Laimo liga

Laimo liga Laimo liga yra pati dažniausia erkių pernešama liga Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Šią ligą sukelia borelijos. Borelijų gentis pavadinta jas nustačiusio prancūzų mikrobiologo A. Borrel vardu, o Borrelia burgdorferi rūšis pavadinta mokslininko W. Burgdorfer garbei, kuris 1982 metais pirmasis išskyrė borelijas iš erkių. Netrukus buvo nustatyta, kad šie mikroorganizmai sukelia Laimo ligą. Daugelis Laimo ligos klinikinių formų buvo žinomos žymiai anksčiau, nei nustatytas jų sukėlėjas. 1909 metais Švedijos dermatologas Afzelius aprašė migruojančią eritemą, pastebėjo, kad ji atsiranda po erkės įsisiurbimo ir iškėlė hipotezę, kad šį susirgimą sukelia kažkoks erkių pernešamas mikroorganizmas. 1922 metais buvo aprašytas Garin-Bujadoux-Bannwarth sindromas – klasikinė nervų sistemos pažeidimo Laimo ligos metu išraiška, o 1940 metais pastebėta, kad jis dažniausiai atsiranda ligoniams, turėjusiems migruojančią eritemą. 1976 metais JAV, Konektikuto valstijoje, Old Lyme miestelyje keletui paauglių buvo diagnozuotas artritas, atsiradęs po migruojančios eritemos. Pagal vietovės pavadinimą artritas buvo pavadintas Laimo (angl. Lyme) artritu, o pastebėjus, kad šios ligos metu gali atsirasti širdies bei nervų sistemos pažeidimas, liga buvo pavadinta Laimo liga. Etiologija. Borelijos, kartu su leptospiromis ir treponemomis, priklauso spirochetų šeimai. Borelijos yra gramneigiamos bakterijos, augančios specialioje terpėje mikroaerofilinėse sąlygose, +30-34C temperatūroje. Borelijų kultūra auga lėtai, nes laikas tarp jų dalijimosi yra ilgas – 7-20 valandų. Šių mikroorganizmų genetinė medžiaga (dezoksiribonukleinė rūgštis, DNR) yra dvejopa: chromosominė ir ekstrachromosominė, esanti plazmidėse. Genetinė borelijų sudėtis (DNR) yra nevienoda. Pagal tai jos skirstomos į rūšis. Iš 11 esamų borelijų rūšių žmogui patogeniškos tik 3: B. burgdorferi sensu stricto, B garinii ir B. afzelii. Kadangi skirtingų rūšių borelijų DNR yra nevienoda, skiriasi ir jas sudarantys baltymai. Į borelijos sudėtį įeina apie 30 baltymų. Vieni baltymai yra nespecifiški borelijoms, panašūs į kitų spirochetų ar gramneigiamų mikroorganizmų baltymus (pvz. 60 kDa molekulinio svorio membranos baltymas). Kiti baltymai yra specifiški borelijoms ir vienodi visoms trims patogeninėms borelijų rūšims (pvz. 41 kDa molekulinio svorio žiuželinis antigenas). Rūšiai specifiški baltymai – t.y. skirtingi B. burgdorferi, B. garinii ir B. afzelii – yra išorinės membranos proteinai (Outer membrane proteins Osp: A, B, C, D, E, F). Šie baltymai turi keletą svarbių ypatybių: juos koduoja plazmidės, jų stiprios imunogeninės ir imunoapsauginės savybės, nuo jų priklauso borelijų organotropizmas, lemiantis ligos kliniką. Be to, OspA ir OspC baltymų sintezė priklauso nuo erkės fiziologinės būklės. Nepasimaitinusios erkės kūne esančios borelijos turi OspA. Erkei pradėjus siurbti gyvūno ar žmogaus kraują ir dėl to pakilus temperatūrai erkės kūnelyje, borelijų OspA baltymo sintezė nutrūksta ir pradedamas sintezuoti proteinas OspC. Borelijoms migruojant iš erkės žarnyno į seilių liaukas ir perduodant jas gyvūnui ar žmogui, OspC kiekis būna labai didelis. Šis baltymas yra labai imunogeniškas, tuo tarpu antikūniai prieš OspA atsiranda labai vėlai po užsikrėtimo borelijomis ir labai nedideliais kiekiais. Šio fenomeno išaiškinimas tapo labai svarbiu žingsniu Laimo ligos vakcinos gamybai (žr. „Profilaktika“). Amerikoje paplitusi tik viena patogeninė borelijų rūšis – B. burgdorferi sensu stricto. Europoje