Reumatologija

REUMATOLOGIJA 1.Reumatoidinio artrito klinikiniai požymiai ir diagnostiniai kriterijai. Tai autoimuninės kilmės lėtinis, nuolat progresuojantis, erozyvinis destrukcinis poliartritas. Susirgimas svarbus nes: serga 0,5-1% populiacijos, tarp lėtinių ligų RA užima 1-ą vietą pgl tai kiek duoda invalidumo atvejų, diagnostika ir gydymas sudėtingas. ETIOL.: nėra aiški. Faktoriai turintys svarbos: galimai inicijuoja virusinė infekcija (oncorno, Epstein-Barro), genetinė predispozicija (šansas 4% jei turi HLA DW4, jei kartu dar turi HLA DW14-šansas 50%). Ligą provokuoja virusinė infekcija (pvz gripas), gimdymas (pradžia po jo), bakterinės infekcijos. PATOG.: sutrikusi apoptozė→ limfoidinės apoptotinės ląstelės pradeda gaminti nepilnavertį IgG, kuris atpažįstamas kaip autoAg→ jį Ma-gams pateikia T-lim→ signalas B-limfocitams→ IgM gamyba prieš pakitusių IgG Fc fragmentą→ IK, kurie nusėda ant sinovinės membranos, aktyvuoja komplementą→ uždegimas. Dažniausiai suserga 30-50m. moterys. ♀:♂═3:1. Vaikų (juvenylinis) ir >65m. žmonių RA turi savo specifiką. Klinika (ligos periodai) 1. Prodrominis periodas. Pradžia gali būti: • Lėtinė – atsiranda meteorologinės artralgijos (keičiantis orui maudžiantys skausmai sąnariuose), subfebrilitetas, ENG↑, artriras plintaį daugelį sąnarių.RA būdingas pastovus (>6sav), maudžiantis, ilgai trunkantis skausmas, skauda daugiau 2-oj dienos pusėj, ryte, būdingas sąnarių stingimas >1val. • Ūminė – per keletą savaičių ūmiai daugelio sąn skausmai, tinimas, uždegimas • Intermituojanti – oligo- ar poliartito epizodai kartojasi su visiškais ramybės epizodais. Palaipsniui priepuoliai ilgėja, dažnėja→ lėtinis daugelio sąnarių uždegimas. 2. Išreikštos ligos periodas • Mėgstami sąnariai – metakarpofalanginiai, prox interfalanginiai, metatarsofalanginiai, axis-atlas jungtis. Mažiau – riešo, alkūnės, čiurnos, kelio, žandikaulio. Nemėgstami – dist interfalanginiai (beveik niekada nenukenčia), klubo, stoburo, sacroiliaca, kojų ir rankų nykščių • Tinsta metakarpofalanginiai, prox interfal, jie darosi šeivos formos (seronegatyvių artritų metu – dešrelės formos). • Pradeda atrofuotis mm interossei dorsales, pirštai darosi kaip išskaptuoti • Vystosi sąn deformacijos: ulnarinė deviacija, s ,,ruonio plaukmenys,, (metakarpofalanginių deformacija), metakarpofalanginių sąn volarinė subluxacija (pirštakaulių galvutės nueina į delno pusę), gali būti reumatoidiniai mazgeliai, gali atsirasti ,,gulbės kaklas,, (metakarpofalanginių sąn volarinė subluxacija, prox interfalanginių hiperextenzija, distalinių -flexija), ,,teleskopinė deformacija,, -dėl subluxacijų ir raiščių iškrypimo pirštą galima patempti, labai reta, mutiliuojanti destrukcinė forma –būna jei daug metų serga ir/ar negydytas. Ligos eiga gali būti: lėtai progresuojanti (per 2-3m pakenkiami 3sąn), greit progresuojanti (>3sąn), gėrybinė (kai seronegatyvus RA). Komplikacijos sąnariuose • Plaštakoje: Tuneliniai sindromai: Gujono (ulnarinio) kanalo, karpalinio (medianus) kanalo. Esant riešo uždegimui gb medianus spaudimas→ maudžiantys, deginantys skausmai inervuojamoj zonoj, ypač stiprėja naktį, veda prie tos zonos raumenų atrofijos, tai dažna ir lengvai gydoma būklė – įpjaunamas retinaculum ir atpalaiduojamas nervas. Extensorių sausgyslių plyšimas→ nukara tie pirštai. • Pėdoje: ,,Plaktukinė deformacija,, -metatarsofal hiperextensija, prox interfal flexija. Šiuo atveju žmogus remiasi ne visa pėda, priekyje remiasi tik metatarsofal sąnąrių galvutėmis→ čia nuospaudos, jos gali prakiurti, supūliuoti→ gb fistulės • Kelio sąn.: genu varus, valgus, šoninis sąn laisvumas –gulinčiam paėmus už blauzdos galima judinti į šonus dėl lateral ir medial raiščiu silpnumo, kremzlės išnykimo, ,,stalčiaus simptomas,, (↑priekinis keliosąn judrumas) – dėl kryžminių raiščių pažeidimo, Beikerio cista –tai sinovinis maišelis, atsiradęs fossa poplitea, 50% būna susijęs su sąn ertme, gali būti čiuopiama pakinklyje (kaip kiaušinis), ↑arba↓ dėl kelio sąn uždegimo intensyvėjimo ar silpnėjimo, gali nusileisti į blauzdą→ ji dėl to gali sustorėti, gali plyšti→ suteka į blauzdą, dėl to apie čiurną gali atsirasti kraujosrūva (išvaizda panaši į tromboflebitą) • Riešai: mažėja judesių amplitudė, vystosi subluxacija (dažniausiai į volarinę pusę) • Alkūnėj: dažnai sutrinka extensija nes vystosi flexinė kontraktūra • Klubo: pažeidžiamas vėlai. RŐ – siaurėja sąn tarpas (rodo kremzlės irimą), cistinė degeneracija apie acetabulum ir šlaunikaulio galvutę. Acetabulum dugnas plonėja ir įlinksta, gali pratrūkti (pvz šoktelėjus)→ gb šlaunikaulio protruzija į dubenį→ blogi operac rezultatai nes nėra kaip įstatyti protezo, didelis invalidumo % po operac • Atlas-axis jungtis: arcus anterior atlantis turi fovea articularis, į kurią įsistato dens axis, tarpas tarp jų normoj 2-3 mm. Dėl uždegimo raištis atsipalaiduoja, nyksta kremzlė, dens axis gali spausti nervus→ neuropatijos→ neuralginiai skausmai pakaušyje, sprande, smūgis per galvą→ dens gali nueiti iki foramen magnum, iki medulla oblongata. Tai gyvybiškai pavojinga, nustačius (didės tarpas) reikės įtvaro, vėliau operacijos • Žandikaulio sąn.: negali išsižioti Kitų organų pažeidimai (dėl IK atsidėjimo) • Oda. Žirnio-slyvos dydžio reumatoidiniai mazgeliai. Būna 30%, čiuopiant- kieti, laisvi, kartais suaugę su fascijomis, dažn- apie alkūnes, ant smulkių plaštakos sąn, ant pakaušio, kryžkaulio, gb bet kur vidaus organuose • Akys. Skleritai, konjunktyvitai→ paraudusi, skausminga, perštinti akis, regėjimas nepablogėja, jei neįvyksta scleromalacija • Plaučiai. Pleuritas (skausmas įkvėpimo ir iškvėpimo metu, pleuros trynimasis (auskult), įvykus exudacijai - nebeskauda, nebesitrina), pulmonitas, alveolitas (kosčioja, dūsta, RÖ – intersticinės difuzinės pneumonijos vaizdas, gb mazgai primenantys mts) • Širdis. Perikarditas (skausmas, ūžesys→ exudacija), miokarditas (kliniškai neryškus, gb ritmo, laidumo sutrik, retai – kardiovaskulinė dekompensacija), endokarditas (mitralinio, Ao vožtuvų pokyčiai • Reumatoidinis vaskulitas – smulkių ir vidut kraujagysl sienelių uždegimas→ išemija, extravazacija→ opelės, procesui pažengus – gangrenos pirštų galuose, palei nagą • Reino sindromas • Inkstai. IK(membraninis)-GN → proteinurija, mikrohematurija, gb IFN • Amiloidozė. Inkstų – dažniausia RA sergančių mirties priežastis. Igai tęsiantis uždegiminei ligai→ AA amiloidas (iš ŪFB) nusėda organuose→ degeneracija, funkcijos pažeidimas (proteinurija) • Specifiniai sindromai: Felty – agresyvus seropozityvus RA, splenomegalija, hepatomegalija, granulocitopenija, dažnai kartu reumatoidiniai mazgeliai (75%, o be šio sindr – 30-40%), svorio↓, skausminis sindromas, limfmazgių↑. Kaplano –žmogui sergančiam RA kartu būna silikozė (antrakozė) DGN. - kompleksinė, nėra specifinio markerio RŐ stadija (nustatoma iš plaštakų ir pėdų sąnarių): 1. Osteoporozė –kaulinio audinio masės↓, sąn tarpų siaurėjimas, metafizių meduliarinio sluoksnio išplatėjimas, trinasi ribos tarp riešakaulių – riešakaulių vualizacija, siaurėja ir kiti sąn tarpai (normoj metafizių meduliarinio ir kortikalinio sluoksnio santykis 1:1, riešakaulių ribos aiškios) 2. 1stad pakitimai + cistinė epifizių degeneracija, kraštų uzūra (kaulo epifizės erozija) 3. Daugybinės uzūros + pavienės ankilozės→ visiški sąn tarpų išnykimai 4. Daugybinės ankilozės, subluxacijos, luxacijos Laboratorinė diagnostika • ↑bendri uždegimo rodikliai – ENG, CRB(žymiai specifiškesnis ir mobilesnis), α2 ir γ globulinų • RF – gali būti tiriamas kraujuje ir sinoviniame skystyje. Tai IgM (rečiau IgG, dar rečiau IgA) prieš IgG Fc. Daromas latex testas naudojant daleles dengtas IgG, imunoelektroforezė – ELISA. Titro riba 1:80, dabar – tarptautiniais vienetais (>40 TV seropozityvūs). RF randamas po 0,5m nuo ligos pradžios kraujuje, po 3mėn sąn skystyje. Ankstyvai dgn nelabai tinka, bet vėlesnei – gana svarbus. Specifiškumas - 80%. Turintys RF – seropozityvūs (jų ligos eiga piktybiškesnė), kiti – seronegatyvūs. Sjögreno sindr, krioglobulinemijos metu RF randamas dažniau nei RA metu, RF taip pat randamas infekcinių ligų, plaučių ligų atvejais Sinovinio skysčio tyrimas: Punktuojama tik tada kai sąn pažeistas, kelio sąn sveikas neišpunktuojamas (jame 3-4ml skaidraus skysčio, jį palaikius normoj susidaro stangrus mucino krešulys).RA metu jis neskaidrus, bespalvis, bekvapis, mucino krešulys nesusidaro, o susidaro dribsniai. Citozė – leukocitų neuždegiminiame skystyje 2000-5000/mm3, RA metu 20 000-40 000/mm3, iš jų- 90% Neu (neuždegiminiame skystyje jų 70-80%, pūlingame apie 100%). Artrito aktyvumas: 1º- Leu 40000 Amerikos reumatologų kolegijos (ACR) kriterijai (1987): 1. rytinis stingimas (dažniausiai ilgalaikis, trunka ≥1val, gb žymiai ilgesnis, tai atspindi proceso aktyvumą) 2. tinimas 3 ar daugiau sąnarių grupėse 3. tinimas simetrinis 4. tinimas plaštakose (tinimas tęsiasi ne mažiau 6 sav) 5. reumatoidiniai mazgeliai 6. RF 7. erozijos ar dekalcifikacija Rö rankose 1-4 tai ankstyvi kriterijai, atsiranda 2mėn tarpe nuo ligos pradžios. 