Hematologija

HEMATOLOGIJA 1. Geležies stokos ANEMIJOS: PRIEŽASTYS, KLINIKINĖ - HEMATOLOGINĖ SIMPTOMATIKA, LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA, DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA, GYDYMAS. Anemija - patologinė organizmo būsena, pasireiškianti RBC skaičiaus ir HGB koncentracijos kraujo tūrio vienete sumažėjimu palyginus su norma, t.y. kai HGB 50 (menopauzė) mot. Norma = vidurkis  2. Fe apykaita: Fe netekimas per parą: vyrams - 1 mg; moterims nėštumo metu - 2 mg; nėščiosioms - 3 mg. Organizme dgs. Fe yra susijungusios su: 1) Hb-u (70 %) ir mioglobinu (10 %); 2) Feritinu ir hemosiderinu (bendrai 20 %). Su transferinu yra susijęs labai mažas Fe kiekis. Hb: didžiausią dalį Fe suriša Hb-as. 1 g Hb-o yra 3,4 mg Fe. Fe rezorbcija: iš plonosios žarnos viršutinės dalies, kai Fe apykaita subalansuota, organizmas pasisavina iš maisto biologiniams poreikiams 150 (v.) >120 (m.) > 130 (v.) > 120 (m.) 4 >> 4 1) Ikilatentinis Fe deficitas (Fe atsargų deficitas): ▪ feritino kiekis serume , ▪ Fe kiekis kaulų čiulpuose , ▪ Fe59 absorbcija . 2) Latentinis Fe deficitas (Fe-deficitinė eritropoezė): papildomai: ▪ Fe serume , ▪ transferino , ▪ sideroblastų kaulų čiulpuose . 3) Ryškus Fe deficitas (Fe-deficitinė anemija): • papildomai: HGB, RBC, HCT  (N.B. Sergant Fe deficitine anemija, pirmiausia sumažėja HGB ir tik šiek tiek – RBC gamyba. Todėl, sumažėjus HGB, iš pradžių RBC kiekis gali būti ties apatine normos riba.) • morfologija: - mikrocitozė (MCV v.. Neurologinis sindromas: • Nug. smeg. patologija: mielininių dangalų atrofija. • Dažniausiai pasitaiko ir yra ankstyviausios nervų sistemos (NS) pažeidimo apraiškos – tai sensoriniai sutrikimai – parestezijos: dilgčiojimo, žnaibymo pojūčiai ir kt. iš pradžių kojų pirštuose, o vėliau kojų ir rečiau rankų distalinėse dalyse. Kai pasireiškia vien parestezijos, objektyviai tiriant, dažniausiai akivaizdaus NS pažeidimo nerandama. • Vėlyvoje stadijoje pasireiškia ir stuburo smegenų užpakalinio pluošto pažeidimo simpt.: kojos “sunkios”, “nepaklusnios”, “kliūva”, eisena nekoordinuota, ataksiška, sutrikęs vibracinis jutimas, ypač aukštesniems dažniams – vienas iš objektyvių ankstyviausių simptomų; g.b. sutrikę pozos jutimai – nust. piršto-nosies mėginiu, t.p. – proprioceptinis kūno padėties jutimas. • Terminalinėje stadijoje pažeidžiami piramidiniai laidai: būd. “+” Babinskio simpt. – ankstyviausias ir patikimiausias tokio pažeidimo požymis; dažnai būna hiperrefleksija, klonusas, galūnių silpnumas, spazminė parezė. • N.B. Vit. B12 trūkumas, pasireiškiantis neurologiniais sutrikimais, g.b. ir nesergant anemija. Todėl, diagnozavus neaiškius neurologinius sutrikimus, neužmiršti ir galimo vit. B12 trūkumo. Simptomai Objektyvūs radiniai Anatominė pažeidimų lokalizacija Parestezijos Nėra arba neraiškūs sensorinių (skausmo, t°) jutimų sutrik. Dorsaliniai stuburo smegenų šulai Ataksiškas eisena, kojų silpnumas vibracinio jutimo sutr. + Piršto-nosies mėginys + Rombergo mėginys Dorsaliniai stuburo smegenų šulai “Spastinė” eisena, raiškus kojų silpnumas + Babinskio simptomas Hiperrefleksija Klonusas Lateraliniai ir dorsaliniai stuburo smegenų šulai Būd. mažieji cerebriniai simptomai: depresija,  atmintis,  intelektas . Folinės r. SA klinika (FRSA): • FRSA nuo vit.B12 SA skiriasi tuo, kad FRSA nebūdinga skrandžio gleivinės atrofija (būna normali sekrecinė skrandžio f-ja) ir nėra neurologinio sindromo. • Folinės rūgšties trūkumas nėščiosioms padidina jų embriono nervinio vamzdelio defekto riziką. Todėl visoms nėščiosioms skirti folinės rūgšties. Diagnostika: 1) Anamnezė/ klinika; 2) Laboratoriniai tyrimai: Kraujo tyrimas: • HGB, RBC, HCT ; • Vit.B12 SA ir FRSA priklauso makrocitinių-normochrominių anemijų kategorijai, todėl būdinga: MCV (makrocitozė – MCV > 100 fl – pgl. Balsį) , MCH  (hiperchromija), MCHC– norma; RDW ; Kraujo tepinėlyje matoma eritrocitų makroovalocitozė – pats raiškiausias požymis. • Eritrocitų morfologijos pakitimai: Anizocitozė, poikilocitozė; G.b. randami įv. eritrocitų intarpai: Howell - Jolly kūneliai, Cabot žiedai, bazofilinis eritrocitų grūdėtumas (taškuotumas); Neutrofilų branduolių hipersegmentacija (> 6 segmentų) – kitas semiotiškai reikšmingiausias hematologinis požymis; • Leukocitų ir trombocitų kiekis  – pancitopenija. Pakitimai kaulų čiulpuose: • Didelė citozė. • Sutrikęs visų 3 rūšių kraujo ląstelių brendimas ir patekimas į kraują: eritropoezė, granulopoezė ir trombopoezė “neefektyvios”(tačiau kamieninės ląstelės normalios). • Megaloblastinė eritropoezė: gaminami megaloblastai – ląstelės su padidėjusia citoplazma, dideliais branduoliais, matyti raiški branduolio ir citoplazmos disociacija –t.y. citoplazma subrendusi, o branduolys “jaunas”. • L/E  (1/1) ; • Granulopoezės sutrikimas: granuliocitų gigantizmas (ypač metamielocitų ir lazdelių). • Kaulų čiulpuose  sideroblastų kiekis; •  Fe sankaupos kaulų čiulpų makrofaguose. Neefektyvios eritropoezės su hemolize rodikliai: - Fe kiekis serume  ; - LDH ; - netiesioginio bilirubino konc. . Kiti tyrimai: • Vit.B12 (arba ir folinės r.) konc. serume. Esant FRSA t.p.  folatų kiekis eritrocituose. • Sutrikusios vit.B12 rezorbcijos nustatymas (dažniausiai naud. Schillingo testas – testas vit. B12 rezorbcijai). Perorališkai pavartotų testo medžiagų (Co58-vit.B12 be vidinio faktoriaus ir Co57-vit.B12 su vidiniu faktorium) aktyvumas nustatomas paros šlapime. Sutrikus rezorbcijai klubinėje žarnoje, abiejų testo medžiagų su šlapimu išsiskiria mažiau. Esant lėtiniam atrofiniam A tipo gastritui su vidinio faktoriaus trūkumu,vid. fakt. neturėjusios medžiagos išsiskiria mažiau, o medž. su vid. fakt. – normaliai. Esant FRSA, Šilingo testo rezultatai normalūs. • Minėtų autoantikūnų nustatymas. • Skrandžio tyrimas:Tiriant skrandžio sultis, nustatomas anaciditas, atsparus pentagastrinui, ir gastroskopija / biopsija – lėtinis atrofinis A tipo gastritas. Nuolatinis vit.B12 SA požymis – nepaprastai  sekrecinė skrandžio f-ja, t.p.būd. achlorhidrija (sekrete nėra H+ );skiriamasis vit.B12 SA požymis – labai  VF konc.skrandžio sekrete. Diferencinė diagnostika: 1)Nuo vit.B12 anemijos folinės r. anemija skiriasi tuo, kad esant FRSA: • nėra CNS pažeidimo; • nėra skrandžio gleivinės atrofijos, skrandžio sultyse yra laisvos HCl; • Šilingo mėginys normalus; • kraujyje folatų ). 2)Nuo megaloblastoidinių pakitimų esant mielodisplazijos sindromui. Mielodisplazinis sindromas (refrakterinės megaloblastinės anemijos) pasižymi daugiau ar mažiau raiškia megaloblastine eritropoezės transformacija ir pagal šį požymį nesiskiria nuo vit.B12 SA ir FRSA, tačiau yra visiškai refrakteriškos gydymui vit.B12 ir/arba foline r. Gydymas: Vit.B12 SA gydymas: 1) Etiotropinė terapija: patologijos, sukėlusios šią anemiją gydymas. 