Įgimtos kūdikių šleivapėdystės etiopatogenezė, diagnostika ir gydymas Ponseti bei prancūzų funkciniu metodais

ĮGIMTOS KŪDIKIŲ ŠLEIVAPĖDYSTĖS ETIOPATOGENEZĖ, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS PONSETI BEI PRANCŪZŲ FUNKCINIU METODAIS ETIOPATHOGENESIS, DIAGNOSTIC OF CONGENITAL CLUBFOOT AND THE TREATMENT BY PONSETI AND FRENCH FUNCTIONAL METHODS SANTRAUKA Raktiniai žodžiai: įgimta šleivapėdystė; etiopatogenezė; diagnostika; Ponseti metodas; Prancūzų funkcinis metodas Darbo tikslas – išanalizuoti įgimtos kūdikių šleivapėdystės etiopatogenezę, diagnostiką ir gydymą Prancūzų funkciniu bei Ponseti metodais. Darbo uždaviniai: 1. Apžvelgti šleivapėdystės atsiradimo priežastis bei rizikos veiksnius. 2. Išanalizuoti Prancūzų funkcinio ir Ponseti metodų gydymo aspektus. 3. Remiantis kitais autoriais, palyginti Prancūzų funkcinio ir Ponseti metodų efektyvumą, gydant įgimtą šleivapėdystę. Išvados: 1. Įgimtos šleivapėdystės etiologija yra daugialypė. Paveldimumas ir kūdikio vystymosi sutrikimai nėštumo metu yra svarbiausi rizikos veiksniai. 2. Prancūzų funkcinis metodas reikalauja ilgos gydymo eigos, o pritaikymo sėkmė yra tiesiogiai priklausoma nuo kineziterapeuto darbo įgūdžių. Ponseti gydymo metodas neatsiejamas nuo Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacijos atlikimo. 3. Ponseti ir Prancūzų funkcinio metodo gydymo sėkmė yra vienoda. ĮVADAS Darbo tikslas – išanalizuoti įgimtos kūdikių šleivapėdystės etiopatogenezę, diagnostiką ir gydymą Prancūzų funkciniu bei Ponseti metodais. Darbo uždaviniai: 1. Apžvelgti šleivapėdystės atsiradimo priežastis bei rizikos veiksnius. 2. Išanalizuoti Prancūzų funkcinio ir Ponseti metodų gydymo aspektus. 3. Remiantis kitais autoriais, palyginti Prancūzų funkcinio ir Ponseti metodų efektyvumą, gydant įgimtą šleivapėdystę. Įgimta kūdikių šleivapėdystė Lietuvoje nustatoma 2 iš tūkstančio naujagimių, t. y. apie 60 naujagimių per metus. Kasmet visame pasaulyje gimsta apie 100 000 vaikų, sergančių šia liga. Tai viena iš dažniausių įgimtų skeleto-raumenų sistemos deformacijų, reikalaujančių intensyvaus gydymo ir viena iš dažniausių fizinės negalios priežasčių. Negydoma šleivapėdystė sukelia didelių psichologinių ir socialinių problemų. Yra keletas įgimtos šleivapėdystės gydymo būdų. Šiame darbe išanalizuosiu du konservatyvaus gydymo būdus - Ponseti bei Prancūzų funkcinį metodus, taip pat pateiksiu abiejų metodų specifiką bei efektyvumą, kadangi Prancūzų funkcinis metodas apima kineziterapijos programą, o Ponseti metodas – gipsavimo korekcijos metodiką. Abu konservatyvaus gydymo metodai yra labai efektyvūs ir taikomi tam, kad būtų galima kuo labiau išvengti plačios apimties chirurginės intervencijos, kuri kai kuriais šleivapėdystės atvejais yra būtina. I. LITERATŪROS APŽVALGA IR ANALIZĖ 1. ĮGIMTOS KŪDIKIŲ ŠLEIVAPĖDYSTĖS ETIOPATOGENEZĖ IR DIAGNOSTIKA 1.1. Šleivapėdystės požymiai Įgimta šleivapėdystė (pes equino varus congenitus) – tai fiksuota pėdos deformacija, kai kulnas pakilęs ( equinus ), distalinė pėdos dalis sutrupėjusi, atgręžta ir nukreipta į vidų ( varus ). Dažniausiai šleivapėdystė yra, kuomet kulnas pakilęs, pėda atgręžta ir pasukta į vidų (equinovarus) , tačiau galimos ir kitos deformacijų kombinacijos, tokios kaip kulno pasisukimas į išorę (calcaneovalgus) bei kulno pakilimas ir pasisukimas į išorę (equinovalgus). 