5-7 tai tolimi kriterijai, atsiranda po 1m. Sąnario funkcinis nepakankamumas (svarbu invalidumo nustatymui): • 1º - gali tvarkytis buity, bet yra apribojimų • 2º- negali dirbti profesinio darbo, labai ribotas buityje • 3º- visai negali nieko pats daryti 2.Reumatoidinio artrito gydymas. (priešreumatinė terapija) Tai mėgstanti fizinį aktyvumą liga. Jei ūmus uždegimas, tai kurį laiką galimasuteikti ramybę, bet jam nuslūgus pradėti judinti, neimobilizuoti (2-3sav imobilizavus po to labai sunkiai išjudinama arba visai nebeišjudinama). Labai svarbi kineziterapija: labai tinka plaukimas, mankšta šiltam baseine. Dieta: padeda mėsos atsisakymas, badavimas, bet tai tik hipotezės, tačiau įrodytaneabejotinai teigiama dietos įtaka, jei atsisakoma gyvulinės kilmės riebalų, pereinama prie žuvies dietos. Ligoniai turi gauti pilnavertį maistą raumenų masei, Hgb koncentracijai išlaikyti.Taikomi 3 grupių vaistai: 1. NPV (nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai) 2. Steroidiniai hormonai 3. Bazinės terapijos preparatai (s. patogeneziniai, s. antros eilės preparatai) 1. NPV: Dž. Leinas už mechanizmo išaiškinimą gavo Nobelio pr. Vaistai inhibuoja ciklooxigenazę (COX)→ nesigamina PG (tai vieni svarbiausių uždegimo mediatorių, jie tp būtini skrandžio gleivinės apsaugai, inkstų kraujotakai, smegenų veiklai, todėl vaistai veiks šias sistemas), prostaciklinai, leukotrienai, tromboksanai. Lietuvoje jų registruota apie 50. Vaistai yra įvairūs pagal nuskausminantį ir priešuždegiminį efektyvumą, pašalinių poveikių spektrą ir intensyvumą, veikimo trukmę ir kainą. Todėl iš didelio NPV sąrašo ligoniui labai preciziškai galima parinkti konkretų preparatą. Be to, egzistuoja ,,individualus suderinamumas" tarp ligonio ir konkretaus NPV. Dažniausiai būna sunku paaiškinti, kodėl ligoniui labiau tinka vienas preparatas negu kitas. Neretai parenkama būtent empirinio bandymo keliu, tačiau ligos pradžioje reumatologijoje artritų gydyme dažniausiai vadovaujamasi keliais kriterijais: • Periferinių sąnarių uždegimas dažniausiai pradedamas diklofenakų grupės preparatais. Diklofenakas- tai vaistas etalonas, su juo lyginamas kitų NPV efektyvumas. Daugelio NPV poveikis kremzlei: saugo nuo destrukcijos (mažėja fermentų išskyrimas), tiesioginis neigiamas poveikis chondrocitams (slopinamas jų metabolinis aktyvumas, PG sintezė, kremzlės regeneracija). Išimtis – diklofenakas, jis neturi neigiamo poveikio kremzlei, beveik neveikia kremzlės metabolizmo. • Jei ligonį labiau vargina ne tiek periferinių sąn skausmai, kiek stuburo, jeigu tenka gydyti Bechterevo ligą arba kitas seronegatyvias spondilioartropatijas, pasirinkimo vaistu tampa indometacinas. Šis vaistas labiausiai tinka ir podagrai gydyti. • Infekcinės kilmės reaktyviems artritams, Reiterio ligai labiausiai tinka oksikamai • Reumatiniam artritui, kitoms reumato apraiškoms- aspirinas. Tačiau šie kriterijai nėra tikslūs, o tik orientaciniai, jais galima vadovautis gydymo pradžioje, o vėliau ligonio gydymo patirtis padeda rasti tikrąjį pasirinkimo vaistą. Įvairiems RA ligoniams skiriami skirtingi vaistai: Diklofenakas, Naproksenas arba iš selektyvių – Nabumetonas, Nimesulidas, Rofekoksimas. Būdingas ligonių individualus reagavimas į vaistą, todėl bandomi įv vaistai: pavartojus 3-4 dienas vaistą, žiūrimas poveikis, bandomi keli vaistai kol išrenkamas tinkamiausias NPV, parinkimui turi reikšmės ir šalutinis poveikis (skrandis, inkstai, smegenys). Būtina ligonį įspėti, kad vienu metu galima vartoti tik vieną NPV. Bandymai derinti skirtingų grupių NPV gali sukelti komplikacijas, bet NPV neblogai dera su kitais analgetikais. NPV- tai daugiausiai įvairių rūgščių dariniai, galima klasifikacija pagal tai, kokia rūgštis yra jų sintetinimo pagrindas- tai klasifikacija pagal cheminę sudėtį (nurodomos 150mg diklofenako atitinkančios dozės (gr per dieną)): Rūgštis Vaistai Salicilo Ac. Acetylsalicylicum 1,5-3 Fenilacto Diclofenacum* 0,1-0,15 Indoloacto Indometacinum 0,1-0,15, Sulindacum 0,4, Tolmetinum, Etodolacum Propiono Ibuprofenum* 1200-3200, Ketoprofenum (tepalas– Fasumgel), Naproxenum 0,5 Fenamino Ac.Tolfenamicum 0,3-0,6(daugiau mėnesinių skausmams), Ac.Flufenemicum, Ac.Mefenamicum Enolino a) pirazolonai: Phenylbutasonum (tepalas), b) oksikamai: Piroxicamum 0,02, Tenoxicamum Kt. junginiai (nerūgštiniai) Nabumetonum*(Ralifex) 1000, Nimesulidum*, Meloxicamum*(Movalum) 0,015, koksibai: Rofecoxibum** tab po 12,5mg arba 25mg, Celecoxibum** Klasifikacija pagal veikimo trukmę: 1. ilgo veikimo (1k/d)- Piroxikamas, Tenoxikamas, Fenilbutazonas, Nabumetonas, Meloksikamas 2. vidutinio (2k/d)- Naproxenas, Sulindakas, Dolobidas, Nimesulidas 3. trumpo (3k/d)- Diklofenakas, Indometacinas, Aspirinas, Ibuprofenas, Ketoprofenas, Tolmetinas Vaistai kaupiasi uždeg židiniuose, čia lieka kelis kartus ilgiau nei kraujuje. Trumpo veikimo tuo geresni, kad trumpai būna kraujuje (bus mažiau šalutinių reiškinių inkstams, virškinimo traktui, kraujodarai), o uždeg židiny lieka vis vien pakankamai ilgai. Tai ypač svarbu vyresniame amžiuje, kai NPV klirensas iš organizmo gerokai sulėtėja (ypač esant kepenų ir/ar inkstų nepakankamumui). Egzistuoja COX1 ir COX2, COX1- fiziologinis apsauginis fermentas, reikalingas apsauginio PG gamybai virškinimo trakto gleivinėje, inkstuose. COX2 veikia uždeg židiny. Pgl. COX blokavimą vaistai: 1. nespecifiniai (neselektyvūs) blokatoriai 2. selektyvūs (COX2>>COX1) *– senesni: nimesulidas, nabumetonas, dalinai – diklofenakai, ibuprofenas, pirmas tikras selektyvus: meloxikamas (tab po 7,5mg, vartojama 7,5 arba 15mg/d) 3. specifiniai COX2 blokatoriai **– rofekoksibas, celekoksibas (jų dozė 10 kartų didesnė už terapinę dar neslopina COX1) Pašalinis NPUM poveikis organams ir sistemoms: • Skrandis, duodenum: dispepsija, gastroezofaginis refliuksas, erozijos, opaligė, kraujavimas, perforacija, peritonitas. Dėl skausno malšinimo opos gb nebylios. Opų tikimybė >65m žm vartojant 1metus - 30%, tai nepriklauso nuo vaisto įvedimo kelio (tab, injekc, žvakutė). NPV dažnai tenka vartoti su hormonais, tai padidina opų riziką. Misoprostolum (Citotekas)100-200μg/d - taiPG, leidžiantis išvengti opų pavartojus su NPV. Artrotekas– tai diklofenakas + misoprostolis, jis turi silpnesnį priešužd poveikį nei tik diklofenakas. Meloxikamas (selektyvus), Rofecoxibas (specifinis) 4-5 kartus rečiau sukelia tas komplikacijas. Rizikos grupės žmonėms (>65m., anamnezėj opaligė) reikia vartoti NPV pavalgius, nederinti su prednizolonu, o su Misoprostoliu, arba gerti: Rofekoksibą, Celekoksibą, Meloksikamą, Nimesilidą ar kt. • Inkstai: tranzitorinis kreatinino↑, intersticinis nefritas, nefropatija (proteinurija, uremija), geldelių spenelių nekrozė→ mikro-, kartais makrohematurija, edemos, hipertenzija, IFN. Esant inkstų ligai rinktis specifinius. Didžiausiu nefro-, hepatotoksiškumu pasižymi- aspirinas, diklofenakas, sulindakas. • CNS: galvos skausmai, svaigimas (Indometacinum), aseptinis meningitas • Plaučiai: astmatikams netinka nes sukelia bronchospazmą • Kraujas: anemija (Butadionas), neutropenija iki agranulocitozės (Butadionas) • Kepenys: transaminazių↑ (ypač diklofenakas, tada jį reikia keisti), toksinis hepatitas (aspirinas), cholestazė NPUM sąveika su kitais vaistais: • antikoaguliantų poveikis ↑ nes NPUM mažina Tx kiekį • peroralinių antidiabetinių veikimas ↑ • metatreksato, digoksino toksiškumas ↑ • antihipertenzinių ir diuretikų veikimas ↓ reikės didinti dozes • antacidai mažina NPV koncentraciją kraujuje ir efektyvumą • probenecidas didina NPV konc kraujuje Nėštumo metu: nepatartina ikgai vartoti salicilatų. Teratogeninio poveikio neturi, bet vartojami trečiame nėštumo trimestre gali sutrikdyti gimdymo veiklą, padidinti kraujavimo pavojų. Ypač didelis pavojus kyla šiuo nėštumo laikotarpiu dėl Botalo latako pernelyg ankstyvo užakimo, kurį gali sąlygoti NPV. Jeigu būtina, pirmuosius 2 nėštumo trimestrus galima vartoti kai kuriuos propiono rūgšties darinius- ibuprofeną, fenoprofeną. 