Urgentinės būklės reabilitacijos etape

 URGENTINĖS BŪKLĖS REABILITACIJOS ETAPE Vilnius 2008 I. Autonominė disrefleksija Autonominė disrefleksija (AD) – gyvybei grėsmingas sindromas, pasitaikantis žmonėms, kurių nugaros smegenys pažeistos aukščiau šešto krūtininio (Th6) segmento lygio, tai yra visiems tetraplegikams bei daliai paraplegikų. Šis sindromas pasireiškia tokiais simptomais: • spaudžiantis galvos skausmas, • nerimas, • prakaitavimas aukščiau pažeistos vietos, • kraujo spaudimo ryškus pakilimas, • retas pulsas. Be jau išvardytų pagrinidinių simptomų dar gali būti: • dėmės prieš akis, • skausmas krūtinėje, • šleikštulys, • kvėpavimo sutrikimas. Autonominės disrefleksijos priežastis yra dirginantys impulsai, kylantys žemiau pažeidimo lygio ir sukeliantys stiprias simpatinės nervų sistemos “iškrovas”, o tai pasireiškia stipriu kraujagyslių susitraukimu. Dėl šios priežasties padidėja kraujo spaudimas. Šiuos dirginančius impulsus gali sukelti įvairios priežastys: 1. Šlapimo sistema: • šlapimo pūslės persitempimas dėl persipildymo, • šlapimo pūslės arba inkstų akmenys, • kateterio užsikimšimas, • kateterizacija, • urologinės intervencijos, tokios kaip cistoskopija arba tyrimas atliekant kateterizaciją. • detruzorinio sfinkterios disinergija, • šoko bangų litotripsija, • šlapimo takų infekcijos. 2. Virškinimo trakto sistema: • apendicitas, • žarnyno pertempimas turiniu, vidurių užkietėjimas, • tulžies pūslės akmenys, • skrandžio opos arba gastritas, • gastrointestinalinės procedūros, • hemarojus. 3. Oda: • siauri, spaudžiantys drabužiai, batai ar įtvarai, • kontaktas su kietais ar aštriais daiktais, • pūslės, nuospaudos, • nudegimai, saulės nudegimas ar nušalusios vietos, • įaugę nagai, • vabzdžių įkandimai, • pragulos. 4. Lytinė sistema: • lytiniai santykiai, • lytiškai plintančios ligos, • VYRAMS: • ejakuliacija, • sėklidžių uždegimas, • skrotum kompresija (sėdėjimas ant sėklidžių) • elektroejakuliacija ar vibracinė stimuliacija sukelianti ejakuliaciją. • MOTERIMS: • menstruacijos, • nėštumas, ypač gimdymas, • makšties uždegimas. 5. Kitos sistemos: • Boosting (an episode of AD intentionally caused by an athlete with SCI in an attempt to enhance physical performance) • giliųjų venų trombozė, • pernelyg didelis alkoholio suvartojimas, • pernelyg didelis kofeino ar kitu diuretikų suvartojimas, • lūžis ar kitos traumos, • funkcinė elektrinė stimuliacija, • heterotopinis kaulas, • Over-the-counter or prescribed stimulants • plaučių embolija, • substance abuse (medžiagų piktnaudžiavimas) • chirurginės ar invazyvios diagnostinės procedūros. Veiksmai įtariant AD: 1. Atpažinti autonominės disrefleksijos (AD) požymius ir simptomus, tai yra: • Padidėjęs AKS, • Tvinksintis galvos skausmas, • Bradikardija (gali būti santykinai lėtas širdies susitraukimų dažnis, kuris neperžengia normos ribų), • Gausus prakaitavimas aukščiau pažeidimo lygio, ypač ant veido, sprando ir pečių, gali būti ir žemiau pažeidimo lygio. • Iškilę odos plaukeliai ar žąsies oda aukščiau, bet gali būti ir žemiau pažeidimo lygio. • Aritmijos, prieširdžių virpėjimas, pirmalaikis skilvelių susitraukimas, atrioventrikulinio laidumo sutrikimai. • Odos paraudimas aukščiau pažeidimo lygio, ypač veido, kaklo ir pečių; gali būti ir žemiau pažeidimo lygio. • Neryškus regėjimas. • Paciento regėjimo lauke pasirodančios dėmelės. • Nosies užburkimas. • Baimės ir nerimo jausmas dėl gręsiančių fizinių problemų. • Nėra arba labai mažai simptomų, nepaisant pastebimai pakilusio AKS (tylioji AD-ja) Autonominės disrefleksijos epizodo metu gali būti vienas ar keli iš šių simptomų. Simptomai gali būti minimalūs arba gali jų išvis nebūti, nepaisant pakilusio kraujo spaudimo. Sveikatos priežiūros specialistai turi žinoti, kad priklausomai nuo suaugusiųjų, vaikų ir paauglių kognityvinių ir žodinės komunikacijos gebėjimų AD simptomai gali būti subtilūs, migloti, ne visai išreikšti arba gali išvis jų nebūti. Būtent dėl įvairių kognityvinių ir žodinės komunikacijos gebėjimų ir priklausomai nuo amžiaus, AD simptomai gali būti neišreikšti arba suprasti ne visiškai aiškiai, palyginus su sveiku suaugusiuoju po nugaros smegenų pažeidimo. Pavyzdžiui, ikimokyklinio amžiaus vaikai, kurie nors ir neturi žodinės komunikacijos sutrikimų, gali pareikšti miglotus nusiskundimus; jie gali nesugebėti tiksliai išreikšti, kad jaučia tvinksintį galvos skausmą – pagrindinį AD požymį. 