi : a) slopinantys renino išsiskyrimą (β-receptorių blokatoriai) b) slopinantys angiotenziną konvertuojantį fermentą (AKF inhibitoriai ) c) blokuojantys angiotenzinui jautrius receptorius AKF inhibitoriai – sintetiniai vaistai, pagal veikimo trukmę klasifikuojami: 1. trumpos veikimo trukmės - sulfhidriliniai ( kaptoprilis ) 2. ilgesnės veikimo trukmės - nesulfhidridiniai ( lizinoprilis, enalaprilis ) Jų veikimo mechanizmas ir vieta ta pati. Skiriasi tik pirminė farmakodinaminė reakcija. Kaptoprilis – pats yra vaistas. Skirtumas - kaptoprilis veikia greitai, veikia pats, pats jungiasi prie AKF ir užslopina jo aktyvumą, veikia trumpai. Enalaprilio tipo veikia lėčiau, dauguma yra provaistai ( jų molekulė neveikli ), bet patenka į kepenis konvertuojami į aktyvius metabolitus - enaprilatą, kurie jau veikia AKF ir slopina jų funkciją. Negali būti injekcinėse formose. Užslopinus AKF, vystosi 2 krypčių pokyčiai: 1) mažėja angiotenzinoII, susilpnėja angiotenzino receptorių dirginimas ir kraujagyslių lygieji raumenys atsipalaiduoja. Terapinis efektas priklauso nuo dozės ir nuo renino – angiotenzino sistemos tonuso organizme. AKS sumažėja, pagrinde arterijose. Vartojami arterinei hipertenzijai gydyti. 2) Ardo ir bradikininą. Padidėjus bradikinino kiekiui, gali sustiprėti hipotenzinis efektas ir gali sustiprėti šalutiniai poveikiai, o ypač kosulys. Sumažėjus AKS nestimuliuojama širdies veikla (tai gerai). Sukeliami efektai: • sumažėja AKS • Atsipalaiduoja plaučių kraujagyslių lygieji raumenys - sumažėja spaudimas plaučių kraujagyslėse. • Nuo venkartinės dozės sumažėja spaudimas širdies kamerose, todėl vartojami kaip pirmos eilės vaistai gydant ŠN. Indikacijos: 1. hipertenzija – pirmos eilės vaistas. Būtina gydyti AKF inhibitoriais ir jei jų ligonis netoleruoja pereiti prie vaistų blokuojančių angiotenzinui jautrius receptorius. 2. pirmo eilės vaistai širdies nepakankamumui gydyti, nes veikia tiesiai į širdį, lengvina jos darbą. 3. lizinoprilis – miokardo infarktui gydyti. Nepageidaujamas poveikis: 1. ryški simptominė hipertenzija iki ortostatinės. Ypač po pirmos dozės – pirmos dozės hipotenzija. Gydymą reikia pradėti nuo mažiausios terapinės dozės, ir jei toleruoja dozę reikia didinti kas 2 – 3 d. iki vidutinės terapinės dozės. 2. gali bloginti inkstų funkciją – iki ūmaus inkstų nepakankamumo, ypač ligoniams, gydytiems diuretikais arba trūkstant skysčių arba druskų. Prieš gydymą būtina sureguliuoti druskų ( Na ) ir skysčių kiekį organizme. 3. didina K kiekį organizme – hiperkalemija. Tai priklauso nuo farmakologinio mechanizmo. Pasireiškia visiems. 4. kosulys – sausas, varginantis, naktį, būdingas vyresniame amžiuje, labiau moterims. Primena bronchitą. AKF inhibitoriai sukelia 20 %, tada vartojimą reikia nutraukti ir gydyti vaistais, bolkuojančiais angiotenzinui jautrius receptorius, bet jie irgi gali sukelti kosulį ( kosulio atsiradimo tikimybė mažesnė ). Nes didina bradikinino kiekį. Kontraindikacijos: 1. absoliuti – abipusė inkstų arterijų stenozė 2. santykinė - inkstų nepakankamumas. Blokuojantys angiotenzinui jautrius receptorius ( sintetiniai, patys yra vaistai ). Losortanas, valsartanas ir kt, jiems veikiant angiotenzinoII koncentacija nekinta, bet jie keliauja iki arterijų lygiųjų raumenų ir konkurenciniu būdu blokuoja angiotenzino receptorius ir angiotenzinasII negali su jais jungtis, mažina tonusą ir atpalaiduoja raumenis. Poveikis toks pat kaip enalaprilio, lizinaprilio. Farmakologiniai efektai kaip ir AKF inhibitorių. Skiriasi tik tuo, kad neveikia fermentų todėl, nesimaišo į kininų apykaitą, žymiai rečiau sukelia nepageidaujamus poveikius, kosulį. Indikacijos: 1. ŠN, 2. hipertenzija. 42. Natrio nitroprusidas ir hidralazinas Stimuliuojantys guanilatociklazę ( hidralazinas, natrio nitroprusidas ) Natrio nitroprusidas – sintetinis, cheminė sudėtis primena organinius nitratus, panašus mechanizmas ir poveikiai. Metabolizuojantis atpalaiduojamas NO, kuris patenka į lygiųjų raumenų ląsteles ir stimuliuoja guanilatciklazę. Dėl to jis atpalaiduoja visus lygiuosius raumenis - stipriausiai arterijų, silpniau - venų. Dėl arterijų atpalaidavimo – stipriai ir staiga sumažėja AKS (ir sistolinis, ir diastolinis), bet preparato veikimas labai trumpas, dėl to jis infuzuojamas. Dėl venų išsiplėtimo - vidaus organuose didesnis veninio kraujo tūris - sumažėja širdies prieškrūvis ir O2 pareikalavimas. Krentant AKS, refleksiškai stimuliuojama širdies veikla – tachikardija, didėja O2 pareikalavimas. Per vieną mechanizmą deguonies pareikalavimas padidėja, o dėl poveikio į venas – deguonies pareikalavimas sumažėja. Dėl to deguonies disbalansas neprovokuojamas. Vartojamas Pirmos eilės preparatas hipertenzinėms krizėms gydyti. Veikia stipriai ir trumpai. Tik lašiniu