Terapinės slaugos praktika

Situacija Trumpai aprašyti situaciją: 1. Ligos anamnezė. 2007 m. sirgo plaučių uždegimu su besiformuojančiu abcesu kairiojo plaučio viršūnėje. 2010 m. atlikta tiesiosios žarnos rezekcija, suformuota kolostoma. 2011-09-06 atlikta kolostomos uždarymo operacija. Yra diagnozuota geležies stokos anemija. 2016-02-27 atsirado stiprūs skausmai krūtinėje plintantys tarp menčių. Kvietė GMP, hospitalizuota į Varėnos ligoninę. 2016-02-28 atsirado intensyvūs pilvo skausmai, pradėjo pūsti pilvą. 2016-02-29 šlapinantis pastebėjo kraują šlapime, tuštinosi juodos spalvos išmatomis. 2. Subjektyvus vertinimas. Pacientės bendra būklė vidutinė, sąmoninga, kontaktiška. Pacientė teigia, kad skausmai krūtinėje labai stiprūs, jų metu sunkiau kvėpuoti. Jaučiasi prastai esant skausmingam ir išpūstam pilvui. 3. Objektyvus paciento tyrimas. AKS 130/80 mm/Hg. Temperatūra 36,8*C. ŠSD – 70k/min, ritmiška. Plaučiuose alsavimas vezikulinis, abipus susilpnėję. Pilvas minkštas, papūstas, palpuojant skausmingas, labiau kairėje pusėje. Kojose edemų nėra. Varėnos ligoninėje atlikti tyrimai: MI žymenys neigiami, EKG- duomenų už ūminį MI nėra. BKT: HgB- 114g/l (sumažėjęs), AST, ALT- norma, b. bilirubinas 65,9, tiesioginis – 52, netiesioginis -14, kreatininas, urea- norma. Krūtinės ląstos rentgenogramoje- plaučių oringumas padidėjęs, piešinys deformuotos struktūros, kairysis sinusas seklus. Pilvo apžvalginė rentgenograma – žarnų kilpose horizontalių skysčio paviršių nematyti. Atlikta pilvo organų echoskopija- pilvo ertmėje vidutinis kiekis laisvo skysčio, galimai dariniai pilvaplėvėje. Tulžies pūslė plonasienė, yra konkrementų. Konsultuota chirurgo- ūminės chirurginės patologijos nestebima. Gydyta fraxiparinu, infuzoterapija su analginu, nospa, cerukaliu, Spirix 25 mg 2k/d, Trifas 10 mg x1. Išliekant neaiškiai diagnozei, pacientė siunčiama į VULSK vidaus ligų diagnostikos skyrių ištyrimui. Priėmimo skyriuje atlikta vidaus organų echoskopija- vartų venos trombozės lėtinės stadijos požymiai. Šono vaizdas blogas dėl didelės ribotos skysčio sankaupos viršutiniame pilvo trečdalyje. Splenomegalija. Laisvo skysčio pėdsakai pilvo ertmėje. Kairiojo inksto cistos. Klinikinė diagnozė: kasos pseudocista. BARTEL INDEKSAS I. PACIENTO SAVARANKIŠKUMO ĮVERTINIMAS BARTHEL INDEKSU Data Charakteristika Balai Balai 1. VALGYMAS Savarankiškas. 10 10 2. Reikalinga pagalba: susmulkinti maistą, užtepti sviestą ir pan. 5 3. Visiškas bejėgiškumas. 0 4. JUDĖJIMAS NUO NEĮGALIOJO VEŽIMĖLIO Į LOVĄ IR ATGAL Savarankiškai ir saugiai gali persikelti iš lovos į vežimėlį ir atgal, keisti vežimėlio padėtį, nuspausti stabdžius, saugiai judėti vežimėliu. 15 15 5. Reikalinga minimali pagalba saugumui užtikrinti. 10 6. Reikalinga žymi pagalba lipant iš lovos į vežimėlį ir atgal. 5 7. Visiškas bejėgiškumas. 