2. Patikrinti AKS: • Staigus, žymus padidėjimas tiek sistolinio tiek diastolinio kraujo spaudimo virš savo įprastinės reikšmės, dažniausiai susijęs su bradikardija. Pacientams po nugaros smegenų pažeidimo aukščiau Th6 lygio dažnai normalus sistolinis AKS svyruoja 90-110 mm Hg ribose. Todėl jei AKS viršija nuo 20 iki 40 mm Hg pradinio lygio, tai gali būti AD požymis. • Sistolinio AKS pakilimas daugiau kaip 15-20 mm Hg virš pradinio lygio paaugliams ar daugiau negu 15 mm Hg vaikams su nugaros smegenų pažeidimu, tai gali būti AD požymis. Pakilęs kraujo spaudimas gali kelti grėsmę gyvybei, taigi gali reikėti skubaus ištyrimo ir gydymo (Cole et al., 1967; Guttman et al., 1965). Vaikų ir paauglių amžius ir kūno masė yra normalų kraujo spaudimą apsprendžiantys faktoriai. Kraujo spaudimas auga kartu su amžiumi ir vyresniems paaugliams maždaug sutampa su suaugusiųjų normomis (National High Blood Pressure Education Program, 1996). Panašiai kaip ir suaugusieji, turintys NSP, dažnai yra tikėtina, kad vaikai ir paaugliai, turintys kaklinės ir viršutinės torakalinės dalies NSP, turės žemesnį nei visos populiacijos vidutinį kraujo spaudimą. Todėl yra svarbu nustatyti ir dokumentuoti vidutinį kraujo spaudimą kiekvienais metais arba esant būtinybei. Rekomenduojama skirti medikamentines priemones, kai sistolinis AKS yra ≥150mm Hg suaugusiems, 120mm Hg iki 5 metų vaikams, 130mm Hg 6-12 metų amžiaus vaikams ir 150mm Hg paaugliams (žr. 19 rekomendaciją). Būkite ramūs ir nuraminkite vaiko tėvus ar prižiūrėtojus kraujo spaudimo matavimo metu. Vaikų ir paauglių nerimas, kilęs kraujo spaudimo matavimo metu, gali sukelti sunkumų tiek vidutinio, tiek ir AD epizodo metu matuoto kraujo spaudimo matavimo tikslumui.Yra naudinga mokyti tėvus bei mokyklų med. seseris kaip išmatuoti kraujo spaudimą. Svarbu, kad visi sveikatos priežiūros specialistai išliktų ramūs ir palaikytų atpalaiduojančią atmosferą. Matuodami kraujo spaudimą vaikams ir paaugliams naudokite tinkamo dydžio manžetę. Manžetės plotis turi sudaryti apytikriai 40% rankos tarp alkūnės ir peties sąnarių apimties (Perloff et al., 1993). Manžetės maišelis turi padengti 80-100% rankos apimties. Per mažo maišelio naudojimas gali sąlygoti per didelį AKS įvertinimą. Priešingai, per didelio maišelio naudojimas gali sąlygoti per mažą AKS įvertinimą, tačiau tai sukelia mažiau problemų. Jeigu tinkamo dydžio maišelio nėra, tai interpretuoti matavimus yra sunku. Visgi, yra svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistas ar slaugytojas atsimintų, jog naudojant per mažus kraujo spaudimo manžetės maišelius yra tendencija pervertinti, o naudojant per didelius – nepakankamai įvertinti tikrąjį kraujo spaudimą. 3. Jei nėščiai moteriai po nugaros smegenų pažeidimo Th 6 lygyje ar aukščiau staiga atsiranda AD požymiai, prieš perkeliant į akušerinį skyrių atsižvelgti į žemiau išvardintas aplinkybes: • Parinkti antihipertenzinius vaistus. • Ar išlieka arterinė hipertenzija pasibaigus ūmios AD epizodui? • Ar išlieka AD simptomai nepaisant intensyvios priežiūros / gydymo? • Gyvybei grėsminga AD. • AD epizodai atsirado trečiojo nėštumo trimestro metu ? • Hipotenzija, kuri turi būti gydoma medikamentais. • Pirmasis AD epizodas nėštumo metu. • Atsiradęs kraujavimas iš makšties ar įtariama gimdymo pradžia. • Nusprendžiama paskirti ilgalaikį medikamentinį gydymą. • Neaiškios priežastys, požymiai ir simptomai, nors AKS yra normalus. Prižiūrint NSP turinčią nėščią moterį, reikia atsižvelgti į tai, kad dėl vena cava suspaudimo gulint aukštielninkai gali atsirasti hipotenzija. Atsigulus šonu arba stovint normalizuojamas kraujo spaudimas ir pagerinama gimdos kraujo apytaka. 