Chirurgijos konspektas

1. Ūminių chirurginių pilvaplėvės ertmės ligų diagnostikos metodika. Apklausa: • pilvo skausmas - dažnas nusiskundimas: ▫atsiradęs valgant, tuoj po valgio - būdingas gastritui ir ezofagitui. ▫skausmas nevalgius, naktį - gastroduodenitas, dvylikapirštės opaligė. ▫skausmas epigastriume būdingas skrandžio ligoms, dešinėje pašonėje - tulžies latakų ligoms, juosiantis - pankreatitui, dešinėje klubinėje srityje, į čia migruojantis nuo epigastriumo ar bambos - apendicitui, kirkšnyje - įstrigusiai išvaržai. ▫ar skausmas nuolatinis, ar priepuolinis. • raugulys - būdingas ezofagitui, gastroduodenitui, opaligei. • rėmuo - sukelia gastroezofaginis refliuksas. • anoreksija - apetito nebuvimas. Pasireiškia dėl intosikacijos sergant infekcinėmis ir kitomis ligomis • vėmimas: - centrinis vėmimas (toksinai, smegenų patologija) - būna tiesiogiai dirginant vėmimo centrą - dažniausiai prasideda staiga, be pykinimo. - refleksinis vėmimas - esant skrandžio ligoms, žarnyno infekcijoms, tulžies bei inkstų akmenligei. Refleksiniam vėmimui būdingas pykinimas, šleikštulys. Išsivėmus dažniausiai palengvėja. • viduriavimas (>3x/d.): - Enteritinis viduriavimas - nedažnai gausiomis rūgštaus kvapo, kartais žalsvomis išmatomis be gleivių ir kraujo, nėra tenezmų, pilvo skausmas nestiprus. - Kolitinis viduriavimas - tuštinasi dažnai negausiomis puvėsių kvapo išmatomis, kuriose gali būti gleivių, pūlių ar kraujo. Skauda pilvą, atsiranda tenezmų (mėšlungiškas potraukis tuštintis). Būdingas šigeliozei. • polifekalija - būna celiakija sergantiems vaikams. • obstipacijos (10000 serume 2 balai. Neutrofilija 1 balas. Naudojant šią skalę, negatyvių apendektomijų skaičių galima sumažinti iki 5%. 2) Laboratoriniai tyrimai: • Leukocitozė. Leukogramos nuokrypis į kairę. • ↑ CRB (jei serga > 8 val.) • Šlapimo tyrimas (diferencinei diagnostikai) 3) Instrumentiniai tyrimai – svarbesni diferencinei diagnostikai, nei diagnozės patvirtinimui.  Pilvo organų echoskopija. Atsakomi klausimai: Kirmėlinės ataugos skersmuo (>6 mm), sienelės sustorėjimas, skystis aplink kirmėlinę ataugą – “žuvies akies” simptomas, infiltratas, abscesas.  Pilvo KT su i/v kontrastavimu beveik nenaudojama.  Branduolinis magnetinis rezonansas beveik nenaudojamas.  Laparoskopija. - Diagnostikos bei gydymo būdas. - Tikslumas 97%. - Indikacijos: ◦ Neaiški diagnozė, kai visos mažiau invazinių tyrimų galimybės išsemtos, ◦ Neatitikimas tarp klinikinių simptomų ir instrumentinių tyrimų, ◦ Jauna, fertili moteris su neaiškios kilmės skausmu pilvo apatinėje dalyje. ◦ Nutukę pacientai. 7. Ūminio apendicito klinikinės eigos ypatumai seniems žmonėms ir nėščioms moterims. Apendicitas ir nėštumas: • Apendicitas – dažniausia neakušerinė chirurginė diagnozė nėštumo metu ir dažniausia priežastis urgentinei chiruginei intervencijai. Dažnis nėščioms moterims ir nenėščioms yra tas pats. 50% susergama II-ajame nėštumo trimestre. 50-60% atvejų būna tipinė apendicito klinika. • Bereikalinga operacija atliekama 25-50% atvejų. Priešingu atveju – esant pavėluotam operaciniam gydymui, aborto dažnis gan didelis. • Didėjant gestaciniam amžiui – mažėja diagnostinis tikslumas ir didėja perforacijų dažnis. • Bendrojoje populiacijoje taikomos diagnostinės skalės. Nėščiosioms tokių skalių nėra dėl atsirandančių anatominių ir fiziologinių pakitimų. Fiziologiniai pakitimai: 1) Gestaciniai pakitimai: ◦ Pykinimas, ◦ Skrandžio pakilimas – dažnesnis vėmimas, ◦ Maudžiantis skausmas didėjant, susitraukiant gimdai, plačiojo gimdos raiščio tempimas. 2) Kraujo tyrimo kitimai: • Leukocitų skaičiaus padidėjimas iki 15000 II-ajame nėštumo trimestre (gimdymo metu iki 25000). • Leukogramos nuokrypis į kairę. Simptomai ir diagnostinė svarba:  Skausmas: • Anksčiau galvota, kad “didėjant” nėštumui, skausmas “aukštėja”. Neseniai atliktos studijos tai paneigė. • Tačiau skausmo svarba ribota dėl jo dažnumo ir nesant apendicitui.  Peritoneum dirginimas. Svarba mažesnė dėl: - Apendikso ir pilvo sienos separacijos, - Apendikso dislokacijos, - Pilvo sienos atsipalaidavimo.  Pykinimas ir vėmimas: • Mažesnė diagnostinė svarba I-ajame trimestre, • Svarbūs II ir III-ajame.  Leukocitozė ir temperatūra: • Fiziologinė leukocitozė, • Gali būti ir normalus leukocitų skaičius. • Temperatūra nespecifinis apendicito simptomas nėštumo metu.  Dizurija. 20% apendicito atvejų pradinė diagnozė būna urologinė patologija. Instrumentinių tyrimų pasirinkimas • UG: Saugiausias, pigiausias, greit atliekamas,“aukso standartas”. • KT: Jonizuojanti radiacija • BMR: Saugesnis nei KT, nerekomenduojamas I-ojo trimestro metu, problema – pacientės įtalpinimas į skanerį. • Laparoskopija: Rekomenduojama iki 26-28 sav., kai kurie net iki 30 sav. Apendicitas senyvame amžiuje: - klinikinė eiga ne tokia ryški, gali nepasireikšti karščiavimas - dažnai normalūs kraujo tyrimai - didesnis prakiurimo (perforacijos) dažnis, didesnė peritonito galimybė 8. Apendicito klinikinės eigos ypatumai priklausomai nuo apendikso lokalizacijos. Kirmėlinės ataugos padėtys: ◦ Dešinėje klubinėje duobėje, ◦ Lateralinė, ◦ Retrocekalinė (retroperitoninė), ◦ Medialinė, ◦ Dubeninė. Klinikinės eigos ypatumai ir vietiniai simptomai priklauso nuo kirmėlinės ataugos padėties: 1) Pain first, vomiting next and fever last has been described as the classic presentation of acute appendicitis. 2) Esant retrocekinei kirmėlinės ataugos padėčiai, a. stipriausias skausmingumas būna juosmeninėje srityje, palpuojant jaučiamas šoninės pilvo sienos raumenų įtempimas. b. Neretai būna ir m. psoas dirginimo reiškiniai. Tai nustatoma ligoniui gulint ant kairio šono, kai gydytojas tiesia dešiniąją šlaunį. Šis veiksmas sukelią skausmą. c. Taip pat šis simptomas išryškėja jei ligonis kelia ištiestą per kelio sąnarį dešinę koją. d. Even deep pressure in the right lower quadrant may fail to elicit tenderness (silent appendix), the reason being that the cecum, distended with gas, protects the inflamed appendix from the pressure. 3) Esant dubeninei kirmėlinės ataugos padėčiai, a. skausmas apatinėje pilvo dalyje. b. Jei uždegiminė kirmėlinė atauga liečia šlapimo pūslę, galima dizurija, c. jei dirginama tiesioji žarna – atsiranda tenezmai. d. Esant tokiai kirmėlinės ataugos padėčiai, diagnozuoti ūminį apendicitą sunku. Būtina ligonį ištirti pro tiesiąją žarną. Tiriant ligonį digitaliai, jaučiamas skausmingumas Duglaso kišenėje, suprapubinėje srityse. e. Coughing causes point tenderness in this area (McBurney's point) and this is the least painful way to localize the inflamed appendix. 9. Ūminio apendicito diferencinė diagnostika. • Mekelitą iki operacijos sunku atskirti nuo ūminio apendicito, bet tai nėra labai svarbu, nes gydymas abiejų chirurginis. Jei randama nepakitusi kirmėlinė atauga, ieškoma divertikulo, kuris išoperuojamas. • Prakiurusi skrandžio ar dvylikapirštės opa, būdingas staiga prasidėjęs skausmas epigastriume, smarkus priekinės sienos raumenų įtempimas, po diafragmos kupolais apžvalginėje rentgenogtamoje matyti laisvo oro. • Storosios žarnos taukinės ataugos uždegimas, vargina nuolatiniai pilvo skausmai, nepykina, nevemia, čiuopiant – lokalus skausmingumas. • Ūminis dešinės pusės pielonefritas, jam būdingas karščiavimas su šaltkėčiu bei bakteriurija, skausmas plintantis. Diferencijuoti padeda ultragarsas, ekskrecinės urogramos. • Ginekologinės ligos, pasireiškia panašiais požymiais kaip ūminis apendicitas. Jeigu neinvaziniu būdu nerandama skirtumų, daroma laparoskopinė operacija. • Ūminis pankreatitas • Ūminis gastroduodenitas pasireiškia skausmais epigastriume, pykinimu, vėmimu. Skausmo vieta nesikeičia, nėra raumenų įtempimo ir pilvaplėvės dirginimo reiškinių dešinėje klubinėje srityje. • Ūminis enterokolitas pasireiškia pykinimu, vėmimu dažnu viduriavimu vandeningomis išmatomis, čiuopiant pilvą tarp skausmų epizodų jis neskausmingas, minkštas. • Divertikulitas • Inkstų akmenligė • Tulžies pūslės akmenligė • Cholecistitas Ūminio apendicito diferencinė diagnostika – tai iš esmės ūminio pilvo diagnostika. Tokia pati ar panaši klinika g.b. daugelio pilvaplėvės ertmės ar retroperitononio tarpo organų patologijos atveju. Dažniausiai pasitaikančios klaidingos diagnozės iki operacijos yra: pasaito limfmazgių uždegimas (mezadenitis acuta), ūmus dešinės pusės gimdos priedų uždegimas, apsisukusi kiaušidės cista ar plyšęs folikulas, ūmus gastroduodenitas. 10. Ikioperacinės ūminio apendicito komplikacijos, jų diagnostika. Galimos komplikacijos: • Kirmėlinės ataugos prakiurimas. Nekrotizavę sienelės židinėliai perforuoja, dažniausiai ataugos viršūnėje ir priešingoje pasaitui pusėje. • Infiltracinis apendicitas. • Periapendikulinis pūlinys. • Išplitęs peritonitas. • Pileflebitas (septinis pasaito venų tromboflebitas). 1) Prakiuręs apendicitas. - Dažnesnis vaikų bei vyresnio amžiaus pacientų populiacijoje, - Įvykus perforacijai: • Sustiprėja skausmas, • Lokalaus ar difuzinio peritonito požymiai, • Pakyla temperatūra 38-40°C, • Ryškėja intoksikacija, hipovolemija, tachikardija, • Padidėja leukocitozė iki 20-30 x109/l. 2) Infiltracinis apendicitas. - Retai vaikų ir vyresnių žmonių populiacijoje, - Infiltratą sudaro: ◦ Destrukcinė kirmėlinė atauga, ◦ Didžioji taukinė, plonosios žarnos kilpos, caecum, pilvo siena. - Susiformuoja 3-4 susirgimo parą, - Skausmingas, nepaslankus darinys dešiniojoje klubinėje srityje. - Diagnostika – anamnezė, klinika, echoskopija. 11. Ligonių sergančių ūminiu apendicitu paruošimas operacijai, operacija, pooperacinis gydymas. Paruošimas operacijai: • Sergant nekomplikuotu ūminiu apendicitu didesnio paruošimo nereikia. • Jei apendicitas prakiuręs ir pasireiškia lokalus peritonitas paruošimas taip pat neturi užtrukti. • Kai būna difuzinis ar visiškas peritonitas prieš operaciją reikia: ◦ skubiai koreguoti vandens ir elektrolitų, šarmų ir rūgščių pusiausvyros sutrikimus, sumažinti intoksikaciją. ◦ Analgetikoterapija ◦ Tai neturi užtrukti ilgiau kaip 2-3 val. ◦ Prieš operaciją paskyrus antibiotikų ženkliai sumažėja pūlingų komplikacijų po operacijos. Geriausia skirti anaerobus ir gramneigiamas lazdeles veikiančius antibiotikus. Operacija. Dabar naudojami du metodai: Atviroji apendektomija: • Jei ūminis apendicitas nekomplikuotas, dažniausiai operuojama klasikiniu įstrižiniu pjūviu dešiniojo klubo srityje (McBurney srityje). • Atvėrus pilvaplėvės ertmę, surandama kirmėlinė atauga, kurios pagrindas yra ties aklosios žarnos laisvosios juostos pabaiga. • Kirmėlinė atauga išlaisvinama, perrišamas pasaitas kartu su jame esančiomis kraujagyslėmis ir ties pagrindu perrišama kirmėlinė atauga. Atsitraukus per 1 cm, siuvama tabokinės siūle. Pašalinus ataugą bigė panardinama į vidų, užtraukiant tabokinės siūlę. • Antroji eilė siuvama „Z“ pavidalu seroserozine siūle. • Jei kirmėlinė atauga suaugusi su užpakaline pilvo siena ar nėra kaip jos iškelti į žaizdos paviršių, atliekama retrogradinė apendektomija: kirmėlinė atauga perrišama prie pagrindo ir nupjaunama, jos bigė invaginuojama užtraukiant tabokinės siūlę. Paskui atauga išlaisvinama iš aplinkinių audinių ir pašalinama perrišus pasaitą. Jei ūminis apendicitas apimtas gangrenos ir prakiuręs, tačiau peritonitas neišplitęs, operuojama taip pat pjūviu dešiniojo klubo srityje. Pašalinius ataugą, pilvo ertmė išsausinama apendikso guolyje ir Duglaso ertmėje, paliekamas drenas. Jis ištraukiamas per atskirą šoninės pilvo sienos angą. Indikacijos atvirajai apendektomijai: • Komplikuotas apendicitas • LOPL ir kardialinė patologija, • Hiperkoaguliacijos būklė • Generalizuotas peritonitas • Anksčiau buvusi apatinio pilvo aukšto atvira operacija • Bigės apendicitas po nepilnos apendektomijos Laparoskiniu būdu patariama atlikti: 1. Vaisingo amžiaus, premenopauzinio amžiaus moterims - kai neinvaziniais tyrimais negalima nustatyti, ar jos serga ūminiu apendicitu, ar ginekologine liga; jei randama kirmėlinės ataugos pakitimų, ji šalinama. 2. Nutukusiems pacientams: techniškai lengviau atlikti, sumažėja pūlingų komplikacijų dažnis po operacijos. 3. Sergantiems lėtiniu kartotiniu apendicitu: reikia apžiūrėti pilvo ertmės organus. 4. Sunkų fizinį darbą dirbantys žmonės 5. Kepenų cirozė ir kitos ligos 6. Imunosupresuoti pacientai Privalumai: • tiksliau diagnozuojami pilvaplėvės ertmės pokyčiai (ypač svarbu moterims, vyresnio amžiaus pacientams), • padaroma mažesnė žaizda (svarbu nutukusiems), • mažesnis audinių tempimas ir žalojimas, • mažesnis skausmas. Trūkumai: • intra-abdominalinio absceso dažnis (esant komplikuotam apendicitui), • organų pažeidimas (atsitiktiniai nudeginimai), • nepilna apendektomija (ligavimas per toli nuo pagrindo), • bigės apendicitas. Pooperacinis gydymas: • jei operacijos metu randama prakiurusi kirmėlinė atauga ar jos gangrena - antibiotikai ir po operacijos. • Jei pilvo ertmėje buvo nedaug serozinio pūlinio eksudato, tai į pilvo ertmę pro žaizda įstatomas plonas plastmasinis vamzdelis, 3-5 dienoms, pro jį 2 kartus per parą į pilvo ertmę suleidžiama antibiotikų (po 300 000-500 000 vienetų penicilino ir 0.5 g streptomicino). • Jei pilvo ertmėje buvo daug pūlingo, blogo kvapo eksudato, tai, evakuavus eksudatą, pilvo ertmė drenuojama 2-3 storokais plastmasiniais arba guminiais vamzdeliais, kurie sudaro geras sąlygas pūliams iš pilvo ertmės ištekėti. Be to, pro juos į pilvo ertmę suleidžiama antibiotikų. Nebeišsiskiriant pūliams - vamzdeliai pašalinami. 12. Pooperacinės ūminio apendicito komplikacijos, jų klinika, diagnostika, gydymas. Pooperacinės komplikacijos dažniausiai pasitaiko, toli pažengus apendicitui. Yra dvi komplikacijų grupės: I. priekinės pilvo sienos: 1) žaizdos supūliavimas - paprastai supūliuoja per pirmą savaitę po operacijos, naudojant antibiotikus, kartais supūliuoja vėliau (po 2-4 sav.) 2) pooperacinė išvarža - atsiranda vėliau, paprastai ten, kur pooperacinė žaizda smarkiai pūliuoja II. pilvo ertmės. Pilvo ertmės pūliniai, galimos lokalizacijos: • mažojo dubens (arba Duglaso ertmės): pasitaiko dažniausiai iš pūlinių. Pasitaiko, kai gangrenos apimta kirmėlinė atauga yra mažajame dubenyje arba kai kirmėlinės ataugos lokalizacija būna įprasta, bet eksudatas nusileidžia į mažąjį dubenį. Mažojo dubens pūlinį eksudatą nuo viršutinės pilvo ertmės dalies apriboja sulipusios plonosios žarnos kilpos. ◦ Klinika, diagnostika: (10-12 d. po apendektomijos): ▪ skausmas apatinėje pilvo dalyje, aukščiau sąvaržos, ▪ pilvo pūtimas, ▪ pakilusi temperatūra, ▪ padidėjęs leukocitų skaičius kraujyje, ▪ padažnėjęs tuštinimasis, tenezmai, gleivės išmatose, ▪ kartais padažnėjęs šlapinimasis. ▪ Pirštu tiriant tiesiąją žarną arba makštį juntamas skausmingas kietas arba minkštas iškilimas, galimai su fluktuacija. ◦ Gydymas: pūlinys perpjaunamas pro tiesiąją žarną arba makšties užpakalinį skliautą pagal anksčiau įdurtą punkcinę adatą ir drenuojamas. • Podiafragminis pūlinys: dažniau esant retrocekalinei kirmėlinės ataugos lokalizacijai. Infekcija į podiafragminę sritį patenka limfiniais keliais. Tarp diafragmos ir nuo jos atsisluoksniavusios pilvaplėvės susidaro ekstraperitoninis pūlinys. Pūlinys po diafragma taip pat gali susidaryti pūliams pakilus šonine pilvo siena. Tuomet tarp diafragmos ir kepenų susiformuoja intraperitoninis pūlinys. ◦ Klinika, diagnostika: ▪ skauda apatinėje krūtinės dalyje, ▪ juntamas bendras silpnumas, ▪ pakyla temperatūra, ▪ padažnėja pulsas, ▪ padidėja leukocitų skaičius kraujyje. ▪ Perkutuojant apatinėje krūtinės dalyje - paduslėjęs garsas. ◦ Rentgene: pakilusi diafragma ir dujų pūslė su banguojančiu horizontaliu skysčio paviršiumi. Galima atlikti pūlinio diagnostinę punkciją. ◦ Gydymas  operacinis: pūlinys atveriamas ir gerai drenuojamas, skiriami antibiotikai. • Tarpžarninis pūlinys: paprastai yra buvusio pūlinio peritonito liekana. Sulipus žarnų kilpoms, pūliai apribojami ir tokiu būdu susidaro žarnų pūlinys. ◦ Klinika, diagnostika: ▪ pūlinio srityje refleksinis pilvo sienos raumenų įtempimas, ▪ pakilusi temperatūra ir leukocitozė; ▪ perkutuojant - duslesnis garsas. ◦ Gydymas: pūlinys atveriamas, drenuojamas, skiriama antibiotikų. • Žarnų nepraeinamumas: gali išsivystyti ankstyvuoju arba vėlyvuoju laikotarpiu po operacijos. Dažniausiai - po įsisenėjusio apendicito operacijų. Nepraeinamumas išsivysto, atsiradus tarp žarnų kilpų sąaugoms, kurios sutrikdo normalią žarnyno turinio evakuaciją. Žarnų kilpos gali įstrigti į sąaugas. ◦ Klinika, diagnostika: ▪ atsiranda priepuolinis pilvo skausmas, ▪ susilaiko dujos ir išmatos, ▪ pilvas būna papūstas. ▪ Ligonis vemia. ▪ Kartais per pilvo sieną matyti žarnų peristaltika. Auskultuojant iš pradžių girdimi sustiprėję peristaltinių bangų ūžesiai, vėliau jie visai pranyksta. ▪ Tiriant rentgenologiniu būdu matyti Kloiberio dubenėliai. ◦ Gydymas: ▪ daromos sifoninės klizmos, švirkščiama 10% natrio chlorido tirpalo į veną (po 40 ml). ▪ Kai konservatyvus gydymas nepadeda - skubi operacija pašalinant žarnų nepraeinamumo priežastis. • Vartų venos uždegimas (pylephlebitis): labai sunki komplikacija. Esant destrukciniam apendicitui, pasitaiko kirmėlinės ataugos pasaito venų uždegimas su jų tromboze. Jei jis ima plisti, pereina į v. ileocolica, v. mesenterica superior ir pasiekia v. portae. Atitrūkę maži trombo gabaliukai išnešiojami po kepenis, kur atsiranda daug pūlinių. ◦ Klinika, diagnostika: ▪ smarkiai krečia šaltis, ▪ temperatūra pakyla iki 39-40C. ▪ Kepenys gali būti skausmingos, padidėjusios. ▪ Leukocitozė, sunki bendra būklė. ◦ Gydymas: nustačius pasaito venų tromboflebitą: reikia išskirti v. ileocolica ir aukščiau užkimšimo vietos perrišti. Taip užkertamas kelias trombui plisti. 13. Infiltracinio apendicito diagnostika ir gydymas. Diagnostika: dažniausiai diagnozuojamas 3-4 parą, kai rimstant skausmams ir sumažėjus raumenų įtempimui, infiltratą galima apčiuopti. Čiuopiant pilvas mažai jautrus, skausminga dešiniojo klubo sritis, kur užčiuopiamas skausmingas, nepaslankus darinys. Pilvo organų tyrimas ultragarsu: matomas aiškių ribų infiltratas su skysčio intarpu dešiniojo klubo srityje. Gydymas: galimas konservatyvus gydymas arba skubi operacija. Skubios operacijos privalumai: • trumpesnis hospitalizavimo laikas, • išvengiama planinės operacijos Trūkumai: • uždegiminio infiltrato išardymas paskleidžia infekciją po pilvaplėvės ertmę; • didelis pavojus pažeisti žarną; • dažnai nerandama kirmėlinės ataugos ar jos neįmanoma pašalinti Manoma, kad jei pacientas serga 3-4 paras, jį galima operuoti skubos tvarka. Jei operuojant randama „puraus“ infiltrato ir švelnių sąaugų, jas reikia išardyti, tada pašalinti kirmėlinę ataugą nėra sunku. Jei pacientas serga ilgiau, infiltratas jau susidaręs ir nėra absceso požymių, pacientas gydomas konservatyviai. Uždegimui aprimus, po 3-4 mėnesių rekomenduojama planinė operacija. 14. Lėtinio apendicito klasifikacija, klinika, diagnostika, gydymas. Klasifikacija: pagal klinikinę eigą skiriami: • lėtinis liktinis apendicitas • lėtinis atkrintantis apendicitas Klinika: • lėtinis liktinis apendicitas - tai po ūminio apendicito priepuolio pasireiškiantys liktiniai reiškiniai, būdingiausi persirgus ūminiu infiltraciniu apendicitu, kai rezorbuojasi apendikuliarinis infiltratas. Pacientą vargina maudžiantys skausmai dešiniojo klubo srityje, kuriuos sukelia po persirgto infiltracinio apendicito susidariusios sąaugos. • Lėtinis atkrintantis apendicitas: tai dešiniojo klubo srities skausmai, kliniškai panašūs į ūminio apendicito, pasireiškiantys periodiškai ir praeinantys savaime. Diagnostika: • rentgenologinis retrogradinis žarnyno tyrimas: ◦ matomi lėtinio apendicito požymiai: ▪ fiksuota kirmėlinė atauga, ▪ amputuota kirmėlinė atauga, ▪ spindis nevisiškai pripildytas kontrastinės medžiagos. • lėtinis atkrintantis apendicitas: ◦ histologiškai tiriant dažnai nustatoma spindžio obliteracija, kartais - gleivinės išopėjimas, tačiau uždegiminių pakitimų nerandama. Lėtinio atkrintančio apendicito diagnozė patvirtinama tik visapusiškai ištyrus pacientą ir atmetus kitas galimas skausmo priežastis. Gydymas: Diagnozavus lėtinį liktinį apendicitą, atliekama planinė apendektomija. Po ūminio uždegimo epizodo turi praeiti ne mažiau kaip 3-4 mėnesiai. Operuojant greičiau, tarp gausių nesirezorbavusių sąaugų sunku atrasti ir išlaisvinti kirmėlinę ataugą iš aplinkinių audinių; galima sužaloti aplinkinius organus. Nustačius lėtinio atkrintančio apendicito diagnozę - operacija, rekomenduojama ją atlikti laparoskopu, nes reikia apžiūrėti pilvo ertmės organus, norint įsitikinti, kad nėra kitų pilvaplėvės ertmės organų pažeidimų, taip pat galinčių būti skausmų priežastimi. 15. Ūminio kalkuliozinio cholecistito klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Klinika: • Staigus ir stiprus skausmas dažniausiai dešinėje pusėje, gali plisti į tarpumentę, dešinį petį. Išlieka virš 6 val. • Dažnai prieš tai būna silpnesnio pobūdžio skausmo priepuoliai • Refleksinis pykinimas ir vėmimas ligos pradžioje, išsivėmus nepagerėja • Subfebrili/febrili temperatūra • Palpuojant pilvas skausmingas, įtempti dešinės pašonės pilvo raumenys • Merfio simptomas teigiamas • Gali pasireikšti gelta Diagnostika. Gydytojas ligą diagnozuoja apklausęs ir detaliai ištyręs ligonį. 1. Pakilusi kūno temperatūra nustatoma beveik 80 proc. ligonių. 2. Fizikinio tyrimo metu nustatomas skausmingumas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, epigastryje. Apie 50 proc. atvejų randamas šios srities pilvo sienos raumenų įtempimas, apie 25 proc. atvejų būna pilvaplėvės dirginimo reiškinių. Ligai progresuojant, šių požymių dažnumas ir išraiška didėja. 3. Apie 10 proc. ligonių nustatoma susilpnėjusi ar išnykusi žarnų peristaltika. 4. Apie 20-30 proc. atvejų tulžies pūslės projekcijoje galima apčiuopti skausmingą uždegiminį infiltratą, kurį paprastai sudaro tulžies pūslės dugnas ir didžiosios taukinės dalis. 5. Geltą dažniausiai sukelia bendrojo tulžies latako akmenys, pasitaikantys 10-15 proc. sergančiųjų. Cholangitas ar dalinė bendrojo kepenų latako obstrukcija nuo uždegiminės edemos, Hartmano kišenėje įstrigęs akmuo taip pat gali sukelti geltą. 6. Neženkli hiperbilirubinemija gali pasireikšti dėl tulžies pigmentų rezorbcijos per pažeistąją tulžies pūslės gleivinę. Laboratoriniai tyrimai yra nespecifiniai. ▪ Daugeliui ligonių nustatoma leukocitozė, tačiau jos gali nebūti senyviems ligoniams. ▪ Kai kuriems ligoniams padidėja kepenų fermentų koncentracija ir bilirubino kiekis kraujo serume, tačiau šie radiniai ne visada koreliuoja su tulžies latakų obstrukcija. ▪ Gali padidėti α-amilazės kiekis kraujo serume, tačiau, jeigu jis yra didesnis nei 1000 v., reikėtų pagalvoti apie ūmino pankreatito galimybę. Radiologinė diagnostika. • Apžvalginė pilvo rentgenograma yra menkai informatyvi, tačiau labiausiai vertinga diferencinei diagnostikai (laisvas oras po diafragmos kupolu, horizontalūs skysčio paviršiai žarnoje ir kt.). Apie 10 proc. Pacientų matoma sukalkėjusių tulžies pūslės akmenų, dar rečiau sergant emfizeminiu cholecistitu ar nuo cholecistoenterinės fistulės tulžies pūslėje ir tulžies latakuose pastebima oro. • Diagnozuojant ūminį cholecistitą , vertingiausias ir dažniausiai atliekamas yra UG tyrimas. Jis yra neinvazinis, greitai ir lengvai atliekamas, nereikalauja specialaus ligonio paruošimo. Tulžies pūslės akmenys, sustorėjusi tulžies pūslės siena, jos paburkimas, skysčio sankaupos apie tulžies pūslėje yra nustatomi 80-90 proc. atvejų. Diferencinė diagnostika. Ūminį cholecistitą reikia atskirti nuo kitų ūminių pilvo organų ligų: • ūminio apendicito, • prakiurusios ar prasigraužusios skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos, • ūminio pankreatito. Daugeliu atvejų ūminis apendicitas diferencijuojamas lengvai (Kocherio simptomas, lokalizacija), nebent ilgo, retrocekaliai gulinčio apendikso viršūnė yra netoli tulžies pūslės. Šios formos apendicitą diagnozuoti padeda tyrimas ultragarsu. Kartais ūminį cholecistitą pagal simptomus sunku atskirti nuo ūminio pankreatito. Be to ~ 15 proc. Sergančiųjų ūminiu cholecistitu nustatomas padidėjęs α amilazės kiekis kraujo serume. Jei ūminis cholecistitas nekomplikuotas, α amilazės kiekio padidėjimo priežastis nežinoma, tačiau hiperamilazemija savaime nereiškia, kad pacientas serga ūminiu pankreatitu. Įtariant pankreatitą tiriama lipazė, kuri sergant pankreatitu būna padidėjusi. Konkrementų pasažas per distalinę bendrojo tulžies latako dalį į dvylikapirštę žarną gali sukeliti biliarinį pankreatitą. Atliekant skiriamąją diagnostiką atsimintina, kad skausmą po dešiniuoju šonkaulių lanku gali sukelti greitai didėjančios kepenys (dešiniosios širdies nepakankamumas) ar beprasidedantis hepatitas. Šias būkles nesunku atskirti nuo ūminio cholecistito. Kepenų dieglys retai trunka ilgiau kaip 3 valandas, nebūdingi kiti klinikiniai uždegimo požymiai. Kitas ūmines pilvo organų ligas – plonosios žarnos nepraeinamumą atskirti nesunku kruopščiai surinkus anamnezės duomenis ir nuodugniai ištyrus pacientą. Gydymas. 1. Konservatyvus gydymas. a. Konservatyvaus gydymo pagrindą sudaro infuzoterapija, b. skrandžio turinio išsiurbimas (jei išlieka pykinimas), c. antibiotikai, d. analgezija. e. Ligoniui neduodama valgyti. f. Sergančių ūminiu akmeniniu cholecistitu tulžyje mikroorganizmų išskiriama 50-80 proc. atvejų, todėl gydymui siūloma skirti antibiotikus – antros kartos cefalosporinus. Įtariant mišrią infekciją skiriamas metronidazolio ir aminoglikozidų ar ampicilino derinys. g. Operuojamiems ligoniams priešoperacinė antibiotikų profilaktika sumažina pooperacinių pūlingų komplikacijų išsivystymo tikimybę. 2. Chirurginio gydydmo taktika. a. Operacija yra pagrindinis gydymo metodas. Atliekama skubioji (per 24-48 val. po diagnozės nustatymo) ar atidėtoji (nurimus uždegimui po 6-8 sav.) operacija. b. Skubus chirurginis gydymas lemia trumpesnį gydymą ligoninėje ir greitesnę fizinę reabilitaciją, taip pat leidžia išvengti kartotinių hospitalizacijų dėl ligos atkryčių, kurie dažnokai pasireiškia pacientams, laukiantiems atidėtosios planinės cholecistektomijos. c. Ūminiam cholecistitui gydyti dabar plačiai naudojama laparoskopinė cholecistektomija. Paprastai įtempta tulžies pūslė punktuojama, išsiurbiamas turinys. Tai palengvina tolesnius chirurginius veiksmus, nes tulžies pūslę lengviau sugriebti spaustukais, patogiau išdalyti tulžies pūslės kaklelio srities struktūras. d. Bendrasis tulžies latakas, jį supantys audiniai gali būti labai trapūs, todėl svarbu šios srities audinius atidalyti atsargiai, nepažeisti ekstrahepatinių tulžies latakų. e. Jei dėl ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimo ar prasidėjusio nesustabdomo kraujavimo negalima saugiai atlikti laparoskopinės cholecistektomijos, būtina atlikti laparotomiją. Laparotomija taip pat būtina, kai nustatoma tulžies pūslės ir tulžies latakų ar žarnos fistulė. f. Kartais gretutinės ligos labai apsunkina paciento bendrą būklę ir bendrosios nejautros rizika tampa pernelyg didelė, todėl atliekama perkutaninė cholecistektomija. Aspiravus tulžies pūslės turinį, ūminio cholecistito simptomai dažniausiai atslūgsta, bet gangrenos apimtos tulžies pūslės sienos sritys gali prakiurti, apie tulžies pūslę gali susidaryti abscesas, tad po perkutianinės cholecistektomijos būtina aktyviai stebėti pacientą. Įprastai ūminis beakmenis cholecistitas gydomas skubia cholecistektomija. Kalkuliozinio cholecistito gydymas gali būti atidėtas, o beakmenis cholecistitas dažnai komplikuojasi tulžies pūslės gangrena ir gali prakiurti, todėl reikia skubaus chirurginio gydymo. 16. Ūminio beakmenio cholecistito etiologija, klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Etiologija: polietiologinė liga. Dažniausiai pasireiškia po didelių traumų, nudegimų, operacijų. Gali būti po kraujo transfuzijų, gimdymo, esant sepsiui ar sisteminėms ligoms. Klinika: tokia pati kaip ir kalkuliozinio, tačiau simptomai būna ne tokie ryškūs dėl gretutiniu patologijų. Diagnostika: • Uždegimą atspindi didėjanti leukocitozė, CRB, dažnai padidėja ŠF ir AST kiekis. • UG  įtempta tulžies pūslė, sustorėjusi jos siena. Svarbu apžiūrėti latakus. Diferencinė diagnostika: kaip ir kalkuliozinio cholecistito. Gydymas chirurginis  cholecystectomia. Gydymas neatidedamas, nes dažnai komplikuojasi gangrena ar pūslės perforacija. 