Anesteziologija

1. SKAUSMO FIZIOLOGIJA Skausmas yra normalus emocinis atsakas. Sužalojus audinį, jis praneša apie gresiantį pavojų, nes jį dažniausiai sukelia audinius ardantieji dirgikliai. Skausmas gali būti vietinis ar išplitęs. Skausmas – tai nemalonus emocinis ir sensorinis jutimas, susijęs su esamu ar net galimu audinių pažeidimu ir apibūdinamas konkretaus pažeidimo sąvokomis. Tokį skausmo apibrėžimą pateikė 1979 m. Tarptautinė skausmo studijų asociacija. Skausmo jutimas priklauso nuo žmogaus būsenos ir fizinės būklės. Atsakas į skausmą ne visada atitinka patį skausmą ir dažnai priklauso nuo buvusio skausmo stiprumo ar psichologinės būsenos skausmo sukėlimo metu. Skausmas praneša žmogui apie odos, gleivinių, gilesnių audinių bei organų pažeidimą ar veiklos sutrikimą. Jis dažniausiai skatina ligonį kreiptis į gydytoją ir padeda laiku nutraukti žalojančio dirgiklio poveikį. Stiprus skausmas gali sukelti ar padidinti jau esamus gyvybinių organų funkcijų sutrikimus, sukelti šoką ar net staigią mirtį. Todėl labai svarbu greitai nutraukti skausmingą dirginimą. Skausmas gali būti ūminis ir lėtinis. Lėtinis skausmas prasideda dėl ilgiau nei 3 mėnesius trunkančio žalingo dirginimo arba skausmo takų pažeidimo. Jo metu, be skausmo pojūčio, sutrinka ir emocijos: atsiranda bloga nuotaika, nerimas, baimė, depresija, sutrinka vidaus organų veikla, prasideda tachikardija, didėja arterinis kraujo spaudimas, atsiranda pykinimas. Norint, kad žalojantis dirgiklis būtų suvoktas kaip skausmas, periferiniai receptoriai skausmo dirgiklį paverčia elektriniu impulsu, kuris sensorinėmis nervinėmis skaidulomis perduodamas į centrinę nervų sistemą vis aukštesniems centrams. Čia įvairūs mediatoriai skausmą transformuoja ir moduliuoja. Galvos smegenų žievėje baigiasi kylančioji skausmo moduliacija: skausmas čia suvokiamas, "nuspalvinamas" ir prasideda nusileidžiančioji skausmo moduliacija, t.y. organizmo atsakas į skausmą. Skausmą galima sumažinti ar nutraukti, sustabdant skausmo impulsų perdavimą arba sustiprinant ar susilpninant mechanizmus, transformuojančius ir moduliuojančius skausmo pojūtį ir suvokimą. Skausmo atsiradimą, perdavimą ir moduliaciją reguliuoja neurofiziologiniai ir neurocheminiai mechanizmai. Skausmo neurofiziologiniai mechanizmai Skausmo dirgiklius priima specifiniai skausmo receptoriai – nociceptoriai. Odoje, gleivinėse, gilesniuose audiniuose, vidaus organuose, kraujagyslėse yra daugybė nemielinizuotų ir mažo skersmens mielinizuotų laisvų nervų galūnėlių ar inkapsuliuotų nervų elementų. Nuo šių nervinių galūnėlių sankaupos priklauso konkretaus odos ar gleivinės ploto jautrumas dirginimui ir gebėjimas skirti skirtingus skausmo impulsus. Nervų galūnėlės (nociceptoriai) skausmo dirgiklį paverčia elektriniu impulsu, sklindančiu aukštyn sensoriniais neuronais į CNS. Skausmo receptoriai neprisitaiko prie ilgalaikio dirginimo, skausmas jaučiamas nuolat, prie skausmo nepriprantama. Vieni receptoriai yra vienaveiksmiai, reaguojantys tik į stiprų mechaninį dirgiklį, nes jautrumo slenkstis yra gana aukštas. Kiti, taip pat vienaveiksmiai, reaguoja tik į karštį. Trečiosios grupės, t.y. daugiaveiksmiai receptoriai, reaguoja į šaltį, karštį ir cheminį dirginimą. Daugiaveiksmius receptorius dirgina mediatorius bradikininas (uždegimo atsakas). Skausmo receptorius odoje dirgina audinio vientisumo pažeidimas (dūris, pjūvis, plėšimas), stiprus šaltis ar karštis, mechaninis dirgiklis (suspaudimas, pertempimas). Vidaus organuose, kraujagyslėse, miokarde skausmą sukelia visceraliniai dirgikliai (deguonies nepakankamumas, sutrikus kraujotakai), neiprastas, pvz, tetaninis, raumens susitraukimas, endogeninės cheminės medžiagos (kraujo pH pokyčiai, padidėjusi metabolitų koncentracija ir kt.). Smegenų dangalo ir trišakio nervo receptoriai labai jautriai reguoja į kraujo pH pokyčius bei dirginančių neuropeptidų išsiskyrimą. Labai didelį skausmą sukelia izometrinis skersaruožių raumenų susitraukimas. Impulsai iš nocieptorių eina į pirmąjį dvipolį sensorinį neuroną. Skausmo impulsai plinta A delta ir C nervinėmis skaidulomis. Impulsai nemielinizuotomis C skaidulomis kyla 0,2 – 2 m/sek greičiu ir perduoda difūzinį, deginantį neaiškios vietos skausmą. Mielinizuotos A delta skaidulos susijusios su vienareikšmiais mechaniniais ir terminiais receptoriais, apimančius 1-8 cm skersmens jutimines sritis. Impulsai jomis sklinda 8-30 m/s greičiu. A delta skaidulų nociceptoriai reaguoja į šilumą ir stiprų spaudimą. Abiejų rūšių skaidulos suformuoja pirmąjį sensorinį neuroną, kuris pasiekia nugaros smegenų užpakalinius ragus arba trišakio nervo mazgą. Čia jie sinapsiškai įeina į antrąjį neuroną (1 pav.). Užpakaliniuose raguose sensoriniai ir skausmo impulsai patenka į vietinį nervų tinklą ir toliau sklinda skirtingais keliais. Skausmo impulsai į CNS sklinda dviem laidais : nugaros gumburo laidu (tractus spinothalamicus) ir nugaros tinklinio darinio laidu (tractus spinoreticularis). Jie nugaros smegenimis eina greta vienas kito, o smegenų kamiene išsiskiria. Pirmasis baigiasi gumburo (thalamus) priekiniame branduolyje, o antrasis – gumburo vidiniame branduolyje. Iš gumburo neuronų pluoštas toliau eina į sensorinį ir motorinį žievės analizatorių. Šis laidas padeda žmogui tiksliai nusakyti skausmo vietą ir pobūdį. Antrojo laido gumbure prasidėjusios skaidulos eina į limbinę sistemą ir pogumburį (hypothalamus). Manoma, kad jo šakos aprūpina skausmo srautu visą kaktinę galvos smegenų skiltį. Šis laidas padeda suvokti buką, spaudžiantį ar deginantį, neryškios vietos skausmą. Jis skatina skausmo emocijas, skersaruožių raumenų veiklą, vegetacines reakcijas. Skausmo neurocheminiai mechanizmai Skausmą perduoti , jį moduliuoti ir suvokti aktyviai padeda ir neurocheminė organizmo sistema.Įvairios cheminės medžiagos, kaip laisvieji radikalai, kalio ir vandenilio jonai, prostaglandinai, išsiskiria, pažeidus audinį. Kitas medžiagas, kaip histaminą, serotoniną, bradikininą, išskiria pačios ląstelės, atsakydamos į dirginimą. Pažeidus bet kurią kūno ląstelę, membranoje esanti arachidono rūgštis skyla iki prostaglandinų, tromboksanų ir leukotrienų. Šios medžiagos stiprina skausmą. Pažeidus epidermio ląsteles, išsiskyrę kalio ir vandenilio jonai, acetilcholinas, histaminas, serotoninas taip pat sukelia skausmą. Vykstant trombocitų agregacijai, išsiskiria serotoninas. Dirginamos raumenų ląstelių juntamojo nervo galūnėlės išskiria medžiagą P, kuri dalyvauja perduodant mechaninį skausmą ir somatostatiną, padedantį pajusti terminį skausmą. Medžiagos P yra visoje nervų sistemoje, kur eina skausmo perdavimo laidai. Daug jos randama ir periferiniuose nervuose, kur ji reaguoja su opioidiniais receptoriais. Nemažai šios medžiagos randama dantų pulpos neuronuose, kurių vienintelė funkcija – skausmo perdavimas. Vienas iš stipriausių skausmą suleliančių mediatorių yra bradikininas. Jis sukelia vazodilataciją ir skatina edemą. Serotoninas didina kraujo krešėjimą, trobocitų agregaciją. Prostaglandinai aktyvina uždegimą ir sensibilizuoja nociceptorius. Periferijoje prostaglandinai jaudrina nociceptorius bradikininui ir histaminui. CNS jie blokuoja endogeninių opiatų išskyrimą. Audinių metabolitai, ypač arachidono rūgštis, aktyvina nociceptorius. Tada net mažiausias dirgiklis gali virsti skausmu. Net pačios C skaidulos išskiria neuropeptidus, kurie įeina į uždegimo reakcijas ir stiprina skausmą. Kitas svarbus skausmo mediatorius yra adenozinas, kuris, stipriai dirgindamas sensorines nemielinizuotas skaidulas, aktyvina histamino išsiskyrimą. Skausmo jutimą moduliuoti padeda visos centrinės mediatorių sistemos, kaip ketacholaminai (dopaminas, noradrenalinas) bei seratoninas. Jie gaminami CNS ir periferijoje. Dopaminas sintetinamas CNS. Dopaminas dalyvauja moduliuojant skausmo suvokimą ir elgesio reguliaciją. Jis gali aktyvinti skausmą ir turi įtakos skausmui įsiminti ir jį emociškai nuspalvinti. Noradrenalinas gaminamas periferijoje (antinksčiai, simpatinių nervų galūnėlės, simpatiniai mazgai) ir CNS (kamieno mėlynoji dėmė). Centrinio ir periferinio noradrenalino veikla yra skirtinga. Padidėjus noradrenalino kiekiui periferijoje, skausmas stiprėja. Noradrenalinas aktyvina kitų neuromediatorių, neuropeptidų gamybą. Serotonino daugiausia gaminama didžiajame siūlės branduolyje, smegenų kamiene (nucleus raphe magnus). Periferinis serotoninas (80 proc viso organizmo serotonino) sintetinamas virškinamojo trakto nervų sistemoje. Periferinis serotoninas yra skausmą skatinanti medžiaga. Serototinas, gaminamas CNS, yra svarbus mediatorius nusileidžiančiuosiuose skausmo moduliacijos takuose CNS. Sumažėjus šio serotonino išskyrimui, sukeliamas opiodinei analgezijai antagonistinis poveikis. Serotonino kiekį gali didinti noradrenalinas ir dopaminas. Skausmo kontrolės sistemos Tai lyg skausmo filtrai, veikiantys kaip nusileidžiančioji (eferentinė) sistema, pasibaigianti nugaros smegenų užpakaliniuose raguose ir trišakio nervo branduliuose smegenų kamiene. Po kiekvieno dirginimo atsiradę impulsai plinta tiek juntamaisiais, tiek ir slopinamaisiais takais. Iš vidurinių smegenų pilkosios medžiagos neuronų susidaro aksonų pluoštas, kuris leidžiasi nugaros smegenimis, prasiskverbia pro serotoninerginius branduolius ir baigiasi užpakaliniuose nugaros smegenų raguose, kur stabdo aferentiniais neuronais sklindančius impulsus ir sutrukdo skausmo informacijai kilti į CNS (2 pav.). Todėl ši vieta pilkojoje medžiagoje, kur susiformuoja eferentinis neuronų pluoštas, vadinama antinocicepciniu centru. Pro šį centrą skausmą mažinantis poveikis ateina ir iš kitų CNS struktūrų. Be šio centro vidurinėse smegenyse, antinocicepcinių savybių gali turėti ir gumburas, limbinės smegenys, tinklinis kamieno darinys, iš kurių noradrenerginių, serotoninerginių branduolių eina laidai į nugaros smegenų užpakalinius ragus ir simpatinius centrus. Aferentinius skausmo impulsus stabdo ir opioidinis mediatorius enkefalinas, kuris per interneuronus stabdo skausmo impulsus, ateinančius iš periferijos į antrąjį neuroną. Be centrinės, nusileidžiančiosios skausmo kontrolės sistemos, veikia vadinamieji periferiniai "skausmo vartai". Skausmo vartų kontrolės teoriją pasiūlė 1965 m. R.Malzack ir P.D. Wall. Manoma, kad aferentiniai skausmo impulsai užpakaliniuose nugaros smegenų raguose perduodami į antrąjį neuroną, aukštyn į CNS, aktyvinant vadinamasias "perdavimo ląsteles" T (Target cell) mažo diametro A delta ir C tipo nervinėmis pirmojo neurono skaidulomis. Impulsų perdavimo kiekis ir greitis priklauso nuo užpakaliniuose raguose esančio drebutinės medžiagos S.G. (substantia gelatinosa) specifinių nervinių ląstelių aktyvumo. S.G. ląstelės aktyvinamos A delta skaidulų kolateralinėmis didelio diametro A beta šakomis. Normaliomis sąlygomis periferiniai nervai informaciją apie pažeidimą (skausmą) perduoda tik mažo diametro A delta ir C skaidulomis. Jei šie signalai apie pažeidimą, ateinantys į drebutinę substanciją (S.G) yra vyraujantys ir pakankamai stiprūs, impulsai dar labiau stiprinami ir netrukdomai sklinda į T ląsteles ir perduodami aukštyn į CNS – skausmo kontrolės vartai atviri (3 A pav). Tačiau jeigu vyrauja impulsai, skildantys didelio diametro A beta skaidulomis, perduodantys informaciją apie nežalingą dirginimą, skausmo impulsai ateinantys į drebutinę medžiagą A delta ir C skaidulomis , slopinami ar stabdomi ir skausmo perdavimas į antrąjį neuroną nutrūksta – skausmo kontrolės vartai (T) užsidaro (3 pav.) Taigi skausmo impulsų plitimą lemia impulsų perdavimo pusiausvyra tarp didelio diametro A beta ir mažo diametro A delta ir C skaidulų. Kai skausmo impulsai labai stiprūs ypač esant anoksijai , A beta skaidulos lėtina ar visai nustoja leisti nervinius impulsus į drebutinę medžiagą , nebedirgina jos ir vartai plisti skausmui į antrąjį neuroną nebeuždaromi, skausmas nuolat jaučiamas. Būtinos terapinės priemonės skausmui malšinti. Skausmo sklidimą C skaidulomis galima stabdyti vietiniais anestetikais. Tais atvejais analgezijos srityje lieka lietimo jutimas, sklindantis A delta skaidulomis. Galutinę informaciją apie skausmą galvos smegenys gauna tik tada, kai ji pereina vartų kontrolės sistemą. Skausmo vartų kontrolės teorija paaiškin daugelio terapinių procedūrų, tarp jų ir elektrinės stimuliacijos, teigiamą poveikį skausmui . 70-100 Hz elektros srovė dirgina (aktyvina) tik A beta skaidulas, kurios ir uždaro skausmo kontrolės vartus. Nemažai svarbus ir kitas skausmo kontrolės būdas – skausmo kontrolė CNS išsiskiriančiais mediatoriais. CNS egzistuoja serotoninerginiai, noradrenerginiai takai, aktyvinantys antrojo sensorinio neurono jautrumą skausmo dirginimui ir skatinantys enkefelinų išskyrimą. Enkefelinerginių neuronų aksonais enkefelinas perduodamas gumburo neuronams, čia ir stabdomas skausmo plitimas. Noradrenerginė sistema slopina terminių dirgiklių sukeltus skausmus. Beta adrenoblokatoriai ir klofelinas mažina noradrenalino kiekį CNS, didindami centrinio dopamino kiekį ir stiprindami antinocicepcinę sistemą bei aktyvindami teigiamas emocijas. Pagrindinis nusileidžiančiosios skausmo kontrolės sistemos nugaros užpakaliuose raguose ir trišakio nervo branduolyje mediatorius yra serotoninas, kuris skatindamas enkefalinų išsiskyrimą, slopina mechaninį skausmą. Serotoninas skatina ir endorfinų gamybą epifizėje. Skausmas yra stresinė būsena ir visos nervų sistemos neurocheminis atsakas į stresą priklauso nuo dopaminerginės sistemos aktyvumo. Egzistuoja ir trečioji, difuzinė skausmo kontrolės sistema, kur skausmo moduliaciją atlieka enkefalininiai opioidiniai interneuronai. Jie greitai stabdo skausmo impulsus. Atradus smegenyse daug opijaus alkaloidams, tarp jų ir morfinui, jautrių receptorių, buvo nustatyta ši endogeninė skausmo malšinimo endorfinu, enkefelinu, dinorfinu sistema. Tai biologiškai aktyvios medžiagos (neuropeptidai), veikiančios kaip ir morfinas. Tai endogeniniai skausmo slopikliai. Šių medžiagų randama visame skausmo impulso plitimo CNS kelyje, intramuraliniame virškinamojo kanalo nerviniame rezginyje. Opioidiniai receptoriai skirstomi į miu, delta, kapa ir sigma receptorius. Jie vienas nuo kito skiriasi vieta CNS, agonistiniu – antagonistiniu poveikiu ir klinikinio agonisto poveikiu. Visi opioidiniai receptoriai susiję su skausmo atsiradimu ir jo slopinimu, kuris priklauso nuo receptorių vietos nervų sistemoje. Visi opioidiniai receptoriai slopina skausmą, sukelia euforiją. Silpniausiai veikia miu receptoriai. Neigiamas visų receptorių bruožas – slopinamas kvėpavimas. Skausmui malšinti jau seniai vartojami išoriniai opiatai, kurie veiksmingi, nes jungiasi su specifiniais, nervų sistemoje esančiais opioidiniais receptoriais, slopinančiais skausmo impulsų perdavimą. Žmogaus prisitaikymas prie skausmo – tai endogeninių opiatų veikimo pasekmė. Skausmo poveikis organizmui Endokrininė sistema. Daugeliu atveju kaip atsakas į skausmą padidėja hormonų sekrecija. Daugėja katecholaminų, kortizolio, angiotenzino II, antidiurezinio ir adrenokortikotropinio hormonų, gliikagono, mažėja insulino, anabolinių hormonų. Aldosteronas, kortizolis, antidiurezinis hormonas keičia vandens ir elektrolitų apykaitą : sulaikomas natris ir vanduo, o kalis pašalinamas. Adrenalinas ir gliukagonas sukelia hiperglikemiją. Katecholaminai įjautrina periferinius nociceptorius dirgikliams, susidaro ydingas ratas: skausmas – katecholaminų išsiskyrimas – skausmas. Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius sukelia katecholaminai, kai išsiskiria didelis jų kiekis simpatinių nervų galūnėlėse ir antinksčių šerdyje (aldosteronas, kortizolis) bei žievėje (antidiurezinis hormonas). Šie hormonai tiesiogiai veikia miokardą ir kraujagysles ir sulaiko vandenį bei elektrolitus: didėja miokardo gebėjimas susitraukti bei periferinis kraujagyslių pasipriešinimas dėl angiotenzino sukeltos vazokonstrikcijos. Tai sukelia hipertenziją, tachikardiją, ritmo sutrikimus bei miokardo išemiją. Druskų ir vandens susilaikymas gali sukelti širdies nepakankamumą ir plaučių edemą , jei ligonių kardiovaskulinės atsargos ribotos. Kvėpavimo sistema. Padidėjus ekstraląstelinio vandens plaučiuose, gali pakisti ventiliacijos ir perfuzijos santykis. Dėl skausmo refleksiškai įsitempia krūtinės ląstos ir pilvo raumenys, sukeldami hipoventiliaciją ir hipoksemiją. Hipoksemija didina minutinę ventiliaciją ir sukelia hipokapniją. Šlapimo sistemoje padidėjęs simpatinis aktyvumas didina raukų tonusą, slopina lygiuosius pūslės raumenis , todėl kartais susilaiko šlapimas, didėja šlapimo takų užkrato pavojus. 2. LIGONIO BŪKLĖS ĮVERTINIMAS PRIEŠ ANESTEZIJĄ IR OPERACIJĄ. Rengiantis planinei operacijai ligoniai, guldomi į ligoninę prieš 1-2 dienas. Prieš kiekvieną anesteziją ir operaciją gydytojas anesteziologas- reanimatologas privalo apžiūrėti ligonį, įvertinti jo fizinę būklę, laboratorinius tyrimus ir pradėti rengti operacijai. Jeigu organizmo sistemų funkcinei būklei įvertinti ligos istorijoje nepakanka duomenų, skiriamas papildomas tyrimas ir konsultacijos. Įvertinęs ligonio būklę ir kitus anestezijos rizikos veiksnius ( žalingi įpročiai, vartojamų vaistų alergija, buvusi sudėtinga anestezijos eiga ir kt.), anesteziologas parenka optimaliausią anestezijos metodą ir papasakoja pacientui apie numatomos anestezijos metodiką ir poanestezinio laikotarpio ypatumus bei komplikacijas (pvz., pykinimas ir vėmimas, drebulys, skausmas ir jo stiprumas, skausmo malšinimo priemonės ir kt). Jei ligonį numatoma operuoti, taikant regioninę anesteziją ( spinalinę, epidurinę ar periferinių nervų ar rezginių), būtina detaliai paaiškinti anestezijos esmę, poanestezinio laikotarpio ypatumus: sensorinės ir motorinės blokados trukmę, galimas komplikacijas ( šlapimo susilaikymas, galvos skausmai ir kt.). Nedidelės apimties chirurginėms procedūroms ar operacijoms ligoniai hospitalizuojami operacijos dieną: tuomet ligonis atvyksta išsamiai ištirtas (visi duomenys įrašomi ambulatorinėje kortelėje) ir anesteziologas jo būklę vertina operacijos dieną. Būtina, kad pacientas sutiktų, jog būtų taikoma numatyta anestezijos metodika. Pavyzdžiui, jeigu pacientas nesutinka, jog būtų taikoma spinalinė anestezija, o pageidauja bendrinės nejautros, tai reikia su jo norais sutikti. Pacientas privalo pasirašyti, jog sutinka, ligos istorijoje. Jei chirurginė procedūra, taikant anesteziją, atliekama pacientui ambulatorijoje, tai jis išsamiai tiriamas ( visi duomenys įrašomi į ambulatorinę kortelę) ir anesteziologas jo būklę vertina operacijos dieną. Anamnezė Buvusios anestezijos ir operacijos. Ligonio prašoma papasakoti apie buvusių anestezijų eigą, kilusias komplikacijas, ponarkozinio laikotarpio ypatumus : pykinimą, vėmimą, sunkų pabudimą, pooperacinę geltą ar galvos skausmus po spinalinės anestezijos. Buvusios anestezijos komplikacijos įspėja anesteziologą apie galimą riziką. Esamos ir buvusios ligos. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos. Būtina išsiaiškinti šiuos veiksnius : stenokardija : ar ji buvo, ją paskatinę veiksniai, trukmė, dažnai priepuoliui nutraukti vartojami veiksmingiausi vaistai ( nitroglicerinas,sustakas ir kt); persirgti miokardo infarktai ir klinikinė simptomatika po ligos. Persirgtas miokardo infarktas didina galimybę susirgti kartotiniu infarktu laike operacijos metu ar po jos. Jo dažnis priklauso nuo laiko trukmės tarp buvusio infarkto ir operacijos. Planines operacijas saugiausia atlikti, praėjus 6 mėn. po persirgto miokardo infarkto. Fizinio krūvio tolerancija, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinis pajėgumas vertinamas, remiantis reakcija į fizinį krūvį (Niujorko kardiologų asociacijos ( NYHA ) klasifikacija) I klasė (kompensacinė): normalus fizinis krūvis nesukelia nuovargio, oro trūkumo ar širdies plakimo. II klasė: ramybės metu savijauta gera; tik sunkus fizinis krūvis sukelia nuovargį, oro trūkumą, širdies plakimą ar skausmą krūtinėje. III klasė: vidutinis fizinis krūvis sukelia nuovargį, oro trūkumą, širdies plakimą ar skausmą krūtinėje. IV klasė: bet koks fizinis aktyvumas sukelia nemalonų pojūtį krūtinėje; diskomforto reiškiniai-dusulys, tachikardija, stenokardija esti ir ramybės metu – gali kartoris arba išlikti. Negydoma arba netinkamai gydoma hipertenzija ( diastolinis spaudimas nuolat išlieka didesnis nei 110 mmHg) didina anestezijos riziką, nes galimi kraujo spaudimo svyravimai, ritmo sutrikimai, insultas ar miokardo išemija operacijos metu. Arterinį kraujo spaudimą iki operacijos būtina sureguliuoti vaistais iki 160- 170 / 95 mmHg ribų. Ligoniai, kurių širdies vožtuvai protezuoti, nuolat vartoja antikoaguliantus.Prieš operaciją ilgo veikimo antikoaguliantų vartojimas nutraukiamas, atsižvelgiant į jų išsiskyrimo iš organizmo trukmę, paliekamas tik heparinas. Kvėpavimo sistema. Svarbūs veiksniai : *kosulys ir skrepliavimas ( kiekis, spalva); *dusulys; *ūminė kvėpavimo takų infekcija ( sloga, prikimęs balsas, skausmas gerklėje); *lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, emfizema, bronchektazė, astma.; *reakcija į fizinį krūvį parodo ne tik širdies ir kraujagyslių sistemos, bet ir apie kvėpavimo sistemos funkcines atsargas. Paciento prašoma atsakyti į šiuos klausimus: Ar gali užlipti laiptais nesustodamas? Ar gali nubėgti 20-30 metrų? Ar nueina iki parduotuvės? Būtina prisiminti, kad fizinį aktyvumą gali riboti ir kitos ligos : išsėtinė sklerozė, reumatoidinis artritas. Kitos ligos : stemplės išvarža (didina regurgitacijos ar aspiracijos riziką); reumatas (vartoja hormonus, anemiški, mažai judrūs); diabetas (didėja rizika susirgti išemine liga, inkstų funkcijos nepakankamumu, pooperacine infekcija); nervų ir raumenų ligos ( riboja raumenų relaksantų vartojimą); lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (būdinga anemija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, pailgėja vaistų išsiskyrimas); gelta (galimi krešumo sutrikimai, pailgėja vaistų išsiskyrimas); epilepsija (negalima vartiti anestetikų, kurie gali skatinti epilepsiją : metoheksitalio, enflurano. Šeimynė anamnezė. Paveldimos ligos (hemofilija, porfirija, miastenija, miotonija ir kt)., neaiškios priežasties mirtis operuojant gali būti (dėl piktybinės hipertermijos). Vartojami vaistai. Jie gali turėti įtakos anestezijos eigai dėl sąveikos su anestetikais. Vaistų tarpusavio sąveika anesteziologijoje 1 Lentelė Vaistų grupė Poveikis Angiotenziną keičiančio enzimo (ACE) inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis) Stiprus vazodiliatatorius. Jo sąveika su anestetikais yra sinergistinė, t.y sukelia hipotenziją Antibiotikai (aminoglikozidai, polimiksinas) Vartojant šiuos antibiotikus, pailgėja depoliarizuojamųjų raumenų relaksantų poveikis Antikoaguliantai varfarinas, dikumarinas,heparinas) Galimi kraujavimai intubuojant, punktuojant centrines venas, iš operuojamos vietos. Negalima taikyti regioninės anestezijos, kol nepasibaigia šių vaistų veikimas Beta receptorių blokatoriai (etanololas, metaprololas, propranololas ir kt.) Jiems būdingas neigiamas inotropinis poveikis, o inhaliaciniams anestetikams (halotanui, izofluranui) - vazodilatacinis. Ši sąveika sukelia hipotenziją ir bradikardiją Benzodiazepinai (diazepamas, midazolamas) Sustiprina bendrinei anestezijai vartojamų anestetikų centrinę nervų sistemą slopinantį poveikį. Poveikio trukmė priklauso nuo benzodiazepino išsiskyrimo pusperiodžio. Antagonistas - flumazenilis Ca kanalų blokatoriai (diltiazemas, nifedipinas, verapamilis ir kt.) Izoflurano ar halotano anestezijos metu gali kilti hipotenzija ir bradikardija Digoksinas Gali sukelti aritmijas, sušvirkštus depoliarizuojamųjų raumenų relaksantų. Diuretikai Ilgalaikis vartojimas sutrikdo elektrolitų, ypač kalio pusiausvyrą, todėl operacijos metu galimi ritmo sutrikimai ir pailgėjęs raumenų relaksantų poveikis. Minimali kalio koncentracija serume prieš operaciją -3,5 mmol/l Litis Pailgina nedepoliarizuojamųjų raumenų relaksantų poveikį Monoamido oksidazės (MAO) inhibitoriai Labai pavojinga jų sąveika su morfinu ir kitais opioidais ( ryški hipo- ir hipertenzija, koma, konvulsijos), barbitūratais (stiprina jų šalutinį poveikį), simpatikomimetikais (atsiranda ritmo sutrikimų). MAO poveikis trunka 1-2 savaites Steroidiniai hormonai Ilgalaikė terapija steroidais sukelia antinkščių atrofiją ir hormonų sekrecijos mažėjimą. Į operacinį stresą antinksčiai nesugeba įprastai reaguoti, padidindami katecholaminų išskyrimą. Operacijos metu ir po jos galimas kolapsas dėl antinksčių funkcijos nepakankamumo, todėl prieš operaciją būtina skirti hormonų Tricikliniai antidepresantai Padidina simpatinės nervų sistemos adrenerginį tonusą. Šalutinės reakcijos su anestetikais sukelia kvėpavimo ir ritmo sutrikimus. Vartojant katecholaminus ar atropiną, kyla grėsmingi širdies ritmo sutrikimai Alergijos anamnezė. Pacientą būtina paklausti, ar sukelia alergines reakcijas antibiotikai, vietiniai anestetikai, analgetikai, kiti medikamentai, sintetinės medžiagos (ypač lateksas), skalbimo priemonės. Socialiniai veiksniai. Rūkymas. Nikotino sukelti šalutiniai veiksniai : sumažėjęs oksihemoglobino ir padidėjęs karboksihemoglobino kiekis kraujyje, tachikardija, hipertenzija, vainikinių kraujagyslių susiaurėjimas. Alkoholis. Alkoholikams kylančios problemos : kepenų funkcijos sutrikimas, anestetikų tolerancija , kliedesio sindromo galimybė pooperaciniu laikotarpiu. Nėštumas. Anestezija ir operacija padidina savaiminio aborto galimybę pirmaisiais nėštumo mėnesiais. Paskutiniais nėštumo mėnesiais padidėja regurgitacijos ir aspiracijos rizika. Apžiūra Kvėpavimo sistema. Vertinama kvėpavimo dažnis, krūtinės ląstos deformacijos, emfizema, kvėpavimo raumenų darbas, pagalbinių raumenų dalyvavimas alsuojant, cianozė veide ir lūpose. Auskultuojant nustatomi kvėpavimo garsai, karkalai, jų pobūdis, vieta. Širdies ir kraujagyslių sistema. Vertinama pulsas, gleivinių spalva (blyškios, cianozė), edemos, širdies auskultacijos duomenys (ūžesiai, aritmija), arterinis kraujo spaudimas, periferinių venų būklė. Centrinė nervų sistema. Sąmonės būsena, psichinė ir emocinė būsena, centrinės kilmės parezė ar paralyžius, periferinės neuropatijos. Kitos sistemos vertinamos, atsižvelgiant į chirurginę ir gretutinę patologijas. Būtina nustatyti ligonio ūgį ir svorį,nes tai svarbu dozuojant vaistus. Nutukimo laipsnis vertinamas, remiantis kūno masės indeksu: svoris (kg) dalijamas iš ūgio (m) kvadrato. Indeksas mažesnis nei 25, rodo normalų svorį, didesnis nei 28 - nutukimą, daugiau kaip 35- ryškų nutukimą. Kvėpavimo takai. Būtina nustatyti individualius anatominius ypatumus ir patologinius pokyčius, kurie gali sunkinti intubaciją. Išsiaiškinama, ar ligonis gali pakankamai plačiai išsižioti (jis turi išsižioti per trijų pirštų plotį), kokia jo dantų būklė ir sukandimas, liežuvio dydis, kaklo paslankumas. Intubaciją kartais sunku atlikti dėl šių pokyčių : trumpas storas kaklas, prognatija (mažas apatinis žandikaulis), protruzija (atsikišę ilgi kandžiai), kaklinių stuburo slankstelių nepaslankumas, didelis žandikaulio nepaslankumas (randas, uždegimas), apatinio žandikaulio lūžis, migdolo aplinkos pūlinys, viršutinio žandikaulio lūžis, makroglosija, Bechterevo liga, didelė už krūtinkaulio esanti struma ir kt.Ar intubacija bus sunki galima numatyti šiais būdais : 1.Remiantis Mallampati klasifikacija. Ji pagrįsta teiginiu, jog matyti gerklas trukdo neproporcingai didelė liežuvio šaknis. Ligonis sodinamas ir paprašoma išsižioti ir kiek gali iškišti liežuvį. I klasė: matyti žiočių lankai, minkštasis gomurys ir liežuvėlis. II klasė: matyti žiočių lankai ir minkštasis gomurys. Liežuvėlio nematyti, nes jį slepia liežuvio šaknis. III klasė:matyti tik žiočių lankai.Intubacija gali būti sunki. Vidutiniškai III klasė nustatoma 1 proc. pacientų. 2.Nustatant smakro- skydinės kremzlės atstumą. Atlošus galvą, matuojamas atstumas tarp apatinio žandikaulio kampo vidurinės linijos ir skydinės kremzlės vidurinėje kaklo linijoje. Jei jis mažesnis negu 7 cm, gali būti sunki intubacija. Jeigu, remiantis nurodytais požymiais ,numatoma sunki intubacija, kvėpavimo takų būklė vertinama, atlikus papildomas kaklo ir galvos rentgenogramas. Laboratoriniai tyrimai Laboratoriniai tyrimai daromi prieš kiekvieną operaciją. Jie suteikia informacijos apie paciento būklę, gretutines ligas, patologinių būklių korekcijai taikomo gydymo veiksmingumą. Kai kurie autoriai (C. L. Gwinnutt) siūlo neatlikti visiems pacientams įprastų tyrimų prieš operaciją, o būtiną ikioperacinį tyrimą nustatyti, atsižvelgiant į amžių ir gretutinę patologiją. Sveikiems, neturintiems ligos simptomų pacientams, kuriems numatomos nedidelės apimties operacijos, siūlomas toks tyrimų planas: Privalomas priešoperacinis ištyrimas praktiškai sveikiems asmenims Lentelė Amžius Lytis Tyrimai Mažiau nei 40 Vyras Jokių tyrimų Moteris Hb 41 - 60 Vyras EKG, gliukozės kiekis kraujyje, kreatininas serume Moteris Hb, EKG, gliukozės kiekis kraujyje,kretininas serume Daugiau nei 61 Abu Hb, EKG, gliukozės kiekis kraujyje,kreatininas serume Papildomo tyrimo būtinumą lemia kiti veiksniai: 1.Šlapalas ir elektrolitai : *ligoniai vartoja digoksiną, diuretikus, steroidinius hormonus; *serga diabetu, inkstų ligomis, vemia, viduriuoja 2.Kepenų funkcijos tyrimai: serga kepenų ligomis; alkoholikai; metastazės; 3.Gliukozės kiekis kraujyje: *diabetikai; *ligoniai , turintys periferinių arterijų nepraeinamumą; *ilgą laiką vartoja steroidinius hormonus. 4.EKG: *nustačius hipertenziją; *sergan širdies ligomis ar skundžiasi jų simptomais. Papildomi kardiologiniai tyrimai : echokardiografija, koronarografija, elektrofiziologinis širdies laidumo sistemos tyrimas, atliekami , jei nurodo anesteziologas ir siūlo konsultantas. 5.Krūtinės rentgenoskopija: anamnezėje nurodoma širdies ar kvėpavimo sistemos liga; serga onkologine liga; prieš širdies ir plaučių operacijas; sirgę tuberkulioze. 6.Kvėpavimo funkcijos rodikliai: gyvybinis tūris, forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sek, iškvėpimo srovės greitis: *ligoniai, kuriems atsiranda dusulys nedidelio fizinio krūvio metu, ir astmatikai; serga lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis. 7.Kraujo krešėjimo rodikliai (protrombino laikas, dalinis tromboplastino laikas): vartoja antikoaguliantus; anamnezėje nurodytas polinkis kraujuoti; serga kepenų ligomis ar gelta. Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) parengta ligonio fizinės būklės klasifikacija klasė. Praktiškai sveiki žmonės. Patologinis procesas, dėl kurio ligonis operuojamas, yra vietinis ir nesukelia sisteminių sutrikimų. klasė. Pacientas serga lengva ar vidutine sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos ribojimų ,pvz., lėtinis bronchitas, vidutinis nutukimas, vyresnis amžius. klasė. Pacientas serga sunkia sistemine liga, kuri sukelia funkcijos sutrikimų. Pavyzdžiui, nekoreguota hipertenzija ar diabetas su kraujagyslių komplikacijomis, stenokardija, persirgtas miokardo infarktas, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos. klasė. Pacientas serga sunkia sistemine liga, nuolat keliančia grėsmę gyvybei, pvz., širdies nepakankamumas, nestabili krūtinės angina, inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumas. klasė. Mirštantys ligoniai, kurie negali išgyventi 24 val be operacijos, pvz., trūkusi aortos aneurizma, plaučių arterijų embolija, sunki galvos trauma su smegenų edema. Skubios operacijos (E): bet kuris ligonis, kurį būtina nedelsiant operuoti ( E pridedama prie klasifikacijos numerio). Pooperacinis mirtingumas ir ligonio būklės yra susiję, remiantis ASA : I klasė - absoliutus mirtingumas 0,1 %, II klasė- 0,2 %, III klasė- 1,8 %, IV klasė- 7,8 %, V- 9,4 % 3 lentelė Kardialinės rizikos indeksas (remiantisGoldman) Rodiklis Taškai Ligos istorija: a) amžius – daugiau kaip 70 metų 5 b) miokardo infarktas prieš 6 mėn 10 Apžiūra: a) S3 galopas ar jungo venos prisipildymas 11 b) aortos stenozė 3 EKG: a) ne sinusinis ritmas 7 b) skilvelių ekstrasistolės dažnesnės negu 5 k/min 7 Bendroji būklė: PO2 50 mmHg; K 8,5 mmol/l, kreatinino 200 mmol/l 3 Lėtinė kepenų liga 3 Operacija: a) operacijos pilvo ar krūtinės ertmėse 3 b) skubi operacija 4 Iš viso 53 Kardialinės rizikos priklausomybė nuo Goldmano indekso taškų skalės 4 lentelė Taškai Kardialinių komplikacijų Staigios mirties rizika proc. rizika proc. 0 -5 1 0,2 6- 12 7 2,0 13- 25 14 2,0 daugiau kaip 26 78 56 I k i o p e r a c i n i s p a r e n g i m a s.. Patologinės būklės, kurias būtina koreguoti prieš operaciją. 1.Skysčių pusiausvyros sutrikimas. Skysčių bei kraujo ligoniai netenka dėl daugelio priežasčių : nudegimai, vėmimas, viduriavimas, žarnų nepraeinamumas, peritonitas, traumos ir kt. Hipovolemija nustatoma, remiantis klinikiniais požymiais ( sausas liežuvis, blogas turgoras, tachikardija, oligurija, hipotenzija, mažas centrinis veninis spaudimas) ir laboratoriniais tyrimais (padidėjęs hematokritas ir hemoglobino kiekis, esant dehidracijai, ir sumažėjęs, jei ligonis kraujuoja). Skysčių pusiausvyros sutrikimai koreguojami infuzine terapija tol, kol stabilizuojama hemodinamika ir atsiranda minimali diurezė. 2Elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Labai pavojinga hipokalemija (K 6 5,6 1,5 5,7 Miokardo infarktu persirgusiems ligoniams planinę operaciją galima atlikti tik po 3 mėn. (pageidautina tai daryti po 6 mėn dėl didelės perioperacinio infarkto tikimybės). B.Širdies nepakankamumą būtina koreguoti prieš operaciją ; C.Aritmijos nesudaro kontraindikacijų operacijai, jeigu nesutrikdo hemodinamikos, tačiau turi būti koreguojamos. Pavyzdžiui, tachiaritminis prieširdžių virpėjimas verčiamas normaritminiu, vartojant kordaroną ar digoksiną ir t.t.; Hipertenziją būtina koreguoti. Diastolinio spaudimo riba yra 95 mmHg, sistolinio - 160- 170 mmHg. 5Kvėpavimo sistemos ligos: A.Esant ūminėms kvėpavimo sistemos ligoms, bendrinė anestezija kontraindikuotina. B.Lėtines obstrukcines plaučių ligas reikia gydyti, kol jos pagerėja. C.Astma gydoma bronchodilatatoriais, kol išnyksta karkalai. 6Metabolinės ligos. A. Cukrinis diabetas. Gliukozės koncentraciją kraujyje reikia dažnai kontroliuoti ir koreguoti iki normos. Maksimali leidžiama gliukozės koncentracija prieš operaciją yra 12 mmol/l. B.Skydliaukės ligos. Hiper- ir hipotirozė koreguojama vaistais iki operacijos. Operacijų metu galimi ritmo sutrikimai, o pooperaciniu laikotarpiu - tireotoksinė krizė. C.Kepenų ligos. Persirgus infekciniu hepatitu, operaciją atlikti rekomenduojama tik po 6 mėn. Urgentinės operacijos.Papildomos problemos, kylančios anesteziologui : a) pilnas skrandis, b) hipovolemija dėl skysčių netekties. Kai skrandis pilnas, galimas vėmimas ar regurgitacija anestezijos metu ar po jos. Norint išvengti šių komplikacijų, skrandžio turinys prieš operaciją pašalinamas pro storą zondą. Saugiau yra taikyti regioninius anestezijos metodus, jeigu tai įmanoma. Kai operacijai būtina bendrinė anestezija, aspiracijos rizika mažėja, taikant greitos indukcijos metodus, pvz., Seliko metodą ( žiedinė kremzlė prispaudžiama prie stuburo įvadinės narkozės metu). 3.PREMEDIKACIJA Ligoniai, laukdami net ir nedidelės operacijos, paprastai jaudinasi, vieniems kyla nerimas, nemiga, kitiems euforija, trečius apima depresija, apatija. Šie psichiniai veiksniai gali stiprėti ar sukelti naujus somatinius pakitimus. (pvz., provokuoti ritmo sutrikimus, hipertenziją ir kt.). Norint pašalinti ar sumažinti šiuos nepageidaujamus reiškinius, būtinas vaistų vartojimas iki operacijos. Vartoti pradedama keletą dienų prieš operaciją arba iš vakaro (operacijos baimei sumažinti, miegui pagerinti) ir operacijos dieną (analgetikai, antihistamininiai, antiemetikai ir kt.). Premedikacijai skirti vaistai prieš operaciją sušvirkščiami į raumenis, o operuojant skubos tvarka - į veną. 6 val iki operacijos ir narkozės nevalgoma, 4 val ., negeriama. Vaikams šis laikotarpis trumpinamas iki 4 ir 2 val., taip norima išvengti hipoglikemijos ir dehidracijos pavojaus.Skubiai operuojamiems ligoniams prieš vežant į operacinę zonduojamas skrandis. Nuo veido pašalinamos kosmetikos priemonės, kad netrukdytų greitai nustatyti cianozę narkozės metu. Dantų protezai, dirbtinės akys, kontaktinės linzės išimamos prieš vežant į operacinę. Šlapimo pūslė, vežant į operacinę, privalo būti tuščia (ligonis pasišlapina pats ar pro kateterį). Operacinėje prieš migdant patikslinama ligonio pavardė, vardas. Farmakologinės premedikacijos tikslai : Baimės ir nerimo mažinimas (anksiolitinis poveikis). Nuraminimas (sedacija). Analgezija. Amnezija. Seilių sekrecijos mažinimas. Autonominės nervų sistemos atsako slopinimas. Vėmimo ir pykinimo profikaktika. Skrandžio sulčių tūrio sumažinimas ir skrandžio pH didinimas. Anestetinių medžiagų poveikio sumažinimas. Alerginių reakcijų profilaktika. Farmakologinei premedikacijai vartojami vaistai I CNS veikiantys vaistai Benzodiazepinai Jie selektyviai veikia į specifinius receptorius ( gama aminosviestinės rūgšties) smegenyse - limbinėje srityje slopina nerimą ir baimę.Priklausomai nuo dozės, galima sukelti įvairaus lygio sedaciją ir net amneziją. Diazepamą gerai absorbuoją virškinamasis traktas. Skiriama išgerti vidutiniškai suaugusiajam 10- 20 mg iš vakaro ar sušvirkščiama į raumenis 45 -90 min., iki operacijos. Kūdikiams ir vaikams- skiriama į tiesiąją žarną. Veikimo pradžia : išgėrus po - 15 min., - 30 min (trumpesnė vaikams), sušvirkštus į veną- po 2 min, į tiesiąją žarną po 8-10 min. Maksimalus poveikis sušvirkštus į veną po 3-4 min., išgėrus- po 1 val; veikimo trukmė: į veną – 15 min – 1 val., išgėrus- 2-6 val. Midazolamas yra trumpiau veikiantis ir gerai toleruojamas. Jam būdinga anterogradinė amnezija, todėl plačiai naudojamas vaikams. Jį galima naudoti įvairiais būdais : į veną, raumenis, išgeriant, rektaliai ir net intranasaliai. Veikimo pradžia : išgėrus ir švirkščiant į tiesiąją žarną- po 15-20 min, į raumenis- po 15 min, į veną po 1 min, į nosį – mažiau nei po 5 min. Veikimo trukmė į veną ir į raumenis- 15-80 min, išgėrus ar į tiesiąją žarną – 2-6 val. Benzodiazepinų antagonistas - flumazenilis. Barbituratai yra ilgai veikiantys migdomieji vaistai, kuriems būdingas traukulius slopinantis poveikis. Pastaraisiais metais premedikacijai vartojami rečiau, juos išstūmė geresnes savybes turintys benzodiazepinai. Butirofenonai (droperidolis) būdingas stiprus antiemetinis poveikis, bet gali sustiprinti nerimą, todėl premedikacijai ne rekomenduojama. Opioidai. Jie skiriami skausmui mažinti prieš operaciją, kai ligoniai kenčia stiprius skausmus susižeidę ar dėl chirurginės ligos. Dažniausiai vartojami šie vaistai : morfinas, tramadolis, meperidinas, rečiau fentanilis (jei skausmai labai stiprūs). Morfinas buvo naudojamas plačiai dėl savo sedacinio poveikio, tačiau jo vartojimą riboja jo pašalinis poveikis : pykinimas, vėmimas, kvėpavimo slopinimas, skrandžio tuštinimosi slopinimas. Opioidų veikimo maksimumas- po 45-90 min., sušvirkštus į raumenis, o trukmė- 4-5 val. Vyresniems, hipovolemiškiems asmenims ir ligoniams, turintiems didelę riziką, morfino dozė mažinama 1/3 - 1/2. Ji mažinama ir ligoniams, kai kartu vartojami benzodiazepinai. Opioidų antogonistas - kvėpavimo centrą dirginantis vaistas naloksonas. L2 receptorių agonistai.Klonidinas 5 mg/kg PO premedikacijai sukelia sedaciją, sumažina anestetikų poreikį, sumažina simpatinės nervų sistemos atsaką (hipertenzija, tachikardija, katecholaminų atsipalaidavimas) į trachėjos intubaciją, chirurgines manipuliacijas, refleksogeninėse zonose. 6 lentelė Vartojami vaistai farmakologinei profilaktikai Vaistas Vartojimo būdas Dozė suaugusiesiems Diazepamas Peroraliai, į raumenis, į veną 5-20 2-10 Midazolamas Peroraliai Į raumenis Į veną Pro tiesiąją žarną I nosį 0,5 mg/kg 3-5 1-2,5 0,3 mg/kg 0,2-0,3 mg/kg Fenobarbitalis Peroraliai 50-200 Morfinas Peroraliai Į raumenis Į veną 30-60 5-15 5-15 Meperidinas Į raumenis 50-150 Droperidolis Į raumenis 2,5-7,5 Difenilhidraminas Peroraliai, į raumenis 25-75 Cimetidinas Peroraliai,į raumenis,į veną 150-300 Ranitidinas Peroraliai 50-200 Metoklopramidas Peroraliai,į raumenis, į veną 5-20 Atropinas ar skopolaminas Į raumenis, į veną 0,5-1,0 Ondasetronas Peroraliai Į veną 8-16 4 II. Seilių sekrecijos mažinimas. Vartojami anticholinerginiai vaistai : atropino ar skopolamino į veną ar į raumenis po 0,5 - 1,0 mg suaugusiems žmonėms. Antisialogeninis poveikis ryškiausias ,suleidus į raumenis : stipriausiai veikia skopolaminas. Skopolaminas didina vidinės akies slėgį, todėl negalima skirti sergantiesiems glaukoma. Centrinis anticholinerginis poveikis atsiranda perdozavus atropino ar skopolamino ( neramumas, haliucinacijos, ataksija, sutrikusi kalba), todėl jų dozė negali būti didesnė nei 2 mg. III. Autonominių refleksų slopinimas. Parasimpatinių refleksų slopinimas. Klajoklio nervo aktyvumas, sukeliantis pavojingą bradikardiją, pastebimas šiais atvejais : įvadinės narkozės barbitūratais ar fluoteranu (halotanu) metu; sušvirkštus sukcinilcholino, vartojant fentanilį, chirurginio dirginimo metu (patempus akies raumenis ar žarnų pasaitus, reponuojant lūžusį skruostikaulį). Bradikardiją koreguoja atropinas. Simpatinių refleksų slopinimas. Padidėjęs simpatinis nervų sistemos aktyvumas pasireiškia tachikardija ir hipertenzija intubacijos metu. Tai labai nepageidautina, kai ligoniai turi padidėjusį intrakranialinį spaudimą ar serga išemine širdies liga. Simpatinį aktyvumą galima mažinti beta blokatoriais. Jų skiriama gerti prieš operaciją (etanololas, propranololas) ar į veną indukcijos metu (esmololas). Alternatyvūs vaistai yra stiprūs analgetikai indukcijos metu (fentanilis, alfentanilis). IV. Vėmimo ir pykinimo profilaktika. Daugelis skausmui malšinti vartojamų medžiagų (inhaliacinės narkotinės medžiagos, opiatai) ponarkoziniu laikotarpiu gali sukelti pykinimą ir vėmimą. Netaikant profilaktikos, taip atsitinka 20-30% ligonių. Pykinimo ir vėmimo profilaktikai vartojami įvairūs vaistai : dopamino antagonistai (metaklopramidas, droperidolis); antihistamininiai vaistai ( atropinas); seratonino 5- hidroksitriptamino receptorių antagonistai (ondasetronas). Efektyviausias antiemetikas yra ondasetronas - iki 90 %. V. Antiacidai (mažinantys skrandžio sulčių pH ir kiekį vaistai) Prieš narkozę, norint išvengti regurgitacijos ar aspiracijos, skrandis privalo būti tuščias ar ištuštintas pro zondą. Tačiau ne visada galima garantuoti, kad skrandis tuščias, ypač kai reikia operuti nėščiąsias, ligonius turinčius stemplės išvaržą ar labai bijančius ligonius. Negalima garantuoti, kad skrandis tuščias, kai vartojami opiatai, skubiai operuojama, ypač kai yra stiprus skausmas. Regurgitacija labai pavojinga, sumažėjus skrandžio turinio pH (nėštumo metu, badaujant). Skrandžio turinio pH ir sekreciją mažina šie vaistai: Na citratas chemiškai neutralizuoja skrandžio HCL; cimetidinas, rantidinas, (H2 antagonistai) mažina HCL sekreciją; metoklopramidas skatina skrandžio sulčių pašalinimą, didina apatinio stemplės rauko tonusą ir mažina regurgitacijos galimybę, tačiau jis neturi įtakos skrandžio rūgštingumui, todėl dažniausiai skiriamas kartu su H2 blokatoriais. Antiacidų skiriama 30 min. prieš anestezijos pradžią. Cimetidino ir rantidino veikimo pikas po 60-80 min., ir trunka 5-7 val. VI. Specifinio terapinio efekto sukėlimas. Vartojami šie vaistai : vazodilatatoriai ir beta blokatoriai, jei ligoniai serga išemine širdies liga; antibiotikai, kai ligoniams įdėti širdies vožtuvai; steroidai, jei ligoniai juos vartojo pastaruosius tris mėnesius; antikoaguliantai, kai išsivystė galūnių venų trombozė; cukraus kiekį mažinantys vaistai, kai ligoniai serga diabetu; broncholitikai, kai jie serga bronchine astma. 