Kraujo klinikinio laboratorinio tyrimo reikšmė diagnozuojant įvairios kilmės anemijas

 VILNIAUS KOLEGIJA SVEIKATOS PRIEŽIŪROS FAKULTETAS KRAUJO KLINIKINIO LABORATORINIO TYRIMO REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT ĮVAIRIOS KILMĖS ANEMIJAS LEKTORĖ: RITA LIEPUONIENĖ ĮVERTINIMAS.......... VILNIUS 2010 DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI Aptarti anemijos diagnostikos ir gydymo svarbą kasdieninėje medicinos praktikoje, pateikti šiuolaikinius anemijos klasifikavimo ir diferencijavimo algoritmus, apžvelgti naujausius anemijos laboratorinės diagnostikos rodiklius. ĮVADAS Anemija – vienas iš dažniausių sindromų medicinos praktikoje. Sergamumas bendroje populiacijoje sudaro apie 1,29%. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis, iš 1000 gyventojų anemija serga 6,5 – 7,0 suaugusiųjų ir 11,4 – 12,5 vaikų iki 18 metų amžiaus. Anemijos klinikiniai simptomai pasireiškia gana vėlai, yra nespecifiški (1 pav.). Pagal klinikinius simptomus anemija anemija diagnozuojama labia retai, nebent esant ūminiam kraujo netekimui ar hemolizei. Dažniausiai ji aptinkama atsitiktinai, ieškant kitos patologijos (kardiologinių, onkologinių, infekcinių ligų, diabeto ir t. t.). Šiuo metu ypač aktuali ne tik vaikų ir moterų Fe stokos anemija, bet ir anemijos rizikos grupės bendroje populiacijoje. Jas sudaro: • Onkologinėmis ligomis sergantys ligoniai (anemija pasireiškia nuo 5% iki 90% atvejų pagal vėžio rūšį); • reumatoidiniu artritu sergantys ligoniai (nuo 27% iki 93% atsižvelgiant į tiriamą populiaciją); • chirurginiai pacientai (nuo 5% iki 76% atsižvelgiant į populiaciją); • AIDS ligoniai (nuo 16% pradinėse ligos stadijose iki 95% hospitalizuotiems AIDS pacientams); • uždegiminėmis žarnyno ligomis sergantys ligoniai (nuo 9% iki 74%); • geriatriniai pacientai (anemija dažnesnė vyresnių negu 85 metų vyrų populiacijoje). 1 pav. Anemijos klinikiniai simptomai. ANEMIJOS APIBRĖŽIMAS Anemija (funkcine prasme) yra neadekvatus periferinių audinių aprūpinimas deguonimi dėl eritrocitų masės trūkumo. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) siūlo anemiją diagnozuoti pagal hemoglobino (HGB) koncentraciją. PSO apibrėžia anemiją kaip patologiją, kai hemoglobino koncentracija vaikams ir moterims iki menopauzės yra 3. RPI padeda skirstyti diagnozuotą anemiją į dvi dideles grupes: hipoproliferacinę anemiją ir hiperproliferacinę anemiją. VET – kitas rodiklis, leidžiantis įvertinti eritrocitų patologijos mechanizmus. Jis apskaičiuojamas dalijant hematokrito vertę iš eritrocitų skaičiaus. Dabartiniai analizatoriai įvertina VET tiesiogiai matuodami eritrocitų tūrį ir apskaičiuodami jo vidurkį (4 pav.). 