2. Steroidiniai hormonai Prednizolonas – stipriausias priešuždegiminis vaistas. Atrastas pokaryje, galvota, kad geriausias vaistas RA gydymui. Pašaliniai poveikiai: kušingoidas, antinksčių nepakankamumas (AKS↓), opos, vaskulopatija, osteoporozė, hirsutizmas. Svarbu vartoti: • Kuo trumpiau • kuo mažesnėmis dozėmis • tik kai būtinai reikia: - RA su visceritais (karditas, perikarditas, serozitas, pulmonitas) • ligos paūmėjimas, 3º aktyvumas šiuo metu • skirti trumpam kol pradės veikti NPUM (net jei 2º aktyvumas) • terapinė dozė 7,5-20mg (1 tabletėje yra 5mg), max dozė – 1mg/kg (6 tab) • palaikomoji dozė – 7,5mg (iki1,5 tab) • gydoma 2-3sav→ mažinti→ nutraukti. Taikomas prednizolonas, metilprednizolonas. Triamcinolonas, polportolonas duoda žymiai daugiau miopatijų nei prednizolonas; dexametazonas ilgau vartojant sukelia antinksčių FN→ žm ištinsta. • Sunkiais reumatoidinio artrito atvejais steroidai gb leidžiami į sąnarį (ne daugiau 2 kartų per metus) 3. Patogenetinės terapijos vaistai 1. Aukso preparatai: Aurothiomalatum (Myocrisine, Alocrisine, Sanocrisine, Tauredon), kt – Crysanal, Salganal, Lauron. Rasti seniai, naudoti TBC gydymui. Veikimas: antimikrobinis, poveikis Mo. Schema: injekcijos į raumenis po 25 arba 50 mg/fl 1 k/sav.: 1-ą sav – 25mg, 2-ą sav – 25mg, 3-ą sav ir t.t. – po 50mg, leidžiama, kol susidaro 1g metalinio aukso (beveik metus), jei padeda ir nėra pašalinio poveikio galima leisti iki 1,5g, bet leidžiama 1k/2sav. Tinkamai paskyrus padeda 60-70% ligonių. Veikti pradeda po 3 mėn nuo gyd pradžios. Indikacijos: vidutinioº aktyvumas, jaunesni žmonės, kai liga nesena (1-2m). Toksiškumas: apie 30% duoda komplikacijas, dėl kurių nutraukiamas vartojimas: toxinė nefropatija (proteinurija, IFN, uremija), todėl prieš kiekvieną injekciją (kas savaitę) atliekamas šlapimo tyrimas; poveikis kraujodarai (leukopenija, agranulocitozė), todėl tikrinamas kraujas, gyd nutraukiamas jei Leu ↓3000/μl; alergija, toksiniai dermatitai (epidermolysis toxica, s. Lajelio sindromas), prieš alerg reakc pasireiškimą būna Eo↑. Au preparatai sukelia ilgiausiai trunkančias remisijas, bet dabar retai vartojami nes kas 3 žmogus blogai toleruoja) 2. Sulfasalazinas. Sugalvotas žarnyno ligoms (opiniam kolitui) gydyti. Organizme skyla į 2 dalis – nesteroidinę ir imunomoduliatorių, turintį poveikį Pejerio plokštelėms. Schema: tab po 500mg skiriamos – 1-ą sav 2tab/d, 2-ą sav 3tab/d (1ryte, 2vakare), 3-ą sav ir t.t. 2 gramai- 4tab/d (2ryte, 2vakare). G.b vartojamas labai ilgai, veikimo pradžia ≥ po 1mėn, efektyvumas nedidelis, pakankamas 30% ligonių su RA, kitiems jis per silpnas. Pašaliniai poveikiai nedideli, pasitaiko iki 20%: dispepsija (pykinimas, vėmimas), odos bėrimai, neutropenija (retai), gb tox poveikis kepenims, todėl reikia sekti ALT,AST. Jei 3mėn vartojo ir neatsirado pašal reiškiniai, tai ir neatsiras. Skiriama kai 1-2º aktyvumas 3. Methotrexatum – tai 1-o pasirinkimo vaistas RA gydymui. Citostatikas, imunosupresantas, folinės r. pakaitalas ląstelėje (antimetabolitas), 10 k aktyviau įsijungia į procesus negu folinė r. Schema: tab po 2,5mg, skiriama 7,5-15mg (3-6tab), pradedama nuo 7,5mg 1k/sav, jei nepakanka – didinama, tada skiriama 2k/sav (svarbu skirti tom pačiom sav dienom, pvz – pirmad ir ketvirtad). Efektyvumas 70-80%, veikimo pradžia greita (po3-4sav). Toxiškumas: hepatotox (cirozė), todėl būtina reguliariai (kas 2sav, vėliau kas 1mėn) tirti ALT,AST, jei jos 2k viršija normą – vaistas nutraukiamas; dispepsija, viduriavimas, pulmonitas (difuzinis intersticinis pl uždegimas→ karščiuoja, dūsta, Rő pokyčiai), tada nutraukiama irskiriamos aukštos prednizolono dozės; opinis stomatitas, citopenijos. Negalima vartoti alkoholio, nes didės tox, galima vartoti su folio rūgštimi (pvz.: pirmad- metotrexatas, ketvirtad- 20mg folio r.), gydomasis poveikis sumažės nedaug. 4. Azathioprinum – t.p. antimetabolitas. Schema: tab po 50mg, skiriama 100-150 mg/d. Pagal gyd efektą silpnesnis už metotrexatą, toxiškumas nemažesnis: dispepsija, kraujodaros slopinimas, ↑infekcijos dažnis. Vaistas skiriamas jei yra inkstų pažeidimas (amiloidozė), , nėštumas (nes tada negalima skirti kitų), gb vartojamas su alkoholiu. Tikrinamas kraujas, šlapimas (dėl infekc). Gb vartojama labai ilgai. 5. CiklosporinasA (Sandimun, Neoral). Schema: kapsulės arba suspensija 25, 50, 100mg, dozė – 2,5-5 mg/kg/d (150-200mg). Kartais, kai nepadeda metotrex, duoda stipresnį efektą , neturi poveikio infekcijai (nepaūmina). Mažai veikia kepenis, bet nefrotoxiškas (kreatininas kartais labai↑, AKS↑, todėl vartojant juos tikrinti, jei abu auga - nutraukti). Vaistas labai brangus, nekompensuojamas 6. Ciklofosfamidas – vartojamas, jei ypatingai sunkios eigos RA. Tai alkilinantis vaistas, sutrikdo DNR dalijimąsi. Schema: tab po 40mg, amp po 200mg, skiriama 100mg/per os 1k/d arba 200mg/į raum/kas 2-ą dieną arba 1000mg/infuz į veną/1 kartą per mėn. Tai pats stipriausias, efektyviausias, toxiškiausias antireumatinis vaistas. Vartojamas, kai greit progresuojantis, sunkios formos RA (visceritai, Felty sindr, progresuojantis inkstų pakenkimas). Toxiškumas: 4-5 kartus didėja piktyb navikų (ypač limfomų) tikimybė, ovulacijos sutrikimas, azoospermija, agranulocitozė, infekcinės komplikacijos (lėtinių židinių suaktyvėjimas), alopecija. 7. Chinolono grupės vaistai (priešmaliariniai) – chloroquinum (delagilis)- tab po 250mg, 1tab/d, hydroxichloroquinum (plakvenilis)- tab po 200mg, 400mg/d. Plakvenilis geresnis, bet žymiai brangesnis, gydymo efektas po 6mėn, 10% pakanka kaip bazinio vaisto, ligoniams su gera ligos eiga vaistas tinka dėl gero toleravimo. Pašaliniai reiškiniai: dispepsija, alerg, kraujodaros slopinimas (retai), retinopatija (labai retai, jei vartojo mėn – metais), todėl prieš vartojimą ir vėliau 1k per pusmetį oftalmologo kons. Vaistų efektyvumas (steroidų, citostatikų) vertinamas po 3mėn. IŠVADA: visiems ligoniams būtini – mankšta, fizioterapija, NPUM, bazinės terapijos vaistas, kai kuriems ligoniams skiriamas prednizolonas. 3.Ankiliozinis spondilitas (AS). Genetinių faktorių reikšmė, klinikiniai požymiai, gydymas. Seronegatyvios spondyloartropatijos yra susijusios su HLA B27 radimu, nurodomas % žm, kuriems randama (populiacijoj šio Ag dažnis – 7-8%): • Ankilozuojantis (ankiliozinis spondilitas, Bechterevo liga)- >90% • Psoriazinis artritas- 15-50% • Reiterio sindromas- 80% • Reaktyvūs artritai- 85% • Enteropatiniai artritai (artropatijos) – terminalinis ileitas (Krono liga), opinis kolitas • Juvenylinis ankilozinis spondilitas Bendri spondiloartropatijų simptomai: • Asimetrinis periferinis artritas • Nykščio interfal sąnario artritas • Pirštų artritas (visi 3 sąn ištinsta→ tinimas susilieja į dešrelę) • Mėgsta periartikulinius audinius (Achilo sausgyslės tenosinoviitas) • Plantarinis fasciitas • Kostochondritas (šonkaulių jungimosi su kremzle vietų uždegimas) • Dažnai pažeidžiamos akys (iritas, uveitas) • Odos ir gleivinių pakenkimas AS- tai sisteminė jungiamojo audinio liga, labiausiai pakenkianti stuburo, dalinai ir periferinių sąnarių raiščius, sukeldama jų kalcifikaciją, osifikaciją ir to pasekoje- stuburo ankilozę. Lig longitudinale anterius išbujoja, osifikouojasi, ankilozuoja sąnarius. Taip pat - lig longitudinale posterius, šoniniai stuburo raiščiai. Serga 40-50 metų ♂, ♀ tik išimtinais atvejais (santykis 10:1-20:1). Jauni vyrai suserga retai. Klinika Pradžia- ilgai diagnozuojamas lumbosakralinis radikulitas nes čia skausmai (dėl sakroileito), jie dažniausiai ramybės, labiausiai paryčiui (nebenuguli lovoj dėl skausmo, turi atsikelti, pasimankštinti), skausmas sumažėja prasivaikščiojus, skausmas nedidėja nuo fizinio darbo. Tai būdinga uždegiminiams skausmams (degeneracinių ligų metu būna priešingai- skausmai stiprėja po