10.ANALGETIKAI Anestezijos tikslas – numalšinti skausmą chirurginės procedūros metu. Iš pradžių buvo vartojami inhaliaciniai anestetikai (eteris, chloroformas), nuo kurių pacientas ne tik netekdavo sąmonės, bet ir buvo slopinamas sensorinis bei emocinis organizmo atsakas į operacijos sukeltą stresą. Norint, kad būtų užslopintas autonominės nervų sistemos atsakas į stresą, kuriam būdinga tachikardija ir hipertenzija, aritmijos ir biocheminiai pokyčiai, reikėjo didelių inhaliacinių anestetikų koncentracijų.Jas vartojant, atsirasdavo daugybė nepageidautinų šalutinių simptomų. Pastaraisiais dešimtmečiais analgetikai vartojami kaip bendrinės anestezijos dalis bei atliekant nedidelės apimties chirurgines procedūras. Vartojant stiprius analgetikus, visiškai numalšinamas operacijos sukeltas skausmas, mažėja autonominės nervų sistemos atsakas ir inhaliacinių anestetikų koncentracija, būtina anestezijai atlikti. Šiame skyrelyje aptariamos stiprių analgetikų, vartojamų operaciniam ir pooperaciniam skausmui malšinti, savybės. Ūminio skausmo plitimo keliai Nocicepcinis dirgiklis ( iš operacijos vietos) plinta dviejų tipų neuronais. *A delta skaidulos: nedidelio diametro, padengtos mielinu; jomis nocicepciniai impulsai plinta dideliu greičiu -15-30 m/sek. Jos yra "atsakingos" už greitai plintantį skausmą. *C skaidulos : nedidelio diametro, nepadengtos mielinu; jomis impulsai plinta lėtai- 0,5-2 m/sek. Jos yra "atsakingos" už lėtai plintantį skausmą, kuris yra pastovus, bukas ir ne visada tiksliai nustatoma jo vieta. Abiems skaidulų tarpais skausmo dirginimas per užpakalines šakneles patenka į stuburo smegenis; drebutinėje stuburo smegenų medžiagoje(substantia gelatinosa) taip pat yra nocicepcinių sinapsių. Pro užpakalinius gumburo laidus (tractus spinothalamicus) skausmo dirgikliai plinta į pogumburio (thalamus) branduolius, o iš ten į žievę. Smilkininė skiltis yra "atsakinga" už organizmo emocinę reakciją į skausmą. Skausmo neurofiziologija smulkiau aprašyta 1 skyriuje. Perduoti skausmo impulsą padeda daug neuromediatorių (prostaglandinai, histaminas, bradikinas, K+ ir H+). Drebutinės medžiagos atsaką keičia neuromediatoriai, tarp jų gama aminosviesto rūgštis ir katecholaminai. Endogeniniai opiatai, kurių randama įvairiose CNS vietose, veikia specifinius opiatų receptorius. Analgetikai slopina skausmą, veikdami keliais būdais : periferijoje veikia į biologiškai aktyvių medžiagų (pvz., prostaglandinų ir kt mediatorių) sintezę ir atsipalaidavimą, centrinėje nervų sistemoje - dirgidama opioidinius receptorius, slopina skausmo impulso perdavimą. Opioidai. Taip apibūdinami vaistai, kurie analgetinį poveikį perduoda per opioidų receptorius. Jie gali būti natūralūs ar sintetiniai. Terminu "opiatai" šiuo metu apibūdinami tik natūraliai egzistuojantys vaistai, pvz., morfijus ir jo analogai. Opioidų poveikis prasideda jiems susijungus su specifiniais receptoriais. Poveikis gali būti agonistinis, antagonistinis ir mišrus. Kai kurie opiodai veikia tik kaip agonistai (pvz., morfinas, fentanilis), tuo tarpu kiti- kaip agonistai- antagonistai (pvz., nubainas). Egzistuoja ir grynieji antagonistai, neturintys analgetinio poveikio. Šie vaistai šalina agonistų centrinį poveikį ir paprastai vartojami kaip agonistų priešnuodžiai. Opioidiniai receptoriai Yra keletas opiodinių receptorių, kurie žymimi graikų alfabeto raidėmis: m (min), δ (delta), k (kapa), (sigma); svarbiausi iš jų yra µ (mu) ir k (kapa) receptoriai. Juos dirginant grynu agonistu, atsiranda klasikiniai opiodų poveikio požymiai: analgezija (µ, k) euforija (µ), sedacija (k), kvėpavimo slopinimas (µ,k), fizinė priklausomybė (µ). Be šių klasikinių požymių, jiems būdingi ir kiti periferinio ir centrinio poveikio požymiai (10…..lentelė) Opiodų poveikis 10 Lentelė Centrinė nervų sistema Analgezija Sedacija Euforija Pykinimas, vėmimas Vyzdžių susiaurėjimas Ventiliacijos slopinimas (sumažėja kvėpavimo centro atsakas į CO2 koncentracijos didėjimą) Vazomotorų centro slopinimas Kvėpavimo sistema Bronchospazmas (galimas tik jautriems ligoniams) Kosulį slopinantis poveikis. Širdies ir kraujagyslių sistema Periferinė vazodilatacija (centrinis simpatikolitinis poveikis) Bradikardija (simpatikolitinis ir parasimpatikomimetinis mechanizmas) Virškinimo sistema Peristaltikos suletėjimas, lemiantis vidurių užkietėjimą ir skrandžio tuštinimosi sulėtėjimą. M. sphincter Odi ir tulžies takų tonuso padidėjimas Šlapimo ir lyties organų sistema Raukų tonuso padidėjimas ir šlapimo susilaikymas. Endokrininė sistema Antidiurezinio hormono išsiskyrimas Oda. Niežulys Farmakokinetika ir farmakodinamika Tam, kad opioidai pasiektų savo veikimo vietą (receptorius ir neuronų ląstelių membranas CNS), jie turi prasiskverbti pro hematoencefalinę užtvarą. Opioidų galimybė prasiskverbti pro hematoencefalinę užtvarą priklauso : a) nėra jų molekulės dydžio, jonizacijos, tirpumo riebaluose ir jungties su baltymais; b) jonizacijos dydis priklauso nuo opioido pKa ir audinių pH (nejonizuotas vaistas yra nuo 1000 iki 10.000 tirpesnis negu jo jonizuota forma). Daugelis plazmos baltymų, prie kurių prisijungia opioidai, yra albuminai ir L1 - rūgšties gliceroproteinas. Metabolizmas ir išsiskyrimas: Opioidai yra metabolizuojami kepenyse ir hidrolizuojami plazmoje. Opioidų metabolitai praktiškai yra neaktyvūs. Jie išskiriami pro inkstus.Išskyrimas pro tulžį ir virškinamąjį kanalą opioidams nėra svarbūs. 11 Lentelė……. Opiodų fizikinės ir cheminės savybės, farmakokinetika ir santykinis stiprumas Rodiklis Morfinas Meperidinas Fentanilas Sufentanilas Afentanilas pKa 7,9 8,5 8,4 8,0 6,5 Nejonizuotas % (Ph 7,4 ) 23 7 8,4 20 89 Jungtis su balty mais  35 70 84 93 92 Išsiskyrimo pusperiodis (val) 1,7-3,3 3-5 3,1-6,6 2,2-4,6 1,4-1,5 Santykinis stiprumas 1 0,1 100 500-1000 10-20 Analgetinė dozė (mg) 10 100 0,1 0,01-0,02 0,5-0,1 OPIOIDŲ AGONISTAI Morfijus. Jis yra seniai žmonėms žinomas analgetikas, pavadintas graikų mitologinio sapnų dievo Morpheus vardu. Tai natūralus opijaus aguonos (Pavaver somniferus) ekstraktas, pirmą kartą pagamintas 1803 m. Morfijus yra grynasis agonistas ir veikia tiek centrinius, tiek ir periferinius receptorius. Jo tirpumas lipiduose silpnas, todėl jo veikimo pradžia lėta. Klinikinis poveikis. Morfijų galima gerti, švirkšti į raumenis, į veną, po oda, į tiesiąją žarną,į kietąjį dangalą, intratekaliai, į sąnarį. Vidutinė morfijaus dozė, švirkščiama į veną yra 0,1-0,15 mg/kg , į raumenis 0,2-0,3 mg/kg, epiduraliai- 40-100 µg/kg. Analgezija prasideda po 10-15 min sušvirkštus į veną ir po 30-45 min sušvirkštus į raumenis. Veikimo trukmė tęsiasi 1-4 val. Morfijus pakankamai veiksmingas, malšinant visceralinius skausmus ir ūminės traumos atvejais. Geriamoji vienkartinė morfijaus dozė onkologiniams ligoniams yra individuali ir priklauso nuo sukeliamo analgetinio poveikio (lėtai atpalaiduojančio morfijaus 30-100 mg kas 12 val). Morfijus malšina skausmą ir mažina baimę ūminio miokardo infarkto atvejais. Dėl teigiamo poveikio hemodinamikai (vazodilatacijos) vartojamas gydant kairiojo skilvelio nepakankamumą. Šalutinį morfijaus poveikį perduoda periferiniai ir centriniai receptoriai. Svarbiausi ūminio šalutinio poveikio požymiai: pykinimas ir vėmimas dėl chemoreceptorių dirginimo CNS; sulėtėjęs skrandžio tuštinimasis ir vidurių užkietėjimas dėl peristaltikos slopinimo; hipotenzija dėl vazomotorų centro slopinimo ir antrinės vazodilatacijos, padidėjus histamino išsiskyrimui; šlapimo susilaikymas ir tulžies spazmas dėl raukų tonuso didėjimo; kosulio slopinimas. Morfijaus poveikį centrinei nervų sistemai, t.y. analgeziją, sedaciją, pykinimą, vėmimą, kvėpavimo ir vazomotorų slopinimą, galima sumažinti ar nutraukti, vartojant grynąjį antagonistą naloksoną. Morfijų reikia vartoti atsargiai. Geriau jo neskirti šiais atvejais: 1) vaikams iki 6 mėn.; 2) silpniems senyvo amžiaus ir sutrikusio intelekto ligoniams; 3) sergantiesiems miastenija, astma; 4) sutrikus kvėpavimo, kepenų ar inkstų funkcijoms; 5) alkoholikams. Petidinas (pethidine hydrochloride). Tai seniausias sintetinis analgetikas. Nors chemiškai jis labai skiriasi nuo morfijaus, tačiau jam būdingos pagrindinės opiatų sąvybės : sukelia analgeziją, sedaciją, kvėpavimo slopinimą ir priklausomumą. Jis apytikriai penkis kartus silpnesnis už morfijų. Petidinas analgezijai sukelti bendrinės anestezijos metu rečiau vartojamas, dažniau tik skausmui malšinti pooperaciniu laikotarpiu, akušerinėms procedūroms. Skiriama 1-2 mg/kg į raumenis ar 0,5 mg/kg į veną. Veikti pradeda po 2-5 min., trukmė - 2 val. 64  petidino sujungia plazmos baltymai. Metabolizuojamas kepenyse. Apie 10  nepakitusio petidino išsiskiria pro inkstus. Slopina kvėpavimo centrą ir kosulį. Gali sukelti prakaitavimą, hipotenziją. Galimas pooperacinis pykinimas, vėmimas. Būdingas vietinis analgetinis poveikis. Netinka ligoniams, prieš tai vartojusiems monoaminooksidazės inhibitorius, nes gali ištikti staigi mirtis. Fentanilas (fentanyl, phentanyl, sublimaze). Tai sintetinis analgetikas, dažniausiai vartojamas analgezijai sukelti bendrinės anestezijos metu, be to, švirkščiant intratekaliai,į kietąjį dangalą, į sąnarį kartu su vietiniais anestetikais analgezijai sustiprinti. Lėtiniams skausmams malšinti vartojami ir odos pleistrai. Jis yra 80-100 kartų stipresnis už morfijų. Fentanilis labai gerai tirpsta lipiduose, todėl opijaus receptorius pasiekia greitai. Jo poveikis prasideda, praėjus 2-5 min po sušvirkštimo į veną ir mažiau nei po15 min. sušvirkštus į raumenis. Analgezijos stiprumas tiesiogiai priklauso nuo vaisto koncentracijos kraujyje. Veikimo trukmė -30-60 min., sušvirkštus į veną, 1-2 val - į raumenis. Vartojant didelę dozę ar lašinant infuzijos būdu, poveikis gali tęstis 2-5 val. Didesnės kaip 50 g fentanilo dozės arba jų derinys su narkozę sukeliančiais vaistais gali slopinti kvėpavimą kelioms minutėms. Dideles jo dozes galima vartoti, tik taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Dėl klajoklio nervo dirginimo gali šiek tiek sumažėti arterinio kraujo spaudimas, suretėti pulsas. Sedacinis poveikis, vartojant vidutines dozes yra silpnas, vėmimas ir pykinimas nebūdingas. Klinikinis vartojimas Sedacijos ir analgezijos premedikacijai ligoniams į veną prieš pat indukciją švirkščiama 25-50 g (vaikams ir suaugusiesiems). Ligonį būtina stebėti , nes galimas kvėpavimo slopinimas. Jei reikia sumažinti hemodinamikos reakciją ir atlikti laringoskopiją bei intubaciją, vaisto švirkščiama į veną 3-5 min prieš intubaciją. Tai pagrindinis bendrinės anestezijos komponentas analgezijai sukelti ir palaikyti. Vienkartinė jo dozė į veną įprastos operacijos metu yra 0,5-2,5 µg/kg (priklauso nuo operacijos traumatiškumo); nuolatinė infuzija- 2-10 g/kg/val. Didelės fentanilo dozės (50-150 g/kg į veną), vartojamos širdies ir kraujagyslių operacijų metu, nors ir šioms dozėms nebūdingas neigiamas inotropinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai. Didelėms fentanilo dozėms būdingas sedacinis poveikis, slopina sąmonę. Vietinių anestetikų sukeltai analgezijai pailginti ir sustiprinti skiriama vienkartinė dozė: į kietąjį dangalą 50-100 g (1-2 g/kg), į stuburą 5- 20 g (0,1-0,4 g/kg), nervų rezginių užtvarai- 50-100 g (1-2 g/kg). Alfentanilas (rapifen). Tai sintetinis opijaus analgetikas, jo poveikis panašus į fentanilio poveikį, tačiau 5 kartus silpnesnis, o veikimo pradžia greitesnė, trukmė trumpesnė, nes greitai metabolizuojamas kepenyse. Klinikinis vartojimas. Dažniausiai vartojamos po 10 g/kg dozės analgezijai sukelti trumpų operacijų metu. Veikimo maksimumas - po 1 min., trukmė - 10 min. Tačiau ir šios mažos dozės gali slopinti kvėpavimą kai kuriems ligoniams. Vartojant kartotinai, atliekant ilgesnes procedūras, būtina dirbtinė plaučių ventiliacija. Sufentanilas. Tai labai selektyvus ir stiprus (10-15 kartų stipresnis negu fentanilas)  - opioidinių receptorių agonistas. Jo poveikis labai panašus į fentanilo poveikį, tačiau veikia trumpiau. Dozė - 5-10 g spontaniškai kvėpuojant ir 25-30 g bendrinei anestezijai, kai taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Labai populiarus anestezijos atvejais, nes naudingesnis už fentanilą (visiškai užslopina organizmo atsaką į chirurginį dirgiklį, trumpas poveikis, greitas išsiskyrimas) Remifentanilas. Tai labai trumpo veikimo  opioidinių receptorių agonistas, iš kitų opioidų išskiria tuo, kad dėl jo struktūroje esančio metilo esterio veikiant kraujo ir audinių esterazei, yra greitai hidrolizuojamas ( išsiskyrimo pusperiodis-10-20min). Analgezija sukeliama, į veną sušvirkštus 1,5 g/kg remifentanilo .Ji tokia pati kaip ir sušvirkštus 32 g/kg sufentanilo ir trunka 10 min. Veikimo pradžia trumpa,tinka vartoti anestezijos indukcijai. Sušvirkštus remifentanilo, gali atsirasti raumenų rigidiškumas ir nevalingi judesiai. Sąmonė ir spontaninis kvėpavimas, baigus anesteziją, greitai sunormalėja (per 2-3 min), kartu išnyksta ir analgezija, todėl būtina po operacijos nedelsiant skirti analgetikų. Tramalis (tramadol). Tai sintetinis analgetikas, silpnas opijaus agonistas, slopinantis adrenalino išskyrimą.Jo analgetinis poveikis yra 5 kartus silpnesnis negu morfijaus. Skiriama 1-1,5 mg/kg į veną ar į raumenis. Per parą galima skirti ne daugiau kaip 400 mg. Maksimaliai veikti pradeda po 30 min., trukmė - 5 val. Analgetinį poveikį gali pašalinti naloksonas. Vartojant iki 5 mg/kg, vaistas neslopina kvėpavimo, tačiau gali prasidėti kosulys dėl refleksinio dirginimo. Neigiamo poveikio kraujotakai neturi. Gali slopinti žarnyno peristaltiką (vidurių užkietėjimas). Tramalis malšina skausmą akių operacijų metu, ypač operuojant pagyvenusius žmones. Galima vartoti pooperaciniam skausmui malšinti, vidutinio stiprumo lėtiniam skausmui malšinti. Kontraindikuotinas apsinuodijus alkoholiu, migdomaisiais vaistais, analgetikais, psichotropiniais vaistais, netinka nėščiosioms ir maitinančioms moterims, vaikams iki 14 m. Pagrindinis šalutinis poveikis - pykinimas ir vėmimas, kuris sudaro iki 30 % atvejų. Dipidorolas (piritramidum). Tai ilgesnio poveikio analgetikas, jo cheminė struktūra ir veikimo mechanizmas panašūs į morfijaus, tačiau neturi morfijui būdingo nepageidaujamo poveikio (kvėpavimo slopinimo, priklausomumo). Dažniausiai vartojamas pooperaciniam skausmui malšinti. Nepatartina vartoti, padidėjus intrakranialiniam spaudimui, sergant miksedema, Adisono liga, kepenų ciroze. Švirkščiamas į raumenis po 15 mg. Veikimo trukmė - 6 val. Jei reikia, kartojama po 10-15 mg. Negalima švirkšti į veną, nes slopina kvėpavimą. MIŠRAUS POVEIKIO OPIOIDAI (AGONISTAI IR ANTAGONISTAI) Tai sintetiniai ar pusiau sintetiniai vaistai, struktūriškai panašūs į morfiną. Jiems būdingas dvejopas poveikis : analgetinis kaip morfino ir 1/4 poveikio kaip nalorfino (opiatų antagonisto). Nubainas (nalbuphine). Analgeziją sukelia ,sušvirkštus į veną 2 mg. Gali slopinti kvėpavimą kaip ir sušvirkštus 10 mg morfijaus. Tačiau didinant dozę, šis požymis išnyksta ("lubų požymis"). Todėl suaugusiesiems, nebijant kvėpavimo slopinimo, skiriama analgezijai sukelti 0,15-0,3 mg/kg kas 3-6 val., dozė priklauso nuo skausmo stiprumo. Maksimali vienkartinė dozė - 20 mg, paros -160 mg. Dažniausiai vartojamas analgezijai sukelti pooperaciniu laikotarpiu, akušerinių procedūrų metu, miokardo infarkto atveju, vėžio sukeltam skausmui malšinti. Kontraindikuotinas sergant alkoholizmu. Pentazocinas (fortral, talwin). Šiam analgetikui būdingas agonistinis ir antagonistinis poveikis. Švirkščiant į veną, dozė 10-20 mg, į raumenis - 20-30 mg. Veikimo trukmė - 4 val. Nesukelia priklausomumo, euforijos. Kvėpavimo slopinimas priklauso nuo dozės: didinant dozę, kvėpavimo slopinimas mažėja . Būdingas teigiamas inotropinis poveikis miokardui (dirgina beta receptorius). Nedidina akispūdžio ir neplečia vyzdžių. Pro placentą greitai prasiskverbia. Silpnas narkotinis antagonistas (1/5 naloksono poveikio). Galimos haliucinacijos, kurios kontroliuojamos naloksonu ar diazepamu. Dėl teigiamo poveikio hemodinamikai rekomenduojamas skausmui malšinti miokardo infarkto atveju, pooperaciniu laikotarpiu, gimdyvėms (pirmuoju gimdymo laikotarpiu). OPIOIDŲ ANTAGONISTAI Naloksonas (narcan). Tai grynasis opijaus receptorių antagonistas, atkuriantis visus grynųjų opijaus agonistų centrinio poveikio požymius. Vartojamas nutraukti opioidų sukeltą kvėpavimo slopinimą ir sedaciją. Sušvirkštus į veną 0,4 mg boliuso dozę, veikimas prasideda po 60 sek. ir tęsiasi 1-3 val. Tačiau to poveikio nepakanka, jei buvo vartojamos didesnės opiatų dozės ar mišraus poveikio opiatai. Kai ilgiau trunka kvėpavimo slopinimas (ir tęsiama dirbtinė plaučių ventiliacija), vartotina pastovi naloksano infuzija 3-10 µg/kg/val .Naloksonas visiškai nutraukia analgetinį opiatų poveikį. Jį vartojant, ligoniai pajunta skausmą. Nesteroidiniai vaistai, vartojami kaip analgetikai (NPV) Jie slopina prostaglandinų sintezę ir yra svarbūs uždegimo reakcijos mediatoriai, didinantys nervų galūnėlių jautrumą bradikininui, histaminui, 5- HT, kurie sukelia skausmą. Šios medžiagos įtraukiamos į skausmo perdavimo centrinei nervų sistemai mechanizmą. Vaistai mažina skausmą, reguliuoja nocicepcinės informacijos patekimą į nugaros smegenis. Tačiau prostaglandinų sintezės slopinimas sukelia kai kuriuos nepageidaujamus NPV požymius: didina kraujavimą operacijos metu, pažeidžia skrandžio gleivinę (ulceracija),gali sukelti bronchospazmą alergiškiems ligoniams, mažina inkstų kraujotaką. Šie požymiai riboja vaistų vartojimą. Vaistai dažniausiai vartojami, gydant skeleto raumenų ir sąnarių skausmą ,pooperaciniam skausmui malšinti po nedidelių operacijų, ar opiatų poreikiui mažinti po didesnių operacijų. Ketorolakas . Tai pirmasis stipraus analgetinio poveikio nesteroidinis preparatas nuo uždegimo. Jį galima leisti į veną, jam nebūdingas minėtas nepageidaujamas poveikis. Vaistas gana plačiai vartojamas, malšinant ūminį skausmą. Jį galima leisti į veną, raumenis ar gerti. Paprastai vartojamas kartu su opiatais narkozės metu. Pagrindinė parenteralinė dozė -10 mg. Jis kaip ir morfijus gali malšinti skausmą po ortopedinių operacijų ir kaip atsargos priemonė po pilvo ertmės operacijų, kai negalima vartoti opiatų. Ketorolakas neslopina nei kvėpavimo, nei kraujotakos. Jo reikia vengti, kai numatoma didesnė kraujo netektis operacijos metu ar ligonis vartoja kitus NAV ar antikoaguliantus, ar mažas heparino dozes. Diklofenakas (Voltaren). Veiksmingas malšinant vidutinio stiprumo uždegimo sukeltą skausmą (artritai), pooperacinį, lėtinį ( ir onkologinio proceso sukeltą) skausmą. Analgeziją sustiprina (jei reikia ) antidepresantai, opioidai. Vartojant diklofenaką pooperaciniam skausmui malšinti, sumažėja narkotinių analgetikų poreikis dėl medikamentų sinergistinio veikimo. Vaisto skiriama prieš operaciją ir tęsiama pooperaciniu laikotarpiu. Jei galima gerti, skiriama po 100-200 mg (2-4 mg/kg) per parą, dozę dalijant į 2-4 dozes per dieną. Analgetinis poveikis prasideda po 15-30 min. Lornoksikamas (lornoxicam). Skiriama suaugusiesiems ir vyresnio amžiaus vaikams po 8 mg 2-3 kartus per dieną injekcijomis į raumenis. Esant nepakankamam analgetiniam poveikiui, jo dozę galima didinti iki 16 mg. STEBĖSENA Pagrindinis anesteziologo uždavinys yra apsaugoti ligonį anestezijos ir operacijos metu. Tai galima pasiekti, stebint monitoriumi gyvybines organizmo funkcijas ir anestezijos eigą. Naudojami specialūs monitoriai ir vertinami pagrindinių organizmo sistemų funkciniai rodikliai. Tai padidina anestezijos saugumą, nes monitoriai nedelsiant signalizuoja apie anestezijos eigos ir paciento gyvybinių funkcijų sutrikimus. Stebėjimo monitoriumi apimtis priklauso nuo šių veiksnių : *ligonio būklės; *operacijos rūšies ir jos technikos; *anestezijos metodo; *turimų priemonių stebėti; *anesteziologo kvalifikacijos. Standartinis ligonio stebėjimas monitoriumi: Operacijos metu, taikant bendrinę anesteziją, stebima : EKS, arterinis kraujo spaudimas (neinvazinis), kvėpavimo dažnis, pulsinė oksimetrija (HbO2), kapnometrija ir kapnografija, įkvėpiamojo deguonies koncentracija (FiO2). Operacijos metu, taikant regioninę anesteziją, stebima : EKG, arterinis kraujo spaudimas, kvėpavimo dažnis . Papildomai stebima : arterinis kraujo spaudimas invaziniu būdu, spaudimas plaučių arterijoje, centrinis veninis spaudimas, nervo-raumens jungties funkcija naudojant periferinę nervų stimuliaciją, centrinė ir periferinė kūno temperatūra, diurezė. Širdies ir kraujagyslių sistema Pulsas. Paprastai čiuopiamas riešo ar žasto arterijos pulsas, nustatomas jo dažnis, reguliarumas. Normalus pulso dažnis – 50 – 90 k/min. Pulsą reikia tikrinti kas 5 min, o silpniems ligoniams jis tikrinamas dažniau. Arterinis kraujo spaudimas. Jis matuojamas tiesioginiu ir netiesioginiu būdais.. *Netiesioginis (neinvazinis) arterinio kraujo spaudimo matavimas Jis gali būti atliekamas apčiuopos, išklausymo, oscilometriniu būdais. Matavimo tikslumas priklauso nuo movos pločio. Mova turi dengti 2/3 žasto (15 cm suaugusio žmogaus žasto). Apčiuopos metodas yra tik orientacinis ir netikslus, esant vazokonstrikcijai.Klausant stigmomanometru Korotkovo metodu, nustatomi sistolinio ir diastolinio arterinio kraujo spaudimo dydžiai. Pastaruoju metu dažnai naudojamas automatinis arterinio kraujo spaudimo matavimo oscilometru būdas. Mova automatiškai išsipučia, nustačius intervalus. Doplerio ultragarsinis daviklis užrašo arterijos sienelės