4 pav. Vidutinio eritrocitų tūrio apskaičiavimo histograma. VET indeksas laikomas normaliu, kai svyruoja nuo 80 fl iki 100 fl rodo, kad eritrocitų populiaciją sudaro maži eritrocitai (mikrocitai), VET > 100 fl – dideli eritrocitai (makrocitai). Pagal šį rodiklį anemijas galima suklasifikuoti į normocitines arba be eritrocitų brendimo sutrikimų ir su eritrocitų brendimo sutrikimais: mikrocitines (citoplazmos brendimo sutrikimai) bei makrocitines (branduolio brendimo sutrikimai). VET indeksas reaguoja į bendrą eritrocitų dydžio padidėjimą (makrocitozė) arba sumažėjimą (mikrocitozė). Šis rodiklis nejautrus vertinant pradines ligos stadijas ar esant dimorfinei eritrocitų populiacijai, nes nedidelės mažų ir didelių eritrocitų populiacijos neturi įtakos bendram vidurkiui. Mikrocitinės ir makrocitinės populiacijų vidurkis gali būti ir normocitinis. Norint identifikuoti mažas patologinių eritrocitų populiacijas, reikia nustatyti anizocitozės rodiklį – eritrocitų tūrio variaciją (ETV) (5 pav.), įvertinti eritocitų dydžio pasiskirtymo kreivės formą arba ištirti kraujo tepinėlio morfologiją. 5 pav. Eritrocitų tūrio variacijos nustatymo metodai. Šių dviejų rodiklių (VET ir ETV) interpretavimas yra informatyvesnis negu kitų eritrocitų indeksų: vidutinio HGB kiekio eritrocite (VHE) ir vidutinės HGB koncentracijos eritrocituose (VEHK) rodikliai. Vienas informatyviausių tyrimų diagnozuojant anemiją yra automatizuotas tyrimas hematologiniu analizatoriumi, pateikiantis daugybę duomenų ir indeksų apie visus tris hemopoezinės sistemos kamienus: eritropoezę, leukopoezę ir trombopoezę. Anemijos diagnostikai gali būti svarbūs ne tik eritropoezės kamieno rodikliai, bet ir leukopoezės bei eritropoezės rodikliai. Aptikus nuokrypių nuo normos, būtina atlikti morfologinę kraujo tepinėlio analizę. Hematologinio analizatoriaus ir morfologinio tyrimo visuma sudaro visą kraujo ištyrimą. Apibendrinus pagrindinių anemijos laboratorinių rodiklių (HGB, HCT, VET ir RPI) reikšmes, anemijas galima suklasifikuoti į keletą didelių grupių ir taip supaprastinti tolesnį ištyrimo ir gydymo algoritmą. Hillman siūloma anemijų kalsifikacija, remiantis minėtais laboratoriniais rodikliais (6 pav.). 6 pav. Anemijų klasifikacija pagal HGB, HCT, VET ir RPI schema. LABORATORINĖ HIPOPROLIFERACINĖS NORMOCITINĖS ANEMIJOS DIAGNOSTIKA Šios anemijos vystosi dėl kaulų čiulpų sutrikimų. Siekiant diferencijuoti šias anemijas, būtini geležies metabolizmo ir uždegimo žymenų tyrimai. Pagrindiniai geležies metabolizmo rodikliai pateikiami 3 lentelėje. Rodiklis Fe atsargų išeikvojimas Fe stokos eritropoezė Fe stokos anemija HGB N Nežymus ↓ Žymus↓+mikrocitozė/hipochromija Serumo Fe (µg/dl) N 390 >410 Transferino įsotinimas % 20-30 100 >200 Sideroblastų % 40-60 100 CRB N ↑ ↑ Log (sTfR/feritinas) >2,5 20,0 x 109/l). Laboratoriniai rodikliai naudojami tokio paciento būklei stebėti ir sveikimui vertinti. Jei kraujavimas lėtinis – mažesnis negu 1000 ml per dieną, organizmas sugeba kurį laiką kompensuoti plazmos kiekį ir anemija vystosi lėtai, esant adekvačiam kaulų čiulpų atsakui. Lėtinis kraujo netekimas (kraujavimas iš virškinamojo trakto, gausios menstruacijos) baigiasi geležies anemija. Kita didelė hiperproliferacinių anemijų grupė – hemolizinės anemijos, jos išsivysto dėl priešlaikinės eritrocitų destrukcijos. Hemolozė būna ūminė ir lėtinė. Hemolizinė anemija pagal eritrocitų destrukcijos lokalizaciją skirstoma į intravaskulinę (IVHA) ir ekstravaskulinę (EVHA). IVHA atveju eritrocitai suyra tiesiog kraujagyslių spindyje, atsipalaiduoja toksiškas hemoglobinas ir laboratorija aptinka organizmo kovos su hemoglobino toksiškumu požymius (haptoglobinas, hemopeksinas ir albuminas) (9 pav.). 