2) Parenteralinė vit.B12 substitucija. • Naudojamas hidroksikobalaminas: pradinė dozė: po 100 g i/m 1 k/d 3 sav. palaikomoji dozė: po 100 g i/m 1 k/mėn. (visą gyvenimą). • Jau 2-ą dieną pasireiškia vit.B12 veikimas – iš kaulų čiulpų dingsta megaloblastai ir atsiranda didelė normoblastų populiacija. 4-5 dieną  retikuliocitų kiekis kraujyje, po to pamažu  ir eritrocitų skaičius. • N.B! Šioje fazėje būtina skirti K+ ir Fe preparatus (jų poreikis  dėl sustiprėjusios eritropoezės). Gali prasidėti laikina trombocitozė su  trombembolijos rizika. • Vit.B12 SA gydyti foline r. kontraindikuotina, nes sumažėja tiktai anemija, o neurologiniai simptomai išlieka nepakitę arba net sustiprėja. FRSA gydymas: 1)Etiotropinė terapija: Nevartoti alkoholinių gėrimų, neadekvačią mitybą pakeisti pilnaverte. 2)Folinė r. per os. Dozė: 5 mg/d. 2-3 sav. Palaikomasis gydymas folio r. indikuotinas ligoniams, kuriems folatų stokos priežasties pašalinti neįmanoma (nėštumas, laktacija, persistuojanti hemolizė arba malabsorbcija). Paprastai pakankama folio r. dozė – 0,1-0,5 mg/d. Abejojant diagnoze, geriausia skirti vit.B12 ir folio r. kartu. 3. Limfadenopatijos sindromas. Limfmazgiai – tai retikulioendotelinės sistemos organas. Tai apskriti ar ovalūs 1-25 mm skersmens dariniai, išsidėstę visame organizme (iš viso virš 600). Pagrindinės limfmazgių funkcijos yra šios: • filtras (sulaiko Ag, svetimkūnius); • aktyvaus imuninio atsako vieta: čia Ag susiduria su APL (Ag pateikiančiomis ląstelėmis), atpažįstami, ir indukuojamas atsakas; čia vyksta labai aktyvi Ak sintezė bei susiformuoja brandūs T limfocitai (Th ir Tk); • svarbus limfocitų recirkuliacijos organas. Galima skirti 2 stambias limfmazgių grupes:  Periferiniai (paviršiniai) limfmazgiai – jų padidėjimas lengvai pastebimas, diagnozuojamas (apžiūra, palpacija);  Vidiniai (gilieji): - intratorakaliniai, - intraabdomininiai, - retroperitoniniai. Jų padidėjimo simptomatika išryškėja vėlai; nustatyti galima tik vaizduojamaisiais metodais: sonoskopiškai, KT, MRT ar scintigrafijos būdu. Pirmas klausimas, kylantis apčiuopus padidėjusį limfmazgį, – ar tai patologinis radinys, ar gali būti normos variantas ? Normaliai ir sveikam žmogui gali būti čiuopiami padidėję: • požandikauliniai limfmazgiai (lygūs, elastingi, minkšti, 1 cm; dažniausiai vaikams ir jaunuoliams), • alkūnės linkio, pažastų limfmazgiai (dirbantiems sunkų fizinį, rankų darbą), • kirkšnies limfmazgiai (2 cm, ypač vyrams). Pirmiausia klinicistui svarbu atskirti, ar limfmazgiai padidėję dėl: • uždegimo (infekcinio arba ne), • naviko (pirminio arba metastazių). Todėl, tiriant pacientą, dėmesis kreipiamas į požymius, leidžiančius diferencijuoti šias patologijų grupes: 1) Amžius: Kuo pacientas jaunesnis, tuo didesnė tikimybė, kad procesas uždegiminis (ir atvirkščiai). 2) Lokalizacija: Pagal lokalizaciją skiriamos: A. Onkologinės zonos: • viršraktikauliniai limfmazgiai (pvz., Virchovo mazgas = padidėjęs kairysis limfmazgis dėl mts iš skrandžio Ca); • tarpuplaučio limfmazgiai (išimtis: infekcinė mononukleozė, tbc); • paraaortiniai ir parailiakaliniai limfmazgiai (išimtis: ekstrameduliarinė eritropoezė). B. Reakcinės limfadenopatijos zonos: • kirkšnies zona; • alkūnės linkio, pažasties limfmazgiai; • pakaušio, užausiniai, priešausiniai, požandikauliniai limfmazgiai. 3) Skausmingumas: Navikų metu limfmazgiai beveik visada neskausmingi. Skausmas – dažniausiai uždegiminio proceso požymis. 4) Dydis bei augimo greitis: Kuo limfmazgis didesnis, tuo didesnė neoplazijos tikimybė. (Kai kurie autoriai kaip orientacinę rizikos ribą nurodo 1,5cm limfmazgio dydį) Greitas limfmazgio padidėjimas – uždegiminio proceso požymis (retais atvejais gali būti ir agresyvių – ūminių leukemijų metu). 5) Padidėjimo trukmė: Kuo ilgesnė trukmė, tuo didesnė naviko tikimybė (uždegimo atveju po kiek laiko vėl sumažėja). 6) Paslankumas, konsistencija, paviršius, forma, aplinkinių audinių pakitimai: Tipiški neoplaziniai limfmazgiai - nepaslankūs, kieti, stambiai grublėti, neskausmingi, surutulėję. Uždegiminiai – ūmai padidėję, skausmingi, elastingi, paslankumas nesumažėjęs arba vos sumažėjęs. 7) Klinikinio fono įvertinimas: Pvz., angina (ir padidėję požandikauliniai limfmazgiai); raudonukė (pakaušio limfadenopatija); konjunktyvitas (reaguoja priešausiniai limfmazgiai) ir t.t. Remiantis šiais požymiais, stengiamasi atskirti: ar tai neoplastinis, ar uždegiminis procesas. Jei neoplastinis – atliekama biopsija (ekscizinė – išpjaunamas didžiausias, labiausiai pakitęs limfmazgis). Apsispręsti dėl biopsijos reiktų maždaug per 1 savaitę (geriau veltui daryti biopsiją, nei uždelsti neoplazijos diagnozavimą ir gydymą). Pagal išplitimą limfadenopatija gali būti:  Lokali (regioninė) – kai padidėja vienas ar keli vieno regiono limfmazgiai,  Generalizuota – padidėję daugiau nei 3 limfmazgių grupės. Tiek lokalios, tiek generalizuotos limfadenopatijos priežastys gali būti įvairios: ir uždegiminės, ir neoplastinės. Jei limfadenopatija lokali, svarbu kruopščiai apžiūrėti kūno zoną, iš kurios į šiuos limfmazgius drenuojama limfa. Patologinis procesas dažniausiai lokalizuojasi būtent ten. Pagrindinės generalizuotos limfadenopatijos priežastys: 1) Neoplazminės: • Limfoleukemija (būdingas periferinio kraujo ir kaulų čiulpų vaizdas), • Limfogranuliomatozė (Hodžkino liga), 2) Infekcinės: • Tuberkuliozė (reikia daryti plaučių, stuburo, kaulų rentgenogramas, tuberkulino mėginius, prireikus – limfmazgio biopsiją), • Sifilis (teigiama Vasermano reakcija), • AIDS, • Grybelinė infekcija, • Bruceliozė (teigiama kraujo kultūra ir odos reakcija, vartojant specifinį alergeną), • Toksoplazmozė (vyrauja kaklinė limfadenopatija), • Infekcinė mononukleozė (būdinga hemograma, teigiama heterofilinė reakcija (Paul-Bunelio)), • CMV infekcija, • Raudonukė (dažniausiai padidėja kaklo užpakalinės dalies limfmazgiai), • Vėjaraupiai, tymai, poliomielitas, 3) Imuninės – alerginės: • Seruminė liga, • SRV, • Beko sarkoidozė. • Alergijos (pvz., padidėjęs jautrumas arseno, Hg preparatams, bromidams, jodidams, audinių ekstraktams, antitireoidiniams preparatams; būdinga eozinofilija, sterilios kultūros, neefektyvus priešinfekcinis gydymas (padeda kortikosteroidai)). Nepaviršinių limfmazgių limfadenopatija. 1) Intratorakalinė limfadenopatija Klinikiniai požymiai: • Kosulys; • Apsunkintas (stridorinis) kvėpavimas; • Užkimimas (n.recurrens spaudimas); • Disfagija (stemplės kompresija); • V. cava superior sindromas (veido, kaklo, rankų paburkimas). Diferencijuoti: • Vienpusė mediastinumo limfadenopatija: histoplazmozė, tbc, Ca • Abipusė: infekcinė mononukleozė, sarkoidozė (vaikams), limfomos, Ca. 2) Hiliarinė limfadenopatija: - vienpusė: Ca - abipusė: tbc, sarkoidozė, grybelinė infekcija. 