vibraciją, kai lėtai krintant spaudimui movoje, atsiranda kraujotaka žasto arterijoje. Duomenys perduodami į monitorių, analizuojami ir pateikiami kaip sistolinio, diastolinio ir vidutinio (apskaičiuoto) arterinio kraujo spaudimo dydžiai. *Tiesioginis (invazinis) arterinio kraujo spaudimo matavimas Šis būdas naudojamas, jei operacijos metu galimi dažni ir ligoniui pavojingi arterinio kraujo spaudimo svyravimai : a) širdies ir stambiųjų kraujagyslių operacijos; b) didelės apimties pilvo organų operacijos, kurių metu galima staigi ir didelė kraujo netektis (pvz; kepenų rezekcija, transplantacija ir kt.); c) sudėtingos neurochirurginės operacijos (kraujagyslių aneurizmos, augliai); d)kai operuojama feochromocitoma; e)ligoniams turintiems nestabilią hemodinamiką; f) kai būtinas dažnas arterinio kraujo dujų stebėjimas.Dažniausiai invaziniu būdu arterinis kraujo spaudimas matuojamas stipininėje arterijoje (a. radialis), rečiau – žasto (a. brachialis) ar šlaunies (a.femoralis) arterijojse. Stipininės arterijos punkcijos metodika . Plaštaka įtvirtinama maksimaliai ją atlenkus (hiperekstenzija). Užčiuopiama a. radialis pulsacija šiek tiek medialiau stipinkaulio galvutės. Paruošus steriliai odą, punkcijos vietoje į odą sušvirkščiama nedidelis kiekis 1%. lidokaino. Arterijos punkcijai naudojamos 18 G ar 20 G dydžio kaniulės, kurių viduje yra metalinė adata. Patekus adatai į arterijos spindį, kaniulėje pasirodo kraujo; tada adata yra ištraukiama, o kaniulė stumiama gilyn į arteriją. Kaniulė yra sujungiama su specialiu davikliu, kuris spaudimo signalą paverčia elektriniu; monitoriuje kiekvieno širdies susitraukimo metu užrašoma arterinė kreivė ir sistolinio, diastolinio ir vidurinio arterinio kraujo spaudimo skaitmeninė išraiška. Prieš pradedant matavimą, monitoriuje nustatoma "nulinė" daviklio padėtis. Elektrokardiograma (EKG) . EKG stebima monitoriumi visiems operuojamiems ligoniams. Vertinamas širdies susitraukimų dažnis, širdies ritmas, miokardo išemija (ST segmento pokyčiai). Iš EKG pokyčių nustatoma širdies ritmo sutrikimai, miokardo išemija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimai. Paprastai stebima II derivacija, (ji naudinga aritmijų diagnostikai),o sergantiesiems išemine širdies liga -V5 derivacija. Naudojama trijų elektrodų sistema : dešinioji ranka (RA), kairioji ranka (LA) ir kairioji koja (LL). Atsižvelgiant į Europos standartą, kiekvienas elektrodas nudažytas tam tikra spalva : dešiniosios rankos (RA) – geltonas, kairiosios rankos (LA) – geltonas, kairiosios kojos -(žalias). Stengiantis, kad būtų patogu, elektodai fiksuojami žemiau dešiniojo (RA), ir kairiojo (LA) raktikaulių ir krūtinės ląstos apačioje iš kairės (LL- žemė). Norint stebėti V5 derivaciją ,elektrodai taip įtvirtinami: dešinioji ranka (RA), kairioji ranka (LA) užima V5 padėtį širdies viršūnės srityje ir kairioji koja (LL) užima įprastinę padėtį. Monitoriuje nustatoma I (V5) derivacija. Centrinis veninis spaudimas (CVS). CVS- tai spaudimas į dešinįjį prieširdį atsiveriančiose tuščiosiose venose. Jis matuojamas, įkišus į jas specialų kateterį pro rankos, poraktikaulinę, jungo ar šlaunies veną. Kateteris paprastai prijungiamas prie vandens manometro arba sujungiamas per daviklį (kaip ir tiesioginis arterinis kraujo spaudimas) su spaudimo monitoriumi. Normalus CVS –8- 10 cm H2O arba 6- 8 mmHg. CVS vertinimas naudingas, nustatant skysčių ir kraujo netektį operacijos metu. Jei CVS mažesnis nei 8 cm H2O, tai hipovolemija ,kuri koreguojama atitinkama infuzine terapija. Hipotenzija, esant padidėjusiam centriniam veniniam spaudimui ( daugiau kaip 18 –20 cm H2O), būdinga širdies nepakankamumui. Centrinis veninis spaudimas didėja ir dėl per gausios infuzinės terapijos (hipervolemija); esant plautinei hipertenzijai, perikardo tamponadai, trivarčio vožtuvo ydoms, dirbtinės plaučių ventiliacijos metu. Indikacijos CVS stebėti monitoriumi: traumatologinės ir ortopedinės operacijos, kurioms būdingas didelis nukraujavimas; širdies ir krūtinės ląstos operacijos; neurochirurginės operacijos (galimas didelis nukraujavimas ar vartojami diuretikai); šokas (kardiogeninis, hipovoleminis, sepsinis, neurogeninis). Prieš matuojant CVS, būtina nustatyti vadinamąją "nulinę" daviklio padėtį. Ji turi būti ties dešiniuoju prieširdžiu (vidurinė pažasties linija). Centrinių venų kateterizavimo metodika Dešinioji vidinė jungo vena punkcijai ir kateterizuoti naudojama dažniausiai, nes per ją kateteris tiesiogiai stumiamas link širdies, nėra pavojaus sužaloti krūtininį limfos lataką (jis įteka į kairiosios pusės jungo veną). Be to, dešiniosios jungo venos punkcija ir kateterizacija yra sėkminga 95 % ligonių, o komplikacijų (pnemotoraksas) pasitaiko retai. Metodika 1.Ligonis guldomas (10o) nuleista galva žemyn (geresnis venų prisipildymas, išvengiama veninės oro embolijos). Galva pasukama į kairiąją pusę. Jungo vena yra šiek tiek lateraliau dešiniosios miego arterijos. 2.Kairiosios rankos pirštų galais ties skydine kremzle užčiuopiamas miego arterijos pulsas. Venos punkcija atliekama 0,5 cm lateraliau dešiniosios miego arterijos; adatos kryptis- link vidinio (medialinio) m. sternocleidomastoideus krašto link. 3.Adata stumiama gilyn 45o kampu su odos paviršiumi. Vena dažniausiai randama įkišus adatą 2- 4 cm . 4.Vidinę jungo veną galima punktuoti ir tarp abiejų to paties aukščio m. sternocleidomastoideus kojyčių aukštyje. 5.Po punkcijos į veną pro adatą įkišamas metalinis tamprus laikiklis; ant kurio užmaunamas ir įkišamas specialus kateteris. Kateterio periferinis galas pritvirtinamas prie odos. Poraktikaulinės venos punkciją ir kateterizaciją techniškai sunkiau atlikti negu vidinės jungo venos, dažniau vena pažeidžiama (5 %.atvejų).Poraktikaulinė vena eina skersai po raktikauliu ,šiek tiek į vidų (medialiau) nuo vidinės raktikaulio linijos. Gali būti naudojami virš ir poraktikauliniai venos punkcijos būdai. Pastarasis taikomas dažniau (rečiau pažeidžiama pleura). Ligonio padėtis tokia pati kaip ir atliekant vidinės jungo venos punkciją. Punkcijos vieta – 1 cm žemiau raktikaulio vidurio arba šiek tiek lateraliau. Adatos kryptis – po raktikauliu jungo duobės link. Centrinių venų kateterizacijos komplikacijos : arterijos pradūrimas (hematoma, arterinė - veninė fistulė) pneumotoraksas, oro embolija, širdies kamerų ir stambiųjų kraujagyslių perforacijos, bakteriemija. Plaučių arterijos spaudimo stebėjimas. Plaučių arterijai kateterizuoti naudojami specialūs Swan-Ganz kateteriai, kurie įkišami per centrines venas į plaučių arteriją. Apie kateterio padėtį sprendžiama iš būdingų spaudimo kreivių ir jų dydžių monitoriuje Spaudimas : dešiniajame prieširdyje (RA) 0-8 mm Hg, dešiniajame skilvelyje (RV)- sistolinis 14-30 mm Hg; plaučių arterijoje (PA) sistolinis 15-30mm Hg; plaučių kapiliarų (PAWP)- 5-15mm Hg. Plaučių arterijos kateterizavimo indikacijos: 1.Kardialinės. Širdies ligos (ryškus širdies nepakankamumas dėl išeminės širdies ligos, vožtuvų patologijos ir kt.) 2.Nekardialinės. Patologinė disfunkcija (šokas, sepsis, inkstų funkcijos nepakankamumas). 3.Chirurginės. (kepenų, plaučių transplantacija, torakalinėabdominalinė aneurizma). Atliekami matavimai : *širdies kamerų spaudimas; *minutinis širdies tūris termodiliucijos metodu; *mišraus veninio kraujo įsotinimas deguonimi; *išvestiniai hemodinamikos rodikliai; Kvėpavimo sistema Pagrindinis kvėpavimo sistemos stebėjimo tikslas – sudaryti tinkamą organizmo oksigenaciją ir O2 išsiskyrimą ir taip išvengti hipoksemijos ir hiperkapnijos. Stebima kūno dangų spalva, krūtinės judesiai, kvėpavimo dažnis ir gylis, klausomi plaučiai. Šiuolaikiniuose narkozės aparatuose esantys monitoriai nuolat fiksuoja kvėpavimo tūrį, minutinį ventiliacijos tūrį, kvėpavimo dažnį, įkvėpimo ir iškvėpimo slėgį, įkvėpiamųjų ir iškvėpiamųjų dujų bei inhaliacinių anestetikų koncentraciją. Slėgio stebėjimas kvėpavimo fazių metu,parodo kvėpavimo takų užsikimšimą (pvz., bronchospazmas, intubacinio vamzdelio užsikimšimas ar poslinkiai) kvėpavimo mišinio nuotekį . 1.Deguonies koncentracijos stebėjimas Būtina stengtis,kad operacijai būtų taikoma bendrinė anestezija , kad deguonies tiekimas nenutrūktų. Anestezijos aparato kvėpavimo sistemoje deguonies koncentracija stebima specialiais davikliais įkvėpimo ir iškvėpimo fazių metu. Sutrikus ar nutrūkus deguonies tiekimui, įsijungia aliarmo signalas.Deguonies analizatorius parodo, ar ligoniui tiekiama pakankama O2 koncentracija, tačiau jis nekoreliuoja su arterinės oksigenacijos adekvatumu. 2.Pulsinėoksimetrija (SpO2). Tai standartinis metodas, kuriuo nustatomas arterinio kraujo įsotinimas deguonimi. Nedidelis gaviklis yra uždedamas ant piršto, ausies spenelio ar nosies nugarėlės ir sujungiamas su oksimetru. Gaviklis sudarytas iš dviejų šviesą skleidžiančių diodų : vieno – raudonos, kito – infraraudonosios šviesos vienoje pusėje ir vieno detektoriaus kitoje pusėje. Ausies spenelis ar pirštas yra tarp diodų ir detektoriaus. Dalis (santykis) šviesos, kurią absorbavo kraujas, priklauso nuo dviejų veiksnių : šviesos bangos ilgio ir redukuoto hemoglobino santykio su oksihemoglobinu (Hb/HBO2). Vienas iš diodų skleidžia 650 nanometrų (nm) šviesą, kurią absorbuoja oksihemoglobinas, antras – 900 nm šviesą, kurią absorbuoja redukuotas hemoglobinas. Fotodiodai nustato likusią šviesos energiją. Išmatavęs likusią šviesos energiją, aparatas apskaičiuoja oksihemoglobino procentą ir ekrane pateikia jo skaitinę reikšmę. Normalus arterinio kraujo įsotinimas deguonimi (SpO2) yra 96-98 %. Pulsinėoksimetrija yra patogus metodas audinių oksigenacijai nustatyti anestezijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Tačiau pulsiniooksimetro parodymais negalima remtis, kai hemoglobinas yra pakitęs (karboksihemoglobinemija, methemoglobinemija), sumažėjęs jo kiekis (ryški anemija) arba sutrikusi periferinė kraujotaka dėl hipotenzijos, hipotermijos ar vazokonstrikcijos. 3.Kapnometrija ir kapnografija. Kapnometrija – CO2 koncentracijos matavimas kvėpuojamajame mišinyje kvėpavimo fazių metu. Kapnografija – minėtas CO2 koncentracijos grafinis vaizdas (laiko atžvilgiu). Principas : dujų molekulės, sudarytos iš dviejų ir daugiau atomų, absorbuoja infraraudonąją spinduliuotę. Bet kurios dujos turi savybę geriausiai absorbuoti tik tam tikro ilgio infraraudonąsias bangas.Pamatavus, kiek šių spindulių absorbuoja tiriamas dujų mišnys, galima nustatyti šio mišinio komponentų koncentracijas (parcialinius slėgius). Kapnografijų tipai : 1) pagrindinio srauto ("main stream") tipas – dujos, esančios kvėpavimo kontūre (dujų analizatorius yra pačiame kvėpavimo kontūre). Tai labai brangus, tačiau tikslus metodas; 2) šoninio srauto ("side astrem") – šalia kvėpavimo kontūro esančios dujos pro specialų konektorių siurbiamos į dujų analozatorių, esantį atokiau nuo kvėpavimo kontūro. Metodas pigesnis, tačiau galimos paklaidos. Kapnografija svarbi, nustatant optimalią minutinę ventiliaciją, diagnozuojant hipoventiliaciją (DPV aparato gedimus, kvėpavimo takų ar kontūro užkimšimą), stemplės intubaciją, įkvėpimo ar iškvėpimo vožtuvų gedimus, neveiklų CO2 adsorbentą. Kapnografija naudinga, diagnozuojant piktybinę hipertermiją, vertinant gaivinimo veiksmingumą. Aptariamos šios kapnografijos kreivės dalys (pav): 1. Įkvėpimo pagrindinė linija : a) jei naudojamas cirkuliarus kvėpavimo kontūras, tai CO2 turi būti O; b) jei daugiau negu O, tai blogai veikia iškvėpimo vožtuvas, CO2 absorbentas neveiklus, kartais blogai veikia įkvėpimo vožtuvas. Kylančioji kreivės dalis yra iškvėpimo pradžia: a) ji turi būti beveik statmena; b) nuolaidi ir pailgėjusi būna šiais atvejais: 1) esant dujų tėkmės obstrukcijai kvėpavimo kontūre (pvz., užlinkęs intubacinis vamzdelis) ar ligonio kvėpavimo takuose (pvz., bronchospazmas; 2) kai dujos analizei siurbiamos per lėtai. Jei galima reguliuoti, reikia naudoti didžiausią galimą siurbimo greitį. Iškvėpimo plato (pastovi būklė): a) ji turi būti lygi ir beveik horizontali; b) jei kyla, tai yra dalinė dujų tėkmės obstrukcija; c) stambūs įlinkiai rodo, jog ligonis stengiasi įkvėpti pats, matyt, nepakankamas anestezijos gylis, trūksta raumenų relaksantų; d) smulkūs įlinkiai, ypač iškvėpimo pabaigoje- tai širdies ciklo, keičiančio krūtinės ląstos tūrį, sukelti svyravimai; e) jei labai skiriasi plaučių savybės (pasipriešinimas, elastingumas ir t.t.)- dvifazė linija (plato). Nusileidžiančioji kreivės dalis yra įkvėpimo pradžia: a) ji turi būti beveik statmena; b) jei nuolaidi ir pailgėjusi, tai blogai veikia įkvėpimo vožtuvas ar dujos per lėtai įsiurbiamos į analizatorių. Temperatūra Anestezijos metu ligoniui gali sumažėti kūno temperatūra dėl žemos aplinkos temperatūros, šaltų tirpalų, infuzijų, nepašildytų kvėpuojamųjų dujų inhaliacijos. Hipotermija būdingesnė naujagimiams ar ilgai trunkančių ertminių operacijų metu. Indikacijos temperatūrai stebėti: galima piktybinė hipertermija; kūdikiai ir maži vaikai; suaugusieji, kuriems dėl operacijos ypatumų susidaro dideli temperatūros nuostoliai (nudegimai, pilvo organų, krūtinės ląstos operacijos); operuojama naudojant dirbtinę kraujotaką; karščiuojantieji . Temperatūra matuojama stemplėje arba tiesiojoje žarnoje specialiu elektroniniu įtaisu. Matavimo duomenys fiksuojami monitoriuje (galima tik stebėti monitoriuje, bet nerašyti ant popieriaus) Nervo ir raumens jungties funkcijos stebėjimas anestezijos metu. Nervo ir raumens jungties blokados stiprumas vertinamas klinikiniu ar periferinių nervų stimuliacijos metodais: Klinikinis metodas. Būtina jo sąlyga – sąmoningas ligonis, o tai šiek tiek riboja metodo taikymo galimybes. Dažniausiai naudojami šie mėginiai : galvos pakėlimas ir išlaikymas 5 sekundes; gilaus iškvėpimo tūris (didesnis nei 10 ml/kg); rankos suspaudimas. Periferinių nervų stimuliacijos metodas. Naudojami stimuliatoriai, sužadinantys 50 mA, 0,2 sek trukmės stačiakampius elektros impulsus, kurie per odos arba poodinius elektrodus perduodami periferiniam nervui. Dažniausiai dirginamas alkūninis nervas rieše arba veidinio nervo šakos. Nerelaksuotas raumuo, kurį įnervuoja dirginamas nervas, į impulsą atsako susitraukimu. Raumens atsakas į dirginimą fiksuojamas užrašant raumens veikimo potencialą arba raumens susitraukimo jėgą. Juo stipresnė raumens relaksacija, juo silpnesnis susitraukimas, o jei nervo ir raumens jungtis visiškai blokuota, raumuo į impulsą nereaguoja. Nervo- raumens funkcijai įvertinti anestezijos metu taikomi įvairūs dirginimo būdai: Pavienių impulsų stimuliacija. Taikomi supramaksimalūs pavieniai 0,2 msek 0,1 Hz dirgikliai. Jie padeda įvertinti neuromuskulinį blokados stiprumą ir nustatyti momentą, tinkamą intubacijai. Keturių impulsų mėginys (Train of Four/TOF) . Generuojama impulsų grupė (4 impulsai per 2 sek). Nerelaksuotas raumuo atsako keturiais vienodo stiprumo susitraukimais. Raumeniui relaksuojantis (gilėjant nervo raumenų blokadai), ketvirtas atsakas silpnėja iki visiško išnykimo, po to silpnėja trečiasis atsakas ir t.t. Remiantis ketvirtojo ir pirmojo atsako stiprumo santykiu, vertinamas raumens relaksacijos stiprumas. Šiuo metodu lengviau vertinti raumens relaksacijos stiprumą, taip pat nustatyti tinkamą laiką intubacijai ir ekstubacijai, parinkti optimalią neostigmino dozę dekurarizacijai. Kai matome atsaką tik į pirmąjį ir antrąjį stimulą, relaksacija išlikusi. Kai atsakas į ketvirtąjį stimulą siekia 80 % pirmojo, raumens – nervo jungties funkcija visiškai atsigavusi. Tetaninė stimuliacija. Taikoma labai dažna 50-100 kartų per sekundę (50-100 Hz) alkūnės nervo stimuliacija, kuri sukelia plaštakos raumenų susitraukimą. Ji yra skausminga ,todėl taikomas tik anestezijos metu. Po 5 sek.tetaninės stimuliacijos trukmės stebimas raumens atsakas į pavienius (1 impulsas per sek) 20 sek trukmės stimulus. Jei nėra atsako į pavienius stimuliacijos impulsus, nustatome visišką miorelaksaciją. Atsakas gali svyruoti nuo 0 iki 12; 6 raumens susitraukimai rodo besitęsiančią gilią nervo- raumens jungties blokadą. Dvigubo sprogimo stimuliavimas (Double – Burst (DBS). Tai dvi trumpos tetaninės (50 Hz) stimuliavimo salvės, atskirtos viena nuo kitos 750 msek intervalu. Jos sukelia 2 ryškius nykščio atsakus į alkūninio nervo stimuliaciją. Lyginant su TOF dirginimu pirmasis ir paskutinis atsakas yra analogiški. Tai informatyvus ir neskausmingas dirginimas, kai reikia nustatyti ne visai pasibaigusią nervo-raumens blokadą, baigus operaciją ar palatoje. BENDRINĖS ANESTEZIJOS KOMPLIKACIJOS IR PASEKMĖS Ūminis kvėpavimo takų nepraeinamumas Tai gana dažna bendrinės anestezijos ar pooperacinio laikotarpio komplikacija, įvykstanti indukcijos, anestezijos metu ar poanesteziniu laikotarpiu, kai sąmonė dar ne visiškai aiški. Dažniausios priežastys; nepraeinamumas ties lūpomis (kai nėra dantų) – įkrinta lūpos; suglebusi liežuvio šaknis; kliūtis prieš antgerklį ( marlės tamponai, dantys ar jų protezai, įvairūs svetimkūniai, seilės, kraujo krešuliai, gerklų edema, augliai); kliūtis už antgerklio (laringospazmas, antgerklio įspaudimas į balso plyšį laringoskopu, skrandžio zondu jau po relaksantų sušvirkštimo); bronchospazmas. Ūminio kvėpavimo takų nepraeinamumo požymiai: -neadekvatus kvėpavimo tūrio kitimas; -triukšmingas alsavimas; -pagalbinių kvėpavimo raumenų įtaka alsavimo metu; -cianozė; -papildomi pilvo judesiai kvėpuojant. Pagalba ligoniui priklauso nuo kvėpavimo takų nepraeinamumo priežasties. Nepraeinamumas ties lūpomis pašalinamas , naudojant nosiaryklės vamzdelius; Užkritus liežuvio šakniai, nesąmoningam ligoniui greitai prasideda hipoksija. Jei ji tęsiasi ilgiau, gali ištikti klinikinė mirtis. Nedelsiant kuo daugiau atlošiama galva, pakeliamas apatinis žandikaulis ir pastumiamas į priekį, įkišamas oro-gerklų vamzdelis ar atliekama trachėjos intubacija. Jei kvėpavimo takų priežastis yra kliūtis prieš antgerklį, svetimkūniai pašalinami pirštais ar instrumentu. Seilės ir kraujas išsiurbiami siurbliu, jei yra edema ar auglys, bandoma intubuoti laringoskopu ar fibrobronchoskopu. Laringospazmas gali būti dalinis ar visiškas. Jo priežastis dažniausiai yra periferinis dirginimas, operuojant tiesiąją žarną, gimdos kaklelį, kai anestezija netinkanti. Jei oksigenacija neveiksminga ir stiprėja hipoksija, į veną skubiai švirščiama depoliarizuojamųjų raumenų relaksantų ir į trachėją įkišamas vamzdelis. Bronchospazmas- tai bronchiolių lygiųjų raumenų spazmas, kuris gali būti taip pat dalinis ar pilnutinis. Jo priežastis dažniausiai yra vaistai, sukeliantys histamino išsiskyrimą (anafilaksinė reakcija), skrandžio turinio aspiracija, intubacija, kai narkozė paviršinė, trachėjos dirginimas vamzdeliu ties išsišakojimu, kvėpavimo takų ūminė infekcija. Bronchospazmas būdingesnis astma sergantiems ligoniams. Klinikiniai požymiai: pasunkėjęs švokščiantis iškvėpimas, sausi karkalai, spartėjanti cianozė, tachikardija, jei ligonis intubuotas, didėjantis slėgis kvėpavimo kontūre, atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Reikia skubiai nustatyti priežastį ir ją šalinti, išlaikyti laisvus kvėpavimo takus ir didinti deguonies koncentraciją kvėpavimo mišinyje. Anesteziją reikia gilinti halotanu ar ketaminu. Būtina skubiai pradėti gydyti inhaliaciniais ir intraveniniais bronchodilatatoriais. Gerklų edema prasideda po trachėjos intubacijos dažniau vaikams ir gali sukelti ūminį kvėpavimo takų nepraeinamumą. Gydymas priklauso nuo klinikinių reiškinių, sunkiais atvejais ligonis intubuojamas ir gydomas, kol edema sumažėja. Hipoksemija Tai dažniausia ir pavojingiausia komplikacija tiek anestezijos metu, tiek ir poanesteziniu laikotarpiu.Ji gali sukelti lemtingų pasekmių, jeigu laiku nebus pastebėta ir gydoma. Dažniausiai prasideda, pabundant po anestezijos, ir nustatoma, atsiradus cianozei. Tačiau cianozė yra gana vėlyvas, nepakankamai patikimas ir objektyvus rodiklis. Ją galima nustatyti tik esant geram apšvietimui, kai nėra pigmentacijos ir hemoglobino koncentracija ne mažesnė kaip 5 gr/dl. Ankstyvoji hipoksemijos diagnostika labai palengvėjo, pradėjus dažnai naudoti pulsinę oksimetriją. Ji turi būti taikoma visiems ligoniams anestezijos metu ir poanesteziniu laikotarpiu. Tačiau galimi ir pulsinės oksimetrijos matavimo netikslumai, jeigu dėl vazokonstrikcijos ar sumažėjusio minutinio širdies tūrio sutrikusi periferinė kraujotaka. Pulsinės oksimetrijos duomenys taip pat gali būti netikslūs, apsinuodijus anglies monoksidu. Jeigu hipoksemija ryški ir nuolatinė ar kyla abejonių dėl pulsinės oksimetrijos patikimumo, reikia ištirti kraujo dujas, kvėpuojant kambario oru. Hipoksemiją gali sukelti šie veiksniai: - maža deguonies koncentracija kvėpavimo mišinyje ar ore; - alveolinė hipoventiliacija; ventiliacijos ir perfuzijos santykio sutrikimas plaučiuose; difuzinė hipoksija. Hipoksinis dujų mišinys gali būti tiekiamas dėl įrangos ar anesteziologo kaltės sumaišius azoto suboksido ir deguonies tiekimo linijas, blogai veikiant dujų maišytuvui, naudojant oro ar azoto suboksido mišinį. Jų galima išvengti, naudojant deguonies analizatorių, kurio aliarmo signalas įsijungia, kai deguonies koncentracija krinta žemiau nei 10% pageidaujamos vertės. Alveolinė hipoventiliacija yra dažniausia poanestezinio laikotarpio komplikacija, kai ligoniai kvėpuoja jau spontaniškai. Ją gali sukelti: Kvėpavimo takų praeinamumo sutrikimas, suglebus liežuvio šakniai: dėl obstrukcijos svetimkūniais, krauju ir t.t.; dėl laringospazmo, dėl gerklų edemos ar kraujosruvos. Centrinis kvėpavimo slopinimas: liekamasis inhaliacinių ir intraveninių anestezinių medžiagų poveikis; narkotiniai analgetikai; hipokapnija; hipotermija; CNS patologija. Pablogėjusi kvėpavimo funkcija; liekamasis raumenų relaksantų poveikis; skausmas; pneumatoraksas; diafragmos