9 pav. Intravaskulinės eritrocitų destrukcijos schema. Hemoglobinemija (laisvas hemoglobinas plazmoje) padeda hemolizės mastą. HGB koncentracija >0,5 g/l leidžia įtarti intravaskulinę hemolizę, o 1,5-2,0 g/l koncentracija sukelia hemoglobinuriją. Plazmos spalva pakinta hemolizavus ne mažiau kaip 20 ml kraujo. Hemoglobinurijos tyrimas specifinis ne hemoglobinui, bet hemui, todėl nepadeda skirti hemoglobinurijos nuo mioglobinurijos. Serumo haptoglobinas – tai baltymas, surišantis ir detoksikuojantis laisvą hemoglobiną. Baltymas taip pat priklauso ūminės fazės baltymams. Esant intravaskulinei hemolizei haptoglobino koncentracija staigiai sumažėja, normalios vertės yra 50-200 mg/l. Methemalbuminas susidaro, kai hemoglobino susikaupia tiek daug, kad išeikvojamas haptoglobinas, hemopeksinas ir hemoglobino detoksikacijoje dalyvauja ir albuminas, kuris verčiamas methemalbuminu. Intravaskulinės hemolizės priežastys pateikiamos 5 lentelėje. Sergant EVHA, eritrocitai sunaikinami 5 lentelė. Intravaskulinės hemolizės priežastys. retikuloendotelinėje sistemoje, todėl hemoglobino toksiškumas nepasireiškia. Vyrauja aktyvus hemoglobino katabolizmas, tačiau akivaizdžių laboratorinių rodiklių nuokrypio nuo normos nėra, išskyrus geltos sindromą: nekonjuguotojo bilirubino koncentracijos padidėjimą, laktadehidrogenazės (LDH) aktyvumo padidėjimą, urobilinogenuriją, sterkobilinogeno išsiskyrimo padidėjimą (10 pav.). 10 pav. Ekstravaskulinės hemolizės schema Hemolizės priežastims nustatyti reikalingi specifiniai laboratoriniai tyrimai. Pagrindinės EVHA priežastys pateikiamos 6 lentelėje. Bakterinės/virusinės infekcijos Maliarija Mycoplasma pneumoniae Infekcinė mononukleozė Vaistų sukelta hemolizė G6PD/GSH stoka Autoimuninės reakcijos Stiprūs oksidantai, chemikalai Hemoglobinopatijos Membranų struktūros defektai Įgimta sferocitozė Įgimta eliptocitozė Akantocitozė Stomatocitozė Mikroangiopatinės hemolizės DIC TTP/HUS Eklampsija, preeklampsija 6 lentelė. Ekstravaskulinės hemolizės priežastys. Hemoglobino stabilumo tyrimai: HGB elektroforezės arba aukšto slėgio chromatografiniai (HPLC) tyrimai reikalingi diagnozuojant tas hemoglobinopatijas, talasemijas, kurioms būdinga padidėjusi eritrocitų destrukcija. Morfologiniu periferiniu tyrimu galima aptikti Heinzo kūnelius – patognominį G6PD stokos požymį. Membranų stabilumo tyrimai leidžia įvertinti osmosinį eritrocitų atsparumą ir atlikti autohemolizės testą. Abu tyrimai padeda diagnozuoti įgimtą sferocitozę. Eritrocitų metebolinio aktyvumo tyrimai specializuotoje laboratorijoje leidžia įvertinti osmosinį eritrocitų atsparumą ir atlikti autohemolizės testą. Abu tyrimai padeda diagnozuoti įgimtą sferocitozę. Eritrocitų metabolinio aktyvumo tyrimai