3) Intraabdominalinė limfadenopatija Suaugusiesiems dažniausiai pirminiai ar metastaziniai navikai, vaikams g.b. tbc ar nespecifinis (jersiniozė) mezadenitas, iš piktybinių navikų – limfomos ir germinatyvinių ląstelių navikai. Bendra patologijų, susijusių su limfadenopatija, suvestinė:  Infekcinės ligos: • Virusinės: infekcinė mononukleozė, CMV infekcija, Herpes infekcija, raudonukė, tymai, parotitas, vėjaraupiai, ŽIV infekcija, epideminis keratokonjunktyvitas, vakcinacija ir kt. – Bakterinės: streptokokinės, stafilokokinės, “katės įdrėskimo” liga, bruceliozė, tuliaremija, tbc, sifilis, difterija, raupai; – Grybelinės: histoplazmozė, kokcidiomikozė; – Chlamidinės: venerinė limfogranulioma, trachoma; – Parazitinės: toksoplazmozė, leišmaniozė, tripanosomozė;  Imuninės ligos: • Reumatoidinis artritas; • SRV; • Mišri jungiamojo audinio liga; • Dermatomiozitas; • Sjogren’o sindromas; • Seruminė liga; • Hiperjautrumo vaistams reakcija; • Pirminė bilijarinė cirozė; • Transplantato prieš šeimininką liga (GvHD).  Neoplazijos: • Hematologinės: Hodžkino ir ne-Hodžkino limfomos, ūminė ar lėtinė limfoleukemija, plaukuotų ląstelių leukemija; • Metastazės iš kitos kilmės navikų (Virchovo mts. iš skrandžio).  Lipidų kaupimo ligos: Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier.  Endokrininės ligos: hipertiroidizmas.  Kita patologija: • Sarkoidozė; • Kawasaki liga; • Histiocitozė. Pgl. doc.. Balsio 2001m. paskaitą (viskas iki galo): Limfoidinė sistema:  Centriniai limfoidiniai organai: thymus (T– limfocitai), kaulų čiulpai (B– limfocitai);  Periferinė limfinė sistema: limfmazgiai (toliau – l.m.), plonųjų žarnų Pejerio plokštelės, apendiksas, limfiniai telkiniai gleivinėse, blužnis, Valdejerio žiedas. Žmogaus organizme yra 500-600 l.m., kurie skirstomi į periferinius ir vidinius (krūtinės, pilvo ruime ir retroperitoneume). Norma – 1-10 mm vaikams, požandikauliniai – iki 15-20 mm, aksiliariniai suaugusiems – iki 5-10 mm, kartais 15-20 mm, kirkšnių suaugusiems, o ypač vyrams – iki 30-40 mm. Galvos ir kaklo l.m. klinikinė anatomija: L.m. - Sritis, kurią drenuoja  Priešaus. (preaurikuliar.) l.m. – viršugalvis, viršut. veido dalis, priešaus. seilių liaukos (gl. parotis);  Užausiniai (occipital.) l.m.;  Subdigastriniai (tonziliar.) l.m. – lat. liežuvio d., užp. liežuvio d., tonzilės (kai pašalinamos žiočių tonzilės, mandibulla kampo srity atsiranda vikarinės tonzilės);  Submaxillar. l.m. – veidas, lūpos, priek. liežuvio d., burnos dugnas (parodontozė – lėt. nespecif. limfadenitas);  Submental. l.m. – priek. burnos dugno d., lūpa;  Midjuguliar. l.m. – larynx, pharynx, hypopharynx;  Apat. juguliar. l.m. – gl. thyroidea, cervikalinė esophagus d.;  M. scalenus ant. (Virchovo) l.m. – intratorakal., intraabdominal.(skrandžio vėžio mts., limfoma);  Užp. cervikaliniai l.m. – nasopharynx (vėžys, užd.);  Apat. cervikal. l.m. – nasopharynx. Apžiūrimi taip pat: pažasties, supra(infra)skapuliariniai, kirkšnio (femoraliniai), popliteal. sr., brachialiniai, alkūnės linkio ir kiti l.m. L.m. struktūra: • Aferentinės limfagyslės su vožtuvėliu; jos patenka į sinusus; • L.m. karkasas, trabekulės; • Limfa patenka į sinusą (tai “stambių akių” tinklas); • Limfiniai folikulai su germinatyviniais centrais; • Meduliariniai ruožai (“smulkių akių” tinklas); • Makrofagai pirmieji apdoroja patekusį Ag – ą ir prezentuoja limfocitams; • Dendritinės ląstelės – pagrindinės APL (turi dalyvauti HLA I kl. Ag); kad Ag būtų atpažintas, turi dalyvauti HLA II kl. Ag; • B ir T – limfocitai. Imuninė reakcija vyksta folikulų centruose. Folikulo centre yra tamsioji zona – čia prezentuojamas Ag, ir prasideda po Ag – inė B – limfocitų kloninė proliferacija. Sujaudintos ląstelės (dgs. B– limfocitai), dalyvaujant dendritinėms ląstelėms (tai pagr. APL), išsivysto arba į plazmines ląsteles, kurios gamina Ig – us, ar į atminties ląsteles, kurios pakartotinio kontakto metu duoda greitą specifinio Ig klono proliferaciją. Vietos: • B limfocitai - yra su gleivine susijusiame limfoidiniame audinyje, l.m. germinatyviniuose centruose, blužnyje; • T limfocitai – parafolikuliniai plotai l.m.-se (žievėje), paraarterioliariniai plotai blužnyje. Limfadenopatijos sindromas:  Lokali (regioninė) limfadenopatija: Tai l.m. hiperplazija 2 anatominiuose regionuose.  Infekcija: Bakterinė – bruceliozė, sifilis, tbc, salmoneliozė, infekc. endokarditas; Virusinė – EBV – inf. mononukleozė, ŽIV, tymai, raudonukė, hepatitas, vėjaraupiai, poliomielitas; Grybelinė – histoplazmozė; Protozoinė – toksoplazmozė.  Inflamacija (ne infekcinės kilmės užd.): sarkoidozė, SRV, RA, kt. kolagenozės, seruminė liga, tirotoksikozė.  Leukemijos: ypač LLL, ŪLL.  Limfomos: HL, NHL.  Karcinomos: melanoma (metastatinės retai).  Angiofolikuliarinė l.m. hiperplazija (Castleman l.).  Sinusų histiocitozė su masyvia limfadenopatija (Rossai – Dorfman l.).  Reakcijos į vaistus ir chemikalus (hidantoinai – antitraukuliniai v., beriliozė).  Ekstrameduliarinė eritropoezė (paraaort.l.m., gausiai nukraujavus, vykstant sunkiai hemolizei). Tipinės limfadenopatijų priežastys:  Occipitalinė – raudonukė, minkštųjų galvos aud. infekcija;  Submandibuliarinė – Herpes I tipas, odontogeninė infekcija;  Cervikalinė – EBV, CMV, toksoplazmozė, Strept. infekc., tbc, limfoma, leukemijos;  Supraklavikuliarinė – karcinomų mts. (krūtinės ląstos – plaučių, pleuros; pilvo ruimo; krūties);  Aksiliarinė – rankos piogeninė infekcija, katės įdrėskimo karštinė, tuliaremija; abipusė – limfomos, sarkoidozė, II-inis sifilis, miliarinė tbc;  Inguinalinė – sifilis, II tipo herpes, chlamidijos, limfomos, karcinomų mts;  Tarpuplaučio – jauniems – infekc. mononukleozė, tbc, sarkoidozė, histoplazmozė; pagyvenusiems vienpusė – vėžys, abipusė – limfomos (HL) nodulinės sklerozės var.;  Hiliarinė – vienpusė – vėžio mts; abipusė – mts, sarkoidozė, grybelinė infekc.;  Intraabdominalinė – mezenterinių l.m. – tbc, jersiniozė, limfomos; retroperitoninė – limfomos, vėžio mts, jaunoms moterims – lymphogranuloma venereum (chlamidiazė), paraortal. – limfomos, vėžio mts, ekstrameduliarinė eritropoezė. Klinikiniai limfadenopatijos požymiai: 1) Amžius – vaikams  prie infekc.;  amžius -  neoplazijos tikimybė; 2) Ūminė, lėtinė persistuojanti – infekcija; lėtinė progresuojanti – neoplazija; 3) Skausmingumas – skausmingi – infekcija; neskausmingi – neoplazija; 4) Dydis - > 2 cm; kuo didesnis l.m., tuo didesnė neoplazijos tikimybė; 5) Forma – rutulio pav. – neoplazija; 6) Konsistencija – Ca – labai kieti, limfomos – kietai elastingi l.m.; 7) Paviršius – Ca – grublėtas, limfomos – lygus; 8) Paslankumas – Ca – nepaslankūs, limfomos – paslankūs l.m.; 9) Dengiančios odos inflamacija, fliuktuacija, fistulė, regioninis limfangoitas – Strept., Staph., tbc; 10) Lokali – infekc., Ca; generalizuota – limfomos, inflamacija; 11) Anatominė lokalizacija – neoplazijos – viršraktikauliniai, tarpuplaučio, paraaortiniai, parailiakaliniai l.m.; 12) Limfmazgio drenuojamų audinių klinikinis įvertinimas; 