50 proc. šleivapėdžių vaikų pažeistos abi pėdos, berniukai serga dažniau negu mergaitės (Turco, 1981). Distalinė pėdos dalis su kulnakauliu sukasi apie šokikaulį transversalinėje plokštumoje: kulnas šleivas į vidų, distalinė pėdos dalis pritaukta, išilginis pėdos skliautas gilus, pėda pakilusio kulno padėtyje, distalinė pėdos dalis nusvirusi žemyn, kulnikaulis pakilęs, jo vietoje čiuopiami tik minkštieji audiniai. Blauzda plonesnė, mažesnė. Gili medialinė (vidinė) ir dorsalinė (nugarinė) raukšlė. Negydant, šios deformacijos progresuoja, keičiasi čiurnikaulių forma, visų pirma šokikaulio, vystosi antriniai degeneraciniai čiurnos sąnarių pokyčiai. Blauzdos kaulai sukasi į vidų – vidinė rotacija, ir krypsta į išorę (valgus). Oda išoriniame pėdos paviršiuje atramos vietoje sustorėja, atsiranda storasienis tepalinis maišelis, nuospaudos (Raugalė, 2007). 1.2. Atsiradimo priežastys Tikslios šios ligos atsiradimo priežastys ir sąlygos yra nežinomos. Paprastai minimos šios: 1) neuroraumeninis disbalansas (kaulai deformuojasi dėl nervų ir raumenų pokyčių ); 2) embriono vystymosi sutrikimas (patologija vystosi antrajame moters nėštumo trimestre); 3) kolageno skaidulų ir fibroelastinių ląstelių raiščiuose ir sausgyslėse padidėjimas (sumažėja jų elastingumas); 4) šokikaulio vystymosi sutrikimas; 5) genetinės priežastys (paveldimumas). Manoma, kad šleivapėdystė išsivysto dėl gimdos sienų spaudimo į išorinę pėdos dalį, esant anomaliai padėčiai, mažam vaisiaus vandenų kiekiui, gimdos navikams ir pan. Šiais atvejais nebūna struktūrinių pokyčių ir deformacija lengvai pagydoma. Šleivapėdystės priežastys gali būti nervų ir raumenų ligos, kurioms būdinga raumenų hipoplazija ir raumenų pusiausvyros sutrikimai, kurie sukelia blauzdos ir pėdos raumenų kontraktūras. Šios šleivapėdystės formos ypač sunkios ir jų gydymas skiriasi. Šleivos pėdos panašumas į 5-10 savaičių embriono pėdas leidžia įtarti genetines priežastis. Esant šleivapėdystei randama kolagenų sintezes sutrikimų. Pernelyg didelė kolageno sintezė sausgyslėse, raumenyse gali trukti iki 3-4 metų amžiaus, o tai lemia ligos atsinaujinimą. Taigi šleivapėdystės etiologija yra daugialypė ir nėra vieno veiksnio, nulemiančio šią patologiją (Raugalė, 2007). 1.3. Patologinė anatomija Antonio Skarpa šleivapėdystės apibrėžimas, kad ,,kulnakaulis, laivakaulis ir pleištukai sukasi apie šokikaulį‘‘, vargu ar gali būti tikslesnis. Visų pirma yra šokikaulio ir laivakaulio sąnario dislokacija ir deformacijos prasideda nuo šokikaulio. Šokikaulis būna mažesnis, jo kaklas nukreiptas į vidų ir pasuktas. Kiti čiurnikauliai deformuojasi pagal šokikaulį. Laivakaulis paniręs – dislokuotas į vidų už šokikaulio galvos, gali liestis su vidiniu kulkšneliu ir kulnikauliu. Dėl distalinio pėdos pritraukimo ir lenkimo, pasislenka kubakaulis. Dėl visos medialinės pėdos dalies inversijos, trigalvis blauzdos raumuo nukrypsta nuo tikros ašies ir sutrumpėja, todėl atsiranda kulnikaulio atgręžta ir nukreipta į vidų padėtis ir pakilusio kulno deformacija. Kulno padėtis taip pat priklauso nuo distalinės pėdos dalies padėties. Normalioje pėdoje, kai distalinė jos dalis pritraukiama ir vidinis kraštas pakeliamas, kulnas pakyla ir krypsta į vidų. Tokioje deformuotoje padėtyje persitempia pėdos nugręžiamieji ir tiesiamieji raumenys, ir dėl to silpnėja. Sutrumpėjus raumenims, sutrumpėja vidurinės čiurnos, pašokikaulinio ir čiurnos sąnario sričių kapsulės ir kolateraliniai raiščiai (Raugalė, 2007). Raumenų pusiausvyros sutrikimai yra svarbus šleivapėdystės požymis. Pusiausvyros sutrikimas tarp raumenų, atliekančių pėdos tiesimą ir atgręžiančių, ir tarp raumenų, nugręžiančių ir lenkiančių pėdą, sukelia būdingą šleivapėdystės deformaciją. Sutrumpėja ilgieji blauzdos ir čiurnos raumenys, kurie atsakingi už pėdos atgręžimą, pritraikimą ir tiesimą: užpakalinis blauzdos r., ilgasis nykščio lenkiamasis r., ilgasis pirštų lenkiamasis r., trigalvis blauzdos r. Kaip padarinys sutrumpėja ir trumpieji raumenys: nykščio atitraukiamasis r., trumpasis nykščio lenkiamasis r., trumpasis pirštų lenkiamasis r., kvadratinis pado r. su plantarine aponeuroze ( Raugalė, 2007). 