0 8. ASMENS TUALETAS Savarankiškas. 5 5 9. Visiškas bejėgiškumas. 0 10. PASINAUDO­JIMAS TUALETU Savarankiškas. 10 10 11. Reikia padėti (nuvesti, padėti pasinaudoti tualetiniu popieriumi, prilaikyti drabužius). 5 12. Visiškas bejėgiškumas. 0 13. MAUDYMASIS Savarankiškai atlieka visus maudymosi veiksmus. 5 5 14. Visiškas bejėgiškumas. 0 15. VAIKŠČIOJIMAS LYGIU PAVIRŠIUMI Savarankiškai (be kitų pagalbos ar priežiūros gali nueiti mažiausiai 50 m.), gali savarankiškai ir saugiai naudoti įtvarus. 15 15 16. Reikalinga pagalba ar priežiūra atliekant vieną iš anksčiau minėtų veiksmų. 10 17. Visiškas bejėgiškumas. 0 18. JUDĖJIMAS SU NEĮGALIOJO VEŽIMĖLIU (JEI REIKIA). ŠIO PUNKTO NETAIKYTI, JEI LIGONIS BUVO ĮVERTINTAS PAGAL VAIKŠČIOJIMĄ Gali savarankiškai ir saugiai nuvažiuoti mažiausiai 50 m. (į tualetą, į valgyklą), apvažiuoti kampus, apsisukti. 5 - 19. Visiškas bejėgiškumas. 0 20. UŽLIPIMAS BEI NUSILEIDIMAS LAIPTAIS Savarankiškai, be pagalbos bei priežiūros gali saugiai užlipti ar nulipti laiptais, sugebėti lipdamas laiptais neštis lazdą ar ramentus. 10 10 21. Reikalinga pagalba ir priežiūra atliekant bent vieną iš anksčiau paminėtų veiksmų. 5 22. Visiškas bejėgiškumas. 0 23. APSIRENGIMAS IR NUSIRENGIMAS Savarankiškas. 10 10 24. Reikalinga pagalba, bet ne mažiau kaip pusę veiksmų atlieka savarankiškai ir reikiamu laiku. 5 25. Visiškas bejėgiškumas. 0 26. ŽARNYNO FUNKCIJOS KONTROLĖ Gali kontroliuoti žarnyno veiklą, nebūna nelaimingų atsitikimų, gali pats naudoti žvakutes. 10 5 27. Reikalinga pagalba naudojant žvakutes arba įvykus nelaimingiems atsitikimams. 5 28. Visiškas bejėgiškumas. 0 29. ŠLAPIMO PŪSLĖS FUNKCIJOS KONTROLĖ Savarankiškai kontroliuoja šlapimo pūslės veiklą dieną ir naktį. Savarankiškai (jei naudoja) nusiima ir sutvarko šlapimo surinktuvus. 10 10 Būna šlapimo pūslės ir žarnyno sfinkterių nelaikymo atvejų, negali palaukti basono ar nustatytu laiku išsituštinti arba reikalinga pagalba naudojantis išorinėmis priemonėmis. 5 Visiškas bejėgiškumas. 0 BARTHEL INDEKSAS 95 Įvertinimas: 0-20 visiškai priklausomas, 21–61 beveik visiškai priklausomas, 62–99 vidutiniškai priklausomas, 100 – savarankiškas (reikiamą pabraukite). MORSE GRIUVIMŲ SKALĖ Nr. Griuvimo rizikos veiksniai Balai 1. Buvę griuvimai (vertinami 1 metų laikotarpiu): Ne (0 balų) Taip (25 balai) 25 2. Lydinčios ligos (daugiau negu 1 liga): Nėra (0 balų) Yra (15 balų) 15 3. Pagalba vaikštant: Nereikalinga: gulintis lovoje, neįgaliojo vežimėlyje, padeda slaugytojas (0 balų) Ramentai, lazdelė, vaikštynė (15 balų) Eidamas (-ma) įsikimba į baldus (30 balų) 0 4. Intraveninė terapija: Nėra (0 balų) Yra (20 balų) 0 5. Eisena, judėjimas: Normali eisena, gulintis lovoje, neįgaliojo vežimėlyje (0 balų) Silpna eisena (mažais žingsneliais, galvą gali pakelti) (10 balų) Sutrikusi eisena (eina