17. Tulžies pūslės vandenės ir empiemos patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas. Tulžies pūslės vandenę sukelia d. cysticus obstrukcija konkrementu ar naviku (retai). Tulžies pūslės gleivinė rezorbuoja tulžies pigmentą, o pūslė prisipildo gleivinės išskiriamo bespalvio gleivingo skysčio ir gali labai padidėti, tačiau nepasireiškia ženklesnių tulžies pūslės uždegiminių pokyčių. Klinika: apsirgęs tulžies pūslės vandene pacientas skundžiasi atsiradusiu dariniu po dešiniuoju šonkaulių lanku, kartais skausmu. Diagnostika. Tiriant apčiuopiamas padidėjusios tulžies pūslės dugnas, tačiau skausmingumas nedidelis. Liga diagnozuojama tiriant UG. Gydymas. Pagrindinis gydymo metodas – cholecistektomija. Tulžies pūslės empiema dažniausiai vystosi ūmaus cholecistito metu, kuomet dėl užtrukusios d. cysticus obstrukcijos infekuojasi stazinė tulžis. Klinika: stiprus viršutinio dešiniojo kvadranto skausmas. Diagnostika. Kraujyje ryški leukocitozė. Labai padidėja perforacijos ir gram- sepsio rizika. Gydymas: skubi operacija ir antibiotikoterapija (IIk cefalosporinas/fluorchinolonas) iki operacijos bei 5-7 d. po jos. 18. Lėtinis kalkuliozinis cholecistitas: klinika, vaizdiniai tyrimo metodai, chirurginis gydymas. Klinika: • Pasikartojantys skausmo epizodai po dešiniuoju šonkaulių lanku, epigastrio srityje • Skausmo priepuolio metu galimas refleksinis pykinimas ir vėmimas • Sausmas diegiančio pobūdžio • Dispepsijos reiškiniai, nuo kelių val. iki kelių dienų • Galima nustatyti negalavimų ryšį su maistu (gausus, riebus) • Gali skųstis pilvo pūtimu, flatulencija, rėmeniu, diskomfortu viršutinėje pilvo dalyje. Vaizdiniai tyrimo metodai: 1. UG  nustatomas akmenų sukeliamas akustinis šešėlis (oro burbuliukai nusukuria šešėlio) 2. ERCP  kartu su akmenų pašalinimu Chirurginis gydymas: Laparoskopinė cholecistektomija. 19. Laparoskopinės cholecistektomijos principai, galimos komplikacijos. Principai: 1. Pneumoperitoneumas padaromas punktuojant pilvaplėvės ertmę Veresso adata ir pripūtus CO2 iki 10-12 mmHg slėgio. Per trokaro tubusą įkišama optinė sistema, kuria kontroliuojama likusių trokarų įkišimo į pilvaplėvės ertmę eiga. 2. Tulžies pūslės dugnas yra suimamas spaustuku ir traukiamas į viršų ir į priekį. Pošonkaulyje esančiu spaustuku suimamas tulžies pūslės piltuvėlis ir patraukiamas žemyn ir į dešinę, taip išryškinant Calot trikampio struktūras. 3. Tulžies pūslės latakas yra išpreparuojamas ties jo jungtimi su tulžies pūsle. Kartu išpreparuojama tulžies pūslės arterija arba jos šakos. Abi stuktūros klipuojamos ir perkerpamos tarp kabučių. 4. Po to, perpjovus tulžies pūslę dengiantį pilvaplėvės lapelį, ji išpreparuojama iš savo guolio kepenyse. Tulžies pūslė šalinama per pjūvį ties bamba, nes jį prireikus nesunku padidinti. 5. Tulžies pūslę būtinai turi ištirti patologas. Komplikacijos: Peritonitas, gretimų organų pažeidimas, latakų pažeidimas, kraujagyslių pažeidimas... 20. Tulžies latakų akmenligė (choledocholitiazė): klinika, diagnostika, gydymo principai. Cholangitas. Klinika: • Karščiavimas su šaltkėčiu • Kepenų diegliai • Tulžies latakų obstrukcija  mechaninė gelta • Cholangitas • Ūmus pankreatitas Diagnostika • kraujo tyrimai: leukocitozė (esant uždegimui) • biocheminiai tyrimai: hiperbilirubinemija, padidėjęs ŠF ir CRB, alfa amilazės kiekis • VPAE  tulžies pūslės akmenys, ūminio cholecistito požymiai, tulžies latakų išsiplėtimas ar konkrementai • ERCP  jei pacientui nustatyta obstrukcija, gelta, išsiplėtę tulžies latakai ir jei kepenų fermentų tyrimai rodo pakitimus. Jo metu taip pat galima atlikti gydomąsias procedūras. • PTC (perkutaninė transhepatinė cholangiografija) - alternatyva ERCP Gydymo principai: • Plataus veikimo a/b, kurie gerai patenka į tulžį • Tulžies latakų dekompresija  jei yra biliarinės sistemos hipertenzijos reiškinių • ERCP ir akmenų pašalinimas • Laparoskopinė choledocholitektomija Cholangitas - tulžies latakų uždegimas. Pasižymi skausmu viršutiniame dešiniajame kvadrante, karščiavimu ir gelta. Diagnostika: • Leukocitozė, padidėja neutrofilų procentas. Esant sepsiui gali būti leukopenija. • Elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, sutrikusi inkstų funkcija • Hiperbilirubinemija ir padidėjęs ŠF kiekis rodo cholestazę • AST ir ALT šiek tiek padidėję, CRB padidėjęs • Gali būti krešumo pakitimų tyrimuose • 20-30% kraujo pasėliai būna teigiami • Alfa amilazės padidėjimas  antrinis pankreatitas • VPAE, ERCP, KT, MR - latakų dilatacija Gydymas: 1. Infuzoterapija 2. Antibiotikoterapija plataus spektro (gentaciminas + ampicilinas + metronidazolis arba II-III cefalosp. + metro) 3. Vitaminas K arba šaldyta plazma  esant krešumo sutrikimams 4. Tulžies latakų dekompresija (endoskopinė arba perkutaninė) 21. Mechaninės geltos diagnostika. Akmeninės ir kitų veiksnių sukeltos mechaninės geltos diferencinė diagnostika. Gydymo pasirinkimas, priklausomai nuo etiologinio veiksnio. Etiologija – tulžies pūslės ir takų akmenligė, uždegiminiai procesai, augliai, diskinezijos. Sutrikus tulžies nutekėjimui, tulžies kapiliarai išsiplečia, juose padidėja spaudimas ir tulžies sudedamosios dalys patenka į limfinius kapiliarus ir per limfą į kraują. Diagnostika: • Skausmas dešinėje pašonėje. Karščiavimas, gelta, tamsus šlapimas, baltos išmatos, niežulys. • VPAE  matomi prasiplėtę latakai, obstrukcijos priežastis. • KT  prasiplėtę latakai, obstrukcijos priežastis • ERCP  prisipildymo defektai Mechaninė gelta gydoma šalinant obstrukciją sukėlusią priežastį: I. Tulžies latakų akmenligė: a. Konservatyvus: i. Ursodeoksicholinė rūgštis (10 mg/kg/d) – vartojant 6 mėn. 30-40% pacientų palaipsniui akmenys ištirpsta. Tačiau 50% atvejų po 5 metų vėl atsinaujina. ii. Ekstrakorporinė litotripsija – beveik nenaudojama dėl 70% akmenų atsinaujinimo, dėl smulkių akmenų skeveldrų žalojančio poveikio takams. b. Chirurginis: i. atliekama endoskopinė papilotomija ar perkutaninė cholangiostomija siekiant užtikrinti pakankamą tulžies drenažą. ii. Jei šių procedūrų atlikti neįmanoma, reikia atlikti laparotomiją ir išorinį tulžies latakų drenavimą. Akmenys turi būti pašalinti. iii. Atliekama laparoskopinė cholecistektomija + ERCP. Akmenis iš bendrojo tulžies latako galima pašalinti laparoskopiniu būdu. Tam atliekama išilginė incizija tulžies pūslės latako sienoje. Naudojant plėtiklius įkišamas choledoskopas. Konkrementai šalinami vieliniais krepšeliais ar balioniniais kateteriais. iv. Jei pacientui laparoskopinės cholecistektomijos dėl įvairių priežasčių negalima atlikti arba jei endoskopinė papilosfinkterotomija ar konkrementų ekstrakcija nepavyko, atliekama atviroji choledocholitotomija. Bendrasis tulžies latakas atveriamas išilginiu pjūviu, ištiriamas choledochoskopu. Konkrementai ištraukiami akmenų žnyplėmis, šaukšteliais, balioniniais kateteriais ar krepšeliais. II. Kalkuliozinio cholecistito gydymas: a. Konservatyvus gydymas. i. infuzoterapija, ii. skrandžio turinio išsiurbimas (jei išlieka pykinimas), iii. antibiotikai, iv. analgezija. b. Operacija yra pagrindinis gydymo metodas. i. Atliekama skubioji ar atidėtoji operacija. Ūminiam cholecistitui gydyti dabar plačiai naudojama laparoskopinė cholecistektomija. Paprastai įtempta tulžies pūslė punktuojama, išsiurbiamas turinys. Tai palengvina tolesnius chirurginius veiksmus, nes tulžies pūslę lengviau sugriebti spaustukais, patogiau išdalyti tulžies pūslės kaklelio srities struktūras. Bendrasis tulžies latakas, jį supantys audiniai gali būti labai trapūs, todėl svarbu šios srities audinius atidalyti atsargiai, nepažeisti ekstrahepatinių tulžies latakų. ii. Jei dėl ekstrahepatinių tulžies latakų pažeidimo ar prasidėjusio nesustabdomo kraujavimo negalima saugiai atlikti laparoskopinės cholecistektomijos, būtina atlikti laparotomiją. Laparotomija taip pat būtina, kai nustatoma tulžies pūslės ir tulžies latakų ar žarnos fistulė. iii. Kartais gretutinės ligos labai apsunkina paciento bendrą būklę ir bendrosios nejautros rizika tampa pernelyg didelė, todėl atliekama perkutaninė cholecistektomija. Aspiravus tulžies pūslės turinį, ūminio cholecistito simptomai dažniausiai atslūgsta, bet gangrenos apimtos tulžies pūslės sienos sritys gali prakiurti, apie tulžies pūslę gali susidaryti abscesas, tad po perkutianinės cholecistektomijos būtina aktyviai stebėti pacientą. III. Tulžies latakų obstrukcija parazitais (askaridėmis): a. atliekama laparotomija: atveriamas d. choledochus ir šalinami helmintai. b. Skiriama gerti Vermox. c. Galima bandyti pašalinti kirmėles ir ERCP metu. IV. Striktūros: a. endoskopinė balioninė dilatacija ir stentavimas, b. Roux-en-Y choledochojejunostomija/ hepatikojejunostomija. V. Cholangiokarcinoma: a. stentavimas, b. naviko rezekcija – atliekama choledochojejunostomija arba hepatikojejunostomija, perkutatinis transhepatinis tulžies drenažas. c. Jei navikas periampulinis, atliekama pankreatoduodeninė rezekcija. VI. Kepenų navikas: a. Atliekant kepenų rezekciją galima visiškai išgydyti pacientą, ypač jei kepenys nepažeistos cirozės. b. Tiriamąją laparotomiją patariama atlikti visada, nebent neginčijamai nustatyta atokiųjų metastazių ar morfologiškai patvirtinta pažengusi kepenų cirozė. Per operaciją atliekamas tyrimas ultragarsu leidžia nustatyti kitais metodais nediagnozuotas kepenų naviko metastazes, patikslinti šalinamos kepenų dalies apimtį. Pooperacinį mirštamumą daugiausiai lemia KFN dėl palikto per mažo cirozės apimtų kepenų tūrio, todėl prieš operaciją svarbu apskaičiuoti liekamąjį kepenų tūrį. c. Geriausi 5 metų išgyvenamumo rezultatai yra po kepenų transplantacijos (80-90%). 22. Didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio vėžys. Diagnostika ir chirurginis gydymas. Didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio vėžys - reta liga, kuri diagnozuojama jau pažengusi. Apie 90 proc. pacientų liga pirmiausiai pasireiškia mechanine gelta. Klinika: • gelta (pasireiškia be kolikos, niežulys, tamsus šlapimas, šviesios išmatos), • svorio mažėjimas, anoreksija, • bendras silpnumas, • pilvo skausmas (dažniausiai epigastriume, nuolatinis, plaipsniui stiprėjantis, nepriklauso nuo mitybos, plinta į d. pašonę, gali skaudėti ir nugarą), • gali būti tromboflebitas. • Gali būti čiuopiamos padidėjusios kepenys, neskausminga didelė tulžies pūslė. Diagnostika: • nustatomas padidėjęs bilirubino ir ŠF kiekis kraujo serume. • Endoskopinis tyrimas - patikimai diferencijuojami navikai, galima paimti audinių mėginius citologiniam tyrimui. Gydymas. • Diagnostinė laparotomija – atliekama prieš planuojmą rezekciją rezektabilumui įvertinti (nustatomos pilvaplėvės metastazės, mažos kepenų metastazės). • Chirurginis gydymas – prieš operaciją įvertinama paciento mityba, kraujo krešumas, tulžies drenavimo ir latakų endoprotezavimo poreikis (drenuojama, jei yra cholangitas, sepsis, mitybos nepakankamumas, didelė hiperbilirubinemija, užtrukusi visiška latakų obstrukcija). • Radikali operacija – kepenyse, pilvaplėvėje, retroperitoniniuose limfmazgiuose ieškoma metastazių. Dvylikapirštė žarna ir kasos galva atkeliamos nuo aorta abdominalis ir v. cava inf., tuomet nustatoma ar neperauga a. mesenterica sup. Išdalijamos a. hepatica communis, d. choledochus, v. portae iš lig. Hepatoduodenale. V. mesenterica sup. atidalijama nuo kasos sąsmaukos, atliekama pankreatoduodeninė rezekcija (šalinama tulžies pūslė, d. choledochus, dvylikapirštė žarna, kasos galva ir nevisada piliorinė skrandžio dalis). • Paliatyvios operacijos – biliodigestyvinių jungčių sudarymas, žarnos obstrukcijos pašalinimas. 23. Ekstrahepatinių tulžies latakų vėžys. Diagnostika. Operacinis gydymas. Paliatyvios procedūros, esant inoperabiliam, mechaninę geltą sukėlusiems ekstrahepatinių tulžies latakų navikams. Klinika: • Beveik pusė pacientų skundžiasi svorio kritimu ir maudžiančiu pilvo skausmu. • Dažnai skundžiamasi niežuliu. • Kartais pirmasis ir pagrindinis ligos požymis yra cholangitas, pasireiškiantis sekinančiu karščiavimu su šaltkrėčiu, pilvo skausmu ir gelta. • Atliekant fizinį tyrimą po dešiniuoju šonkaulių lanku galima apčiuopti padidėjusį ir jautrų kepenų kraštą. • Kai navikas yra žemiau tulžies pūslės latako išsiliejimo ir sukelia visišką tulžies latakų obstrukciją, čiuopiama padidėjusi, tačiau neskausminga tulžies pūslė. • Ascitas ir padidėjusi blužnis rodo peraugtą vartų veną – ligos prognozė labai nepalanki. Diagnostika: • Laboratoriniai tyrimai – padidėjęs bilirubinas, padidėjus ŠF. • ERCP – patvirtinama diagnozė, nustatoma tiksli obstrukcijos vieta. • Perkutaninė cholangiopankreatografija – diagnozei nustatyti, kai navikas yra aukščiau d. cysticus. • KT su i/v kontrastavimu – naviko išplitimo į retroperitoninius audinius, stambesnes kraujagysles įvertinimas, ligos stadijos ir naviko rezektabilumo nustatymas. Gydymas. • Chirurginis gydymas – tulžies latakų rezekcija (R0, kai iki naviko krašto lieka >1 cm). • Biliodigestyvinė jungtis sudaroma Roux-en-Y būdu (atjungtu nuo dvylikapirštės plonosios žarnos segmentu). Jungčiai su tulžies latakais galima naudoti vienpusius/žiedinius drenus (juos galima leisti be papildomos chirurginės intervencijos) arba nenaudoti drenų. • Distalinės tulžies latakų dalies navikai gydomi pankreatoduodenine rezekcija. • Esant išplitusiam vėžiui, peraugusiam a. hepatica/v. Portae, taikomas paliatyvus latakų rekanalizavimas ir endoprotezavimas atliekamas endoskopiškai/ perkutaniškai/ laparotomijos metu. • Jei navikas išplitęs tik vietiškai, atliekamos paliatyvios rezekcijos, gerinančios gyvenimo kokybę, bet ne išgyvenamumą. 24. Hepatoceliulinės karcinomos diagnostika. Chirurginis gydymas. HCC gydymo principai, esant kepenų funkcijos nepakankamumui. Pirminis kepenų vėžys – 95% hepatoceliulinė karcinoma (HCK). Klinika: • dažniausiai ilga besimptomė eiga. • Bendras silpnumas, anoreksija, svorio kritimas, • viršutinės pilvo dalies skausmas, • protarpinis karščiavimas, • gali būti gelta dėl naviko išorinio spaudimo tulžies latakams/latakų embolizacija navikinėmis nekrotinėmis masėmis, hepatomegalija. • Vėliau dėl portinės hipertenzijos vystosi ascitas; periferinės edemos. • Plyšus navikui gali prasidėti vidinis kraujavimas, vystosi ūmus pilvas; • Būdingi metastazių sukeliami simptomai (dažniausiai plaučių). • Paraneoplaziniai procesai – hipoglikemija, eritrocitozė, palzmocitozė, gali būti hipercholesterolemija, porfirija, pseudohiperparatiroidizmas, hepatopulmonalinis sindromas (hipertrofinė pulmonalinė osteoartropatija), karcinoidinis sindromas, angiotenzino padidėjimas, kuris lemia hipertenziją, polineuropatija, hipertiroidizmas. Diagnostika: • Laboratoriniai tyrimai: Alfa-fetoproteino padidėjimas – gydymo efektyvumui sekti ir atkryčių diagnostikai. • UG – atliekamas periodiškai kas 4-5 mėn. padidiėjusios rizikos grupės pacientams. • Apžvalginė pilvo rentgenograma – padidėjusios kepenys, retai kalcifikatai navike. • KT su kontrastavimu – nustatomi 1 cm skersmens dariniai. • Kepenų arteriografija – padeda nustatyti naviko išplitimą, kraujagyslių peraugimą, g.b svarbi pasirenkant rezekcijos apimtį. • Laparoskopija – svarbus tyrimas rengiantis rezekcijai, padeda nustatyti mts, lokalų išplitimą, pilvaplėvės karcinozę. Galima atlikti gydomąsiais procedūras – alkoholio injekciją, krioabliaciją, pakraštinę kepenų rezekciją. • Punkcinė biopsija ir bioptato histologinis tyrimas – nustatoma naviko morfologija, bet tyrimas pavojingas dėl galimo vėžio plitimo paskatinimo. Gydymas: I. Chirurginis: • Atliekant kepenų rezekciją galima visiškai išgydyti pacientą, ypač jei kepenys nepažeistos cirozės. • Kepenų rezekcija yra vienintelis gydymo būdas, leidžiantis ženkliai pailginti sergančių kepenų vėžiu gyvenimo trukmę. Diagnostinę laparotomiją patariama atlikti visada, nebent neginčijamai nustatyta atokiųjų metastazių ar morfologiškai patvirtinta pažengusi kepenų cirozė. • Per operaciją atliekamas UG tyrimas leidžia nustatyti kitais metodais nediagnozuotas kepenų naviko metastazes, patikslinti šalinamos kepenų dalies apimtį. • Pooperacinį mirštamumą daugiausiai lemia KFN dėl palikto per mažo cirozės apimtų kepenų tūrio, todėl prieš operaciją svarbu apskaičiuoti liekamąjį kepenų tūrį (esant pažengusiai cirozei, atliekamos tausojančio operacijos, pav.: kraštinės rezekcijos). • Geriausi 5 metų išgyvenamumo rezultatai yra po kepenų transplantacijos (80-90%). II. Nechirurginiai gydymo būdai: (neprašo klausimas) • Krioabliacija – tai nechirurginis kai kurių nerezektabilių kepenų navikų gydymo metodas. Šiuo metodu navikas sunaikinamas šalčiu. Kontroliuojant ultragarsu ar KT specialia adata atliekama perkutaninė kepenų naviko punkcija, adatos viršūnė nutaikoma į naviką, per ją perduodamas kriogeneratoriaus sukurtas šaltis sunaikina naviko ląsteles. • Tokiu pačiu būdu naviko vietinę destrukciją galima sukelti iš generatoriaus perduodant aukšto dažnio elektromagnetines bangas. • Kiti nechirurginio kepenų vėžio gydymo metodai yra kepenų arterijos perrišimas, jos embolizacija, • intraarterinė chemoterapija, • koncentruoto alkoholio injekcija į naviką, • išorinė spindulinė terapija, • sisteminė chemoterapija ar įvairūs šių metodų deriniai. 25. Metastatinių kepenų navikų diagnostika, diferencinė diagnostika. Chirurginis gydymas. 26. Ūminio pankreatito apibrėžimas, etiologija, patogenezė, klinika. Ūminis pankreatitas – ūmus kasos audinio uždegimas, kurio metu gali būti pažeidžiami ir kiti organai, audiniai, sistemos. Etiologija: • Mechaniniai – tulžies akmenys, jatrogeninės pažaidos, operacija, dvylikpirštės striktūra Krono ligos metu, navikai, metastazės, stenozuojantis papilitas, parazitai, trauma – muštinė, kiaurinė. • Metaboliniai – alkoholizmas, hiperlipoproteinemija, hiperkalcemija. • Vaistai – azatioprinas, sulfasalazinas. • Genetika – AD būdu paveldimas pankreatitas, ūmus kepenų funkcjos nepakankamumas. • Infekciniai – virusinis parotitas, koksaki virusai, M.pneumonia, herpes ir pan. • Kraujagysliniai - šokas, aterosklerozė, ateroembolizacija, mazginis periarteritas. Patogenezė: • Fermentinė autolizė yra pagrindinė ŪP patogenezės grandis. Svarbiausias kasos acinuose susikaupusių profermentų aktyvatorius yra tripsinas jis, suaktyvėjęs kasos parenchimoje, aktyvina profosfolipazę ir proelestazę, tai lemia lipocitų bei kraugyslių sienelių elastinių skaidulų destrukciją. • Prekalikreiną, kuris verčiamas kalikreinu, išsiskiria kininai, aktyvinama uždegiminė kaskada. • Aktyvina Hagemano faktorių – suaktyvėja koaguliacijos ir komplemento sistema. • Sukelia kasos nekrozę dėl kelių fermentų poveikio: L tripsinas ir fosfolipazė A2 yra aktyviausi. • Manoma, kad kasos fermentai suaktyvėja dėl kasos latakų obstrukcijos (akmenligės, lėtinio alkoholinio pankreatito), tuomet didėja spaudimas kasos latakuose, vystosi kasos intersticinė edema, kraujotakos sutrikimas, išemija; I-inio acinuso pažeidimo – dėl alkoholio, vaistų, virusų, kasos traumos, išemijos. Aktyvinami profermentai. • Profermentų transporto acinusinėse ląstelėse sutrikimas dėl sutrikusio metabolizmo, alkoholizmo, latakų obstrukcijos. Dėl to profermentai transportuojami ne į apikalinę dalį ar už ląstelės, o į lizosomas, aktyvūs plyšimai lemia ne tik lizosomų plyšimą, bet ir visos acinusinės ląstelės destrukciją. • Be to, eksudate, išsisikiriančiame sergant ŪP yra daug toksinų, aktyvių kasos fermentų, kurie plinta retroperitoninio tarpo audiniais, dėl to būna platus cheminis audinių pažeidimas, skysčio su daug baltymų eksudacija, skysčių persiskirstymas, vystosi hipovolemija, šokas. ŪP klasifikacija. Pagal patogenezę, eigą, prognozę skiriami ūminis sunkus ir ūminis nesunkus. I Lengvas ūminis pankreatitas II Sunkus ūminis pankreatitas III Ūminis parapankreatinių skysčių sankaupos. Riebalinio audinio nekrozė. IV Kasos nekrozė: gali būti infekuota ir neinfekuota. V Ūminė kasos pseudocista VI Kasos abscesas. Morfologiškai skiriama intersticinė-edeminė ir nekrozinė ūminio pankreatito formos. • Intersticinę-edeminę gali lydėti nedidelio laipsnio retropankreatinių riebalinių audinių nekrozė ir retroperitoninė skysčių eksudacija (iki 2-10 litrų). Tokių skysčio sankaupų natūrali eiga gali baigtis kasos pseudocistos išsivystymu (po 4-6 savaičių). • Nekrozinis pankreatitas apibrėžiamas kaip intra- ir peripankreatinių riebalų ir kasos parenchimos nekrozė su kraujosrūvomis. Tokia pakenkimo forma gali būti ribota ar apimti visą kasos audinį. Klinika ir klinikiniai sindromai. 1. Ūminio pilvo sindromas. Patognominių ŪP požymių nėra, pagrindinis simptomas yra skausmas. Jis atsiranda ligos pradžioje, didžiausią intensyvumą pasiekia per keliasdešimt minučių ir trunka keletą valandų ar net dienų. Skausmas pasižymi ypač dideliu intensyvumu ir pastovumu, nesilpsta nuo įprastų nuskausminamųjų vaistų dozių. Jis dažniausiai kyla epigastriume, tačiau dažnai yra juntamas ir įvairiose pilvo vietose ar visame jo plote. Maždaug pusei pacientų skausmas plinta į juosmenį. Kai kuriems skausmas sumažėja sėdint ar pasilenkus į priekį, kitiems – gulint susirietus ant vieno ar kito šono. Kartais skausmas epigastriume atsiranda taip staigiai, kad gali imituoti skrandžio ar dvylikapirštės žarnos prakiurimą, o skausmas dešinėje pilvo pusėje gali priminti kepenų dieglius ar ūminį cholecistitą. Skausmas, plintantis į krūtinę, kartais primena miokardo infarktą ar pneumoniją. 2. Dispepsinis sindromas. Daugelis ligonių skundžiasi pykinimu, vėmimu, atsirūgimu, žagsėjimu. Dažnai vemiama daug kartų ir nuo to nepalengvėja, o atsirūgimas tęsiasi net ir nuolat aspiruojant skrandžio turinį. Šį simptomą gali lemti stiprus skausmas, šalutinis opioidų poveikis, skrandį dirginantis perpankreatinis uždegiminis procesas ir prasidedantis dinaminis žarnos nepraeinamumas. Varginantį žagsulį kelia skrandžio pertempimas ar užpilvaplėviniu tarpu kylantis uždegiminis procesas, dirginantis diafragmą. Ūminiu pankreatitu susirgusiems žmonėms taip pat gali būti pilvo pūtimas, dujų susilaikymas arba viduriavimas. 3. Pankreatogeninis šokas. Sergantieji sunkiu ūminiu pankreatitu ligos pradžioje dažnai būna išpilti šalto prakaito, pablyškę, nerimastingi, kai kuriems net pritemusi sąmonė. Būdinga tachikardija (100-140 k./min), pagreitėjęs, negilus kvėpavimas. AKS gali būti ir padidėjęs ir sumažėjęs, neretai nestabilus. 4. Gelta. Apie 20-30 proc. ligonių nustatoma gelta. Jeigu stebima ne tik gleivinių, bet viso kūno gelta, pirmiausiai reikia galvoti apie bendrojo tulžies latako obstrukciją dėl ūminės kasos edemos ar tulžies latakų akmenligės. Pageltusios skleros dažniausiai yra nesunkaus ūminio pankreatito ar gretutinės kepenų ligos pasekmė. 5. Dinaminis žarnų nepraeinamumas. Nustatomas pilvo išsipūtimas. Stiprėjant kasos ir peripankreatinių audinių uždegimui, susidaro infiltratas. Būdingas epigastriumo skausmingumas, kartais nustatomas raumenų įtempimas. Perkutuojant nustatomas timpanitas, o auskultuojant girdima vangi žarnų peristaltika ar jos visai negirdėti. 6. Suaugusiųjų respiracinio distreso sindromas gali pasireikšti prasidėjus kasos nekrozei dėl arterinės hipoksijos. 7. Pankreatinė encefalopatija. Gali sutrikti orientacija, sąmonė, atsirasti kliedesių, haliucinacijų. Sukelia apykaitos sutrikimai, kraujyje cirkuliuojantys kasos fermentai, toksinai, kraujagysles veikiančios medžiagos ir hipoksija. Komplikacijos. Ankstyvosios: šokas, hipoksija, respiracinio distreso sindromas, ūminis dauginis organų nepakankamumas (plaučių, inkstų, kardiovaskulinės sistemos), koagulopatijos, mikrotrombozės, hipokalcemija, ūminis skysčių susikaupimas. Vėlyvosios: pseudocistos (fermentais prisotinto uždegiminio kasos eksudato suskystėjusių nekrozinių audinių ir seno hemolizuoto kraujo sankaupos); nekrotinių, kasos ir parapankreatinių audinių infekcija (sukelia E.colli, Klebsiella, proteus, pesudomonas), abscesai, žarnyno nekrozė, perforacijos, sepsis; ūminis kraujavimas iš viršutinės VT dalies. 27. Ūminio pankreatito diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Laboratoriniai tyrimai: • Hemokoncentracijos požymiai: padidėja hemoglobino kiekis ir hematokrito santykis, rodantys, kad skystis kaupiasi peripankreatiniuose ir retroperitoniniuose audiniuose. • Padidėjęs šlapalo kiekis rodo dehidrataciją ir galimą inkstų funkcijos nepakankamumą. • Kepenų fermentų ir bilirubino kiekių padidėjimas pasireiškia sergant tulžiniu pankreatitu. • Esant sunkiam ŪP, būdinga laikina hiperglikemija. • Hipokalcemija – jei Ca kraujyje > 2 mmol/l, reikia įtarti sunkų pankreatitą. • Pirmąsias 24 val. nuo susirgimo pradžios serume greitai didėja amilazės kiekis, kuris per kelias dienas vėl tampa normalus. • Šlapimo amilazės kiekio pokyčiai atitinka serumo amliazės kiekio pokyčius • Didėja kraujo serumo lipazės kiekis, kuris padidėjęs išlieka ilgiau nei amilazės kiekis. Radiologinė diagnostika: 1. Apžvalginė pilvo Ro  stovinčiam pacientui atlikus apžvalginę pilvo rentgenogramą galima atmesti kitas ūminio pilvo priežastis. Neįprastas dujų pasiskirstymas žarnyne gali rodyti dinaminį žarnos nepraeinamumą. Dujų sankaupos dešiniajame ir kairiajame gaubtinės žarnos linkiuose rodo skersinės žarnos motorikos sutrikimus. Kartais, uždegiminiam procesui išplitus į užpilvaplėvinį tarpą, juosmeninio raumens ribos būna neryškios. Sergant tulžiniu pankreatitu, rentgenogramoje gali išryškėti sukalkėję akmenys tulžies pūslėje ar tulžies latakų projekcijoje. 2. Krūtinės ląstos rentgenograma  10-20 proc. pacientų randama iškelta kairioji diafragmos pusė ir pakitimų pleuros ertmėje ir plaučiuose 3. UG  nepakitusios kasos echogeniškumas panašus į kepenų audinio, o uždegimiškai pakitusi kasa dažnai padidėja, jos echogeniškumas sumažėja. Didesnį echogeniškumą gali lemti kraujavimas, kasos audinio ir peripankreatinių riebalų nekrozė. Esant tulžiniam pankreatitui nustatomas ekstrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas 4. KT  įprastai diagnostikai nenaudojama, atliekama tik esant diagnostiniams sunkumams, įtariant kasos nekrozę ar komplikacijas. Kasa būna lokaliai ar difuziškai padidėjusi, o jos ribos dėl šalia esančių audinių reakcijos tampa neryškios. Kasos audinio šešėlis dažnai yra nevienalytis. Gerai matomos skysčių sankaupos pararenaliniuose audiniuose, taukinės maiše, kartais kasą supantys audiniai būna pabrinkę. Dinaminis KT tyrimas i/v sušvirkštus kontrastinės medžiagos padeda nustatyti kasos nekrozę, jos išplitimą ir prasidedančias nekrozinio pankreatito komplikacijas. Diferencinė diagnostika: • Skausmas epigastriume – skrandžio ar dvylikakapirštės opos prakiurimas, dešiniojoje pilvo pusėje – kepenų diegliai, ūmus cholescistitas, plintantis į krūtinę – MI. Diferencijuoti padeda papildomi tyrimai, pvz., amilazės ir lipazės tyrimai bei UG. • Gelta – įvairios kitos kilmės geltos (hemolizinė anemija, tulžies akmenligė ir kt) • Esan hiperglikemijai, reikia diferencijuoti nuo CD, bet kai yra CD, būdinga ketoacidozė. • Amilazės kiekio padidėjimas – kasos vėžiui, tulžies latakų ligoms, ūmiam prakiurusiam apendicitui, žarnos obtstrukcijai, MI, tymams ir kt, bet sergant ŪP jis būna padidėjęs daug daugiau. • Lipazės padidėjimas – esant skrandžio ligoms, tačiau lipazė vienas specifiškiausių kasos funkcijos sutirkimo rodiklių. Gydymas. Gydymo planas turi tris pagrindinius tikslus: • palaikyti homeostazę ir gydyti specifines komplikacijas • apriboti ūminio pankreatito sunkumo laipsnį • perspėti komplikacijas, nutraukiant jų patogenezines grandines. Pagrindiniai ŪP gydymo principai: • Skubi hospitalizacija • Visiškas "badas" • Nazogastrinis zondas • Intraveninė skysčių ir elektrolitų infuzija • Centrinės venos kateterizavimas • CVS ir skysčių balanso kontrolė (≥3 l per parą) • Adekvatus nuskausminimas (2 g prokaino hidrochlorido i/v per 24 val.) • Stresinių gastroduodeninių opų profilaktika • Adekvatus parenterinis maitinimas (sunkios eigos ŪP atveju) • Klinikinės būklės monitoringas • Antibiotikoprofilaktika (sunkios eigos ar biliarinio ŪP atveju) ŪP visų pirma yra gydomas konservatyviai. Chirurginių veiksmų imtis tik esant infekuotai kasos nekrozei. 1. Homeostazės palaikymas ir simptominis gydymas. Reikalingas ligonio monitoravimas, cirkuliuojančio skysčio kiekio, elektrolitų balanso atstatymas ir palaikymas, kvėpavimo ir kardiovaskulinės funkcijos užtikrinimas, pilnavertis parenterinis maitinimas ir analgezija. Dažniausiai elektrolitų balanso sutrikimas yra hipokalemija, todėl kalio preparatų skyrimas yra būtinas. Taip pat rekomenduojamas magnio preparatų skyrimas į veną. Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas yra dažnai sergantiems ŪP ir gali vystytis ligoniams, neturintiems sunkiam ŪP būdingų klinikinių požymių. Todėl labai svarbu nustačius diagnozę ištirti kraujo dujų sudėtį, ir pirmąsias 2-3 dienas sekti jos kitimą ne rečiau kaip kas 12 valandų. Ligoniai, lengva ŪP forma, paprastai pradedami maitinti praėjus ne mažiau kaip 3 paroms nuo stacionarizavimo. Sergantieji sunkiomis ŪP formomis dažnai ilgą laiką netoleruoja peroralinio maitinimo, todėl jiems būtina skirti alternatyvų maitinimą. Skausmas gali būti labai intensyvus. Gydymui siūloma naudoti prokaino hidrochlorido tirpalą (2 g pastovi infuzija per 24 val.). Skausmo malšinimui galim naudoti ir opiatus. Esant ypač stipriam skausmui - regioninę (subksifoidinę) blokadą ar epidurinę anesteziją. Aktyvus prieštrombozinis gydymas heparinu kontroliuojant ADTL, skiriamas tik išsivysčius trombembolinėms komplikacijoms 2. Sergantiems ŪP paprastai išsiurbiamas skrandžio turinys. Tai padeda išvengti pykinimo ir vėmimo, sumažinti pilvo pūtimo pojūtį, atsirandantį dėl ŪP sąlygoto dinaminio žarnų nepraeinamumo. 3. Indikacija gydymui antibiotikais yra kasos nekrozė. Pagal veikimo spektrą ir penetracijos į nekrozės zoną efektyvumą gerai veikia chinolonų (ciprofloksacinas, ofloksacinas) ir metronidazolio derinys. Kiek mažiau efektyvus yra cefotaksimas, cefuroksimas, kadangi jie prasčiau koncentruojami kasoje. Antibiotikoterapija tęsiama 7-10 dienų. 4. Chirurginis gydymas. Nauji intervencinės terapijos metodai, tokie kaip UG ar KT kontroliuojamos pertkutaninės įvairių darinių punkcijos ir drenažas. Didelės (>6 cm) ir simptominės pseudocistos kai kuriais atvejais gali būti gydomos atliekant transkutaninę punkciją. ERCP: endoskopinės procedūros metu nustatoma konkremento lokalizacija tulžies takuose ir, padarius papilosfinkterotomiją (PST), jis pašalinamas. 5. Laparotomijos metu diagnozavus tulžies akmenligę ir biliarinės kilmės pankreatitą padaroma cholecistektomija ir, esant reikalui, tulžies latakų revizija (operacinė cholangiografija, cholangioskopija) su tulžies latakų išoriniu drenavimu. Esant neinfekuotai kasos nekrozei padaroma atsargi nekrektomija ir drenuojamas retroperitoninis tarpas. Infekuota kasos nekrozė – trys pagrindinės ŪP komplikacijos yra kasos abscesas, infekuota kasos pseudocista ir infekuota kasos nekrozė; esant infekuotai nekrozei būtina padaryti nekrektomiją, kurios metu reikia pašalinti infekuotus nekrotizavusius kasos ir peripankreatinius audinius. Infekuotos kasos nekrozės ir kasos abscesų chirurginio gydymo būdai: • nekrektomija ir uždaras retroperitoninio tarpo drenavimas • nekrektomija ir atviras taukinės maišelio drenavimas (laparostomija). 28. Indikacijos lėtinio pankreatito chirurginiam gydymui. Rezekcinių ir kasą drenuojančių operacijų principai. Lėtinis pankreatitas – klinikinė būklė, pasireiškianti kartotiniu ar nuolatiniu pilvo skausmu bei kasos egzokrininės ir endokrininės funkcijos nepakankamumu. Gydymas: • Vaistai skiriami kontroliuoti pilvo skausmą bei kasos egzokrininės ir endokrininės f-jos nepakankamumą. • Visiškas alkoholio nutraukimas (gydant jo sukeltą pankreatitą), dieta - dažnai valgyti mažomis porcijomis, ribojamas riebalų kiekis. • Didelės kasos fermentų pakaitalų dozės (veiksmingi nedaugeliui). • Skausmui  pradžioje nenarkotiniai analgetikai, vėliau opiatai. • LP sukeltam diabetui - svarbu kontroliuoti gliukozuriją bei išvengti hipoglikemijos, Insulinas skiriamas atsargiai. • Steatorėja, malabsorbijos sindromas dėl nepakankamo virškinamųjų fermentų kiekio būna retai - gydyti dieta su sumažintu riebalų kiekiu bei egzogeninių fermentų. Per 4 h tarp valgymų - 30,000 IU lipazes, 10000 IU tripsino. Jei nepakanka H2 receptoriu antagonistų. Indikacijos chirurginiam gydymui: • Medikamentai nepadeda sumažinti skausmo • Kasos latako obstrukcija • Įtariamas navikinis procesas Chirurginis gydymas. Pagrindinis tikslas – sumažinti skausmo jutimą bei išsaugoti endokrininę bei egzokrininę kasos funkcijas. Prieš jas KT ir ERCP tyrimai – įvertinti kasos parenchimos ir latakų pokyčius. Operacijos: 1. Dvylikapirštės žarnos didžiojo spenelio. 2. Endoskopinės dvylikapirštės žarnos operacijos indikacija – reta lokali kasos ampulės angos obstrukcija – įstrigus vienam akmeniui ar susidarius distalinės dalies kasos latako striktūrai. 3. Išilginė pankreatikojejunostomija šonas su šonu – drenuojamas visas kasos latakas. Jei kanalas platus (>1 cm) ir sudarius ilgą kasos ir plonosios žarnos jungtį >6 cm - rezultatai dar pagerėja. Tai nepagerina sutirkusios egzokrininės ir endokrininės funkcijos, bet gali sulėtiniti tolesnį funkcinių sutirkimų blogėjimą. 4. Kasos rezekcinės operacijos – rezervinės, nes po jų pasunkėja diabeto reiškiniai. Esant izoliuotai parenchimos patologijai kasos kūne bei uodegoje – distalinės kasos dalies rezekcija, apimtis ribojama kasos sąsmauka ir v.mesenterica superior. 5. Subtotalinė distalinė pankreatektomija - apima kasos kūną, uodegą ir galvą iki intrapankreatinės bendrojo bendrojo tulžies latako dalies. Atliekama jei atsiranda didelių išplitusių parenchimos pokyčių. Ji beveik visada sukelia insulinu koreguojamą diabetą. Atliekama retai, tik kaip kartotinė po pirmiau atliktų nesėkmingų mažesnės apimties operacijų. 6. Pankreatoduodeninė (Whipple operacija) ar prievartį išsauganti pankreatoduodeninė rezekcija – jei sergančiam pacientui kasos latakas nėra išsiplėtęs, tačiau kasos galvoje yra lokalių didelių pakitimų. Ši rezekcija panaikina tikimybę atsirasti kasos galvos ar bendrojo tulžies latako obstrukcijai, koreguoja skausmo sindromą. Taip pat išsaugoma didžioji dalis Langerhanso salelių, kurios yra kasos kūne ir uodegoje. Ši rezekcija taip pat rekomeduojama įtariant kasos vėžį, bet padidėja apimtis, nes reikia atlikti peripankreatinių limfinių mazgų rezekciją. 7. Pankreatoduodenektomija - jei mažesnės apimties operacijos buvo nesėkmingos - skausmo nebejaučia apie 60% pacientų, bet krinta svoris, malabsorbcija, steatorėja, CD, sunku reguliuoti egzokrinine skasos f-jas, todėl tai paskutinės galimybės operacija. Alternatyvios naujos operacijos: • Duodenum išsauganti kasos galvos rezekcija + kasos kūno bei galvos denervacija pagal Warren. • Begerio - Duodenum išsaugančią kasos galvos rezekcija + didesnės apimties kasos galvos rezekcija, o bigę drenuoti į plonąją žarną Roux-en-Y būdu. • Frey ir Smith modifikuota - išiliginė pankreatikojejunostomija + segmentinė priekinės kasos galvos dalies rezekcija 29. Kasos pseudocistos: klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika (diferencijuojant nuo pagrindinių cistinių kasos navikų) ir gydymas. Vidinė kasos fistulė = kasos pseudocista – tai lokalizuota kasos sekreto sankaupa cistinėje struktūroje, vidiniame paviršiuje neturinčioje epitelinio dangalo, išsivysto įvykus kasos latako vientisumo pažeidimui ir aplinkiniams audiniams apribojus ekstravazavusį kasos sekretą. Gali formuotis kasos parenchimoje, dažniau - gretimuose audiniuose, ribojančiuose kasą nuo laisvos pilvaplėvės ertmės. Klinika: • Skausmas viršutiniame pilvo aukšte. • Kiti nespecifiniai simptomai: pykinimas, vėmimas, pilnumo jausmas epigastryje, svorio netekimas. • Didelei pseudocistai sukėlus dvylikapirštės žarnos obstrukciją pagrindiniu simptomu tampa vėmimas. • Rečiau yra sukeliama kepeninio dvylikapirštės žarnos raiščio ir bendrojo tulžies latako obstrukcija, pasireiškianti mechaninės geltos simptomais ir niežuliu. • Kartais, išsivysčius blužnies ar vartų venos obstrukcijai, liga komplikuojasi kraujavimu iš varikozinių stemplės ar skrandžio dugno srities veninių mazgų. • Kitos pasitaikančios kasos pseudocistų komplikacijos yra jos turinio infekavimas, kraujavimas į pseudocistos ertmę dėl plyšusių greta esančių visceralinių kraujagyslių pseudoaneurizmų. Diagnostika: • Fizinio tyrimo metu daugumai ligonių nustatomas pilvo skausmingumas, o 50% atvejų apčiuopiamas darinys pilve. • Laboratorinių tyrimų duomenys kasos pseudocistos atveju yra nespecifiniai. Daugeliu atvejų stebimas nedidelis amilazės koncentracijos kraujo serume padidėjimas (150-300 u/ml), kartais nustatomi padidėję kepenų fermentų rodikliai. • UG - gali preliminariai nurodyti pseudocistos lokalizaciją, nustatyti jos dydį ir apibūdinti joje esantį turinį. Ilgalaikiam ligonių stebėjimui, nes tiksliai nustato pseudocistos tūrio ir turinio pobūdžio pasikeitimus. • KT - tyrimas, gydymo taktikos pasirinkimui, nes jis gali tiksliai nurodyti pseudocistos ryšio su kasa vietą, parodo galimus kasos audinio pakitimus. • Cistiniame darinyje esančio skysčio tyrimas padeda diferencijuoti pseudocistą, serozinę ir gleives produkuojančią cistadenomą. Tačiau daugeliu atvejų šio invazinio diagnostinio tyrimo neprireikia, kadangi pseudocistos diagnozę dažniausiai patvirtina anksčiau buvęs ūminio pankreatito epizodas. Gydymas. a) Nustatyta, kad daugiau nei 40% pseudocistų spontaniškai regresuoja per pirmasias 6 savaites, o jų sąlygojamų komplikacijų dažnis yra mažesnis nei 20%. Tačiau pseudocistos ilgiau nei 12 savaičių, savaime išnyksta gerokai rečiau, ir komplikuojasi. b) Neoperacinio gydymo būdai: pseudocistos turinio aspiracija kontroliuojant UG ar KT, endoskopinio cistų drenavimo metodikos. Ilgalaikis ligonių stebėjimas, dokumentuojamas stabilus ar mažėjantis cistos tūris, besimptominė ligos eiga ir komplikacijų nebuvimas yra kriterijai, kuriais remiantis galima atsisakyti invazinių gydymo metodų. c) Ilgiau išliekantys minėti simptomai ar besivystančios komplikacijos yra indikacijomis chirurginiam gydymui. Pseudocistoms gydyti naudojamos vidinio drenavimo operacijos, pseudocistų ekscizija, išorinis drenavimas per laparotomiją ar naudojant bei perkutaninius metodus. • Nekomplikuotoms kasos pseudocistoms gydyti rekomenduojamos vidinio drenavimo operacijos. Cistojejunostomija yra universaliausia ir populiariausia vidinio drenavimo operacijų. Pseudocistos ekscizija atliekama retai. Paprastai šalinamos, atliekant distalinę kasos rezekciją, jos uodegos srityje esančios pseudocistos. Padarius distalinę kasos rezekciją ir esant proksimalinio kasos latako obstrukcijai, operacija baigiama padarant distalinę pankreatikojejunostomiją. • Išorinis pseudocistos drenavimas laparotomijos metu indikuotinas esant jos pūliniui ar esant nesubrendusiai pseudocistai. 30. Kasos vėžio diagnostika, diferencinė diagnostika ir chirurginis gydymas. Klinika. Dažniausi kasos vėžio simptomai yra: • gelta, pasireiškia ~75 proc. pacientų, sergančių kasos galvos vėžiu, paprastai pasireiškia be skausmo priepuolio. Pacientai skundžiasi niežuliu, patamsėjusiu šlapimu, šviesiom išmatom. • svorio kritimas • pilvo skausmas - paprastai skauda epigastriume. ◦ Pilvo skausmą jaučia apie 70 proc. pacientų, jie kenčia skausmą 2-3 mėnesius ir tik paskui kreipiasi į gydytoją. ◦ Skausmas nuolatinis, iš pradžių silpnas, vėliau stiprėja, jis nepriklauso nuo mitybos, plinta į dešiniąją ar kairiąją pašonę ir gali reikšti naviko vietą. ◦ Nugaros skausmas dažnai pasireiškia kartu su pilvo skausmu. • Pirminiai ligos simptomai nėra specifiniai, todėl pagal juos negalima tiksliai nustatyti diagnozės. Fizinio tyrimo metu: • galima apčiuopti padidėjusias kepenis • įtemptą neskausmingą tulžies pūslės dugną (Courvoisier sign) • Kasos galvos srityje galima užčiuopti naviką. Laboratorinė diagnostika: • hiperbilirubinemija • padidėjęs ŠF kiekis • nedidelis transaminazių padidėjimas. • Serologinių kasos karcinomos markerių tirti neverta, nes nei vienas iš jų nėra absoliučiai tikslus. Periampulinių navikų diagnostikai, stadijos nustatymui ir gydymo taktikos pasirinkimui taikomos radiologinės priemonės. • Pilvo UG – nustatomi kasos dydžio, kasos audinio židininiai pakitimai, nustatomas geltos pobūdis ir, dažnai, tulžies latakų obstrukcijos aukštis ir priežastis. • Pagrindinis periampulinių navikų tyrimo metodas yra pilvo KT. Dinaminis, plonų pjūvių, kontrastu sustiprintas skenavimas parodo visą kasą, dujos žarnyne neužstoja, parodo kasos santykį su greta esančiomis magistralinėmis kraujagyslėmis, tiksliau parodo metastazes kepenyse, leidžia tiksliai nustatyti naviko dydį, patikimai parodo esant lokaliai išplitusį, nerezektabilų naviką. • MRT nėra pranašesnis už KT. • Esant tulžies latakų obstrukcijai daug informacijos suteikia cholangiografinis tyrimas. Perkutaninė transhepatinė ar ERCP. Gaunama informacija gana tiksliai parodo naviko lokalizaciją ir yra svarbi planuojant rezekcinį ir rekonstrukcinį operacijų etapus. Esant reikalui galima transkutaniniu ar endoskopiniu būdu rekanalizuoti ir endoprotezuoti tulžies latakus, o jei tai neįmanoma - padaryti transkutaninę cholangiostomiją ir sumažinti biliarinę hipertenziją. Tulžies latakų endoprotezavimas yra naudojamas kaip laikina priemonė ruošiant ligonį operacijai, siekiant sumažinti tulžies hipertenziją ir pagerinti kepenų funkcinę būklę, ir kaip galutinis mechaninės geltos gydymo būdas, esant išplitusiam neoperabiliam navikui. • Endoskopinis tyrimas ypač svarbus esant dvylikapirštės žarnos ar didžiojo spenelio navikams, kuomet galima padaryti endoskopinę biopsiją ir morfologiškai verifikuoti susirgimo pobūdį. • Endoskopinis UG tyrimas padeda geriau nustatyti mažus kasos ar periampulinės zonos navikus, • Selektyvinė pilvinio kamieno ir viršutinės pasaito arterijos angiografija, kombinuota su vartų venos sistemos kontrastavimu parodo magistralinių kraujagyslių būklę ir įtraukimą į navikinį procesą, • Laparoskopija paprastai daroma kaip paskutinis tyrimo metodas prieš planuojamą rezekcinę kasos operaciją. Tikslas yra surasti minimalius nerezektabilumo požymius pilvaplėvės ertmėje (mažas, kitais metodais nepastebėtas metastazes kepenyse, metastazes pilvaplėvėje) ir tuo būdu sumažinti nereikalingų laparotomijų skaičių. Chirurginis gydymas. • Dažniausiai biliarinė sistema drenuojama esant lydinčiam cholangitui ir sepsiui, esant žymiam mitybinės būklės sutrikimui, kai reikalinga jo korekcija ir esant užsitęsusiai visiškai tulžies latakų obstrukcijai, kai hiperbilirubinemija viršija 300-350 μmol/l ir yra kitų kepenų funkcijos sutrikimo požymių. • Radikali periampulinio naviko operacija pradedama ieškant pilvaplėvės ertmėje (kepenyse, parietalinėje ir visceralinėje pilvaplėvėje, intra- ir retroperitoniniuose limfmazgiuose) galimų tolimųjų metastazavimo požymių, kurie nurodytų naviką esant neoperabiliu. • Jei nei vienoje zonoje navikinio peraugimo požymių nėra, daroma pankreatoduodeninė rezekcija. Šios operacijos metu šalinama: ◦ tulžies pūslė, ◦ bendrasis tulžies latakas, ◦ dvylikapirštė žarna, ◦ kasos galva ◦ distalinė skrandžio dalis (ne visada) ◦ Virškinamojo trakto vientisumui atsatyti naudojama pirmoji plonžarnės kilpa, su kuria padaroma pankreatikojejuno-, hepatikojejuno- ir gastro- ar duodenojejunostomija. • Paliatyvus chirurginis gydymas atliekamas nustačius laparotomijos metu nerezektabilų periampulinį naviką, arba tais atvejais, kai radikali operacija negalima dėl pernelyg didelės operacinės rizikos, o ligos sukelti pakitimai negali būti koreguoti neoperacinėmis priemonėmis. Pagrindinis paliatyvių operacijų tikslas yra panaiknti biliarinę ar dvylikapirštės žarnos obstrukciją. Tulžies latakų obstrukcijos atveju daromos biliodigestyvinės jungtys panaudojant magistralinius tulžies latakus, kartais - tulžies pūslę. (nereikia) Adjuvantinė terapija. Kombinuota adjuvantinė terapija (choemoterapija ir spindulinis gydymas) prailgina išgyvenamumą po radikalios kasos vėžio operacijos. Nerezektabilių periampulinių navikų gydymo rezultatai yra prastesni Tikslu pasiekti didesnę kasos apšvitinimo dozę, naudojama intraoperacinė spindulinė terapija (IOST). Geresniam gydymo efektui pasiekti IOST kombinuojama su IŠST ir, kartais, su chemoterapija 5-fluoruracilu. Kasos kūno ir uodegos vėžys. • Ruošiantis laparotomijai - pilvo KT tyrimas su intraveniniu kontrastavimu, kartais prireikia ir visceralinės artriografijos. Vien tik blužnies kraujagyslių peraugimas nurodo, kad galima atlikti radikalią rezekciją. Tuo tarpu likusių kraujagyslių pažeidimas paprastai nurodo naviko nerezektabilumą. • Iki operacijos neradus naviko diseminacijos ar lokalaus išplitimo požymių, atliekama laparotomija. Jei navikas pasirodo rezektabilus, padaroma en block distalinė kasos rezekcija ir splenektomija. • Operacijos metu nustačius nerezektabilų naviką galima cheminė splanchniektomija 50% spiritu. Daliai ligonių kasos kūno vėžys sukelia duodenum obstrukciją, todėl jiems reikia padaryti gastroentrostomiją. • Esant sunkiai somatinei ligonio būklei ar nustačius nerezektabilumo požymius, operacija nedaroma, o diagnozės morfologinio patvirtinimo siekiama padarant transkutaninę naviko biopsiją. Cistadenokarcinomos. Įtarus kasos cistadenokarcinomą, jos rezektabilumas nustatomas KT tyrimu su intraveniniu kontrastavimu. Diagnozavus tolimas metastazes ar lokalų nerezektebilumą, morfologinė diagnozė nustatoma padarius perkutaninę naviko biopsiją. Jei ligos išplitimo požymių nenustatyta, ligoniai turi būti operuojami. Laparotomijos metu dažnai neįmanoma atskirti ar navikas yra cistadenokarcinoma ar gerybinė cistadenoma. Bet kokiu atveju kasos uodegos ar kūno navikas yra rezekuojamas. Jei įtariamas piktybinis ligos pobūdis, kartu šalinama blužnis. Cistadenokarcinomai esant kasos galvoje (retai), atliekama PDR. Diferencinė kasos vėžio diagnostika: • lėtinis pankreatitas, • ekstrahepatinė cholestazė: ◦ d. choledochus akmenligė, ◦ striktūra, ◦ lėtinis sklerozuojantis cholangitas, • intrahepatinė cholestazė - alkoholinis, toksinis hepatitas, • kasos abscesas, • užpakalinė skrandžio ar 12-kapirštės penetracija, • f-nės žarnų ligos, • piktybiniai navikai ◦ tulžies latakų karcinoma, ◦ p. vateri, ◦ plonosios žarnos karcinoma. Vertingiausias tyrimas ERCP, taip pat kiti tyrimai. 31. Opaligės chirurginis gydymas: indikacijos operacijai, operacijų rūšys, ankstyvos pooperacinės komplikacijos. Operacijos indikacijos: • Neveiksmingas gydymas vaistais • Socialinės indikacijos • Komplikacijos Operacijų rūšys: • Skrandžio rezekcija. Pagal tai, kiek skrandžio yra šalinama skrandžio operacijos skirstomos į antrumektomijas (šalinamas trečdalis skrandžio), skrandžio rezekcijas (pašalinama nuo pusės iki 2/3 skrandžio), subtotalines skrandžio rezekcijas (pašalinama ¾ ir daugiau skrandžio), segmentines skrandžio rezekcijas (iki 50 proc skrandžio kūno). • Vagotomija. Kamieninė vagotomija, kai perpjaunamas klajoklio nervo kamienas. Selektyvioji vagotomija arba proksimalinė selektyvioji vagotomija (kai paliekamos šakos, įnervuojančios skrandžio prievartį). • Skrandžio drenuojamosios operacijos, kurios dar skirstomos į prievarčio plastikas, gastroduodenostomijas, gastrojejunostomijas. • Kombinuotos operacijos – nedidelės apimties skrandžio rezekcijos kartu su vagotomija. Komplikacijos: • Viduriavimas • Tulžinė akmenligė • Kartotinė opa • Mirštamumas 32. Prakiurusios opos klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Tai skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, kuri prasigraužia per visus organo sienos sluoksnius į laisvą pilvaplėvės ertmę. Klinika: • Staigus, labai stiprus viršutinio pilvo aukšto skausmas • Pacientas tiksliai nurodo skausmų pradžios laiką • Anamnezėje – opaligė • Prieš prakiūrant opai pacientą pykina, vemia • Prakiūra praėjus keletui valandų po valgio • Peties skausmas, jei dirginama diafragma • Peritonito požymiai, pilvaplėvės dirginimo reiškiniai • Paciento padėtis: guli ant šono, pritraukęs prie pilvo kelius, kvėpuoja paviršutiniškai, sumažėjus pilvo sienos judesių amplitudė • Kieti pilvo raumenys • Vangi žarnų peristaltika arba jos išvis neišklausoma • Jei prisipildo oro tarp kepenų ir priekinės pilvo sienos, perkutuojant negirdima duslaus garso. Diagnostika: • Klinika • Saikinga leukocitozė, po paros didėjanti • Neženkliai padidėjęs alfa amilazės kiekis • Apžvalginė krūtinės ir pilvo rentgenograma – ieškant laisvo oro po diafragmos kupolais. Galima atlikti su kontrastine medžiaga, tada matomas kontrasto ištekėjimas • Diagnostinė endoskopija • Diagnostinė laparoskopija Diferencinė diagnostika: • Ūminis pankreatitas – prasideda lėčiau, vargina juosiamojo pobūdžio, plintantys į nugarą skausmai, didelis alfa amilazės kiekis • Ūminis cholecistitas • Ūminis apendicitas – peritonito klinika, pilvo sienos raumenys mažiau įtempti, ligos pradžia ne tokia staigi. • Stranguliacinis žarnų nepraeinamumas arba a.mesenterica tromboembolija – fiziniai tyrimai neatitinka skausmų intensyvumo, pilvas minkštas, neišsipūtęs. Gydymas: • Neoperacinis prakiurusios opos gydymas – infuzoterapija, nuolatinė skrandžio turinio aspiracija, antibiotikoterapija. Taikomas tik jeigu pacientas kategoriškai atsisako operacinio gydymo. • Operacinis prakiurusios opos gydymas – jei nėra sunkių gretutinių patologijų, atliekama opaligę koreguojanti operacija – opos užsiuvimas, selektyvi prievarčio vagotomija (laparoskopinis arba laporotominis). Taip pat koreguojama skysčių-elektrolitų, šarmų-rūgščių pusiausvyra, skiriama antibiotikoterapija. 33. Kraujuojančios opos klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Tai dažniausiai pasitaikanti opaligės komplikacija: kraujuoja skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos dugno kraujagyslės. Klinika: • Opaligės simptomai, pasibaigiantys prasidėjus kraujavimui. • Vėmimas krauju • Tuštinimasis juodomis suformuotomis arba skystomis, specifinio kvapo išmatomis, kartais – šviesiu raudonu krauju • Vemti šviesiu ar tamsiu krauju, krauju su krešuliais arba hematinu. Pagal išvemiamo kraujo pobūdį galima spręsti apie kraujavimo šaltinio vietą ir intensyvumą. • Silpnumas, dirglumas, dažnas širdies plakimas • Odos ir gleivinės blyškumas • Neintensyvus skausmas epigastriume Diagnostika: • Anamnezė • Virškinamojo kanalo kraujavimo požymiai • Laboratoriniai tyrimai (anemija, saikinga leukocitozė) • Diagnostinė endoskopija (nustatoma kraujavimo vieta ir lokalizacija) Diferencinė diagnostika: • Hemobilija – kraujas tulžyje. Būdinga triada: kepenų diegliai, mechaninė gelta, virškinamojo kanalo kraujavimo požymiai. • Erozinis gastritas • Kasos pseudocista – klinika įvairi, diferencijuoti padeda KT su kontrastine medžiaga ir angiografija • Aortoenterinė fistulė – būdingi buvę neaiškios kilmės karščiavimo priepuoliai, diferencijuoti padeda endoskopija, KT, angiografija. • Dieulafoy’aus žaizda – diferencijuoti padeda gastrofibroskopija, angiografija ir operacija. Jei kraujavimas liaujasi, angiografija nebeinformatyvi, taikomas endoskopinis gydymas injekcijomis. • Mallory’o-Weisso sindromas – neproduktyvus vėmimas, vėliau vėmimas su krauju, endoskopijos metu matomas skrandžio ar stemplės gleivinės plyšimas. • Prievarčio krajagyslių išsiplėtimas – daugumai pacientų kartu randama autoimuninių ar jungiamojo audinio ligų. Endoskopiniu tyrimu nustatoma difuzinių eritemų skrandžio prievartyje arba išilginės skrandžio gleivinės raukšlių su išsiplėtusių kraujagyslių juostomis, prasidedančiomis nuo prievarčio kanalo ir primenančiomis prinokusio arbūzo žievę. Histologiškai randama vingiuotų, išsiplėtusių gleivinės kapiliarų ir venulių, kartais su fibrino trombais viduje ir lamina propria fibromuskuline hiperplazija. • Vartų venos sistemos hipertenzinė gastropatija – endoskopijos metu skrandyje matomas “mozaikos”, “gyvatės odos” vaizdas. • Angiodisplazija – diferencijuoti padeda endoskopinis tyrimas ir angiografija. Gydymas: • Infuzoterapija ir gyvybinių funkcijų palaikymas • Endoskopinis gydymas. Skirstomas į lazerinį, terminį, injekcinį, mechaninį. Arterinis kraujavimas stabdomas pradžioje kraujagyslių sutraukiamaisiais vaistais, paskiau koaguliantais. Kitoks kraujavimas stabdomas koaguliantais. Jei kraujavimas nestiprus, tačiau nustatoma ryškių kartotinio kraujavimo rizikos požymių, taip pat švirkščiama koaguliantų. Jei opos dugną dengia krešulys, reikia stengtis jį pašalinti. Jei nepavyksta – sklerozantų sušvikščiama į opą per krešulį. • Gydymas vaistais: protonų siurblio inhibitoriai. • Operacinis gydymas: skubios (jei smarkus kraujavimas, besitęsiantis kraujavimas ar kartotinis kraujavimas), ankstyvos planinės (jei yra didelė pakartotinio kraujavimo tikimybė) ir planinės operacijos (Neveiksmingas konservatyvus gydymas, dažni opos atkryčiai, pakartotinis kraujavimas, prievarčio stenozės požymiai). Stipriai kraujuojančios skrandžio ar dvylikapirštės žarnos lėtinės opos operuojamos radikaliai - vagotomija, prievarčio plastika, opos kraujagyslių apsiuvimas, opos ekscizija, skrandžio rezekcija su ar be vagotomijos. Pirmenybė teikiama skrandžio rezekcijai ar kombinuotoms operacijoms, kai dalis skrandžio pašalinama, o likusi dalis denervuojama. Alternatyvūs, neoperaciniai kraujavimo stabdymo būdai - reendoskopija ir kraujagyslės embolizacija, atliekant angiografiją. Taikoma jei pacientas atsisako operacijos arba didelė tikimybė, kad per operaciją mirs. 34. Penetruojančios opos klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Penetruojanti opa – tai skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, prasigraužianti per visus organo sienos sluoksnius, bet šių organų turinys į pilvaplėvės ertmę nepatenka, nes opa tampriomis sąaugomis prisitvirtina prie aplinkinių audinių ir į laisvą pilvaplėvės ertmę neatsiveria. Kartais dėl penetruojančios opos tarp skrandžio ar dvylikapirštės žarnos ir tulžies latakų ar storosios žarnos atsiranda fistulė. Opa gali prasigraužti į kasą (dažniausiai), kepenų ir dvylikapirštės žarnos ar skrandžio ir kepenų raiščius, tulžies latakus, kepenis, didžiąją taukinę, gaubtinės žarnos pasaitą ar storąją žarną. Opa retai prasigraužia į širdį, perikardą, apatinę tuščiąją veną ar aortą. Klinika. Pacientai daugelį metų skundžiasi opaligei būdingais simptomais, o prasigraužus opai pasikeičia skausmų pobūdis. Vietoje įprastų epizodinių skausmų atsiranda nuolatinis skausmas, plintantis į nugarą apatinių krūtinės ląstos slankstelių lygiu. Diagnostika: UG ir KT. Diferencinė diagnostika. Penetruojančią opą reikia diferencijuoti nuo: 1. Ūminio pankreatito. Jis prasideda lėčiau, o skausmas būna juosiančio pobūdžio ir plintantis į nugarą. Difrencijuoti padeda laboratoriniuose tyrimuose žymiai padidėjęs α amilazės kiekis; 2. Ūminio cholecistito. Diferencijuoti padeda laboratoriniai tyrimai, apžvalginė krūtinės ląstos ar pilvo rentgenograma, endoskopija ir ypač VPAE; 3. Prakiurusio ūminio apendicito ar divertikulito. Jie prasideda lėčiau, o pilvo sienos raumenys būna mažiau įtempti. Diferencijuoti padeda laboratoriniai tyrimai, apžvalginė krūtinės ląstos ar pilvo rentgenograma, endoskopija, VPAE ir laparotomija; 4. Stranguliacinio žarnos nepraeinamumo. Jo metu pilvas būna minkštas ir neišsipūtęs, o pilvaplėvės dirginimo reiškiniai atsiranda tik plintant žarnos nekrozei; 5. Žarnos pasaito arterijos tromboembolijos. Jos metu pilvas būna minkštas ir neišsipūtęs, o pilvaplėvės dirginimo reiškiniai atsiranda tik plintant žarnos nekrozei. Gydymas: H2 receptorių blokatoriais ir protonų siurblio inhibitoriais. Operacija dėl penetruojančios opos atliekama labai retai - kai penetruojanti opa būna komplikuota kraujavimu. 35. Opinės kilmės prievarčio stenozės klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Opinės kilmės prievarčio stenozė - tai prievarčio kanalo ar dvylikapirštės žarnos susiaurėjimas, sukeltas lėtinės opos paūmėjimo ar randinio proceso vystymosi. Klinika: • Pacientai daugelį metų skundžiasi opaligei būdingais simptomais. • Pagrindinis simptomas yra pastovus, gausus, be tulžies priemaišos vėmimas. Dažnai išvemiamas maistas, kurį ligonis valgė prieš 12 ar 24 val. • Skausmas pastovesnis nei anksčiau ir sumažėja išsivėmus. Skausmą gali sukelti ryški peristaltika, kai skrandis stengiasi prastumti maistą pro susiaurėjimą. • Dehidracija; • Anoreksija; • Svorio mažėjimas; • Tipinis simptomas yra obstipacija. • Apžiūrint - ligonis sumenkęs, dehidruotas. Kartais epigastriumo srityje būna padidėjęs pilvas ir per pilvo sieną galima matyti skrandžio peristaltiką. • Auskultuojant - susikaupęs skystis. Diagnostika: 1. Diagnozė patvirtinama aspiruojant skrandžio turinį storu zondu. Nevalgiusiam ir negėrusiam ligoniui aspiravus >200 ml skrandžio turinio, nustatoma prievarčio stenozė. Jei stenozė visiška, zondas paliekamas skrandyje, kad būtų galima reguliariai aspiruoti turinį ir praplauti skrandį izotoniniu tirpalu. 2. Skrandžio rentgeninis tyrimas su bario sulfato vandeniniu tirpalu patvirtina prievarčio stenozę ir leidžia įvertinti skrandžio evakuacijos sutrikimus. Matomas išsiplėtęs, gausiai skysto turinio prisipildęs skrandis ir tai, kad kontrastinė medžiaga lėtai ar visai nepereina į dvylikapirštę žarną. Jei reikia nustatyti, ar prievarčio stenozę sukėlė gėrybinė ar piktybinė liga, šis metodas tikslumu nusileidžia skrandžio endoskopiniam tyrimui. 3. Endoskopinio tyrimo metu paimama medžiaga citologiniam tyrimui ir daugybinės biopsijos iš susiaurėjusio prievarčio kanalo. Taip pat galima geriausiai atskirti prievarčio stenozę nuo neobstrukcinės skrandžio atonijos. Esant neobstrukcinei skrandžio atonijai endoskopu laisvai patenkama į dvylikapirštę žarną. 