13) Kraujo analizė ir kt. lab. rod. duomenys; 14) Klinikinis fonas. Serologiškai diagnozuojami: ◦ infekcinė mononukleozė (EBV) ◦ CMV ◦ toksoplazmozė ◦ chlamidiazė (lymphogranuloma venereum) ◦ sifilis ◦ tuliaremija ◦ reumatinės ligos Indikacijos biopsijai: ▪ neoplazijos įtarimas ▪ neigiami serologiniai testai ▪ l.m.  persistuoja > 2-4 sav.,tačiau kilmė neaiški Pastaba: Biopsijai pasirenkamas didžiausias pirmiausiai atsiradęs l.m..Vengti požandikaulinių, pažastų, kirkšnies (ypač vyrų) l.m. biopsijos. Klinikiniai tyrimo būdai: 1) Palpacija – perif. l.m.; 2) Apžiūrėjimas – Valdejerio žiedo; 3) Sonoskopija – pilvo l.m.; 4) CT; 5) Limfangioadenografija (į pirmą tarpupirštį rankoje ar kojoje suleidžiamas metileno mėlis, po to 0,5 val. laukiama; jodo kontrast. prep. – 1 metus matoma visa limfinė sistema) – nebeatliekama; 6) Scintigrafija – nebeatliekama; 7) BMR; 8) Biopsija (75  atv. – turima diagnozė; 25  atv. – diagnozė nepaaiškėja, nepatikimas tyrimas, reikia papildomų biopsijų ar kitų tyrimo būdų); 9) Citogenetinis, citocheminis bioptato tyrimas. 4. ŪMINĖS LEUKEMIJOS : KLINIKINIS - HEMATOLOGINIS VAIZDAS, DIAGNOSTIKA, GYDYMO PRINCIPAI. Definicija: Leukemijos – tai heterogeninė piktybinių kraujo ligų grupė, kai kloninė mieloidinių ar limfoidinių pirmtakų proliferacija vyksta kaulų čiulpuose. G.b.: • De novo – pirmą kartą nustatyta; • Terminalinė t.t. ligų stadija – eritremija, LML (lėt. mieloleukemija), MDS (mielodisplaz. s.). Ūminė leukemija – tai piktybiška kloninė hemopoezinių ląstelių neoplazija, kai mieloidinių ir/arba limfoidinių pirmtakų proliferacija vyksta kaulų čiulpuose; į kraują patenka nesubrendę ląstelės - blastai. Kaulų čiulpuose (toliau – k.č.) ar periferiniame kraujyje yra > 30  blastų. Paplitimas: Paplitimas, sergamumas nėra dideli – ne > 3 atv./100 tūks. gyv./m.. Lietuvoje – ne > 150 atv./m. (su vaikais). Per savo darbo praktiką 1 gyd. turi 1 statistinį šansą turėti 1 ligonį su ūmine leulemija. Suaugusiųjų ūm. leukemijų 80-85  sud. ŪML (ūm. mieloleukemijos), likę 15-20  - ŪLL (ūm. limfoleukemijos). ŪML pasiskirstymas pgl. dažnį: M0-2  50  visų ŪML; M4  25 ; M3 ir M5 po  10 ; M6  5  ir 3  blastų). Sudan black r-ja – interpretacija identiška MPO r-jai. G.b. 1 Auerio lazdelė blastų citoplazmoje (įrodo mielo kilmę). • M2 – brandi ŪML. MPO r-ja ryškiai “+”, g.b. Auerio lazdelių blastų cit-oj. • M3 – ūm. promielocitinė leukemija. Dauguma ląstelių (> 30 ) – patologiniai promielocitai su gausiom granulėm. Būd. Auerio lazd. sankaupos cit-oj. M3a – mikrogranuliacinis var. – granulių nėra; l. neretai vystosi DIK, nes išsiskiria daug prokoaguliacinių medžiagų. • M4 – ūm. mielomonocitinė leukemija. Dalis blastų mieloidinės, dalis – monocit. kilmės (todėl MPO r-ja daly blastų “+”, o daly blastų “+” NES r-ja). M4Eo var. – eozinof. proliferac.. • M5 – ūm. monocitinė leukemija. M5a – nediferencijuota (l. jauni monoblastai); M5b – diferencijuota (visų brendimo stadijų monocitinės ląst.). MPO r-ja g.b. silpnai “+”. NES r-ja ryškiai “+” (įrodo monocitinę blastų kilmę). • M6 – ūm. eritroleukemija. Eritroidinės k.č. ląstelės turi sudaryti > 50  visų k.č. ląstelių. Likusių ląstelių > 30  t.b. blastai. Jei raudono kraujo > 50 , bet blastų 30 % blastų. • LEU sk. g.b. N,  ar  (diagnozei nėra svarbus). 40  atv. – subleukeminė eiga – LEU sk. N ar . • Hiatus leucaemicus – nėra granulopoezės tarpinių raidos fazių. • Dažnos: anemija, trombocitopenija, granulocitopenija. • ENG , šlapimo r.  ir LDG  (padidėjusi ląstelių apyvarta). Kaulų čiulpų tyrimas: Kaulų čiulpuose > 30 % blastų (kartais blastai būna tik k.č. - aleukeminė eiga). K.č. ląst. morfologijos tyrimas (žr. klasifikaciją). K.č. (ar kraujo) tepinėlių citocheminis tyrimas (t.y., įv. ląstelių medžiagų – fermentų ar lipidų, glikogeno bei kt. tyrimas tepinėliuose); tikslas – nustatyti piktybinių ląstelių kilmę. Taikomos 2 pagrindinės reakcijos: Mieloperoksidazės (MPO) r-ja: MPO – tai fermentas, reikalingas fagocitozei, kurio labai daug turi NEU, 3  blastų “+” MPO r-ja (geltona spalva) ekskliuduoja limfoidinę blastų kilmę. Nespecifinės esterazės (NES) r-ja: stipriai “+” monocituose ir silpnai “+” ar “-“ neutrofiluose. Naudojama monocitinei blastų kilmei patvirtinti. Vertingas morfologinis požymis blastų diferenciacijai – Auerio lazdelės blastų citoplazmoje. Tai patologinės pirminių granulių sankaupos. Jos būdingos tik mieloblastams. K.č. imunofenotipavimas tėkmės citometru – žymenų nustatymas (žr. imunologinę klasifikaciją). Citogenetinis tyrimas: kai kuriems ūm. leukemijos potipiams būdingi tam tikri chromosomų pakitimai (tam tikros chromosomų translokacijos, inversijos, Filadelfijos chromosoma (t (9;22))). Jie svarbūs prognozei. Diferencinė diagnostika: • Infekcinė mononukleozė ( l.m., netipiški limfocitai kr., PLT ir RBC džn. N, Paul- Bunellio mėg. ir EBV Ak titras “+”); • Aplazinis ir MDS sindromai (pancitopenija). Gydymas: Gydymo metodai: (pgl. doc. Balsio paskaitą) • Polichemoterapija: turi išgydyti 50  visų vaikų ir 20-25  suaugusiųjų, išskyrus > 60-65 m. amžiaus žmones (negali ištverti tokios sunkios chemoterapijos). • Autologinė ar alogeninė k.č. transplantacija (KČT). • Genoterapija: tai vienas iš perspektyvių metodų. • Monokloniniai Ak prieš atskirus blastų Ag-us: Milotarc – anti CD34 monokloninis Ak – pilna klinikinė hematologinė remisija (net ir senukams). • Simptominis gydymas: hemoterapija, hemopoetinai, trombocitai, antibiotikai. A. Chemoterapija. Tikslas – pasiekti visišką remisiją. Terapijos efektyvumo vertinimas: • Visiška remisija (VR) – išnyko visi naviko reiškiniai; • Dalinė remisija (DR) – naviko židinių sumažėjo mžs. 50 ; • No change (be pokyčių, BP) – naviko židinių sumažėjo 25 % - recidyvas. Po 2-3 gydymo ciklų 70-80 % ligonių pasiekiama visiška remisija. Palaikomoji terapija: Čia vėlgi taikoma chemoterapija citostatikais (nuolatinis arba pertraukiamas gydymas) arba atliekama kaulų čiulpų transplantacija. Gydant vaistais, 5m. liga nerecidyvuoja 20-40 % ligonių. B. KČT: Alogeninė (KČT): Indikacijos KČT: • pacientas serga ŪML (remisijos stadija); • 40 m. amž. KČT nesėkmingos), alo LFC infuzijos. ◦ STI (tirozinkinazės inhibitorius) – eksperimentinis. Naujai diagnozuoto atvejo gydymo algoritmas: Turi HLA suderinamą donorą Taip Ne Alogeninė KČT -IFN Negaunama citogenetinė remisija Pasiekta citogenet. remisija Autologinė KČT, Tęsti -IFN -IFN + chemoterapija • Alogeninė KČT ar periferinių kamieninių ląstelių T po mieloablacinės terapijos yra vienintelis būdas visiškai išgydyti LML, o vėlyvos, per blastų protrūkį atliktos, KČT/KLT l. did. letališkumas, todėl indikacijos jai t.b. patikrintos laiku Prognozė: atlikus alogeninę KČT (donoras – giminė) lėtinėje LML fazėje, 60 % pac. išgyvena 5 m., apie 40 % - 10m. Svetimo donoro KČT mažiau sėkminga ir labiau rizikinga. Sąlygos: amžius iki 50 metų bei donoro HLA suderinamumas. (apie KČT plačiau žr. kitur) • -IFN: Prognozė: nors liga visiškai neišgydoma, bet 5m. išgyvenamumas toks pats kaip ir po KČT. 50 % lig. pasiekiama hemopoezinė remisija (t.y. normalizuojasi kokybinė bei kiekybinė periferinio kraujo sudėtis),  splenomegalija bei klinikiniai simptomai; 25 % atv. pasiekiama ir visiška citogenetinė remisija (išnyksta Ph+ ląstelių klonas). -IFN skiriamas ilgai, siekiant LEU 2000-3000/l. • Chemoterapija: Efektyviausias - Hidroksikarbamidas (hidroksiurea) (slopina ribonukleotido reduktazę). Prognozė: Beveik visiems pacientams pasiekiama remisija. 