būdu į veną, stacionare. Hidralazinas- sintetinis vaistas, 1. selektyviai ( pasirinktinai ) veikia į arterijų lygiuosius raumenis, atpalaiduoja, mažina AKS, dėl to padidėja ŠSD ir padidėja deguonies pareikalavimas. Stimuliuoja guanilatciklazę - lygieji raumenys atsipalaiduoja. Atsipalaiduoja stambesnių arterijų lygieji raumenys - sumažėja AKS (ir sistolinis ir diastolinis) kuo dozė didesnė, tuo AKS mažėja labiau, taip pat ir injekuojant. Jis vartojamas kaip rezervinis arterinei hipertenzijai gydyti. Tiesiogiai širdies automatizmo neveikia, bet jos funkcija kinta refleksiškai dėl AKS mažėjimo. Dirginama SNS ir širdies susitraukimų dažnis didėja - didėja O2 pareikalavimas, bet patekimas į širdį dėl AKS sumažėjimo yra pablogėjęs - vystosi O2 disbalansas ir IŠL būdingi simptomai. Tai širdies apvogimo sindromas. AKS mažėja staigiai ir stipriai, dėl to stimuliuojama aldosterono sistema- sulaikomas Na ir H2O, sumažėja terapinis poveikis į AKS. Pagal metabolizmą- vieniems reikia 3 kitiems pakanka 1 k/d. Maksimali dozė 200-300mg, bet maksimlia doze gydyti negalima, reikia pradėti nuo 10mg, po to didinti. 2. neveikia venų, sumažėja O2 pareikalavimas. Juo gydant visą laiką didėja O2 pareikalavimas – sukeliamas širdies apkrovimo sindromas ir dėl to išsivysto O2 disbalansas širdyje, krūtinės anginos simptomai. 3. urgentiniam gydymui injekcijomis ir ilgesniam gydymui, bet neilgiau kaip 2 sav. vartojant pakartotines dozes, stimuliuojamas aldosterono mechanizmas, organizme susilaiko Na ir vanduo, silpnėja terapinis poveikis ir rezistentiškumas. Indikacijos: tai rezervinis vaistas hipertonijai gydyti, skiriamas jei pirmos eilės vaistai neveiksmingi ar jų netoleruoja. Tik trumpam gydymui, neilgiau kaip 2 sav., dėl rezistentiškumo ir pavojingų šalutinių poveikių. Nepageidaujamas poveikis: priskiriamas prie toksiškų vaistų. 1. efektai atsiranda nuo gydymo pradžios ( ankstyvieji ) – tachikardija ir susiję širdies skausmai 2. vėlesnieji – dėl Na ir vandens susilaikymo – edemos ( nosies gleivinėje, akių gleivinėje, galūnėse ir kt ). Gydant ilgiau atsiranda simptomai primenantys gripą. Jei gydysime ilgiau nei 2 sav simptomai pasunkėja ir primena reumatoidinį artritą, vėliau būklė panašėja į sisteminę vilkligę. Nutraukus gydymą visi efektai išlieka iki 3 sav. Aktyvinantys K kanalus ( minoksidilis, diazoksidas ) Minoksidilis- farmakologija artima hidralazinui, veikia pasirinktinai arterijų lygiuosius raumenis dėl to sukelia tokius pat pokyčius kaip hidralazinas. Minoksidilis labiau toksiškas ir veikia dar stipriau, šalutiniai poveikiai panašūs į hidralazino. Rezervas hipertenzijai gydyti ir tik tada kai neveikia hidralazinas. Jis dar provokuoja plaukų augimą ( ypač veido ) įvairiose kūno vietose. Diazoksidas- vartojamas hipertenzinių krizių atveju tik stacionare. Poveikis panašus į Na nitroprusido. 43.Bronchus plečiantys vaistai Vaistai veikiantys bronchų spindį. Bronchų spazmas sukelia BA sindromą, naudojamas inhaliacinės vaistų vartojimo būdas. Kvėpavimo takus veikia: 1) per kraują- sisteminio poveikio 2) su įkvepiamu oru - inhaliacinis kelias. Inhaliuojant. kvėpavimo takų plotas - 30m, reikia 20-30k mažesnės dozės, bet inhaliuoti galima tik tada, kai yra geras kvėpavimo takų praeinamumas, jei ne, geriau leisti į veną, gerti per os. Ligoniams, kuriems bronchų spazmas- iškvepiamo oro greitį parodo pikmetras, pagal tai galima spręsti apie vaistų efektyvumą. Įkvepiant preparato į kvėp takus patenka tik 10%, o 90% ligonis nuryja ir patenka kaip ir per os vartojami vaistai į virškinimo traktą. Inhaliatoriai atsirado prieš 100m. idealus inhaliatorius-1.kuo daugiau vaisto turi pasiekti trachėją ir bronchus. 2.kuo mažiau vaisto atsidėti burnoje ir ryklėje. Neturi būti pašalinių priemaišų - tik 2-5mm diametro dalelės sukelia farmakologinį poveikį, didesnės užstringa viršutiniuose kvėp takuose ir veiks tik gerklę ar max trachėjitui gydyti, mažesnės- iškvepiamos. Todėl įkvėpus- sulaikyti kvėpavimą. Inhaliuojamų vaistų dozė 10k spaudimu, reanimacijos skyriuose, kai reikia didelių dozių. Ultragarsiniai inhaliatoriai- keičiamas ultragarso parametras, todėl sudaromas optimalus aerozolio dalelių dydis III vaistai gydyti BA. Bronchų spazmas - alerginės reakcijos išdava (dažniausiai), patekus į organizmą alergenui: dulkėms, žiedadulkėms, gyvūnų dalims – A/g sąveika su A/k putliosiose ląst iš jų (mastocitų) atsipalaiduoja- prostaglandinai, histaminas, leukotrienai. Pastarosios medžiagos sukelia ankstyvąją alerginę reakciją (bronchų spazmas, bėrimas, viduriavimas) ir vėlyvąją (kaip nespecifinis uždegimas). Vaistų grupės: Steroidiniai hormonai ir kromolino Na- stabilizuoja putliųjų ląstelių membranas. Beta antagonistai, muskarininių R antagonistai (plečia bronchus) ir kortikosteroidai (