randamos visos trys patogeninių borelijų rūšys (B. burgdorferi sensu stricto, B garinii ir B. afzelii). Epidemiologija. Borelijų rezervuaras gamtoje yra smulkieji graužikai, elniai ir kiti laukiniai, rečiau naminiai žinduoliai, paukščiai, driežai. Iš vieno gyvūno kitam borelijas perneša Ixodes rūšies erkės. Žmogus užsikrečia įsisiurbus borelijomis užkrėstai erkei. Galimas, tačiau labai retas, transplacentinis borelijų perdavimas. Per karvių ir ožkų pieną Laimo ligos sukėlėjai neplinta. Nors borelijos kartais išskiriamos ir iš kitų kraujasiurbių vabzdžių, vienintelis infekcijos perdavėjas žmogui yra iksodinės erkės. Daugelyje Europos šalių Laimo ligos sukėlėjus platina Ixodes ricinus, Estijoje, Latvijoje, Europinėje buvusios TSRS dalyje – Ixodes ricinus ir Ixodes persulcatus, Azijinėje Rusijos dalyje ir regionuose į rytus nuo Uralo - Ixodes persulcatus. JAV borelijas perneša Ixodes scapularis ir Ixodes pacificus rūšies erkės. Erkės vystymosi ciklas aprašytas skyriuje „Virusiniai encefalitai. Erkinis encefalitas. Epidemiologija“. Kartą užsikrėtusios borelijomis, erkės išlieka jų nešiotojomis visą savo gyvenimą, pereinant iš stadijos į stadiją, o per kiaušinėlius kartais perduoda borelijas savo palikuonims. Borelijos randasi erkės žarnyne. Erkei siurbiant kraują, borelijos pradeda aktyviai daugintis ir migruoja į erkės seilių liaukas, o iš jų perduodamos „aukai“. Kuo ilgiau erkė išbūna įsisiurbusi, tuo didesnis šansas, kad borelijos bus perduotos žmogui. Didžiausia rizika užsikrėsti borelijomis yra tada, kai erkė išbūna įsisiurbusi ilgiau nei 48 valandas. Erkių, užsikrėtusių borelijomis, paplitimas įvairiose šalyse ir regionuose yra nevienodas. JAV endeminiuose rajonuose 10-20% nimfų ir 30-40% suaugusių erkių yra užsikrėtusios borelijomis. Švedijoje randama 15% borelijomis infekuotų nimfų ir 13-29% suaugusių erkių, įvairiuose Vokietijos regionuose atitinkamai 3-26% ir 11-34%, Slovėnijoje - 4% ir 23%. Lietuvoje vidutiniškai 8,3% erkių yra užsikrėtusios borelijomis, o kai kuriuose rajonuose net 18-27%. Viena erkė gali būti užsikrėtusi kelių rūšių borelijomis, be to ta pati erkė gali būti kelių mikroorganizmų (pvz. borelijos ir erkinio encefalito viruso, erlichijos ar babezijos) pernešėja. Tokiu atveju kiekvienos iš šių erkių pernešamų ligų klinika gali būti netipiška. 2003 metais dešimtyje Lietuvos rajonų buvo surinkta ir polimerazių grandininės reakcijos būdu ištirta beveik trys šimtai erkių. Nustatyta, kad 16% erkių yra užsikrėtusios borelijomis, 5% erlichijomis, 2% babezijomis. Užsikrėtimas borelijomis nebūtinai baigiasi Laimo liga. Boreliozės eiga gali būti inaparantinė (subklinikinė): užsikrėtimas sukelia tik specifinių B. burgdorferi antikūnių (AK) produkciją, be ligos požymių. Tikslus klinikinių ir inaparantinių boreliozės formų santykis nėra žinomas. Įvairiose šalyse žmonių, turinčių specifinius AK be boreliozės klinikos anamnezėje (seroprevalence) ir sirgusiųjų Laimo liga (incidence) proporcijos yra nevienodos: Švedijoje AK randami 7-30 sveikų suaugusių žmonių populiacijos, kai sergamumas Laimo liga 69:100 000 gyventojų, Vokietijoje 3-17 ir 22:100 000, JAV (Konektikute) 3 ir 41:100 000. Šie rodikliai varijuoja labai plačiose ribose dėl įvairių priežasčių: ne visose šalyse privaloma Laimo ligos registracija, ne visur tiriami vienodi žmonių kontingentai ir t.t. Endeminėse Europos šalyse vidutinis sveikų žmonių populiacijos seropozityvumas yra 3-10, rizikos (miškininkų ir kt.) populiacijoje 5-30. Lietuvoje duomenų apie AK prieš Laimo ligą paplitimą