4. Jei yra AD požymiai ar simptomai, bet kraujospūdis nepadidėjęs ir nenustatyta priežastis, kreiptis į atitinkamą konsultantą, atsižvelgiant į simptomus. Kitos terapinės problemos gali būti AD priežastimi. 5. Jei kraujospūdis pakilęs, nedelsiant ligonį pasodinti, kad būtų aukštielninkas. Atlikus šį veiksmą apatinėse galūnėse susikaupia kraujas ir sumažėja kraujo spaudimas (Cole et al., 1967; Guttman et al., 1965). Jei galima, pasodintam asmeniui nuleiskite kojas. 6. Atlaisvinti drabužius ar nuimti varžančius prietaisus/priemones Atlikus šį veiksmą pilvo srityje ir apatinėse galūnėse susikaupia kraujas ir sumažėja kraujo spaudimas (Cole et al., 1967; Guttman et al., 1965). 7. Dažnai kontroliuoti AKS ir pulsą. AD epizodo metu kraujo spaudimas dažnai svyruoja. Todėl AKS turi būti stebimas kas kelias (2-5) minutes tol, kol būklė stabilizuojasi. NSP turintys asmenys paprastai turi sutrikusią autonominę reguliaciją, todėl kraujo spaudimas gali svyruoti labai staigiais šuoliais (Colachis, 1992; Cole et al., 1967; Erickson, 1980; Guttman et al., 1965; Kewalramani, 1980; Kuric and Hixon, 1996; Kurnick, 1956; Pollock et al., 1951). 8. Kuo greičiau nustatyti provokuojančius faktorius, pradedant nuo šlapimo takų sistemos. Dažniausia AD priežastis yra šlapimo pūslės pertempimas (Arieff et al., 1962; Colachis, 1992; Guttmann and Whitteridge, 1947; Kewalramani, 1980; Lee et al., 1995; Lindan et al., 1980; Trop and Bennett, 1991; Wurster and Randall, 1975). 9. Jeigu nėra pastovaus šlapimo takų kateterio, kateterizuoti. Dažniausia AD priežastis yra šlapimo pūslės pertempimas (Arieff et al., 1962; Colachis, 1992; Guttmann and Whitteridge, 1947; Kewalramani, 1980; Lee et al., 1995; Lindan et al., 1980; Trop and Bennett, 1991; Wurster and Randall, 1975). 10. Prieš įstatant kateterį, įšvirkšti 2 proc. lidokaino gelio (jei nedelsiant turite) į uretrą ir palaukti 2 minutes, jei galima. Kateterizavimas gali paūminti AD. Panaudojus lidokaino gelį, susilpnėja jutimai ir atsipalaiduoja sutraukiamasis raumuo, todėl yra lengviau kateterizuoti. Maksimalus lidokaino gelio efektas pasiekiamas po 2-5 min. Apsispręskite, jei kraujo spaudimas pernelyg aukštas: galbūt yra būtina skubiai kateterizuoti pacientą. 11. Jei ligoniui įstatytas pastovus šlapimo pūslės kateteris, patikrinti sistemą palei jos visą ilgį, ar nėra kateteris užsilenkęs, sulinkęs, suspaustas, užsikimšęs ar teisingai įstatytas. Jei priežastis surandama, nedelsiant ją pašalinti. 12. Jei kateteris užsikimšo, atsargiai praplauti šlapimo pūslę nedideliu kiekiu (10-15 cm3) skysčio, pavyzdžiui kūno temperatūros fiziologiniu tirpalu. Plovimas turi būti apribotas iki 5-10 ml vaikams iki 2 metų ir iki 10-15 ml vyresniems vaikams ir paaugliams. Vengti rankomis spausti ar barbenti į šlapimo pūslę. Panaudojus daugiau arba pernelyg šalto tirpalo galima suerzinti šlapimo pūslę ir todėl pasunkinti AD. Plaunant lidokaino tirpalu sumažėja šlapimo pūslės jautrumas. Šlapimo pūslės spaudimas arba tepingas gali sustiprinti jutimus ir pabloginti AD. Jeigu šlapimas nenuteka, tai nustokite plovę šlapimo pūslę. 13. Jei šlapimas nuteka kateteriu, o AKS išlieka pakilęs, pereiti prie 18 rekomendacijos. 14. Jei šlapimas nenuteka kateteriu ir kraujo spaudimas išlieka pakilęs, ištraukite ir pakeiskite kateterį. Praplauti ir pakeisti kateterį reikia kaip įmanoma greičiau. Jei AKS išlieka pakilęs ir/ar yra sunku pakeisti katetrį, tai būtinas medikamentinis gydymas. Žr. 19 rekomendaciją. 15. Prieš pakeičiant kateterį, įšvirkšti 2 proc. lidokaino gelio (jei nedelsiant turite) į uretrą ir palaukti 2 minutes, jei galima. Kateterizavimas gali paūminti AD. Panaudojus lidokaino gelį, susilpnėja jutimai ir atsipalaiduoja sutraukiamasis raumuo, todėl yra lengviau kateterizuoti. Maksimalus lidokaino gelio efektas pasiekiamas po 2-5 min. Apsispręskite, jei kraujo spaudimas pernelyg aukštas: galbūt yra būtina skubiai kateterizuoti pacientą. 16. Jei sunkumai atsiranda keičiant kateterį, pabandykite įvesti coude tipo kateterį ar pasitarkite su urologu. Coude tipo kateteris gali būti efektyvus, esant šlapimo pūslės kaklelio obstrukcijai. 