1.4. Kasifikacija Ankščiau šleivapėdystė buvo klasifikuojama į tokias formas, kaip lengva, vidutinė ir sunki, tačiau tai per daug subjektyvi klasifikacija. Šiuo metu, pasaulinėje šleivapėdystės klasifikacijoje yra dvi pagrindinės sistemos – A. Dimeglio ir S. Pirani. Šleivapėdystė gali būti struktūrinė ir funkcinė. Pagal sunkumą skiriama: I tipo – nerigidiška, posturalinė, dėl intrauterinės padėties; II tipo – rigidiška, tikroji šleivapėdystė: a – vidutinė, b – sunki; III tipo – teratologinė šleivapėdystė ir raumenų patologija, esant distrofinei displazijai ar kitoms įgimtoms deformacijoms (Flynn et al., 1998). S. Pirani pasiūlė schemą šleivapėdystės sunkumui įvertinti pagal 6 klinikinius požymius: 0 – norma, 0,5 – vidutinė deformacija ir 1 – sunki deformacija. Sunkiausia deformacija vertinama 6 balais. Trys klinikiniai požymiai apibūdina vidurinę pėdą: lateralinio krašto išgaubtumas, medialinė raukšlė ir šokikaulio galvos padengimas, ir trys požymiai – užpakalinę pėdos dalį: užpakalinė raukšlė, equinus (pakilęs kulnas) deformacijos rigidiškumas, tuščias kulnas. A. Dimeglio vertina sunkumą balais iki 20. Yra keturi sunkumo tipai, sunkiausias 20 balų, o gera pėda – iki 5 balų ( Flynn et al., 1998 ). 1.5. Rizikos veiksniai Šleivapėdystės atsiradimo priežastys ir sąlygos yra nežinomos, tačiau yra keletas šios ligos rizikos veiksnių: • šeimos nariai sirgę šleivapėdyste, • kūdikio padėtis gimdoje nėštumo laikotarpiu, • sergantys neuroraumeninės sistemos ligomis, pvz.: cerebriniu paralyžiumi, • padidėjęs amniono ( vaisiaus vandenų) kiekis gimdoje, nėštumo metu. Kūdikiai, gimę su šleivapėdystės patologija, yra linkę į padidėjusią riziką turėti klubo sąnario displaziją. Klubo displazija pasireiškia šlaunikaulio galvos nestabilumu, dėl suplokštėjusios klubakaulio gūžduobės. Šitokias sąsajos tarp šleivapėdystės ir klubo displazijos patvirtino atlikti rentgenologiniai tyrimai (Carney, Vanek, 2006). 1.6. Šleivapėdystės diagnostika ir ištyrimas 1.6.1. Rentgenografija Rentgenogramas reikia stengtis atlikti stovimoje padėtyje. Atliekama priekinė ir šoninė rentgenogramos. Esant šleivapėdystei, laivakaulis smarkiai pasisukęs į vidų, kulnikaulis ir kubakaulis atgręžti. Laivakaulis paniręs šokikaulio atžvilgiu. Bet mažų vaikų čiurnikauliai yra mažai sukaulėję, o laivakaulis kremzlinis, taigi rentgenu nematomas. Todėl vertinama šokikaulio ir kulnakaulio santykis, medialinis ir lateraliniai pėdos stipinai. Sveikos pėdos šokikaulio ir kulnikaulio ašys priekinėje rentgenogramoje sudaro atitinkamus kampus. Priekinėje rentgenogramoje šokikaulio ir kulnikaulio (Kite) kampas naujagimių yra 42 (27-56) laipsniai. Ketverių metų vaiko sumažėja iki 34 laipsnių. Esant šleivapėdystei šis kampas yra mažesnis kaip 15 laipsnių. Pateiktoje priekinės rentgenogramos nuotraukoje, šokikaulio ir kulnikaulio kampas yra 0 laipsnių dešinėje pėdoje ir 25 laipsniai kairėje – stebima dešinės kojos šleivapėdystė. (Ippolito, 2003) (1 pav.) 1 pav. Priekinės rentgenogramos šokikaulio ir kulnikaulio (Kite) kampas 0 laipsnių, dešinėje ir 25 laipsniai, kairėje pėdoje (Ippolito, 2003) Medialinio stipino deformacija: sveikos pėdos