tarp sveikų šalies gyventojų nėra. Europoje kiekvienais metais registruojama apie 60 000 Laimo ligos atvejų. Ši liga labiausiai paplitusi Vokietijoje, Austrijoje, Slovėnijoje, Lenkijoje, Baltijos šalyse ir Skandinavijoje. Kasmetinis naujų Laimo ligos atvejų skaičius Austrijoje ir Slovėnijoje yra apie 130 iš 100 000 gyventojų. Lietuvoje sergamumas Laimo liga per pastarąjį dešimtmetį išaugo nuo 18,12 iš 100 000 gyventojų 1993 metais iki 105,6 iš 100 000 2003 metais. Iš dalies tai sąlygojo pagerėjusi ligos diagnostika bei didesnis gydytojų ir visuomenės dėmesys erkių pernešamoms ligoms. Laimo liga vienodu dažnumu serga įvairių amžiaus grupių vyrai ir moterys. Lietuvoje daugiausia sergančiųjų Laimo liga yra 40-60 metų amžiaus žmonių grupėje. JAV Laimo liga paplitusi šiaurės rytų ir vidurio vakarų valstijose bei Vakarinėje pakrantėje. Laimo liga plačiai paplitusi Rusijoje, žymiai mažiau – Kinijoje ir Japonijoje. Australijoje, Afrikoje, Pietų Amerikoje ir pietinėje JAV dalyje šios ligos pernešėjų ir sukėlėjų nėra. Patogenezė. Laimo ligos patogenezės schema pateikta 1 pav. Patekusios į žmogaus organizmą, borelijos pradeda daugintis odoje ir sukelia jos uždegimą. Nespecifinio uždegiminio atsako dėka, maždaug 9 iš 10 asmenų infekcinis procesas šioje vietoje sustabdomas, o sukėlėjai pašalinami iš žmogaus organizmo. Kartais iš odos borelijos patenka į kraują ir diseminuoja po visus organus ir sistemas. Hematogeninė borelijų diseminacija gali būti labai ankstyva ir prasidėti kartu su odos pažeidimu; organizmas ją toleruoja gerai, todėl hematogeninė diseminacija dažniausiai būna besimptomė. Nors kraujo keliu borelijos diseminuoja po visą organizmą, pažeidimas išsivysto tik tam tikruose organuose, kurioms borelijos turi didžiausią tropizmą ir kurie yra vienaip ar kitaip izoliuoti nuo žmogaus organizmo imuninės sistemos (sąnariuose, širdies laidžiojoje sistemoje, nervų sistemoje, labai retai akyse). Nežiūrint ankstyvos diseminacijos, infekuotų organų pažeidimas atsiranda tik po kurio laiko – kelių savaičių, mėnesių, o kartais net metų. Apie 20% atvejų borelijos iš odos patenka tiesiai į kraują arba išplinta nervų skaidulomis, nesukeldamos odos uždegimo pirminio patekimo vietoje. Borelijos žmogaus organizme dauginasi ląstelių viduje arba ekstraceliuliariai. Laikas tarp borelijų dalijimosi yra ilgas, o žmogaus organizmo uždegiminis ir imuninis atsakas į borelijas vystosi lėtai. Borelijos yra labai neagresyvus mikroorganizmas, jos niekada nesukelia fulminantinių infekcijų, organizmas jį gerai toleruoja ir potencialiai pajėgus eliminuoti. Ankstyva lokalizuota ir ankstyva diseminuota boreliozės stadijos yra sąlygotos tiesioginio borelijų poveikio, t.y. mikroorganizmai dauginasi, to pasekoje kyla uždegimas ir organų pažeidimas. Šių stadijų prognozė yra palanki - 90% atvejų pusės metų bėgyje organizmo imuninė sistema eliminuoja infekciją be gydymo. Deja, kartais recidyvai, besikeisdami su remisijomis arba ligos progresavimas nebylioje formoje baigiasi negrįžtamais organų pakitimais. Manoma, kad negydomos boreliozės perėjimas į lėtinę stadiją yra predisponuotas genetiškai. Šios stadijos patogenezė nėra visiškai neaiški (infekcinė ir/ar autoimuninė) ir prognozė nepalanki. Klinika. Laimo liga skirstoma į tris stadijas: 1) Ankstyvą lokalizuotą, 2) Ankstyvą diseminuotą, 3) Vėlyvą-lėtinę. Pagrindiniai ankstyvos ir vėlyvos stadijos kriterijai yra griežtai apibrėžti ligos klinikiniai sindromai ir jų trukmė, o ne laikas nuo erkės įsisiurbimo, kuris 30-50% ligonių lieka