17. Šlapimo pūslės drenavimo metu tikrinti AKS. Staigus didelio šlapimo tūrio sumažėjimas turėtų normalizuoti kraujo spaudimą. Tačiau tai gali sukelti hipotenziją, jei pacientas jau yra gavęs vaistų mažinančių kraujo spaudimą (žr. 21 rekomendaciją). 18. Jei autonominės disrefleksijos simptomai išlieka, įskaitant pakilusį AKS, įtarti išmatų susilaikymą. Išmatų susilaikymas yra antra pagal dažnumą AD-jos priežastis. (Colachis, 1992; Lee et al., 1995) Žr. klinikinės praktikos rekomendacijas Neurogenic Bowel Management in Adults with Spinal Cord Injury, pages 26–27 (Consortium for Spinal Cord Medicine, 1998), informacija apie neurologinės žarnų būklės sąlygotą AD. Visos konsorciumo publikacijos yra Amerikos Paralyžuotų Veteranų interneto svetainėje www.pva.org. 19. Jei sistolinis AKS yra 150 mmHg ir daugiau, prieš tikrinant išmatų poveikį, sumažinti medikamentais sistolinį kraujo spaudimą, vengiant hipotenzijos. Jei kraujo spaudimas yra pakilęs, bet sistolinis AKS yra mažesnis negu 150 mmHg, pereiti prie 22 rekomendacijos. Apžvalgininkų nuomonės išsiskyrė ar sekantis žingsnis turėtų būti - kitų priežasčių ištyrimas ar medikamentinio gydymo pradžia. Prieš digitalinę stimuliaciją ar kitus diagnostinius veiksmus, kurie gali pasunkinti AD eigą, reikia kontroliuoti hipertenziją. Tai galioja ir suaugusiems, tame tarpe ir nėščioms moterims, vaikams ir paaugliams. Nėra atliktų studijų, parodančių tikslų momentą, kada AKS tampa pavojingas. Specialistų grupė nusprendė, kad rekomenduotina riba, kada turėtų būti pradėtas medikamentinis gydymas yra sist. AKS 150 mmHg (remiantis Guttman et al. 1965). Suaugusio asmens po Th 6 ar aukštesnio nugaros smegenų pažeidimo normalus vidutinis sistolinis AKS turėtų būti 90-110 mmHg. Guttman et al. (1965) aprašė, kad AD epizodas prasideda, kai sist. AKS pasiekia 20-40mmHg virš vidutinio lygio. Jei AKS yra pernelyg aukštas pagal vaiko ar paauglio amžių ir ūgį, tai dar prieš tikrinant išmatų susilaikymą, turėtų būti apsvarstytas AD medikamentinis gydymas. Sprendžiant ar yra reikalingas antihipertenzinis medikamentinis gydymas, svarbu žinoti vaiko vidutinį AKS. Medikamentinio gydymo indikacijos gali būti: sist. AKS 120 mm Hg kūdikiams ir mažiems vaikams (iki 5m), 130 mm Hg vyresniems vaikams (6–12m.), ir 140 mm Hg paaugliams. 20. Naudokite antihipertenzinius vaistus, kurie pradeda greitai veikti ir trumpai veikia, kol bus ištirta priežastis. Dažniausiai vartojami vaistai yra nifedipinas ir nitratai (Braddom and Rocco, 1991; Dykstra et al., 1987; Thyberg et al., 1994). Jei naudojamas nifedipinas, jis turi būti greito atsipalaidavimo. Tinkamiausias vartojimo būdas – sukramtyti ir nuryti. Vartojant po liežuviu, vaistas gali būti blogai absorbuotas. Vyresniems žmonėms ir sergantiems KŠL reikėtų labai atsargiai skirti nifedipiną. Neturintiems NSP-mo asmenims greito atsipalaidavimo nifedipinas kartais sukelia kraujo išvarymą iš širdies ir refleksinę tachikardiją, o tai sąlygoja AKS nekontroliuojamą kritimą. (Grossman et al., 1996). 1966 - 2000m. literatūros apžvalga atskleidžia, kad iki šiol nėra buvę nifedipino vartojimo pašalinių efektų gydant AD. Literatūros duomenimis nifedipinas laikomas profilaktiniu AD gydymo metodu. Kiti vaistai, kurie buvo vartojami AD su sunkiais simptomais gydymui: hydralazine, mecamylamine, diazoxide, and phenoxybenzamine (Braddom and Rocco, 1991). Esant nuolatinio AKS monitoravimo galimybei, specialistų grupė pritaria natrio nitroprusido lašelinės vartojimui, norint greitai sureguliuoti AKS. Jei naudojate 2 proc. nitroglicerino tepalą, tai jį reikia tepti 2,5 cm virš NSP lygio. Nėra atliktų studijų, kurios įvardintų geriausią vaistą. Vis dažniau pacientams po NSP yra skiriamas sildenafilis. Jei asmuo vartoja sildanafilį, kontraindikuotina naudoti nitratus. Nitratai kartais yra naudojami ūmios AD gydymui. Išsivysčius ūmios AD epizodui, prieš vartojant nitrogliceriną, isosorbido dinitratą arba natrio nitroprusidą, ligonio po NSP, paklausti ar