relaksacija; nutukimas. Mechaninės ventiliacijos atvejais hipoventiliacijos priežastis gali būti dirbtinės ventiliacijos aparato išsijungimas ar gedimas. Ventiliacijos ir perfuzijos santykio sutrikimo priežasčių gali būti daug. Normaliai alveolių ventiliacijos (V) ir perfuzijos krauju (Q) santykis yra lygus (V/Q-1). Tai reiškia, kad hemoglobinas, palikdamas plaučius, yra įsotintas deguonimi. Anestezijos metu dėl įvairių priežasčių šis procesas gali sutrikti ir tęstis pabudimo laikotarpiu. Atsiranda plotų, kur perfuzija yra didesnė už ventiliaciją (V/Q 1). Tai "nereikalinga" ventiliacija, nes reikia labai nedaug deguonies, kad galima būtų visiškai įsotinti hemoglobiną deguonimi. Padidėjusios ventiliacijos plotai neturi būti didesni už padidėjusios perfuzijos plotus. Priešingu atveju kraujyje mažėja deguonies kiekis. Minutinio širdies tūrio mažėjimas mechaninės ventiliacijos metu, ypač esant teigiamam spaudimui iškvėpimo metu, mažina perfuziją visuose plotuose. Pavojus atsiranda ligoniui gulint ant šono, kai viršutinis plautis yra geriau ventiliuojamas, o apatinis geriau perfuzuojamas. Sumažėjus funkciniam liekamajam plaučių tūriui, distalinės alveolės neventiliuojamos ir prasideda atelektazė. Perfuzija tose srityse yra didesnė už ventiliaciją. Tai būdinga senyviems ligoniams. Hemotoraksas ar pneumotoraksas dalį plaučių suspaudžia. Suspaustose dalyse vyksta perfuzija, o ventiliacijos nėra. Skausmas, ypač po pilvo operacijų, sunkina kvėpavimą ir atsikosėjimą, sukeldamas sekreto susilaikymą ir apatinių plaučių dalių atelektazę. Tai labai pavojinga rūkantiesiems, nutukusiesiems, sergantiesiems plaučių ligomis, senyviems ligoniams. Veiksmingas pooperacinis skausmo malšinimas mažina tokių komplikacijų galimybę. Ventiliacijos ir perfuzijos neatitikimą didina anestetikai, raumenų relaksantai, aspiracija, plaučių embolija, bronchų spazmas, pneumonija. Difuzinė hipoksija prasideda po anestezijos azoto suboksidu ir deguonimi. Azoto suboksidas menkai tirpsta kraujyje. Staigiai nutraukus jo tiekimą, prasideda labai greita jo difuzija iš kraujo į alveoles. Čia jo koncentracija labai padidėja, o deguonies sumažėja. Vystosi alveolinė hipoksija ir hipoksemija. Norint to išvengti, azoto suboksido tiekimą reikia mažinti iš lėto, o po narkozės dar duoti pro kaukę kvėpuoti deguonies. Mažas susimaišiusio veninio kraujo deguonies slėgis taip pat gali būti arterinės hipoksemijos priežastis. Taip dažniausiai atsitinka, kai sumažėja deguonies pristatymas (anemija, mažas minutinis širdies tūris) arba padidėja deguonies poreikis (drebulys, padidėjusi kūno temperatūra, hipermetabolinė būklė). Vožtuvinis pneumotoraksas Pneumotoraksas atsiranda dujoms kaupiantis pleuros ertmėje. Plautis subliūkšta (kolapsas), prasideda hipoksemija dėl ventiliacijos ir perfuzijos mažėjimo (V/Q mažiau už 1), nes plaučių perfuzija krauju vyksta normaliai, mažėjant ventiliacijai. Jeigu dujų kaupimasis pleuroje tęsiasi, tai labai didėja intrapleurinis spaudimas. Prasideda tarpusienio dislokacija, mažėja veninis tekėjimas į širdį, minutinis širdies tūris. Tai labai greitai sukelia kraujotakos nepakankamumą ir mirtį. Vožtuvinio pneumatorakso požymiai: dažnėjantis kvėpavimas; retėjantys kvėpavimo judesiai; hiperrezonansas stuksenant; poodinė emfiziema; tachikardija, hipotenzija; trachėjos palinkimas į priešingą nuo pažeidimo pusę; išpūstos kaklo venos. Jeigu ligonis dirbtinai ventiliuojamas, tai smarkiai didėja kvėpavimo slėgis, esant tam pačiam tūriui. Vožtuvinis pneumotoraksas anestezijos metu susidaro šiais atvejais: punktuojant pleuros ertmę ir pažeidus visceralinę pleurą; pradėjus teigiamo spaudimo ventiliaciją ir staigiai įpūtus oro į pleuros ertmę pro defektą visceralinėje pleuroje. Visceralinę pleurą galima pažeisti šiais atvejais: krūtinės ląstos traumų atveju, lūžus šonkauliams; punktuojant centrinę veną, ypač taikant viršraktikaulinį būdą; ventiliuojant ligonius, esant plaučių emfiziemai (barotrauma). Uždaras pneumatoraksas gali smarkiai didėti, kai narkozei sukelti vartojamas N2O (azoto suboksidas). N2O į pleuros ertmę plinta greičiau nei pasišalina azoto. Tai sukelia intrapleurinio spaudimo didėjimą ir plaučio kolapsą. Skubi pagalba ir gydymas: 1. Reikia nutraukti N2O vartojimą. 2. Būtina didinti deguonies koncentraciją įkvėpimo mišinyje iki 100%. 3. Reikia nedelsiant įkišti 14-16 mm skersmens kaniulę į pleuros ertmę II tarpšonkauliniame tarpe, vidurinėje raktikaulinėje linijoje. 4. Jeigu pavyksta sėkmingai atlikti , dujos pradeda pasušalinti iš pleuros ertmės su spaudimu, mažėja kvėpavimo nepakankamumas ir didėja minutinis širdies tūris. 5. Pleuros ertmės drenuojamos V tarpšonkauliniame tarpe, pažeistos pusės vidinėje pažastinėje linijoje, daroma krūtinės rentgenograma. Hipotenzija Arterinis kraujo spaudimas priklauso nuo minutinio tūrio ir periferinio kraujagyslių pasipriešinimo. Vieno iš jų ar abiejų kartu mažėjimas sukelia hipotenziją. Širdies minutinio tūrio mažėjimo priežastys: sumažėjęs veninio kraujo grįžimas į širdį dėl hipovolemijos (nukraujavimas, dehidratacija); mechaninė venų obstrukcija (netaisyklinga ligonio padėtis ant operacinio stalo plaučių arterijos embolija, vožtuvų pneumatoraksas, širdies tamponada); pablogėjusi miokardo geba susitraukti dėl neigiamo inotropinio intraveninių ar inhaliacinių anestetikų poveikio, išeminės širdies ligos, hipoksijos, acidozės; širdies susitraukimo dažnio pokyčiai. Bradikardija, retesnė nei 40 k/min, gali taip sumažinti minutinį širdies tūrį, kad jo jau nebegali kompensuoti didėjanti susitraukimų jėga, pradeda mažėti arterinis kraujo spaudimas. Tachikardija, didesnė negu 160 k/min, labai sumažina širdies prisipildymą ir minutinį tūrį. Periferinio kraujagyslių tonuso mažėjimo priežastys: anesteziją sukeliantys vaistai gali sukelti vazodilataciją, veikdami arteriolių tonusą,išlaisvindami histaminą arba mažindami simpatinės nervų sistemos tonusą; sepsio metu išsiskiriantys toksinai gali pažeisti prekapiliarų tonusą ir sukelti visų kraujagyslių išsiplėtimą; nugaros smegenų pažeidimas viršutinėje dalyje mažina simpatinės nervų sistemos tonusą ir sukelia vazodilataciją, o T5 pažeidimas gali sukelti ryškią bradikardiją dėl širdies simpatinių nervų tonuso sutrikimo; hiperkapnija ir hipertermija sukelia vazodilataciją. Esant hipovolemijai, arterinis kraujo spaudimas gali būti ir normalus dėl padidėjusio periferinio kraujagyslių pasipriešinimo, prasidėjus kompensacinei vazokonstrikcijai. Arterinį kraujo spaudimą šiuo atveju reikia vertinti kartu su centriniu veniniu spaudimu. Pradedant hipotenzijos gydymą, svarbu žinoti normalų buvusį ligonio kraujo spaudimą. Koreguoti hipotenziją reikia, kai ligonio kraujo spaudimas yra 20-30% žemesnis nei jo normalus vidutinis. Pradedant skysčių infuziją prieš anesteziją ir atsargiai vartojant anestetikus galima išvengti gilios hipotenzijos. Prasidėjusi hipotenzija koreguojama skysčių infuzija ar vazopresoriais, tai priklauso nuo priežasties. Jaunų žmonių klinikinių hipovolemijos požymių priklausomumas nuo netekto kraujo kiekio Netekto kraujo kiekis proc. Klinikiniai požymiai 0-15 Minimalūs, kartais nedidelė tachikardija 15-20 Širdies susitraukimų dažnis 2 sek. 30-40 Tachikardija > 120k/min., baimė, tachipnėja Sumažėjęs sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas Oligurija > 40 Tachikardija >140k/min. Labai sumažėjęs sistolinis kraujo spaudimas, negalima pamatuoti diastolinio spaudimo Nėra periferinės arterijų pulsacijos Anurija Šalta, blyški oda, pritemusi sąmonė Galima greita klinikinė mirtis, būtinos skubios terapinės priemonės Hipovolemijos korekcija: 1. 100% deguonies inhaliacija pro kaukę. 2. Didinamas veninis tekėjimas į širdį, nuleidžiant žemyn galvūgalį ar pakeliant kojas. 3. Nedelsiant lašinami skysčiai į veną. Iš pradžių lašinami kristaloidai ar koloidiniai tirpalai. Boliuso dozė- apie 15% spėjamo netekto kraujo tūrio, reikia sulašinti per 15 min. Netekus didesnio nei 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio, reikia lašinti kraujo. 4. Chirurginės kraujavimo stabdymo priemonės (užspaudimas, turniketai, žaizdos sutvarkymas). Hipertenzija Ją dažniausiai sukelia hipoksemija, hiperkapnija, skausmas. Labiau būdinga ligoniams, linkusiems hipertenzijai. Pirmiausia šalinama priežastis, sukėlusi hipertenziją. Jeigu kraujo spaudimas ir toliau lieka labai padidėjęs, taikomas gydymas vaistais. Hipertenzija didina deguonies vartojimą ir poreikį miokardui, po to gali prasidėti išemija, aritmijos ir kairiojo skilvelio nepakankamumas. Hipertenzijos korekcijai galima vartoti įvairius vaistus (CA antagonistus, ß blokatorius, nitratus, klofeliną, natrio nitroprusidą ir kt.). Jie parenkami individualiai. Būtina nustatyti pooperacinio skausmo stiprumą ir jį malšinti. Širdies aritmijos Jos neretai ištinka anestezijos, operacijos metu ar atsibundant ir dažniausiai susijusios šiais veiksniais: hipoksija, hiperkapnija, toksemija; vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimu; miokardo išemija; Specialūs aritmijų gydymo metodai dažniausiai taikomi, kai aritmijos sukelia širdies veiklos pablogėjimą ir hipotenziją. Sinusinė bradikardija 100 k/min prasideda dėl šių priežasčių: Kaip reakcija į skausmą; Dėl hipovolemijos; Padidėjus kūno temperatūrai. Daugelis ligonių, ypač jauni žmonės, gerai toleruoja tachikardiją. Tačiau ji gali būti pavojinga, sergant išemine širdies liga, esant hipotenzijai. Gydymas : atitinkama analgezija, hipovolemijos, hipoksemijos korekcija. Tęsiantis tachikardijai, jei nėra kontraindikacijų, reikia skirti mažas ß blokatorių dozes, stebint monitoriumi EKG. Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas Gali prasidėti anestezijos metu, staigiai padidėjus ketacholaminų kiekiui kraujye (stresas, perdozavimas), nutraukus gydymą digitaliu ar padidėjus spaudimui dešniajame prieširdyje. Specifinis gydymas nuolatinės elektros srovės defibriliatoriaus impulsu taikomas tik stiprėjant ūminiam širdies ir kraujagyslių nepakankamumui. Dažniausiai skiriamas gydymas digitaliu ir propranalolu, norint sumažinti skilvelių susitraukimų dažnį mažiau kaip 100 k/min. Skilvelių ekstrasistolija Jos priežastis dažniausiai yra hipokalemija, hipoksemija, hiperkapnija, arterinė hipertenija, šarmų ir rūgščių pusiausvyros sutrikimai, miokardo išemija. Dažnos ir ilgiau trunkančios skilvelių ekstrasistolės gali sukelti gyvybei pavojingą skilvelių tachikardiją ar net skilvelių virpėjimą. Pirmiausia reikia šalinti ekstrasistoles sukėlusią priežastį. Specifinė terapija lidokainu taikoma, kai ekstrasistolės yra grupinės ar dažnesnės nei 5 kartai per minutę. Vėmimas ir regurgitacija Skrandžio turinys į kvėpavimo takus gali patekti (aspiracija) indukcijos , palaikomosios anestezijos metu ir ankstyvuoju laikotarpiu po anestzijos, kai kvėpavimo takai nėra apsaugoti nuo aspiracijos (t.y ligonis neintubuotas). Vėmimas. Tai aktyvus procesas, kai skrandžio ar net žarnų turinys, spazmiškai susitraukiant pilvo raumenims, išstumiamas į burną. Prieš vėmimą paprastai būna pykinimas, seilėtekis, padažnėjęs kvėpavimas, tachikardija. Vėmimo metu antgerklis spazmiškai susitraukia, uždarydamas balso plyšį, todėl skrandžio turinys retai patenka į trachėją ir tik nesąmoningiems ligoniams. Vėmimas nepageidautinas dėl šių priežasčių: 1) jis nemalonus; 2) galimos sunkios pasekmės; 3) gali pažeisti operuotas akis, lūpas, veidą ir kt; 4) gali padidinti akispūdį ar vidinį pilvo spaudimą. Regurgitacija. Tai pasyvus skrandžio turinio išsiliejimas į ryklę be vėmimo judesių. Regurgitacija dažniausiai yra "tyli", todėl vėlai pastebima, taigi ji pavojingesnė už vėmimą. Skrandžio turinys yra labai rūgštus – pH 100 k/min; valandinės diurezės mažėjimas 100 k/min atsiranda pooperaciniu laikotarpiu kaip reakcija į skausmą, dėl hipovolemijos ar padidėjus kūno temperatūrai. Daugelis ligonių, ypač jauni žmonės, gerai toleruoja tachikardiją. Tačiau ji gali būti pavojinga, sergant išemine širdies liga, esant hipertenzijai. Gydymas: atitinkama pooperacinė analgezija, deguonies ir skysčių pusiausvyros atkūrimas. Tęsiantis tachikardijai, jei nėra kontraindikacijų, reikia skirti mažas ß blokatorių dozes. Pykinimas ir vėmimas yra dažnos komplikacijos po operacijos ir anestezijos, pasitaikančios 20-30% ligonių, dažniau moterims ir vaikams. Juos sukelia šie veiksniai: operacijos vieta : dažniau po pilvo, vidinės ausies, užpakalinės kaukolės duobės operacijų; narkotinių analgetikų vartojimas operacijos metu ir po jų; anestetinės medžiagos, kaip etomidatas, halotanas, azoto suboksidas; hipotenzija po epiduralinės ir spinalinės anestezijų; polinkis sirgti jūros liga. Profilaktikai ir gydyti vartojami fenotiazino derivatai ( prometazino 25 mg į veną; dopamino antagonistai), metaklopramido suaugusiesiems skiriama po 10 mg į veną, į raumenis ar gerti kas 6 val; 5- HT3 antagonistai (ondasetrono suaugusiesiems skiriama 4-8 mg į veną ar gerti kas 8 val.). Pastarasis yra pats veksmingiausias vaistas pykinimui ir vėmimui slopinti. 14. POOPERACINIS SKAUSMO MALŠINIMAS Atitinkamas pooperacinis skausmo malšinimas būtinas visiems ligoniams. Skausmas ne tik veikia centrinę nervų sistemą, sukeldamas nemalonų pojūtį, nerimą, baimę, bet ir neigiamai veikia visas organizmo funkcijas ir skatina (sudaro pagrindą) susidaryti pooperacinėms komplikacijoms . Ne taip seniai pooperaciniam skausmui malšinti buvo skiriama morfino kas 4 val. į raumenis. Leisdavo medicinos seserys, o analgezijos poveikio nestebėjo. Opiatų sukeltas analgezijos poveikis priklauso nuo jų absorbcijos, pasiskirstymo, metabolizmo ir yra skirtingas tam tikroms ligonių grupėms. Veiksniai, turintys įtakos pooperaciniam skausmui ir analgezijai: 1. Operacijos vieta. Po krūtinės ląstos ir viršutinės pilvo ertmės organų operacijų skausmas yra stiprus ir ilgiau trunka nei po galūnių ar paviršinių neertminių operacijų. 2. Ligonio psichinė būsena. Anesteziologas ,prieš operaciją apžiūrėdamas ligonį, turi įvertinti jo psichinę būseną ir skirti atitinkamą premedikaciją. Baimė, nerimas, stiprina skausmo pojūtį ir didina analgetikų poreikį. 3. Amžius ir lytis. Vyresniems ligoniams pakanka mažesnių analgetikų dozių, nes dėl amžiaus ir gretutinių ligų yra sulėtėjęs vaistų pasiskirstymas ir metabolizmas. Ligonio lytis neturi įtakos skausmo pojūčiui ir malšinimui. 4.Skausmo malšinimas operacijos metu. Jei analgezijai buvo skirta opiatų ar regioninė anestezija, po operacijos keletą valandų skausmo malšinti nereikia, nes dar tęsiasi vartotų analgetikų poveikis.5 Kūno svoris. Jį būtina nustatyti, apskaičiuojant analgetikų dozę. Skausmo stiprumo nustatymas Yra keletas metodų skausmo stiprumui nustatyti. Vienas iš jų- dešimties taškų linijinė skalė: nulis taškų – nėra skausmo,5 taškai –dar pakenčiamas skausmas, 10 taškų- stiprus nepakeliamas skausmas. Ligonis pats apibūdina skausmo stiprumą balais. Paprastesnė yra 3 balų skalė: 0- nėra skausmo, 1- nestiprus, nedidelis skausmas, 2- vidutinio stiprumo skausmas, 3- labai stiprus skausmas.Jei skausmas yra vidutinis ar labai stiprus (2 ar 3 balai), būtina veiksmingai jį malšinti. Dėja, nėra objektyvių kriterijų skausmo stiprumui nustatyti kūdikiams, labai silpniems, senyviems ar ventiliuojamiems ligoniams. Pulso dažnėjimas ir kraujo spaudimo pakilimas nėra objektyvūs reakcijos į skausmą rodikliai, nes jie būdingi ir kitoms būklėms: karščiavimui, hipoksijai, kraujavimui. Specifiškesni reakcijos į skausmą požymiai: grimasos, krūpčiojimai, judėjimas, raumenų įtempimas, padažnėjęs alsavimas. Sedacijos stiprumo nustatymas. Naudojama 4 balų skalė: 0- nėra sedacijos, ligonis žvalus, 1-lengva sedacija, lengva pažadinti, 2- vidutinė sedacija, dažniausiai snaudžia, lengva pažadinti, 3- gili sedacija, labai mieguistas, sunku pažadinti. Skiriant analgetikų, būtina nustatyti analgezijos ir sedacijos dydį. Pooperacinio skausmo malšinimo būdai: 1.Peroralinis būdas. Tik po nesudėtingų operacijų ar procedūrų nestipriam skausmui malšinti pakanka geriamųjų analgetikų. Veiksmingi šie vaistai: Nenarkotiniai analgetikai: paracetamolio 0,5 – 1,0 g, 4-6 kartus per dieną (ar jo derinys su 30 mg kodeino). Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo : ketolorako 10 mg 4 kartus per dieną, ypač kai opiatai kontraindikuotini ar diklofenako po 50-75 mg kas 12 val. Narkotiniai analgetikai. Suaugusiesiems po neertminių operacijų (kojų venų, hemarojaus ir kt.) pooperaciniam skausmui malšinti, jei ligonis toleruoja, galima skirti pro burną morfino grupės preparatų: lėtai išsiskiriančio morfino sulfato (MS Contin) 30-60 mg kas 12 val., meperidino (demerolo) 50-150 mg kas 3-4 val., kodeino 200 mg kas 4-5 val. 2.Intramuskulinis būdas. Iki šiol vartojami standartinio morfino hidrochlorido 5-10 mg kas 4 val, omnopono 10-20 mg kas 4 val., pritiamido (dipidorolo) 15-30 mg kas 8-12 val., nalbufino hidrochlorido (nubaino) 10 mg kas 3-4 val sukelia netolygų " bbanguojantį" analgetinį poveikį dėl besikeičiančios anestetiko koncentracijos kraujyje. Vaistų dozės parenkamos individualiai, kol pasiekiamas pageidaujamas analgetinis poveikis. 3.Ligonio kontroliuojama analgezija (PCA). PCA- tai paprastas intraveninis skausmo malšinimo opiatais metodas, kurį reguliuoja pats ligonis. Naudojamas specialus mikroprocesoriaus valdomas automatinis švirkštas. Parengiant jį darbui, programuojami būtini parametrai: vienkartinė boliuso dozė mg; būtinas intervalas po vienkartinės dozės sušvirkštimo; vaisto dozė 4- valandų laikotarpiui (norint išvengti perdozavimo); infuzijos greitis ml/ val. Prieš operaciją ligoniui paaiškinama apie PCA metodiką. Analgetiko rūšis ir jo dozės priklauso nuo operacijos ir ligonio būklės, jas nustato gydytojas anesteziologas. Prieš pradedant PCA, į veną švirkščiama pagrindinė (poreikio) vaisto dozė, kuri veiksmingai malšina skausmą. Nedidelės opiato dozės švirkščiamos į veną kas 5 min, kol pasiekiama pakankama analgezija. Tada prijungiamas švirkščiamasis siurblys (PCA) ir švirkščiamas nustatytas anestetiko kiekis. Jei analgezijos gylis nepakankamas, ligonis gali įsišvirkšti papildomą boliuso dozę, paspausdamas atitinkamą boliuso jungiklį. Stebimas analgezijos poveikis, sedacijos dydis ir kvėpavimo dažnis pirmąją valandą kas 15 min, kitas 4 val.- kas valandą, vėliau- kas 4 valandas. Jei kvėpavimas suretėja mažiau nei 8 k/min., sedacija-2 ar 3 balai, tai laikoma, jog perduozuota opiatų, PCA nutraukiama, pro kaukę duodama kvėpuoti O2, į veną sušvirkščiama naloksono kvėpavimo centrui dirginti. Suaugusio ligonio kontroliuojama analgezija (PCA) 13 lentelė Vaistas Boliuso dozė mg Būtinas intervalas iki kitos dozės (min) Nuolatinė infuzija mg/val. Agonistai Fentanilis 0,015-0,05 3-10 0,02-0,1 Hydromorfinas 0,10-0,50 5-15 0,2-0,5 Meperidinas 5-15 5-15 5-40 Metadonas 0,50-3,0 10-20 - Morfinas 0,50-3,0 5-20 1-10 Sufentanilis 0,003-0,015 3-10 0,004-0,3 Agonistai-antagonistai Nalbufinas 1-5 5-15 1-8 Pentazocinas 5-30 5-15 6-40 Šio metodo privalumai: galimybė palaikyti nuolatinę anestetiko koncentraciją kraujyje ir išlaikyti ligonio pageidaujamą analgezijos dydį. Trukumai : ne visiems ligoniams galima taikyti šį metodą (silpna orientacija dėl senyvo amžiaus, ar sunkios būklės), jis brangus. 4.Intaveninė opiatų infuzija. Švirkščiamuoju siurbliu opijaus preparatai nuolat švirkščiami į veną. Iš pradžių sušvirkščiama pradinė (poreikio) dozė kaip ir PCA atveju. Po to nustatoma palaikomoji dozė mg/val (pvz., morfino 3-5 mg/val jauniems žmonėms ir 1 mg/val senyviems ligoniams). Analgetiko koncentracija (praskiedimas) švirkšte gali būti įvairi. Patogiausia koncentracija – 1 mg/ml. Jei švirkštimo greitis netinkamas (ligoniai jaučia skausmą), jis didinamas, kol pasiekiamas poveikis. Jei švirkštimo (infuzijos) greitis yra per didelis, tai pasiekiama ne tik analgezija, bet atsiranda ir perdozavimo požymių (kvėpavimo centro slopinimas- retas kvėpavimas 7 metų – 0,1% bupivakaino su 10 µg/ml fentanilo suaugusiesiems –0,125%- 0,25% bupivakaino su 10 µg/ml fentanilo Infuzijos greitis Suaugusiesiems: Pradinis greitis –2-7 ml/val. Stiprėjant skausmui – iki 9,9 ml/val. Vaikams: Pradinis greitis – 0,1 ml/kg/val. Stiprėjant skausmui- iki 0,3 ml/kg/val. Pooperaciniam epiduraliniam skausmui malšinti galima vartoti ir kitus anestetikų ir opiatų derinius ,pvz.: 0,125 – 0,375% bupivakaino su 0,1 mg/ml morfino sulfato 3-5 ml/val; tik morfino sulfato 0,1 mg/ml 3-5 ml/val. Pastaba: Nevartojant vietinių anestetikų ar vartojant mažas jų koncentracijas, nėra motorinės blokados, ligonis gali laisvai judėti lovoje, vaikščioti. Epiduralinės analgezijos komplikacijos. Jos priklauso nuo vartojamų anestetikų. Komplikacijos, susijusios su vietinių anestetikų vartojimu, aprašytos skyriuje "Vietinė ir regioninė anestezija". Opiatams būdingas toks šalutinis poveikis: Sedacija. Opiatai pro epiduralines venas yra įsiurbiami į bendrąją kraujotaką. Veikdami centrinių venų sistemą, gali sukelti sedacinį poveikį. Šis poveikis būdingas tik hidrofiliniams opiatams (morfinui, diamorfinui). Kvėpavimo slopinimas. Jo priežastis yra opiatų slopinamasis poveikis kvėpavimo centrui pailgosiose smegenyse. Ši komplikacija būdinga hidrofiliniams opiatams, nes lėtai kyla stuburo kanalu aukštyn iki pailgųjų smegenų. Be to, jie lėtai įsiurbiami į kraujotaką. Epiduraliai vartojant morfiną, kvėpavimo depresija gali tęstis iki 12 val. Ligonius, kuriems skausmui malšinti epiduraliai vartojama opiatų, reikia stebėti, nes galimos kvėpavimo slopinimas. Niežulys. Dažniausiai niežti nosį. Vartojami antihistamininiai vaistai, naloksonas. Šlapimo susilaikymas. Priežastis- opiatų poveikis šlapimo pūslės raukui. Kartais šlapimo pūslę tenka kateterizuoti 1-2 paras. 