šokikaulio ašis eina per I padikaulį, o esant šleivapėdystei sudaro medaliai atvirą kampą. Matuojamas šokikaulio ir I padikaulio kampas. Normalus jis yra nuo 0 iki -20 laipsnių, jei yra šleivapėdystė – daugiau nei 15 laipsnių. Paniręs gali būti ir kulnikaulinis kubakaulio sąnarys, panirimas matomas kaip deformuotas lateralinis pėdos stipinas (kulnikaulis, kubakaulis, V padikaulis) (Raugalė, 2007). Šoninėje rentgenogramoje šokikaulio ir kulnikaulio kampas yra 45 laipsniai, vėliau mažėja iki 33 laipsnių. Esant šleivapėdystei šie kampai sumažėja iki 15 laipsnių ir ašys gali eiti beveik lygiagrečiai – 0 laipsnių( Raugalė, 2007). 1.6.2. Ultragarsinis tyrimas Tai ultraaukštojo dažnio bangų testas, kuris neskleidžia radiacijos, pateikia pėdos kaulų ir minkštųjų audinių dviejų matavimų erdvinį vaizdą. Šiuo būdu galima diagnozuoti neštumo metu esančius vaisiaus pakitimus. Ultragarsinio tyrimo metodu, šleivapėdystę galima diagnozuoti 18-20 gestacinio laikotarpio savaitę, tačiau tai tikslu tik 80 proc. (Katz et al., 1999). 1.6.3. Kineziterapinis ištyrimas Naujagimio pėdos ištyrimas apima kaulų – raumenų sistemos įvertinimą. Vertinama visos kojos rotacija, užpakalinės pėdos dalies bei priekinės pėdos dalies padėtis. Taip pat subjektyviai įvertinamas minkštųjų audinių paslankumas ir pasipriešinimas. Apžiūros ir apčiuopos būdais stebima pakilusio kulno deformacija, kuri apima blauzdikaulio-šokikaulio (kulkšnies) sąnarį ir kulnakaulio pašokikaulinį sąnarį. Deformuota pėda pasisukusi į vidų, išorinis kraštas išgaubtas, pasisukęs žemyn, oda ištempta. Vidinis pėdos kraštas įgaubtas, oda sutraukta, gali būti labai susiraukšlėjusi. Kulnakaulio gumburas pakilęs, galimas odos suaugimas išorinėje dalyje. Raumenys, tiesiantys, atgręžiantys ir pritraukiantys pėdą, yra sutrumpėję ( užpakalinis blauzdos, ilgasis lenkiamasis nykščio, plekšninis ir dvilypis blauzdos raumenys) , o pėdą lenkiantys, nugręžiantys ir atitraukiantys raumenys (ilgasis ir trumpasis šeiviniai raumenys, priekinis blauzdos raumuo) – ištempti, nusilpę ( Chedeville, 2004). 2. GYDYMAS PRANCŪZŲ FUNKCINIU METODU Prancūzų funkcinis metodas yra vienas iš konservatyvaus gydymo būdų, taikomas gydant įgimtą kūdikių šleivapėdystę. Metodas apima kineziterapiją - kasdienį pėdos tempimą, šeivinių raumenų stimuliaciją, pasyvius mobilizacijos pratimus, masažą. Taikomas teipavimas, įtvaro bei pasyvios mobilizacijos prietaiso naudojimas. Gydymas turėtų būti pradedamas kuo ankščiau, gydymo laikotarpio pradžioje, vykstant kasdieniams apsilankymams pas kineziterapeutą, kuomet vaikas yra ramus, mieguistas. Vykdomų švelnių manipuliacijų tikslas yra laipsniškai atstatyti deformacijos sutrikdytą paslankumą. Šiuo laikotarpiu drastiškos korekcijos ir manipuliacijos netaikomos (Chedeville, 2004). Gydymas apima tris laikotarpius, kineziterapijos procedūra trunka 30 - 60 min., kurios metu vykdomos pėdos manipuliacijos bei šeivinių raumenų stimuliacijos, po kurių seka įtvaro bei pasyvios mobilizacijos prietaiso pritaikymas. Pirmasis gydymo kursas apima 2 mėn. kasdieninių apsilankymų, po to mažinama iki 3 kartų per savaitę, 6 mėn. laikotarpiui (Chedeville, 2004). Tyrimais nustatyta, jog geriausių rezultatų pasiekė 50 proc. be pasyvaus mobilizacijos prietaiso gydytų kūdikių, likusiems reikėjo atlikti nedidelės apimties Achilo sausgyslės atlaisvinimo operaciją. Šio gydymo trūkumais yra laikoma tai, jog 2 mėn. procedūros atliekamos ligoninėje kasdien, o tai reikalauja ilgos gydymo eigos. Be to, metodo pritaikymo sėkmė yra tiesiogiai priklausoma nuo kineziterapeuto darbo įgūdžių ( Seringe,1990). 