4. Kiti skrandžio evakuacijos įvertinimo tyrimai, tokie kaip scintigrafija, naudojami retai. 5. Kartais stenozei nustatyti gali būti naudingas ir ultragarsinis tyrimas. Jo metu matomas skrandyje susikaupęs skystis, kurio normaliai nevalgiusiam ligoniui būna labai nedaug. Gydymas: 1. Pirmiausia būtina koreguoti vandens ir elektrolitų balanso sutrikimus - skiriama izotoniniai NaCl, KCl tirpalai, pradedamas parenterinis maitinimas, o nustačius opinės kilmės stenozę – H2 receptorių blokatorių ar protonų siurblio inhibitorių. Jei prievarčio stenozę sukėlė uždegimas ir periopinė edema, tai po 2-3 d. pradeda mažėti aspiruojamo iš skrandžio turinio kiekis. Didesnei daliai ligonių stenozę sukelia fiksuota fibrozė ir jei po 2–3 aktyvaus gydymo dienų poveikio nėra, ligonis ruošiamas operacijai. Mažėjant aspiruojamo turinio kiekiui toliau tęsiamas medikamentinis gydymas. Po 2-3 sav. kartojamas rentgeninis ar endoskopinis tyrimas, stengiantis įvertinti prievarčio kanalo sritį. Išliekanti ryški prievarčio kanalo deformacija leidžia įtarti, kad ją sukėlė randinis audinys ir tolimesnis medikamentinis gydymas nebus veiksmingas. Tada sprendžiama dėl tolimesnio gydymo metodo. 2. Endoskopinis prievarčio išplėtimas balionu. Iš pradžių naudojamas 10-15 mm skersmens 6-8 cm ilgio balionas. Balionui pripūsti iki maksimalaus slėgio naudojamas vanduo ar kontrastinis tirpalas, jei intervencija atliekama rentgeno kontrolėje. Plečiama 3-4 kartus. Kiekvieną kartą maksimaliai išplėstas balionas laikomas ne trumpiau kaip 1 min. Optimalu išplėsti prievarčio kanalą iki 18-20 mm. 3. Operacinis gydymas - vagotomijos ar rezekcinio tipo operacijos. Iš vagotominių operacijų atliekamos kamieninės ar selektyvios proksimalinės vagotomijos su prievarčio kanalo išplėtimu Hegar plėtikliu ar prievarčio plastika. Ypač šios operacijos rekomenduojamos senyviems ir sunkiai sergantiems ligoniams, bet po jų išlieka gana didelis opos pasikartojimo ir pakartotinos prievarčio stenozės dažnis. Ligonis turi būti operuojamas pilnai koregavus vandens, elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimus, todėl šiuo atveju siūloma atlikti rezekcinio tipo operacijas (KV/SV su antrumektomija ar skrandžio rezekciją). Po kombinuotų operacijų (KV/SV ir antrumektomijos) galimos tokios komplikacijos kaip sulėtinta skrandžio evakuacija dėl skrandžio įnervacijos ir motorikos sutrikimų, todėl pirmenybė teiktina skrandžio rezekcijai. Gastroenterostomija gali būti atliekama tik išimtiniais atvejais, kai dėl prievarčio stenozės ir didelio periopinio infiltrato negalima atlikti kitų operacijų. 36. Ligos, lydimos kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies: priežastys, klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Priežastys: 1. Erozinis gastroduodenitas 2. Dvylikapirštės žarnos opa 3. Skrandžio opa 4. Varikoziniai stemplės ir skrandžio dugno mazgai 5. Erozinis ezofagitas 6. Mallory-Weiss’o sindromas 7. Skrandžio karcinoma 8. Skrandžio-plonosios žarnos jungties opa 9. Stemplės opa 10. Retos priežastys (hemobilija, Oslerio liga, Dieulafoy žaizda, prievarčio kraujagyslių išsiplėtimas, portinė hipertenzinė gastropatija, angiodisplazija, skrandžio vėžys, gėrybiniai navikai, kasos pseudocista, aorto-enterinė fistulė) Klinika. Pagrindiniai nusiskundimai - vėmimas krauju ar ''kavos tirščių'' spalvos turiniu (hemataemesis). Vėmimas šviesiai raudonu, skystu krauju nurodo, kad kraujavimo šaltinis yra stemplėje ar įskrandyje. Vėmimas tamsiai mėlynais, violetinio atspalvio krešuliais su skysto kraujo priemaiša būdingas kraujavimui iš varikozinių stemplės mazgų. "Kavos tirščių" pavidalo vėmalai nurodo, kad kraujas ilgesnį laiką išbuvo skrandyje. Hematemezę reikėtų diferencijuoti nuo kraujavimo iš kvėpavimo takų ir plaučių, kai ligonis atkosti putoto, šviesaus purpurinio skysto ar sukrešėjusio su oro burbuliukais kraujo. Kartu būna ir tuštinimasis juodos spalvos dvokiančiomis išmatomis. Jei vyksta masyvus kraujavimas, galimas tuštinimasis ir "raudonu turiniu". Gali būti viduriavimas. Kai kraujavimas vangus, ligonis tuštinasi suformuotomis juodomis išmatomis. Šalia visada būna ir su nukraujavimu susijusių simptomų: silpnumas, galvos svaigimas, troškulys, apalpimai, blyškumas, didėjanti tachikardija, mažėjantis AKS ir mažėjantis Hb kraujyje. Priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo, gali būti ir hemoraginio šoko klinika. Diagnostika. Svarbu nustatyti kraujavimo faktą, nustatyti kraujavimo šaltinį ir lokalizaciją, įvertinti netekto kraujo kiekį. Fizikiniai tyrimai ir anamnezė leidžia nesunkiai nustatyti kraujavimo virškinamajame trakte faktą. 1. Kraujo skrandyje nustatymas atliekamas zonduojant ir plaunant skrandį. Švarus aspiratas parodo, kad kraujavimo nebuvo paskutinių 2 val. laikotarpyje. Radus skrandyje tik hematino, galima teigti, kad kraujavimas sustojęs neseniai. Iš skrandžio išsiurbtas šviežias kraujas su krešuliais ar hematinu rodo šiuo metu vykstantį kraujavimą. Skrandis zonduojamas visada, kai įtariamas kraujavimas virškinamajame trakte. Naudojamas storesnis zondas, kad pro jį šaltu vandeniu galima būtų išplauti krešulius ir kitą skrandžio turinį. Kartu taip paruošiamas skrandis tolesniems endoskopiniams tyrimams. 2. Kraujo tiesiojoje žarnoje nustatymas paremtas digitaliniu tyrimu. Pagal išmatų pobūdį (pėdsakus ant pirštinės) sprendžiama apie melenos pobūdį. 3. Ūminės posthemoraginės anemijos ir hipovolemijos diagnozavimas, kraujo netekties įvertinimas: • Klinikiniai požymiai: blyškumas, silpnumas, galvos svaigimas, apalpimai, troškulys ir kt.; • Kraujotakos parametrai: pulsas, AKS, CVS ir kt.; • Laboratoriniai tyrimai: eritrocitų kiekis, Hb, Ht kraujo grupė, Rh faktorius, koaguliogramos rodikliai, inkstų funkcija ir kt. 4. FEGDS leidžia tiksliai lokalizuoti kraujavimo šaltinį ir nustatyti susirgimą bei kartu atlikti hemostazines procedūras. 5. Radionuklidinė scintigrafija Tc 99m ženklintais eritrocitais ar albuminu parodo nebūdingą radioaktyvių medžiagų pagausėjimą abdominaliniame kraujyje. 6. Selektyvinės arteriografijos metu nustatoma vieta, kurioje rentgenokontrastinė medžiaga iš kraujotakos patenka į žarnos spindį. Kai paprastais endoskopiniais tyrimais kraujavimo priežastis nebūna nustatyta, selektyvinė angiografija gali nustatyti kraujavimo šaltinio lokalizaciją, bet ji būna informatyvi tik aktyvaus kraujavimo metu, kai iš defekto netenkama > 1 ml/min kraujo. 7. Laparatomija - kai minimomis priemonėmis nepavyksta nustatyti kraujavimo virškinamajame trakte priežasties ir tikslios lokalizacijos. Diferencinė diagnostika. Anamnezė ir fizikiniai tyrimai preliminariai leidžia įtari kraujavimo šaltinį: • Pykinimas → Vėmimas → Hematemezė  Mallory-Weiss'o sindromas • Operacija, trauma, nudegimas → Stresinė opa • Artralgija, antifliogistikų vartojimas → Medikamentinė opa • Alkio skausmai → Duodenalinė opa • Piktnaudžiavimas alkoholiu → Mallory-Weiss'o sindromas, erozinis gastritas, varikoziniai mazgai stemplėje • Skrandžio operacija (anamnezėje) → Anastomozės opa • Kepenų cirozė (anamnezėje) → Varikoziniai stemplės mazgai • Rėmuo → Erozinis ezofagitas • Hemobilija - kraujas tulžyje. Vakarų šalyse dažniausia priežastis - kepenų trauma. Hemobilija atsiranda praėjus keletui sav. po traumos. Klinika: kepenų diegliai, mechaninė gelta ir kraujavimo virškinimo trakte požymiai. Diagnozė nustatoma atliekant angiografiją, kurios metu stebimas kontrasto patekimas į tulžies latakus. • Kasos pseudocista - atsiranda dėl lėtinio alkoholio sukelto pankreatito. Diagnozė patvirtinama dinamine kontrastine KT ir angiografija. • Aorto-enterinė fistulė. Būdingas iš pradžių negausus kraujavimas, kurį lydi smarkus kraujavimas su vėmimu krauju ir melena, buvę neaiškios kilmės karščiavimo priepuoliai. Diagnozę padeda nustatyti endoskopija, KT ir angiografija. • Dieulafoy žaizda. Būdinga smarkaus kraujavimo virškinimo trakte reiškiniai. Diagnozę padeda nustatyti gastrofibroskopija. Jos metu akivaizdžiai nepakitusioje skrandžio gleivinėje matoma stambaus kalibro arterija, iš kurios aktyviai kraujuoja. Jei aktyvaus kraujavimo nėra, tyrimo metu gali būti randama trombuota kraujagyslė. • Mallory-Weiss sindromas.Tipiniu atveju ligonis pirmiausiai išvemia maistą ir skrandžio sultis. Po to, po neproduktyvaus vėmimo priepuolio, išvemiama kraujo. Staiga padidėjęs skrandžio slėgis, kurį kartais apsunkina diafragminė stemplės angos išvarža, sukelia plyšimą. Diagnozė patvirtinama endoskopinio tyrimo metu, kai randama įplyšusi stemplės ar skrandžio gleivinė. • Prievarčio kraujagyslių išsiplėtimas. Dažniausias simptomas, dėl kurio ilgoniai kreipiasi, būna geležies deficitinė anemija. Diagnozė nustatoma remiantis tipiniu endoskopiniu vaizdu ir histologiniais pokyčiais. Endoskopuojant nustomos difuzinės eritemos skrandžio prievartyje ar išilginės skrandžio gleivinės raukšlės su išsiplėtusių kraujagyslių juostomis, prasidedančios nuo prievarčio kanalo ir primenančios prinokusio arbūzo žievę. Tiriant histologiškai, nustomi vingiuoti, išsiplėtę gleivinės kapiliarai ir venulės, kartais su fibrino trombais viduje ir lamina propria fibromuskuline hiperplazija. • Portinė hipertenzinė gastropatija (PHG). Anamnezėje – kepenų cirozė. Diagnozė nustatoma atlikus endoskopinį tyrimą. Esant nedidelio laipsnio PHG randamas tipiškas "mozaikos" ar "gyvatės odos" vaizdas skrandžio gleivinėje. Jei PHG yra didelio laipsnio, skrandyje randamos pavienės ar susiliejančios vyšnių spalvos dėmės. • Angiodisplazija būdinga 60 m. ir vyresniems žmonėms ir pasireiškia ūmiu ar lėtiniu kraujavimu. Diagnozę padeda nustatyti endoskopija ir angiografija. Gydymas. 1. Gulimas rėžimas. 2. Pradedama nuo skysčių ir elektrolitų balanso korekcijos: skiriama kraujo pakaitalų ir kristoloidinių tirpalų. Jei kraujavimas užtrukęs ilgiau, skiriama ir šviežia plazma. Volemija koreguojama pagal CVS rodiklius (CVS privalo neviršyti 15 cm H2O slėgio). Kartu stebimas venų prisipildymas (v. jugularis ext., liežuvio šaknies venos). Kraujas substituojamas, kol Ht pasiekia 30-35%. Kartu rekomenduojama ir oksigenoterapija (O2 3 l/min zondu per nosį). Lygegriačiai turi būti nustatoma ligonio kraujo grupė ir Rh faktorius bei paruošiami, tapatinami kraujo komponentai hemotransfuzijai. Eritrocitų masės transfuzijos pradedamos, kai Hb kraujo tyrime sumažėja iki 80 g/l ir mažiau. 3. Toliau svarbu lokalizuoti kraujavimo šaltinį, nustatyti priežastį ir bandyti sustabdyti kraujavimą. Visa tai susiję su endoskopija, kaip diagnostine ir hemostazine priemone. Esant kraujavimo į viršutinę virškinamojo trakto dalį požymiams, atliekama FEGDS. Jei randamas kraujavimas iš gastroezofaginių varikozinių mazgų, į juos leidžiami sklerozantai ar uždedamos ligatūros, skiriamas mazgus mažinantis gydymas oktreotidu ar terlipresinu. Jei randamas intensyvus kraujavimas iš varikozinių mazgų, atliekama balioninė tamponada specialiais zondais. Radus kraujavimą iš gastroduodeninių opų, atliekama endoskopinė injekcinė hemostazė (vazokonstriktoriais, sklerozantais ar trombogeniniais vaistais). Kartais panaudojami ir terminiai būdai, įvairios kabutės. 4. Toliau pradedamas komplikacijų (jei jos atsiranda) gydymas ir atsinaujinančių kraujavimų profilaktika. 5. Jei šios priemonės neefektyvios ir kraujavimas nesustabdomas ar atsinaujina, ligoniai skubiai operuojami. Operacinio gydymo būdai priklauso nuo nustatytų kraujavimo priežasčių. 37. Cheminiai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sužalojimai, jų gydymas. Cheminiai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sužalojimai įvyksta, kai netyčia ar savižudybės tikslais išgeriama koncentruotų rūgščių ar šarmų. Rūgštys. Klinika: išgėrus pradeda skaudėti ar deginti burną, ryklę, krūtinę, viršutinę pilvo dalį, ėsti rėmuo. Jeigu rūgštį nurijo greitai, stemplė ir skrandis gali būti pažeisti labiau nei burna. Sutrikus rijimui, pacientas gali paspringti, o vemdamas aspiruoti skrandžio turiniu. Dėl gerklų edemos atsiranda viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija: cianozė, dusulys, dažnas ir paviršutiniškas kvėpavimas, įkvėpiant girdėti stridoras. Virškinamojo trakto gleivinės nudeginimas sukelia hipovolemiją. Stipriausią sisteminį poveikį turi acto rūgštis – patekusi į sisteminę kraujotaką, ne tik sukelia metabolinę acidozę, bet ir pažeidžia eritrocitų membranas, prasideda hemolizė, sutrinka krešumas, vėliau prasideda ūminis inkstų nepakankamumas, toksinis kepenų pažeidimas, stiprėja endogeninė intoksikacija: didėja azotinių medžiagų, kalio, kepenų fermentų, bilirubino kiekiai. Be vidinio kraujavimo gali įvykti stemplės ar skrandžio perforacija, vėlesniu laikotarpiu dėl randų gali susidaryti stemplės striktūros, deformuotis ir susiaurėti prievartis. Gydymas: Nespecifinės detoksikacijos priemonės: nuodų praskiedimas skrandyje. Dėl skrandžio plovimo vieningos nuomonės nėra, geriausia plauti pirmąją valandą po apsinuodijimo. Aktyvintos anglies neskiriama. Gydymas priešnuodžiais: apsinuodijus fluoro rūgštimi duodama gerti kalcio ir/ar magnio druskų, jei pateko ant odos – magnio druskų švirkščiama į arteriją arba infiltruojančiomis injekcijomis po oda. Išgėrus oksalo rūgšties, duodama gerti kalcio druskų. Susidaro netirpios ir nenuodingos druskos. Simptominis gydymas: natrio hidrokarbonatas i/v, kad išvengti inkstų pažeidimo, analgetikai, infuzoterapija, visiškai koregavus hipovolemiją galima taikyti forsuotą diurezę, nuolat stebint skysčių-elektrolitų ir šarmų-rūgščių balansą. Ūminiam inkstų nepakankamumui gydyti taikomos hemodializės. Randiniams pokyčiams mažinti skiriama kortikosteroidų ir antibiotikų. Šarmai. Susidaro purus nekrozės sluoksnis, kuris šarmų nesulaiko ir gali būti pažeidžiami ir giliau esantys audiniai. Klinika: burnos, ryklės, krūtinės, viršutinės pilvo dalies skausmas, seilėtekis, vėmimas, rijimo ir kvėpavimo sutrikimai, karščiavimas, tachipnėja, tachikardija, hipotenzija ir šokas. Bendrinis poveikis pasireiškia alkaloze. Šarmams būdingesnė stemplės perforacija ir mediastinitas, dideli kraujavimai galimi antrąją savaitę. Gydymas: Nespecifinės detoksikacijos priemonės: jeigu šarmo pateko į akis, išplauti dideliu tekančio vandens ar fiziologiniu natrio chlorido tirpalo kiekiu. Taikomas šarmų praskiedimas skrandyje, skrandžio plovimas veiksmingas tik pirmąją valandą po apsinuodijimo, aktyvintos anglies neskiriama. Simptominis gydymas: palaikyti gyvybines funkcijas, koreguoti skysčių-elektrolitų ir šarmų-rūgščių balansą, alkalozė koreguojama didelėmis askorbo rūgšties dozėmis arba decinormalino druskos rūgšties tirpalo infuzija, rekomenduojama skirti protonų siurblio inhibitorių, norint sumažinti striktūrų formąvimąsi skiriama kortikosteroidų. 38. Divertikuliozės komplikacijos ir chirurginis gydymas. Divertikulas - įgyta gaubtinės žarnos patologija, dėl sutrikusios gaubtinės žarnos motorikos kordinacijos, atsiradusi žarnos gleivinei ir pogleiviniui išlindus pro raumeninį sluoksnį po seroza. Komplikacijos: • Divertikulitas. Ligoniai dažniausiai skundžiasi nuolatiniais pilvo skausmais kairiojoje klubinėje srityje, kurie atsiranda po vidurių užkietėjimo. Skausmas palaipsniui stiprėja. Po 2-3 d. pakyla temp. (37,5-38°C). Skausmai gali plisti į Š.P.; kairį kirkšnį ir koją; nugarą - susidaro uždegiminiai infiltratai. Gali būti urologiniai simptomai (dizurija, poliurija, nikturija) ir/ar žarnų nepakankamumo simptomai (išmatų susilaikymas, pykinimas, vėmimas). Ligonio pilvas papūstas, skausmingas, gali būti lokalus raumenų įtempimas. Diagnozę patvirtina irigioskopija. Gydymas: konservatyvus. Tik nesant atsako į konservatyvų gydymą, ar pasireškus grėsmingoms divertikulito komplikacijoms rekomenduojamas operacinis gydymas (planiškai - riestinės žarnos rezekcija su anastomoze; skubiai - Hartmann’o operacija (su vėlesniu žarnyno vientisumo atstatymu)) • Žarnos pasaito infekcija (perforavus divertikulo sienelei). „Ryškesni“ divertikulito simptomai. • Peritonitas (perforavus divertikulo sienelei). Gali vystytis išmatų sukeltas peritonitas, arba prakiurus abscesui. Ligonio būklė blogėja. Pilvaplėvės dirginimo reiškiniai, intoksikacija (tachikardija, ↓ AKS, ↑ temp.) Gydymas: Skubios operacijos indikacija. Operacija pradedama laparotomija ir pilvo ertmės revizija. Jeigu patvirtinama prakiurusio divertikulito arba į laisvą pilvaplėvės ertmę atsivėrusio žarnos absceso diagnozė, rekomenduojama Hartmann’o operacija arba obstrukcinė riestinės žarnos rezekcija, gausiai drenuojant pilvo ertmę. • Fistulės. Pakartotinų divertikulitų metu, žarna prilimpa prie gretimų organų sąaugomis. Dažniausiai pasitaiko kolovezikalinių ir kolovaginalinių fistulių. (galimos su gimda, plonąja žarna, gali atsiverti per odą). Gydymas: atliekama riestinės žarnos rezekcija. Jei fistulė kolovezikulinė, šlapimo pūslėje 2 savitėms paliekamas nuolatinis kateteris. Besusidaranti kolovezikulinė ar kolovaginalinė fistulė dažnai yra skubios operacijos indikacija. • Kraujavimas. Reta komplikacija. Kraujavimas esti gausus, atsiranda dėl divertikule esančios kraujagyslės pragulos. Ligonis tuštinasi krauju ir/ar krešuliais. Gali būti šoko požymiai (tachikardija, ↓ AKS, silpnumas). Gydymas: Jei kraujavimo vieta aiški, atliekama pažeisto segmento rezekcija. Jei nėra aišku, patariama atlikti akląją kolektomiją. • Žarnos susiaurėjimas ir žarnos nepraeinamumas. Kartojantis divertikulitams žarnos sienoje išveša jungiamasis audinys, kuris ir sukelia didelio žarnos segmento nepraeinamumą. Pacientai skundžiasi daliniu žarnos nepraeinamumo simptomais (vidurių užkietėjimu, pilvo išsipūtimu, nestripriais skausmais). Retais atvejais pasireškia visiškas žarnos nepraeinamumas. 39. Pagrindiniai tarpvietės ligų simptomai. 40. Hemorojaus etiologija, patogenezė, klinika, diagnostika, komplikacijos. Hemorojus - tai išangės kanalo kaverninių kūnų padidėjimas ir nuslinkimas žemyn. Etiologija ir patogenezė: • Stanginimasis tuštinantis dėl vidurių užkietėjimo • Kaverninių kūnų pabrinkimas dėl per gausaus kraujo pritekėjimo, nėštumo arba dėl kitų priežasčių, trikdančių kraujo nutekėjimą iš išangės srities • Jungiamojo audinio silpnėjimas dėl senėjimo, ligų, mitybos, nėštumo. • Kaverninių kūnų persipildymas • Išangės pagalvėlių dislokacija • Kaverninius kūnus laikančios sistemos nusilpimas Klinika: Kraujavimas. Pasireiskia apie 90%. Kraujojama tuštinantis, dažniausiai defekacijos pabaigoje, kraujas šviesiai raudonas. Hemoroidų iškritimas. Pasireiškia apie 40% pacientų. Pagal iškritimo dydį skiriami 4 hemorojaus laipsniai: I ͦ hemoroidai kraujuoja, įkrinta į anoskopą, bet į išorę neiškrinta II ͦ hemoroidai iškrinta tuštinantis, paskui savaime grįžta į viršutinę išangės kanalo dalį, į savo vietą III ͦ hemoroidai iškrinta tuštinantis ir negrįžta savaime, jos reikia grąžinti ranka IV ͦ hemoroidai iškrinta kartu su dantytaja linija, negrąžinami, paprastai jau padengti plokščialąstelinio epitelio lopais. Skausmas. Tai nespecifinis lėtinio hemorojaus simptomas. Stiprių išangės skausmų atsiranda pasireiškus hemorojaus uždegiminei komplikacijai. Išangės išskyros ir niežulys. Pasireiškus III-IVo hemoroidams išsiskiria šiek tiek gleivių, sukeliančių niežulį. Diagnostika: • Apžiūra. Per apžiūrą matomos hipertrofuotos odos raukšlės, išstumtos išange žemyn slenkančių hemoroidų. Pacientui stanginantis matomi iškrintantys hemoroidai, įvertinamas iškritimo laipsnis. • Digitalinis tyrimas. I ir II laipsnio hemoroidai nečiuopiami. III ir IV laipsnio hemoroidai užčiuopiami kaip minkšti, pailgi, paslankūs išangės voleliai. • Anoskopija. Atliekant šį tyrimą matomi hemoroidai, dažnai padengti uždegimine, pakitusia gleivine, kartais su opomis. 41. Hemorojaus gydymas: konservatyvus, chirurginis, konservatyvaus ir chirurginio gydymo komplikacijos. Konservatyvus. • Kai yra Iᵒ hemoroidų. • Gydymo tikslas palengvinti tuštinimąsi, sutvirtinti hemoroidus dengiančią gleivinę. • Skiriama: ◦ mityba su daug augalinių skaidulų, ◦ išangės žvakutės ir tepalai, ◦ osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai, esant užkietėjimui, ◦ šiltos sėdimos dezinfekuojamosios vonelės. Invazinis neoperacinis gydymas • Gydymas injekcijomis. ◦ Iᵒ hemorojus. ◦ Gydymo tikslas  sukelti hemoroido aseptinį uždegimą, kai uždegimas rimsta, randinis audinys spaudžia kraujagysles ir kaverninius kūnus, todėl sumžėja ir sutrinka hemoroidų kraujotaka. ◦ Skiriamia šie sklerozuojami tirpalai: novokaino spirito, karbolio rūgšties novokaino ir rafinuoto saulėgrąžų aliejaus • Koaguliacija infraraudonaisiais spinduliais. Specialiu aparatu vietinis infraraudonasis spinduliavimas nutaikomas į hemoroido kojytę ir sukeliama 3-4 mm gylio audinių nekrozė. Susidarius randams stabdomas kraujo pritekėjimas, hemoroidas fiksuojamas savo vietoje. • Hemoroido perspaudimas elastiniais žiedais (Barono metodas). I-IIᵒ mazgams, kai hemoroidai iškrinta. Hemoroidai perspaudžiami guminiais ar latekso žiedais. Po 5-7 dienų hemoroidas nekrotizuojasi ir savaime pasišalina. Chirurginis lėtinio hemorojaus gydymas • Hemoroidektomijos indikacijos: ◦ III-IVᵒ hemoroidai ◦ Neveiksmingas kitas gydymas ◦ Pasireiškia kitų išangės ar tarpgvietės ligų, kurios gydymos operacija. • Atliekamos trijų tipų hemoroidektomijos: atviroji, uždaroji, plastinė. Komplikacijos po operacijos: skausmo sindromas, šlapimo susilaikymas, kraujavimas, išangės kanalo susiaurėjimas, išmatų nelaikymas. 42. Pylonidinė liga: klinika, diagnostika ir gydymas. Epitelinė uodegikaulio-kryžkaulio fistulė tai įgytas pūlingas uodegikaulio-kryžkaulio srities uždegimas, lydimas fistulės formavimosi. TLK 10 ši liga vadinama pilonidine fistule. Klinika ir diagnostika: • Būdingi visi klasikiniai ūminio pūlingo poodžio uždegimo simptomai – karščiavimas, skausmas. • Apžiūrint matomas patinimas, paraudimas, čiuopiant jaučiamas skausmingas infiltratas tipiškoje vietoje - tarpsėdmeninėje raukšlėje, dažniausiai nesimetriškai vidurinei linijai. Dėl audinių edemos pirminių folikulito angų galima ir nepamatyti. • Instrumentiniai tyrimai nereikalingi. • Tam, kad atskirti nuo ūminio paraproktito kartais atliekamas tiesiosios žarnos tyrimas pirštu, ypač jei epitelinis pūlinys yra netoli išangės. Gydymas: • Drenuojamas pūlinys, po operacijos paskiriama antibiotikų (prevencija nuo anaerobų – Metronidazolis). Lėtinė epitelinė fistulė: • Chirurginis gyd. • Šoninis fistulės drenavimas ir folikulų išpjovimas 43. Išangės įplėšos patogenezė, klinika, diagnostika ir gydymas. Išangės įplėša (IĮ)- tai linijinė išangės kanalo anodermos žaizda. Etiologija ir patogenezė nėra galutinai išaiškintos. Manoma, kad svarbiausias vaidmuo negyjančios žaizdos atsiradimui turi sutrikusi išangės anodermos kaujotaka. Išskiriami šie išangės įplėšos vystymosi etapai: • Dėl įvairių priežasčių (analinio kanalo anodermos elastingumo ir tamprumo sumažėjimo, ypač po išangės operacijų, išmatų konsistencijos ir tuštinimosi dažnumo pakitimų), traumuojama išangės kanalo anoderma. Kadangi užapakalinėje vidurinėje linijoje anoderma yra mažiausiai pasklanki, traumos dažniausios šioje srityje. • Į traumą ir su tuo susijusį skausmą reaguojama išangės vidinių sfinkterių spazmu. Susitraukdamas raumuo užspaudžia kraujagysles, maitinančias išangės kanalą ir tokiu būdu pablogėja žaizdos kraštų aprūpinimas deguonimi. • Užpakalinės išangės kanalo dalies kraujagyslių tinklas yra menkiausias, todėl būtent čia atsiradusios žaizdos labiausiai linkusios tapti negyjančiomis. Dėl šių faktorių sutrinka žaidos reparaciniai procesai ir vystosi trofinė negyjanti opa. Kiekvienas tuštinimasis ir su tuo susijęs išangės išplėtimas tik dar labiau pagilina skausmą ir sfinkterių spazmą. Klinika: • Skausmas - būdingas 95% ligonių, ◦ atsiranda išangės srityje tuštinantis ar tuojau pat po pasituštinimo, ◦ tęsiasi nuo kelių iki keliolikos valandų. ◦ Skausmai paprastai intensyvūs ar net labai intensyvūs, charakterizuojami, kaip skausmingi spazmai. • Kraujavimas - kraujas matomas kaip išilginė juostelė ant išmatų arba kaip keli lašai ant tualetinio popieriaus. • Vidurių užkietėjimas - paprastai jis būna provokuojančiu ir atsiradimą skatinančiu veiksniu Diagnostika: • Apžiūra - praskėtus analinį kanalą, matome anodermos defektą, kurio išvaizda priklauso nuo jo senumo. Neretai randame padidėjusius išorinius hemoroidus. • Tiesiosios žarnos tyrimas pirštu (DIGITALINIS tyr.) ◦ ryškus lokalus skausmingumas IĮ projekcijoje ir sfinkterio spazmas. ◦ IĮ čiuopiasi kaip opa, sukietėjusiais randiškai pakitusiais kraštais. • Rektoromanoskopija - turi būti atliekama vyresnio nei 50 m. amžiaus ligoniams. Diferencijuoti nuo onkologinės patologijos Gydymas. Gali būti konservatyvus ir chirurginis, ir priklauso nuo to, kokia IĮ diagnozuota - lėtinė ar ūmi. Konservatyvus: • Skiriami nuskausminantys, priešuždegiminiai preparatai. • Ilgalaikei sfinkterių relaksacijai pasiekti vartojama nitroglicerino preparatai, botulino toksino injekcijos. • Dieta - skiriami daug augalinės ląstelienos turintys produktai. Jei dieta neveiksminga – osmosiniai laisvinamieji (laktuliozė) • Nuskausminimas - vartojami lokaliai nuskausminantys preparatai: žvakutės ir tepalai su vietiškai veikiančiais anestetikais. • Injekcinis gyd. - labai skausminga ūminė IĮ. Po išangės įplėša sušvirkščiama lokaliai veikiančio anestetiko, geriausiai – ilgos veikimo trukmės (pvz. Bupivakaino). Chirurginis: Sfinkterotomija - operacijos metu perpjaunamos vidinio sfinkterio vidurinio ir apatinio trečdalio skaidulos. a) Užpakalinė sfinterotomija b) Šononė sfinterotomija 44. Paraproktitas: etiologija, patogenezė, klinika, diagnostika, gydymas. Pagal priežastis yra skiriamos 3 paraproktito rūšys: 1. nespecifinis paraproktitas - sukėlėjai: žarnyno mikroflora (B.colli, Escherichia colli, Enterobacter ir kt); 2. specifinis paraproktitas - tuberkuliozė, aktinomikozė, sifilis, Krono liga, nespecifinis opinis kolitas, analinio kanalo ir tiesiosios žarnos vėžys ir kt. Šiems paraproktitams būdinga tai, kad šalia tiesiosios žarnos esančių audinių pūlinys ar fistulės yra kitos ligos komplikacija, todėl išsivystymas, komplikacijos ir gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos; 3. trauminis paraproktitas - išorinė trauma ('kritimas ant kuolo', seksualinės perturbacijos, klizmavimas), operacinė trauma - sfinkterotomija, hemoroidektomija ir kt., mikrotrauma prarytais žuvies, paukščių kaulais. Patogenezė. Dėl kriptos mikrotraumos kietomis išmatomis arba viduriuojant patekus skystų išmatų, prasideda uždegimas kriptoje (kriptitas). Dėl to sutrinka sekreto nutekėjimas iš išangės liaukų. Prisidėjus nespecifinei infekcijai, užsikimšę kanalėliai – retencinės cistos supūliuoja. Tolesnė ligos eiga priklauso nuo organizmo atsparumo, mikroorganizmų virulentiškumo ir pradinės pūlinio lokalizacijos. Ūminis paraproktitas skirstomas: I. Pagal pūlinio lokalizaciją: ◦ Poodinis 50-60%; ◦ Ischiorektinis 25-40%; ◦ Pogleivinis 20%; ◦ Tarpsfinkterinis 5%; ◦ Pelviorektinis 1-3%; ◦ Retrorektinis 1-2%; II. Pagal pūlinio plitimo iš išangės kriptos santykį su išangės sfinkteriais: • Tarpsfinkterinis 50-10%; • Intrasfinkterinis 50-10%; • Transfinkterinis 30-40%; • Ekstrasfinkterinis (suprasfinkterinis) 1-2%; Ūmaus paraproktito klinika - tai šalia tiesiosios žarnos esančių minkštųjų audinių ūmaus pūlinio klinika. Būdingi visi uždegimo požymiai: calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa. Nepaisant bendrų bruožų, kiekvienos lokalizacijos pūlinys turi savo klinikos, diagnozavimo ir gydymo ypatumų, atsirandančių dėl nevienodo pūlinių dydžio, “subrendimo” ir lokalizacijos tiesiosios žarnos ir išangės sfinkterių atžvilgiu. I. Poodonis pūlinys. Klinika vystosi greitai ir tampa aiški per 2-3 dienas. • Vargina stiprūs skausmai, ypač sėdint, einant, tuštinantis, pulsuojantys naktį. • Atsiranda patinimas išangės srityje. Patinimas būna nedidelis (vidutiniškai 5-7 cm skersmens). • Būdinga subfebrili temperatūra. • Apžiūros metu matomas patinimas, paraudimas deformacija išangės srityje. • Čiuopiamas skausmingas poodžio infiltratas. Fliuktuacija randama apie 50-70% atvejų. Detalus digitalinis tyrimas turi būti atliktas narkozėje, nes iš išorinių požymių ir apčiuopos pakanka diagnozuoti poodinį ūminį paraproktitą. II. Ischiorektalinis. • Ligos eiga ne tokia audringa, iš pradžių vyrauja bendri intoksikacijos reiškiniai ir tik po 5-7 dienų išryškėja lokalūs simptomai. • Temperatūra pakyla iki 37°-39°, būna šaltkrėtis, silpnumas, nemiga. • Pirmomis dienomis jaučiamas neaiškus sunkumas ir bukas skausmas dubenyje, sustiprėjantis