nepastebėtas. Perėjimas iš pirmos į antrą o po to į trečią stadiją Laimo ligos metu yra ne taisyklė, o labai reta išimtis. Dažniausia ši liga pasireiškia tik kuria nors viena arba dviem stadijomis (tik 1, 1 ir 3, 1 ir 2, tik 2 ir t.t), stadijos gali persidengti viena su kita, peršokti viena kitą arba būti stebimos dvi tuo pačiu metu (pvz. erythema migrans (EM) ir artritas). Ši savita, jokiai kitai ligai nebūdinga eiga, priklauso nuo aukščiau išvardintų borelijų savybių (žr. “Patogenezė”). Ankstyva lokalizuota infekcija (I stadija). Ši stadija prasideda praėjus keletui dienų-savaičių (dažniausiai po 10 dienų) po borelijų patekimo į organizmą, todėl jai būdingas vasaros-rudens sezoniškumas. Klinikinė šios Laimo ligos stadijos išraiška yra lokalus odos uždegimas borelijų patekimo vietoje, vadinamas migruojančia eritema – erythema migrans, EM. Tai pati dažniausia Laimo ligos klinikinė forma, pasireiškianti apie 85% atvejų. Tik apie 40% sergančių EM nurodo prieš tai buvusį erkės įsisiurbimą. Tipiniu atveju atsiradęs odos paraudimas kelių dienų-savaičių laikotarpyje plinta koncentriškai, jis yra neskausmingas, ryškiais kraštais, 5 cm diametro. Odos patinimo, niežėjimo paraudimo vietoje nebūna, oda nekaršta, regioniniai limfmazgiai nepadidėję. Kartais ligoniai atžymi dizesteziją EM srityje, kuri kyla dėl lokalaus odą inervuojančių nervinių skaidulų pažeidimo. Laikui bėgant, EM įgyja žiedo formą, jos pakraščiai tampa tamsiai raudonos ar violetinės spalvos, o centras blykšta. Retais atvejais EM būna netipiška – nelygiais kraštais, su vezikulėmis ar odos nekroze paraudimo centre. Negydoma EM gali išplisti iki 20, kartais net 70 cm dydžio, tačiau maždaug per vieną mėnesį beveik visada išnyksta savaime. Jeigu EM persistuoja 4 savaites, ji vadinama lėtine (Erythema chronicum migrans). Apie 20% atvejų EM lydi karščiavimas, dažniausiai 75 atvejų aptinkamas vidutiniškai padidėjęs baltymo kiekis (1,5-3 g/l), likvoro/kraujo gliukozės santykis ir laktato kiekis likvore būna normalūs. Retais atvejais, esant ilgai ligos trukmei, gliukozės kiekis likvore gali būti nežymiai sumažėjęs, o laktato - saikingai padidėjęs. Ūmaus artrito metu ankstyvoje diseminuotoje Laimo ligos stadijoje sąnario skystyje randami uždegiminiai pakitimai – padidintas ląstelių skaičius (500-110 000/µl, dažniausiai apie 20 000/µl), dominuojant neutrofilams, padidėjęs baltymo kiekis (3-8 g/dl), normali gliukozė. Lėtinio artrito metu radiologiniais tyrimais nustatoma sąnario destrukcija ir/ar ankilozė. Sinovijos bioptato histologiniame tyrime stebimi nespecifiniai pakitimai, primenantys reumatoidinį artritą (sinovijos hipertrofija, kraujagyslių proliferacija, infiltracija mononuklearinėmis ląstelėmis). Etiologinė diagnostika. Eksperimentiniuose darbuose etiologinei boreliozės diagnostikai naudojama mikroskopija, polimerazių grandininė reakcija, antigeno (AG), serumo baktericidinio aktyvumo testai ir kt. Borelijų pasėlis yra brangus ir ilgai trunkantis diagnostikos metodas, kadangi borelijos auga tik specialioje terpėje, specialiose sąlygose, o jų dauginimosi laikas yra ilgas. Ne visų Laimo ligos sindromų metu borelijų pasėlio jautrumas yra vienodas. Esant EM ar ACA iš odos bioptatų borelijos išauginamos 80-90 atvejų. Iš likvoro NB metu borelijas pavyksta išauginti tik apie 10 atvejų. Todėl vienintelis klinikinėje praktikoje taikomas boreliozės diagnostikos metodas yra serologiniai tyrimai, ieškant specifinių AK kraujyje, o NB metu - kraujyje ir likvore. Serologiniai tyrimai atliekami tik antroje ir trečioje Laimo