leidžia įvertinti specifinių fermentų stoką. Šiais tyrimais galima nustatyti gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės, glutationreduktazės, gliukozės fosfato izomerazės, heksokinazės, fosfofruktokinazės ir kt. stoką. Imuninės destrukcijos tyrimai naudojami įtariant autoimuninę EVHA kilmę. Dažniausiai naudojami tiesioginiai Coombso arba antiglobulino testai, kurių esmę sudaro paciento eritrocitų inkubacija su polispecifiniu antiglobulininiu serumu. Jei ant eritrocitų membranos yra nusėdusių autoantikūnų, polispecifinis serumas sukelia jų agliutinaciją ir testas laikomas teigiamu. Netiesioginiu Coombso testu ieškoma antikūnų paciento serume. Iš pradžių serumas inkubuojamas su nuplautais normaliais donoro eritrocitais, kurių paviršiaus antigenai žinomi, paskui pridedama Coombso reagento. Šalčio agliutininų titro tyrimas atliekamas pacientams, kuriems Coombso testas buvo neigiamas, bet vis tiek randama hemolizė. Testo esmė – paciento eritrocito inkubavimas šilumoje (48 °C) su serijinio praskiedimo būdu paruoštu serumu. Atšaldžius bandinį iki kambario temperatūros nustatoma, kokio praskiedimo serumas sukėlė agliutinaciją. Donatho – Landsteinerio testas, kurio esmę sudaro donoro eritrocitų inkubavimas šaltyje ir šilumoje su šviežiu komplementu, pridedant paciento serumo. Hemolizę šiuo atveju su kelia nežinomas autoantikūnas (dažniausiai nukreiptas prieš P antigeną). Taip nustatoma paroksizminė šalčio hemoglobinurija. Tėkmės citometrinis tyrimas paroksizminės naktinės hemoglobinurijos (PNH) diagnostikai. Sergant PNH su mažėja kraujodaros ląstelių CD55 ir CD59 žymenų ekspresija. Naudojant monokloninius antikūnus šis sumažėjimas išmatuojamas tėkmės citometru. Vienas naujausių PNH diagnostikos tyrimų tėkmės citometru – fluoresceinu žymėto aerolizino testas (FLAER), kurį atliekant paciento ląstelės inkubuojamos su Aeromonas hydrophila sekretuojamu žymėtu protoksinu aerolizinu. Šis toksinas sunaikina sveikas kraujo ląsteles, bet lieka prisijungęs prie PNH ląstelių ir tokiu būdu jas pažymi. Manoma, kad FLAER testas yra jautresnis nedidelėms PNH ląstelių populiacijoms aptikti. Periferinio kraujo morfologinis tyrimas gali atskleisti nemažai hemolizinei anemijai būdingų požymių (11 pav.). B A B C D 11 pav. Eritrocitų formos pokyčiai, būdingi kai kurioms hemolizinėms anemijoms: A – sferocitai; B – eliptocitai; C – echinocitai; D – schistocitai. LABORATORINĖ ERITROCITŲ BRENDIMO SUTRIKIMŲ (NEEFEKTYVIOS KRAUJODAROS) ANEMIJOS DIAGNOSTIKA Neefektyvios kraujodaros anemiją sudaro dvi didelės grupės: mikrocitinės ir makrocitinės. Mikrocitinė anemija vystosi dėl hemoglobino sintezės sutrikimų (GSA, hemoglobinopatijos, talasemijos), o makrocitinė – dėl ląstelės branduolio brendimo su trikimų (megaloblastinė kraujodara). Mikrocitinės anemijos dažniausia priežastis – GSA. Apie pradinių stadijų GSA diagnostiką kalbėta nor mochrominių hipoproliferacinių anemijų skyrelyje. Vėlesnių stadijų GSA tampa mikrocitine anemija esant išeikvotoms geležies atsargoms organizme. Hemoglobinizacijos