Daugiau informacijos...

Šį darbą sudaro 35381 žodžiai, tikrai rasi tai, ko ieškai!

★ Klientai rekomenduoja


Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!

Detali informacija
Darbo tipas
Lygis
Universitetinis
Failo tipas
Word failas (.doc)
Apimtis
82 psl., (35381 ž.)
Darbo duomenys
  • Farmacijos špera
  • 82 psl., (35381 ž.)
  • Word failas 1 MB
  • Lygis: Universitetinis
www.nemoku.lt Atsisiųsti šią šperą
Privalumai
Pakeitimo garantija Darbo pakeitimo garantija

Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Pakeisime jį kitu nemokamai.

Sutaupyk 25% pirkdamas daugiau Gauk 25% nuolaidą

Pirkdamas daugiau nei vieną darbą, nuo sekančių darbų gausi 25% nuolaidą.

Greitas aptarnavimas Greitas aptarnavimas

Išsirink norimus rašto darbus ir gauk juos akimirksniu po sėkmingo apmokėjimo!

Atsiliepimai
www.nemoku.lt
Dainius Studentas
Naudojuosi nuo pirmo kurso ir visad randu tai, ko reikia. O ypač smagu, kad įdėjęs darbą gaunu bet kurį nemokamai. Geras puslapis.
www.nemoku.lt
Aurimas Studentas
Puiki svetainė, refleksija pilnai pateisino visus lūkesčius.
www.nemoku.lt
Greta Moksleivė
Pirkau rašto darbą, viskas gerai.
www.nemoku.lt
Skaistė Studentė
Užmačiau šią svetainę kursiokės kompiuteryje. :D Ką galiu pasakyti, iš kitur ir nebesisiunčiu, kai čia yra viskas ko reikia.
Palaukite! Šį darbą galite atsisiųsti visiškai NEMOKAMAI! Įkelkite bet kokį savo turimą mokslo darbą ir už kiekvieną įkeltą darbą būsite apdovanoti - gausite dovanų kodus, skirtus nemokamai parsisiųsti jums reikalingus rašto darbus.
Vilkti dokumentus čia:

.doc, .docx, .pdf, .ppt, .pptx, .odt