ligos stadijoje. Pirma stadija, t.y. EM, nustatoma tik pagal klinikinius požymius. Jos metu AK ieškoti netikslinga, nes daugiau nei 80% sergančiųjų jie dar nebūna atsiradę. Pagrindinis serologinių tyrimų trūkumas yra tas, kad jie yra netiesioginiai, todėl neleidžia atskirti aktyvios infekcijos nuo buvusio kontakto su mikroorganizmu. Boreliozės atveju tai labai svarbu, kadangi endeminiuose rajonuose 5-10-30 sveikų žmonių turi AK prieš borelijas dėl buvusios inaparantinės infekcijos. Tačiau tai nėra vienintelė priežastis, apsunkinanti boreliozės serologinę diagnostiką. Laimo ligos serologija yra sudėtinga dėl pačių borelijų bei jų sukelto imuninio atsako ypatybių. Patogeninės borelijų rūšys yra trys. Kiekviena rūšis turi po keletą serotipų, kurių AG skiriasi. Ligos eigoje borelijų AG sudėtis gali keistis. Be to, kai kurie borelijų baltymai yra panašūs į kitų spirochetų baltymus. AK prieš įvairius borelijų baltymus atsiranda nevienodu laiku. Prieš vienus baltymus (žiuželinį, OspC ) AK atsiranda anksti ligos eigoje, prieš kitus (p83/100, OspA, OspB) - vėlai. Todėl boreliozės serologiniai testai nėra standartizuoti ir neišvengiamai atsiranda skirtumai tarp skirtingose laboratorijose ar/ir su nevienodais diagnostikumais atliktų testų rezultatų. Serologinei boreliozės diagnostikai naudojamas specifinių IgM ir IgG AK nustatymas ELISA, rečiau – netiesioginės imunoflorescencijos metodu. Kadangi imuninis atsakas prieš borelijas vystosi lėtai, jeigu pirmasis ELISA testas yra neigiamas, tolesnė taktika priklauso nuo esamų klinikinių-epidemiologinių duomenų. Jeigu pagal klinikinę simptomatiką boreliozė yra abejotina ar mažai tikėtina, gydymas neskiriamas ir ELISA kartojama po 1-1,5 mėnesio. Esant objektyviems, tipiškiems boreliozei klinikiniams simptomams ir realiai epidemiologinei anamnezei, skiriamas gydymas ir ELISA kartojama po 1-1,5 mėnesio. Jeigu buvo Laimo liga, visada atsiranda IgG klasės AK. Jeigu serokonversija neįvyko, vadinasi įtarta liga buvo ne boreliozė. Seronegatyvi boreliozė būna ypatingai retai. Dažniausiai ji būna pseudoseronegatyvi, kai žmogaus imunitetas nepajėgia sintezuoti AK arba kai jų per anksti ieškoma. IgM klasės AK gali nesusidaryti skiriant tinkamą gydymą. Kur kas labiau boreliozei būdinga klaidingai teigiama serologija. Ji gali būti sergant kitomis spirochetų sukeltomis ligomis (sifiliu), esant periodonto ligoms, sukeltoms T. denticola, autoimuninių ligų metu bei dėl nenustatytų priežasčių. Klaidingai teigiama boreliozės serologija ypač būdinga IgM klasės AK: jie randami ligų, kurios indukuoja polikloninę B ląstelių aktyvaciją (citomegalinė infekcija, infekcinė mononukleozė ir kt.) metu. Borelijos irgi gali sukelti polikloninę B ląstelių aktyvaciją, padidintą bendro IgM, antinuklearinių AK, antikardiolipininių AK, reumatoidinio faktoriaus, krioglobulinų sintezę. Kai Laimo ligos diagnozė kliniškai-epidemiologiškai yra mažai tikėtina, o gaunamas teigiamas ELISA testas, taikomas dvietapis serologinis tyrimas: ELISA ir imunoblotas (Western blot (WB). Pastarasis testas reikalingas tam, kad atmestų klaidingai teigiamą ELISĄ. WB tyrimu galima nustatyti IgM ir IgG klasės AK. IgM WB laikomas teigiamu, jeigu randami AK prieš du iš trijų AG (23 kDa, 39 kDa, 41 kDa), IgG – kai aptinkami AK prieš penkis iš dešimties AG (18kDa, 23 kDa, 28kDa, 30 kDa, 39 kDa, 41 kDa, 45 kDa, 58 kDa, 66 kDa, 93 kDa). WB IgM rekomenduojama atlikti tada, kai simptomai tęsiasi 4 savaites. Klinikiniams požymiams užsitęsus ilgiau, atliekamas IgG WB. Jeigu WB neigiamas, laikoma, kad