2.1 Pėdos įtvarai ir teipavimo technika Korekcinis šiluminis įtvaras skirtas palaikyti pėdos tiesinančią korekciją po kineziterapijos procedūrų. Kartu naudojami elastiniai bintai bei pleistrai. Įtveriama visa koja arba jos dalis. Įtvaras reguliariai keičiamas, atsižvelgiant į kojos augimą bei reikiamą kineziterapinę korekciją (2 pav.). Gali būti pritaikomas kelio sąnarį nevaržantis įtvaras (Chedeville, 2004 ). 2 pav. Korekcinis įtvaras ( Chedeville, 2004 ) Prieš pradedant teipuoti pėdą, paruošiami elastiniai taip pat ir netamprūs pleistrai. Visa pėda, čiurna ir apatinė blauzdos dalis apibintuojama specialia apsaugine elastine juosta. Netampriais lipniais pleistrais pradedama klijuoti išilgai nuo vidinio pėdos krašto, po to skersai pėdos. Kartu po padu apklijuojama kieta plokštėlė, pritaikyta prie pėdos dydžio. Klijuojant pleistrus tempiama ir formuojama reikiama pėdos padėtis. Po to lipni juosta klijuojama horizontaliai bei išilgai kulno, taip atliekamas kulno tempimas žemyn, priklijavus juostele prie stabilios pado plokštelės. Vėl kartojamas skersinis pleistro klijavimas aplink kulną, apjuosiant ratu vidinį ir išorinį pėdos kraštą, pleistras užbaigiamas ant pado plokštelės. Taip pat pakartotinai klijuojamas ir vertikalus kulną tempiantis pleistras, nuleidžiantis kulną žemyn. Užbaigiant naudojamas 3 cm pločio elastinis bintas, kuris sutvirtina kulną ir pėdą (3 pav.) (Chedeville, 2004). 3 pav. Užbaigiamasis pėdos bintavimas ( Chedeville, 2004 ) 2.2 Pasyvios mobilizacijos prietaisas Labai efektyvus pasyvios mobilizacijos prietaisas atlieka pėdos lenkimo, tiesimo, atgręžimo ir nugręžimo bei atitraukimo ir pritraukimo judesius (4 pav.) (Dimeglio, 2000). Prietaisas naudojamas 6 - 8 val. nakties metu, po kineziterapinės procedūros ir korekcinio įtvaro. Taikomas kaip mažiau radikalus gydymo būdas, lyginant su plačios apimties šleivapėdystės operacija. Tyrimų duomenimis, gerų rezultatų pasiekė beveik 68 proc. besigydžiūsiųjų, kurie naudojo pasyvios mobulizacijos prietaisą. Didėjant patirčiai, pritaikant pasyvios mobilizacijos prietaisą, korekcijos sekmės atvėjų skaičius išaugo iki 88 proc. (Dimeglio, 2000 ). Tai efektyvus gydymo būdas, tačiau šiek tiek sudėtingas, nes reikalauja tėvų aktyvaus įsitraukimo apmokant ligoninėje, kaip naudotis prietaisu (Dimeglio, 2000). 4 pav. Pasyvios mobilizacijos prietaisas http://www.skfservices.co.uk/acatalog/FRONT_PAGE_CPM_ANKLE.jpg 2.3 Prancūzų funkcinio metodo taikymo laikotarpiai 2.3.1 ,, Atstatymo fazės” laikotarpis Kūdikiui nuo gimimo iki 8 savaitės amžiaus atliekamos kasdienės kineziterapijos procedūros. Taikomas teipavimas bei laikini įtvarai, pėdos manipuliacijos, raumenų tempimas ir stimuliavimas. Atliekama kuomet kūdikis ramus ar miegantis. Šiame periode labai svarbu dialogas su tėvais, siekiama nuraminti bei paaiškinti gydymo proceso eigą (Chedeville, 2004). Kineziterapijos procedūra pradedama kulno ir pėdos mobilizacija, pritrauktos ir pasuktos į vidų (varus) pėdos korekcija į normalią padėtį (5 pav. ). Šiuo būdu siekiama maksimaliai galimo pėdos atitraukimo. Visa tai daroma ne forsuotai. Toliau seka vidinio pėdos krašto tempimas (6 pav.) (Chedeville, 2004 ). Labai svarbu atlikti pakilusio kulno korekciją. Ji atliekama tempiant Achilo sausgyslę (7 pav.). Po to pritaikomas įgaubtas įtvaras, kuris palaiko pėdą lenkimo padėtyje, padikauliams išliekant sagitalioje plokštumoje. Tokiu būdu palaikomas Achilo sausgyslės tempimas( Chedeville, 2004). 