nuleidęs galvą, nuolat laikosi už baldų, sunku atsistoti, amputuota koja) (20 balų) 0 6. Protinė būklė: Sąmoningai sugeba atlikti veiksmus (0 balų) Pervertina sugebėjimus, pamiršta apribojimus (15 balų) 0 7. Iš viso balų: 40 Įvertinimas: Vidutinė griuvimo rizika Įvertinimas: 0 balų – nėra griuvimo rizikos, 45 balai – didelė griuvimo rizika (reikiamą pabraukite). BIOGRAFINIAI IR SVEIKATOS DUOMENYS Gydymo įstaigos pavadinimas: Vilniaus universitetinė ligoninė Santariškių klinikos Skyrius: Vidaus ligų Palata: 621 Siuntimo tvarka: skubi Siuntusi įstaiga: VšĮ Varėnos ligoninė Ligonio vardas: D. Pavardė: U. Pageidauja, kad būtų kreipiamasi į pacientą: Gimimo data: 1946-06-07 Amžius: 70 Lytis: Moteris Paso serija, numeris – Asmens kodas: - Socialinio draudimo dokumentas Išsilavinimas: - Darbovietė, profesija: pensininkė Namų adresas: - Telefonas - Šeimyninė padėtis, vaikai, artimieji: ištekėjusi, turi vieną vaiką Gyvenimo sąlygos: geros Religiniai įsitikinimai krikščionė - katalikė Artimųjų, draugų adresai, telefono numeriai - Žalingi įpročiai: neturi Visuomeninė veikla, pomėgiai, hobi: Ligos klinikinė diagnozė: kasos pseudocista Persirgtos ligos(AIDS, sifilis, TBC, psichikos ligos, karcinoma ir kt. ), Traumos, operacijos: - Alergija: nėra Vakcinacija: nėra Kiti svarbūs įvykiai: nėra Šeimos narių sveikatos būklė: - Svoris: Ūgis: Kūno masės indeksas (KMI): Sąmonė: sąmoninga Psichinė būsena: orientuota Emocinė būsena: jaučia nerimą dėl ligos Gyvybinių veiklų įvertinimas Saugios aplinkos palaikymas: Pacientė vaikšto pati, kitų žmonių ir pagalbinių priemonių pagalba nereikalinga. Dėl jaučiamo nestipraus raumenų ir sąnarių skausmo sumažėja jėga, pacientė gali kristi, tačiau tokia griuvimo rizika nėra didelė. Laiptais lipa pati, ligonio apavas neslidus. Ligoninės apšvietimas geras, vonios ir tualeto kambaryje yra turėklai/ laikikliai prie sienos. Aplinkoje pacientė orientuojasi gerai. Išvada – vidutinė griuvimo rizika. Bendravimas: Pacientė bendrauja noriai, nėra regos ir klausos sutrikimų: mato ir girdi gerai, akinius dėvi kai skaito laikraščius ar žurnalus, klausos aparato neturi. Dėl senyvo amžiaus neturi sunkių atminties sutrikimų, pacientė nėra įtari, irzli, užmarši, dėmesį gali sutelkti ilgai, pasakodama nepasikartoja. Kadangi moteris sąmoninga, svarbu suteikti tinkamą informaciją, paaišinti apie ligą, tolimesnius slaugos veiksmus. Kartais dėl jaučiamo skausmo raumenyse, sąnariuose, širdies plote bei oro trūkumo, pacientė sunkiau bendrauja t,y mažiau kalba, vengia aplinkinių. Bendraujant galima jausti pacientės nerimą dėl ligos. Išvada – esant intensyviam skausmui nenoras bendrauti. Kvėpavimo ir kraujotakos sistema: Pacientė skundžiasi pablogėjusiu kvėpavimu – įkvėpimo metu atsiranda sunkumas krūtinėje, kvėpavimo dažnis (KD): 14 k/min., kvėpavimas