5 m. išgyvenamumas tik 30 %. Po  3 m. lėtinės ligos fazės prasideda akceleracijos fazė ir galiausiai – staigus blastų protrūkis, gydomas, kaip ir ŪL, polichemoterapija, suteikiančia tik trumpalaikę remisiją. Skiriant ilgalaikį gydymą, siekiama LEU 1000-5000/l. Šal. pov.: pykinimas, vėmimas, kepenų fermentų , kaulų čiulpų aplazija, gleivinės pažeidimai r kt.. • Palaikomoji terapija: Prireikus – eritrocitų ir trombocitų substitucija, susirgus infekcine liga - plataus spektro AB. Blužnies švitinimas ar splenektomija. 6. LĖTINĖ LIMFOLEUKEMIJA, KLINIKINIS – HEMATOLOGINIS VAIZDAS, DIAGNOSTIKA, GYDYMO PRINCIPAI. Definicija: Tai piktybinis limfoproliferacinis susirgimas, kai piktybinės ląstelės (morfologiškai – subrendusių B limfocitų išvaizdos) nekontroliuojamai proliferuoja ir kaupiasi periferiniame kraujyje, limfmazgiuose (l.m.), blužnyje, kaulų čiulpuose (k.č.). 97  atv. tai B-LLL (T-LLL reta – 3  atv.). Neoplazinių B limfocitų gyvenimo ciklas yra pailgėjęs. Mažiausiai piktybiška iš visų leukemijų. Paplitimas: • Dažniausia leukemijos forma (sud. > 40  visų leukemijų). • Tai vyresnio amžiaus žmonių (> 35-40 m.) liga: • Sergamumas 1 atv./100 tūks. gyv./m.,tačiau jis su amžiumi : 5-ajame gyvenimo dešimtmetyje -  5 atv./100 tūks. gyv./m., 8-ajame -  30 atv./100 tūks. gyv./m., o > 85 m. amžiuje – 35 atv./100 tūks. gyv./m.. • Vyrai LLL serga 2 kartus dažniau nei moterys. • Didžiausias sergamumas Liuksemburge, o Japonijoje LLL beveik nesergama. • Nustačius LLL diagnozę, vidutiniškai išgyvenama 7 m.. Etiopatogenezė: Nežinoma. Turi įtakos paveldimumas (šeiminiai atvejai, nacionalinėse - etninėse grupėse), pasitaiko esant somatinių ar lytinių chromosomų sutrikimams (Dauno, Klainfelterio sindromai). Dėl pailgėjusios gyvavimo trukmės organizme kaupiasi B limfocitai.  limfoidiniai organai, slopinama N kraujodara. B limfocitai fukciškai nepilnaverčiai, sumažėja Ig gamyba, sutrinka B ir T limfocitų sąveika – kyla infekcinės ligos, autoimuniniai procesai. Klinika: • Ligos pradžia dažnai besimptomė, aptinkama atsitiktinai: g.b.  darbingumas, naktinis prakaitavimas. • L.m.  - iš pradžių pusei lig., po to – visiems (ryškus, neskausmingi): tarpuplaučio (krūt. ląstos Ro, KT)  25 , pilvo srities (VOE, KT)  10 . N.B.: Sergant LLL, l.m. visuomet , LML – retai, ŪL -  30  pac. • Splenomegalija – kartais; hepatomegalija (histol.tyr. – periportalinė limfocitų infiltracija)– šiek tiek. Sergant LML – difuzinė kepenų infiltracija. • Odos pakitimai (niežulys, egzema bei odos uždegimas, herpes zoster, mikozė, kraujosrūvos ir mazgeliniai infiltratai odoje). N.B.:Jei yra bet kokių odos pakitimų vyresniems žmonėms, prisiminti LLL • Paausinės liaukos pabrinkimas bei ašarų liaukos pažeidimas (Mikulicz s.)– kartais. Komplikacijos: ◦ Infekcinės ligos dėl granulocitopenijos ir Ak deficito s. (džn. kompl. ir mirties priež.). ◦ Autoimuninė hemolizinė anemija (AIHA) su teigiamu Kumbso testu – 10  atv. ir kartais – autoimuninė trombocitopenija. ◦ Kartais ryškiau pabrinkę l.m.. ◦ Kartais antrinė malignoma bei hipersplenizmas. ▪ Hematologija: • Periferinis kraujas: Nuolatinė leukocitozė su didele santykine (ir absoliučia) limfocitoze, “sutraiškyti limfocitų branduoliai”. • K.č. citologija ar histologija: Branduolius turinčių ląstelių kiekis N ar , brandžių limfocitų > 30 . Mazgelinės LLL, išplitusios į k.č., prognozė geresnė nei difuzinės k.č. infiltracijos. N.B.: K.č. tyrimas: LLL – limfocitinė infiltracija; ŪL – leukeminių blastų infiltracija; megaloblastinė anemija – megaloblastai; plazmocitoma – plazminių ląstelių židiniai. ▪ Imunocitologija: Sergant LLL, B limfocitai paviršiuje turi monoklononių Ig-ų (džn. IgM) ir g.b. aptikti B ląstelių žymeniu. ▪ Serumo baltymo pakitimai: Labai dažni. • Ak-ų deficito sindromas (B ląstelių defektas) – 50  atv. • Monokloninių Ig-ų (dažnai IgM) atsiradimas. • Nevisiškai susiformavusių termoautoAk-ų atsiradimas  10  atv. – AIHA su “+” Kumbso mėginiu, rečiau ir autoimuninė trombocitopenija. ▪ Chromosomų tyrimas: 40  pac. nustat. chromosomų pakit. (trisomija, translokacijos). Pgl. doc. Balsio paskaitą: Diagnostiniai LLL kriterijai: • Absoliuti limfocitozė kraujyje: > 5*109/l (NCI – Amerikos) ar >10*109/l (IWCLL – tarptaut. vėžio institut.). N.B.: Suaugusiems reakcinių limfocitozių nebūna • Dauguma limfocitų maaži ir subrendę. Morfologiniai potipiai: ◦ Tipinė ar klasikinė LLL (atipinių limfocitų 100-150*109/l); ◦ Morfologinė limfocitų atipija; ◦ Kompleksiniai kariotipų pakitimai: del 11q, del 17p. Diagnostika: Anamnezė, klinika; pilnas kraujo tyrimas; k.č. tyrimas; imunofenotipavimas ir citogenetinis tyrimas (žr. aukščiau). Diferencinė diagnostika: • Reaktyvioji limfocitozė (kl., džn. polikloniniai T ląstelių žymenys). • Kt. kilmės l.m.  (l.m. histolog. tyr.). • LML (tipiška kraujo sudėtis, Ph chromos.). • Generalizuoto niežulio dif. dgn.: senatvinis ir psichogeninis niežulys; odos ligos bei alergija; žarnyno parazitai; Cd; IFN; cholestazė, PBC; LLL bei piktybinė limfoma; tikroji policitemija. Gydymas: Pgl. doc. Balsio paskaitą: Naudojami nukleozidų analogai: Fludor, Kladribin, Pentostatin – labai brangūs, o reikalingi 4 gydymo kursai per mėnesį. Retoksimab – monoklon. Ak, Kompart. Alogeninė KČT ( 5,9*1012/l vyr. ir > 5,2*1012/l mot. Komplikacijos: • tromboembolinės komplikacijos (ypač vidaus organų; 40 % mirties priežasčių); • hemoraginė diatezė; • osteomielofibrozė su k. č. nepakankamumu (20 ); • ūm.leukemija (po kraujo iš venos paėmimo – 2 , mielosupresinės terapijos metu – 10-15  atv.). N.B.: sergant PV, g. b. tiek trombozių (dėl PLT ), tiek kraujavimų (dėl sutrikusios PLT f-ijos). Diagnostika: Anamnezė, klinika, kraujo tyrimas (žr. aukščiau). Atmesti kitas galimas eritrocitozės priežastis (žr. dif. dgn.). Tuo tikslu tiriama širdies ir plaučių būklė, atliekama vidaus organų echoskopija, tiriamas arterinis pO2 bei eritropoetino lygis (ne pas mus). Diagnostiniai kriterijai: Diagnozė tiksli, kai yra 3 didieji arba 2 pirmi didieji bei 2 mažieji kriterijai. Didieji: 1) Bendras RBC kiekis: vyrų > 36 ml/kg, moterų > 32 ml/kg; 2) Normalus arterinis pO2 (> 92 %); 3) Splenomegalija. Mažieji: 1) PLT > 400 000/l; 2) LEU > 12 000/l (nesant T ar infekcijos); 3) LEU ŠF aktyvumas  (> 100) – nesant T ar infekcijos. Slankstelio keterinės ataugos biopsija: visų 3 rūšių kraujo elementų proliferacija, vyrauja eritropoezė, k. č. Fe ryškiai . Diferencinė diagnostika: Pgl. doc. Balsio paskaitą: Eritrocitozės (kai RBC > 5,9*1012/l vyr. ir > 5,2*1012/l mot.): Santykinės eritrocitozės (pseudoeritrocitozės): • Hemokoncentracija – nudeg. šokas, vėmimas, diarėja, profuz. prakaitavimas, greitas pakilimas į didelį aukštį; • “Stress” eritrocitozė (RBC masė – N, ven. HCT ), Gaisbiuck s.. Absoliučios eritrocitozės:  Hipoksinės ( aud. oksigenacija): • didelio aukščio eritrocitozė (Monge liga), • plaučių ligos: lėt. cor pulmonale, Ayerza s. (pirminė AP hipertenzija), • įgimtos širdies ydos (cianozinės š. y. su šuntu iš D į K), • hipoventiliacijos sindromai: pirminė alveoliarinė hipoventiliacija, Pickwick s. (didelio  nutukimas), • patologiniai HGB-ai: HGBpatija M, apsinuodijimas CO (rūkaliai).  