jis nenaudojo sildenafilio. Jei šis vaistas buvo vartotas per paskutines 24h, tai rekomenduojama naudoti alternatyvų trumpalaikio veikimo ir greito poveikio antihipertenzinį vaistą. Tai yra prazosinas and kaptoprilis. Abu jie pradeda veikti per 30 min, pasiekia veikimo piką serume per 1-3val, PEP trunka 2-4val. 21. Tikrinkite ar nėra simptominės hipotenzijos. Esant sunkiai (simptominei) hipotenzijai, paguldykite pacientą ir pakelkite kojas. Papildomos koreguojančios priemonės paprastai nereikalingos. Tačiau, esant reikalui, pagalvoti apie intravenines infuzijas ir adrenerginius agonistus (monitoringas, į/v. epinefrinas esant sunkiai hipotenzijai). 22. Jei įtariamas išmatų susilaikymas ir sistolinis AKS yra pakilęs, bet mažesnis negu 150 mmHg, patikrinkite tiesiąją žarną: • Užsidėkite pirštines ir įšvirkškite į tiesiąją žarną gausiai vietinio anestetiko, pvz. 2 proc. lidokaino gelio. • Palaukite 2 minutes, kol sumažės jutimai šioje srityje. • Tada, įkiškite suteptą lubrikantu pirštą į tiesiąją žarną ir patikrinkite išmatų kiekį. Jei jų yra atsargiai pašalinkite, jei įmanoma. • Jei autonominė disrefleksija paūmėja, nutraukti manualinę evakuaciją. Įšvirkšti papildomai vietinio anestetiko ir vėl tikrinti tiesiąją žarną maždaug po 20 minučių. (Mokslinių įrodymų lygis – II/V; Rekomendacijų rūšis/laipsnis – B/C; Specialistų nuomonė – tvirta) Tiesiosios žarnos ištyrimas gali paūminti AD (Bors and French, 1952; Watkins, 1938). Vietinio anestetiko įvedimas sumažina AD pasireiškimą tyrimo metu. Papildoma informacija apie neurogeninę žarną žr. Neurogenic Bowel Management in Adults with Spinal Cord Injury (Consortium for Spinal Cord Medicine, 1998). 23. Jei sukėlusi autonominę disrefleksiją priežastis vis dar nenustatyta, patikrinkite rečiau pasitaikančias priežastis. Toks ligonis visų pirma turi būti hospitalizuotas į ligoninę, žr. 25 rekomendaciją. Dažniausios AD priežastys yra šlapimo pūslės ir žarnų problemos, todėl tolimesniam ištyrimui reikėtų ir sudėtingesnių diagnostinių procedūrų. Pavyzdžiui, cistoskopija arba urodinaminiai tyrimai gali parodyti šlapimo takų sistemos patologiją arba disfunkciją. Taip pat reikia ištirti ir kitas AD priežastis, kad galėtume parinkti tinkamą AD gydymą. Kitos priežastys yra susijusios su šlapimo takų, virškinamo trakto, odos, reprodukcine ir kitomis sistemomis. Šlapimo takų sistema: • šlapimo pūslės pertempimas, • šlapimo pūslės ir inkstų akmenys, • užsikimšęs kateteris, • kateterizacija, • urologiniai įrankiai, kaip cistoskopas ar bandomoji kateterizacija, • detruzoriaus ir sfinkterio dissinergija, • litotripsijos smūginė banga, • šlapimo takų infekcija. Virškinamojo trakto sistema: • apendicitas, • žarnų pertempimas, • žarnų suspaudimas, • tulžies pūslės akmenys, • skrandžio opos ar gastritas, • VT tyrimai, • hemarojus. Odos sistema: • veržiantys drabužiai, batai ar prietaisai, • kontaktas su aštriais ir kietais daiktais, • pūslelės, • nudegimai, nušalimai, • įaugęs kojos piršto nagas, • vabzdžių įkandimai, • pragulos. Reprodukcinė sistema: • lytiniai santykiai • lytiniu keliu plintančios ligos Vyrams: • ejakuliacija, • epidimitas, • kapšelio suspaudimas (sėdint), • elektroejakuliacija ir vibracinė stimuliacija ejakuliacijai sukelti. Moterims: • menstruacijos, • nėštumas, ypač dirbant ir gimdant, • vaginitas. Kitos sisteminės priežastys: • padidinta įtampa (AD epizodas sportininkams po NSP, siekiantiems padidinti savo fizinį pajėgumą), • giliųjų venų trombozė, • piktnaudžiavimas alkoholiu, • piktnaudžiavimas kofeinu ir kt. diuretikais • lūžiai ir kitos traumos, • funkcinė elektrinė stimuliacija, • heterotopinė kaulų osifikacija, • be receptiniai ar išrašyti stimuliatoriai, • PATE, • piktnaudžiavimas medžiagomis, • chirurginės ar intervencinės diagnostinės procedūros. 