darbo). Skausmai lokalizuojasi dubens apačioje, kažkur giliai dubenyje, palpuojant skausmingi sakroileiniai sąnariai (abipusis sakroileitas, o prie kitų reaktyvių artritų jis dažniausiai vienpusis): 1- paguldžius žm ant pilvo, delnai dedami ant crista iliaca→ paspaudus jaus skausmingumą, 2- žm guli ant deš šono, dešinė koja prie pilvo, kairė ištiesta→ ją keliant bus skausmas. Vėliau- palaipsniui mažėja stuburo judrumas: - lumbalinėj daly. Judrumo patikrinimo testai: 1. Kiek pasimankštinus pirštais siekti žemę- dažn nepasiekia 2. Teigiamas Šabero mėginys- randamos 2 fossae graciles, nuo jų atidedama 10cm, žmogui lenkiantis atstumas turi pailgėti iki ≥14cm, ligoniams bus mažiau - procesas pereina į torakalinę dalį, ankilozuojasi kostovertebralinės jungtys, sumažėja krūtinės judesių amplitudė. Testas: matavimo juostele ties speneliais matuojama krūtinės apimtis iškvėpus ir max įkvėpus, skirtumas tb ≥6cm. Dėl amplitudės↓, pilnos ankilozacijos, ligonis kvėpuoja pilvu. - procesas pasiekia cervikalinę dalį- sprande labiausiai nukenčia apofiziniai sąn, jie ankilozuojasi. Testas: atsistojus prie sienos nebegali priglausti galvos, nebegali pasukti galvos, nebegali smakru pasiekti krūtinkaulio, negali ausimi pasiekti peties, petimi ausies. 4- žmogus įgauna charakteringą (,,prašytojo,,)pozą- kumptelėjęs, su atsikišusiu pilvu. Kitų organų ir sistemų pažeidimas • Gali nukentėti sausgyslės- Achilodynia - skausmas Achilo sausgyslės prisitvirtinimo vietoje (Achilo sausgyslės insercionitas), plantarinės aponeurozės pažeidimas, ypač toj vietoj, kur susilieja su antkauliu (plantarinis insercionitas), kliniškai- skausmingumas, Rö- toj vietoj pradeda augti pentinas (dėl osifikuojančio uždegimo), kartu čia dažnai ir burzitas, gydymas.: tą vietą pašvitinus rentgenu užmušamos nervinės galūnės, nustoja skaudėti • Periferinių sąn pažeidimas- pagal jo būvimą AS turi 3 formas: 1. Centrinė (stuburo) forma 2. Rizomelinė- stuburas + šakniniai sąnariai (klubų, pečių) 3. Periferinė (skandinavinė)- stuburas + smulkūs sąnariai (riešo, plaštakų) • Akys- uveitai, iridociklitai- akis parausta, tampa skausminga, ↓regėjimo aštrumas, negydant- gali apakti • Širdis- aortitas, Ao vožtuvo ydos Pagalbiniai diagnostikos metodai • ENG, α2-, γ-globulinų↑ (40-50%) • Teigiamas HLA B27 • Nėra specifinių imuninių tyrimų • Rö- svarbiausias tyrimas ligos patvirtinimui. Viena ankstyviausių apraiškų- abipusis sakroileitas. Rö-stadijos (fazės): 1. Art sacroiliaca sąnarinis tarpas nelygus, yra kaip karolių grandinė, tai- ,,karolių,, (,,pjūklo dantų,,) simptomas- vienas pirmų sakroileito požymių. Sąn tarpas siaurėja, sąn ankilozuojasi, vietoj sąn tarpo- osifikacijos juosta. Jei jaunam vyrui abipusis sakroileitas + HLA B27, tai 98% AS. Stuburo 1-fazė- slankstelių kvadratizacija 2. Sindesmofitai- nuo slankstelio iki slankstelio einantis osifikacijos tiltelis- tai kalcifikuotas lig longitudinale anterius 3. Procesui toli pažengus- bambuko vaizdas- slanksteliai sukabinti, disko pakraščiai (anulus fibrosus) osifikuojasi, kalcifikuojasi, nebesilanksto. Cervikalinėj stuburo daly- apofizinių sąnarių (art intervertebrales, yra tarp processus transversi) ankilozė • AS diagnostiniai kriterijai: • apribotas stuburo lumbalinės dalies judrumas • stuburo apačios skausmai ≥3mėn (pagerėja pasimankštinus, blogėja nuo nejudrumo) • ↓krūtinės ląstos judrumas • nedidelio laipsnio abipusis (charakteringesnis) arba vienpusis sakroileitas *Ankilozuojančio spondyloartrito (AS) ir degeneracinių ligų (osteoartrozės, OA) skirtumai: AS OA Pradžia Skausmas Artritas Sakroileitas Stuburo judrumo↓ 35m ,,mechaninis,,* nebūna nebūna retai *- tai skausmai judant ir dėl padidėjusio fizinio krūvio, uždegiminių skausmų metu judant skausmai silpnėja. Gydymas Didelių galimybių nėra. Svarbiausiai- mankšta. Turi kreiptis į kineziterapeutą ir būti išmokytas mankštos. Turi mankštintis 2-3k kasdien, geriau- šiltame vandenyje. Geriausias sportas plaukimas (išsaugomi raumenys, judesių amplitudės). Batai ant aukštesnių kulnų priverčia atsilošti, būti tiesesniu. Nugaros skausmai mažinami Indometacinu (Metindol ir kt) po 100-150mg. Jei ENG↑, ar liga greit progresuoja, yra periferinės formos, ypač jei yra akių pažeidimas, aortitas- skiriami steroidai (prednizolonas), dozė- 10mg/d, jei pažeisti ir vidaus organai- 20-40mg/d. Sunkioms formoms gb naudojamas Sulfasalazinas (įprastinėm schemom) arba Metotrexatas (schema kaip RA) Patikimai efektyvios terapijos nėra. 4.Reaktyviųjų artritų klinikiniai požymiai, gydymas, prognozė. Jei mokroorganizmas gyvas ir gali daugintis sąnaryje, tai sukeliami pūlingi (infekciniai) artritai (PA). Reaktyvius artritus (RA) sąlygoja tp mikroorganizmas, bet jis yra kitur organizme (ne sąnaryje) arba gb sąnary, bet jie čia yra negyvi, nesidaugina (juos čia gali atnešti kraujas, limfa). RA kyla po kokios nors infekcijos organizme→ dėl hipererginio makroorganizmo atsako susidarą imuniniai kompleksai kaupiasi sinoviniame dangale→ imunokompleksinis sinoviitas. Pūlingo ir RA ligos pradžia labai panaši kliniškai, diferencijuojama pagal: Simptomai PA RA Trukmė 37,5 50% 69% Leu 11,6 9,9 Sinovinis skystis Leu 36 19 Granulocitai 89% 85% ENG 78 79 CRB 25 29 Galbūt RA turi septinę fazę. PA ir RA bendri sukėlėjai- Salmonelės, Meningokokai, Chlamidijos. RA sukėlėjai: RA, susiję su HLA B27 RA, nesusiję su HLA B27 Įrodyti Neįrodyti Chlamydia Campylobacter Clostridium Salmonella Schigella Yersinia Borrelia, Leptospira Brucella, Vibrio Haemophilus Mycobacterium Neisseria, Ureaplasma Staph.,Streptococcus • virusai • parazitai: ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Giardia liamblia, Schistosoma, Strongyloides stercoralis, Taenia saginata • Acne, virškinimo trakto ligos, infekcinis endokarditas, uždegiminės ligos Kilmė: • Enterogeniniai (salmonelioziniai, šigelioziniai, jersinioziniai, parazitiniai) • Urogeniniai (chlamidioziniai, mikoplazminiai, herpes genitalis) • Susiję su kvėpavimo takų infekcijomis (A, C, G str haemolythicus, Mycoplasma pneumoniae) • Idiopatiniai Epidemiologija: gb nežymus artritas, bet gb ir labai stiprus. Praktiškai, registruojami tik sunkieji. Yra sergamumo priklausomybė nuo socialinės padėties, socialinio aktyvumo (urogenital patologija) ir tradicijų. Serga 20-40m žmonės. Urogenitalinės kilmės- daugiau vyrams, kiti- vienodai dažnai. Klinika • Pasireiškia ūmiai 1-3sav po infekcijos. 1-3sav prieš RA gb akių perštėjimas, šlapinimosi sutrikimas • Subfebrilus karščiavimas, silpnumas • Artritas: asimetrinis, oligoartritas (50% atvejų dėl kvėpavimo takų (nosiaryklės) infekcijos, rečiau dėl vakcinacijos (raudonukės, tymų), bet iki 50% nepavyksta išaiškinti priežasties, suaugusiems- dažniau dėl urogenitalinės (Chl trachomatis) ir virškinimo trakto infekcijos • Nosiaryklės inf→ lengvesni artritai, dažniausiai praeina be gydymo • Vaikams galima Chlamydia trachomatis infekcija (patenka į akis, plaučius po gimdymo→ konjunktivitas, pneumonija), galimas ir transplacentinis perdavimo kelias (retai)→ gimdymo metu perduota infekcija gali persistuoti iki 3m amžiaus, todėl Ch trachomatis artritai vaikams dažniausiai iki 3m amžiaus, dažniau ♀, dažnai susiję su uveitu (priekinis iridociklitas) • Suaugusiems būdingas Reiterio sindromas (liga), vaikams- vietoj konjunktivito šio sindromo sudėtyje būna uveitas (+ artritas + uretritas), ligos pasekoje gb ir apakimas. Uveito paūmėjimai ne visada sutampa su artrito paūmėjimu. Uveitas dažnai su oligoartritu. Liga gali prasidėti uveitu→ po kelių metų (iki10m) artritas. Labiau invalidizuoja uveitas negu artritas. Suaugusiems Reiterio ligą sąlygoja dažniausiai ♂ urogenitalinė infekcija, ♀ neretai ir virškinimo trakto inf; vaikams šią ligą sąlygoja virškinimo trakto inf. • Vaikams chronizacijos tikimybė- 20-50%. Yra nuomonių, kad chronizavęsi reaktyvūs artritai sudaro vaikų, sergančių juvenyliniu reumatoidiniu artritu kontingentą • Gydymas vaikams- antibiotikai (tetraciklinai neskiriami nes pažeidžiami dantys); NSAID (mg/kg per parą)- Voltarenas 2-3, Brufenas 20, Indometacinas 2; Metotreksatas- 10mg/m² kūno paviršiaus savaitei (indikacijos- sisteminės eigos poliartritai, uveitai) 5.Podagra: klinikiniai požymiai, gydymas. Tai lėtinė šlapimo rūgšties (ŠR) apykaitos sutrikimo liga. Tai pirma