kosėjant, įtempiant pilvo presą, tuštinantis. • Po 5-7 dienų išsivysto stiprūs pulsuojantys skausmai išangės srityje, sustiprėjantys sėdint, kosėjant, tuštinantis. Tai atsitinka kai ischiorektinis pūlinys priartėja prie odos. • Jei vystosi priekinis pūlinys, stebima dizurija. • Apžiūros metu 3-5 dieną matoma pažeistos pusės tarpvietės ir sėdmens edema, o 5-7 dieną matomas odos paraudimas, aiškesnis infiltratas, išeinamos angos deformacija. • Apčiuopa - pirmomis 1-3 dienomis paviršinė oda ir išangės kanalas žemiau dantytosios linijos neskausmingi, giliau užčiuopiamas neaiškiomis ribomis infiltratas šalia tiesiosios žarnos; tiesiosios žarnos raukšlės išlygintos, edemiškos, 3-5 dieną jau čiuopiamas aiškus infiltratas žemiau m. puborectalis kilpos, kartais su fliuktuacijos požymiais. • Digitalinis tyrimas labai skausmingas. • Esant neaiškumams, pirmomis susirgimo dienomis, o taip pat norint patikslinti pūlinio lokalizaciją ir išplitimą, prieš operaciją atliekama KT, MRT ar UG transanalinis tyrimas. Šie tyrimai geri, informatyvūs bet nebūtini. • Laboratoriniai tyrimai tik patvirtina pūlingą uždegimą (leukocitozė, padidėjęs ENG). III. Pogleivinis. • Būdingas stiprus skausmas tiesiojoje žarnoje, sustiprėjantis tuštinantis. Bendra ligonio būklė nepasikeitusi. Gali pasirodyti gleivių tuštinantis, kadangi uždegimas išplinta ir į tiesiosios žarnos gleivinę. Pūlinys pratrūksta į tiesiąją žarną 4-6 parą ir ligoniai pastebi pūlių išsiskyrimą tuštinantis bei simptomų sumažėjimą. • Apžiūra neparodo matomų pokyčių išangėje ir tarpvietėje. • Apčiuopa - užpakalinėje išangės kanalo sienoje, paprastai virš kriptų zonos, čiuopiamas skausmingas infiltratas, dažnai apie 5 cm dydžio, centre suminkštėjęs. Užčiuopiamas viršutinis ir apatinis jo poliai. • Rektoromanoskopijos metu matoma žarnos spindžio deformacija. Ši vieta padengta raudona, edemiška tiesiosios žarnos gleivine. IV. Supralevatorinis (pelviorektinis). Tai reta ir sunkiausia ūminio paraproktito forma. • Ligoniai pirmiausiai kreipiasi dėl bendro negalavimo, karščiavimo, šaltkrėčio, sąnarių skausmo. Dažnai būna diagnozuojamas gripas. Per 1-3 savaites atsiranda maudžiantys skausmai dubenyje ir apatinėje pilvo dalyje. Priklausomai nuo infiltrato padėties, skausmas plinta į gimdą, šlapimo pūslę, prostatą, todėl ligoniams klaidingai diagnozuojamas endometritas, cistitas, prostatitas ir pan. • Infiltratas absceduoja per 1-3 savaites, po to pasikeičia klinikinis vaizdas: gilėja intoksikacijos požymiai; atsiranda hektinis karščiavimas; skausmas sustiprėja ir tampa lokalizuotas dubenyje; gali atsirasti tenezmai. • Apžiūra - ligos pradžioj išorinių požymių gali nebūti. Po 2-3 savaičių išoriniai simptomai (edema, hiperemija ir kt.) tokie patys kaip ir ischiorektinio paraproktito atveju. • Digitalinis tyrimas pirmą savaitę gali padėti diagnozuoti. Randamas tiesiosios žarnos sienelės virš m.puborectalis kilpos skausmingumas, pastoziškumas (lyg sustorėjimas, edema), čiuopiamas kietas nedaug skausmingas infiltratas; antrą - trečią savaitę apčiuopiamas išreikštas skausmingas infiltratas abipus m.puborectalis, centre dažnai randama suminkštėjimas ir fliuktuacija. • Rektoromanoskopijos metu randama, kad tiesioji žarna infiltrato vietoje fiksuota, toje vietoje gleivinė edemiška, paraudusi, išnykęs kraujagyslių piešinys, išreikštas kontaktinis kraujavimas. Jei pūlinys savaime atsivėrė į tiesiąją žarną, matoma, kad iš stipriausiai uždegimiškai pakitusios žarnos sienelės vietos teka pūliai, kartais pamatoma anga. • KT ir MRT tyrimas yra indikuotini pelviorektinio paraproktito atveju. Mažajame dubenyje randamas infiltratas, pūlinys, įvertinamas išplitimas. V. Retrorektinis. • Skausmas užpakalinėje tiesiosios žarnos dalyje stiprus, pulsuojantis, plinta į kryžkaulį, uodegikaulį, sėdmenis. Skausmai sustiprėja sėdint, tuštinantis. Dažnai dėl skausmo ligoniai negali pasituštinti. Intoksikacija (temperatūra, leukocitozė ir kt.) nėra išreikšta. • Apčiuopa. Spaudžiant uodegikaulį į priekį jaučiamas skausmas. Tarp tiesiosios žarnos ir uodegikaulio bei kryžkaulio užčiuopiamas kietas infiltratas (1-3 diena) arba pūlinys (3-5 d.). • KT ir MRT bus matomas pūlinys ar infiltratas tarp tiesiosios žarnos ir uodegikaulio bei kryžkaulio. Ūminio paraproktito gydymas - chirurginis. Kai kurie ligoniai, sergantys poodiniu ūminiu paraproktitu gali būti operuojami poliklinikoje. Nustačius ūminio paraproktito diagnozę ligonis turi būti išoperuotas ne vėliau kaip per 6 val. nuo stacionarizavimo. Intraoperacinė diagnostika. Ant operacinio stalo atliekamas digitalinis tiesiosios žarnos tyrimas nustatant infiltrato ribas ir išplitimą. Taip pat, palpuojant kriptų sritį ieškoma gilesnės, platesnės ir nepaslankios išangės kriptos kaip galimos vidinės angos. Anoskopija. Apžiūrima kriptų sritis ir kartais matoma, kaip spaudžiant pūlinį, pūliai išteka iš išangės kriptos. Randama viršutinės išangės kanalo dalies gleivinės hiperemija, o esant pogleiviniam ūminiam paraproktitui - matomas infiltratas, padengtas uždegimine gleivine, deformuojantis viršutinę išangės kanalo ir apatinę tiesiosios žarnos ampulės dalį. Stora adata punktuojamas abscesas. Išsiurbus pūlius, jie tiriami mikrobiologiškai. Išsiurbus nuo keleto iki keleto šimtų mililitrų pūlių, į pūlinio ertmę suleidžiama vandenilio peroksido su metileno mėlynuoju ar briliantine žaluma; žiūrint anoskopu ieškoma iš kurios kriptos pasirodys dažai. Operacijos technika. • Galimi radialiniai ir nepilni cirkuliarūs pjūviai, kurie neturi būti atliekami per toli nuo išangės, norint išvengti didelio audinių sužalojimo. Pūlinio ertmės revizija atliekama pirštu, atveriant visas ertmes, apčiuopiant visas pūlinio sieneles, atsargiai bandant nustatyti ar nėra pūlinio išplitimo į kitą pararektinių audinių pusę. Atliekamas bimanualinis tyrimas, kurio metu nustatoma pūlinio ir tiesiosios žarnos didžiausio suartėjimo vieta, kuri dažniausiai būna vienos iš kriptų srityje. Zondavimas atliekamas be jėgos, bandant iškišti zondą per išangės kriptą iš tiesiosios žarnos ar iš pūlinio ertmės pusės ir surasti vidinę angą. Neradus pūlinio susisiekimo su pažeista kripta, apsiribojama tik pūlinio drenavimu. • Pūlinio vartų (pažeistos kriptos) ir pūlingos fistulės pašalinimo būdas priklauso nuo pūlinio, sfinkterių ir tiesiosios žarnos tarpusavio ryšio. Jei pūlinga fistulė, vedanti į pažeistą kriptą eina intra-, tarpsfinkteriškai, ar apima nedidelę apatinę išangės sfinkterio dalį, daroma Gabrielio operacija. Jos metu išpjaunama pažeista kripta ir drenuojama pūlinio ertmė trikampio formos pjūviu, platesniu odoje. Taip daroma tam, kad greičiau gyjant odai negu išangės kanalo gleivinei, žaizda užgytų tolygiai nuo dugno ir nesusidarytų fistulė. • Jeigu pūlinys susisiekia su kripta apimdamas didesnę išangės sfinkterio dalį ar jį visą ir m.puborectalis kilpą, gali būti taikomos šios operacijos: 1. Ligatūrinis metodas - Atvėrus pūlinį ir radus aukštą pūlingą landą, tiesiosios žarnos gleivinė apie pažeistą kriptą apipjaunama, pjūvis tęsiamas į tarpvietės odą ir sujungiamas su anksčiau padarytu pjūviu. Purioji ląsteliena pašalinama nesužeidžiant išangės sfinkterių. Pro angą tiesiojoje žarnoje ištraukiamas zondas su 0/0 netirpstančiu siūlu. Siūlas surišamas, jei pūlinio ertmė labai gili, neužveržiamas. Po 2-3 savaičių, žaizdai sumažėjus, ligatūra pradedama užveržti. Po ligatūra esantys išangės sfinkteriai nekrotizuoja dėl mitybos sutrikimo. Kadangi užveržimas yra dozuotas, tai nekrotizuoja tik sfinkterio dalis. Ligatūra atsipalaiduoja per 5-6 paras. Ją vėl užveržus nekrotizuoja kita sfinkterių dalis, o perpjautos raumens skaidulos neišsiskiria, nes būna uždegiminio proceso imobilizuotos. Taip palaipsniui perpjaunami visi išangės sfinkteriai, bet jų funkcija sutrikdoma nežymiai. Jei pūlinio ertmė negili, ligatūros veržimą galima pradėti iš karto. Paprastai sfinkteriai perpjaunami per 2-3 sav. 2. Pūlinio drenavimas ir kriptotomija. Drenavus pūlinį, išangės kanalas įpjaunamas 1.5-2 cm ilgio ir 0.6-0.8 cm gylio pjūviu pažeistos kriptos srityje, tuo suardant kriptą ir joje atsiveriančias išangės liaukas. • Ligoniai po Gabrielio operacijos bei po pūlinio drenavimo ir kriptotomijos gydomi nuo antros pooperacinės dienos sėdimomis vonelėmis šiltame antiseptikų tirpale 2-3 kartus per dieną; perrišimai, kol žaizdos užgis. Ligoniai po pūlinio drenavimo ir ligatūros perrišimo gydomi vonelėmis bei perrišimais tol, kol žaizda sumažėja. Tolesnis gydymas (po 2-3 sav.) nesiskiria nuo aukštos anorektinės fistulės gydymo. 45. Anorektinė fistulė: etiologija, patogenezė, klinika, diagnostika, klasifikacija. Anorektinė fistulė gali būti vadinama lėtiniu paraproktitu, ji yra ūminio paraproktito tąsa. Patogenezė: • Anorektinės fistulės vystosi po buvusio ūminio paraproktito. • Ligonių anamnezei būdinga: ◦ buvęs ūmus paraproktitas, atvertas chirurgiškai ar atsivėręs savaime. ◦ Kartais ligoniai pažymi tik buvusius skausmus išangės srity, karščiavimą ir gausų pūlių pasirodymą tuštinimosi metu, po to skausmai išnyksta. ◦ Buvę ūminio paraproktito ar anorektinių fistulių operacijos. • Anorektinės fistulės savaime neužgyja dėl šių priežasčių: ◦ reinfekcija iš vidinės fistulės angos išangės kriptoje; ◦ fistulės vidinis paviršius padengtas išangės liaukų epiteliu, kuris produkuoja gleives ir neleidžia fistulei užgyti; ◦ lėtinė infekcija. Jei po ūminio paraproktito operacijos žaizda sumažėja, bet pilnai neužgyja per 1.5-2 mėnesius, galima galvoti apie anorektinės fistulės susidarymą. Anorektinės fistulės skirstomos: I. Pagal pilnumą: 1. pilna fistulė - turi išorinę ir vidinę angas; 2. nepilna vidinė fistulė - turi tik vidinę angą; vystosi tada, kai pūlinys drenuojasi per pažeistą kriptą; 3. pilna vidinė fistulė - turi vidinę angą išangės kriptoje, bei antrą angą tiesiosios žarnos sienelėje. Susiformuoja pūliniui atsivėrus į tiesiosios žarnos spindį ne per pažeistą kriptą. II. Pagal santykį su išangės sfinkteriais: 1. intrasfinkterinė fistulė; 2. transsfinkterinė fistulė; 3. ekstrasfinkterinė (suprasfinkterinė) fistulė; 4. supralevatorinė fistulė. III. Pagal vidinės angos lokalizaciją: užpakalinė fistulė, priekinė fistulė, šoninė fistulė. IV. Pagal sudėtingumą: 1. Komplikuota užtekėjimais ir atsišakojimais; 2. Nekomplikuota užtekėjimas ir atsišakojimais. Anorektinės fistulės klinika: • Neintensyvūs skausmai išorinės fistulės angos srityje atsiranda dėl pastovaus dirginimo. • Intensyvūs skausmai gali atsirasti formuojantis naujam pūliniui dėl užsikimšusių išorinės ir vidinės anorektinių fistulių angų. • Dažniausiai iš išorės fistulės angos skiriasi negausios pūlingos išskyros, kartais su išmatomis. Pūlingos išskyros iš tiesiosios žarnos, tuštinimosi metu, būdingos nepilnai vidinei fistulei, arba pilnai fistulei su plačia vidine fistulės anga. • Patinimas išorinės anorektinės fistulės angos srityje atsiranda sutrikus pūlių nutekėjimui ir besiformuojant recidyviniui ūminiui paraproktitui. Diagnostika. Diagnozuojant anorektines fistules reikia atsakyti į keletą klausimų: ar tai anorektinė fistulė - ar išangės kriptoje yra vidinė anga? kurioje kriptoje yra vidinė anga? koks yra fistulės kanalas, koks jo santykis su išangės sfinkteriais? kokia išangės sfinkterių būklė? 1. Apžiūros metu matomos išorinės fistulės atsivėrimo angos. Jų gali būti viena ar keletas. Daugybinės išorinės angos anorektinei fistulei nebūdingos. Išorinės anorektinių fistulių angos atspindi vidinių angų išsidėstymą taip, kad padalinus tarpvietę horizontaliai per išangės centrą į priekinę ir užpakalinę sritis, išorinės angos žemiau šios linijos rodys, kad vidinė fistulės anga yra užpakalinėje kriptoje ties 6 val. Jei išorinė anga yra aukščiau minėtos linijos - vidinė anga randama atitinkamoje priekinėje kriptoje. Taisyklė, vadinama Goodsall, galioja apie 75% ligonių. 2. Palpuojant tarpvietę po oda užčiuopiamas intrasfinkterinės fistulės kanalas, einantis nuo išorinės anorektinės fistulės angos link vidinės. 3. Digitalinio tiesiosios žarnos tyrimo metu apčiuopiama gili skausminga kripta, kurioje yra vidinė fistulės anga, apčiuopiami infiltratai pararektiniuose audiniuose ar mažajame dubenyje, taip pat įvertinamas išangės sfinkterių tonusas ir valingų susitraukimų jėga. 4. Dažo mėginiui atlikti naudojamas vandenilio peroksido ir metileno mėlynojo ar briliantinės žalumos mišinys. Sušvirkščiama pro išorinę angą švirkštu su buka stora adata. Anoskopu ar proktoskopu žiūrima, iš kurios kriptos pasirodys dažas. Taip pat šis metodas taikomas intraoperacinėje anorektinių fistulių diagnostikoje. 5. Fistulės zondavimas atliekamas be jėgos. Pro išorinę fistulės angą įkišamas metalinis, nedaug išlenktas zondas buku galu. Atsargiai, sukant zondą apie savo ašį, jis stumiamas fistulės kanalu ir ieškoma vidinės angos. Tai daroma kitos rankos pirštą laikant tiesiojoje žarnoje. Stengiamasi iškišti zondo galą į tiesiosios žarnos spindį. Dažnai dėl skausmo tyrimą tenka nutraukti, todėl dažniausiai šis tyrimas atliekamas nuskausminus operacijos pradžioje. 6. Anoskopijos metu matoma uždegimiškai pakitusi, hiperemiška, gili ir plati išangės kripta, kurioje yra vidinė anga. 7. Rektoromanoskopija turi būti atliekama visiems ligoniams, kad įvertinti tiesiosios ir riestinės žarnų būklę (Krono liga, tiesiosios žarnos vėžys, TBC ir kt.) 8. Fistulografija turi būti atliekama supralevatorinių, ekstrasfinkterinių anorektinių fistulių atveju, ypač užčiuopus gilesniųjų pararektinių audinių infiltraciją. Tikslinga panaudoti šį tyrimą recidyvinių anorektinių fistulių atveju, taip pat įtariant ne kriptoglandulinę fistulių kilmę. Stebint rentgeno televizoriaus ekrane į išorinę fistulės angą sušvirkščiama kontrastinės medžiagos, kuri užpildo fistulės kanalus, užtekėjimus, patenka į tiesiąją žarną. Daromos priekinės ir šoninės rentgeno nuotraukos. 9. Išangės kanalo UG, KT ir MRT yra informatyvūs, deja anorektinių fistulių atveju labai retai atliekami tyrimai. 10. Mikrobiologinis anorektinės fistulės išskyrų tyrimas atliekamas įtariant tuberkuliozinę ar aktinomicetinę fistulių kilmę. 11. Sfinkterometrija atliekama norint įvertinti išangės sfinkterių funkciją, ypač po buvusių operacijų. Sumažėjęs išangės sfinkterių tonusas ir valingų sutraukimų jėga gali keisti gydymo planą į labiau sfinkterius tausojantį. 46. Anorektinės fistulės operacinis gydymas. Konservatyvios priemonės (praplovimai antiseptikais, mikroklizmos, prideginimai stipriais oksidantais) gali būti tik kaip priemonės uždegimui, anorektinės fistulės aplinkoje, sumažinti ruošiant operacijai. Operacija turi būti atliekama specializuotame chirurgijos stacionare. Operacijos metu reikia: • pašalinti vidinę fistulės angą, t.y. pažeistą išangės kriptą; • atverti ar pašalinti fistulės kanalą, ar ją iš vidaus dengiantį epitelį; • nesukelti išmatų nelaikymo. Operacijos rūšis ir jos apimtis priklauso nuo fistulės kanalo santykio su išangės sfinkteriais ir todėl kiekviena operacija prasideda intraoperacine diagnostika. Atliekami šie tyrimai: digitalinis tyrimas, dažo mėginys, anoskopija ir zondavimas, kuris yra informatyviausias tyrimas parodantis fistulės kanalo santykį su išangės sfinkteriais. 1. Esant žemai anorektinei fistulei taikoma Gabrielio operacija (fistulės išpjovimas į tiesiosios žarnos ir išangės kanalo spindį) arba fistulotomija (fistulės perpjovimas - discizija į tiesiosios žarnos ir išangės kanalo spindį). Paviršinės išorinio sfinkterio dalies skaidulų perpjovimas nepavojingas, nes išmatų nelaikymas nesivystys. 2. Operuojant aukštas fistules, tarp fistulės ir išangės kanalų esančių sfinkterių perpjauti negalima, nes vystysis kliniškai išreikštas išmatų nelaikymas. Todėl daromos kitos operacijos: a) fistulės pašalinimas ir ligatūros pervėrimas (Hipokrato operacija) - dvi rūšys: 1) veržianti ligatūra - sfinkterio raumenys pepjaunami per 2-3 sav., arba pjaunanti ligatūra, kuri veržiama lėčiau ir sfinkteris perpjaunamas per 2-3 mėn. 2) laisva ligatūra - per fistulę yra perveriamas vienas ar keli siūlai, jie savo buvimu leidžia drenuotis sekretui ir pūliams, taip pat uždegiminis procesas sunaikina visą fistulėje esantį gleivinės epitelį ir tokiu būdu fistulė tampa be gleivinės, ištraukus ligatūrą fistulė užgyja; b) fistulės pašalinimas ir išangės kanalo plastika (Judd-Robles) - atliekama aštriu būdu pašalinant visą fistulę. Po to padaromas gleivinės pjūvis iki 2 cm virš dantytosios linijos. Gleivinė aštriu būdu atseparuojama nuo vidinio sfinkterio raumens. Užsiuvamas vidinio išangės sfinkterio defektas, atsiradęs po fistulektomijos. Nutempus mobilizuotą išangės kanalo viršutinės dalies gleivinę žemyn tiek, kad buvusi vidinė anga būtų per 1.5-2 cm žemiau vidinio išangės sfinkterio siūlės, atskiromis 3/0 ar 2/0 Vikrilo siūlėmis atstatomas gleivinės vientisumas. Pašalinama distalinė gleivinės, su buvusia vidine fistulės anga, dalis; c) fistulės pašalinimas, perpjaunant ir iškart susiuvant išangės sfinkterius - fistulės kanalas, vidinė ir išorinė angos pašalinimos perpjaunant tą išorinio sfinkterio dalį, kurį apima fistulė. Žaizda išplaunama antiseptikų tirpalais ir sfinkterių raumenys susiuvami - atskirai išorinis ir vidinis sfinkteris, gleivine padengiant sfinkterių siūlę. Audinių sekreto nutekėjimui tarpvietės žaizda nesusiuvama. Patartina tokią operaciją pabaigti suformuojant laikiną kilpinę sigmostomą; d) fistulės pašalinimas, perpjaunant ir pakartotinės operacijos metu susiuvant išangės sfinkterius - naudojama labai retai, aukštų, daug kartų recidyvavusių anorektinių fistulių atveju. Perpjaunant visus audinius, į tiesiosios žarnos ir išangės kanalo spindį atveriami fistulės kanalai, užtekėjimai, ertmės. Operacija baigiama padarant kilpinę sigmostomą. Užgijus žaizdoms, po 6-12 mėn, atliekama sfinkterio raumenų plastika ir dar po 2-3 mėn. uždaroma kolostoma. 47. Storosios žarnos divertikuliozė: etiologija, patogenezė, klasifikacija. Etiologija: Atsiradimą lemia trys veiksniai: genetiniai, aplinkos ir epidemiologiniai. 1. Genetiniai: paveldimumas, sutrikusi kolageno funkcija 2. Aplinkos: nutukimas, mažas fizinis aktyvumas, nevartojantiems augalinių skaidulų, kortikosteroidai, NVNU. 3. Epidemiologiniai: vyresnis amžius, vakarietiškas gyvenimo būdas, baltoji rasė. Divertikulams susidaryti palankūs veiksniai: padidėjęs žarnos vidaus slėgis ir sumažėjęs žarnos sienelės atsparumas tempimui. Patogenezė. Divertikulų susidarymą skatina: • Nenormali gaubtinės žarnos motorika • Žarnos sienos pokyčiai • Lėtinis gleivinės uždegimas • Visceralinis hiperjautrumas Romos klasifikacija: Divertikulai – be simptomų Divertikuliozė – divertikulai su simptomais: ◦ Nekomplikuota (spazmai, pūtimas, obstipacijos, gurgėjimai) (skaidulos, probiotikai, prebiotikai, mesalazinas) ◦ Komplikuotos formos ▪ Prakiurimas • Ūminis divertikulitas • Pūlinys • Išplitęs peritonitas ▪ Fistulės ▪ Striktūra ▪ Kraujavimas 48. Divertikuliozės diagnostika. Simptominė nekomplikuota divertikuliozė: • Pilvo skausmas, kuris sustiprėja pries tuštinimąsi, praeina pasituštinus arba išėjus dujoms • Skausmas gali būti dieglių ar spazmų pobūdžio, gana stiprus • Dažnai pasireiškia pykinimas, kartais vėmimas, kiti VT sutrikimai • Tiriant randama skausminga, spazmuojanti riestinė žarna • Irigoskopijos metu matomi divertikulai, jų paplitimas, dydis. Dažniausiai randami riestinėje dalyje. Divertikulitas I-II laipsnis: • Staigi pradžia • Skausmas kairėje klubinėje srityje • Skausmingumas kairėje klubinėje srityje • Raumenų įtempimas • Pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra • Infiltratas kairėje klubinėje srityje • Tiriant pirštu per tiesiąją žarną – infiltratas • Leu ↑, CRB ↑ • Retrogradinis žarnyno tyrimas: kontraindikuotinas • UG: sustorėjusi riestinės žarnos sienelė, pūlinio ertmė • KT: nedidelis infiltratas šalia riestinės žarnos, perikolinis pūlinys 49. Divertikuliozės konservatyvus ir operacinis gydymas pagal klasifikaciją, operacinio gydymo variantai. Simptominė nekomplikuota divertikuliozė: sumažinti žarnos vidaus slėgį ir pašalinti ligos simptomus  valgyti daug ląstelienos turinčio maisto ir gerti pakankamai skysčių. Divertikulitas I-II laipsnis: • Bado dieta  mažina intražarninį slėgį • Infuzinė terapija  užtikrinti homeostazės palaikymą • Antibiotikai: dengti Gr- ir anaerobus, cefuroksimas + metronidazolis • Klinikinis pagerėjimas per 3 d., jei ne  Chirurgo konsultacija • Pūlinio punkcija ir drenažas UG kontrolėje Pasveikus po 4-6 sav. Tikslas – įvertinti divertikuliozės išplitimą, ar nėra naviko? • Kolonoskopija • Retrogradinis rentgenokontrastinis tyrimas • Vėliau – skaidulomis turtinga dieta I laipsnio. Jei per metus būna du ir daugiau divertikulito priepuoliai, yra žarnos susiaurėjimas ir dalinis nepraeinamumas  operacinis gydymas (riestinės žarnos rezekcija suformuojant pirminę anastomozę). II laipsnio: esant užpilvaplėvinio tarpo pūliniui - suformuojama kolostoma ir drenuojami pažeisti aplinkiniai audiniai. Divertikulitas III-IV laispnis. Skubi operacija: ◦ Obstrukcinė riestinės žarnos rezekcija (Hartmann op. ) ◦ Kolostomos formavimas prakiurusioje vietoje ◦ Užsiuvimas ir nukraunanti kolostoma ◦ III stadija ▪ Laparoskopinis drenažas ▪ Be rezekcijos ▪ Neardant sąaugų 50. Storosios žarnos polipų diagnostika ir gydymas. Polipas - tai lokalus patologinis darinys, iškilęs virš storosios žarnos gleivinės paviršiaus. Apie 75% pacientų storosios žarnos vėžio raida prasideda nuo polipo stadijos. Profilaktiškai pašalinus polipus, pacientas apsaugomas nuo vėžio. Dažniausiai polipų atsiranda tiesiojoje ir gaubtinėje žarnoje. Diagnostika. 1. Nestiprus kraujavimas, gleivės, pilvo skausmai. 2. DRT – jei didelis polipas čiuopiama nelygus, sukietėjęs, išopėjimas. 3. Ro tyrimas su dvigubu kontrastavimu - prisipildymo defektai arba apvalūs šešėliai 4. Kolonoskopija - radus polipą kolonoskopijos metu ir prieš jį pašalinant, reikia nustatyti, kiek dar polipų ar navikų yra paciento sotorojoje žarnoje. Tuomet, atlikus tyrimus, šalinti reikia visus polipus ir visus gerybinius navikus. 5. Bioptatų histologinis ištyrimas. 6. UG tiesiosios žarnos tyrimas - įvertinama tiesiosios žarnos viliozinės adenomos santykis su žarnos sienelės sluoksniais, nustatyti ar įtarti supiktybėjimą. Polipozės gydymas: • Polipų pašalinimas kolonoskopijos metu. • Polipo elektrokoaguliacija - polipas paimamas žnyplėmis ir nudeginamas. Šiuo būdu šalinami maži apie 0,5 cm polipai. • Polipų endoskopinė elektroekscizija. Ant polipo kojytės užneriama speciali kilputė ir deginant elektra kojytė perpjaunama. • Transanalinis polipų šalinimas. Operacija atliekama, jei didelis polipas, kurio neįmanoma pašalinti endoskopiškai, yra ne toliau kaip 8-10 cm nuo išangės krašto. • Segmentinė žarnos rezekcija. Jei tubulinės, o ypač viliozinės adenomos didėlės, atliekama sotorosios žarnos segmento rezekcija. • Rekonstrukcinė proktokoletomija. Pašalinama visa galinti supiktybėti gleivinė, išlaikomas žarnyno vientisumas ir išvengiama nuolatinės ileostomos. • Kolektomija ir ileorektalinė jungtis. Pašalinama visa gaubtinė žarna ir sudaroma ileorektalinė jungtis 15-17 cm nuo išangės. Ši operacija techniškai lengviau atliekama, tačiau būtina reguliariai šalinti polipus iš išlikusios tiesiosios žarnos gleivinės. • Visiška proktokolektomija ir nuolatinė ileostoma. Ši operacija atliekama tiems pacientams, kuriems arčiau kaip 5 cm nuo išangės krašto randamas tiesiosios žarnos vėžys. 51. Šeiminė adenomatozinė polipozė: diagnostika ir gydymas. Klinika: • Pasireiškia sulaukus 15-20 metų • Kraujavimas • Viduriavimas, gleivingos išmatos • Pilvo skausmai, dažniausiai spazminiai dėl dalinio žarnos nepraeinamumo • Svorio kritimas, anemija, žarnų nepraeinamumas  esant storosios žarnos vėžiui Diagnostika: • RRS, kolonoskopija  būtina ištirti visą VT esat šeiminės ligos tikimybei • Bioptatų paėmimas • FEGDS  apžiūra, polipų šalinimas • Genetiniai tyrimai  nustačius geno mutaciją tikslinga tirti giminaičius. Gydymas: 1. Rekonstukcinė proktokolektomija - negalima esant tiesiosios žarnos vėžiui. 2. Radikali proktokolektomija ir pastovi ileostoma - kai tiesiojoje žarnoje, arčiau nei 5 cm nuo išangės krašto, nustatomas vėžys. 52. Gaubtinės žarnos vėžio klinika, diagnostika ir gydymas. Diagnozuojama atsižvelgiant į kliniką bei laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Ligos išplitimui įvertinti ir gydymo taktikos pasirinkimui reikialinga nustatyti TNM stadiją. • Klinika ir fizinis tyrimas - pacientas gali skųstis išmatose matomu krauju ir gleivėmis, galimi pilvo skausmai bei bendrieji vėžinės intoksikacijos simptomai. Apžiūrint pacientą kartais matomas padidėjęs pilvas (ascitas, žarnų nepraeinamumas). Čiuopiant diagnozuojamos nuo mts padidėjusios kepenys. Kartais galima užčiuopti ir naviką, ypač jei jis yra aklojoje, skersinėje ar riestinėje žarnoje. • Kolonoskopija - tyrimas naudojamas ne tik pirminiam navikui diagnozuoti bet ir bioptatui paimti (histologinei naviko verifikacijai). Tikslumas nustatant vėžį 95-98%. • Irigoskopija - kontrastinis storosios žarnos tyrimas rentgenu. Šis metodas ypač vertingas, kai navikas siaurina spindį ir kolonoskopo virš kliūties prakišti nepavyksta. Storosios žarnos vėžiui būdingas „obuolio graužtko“ simptomas. • VPAE - transabdominalinis tyrimas UG naudojamas kepenų metastazių, padidėjusių paraaortinių l/m, ascito diagnostikai. • KT, MRT - KT, tai tiksliausias tyrimas diagnozuoti tolimasias mts kepenyse, paraaortiniuose l/m. MRT tiksliausias metodas norint įvertinti naviko augimą į gretimus organus (inkstus, pilvo sieną, plonąją žarną, gimdą ir t.t.) Chiruginis gydymas: Operacijos skirstomos į radikalias ir paliatyviąsias. Operacijų apimtį lemia būtinybė pašalinti sritinius žarnos pasaito l/m, todėl pagrindinė tą žarnos segmentą maitinanti kraujagyslė perrišama kuo arčiau aortos. Perrišus pagrindinę kraujagyslę, sutrikdoma žarnos kraujotaka, tai lemia, kiek gaubtinės žarnos reikia pašalinti. Radikalios: • Dešinės pusės hemikolektomija - atliekama, jei yra aklosios, kylančiosios žarnos ir dešiniojo gaubtinės žarnos linkio navikai. • Skersinės žarnos rezekcija - navikas yra skersinės žarnos viduriniame trečdalyje. • Kairės pusės hemikolektomija - atliekama, jeigu pasireiškia distalinio skersinės žarnos trečdalio, kairiojo gaubtinės žarnos linkio, nusileidžiančios gaubtinės žarnos dalies, proksimalinės riestinės žarnos dalies vėžys. • Riestinės žarnos rezekciją - atliekama, jei vėžys yra riestinės žarnos viduriniame trečdalyje. Paliatyvios operacijos. Apeinamosios jungtys sudaromos, jei: • Navikas nerezektabilus • Pasireiškia žarnyno nepraeinamumas Jei navikas peraugęs gyvybei svarbius gretimus organus ir jo negalima šalinti, atsižvelgiant į naviko lokalizaciją, sudaromos apienamosios jungtys tarps paslankių žarnos dalių. Kolostomija galima gydyti pasireiškusį ar gresiantį storosios žarnos nepraeinamumą. Palengvinamoji rezekcija indikuotina, jei pasireiškia rezaktabilus pirminis navikas, tačiau radikalios operacijos negalima atlikti dėl atokiųjų mts. 53. Storosios žarnos vėžio komplikacijos, jų gydymas. 1. Mechaninis žarnyno nepraeinamumas. Diagnostika  jei žarnyno nepraeinamumas mechaninis, fiziniu tyrimu nustatoma simptomų, būdingų žarnų nepraeinamumui: išsipūtęs pilvas, kliūtinė peristaltika ir skysčių teliuškavimas. Apžvalginėje pilvo rentgenogramoje matoma virš kliūties išsipūtusi storoji žarna; plonoji žarna neišsipūtusi. Gydymas  kol nepasireiškia peritonitas, gydoma konservatyviai. Jei žarnyno praeinamumo nepavyksta atkurti per 6-12 val., pacientas operuojamas. Operacijos apimtį lemia paciento bendros būklės sunkumas, naviko vieta, išplitimas. Skiriama vieno, dviejų ar trijų etapų chirurginis gydymas. • Trijų etapų chirurgis gydymas yra tinkamas, jei paciento būklė per operaciją yra nestabili, o žarnyno nepraeinamumas užleistas. Per pirmąją operaciją atliekama tik žarnyno dekompresija, sudaroma ileo- ar kolostoma. Per antrąją operaciją pašalinamas storosios žarnos segmentas su naviku, o per trečiąją panaikinama stoma ir atkuriamas žarnyno vientisumas. • Dviejų etapų chiruginis gydymas (3 variantai): • Per pirmąją operaciją atliekama obstrukcinė storosios žarnos rezekcija, o antruoju etapu panaikinama kolostoma, atkuriamas žarnyno vientisumas. • Per pirmąją pašalinamas storosios žarnos segmentas su naviku, sudaroma jungtis ir apsaugine kolo- ar ileostoma; per antrąją panaikinama stoma, atkuriamas vientisumas. • Per pirmąją suformuojama apeinamoji jungtis, o per antrąją pašalinamas storosios žarnos segmentas su naviku ir sudaroma žarnos jungtis. • Vienetapės operacijos. Dešinė hemikolektomija - per operaciją atliekama gaubtinės žarnos rezekcija, atsižvlengiant į naviko vietą sudaroma pirminė jungtis. Šios operacijos indikacija - dešinės pusės storosios žarnos vėžys. Subtotalinė kolektomija ir ileosigmoidostomija ar ileorektostomija atliekama, jei navikas yra kairiajame storosios žarnos linkyje ar nusileidžiančioje žarnoje. 