ELISA buvo klaidingai teigiama. Jeigu WB teigiamas, laikoma kad boreliozės serologija teigiama. Labai svarbi tokiais atvejais ir ELISA IgG serokonversija. Naudojant šiuolaikinius ELISA IgG diagnostikumus 2-3 ligos stadijoje visada randami specifiniai IgG. Jei per 2-3 mėnesius nuo klinikos atsiradimo pastoviai randami IgM be IgG serokonversijos, tai neabejotinai yra klaidingai teigiamas IgM. Boreliozės metu susidarę AK persistuoja ilgai ir neatspindi nei ligos aktyvumo, nei gydymo efektyvumo. NB diagnostikos auksinis standartas yra lokaliai smegenų skystyje, t.y. intratekaliai, produkuotų AK nustatymas. Šio metodo specifiškumas >95, jautrumas >90. Dažniausiai randama IgG, rečiau IgG ir IgM, labai retai tik IgM ar IgA AK produkcija. Lėtinio encefalomielito metu randama intratekalinė visų klasių imunoglobulinų produkcija. Sunkiausia diagnozuoti NB kai ji pasireiškia tik n. facialis pareze, ypač vaikams. Jiems veidinio nervo parezė gali būti pirmasis ir vienintelis Laimo ligos požymis. AK kraujyje dažniausiai dar būna neatsiradę, o uždegiminių pakitimų likvore nebūna. Tokiu atveju boreliozinę n. facialis kilmę galima nustatyti tik pakartojus AK tyrimą po 1-1,5 mėnesio. Lėtinio polineurito etiologinė diagnostika taip pat kartais būna gana sudėtinga. Jeigu jis pasireiškia kartu su ACA, boreliozinė polineurito kilmė yra akivaizdi. Kitais atvejais jo etiologiją įrodyti sunku. Kadangi pažeidžiama tik periferinė nervų sistema, nei uždegiminių pakitimų likvore, nei intratekalinės AK produkcijos nebūna. Kraujyje rastų AK diagnozės patvirtinimui nepakanka, kadangi endeminėse vietovėse jie randami net iki 30 gyventojų. Tokiu atveju diagnozės patvirtinimas galimas radus būdingus elektromiografinius ir nervo bioptato pakitimus: aksono pažeidimą dėl degeneracijos, perivaskulinės uždegiminės infiltracijos, be demielinizacijos požymių. Jeigu NB išraiška yra smegenų kraujagyslių vaskulitas ir/ar insultas, diagnozė nustatoma, radus uždegiminį likvorą, AK kraujyje ir/ar likvore ir atlikus smegenų kraujasgyslių angiografiją. Morfologiškai randamas obliteruojantis vaskulitas ir uždegiminiai požymiai dangaluose. Intratekaliai produkuoti AK yra ūmios infekcijos požymis tik tada, kai kartu randami objektyvūs klinikiniai simptomai ir uždegiminiai pokyčiai likvore. Pagydžius NB ar pasveikus spontaniškai, kai jau nebėra uždegiminių pokyčių likvore, lokali AK produkcija dar kurį laiką tęsiasi. Jei kartu stebimi klinikiniai požymiai, juos reikia vertinti kaip liekamuosius reiškinius, o ne kaip aktyvią infekciją, ir antibakterinio gydymo neskirti. NB pradžioje gali būti tik uždegiminis likvoras, o AK dar nerandami. Tokiu atveju tyrimą reikia pakartoti po 1 mėnesio. NB metu apie 20 atvejų vyksta tik lokali intratekalinė AK produkcija, be sisteminio atsako kraujyje. Įvertinus visus boreliozės serologinio tyrimo ypatumus, svarbiausiu Laimo ligos diagnozės kriterijumi yra laikoma klinika. Serologinis tyrimas patvirtina diagnozę, tik esant klinikiniams-epidemiologiniams požymiams. Klinikiniai ligos požymiai turi būti objektyvūs. Vien subjektyvūs nusiskundimai ir teigiama serologija Laimo ligos nepatvirtina. Subjektyvūs nusiskundimai ir nustatyti AK kraujyje yra pagrindinė boreliozės hiperdiagnostikos priežastis. Tuo pačiu metu dėl to lieka nenustatytos ir negydomos kitos, ligonių nusiskundimus sąlygojančios ligos. Gydymas. Nepaisant to, kad daugumai Laimo ligos sindromų būdingas savaiminis pasveikimas, antibakterinis gydymas būtinas. Gydymo tikslas yra pagreitinti simptomų