aprašyta reumatinė liga, viena iš seniausiai aprašytų ligų. Podagros, kaip ir kt mikrokristalinių artritų metu, pagrindinė uždegimų priežastis- sąnariuose susidarę mikrokristalai. Sergant podagra dėl kraujuje ir kituose organizmo skysčiuose padidėjusio ŠR kiekio formuojasi NaU kristalai. Jie gali nusėsti sąnariuose ir audiniuose aplink juos, o taip pat vidaus organuose→ būdingas recidyvuojantis artritas, podagriniai mazgai (tofusai). Podagros priepuolį sąlygoja NaU precipitacija persotintame ŠR tirpale. Negalima tapatinti podagros ir hiperurikemijos. Žmonės, turintys hiperurikemiją podagra dažniausiai suserga tik po daugelio metų, kai kuriais atvejais hiperurikemija išlieka besimptomė. Hiperurikemija kartais sąlygoja inkstų akmenligę, intersticinį nefritą , kurie gb dar prieš pirmą podagros priepuolį. Priepuolio metu sąnarys skausmingas, tarsi deginamas karšta geležimi. Suserga >40m (40-60m), dažniausiai ♂, aptukę, dirbantys intelektualų darbą, mėgstantys raudoną vyną arba alų (visi spalvoti vynai turi daug purinų). Podagra sirgo- Cezaris, Darvinas, Niutonas ir kt. Yra ryšys tarp serumo šlapimo r koncentracijos ir intelektualinio pajėgumo. Manoma, kad ŠR, pasižyminti antioksidantinėmis savybėmis, gali stimuliuoti smegenų žievės ląsteles. Tuo remiantis bandoma sieti podagrą ir aukštą intelektą. ♀ serga retai, dažniau po menopauzės. Podagra gb.: • pirminė - (≈90%), polinkis sirgti ja paveldimas (trečdalis ligonių turi sergantį giminaitį- tėvą ar brolį). Pirminę podagrą gali sąlygoti recesyviniu būdu paveldimas fermento hipoksantin- guanin fosforiboziltransferazės trūkumas (Lesch- Nyhan sindromas- hiperurikemija, podagra, šlapimo takų akmenligė, nervų sistemos pažeidimas, silpnaprotystė) • antrinė – (≈10%), sąlygoja ligos ar patologinės būklės, kurių metu↑ ŠR. Šia forma, skirtingai nuo pirminės, vienodai serga bet kokio amžiaus ♀ ir ♂. ŠR metabolizmas sutrinka dėl: a) Per daug pagaminama ŠR: mieloproliferaciniai procesai, hemolyzinė, perniciozinė anemija, mielominė liga), per didelis epidermio ląstelių irimas (psoriazė), alkoholizmas (dėl katabolinių procesų), dietos ypatumai - ypač dažnai pasitaiko alaus ir mėsos fabrikų darbuotojams. Podagra dabar dažnėja, karų metu beveik nepasitaiko (dėl mitybos ypatumų). b) Sumažėjęs ŠR išskyrimas dėl: vaistų vartojimo- β-blokatoriai, tiazidiniai diuretikai, etambutolis, pirazinamidas, ciklosporinas A, nikotino r. Taip pat esant- preeklampsijai, švino nefropatijai, hiperacidemijai (badavimas, laktatinė acidozė, ketoacidozė, alkoholizmas), bet dažniausiai- inkstų nepakankamumas (jį gali sąlygoti ir podagrinė nefropatija) Klinika • Priepuolis gali ištikti ūmiai iki tol visiškai sveiką žmogų, jis paprastai prasideda naktį ir greitai progresuoja. Provokuojantys faktoriai gali būti: gausus riebaus maisto ir alkoholio vartojimas, nušalimas, trauma, badavimas, operacija, insultas, infarktas. • Prodrominė aura (jausmai prieš priepuolį)- nervingumas, depresija, karščiavimas, galvos skausmas, nedidelė temperatūra, neapibrėžti, nemalonūs jutimai sąnariuose, svorio kritimas, šalčio krėtimas. • Klasikiniu atveju prasideda 1 metatarsofalanginiame sąnaryje, jis↑, skausmingas, patinęs, karštas, ligonis bijo vaikščioti ir net prisiliesti prie sąnario. Kartais būna ir kt sąnarių pažeidimas (pėdos skliauto, čiurnų, kelių, gb ir rankų), ♀ gali prasidėti atipiškai (pvz- kojos V piršto distaliniam interfalanginiam sąnary). Ligos pradžia dažniausiai nuo monoartrito, bet gb (dažniau ♀) nuo oligoartrito, poliartrito, todėl moterų podagra primena reumatoidinį artritą ir kitas uždegimines sąnarių ligas. Patinimas kartais sunkiai skiriamas nuo flegmonos (pvz- esant pseudoflegmoninei stambių sąnarių formai- labai didelis paburkimas, arba kai sutinusi ir paraudusi visa pėda- panašu ir į rožę). Retais atvejais gb skausmai be tinimo (asteninė forma). Vyresniems žmonėms priepuolis paprastai būna ne toks stiprus, todėl dažnai painiojama su osteoartritu. • Priepuolį dažnai lydi stiprus karščiavimas su šalčio krėtimu, Leu↑, ENG↑. • Gydant priepuolis paprastai praeina po 1sav (skausmas- po 3d), negydant- gali trukti mėnesį ir būti sunkiai gydomas NSAID. • Negydant- priepuolis kartosis (po 1m, po 0,5m ar po1mėn). Jei kartojasi- priepuoliai dažnėja, stiprėja, ilgiau užsitęsia, vystosi lėtinė podagra. Ligoniai skundžiasi pastoviais skausmais sąnariuose, ribotais jų judesiais. Lėtinė podagrinė artropatija būna dėl NaU kristalų nusėdimo sąnariuose, aplinkiniuose audiniuose, taip pat nusėda ir kituose audiniuose bei organuose sudarydami tofusus (≈6-ais negydymo metais, įgimtos ar mieloproliferacinės ligos sąlygotos podagros metu tofusai gali susidaryti ir pirmaisiais ar antraisiais metais). Neretai juos pamačius ir įtariama, kad tai podagra. Tofusai dažniausiai būna sąnariuose, aplink sąnarius, →+ kremzlėje→+ kauluose, kartais išsiveržia į paviršių. Tofusai gb ausies kaušelyje, ant tiesiamųjų dilbių paviršių, čia gali susilieti, sudarydami konglomeratus→ prakiūra ir sunkiai gyja, prakiūrus- išteka į kreidą panaši medžiaga. Tofusai gb ant mitralinio vožtuvo→ pratrūkus gb embolija natrio uratų kristalais. Kartais dėl kristalų nusėdimo minkštuosiuose audiniuose vystosi burzitai (pvz- alkūnės burzitas, čiuopiant bursa jaučiamas tofusas, jis dėl brūžinimo neretai prakiūra). • Kartais susidaro ,,status podagricus,,- keletą mėnesių iš eilės lėtinio uždegimo fone viename ar keliuose sąnariuose kartijasi nepertraukiami artrito priepuoliai. Dėl pasikartojančių podagros priepuolių atsiranda antrinė artrozė. • Inkstų pažeidimas- podagrinė nefropatija: • intersticinis nefritas (nes kristalai nusėda intersticiume) • inkstų akmenligė (kanalėliuose nusėdusios uratų druskos sudaro smėl, kalkuliozinis pielonefritas • hydronephros, pyonephros, inkstų nepakankamumas • Su podagra susijusios būklės (kai kurias lemia ilgalaikė hiperurikemija, kitų- etiologiniai faktoriai neišaiškinti): • Nutukimas • Hipertenzija- diuretikai, β- blokatoriai naudojami gydymui lemia ŠR↑, intersticinis nefritas sąlygoja AKS↑ • Hiperlipidemija- dažniausiai IV tipo (priežastis nėra iki galo aiški) • Širdies- kraujagyslių ligos- sąlygoja ne tiek hiperurikemija, kiek hipertenzija, nutukimas, hiperlipidemija, Tro agregacijos sutrikimas • Ligoniai miršta dėl: IFN, infarktų ar insultų (greitesnė aterosklerozė nes kartu dažnai yra lipidų apykaitos sutrikimai Diagnostika • Klinika. Ligos diagnozė pradžioje dažnai neteisinga nes liga nėra dažna ir ne visais atvejais kliniškai būna tokia klasiška (1 metatarsofalanginio sąnario↑ + skausmas). • Biocheminis kraujo tyrimas- hiperurikemija (♂ >0,42mmol/l, ♀>0,36mmol/l) . Jei ji randama po pasibaigusio podagros priepuolio kelis kartus pakartotinai ištyrus ligonį, tai bandoma gydyti dieta ir vaistais. Jei hiperurikemija yra be podagros priepuolio- negydoma, nebent ŠR>0,7mmol/l • Sinovinio skysčio tyrimas- jis drumstas dėl ląstelių ir kristalų gausumo, kartais- kaip tiršta kreidos masė. Ūmaus priepuolio metu Leu būna 2000- 100000/mm³, daugiausiai Neu, NaU randama 98% (dažniausiai 1 metatarsofalanginiame, būna 3-40μm laisvi ir ląstelėse, atrodo kaip adatos ar lazdelės, geriausiai matomi poliarizaciniu mikroskopu, kristalai pasižymi dvejopu šviesos laužimu). Lėtinės podagrinės artropatijos metu, skystis esti skaidrus, neuždegiminis, Leu jame 40-50 metų, sunkiai dirbantys, aptukę. Proceso pradžia- kremzlėje. Ji sudaryta iš matrikso ir chondrocitų, šios ląstelės sudaro ≈1% kremzlės sausos medžiagos. Tarpląstelinė medžiaga (matriksas): • Skaidulinė (kolagenas) , jis suteikia tvirtumo, tamprumo, elastingumo • Proteoglikanai- jų centre- hialurono r., prie jos jungiasi baltymo šakos, o prie jų GAG (glikozaminoglikanų) šakelės. GAG: chondroitinsulfatas, keratansulfatas. Hialurono r apjungia proteoglikaną (PG). Tai labai hidrofiliškas junginys, todėl kremzlėje yra 75% vandens. Kremzlė maitinasi difuziniu būdu: susispaudžia kaip kempinė ir sugeria. Kraujagyslių neturi. Su amžiumi (OA metu) šis procesas kinta: • Chondrocitai nepajėgia sintezuoti pilnavertės hialurono r., ji smulkėja, sintezuojama daugiau smulkesnių siūlelių→ junginys (PG) pasidaręs smulkesnis sugeba mažiau sugerti vandens→ kremzlės sausėjimas, proteoglikanai išsiplauna iš kremzlės, kremzlės