24. Po autonominės disrefleksijos epizodo informuokite pacientus, kad jie turi sekti simptomus bei AKS mažiausiai 2 valandas po epizodo pasibaigimo, nes turi įsitikinti, kad AD epizodas nepasikartos: • Nurodykite, kad ligonis ieškotų neatidėliotinos medicininės pagalbos, jei AD atsinaujino. • Sekite atidžiai stacionaro ligonius mažiausiai 2 valandas, ar kaip mano esant būtina sveikatos priežiūros specialistas. • Nėščiąją moterį turi įvertinti akušerinės pagalbos specialistas. Hipertenzija ir simptomai gali greičiau pranykti gydant medikamentais, negu šalinant priežastis. Tačiau gydant medikamentais AD simptomai gali per šį laikotarpį ir pablogėti. 25. Paguldykite į ligoninę asmenį stebėjimui ir medikamentinei AKS kontrolei, bei kitų priežasčių ištyrimui: • Jeigu yra blogas atsakas į specifinį auksčiau minėtą gydymą, • Jeigu disrefleksijos priežastis nėra aiški, • Jeigu įtariamos nėštumo komplikacijos. Dėl išnykusių jutimų pacientai po NSP gali turėti sunkią patologiją, esant vos pastebimiems simptomams. Tai gali būti tokios problemos, kaip ūmi abdominalinė patologija, ilgųjų kaulų lūžiai, įaugę kojų pirštų nagai (Braddom and Rocco, 1991). Asmenys po NSP dažnai gali turėti teigiamus šlapimo pasėlius. Tačiau šios priežastys gali ir nepaūminti AD, todėl reikėtų ištirti ir kitas AD priežastis. 26. Užrašykite AD epizodą į paciento medicininę kortelę, įskaitant ir: • Dabartinius požymius ir simptomus, bei jų eigą, • Paskirtą gydymą, • Užregistruotą AKS ir pulsą, • Atsaką į gydymą. Įvertinkite gydymo efektyvumą pagal pasiektų rezultatų kriterijų lygį: • AD-jos epizodo priežastis buvo nustatyta. • AKS buvo atstatytas į normalias asmens ribas (sistolinis AKS 90 iki 110 mmHg tetraplegiškiems asmenims sėdimoje padėtyje). • Pulso dažnis atsistatęs, normos ribose. • Asmens būklė yra patenkinama, nėra AD simptomų, nepadidėjęs intrakranijinis spaudimas, nėra širdies nepakankamumo. • Mokymo planas užbaigtas, įskaitant profilaktinius ir skubios pagalbos patarimus. 27. Kai tik pacientas su nugaros smegenų pažeidimu tampa stabilios būklės, apžvelkite predisponuojančias AD-jos epizodą priežastis kartu su pacientu, šeimos nariais, slaugytojais. Šis profilaktinis procesas apima: • Nustatomas gydymo planas, kuris leis atpažinti ateityje AD-jos epizodus ir neleis vystytis kritinei būklei, arba padės jų išvengti. • Aptarkite AD paciento mokymo programos metu, tam kad jis ar ji galėtų sumažinti riziką, žinodami kas predisponuoja AD, išspręskite problemas, atpažinkite iš anksto pradžią, ir kiek įmanoma greičiau gaukite pagalbą. • Supažindinkite ligonį su AD prevencija ir gydymu prieš išrašant iš ligoninės, tam kad būtiniausiu atveju galėtų kreiptis į specialistą. Supažindinimas yra ypatingai reikalingas pacientams su lydinčiais pažeidimais, kurie apribojo jų pažinimo ar verbalinius įgūdžius, šiems asmenims gali būti sunku išreikšti, kad patiria AD. Į vaikų ir paauglių po NSP AD-jos gydymo planą turėtų įeiti: • Vaiko normalus AKS, kuris turėtų būti matuojamas kasmet arba dažniau jeigu to reikia. • Diagnostiniai kriterijai. • Kritinių situacijų gydymo planas. Ribotas pažinimas ir verbaliniai įgūdžiai trukdo jaunesniems vaikams išreikšti gydytojams, mokytojams ar kitiems suaugusiems, kurie juos prižiūri, kad jie patiria AD. Kūdikiai ir vaikai, be visų suaugusiems būdingų simptomų, gali patirti nespecifinius simptomus, pvz. verkimas, susierzinimas, mieguistumas. Mažų vaikų tėvai turėtų pagalvoti apie būdą, kaip įspėti apie kritinę būklę, bei turėtų užtikrinti, kad suaugusieji, kurie bus atsakingi už vaiką po NSP, pvz. mokytojai, mokyklos slaugės, kineziterapeutai ir šeimos gydytojai, būtų tinkamai apmokyti. Moters po NSP Th6 ir aukštesnesniame lygyje, kuri tapo nėščia, priežiūrą turėtų koordinuoti tarpdisciplininė komanda. Rekomenduojama, kad ši komanda sudarytų AD valdymo planą. 28. Suplanuokite detalius pacientų su grįžtamąja AD tyrimus. Asmens medicininė būklė gali subtiliai keistis, pvz. gali pablogėti detruzoriaus ir sfinkterio dissinergija arba išsiplėsti fistulė, o tai gali iššaukti AD pasikartojimą. Todėl reikalingas detalus medicininis ištyrimas. II. Arterinė hipotenzija Arterinė hipotenzija – tai kraujospūdžio sumažėjimas, sumažėjus rezistensinių kraujagyslių tonusui. Žemiausias normalus sistolinis kraujospūdžio rodiklis suaugusiems yra 100-105 mmHg, jei AKS 30 min. ir nesumažėjantis išgėrus nitroglicerino. II. Būdingi EKG pakitimai: pažeidimas, nekrozė, antrinė išemija. III. Seruminių žymenų, rodančių kardiomiocitų žūtį, didėjimas: pirmiausia CK-MB frakcija, mioglobinas, vėliau- troponinas. Ūminis MI diagnozuojamas esant 2 iš 3 ŪMI diagnozės požymių. 