regresavimą ir neleisti ligai pereiti į tolimesnes stadijas. Ankstyva lokalizuota infekcija. Pirmo pasirinkimo preparatas yra doksiciklinas, 100 mg 2 kartus per dieną per os, išskyrus vaikus iki 8 metų ir nėščias moteris, kuriems rekomenduojamas gydymas amoksicilinu (500 mg 3 kartus per dieną per os). Esant alergijai šiems antibiotikams, alternatyvus gydymas galimas cefuroksimu (500 mg 2 kartus per dieną per os). Eritromicinas ar naujieji makrolidai skirtini tik tokiais atvejais, jei pacientas negali vartoti nei vieno iš aukščiau minėtų antibiotikų. Per pirmas 24 antibakterinio gydymo valandas apie 15% pacientų ligos simptomai sustiprėja dėl Jarisch-Herxheimer reakcijos, kuri kyla borelijoms žūstant. Vartojant doksicikliną galimas bėrimas dėl fotosensibilizacijos saulei. Amerikos ligų kontrolės centro ir JAV Infekcinių ligų asociacijos sutarimu, ankstyvą lokalizuotą Laimo ligos stadiją rekomenduojama gydyti antibiotikais 14-21 dieną. Europoje atliktų studijų duomenimis, 20 ir 10 dienų gydymo kursas yra vienodai efektyvus, todėl daugelio Europos šalių ekspertai rekomenduoja ankstyvą lokalizuotą Laimo ligą gydyti antibiotikais 10-14 dienų. Ankstyva diseminuota infekcija. Neuroboreliozės gydymui vartojami doksiciklinas, penicilinas G ir trečios kartos cefaslosporinai. Patikimų duomenų, kuris iš šių antibiotikų yra efektyviausias, nėra. Jeigu yra tik periferinės nervų sistemos pažeidimas (tik n. facialis parezė), vaistai skiriami per os (doksiciklinas 200 mg 1 kartą per dieną). Jeigu yra HEB pažeidimas, vaistai skiriami į veną (Penicilinas G 3-4 mln VV 4 kartus per dieną (JAV ligų kontrolės centro ir Infekcinių ligų asociacijos sutarimu – 18-24 mln VV per parą), Ceftriaksonas 2 g 1 kartą per dieną arba Cefotaksimas 2 g 3 kartus per dieną). Dėl žymiai mažesnės kainos ir analogiško intraveniniams vaistams efektyvumo, visų ankstyvos diseminuotos neuroboreliozės klinikinių formų gydymui Europos šalyse vis plačiau taikomas doksiciklinas per os. In vitro doksiciklino MIK B. burgdorferi yra 0,6-0,7 µg/ml. Doksiciklino farmakokinetinės ir farmakodinaminės savybės tenkina visus neuroboreliozės gydymui keliamus reikalavimus: dėl savo lipofilinių savybių jis labai gerai praeina į CNS, likvore pasiekdamas 10-25% serumo koncentracijos; skiriant po 100 mg 2 kartus dienoje per os likvore pasiekia 0,6 µg/ml koncentraciją, skiriant po 200 mg 2 kartus dienoje per os – 1,1 µg/ml koncentraciją; jo pusinės eliminacijos laikas 18-24 valandos; doksiciklino koncentracija likvore viršija MIK visą laikotarpį tarp dozių; jis veikia intra- ir ekstraceliuliariai. Ankstyvos diseminuotos neuroboreliozės gydymui doksiciklinas skiriamas per os po 200 mg 2 kartus per dieną pirmas tris dienas, vėliau tęsiant po 200 mg 1 kartą per dieną iki 14 dienų. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal klinikinių simptomų regresavimą ir uždegiminių pokyčių likvore mažėjimą. NB gydymas laikomas efektyviu, jeigu skausminis sindromas praeina per 7-10 dienų, objektyvi neurologinė simptomatika regresuoja per 3 mėnesius, citozė likvore normalizuojasi per 6 mėnesius. Padidintas baltymo kiekis likvore ir intratekalinė AK produkcija baigus gydymą gali dar kurį laiką išlikti. Laikui bėgant, HEB pažeidimas regresuoja savaime. Antibakterinis NB gydymas tuo efektyvesnis, kuo anksčiau nuo simptomų atsiradimo jis pradedamas. Artritas gydomas doksiciklinu (alternatyva – amoksicilinas) per os. Jeigu objektyvūs sąnario uždegimo požymiai išlieka tris mėnesius po gydymo, JAV ekspertai rekomenduoja skirti antrą