sutrikimai nustatomi periferinio kraujo morfologiniu tyrimu: be mikrocitozės, randama hipochromija, anizocitozė ir poikilocitozė. Sideroblastinė anemija taip pat priklauso mikrocitinių anemijų grupei. Ja sergant kaulų čiulpuose randama žiedinių sideroblastų, kurie rodo, kad anemija vystosi esant geležies pertekliui organizme. Kita dažna mikrocitinių anemijų grupė yra talasemijos ir hemolobinopatijos. Makrocitozė gali būti megaloblastinė ir nemegaloblastinė. Megaloblastinės kraujodaros diagnostikai būtinas kaulų čiulpų tyrimas bei folio rūgšties ir kobalamino apykaitos tyrimai. Folio rūgšties koncentracija serume sveikų žmonių yra 5–30 ng/ml, normaliai DNR sintezei reikia ne mažesnės negu 4 ng/ml koncentracijos. Dažniausia folio rūgšties stokos priežastis – dieta, malabsorbcija arbalėtinis alkoholizmas, tačiau koncentracija gana greitai sunormalėja pašalinus šias priežastis ir gali būti normali net ir esant megaloblastinei kraujodarai. Tokiu atveju patariama matuoti folio rūgšties kiekį eritrocituose, nes folio rūgšties koncentracija nustatoma eritrocitų gamybos metu. Kobalamino (vit. B12) koncentracija serume normaliomis salygomis yra 200–500 pg/ml. Mažesnė koncentracija beveik visada rodo kobalamino stoką. Kartais kobalamino koncentracija gali sumažėti dėl nėštumo, oralinių kontraceptikų, dauginės mielomos. Subklinikinei ligos stadijai vertinti rekomenduojama nustatyti metilmalonato (MMA) ir homocisteino koncentraciją kraujyje. Normali MMA koncentracija serume yra 19–76 ng/ml, homocisteino 5,4–16,2 nM/l. MMA testas yra specifiškesnis kobalamino stokai, nes homocisteino koncentracija padidėja trūkstant tiek kobalamino, tiek folio rūgšties, tiek vitamino B6, sergant alkoholizmu, esant inkstų nepakankamumui, vartojant citostatikų (metotreksato, izoniazido). Periferinio kraujo tepinėlyje, be makrocitozės, matoma ir polimorfonuklearų hipersegmentacija - būdingas megaloblastinės kraujodaros požymis (12 pav.). A B 12 pav. Megaloblastinės kraujodaros požymiai: A – neutrofilų hipersegmentacija; B – makroovalocitozė. Megaloblastinei kraujodarai taip pat būdingas intramedulinės hemolizės sindromas: • nedidelė hiperbilirubinemija, • padidėjęs LDH aktyvumas, • eritrocitų gamybos sutrikimai (MDS, leukemija, sideroblastinė anemija, aplazinė anemija); • artefaktai (šalčio agliutininai, hiperglikemija, hiponatremija, senas kraujo mėginys). IŠVADOS Anemijos diagnostika yra sudėtinga, nes labai skirtingi šios patologinės būklės vystymosi mechanizmai ir priežastys. Šiuolaikinės laboratorinės hematologijos technologijos pateikia daug eritrocitų parametrų, iš kurių nevisi turi vienodą diagnostinę vertę. Gydytojas, diagnozuodamas anemiją, privalo remtis duomenimis, gaunamais tiriant kraują hematologiniais analizatoriais ir morfologiškai, taip pat mokėti taikyti pagrindinius diferencinės diagnostikos algoritmus. Negalint nustatyti tikslios anemijos priežasties, pacientas privalo būti laiku siunčiamas specialisto konsultacijai.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!