2. Prakiurimas. Indikacija skubiai atliekamai operacijai, kurios apimtį lemia prakiurimo forma. Esant difuziniam peritonitui, reikia pašalinti storosios žarnos segmentą su prakiurusiu naviku. Žarnos galai nejungiami, atliekama obstrukcinė rezekcija. Pūliniai/flegmonos drenuojami. 3. Diastazinis prakiurimas – užleisto apatinės žarnyno dalies nepraeinamumo komplikacija. Aklosios žarnos sienos yra ploniausios, todėl ir plyšta greičiausiai. RO  labai išsiplėtusi storoji žarna. Gydymas  prakiurusio žarnos segmento šalinimas. 4. Kraujavimas. Paprastai kraujavimas liaujasi gydant konservatyviai. Jei reikia operuot, vienintelis veiksmingas gydymas  storosios žarnos rezekcija. Jei kraujuoja nerezektabilus navikas, mėginama sudaryti pagalbinę kolostomą ir perrisšti pagrindines maitinančias kraujagysles. 54. Tiesiosios žarnos vėžys: klinika, diagnostika. Klinika. Tiesiosios žarnos vėžiui būdingas skausmas, tenezmai, kraujo ir gleivių priemaiša išmatose. Tai lemia – žarnos spindžio plotis, naviko augimo tipas, žarnų turinio konsistencija. • Kraujavimas yra pats dažniausias storosios žarnos vėžio simptomas. Jis būna protarpinis ir nestiprus. • Gleivės yra labai specifinis storosios žarnos vėžio simptomas. Tiesiosios žarnos vėžio atveju gleivės dažnai dengia išmatas. • Tenezmai - dažnas, skausmingas, imperatyvus noras tuštintis. Šis simptomas būdingesnis užleistam navikui. Diagnostika. Turi būti nukreipta pirminio naviko židinio suradimui bei vėžinio proceso generalizacijos įvertinimui. Vertinama: vietiškas naviko išplitimas (pašalinimo galimybė): ryšys su kitais organais, vietiškų komplikacijų (dalinis mechaninis žarnų nepraeinamumas, perifokalinis uždegimas ir pan.) buvimas; atokiųjų metastazių buvimas. • Apžiūrint kartais matomas pilvo padidėjimas, kuris gali būti dėl dalinio žarnų nepraeinamumo arba dėl ascito. Diferencijuojama perkusijos metu. Timpaninis garsas būdingas žarnų nepraeinamumui, duslus – ascitui. • Čiuopiant gali būti diagnozuojamas kepenų padidėjimas dėl metastazių. • Digitalinis tyrimas - paprasčiausias, nepavojingiausias ir vienas iš informatyviausių tyrimų, diagnozuojant tiesiosios žarnos vėžį. • RRS - jos metu matomas navikas, kuris yra tamsesnės spalvos (vyšninės) negu aplinkinė gleivinė, kontaktinis kraujavimas. Gali būti išopėjęs, padengtas fibrinu. Imama biopsija histologiniam tyrimui, morfologiniam patvirtinimui ir diferencijacijos laipsniui. • VPAE - kepenų metastazių (tikslumas yra apie 50%), padidėjusių paraaortinių limfmazgių, ascito diagnostikai. • Endoskopinis UG yra informatyvus tiesiosios žarnos vėžio atveju. Tai geriausias metodas žarnos sienelės sluoksnių peraugimo įvertintimui. Tikslumas nustatant peraugimo gylį 90-95%. • KT - diagnozuojamos atokiosios metastazės kepenyse, paraortiniuose limfiniuose mazguose, įvertinti naviko peraugimą į gretimus organus. Šio metodo tikslumas siekia 90%. 55. Tiesiosios žarnos vėžio gydymas. Chirurginis gydymas. Skiriamos radikalios ir paliatyvios tiesiosios žarnos vėžio operacijos. Radikalioms operacijoms priskiriama: • Priekinė tiesiosios žarnos rezekcija. Žema priekine tiesiosios žarnos rezekcija vadinama operacija, atliekama dėl vėžio, esančio žemai dubenyje, per 8-10 cm nuo išangės krašto. Priekinė tiesiosios žarnos rezekcija nuo žemos priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos skiriasi atstumu tarp jungties ir išangės, taigi ir tiesiosios žarnos išdalinimo, mobilizacijos apimtimi. Atliekant žemą priekinę tiesiosios žarnos rezekciją visada preparuojama iki dubens membranos. Tiesioji žarna perspaudžiama L formos spaustuku arba persiuvama siuvamuoju linijiniu aparatu, kontroliuojant, kad tarp apatinio naviko krašto ir spaustuko ar siuvimo aparato būtų ne mažiau kaip 2 cm. Esant galimybėms šį atstumą reikia padidinti iki 3-5 cm. Per išangę išvalius tiesiąją žarną, ji perpjaunama. Tiesiosios žarnos segmentas pašalinamas ir formuojama žarnų jungtis. Jei navikas yra viršutinėje tiesiosios žarnos dalyje, žarnos dalis nėra sunku sujungti rankine siūle; • Proktektomija ir koloanalinė jungtis - tiesioji žarna išpreparuojama iki pat dubens membranos ir išangės sfinkterių. Vėliau, išplėtus išangę, tiesioji žarna perpjaunama dantytosios linijos srityje ir pašalinama. Likę gleivinės gabalėliai nuo vidinio sfinkterio yra nuskutami. Riestinė žarna nutempiama į mažąjį dubenį, ištraukiama pro išangę ir prisiuvama prie išangės kanalo. Ši operacija visada baigiama suformuojant apsauginę ileostomą. Po dviejų mėnesių stoma yra panaikinama; • Tiesiosios žarnos ekstirpacija - jos metu kartu su tiesiosios žarnos ampule šalinama išangė ir išangės sfinkteriai, neformuojama žarnų jungtis, bet paliekama pastovi kolostoma. Kartu pašalinamas tiesiosios žarnos pasaitas, o pasaito dalis, esanti žemiau naviko, pašalinama kartu su m.levator ani. Perrišus a. mesanterica inferior ties aorta arba iškart žemiau a. colica sinistra atsišakojimo, pašalinama ir riestinės žarnos pasaito dalis su limfmazgiais apie minėtas kraujagysles. Jei navikas yra peraugęs užpakalinę makšties sienelę, gimdą, prostatą ar šlapimo pūslę, atliekama ir šių organų rezekcija arba pilnas pašalinimas; • Lokali ekscizija - tai operacijos, kurių metu išpjaunamas navikas be, ar su nedidele žarnos sienelės dalimi, o žarnos pasaitas nešalinamas. Vietiškos operacijos atliekamos tik esant ankstyvam vėžiui. Paliatyvios operacijos – kolostomija, paliatyvi priekinė tiesiosios žarnos rezekcija su jungtimi ar be jos – obstrukcinė rezekcija. Labai retai atliekama paliatyvi tiesiosios žarnos ekstirpacija. Operacijų technika nesiskiria nuo atitinkamų radikalių operacijų. 56. Pilvo trauma, jos klasifikacija. Ypatumai gydant šautinius sužalojimus. Pilvo ertmės organų ir retroperitoninio tarpo sužalojimai - tai labai pavojingos gyvybei ir sunkios traumos. Pilvas yra trečia pagal dažnumą kūno dalis, kuri sužalojama traumos metu. Klasifikacija. Pagal traumos mechanizmą skiriamos dvi pilvo traumų grupės  atviros ir uždaros. 1. Atviros traumos padaromos aštriais daiktais bei šaunamaisiais ginklais. • durtinėms žaizdoms būdingas nedidelis odos sužeidimas su gana giliai einančiu žaizdos kanalu. • pjautinės žaizdos būna didelių matmenų, linijinės, kraštai jų lygūs. Dažnai būna intensyvus išorinis kraujavimas. Gali būti lydimos pilvo organų ar didžiosios taukinės iškritimo, eventratio. • kirstinės žaizdos labai traumatiškos, pasižymi audinių masyviu sužeidimu. • plėštos žaizdos labiausiai traumatiškos, tokios žaizdos būna labai užterštos, žaizdos kraštai negyvybingi. • šautiniai sužalojimai būna kiauriniai, liečiamieji ir aklini. Dėl kulkos kinetinės energijos būna žymi aplinkinių audinių destrukcija. Esant šautiniams sužeidimams, kreiptinas dėmesys į pašalinius kūnus pilve. Šautiniai sužalojimai – gydomi jų kraštus išpjaunant, tamponuojant, suleidžiant antibiotikų; prisidėjus infekcijai, atidaromas visas žaizdos kanalas. Pagal žaizdos pobūdį atviros traumos būna kiaurinės ir nekiaurinės. • Esant nekiauriniam sužeidimui sužeidžiama priekinė pilvo sienelė ar juosmens srities minkštieji audiniai. • Kiauriniai pilvo sužeidimai gali būti su pilvo ertmės organų sužalojimu ar be jų sužalojimo. 2. Uždarų pilvo traumų metu nebūna pilvo sienelėje žaizdos, nors pilvo odoje ir matomos daugybinės kraujosruvos ir nubrozdinimai. • Uždaras pilvo traumas gali sukelti smūgis į pilvą kietu daiktu, pilvo suspaudimas, kritimas iš aukštumos, pilvo suspaudimas greitėjant arba stabdant. • Pagal sužalotą organą taip pat skiriami parenchiminiai (kepenys, blužnis, kasa, inkstai), tuščiaviduriai (skrandis, žarnynas, tulžies pūslė) ir kraujagysliniai (magistralinės arterijos ir venos, pasaito ir taukinės kraujagyslės, retroperitoninio tarpo indai) sužalojimai. • tuščiavidurių organų sužeidimai gali būti: sumušimas, pilnas ir dalinis plyšimas, sutraiškymas. • Storojoje žarnoje dažniau būna paviršutinė subserozinė kraujosruva, o plonojoje žarnoje – gili kraujosruva pogleivyje. • Didelės kraujosruvos buvimas, kraujui permerkiant visus sienelės sluoksnius, byloja apie sienelės sutraiškymą. • Skiriamas tuščiavidurio organo sienelės įtrūkimas. Jo metu sužalotas serozinis ar raumeninis sluoksnis, bet gleivinė lieka sveika. Gali būti pilnas plyšimas – tai linijinis ar netaisyklingas organo sienelės defektas. • parenchiminių organų sužeidimai gali būti be kapsulės vientisumo pažeidimo (pokapsulinės ir centrinės kraujosruvos) ar su kapsulės pažeidimu (įplyšimai, plyšimai, atplyšimai, sutraiškymai). Šių organų sumušimas atrodo kaip ribota kraujosruva. Pokapsulinės kraujosruvos, vėliau plyšus atsluoksniuotai kapsulei gali sukelti antrinį kraujavimą, kuris vadinamas dvimomentiniu. Centrinė kraujosruva, hematoma, gali būti didelių išmatavimų, be klinikinių požymių, bet su funkciniais sutrikimais. • Parenchiminių organų įplyšimai ir plyšimai gali būti linijiniai, žvaigždės formos, vieninteliai ar dauginai, paviršutiniai ar gilūs. Gilūs plyšimai, susijungę tarpusavyje, gali sukelti dalies organo atitrūkimą. Sutraiškymas – tai sunkiausias organo sužalojimo laipsnis. Trauma, susijusi su labai stipriu smūgiu, gali visiškai nutraukti organą nuo jo kojytės (blužnis, inkstas). • esant dubens kaulų lūžiams, pažeidžiamos šios srities kraujagyslės, dėl to ligonis gali labai gausiai nukraujuoti į retroperitoninius audinius. • Jeigu ligoniui nėra kitų sužeidimų, tik pilvo trauma, tai tokia būklė vadinama izoliuota trauma. • Dauginė trauma – tai dviejų ar daugiau pilvo organų sužeidimai. • Kombinuota trauma – tai tokia būsena kai be mechaninės pilvo traumos, sužeistasis dar buvo žalojamas kitais būdais: termiškai, radiaciniu spinduliavimu, cheminėmis bei nuodingomis medžiagomis. • Mišri trauma vadinama būsena kada be pilvo traumos dar yra ir bet kokios kitos lokalizacijos sužalojimai: pilvo ir galvos, pilvo ir krūtinės, pilvo ir dubens ir pan. • Politrauma – tai dviejų ar daugiau sunkių sužalojimų visuma, sukelianti pavojingas organizmo reakcijas. 57. Retroperitoninio tarpo hematoma: diagnostika ir gydymas. Retroperitoninė hematoma - tai užpilvaplėvinio tarpo, pripildyto purios ląstelienos, persisunkimas (infiltracija) krauju. Didesnių ar mažesnių užpilvaplėvinių hematomų paprastai atsiranda nuo kasos, gaubtinės žarnos (kylančiosios ar nusileidžiančiosios jos dalies), inkstų, kartais šlapimo pūslės traumų. Tačiau net jei minėti organai nesužeisti, trauminės kilmės užpilvaplėvinė hematoma apie 10% pacientų esti dominuojanti patologija. Diagnostika. Klinika: • didelė užpilvaplėvinė hematoma, ypač centrinė, pasireiškia posthemoragine anemija ir šoku. • būdingas požymis – paralyžinis žarnos nepraeinamumas, kurio simptomai tampa akivaizdūs po poros valandų. • Vėliau hematomos rezorbcija ir atkakli žarnos parezė sukelia intoksikacijos reiškinių. • Po traumos tik kiek daugiau kaip pusė pacientų skundžiasi pilvo skausmu, apie ketvirtadalis jų jaučia nugaros skausmą. • Gali būti teigiamas Mayo-Robsono simptomas. • Po keleto valandų kartais išryškėja nugaros ir pilvo šono odos marmurėtumas – Grey‘aus-Turnerio simptomas, o formuojantis hematomai pararenalinėje srityje - Joiso simptomas (perkusinis paduslėjimas juosmens srityje, nesikeičiantis pervertus pacientą ant kito šono). Tyrimai: • Čiuopiant pilvą kartais galima rasti pulsuojantį darinį. • Dubeninės srities užpilvaplėvinę hematomą galima įtarti vien nustačius dubens kaulų lūžius arba, jei trauma atviroji, pagal dūrio kryptį. Mažoji dubens hematomos kartais sukelia į kirkšnį, šlaunį ar tarpvietę plintančių skausmų. Jei hematoma pararenelinė, apžvalginėje pilvo rentgenogramoje gali būti išnykęs ar pritemęs inksto ar m.psoas kontūras. • Diagnostinis pilvaplėvės plovimas (DPL) paprastai duoda neigiamą rezultatą, tačiau kartais, jei sužeista pilvaplėvė, pvz., dėl dubens kaulų dauginių lūžių, randama kraujo. • KT ar profesionalus tyrimas UG, leidžia atskirti užpilvaplėvines hematomas pagal sritis, išplitimą, tūrį, inksto sužalojimo pobūdį. • Jei įtariamas smarkus arterinis kraujavimas, arteriografija leidžia nustatyti kraujavimo šaltinio vietą. Jei trauma uždaroji, šį tyrimą galima derinti su arterijų embolizacija. Gydymas. Visas centrinės srities užpilvaplėvines hematomas reikia skubiai gydyti laparotomijos būdu siekiant stabdyti kraujavimą. Nustatyti kraujavimo šaltinį per operaciją ne visada pavyksta greitai, todėl pradžioje kraujavimas stabdomas laikinai, aukščiau ir žemiau hematomos atskyrus atitinkamas kraujagysles ir jas užspaudus turniketais, o paskui ieškomi ir užsiuvami jų sužeidimai. Jei kraujuoja apatinė tuščioji vena, tokiam kraujavimui stabdyti laikinai naudojama tamponada. Išimtinais atvejais šią veną tenka perrišti, tačiau tai galima daryti tik žemiau magistralinių inkstų venų. Perirenalinės užpilvaplėvinės hematomos apžiūrimos tik po atvirųjų traumų. Jei hematoma sukėlė uždarasis inkstų sužeidimas, operacinio gydymo indikacijos yra specifinės. Dubeninės hematomos, pasireiškusios dėl dubens kaulų lūžių, gydomos vaistais. Operuojant pacientus, patyrusius atvirąsias šios srities traumas, atliekama viso žaizdos kanalo revizija. Radus sunkiai prieinamus kraujavimo šaltinius, kelias paras paliekami tamponai. Jei užpilvaplėvinę hematomą sukėlė atviroji trauma, visada reikia operacinio gydymo. 58. Mišri trauma: diagnostinės problemos, klinikos ir gydymo ypatybės. Mišri trauma – tai trauma, kai, be pilvo, sužeisti ir kiti organai (galva, krūtinės ląsta ir kt.). • Pasireiškiantys simptomai būdingi ne vienai kažkuriai traumai, tačiau būna kompleksiniai simptomai. Sunku atskirti, kuris sužeidimas sukelia kurį simptomą. Simptomai dar labiau išreikšti, nes net keletas mechanizmų gali juos sukelti. Dalis sužalojimų gali būti paslėpti, užmaskuoti kitos traumos. • Dėl gretutinių patologijų, galima taikyti ne visus diagnostikos metodus. Ypatingai, jeigu yra ir smegenų trauma, pacientui gali pasireikšti traukuliai, tuomet daugelis diagnostinių galimybių tampa nebeįmanomos. • Gydyti vienu metu reikia ne vieną, o keletą traumų. Pirmiausia – stabilizuoti būklę ir pradėti nuo labiausiai gyvybei grėsmingos traumos gydymo. 59. Žarnyno nepraeinamumo klasifikacija, etiologija ir patogenezė. Žarnyno nepraeinamumas – tai virškinamojo kanalo turinio slinkimo natūralia kryptimi sutrikimas, sukeliantis sunkių patologinių, fiziologinių virškinamojo kanalo ir viso organizmo pokyčių. Klasifikacija, žarnyno nepraeinamumo rūšys: Dinaminis, dynamicus i. paralyžinis, paralyticus ii. spazminis, spasticus Mechaninis, mechanicus Obstrukcinis, obstructio: i. užkimšimas, obturatio ii. sutraukimas, constrictio iii. suspaudimas, compressio iv. užsilenkimas, angulatio Žarnyno nepraeinamumas, atsižvelgiant į klinikinę eigą: • Ūminis, acutus • Lėtinis, chronicus Žarnyno nepraeinamumas, atsižvelgiant į kliūties lokalizaciją: • Plonosios žarnos, intestini tenui • Storosios žarnos, intestini crassi Etiologija. Mechaninio žarnyno nepraeinamumo priežastys gali būti netiesioginės ir tiesioginės. Netiesioginės priežastys: • Sąaugos. Dažniausiai sukelia žarnyno nepraeinamumą. Jų susidaro po operacijų arba dėl uždegiminių pilvo organų ligų. Pagal savo pobūdį skirstomos: a) pagal formą: styginės/ plačios b) pagal išplitimą: pavienės/ ištisinės. • Navikai (žarnos spindyje ar už jo) pati dažniausia storosios žarnos nepraeinamumo priežastis. • Išvaržos. Dažniausiai žarna įstringa dėl šlaunies išvaržos moterims ir kirkšnies vyrams. Pavojingiausia, jei įstringa bambos ir po operacijos susidariusi išvarža. • Įgimtos ar įgytos anomalijos: > Ilgas žarnos pasaitas (tai asteninės sandaros žmonių liga); > Netaisyklingas žarnos dalių išsidėstymas (malrotacija, sudvigubintas žarnynas); > Gerybiniai navikai, divertikulai ir pan; > Angos, plyšiai tarp organų, pasaitų; • Susiaurėjęs žarnos spindis. Gali būti tiek įgimtų, tiek įgytų striktūrų ir stenozių. Priežastys yra apsigimimai, uždegiminės žarnyno ligos (Krono liga, tuberkuliozė), sąaugos, randai. • Svetimkūniai: tulžies akmenys, bezoarai, kirmėlės, vaisių kauliukai. Tiesioginės priežastys: • intraabdominalinis slėgis staiga padidėja nuo: • staigaus fizinio krūvio • traumos • motorinė žarnyno funkcija pakinta nuo: • neįprasto ar gausaus maisto • nuolatinio fizinio krūvio • uždegiminių žarnyno ligų • stimuliacijos vaistais Patogenezė. Plonosios žarnos mechaninio nepraeinamumo eiga skirstoma į šias stadijas: • ūminis žarnyno turinio slinkimo sutrikimas • ūminis žarnos sienos kraujotakos sutrikimas • peritonito raida Skirtinos šios patogeninės motorinės funkcijos sutrikimo grandys: 1. atiradus patologiniam židiniui (kliūčiai, uždegimui ir kt.) pilvaplėvės ertmėje ir kilus skausminiam atsakui į jį, padidėja simpatinės nervų sistemos tonusas 2. pažeidžiamas žarnos sienos impulso laidumo aparatas 3. atsiranda žarnos sienos raumeninio audinio metabolinis pažeidimas 4. padidėja endogeninė intoksikacija metaboliniams produktais ir žarnyno mikrofloros toksinais Lemiamą reikšmę žarnos sienos destrukcijai turi išeminis patogenezės faktorius. Išeminiai žarnos sienos pokyčiai po 2 val. tampa kritiniais, o po 3 val. – negrįžtamais. Pirmiausia pažeidžiamos kraujagyslės: išburksta ir tampa pralaidus jų endotelis, išsiplečia kapiliarai ir venulės, lėtėja kraujotaka, vyksta kraujo forminių elementų agregacija. Plazmos patenka į žarnos sieną, žarnos spindį, pilvaplėvės ertmę. Dėl žarnos sienos išemijos sutrinka adsorbcijos funkcija, skystis ima kauptis žarnos spindyje, jos sienoje, pilvaplėvės ertmėje, todėl gana greitai pasireiškia organizmo dehidracija. Ištikus stranguliacijai, dėl pasaito ar dėl pačios žarnos sienos kraujagyslių kompresijos, jei yra kitų nepraeinamumo formų, sutrinka hemodinamika, sumažėja arterinio kraujo pritekėjimas ir veninio kraujo nuotėkis. Atsipalaiduoja biologiškai aktyvūs aminai, audinių kininai, histaminas, plečiasi audinių edema. Prisidėjus toksiniam mikrobų ir jų endotoksinų poveikiui vyksta žarnos sienos hemoraginė infarktizacija ir visų jos sluoksnių nekrozė. Prasidedant žarnyno nepraeinamumui, dėl sutrikusios motorikos ir susilaikius turiniui dauginasi ir migruoja mikroorganizmai, nebūdingi tai žarnyno daliai. Dėl sienos cirkuliacinės išemijos sutrinka imuninės sistemos veikla - žūva gleivinėję, pogleivyje esančios Paneto plokštelės, nebegaminamos gleivės, netenkama barjerinės, proteolitinės, imuninės funkcijos, dauginasi anaerobinė flora. Mikroflora tampa patogeninė, patenka į žarnos sieną, limfinę sistemą. Dalis mikroorganizmų žūva, atsipalaiduoja endotoksinai, veikiantys visas organų sistemas ir sukeliantys makroorganizmo sisteminį pažeidimą. Poveikis kvėpavimo sistemai: endotoksinai tiesiogiai veikia kraujagyslinį-alveolinį gradientą, jis tampa lygus nuliui, ir plazma užpila alveoles. Pasireiškia plaučių distreso sindromas, pulmonitai, kurių išgydyti praktiškai neįmanoma, nes net pašalinus bakterinį veiksnį, vyksta alveolių karnifikacija, nyksta kvėpuojamasis paviršius. 60. Mechaninio žarnyno nepraeinamumo klinika, diagnostika ir diferencinė diagnostika. Nusiskundimai: pilvo skausmas, vėmimas, pilvo išsipūtimas, dujų ir išmatų susilaikymas, troškulys. • Skausmas. Dažniausiai difuzinis, sunkiai lokalizuojamas, tarp priepuolių pacientas gali nejusti skausmo. Skausmo priepuoliai susiję su žarnyno peristaltikos banga, o priepuolių dažnumas priklauso nuo kliūties vietos – kuo kliūtis aukščiau, tuo jie dažnesni. Plonosios žarnos dalinis nepraeinamumas paprastai sukelia priepuolinį skausmą. Pastovus skausmas būdingesnis visiškam ar lėtinės eigos storosios žarnos nepraeinamumui. • Vėmimas. Anksti prasidėjęs vėmimas yra būdingesnis plonosios žarnos nepraeinamumui, ypač visiškam. • Pilvo išsipūtimas. Dujų susilaikymas – dažniausias žarnyno nepraeinamumo, ypač visiško, požymis. • Išmatų susilaikymas. Dažnai visiškas. Jei tai plonosios žarnos nepraeinamumas, pacientas dar gali pasituštinti žemiau kliūties esančiu turiniu. Jeigu storosios žarnos nepraeinamumą sukėlė navikas, iš anamnezės duomenų galima išsiaiškinti ilgalaikius tuštinimosi sutrikimus, ar išmatose buvo kraujo, gleivių. • Dehidracija - pacientas jaučia troškulį, rečiau silpnumą. Anamnezėje buvusios operacijos: pilvo ertmės operacijos yra sąaugų ir plonosios žarnos nepraeinamumo priežastis. Dažniausia plonosios žarnos nepraeinamumo priežastis yra buvusi apendektomija. Antra pagal dažnumą styginių sąaugų priežastis yra nedidelės ginekologinės operacijos. Apžiūra: išsipūtęs pilvas. Dėl plonosios žarnos nepraeinamumo beveik visuomet būna išsipūtusi plonoji žarna, o dėl storosios - tiek plonoji, tiek storoji žarna. Peristaltikos pasikeitimai: daliniam nepraeinamumui būdingesnė aktyvi peristaltika, o visiškam - prislopinta. Pagyvinta peristaltika girdima su aukštų tonų bangomis. Vangi peristaltika būdingesnė visiškam storosios žarnos nepraeinamumui. Skysčio sankaupa žarnyne būdinga visoms nepraeinamumo formoms. Auskultuojant žarnoje girdimas skysčio tekėjimas, „krintančio lašo“ simptomas. Per apžiūrą vertinami operaciniai randai, būtinai čiuopiami galimų išvaržų vartai, ieškoma darinių pilvo ertmėje. Tiriant per išeinamąją angą, tiesioji žarna dažnai būna tuščia, raukas atoniškas. Dažnai randama organizmo dehidracijos požymių – sausos gleivinės, padažnėjęs pulsas. Radiologiniai tyrimai: apžvalginė pilvo Ro Plonosios žarnos nepraeinamumo požymiai: - keičiasi skysčio ir dujų santykis skrandyje (gausėja skysčio) - „Kloiberio dubenėliai“ (dujų ir skysčio paviršiai) plonosios žarnos projekcijoje - žarnos „arkos“ – skysčio paviršiai žarnos spindyje su virš skysčio matoma dujų išpūsta žarnos kilpos viršūne - storojoje žarnoje nėra dujų Storosios žaros nepraeinamumo požymiai: - taurės ir arkos storosios žarnos linkių aukštyje (dešiniojo ir kairiojo) - virš kliūties susikaupusios išmatos - išsipūtusi storoji žarna Kontrastinės medžiagos slinkimo žarnynu rentgenologinis tyrimas. Įtarus mechaninį žarnyno nepraeinamumą, kurio pobūdžio negalima išaiškinti kliniškai ir iš apžvalginės pilvo Ro, pasitelkiami kontrastiniai rentgenologiniai žarnyno tyrimai. Žarnyno nepraeinamumą rodo šie rentgenologiniai kontrastinės medžiagos slinkimo žarnynu požymiai: - kontrastinė medžiaga ilgam susilaiko skrandyje - prasiplėtęs plonosios žarnos spindis - išsitempusios, išsilyginusios Kernigo raukšlės - fiksuotos plonosios žarnos kilpos - persilenkusios plonosios žarnos kilpos - plonosios žarnos hipersekrecija - sustorėjusios plonosios žarnos sienos - sulėtintas kontrasto slinkimas plonąja žarna - į storąją žarną nepatenka kontrastinės medžiagos Rentgenologinis retrogradinis kontrastinis ir endoskopinis storosios žarnos tyrimas. Įtarus storosios žarnos nepraeinamumą, iki operacijos turi būti nustatyta tiksli kliūties vieta ir priežastis. Storosios žarnos nepraeinamumą rodo šie šiuo tyrimu nustatyti storosios žarnos nepraeinamumo požymiai: - susiaurėjęs žarnos spindis - bige užsibaigiantis žarnos spindis - netaisyklingas žarnos sienos reljefas - papildomi šešėliai, prisipildymo trūkumai - invaginacijos požymiai - divertikulai, nuo uždegimo pakitusi žarnos siena - pailgėjusi, netaisyklingos padėties riestinė žarna Kolonoskopija - „auksinio standarto“ tyrimas nustatant storosios žarnos nepraeinamumą, ypač sukeltą vėžio. Bioptato paėmimas; galima per susiaurėjusį segmentą įvesti stendą, elektro- ar fotokoaguliacijos, pneumatinės ar mechaninės dilatacijos, krio- ar termoabliacijos būdu praplatinti susiaurėjusį segmentą. UG nustatomi visiško plonosios žarnos nepraeinamumo požymiai: • nejudri, išplėsta žarnos kilpa • pagyvėjusi peristaltika virš išsiplėtusios žarnos kilpos • greitai besikaupiantis skystis laisvoje pilvaplėvės ertmėje *storosios žarnos navikas šiuo tyrimu nustatomas kartu retrogradiniu būdu pripildant storąją žarną. KT ir MBR. KT rekomenduotina, kai, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir apžvalginę pilvo rentgenogramą, negalima spręsti apie plonosios žarnos nepraeinamumo tipą ir įtariamas destrukcinis nepraeinamumas. Laboratoriniai tyrimai: Plonosios žarnos nepraeinamumui būdingi šie pokyčiai: • hipertoninė dehidracija (jei nepraeinamumas visiškas) • normotoninė ar hipotoninė dehidracija (jei nepraeinamumas dalinis) • metabolinė acidozė ar metabolinė alkalozė (jei nepraeinamumas visiškas) • hiperkalemija, hipernatremija • hiperproteinemija • hiperglikemija Storosios žarnos nepraeinamumui būdingi šie pokyčiai: • hipotoninė dehidracija (dėl naviko) • anemija (dėl navikinės intoksikacijos sutrinka hemopoezė) • metabolinė acidozė • hipoproteinemija 61. Dinaminio žarnyno nepraeinamumo etiologija, diferencinė diagnostika ir gydymas. Dinaminis žarnos nepraeinamumas – turinio slinkimo žarnynu sutrikimas, kai nėra mechaninės kliūties. Etiologija. Dinaminiam žarnyno nepraeinamumui dažnai būdingas padidėjęs simpatinės nervų sistemos tonusas, sumažėjęs plonosios žarnos motorinis aktyvumas. Nors bioelektriniai kompleksai kyla, nėra išilginio žarnyno susitraukimo fazės. Priežastis gali būti ir metabolinė intoksikacija ar kraujotakos sutrikimas, jei pacientas serga įvairiomis sunkiomis viso organizmo ligomis. Nesunkus dinaminis žarnyno nepraeinamumas įprastai pasireiškia po visų pilvo organų operacijų. Sunkesnis pasireiškia nuo peritonito, užpilvaplėvinio pažeidimo, inkstų dieglių, stuburo traumos ar sisteminio pažeidimo - sepsio, sutrikusios elektrolitų pusiausvyros, stuburo traumos, terminalinių būklių. Diferencinė diagnostika. Apžvalginėje pilvo Ro matyti išsipūtęs žarnynas, skysčių ir dujų paviršiai, žarnos arkos. Tačiau priešingai negu nuo mechaninio nepraeinamumo, nuo dinaminio nepraeinamumo esti išsipūtusi tiek plonoji, tiek storoji žarna. Informacijos suteikia kontrastinės medžiagos slinkimo žarnynu rentgenologinis tyrimas. Dažniausiai, nors ir lėčiau, kontrastinė medžiaga pasiekia storąją žarną. Tai leidžia nustatyti, kad plonoji žarna nėra perspausta. Gydymas. Dinaminis žarnyno nepraeinamumas gydomas konservatyviomis priemonėmis. Turi būti koreguojama nepraeinamumą sukėlusi priežastis: gydomi diegliai, pūlinys, peritonitas, žarnos jungties nesandarumas ir pan., koreguojama homeostazė. Įvairūs zondavimo ar klizmavimo būdai naudojami žarnyno turiniui pašalinti. Ypač veiksminga po operacijos pasireiškusį dinaminį žarnyno nepraeinamumą gydyti ilgu žarniniu zondu. Žarnyno veikla skatinama vaistais, elektrinės stimuliacijos priemonėmis. Jeigu konservatyvus gydymas nepadeda, kartais atliekama diagnostinė laparotomija. 