peroralinio gydymo kursą arba 14-28 dienų gydymą ceftriaksonu į veną. Jeigu artrito pažymiai išlieka, toliau skirtinas simptominis gydymas. I-IIAV blokada gydoma peroraliniais antibiotikais kaip ir EM, III - intraveniškai. Retais atvejais laikinai prireikia stimuliatoriaus. Daugybinės EM vienodai efektyviai gydomos doksicilinu per os ir ceftriaksonu į veną. Visas antros stadijos klinikines išraiškas Europos šalių ekspertai rekomenduoja gydyti 14-21 dieną, JAV – 21-28 dienas. Vėlyva-lėtinė infekcija. Neuroboreliozę šioje stadijoje rekomenduojama gydyti ceftriaksonu, cefotaksimu arba penicilinu į veną, skiriant tokias pat dozes, kaip ir ankstyvoje diseminuotoje stadijoje, tačiau tęsiant gydymą 21-28 dienas. Netikslinga gydyti vaistų kombinacijomis, tęsti gydymą >4 savaičių arba keisti vieną antibiotiką kitu, nes antrinis borelijų rezistentiškumas antibiotikams nesivysto. Šios stadijos patogenezė nėra visiškai aiški. Manoma, kad svarbus vaidmuo joje tenka imunopatologiniams mechanizmams, todėl antibiotikai neretai sukelia tik pagerėjimą, bet ne visišką pasveikimą. Lėtinio artrito gydymui rekomenduojamas 30-60 dienų peroralinio ar 14-28 dienų intraveninio gydymo kursas antibiotikais. Po tokio gydymo kurso sąnario skystyje niekuomet nepavyksta aptikti borelijų, netgi naudojant tokius modernius tyrimo metodus kaip polimerazių grandininę reakciją. Deja, artrito simptomai kartais persistuoja dėl imunopatologinių mechanizmų, kurie yra predisponuoti genetiškai (žr. „Klinika“). Tokiais atvejais skirtinas simptominis gydymas nesteroidiniais priešuždegiminiais preparatais ir/ar gliukokortikoidais. Kartais artrito simptomai ženkliai sumažėja po artroskopinės sinovektomijos. ACA gydomas peroraliniais antibiotikais 28 dienas. Visų Laimo ligos stadijų ir klinikinių formų gydymas pateiktas 1 lentelėje. Nėščioms moterims taikytinas standartinis Laimo ligos gydymas, priklausomai nuo stadijos ir klinikinės formos, išskyrus gydymą doksiciklinu. Visose Laimo ligos stadijose po tinkamo gydymo antibiotikais gali likti nuovargis, galvos, raumenų skausmai, dizestezija, atminties, nuotaikos, miego sutrikimai. Šie nusiskundimai yra vadinami post-Laimo ligos sindromu. Jų patogenezė nėra visiškai aiški. Antibakterinis post-Laimo ligos sindromo gydymas netikslingas, nes tai nėra aktyvi infekcija. Negydomi arba gydomi simptomiškai šie simptomai praeina pusės metų bėgyje. Jeigu jie simptomai užsitęsia ilgiau, būtina ieškoti kitos jų priežasties. Reikia prisiminti, kad Laimo liga, kaip ir bet kuri infekcija, gali predisponuoti lėtinio nuovargio sindromą arba fibromialgiją. Laimo ligos gydymas antibiotikais, išskyrus trečią ligos stadiją, yra labai efektyvus. Pagrindinė nesėkmingo Laimo ligos gydymo priežastis yra neteisinga diagnozė. Dažniausiai nereikalingas antibakterinis gydymas būna skiriamas dviem atvejais: kai subjektyvūs simptomai ir teigiamas serologinis tyrimas, be objektyvių pakitimų sistemose yra vertinami kaip Laimo liga ir kai gydomas post-Laimo ligos sindromas. Profilaktika. Nespecifinė Laimo ligos profilaktika aprašyta skyriuje „Virusiniai encefalitai. Erkinis encefalitas. Profilaktika“. Kadangi užsikrėtimo Laimo liga rizika yra tuo didesnė, kuo ilgiau erkė išbūna įsisegusi į žmogaus odą, dažnas kūno apžiūrėjimas ir erkių nurinkimas 0,3 s – kaip neuroboreliozė 4 peroraliniais antibiotikais kaip EM 30-60 dienų arba intraveniniais antibiotikais kaip neuroboreliozė 14-28 dienų 5 kaip EM 1 paveikslėlis. Laimo ligos patogenezė.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!