15. VIETINĖ IR REGIONINĖ ANESTEZIJA Vietinė anestezija, apipurškiant eteriu, pirmą kartą buvo atlikta 1866 m. (Richardson). Apipurškiant etilo chloridu, ji buvo atlikta 1880 m. (Rothernstein). 1855 m. pagamintas ir pradėtas naudoti medicininis švirkštas. 1884 m. pirmą kartą buvo atlikta infiltracinė anestezija (Koller). 1901 m. pirmą kartą atlikta periferinių nervų kamienų blokada (H.C. Cushing). Pirmąją operaciją,panaudojęs spinalinę kokaino anesteziją, atliko 1898 m. A.Bier. 1904 m buvo sintetintas prokainas (novokainas), 1940 m - lidokainas. Vietine anestezija vadinama nedidelės kūno srities anestezija vietiniu anestetiku. Jos rūšys : vietinė paviršinė (gleivinių) anestezija; vietinė infiltracinė anestezija. Regionine anestezija vadinamas atskiros kūno dalies ( pvz.,plaštakos, rankos, kojos) skausmo malšinimas vietiniais anestetikais, kurie veikia nervų kamienus, pluoštus, rezginius, nugaros smegenis. Jos rūšys: laidinė nervų kamienų bei rezginių anestezija (blokada); intraveninė anestezija ,naudojant turniketus; spinalinė bei epiduralinė anestezija. Vietinę ir regioninę anesteziją sukelia vietiniai anestetikai. Jie, tiesiogiai veikdami nervinį audinį, kažkuriam laikui nutraukia nervinio impulso perdavimą iš dirginimo židinio į centrinę nervų sistemą. Vietinių anestetikų poveikio mechanizmas Nervinis impulsas – tai nervine skaidula plintantis elektros signalas, kurį sužadina transmembraniniai jonų koncentracijos pokyčiai. Ramybės metu vidinė ląstelės membranos pusė yra elektroneigiama. Nervinių ląstelių ramybės potencialas –70 mV. Jį lemia Na+ ir K+ koncentracijų skirtumai ląstelės viduje ir išorėje (K+ koncentracija ląstelės viduje 30 kartų didesnė nei išorėje; Na+ koncentracija ląstelės išorėje 10 kartų didesnė nei viduje). Šį jonų koncentracijos gradientą palaiko Na+ - K+ siurblys. Sudirginus membraną, kinta jos erdvinė struktūra – atsiveria joniniai kanalai, kuriais Na+ patenka į ląstelės vidų. Padidėjus Na+ koncentracijai ląstelės viduje, transmembraninis potencialas grįžta į pradinę būklę – ląstelė repoliarizuojasi. Na+ ir K+ koncentracijų ląstelės viduje ir išorėje skirtumą normalizuoja Na+ ir K+ siurblys. Depoliarizacijos- repoliarizacijos trukmė – 1-2 msek. Vietiniai anestetikai tiesiogiai užtveria natrio kanalus. Vietinio anestetiko molekulės pereina ląstelės membraną nejonizuotos, o po to jonizuotos jungiasi su natrio kanalu iš ląstelės membranos vidinės pusės. Taigi vietinio anestetiko molekulės, susijungusios su kanale esančiu receptoriumi, neleidžia natrio jonams grįžti į ląstelę, t.y. sutrikdo membranos depoliarizaciją. Nervinio impulso (kartu ir skausmo) plitimas nervu tam tikram laikui nutrūksta. Jo normalizavimas priklauso nuo anestetiko metabolizmo greičio. Nervinių skaidulų storis.Nervinių skaidulų storis ir mielinizacija yra svarbūs veiksniai, nulemiantys nervinės skaidulos jautrumą vietiniam anestetikui. Yra trys anatominiai nervinių skaidulų tipai : mielininiai somatiniai nervai vadinami A skaidulomis; mielininiai pregangliniai autonominiai nervai vadinami B skaidulomis; neturintys mielino aksonai vadinami C skaidulomis. A skaidulos, atsižvelgiant į jų dydį, skirstomos į keturias grupes : alfa, beta, gama ir delta. Storesnių nervų (skaidulų) blokavimui reikia didesnio kiekio vietinių anestetikų. Išimtį sudaro priešganglinės autonominės mielininės B skaidulos, kurios lengviau blokuojamos negu kitos mielininės skaidulos. Taip galima paaiškinti tai, kad, atlikus epiduralinę ar subarachnoidalinę blokadą, simpatinė blokada plinta keletu segmentų toliau negu blokada odoje. Skausmo pojūtis plinta plonomis mielininėmis A ir nemielininėmis C skaidulomis. Periferinių nervų blokada, sukelta vietinių anestetikų, vyksta tokiu eiliškumu : Simpatinė blokada su periferine vazodilatacija ir odos temperatūros pakilimu. Skausmo ir temperatūros pojūčio išnykimas. Giliųjų jutimų išnykimas. Lietimo ir spaudimo jutimo išnykimas. Motorinis paralyžius. Iš pradžių pacientas pajunta šilumą galūnėse – tai spinalinės ar epiduralinės anestezijos pradžia. Vėliau išnyksta skausmas, bet pacientas gali pajudinti kojas, vėliausiai išnyksta motorika. Nervinio impulso plitimas atkuriamas atvirkštine tvarka. Tūris ir koncentracija. Blokados pradžia, kokybė ir trukmė priklauso nuo anestetiko dozės miligramais. Didinant vietinio anestetiko dozę, sutrumpėja anestezijos pradžios laikas ir pailgėja jos trukmė. Vartojant tokį pat anestetiko tūrį, bet keičiant jo koncentraciją (kartu ir dozę), sukeliama skirtingos kokybės ir trukmės blokada. Keičiant anestetiko tūrį, kinta epiduralinės blokados apimtis (išplitimas). Metabolizmas. Esterių tipo vietinius anestetikus greitai suardo plazmos cholinesterazė (50 % esterių suyra per 1 min), todėl šios grupės anestetikams sisteminis toksiškumas nebūdingas. Esterų hidrolizės metabolitas yra paraaminobenzenkarbosinė rūgštis. Ši medžiaga gali sukelti alergines reakcijas. Amidus metabolizuoja kepenų amidazė. Metabolitai pasišalina su šlapimu ir tulžimi. VIETINIAI ANESTETIKAI. Tai vandenyje tirpstančios druskos, greitai tirpsta ir organizmo skysčiuose. Atsižvelgiant į cheminę struktūrą, jie skirstomi į dvi grupes . Amidai : lidokainas, prilokainas, mepivakainas, bupivakainas. Esteriai: kokainas, novokainas, chlorprokainas. Amidai. Lidokainas. Šiuo metu tai dažniausiai vartojamas vietinis anestetikas. Jis tinka gleivinių anestezijai, infiltracijai, nervų blokadoms, intraveninei regioninei anestezijai, epiduralinei ir spinalinei anestezijai. Jo koncentracija įvairi (0,5 – 10 %), gaminama su adrenalinu ir be jo. Vietinis skausmą malšinantis poveikis gana stiprus, veikimo trukmė- 60 – 180 min, tai priklauso nuo vartojimo technikos. Maksimali saugi lidokaino dozė : 3 mg/kg, iš viso 200 mg be adrenalino; 6 mg/kg, iš viso 500 mg su adrenalinu. Lidokainui būdingas antiaritminis poveikis, jis vartojamas skilvelių ritmo sutrikimams (tachikardija, skilvelių virpėjimas), status epilepticus gydyti. Galima sušvirkšti į veną, norint sušvelninti kardiovaskulinės sistemos reakciją į intubaciją. Prilokainas. Jo poveikis labai panašus į lidokaino poveikį, dažniausiai vartojamas infiltracinei anestezijai, nervų blokadoms, intraveninei anestezijai. Išleidžiami 0,5 – 2 % tirpalai su adrenalinu ir be jo. Jis neplečia kraujagyslių, absorbcija lėtesnė, todėl mažiau toksiškas. Maksimalios saugios prilokaino dozės : 6 mg/kg, iš viso 400 mg be adrenalino; 8 mg/kg, iš viso 600 mg su adrenalinu. Dėl savo gana menko toksiškumo šiuo metu jis tapo populiariausias vaistas intraveninei regioninei anestezijai (Biero blokadai) atlikti. Perdozavus jo metabolitas (toluidinas) gali sukelti methemoglobinemiją. Bupivakainas (marcaine, carbostezine). Keturis kartus stipresnis už lidokainą. Gaminami 0,25 %, 0,5 % ir 0,75 % tirpalai. Veikimo pradžia gana lėta; stipriausias poveikis, sušvirkštus epiduraliai atsiranda tik po 30 min, tačiau išlieka, net 3-6 val. Maksimali saugi dozė su adrenalinu ar be jo yra 2 mg/kg. Bupivakainas yra daug kardiotoksiškesnis negu kiti amidai; nerekomenduojama jį vartoti intraveninei regioninei anestezijai, nes atleidus turniketą, galimas stiprus bendrinis toksinis poveikis ir net staigi mirtis; dažnai vartojamas gimdymo skausmams malšinti epiduraliai, nes tik mažas jo kiekis prasiskverbia pro placentą į vaisiaus kraują. Mepivakainas (carbocaine). Jo poveikis toks pat kaip ir lidokaino. Maksimali saugi dozė yra 5 mg/kg. Sušvirkštas į epiduralinį tarpą, jis greitai patenka į motinos kraują ir ,prasiskverbęs pro placentą gali pažeisti vaisių. Todėl dažniau vartojamas infiltracinei anestezijai, nervų blokadai, intraveninei sritinei anestezijai sukelti. Emla. Tai kremas, turintis 5 % lidokaino ir 5 % prilokaino. Įtrintas į odą ,sukelia paviršinę apie 60 min. trukmės anesteziją. Jis dažniausiai vartojamas skausmui mažinti venų punkcijos metu, ypač vaikams. Visus amido grandinę turinčius vietinius anestetikus metabolizuoja kepenų amidazė. Metabolitai pasišalina su šlapimu. Skilimo produktai gali sukelti mieguistumą, amneziją. Jei ligoniams susilpnėjusi kepenų funkcija (vyresni, silpni, šoko apimti ligoniai), jų dozes reikia mažinti. Esteriai Kokainas sukelia euforiją, sujaudinimą, nemigą. Dirgina simpatinę nervų sistemą, sukeldamas vazokonstrikciją. Net mažos dozės didina širdies susitraukimų dažnį, mažina arterinį kraujo spaudimą, stiprina adrenalino poveikį kapiliarams. Vietinis anestezinis jo poveikis labai stiprus. Tačiau jis turi rezorbcinį toksinį poveikį, todėl vartojamas retai tik paviršinei gleivių anestezijai sukelti. Novokainas (procaine). Jis mažai toksiškas. Vartojami 0,25 – 0,5 % tirpalai infiltracinei anestezijai sukelti. Anestezijos trukmė – 45 –90 min., kai vartojamas kartu su adrenalinu. Chlorprokainas (nescaine). Tai prokaino analogas. Jo hidrolizė plazmoje keturis kartus greitesnė negu prokaino, todėl mažiau toksiškas. Veikimo pradžia greita, anestezija trumpa. Vartojami 1-2 % tirpalai vietinei infiltracinei anestezijai, nervų blokadoms, epiduralinei anestezijai. Vazokonstriktorių vartojimas. Daugelis anestetikų yra vazodilatatoriai (išskyrus kokainą ir lidokainą), todėl dažnai vartojami vazokonstriktoriai (adrenalinas), kad sumažėtų rezorbcija (bendrinis toksinis poveikis) ir pailgėtų veikimo trukmė. Tai labai naudinga infiltracinės anestezijos ir nervų blokados atvejais. Maksimali adrenalino dozė suaugusiajam –200 –250 µg 1: 200000 tirpalo. Pridėjus adrenalino, anestezijos trukmė pailgėja 30-50 %. Vietinių anestetikų su vazokonstriktoriais negalima vartoti anestezijai sukelti pėdoje, plaštakoje, varpoje, nes vazokonstrikcija šiose srityse gali sukelti negrįžtamą išemiją, net nekrozę. Vietinių anestetikų toksinį poveikį lemia : tirpalo kiekis; anestetiko koncentracija tirpale; vartojimas su adrenalinu ar be jo; vazokonstrikcijos dydis injekcijos vietoje; absorbcijos greitis; anestetiko metabolizmo greitis; individualus jautrumas; ligonio fizinė būklė, amžius, svoris. Nustatyta, jog toksemija ,susijusi su anestetiko doze, labiau priklauso nuo koncentracijos greičio didėjimo kraujo plazmoje. Intoksikacijos vietiniais anestetikais požymiai: 1. Centrinė nervų sistema. Depresija, baimė, neramumas, isteriškas elgesys, tremoras, traukuliai, kvėpavimo sutrikimas. Gydymas: į veną sušvirkščiama tiopentalio 100 – 150 mg ir sukcinilcholino (gydant traukulius),arba diazepamo.Atliekama trachėjos intubacija, dirbtinė plaučių ventiliacija su hiperventiliacija. 2 Širdies ir kraujagyslių sistema. Hipotenzija (ūminis kolapsas), bradikardija, šaltas prakaitas, blyškumas. Gydymas : reikia pakelti kojas, skirti deguonies inhaliaciją, skysčių infuziją. Kvėpavimas. Kvėpavimas sustoja dėl CNS slopinimo ar kvėpavimo raumenų paralyžiaus. Gydymas: trachėjos intubacija, dirbtinis kvėpavimas. Alergija. Bronchospazmas, dilgėlinis bėrimas, angioneurozinė edema. Gydymas: adrenalinas, hidrokortizonas, deguonies inhaliacija, koloidinių tirpalų į veną, prireikus – dirbtinė plaučių ventiliacija. Reakcija į adrenaliną. Blyškumas, susijaudinimas, drebulys, tachikardija, hipertenzija, tachipnėja. Vietinės ir regioninės anestezijos rūšys Infiltracinė anestezija Tai vietinės anestezijos rūšis, kai po oda sušvirkštas anestetikas veikia sensorinių nervų galines šakutes. Vartojami nedidelės koncentracijos vietinių anestetikų tirpalai (pvz., 0,5-1% lidokaino, 1-2% novokaino ar chlorprokaino, 0,5% bupivakaino). Suleistas po oda vietinis anestetikas pradeda veikti iš karto, tačiau skiriasi veikimo trukmė. Adrenalinas pailgina vietinių anestetikų veikimo trukmę. Anestetiko dozė priklauso nuo anestezuojamo ploto. Šis metodas taikomas, atliekant nedidelės apimties chirurgines procedūras. Intraveninė regioninė anestezija Šį metodą pirmą kartą taikė ir aprašė A.Bier 1908 m, todėl jis vadinamas Biero blokada. Intraveninė regioninė anestezija yra paprastas ir veiksmingas metodas viršutinės ir apatinės galūnių skausmui malšinti, kai operacijos trukmė ne ilgesnė kaip 1 val. Metodo esmė- vietinio anestetiko sušvirkštimas į galūnės, kurioje yra nutraukta kraujotaka, veną distaliau užspaudimo. Anestetikas pasieka kapiliarus per retrogradinę tėkmę, patenka į ekstravaskulinį tarpą, kur veikia nervų galūnėles, sukeldamas žemiau galūnės užveržtos timpos anesteziją ir paralyžių. Metodikos Viršutinė galūnė Paruošiamos priemonės (vaistai, deguonis) ūminę intoksikaciją vietiniais anestetikais gydyti Įkišama kaniulė į neoperuojamos galūnės periferinę veną. Viršutinė žasto dalis apvyniojama audiniu, kad būtų apsaugota oda. Ant audinio apvyniojama pripučiama dviejų dalių mova, bet ji nepripučiama. Įkišama kaniulė į operuojamos galūnės plaštakos veną. Pakeliama ranka ir palaikoma 2-3 min. Ranka, pradedant plaštaka, apvyniojama elastiniu Esmarcho bintu – taip išstumiamas kraujas iš rankos venų. Pripučiama viršutinė mova iki 250 mmHg arba 100 mmHg virš sistolinio kraujo spaudimo ir nuimamas nuo rankos Esmarcho elastinis bintas. Vietinis anestetikas lėtai švirkščiamas į plaštakos veną (1/2 sek.). Stebimas laikas. Suaugusio žmogaus anestezijai pakanka 35-40 ml anestetiko, vaikui -–0,5 ml/kg. Vartojami nedidelės koncentracijos tirpalai: 0,5 % prilokaino, lidokaino ar mepivakaino. Bupivakaino nerekomenduojama. Kai anestetikas patenka į kapiliarus, odoje pastebimi mozaikiniai blyškūs ploteliai. Anestezija prasideda po 10-15 min. Skausmas išpūstos movos srityje prasideda po 20-30 min., tada išpučiama apatinė mova, paleidžiama viršutinė. Jutimai ir raumenų funkcija sunormalėja atleidus movą po kelių minučių. Anestezija operuotoje galūnėje dar išlieka iki 60 min. Apatinė galūnė Dviejų dalių movą, atsižvelgiant į operacijos vietą, galima apvynioti ant šlaunies vidurinio trečdalio, blauzdos ar virš čiurnos. Mova išpučiama iki 300 mmHg arba 150 mmHg daugiau nei sistolinis kraujo spaudimas. Anestetiko kiekis –40- 60 ml, jei mova virš čiurnos –20-30 ml. Komplikacijos. Anestetikui patekus į bendrąją kraujotaką, dėl nepakankamo spaudimo movoje gali atsirasti intoksikacijos vietiniu anestetiku požymių: sąmonės sutrikimas, traukuliai, hipotenzija. PERIFERINĖS NERVŲ BLOKADOS Sušvirkštus vietinį anestetiką šalia nervų, nervų kamieno ar nervų rezginių ,užtveriamas kelias nerviniam impulsui plisti nervinėmis skaidulomis. Dažniausiai jos atliekamos operuojant viršutines ar apatines galūnes , taip pat traumų ir lūžių atvejais (pvz., paravertebralinė, tarpšonkaulinių nervų blokada). Dažniausiai yra paplitusi viršutinės galūnės nervų rezginių bei kamienų blokada, nes ranka labiausiai tinka laidinei anestezijai atlikti. Viena injekcija galima numalšinti skausmą visoje rankoje. Norint numalšinti skausmą apatinėje galūnėje, reikia atlikti 2-3 vietinių anestetikų injekcijas. Atlikimo technika yra sudėtingesnė. Dažniau taikoma - spinalinė ar epiduralinė blokada. Peties rezginio blokada. Operacijų rankoje atvejais dažniausiai skausmui malšinti atliekama peties rezginio blokadą, nes ji sukelia pakankamai gerą analgeziją ir raumenų relaksaciją. Peties rezginys sudarytas iš C5-8 –T1 nugaros smegenų šaknelių. Jos, persipindamos ties raktikauliu ir pirmuoju šonkauliu, sudaro atskirus kamienus, o pažasties duobėje – jau 3 atskirus nervus (medianus, radialis, ulnaris). Analgezija sukeliama visoje rankoje viena injekcija, užtveriant peties rezginį šiais būdais: tarplaiptiniu, viršraktikauliniu, pažastiniu. Mažiausiai pavojingas (pleuros viršūnės punkcijos tikimybė) būdas yra rezginio blokada pažastinėje duobėje. Čia peties rezginio galiniai nervai yra vienoje fibrozinėje makštyje kartu su pažasties arterija ir vena. Reikia stengtis sušvirkšti vietinio anestetiko į šią makštį. Dažniausiai vartojamas 1-2 % lidokaino ar prilokaino tirpalas su adrenalinu. Alternatyvus vaistas yra 0,5% bupivakaino tirpalas su adrenalinu. Metodika: Ligonis guldomas ant nugaros, jo ranka sulenkta iš peties sąnario 90o kampu ir pasukta į išorę. Pagrindinis orientyras, pasirenkant blokados vietą, yra a. axillaris pulsacija pažastinėje duobėje. Duriama trumpa adata, sujungta su neurostimuliatoriumi, ties didžiuoju krūtinės raumens kraštu, truputį aukščiau arterijos, 2-4 cm gylį.Pradūriant sausgyslių makštį, jaučiamas trakštelėjimas. Jei pastebime, kad adata pulsuoja sinchroniškai su pulsu, tai reiškia, kad ji yra makštyje ir galima švirkšti anestetiką. Vartojant nervų stimuliatorių, prasideda raumenų trūkčiojimai rankoje. Įsitikinus, ar adatos nėra arterijoje (atgal patraukiamas stūmoklis), švirkščiamas vietinis anestetikas. Po 10 min, atleidžiamas turniketas. Pakankama blokada paprastai sudaroma sušvirkštus apie 30-40 ml anestetiko tirpalo. Visiška blokada prasideda po 30 min .po sušvirkštimo. Ji tęsiasi keletą valandų. Jei reikia ilgos blokados, pro punkcinę adatą įkišamas plonas kateteris ir pakartotinai švirkščiama anestetiko. Komplikacijos: atsitiktinai įdūrus į arteriją gali susidaryti kraujosrūva, kuri mažina blokados veiksmingumą; vietinio anestetiko perdozavimas (bendrinis poveikis); alergines reakcijos. SPINALINĖ ANESTEZIJA (SA) Anatomija. Nugaros smegenų kanalas prasideda nuo didžiosios kaukolės angos ir tęsiasi iki kryžmens (sakralinio plyšio ( pav). Kaulinio kanalo priekinė siena sudaryta iš slankstelių kūnų, šoninės – iš slankstelių lanko kojyčių, o užpakalinė- iš slankstelių keterinių ataugų ir užpakalinių plokštelių. Raiščiai: trys raiščiai jungia stuburkaulio ataugas: ligamentum supraspinosum, interspinosum ir flavum. Naujagimio nugaros smegenys baigiasi ties L3, po 2 metų ir suaugusio žmogaus – ties L1. Juosmens kryžmens ir stuburo uodegėlės nervų šaknelės sudaro arklio uodegą (cauda eguina). Jei duriama žemiau L2, spinalinė adata gali traumuoti šias nervų šakneles. Dangalai. Nugaros smegenis supa 3 dangalai: minkštasis (pia mater), kietasis (dura mater) ir voratinklinis (arachnoidea), esantis tarp kietojo ir minkštojo dangalo. Subarrachnoidinis tarpas yra tarp minkštojo ir voratinklinio dangalų. Jis tęsiasi nuo S2 (dura mater prisitvirtinimo) iki smegenų skilvelių. Jį sudaro nugaros smegenys, nervai cerebrospinalinis skystis, kraujo indai. Cerebrospinalinis skystis yra bespalvis, jo kiekis- 100 –150 ml, o spinalinėje dalyje jo kiekis – 25 –35 ml, santykinis tankis- 1003-1009, temperatūra –37o C. Nugariniai nervai. Yra 31 pora nugarinių nervų, kurie susidaro, susijungus priekinėms ir užpakalinėms stuburo smegenų šaknelėms: 8- kaklo, 12- krūtinės, 5-juosmens, 5-kryžmens, 1-uodegėlės. Priekinės šaknelės yra eferentinės ir motorinės, užpakalinės – aferentinės ir sensorinės. Spinalinės anestezijos metu yra blokuojamos priekinės ir užpakalinės nugaros smegenų šaknelės. Sensorinių nervų skaidulų skersmuo siauresnis (plonesnės) nei motorinių, todėl jos pirmiausia blokuojamos. Spinalinių nervų segmentinės inervacijos vieta odoje: tarpvietė- S1-4; kirkšniai- L1; bamba –T10; krūtinkaulio atauga- T8; speneliai-T4-5, raktikauliai- C 3-4 (pav.) Ligonis tiriamas prieš operaciją ir jo būklė vertinama taip, kaip ir prieš bendrinę anesteziją. Papildomi tyrimai: nustatomi neurologiniai defektai, stuburo anatominės ypatybės bei punkcijos vieta, išsiaiškinama, ar ligonis linkęs kraujuoti. Šiuo atveju būtinas kruopštus kraujo krešumo sistemos tyrimas. Ligoniui reikia papasakoti apie anestezijos metodus ir pooperacinio laikotarpio ypatybes. Anestezijos metu būtina stebėti kvėpavimo dažnį, arterinį kraujo spaudimą, EKG, pulsinę oksimetriją. Reikia parengti visas priemones kvėpavimo ir kraujotakos funkcijoms palaikyti (priemones intubacijai, oksigenoterapijai, dirbtinei plaučių ventiliacijai, vaistus). Indikacijos : apatinių galūnių, lyties organų, šlapimo pūslės, priešinės liaukos, Cezario pjūvio, tiesiosios žarnos, tarpvietės operacijos. Kontraindikacijos. Absoliučios: ligonio nesutikimas; vietinė infekcija odos punkcijos vietoje; išplitęs sepsis; koaguliopatija; alergija anestetikui; padidėjęs intrakranialinis spaudimas. Reliatyvios: vietinė infekcija kitoje vietoje; hipovolemija; centrinės nervų sistemos ligos; lėtiniai nugaros skausmai. Aspirino bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas, nėra kontraindikacija SA. FIZIOLOGIJA. 1. Nervų blokada. Plonesnės sensorinės C skaidulos yra lengviau blokuojamos negu storesnės motorinės skaidulos, todėl sensorinė blokada apima 2-3 segmentus aukščiau negu motorinė. 2. Kardiovaskulinis poveikis. Hipotenzija tiesiog proporcinga simpatinės blokados dydžiui. Simpatinė blokada plečia arterijas ir venas, blogina kraujo gįžimą venomis. Jei simpatinė blokada apima virš T4 esančias simpatines skaidulas, tai prasideda bradikardija, hipotenzija, mažėja minutinis širdies tūris. Šis požymis būdingesnis vyresniems žmonėms ir hipovoleminiams ligoniams. 3. Kvėpavimo pokyčiai. Juosmeninės dalies spinalinė anestezija neveikia kvėpavimo funkcijos. Tik aukštesnė krūtininės dalies blokada sukelia kylantį tarpšonkaulinių raumenų paralyžių.Diafragmos nervo funkcija nekinta, todėl hipoventiliacija galima tik nutukusiems žmonėms ir ligoniams, sergantiems obstrukcinėmis plaučių ligomis. Jei blokada kyla iki T3-4, susidaro pilnutinė simpatinė blokada bei hipotenzija, kuri sukelia kvėpavimo centro išemiją, todėl sustoja kvėpavimas. 