1. Skausminio sindromo ypatumai: skausmas angininis. Gali būti netipiški MI požymiai: skrandinė, astminė, aritminė, cerebralinė, periferinė MI formos. 2. EKG pakitimai. Ankstyvomis ŪMI fazėmis ST tarpas pakyla virš izolinijos. Vėliau procesas gali plisti 2 kryptimis: • Esant VA okliuzijai atsiranda nekrozė- Q dantelis, ST tarpas grįžta į izoliniją, prisideda antrinė išemija- neigiamas T dantelis- prasideda Q bangos MI; • Jei procesas plinta subendokardiniuose sluoksniuose- R dantelis išlieka, ST grįžta į izoliniją, tik atsiranda neigiamas T dantelis, rodantis antrinę išemiją (MI, neturintis Q bangos), dažniausiai šis procesas būna, jei trombas greitai ištirpsta, VA tampa praeinama. • ŪMI vieta: V1-V2- pertvarinis, V3-V4- priekinis, V1-V4- priekinis-pertvarinis, I, aVL, V5-V6- šoninis, I, aVL, V1-V6- platus priekinis, II-III- apatinis, V7-V9- užpakalinis. 3. Serumo žymenų kitimai. • Bendras CK didėja praėjus 6-12 val. nuo simptomų pradžios, pikas- 12-24 val. • CK-MB frakcija- 4-6 val., pikas- 10-18 val. • Mioglobinas – 2 val., bet jo būna ir skersaruožių raumenų pažeidimo bei inkstų nepakankamumo atveju. Suardomas inkstuose per 24 val. • Troponinas T ir I po 2-4 val., pikas apie 14 val. 4. Kiti klinikiniai simptomai: AKS gali padidėti ar sumažėti, gali pakilti temperatūra iki 38-39o C, širdies nepakankamumo požymiai: tonai susilpnėja, galopo ritmas, karkalai plaučiuose 5. Laboratoriniai pokyčiai: leukocitozė, padidėjęs ENG nuo 3-4d., padidėjęs CRB kiekis 2-3d. 6. Širdies echoskopija- sistolinės ir diastolinės širdies disfunkcijos požymiai, segmentinės akinezės, diskinezės, hipokinezės, regioninės hipokinezės sritys. 7. Tikslų nekrozės plotą galima nustatyti ir magnetiniu rezonansu. Diagnostika. Trys pagrindiniai požymiai: IV. Angininis skausmas, trunkantis >30 min. ir nesumažėjantis išgėrus nitroglicerino. V. Būdingi EKG pakitimai: pažeidimas, nekrozė, antrinė išemija. VI. Seruminių žymenų, rodančių kardiomiocitų žūtį, didėjimas: pirmiausia CK-MB frakcija, mioglobinas, vėliau- troponinas. Miokardo infarkto gydymas: Pagrindiniai uždaviniai: 1. Numalšinti skausmą; 2. Atverti užakusią infarktinę arteriją; 3. Slopinti trombocitų agregaciją ir kraujo krešėjimą; 4. Mažinti deguonies poreikį miokarde bei gerinti kairiojo skilvelio funkciją; 5. Laiku gydyti komplikacijas (širdies ritmo sutrikimai, miokardo pumpavimo nepakankamumas). Veiksmai: 1. Įvertinti paciento skundus: angininis skausmas, trunkantis >30 min. 2. Užrašyti EKG, registruoti pokyčius: STEMI ar NSTEMI. 3. Lovos režimas. Jei yra kairiosios širdies nepakankamumas – pakelta viršutinė kūno dalis. 4. Duoti liežuviu kas 5 min. po tabletę nitroglicerino 0,4 mg (maksimaliai 3 tabletės), nes plečia kraujagysles ir gali kristi arterinis kraujospūdis. 5. Duoti aspirino tabletę sučiulpti (325-500 mg) arba į/v 160-325 mg kiek galima anksčiau vos tik įtarus ūminį koronarinį sindromą. Sergantieji ūminiu MI, kurie priėmė aspiriną ne vėliau kaip 1,6 val. nuo skausmų pradžios, jų hospitalinis ir po 1 metų mirtingumas buvo du kartus mažesnis, negu tų, kurie aspiriną pavartojo po 3,5 val. nuo MI pradžios. 6. Nuskausminimas: analgetikai, jei skausmas labai stiprus – narkotiniai analgetikai skausmui malšinti – intraveniniai opioidai (morfino sulfatas 2-5 mg į/v kaip boliusas, vėliau – kas 5 min.). 7. Emocijų ribojimas, raminamieji vaistai, pvz.: diazepamas, iš pradžių – 5ml lėtai švirkščiami į veną. 8. Pirmosiomis dienomis – reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius, kraujotakos stebėjimas (EKG monitoringas, AKS) bei reanimacinė parengtis. 9. Oksigenoterapija: deguonis pradžiai (apie 6 val.) rekomenduojamas visiems pacientams: kaukė 40-60% arba per zondą 4-6 l/min., pulsoksimetrinė kontrolė. 