tamprumas mažėja, mityba blogėja. • Kremzlėj trūkinėja kolageno skaidulos, ji darosi nebetvirta, nuo paviršiaus atsisluoksniuoja ir nusilupa kremzlės gabaliukai→ jie išeina į sinovinį skystį→ vystosi kremzlės atrofija, ji plonėja, nebeatlieka amortizuojančios funkcijos. • Pokremzlinis kaulas yra trabekulinis, suplonėjus kremzlei trabekulės įlūžta (pokremzlinio trabekulinio kaulo mikrofraktūros), jo vietoj pradeda formuotis kompaktinis kaulas- tai pokremzlinė osteosklerozė. Osteoartrozių klasifikacija 1. Pirminė - tai senatvinė patologija (sąnarių senėjimo procesas, beveik natūralus procesas). Iki 40m vystosi labai retai, ryškiai daugėja 40-60m, ≈60% 60m žmonių turi tikimybę turėti daugiau ar mažiau išreikštą OA, 80m- >80%. Tai ne visada pasireiškia kliniškai, gb randama Rö. Pirminė OA gali būti: 1) Lokalizuota • plaštakos (Heberdeno ir Bušaro mazgeliai, nykščio rizartrozė) • pėdos (hallux valgus, hallux rigidus,kontraktuoti pirštai, art talonavicularis pažeidimas) • kelio (medial ir lateralinio tibiofemoralinio, patellofemoraliniosąnarių pažeidimas) • klubo • stuburo (apofizinių sąnarių, sąn diskų, slankstelių, raiščių (hiperostozė) pažeidimas) • kito sąn(art- glenohumeralis, acromioclavicularis, tibiotalaris, sacroiliaca, temporomandibularis) 2) Generalizuota Kai pažeidžiami ≥3 sąnariai (rankų proksimaliniai ir distaliniai interfalanginiai sudaro 1 grupę) 2. Antrinė - vystosi dėl kitos sąnario ligos (dažniau būna jauniems (3g per parą proteinurija, hipoproteinemija, hipercholesterolemija • IFN, uremija, letalinė išeitis Poliserozitas • Pleuritas- pradžioj sausas (skausmas kvėpuojant, trinties ūžesys), vėliau- exudacinis- nustoja skaudėti, negirdimas trynimasis, bukas perkusinis garsas, labai ↓ auskult garsas, vargina dusulys, Rö- skystis • Perikarditas- exudavus bus didelė širdis, duslūs tonai, Echo- perikardo lapelių separacija, skystis perikardo ertmėje Nervų sistema Dažniausiai tik CNS. Pakenkimo dvi fazės: • Psichikos- nuotaikos svyravimas, nemotyvuota euforija, labai gilios depresijos, psichozės, psiciką veikia ir vaistai SRV gyd (pvz.: steroidai) • Organinis CNS pakenkimas (neurolupus, s. lupus encefalitas)- asimetrinis židininis pažeidimas, matomas CT, simptomai: skausmai, demencija, traukuliai, absansai (s. petit mal, būna gan dažnai), gb ir didieji epilepsijos priepuoliai (grand mal, būna retai). Lupus encefalitas gali turėti letalinę išeitį. Periferinės NS pažeidimas retas Širdis • Perikarditas • Miokarditas- nežymios kardialgijos, ritmo ir laidumo sutrikimai, Echo- išplėstos širdies ribos • Endokarditas (Libmano- Sakso)- specifiškas, karpinis, mėgsta mitralinį vožtuvą, rečiau- Ao vožt. Gb šird ydų priežastis, klastingas tuo, kad primena septinio endokardito vaizdą. Pulmonitas Bus dusulys, neproduktyvus kosulys, Rö- difuzinė intersticinė pneumonija Kitos sistemos • Endokrininė sist. Pažeidžiama menkai. Su Lupus gb Hašimoto tiroiditas- skydliaukė↑, skausminga, hiperfunkcija pereina į hipofunkciją, randami Ak prieš mikrosomas. • Virškinimo traktas- pažeidžiamas menkai, išskyrus kepenis- gb transaminazių↑, hepatomegalija • Lytinė sistema (SRV ir nėštumas) 1- Lupus provokuoja nėštumas. 2- Jei pastoja jau serganti, gresia ligos paūmėjimas, nėštumo metu neretai startuoja vidaus organų (inkstų, CNS) pakenkimai. 3- Dažnesni persileidimai. 4- Neonatalinis lupus: a)vaikas išbertas, b)gelta, kepenų↑, c)įgimta pilna AV-blokada. AV-blokada liks, o kiti požymiai praeis. Jei naujagimiui įgimta AV-blokada, tai 100% galima teigti, kad motona serga SRV. • Kraujodara- Eri, Leu, Tro –poezės sutrikimas→ pancitopenija. Anemija, leukopenija, trombocitopenija yra mišraus tipo: dalinai dėl lėtinės ligos, dalinai- hemolyzinė Diagnostika: Laboratorinė: • Leu, Tro↓ • ENG, CRB, α2-, γ- globulinų ↑ Specifiškesni pokyčiai: • Lupus ląstelės- tai Neu, prisifagocitavę branduolių nuolaužų, kurios užima bevei visą Neu citoplazmą, Neu branduolys nustumiamas į šoną. Diagnostika šios ląstelės labai svarbios, reikia rasti 2 viename regėjimo lauke ar po vieną keliuose laukuose, rašoma kad yra, jei randamos bent po vieną 2 kartus tiriant. Nėra patognomiškos, gb prie kt autoimuninių ligų, išplitusios infekcijos (bakterinio sepsio), lėtinio agresyvaus hepatito. Prie SRV randamos ne visada. • AutoAk- anti-DNR (prieš natyvinę, koreliuoja su lupus nefritu), priš vienspiralę DNR, anti- Sm(small nuclear RNA), SSA, SSB • ANA- atliekamas ANA-testas: Hep-2 ląsteles užpylus ligonio serumu→ + fluoresc. Anti Ig serumas→ homogeninis, periferinis arba grūdėtas švytėjimas • Kartais teigiama Wasermano reakcija Instrumentiniai tyrimai: Specifinių nėra. Svarbi yra odos biopsija. (iš plaštakos bėrimų anatominėj tabokinėj, jei jų ten yra). Epidermio – dermos riboje yra Ig (IF-tyrimas) ACR kriterijai (1982): iš 11 turi būti 7 teigiami • Skruostų fiksuota eritema • Diskoidinis bėrimas • Fotosensibilumas (odos bėrimas nuo saulės) • Opos burnoje • Artritas (uždegiminis, neerozyvinis) • Poliserozitas (perikarditas, pleuritas) • Inkstų pažeidimas (proteinurija, cilindrai) • Neurologiniai požymiai • Eri, Leu, Tro↓ • Imunologiniai pokyčiai (Lupus ląst, Ak prieš DNR, ANA( teigiama Wasermano reakcija)) Antifosfolipidinis sindromas Neretai prie SRV, bet gali būti ir savarankiškas. • Venų ir arterijų trombozės • Pasikartojantys persileidimai • Tro↓ • Livedo reticolaris (marmurinė oda, dažniausiai blauzdų) • Laboratoriniai tyrimai: antikardiolipidiniai Ak (Lupus antikoaguliantas, bus teigiama Wasermano r.) Lupus like sindromas Tai vaistų sukeltas Lupus, klinika ta pati, pasveikstama nutraukus vaistu vartojimą. Vaistai: Procainamidum, Hydralasinum, β-blokatoriai, D-penicilaminum, Isoniasidum, Quinidinum, Hydantoinum. SRV gydymas Nedirbti saulėje, chemijos pramonėje, pastoti tik jei nėra nefrito, encefalito, kardito. Turi naudoti kremus prieš UV (koeficientas ≈20, ≥15) • Prednizolonas - svarbiausias vaistas, skirti svarbiausiai ne per mažai (reumat. Artritui- svarbiausiai ne per daug). Jei ūmi, aktyvi SRV- 1mg/kg (60-70mg). Jei nėra labai aktyvi (vidutinė) – ≈40mg per parą (8tab), tada vartojimo trukmė gerėjant būklei mažinama po 10mg kas savaitę, kai pradinė dozė mažėja- tada toliau mažinama lėčiau- po5mg (1tab)/sav., likus 20mg, mažinama po 0,5tab/sav. Viso mažinama paliekant ≈2tab(10mg), kuriuos vartoja mėnesiais- metais, tik labai retai pavyksta visiškai nutraukti. Iki steroidų eros per 5m mirdavo iki 80%, dabar 5m išgyvena 90%. • Chinolino grupės vaistai (plakvenilis, delagilis)- tai taip pat baziniai vaistai, jei SRV ne labai aktyvi • Azatioprinas- dozės kaip ir RA, vartojama kai aktyvesnė SRV • Ciklofosfamidas- dozės kaip ir RA, labai aktyviai SRV 9.Sisteminė sklerozė (sklerodermija): klinikiniai požymiai, gydymo principai. Sisteminė sklerozė (SS)- tai tikslesnis pavadinimas, nes procesas ne tik odoje. Tai pirminė idiopatinė odos ir vidaus organų stromos jungiamojo audinio fibrozė, susijusi su ↑kolageno sinteze. Kolag↑, nes sutrikusi fibroblastų veikla. Jungiamojo audinio gausėja intersticiniame audinyje, kraujagyslėse. Vyksta 2 procesai: 1- jungiamojo aud išbujojimas, organų parenchimos atrofija, 2- išemija dėl krg sklerozės. Per metus suserga ≈ 12:1mln žmonių, LT- 40 žm/m. Moterys serga 3k dažniau, suserga 40-60m. Galimai provokuoja: peršalimas (nepalankios aplinkos sąlygos), vibracija, darbas plastmasių pramonėje (ypač su poliviniliniais spiritais). Turi reikšmės genetika: yra šeiminis sergamumas, ryšys su II klasės HLA (DR3, DR5). Klinika Debiutuoja Reino sindromu (Raynaud sindromu, RS)- tai kintamas (praeinantis) odos spalvos pakitimas dėl vazospazmo: pradžioj pirštai (vienas, du ar visi rankų ir gb kojų, tp gb nosis) ar tik jų galai nubala→ tampa cianotiški→ spazmui praėjus, tampa raudoni, hiperemiški). Šį sindromą sukelia šaltis (išėjus į lauką, pakišus po šaltu vandeniu), kartais- susijaudinimas. SS ir RS ryšys: SS 95% su RS. Neretai RS būna pradžioj, o vėliau prisideda SS. RS gb pirminis (su niekuo nesusijęs) arba susijęs su: CREST sindr, mišria jungiamojo aud liga, SRV, RA, DM, krioglobulinemija. Kartais būna susijęs su traumuojančiu darbu (traktoristams dėl vibracijos), provokuoti gali β-adrenoblokatoriai, tp- bleomicinas, metisergidas, polivinilchloridas. RS metu prisideda odos pokyčiai (dažn- pirštų galų), jų 3 stadijos: 1- Pabrinkimo (edemos)- trumpalaikė, pabrinksta pėdos,plaštakos, nedaug- veidas. 