reguliarus, paviršutiniškas, dažnas. Auskultuojant girdimas susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas. Širdies veikla ritmiška, tonai aiškūs, patologinių tonų ir ūžesių nesigirdi visuose išklausymo taškuose. Pulsas – 70 k/min., AKS – 130/80 mmHg. Galūnės šiltos, edemų nėra. Išvada – apsunkintas kvėpavimas dėl skausmo krūtinėje. Valgymas ir gėrimas: Apžiūros metu burnos gleivinės švarios, geltos nėra, lūpų kampai nesuskilę, liežuvis sausas, apsinešęs. Sugedusių dantų nėra. Palpuojant pilvas minkštas, šiek tiek jautrus epigastriumo srityje, kepenys šiek tiek padidėjusios, kontūrai lygūs. Išklausoma normali žarnų peristaltika. Apetitas vidutinis, kartais būna, kad pacientė visiškai nenori nieko valgyti. Valgo pati, ryjimas nėra sutrikęs. Kartais pacientę pykina, bet niekada nevėmė būdama ligoninėje. Alergijos maisto produktams nėra. Išvada – kartais dėl prastos savijautos nenoras valgyti, pykinimas. Tuštinimasis ir šlapinimasis: Nusiskundimų nėra. Pacientė šlapinasi 3 – 4 kartus per dieną, ir kartais vieną kartą per naktį, pavartojus daugiau sksyčių prieš naktį. Tuštinasi kiekvieną dieną ar kas antrą dieną. Nesiskundžia nei viduriavimu, nei vidurių užkietėjimu. Šlapime nėra nei kraujo, nei gleivių priemaišų. Gali pati nueiti į tualetą, pati susitvarko pasišlapinus ir pasituštinus. Tačiau dėl skausmų sumažėjus judrumui reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad tuštinimasis gali tapti retesnis, išmatos kietesnės, todėl svarbu, kad maiste būtų daugiau skaidulinių medžiagų, maistas skystesnis. Tačiau vengti laisvinamųjų produktų, pavyzdžiui, kaip slyvos. Išvada – dėl mažesnio judrumo gali būti retesnės ir kietesnės išmatos. Asmens higiena ir apranga: Pacientė pati rūpinasi asmens higiena: kiekvieną rytą nusiprausia veidą, valosi dantis du kartus per dieną, maudosi 1 – 2 kartus per savaitę duše arba vonioje. Oda lygi, sveika, nei drėgna, nei sausa, rausva, bėrimų, nusikasymo požymių, pragulų, iššutimų, kraujosruvų nėra. Nagai tvarkingai nukirpti. Galvos, burnos, tarpvietės ir kojų higieninė būklė gera, žinios apie asmens higieną geros. Pati nusirengia, apsirengia. Drabužiai švarūs ir tvarkingi. Esant skausmo paūmėjimui, nusiprausti moteriai padeda arimieji arba slaugytojos. Išvada –slaugos problemos nėra. Kūno temperatūros reguliavimas: Temperatūra: 36,8 °C, temperatūra normali. Išvada –slaugos problemos nėra. Judėjimas: Nors pacientė jaučia didelio intensyvumo skausmus pilvo srityje, labiau kairėje pašonėje, bet pagalbos judėti kitų neprašo. Pacientė motyvuota kuo daugiau judėti, mobilumo stokos nėra. Išvada –slaugos problemos nėra. Darbas ir žaidimas: Žiūri televiziją, skaito laikraščius, žurnalus. Pacientė sakė, kad namuose mėgsta gaminti valgyti. Išvada –slaugos problemos nėra. Lyties raiška: Ištekėjusi, turi vieną vaiką. Išvada –slaugos problemos nėra. Miegojimas: Skundžiasi blogu miegu: vakarais sunku užmigti, o naktį dažnai prabunda, o prabudus sunku užmigti. Todėl dažnai dieną jaučiasi neišsimiegojusi. Kartais prieš miegą išgeria migdomųjų. Išvada – prabudinėjimai naktį, dėl kurių dieną jaučiasi mieguista. Mirimas: Nors ir nerimauja dėl tolimesnės ligos eigos, jaučia skausmą, bet apie mirtį pacientė negalvoja. Išvada –slaugos problemos nėra. VARTOJAMI VAISTAI Eilės Nr. Vaisto skyrimo pradžia Vaisto pavadinimas Dozė Vartojimo būdas Vartojimo dažnis Pašaliniai reiškiniai 1. 2016-03-03 Sol. Ketonal 30 mg į/v Pagal reikalą Kraujavimas, kraujosrūvų susidarymas, karščiavimas, alerginės reakcijos, galvos skausmas ir svaigimas, pykinimas, hipertenzija. 2. 2016-03-04 Sol. Fraxiparini 0,3 ml į/p 2 k/d Kraujavimas, alerginės reakcijos, ilgai gydant gali pasireikšti osteoparozė. 3. 2016-03-08 Sol. Ringer+ Sol. KCl (10%) 500 ml+ 20 ml į/v 1 k/d Galima hiperchloremija, pykinimas. 4. 2016-03-09 Sol. Tazocini 4,5 g į/v 4 k/d Viduriavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, galvos skausmas, nemiga, odos išbėrimas. 5. 2016-03-11 Sol. Glucose (5%) 500 ml į/v 1 k/d Karščiavimas, uždegimas injekcijos vietoje, venu trombozė ar flebitas, metabolizmo ir mitybos sutrikimai (glikozurija, hiperglikemija). 6. 2016-03-16 Caps. Omeprasoli 20 mg p/os 2 k/d Viduriavimas, vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, nemiga, galvos skausmas ir svaigimas, odos bėrimas. 7. 2016-03-16 Tab. KCl 750 mg p/os 2 k/d Pykinimas, vėmimas, deginimas skrandyje ir stemplėje, pilvo skausmas ir pūtimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, širdies rimto sutrikimai, hiperkalemija. 8. 2016-03-16 Tab. Aspirini 75 mg p/os 1 k/d Pilvo skausmas ir diskomfortas, kraujavimai, padidėjusio jautrumo reakcijos, galvos svaigimas ir spengimas ausyse. 9. 2016-03-16 Sol. Lasix 40 mg į/v 1 k/d Dehidracija, hiponatremija, hipokalemija, kraujospūdžio sumažėjimas, nuovargis,pykinimas, sutrikusi žarnyno veikla. Slaugos diagnozės: (prioriteto tvarka) 1. Pilvo skausmas dėl ligos. 2. Apsunkintas kvėpavimas dėl skausmo krūtinėje. 3. Raumenų ir sąnarių skausmas dėl senyvo amžiaus. 4. Suprastėjęs apetitas dėl paūmėjusios ligos. 5. Nemiga dėl pasikeitusios aplinkos. 6. Nerimas dėl tolimesnės ligos eigos. 7. Nedidelė griuvimų rizika dėl raumenų ir sąnarių skausmo. SLAUGOS VEIKSMŲ PLANAS Slaugos diagnozės Slaugos tikslai Slaugos veiksmai Siekiami rezultatai Priežastys dėl ko nepasiekti numatyti rezultatai 1. Pilvo skausmas dėl ligos Sumažinti arba pašalinti skausmą • Įvertinti skausmą naudojant skausmo skales; • Nustatyti skausmo pobūdį; • Tinkama padėtis; • Atlaisvinti drabužius; • Mitybos režimas; • Vėdinti palatą; • Skysčių balansas; • Vengti staigių judesių; • Psichinė ramybė; • Vengti žalingų