5 pav. Pėdos atstatymas iš pritrauktos 6 pav. Vidinio pėdos krašto tempimas (Kepeklian, 2004 ) (varus) padėties ( Chedeville, 2004 ) 7 pav. Achilo sausgyslės tempimas ( Chedeville, 2004) 2.3.2 ,,Palaikymo fazės” laikotarpis Šiuo laikotarpiu palaikomi pasiektos korekcijos rezultatai bei toliau gerinama mobilizacijos procedūromis. Kineziterapijos procedūra atliekama tris kartus per savaitę, 6 mėn laikotarpiui. Be ankščiau taikytų pirmojo laikotarpio mobilizacijos būdų, papildomai atliekamas pasyvus pėdos lenkimas, aktyvinamas priekinis blauzdos raumuo. Taip pat atliekamos pėdos išorinio krašto stimuliacijos, siekiant suaktyvinti šeivinius raumenis, kurie yra nusilpę (8 pav). Šiuo laikotarpiu labiau įtraukiami tėvai, kurie apmokomi pėdos mobilizacijų, tempimo būdų bei kaip naudoti įtvarus. Tokiu būdu siekiamas didesnis tėvų savarankiškumas( Chedeville, 2004) . Dėl pėdos deformacijos ir toliau taikomas įtvaras, kuris palaiko Achilo sausgyslės tempimą bei palaiko pėdą sagitalioje plokštumoje. Dienos metu, naudojamas trumpas įtvaras, kuris suteikia vaikui daugiau judėjimo laisvės sėdint ar ropojant, nes ilgas naktinis įtvaras riboja judesius (Chedeville, 2004). 8 pav. Šeivinių raumenų aktyvinimas (Chedeville, 2004 ) 2.3.3. Stovėjimo ir vaikščiojimo laikotarpis Naudojamos pėdos plokštėlės teipuojant bei kiti trumpi įtvarai nėra kliūtis mokantis stovėti ir vaikščioti. Šiuo laikotarpiu rekomenduojamas vaikščiojimas basomis pėdomis, kuris leidžia kineziterapeutui įvertinti galimus liekamuosius reiškinius, kuriuos siekiama ištaisyti. Toliau šiame laikotarpyje tęsiami pasyvūs pėdos tempimai, taip pat stebima, ar neatsiranda blauzdos šokikaulinio sąnario infekcija. Kineziterapinės procedūros skiriamos rečiau, kol tampa nedaugkartinėmis apžiūromis, siekiant įvertinti ar neatsiranda pašalinių nukrypimų. Jeigu pasiekti geri korekcijos rezultatai, t.y pėda atstatyta į optimalią padėtį, o šeiviniai raumenys yra sustiprėję, taikomi trumpi įtvarai tik nakties metu. Nepasiekus pakankamai gerų pėdos korekcijos rezultatų, ir toliau taikomi dieniniai kojos įtvarai. 80 proc. šleivapėdyste sergančių vaikų, po konservatyvaus gydymo, pasiekia gerų rezultatų, kuomet išvengiama operacinio gydymo. Po konservatyvaus gydymo tik apie 10 proc. vaikų yra reikalinga nedidele Achilo sausgyslės operacija, kuri atstato normalią kulno padėtį, ko nepavyko pasiekti konservatyviu gydymu. Operaciją siūloma atlikti 4-6 mėn. amžiaus vaikams, taikant vietinę anesteziją. Likusiems 10 proc. atvejų yra reikalinga sudėtingesnė pėdos atstatymo operacija. Ji taikoma, kuomet konservatyviu gydymu nėra pasiekiami geri rezultatai (Chadeville, 2004). 3. GYDYMAS PONSETI METODU Pritaikydamas šiuolaikinį tradicinės manipuliacijos biomechanikos supratimą, Ignacijus Ponseti sukūrė labai veiksmingą šleivapėdystės gydymo metodą, kai chirurginė intervencija yra minimali. Ponseti gydymo metodo pagrindą sudaro kojos ir pėdos gipsavimas, kurį galima taikyti po kūdikio gimimo, kai motina su vaiku išrašoma iš gimdymo namų. Gipso įtvaras keičiamas kas 5-7 dienas ir jau po 3-5 gipsavimų, pasiekiamas geras korekcijos rezultatas. Šio metodo esmė – tai pėdos sukimas apie šokikaulio galvą. Visų pirma, pėda koreguojama atgręžiant distalinę pėdos dalį ir išlyginant vidinį ir išorinį pėdos kraštus. Kitais gipsavimo įtvarais atgręžta pėda atitraukiama, stabilizuojama šokikaulio galva. Po 3-4 gipsavimų, atgręžta ir pritraukta į vidų pėda galutinai koreguojama (Kowalczyk, Lejman, 2007). Pakilusio kulno deformacija palengva mažėja atitraukiant pėdą. Negalima tiesiogiai koreguoti pakilusio kulno deformaciją, kol dar išlieka kulno pasisukimas į vidų. Jei pavyko koreguoti visas kitas šleivapėdystės deformacijas, bet išlieka pakilęs kulnas, t.y. ribota arba negalimas pėdos lenkimas, tuomet atliekama Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacija. Po operacijos, 3 savaitėms uždedamas paskutinis gipso įtvaras, fiksuojantis pėdą 60-70 laipsnių atitraukimo padėtyje ir 20 laipsnių pėdos lenkimo padėtyje (Kowalczyk, Lejman, 2007). 