4. Visceralinis poveikis. Šlapimo pūslės atoniją sukelia kryžmeninių segmentų blokada. Pūslėje gali susikaupti daug šlapimo. T5- L1 simpatinė blokada didina rauko tonusą, sukelia šlapimo susilaikymą. Būtina kateterizacija, jei anestezija tęsiasi ilgiau nei 2 val. SA 5-10% mažina glomerulų filtraciją. Vazodilatacija apatinėse galūnėse skatina hipotermiją, jei ligonis neapklotas. TECHNIKA Spinalinės adatos. Dažniausiai naudojamos Nr.25 ar Nr.26 adatos. Nr. 22 adata yra labiau rigidiška, ją lengviau įkišti, ypač senyviems ligoniams. Nr.26 ir Nr.27 adatos yra plonos ir įkišamos pro specialų įtaisą (mandreną). Juo plonesnė adata, juo retesni galvos skausmai po anestezijos (tik 1%). Naujos rūšies adatos "Sprotte" arba ,"Whitacre" yra pieštuko formos, su skylute šone, o ne gale, mažiau traumuoja kietąjį smegenų dangalą, netraumuoja šaknelių. Ligonio padėtis: Šoninė padėtis. Ligonis guldomas ant šono. Jei anestezijai vartojamas hipobarinis tirpalas, operuojamas šonas (pusė) yra viršuje, jei hiperbarinis – apačioje. Stuburo linija horizontali, keliai sulenkti ir pritraukti prie krūtinės, smakras visiškai palenktas prie krūtinės, nugara sulenkta. b Sėdimoji padėtis. Ši padėtis dažniausiai tinka juosmeninės dalies blokadai ir nutukusiems žmonėms. Ligonis sodinamas. Jo kojos , sulenktos per kelius, užkeliamos ant taburetės. Galva ir pečiai palenkti žemyn, smakras prie krūtinės, nugara sulenkta. Anestezijos būdai. Nustatoma punkcijos vieta. Linija, jungianti abiejų pusių crista iliaca posterior superior su procesus spinosus, atitinka L3-L4 tarpą. Oda patepama antiseptiku. Punkcijos vieta infiltruojama 1% lidokainu. Jei adata plona, anestezijos nereikia. Medialinis būdas. Įduriama centrinėje nugaros linijj\oe, tarp processus spinosus. Adatai pasiekus geltonąjį raištį, jaučiamas pasipriešinimas. Jei adata jau pateko į nugaros smegenų kanalą ,iš jos ištraukiamas kaištis ir stebima, ar pasirodys likvoro pro adatą. Duriant Nr. 25 adata, likvoras teka lėtai. Jei likvoro nepasirodė, vėl įkišamas kaištis į adatą ir ji stumiama gilyn. Be kaiščio durti nepatartina, nes į adatą gali patekti audinių. Jei likvoras teka silpnai, adata sukama 360 o,,kol pradeda geriau tekėti. Jei adata atsiremia į kaulą negiliai, tai yra lamina vertebrae. Tada beveik visa adata ištraukiama ir pasukama šiek tiek pakaušio link . Jei adata atsiremia į kaulą giliai, tai yra priekinė stuburo kanalo siena. Tada ištraukiamas kaištis, adata traukiama lėtai, kol pasirodo likvoro. Paramedialinis būdas. Tinka ligoniams, kurie negali pasilenkti dėl skausmo ar stuburo raiščių kaulėjimo, nėščiosioms ir nutukusiems žmonėms. Punkcija daroma pasirinktame tarpe, tik 1,5 cm į šoną nuo processus spinosus. Adata pasukama šiek tiek į vidų ir į viršų galvos link. Jei adata atsiremia į kaulą, ji atitraukiama ir pasukama didesniu kampu ta pačia kryptimi. Pasirodę likvoro lašeliai švirkšte patvirtina, jog adata taisyklingai įbesta. Į stuburo kanalą anestetikas švirkščiamas lėtai. Baigiant švirkšti, vėl galima įtraukti į švirkštą likvoro ir įsitikinti, kad anestetikas suleistas taisyklingai. Po to per 10-15 min. kas 2 minutes tikrinamas arterinis kraujo spaudimas, pulsas ir kvėpavimo dažnis. Anestezijos aukštis nustatomas maždaug po 15-20 min. SA aukštį lemia: Anestetiko dozė (dozė – tūris , padaugintas iš koncentacijos. 15 lentelė Vietinių anestetikų dozės skiriamos spinalinei anestezijai Vaistas Koncentacija % Vienkartinė dozė mg Trukmė be adrenalino(min) Trukmė su adrenalinu (min) Lidokainas 2 60-100 45-60 60-90 Bupivakainas 0,5 0,75 12-20 120-150 90-180 90-180 Tetrakainas 0,5-1 10-15 120-240 180-300 Prokainas 3 80-100 30-45 60-75 2.Anestetiko kiekis (tūris). Didesnis suleisto anestetiko kiekis greičiau sklinda likvore, ypač vartojant hiperbarinius tirpalus, paprastai sušvirkščiama 2-4 ml anestetiko. Likvoro turbulentiškumas. Jis susidaro likvore anestetiko injekcijos metu ar po jos, nes pagreitėja vaisto plitimas ir anestezijos aukštis. Taip atsitinka greitai sušvirkščiant anestetiką, ligoniui kosint, judant. Vietinio anestetiko barinės savybės (hiper-, hipo-, ar izobarinis): a) hiperbarinis tirpalas paruošiamas maišant anestetiką su 80 mg gliukozės; b) hipobarinis tirpalas paruošiamas, maišant anestetiką su distiliuotu vandeniu; c) izobariniai tirpalai dažniausiai vartojami. Jų plitimą likvore lemia ligonio padėtis ant operacinio stalo. 3.Intraabdominalinio slėgio didėjimas. Nėštumas, nutukimas, ascitas, pilvo ertmės augliai mažina kraujo tekėjimą apatine tuščiąja vena. Didėja kraujotaka epiduraliniuose venų rezginiuose ir mažėja likvoro kiekis stuburo kanale. Į povoraktinklinį tarpą sušvirkštas anestetikas plinta toliau (aukščiau) nei normaliais atvejais. Tokiems ligoniams skiriamos mažesnės dozės. 4.Stuburo iškrypimas. Juosmens lordozė ir krūtinės kifozė turi įtakos hiperbariniam anestetikui plisti. Jei anestetiko leidžiama virš L3 tai, kol ligonis guli ant šono, vaistas plinta tik pakaušio link.Kifozė ties Th4 riboja tolesnį plitimą. Anestezijos trukmė priklauso nuo anestetiko (žr. Lentelę) ir vazokonstriktorių. Pridėjus 0,2 mg epinefrino (adrenalino) t.y. 0,2 ml 1:1000 tirpalo, SA trukmė su tetrakainu pailgėja 50%. Epinefrino pridedama prieš pat injekciją. Anestezijos pradžia yra lėtesnė.Anestezijos bupivakainu, epinefrinas nepailgina. 5.Amžius. Vyresnių ligonių spinalinis tarpas yra siauresnis, todėl reikia mažesnių dozių. EPIDURALINĖ ANESTEZIJA (EA). Ją galima sukelti, sušvirkščiant vietinio anestetiko į epiduralinį tarpą. Anatomija. Epidurinis tarpas tęsiasi nuo kaukolės pagrindo iki kryžkaulio uodegikaulio membranos (membrana sacrococcygea). Jis yra tarp kietojo smegenų dangalo (dura mater) ir geltonojo raščio. Epiduralinio tarpo turinį sudaro kietojo smegenų dangalo maišas, nugarinių nervų šaknelės, epiduralinių venų rezginiai, nugarinės arterijos, limfiniai takai ir riebalai. Epiduralinės venos neturi vožtuvų ir tiesiogiai jungiasi su intrakranialinėmis venomis. Jei atliekant epiduralinę anesteziją, vietinis anestetikas atsitiktinai sušvirkčiamas į epiduralinę veną, jis greitai patenka į smegenis. Epiduralinės venos pro tarpslankstelinę angą jungiasi su krūtinės ir pilvo venomis ir kryžkaulio venų rezginiais. Venos įteka į apatinę tuščiąją veną. Vidutinis epiduralinio tarpo skersmuo yra 5 mm. Juosmeninėje srityje jis yra plačiausias- 5-6 mm, krūtinės srityje-3-5 mm, kaklo srityje- apie 3 mm pločio. Epiduraliniame tarpe dažniausiai (80% ligonių) yra neigiamas spaudimas. Teigiamas jis tampa gimdymo metu, kosint. Norint jį nustatyti ,atliekamas pasipriešinimo praradimo mėginys. Fiziologija. 1. Nervų blokada. Vietinis anestetikas, sušvirkštas į epiduralinį tarpą, veikia nervines šakneles ir sukelia jų inervacijos srityje sensorinę, motorinę ir simpatinę blokadas. Šios anestezijos eiga tokia pati kaip ir spinalinės anestezijos: pirmiausia išnyksta skausmo, po to temperatūros ir taktiliniai pojūčiai vėliausiai ir visceraliniai pojūčiai. EA blokados pradžia yra lėtesnė negu SA, mažesnis ir sensorinės bei motorinės blokados stiprumas. Į epiduralinį tarpą sušvirkštas anestetikas turi prasiskverbti pro kietąjį smegenų dangalą, kuris gaubia šakneles, todėl anestezijos poveikis prasideda tik po 20-30 min. Epidurinė anestezija yra segmentinė, todėl visada galima sukelti pageidaujamą selektyvinę užtvarą. Tiek EA, tiek SA metu blokuojamos simpatinės preganglinės skaidulos, kurios priklauso priekinėms šaknelėms. Anestezija ties L2-S5 segmentais neveikia simpatinės inervacijos, nes simpatinių nervų skaidulos yra tarp C8-L2 segmentų. 2. Kardiovaskulinis poveikis. Atsiranda hipotenzija dėl simpatinių nervų blokados ir vazodilatacijos kaip ir spinalinės anestezijos metu. Jei anestetikas su adrenalinu švirkščiamas į epiduralinę veną, gali prasidėti tachikardija ir hipertenzija. Įrodyta, kad EA mažina veninių trombozių ir plaučių arterijų embolijų skaičių ortopediniams ligoniams pooperaciniu laikotarpiu, nes mažėja trombocitų agregacija ir gerėja fibrinolizinė funkcija. 3. Kitos fiziologinės savybės tokios pačios kaip ir SA metu. Indikacijos: 1. Taikomas kaip savarankiškos centrinės nervų blokados metodas (jo indikacijos tokios pačios kaip ir spinalinės anestezijos). 2. Kaip analgezijos dalis bendrinio skausmo malšinimo metu, atliekant sudėtingas kraujagyslių, žarnyno, plaučių operacijas. 3. Natūralaus gimdymo skausmams malšinti. 4. Pooperaciniam skausmui malšinti. Technika Epiduralinės adatos. Punkcijai naudojamos specialios 17G ir 18G Tuohy ar Weiss adatos ir 20G kateteriai. Adatos viduje yra kaištis, kuris punkcijos metu apsaugo nuo audinių patekimo į adatą. Adatos galas palenktas, kad galima būtų pasukti įkištą kateterį. Ligonio padėtis yra sėdimoji ar šoninė (guli) kaip spinalinės anestezijos atveju. Punkcijos vieta. Punkcija kaip ir SA metu daroma vidurinėje linijoje ar 1-1,5 cm nuo vidurinės linijos. Punkcijos aukštis priklauso nuo operacijos vietos: krūtinės ląsta, plaučiai -T3-5; krūtys -T5-6; skrandis, blužnis, tulžies takai –T7-8; tuščioji ir klubinė žarna -T9-12; inkstai, šlapimtakiai -T10-11; išvaržos, gimda -L1-2; priešinė liauka, šlapimo pūslė -L2-3; tiesioji žarna ir tarpvietė -L2-4; apatinės galūnės - L3-4-5 (3 pav). Eiga. Oda anestezuojama vietiniu anestetiku. Epiduralinė adata su kaiščiu kišama 1,5-2 cm tarp keterinių ataugų Epiduraliniam tarpui nustatyti taikomi 2 mėginiai: Atsparumo praradimo mėginys. Iš adatos ištraukiamas kaištis ir prijungiamas švirkštas su oru ar 3-4 ml izotoninio natrio chlorido tirpalu. Adata pamažu stumiama gilyn, kartu spaudžiant švirkšto stūmoklį. Adatai perdūrus geltonąjį raištį ir patekus į epiduralinį tarpą, stūmoklis "prasmenga", nes skystis beveik be pasipriešinimo švirkščiamas į šį tarpą. Kabančio lašo mėginys. Rekomenduojama palikti kybantį izotoninio tirpalo lašą ant adatos pagrindo. Kai jis patenka į epiduralinį tarpą, dėl neigiamo spaudimo lašas įsiurbiamas. Neigiamą spaudimą epiduraliniame tarpe galima padidinti, palenkiant galvą prie krūtinės. Po to 3-5 cm aukštyn pastumiamas kateteris, o adata ištraukiama. Kateteris pritvirtinamas prie odos. Pro jį suleidžiama 3-4 ml (vadinamoji mėginio dozė) anestetiko, kad būtų galima įsitikinti, ar adata nepateko į spinalinį kanalą ar epiduralinę kraujagyslę. Po 5-10 min. sušvirkščiama visa anestetiko dozė. Ligonis guldomas, kad anestetikas galėtų lengviau plisti reikiama kryptimi. Kateterį galima palikti keletą parų numalšinti skausmą po operacijos. Dozavimas. Pradinė anestetiko dozė –1,0 ml segmentui ir papildomai 0,1 ml kievieniems 5 cm, jei ligonis aukštesnis nei 150 cm. Pakartotinė dozė sudaro 1/2- 1/3 pradinės dozės. Mažesnės dozės naujagimiui- 1/10; nėščioms moterims - 2/3; 80-90 metų žmonėms –1/2; nutukus- 2/3 pradinės dozės. 16 Lentelė Vietinių anestetikų dozės skirtos epiduralinei anestezijai Anestetikas Koncentracija % Kiekis ml Bendra dozė mg Veikimo pradžia min Trukmė min Chlorprokainas 2-3 15-30 300-900 5-15 30-90 Lidokainas 1-2 15-30 150-500 5-15 60-120 Mepivakainas 1-2 15-30 150-300 5-15 60-180 Prilokainas 1-3 15-30 150-600 5-15 60-180 Bupivakainas 0,25 0,75 25-30 37,5-225 5-15 120-240 Etidokainas 1,0-1,5 15-30 150-300 5-15 120-240 Analgezijos intensyvumui ir trukmei sustiprinti prie vietinių anestetikų papildomai galima pridėti opiatų: 50-100µg fentanilo arba 10-50 µg sufentanilo. SPINALINĖS IR EPIDURALINĖS ANESTEZIJOS KOMPLIKACIJOS. ŪMINĖS Hipotenzija ir bradikardija. Hipotenzija dažniausiai pasitaiko nugarinės ir epiduralinės anestezijos metu, ypač esant hipovolemijai. Jos priežastis- simpatinė blokada ir vazodilatacija. Gydymas: skiriama į veną infuzijos (500-1000 ml Ringerio tirpalo) pirmąsias 20 min., kojų pakėlimas, oksigenoterapija, efedrino (5-10 mg į veną). Gausi infuzinė terapija yra pavojinga tiems ligoniams, kurių kardiovaskulinės sistemos atsargos yra išsekusios. Praėjus anestetiko veikimui, dėl sisteminės hipervolemijos gali prasidėti plaučių edema. Bradikardija, kurios priežastis yra širdies simpatinių skaidulų blokada (ypač aukščiau T5), gydoma 0,4-1,2 mg atropino į veną. Parestezija (ligonis staiga pajunta lyg elektros šoką punkcijos metu).Jos priežastis – spinalinio nervo trauma. Būtina patraukti adatą, kol išnyks parestezija. Kraujas adatoje pasirodo, kai praduriama epiduralinė vena, prieš praduriant kietąjį smegenų dangalą. Jei po punkcijos likvoras negreitai tampa skaidrus, adatą reikia ištraukti ir durti į kitą segmentą. Dusulys. Jis atsiranda dėl aukštai daromos anestezijos, kai blokuojamos aferentinės skaidulos, nuo kurių priklauso krūtinės ir pilvo sienos judesiai. Jei progresuoja hipoventiliacija, reikia taikyti pagalbinę ventiliaciją. Apnėja. Kvėpavimas gali sustoti, pablogėjus kraujotakai pailgosiose smegenyse dėl ryškios hipotenzijos ar dėl tiesioginės C3-C5 blokados (visiška spinalinė blokada). Būtina nedelsiant atlikti intubaciją ir pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją. Pykinimas ir vėmimas. Jis prasideda dėl hipotenzijos ar n. vagus dirginimo. Gydymas: reikia koreguoti arterinį kraujo spaudimą, taikyti O2 inhaliaciją, į veną leisti atropino. Droperidolį reikia vartoti atsargiai, nes gali pailgėti hipotenzija. Pooperacinės komplikacijos: Galvos skausmas. Jis stipresnis sėdint, silpnesnis gulint. Dažniausiai prasideda pakaušio srityje, pereina į kaklą; skausmui stiprėjant, galimos haliucinacijos ir dvejinimasis. Skausmas prasideda paprastai prėjus 24-48 val. po operacijos. Jo priežastis- likvoro nutekėjimas pro skylutę kietajame dangale, kuri atsiranda po punkcijos. Sumažėjus likvoro slėgiui, pasislenka stuburo smegenų kraujo indai ir nervai. Galvos skausmai būdingi 5-10% ligonių, dažniau jauniems, kai naudojamos didesnio skersmens adatos ar atliekama keletas punkcijų (pvz., nesekmės atveju) tam pačiam ligoniui. Naudojant plonas adatas Nr.27-29, šios komplikacijos dažnis sudaro iki 1%. Gydymas: ramybė,lovos režimas, į veną leidžiama analgetikų (geriausiai veikia 300 mg kofeino). Jei galvos skausmas yra labai stiprus ir tęsiasi ilgiau nei parą,naudojama epiduralinė plomba krauju. Iš venos steriliai ištraukiama 10-15 ml ligonio kraujo, jis sušvirkščiamas į epiduralinį tarpą ten, kur buvo atlikta spinalinė anestezija. Šio metodo veiksmingumas - 95%. Galvos skausmų dėl prasidedančio meningito ar arachnoidito pasitaiko retai. Nugaros skausmas toks pat kaip ir po bendrinės anestezijos. Prasidėjus raumenų relaksacijai, išnyksta juosmeninė lordozė, todėl tempiami raiščiai, sąnarių kapsulės ir raumenys. Gydoma anestetikais. Šlapimo susilaikymas. Blokuojant eferentinius nervus nuo T5 iki L4, didėja rauko tonusas, todėl susilaiko šlapimas. Cauda equina sindromas. Tai spinalinės anestezijos komplikacija. Simptomai būdingi juosmens ir kryžmens nervų pažeidimams: šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai sėdmenyse, kojų paralyžius. Priežastis- nugaros smegenų išemija. Infekcija- pasitaiko labai retai. Tai meningitas, arachnoiditas, epiduralinis abscesas. Priežastys- virusinė ar bakterinė infekcija. Svarbią reikšmę turi ankstyva neurologo konsultacija ir gydymas. 16. LĖTINIS SKAUSMAS IR JO GYDYMAS Lėtinis skausmas yra svarbi socialinė, medicinos ir etinė problema. Dėl skausmo prarandamas darbingumas, labai blogėja gyvenimo kokybė, plinta depresijos, pasitaiko net savižudybės atvejų. Skausmas trumpina žmogaus gyvenimą. Žinomas "skausmo vartų" teorijos kūrėjas R. Melzack teigia: " Skausmas turi didelę įtaką sergamumui ir mirtingumui – tai lyg kažkoks vidurys tarp gyvenimo ir mirties". Remiantis Tarptautinės ekspertų komisijos skausmo apibrėžimu skausmas yra nemalonus sensorinis ir emocinis jutimas, susijęs su esamu ar galimu audinio pažeidimu. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, dėl skausmo į specialistus kreipiasi apie 6 % gyventojų. Skausmas yra vienas iš simptomų, sergant vėžiu. Apie 50 % onkologinių ligonių jį jaučia jau pradinių ligos stadijų metu, apie 75 % – sirgdami išplitusiu vėžiu, kai skausmas tampa pagrindinis simptomas ir skundas. Skausmo rūšys. Kliniškai skausmas skirstomas, atsižvelgiant į trukmę (ūminis ir lėtinis), kokybę (silpnas, vidutinio stiprumo ir stiprus), fiziologiją (somatinis, visceralinis ir neuropatinis) ir etiologiją(medicinos ir psichogeninis). Trukmės charakteristikos. Ligoniai, kurie skundžiasi ūminiais skausmais, paprastai gali tiksliai nurodyti skausmo vietą, pobūdį, laiką, o tai padeda nustatyti jo etiologinę diagnozę. Šis skausmas dažnai yra susijęs su autonominės nervų sistemos hiperreaktyvumu, todėl jam būdinga tachikardija, hipertenzija ir kiti simptomai. Ūminis skausmas dažnai išnyksta savaime. Poūmis skausmas atsiranda per kelias dienas, o grįžtamasis, trumpalaikis skausmas vis kartojasi. Lėtinis skausmas, remiantis Tarptautine skausmo studijų asociacija, - tai skausmas, trunkantis ilgiau nei 6 mėn. Jis sukelia asmenybės, gyvensenos, funkcinio pajėgumo pokyčius, keičia žmogaus gyvenimo kokybę. Skausmo klinikinis įvertinimas. Skausmo įvertinimo tikslas – nustatyti skausmo kilmę, sudaryti tinkamą skausmo gydymo planą ir įvertinti skausmo gydymo veiksmingumą. Skausmas turi būti vertinamas : pirmą kartą apžiūrint ligonį, b) kiekvieną kartą , prasidėjus naujam skausmui ar pakitus skausmo pobūdžiui, c) reguliariais laiko tarpais gydymo metu. Pradinio skausmo vertinimo metu nustatoma: smulki skausmo anamnezė; skausmo stiprumas; psichologinė būsena; fizinė būklė; skeleto ir raumenų sistemos būklė; neurologinė būklė; diagnostinių tyrimų rezultatai. Detali skausmo anamnezė: skausmo pradžia, eiga, pasikartojimų dažnis, trukmė, vieta ir plitimas, skausmą stiprinantys ir lengvinantys veiksniai, taikyto gydymo veiksmingumas, skausmo įtaka fizinei būklei ir gyvensenai (fiziniam aktyvumui, miegui, nuotaikai ir kt). Skausmo stiprumas. Tai pagrindinis požymis, parenkant vaistą. Jis nustatomas, naudojant skausmo intensyvumo skales: a) žodinę, b) regimąją, c) skaitmeninę, d) veido išraiškos (vaikams). Skausmo pobūdį skausmo specialistai dar vertina, naudodami skausmo klausimynus (McGiIl skausmo klausimynas). Žodinė skalė apima žodinę informaciją, prašoma ligonio įvertinti skausmo stiprumą (švelnus, vidutinio stiprumo, stiprus, nepakenčiamas). Regimoji skalė sudaryta iš 10 cm linijos, kurios viename gale – skausmo nėra, o kitame – yra labai stiprus skausmas. Ligonis pažymi vietą ,atitinkančią jo skausmo stiprumą. Skaitmeninė skalė : ligonis prašomas skausmo stiprumą įvertinti skaičiumi nuo 0 ( neskauda) iki 10 ( nepakenčiamas skausmas). Psichologinės skausmo charakteristikos. Somatinis skausmas atsiranda, dirginant periferinius receptorius ir somatinius sensorinius eferentinius nervus, jei nėra periferinių nervų ar CNS pažeidimo. Skausmas gali būti ir aštrus, ir bukas, bet jo vieta aiški. Visceralinį skausmą sukelia visceralinių nocicepsinių receptorių ir visceralinių eferentinių nervų dirginimas. Jis dažniausiai jaučiamas giliai, yra maudžiantis, dažnai pereina į tam tikras odos sritis. Neuropatinis skausmas atsiranda dėl tiesioginio periferinių receptorių, nervų ar CNS pažeidimo. Jis dažnai deginantis ir jaučiamas srityje, kurioje yra išnykęs jautrumas. Autonominė nervų sistema turi svarbią moduliuojančią įtaką visų šių trijų skausmo rūšių metu. Ji labai svarbi visceralinio ir neuropatinio skausmo atveju. Visceralinis skausmas yra gilus, dažniausiai maudžiantis, nors gali būti ir aštrus. Jis kyla iš vidaus organų ir skeleto struktūrų. Jo vieta nėra tiksli, skausmo ribos nėra gerai apibrėžtos Šio skausmo negalima nustatyti tiksliau nei 2-3 jutiminių segmentų tikslumu. Be to, tie patys nugaros smegenų segmentai gauna jutimines skaidulas iš įvairių struktūrų (stemplės, mediastinumo, kaulų, raumenų) , todėl ligą atskirti,remiantis skausmo sritimi, yra sunku. Psichologinė būsena. Vertinamos anksčiau patirto skausmo pasekmės ligoniui, kaip įprastai ligonis susidoroja su stresu ir skausmu, nuotaikos pokyčiai, sukelti skausmo (depresija, nerimas). Fizinė būklė. Vertinama bendroji fizinė būklė, aktyvumas, gyvybinės funkcijos, skausmo sritis (apžiūra, apčiuopa, reakcija į procedūras). Skeleto ir raumenų sistemos būklė (apžiūra, judesiai ir kt). Neurologinė būklė (priklauso nuo proceso vietos) : a) galviniai nervai, b) stuburo nervai, (jutimai, motorinė funkcija) c) koordinacija ir kt. Diagnostinių tyrimų rezultatai: kraujo , radiologinių, neurofiziologinių, kompiuterio tyrimo ,elektromagnetinio rezonanso ir kt. Būtina taip pat įvertinti skirto skausmą malšinančio gydymo veiksmingumą. Lėtinio skausmo klasifikacija (remiantis Tarptautinės skausmo studijų asociacijos nuorodomis) Reliatyviai išplię sindromai: periferinė neuropatija, bigės skausmai, fantominiai skausmai, kauzalgija, refleksinė simpatinė distrofija, centrinis skausmas (gumburinis ir pseudogumburinis), siringomielija, reumatoidinis artritas, podagra, nudegimas, fibrozitas. Galvos ir veido neuralgija : trišakio nervo neuralgija, ūminė paprastoji pūslėlinė, popūslėlinė neuralgija,pakaušinė neuralgija, kitos neuralgijos. Kaukolės ir veido skausmas. Ausų, nosies ir burnos ertmės ligos: maksilinis sinusitas, danties skausmas ir kt. Pirminiai galvos skausmai. Popakaušinių ir kaklinių skeleto raumenų pažeidimas. Visceralinis kaklo skausmas: skydliaukės ar gerklų vėžys, tuberkuliozė. Neurologinis kaklo, pečių ir viršutinių galūnių skausmas : disko prolapsas, osteofitai, stuburo augliai, epiduralinis abscesas ir kt. Peties rezginio pažeidimas. Galūnių kraujagyslių ligos. Galūnių jungiamojo audinio ligos : sklerodermija, ergotizmas. Galūnių arterijų ligos. Psichologinės priežasties galūnių skausmas. Krūtinės skausmas : ūminė paprastoji pūslėlinė, popūslelinė neuralgija, miokardo infarktas, perikarditas ir kt. Psichologinės priežasties krūtinės skausmas. Krūtinės skausmas, plintantis iš pilvo ar virškinamojo trakto: vidaus organų įstrigimas, ezofagitas, stemplės vėžys ir kt. Nudegiminės priežasties skausmas. Visceralinis pilvo skausmas: lėtinė skrandžio opa, storųjų žarnų vėžys ir kt. Gimdos, kiaušidžių ir jų prielipų ligos. Tiesiosios žarnos, tarpvietės ir išorinių lyties organų skausmas. Neurologinės priežasties nugaros skausmas: tarpslankstelinio disko išvarža, slankstelių lūžimai ar augliai, sifilis, meningitas ar arachnoiditas ir kt. Nugaros skausmas, sukeltas raumenų ir kaulų pažeidimo: osteofitai, spondilozė, trauma ir kt. Visceralinis nugaros skausmas: tiesiosios žarnos vėžys. Neurologinis