2- Induracijos - odoje pradeda kauptis perdėtas kiekis jung audinio, ji pradeda storėti- plaštakų ir pėdų pirštų oda įtempta, stora, blizganti, nesuimama į raukšlę dorsalinėj pusėj dėl poodžio storumo→ sklerozė pereina į dilbius, žąstus, kaklą, blauzdas, šlaunis, gali apimti visą kūną, kartais procesas lieka lokalizuotas, pvz: iki blauzdų ar šlaunų vidurio. Tai ilgas lėtinis procesas. 3- Atrofija - oda plonėja, tampa pergamentiška, dispigmentuota (jau 2-oje stadijoje), pradeda vystytis trofinės opos (blauzdose dažn). Jų trukmė ilga, gijimas labai sunkus, inf persistuoja, gali sukelti amiloidozę. Odos, poodžio, sąnarių, vidaus organų pakitimai: Būdingas veidas Nusmailėja nosis, apie burną- radialinės raukšlės, lyg kisetas (surauktas siūlas) apie burną. Oda tampa lygi, nors ♀ sena, nelabai gali suraukti kaktos, išsišiepti. Sąnariai, poodis Gb artralgijos, sausi neeksudaciniai (braškantys) artritai, sąn neankilozuojasi, nedeformuojasi, jų funkcija sutrinka dėl kontraktūrų, sąlygotų odos ir poodžio sklerozės (negali ištiesti pirštų). Pirštų (gb ir kitur) poodyje kalcinatai, jie gali pratrūkti→ išteka pastos tipo masė (gb ir prie podagros- tofusai). Jie gerai matomi Rö (baltos masės). Pradeda trumpėti pirštų galinė falanga, kartais ji gali visai išnykti- tai galinių falangų osteolizė Plaučiai Turi prognostinę reikšmę. Yra jų bazalinė fibrozė. Ligonis sausai kosčioja, dūsta, ypač fizinio darbo metu. Auskult.- traškantys, braškantys sausi karkalai bazalinėse dalyse, Rö- bazalinėse dalyse difuzinis prašviesėjimas dėl audinio sustorėjimo. Bus dešinės širdies hipertrofija (cor pulmonale) Širdis Gb sausas sąauginis perikarditas (klinika menka), autopsijoj- perikardo sąaugos. Gali pakenkti miokardą- jo židininė fibrozė→ ekstrasistolija (ritmo sutr), PR-tarpo prailgėjimas (laidumo sutr), dusulys. Endokarde- kraštinė vožtuvų fibrozė (dažn- mitralinio), bus nedidelis jo nepakankamumas. Virškinimo traktas Storėja, kietėja stemplės pogleivis→ gleivinė pradeda atrofuotis, sutrinka stemplės motorika→ ji dilatuoja, gali atsirasti GERL, stemplės gleivinės erozijos, opos→ randai, striktūros→ disfagija (ypač sauso maisto, Rö (su bario sulfatu)- dilatuota stemplė, kontrasto susilaikymas. Tas pats su skrandžio gleivine ir pogleiviu (atrofinis gastritas, dispepsija- pykinimas, vėmimas), žarnyne sutrinka motorika→ obstipacijos, malabsorbcija dėl atrofijos. Inkstai Jų pažeidimo 2 formos: 1- nežymi proteinurija (pažeidimas dažnas, nežymus, pasitaiko trečdaliui), 2- tikrasis skleroderminis inkstas (pažeidimas retesnis, bet sunkesnis)- greit progresuojanti nefrosklerozė (per keletą sav- keletą mėn sklerozuoja visas inkstas→ progresuojanti proteinurija, piktybinė hipertenzija, IFN, mirtis Diagnostika Laboratoriniai tyrimai • ENG, CRB↑ (gali būti tik nežymiai padidinti) • Ak: 1- prieš Scl-70 (prie difuzinės SS jie randami 70%), 2- anticentromeriniai (70-80% prie CREST, 25% prie RS), 3- ANA (4-8% prie SS) Diagnostiniai kriterijai • Didysis- proximalinė sklerodermija (ir liemens pažeidimas) • Mažieli: 1- sklerodaktilija, 2- patinimas, randeliai pirštų galuose, 3- bazalinė plaučių fibrozė SS gali būti: 1- Difuzinė (sisteminė)- jos pradžia dažniausiai veide, galūnių pirštuose (iš jų plinta proximaliai). Aukščiau nurodyta klinika būdinga sisteminei (difuzinei) sklerozei. 2- CREST: C- kalcinozė, R- Reino sindr, E- esophagopathia, S- sklerodaktilija, T- teleangiektazijos (paspaudus išnyksta) 3- Lokalizuota, ji gb 3 rūšių: 1) Židininė- tai grynai odos liga, yra 3-4cm odos hipertrofijos→ atrofijos židinukai. 2) Jei židinys didelis- morfėja- židinio vietoje augant veidui ta vieta neauga→ deformacijos (kardo kirčio simptomai) 3) Linijinė- galūnės medialinėje dalyje→ ta galūnė negali augti, atrofiška→ galūnių asimetrija Gydymas Priklausonuo uždegimo išreikštumo. Jei liga labai ūmi (ENG↑, karščiavimas), skiriama nedaug (10mg) prednizolono (retai). Jei neūmi: 1- Antifibroziniai- d-penicilaminas (Kuprenilis), 150, 250, 300mg tab, dozė- 500-750mg/parai. Veikia ardydamas baltymų (kolageno) SS jungtis→ baltymai smulkinami, tada jie lengviau išplaunami. Tai ilgo vartojomo (mėn- metais) vaistas, bet duoda komplikacijas: nefrotoksiškumas (proteinurija, uremija, IFN, todėl kas sav, opo mėnesio kas 2sav tikrinti šlapimą, jei proteinurija- nutraukiamas vartojimas); leukopenija, agranulocitozė, trombocitopenija su hemoraginiu sindromu (jei ≤3 000 000 000 000Eri, ≤100 000 Tro- daryti pertrauką). 2- Pentoxifilinas, nikotininė r. 3- Reopoligliukinas- kraujo reologinėms savybėms gerinti 4- Kalcio kanalų blokatoriai 10.Sisteminiai vaskulitai: klasifikacija, pagrindinės nozologinės formos, klinikiniai požymiai, gydymo principai. Vaskulitai būna: pirminiai, antriniai. Antrinių yra 4 grupės: 1. Susiję su sisteminėm jung audinio ligom 2. Dėl vėžinių susirgimų (ypač dažni prie hematologinių neoplast procesų, pvz.: lėt limfoleukemijos) 3. Infekcijos (specifinės- TBC, toxopl, ŽIV, nespecif- bakterinis endokarditas, sepsis) 4. Dėl svetimo baltymo vartojimo (po vakcinacijos), dėl medikamentų (sulfonamidai, anti-tbc vaistai, kontraceptikai, salicilinė r.- viso ≈150 vaistų) Antriniam vaskulitui būdingas smulkus hemoraginis bėrimas nes daugiausiai pažeidžiamos smulkio krg, bet gb ir stambesnių kraujagyslių→ gb net pirštų nekrozės (kai kuriais atvejais pažeidžiama Ao- sifilinis aortitas, Reiterio liga). Pirminių ir antrinių vaskulitų diferenciniai tyrimai: • ŪFB - CRB • HBV,HCV markeriai (hepatito ekskludavimas) • Komplementas: CH50% (jo↓ prie autoim ligų) • Kraujo pasėlis (neabejotinas nespecif infekcijos testas) • Imunologiniai tyrimai (ANCA- būna prie smulkių kraujag vaskulitų, ANA- būna prie SRV, SS, DM) • Proteinurija, forminiai elementai šlapime (sisteminės ligos rodiklis) • Pažeistos vietos biopsija (galima rasti specifinių dalykų) PIRMINIŲ VASKULITŲ KLASIFIKACIJA (1994, Chapellhill) 1. Stambių kraujagyslių: -temporalinis (gigantinių ląstelių) arteriitas -Takajasu arteriitas 2. Vidutinių kraujagyslių: -mazginis poliarteriitas -Kawasaki liga 3. Smulkių kraujagyslių: - blogos prognozės (dėl inkstų, plaučių pažeidimo): -Mikroskopinis poliarteriitas - Wegenerio granuliomatozė -Churg – Strauss sindromas -Mišri krioglobulineminė purpura - geros prognozės: -Henoch – Schönlein vaskulitas -Leukocitoklastinis odos vaskulitas Tai sąlyginis suskirstymas, nes temporalinis gali pažeisti ir vidutines kr, mazginis gali pažeisti ir smulkias. Vaskulitas, definicija, ypatumai Diagnostiniai kriterijai 1. Stambių kraujagyslių: • Temporalinis (gigantinių ląstelių) arteriitas (Hortono liga) Ao ir nuo jos atsišakojančių šakų granulominis arteriitas, kurio metu paprastai pažeidžiama a. temporalis. Prasideda ūmiai (,,gripu"): karščiavimas, silpnumas, galvos skausmai (dažn vienos pusės), gb smegenų išemijos reiškiniai (15%), artikuliacijos, liežuvio judesių sutrikimas, apakimas (15-20%), krūtininės Ao aneurizma, čiuopiant- skausmingos arterijos (temporalinės, pakaušio). Galimi genetiniai (ryšys su HLA-DR4) ir infekciniai (liga cikliškai kas 5-7m padažnėja) etiol faktoriai. Dažniau pasitaiko šiaurės Eur. Morfol.: pakenkimas segmentiškas, IV tipo HR- granulomos su Langhanso gigantais (50% atvejų randamos), Ma, CD4 Li, visų akrg sluoksnių fibrozė, Ma, Li, PMN, Eo infiltracija, gali prisidėti trombozė. Diagnozei būtini bent 3 iš 5 kriterijų • amžius >50m • naujai atsiradę galvos skausmai • a. temporalis pokyčiai (sustorėjusi, skausminga čiuopiant, nejaučiamas pulsas, ligonis jaučia pulsaciją į galvą ties ja, pokyčiai dažniausiai vienpusiai) • ENG↑ >50mm/h pgl Westergren • A. temporalis teigiama biopsija (granulomos su Langhanso gigantais, MMN)- reikalinga dgn patvirtinimui. • Takajasu arteriitas Granulominis Ao ir nuo jos atsišakojančių šakų arteriitas, ,,bepulsė liga" (nėra pulso rankose). Dažniau Azijos jaunoms moterims. Skiriasi nuo 1. amžiumi (10mmHg • Naujai atsiradę ūžesiai širdies plote (geriausiai išklausomi virš ir po raktikauliu) • Ao ir jos šakų angiografija (nurodo okluzijos ir stenozės vietas, atliekama kai >50% okluzija, vargina nusiskundimai galūnėse- negali pakelti rankų, karščiuoja, ENG↑) Diagnozė galutinai patvirtinama operacijos metu, tik tada galima paimti biopsiją Abu šiuos vaskulitus reikia diferencijuoti tarpusavyje (amžius), taip pat nuo aterosklerozės, TBC, sepsio, sifilinio aortito, Ritter ligos. Stambių kraujagyslių vaskulitų gydymas: tik prednizolonu, pradedama ≥1mg/kg/d, po savaitės pradedama mažinti po 5mg kas 10d iki palaikomųjų dozių (15-20mg)- tęsiama iki pilno pasveikimo (kartais net iki 15m, dažnai 6metus). Kai mažinant prednizoloną uždeg rodikliai aukšti (nėra pilnos klinikinės remisijos), skiriami (bet retai) azatioprinas, metotreksatas. 