10. Antikoaguliantai: • ASS: 160-325mg į/v: atkreipti dėmesį ar nėra kontraindikacijų (vidinis kraujavimas) (paminėta punkte 4.). • Heparinas: 3000-5000 VV bolusu, tuomet pastpviai lašinti 1000 VV/h, tol kol PTL šiek tiek pailgėjęs bus (apie 24h: 24000VV per parą). Atkreipti dėmesį, kad nebūtų kontraindikacijų. 11. Trombolizinė terapija. Jei nuo skausmo pradžios praėjo ne > 6 val., o EKG matyti bent 2 gretimų derivacijų ST tarpo pakilimas virš izolinijos >0,1 mV. Schema: • Streptokinazė: 1,5 mljn. vnt. trumpą infuziją nuo 30 iki 60 min. • Alteplazė (rtPA): 15 mg į/v, tada 50 mg per 30 min, tuomet 35 mg per 60 min. • Urokinazė: 2 mljn. vnt bolusu į/v. Trombolizinė terapija kombinuojama su aspirinu ir heparinu ir vykdoma kardiologo. 12. Perkutaninė transliuminalinė koronarų angioplastika. Mechaninis trombo suardymo būdas. Ypač tikslinga atlikti PTKA jaunų pacientų, numatant priekinės tarpskilvelinės šakos stenozę. Kardiogeninis šokas – 100% indikacija PTKA. Mechaniškai atveriant kraujagyslę tam, kad užkirsti kelią reokliuzijai, skiriamas nefrakcionuotas heparinas arba MMMH, glikoproteino II B/III A inhibitoriai į/v, aspirinas. Po procedūros tęsiamas gydymas aspirinu, MMMH. Po PTKA, norint garantuoti kraujagyslės praeinamumą, kišamas stentas. 13. Komplikacijų profilaktika: ◦ Beta blokeriai ◦ Nitroglicerino infuzija ◦ Nitratai ◦ Antiaritminiai Praktiniai veiksmai: komplikacijų gydymas • Skilvelinis širdies ritmo sutrikimas: Lidokainas 1mg/kgKG į/v arba Amiodaronas 150-300 mg trumpa infuzija per 10 min. • Skilvelių virpėjimas: Defibriliacija su 200/200/360 J, tuomet reanimacija. • Bradikardija: Atropinas 0,5-1,0 mg (maksimaliai 3,0 mg) į/v. Esant reikalui katecholaminai: adrenalinas arba dobutaminas mažomis dozėmis. Išorinis širdies ritmo stimuliatorius. • Kairiosios širdies nepakankamumas: sėdima padėtis, furosemidas 40-80 mg į/v., nitroglicerinas didinant dozes pagal poveikį (2-4-8-16 mg/h). Adrenalinas arba dobutaminas pritaikant dozes pagal poveikį. Praktiniai veiksmai: Miokardo infarkto gydymas. Praktiniai veiksmai Preparatai/dozavimas Nuskausminimas Fentanilis: 0,05 mg į/v arba Pititramidas: 4,5 mg į/v arba Morfino sulfatas: 2-5 mg į/v kaip boliusas Baimės slopinimas Diazepamas: 5-10 mg į/v Deguonis O2 per kaukę 2-8l/min, taip kad SaO2 mažiausiai 98% Antikoaguliacija • ASS: 100-200mg į/v: atkreipti dėmesį ar nėra kontraindikacijų (intracerebrinis kraujavimas, vidinis kraujavimas) • Heparinas: 3000-5000 VV bolusu, tuomet pastpviai lašinti 1000 VV/h, tol kol PTL šiek tiek pailgėjęs bus. Atkreipti dėmesį, kad nebūtų kontraindikacijų. Trombolizinė terapija Jei nėra kontraindikacijų PTKA Kairės širdies kateteris (jei būtina) Komplikacijų vengimas • Beta blokeriai: pvz.: Atenololis 5mg frakcionuotas į/v (negalima, jei bradikardija ir hipotenzija), • Nitroglicerinas: 1-2 mg/h esant normotenzijai Literatūra: 1. Clinical Practice Guidelines. Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities. 2nd Edition. 2001; 1-40. 2. Medical Emergency. Autonomic Dysreflexia: What You Should Know. 1997; 1-18. 3. Jeffrey L. Anderson, MD, FACC,FAHA, Chair at al. ACC/AHA Guideline Revision. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstabile Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2007; 34-98. 4. Prange/Bitsch, Neurologische Intensivmedizin (ISBN 3131298219). Therapie internistischer Komplikationen. Georg Thieme Verlag 2004; 234-238. 5. Adams HA, Baumann C. Gänsslen A et al. Definition der Schockformen. Anästhesie & Intensivmedizin 2002; 43: 190-201. 6. The Task on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: prehospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996; 17: 43-63. 7. Rugienius J.S. Klinikinė elektrokardiologija. 2007; 233-239. 8. Herold G. et al. Innere Medizin. 2005; 208-219, 265-274. 9. Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch 259.Auflage. 2002. 10. Furger P. Ūminių būklių gydymo žinynas. 2004; 10-12, 20-21, 22-23.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!