62. Mezenterinių kraujagyslių trombozės ir embolijos priežastys, klinika, diagnostika ir gydymas. Priežastys: • Ūminė embolinė okliuzija 40-50% • Ūminė trombotinė okliuzija 20-35% • Neokliuzinė mezenterinė išemija 20-30% (išvaržos, augliai) • Mezenterinė veninė trombozė 5% Etiologija: • Ūmi mezenterinės arterijos embolija dažniausiai ištinka, kai embolas iš širdies patenka į mezenterines arterijas. Embolas širdyje susidaro dėl prieširdžių virpėjimo sukeltos kraujo stazės širdyje arba pasieninio trombo, susidariusio po miokardo infarkto. Daugiausiai embolai lokalizuojasi a.mesenterica sup. distaliau nuo a.colica media atsišakojimo. • Embolizacija, priešingai nei trombozė, sukelia mažesnę žarnų išemiją ir yra susijusi su geresniu išgyvenamumu. Trombozė susidaro pačioje arterijoje, todėl okliuzija pažeidžia daugiau struktūrų. • A.mesenterica superior trombozė yra dažniausiai susijusi su jau egzistuojančiu ateroskleroziniu kraujagyslių pažeidimu, kuris trikdo kraujo tėkmę. Tipiškai aterosklerozinis kraujagyslių pažeidimas palaipsniui sutrikdo kraujo patekimą į žarnas, sukeldamas simptomų progresavimą. • Ūmios mezenterinių venų trombozės rizika didėja pacientams, kuriems diagnozuotos hiperkoaguliacinės būklės (pvz.: policitemia vera, proteino C ir S trūkumas), taip pat serganties visceralinėmis infekcijomis, portine hipertenzija, uždara pilvo trauma, piktybiniais procesais, turėjusiems pilvo organų operacijas ar pankreatitą ir tiems, kurie rūko, moterys, kurios vartoja oralinius kontraceptikus. Piktybiniai procesai gali sukelti trombozę dėl hiperkoaguliapatijos ir tiesioginio naviko augimo. Dažniausia priežastis - intraabdominalis sepsis. • Neokliuzinė mezenterinė išemija gali ištikti nesant jokių arterinių ar veninių pažeidimų. Dažniausiai tai pacientai, kuriems dėl išorinio spaudimo į kraujagysles (pvz. naviko atveju) arba kai yra bloga žarnų perfuzija dėl įgimto širdies nepakankamumo, MI ar hipovolemijos. Paprastai tai vazospazmo ir konstrikcijos sindromas, kuris ištinka pacientus, esančius sunkios būklės (ištiktiems septinio šoko, kardialinio šoko, nudegimų ar hipovoleminio šoko). Stadijos: 1. grįžtamas išeminis enteritas 2. pogleivio/raumeninio sluoksnio nekrozė 3. transmuralinė žarnos sienelės nekrozė (24-72 val.) Klinika. Arterinė tromboembolija: • stiprus pilvo skausmas (smarkus, aštrus, neatitinkantis fizikinio tyrimo radinio (dažniausiai pilvas minkštas, peristaltika hiperaktyvi), susijęs su vėmimu ar viduriavimu, ar esant abiems kartu. Išmatos rausvos dėl apmirusios gleivinės. • staigi pradžia Veninė trombozė: • nedidelio intensyvumo skausmas • poūmė eiga • simptomų įvairovė • pilvo skausmas nespecifinis • skrandyje sąstovis/vėmimas • hipotenzija, tachikardija • peritonitas vystosi vėlai Diagnostika (specifinių tyrimų nėra): • Laboratoriniai: leukocitozė, padidėjęs laktatų kiekis rodo nekrozę • Apžvalginė pilvo RO (pneumatozė, dujos v.portae, pirštų įspaudų vaizdas) • UG (sunkiai atliekamas dėl išpūstų žarnų kilpų) jautrumas 98% • KT kontrastinė angiografija - 100% diagnostika • Angiografija - auksinis standartas Gydymas: • Laiku nustatyta diagnozė • Atstatyti kraujotaką (trombolizė su urokinaze; stentavimas, kai yra lėtinė okliuzija, kol neišsivystė išemija) • Rezekuoti negyvus audinius • Palaikomasis gydymas (dekompresija, antikoaguliantai, vazodilatatoriai) • Pakartotina „second look“ intervencija 63. Išvaržos apibrėžimas, priežastys, klasifikacija. Pilvo išorinė išvarža, arba trūkis (hernia abdominalis externa) – chirurginė liga, sukelta organų kartu su pasienine pilvaplėve išsiveržimo pro plyšius ar pažeidimus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame aponeuroziniame sluoksnyje. Etiologija. Pilvos sienos išvaržų atsiranda dėl daugelio priežasčių, kurias galima suskirstyti į tris pagrindines grupes: įgimtos, įgytos ir sukeliančios Įgimtos priežastys: • įgimtas pilvo sienos raumeninio ir sausplėvės sluoksnio sklaidos trūkumas ir dėl jo susidariusi šio sluoksnio anga • įgimtos, struktūriniu ir funkciniu požiūriu netvirtose tipiškose pilvo sienos vietose: kirkšnies kanalas (canalis inguinalis); šlaunies trikampis (trigonum femorale); baltoji pilvo linija (linea alba); Spigelio linija (linea semilunaris); Peti (Petit) trikampis (trigonum lumbale); Griunfeldto-Lesgafto keturkampis (rombus lumbalis) Įgytos priežastys: • priežastys, sukeliančias raumeninio ir aponeurozinio sluoksnio distrofiją • nutukimas • motorinių pilvo sienos nervų pažeidimas • netvirta pilvo siena po operacijos, traumos • pilvo sienos suplonėjimas, išsitempimas dėl nėštumo, meteorizmo, ascito • kitos Sukeliančios priežastys. Tai gyvenimiškos ar ligų sukeltos būklės, kai dėl padidėjusio pilvo vidaus slėgio prasiskiria arba įplyšta silpnos vietos, pilvo sienos raumenys ar aponeurozė: nuo fizinės įtampos, kosint, čiaudint, tuštinantis ar šlapinantis. Jei nėra sukeliančių – įgimtų ar įgytų – priežasčių, išvaržų paprastai neatsiranda. 64. Išvaržos klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Klinika. Laisva, nekomplikuota išvarža ilgesnį laiką paprastai nekelia ženklių problemų. Kreipiamasi dėl: - Pilvo sienos iškilimo (darinio, gumbo) - Iškilimo vietos skausmo, atsirandančio dėl fizinio krūvio, užkietėjus viduriams, sočiau pavalgius ir pan. - Dispepsinių reiškinių - rėmens, pykinimo, vėmimo - Fizinio ar psichologinio diskomforto (prastesnės gyvenimo kokybės) Diagnostika. • Aiškiai pastebimas ar čiuopiamas darinys įprastinėje silpnoje pilvo sienos vietoje, taip pat prie operacinio rando. Jis gali būti: • Įvairių formų, dažniau apvalus; • Elastingas; • Čiuopiant gali būti kiek jautrus; • Išnykstantis ar sumažėjantis pacientui gulint ir vėl atsirandantis atsistojus, pakosėjus ar įtempus pilvo raumenis. • Nustatomas teigiamas kosulio trinksnio simptomas: liečiant darinį ir pacientui pakosėjus, jaučiamas lengvas trinksnis, tai reiškia, kad darinio ryšys su pilvaplėvės ertme yra laisvas. • Išvaržos turinio grąžinimas, arba repozicija (taxis) - pacientui gulint, žiedu suėmus išvaržos darinį pirštų galais, reguliariais šoniniais paspaudimais ir kartu paspaudžiant išvaržos dugną, turinys laipsniškai grąžinamas į pilvaplėvės ertmę. Sėkmingos repozicinojs siptomas - girdimas žarnos gurgėjimas. Grąžinus išvaržos turinį, galima nustatyti išvaržos vartų dydį ir kraštus. Radiologiniai tyrimai: 1. UG tyrimas padeda nustatyti pilvo sienos trūkumą ir žarnos kontūrus už pilvaplėvės ertmės ribų. 2. Rentgenokontrastiniu virškinamojo kanalo tyrimu nustatomas už pilvaplėvės ertmės ribų esantis žarnos segmentas 3. Herniografija - transkutaninė punkcija sušvirkštus skystos kontrastinės medžiagos į pilvaplėvės ertmę, jei kūno padėtis yra tinkama, leidžia nustatyti išvaržos maišo konfigūracją. 4. Diafonoskopija (transiliuminacija) - stipriai koncentruota šviesa peršviečiamas pilvo sienos darinys ir nustatomos jo ypatybės. Diferencinė diagnostika. Pilvo sienos išvaržos dažniausiai diferencijuojamos nuo: navikų, kurie gali būti čiuopiami pilvo sienoje. Dažniausiai sunkiau diagnozuoti kirkšnies išvaržą, ją reikėtų skirti nuo: limfomos, varikocelės, hematomos, epididimito, Testikulo torsia, ektopinės sėklidės, metastazės, lipomos, hidrocelės, tuberkuliozės, limfadenito, femoralinės aneurizmos ar pseudoaneurizmos, M. psoas pūlinio, šlaunies išvaržos. Gydymas: • Vis dar naudojami specialūs tvarsčiai, korsetai, ortopediniai diržai - jie tik pristabdo išvaržos didėjimą. Kai kurias įgimtas atvejais, vaikų iki penkerių metų, išvaržas pavyksta išgydyti panašiomis konservatyviomis priemonėmis. • Visų lokalizacijų pilvo sienos išvaržos turi būti gydomos tik operaciniu būdu - hernioplastika. Hernioplastikos etapai: 1. Per atvirąją ar laparoskopinę operaciją prieinama prie išvaržos maišo ir vartų 2. Maišas atidalijamas nuo aplinkinių audinių 3. Maišas grąžinamas į pilvaplėvės ertmę (rekomenduojama išvaržos maišo neatverti) 4. Naudojant vieną iš plastikos metodų uždengiamas išvaržos vartų, pilvo sienos trūkumas. Hernioplastikos būdai: a) Autoplastika - išvaržos vartai uždengiami aplinkiniais pilvo sienos audiniais. b) Aloplastika (ksenoplastika) - pilvo sienos trūkumai uždengiami specialiais nerezorbuojamais arba iš dalies rezorbuojamais tinkleliais. Laparoskopinei hernioplastikai dabar dažniausiai naudojami iš dalies nerezorbuojami sintetiniai tinkleliai. c) Kombinuotas - autoplastikos ir aloplastikos būdai kartu. d) Laisva autoplastika (rečiau) - išvaržos vartai uždengiami laisvais aponeurozių, fascijų, specialiai apdorotais to paties paciento odos lopais. 65. Kirkšnies išvaržų klasifikacija, klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Kirkšninė išvarža gali būti: -Įstriža -Tiesi Klasifikacija (Nyhus): I tipas įstrižoji kirkšnies išvarža; nepakitęs vidinis kirkšnies kanalo žiedas II tipas įstrižoji kirkšnies išvarža; išsiplėtęs arba suardytas vidinis kirkšnies kanalo žiedas III A tipas tiesioji kirkšnies išvarža III B tipas įstrižoji išvarža su išsiplėtusiu vidiniu kirkšnies kanalo žiedu ir suardyta užpakaline kirkšnies kanalo siena (kapšelinės, šliaužiančiosios, mišriosios) III C tipas šlaunies išvarža IV A tipas tiesioji recidyvinė IV B tipas Įstrižoji ar mišrioji recidyvinė kirkšninė išvarža. IV C tipas Recidyvinė šlauninė IV D tipas recidyvinė mišri (IV A, B, C derinys) Klinika. Dažniausiai pacientas skundžiasi: • Iškilumu kirkšnies srityje • Nestipriu skausmu arba nemaloniu pojūčiu kirkšnies srityje. • Stipriu skausmu, jeigu išvarža įstrigusi. Diagnostika: • Apžiūra. Gydytojas sėdėdamas apžiūri stovinčio, priekiu į jį atsisukusio paciento kirkšnį. Nustatoma kirkšnies sričių asimetrija ar tiesiog iškilumas. Paprašius pacientą pasistanginti ar pakosėti, asimetrija gali padidėti arba sunkiai įžiūrimas iškilumas tampa puikiai pastebimas. • Apčiuopa. Tai pagrindinis fizinis tyrimas. Tiriantis gydytojas uždeda pirštus ant matomo paciento kirkšnies iškilumo ir paprašo jo pasistanginti ar pakosėti. Toliau tiriantysis savo smiliumi braukia per paciento kapšelį iki kirkšnies kanalo išorinio žiedo ir vėl paprašo pacientą pakosėti arba pasistanginti. Jei kirkšnies srityje ir kanale yra išvarža, užčiuopiamas iškilumas (išvaržos maišas). Čiuopiant būtina įvertinti išvaržos maišo padėtį kirkšnies raiščio atžvilgiu. Kirkšnies išvarža čiuopiama virš kirkšnies raiščio. Per apčiuopą diferencijuoti tiesiąją išvaržą nuo įstrižosios nėra ypač svarbu, nes galutinai išvarža diagnozuojama tik per operaciją. Paskui reikia tirti gulintį pacientą, pakartojama apčiuopa abiem jau minėtais būdais. • Įstrigusią kirkšnies išvaržą dažnai galima atitaisyti per diagnostinę apčiuopą. Palengva ir atsargiai spaudžiant iškilumą kirkšnies kanalo išorinio žiedo link, kiek nuleidus žemyn paciento lovos galvūgalvį (Trendelenburgo padėtis), kartu paskyrus analgetikų ir spazmolitikų, įstrigimas atitaisomas. Išvaržos turiniui negrįžtant į pilvo ertmę, reikia laiku liautis ir pacientą skubiai operuoti. Radiologiniai tyrimai (kai diagnozuoti išvaržą sunku): a) UG tyrimas padeda nustatyti pilvo sienos trūkumą ir žarnos kontūrus už pilvaplėvės ertmės ribų. b) Rentgenokontrastiniu virškinamojo kanalo tyrimu nustatomas už pilvaplėvės ertmės ribų esantis žarnos segmentas c) Herniografija - transkutaninė punkcija sušvirkštus skystos kontrastinės medžiagos į pilvaplėvės ertmę, jei kūno padėtis yra tinkama, leidžia nustatyti išvaržos maišo konfigūracją. Diferencinė diagnostika. Kirkšninę išvaržą reikia diferencijuoti: - Limfoma - Varikocelė - Hematoma - Epididimitas - Šlaunies išvarža - Testikulo torsia - Ektopinė sėklidė - Lipoma - Metastazės - Hidrocelė - Tuberkuliozė - Limfadenitas - Femoralinė aneurizma ar pseudoaneurizma - M.psoas pūlinys Gydymas: 1. Plastika savaisiais audiniais: a) Shouldice b) Bassini 2. Plastika be tempimo: i. Laparoskopinės operacijos  TAPP, TEP ii. Atvirosios operacijos: a) Tinklelis dedamas po aponeuroze  Lichtenstein, Rutkow ir Robins, Valenti b) Kombinuota plastika  PHS sistema, trijų matmenų lopas c) Preperitoninė plastika  Ugahary, Stoppa, Watz, Nyhus Klasikinė kirkšnies hernioplastika atliekama įpjovus odą virš kirkšnies raiščio. Praskyrus poodinius audinius, įkerpama aponeurozė ir atveriamas kirkšnies kanalas (nepažeisti n. Ilioinguinalis bei n.iliohypogastricus, kurie užtikrina kapšelio, varpos ir pilvo apatinės dalies odos inervaciją. Paskui, pradedant prie tuberculum pubicum, žiedu atidalijamas sėklinis virželis. Tarp sėklinio virželio elementų atidalijamas išvaržos maišas yra neatveriamas, o atidalijamas nuo aplinkinių audinių ir grąžinamas į pilvaplėvės ertmę. Paskui pradedama kirkšnies kanalo plastika, kurių yra daug variantų. Plastika savais audiniais: Bassini metodas - šiuo būdu m. abdominis obliqus internus et transversus pavienėmis siūlėmis prisiuvami prie kirkšninio raiščio. Tada į savo anatominę vietą grąžinamas sėklinis virželis. Virš jo pavienėmis siūlėmis susiuvama aponeurozė, pasluoksniui užsiuvamas operacinis pjūvis. Shouldice‘o metodas - bene dažniausiai atliekama įstrižųjų ir nedidelių tiesiųjų kirkšninių išvaržų hernioplastika. Tai daugiaaukštės rekonstrukcijos ištisinėmis siūlėmis metodas, kai perklojami keli audinių sluoksniai. Iš laparoskopinių operacijų popiliariausia yra TAPP - transabdominalinė preperitoninė plastika. TEP - ekstraabdominalinė plastika, ji nėra tokia populiari. Per šias operacijas plastika atliekama preperitoniniame tarpe, skiriasi tik priėjimas prie jo: užpakalinė kirkšninio kanalo siena atitaisoma sintetiniais nerezorbuojamasi ar iš dalies rezorbuojamais tinkleliais. Iš atvirų operacijų populiariausia yra Lichtensteino - naudojami polipropileniniai arba sudėtiniai (polipropileno ir vikrilo) tinkleliai. Stengiamasi išvengti didesnio audinių tempimo. 66. Šlaunies išvaržos klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Klinika. Pacientų, kuriems yra šlaunies išvarža, nusiskundimai panašūs, kaip ir tų, kuriems yra kirkšninė išvarža: • Iškilumas kirkšnies srityje • Nestiprus skausmas arba nemalonūs pojūčiai kirkšnies srityje. • Stiprus skausmas, jeigu išvarža įstrigusi. Diagnostika: • Apžiūra. Gydytojas sėdėdamas apžiūri stovinčio, priekiu į jį atsisukusio paciento kirkšnį. Nustatoma kirkšnies sričių asimetrija ar tiesiog iškilumas. Paprašius pacientą pasistanginti ar pakosėti, asimetrija gali padidėti arba sunkiai įžiūrimas iškilumas tampa puikiai pastebimas. • Apčiuopa. Pagrindinis tyrimo būdas, atliekama taip pat, kaip įtariant kirkšnies išvaržą. Tiriantis gydytojas uždeda pirštus ant matomo paciento kirkšnies iškilumo ir paprašo jo pasistanginti ar pakosėti. Toliau tiriantysis savo smiliumi braukia per paciento kapšelį iki kirkšnies kanalo išorinio žiedo ir vėl paprašo pacientą pakosėti arba pasistanginti. Čiuopiant būtina įvertinti išvaržos maišo padėtį kirkšnies raiščio atžvilgiu. Jei apčiuopamas iškilumas (išvaržos maišas) žemiau kirkšnies raiščio, turi būti įtariama šlaunies išvarža. Dažniau randama moterims. • Radiologiniai tyrimai (kai diagnozuoti išvaržą sunku): a) UG tyrimas padeda nustatyti pilvo sienos trūkumą ir žarnos kontūrus už pilvaplėvės ertmės ribų. b) Rentgenokontrastiniu virškinamojo kanalo tyrimu nustatomas už pilvaplėvės ertmės ribų esantis žarnos segmentas c) Herniografija - transkutaninė punkcija sušvirkštus skystos kontrastinės medžiagos į pilvaplėvės ertmę, jei kūno padėtis yra tinkama, leidžia nustatyti išvaržos maišo konfigūracją. Diferencinė diagnostika: • Kirkšninė išvarža • Padidėjęs kirkšnies limfmazgis (limfadenitas, limfoma) • Šlaunies arterijos aneurizma ar pseudoaneurizma • V.saphena varikozė • M.psoas abscesas Gydymas. Šlaunies išvaržas būtina operuoti, kol neatsirado išvaržos komplikacijų. Pjūviu virš kirkšninio raiščio praskiriami poodiniai audiniai, prieinama prie kirkšninio raiščio. Paskui atidalijamas išvaržos maišas ir grąžinamas į pilvaplėvės ertmę. Dažniausiai naudojami plastikos būdai: Lokwoodo metodas: Dviem-trim atskiromis siūlėmis kirkšnies raištis susiuvamas su gaktos raiščiu. Siuvant siūlę iš lateralinės pusės šlaunies vena turi būti matoma ir jos negalima pažeisti. Paskui pasluoksniui užsiuvamas operacinis pjūvis. Ruggi metodas: Atliekant šią plastiką būtina atverti kirkšninį kanalą, atidalyti sėklinį virželį, įpjauti fascia transversalis. Taip pasiekiamas išvaržos kakliukas už kirkšnies raiščio ir į kirkšnies kanalą galima perkelti šlaunies išvaržos maišą ir turinį. Išvaržos maišas atidalijamas ir grąžinamas į pilvaplėvės ertmę. Dviem-trim atskiromis siūlėmis kirkšnies raištis susiuvamas su gaktos raiščiu. Paskui uždaromos kirkšnies kanalo sienos. Užsiuvamas pjūvis. Per laparoskopines operacijas preperitoniniame tarpe paliekamas tinklelis uždengia ir šlaunies kanalo angą. 67. Bambinės išvaržos klinika, diagnostika ir gydymas. Klinika. Dažniausiai pacientai skundžiasi iškilumu bambos srityje ar čiuopiamu dariniu šalia bambos. Kartais nestipriai skauda bambos sritį. (Dažnai būna įgimtos, diagnoziojamos vaikystėje). Diagnostika. Klinika, apžiūra, apčiuopa: čiuopiant bambos srityje jaučiami išvaržos vartai, jų dydis skiriasi. Apčiuopa atliekama stovinčiam ir gulinčiam pacientui. Paprašius pacientą išpūsti pilvą ar pasistanginti, užčiuopiamas aiškus iškilumas (išvaržos maišas). Palpuojant dažniausiai išvaržos maišo turinys lengvai sugrįžta į pilvo ertmę, tuomet galima užčiuopti išvaržos vartų kraštus. Suaugusiems šios išvaržos savaime neišnyksta. Nėštumas, ascitas, žarnyno obstrukcija gali paskatinti bambos išvaržos atsiradimą ar padidėjimą. Galimi įstrigimai. Gydymas. Bambos išvaržas būtina operuoti: Įpjaunama žemiau bambos ir pasiekiama aponeurozė, atidalijamas išvaržos maišas ir grąžinamas į pilvo ertmę. Dabar dažniausiai naudojama vietinių audinių plastika (May‘o metodai) arba aloplastika sintetiniais tinkliukais. May‘o plastikos būdai pagrįsti horizontalia perklojamaja plastika susiuvant išvaržos vartų kraštus dviejų aukštų pavienėmis siūlėmis. Jei trūkumai dideli ir išvaržos gigantiškos, dažniausiai pasirenkama aloplastika sintetiniu tinkleliu. Tinkleliai įsiuvami į priekinę pilvo sieną. Fiksuojant šiuos tinklelius neturi susidaryti mechaninio audinių tempimo. Tinklelio įsiuvimo vieta pilvo sienos audinių atžvilgiu gali būti įvairi (preperitoninė, į trūkumo kraštus, poodyje fiksuojant prie aponeurozės ir kt). 68. Retos ir vidinės išvaržos, klinika, diagnostika ir gydymas. Retos išvaržos: • Bochdalek išvarža - tai užpakalinė diafragminė išvarža, kuomet septum transversum nesusijungia su interkostaline diafragmos dalimi. Pasitaiko kūdikiams ir pasireiškia milžiniška pilvo organų išvarža, ir su tuo susijusia plaučių hipoplazija. • Bubonocoele - įstrižoji kirkšninė išvarža, kai išvaržos maišas ir jo turinys neišlenda už paviršinio kirkšninio žiedo. • Callisen's (Cloquet's) išvarža - gili šlauninė išvarža, kuri neišlenda per saphenous opening, nes yra giliai po šlaunies kraujagyslėmis. • Cooper's išvarža - reta, daugiažidininė gilioji šlauninė išvarža, kuri įeina į šlaunį per deep investing fasciją. • Exomphalos - vidaus organų (kepenų, plonųjų žarnų) ir bambinių kraujagyslių prasiveržimas per didesnį nei 4 cm defektą pilvo sienoje; išsivysto sutrikus vidaus organų sugrįžimui į pilvo ertmę embrioninio vystymosi metu. Bambinės kraujagyslės atrodo kaip trikojis stovas prijungtas prie bambagyslės. Kai sienos defektas mažesnis nei 4 cm diametro, tokios išvaržos vadinamos - bambagyslės išvaržomis. Dažnis 1:3000 gyvagimių. Trečdaliui atvejų yra sunki įgimta širdies yda arba chomosominė trisomija. Gydymas - chirurginė korekcija. • Sėdmeninė išvarža - labai reta išvarža, kai pilvo organai pralenda per greater sciatic notch. Dažniausiai aptinkama dėl žarnyno obstrukcijos be priežasties gydymo laparotomija metu. Rečiau pasitaiko patinimas apie sėdmenį ir skausmas įradijuojantis pagal sėdmeninį nervą. • Hesselbach's išvarža - išorinės šlauninės išvaržos reta forma, kai išvarža lenda į šlaunį lateraliau giliųjų epigastrinių ir pagrindinių šlaunies kraujagyslių. • Laugier's išvarža - reta šlauninė išvarža, kuri lenda į šlaunį per kirkšninio raiščio pektininės dalies defektą. • Maydl's išvarža - "W" formos, plonžarnės dvigubos kilpos buvimas išvaržos kakle, kuomet vidurinėje kilpoje gali įvykti stranguliacija. • Mesentericoparietalinė Waldeyer'io išvarža - vidinė paraduodenalinė išvarža, gulinti medialiai ir žemiau dvylikapirštės trečdalio. Gali pasireikšti pasikartojančiais pilvo skausmais ir vėmimu dėl plonžarnės obstrukcijos ir yra diagnozuojama mažos plonžarninės klizmos ar laparotomijos metu. • Morgagni išvarža - įgimta diafragminė išvarža, kuri pasireiškia jauniems pacientams dusuliu arba epizodinėmis tarpuplaučio masėmis. Pilvo turinys prasiveržia į tarpuplautinį tarpą per persistuojantį defektą priekinėje diafragmoje. Gydymas - chirurginė korekcija. • Narath's išvarža - reta šlauninė išvarža, kuri tęsiasi šlauninės arterijos priekyje, žemiau jos investing fascia. • Richter's išvarža - įstrigusios išvaržos forma, kai tik dalis žarnos spindžio įstringa, kas sąlygoja nepilną žarnų nepraeinamumą su įstrigusios dalies išemija ir gangrena. Kliniškai yra skausminga negrįžtanti išvarža, išemijos pasekoje vystosi sepsis. Gydymas susideda iš chirurginio išvaržos atpaladavimo ir uždarymo atliekant pažeistos žarnos dalies rezekciją. • Spigelian ižvarža - retas išvaržos tipos, dėl defektų vidinėje įstrižoje sausplėvėje, kai ji susipina su priekinėmis ir užpakalinėmis tiesiojo pilvo raumens makšties skaidulomis. Pilvaplėvė ir vidaus organai gali prasiveršti pro šiuos mažus defektus. Diagnozuoti galima pilvo sonoskopijos metu. Gydymas - chirurginis revizavimas ir defektų ekcizija. • Littre: išvarža, kurios sudėtyje yra Meckel'io divertikulas (Mekelio divertikulas- tai vaiko piršto storumo klubinės žarnos išauga – trynio latako anomalija, pasitaikanti maždaug 2 proc. žmonių. Divertikulito simptomai labai panašūs į kirmėlinės ataugos uždegimo simptomus) • neįvardintos: išvaržos, kurių sudėtyje yra kirmėlinė atauga arba kiaušidės. • Juosmens ar nugaros: beveik visada atsiranda viršutinio ir apatinio juosmens trikampio srityje. Atsiranda gumbas šone, kuris sukelia stiprų tempimo jausmą. 69. Išvaržos komplikacijos, jų klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Išvaržų komplikacijos: • Išvaržos įstrigimas. Tokiu atveju siaurame pilvo sienos tarpe (išvaržos vartuose) yra užspaudžiami išvaržoje esantys organai, dažniausiai – žarnos. Paprastai išvarža įstringa, kai dėl padidėjusio spaudimo pilvo ertmėje prasiplečia išvaržos vartai, į išvaržos maišą patenka daugiau žarnų, kurios, išvaržos vartams susiaurėjus, nebegali grįžti atgal į pilvo ertmę ir yra suspaudžiamos, dėl to sutrinka jų kraujotaka, vystosi žarnų gangrena ir nepraeinamumas. Kartais išvarža įstringa ir ramybės metu. Klinika. Įstrigus išvaržai, oda virš jos parausta, patinsta. Po to atsiranda žarnų nepraeinamumo požymių – labai stiprūs, raižantys pilvo skausmai, pykinimas, vėmimas, pilvo išpūtimas, susilaiko dujos ir išmatos, didėja organizmo intoksikacija ir laiku nesuteikus pagalbos gresia mirtis. Diagnostika: čiuopiant išvaržą – ji skausminga, skausmas stiprėja judant, kosint. • Negrįžtama išvarža - nuolat traumuojant išvaržą jos maiše, ypač vartų srityje, gali susidaryti sąaugų, kurios ilgainiui nebeleidžia išvaržos turiniui grįžti į pilvaplėvės ertmę. Dėl to gali kiek sutrikti žarnos turinio judėjimas. Gali pasireikšti dalinis žarnų nepraeinamumas, išvaržos grąžinti nepavyksta. Klinika: gali atsirasti dispepsinių simptomų, maudžiančių skausmų, sumažėja darbingumas, išvaržos grąžinti nepavyksta. • Lėtinis uždegimas - nuolatinis traumavimas - dažniausia išvaržą supančių audinių lėtinio uždegimo priežastis, ypač jei išvarža didelė ir pacientas nuolat dėvi veržiamąjį tvarstį. Kartais nuo šio tvarsčio ar korseto spaudimo gali atsirasti odos pragulų. Klinika: skausmas išvaržos vietoje, odos paraudimas, patinimas išvaržos vietoje, jautrumas palpuojant. • Kitos komplikacijos: stranguliacija, išvaržos maišo hidrocelė, kraujavimas, autoimuninės problemos. Diagnostika: išvaržų komplikacijos diagnozuojamos pagal klinikinius požymius, apčiuopos metu ir radiologiniais tyrimais. Diferencinė diagnostika: nuo pilvo organų uždegiminių ligų (apendicitas, kolitas), mezenterinių kraujagyslių trombozės, navikų, dinaminio žarnų nepraeinamumo. Gydymas: operacinis, kad būtų pašalinta priežastis, sukėlusi komplikacijas. Atliekama hernioplastika. 70. Įstrigusios išvaržos klasifikacija, klinika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Įstrigusi išvarža - susidaro, kai išvaržos maiše esantys organai ir audiniai staiga užspaudžiami vartų ar kitoje siaurėjančioje maišo dalyje. Klasifikacija (įstrigimo formos): 1. Elastingas įstrigimas - Staiga padidėjus pilvo vidaus slėgiui ir prasiplėtus išvaržos vartams, į maišą gali būti įstumiama didesnė nei laisvai jame telpa išvaržos turinio masė. Raumeninis ir aponeurozinis sluoksnis, supantis vartus, dėl skausmo sukeliamo spazmo tampa stangriu žiedu, užveržiančiu maišą ir į jį patekusius pilvaplėvės organus. Šis žiedas palieka gilų įspaudą - stranguliacinę vagą, kurioje tuoj pat sutrinka kraujotaka, prasideda audinių nekrozė. Jei perspaudžiamos pasaitų venos, bet išlieka arterinis pritekėjimas, pažeidimų atsiranda greičiau. Žarnos siena pamėlynuoja. Rečiau, jei perspaudžiamos tik arterijos, o veninis nutekėjimas išlieka, pasireiškia‘‘balta‘‘ žarnų nekrozė. 2. Fekalinis įstrigimas - sutrikus žarnos turinio judėjimui iš išvaržos maiše esančios kilpos, ji persipildo fekalinėmis masėmis, ir galiausiai žarnos spindis ir pasaitų kraujagyslės visiškai užspaudžiamos ties išvaržos vartais. Dažniau būna, jeigu išvaržos vartai platūs arba išvarža įstringa negrįžtamai. 3. Pasieninis (Richterio) įstrigimas - susidaro, jei išvaržos vartai yra siauri ir standūs. Įstringa tik dalis žarnos sienos. Pasaito kraujagyslės nenukenčia. Neženkliai arba išvis nesutrinka žarnos turinio pasažas. Sutrikusi stranguliacinės vagos kraujotaka galiausiai sukelia žarnos sienos nekrozę, perforaciją ir peritonitą. 4. Retrogradinis (Maydlo) įstrigimas - įvyksta kai dvi žarnos kilpos, kurių kraujotaka nesutrikusi, įsispraudžia išvaržos maiše, o trečioji (tarpinė) kilpa, kurios pasaito kraujagyslės užspaustos, lieka pilvaplėvės ertmėje. Dėl to patologinių pakitimų išvaržos maiše beveik nebūna, vyrauja greitos raidos mechaninio žarnų nepraeinamumo, o paskui peritonito reiškiniai. Klinika priklauso nuo įstrigusio organo ir kraujotakos sutrikimo, įstrigimo mechanizmo, trukmės. Simptomai: Staigus, smarkus lokalus skausmas išvaržos srityje  penktadaliui pacientų jis sunkiai pakeliamas, išmuša šaltas prakaitas, atsiranda tachikardija, sumažėja kraujospūdis. Jei įstrigimas fekalinis, skausmas intensyvėja palengva, bet palyginti greitai. Galima nustatyti prieš tai buvus koprostazę. Kartais pasireiškia plintantis skausmas duobutėje, jis sukelia refleksinį pykinimą ir vėmimą. Po poros valandų, kai pažeidžiami perspausti nervai, skausmas gali ženkliai sumažėti, pagerėja bendra paciento savijauta. Nelokalizuotais pilvo skausmais gali prasidėti retrogradinis įstrigimas. Dažnai žarnos nepraeinamumo simptomai nustelbia lokalius simptomus. Dėl įstrigusios žarnos nepraeinamumo blogėja bendra paciento būklė, paskui pasireiškia peritonito sukelti homeostazės sutrikimai ir intoksikacija. Įstrigus taukinei skausmas būna nuolatinis, lokalus, bet paciento būklė net kelias paras gali išlikti patenkinama. Ūmus skausmingas ar dažnesnis šlapinimasis, mikrohematurija gali būti susijusi su šlapimo pūslės arba jos divertikulo įstrigimu. Išvaržos negrįžtamumas ir neatitaisomumas - skausmingai įstrigusi išvarža padidėja, įgyja stangrią kietoką konsistenciją, pacientui keičiant kūno padėtį, nesikeičia jos dydis ir forma, atsigulus išvarža negrįžta į pilvaplėvės ertmę. Mėginant grąžinti išvaržą, skausmas stiprėja. Paraudimas, patinimas, karščiavimas, leukocitozė - leidžia įtarti prasidėjusią įstrigusios žarnos ar kito organo nekrozę. Silpnos pilvo sienos vietos skausmingumas (kai įstrigimas pasieninis, intersticinis, o išvarža nedidelė arba pacientas nutukęs - tai gali būti vienintelis simptomas). Diagnostika: • Apžiūra: oda virš išvaržos ir aplink ją gali gana greit pabrinkti. Trečiąją parą atsiranda akivaizdžių flegmonos požymių. • Apčiuopa: išvaržos srityje čiuopiamas iškilumas. • UG tyrimas - kai įstrigimas pasieninis, intersticinis, o išvarža nedidelė arba pacientas nutukęs. Šiuo tyrimu nustatomas žarnos sienos destrukcijos požymis - sienos sustorėjimas (storesnė kaip 5-6 mm). • Rentgenokontrastiniu virškinamojo kanalo tyrimu nustatomas už pilvaplėvės ertmės ribų esantis žarnos segmentas. • Herniografija - transkutaninė punkcija sušvirkštus skystos kontrastinės medžiagos į pilvaplėvės ertmę, jei kūno padėtis yra tinkama, leidžia nustatyti išvaržos maišo konfigūracją. • Laparoskopija - kai diagnozė neaiški. Diferencinė diagnostika: Limfadenitas, limfoma, metastazės, lipoma, M.Psoas abscesas, hidrocelė ir kt. Gydymas. Vienintelis ir tinkamiausias įstrigusios išvaržos gydymo būdas - skubi operacija. Operacijos etapai: Prieinama prie išvaržos maišo ir jis atveriamas. Prilaikant įstrigusius organus, jie išlaisvinami perpjaunant veržiantį stranguliacinių audinių žiedą ir praplečiant išvaržos vartus. Nustatomas įstrigusių organų gyvybingumas. Jeigu audinių negyvybingumo požymiai aiškūs (tamsi, pilka spalva; matyti serozinių audinių paviršius; glebi sustorėjusi žarnos siena; nėra kraujagyslių pulsacijos; nėra peristaltikos) arba jų gyvybingumas kelia abejonių, atliekama žarnos rezekcija. Rezekuojama nekrobiozės pažeista taukinė, pasirinktu būdu atliekama išvaržos plastika. Jei įstrigimas užleistas, yra išvaržos flegmoninių pokyčių, vengiant užkrėsti pilvaplėvės ertmę, pirmiausia atleikama laparotomija, rezekuojama žarna, pažeistas žarnos segmentas atskiriamas ir paliekamas maiše. Paskui atskiru pjūviu atveriami flegmoniniai audiniai, maišas šalinamas kartu su turiniu, žaizda drenuojama arba paliekama atvira neatliekant plastikos. 