įpročių; • Medikamentai pagal gydytojo paskyrimą. Pašalintas pilvo skausmas Numatyti rezultatai pasiekti 2. Apsunkintas kvėpavimas dėl skausmo krūtinėje Slaugos veiksmais pagerinti kvėpavimo funkciją • Išsiaiškinti tikslią apsunkinto kvėpavimo priežastį; • Suteikti tinkamą kūno padėtį; • Atlaisvinti drabužius; • Riboti fizinį krūvį; • Taikyti kvėpavimo pratimus; • Užtikrinti ramią aplinką; • Stebėti kvėpavimo dažnį; • Taikyti deguonies terapiją pagal gydytojo paskyrimą; • Pasirūpinti gera oro cirkuliacija palatoje; • Tinkamai administruoti gydytojo paskirtus vaistus. Pagerinta kvėpavimo funkcija Numatyti rezultatai pasiekti 3. Raumenų ir sąnarių skausmas dėl senyvo amžiaus Slaugos veiksmais sumažinti sąnarių ir raumenų skausmus • Suteikti tinkamą padėtį; • Išsiaiškinti kada intensyviau skauda; • Riboti fizinį krūvį, o vėliau palaipsniui didinti; • Tinkama mankšta; • Naudoti pagalbines priemones, kurios sumažintų skausmą: pvz:., tarp kojų dėti pagalvėles; • Tinkamai administruoti gydytojo paskirtus vaistus. Sumažėjęs sąnarių ir raumenų skausmas Numatyti rezultatai pasiekti 4. Suprastėjęs apetitas dėl paūmėjusios ligos Pagerinti apetitą, sustiprinti imunitetą • Išsiaiškinti priežastį prasto apetito; • Pasiūlyti mėgstamą patiekalą; • Maistą patiekti estetiškai; • Prieš valgį pacientas turi būti pailsėjęs; • Išvėdinti palatą; • Pašalinti visus dirgiklius palatoje: kvapus, vaizdus; • Nustatyti mitybos režimą; • Medikamentai pagal gydytojo paskyrimą. Pagerėjęs apetitas, stipresnis imunitetas Numatyti rezultatai pasiekti 5. Nemiga dėl pasikeitusios aplinkos Pagerinti pacientės miegą • Supažindinti pacientę su ligoninėje vyraujančia tvarka, aplinka; • Suteikti ramybę prieš miegą; • Vėdinti palatą; • Patarti nevartoti maisto produktų ir gėrimų, kuriuose yra kofeino; • Medikamentai pagal gydytojo paskyrimą. Pagerėjęs miegas Numatyti rezultatai pasiekti 6. Nerimas dėl tolimesnės ligos eigos Nuraminti pacientę • Papasakoti pacientei apie ligą, slaugos veiksmus, gydymą; • Bendrauti; • Įspėti artimuosiuos, kad dažniau lankytų; • Patarti užsiimti mėgiama veikla, kad nukreiptų mintis; • Duoti gydytojo paskirtus medikamentus. Ramesnė pacientė Numatyti rezultatai pasiekti 7. Vidutinė griuvimų rizika dėl raumenų ir sąnarių skausmo Išvengti griuvimų • Pasiūlyti pacientei vaikščiojant naudoti pagalbines priemones – lazdą, duše ir tualete – turėklus, neslidų kilimėlį; • Parūpinti pacientei neslidžią avalynę; • Neleisti pacientei vaikščioti arba įspėti, kai yra išplautos ir neišdžiūvusios grindys; • Tinkamas apšvietimas patalpose. Išvengta griuvimų Numatyti rezultatai pasiekti Išvykimo iš stacionaro data: 2016-03-22 Informacija perduota PSPC: VšĮ Varėnos ligoninė Rekomenduota: 1. .......... Slaugytojo vardas, pavardė

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!