2. Vidutinių kraujagyslių: • Kawasaki liga Vaskulitas + febrilinis + mukokutaninis + limfadenopatinis sindromai. Dažnai pakenkiami koronarai (koronariitas), Ao, gb ir venos. Dažniausiai serga kūdikiai, iki 5m vaikai. Klinika- skausmingas bėrimas, odos, lūpų paraudimas, konjunktivitas, kaklo lifmazgių ↑. Manoma, kad inicijuoja stafilokokas. Mirties priežastis gb MI dėl koronariito. Lietuvoje dar nediagnozuotas, dgn kriterijų nėra. • Mazginis poliarteriitas (polyarteriitis nodosa) Nekrozuojantis sisteminis smulkių ar vidut krg vaskulitas be GN ar vaskulito inkstų arteriolėse (jas pažeidžia mikroskopinis poliarteriitas, Wegenerio gra.), venulėse ir kapiliaruose. Dažniausiai serga 30-40m ♂, prasideda ,,gripu,, (karščiavimas, polineuropatija, mialgijos, artralgijos). Galimos komplikacijos- trombozės→ nekrozės odoje. Gali pažeisti bet kurio organo krg, labai dažnai pažeidžia inkstų aa. arcuatae→ hipertenzija, nesant šlapimo pokyčių, smulkios krg (glomerulai) pažeidžiami daug rečiau, juos (ir plaučius) pažeidžia mikroskopinis poliarteriitas. Svarbus diagnostinis ir prognostinis požymis- abdominalinis sindromas (būna pusei ligonių dėl pilvo krg vaskulito, gb žarnyno opos, viduriavimas su kraujo priemaiša). Ankstyvas ir būdingas periferinės nervų sist pažeidimas→ intensyvios neuralgijos, motorikos sutrikimai. Odoj- eriteminiai, papuliniai, hemoraginiai, urtikariniai bėrimai, pasitaiko net pirštų gangrena. Nėra specif laborator ar instrument tyrimo būdų, labai informatyvi odos, raumens biopsija. Nedaugeliui ligonių randami c-ANCA(20%), jie rodo blogą prognozę (5metams). Nuo mikroskopinio poliarteriito difer: MP metu būdingas inkstų pažeidimas, 90% c,p ANCA (+). Turi būti 3 iš 10 teigiami: • svorio↓ >4kg (dažniausiai krinta staigiai- 20-30kg per kelis mėn) • livedo reticularis (marmurinė oda) • testikulų skausmas ir jautrumas • mialgija, kojų silpnumas ir jautrumas (susirgus- staiga atsiranda kojųskausmas, negali prisiliesti prie odos) • mono-, polineuropatija • diast AKS >90mmHg • kreatininas↑ • HBV žymenys (HBs Ag randamas 50%, greičiausiai etiol faktorius • Arteriografiniai pokyčiai (dažniausiai vidaus org- inkstų, mezenter, blužn, kepenų- krg, abdominal Ao angigramoje- šakų aneurizminiai išsiplėtimai dėl nekrozės, ,,karoliukų,, išvaizdos (segmentinis) pažeidimas • Biopsija- krg sienelės PMN sankaupos, nekrozė, aneurizmos, trombai, krg išsiplėtimas (čiuopiant odoje kartais jaučiami nelygumai, tos vietos pulsacija dėl aneurizmų- iš čia imama biops) 3.Smulkių kraujagyslių, blogos prognozės: • Mikroskopinis poliarteriitas Atskirtas nuo poliarteriitis nodosa, kai daliai ligonių su mazginiu poliarteriitu rastas sindr: GN+pulmonitas+c,pANCA. Forma išskirta neseniai, dar neturi dgn kriterijų, diagnozuojamas iš klinikos (GN, plaučių pakenkimas), bioptate- PMN, nekrozuojančio vaskulito vaizdas, ANCA randami 90% (45% c-anca, 45% p-anca). Dažniausiai dgn nefrologai. Svarbu diferencijuoti tarpusavy šiuos pulmorenalinį sindromą sukeliančius vaskulitus: • Mikroskopinis poliarteriitas, Wegenerio granuliomatozė, Lupus IK – vaskulitas, Goodpasture sindromas • Wegenerio granuliomatozė Granulominis sisteminis vaskulitas, pakenkiantis kvėpavimo takus, smulkias kt lokalizacijos krg (kapiliarus, venules, arterioles). Būdingas 3 lokalizacijų pažeidimas: nosiaryklės paž. + pulmonitas + GN. Beveik 100% ANCA asocijuoti, dažn- cANCA (90%). Labai polimorfiškas susirgimas, gali žeisti įv organus įvairiu žm gyvenimo laikotarpiu. Dažnai prasideda nuo pūlingos slogos, ilgo opinio- nekrozinio sinusit, nepasiduodančių terapijai → +pneumonija → +inkstų pažeidimas (polisistematiškumas rodo 1 ligą). Dažniausiai dgn kai yra IFN, kvėpavimo FN, karščiavimas Būtini bent 4 iš 6 • nosies ir burnos pakenkimas (hemoraginis snusitas, gleivinių opos, pertvaros destrukcija) • plaučių pakenkimas (uždegimas, gb plaučių mazgai, panašūs į RA, kavernos- diferencijuoti su TBC, Ca) • GN inkstuose (GN yra židininis nekrotinis ir/arba pusmėnulinis (kaip ir mikrosk poliarteriito metu) →hematurija, hial cilindrai) • Biopsija (nosies, inkstų, plaučių, odos- granulomos su fibrinoidine nekroze, Langhanso gigantai, PMN) • ANCA (c,p)- 95% turi vieną iš jų • Churg – Strauss sindromas Eozinofilinis, granulominis uždegimas, dažnai pakenkiantis smulkiąsias ir vidutines krg (ypač kvėpav sistemos), ir susijęs su eozinofilija (tuo skiriasi nuo Wegenerio, bet gyd vienodas). Sinusų pažeidimas + plaučių pažeidimas + Eo↑. Dominuoja kvėpavimo takų ir odos pažeidimas, bet gb pažeista š-krg sistema, CNS, inkstai. 70% ANCA (+), iš jų 80% p-ANCA. Būdingos 3 fazės: prodromo (alerginis rinitas), eozinofilijos (kraujo ir audinių- plaučių, virškinimo tr), vaskulito Būtini 4 iš 6 • Astma • Eo↑ >10% • Mono-, polineuropatija • Tranzitoriniai plaučių infiltratai (s. greitai praeinančios tranzitorinės pneumonijos, s. Lioflerio pneumonija (infiltratai nebūdingi klasikinei pneumonijai), būna astmos paūmėjimo laikotarpiu, greitai praeina, astmai tai nebūdinga) • Sinusų pakenkimas (→ sinusitai) • Bioptate- eozinofilinė granuloma • Mišri krioglobulineminė purpura (esencialinis krioglobulineminis vaskulitas) – tai vaskulitas su krioglobulinų imuniniais depozitais smulkiose krg ir krioglobulinemija. Yra ryšys su HCV (etiol faktorius), todėl paplitimas kaip HCV (daugiau prie vidurž jūros), pas mus- retai. Būdingas odos ir glomerulų pakenkimas. Diagnostinių kriterijų nėra. Klinika: Reino fenomenas, odos išopėjimai (blauzdoj), jautrumas šalčiui (dilgėlinė šaltyje), pirštų gangrena dėl krioglobulinų agregatų, poliartralgijos, odos purpura, nefritas, polineuropatija Mikroskopinis ir Wegenerio vask gydomi: ciklofosfamidu (mažins inkstų pakenkimą) 2mg/kg/d 3-6mėn + prednizolonu 1mg/kg/d. Po 3-6mėn vietoj ciklofosfamido skirti azatiopriną 0,5-1mg/kg/d. Prednizoloną po sav pradėti mažinti kas 10d po 5mg iki 20mg/d. Kai Wegeneris be inkstų pakenkimo galima skirti Co-trimoxasolum (sulphamethoxasolum + trimetoprimum) 960mg metus laiko (dėl infekc). Mazginio (vidutinių krg), Wegenerio ir Churg – Strauss sunkios formos gydomi dvejopai: • jei šios ligos be rimtų pakenkimų- 3d pulsterapija metilprednizolonu, vėliau- prednizolonas 1mg/kg 3 savaites, mažinant po 5mg kas 10d. • jei yra gyvybinių org pakenkimai (kreatininas↑, proteinurija, širdies, CNS pakenk)- būtinas ciklofosfamidas (tp kaip nurodyta aukščiau) arba pulsterapija: 15mg/kg/d, 6-12 pulsų, tarp pulsų ir po jų skiriamos palaikomosios dozės. 3.Smulkių kraujagyslių geros prognozės: • Henoch – Schönlein vaskulitas Vaskulitas su būdingais IgA depozitais, pakenkiantis smulkias krg. Būdinga pažeidimų tetrada: oda (palpuojama purpura), žarnynas (60% ligonių, bus pilvo skausmas), inkstai (retai būna IgA nefropatija, IF- IK matomi mezangiume), sąnariai (būna artralgijos, artritai- oligo/mono). Gb pažeidžiami plaučiai (pulmonitas, haemophthysis). Gan paplitęs Lietuvoje. Būtini 2 iš 4 • 60m ligoniams 20 mažintidozes • tikrinti kraują dėl leukopenijos ir Tro skaičių pirmą mėn kas 2sav , toliau- kiekv. Mėn pirmais metais, artėjant prie pavojingos ribos ciklofosfamido, azatioprini, metotreksato (MTX) dozes mažinti pusiau • skiriant ciklofosf. Pulsą, užtikrinti gerą prehidrataciją (1 litras p/os ir 1 litras 5% gl tirpalo į/v- lašinamas lėtai), esant galimybei į/v 600mg Mesna (uromitexan) po lašinimo. • Jei skiriant MTX didėja transaminazės (TA), skirti folinę r., o jei sekančią dieną po MTX TA↑ 3 kartus- gydymą nutraukti • Visuomet yra peptinės opos pavojus, tada skirti omeprazolį, ranitidiną; grybelinei infekcijai- flukonazolį; opoms burnoje- folinę r.; Pneumocystis carinii- co-trimoxasolį

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!