3.1 Gipsavimas Šleivapėdystės gydymas gipsavimu gali būti pradedamas praėjus vos kelioms dienoms po kūdikio gimimo. Pirmiausiai atstatoma deformacija tempimu, iki galimai maksimalios padėties, tuomet dedamas gipsinis įtvaras, kuris prasideda aukščiau kelio sąnario ir tęsiasi iki pat pėdos pirštų (9 pav.). Pirmieji du gipso įtvarai palaiko priekinės pėdos dalies atgręžimą. Trečiasis gipso įtvaras atlieka priekinės pėdos dalies atitraukimo ir šokikaulio suspaudimą. Ketvirtuoju gipsavimu atliekama ta pati, tačiau ženklesnė korekcija. Prieš penktąjį gipsavimą, įvertinamas dorsalinės fleksijos laipsnis. Jei dorsalinė fleksija negalima, atliekama nedidelės apimties Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacija. 4-6 savaičių laikotarpyje, 20 proc. ligos atvejų pavyksta visiškai atstatyti pėdos deformaciją į normalią padėtį, tačiau 80 proc. ligos atvejų, pakilusio kulno deformacija gali išlikti. Tuomet 7 savaitės laikotarpiu daroma nedidelė Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacija. Po operacijos, 6 mėn. laikotarpiui vėl dedami gipsiniai įtvarai. Apie 12 savaičių trunkantis gydymas toliau nebetęsiamas (Ponseti, 2002). Ponseti gydymo sekmė siekia apie 85-90 proc. Kuomet deformacija atsinaujina ar nepasiduoda gydymui, atliekama operacija, kuri yra daug paprastesnė savo apimtimi, negu atliekama tradicinė šleivapėdystės operacija, be konservatyvaus gydymo taikymo. Dažniausiai operuojami vaikai ne jaunesni nei 1 metų amžiaus (Willis et al., 2009). 9 pav. Ponseti gipsiniai įtvarai. Korekcijos eiga nuo kairės pusės (Ponseti, 2002) 3.2 Deniso - Brauno įtvaras Kad nepasikartotų buvusi pėdos deformacija, rekomenduojama naudoti Deniso - Brauno (Denis - Browne ) įtvarą. Jį sudaro ortopediniai batai atviru galu, fiksuoti tiesaus strypo jungtimi pečių plotyje. Deformuotos pėdos batas fiksuotas 75 laipsnių išorinės rotacijos padėtyje, o sveikosios pėdos batas fiksuotas 45 laipsnių išorinės rotacijos padėtyje (10 pav.). Pirmuosius 3 mėn. įtvaras nešiojamas 22 valandas per parą, nuimamas tik 1val. ryte ir dieną. Vėlesniame 3 mėn. laikotarpyje skiriamos 2 val. be įtvaro, du kartus per dieną. Kuomet vaikas pradeda vaikščioti, Deniso - Brauno įtvaras dedamas tik naktį, iki 3-4 metų amžiaus. 10 pav. Deniso - Brauno įtvaras Gydyta šleivapėdystė gali pasikartoti iki 4 metų amžiaus, tai vyksta dėl patologinės pirminės ligos priežasties, kuri linkusi išlikti. Ponseti atliktų tyrimų duomenimis, liga pasikartodavo tarp 10 mėn. ir 5 metų amžiaus vaikų, nepriklausomai nuo pasiektų gydymo rezultatų. Vienas iš svarbiausių veiksnių, kuris įtakoja ligos pasikartojimą, yra nepakankamai ilgas Deniso - Brauno įtvaro naudojimas. Yra nustatyta, kad reikiamą laikotarpį išlaikyta pėdos išorinės rotacijos korekcija, 10 proc. sumažina tikimybę pasikartoti šleivapėdystei (Ponseti, 2002). 