Paraneoplazinės (autonominė eritropoetino produkcija): • inkstų adenoCa, • hepatoma, • smegenėlių hemangioma, • gimdos lejomioma (retai), • antinksčių žievės adenoma (retai), • feochromocitoma, • Willmso tumoras, • kiaušidžių vėžys.  Eritremija  Kt.: inkstų transplantacija, inkstų cistos, hidronefrozė, židininis GN, Barster s. (K   metabolinė alkalozė + hiperaldosteronizmas), androgenai, šeiminė eritrocitozė. Gydymas:  Pirmaeilė terapija: • Flebotomijos – nuolatinis kraujo nuleidimas ( 500 ml) ar RBC forezė ląstelių separatoriumi. Tikslas – pasiekti HCT 800 000/l (trombozės pavojus), - labai  kepenys ir blužnis. Trūkumas: padidėja vėlyvos ūminės leukemijos rizika. • Citostatikai (pvz., Hidroksiurea), • Radioaktyvusis P32, -spinduliuotuvas.  Simptominės priemonės: ◦ jei yra hiperurikemija - Alopurinolis; ◦ niežėjimas - antihistamininiai vaistai. 8. MIELOMINĖ LIGA, KLINIKINIS – HEMATOLOGINIS VAIZDAS, DIAGNOSTIKA, KOMPLIKACIJOS, GYDYMO PRINCIPAI. Sinonimai: Plazmocitoma, Dauginė mieloma. Definicija: Plazmocitinė nelabai piktybiška neHodžkino limfoma su difuzine ar daugiažidinine kaulų čiulpų infiltracija. Prasideda supiktybėjus plazminių ląstelių (B ląstelių), naikinančių kaulą ir trukdančių normalią kraujo gamybą, klonui. Mielominės ląstelės gamina tik vieno idiotipo Ig-us - monokloninius Ig-us (Ig G, Ig A, Ig D) arba tik lengvųjų grandžių ( ar ) baltymus, bet jie neturi apsauginės funkcijos, todėl pasireiškia Ak-ų deficito sindr.. Osteoklastų osteolizinį aktyvumą sukelia IL-1 ir IL-6 bei TNF- ir TNF- (osteoklastų aktyvavimo faktoriai). Paplitimas: 3 atv./100 tūks. gyv./m. Pasireiškia > 40 m. amžiaus žmonėms, sergamumo pikas -  60-tus gyv. metus. Tai džn. k.č. bei kaulų navikas. Plazmocitomos tipai: • IgG plazmocitoma (55 ); • IgA plazmocitoma (25 ); • IgD plazmocitoma (1 ); • Lengvųjų grandinių plazmocitoma ar Bence-Jones’o plazmocitoma ( 20 ). Nuo monokloninių Ig-ų masės priklauso navikinių ląstelių masė ir ligos prognozė. Etiologija: Džn. nežinoma. Kartais turi reikšmės genetiniai faktoriai, jonizuojantis spinduliavimas. Klinika: • Bendri požymiai: išsekimas, sublogimas, subfebrilitetas, naktinis prakaitavimas. • Kaulų skausmas: dažniausiai nugaros, strėnų ir šonkaulių (nes džn. pažeidžiami stub. slanksteliai, šonkauliai, kaukolė, dubuo), suintensyvėjantis judant - dėl osteolizės židinių kauluose ar osteoporozės; pastovus skausmas rodo jau atsiradusį patologinį lūžimą. •  atsparumas bakterinėms infekcijoms (džn. PN, pneumonija) - dėl Ak deficito sindromo ( normalių funkcionalių Ak skaičius, pagreitėjęs jų irimas, sintezės supresija). Hematologija: ◦ Žymiai  ENG ◦ Bendras baltymo kiekis. ◦ Serumo baltymų elektroforezė - M gradientas -Glob zonoje dėl monokloninių Ig-ų (ar paraproteinų). ◦ Hiperkalcemija (30 ). ◦ Anemija, rečiau - PLT. ◦ 2-mikroglobulino kiekis (priklauso nuo mielominių ląstelių masės, todėl prognostinis požymis). Šlapimo tyrimas: Proteinurija su lengvosiomis Ig-ų grandinėmis (“Bence-Jones’o baltymas”) – nustat. 60  visų IgG ar IgA plazmocitomų ir 100  Bence-Jones’o plazmocitomos atveju. Stadijų klasifikacija (pgl. Durie ir Salmon’ą): I stadija Yra visi 4 kriterijai: 1. Hb > 100 g/l 2. Ca kiekis serume normalus 3. Skeletas, tiriant Ro, nepakitęs arba pavienė plazmocitoma kaule 4. Nedidelė monoklononinių Ig-ų koncentracija: a) IgG 70 g/l b) IgA > 50 g/l c) Bence-Jones’o baltymo šlapime > 12 g/p I-a stad. – navik. ląstelių masė 1,2*1012/m2 kūno paviršiaus. Atsižvelgiant į inkstų funkciją, stadijos dar g.b. skirstomos: A – kai serumo kreatinino 177mmol/l. Eiga: • Progresuojanti dauginė mieloma (džn.); • “Rusenanti” mieloma (10 ) – eiga lėta, monoklon. Ig-ų ne, nėra kompl.. Komplikacijos: • Suplonėja slanksteliai (pac. sumažėja). • Spontaniniai lūžiai (dėl kompresinių slankstelių lūžių galimi nug. smeg. kompresijos reiškiniai, dėl stub. skersinio lūžio - paralyžius); “Mielominiai inkstai”: toksinis lengvųjų grandinių poveikis inkstų kanalėliams + kartais - nefrokalcinozė dėl hiperkalcemijos (kliniškai - nefrozinis s. su galimu IFN-u – dažna mirties priežastis); • Hiperkalceminės krizės; • Ak-ų deficito s. bei  atsparumas infekcijoms (90  atv.). • Hiperviskoziškumo sindromas: gaminantis daugiau polimerų (ypač IgA),  kraujo klampumas, sutrinka kraujotaka; polimerai, pasigaminę žemoje T-oje, vadinami krioglobulinais, dėl jų gali sutrikti galūnių kraujotaka (Raynaud’o liga); • Polinkis į kraujavimus (ypač, jei kartu yra PLT ) – nes monokloniniai Ig-ai gali surišti krešėjimo faktorius. • Amiloidozė (iki 10  atv.). • Bicitopenija bei pancitopenija. • Plazminių ląstelių leukemija (nes retkarčiais ligos pabaigoje mielominės ląstelės išsiskiria į kraują). •  antrinio naviko bei ŪML rizika. Diagnostika: Anamnezė, klinika, kraujo bei šlapimo tyrimas, k. č. tyrimas, Ro tyrimas (žr. aukščiau). I. Histologija: a) k. č. infiltracija plazminėmis ląstelėmis (> 10 %); b) histologiškai patvirtinta medulinė arba ekstramedulinė plazmocitoma. II. Rentgeninis bei laboratorinis tyrimai: a) monokloniniai Ig-ai serume ir/arba Bence-Jones’o baltymas šlapime; b) kauluose osteolizės židiniai (“sušaudyti kaulai”, “monetos”), generalizuota osteoporozė (džn. pažeidžiami: kaukolė, šonkauliai, slanksteliai, dubens, klubo žasto kaulai). Liga diagnozuojama, kai yra abu kriterijai iš I-o ar 1 krit. iš I-o + 1 krit. iš II-o punkto. Diferencinė diagnostika: • Antrinė monokloninė gamapatija, pasireiškianti kartu su kt. piktyb. kraujo ligom (LLL), autoim. patologija. • Gėrybinė monokloninė gamapatija (nuolat monoklon. Ig-ų 100 tūks./l), serga 6-15 % pac.. ◦ HST II: nuo dozės nepriklausoma alergijos sukelta vėlyvoji TP (po 6-14 d.), eiga sunkesnė, PLT 1% atv. g.b. arterinė bei veninė trombozės, pasitaiko 50.000/l, o kai kraujuoja negausiai - > 20.000/l. b) profilaktinė substitucija, kai gamyba sutrinka protarpiais, pvz. gydant citostatikais. Ji rekomenduojama, kai PLT 80 % atv. nustatomi laisvi bei su PLT susiję IgG Ak-ai (TA IgG). Tai autoAk-ai PLT membranoje (GP IIb/IIIa) prieš adhezijos molekules. 