71. Pooperacinės išvaržos, jų diagnostikos ir gydymo ypatumai. Pooperacinės pilvinės išvaržos (hernia ventralis postoperativa) - tai pooperacinių randų srities išvaržos. Dažniausiai atsiranda dėl sutrikusio operacinės žaizdos gijimo ar didelio mechaninio tempimo rando srityje. Nutukimas bene dažniausiai lemia šių išvaržų atsiradimą. Klinika. Dauguma nedidelių išvaržų, susidarančių po operacijos, esti besimptomės. Didelės išvaržos labai deformuoja pilvo sieną ir sukelia įvairiausių pojūčių, kuriais pacientas nusiskundžia, tai gali būti įvairaus pobūdžio skausmas, čiuopiamas iškilumas rando srityje, gyvenimo kokybės pablogėjimas ir pan. Šios išvaržos gali įstrigti ir sukelti žarnos stranguliaciją, nepraeinamumą. Diagnostika: • Apčiuopa - Tai pagrindinis diagnostikos būdas. Stengiamasi užčiuopti išvaržos vartus. • Radiologiniai tyrimai (kai sunku nustatyti išvaržą): • Ultragarsinis tyrimas padeda nustatyti pilvo sienos trūkumą ir žarnos kontūrus už pilvaplėvės ertmės ribų. • Rentgenokontrastiniu virškinamojo kanalo tyrimu nustatomas už pilvaplėvės ertmės ribų esantis žarnos segmentas • Herniografija - transkutaninė punkcija sušvirkštus skystos kontrastinės medžiagos į pilvaplėvės ertmę, jei kūno padėtis yra tinkama, leidžia nustatyti išvaržos maišo konfigūracją. • Diafonoskopija (transiliuminacija) - stipriai koncentruota šviesa peršviečiamas pilvo sienos darinys ir nustatomos jo ypatybės. Gydymas. Operacijų gydymo laikas turi būti parenkamas individualiai, atsižvelgiant į gretutines ligas (jas stabilizavus) ir optimalų paciento kūno svorį. Dauguma operuojama planine tvarka. Planinės operacijos indikacijos: nemalonūs pojūčiai pilve, išvaržos didėjimas, įstrigimų pavojus. Operuojant neturėtų likti jokių žaizdos liekamosios infekcijos požymių. Jei išvaržos vartai nedideli, plastiką galima atlikti pavienėmis ar ištisinėmis siūlėmis susiuvant pilvo sienos pažeidimo (išvaržos vartų) kraštus. Tačiau dažniau išvaržos vartai esti didesni, o aplinkiniai audiniai neturi reikiamo mechaninio stiprumo, leidžiančio atlikti lokalią plastiką. Tada atliekama aloplastika sintetiniais tinkleliais. Vengiant didesnio mechaninio audinių tempimo jie įsiuvami plastikos vietoje. Fiksacija ir tinklelio vieta pilvo sienos audinių atžvilgiu yra panašios į bambos išvaržų aloplastiką. Dabar išvaržos, atsiradusios po operacijos, vis dažniau gydomos laparoskopiniu būdu. Per tokias operacijas atidalijamas ir išlaisvinamas išvaržos maišo turinys, o pilvo sienos trūkumas padengiamas specialiais tinkleliais, kurie tvirtinami pilvaplėvės ertmėje. Dažniausiai naudojami sudėtiniai daugiasluoksniai tinkleliai iš polipropileno ir politetrafluoretileno (ePTFE). 72. Pilvaplėvės ertmės klinikinė anatomija ir fiziologija; peritonito klasifikacija. Pilvaplėvės ertmė sudaryta iš preperitoninio tarpo (jame nėra organų), intraperitoninio tarpo ir retroperitoninio tarpo. Pilvaplėvės ertmę iškloja pasieninis pilvaplėvės lapelis, peritoneum parietale. Kitas pilvaplėvės lapelis, peritoneum viscerale, įvairiai dengia šios ertmės organus: • iš visų pusių, intraperitoniškai - skrandį, plonąją žarną, blužnį, colon transversum • Iš trijų pusių, mezoperitoniškai, - kylančiąją ir nusileidžiančiąją storosios žarnos dalis, šlapimo pūslę ir kepenis; • Iš vienos pusės, ekstraperitoniškai, - inkstus, šlapimtakius, kasą, dvylikapirštę žarną (išskyrus viršutinės dalies atkarpą, apgaubtą lig. hepatoduodenale. Skersinė gaubtinė žarna, colon transversum, ir jos pasaitas, mesocolon transversum, sudaro pertvarą, dalijančią pilvaplėvės ertmę į du aukštus. Viršutiniame aukšte yra skrandis, kasa, kepenys, blužnis, dvylikapirštė žarna, o apatiniame - kitos plonosios ir storosios žarnos dalys. Kiekvienas aukštas smulkiau skirstomas į mažesnius topografinius anatominius darinius. Viršutiniame pilvaplėvės aukšte skiriami trys pagrindiniai maišeliai: • kepenų, bursa hepatica, • priešskrandžio, bursa pregastrica, • taukinės, bursa omentalis. Apatiniame pilvo aukšte pilvaplėvė, dengdama organus, kai kuriose vietose sudaro pilvaplėvės kišenes. • Viena jų - dvylikapirštinė tuščiažarninė kišenė, recessus duodenojejunalis. Ji susidaro žemiau skersinės gaubtinės žarnos pasaito bei viršutinės dvylikapirštės klostės, plica duodenalis superior. • Klubinė aklažarninė kišenė, recessus ileocaecalis, susidaro dešinėje klubinėje duobėje, kur klubinė žarna, ileum, stačiu kampu pereina į akląją žarną, cecum (angulus ileocecalis). Šiame kampe galima išskirti dvi kišenes: ◦ viršutinę klubinę aklažarninę kišenę, recessus ileocecalis superior, ir ◦ apatinę klubinę aklažarninę kišenę, recessus ileocecalis inferior. • Užpakalinėje pilvo sienoje už aklosios žarnos gali būti užaklažarninė kišenė, recessus retrocecalis. • Pilvaplėvės lapai išoriniu paviršiumi yra suaugę su pilvo arba organų siena, o jų vidinį paviršių iškloja iš specialaus epitelio ląstelių - mezoteliocitų sudarytas sluoksnis, vadinamas mezoteliu. Jis gamina serozinį skystį, kuris neleidžia lapams sulipti. Peritonito klasifikacija Skiriamos dvi pagrindinės klinikinės-morfologinės peritonito formos: Ūminis ir Lėtinis Ūminio peritonito klasifikacija Pagal etiologiją: • aseptinis • bakterinis Pagal priežastis: - pirminis (spontaninis) - antrinis: • Ūminis bakterinis; • Granulomatozinis; • Cheminis (aseptinis); • Kitos peritonito formos (vaistų sukeltas, susijęs su peritonine dialize, periodinis). Pagal išplitimą: • Lokalus (pilvaplėvės uždegimas yra tik pažeisto organo srityje); • išplitęs (pilvaplėvės uždegimas apima kelias anatomines sritis); • bendras (uždegimas išplitęs beveik visoje arba visoje pilvaplėvės ertmėje) Lėtinis peritonitas gali būti: • Pirminis (kai mikrobo sukeliamas imuninis atsakas atitinka uždelstąją hipererginę reakciją, pvz.: sergant tuberkulioze, brucelioze, gonorėja). • Antrinis (būna po užsutęsusio ūminio peritonito). 73. Ūminio peritonito etiologija, patogenezė, klinika. Etiologija: • Dažniausiai peritonitą sukelia į pilvo ertmę patekusios bakterijos (dažni sukėlėjai – Esherichia coli, klebsielės, klostridijos, stafilokokai, streptokokai). Uždegimo priežastis gali būti ir keli sukėlėjai. ◦ Į pilvaplėvės ertmę bakterijų patenka dėl pilvo organų ligų, ◦ per traumuotą pilvo sieną, ◦ per diafragmą, ◦ gali būti atneštos su krauju ar limfa iš kitų uždegiminių židinių, ◦ esant sepsiui. ◦ Tačiau ne visuomet į pilvo ertmę patekusios bakterijos sukelia uždegimą – tai priklauso nuo jų kiekio (jei nedaug – organizmas pats jas apriboja ir nukenksmina), virulentiškumo (sugebėjimo sukelti uždegimą), paties organizmo atsparumo. • Retesniais atvejais peritonitą sukelia ne bakterijos, o dirginančios medžiagos – į pilvaplėvės ertmę išsiliejusi tulžis, kraujas, kasos sekretas, skrandžio rūgštis, toksinai. Dažnai iš pradžių uždegimas apima tik pilvaplėvės dalį, esančią aplink pažeistą organą (lokalus peritonitas), tačiau procesui progresuojant išplinta ir į kitas pilvaplėvės sritis (difuzinis peritonitas). Dažniausiai pilvaplėvės uždegimą sukelia: • įvairios uždegiminės pilvo organų ligos (apendicitas, tulžies pūslės, kasos uždegimas, pilvo ertmės pūliniai, inkstų uždegimas ir kt.), • pilvo organų prakiurimas - dėl opų, akmenų, vėžio, svetimkūnių, ginekologinės ligos (pvz.: negimdinis nėštumas, kiaušidės cistos apsisukimas, cistos plyšimas), • žarnyno nepraeinamumas, • žarnų kraujotakos sutrikimas - įvyksta žarnos nekrozė ir prasideda ūminis peritonitas. Patogenezė: Ūminis peritonitas pasireiškia staiga pažeidus pilvaplėvės vientisumą, infektui patekus į pilvaplėvę. Virškinimo trakto prakiurimas būna dvejopas: I. makroperforacija - pvz. prakiurus lėtinei skrandžio opai - tada infekto gali patekti į pilvaplėvės ertmę. II. Mikroperforacija - patologiniam procesui pažeidus audinių struktūrų membranas, pro kurias iš virškinimo trakto infekto gali prasiskverbti į pilvaplėvę ir nesant matomo sienos defekto pvz.: žarnos nekrozės vietoje) Pilvaplėvės uždegimas iš pradžių būna ribotas - serozinis ar fibrininis. Eksudato fibrino siūlai aplipdo pažeidimo vietą, riboja infekto plitimą. Infektui plisti taip pat neleidžia defekto link nusitiesianti didžioji taukinė. Kartu iš kraujagyslių emigruoja leukocitai ir eksuduoja plazma. Prakiurimą ribojantis infiltratas - tai iš esmės vietinis (lokalus) peritonitas. Kai prakiurimas neapribojamas, į pilvaplėvę patekęs infektas toliau sparčiai dauginasi ir sukelia bendrąjį, arba difuzinį, peritonitą. Iš pradžių į pilvaplėvės ertmę daugiausia prasiskverbia plazmos skystosios dalies - tai serozinis peritonitas, vėliau baltymų- tai fibrininis peritonitas, kai emigruoja granulocitų - pūlinis peritonitas. Klinika: • Žemas AKS • Tachikardija • Karščiavimas • Pykinimas • Išsipūtęs skausmingas pilvas • Skaudamos pilvo srities įtempimas • Vėmimas • Dažnas paviršutinis kvėpavimas • Prislopinta sąmonė • Pilvaplėvės dirginimo reiškiniai (teigiamas Blumbergo simptomas) • Dažnai nustatoma leukocitozė su nuokrypiu į kairę. ◦ Ryški leukopenija yra grėsmingas požymis. 74. Ūminio peritonito diagnostika, diferencinė diagnostika ir gydymas. Diagnostika remiasi klinika, apžiūra: • priverstinė gulimoji padėtis, • hipokrato veidas, • blyškios gleivinės, • liežvis su apnašu, • kvėpavimo judesiai. • Smarkiausias skausmas nustatomas ties pažeistu organu, tačiau kartais ir ties uždegimo apimtos ir nepakitusios pilvaplėvės riba. • Pilvo raumenų įtempimas iš pradžių gali būti tik valingas, tačiau pažengus parietalinės pilvaplėvės uždegimui išryškėja ir nevalingas pilvaplėvės raumenų įtempimas. • Perkusija arba staigaus atpalaidavimo simptomas patvirtina pilvaplėvės uždegimą. Perkusija padeda tiksliau nustatyti skausmingiausią vietą ir uždegimo išplitimo ribas. • Auskultuojant peristaltiką galima girdėti tik peritonito pradžioje. Paskui, prasidėjus dinaminiam žarnos nepraeinamumui, ji labai susilpnėja. Siekiant nustatyti diagnozę svarbu atlikti tyrimą per tiesiąją žarną, o moterims ir per makštį - šie tyrimai padeda nustatyti skausmingumo intensyvumą ir jo išplitimą bei dubens darinį, įvertinti uždegimo išplitimą. Tiriant per makštį nustatoma simptomų, leidžiančių įtarti, kad uždegimą sukėlė lytinių organų infekcija. Kraujo tyrimas: • Dažnai nustatoma leukocitozė su formulės nuokrypiu į kairę. • Dėl dehidratacijos nustatoma padidėjusi kraujo ląstelių koncentracija (didelis hematokrito santykis), • padidėjęs CRB. Apžvalginė pilvo Ro: sergant difuziniu peritonitu matomas dinaminio žarnų nepraeinamumo vaizdas - išsiplėtusios ne tik plonosios, bet ir storosios žarnos kilpos. Krūtinės ląstos Ro: matyti laisvo oro po diafragma (jei priežastis perforuota skrandžio ar dvylikapirštės opa, ar skrandžio bei kt. tuščiavidurių organų traumos.) UG tyrimas. Pilvaplėvės ertmėje (šoniniuose kanaluose, Duglaso ertmėje, po diafragma ir tarp žarnų) randama laisvo, kartais drumsto skysčio. Diferencinė diagnostika. Turi būti atmestos nechirurginės priežastys, galinčios imituoti peritonitą: • Pneumonija, ypač vyresniems ir labai jauniems pacientams, taip pat gali pasireikšti pilvo išsipūtimu ir žarnos nepraeinamumu ir sudaryti lėtai progresuojančio peritonito vaizdą. • Miokardo infarktas - ypač užpakalinės sienos, kartais pasireiškia stipriu pilvo skausmu, epigastrinės pilvo srities pasipriešinimu ir skausmingumu čiuopiant. Gana daug kitų ligų: • Ūminis gastroenteritas, • šlapimtakių akmenligė ir pielonefritas, • moterų mažojo dubens uždegiminės ligos (pvz.: apsisukusi kiaušidės cista, negimdinis nėštumas, plyšęs folikulas), taip pat gali sukelti pilvo skausmus, primenančius beprasidedantį ūminį bakterinį peritonitą. Gydymas. Peritonito gydymas pradedamas kuo greičiau, jau kartu su diagnostinėmis procedūromis. Pirmiausiai gydymas nukreipiamas veiksmingai normalizuoti organizmo skysčių kiekį. Gydymas prieš operaciją: • atkuriama skysčių pusiausvyra - intersticinio skysčio trūkumą pacientams, sergantiems peritonitu, geriausia papildyti kristaloidų tirpalais, būtent Ringerio laktatu. Jeigu pakoregavus skysčių pusiausvyrą, kraujotaka išlieka nepakankama, reikai skirti dopamino arba dobutamino. • antibiotikų terapija - skiriama empiriškai, nustačius preliminarią diagnozę. Ją reikia pradėti prieš operaciją, tęsti per operaciją ir po jos. Nuo peritonito veiksmingi tokie vaistų deriniai: klindamicinas arba metronidazolis kartu su aminoglikozidais (gentamicinas) ir pirmos arba antros kartos cefalosporinais. (AminoP + Genta + Metro / Metro + Cefuroksi) • deguonies terapija - kompensuoti saikingai audinių hipoksijai. • Dirbtinė ventiliacija, jeigu yra bent vienas iš šių požymių: ◦ Nepalaikoma adekvati alveolinė ventiliacija (Pa CO2 50 mmHg arba daugiau) ◦ Hipoksemija (ją atspindi PaO2 5 cm nuo cricopharyngeus), turėtų būti galvojama apie stemplės rezekcijos atlikimą. • Kaklinė ir kaklinė-krūtininė karcinoma 4. 2. Ryškus atpylimas skrandžio turiniu 3. Yra didelė diafragminė išvarža. 4. Būtinas ilgalaikis gydymas didelėmis vaistų dozėmis 5. Yra Bareto metaplazija su displazija. 6. Gydymas vaistais efektyvus, bet ligonis nenori ar negali visą laiką vartoti vaistų. 78. Paliatyvios operacijos skrandžio vėžio atvejais ir jų indikacijos. Esant nerezektabiliems vėžio atvejams, lydymiems skrandžio pasažo sutrikimų dėl stenozės, rekomenduojamos paliatyvinės gastrojejunostomijos. Tačiau po šių operacijų pacientai gyvena labai trumpai, todėl rekomenduojama vengti laparotomijos, o naudoti minimaliai invazinius chirurginius metodus. • Tik apie 55% visų ligonių yra atliekamos laparotomijos, tikintis padaryti radikalią operaciją, tačiau pavyksta tik apie 20%. • Likusiems pacientams atliekamos paliatyvios auglio rezekcijos ar gastrektomijos (10%), apeinamosios gastroenterostomijos (10%), ar tik eksploratyvinė laparotomija (15%). • Paliatyvi rezekcija geriausiai iš visų neradikalių operacijų: šalina varginančius simptomus ir kartais (iki 6% pacientų) prailgina išgyvenamumą, todėl ji turėtų būti pirmojo pasirinkimo paliatyvi operacija. • Apeinamos jungtys formuojamos tada, kai ligonį vargina skrandžio obstrukcijos reiškiniai, o auglio pašalinti nėra galimybės. Po šių operacijų pacientai vidutiniškai išgyvena 5-6 mėn., todėl esant galimybėms kitais būdais atstatyti skrandžio pasažą (endoskopinis stentavimas, lazerio terapija) – tikslinga išvengti laparotomijos, dėl pooperacinių komplikacijų. Todėl iš pradžių indikuotina diagnostinė laparoskopija. • Laparoskopinis tyrimas leidžia tiksliau nei ultragarsinis skenavimas ar kompiuterinė tomografija nustatyti metastazes pilvaplėvėje, kepenyse, limfiniuose mazguose, t.y. diagnozuoti proceso diseminaciją, tuo pačiu - pacientui išvengti bereikalingos eksploratyvinės laparotomijos, įgalinti jį nukreipti neo-adjuvantiniam gydymui. Atliktų tyrimų duomenimis tik 2% ligonių su išplitusiu vėžiu (M1) buvo reikalingi paliatyvių rezekcijų ar apeinamų jungčių po diagnostinės laparoskopijos. 79. Ankstyvas skrandžio vėžys ir jo gydymo galimybės. Pagrindinės rezektabilaus vėžio operacijos: • gastrektomija • subtotalinė gastrektomija (arba rezekcija) • kombinuotos rezekcijos • pakraštinės ar segmentinės rezekcijos, gleivinės rezekcija RADIKALI CHIRURGIJA Apibrėžti radikalią operaciją skrandžio vėžio gydyme dažnai yra sudėtinga dėl chirurginių rezultatų interpretacijos nevienodumo. Todėl skiriamos dvi chirurginio gydymo sritys – organo rezekcijos apimtis ir limfadenektomijos apimtis. Chirurginio gydymo idealas pagal UICC TNM klasifikaciją yra radikali R0 kategorijos rezekcinė operacija, kurios metu pasiekiama ne tik pilna auglio (pirminio židinio) rezekcija, bet ir pašalinama gretimai esančio limfinio audinio struktūros. Pilnas auglio pašalinimas apibrėžiamas kaip visiškas pirminio židinio pašalinimas, kada nelieka navikinio audinio nei oraliniame, nei aboraliniame rezekuoto organo kraštuose, nei organo ložėje, o taip pat nėra auglio invazijos pašalintuose periferiniuose ar pakraštiniuose (perigastriniuose) limfmazgiuose. R0 – švarūs rezekciniai kraštai R1 – makroskopiškai radikali, bet mikroskopiškai tiriant – neradikali operacija. R2 – ir makroskopiškai, ir mikroskopiškai neradikali operacija. REZEKCIJOS APIMTIS Adekvati gastrektomija suprantama kaip organo pašalinimas sveikų (be vėžinės invazijos) audinių ribose. Gastrektomija gali būti pilna (totalinė) ar dalinė (subtotalinė) ir tai priklauso nuo vėžio morfologinės formos bei auglio lokalizacijos. Laikoma, kad “švarūs” rezekciniai skrandžio kraštai yra už 8-10 cm nuo auglio distaline ir proksimaline kryptimis. Tai leidžia pasiekti “švarius” kraštus histologinio tyrimo metu, nes rezekciniai kraštai su vėžine invazija apsprendžia blogą prognozę. • Augliui lokalizuojantis apatiniame skrandžio trečdalyje ir jam esant intestinalinio augimo tipo gali būti pakankama subtotalinė gastrektomija, su sąlyga, kad išlaikoma tos pačios apimties limfadenektomija. • Operuojant ligonius su difuziniu vėžiu, rekomenduotina pasirinkti tik pilnutinę gastrektomiją. Blužnies šalinimas blogina išgyvenamumo rezultatus, todėl splenektomijos reikėtų vengti, jei tik pasiseka pašalinti limfinius mazgus iš blužnies vartų. Blužnis dažniausiai šalinama operuojant dugno ir kardijos vėžį. • Augliai, kurie randami viduriniame ar viršutiniame skrandžio trečdaliuose, turi būti šalinami tik atliekant totalines gastrektomijas. Tinkamiausiu būdu rekonstruoti virškinamojo trakto vientisumą po gastrektomijos laikomas “Y” arba Roux būdas. Jo esmė yra ta, kad stemplė jungiama su plonaja žarna ir dvylikapirštės-plonosios žarnos kilpa įsodinama į plonają žarną Y raidės pavidalu. Virškinamojo trakto vientisumui po gastrektomijos atstatyti dažnai naudojama pirmoji jejunum kilpa, suformuojant stemplės-plonžarnės jungtį. Tačiau po šios operacijos pacientą dažnai vargina entero-ezofaginis refliuksas. Vis dažniau chirurginėje praktikoje naudojami įvairūs būdai, kuriais iš plonosios žarnos kilpos padaromas rezervuaras ir maistas nukreipiamas per dvylikapirštę žarną. LIMFONODEKTOMIJA Vakarų šalių tyrimo duomenys rodo, kad limfinis drenažas iš skrandžio, o tuo pačiu ir metastazavimo dėsningumas į regioninius limfmazgius yra nenuspėjami ir operacijos metu limfmazgius reikia šalinti iš visų regioninių limfmazgių grupių. Pagal radikalumą skirstomos atsižvelgiant į pašalintų limfmazgių grupe: R0 - pilnas ar subtotalinis skrandžio pašalinimas nešalinant regioninių limfinių mazgų; R1 - pilnas ar subtotalinis skrandžio pašalinimas kartu su 1-6 regioninių limfmazgių grupių pašalinimu, omentektomija – tai labiausiai paplitusi operacijos rūšis Vakarų šalyse XX a. pabaigoje; R2 - pilnas ar subtotalinis skrandžio šalinimas kartu su 1-11 regioninių limfmazgių grupių pašalinimu, omentektomija; R3 - pilnas ar subtotalinis skrandžio šalinimas kartu su 1-16 regioninių limfmazgių grupių pašalinimu, omentektomija. Apie 20 % visų atvejų chirurgai susiduria su T4 augliais, t.y. vėžiniu gretimų organų peraugimu. Šiais atvejais taip pat turi būti stengiamasi atlikti radikalią R0 tipo operaciją su radikalia limfonodektomija, atliekant multivisceralines rezekcijas, žinoma, įvertinant operacijos rizikos laipsnį bei jos naudingumą individualiai kiekvienam pacientui. Po tokių operacijų stebimas didesnis pooperacinių komplikacijų skaičius. 80. Ginekologinės kilmės peritonito klinika, diagnostika, diferencinė diagnostika. 1. DUBENS UŽDEGIMINĖ LIGA (MORBUS INFLAMMATORIUS PELVIS) Dubens uždegiminė liga (DUL) - tai ūmus klinikinis sindromas, sukeltas mikroorganizmų ascendentinio plitimo iš makšties ir (ar) gimdos kaklelio į gimdos gleivinę, kiaušintakius, mažojo dubens pilvaplėvę ir kitus gretimus organus, nesant ryšio su gimdymu ir (ar) chirurgine intervencija. Salpingitas arba kiaušintakių uždegimas - tai būdingiausia DUL išraiška, todėl dažnai DUL ir salpingito terminai naudojami kaip sinonimai. Apie 60 proc. jaunų moterų, sergančių salpingitu randama Chlamydia trachomatis ar Neisseria gonorrhoea arba abu šie mikroorganizmai. Mycoplasma hominis bei Mycoplasma genitalium reikšmė kol kas lieka neaiški. Tiriant aspiratą iš užgimdinės įdubos arba iš gimdos ertmės, aptinkamos įvairios aerobų bei anaerobų ryšys - Escherichia coli, įvairios streptokokų rūšys, mikoplazmos bei mikroorganizmai tapatūs bakterinės vaginozės sukėlėjams: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. ir kt. Rizikos veiksniai. DUL rizikos veiksniai panašūs į LPL rizikos veiksnius: • ankstyvi lytiniai santykiai; • jaunas amžius - 75 proc. DUL atvejų pasitaiko jaunesnėms nei 25 metų amžiaus moterims; • dažna lytinių partnerių kaita - 5 kartus padidina DUL riziką; • rūkymas - 2 kartus didina DUL riziką; • kontracepcijos nenaudojimas. • anamnezėje buvusi DUL. DUL pagal išplitimą: endometritas, salpingitas, salpingooforitas, parametritas, pelvioperitonitas. Gali komplikuotis difuziniu peritonitu. Klinika, simptomai. Liga gali pasireikšti įvairiais endometrito, salpingito, tubo-ovarinio absceso, pelvioperitonito ir pan. simptomų deriniais. Būdingiausi simptomai: abipusis skausmas pilvo apačioje, pagausėjusios išskyros iš makšties, skausmas palpuojant gimdos kaklelį ir gimdos priklausinius, karščiavimas, leukocitozė, padidėję ENG ir CRB ir kt. Klinikiniai simptomai nepakankamai jautrūs ir specifiški. Moteris, serganti DUL, gali skųstis silpnu skausmu ar atipiniais simptomais, ypač chlamidijinės infekcijos atvejais, todėl DUL diagnozė gali būti nenustatyta, arba klaidingai diagnozuota žarnyno arba neinfekcinė ginekologinė patologija. Diagnostika. Diagnozuojama remiantis klinikiniais kriterijais, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis. Klinikinai DUL kriterijai. Visi trys kriterijai privalomi: 1. Skausmas, maudimas apatinėje pilvo dalyje, su ar be pilvaplėvės dirginimo. 2. Skausmas judinant gimdos kaklelį. 3. Skausmas palpuojant gimdos priklausinius. Turi būti bent vienas papildomas kriterijus: 4. Kūno temperatūra >38°C. 5. Leukocitozė >10×109/l. 6. Leukocitozė ir bakterijos peritonialiniame skystyje, gautame kuldocentezės būdu. 7. Uždegiminis darinys vidinių genitalijų srityje randamas palpuojant ar echoskopuojant. 8. Padidėjęs >10 mm/val. ENG arba CRB (>3,6 mg/l). 9. Gram (-) intraceliuliniai diplokokai arba teigiama C. trachomatis tiesioginė imunofluorescencinė reakcija tepinėlyje iš gimdos kaklelio kanalo. 10. >5 segmentuotų leukocitų (polimorfonuklearų) viename regėjimo lauke (×1000 padininime), dažant Gramo būdu tepinėlį iš gimdos kaklelio kanalo. Laparoskopija. DUL diagnozė laparoskopijos patvirtinama 60-70 proc. Laparoskopija leidžia objektyviai įvertinti vidinių genitalijų pakitimus, todėl pripažįstama, kad tai “auksinis standartas” diagnozuojant ūmią DUL. Endometriumo biopsija. Endometrito histologiniam vaizdui būdinga plazmos ląstelių ir polimorfonuklearų migracija epiteliu. Diagnozuojant DUL, histologinio endometrito nustatymo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su laparoskopija - 90 proc. Laparotomijos ar laparoskopijos metu aptinkami pakitimai vidinėse genitalijose gali būti labai įvairūs. Ūmiais DUL atvejais matoma kiaušintakių hiperemija ir sienelės edema, pro fimbrijas besiskiriantis ir kiaušintakį dengiantis purulentinis ar seropurulentinis eksudatas. Kiaušintakiai gali būti laisvi arba įtraukti į sąaugas. Sąąugos gali supti kiaušides, jos gali būti susidariuios ir su gretimais organais - žarnomis, bei šlapimo pūsle. Sunkios DUL atvejais gali būti susidaręs tuboovarialinis abscesas ar prasidėjęs difuzinis peritonitas. Diferencinė diagnostika: • Pirmiausia būtina diferencijuoti nuo ektopinio nėštumo. Kita dažna ginekologinė patologija kiaušidės cistos plyšimas, apsisukimas ar kraujavimas. • Dubens endometriozė gali imituoti DUL, bet endometriozei labiau būdingi ilgiau nei DUL besitęsiantys skausmai pilvo apačioje, susiję su mentruacijomis, normalūs mikrobiologiniai tyrimai. • Ūminis apendicitas - viena svarbiausių ligų kurią būtina atmesti. Klinikiniai simptomai ir laboratorinių tyrimų duomenys gali būti panašūs. • DUL gali tekti diferencijuoti ir su mezenteriumo limfadenitu, ileitu, enteritu bei kitomis uždegiminėmis žarnų ligomis. • Kartais DUL tenka diferencijuoti ir su šlapimo takų infekcija ar renaline kolika. Apie 20 proc. moterų sergančių DUL pasireiškia urologinė simptomatika. 81. Pooperacinio peritonito ir pilvo ertmės pūlinių klinika, diagnostika, gydymas. Pilvo ertmės pūlinys – tai apribota pūlingo skysčio sankaupa, kurios sienas sudaro pilvo ertmės organai ir dėl uždegimo atsirandantys produktai: fibrinas, uždegiminės ląstelės. Klinika: 1. Karščiavimas 2. Pūlinys, kuris liečiasi su priekine arba šonine pilvo siena, dengiančia pasieninę pilvaplėve, dažniausiai sukelia pilvo skausmus ir skausmingumą čiuopiant. 3. žarnyno nepraeinamumas, 4. viduriavimas, 5. pilvo išsipūtimas, 6. pykinimas, vėmimas, neramumas, 7. čiuopiamas pilvo darinys 8. šokas. Diagnostika: • kraujyje nustatoma daugiau kaip 10 x109/l leukocitų. Formulėje vyrauja neutrofilai, randama nesubrendusių leukocitų formų. • Tyrimas ultragarsu, KT ir radionuklidinis skenavimas - tai pagrindiniai tyrimai, kurie padeda nustatyti ne tik pūlinį, bet ir jo vietą. Tiksliausias yra KT tyrimas • Krūtinės ląstos Ro pokyčių matoma, jei pūlinys yra netoli diafragmos • Apžvalginėje pilvo organų Ro gali­ma matyti už skrandžio ar žarnų sienos esantį orą, oro ir skysčio paviršių, didesnį minkštųjų audinių tankumą ir žarnyno nepraeinamumo požymius. Gydymas: 1. Plataus veikimo spektro antibiotikai 2. Operacinis drenavimas 3. Perkutaninis drenavimas Pooperacinis peritonitas – dažniausiai būna po skrandžio, dvylikapirštės žarnos, plonosios ir storosios žarnos operacijų. Dažniausia priežastis: siūlių nelaikymas. 82. Stemplės vėžio diagnostika ir multidisciplininis gydymas Diagnostika: - Anamnezėje: disfagija, svorio kritimas - Instrumentiniai tyrimai: • Stemplės Ro su kontrastu (nustatoma naviko lokalizacija) • ezofagoskopija (rezektabilumo nustatymas, biopsijos paėmimas) - Tolimųjų metastazių paieška (VPAE, KT ir kt.) Gydymas: 1) Pagrindinis gydymas – chirurginis. • Atliekama totalinė krūtininė ezofagektomija ir gastroezofaginė anastomozė. Tai atliekama išdalinant skrandį ir pakeliant jį į krūtinę ar kaklą. Ši operacija užtikrina gerus gydymo rezultatus, pacientas dažniausiai pats gali ryti maistą. • Pacientams, kurių skrandis negali būti naudojamas stemplės rekonstrukcijai, alternatyvi procedūra yra panaudoti storosios žarnos intarpą stemplės rekonstrukcijai. • Chirurginio gydymo rezultatai: 5 m. išgyvenamumas siekia 5-15%, pacientams su ankstyvomis vėžio stadijomis ir be l/m metastazių gali siekti iki 30%. 2) Spindulinė terapija, chemoterapija • kaip papildomas gydymas kartu su chirurginiu. • kaip paliatyvus gydymas, kai vėžys labai išplitęs (invazija į tracheobronchinį medį, tolimosios metastazės) 3) Stemplės stentavimas • tik kaip paliatyvus gydymas • leidžia pacientams nuryti seiles ir minkštą maistą • tačiau net ir įstačius stentą, pacientai neišgyvena >6 mėn. 83. Stemplės vėžio operacinio gydymo metodai, gydymo rezultatai. Vėžį visiškai išgydo tik radikali operacija, kai pašalinamas stemplės navikas ir mažiausiai 5 cm sveikų audinių virš jo bei sritiniai limfmazgiai. Dažniausiai atliekama subtotalinė stemplės rezekcija, išsaugant jos pirmuosius 3 cm, o virškinamojo trakto vientisumas atstatomas naudojant skrandį (atliekama jo plastika). Pažeista stemplės kaklo dalis rezekuojama tiesiogiai; vidurinė dalis –transtorakaliniu, apatinė-abdominaliniu arba abdominotorakaliniu būdais. Pašalinta dalis taip pat gali būti atstatoma panaudojant odą, plonąją ar storąją žarną. Garlacho metodas: sergant apatinės stemplės dalies vėžiu - stemplės rezekcija sujungiant ją su likusia skrandžio dalimi. Luiso metodas: sergant neišplitusiu vėžiu daroma stemplės rezekcija su vienmomentine plastika skrandžiu (dešinėje pleuros pusėje atliekama anastomozė tarp skrandžio ir likusios stemplės dalies) Dobromyslovo-Toreko operacija: kelių etapų. Iš dešinės pusės per VI tarpšonkaulinį tarpą rezekuojama stemplė ir iš kairės pusės, kaklo srityje, daroma ezofagostomija, atliekama gastrostomija. Praėjus 4-6 mėnesiams ir įsitikinus, kad navikas neprogresuoja, daroma stemplės plastika, panaudojant storąją ir plonąją žarnas. Šios operacijos modifikacija: po stemplės rezekcijos suformuojamas skrandžio stiebelis, kuris įkišamas į poodį ties kaklu ir vėliau sujungiamas su rezekuotos stemplės proksimaline dalimi. Inoperabiliais atvejais taikomos paliatyvios operacijos: • suformuojamos stemplės naviką aplenkiančios anastomozės, iš skrandžio ar storosios žarnos • gastrostoma ar jejunostoma ligoniui maitinti • stemplės pašalinimas pro diafragmos stemplinę angą, nedarant torakotominio pjūvio - tais atvejais, kai navikas yra rezektabilus Gydymo rezultatai: pradėjus anksti gydyti, galima tikėtis pagerėjimo, kuris trunka neilgai. Chirurgiškai galima gydyti tik trečdalį stemplės vėžiu sergančių bet ir šiems ne visada pavyksta radikali operacija. 5 metus išgyvena

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!