3.3 Kineziterapija Po Ponseti gydymo, kineziterapijos vaidmuo yra ribotas, tačiau esant nežymiai kulno pakilimo deformacijai, labai svarbu taikyti šios srities mobilizacijas, atstatant normalią kulno padėtį. Rizika, pasikartoti šleivapėdystes deformacijoms, visada išlieka, kol vyksta kojos augimas. Todėl pėdos apžiūra vyksta kas 2-3 mėn. iki tol, kol vaikas pradeda vaikščioti, 3-4 metų amžiaus vaikams, apžiūra atliekama 2 kartus per metus, nuo 6 metų amžiaus – kartą per metus, kol nustoja augti pėda. Jeigu deformacijos vystymasis kartojasi, tai dar nereiškia, jog prireiks chirurginės intervencijos. Dažniausiai vėl pradedamas gydymas gipso įtvarais ( French National Agency, 2004). 3.4 Prognozė ir liekamieji reiškiniai Šleivapėdystės prognozė priklauso nuo ligos sunkumo, bendros raumenų būklės ir pirminio gydymo. Laiku ir tinkamai gydoma šleivapėdystė išnyksta – atstatoma pėdos forma ir funkcija – vaikas remiasi visa pėda, nesiskundžia skausmais, dalyvauja fizinio lavinimo pamokose ir neatsilieka nuo bendraamžių, tačiau jei deformacija vienpusė, pėdų ir blauzdų skirtumas išlieka – matoma deformuotos kojos blauzdos atrofija bei kojos ilgių skirtumas (Raugalė, 2007) . Faulks ir Richards atliko tyrimą ir nustatė, kad Prancūzų funkcinis ir Ponseti metodai yra vienodai efektyvūs, gydant įgimtą šleivapėdystę. Kita vertus, gydant Ponseti metodu liga pasikartodavo 37 proc. ligonių, ir 29 proc. gydant Prancūzų funkciniu metodu. Tačiau nepaisant, kokiu metodu buvo gydoma, net 84 proc. pacientų išvengė užpakalinių – vidurinių minkštųjų audinių atlaisvinimo operacijos. Taip pat buvo analizuojama gydytų vaikų eisena, kuri neparodė didelių skirtumų tarp dviejų grupių, kurios buvo gydytos Prancūzų funkciniu ir Ponseti metodais. Daugumos vaikų, gydytų Prancūzų funkciniu metodu, eisenoje buvo pastebima šiek tiek išreikšta kelio hiperekstenzija, lengvo laipsnio kulno pakėlimas ir pėdos kritimas, žingsnio fazės metu. Tuo tarpu, Ponseti gydytos grupės eisena pasižymėjo lengvai padidėjusia dorsaline fleksija, atramos fazės metu, kuomet buvo labiau akcentuojamas ėjimas kulnu( Faulks, Richards, 2009). Hawary, atlikęs eisenos analizę, ištyrė, kad normali pėdos kulkšnies kinematika sagitalioje plokštumoje buvo 65 proc.vaikų, gydytų kineziterapijos būdu. Šioje grupėje buvo stebimi kulno pakilimas ir pėdos kritimas, žingsnio fazės metu. Tuo tarpu gipso įtvarais gydytoje grupėje, normali kulkšnies kinematika buvo 47 proc. vaikų. Šioje grupėje buvo stebima lengvo laipsnio dorsalinės fleksijos padidėjimas atramos fazės metu. Kulninė ir pakilusio kulno eisena buvo 15 proc. vaikų abiejose konservatyvaus gydymo grupėse. Rezultatų skirtumą, tarp Prancūzų funkcinio - kineziterapinio ir Ponseti gydymo būdų, galbūt būtų galima įvardinti, kaip Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacijos rezultatą, kuri yra Ponseti gydymo dalis, bet ne kineziterapinio gydymo programos, kuri atliekama Prancūzų funkciniu metodu ( Hawary et al., 2008). IŠVADOS 1. Įgimtos šleivapėdystės etiologija yra daugialypė. Paveldimumas ir kūdikio vystymosi sutrikimai nėštumo metu yra svarbiausi rizikos veiksniai. 2. Prancūzų funkcinis metodas reikalauja ilgos gydymo eigos, o pritaikymo sėkmė yra tiesiogiai priklausoma nuo kineziterapeuto darbo įgūdžių. Ponseti gydymo metodas neatsiejamas nuo Achilo sausgyslės atlaisvinimo operacijos atlikimo. 3. Ponseti ir Prancūzų funkcinio metodo gydymo sėkmė yra vienoda. LITERATŪRA 1. Carney BT, Vanek EA. Incidence of hip dysplasia in idiopathic clubfoot. J Surg Orthop Adv. 2006 Summer;15(2):71-3. [PUBMED] 2. Chedeville R. Rehabilitation of the foot in young children Malpositions – Deformities. Instr Course Lect. 2002;51:385-400. Published on 2004.12.9. Prieiga per Internetą:

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!