4. K.č.  reaktyvioji megakariopoezė. 5. Nelabai padidėjusi blužnis - pagrindinė autoak-ų formavimosi bei PLT skaidymo vieta. Yra 2 eigos formos: Ūmine ITP džn. serga vaikai, v:m = 1:1. Susergama sveikstant po virusinės egzantemos, respiracinės infekcijos, infekcinės mononukleozės, toksoplazmozės, CMV ar EBV infekcijos, tai gali būti hepatito ar ŽIV infekcijos prodrominio periodo išraiška. Lėtine ITP (Werlhof'o liga) serga suaugę, v:m = 1:3. Dažniausiai serga 20-40 m. amž. moterys, turinčios metromenoragijų ir hemoragijų anamnezę. Šiems pacientams nustatomas autoimuninis sutrikimas - randami Ak-ai prieš IIb/IIIa arba Ib-IXfakt. kompleksus. Ak-ai sąlygoja opsonizaciją ir greitesnį pašalinimą, nors yra duomenų, kad jie pakenkia ir PLT funkciją. Kadangi  PLT kiekis g.b. pradinis SRV ar hematologinio susirgimo simptomas, visiems pac. su lėtine ITP reikėtų ištirti k.č., ieškoti ANA, atlikti serologinius testus dėl aukščiau minėtų infekcijų. Klinika: Jei PLT sugeba funkcionuoti, kraujuoti (pvz., petechijos, epistaxis, menoragija) pradeda tik jų sumažėjus iki 30.000/l. ITP nebūdinga  l.m. ar splenomegalija. Šie simptomai paneigia ITP diagnozę. Diagnostika: 1. TP-jos dėl kitos priežasties atmetimas. 2. Labai  PLT gyvavimo laikas. 3. K.č. citologija bei biopsija: padidėjusi megakariocitopoezė. 4. TA IgG bei laisvai cirkuliuojantys PLT Ak-ai; tačiau pastarieji nėra būd. ITP, todėl nustatomi ir sergant ir kitomis ligomis. Diferencinė diagnostika: ◦ Antrinė imuninė TP-ja, pvz., sergant SRV ar limfoma. ◦ Vaistų sukelta imuninė TP-ja (anam. - vaistų vartojimas). ◦ Evans'o s.: autoimuninė hemolizinė anemija + imuninė TP-ja. Gydymas: 1. Stebima, kad PLT būtų > 30.000 /l ir nustotų kraujuoti, tačiau substitucinė terapija netaikoma, jei nėra kraujavimo. Ūminė ITP dažnai praeina savaime ir neprireikia jokio gydymo. PLT paprastai neperpilami, nes: autoAk-ai  ir perpiltų PLT gyvavimo laiką; kartotinės transfuzijos skat. PLT izoAk-ų gamybą. 2. Kortikosteroidai (KS) (ind.: lėtinė ITP, kai PLT 34,2 mol/l  icterus. Senstantys eritrocitai po 120 parų gyvavimo iš kraujo pasišalina – tai fiziologinė hemolizė. 85 % šios fiz. hemolizės vyksta ekstravaskuliariai RES (retikulioendotelinėje sistemoje) - žr. Bil. apykaitos schemą. HA išsivysto, kai dėl  eritrocitų irimo (destrukcijos) suintensyvėjusi eritropoezė nesugeba palaikyti normalios Hb-o koncentracijos. Normoje suaug. žm. k.č. gali suaktyvinti eritropoezę 6-8 kartus. Taigi teoriškai, esant optimaliai kompensacijai, eritrocitų gyvavimo laikas gali sutrumpėti iki 15-20 dienų, o HA nesivystys. Kai eritrocitų gyvavimo laikas toks trumpas (kelios dienos), kad anemija išsivysto nepaisant maksimalaus eritropoetinio atsako, tinkamas terminas - HA. Ekstravaskulinė hemolizė (EVH): Kai normalių ir patologinių er-ų destrukcija vyksta RES -oje (sinonimas: mononuklear. fagocitų sistema): blužnyje, kaulų čiulpuose, kepenyse ir limfmazgiuose, o Hb patenka į makrofagus. Dauguma RES ląstelių - fiksuoti ar laisvi makrofagai: kepenų Kupferio ląstelės, plaučių alveoliniai makrofagai, endotelinės ląstelės, išklojančios kepenis, k.č., blužnies sinusus, cirkuliuojantys monocitai. Intravaskulinė hemolizė (IVH): Eritrocitai suyra cirkuliacijoje, fagocitai nedalyvauja. Hb patenka tiesiai į plazmą, kur egzistuoja kaip  ir  dimerai. Laisvą Hb prisijungia plazmos baltymas haptoglobinas (hp). Hb-hp kompleksas transportuojamas į kepenis, kur parenchiminėse ląstelėse vyksta hemo katabolizmas (kaip ir EVH metu). Hp pakartotinai nepanaudojamas. Taigi, hp kiekis g.b. laikomas jautriausiu IVH intensyvumo indikatoriumi, nors jo sumažėja ir EVH metu (EVH metu hp  tik tada, kai dėl hemolizinės krizės išsenka RES skaidomoji galia, ir kraujagyslėse atsiranda laisvo Hb-o). Hb-hp kompleksas per stambus praeiti pro inkstų glomerulus, ir kai hp išnaudojamas, plazmoje galima nustatyti laisvą Hb-ą - hemoglobinemija. Kai dėl masyvios hemolizės išsenka tubulinės reabsorbcijos galia, seka Hb filtracija pro inkstus į šlapimą, ir nustatoma hemoglobinurija. Hb-emija ir Hb-urija - 2 specifiniai IVH požymiai. Tam tikras laisvo Hb-o kiekis reabsorbuojamas proksimalinuose inkstų kanalėliuose ir degraduojamas į bilirubiną. Dalis Fe lieka inkstų epitelio ląstelėse kaip feritinas ar hemosiderinas. Inkstų epitelinės ląstelės nepajėgios pakartotinai panaudoti Fe, todėl kelių dienų laikotarpy šioms ląstelėms deskvamuojant į šlapimą, randama hemosiderinurija - dar 1 požymis, būdingas IVH. Sunkios hemolizės metu, viršijus reabsorbcinį pajėgumą, laisvas Hb patenka į šlapimą, nustatoma Hb-urija ir metHb-urija. Jei dėl sustiprėjusios IVH hp jungiamoji galia tampa nepakankama, plazmoje atsiranda laisvo Hb-o, kuris iš plazmos patenka į kepenis ar oksiduojamas į metHb-ą, kuris skyla į hemą ir globiną. Hemą sujungia plazmos baltymas hemopeksinas (jo sumažėja). Skirtingai nuo hp, hemopeksinas pakartotinai panaudojamas po to, kai atiduoda hemo molekulę kepenims. Taigi, hemopeksino kiekis nėra informatyvus hemolizės rodiklis. Tik kai dėl ryškesnės hemolizės hp kiekis  iki neišmatuojamų rodiklių, registruojami  hemopeksino kiekiai. Bet kai hp koncentracija lygi nuliui, o hemopeksino toliau mažėja, tai rodo, kad hemolizė tebesitęsia. Jei hemopeksino nepakanka, laisvas hemas oksiduojamas, ir jį prisijungia Alb. Susidaro methemAlb. Šis kompleksas išlieka plazmoje, kol vėl atsiranda hemopeksino. Hemas iš hemo-hemopeksino ir Hb-hp kompleksų kepenyse virsta bilirubinu, konjuguojamas su gliukurono rūgštimis ir ekskretuojamas kaip UBG per virškinimo traktą. Bilirubino apykaitos schema: globinas  a.r.  balt. sintezė Fe + transferinas Fe į k.č., kep. Hb sintezė Fe (kur yra feritino) Bil (konkuruoja su laisvom RR) kraujyje kompleksas su Alb: nekonjuguotas/ + Alb netiesioginis/laisvas/ hemobilirubinas (N šlapime Bil (konkuruoja su sulfanilamidais, nėra, netirpus, tox.) heparinu, aspirinu  Bil patenka į CNS   branduolinė gelta) atskeliamas Alb tulžyje: konjuguota Bil. forma 20  UBG rezorbuojama į v. portae sistemą (enterohepatinė cirkuliacija) 1. 3. 2. kraujyje: 2-5  SBG (netikrasis UBG) rezorb. išmatose: O2 poveiky per stor. ž. sienelę į vv. rectales inf.  oksiduojasi į sterkobiliną  v. cava inf.  ren (spalvotas) Laboratorinė hemolizės diagnostika: Kraujo tyrimas:   eritrocitų gyvavimo laikas ( 1 g/l.  Serume  LDH aktyvumas (nes eritrocituose LDH > nei plazmoje, todėl LDH  prie hemolizės). HA metu dominuoja LDH-2 izofermentas. Megaloblastinės anemijos metu -  LDH-1. Bendras LDH  - nespecifinis rodiklis, nes gali  prie MI, kepenų ligų, neefektyvios eritropoezės metu. LDH - N beveik paneigia hemolizę. Šlapimo tyrimas:  Hb-urija - nustatoma, kai vyksta IVH ir hp prisotintas. Šlapimas g.b. raudonas ar rudas priklausomai nuo hemo oksidacijos laipsnio. Būtinas ir mikroskopinis šlapimo tyrimas ieškant "šviežių" eritrocitų, kurie gali lizuoti hipotoniniame šlapime, ir bus nustatoma netikra Hb-urija. MetHb-urija.  