kojų skausmas: metastazės, n. femoralis neuropatija ar neuralgija, n. obturatorius neuralgija ir kt. Klubo ir šlaunies srities kaulų ir raumenų skausmas : burzitas, klubo sąnario osteoartritas. Kojos kaulų ir raumenų skausmas : kelio osteoartritas, fascitas ir kt. Dažniausios lėtinio skausmo rūšys Nugaros skausmas. Tai viena dažniausių lėtinio skausmo priežasčių (apie 50 % suaugusiųjų). Priežastys įvairūs degeneraciniai stuburo pokyčiai, tarpslankstelinių diskų prolapsas, kai suspaustos nervų šaknelės, stuburkaulio metastazės, stuburo infekcija. Miofascitinis skausmas. Padidėjusio jautrumo sritys raumenyse (triger taškai) atsiranda po traumos, didelio fizinio krūvio. Būdingas raumenų spazmas, išemija ir skausmas. Pakaušinė neuralgija. Pakaušinio nervo pažeidimą sukelia trauma. Stiprūs skausmai plinta į popakaušinę sritį, galvos odą, sprandą. Veiksmingas gydymas vietinėmis anestetikų blokadomis. Refleksinė simpatinė distrofija (RSD). Dėl audinių pažeidimo kartais atsiranda sindromas ,kuriam būdingas padidėjęs jautrumas (hiperestezija) ir stiprėjantis vietinis skausmo atsakas į neskausmingą dirgiklį (pvz., prisilietimas). Šios srities oda yra šalta, blizga, joje neauga plaukai. Sindromas atsiranda dėl padidėjusio pažeistų audinių nervų jautrumo simpatinei stimuliacijai. Pūslelinė neuralgija. Ji atsiranda, persirgus herpes zoster (virusine) infekcija, kai pažeidžiamos juntamųjų nervų galūnėlės. Prasideda stiprus deginantis skausmas atitinkamame odos segmente, kuris išnyksta per keletą savaičių. Migrena ir galvos skausmai. Priežasčių labai daug. Būtinas išsamus tyrimas. Neuropatiniai skausmai. Dažniausia jų priežastis yra struktūrinis nervų pažeidimas dėl alkoholizmo, diabeto ar po galūnės amputacijos ar dalinio stuburo smegenų pažeidimo. Vėžinis (onkologinis) skausmas.Dažniausiai skausmo priežastis yra pats navikas (75 % ligonių): naviko plitimas į skeletą sukelia difuzinius arba vietinius kaulų skausmus; stemplės navikai, kepenų kapsulės tempimas, pleuros infiltracija, šlapimo pūslės peraugimas naviku, tiesiosios žarnos vėžys gali sukelti skausmus dėl visceralinio sluoksnio infiltracijos; skausmas gali atsirasti dėl minkštųjų audinių navikinio pažeidimo (odos, poodžio, raumenų navikinė infiltracija); varginantis, o kartais ir nepakeliamas skausmas atsiranda dėl nervinio audinio infiltracijos ar kompresijos. Po operacijos, chemoterapijos ir spindulinės terapijos 20 % ligonių prasideda skausmas, kurio priežastis gali būti vėžio gydymas: pooperaciniai neuropatiniai sindromai ar skausmas dėl negyjančios žaizdos; skausmas po spindulinio gydymo (spindulinis enteritas, dermatitas, raumenų fibrozė, osteoradionekrozė, peties, juosmens– kryžmens rezginio radiacinė fibrozė, radiacinė mielopatija); skausmas po chemoterapijos (kaulo asepsinė nekrozė, polineuropatija, steroidinis pseudoreumatas). LĖTINIO SKAUSMO GYDYMO PRINCIPAI Lėtinis skausmas yra kompleksinė problema, kurią pirmiausia tenka spręsti pirminės sveikatos priežiūros specialistams, nes apie 80 % ligonių kreipiasi į šeimos gydytojus ar apylinkių terapeutus dėl jungiamojo audinio, skeleto, raumenų ligų sukelto skausmo, apie 10 %– dėl lėtinio vėžinio skausmo, kiti - dėl lėtinio neuropatinio skausmo (neuralgijų) bei galvos skausmų. Gydymo poveikis skausmui : psichoterapinis poveikis gydo per smegenų žievę, opiatai labiau veikia gumburo sritį, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir steroidai- užpakalinių nugaros smegenų šaknelių, tricikliniai antidepresantai – limbinės sistemos, epiduraliai skirti medikamentai – nugaros gumburo trakto, transkutaninė elektroneurostimuliacija (TENS) – drebutinės medžiagos sritis. Gydytojui nepakanka įsidėmėti pagrindinius vaistus skausmui malšinti ir jų vartojimo principus. Būtina suvokti ir skausmo neurofiziologinius bei neurocheminius mechanizmus, žinoti apie pagrindinius nemedikamentinius gydymo metodus (invazines procedūras, spindulinę terapiją, psichoterapiją, kineziterapiją). Tai padeda laiku pasiųsti pacientus skausmo specialistams konsultacijai ar gydyti . Skausmo gydymas vaistais, remiantis 3 pagrindiniais principais : 1) pakopinis principas; 2) geriamųjų vaistų pirmumo principas; 3) reguliaraus dozavimo principas. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) patvirtintos analgezijos "pakopos" buvo paskelbtos dar 1986 m ir skirtos vėžio sukeltam skausmui gydyti. Šiuo metu jau aišku, kad jos taikytinos ir kitos priežasties lėtiniam skausmui malšinti. 1997 m Vokietijoje vykusiame PSO tarptautiniame consensus seminare pritarta, jog jas galima skirti AIDS ligonių skausmams malšinti.. 1998 m JAV Skausmo draugijos suvažiavime patvirtinta, kad pakopinė schema tinka ir lėtiniam nugaros skausmui gydyti. Gydymas pradedamas geriamaisiais vaistais juos reguliariai dozuojant pagal laikrodį, nelaukiant, kol ligoniui vėl pradės skaudėti ar skausmas sustiprės. PSO rekomendacijose nurodytos analgetikų skyrimo "pakopos", atsižvelgiant į skausmo pobūdį ir formą (lengva, vidutinė ir sunki). I pakopa. Lengvai skausmo formai malšinti vartojami nenarkotiniai analgetikai- neopiatai. Šiai grupei priklauso paracetamolis, aspirinas, analginas, metamizolis, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas ir kt.). Šie vaistai vartojami iš anksto nustatytomis valandomis, nelaukiant, kol vėl ims skaudėti. Geriausia iš pradžių juos gerti, jei negalima, - švirkšti į raumenis, į veną, į tiesiąją žarną. Dažniausiai vartojamas vaistas – paracetamolis, jo dozė : 500-1000 mg kas 4 val. Mažiau tinka kaulų skausmui (metastazės kauluose ir pan.) malšinti. Šiuo atveju vartojamas ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas. Dozės: ibuprofeno –200 – 800 mg, kas 4-6 val., diklofenako –50-100 mg kas 6-8 val., naprokseno- 250- 500 mg kas 8-12 val. Šiuo metu populiarus metamizolis labiau tinka ūminio skausmo atveju. Pirmosios pakopos vaistai nėra brangūs, daugeliui ligonių priimtini psichologiškai, sukelia mažiau šalutinių reiškinių, nors didesnės dozės gali sudirginti virškinamąjį kanalą, sukelti opas ir kraujavimą, ir yra pakankamai veiksmingi. Tačiau gydymo jais trukmė, progresuojant vėžiniam skausmui, nėra ilga –1-2 mėn. Juos galima derinti su narkotikais, psichotropiniais vaistais. II pakopa. Vidutiniam skausmui malšinti vartojami silpni opiatai. Šiai grupei priklauso kodeinas, dihidrokodeinas ir tramalis. Vaistai geriami, švirkščiami į tiesiąją žarną, į veną, į raumenis. Šalutinis poveikis panašus į stiprų opiatų poveikį – tai obstipacijos, pykinimas, vėmimas. Dozė priklauso nuo to, ar vartojamas vienas kodeinas (30-100 mg), ar jis derinamas su kitais vaistais. Dihidrokodeino dozė – 30-120 mg, kas 8-12 val. Tramalis ir tramadolis (geriamoji tramalio forma) Lietuvoje jau dažnai vartojami, be to, juos visiškai kompensuoja onkologiniams ligoniams, todėl prieš pereinant prie stiprių opiatų, reikėtų skirti šių vaistų, jų dozė yra iki 360 mg per parą, kartu skiriama ir vidurius laisvinančių vaistų. III pakopa. Sunkus skausmas malšinamas stipriais opiatais – morfino preparatais. Pirmiausia jų skiriama gerti ar į raumenis, rečiau- į veną, tiesiąją žarną, atliekama epiduralinė, spinalinė anestezija. Lietuvoje be morfino dar vartojamas omnoponas, dipidorolas. Pagrindiniai morfijaus skyrimo principai- skiriama gerti, jei tik įmanoma, nelaukiant terminalinės būklės, o skirti iš karto , tik atsiradus stipriam skausmui, kai nebepadeda I ir II pakopos analgetikai. Morfinas turi stiprų skausmą malšinanti poveikį, priklausantį nuo dozės. Viršutinės dozės "ribos" nėra. Nustačius tinkamą dozę, ją galima vartoti ilgą laiką, nesukeliant kvėpavimo nepakankamumo ar priklausomybės reiškinių. Pradėti reikėtų nuo 5-10 mg dozės kas 4 val., nakčiai skiriama dviguba dozė, po to reikia didinti iki 15-50 mg kas 4 val. Šiuo metu Lietuvoje vartojami ilgalaikio veikimo morfino preparatai –MST Continus 10, 30, 60 mg tabletės, iš dalies juos kompensuoja onkologiniams ligoniams. Jei dėl vienų ar kitų priežasčių negalima gerti vaistų (ligonis vemia, neryja, koma ar pan.), reikia skirti morfino po oda, į raumenis, pradedant nuo pusės geriamosios dozės. Galima skirti pro tiesiąją žarną. Įrodyta, kad 65-70 % onkologinių ligonių gali padėti vien tik geriamieji opiatai. Invaziniai skausmo gydymo metodai taikomi sudėtingiems skausmo sindromams gydyti, kai paprastesni gydymo metodai jau nepadeda arba norima pasiekti greitesnio gydymo poveikio ir palengvinti ligonio gyvenimą. INDIKACIJOS. Invazinės procedūros skiriamos šiais atvejais : 1. Geriamieji opiatai (arba kiti analgetikai) yra nepakankamai veiksmingi. 2. Didelės dozės geriamųjų opiatų sukelia šalutinius reiškinius (pykinimą, vėmimą, dezorientaciją, gilią sedaciją), kurie blogina ligonio savijautą.3. Ligonis negali toleruoti geriamųjų vaistų, nes sutrikęs rijimas ar virškinimo trakto veikla. 4. Ligonis negali vartoti peroralinių preparatų, nes sutrikusi sąmonė (galima aspiracija). 1. Nuolatinis opiatų švirkštimas į poodį specialiu automatiniu švirkštu. Dažniausiai tai pirmasis invazinis metodas, kuris taikomas po geriamojo morfino . Morfinas švirkščiamas pro poodinę "drugelio adatą". Paros dozė parenkama individualiai. Ji gali svyruoti nuo 30 iki 300 mg. Skausmo stiprumas vertinamas, remiantis vizualine analogine skausmo (VAS) skalę. Taip švirkščiant morfiną ,organizme palaikoma nekintanti jo koncentracija ir pasiekiamas stabilus analgetinis poveikis. Taikant šį metodą, morfino poreikis per parą yra 2-3 kartus mažesnis už geriamąją dozę. Metodo trūkumai: a) ribotas švirkštimo greitis; b) neveiksmingas, esant edemoms ir periferinės kraujotakos sutrikimams. Taikant šį metodą, būtina nuolat stebėti ligonio būklę, skausmo malšinimo veiksmingumą, kontroliuoti automatinio švirkšto veikimą. Tai gali atlikti medicinos sesuo arba ligonio artimieji ambulatorijoje ar ligonio namuose. Šis metodas yra populiarus ir plačiai taikomas vėžiniams skausmams gydyti. 2. Nuolatinė intraveninė infuzija. Skiriama šiais atvejais: 1) norima greito poveikio (labai stiprus skausmas); 2) poodinė infuzija neveiksminga, tirpalas nesugeriamas iš poodžio; 3) ligonis jau turi centrinį ar periferinį intraveninį kateterį infuzinei terapijai ar parenteralinei mitybai. Kaip ir poodinės infuzijos atveju, šiuo metodu palaikoma nekintanti morfino koncentracija plazmoje ir analgezija visą parą. 3. Reguliarios injekcijos arba nuolatinė infuzija pro implantuotą epiduralinį kateterį. Epiduralinis kateteris įkišamas operacinėje. Epiduraliai vartojamas morfinas yra 6-8 kartus veiksmingesnis nei geriamasis. Vienos injekcijos veikimo laikas –12 ir daugiau valandų, o injekcijų kiekis- nuo 1 iki 2 per parą. Morfino dozė yra labai individuali, ilgainiui ji didėja. Morfino sulfato dozavimas: boliuso dozė –4 mg ligoniams iki 45 metų, 3 mg –iki 65 metų, 2 mg – 75 metų ligoniams. Morfino sulfato dozės švirkščiamos automatiniu švirkštu: 0,5 mg/val ligoniams iki 60 metų, 0,3 mg/val ligoniams, vyresniems nei 60 metų. Norint sustiprinti morfino poveikį, jį galima derinti su vietiniais anestetikais ar klofelinu. Epiduralinis morfinas sąlygiškai veikia nugaros smegenų segmentus, jis įsiskverbia į povoratinklinį tarpą ir sudaro skausmą malšinančią koncentraciją net galvos smegenų skilveliuose. Vidutiniškai epiduralinis kateteris veikia 3 mėnesius, prireikus jį galima lengvai pakeisti. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai: skausmas injekcijos metu (tada keičiama kateterio vieta, pridedant vietinio anestetiko ar skiriant morfino infuziją) ar poodinė infekcija (kateteris keičiamas). 4. Reguliarios infuzijos arba nuolatinė infuzija pro kateterį, implantuotą į subarachnoidalinį tarpą. Šis metodas yra veiksmingiausias, nes jį taikant galima pasiekti labai didelę morfino koncentraciją CNS. Kartu su morfinu galima leisti ir kitų analgetikų – adjuvantų. Procedūra atliekama ligoninėje, ligonis išleidžiamas namo po vienos – dviejų parų. Centrinis morfino poveikis nėra segmentinis, procedūra tinka išplitusiems skausmams malšinti. Morfino dozė mažesnė už epiduralinę dozę. Pagrindinė komplikacija – streptokokinis meningitas, kuris pasitaiko 5 % ligonių. 5.Transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS). Tai stambių mielinizuotų aferentinių skaidulų dirginimas aukštu dažniu, kuris atliekamas specialiu aparatu. Analgetinis TENS poveikis – tai stambiųjų nervinių skaidulų stimuliacijos ir nociceptorių blokados rezultatas. TENS elektrodai dedami ant periferinių nervų skausmo vietoje. Indikacijos: raumenų spazmas, neuropatinis, pooperacinis fantominis skausmas, neaiškios kilmės nugaros skausmas bei nestiprus vėžinis skausmas. 6. Neurolizės: atskirų nervų epiduralinė, povoratinklinė. Šios procedūros dažniausiai atliekamos gana vėlai, kai neinvazinių priemonių poveikis mažėja ir procedūros naudos bei rizikos santykis yra priimtinas ir gydytojui, ir ligoniui. Dažniausiai ligonis jau įsitikino geriamojo morfino ir adjuvantų neveiksmingumu ir prašo gydantį gydytoją suteikti papildomą pagalbą, malšinant sustiprėjusius skausmus. Labai išlitus onkologinei ligai, ligoniai yra išsekę ir adinamiški. Tokiais atvejais net rimti invazinių procedūrų šalutiniai reiškiniai (šlapimo susilaikymas, galūnės silpnumas), kuriais "mokama" už skausmo malšinimą, yra priimtini, nes ligonio gyvenimas šiek tiek palengvėja. Labai svarbu suvokti, kad vienintelis gydymo būdo pasirinkimo kriterjus turi būti skausmo gydymo veiksmingumas, o ne ligos stadija ar kiti veiksniai. Jei geriamasis morfinas nepadeda nuslopinti skausmą jau pirmosios ligos stadijos metu, reikia nedelsiant pereiti prie veiksmingesnių metodų, o ne laukti, kol liga pasieks galutinę stadiją ir tik tada siųsti ligonį neurolizei ar kitai invazinei procedūrai atlikti. Patirtis rodo, kad retai galima pasiekti patenkinamų rezultatų, taikant vieną skausmo gydymo metodą. Ligonis gali jausti skausmą ne tik vienoje vietoje. Tik 20 % vėžiu sergančių ligonių jaučia skausmą vienoje vietoje daugelis ligonių jautčia skausmus 3 ar net 5 vietose. Skausmo sindromo patogenezė gali būti mišri ir apimti keletą skausmo mechanizmų. Skausmas yra ne tik nemalonus jausmas, bet ir emocinis išgyvenimas. Tai sudėtingas psichologinis reiškinys. Sėkmingų skausmo gydymo rezultatų negalima pasiekti, jei nekoreguojami psichologiniai veiksniai. Tipiškas skausmo klinikos ligonis gydomas ne tik invazinėmis procedūromis, bet skiriama ir triciklinių antidepresantų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, geriamųjų ir parenteralinių opiatų.Vėžinio skausmo gydymas yra labai humaniškas, bet ir labai sudėtingas darbas. Skirtingų pagalbos metodų derinimas ir dalykiškas atviras bendravimas tarp specialistų, gydančių konkretų ligonį, yra pagrindinė sėkmės paslaptis. Skausmo tarnybos organizavimas Pirmosios skausmo klinikos susikūrė 1953 m. JAV, 1961 m Europoje. Jų skaičius metai iš metų didėja.Iš pradžių skausmo klinikos veikė ligoninėse prie anesteziologinių skyrių kaip nervų blokadų klinikos. Po fundamentinių skausmo neurofiziologijos ir neurochemijos atradimų šio amžiaus septintajame dešimtmetyje buvo pradėti kurti daugiaprofiliniai skausmo centrai. 1979 m. JAV anesteziologų draugija paskelbė tarptautinius reikalavimus skausmo tarnybos struktūroms. Skausmo tarnybos paskirtys – teikti konsultacinę ir gydomąją pagalbą ligoniams, jaučiantiems lėtinius skausmus, kai bendrosios praktikos gydytojo ar kito specialisto taikomas gydymas yra neveiksmingas. Skausmo tarnybos struktūros : 1) skausmo centras, 2) skausmo klinika, 3) profilinės skausmo klinikos. Skausmo centras yra daugiaprofilinė asmens sveikatos priežiūros įstaiga ar jos padalinys, teikiantys antrinę ir/ar tretinę ambulatorinę ir/ar stacionarinę pagalbą. Centre atliekama skausmo diagnostika ir gydymas, kai kurios reabilitacijos paslaugos. Tai kartu ir skausmo gydymo specialistų mokymo bazė, kur rengiami medikai, remiantis ikidiplominių ar podiplominių studijų programomis. Skausmo centro struktūrą sudaro pagrindinis personalas – mažiausiai trys skausmo malšinimo specialistai, iš kurių vienas būtinai yra psichologas ar psichoterapeutas, o iš kitų dviejų dviejų gydytojų paprastai vienas taiko gydymą konservatyviais, kitas - invaziniais gydymo metodais. Be to, pagrindiniam personalui priklauso specialiai skausmui malšinti parengtos medicinos seserys, fizinę terapiją teikia kineziterapeutai. Skausmo centro konsultantų grupę sudaro profilinių universiteto klinikų (anesteziologijos, neurologijos, neurochirurgijos, reumatologijos, onkologijos, psichiatrijos, reabilitologijos, veido ir žandikaulių chirurgijos) specialistai. Skausmo centro patalpos taip įrengtos , kad galima būtų teikti ambulatorinę pagalbą, ir, esant reikalui , stacionarinę pagalbą. Patalpas sudaro: registratūra – laukiamasis, skausmo gydytojo kabinetas, psichologo ar psichoterapeuto kabinetas , invazinių procedūrų kabinetas su jame įrengtomis 2-3 lovomis, mokymo kambarys, pagalbinis kabinetas. Skausmo centras gali turėti ir stacionarines lovas ar naudotis atitinkamo profilio stacionaro lovomis. Centrą būtina aprūpinti medikamentais, priemonėmis atlikti įvairių rūšių invazines skausmą malšinančias procedūras, TENS, fizinės terapijos priemonėmis ir kt. Ligoniai į skausmo centrą atvyksta su siuntimais : iš skausmo klinikų, skausmo gydytojų kabinetų, bendrosios praktikos gydytojų, gydytojų specialistų (atsižvelgiant į profilį). Bendroji indikacija – lėtinis skausmas, nenumalšinamas įprastinėmis gydymo priemonėmis. Centras veikia bendradarbiaudamas su daugiaprofiline trečiojo (universitetinio) lygio ligonine, kurioje dirba visi būtini konsultantai, galintys taikyti sudėtingiausius gydymo metodus (pavyzdžiui, neurochirurgai) todėl, centre turėtų būti gydomi patys sudėtingiausi , skausmo atvejai. Atsižvelgiant į Pasaulinės Sveikatos Organizacijos rekomandacijas, į skausmo centą turi būti siunčiami ligoniai, sergantys šios kilmės lėtiniais skausmais: onkologinių ligų sukeltas skausmas; periferinis neuropatinis skausmas (neuralgijos, neuropatijos); centrinis skausmas (gumburo skausmai); vertebrogeninis skausmas; raumenų ir skeleto skausmas; psichogeninis skausmas; mišrios etiologijos skausmai (visceraliniai, potrauminiai); kiti nenumalšinami skausmai. Skausmo klinika. Tai šiek tiek mažesnės apimties negu skausmo centras daugiaprofilinės klinikos padalinys, teikiantis antrinę ambulatorinę ir/ar stacionarinę pagalbą. Joje dirba mažiausiai 2 gydytojai skausmo specialistai (taiko konservatyvius ir invazinius gydymo metodus), psichologas, medicinos seserys. Teikiamos pagalbos apimtis panaši kaip skausmo centre: konsultacija ir gydymas vaistais, psichoterapija, fizinė terapija (TENS, akupunktūra), invazinės skausmą malšinančios procedūros (įvairios blokados, neurolizės, epiduralinis skausmo malšinimas ir kt.), intraveninė kontroliuojamoji analgezija. Klinika teikia pagalbą ir ligonio namuose (vėžinio skausmo malšinimas). Ligoniai į skausmo kliniką siunčiami, atsižvelgiant į joje dirbančių specialistų skaičių ir profilį, bet iš esmės ši klinika beveik nesiskiria nuo centro. Skirtumas tik tas, kad klinika neturi tokio stipraus konsultantų padalinio kaip centras, tarp jų gali nebūti ir neurochirurgų, kurių reikia atlikti sudėtingoms procedūroms ir operacijoms (neurotomijos, rizotomijos ir kt.). Skausmo klinikoje ne vykdomos ir pedagoginės skausmo studijos. Profilinės skausmo klinikos. Tokios klinikos paprastai veikia kaip skausmo gydytojo kabinetai, kur dirba vieno profilio gydytojai, specialiai pasirengę skausmą malšinti, ir apsiribojama vieno ar kelių skausmo sindromų visapusišku gydymu, pavyzdžiui, strėnų skausmo, galvos skausmo ir kitos klinikos. Gali būti taikomas ir tik vienintelis skausmo gydymo metodas, pvz., terapija, nervų blokadoms, akupunktūra ir pan. Pratarmė Anesteziologija ir reanimatologija yra gana jauna medicinos disciplina Pirmoji narkozė eteriu atlikta 1846 metais, pirmoji spinalinė anestezija – 1885 metais. Kaip savarankiška medicinos mokslų šaka anesteziologija egzistuoja nuo šio amžiaus vidurio. Anesteziologija (an-ne, estesio –jausti, logos- mokslas) – mokslas apie nejautrą. Reanimatologija (re- grąžinti, pakartoti, anima- dvasia, logos – mokslas)- mokslas apie atgaivinimą. Šiuolaikinės anesteziologijos uždaviniai: pacientų rengimas anestezijai ir operacijai, anestezijos metodo parinkimas ir atlikimas, atsižvelgiant į operacijos pobūdį ir ligonio būklę, gyvybinių funkcijų stebėjimas ir korekcija anestezijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ūminio pooperacinio skausmo diagnostika ir gydymas. Reanimacija-organizmo gaivinimo procesas, kuriuo siekiama atkurti arba pavaduoti gyvybines organizmo funkcijas: kraujotaką ir kvėpavimą. Anestezijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos metodai yra glaudžiai susiję. Bendrinės anestezijos metu taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, koreguojama homeostazė, palaikoma kraujotaka, o širdies operacijų metu širdies funkcijas pavaduoja dirbtinė kraujo apytaka. Anesteziologai ir reanimatologai turi gerai išmanyti klinikinę fiziologiją, farmakoterapiją, mokėti praktiškai atlikti daug veiksmų ir procedūrų (intubaciją, centrinių venų punkciją, krikotirotomiją, pleuros punkciją, elektrinę širdies defibriliaciją ir kt.). Mokomoji knyga "Klinikinė anesteziologija" skirta medicinos studentams, anesteziologijos ir reanimatologijos specialybės rezidentams. Joje aprašoma bendrinių ir vietinių anestetikų klinikinė farmakologija, ligonio parengimas operacijai ir anestezijai, bendrinės ir regioninės anestezijos metodai, ligonio stebėjimo principai, ūminio pooperacinio ir lėtinio skausmo malšinimo principai.

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!