Hemosiderinurija - hemosiderinas šlapime - neseniai prasidėjusios ar dar tebevykstančios IVH požymis. Fe šlapimo nuosėdose išsilaiko dar keletą dienų, kai Hb-urija jau baigiasi. Hemosiderinurija g.b. indukuota dažnų transfuzijų, ypač eritrocitų masės.   UBG ekskrecija (urobilinas šlapime ), nes kepenys ekskretuoja maksimalų Bil. konjugatų kiekį - šlapimo spalva tamsi. Netiesioginio Bil. (jis nepereina inkstų) bei tiesioginio Bil. (tulžies pigmentų) - bilirubinurijos - šlapime nėra. Tai atspindi tiek IVH, tiek EVH. Tačiau UBG koncentracijai turi įtakos kepenų, inkstų funkcija, šlapimo pH. Išmatų tyrimas: Sterkobilinas išmatose  (išmatų spalva tamsi). Kaulų čiulpų tyrimas:  Eritroidinė hiperplazija ( normoblastų skaičius k.č.) - nes lėtinė hemolizė  eritropoezę (per eritropoetino).  Leuko/eritro santykis  (L/E ) - raudonųjų bei baltųjų kraujo ląstelių pirmtakų santykis pasistūmėja raudonųjų naudai (N 2/1-4/1, šiuo atveju - 1/1-0,5/1). K.č. trepanobioptatuose l.  riebalinių ląstelių, jų vietoje veša eritrokariocitai. Dėl eritrokariocitų ekspansijos ilgainiui suplonėja trabekulės,  akytkaulio ertmės, galop ima nykti ir kortikalinis kaulų sluoksnis. Dėl šių procesų vaikams, sergantiems lėt., džn. paveldimomis HA, gali išsivystyti būdingos kaulų deformacijos (išsišauna skruostikauliai, kaktos gumburai). Patologinė ekstravaskulinė hemolizė (EVH) – tai priešlaikinė eritrocitų destrukcija RES. EVH išsivysto dėl: • autoAk (Ig), kuriems makrofagai turi specifinius receptorius, fiksacijos ant eritrocitų membranos; • dėl struktūrinių eritrocitų pokyčių (membranos ir Hb anomalijų bei  fermentų aktyvumo), kurie apriboja jų gebėjimą deformuotis ir todėl jie negali sėkmingai įveikti siaurų mikrocirkuliacijos ruožų. Daugiausia eritrocitų suyra blužnyje. Didėjant patologinei EVH, eritrocitus pradeda skaidyti kepenys ir k.č. Vykstant EVH, Hb katabolizmo apimtis  keletą kartų, viršijamos bilirubino (Bil) klirenso galimybės ir plazmoje ima kauptis Bil-Alb kompleksai. Vystosi hiperBil-emija, kuri kliniškai pasireiškia gelta. Svarbiausi laboratoriniai hemolizinės geltos požymiai yra šie: • hiperBil-emija dėl netiesioginio Bil frakcijos ; • urobilinogenurija; • labai  sterkobilinogeno ekskrecija su išmatomis. Kai RES skaidomoji galia išsenka ir/arba hemolizė l.sparti, prasideda intravaskulinė hemolizė (IVH) – eritrocitai suardomi cirkuliacijoje, nedalyvaujant fagocitams. IVH išsivysto dėl: • eritrocitų trauminio (mechaninio) sužalojimo makro- arba mikrocirkuliacijoje; • komplemento fiksacijos ant eritrocitų membranos; • egzogeninių toksinių (cheminių, infekcinių) veiksnių poveikio eritrocitams. IVH būdingi šie laboratoriniai požymiai: ◦ Išnyksta laisvas haptoglobinas, kadangi patekęs iš irstančių eritrocitų į plazmą Hb tuoj pat jungiasi su haptoglobinu ir susidaro Hb-haptoglobino kompleksas, kurio eliminacija iš plazmos daug spartesnė negu Hb sintezė kepenyse; ◦ Plazmoje atsiranda laisvo Hb ir laisvo metHb (Hb-emija ir metHb-emija); ◦ Plazmoje  hemopeksino arba jis net visiškai išnyksta; ◦ Netiesioginio Bil koncentracija plazmoje , nes ir Hb-hp, ir hemo-hemopeksino kompleksai, ir methemAlb, ir dalis Hb yra eliminuojami iš plazmos makrofagų, kurių citoplazmoje vyksta šių junginių katabolizmas ir iš protoporfirino susidaro Bil.; ◦ Hemoglobinurija ir (arba) hemosiderinurija; ◦ Labai  LDH konc. serume (ji atsipalaiduoja iš kraujotakoje irstančių šio fermento turtingų eritrocitų). EVH klinika: Iš klinikinių EVH apraiškų beveik visuomet išsiskiria: • hemolizinės geltos sindromas ir • splenomegalija. Hemolizinės geltos sindromas: - gelta paprastai neryški, vos pastebima, ligoniai atrodo daugiau išblyškę negu pageltę - flavinicterus (toks hemolizinės geltos pobūdis pirmiausia yra susijęs su tuo, kad hemoBil koncentracija, kai hepatocitai intaktiški ir kepenų f-ja nesutrikusi, paprastai neviršija 51-68 mmol/l); - išmatų acholija EVH visiškai nebūdinga. Priešingai, dėl didelio sterkobilinogeno kiekio jos, veikiamos atmosferos O2 , įgauna tamsiai žalią atspalvį; - odos neniežti; - hemoraginė diatezė neišsivysto. Splenomegalija: Blužnis  daugumai ligonių, jei hemolizė užsitęsia ir įgauna lėt. eigą. Kai kurioms paveldimoms HA būdinga ryški splenomegalija. (Blužnies  nulemia didelė makrofagų hiperplazija, gausus eritrocitų susitvenkimas blužnies pulpos chordose ir atsiradę ekstramedulinės eritropoezės židiniai. Toks blužnies  vadinamas darbine blužnies hipertrofija.). IVH klinika: Ūminė IVH visuomet turi sunkios, audringai besivystančios ligos pobūdį. Ji tuoj pat komplikuojasi: šoku, ŪIFN-u, DIK-u. Lėtinės IVH klinikinė eiga daug ramesnė ir neretai vienintelis požymis, rodantis IVH, yra: • arba  haptoglobino kiekis, • arba hemosiderinurija. Ir ūminei, ir lėtinei IVH būdinga: • Hb-urija (tamsus šlapimas); • Hemolizinės geltos (HG) sindromas paprastai neryškus; • Splenomegalija nebūdinga. HA eiga: Lėtinė hemolizė: - kompensuota hemolizė: sutrumpėjusį eritrocitų gyvavimo ciklą visiškai kompensuoja  (iki 10 kartų) eritropoezė  hemolizės požymiai be anemijos. - HA: hemolizė didesnė už kompensacinę k.č. galią: hemolizės požymiai su anemija. Lėt. hemolizės požymiai: - anemija; - g.b. gelta, - splenomegalija, - gausu pigmentinių (bilirubininių) tulžies akmenų. Ū. hemolizinė krizė: - spontaniška, pvz., transfuzijos metu; - paūmėjus lėt. hemolizei. Ū. hemolizinės krizės simptomai: - karščiavimas, šaltkrėtis, g.b. kolapsas; - gelta, hiperBil-emija; - galvos, pilvo ir nugaros skausmai; - Hb-urija ir alaus spalvos šlapimas (kompl.: ŪIFN). Diferencinė diagnostika: • Megaloblastinė anemija (vit.B12 arba folinės r. trūkumo nustatymas; vit.B12 SA būdinga “+” Šilingo testas, t.p. neurologiniai sutrikimai ir skrandžio gleivinės atrofija); • Mielodisplazinis sindromas (pancitopenija ir discitopenija (pakitęs kraujo ląstelių dydis ir forma)); • Aplazinė anemija (aplaziniai k.č.); • Geltos: Hemolizė Mechaninė gelta Parenchiminė gelta Serumas: Netiesioginis Bil Tiesioginis Bil ++ - (kartais +) (+) +++ + ++ Šlapimas: Bil (tiesioginis) UBG (urobilinas) (tamsus) - +++ (tamsus) +++ - (nėra) (N/tamsus) + (yra) + (g.b.) Išmatos: sterkobilinas  (tamsios) +/- (acholiškos)  (subacholiškos)

Daugiau informacijos...

★ Klientai rekomenduoja

Šį rašto darbą rekomenduoja mūsų klientai. Ką tai reiškia?

Mūsų svetainėje pateikiama dešimtys tūkstančių skirtingų rašto darbų, kuriuos įkėlė daugybė moksleivių ir studentų su skirtingais gabumais. Būtent šis rašto darbas yra patikrintas specialistų ir rekomenduojamas kitų klientų, kurie po atsisiuntimo įvertino šį mokslo darbą teigiamai. Todėl galite būti tikri, kad šis pasirinkimas geriausias!